Vortrag DDr. Wolfgang Maurer

Mangelhafte Impfstruktur
in Österreich
6.6.2009
Wolfgang Maurer
[email protected]
1
Zwei Pläne
Implementierung ?
HERD IMMUNITY
7.5
8.1
7.4
Röteln
Mumps
Diphtherie
11.3
Windpocken
17.0
15.6
4.3
Keuchhusten
Masern
Polio
5.2
Pocken
70
75
80
Durchimpfungsrate %
85
90
R0
H1N1
95
>1,4
Cave: superspreader
Wolfgang Maurer
Univ.Klinik f.Kinder- u.Jugendheilkunde Wien
2
Influenza
virus
3 types: A, B, C
HA
NA
Natural Hosts
of Influenza A
Viruses
Surface antigens
• Haemagglutinin
• Neuraminidase
Nicholson KG, et al. Lancet 2003; 362: 1733.
Origin of antigenic shift and pandemic influenza
K Nicholson Lancet 362:1733; Nov 22, 2003
3
INF Geimpfte
sind kein
Mischgefäß
4
Montag 27.4.2009 Pandemieplan Phase 3
Mittwoch 29.4.2009 Pandemieplan Phase 4
4
5
5
27.4.2009: The change to a higher phase of pandemic alert
indicates that the likelihood of a pandemic has increased, but
not that a pandemic is inevitable.
As further information becomes available, WHO may decide
to either revert to phase 3 or raise the level of alert to another
phase, phase 5 was raised on 29.4.2009
6
The following countries have reported laboratory
confirmed cases with no deaths - Canada (6), New
Zealand (3), the United Kingdom (2), Israel (2) and Spain
(2). USA (64),
Mexico (26- 7 deaths)
WHO no restrictions of regular travel ?
Update 5 29.4.2009 18:00 GMT The United States Government
has reported 91 laboratory confirmed human cases, with one
death. Mexico has reported 26 confirmed human cases of
infection including seven deaths.
The following countries have reported laboratory confirmed cases
ith
d th A t i (1) C
d (13) G
(3) I
l (2)
7
8
9
10
Variation of Transmission
Efficiency with Relative
Humidity: A Model guinea pigs
At 20 °C (dashed line),
transmission efficiency is highest
at low RH, when influenza virions
in an aerosol are relatively stable,
and desiccation of exhaled
respiratory droplets produces
droplet nuclei. Transmission is
diminished at intermediate RH
when virus particles are relatively
unstable, but improves in parallel
with influenza virus stability at
higher humidities. At high RH,
evaporation from exhaled particles
is limited, respiratory droplets
settle out of the air, and
transmission is blocked. At 5 °C
(solid line), transmission is more
efficient than at 20 °C, but is
reduced to a rate of 50% at higher
humidities.
Lowen, A.C., S. Mubareka, J. Steel, and P. Palese, 2007, "Influenza Virus
Transmission Is Dependent on Relative Humidity and Temperature", PLos
Pathogons, Oktober 2007
Interim WHO guidance for the surveillance of
human infection with swine influenza A
(H1N1)virus as of 27.4.2009
I
• Case definition
– In order to understand the spectrum of
severity of disease, the clinical case
description includes both mild form of ILI and
more severe forms (lower respiratory tract
infection including pneumonia and severe
acute respiratory illness (SARI).
– In addition , asymptomatic laboratoryconfirmed cases should be reported
11
Interim WHO guidance for the surveillance of
human infection with swine influenza A
(H1N1)virus as of 27.4.2009
II
• Clinical case description
– Acute respiratory illness (fever > 38 oC) with
the spectrum of disease from ILI to
pneumonia
• A confirmed case
– One or more of the following tests
» Real-time RT-PCR
» Viral culture
» Four-fold rise in swine influenza A (H1N1) virus
specific neutralizing AB
Interim WHO guidance for the surveillance of
human infection with swine influenza A
(H1N1)virus as of 27.4.2009
III
• A probable case individual with an influenza test
that is positive for Influenza A, but is unsubtypable
by reagents used to detect seasonal influenza
• OR
• A individual with a clinically compatible illness or
who died of an unexplaned respiratory illness who
is considered to be epidemiologically linked to a
propable or confirmed case.
12
Interim WHO guidance for the surveillance of
human infection with swine influenza A
(H1N1)virus 27.4.2009
– Definition of a cluster
IIII
• Two or more persons presenting with
manifestation of unexplanined acute respiratory
illness with fever >38 oC or who died… and that
are detected with onset of illness within a period of
14 days and in the same geographical area and/or
epidemiologically linked.
http://www.mdconsult.com/recomm
ended-results/SwineInfluenza.lp
13
„Schweinegrippe“ meldepflichtig
Meldepflichtig: Verdachts-,
Erkrankungs-, Todesfälle mit H1N1
„Schweinegrippe“
Schutzmasken S 14:
Phase 2:
14
Welche
Masken ?
Übungen des
Personals ?
Zitat: „ehe über Anschaffung entschieden
wird, sollte jeder potentielle Träger
verschiedene Masken in einer Reihe von
Dichtigkeitstests prüfen“
http://www.bevoelkerungsschutz.de/
LKH Steyr: Planspiel bei Verdachtsfall 28.4.2009
Aber 1 Patientin 1 Arzt und 1 Krs
15
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/instructio
ns-shipments/en/index.html
Influenza beim Schwein
• Symptome beim Schwein
– Fieber, Husten (Bellen), Ausfluss aus Nase/Augen, Niesen,
Atembeschwerden, Augenrötung, Entzündung verringerte/keine
Nahrungsaufnahme
• Übertragung beim Schwein
– Enger Kontakt untereinander
• Verbreitung
– Weltweit (USA 30%-51% Antikörper) seit 1930
– Intensive Impfung gegen Schweinegrippe
• Keine DD Impfantikörper – WT-Antikörper
– Übertragung Schwein – Mensch sehr selten
• Weitgehend unabhängige Infektionszyklen
Quelle: Friedrich-Löffler- Institut für Tiergesundheit 04-2009
16
Sind wir vorbereitet ?
• Pandemieplan vorhanden
– "Im Katastrophenfall würde der österreichische
Influenza-Pandemieplan einen Schutz der
Bevölkerung gewährleisten", so Gesundheitsminister
Alois Stöger
– Umsetzung mangelhaft
• USA Influenza-Impfempfehlung >6 Mo – 18 Jhr
– Beginnende gute Durchimpfungsrate bei Kindern
– Gute Durchimpfungsrate bei Erwachsenen
• USA sehr gute Durchimpfungsrate Prevenar
• Öst max 20%
– Möglichkeit bakt. Superinfektion nach Influenza in USA stark
reduziert –Herdenimmunität
– Öst kein Effekt zu erwarten
Öster. Impfplan ab 17.6.1989
Personen im Gesundheitswesen
• Impfempfehlung Influenza: Zum Schutz älterer
Personen und von Risikogruppen sollten
Betreuungspersonen (z.B. in Spitälern, Altersheimen und
im Haushalt ebenfalls geimpft werden)
• Impfempfehlung Hepatitis B: allen in med
Berufen tätigen Personen mit Blutkontakt zu empfehlen,
sofern diese nicht ohnehin immun oder HBsAG Träger
sind
• nur Hep B Durchimpfungsrate gut
• Influenza katastrophal schlecht.
Impfempfehlung/-plan allein nicht ausreichend
17
Öster. Impfplan ab 17.6.1989
Personen im Gesundheitswesen
• Impfempfehlung Influenza: Zum Schutz älterer
Personen und von Risikogruppen sollten
Betreuungspersonen (z.B. in Spitälern, Altersheimen und
im Haushalt ebenfalls geimpft werden)
• Impfempfehlung Hepatitis B: allen in med
Berufen tätigen Personen mit Blutkontakt zu empfehlen,
sofern diese nicht ohnehin immun oder HBsAG Träger
sind
• nur Hep B Durchimpfungsrate gut
• Influenza katastrophal schlecht.
Impfempfehlung/-plan allein nicht ausreichend
Impfkonzept 1998
für Kinder bis Ende Schulpflicht
• Impfstoffkosten
– 2/3 Bund
– 1/6 Länder
– 1/6 Hauptverband
• Konzept
– Für alle allgemein empfohlenen Impfungen
– aber bisher: nicht für PNC-, VZV-, ROT*-, HPV-Impfung
•
*kostenfrei ab Aug 2007
– Und nicht für Indikationsimpfungen
frozen
• Kein Konzept ab Ende Schulpflicht, Erwachsene,
concept !!!
Senioren
• Zwei-Klassenmedizin
18
Kosten privat zu zahlen
allgemein empfohlene Impfungen für Kinder laut
Impfplan 2009
•
Pneumokokkenimpfung
– Impfstoff AVP 4 x 117 €, Arzt 4 x 10 €
•
Varicellenimpfung
– Impfstoff AVP 2 x 80 €, Arzt 2x 10 €
•
Rotavirusimpfung*
– Impfstoff AVP 2 x 125 €, Arzt 2x 10 €
•
Papillomavirusimpfung
– Impfstoff FAP Impfserie 110 €, Arzt 3x10 €
– Impfstoff AVP Impfserie 572 €, Arzt 3x10 €
508 €
180 €
270 €
602 €
•
kostenfrei im Impfkonzept ab Aug 2007-
Gesamt ohne Rotav. Per 1.1.2009
1.290 €
2-Klassenmedizin, Versagen Public Health
Nicht enthalten: FSME-, Influenza-, Men C- Impfung
Impfungen bei Mindestrentnern
•
Influenza jährlich
– ca 21,65 € + Arzthonorar
•
DTaP-(IPV) alle 5 Jahre
•
Pneumokokken alle 5 Jahre
•
H zoster Impfung ab 10-2007
–
ca 45 € + Arzthonorar
– ca 30 € + Arzthonorar
–
•
Zostavax keine Impfung.
Arzneimittel gegen Aggravierung
einer vor Jahrzehnten erfolgten
Varizellen Infektion- wie Antivirals
bei HIV Infektion
m.E. Kassenpflichtig
223,80 € + Arzthonorar
Arzthonorar jeweils 12 €
Gesamt 500,- in 5 Jhr
• Impfkonzept? Zweiklassenmedizin?
– FSME-Impfung noch nicht enthalten alle 3 Jhr
19
Countries with the lowest influenza vaccination
funding have the lowest coverage rates 2006/7
Countries with no or low funding for
influenza vaccination
100%
2006/7 Vaccination Coverage Rate (%)
90%
2010 WHO Objective for Elderly = 75%
80%
71%
70%
70%
68%
66%
63%
60%
53%
51%
50%
2006 WHO Objective for Elderly = 50%
49%
40%
37%
30%
30%
25%
20%
10%
0%
Spain
UK
France
Italy
Ireland
Portugal
Finland
Germany
Austria
Czech Rep.
Poland
246
384
400
348
241
384
289
621
419
326
297
≥65 years
Source: TNS survey 2006/7;
publication in preparation
T Szucs Uni Zürich
Influenza Durchimpfungsrate Kinder 2006/ +2007/8
in EU: F und A 6-23 Mo INF empfohlen
Plank PR
J Infection
58; June
2009
20
Resolution
of the World Health Assembly,
May 2003 (1)
„Better use of influenza vaccines
for seasonal epidemics
will help to ensure
that manufacturing capacity
meets demand in a future pandemic,
as well as preventing numerous deaths“
Resolution
of the World Health Assembly,
May 2003 (2)
„Member States should increase
vaccination coverage of all people at
high risk, with the goal of attaining
vaccination coverage of the elderly
population of at least 50% by 2006
and 75% by 2010“
21
EMEA zugelassene Pandemische Musterimpfstoffe (H5N1)
inaktiviert, 2 Impfdosen 0-21; per 27.3.2009 ,
Handelsname
Hersteller
Art
Indiziert für
adjuviert
Konservierun
gsmittel
Präsentation
Celvapan
Baxter
wholevirus
7,5 µg
verocells
>18 Jhr
nein
nein
10 dose
vial
3 hrs
Daronrix
GSK
Nur USA
wholevirus
15 µg
egg
18-60 a
50 µg Al3+
50 µg TM
Fertigspritze
Focetria
Novartis
subunit
7,5 µg
egg
> 18 a
9,75 mg
Squalen
nein
Fertigspritze
Pandemrix
GSK
Split
3,75 µg
egg
18-60 a
10,68 mg
Squalen
5 µg TM
10 dose
2 vials
Ag +
adjuvans
Kein Musterimpfstoff zugelassen für < 18 Jhr
Impfkonzept
Organisationsplan
22
WHO endorses use of Prevenar® in
developing world…….
Selected lit: Levine OS et al J Health Popul Nutr. 2004
Sep;22(3):268-74
Levine OS et al Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1880-2
Impfkonzept
23
Impf-Strategie
längerfristig ausgerichtetes
planvolles Anstreben einer
vorteilhaften Lage oder eines Ziels
24
Ziel verfehlt bei der konjugierten Pneumokokkenimpfung
a) Hinsichtlich Reduktion der Morbidität und Mortalität seit 2000
b) Hinsichtlich Einführung in nationale Impfprogramme innerhalb 5
Jahren
25
Ziel verfehlt - underused
• Pneumokokken Impfstoff
konjugiert
• Pneumo 23 Vaccine > 60a
• Influenza Impfung > 60a
• Influenza Impfung
Gesundheitspersonal
Ziel verfehlt – new vaccines
strategic area II
Strategie weit verfehlt
Qualitätssicherung
Strategie erfüllt hinsichtlich
Fertigspritzen
• Kühlkette
• Rezeptpflichtige Impfstoffe werden
ohne Rezept unter Bruch der
Kühlkette massenweise abgegeben
• Keine vaccine vial monitors
26
Impact of the use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine
on disease epidemiology in children and adults.
MMWR 54(36);893-97 16.9.2005
PE23
Small
coverage
increase
27
Impact on VT IPD among children < 5 yrs,
USA, 1998-2004
USA 2004
VT vaccine type
MMWR 54(36);893-97 16.9.2005
69% of
prevented cases
by indirekt
vaccine effects
28
Rates of Ambulatory Visits and Antibiotic
Prescriptions for AOM According to Insurance Plan
Type in US Children <2 Years
Rate (per 1000 person‐years)
3000
Prescriptions
antibiotics
41.9% reduction
2500
2000
1500
1000
Antibiotic, managed care
Antibiotic, non‐managed care
Visits, managed care2
Visits, non‐managed care
500
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
AOM = acute otitis media
57
Zhou F, et al. Pediatrics. 2008;121:253-260.
Changes for All-cause Pneumonia
Admissions, USA, 2004 vs. Pre-vaccination
All-cause pneumonia
Measured
Expected
Change
Younger than 2
years
790.9
1296.9
-505.9 (-291.4 to -674.7)
2-4 years
344.6
417.6
-73.0 (14.3 to -142.7)
5-17 years
74.3
90.7
-16.4 (9.5 to -35.7)
18-39 years
77.9
105.4
-27.4 (-4.6 to -45.1)
40-64 years
328.1
402.6
-74.5 (10.1 to -141.8)
2162.7
2559.2
-396.5 (60.9 to -774.1)
447.4
536.7
-89.4 (3.5 to -166.3)
65 years or older
Total
Rates are seasonally adjusted, rates are /100.000
< 2a
8 Mio
Grijalva CG, et al. Lancet. 2007;369:1179-1186
>65 a 34 Mio
29
Annual incidence of IPD in children less than
5 years of age, USA, 1998-2005
0-11 mo
1-2 yrs
2-4 yrs
250
PCV7 Vaccination
200
Serotype
150
Vaccine
Vaccine-related*, without
19A
19A only
Other non-vaccine serotypes
All serotypes
100
1998/9
baseline
160
13
2005
5
13
191
15
21
39
2
1
50
0
1998
1999
2000
Incidence, cases / 100,000 person-years
2001
2002
2003
2004
2005
USA 2005
The Target is Moving Jama 2007;297:1825-26
Rates of IPD in Neonates and Young Infants
Aged 0 to 90 Days by Study Year, USA
Prevenar is not indicated in
Children < 6 wks of age
30
Morens DM,Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant Role of Bacterial
Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for
Pandemic Influenza Preparedness JID 2008;198:962-70
Influenza-associated pneumonia patterns may now be influenced by the
administration of pneumococcus, Haemophilus influenzae b, and
meningococcus vaccine….
• Pneumococcal pneumonia follows RSV,influenza and other viral infections
• leading to increased morbidity and mortality
•
while the pneumococcus may cause half or more of influenza-associated
pneumonia, only a small fraction of influenza patients go on to have pneumonia
31
MMWR 54(36);893-97 16.9.2005
PNE23
Small
coverage
increase
Prevenar NIPs worldwide (as of
March 2009)
3+1
3+0
2+1
•Australia
•Oman
•South Africa
• Barbados
• Belgium
• Canada
[Quebec, BC]
• Denmark
• France
• Hungary
• Ireland
• Italy
• Liechtenstein
• Mexico
• Norway
• Peru
• Slovakia
• Sweden
• Switzerland
• UK
• Uruguay
• Bahrain
• Bermuda
• Canada
• Cyprus
• Germany
• Greece
• Kuwait
• Luxembourg
• Netherlands
• New Zealand
• Qatar
• Saudi Arabia
• Spain
• Turkey
• UAE
• USA
Awaiting start
• Costa Rica
• Hong Kong
32
Global INF vaccine production
Global Production Potential
for Pandemic Influenza Vaccine
Global
Production
(doses)
Current trivalent vaccine
350 mio
Monovalent pandemic vaccine, 15 µg HA
1050 mio
Adjuvanted MF 59 , 2x 7,5 µg HA, 4 weeks
apart
Monovalent adjuvanted vaccine, 1.875 µg HA
1050 mio
8,4 bio*
•billion=millarde
WHO Plan: 2009 780 mio doses ≙ 2 bio pandemic flu v.**
Major global shortage of flu vaccine
** Weekly Epi Rec 2007;82:1-16
33
Global Production Potential
for Pandemic Influenza Vaccine
„Pandemic Vaccine“ Appears to Protect Only at High
Doses
• Two doses of 90 µg of purified killed virus
– 4 weeks apart
• Monovalent pandemic vaccine, 2 x 90 µg HA
– 75 million doses global production capacity
• Monovalent adjuvanted vaccine, 2 x 11.25 µg HA
– 0,9 billion doses global production capacity
• Adapted from M Enserik Science 309:996 (12.8.2005)
Influenza Impfstoffe – Klassische
Produktion
34
Vero Cell Microcarrier Cultures
a) before infection :
Vero cells
b) after 3 days infection with Influenza :
microcarrier
Influenza induced CPE
(cytopathic effect)
microcarrier
Zellkultur-Technologie
MDCK-Zellen (Madin
Darby Canine Kidney)
Die 1958 aus der Niere
eines gesunden Hundes
isolierte adhärente
Zelllinie wurde von
Novartis Behring in eine
Suspensionszellkultur
weiterentwickelt.
MDCK 33016 Suspensionszelle
35
OPTAFLU®- Reinigung
Virusreinigung
Inaktivierung
Spaltung und
Hochgereinigte
Subunit-Extraktion
Antigene
Ökonomie und Prävention
• Prävention eines Lawinentoten
– Kosten 3 Mio € - wird gemacht, sehr
kostenwirksam
• Prävention eines Verkehrstoten
– Kosten 1,5 Mio € - wird gemacht
• Prävention Todesfalles durch
Cervixkarzinom
– Kosten 0,1 Mio €* - zu teuer ?
• INF- Pandemie keine Modelle für
Kosten/Nutzen Rechnung
*Impfung aller Mädchen eines Jahrgangs 12 Mio €-vermeidet ca 120 CervixCatote
36
Zusammenfassung
• Pandemieplan/Impfplan vorhanden
– Strategie nicht umgesetzt (Influenza Impfung)
• Sehr schlechte Durchimpfungsraten INF in A
– Kinder und >65a, WHO Ziele weit verfehlt
– Musterimpfstoffe nicht für < 18 Jhr zugelassen
– Viele Staaten bessere Ausgangsbedingungen
• Herdenimmunität Pneumokokken
– Kinder in Ö komplikationsgefährdeter durch S.p. Pneumonie
– Plan Übungen – Schulung Mitarbeiter
• Keine auf Krankenhausebene, FFP3 Masken
• Ökonomischer Impact: keine Modelle
Risikoreduzierende Massnahmen I
• Im Strassenverkehr in UK
• Werden durchgeführt, wenn
– Kosten bis 1.48 Mio € pro verhindertem Todesfall
• 120 Tote/a vermeidbare Cervixca durch HPV Impfung
• 120 x 1,48 Mio = 177,6 Mio €
– Entspricht 44.430 € pro LYG (life year gained)
• X 80 Jhr bei Tod durch RV Infektion = 3.6 Mio €
• Vergleichsweise ROT-Impfung keine Durchführung
• Allgemeine ROT-Impfung kosten ca 10 Mio €
– Ab 08-2007
Eichler HG et al Value in Health 2004;7(5):518-528
37
Risikoreduzierende
Massnahmen
• Im Strassenverkehr
– Werden durchgeführt, wenn
• Kosten bis 1.48 Mio € pro verhindertem Todesfall bei 120 Toten
• 120 x 1,48 Mio = 177,6 Mio €
• Im Impfwesen
– Werden nicht durchgeführt,
– wenn 120 vermiedene Cervix Ca Tote/a
•
•
•
•
Durch Impfung von 75.000 Kindern (f+m)/a
Bei Kosten per Ausschreibung Impfstoff 300 € +30 Impfhonorar
Gesamt 24,8 Mio € (davon 2/3 Bund)
Nicht berücksichtigt Ersparnisse bei Genitalwarzen, andere
Genitalkarzinome etc
Vaccination Programms:
The Financial and Political Context
Adapted frome D.Fedson Adv.Vaccinology Course Annecy May 2000
New Vaccination
Programm
Savings
Costs
Politics
Public Health Budget
Medical Care Budget
[email protected]
.at
38
Österreichweit in 3 Mo 87.000 Unterschriften
http://www.gebaermutterhalskrebs.or.at/p1.php
Wienweit in drei Monaten 157.631 Unterschriften
http://www.hundekot.at/
39
Verhinderung eines Lawinentoten durch
Präventionsmassnahmen
Sehr kostenwirksam,
wenn Kosten bis 3 Mio € pro vermiedenem
Todesfall
Quelle: http://www.sils-ch.ch/doc/Vortrag_kLAL-Gonda.pdf
gender aspect
pro 120 vermiedene Todesfälle
• Vermiedene Lawinentote
• Vermiedene Cervixcatote
• Kosten ok bis 360 Mio €
• 120 vermeidbare Fälle/a
• Zu teuer Kosten max 25 Mio €
• 80% Lawinentote sind
Männer
http://www.alpinesicherheit.at/index.ph
p?menuid=2208
Langjähriger Schnitt 26 Tote/a in Ö
• 100% Frauen betroffen
Diskriminierung
funktioniert
40