Update MS und Stroke

Kopfschmerzen
Update 2008
Herbstzyklus LUKS Luzern, 11.09.2008
Dr. Petra Stellmes, Neurologie
IHS - Kopfschmerz-Klassifikation
ICHD-II 2004
Teil
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1: Primäre Kopfschmerzerkrankungen
1. Migräne
2. Kopfschmerz vom Spannungstyp
3. Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen
4. Andere primäre Kopfschmerzen
Teil
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2: Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen
5. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein Kopf- und/oder HWS-Trauma
6. Kopfschmerz zurückzuführen auf Gefäss- Störungen im Bereich des Kopfes oder des Halses
7. Kopfschmerz zurückzuführen auf nicht-vaskuläre intrakraniale Störungen
8. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Substanz oder deren Entzug
9. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Infektion
10. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Störung der Homöostase
11. Kopf- oder Gesichtsschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen des Schädels sowie von Hals,
Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Zähnen, Mund oder anderen Gesichts- oder Schädelstrukturen
12. Kopfschmerz zurückzuführen auf psychiatrische Störungen
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Teil 3: Kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen
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13. Kraniale Neuralgien und zentrale Ursachen von Gesichtsschmerzen
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14. Andere Kopfschmerzen, kraniale Neuralgien, zentrale oder primäre Gesichtsschmerzen
Kopfschmerz-Update
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Vestibuläre Migräne
Chronischer Spannungskopfschmerz
MÜKS
Neue Kopfschmerzentitäten
V. a. symptomatischen Kopfschmerz?
Was tun?
Vestibuläre Migräne
Klassische Basilaris Migräne
Hirnstamm-Symptome
+ Kopfschmerz
Vestibuläre Migräne
Rein vestibuläre Symptome
+ Kopfschmerz
Rein vestibuläre Symptome
KEIN Kopfschmerz
(1/3 der Fälle)!
Vestibuläre Migräne
† Monosymptomatisch
„ vestibuläre Attacken mit Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel
† Attackendauer variabel
„ Sekunden bis Minuten, Minuten bis Stunden, selten Tage
† Zentrale Okulomotorikstörungen (BRN, SPN, sakk. BFB) im attackenfreien Intervall möglich
† Altersgipfel zw. 30. und 50. LJ
† fehlende Kopfschmerzanamnese möglich !
† Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie, bei
Kopfschmerz-freien Patienten probatorischer Therapieversuch
Vestibuläre Migräne
Akuttherapie
„ Metoclopramid 10 - 20 mg als Tropfen oder
„ Domperidon 20 mg als Tropfen
„ Acetylsalicylsäure 1000 mg als (Brause)-Tablette oder
„ Ibuprofen 400 mg als Tablette o. Suppositorium oder
„ Paracetamol 1000 mg als Tablette o. Suppositorium oder
„ Sumatriptan 50 -100 mg p.o.; 6 mg s.c.; 25 mg supp; 10-20
mg Nasenspray
→ erst nach der Auraphase!
Vestibuläre Migräne
Prophylaktische Intervalltherapie
† Indikationen
„
„
„
>3 Migräneattacken pro Monat
Migräneattacke > 72 Stunden Dauer
Vom Patienten wegen „Unerträglichkeit“ gewünscht
† Medikation
„
„
Mittel der 1.Wahl
„ Betablocker
ƒ
Metoprolol bis max. 200 mg/d
ƒ
Propranolol bis max. 200 mg/d
„ Calciumantagonist
ƒ
Flunarizin (Sibelium®) 5 mg - 10 mg
„ Antiepileptika
ƒ
Valproat (Depakine®, Orfiril®) 2 x 250 - 500 mg (off-label)
ƒ
Topiramat (Topamax®) 25-100 mg
ƒ
Lamotrigin (Lamictal®) 25 – 200 mg (off-label)
Mittel der 2.Wahl
„
ASS-low-dose, Mg, Amitriptylin
Vestibuläre Migräne
Fazit für die Praxis
„ Immer dran denken: Migräne ist eine häufige
Ursache für rezidivierende Schwindelattacken
„ Deshalb: Schwindelpatienten nach Migräne und
nach Migränesymptomen vor, während oder nach
den Attacken fragen
„ Und: ein Behandlungsversuch mit einer Migräneprophylaxe lohnt sich
Chronischer Spannungskopfschmerz
(IHS- ICHD II 2.3)
† Schmerzfrequenz: mindestens 15 Tage/ Monat, seit mindestens 6
Monaten
† Schmerzdauer: unbehandelt 30 Min. bis 7 Tage
† Schmerzcharakter: drückend/ ziehend (Schraubzwingengefühl), nicht
pulsierend
† Schmerzlokalisation: bilateral, helmartig
† Keine Verstärkung bei körperlicher Aktivität
† Tagesaktivität nicht nachhaltig beeinträchtigt
† Vegetative Begleitsymptome: Übelkeit, Licht- und Lärmüberempfindlichkeit
Chronischer Spannungskopfschmerz
(IHS- ICHD II 2.3)
Therapieempfehlung
Medikamentös:
„ analgetische Akuttherapie:
an max. 10 Tagen/ Monat zur Kupierung von Schmerzspitzen
„
Prophylaxe/Schmerzmodulation:
†
1. Wahl
„
„
„
†
2. Wahl
„
„
†
Trizyklische AD z.B. Amitriptylin (Tryptizol®, Saroten®) 25-150 mg/d, Clomipramin
(Anafranil®) 75-150 mg/d
Mirtazapin (Remeron®) 15-30 mg (off-label)
Venlafaxin (Efexor®) 75-150 mg (off-label)
Valproat (Depakine®, Orfiril®) 500-1000 mg (off label)
Tizanidin (Sirdalud®) 4-16 mg (off-label)
Botulinumtoxin zeigte ausschliesslich negative Studienergebnisse
(Schulte-Mattler 2004, Evers et al. 2002)
Chronischer Spannungskopfschmerz
(IHS- ICHD II 2.3)
Therapieempfehlung
Nicht-medikamentös:
„ Verhaltenstherapeutische Massnahmen
†
Stressbewältigungstraining
„
†
Muskelentspannungsverfahren
„
„
„
Termindruck, Bewegungsmangel, unphysiolog. Körperhaltungen
Aerobe Ausdauersportarten (Schwimmen, Joggen, Radfahren)
Physiotherapie
„
„
Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson
wirksam bei ca. 40% der Patienten
Beratung bezügl. negativer Aspekte der Lebensführung
„
„
„
Überlegenheit Kombination AD + Stressbewältigungstraining mit mind. 50%-iger
Schmerzreduktion vs. 35% bei Einzeltherapie
8-wöchiges Übungsprogramm senkt signifikant die Attackenhäufigkeit (nicht aber die
Intensität und Dauer)
Methoden ohne sicheren Wirksamkeitsnachweis: Akupunktur, TENS,Manualmedizin
Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS)
(IHS-ICHD II 8.2)
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Ca. 30-50 % aller chronischen Kopfschmerz-Patienten
Prävalenz von 1% in der allgemeinen Bevölkerung, dritthäufigste KopfschmerzUrsache
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Schmerzlokalisation: bilateral
Schmerzintensität: leicht bis mittelstark
Schmerzqualität: drückend- beengend
Schmerzfrequenz: an > als 15 Tagen/Monat
†
Einnahme von Analgetika/ Triptane/ Opioide an > 15 Tagen im Monat,
regelmässig über > 3 Monate
Sistieren der Kopfschmerzen innert 2 Monaten nach Analgetika- STOPP
DD: KS durch andere Medikamente oder Substanzen (Nitrate, Dipyridamol,
Kokain,…)
†
†
Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS)
(IHS-ICHD II 8.2)
Therapieempfehlung
† Stationärer Medikamentenentzug mit komplettem Absetzen
jeglicher Analgetika (Aufenthalt i. d. R. 7 - 14 Tage)
† i.v.- Eindosierung des Tricyclikums Clomipramin (Anafranil) über
5 Tage mit anschliessender Oralisierung
† Zur Kupierung von Entzugserscheinungen zudem
ƒ
ƒ
ƒ
Cortison 100 mg p.o. über 5-7 Tage
Naproxen 500 mg Tbl. i. R., bei Migräneattacke/ -status 1000
mg ASS i.v.,
Temesta 1mg Tbl. i.R.
† Nicht-medikamentöse Massnahmen:
ƒ
physiotherapeutische Aktivierung, PMR n. Jacobson, ggf.
psychologische Unterstützung
Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS)
(IHS-ICHD II 8.2)
Fazit für die Praxis
† Alle Analgetika, die man zur Behandlung von Kopfschmerzen
verwendet, sind prinzipiell geeignet, wenn zu häufig verwendet,
einen chronischen MÜKS auszulösen.
† Zur Vermeidung eines medikamenten-induzierten Kopfschmerzes
sollten Kopfschmerzpatienten höchstens an 10 Tagen/Monat und
an höchstens 3 Tagen hintereinander Kopfschmerz- und/oder
spezifische Migränemittel einnehmen.
Therapie der chron. Kopfschmerzen
Umfassendes Behandlungskonzept
EntspannungsÜbungen (PMR)
Information,
Beratung, KSTagebuch
Schmerzmodulierende
Therapie
KS-Patient
Physiotherapie,
AusdauerTraining
Motivation,
ggf.
psychologische
Unterstützung
Stationärer
AnalgetikaEntzug
Neue Kopfschmerz-Entitäten
NDPHNew daily persistant Headache (IHS-ICHD II 4.8)
akut – subakut innerhalb von 3 Tagen auftretender KS
Schmerzdauer: durchgehend Monate bis Jahre ohne Remission
Schmerzlokalisation: bilateral, holocephal
Schmerzintensität: leicht bis mittelstark
Schmerzqualität: drückend, nicht pulsierend
Fakultativ assoziierte Übelkeit, Licht- Lärmempfindlichkeit
DD primär episodischer, sek. chron. Spannungskopfschmerz,
sek. KS-Formen: SVT, Pseudotumor cerebri, chron. Meningitis
† Langzeitverlauf unklar
† Therapie: Tricyclische AD, Valproat (nicht evidence-based)
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Neue Kopfschmerz-Entitäten
Hypnic Headacheprimär schlafgebundener Kopfschmerz (IHS-ICHD II 4.5)
Schmerzfrequenz: 1x/Nacht, mind. 15 Nächte/Monat
Schmerzdauer:15 - 180 Min., im Mittel 60 Min.
Schmerzlokalisation: bifrontal, holocraniell
Schmerzintensität: leicht – mittelstark
Schmerzqualität: dumpf, pulsierend
Frauen/ Männer: 2:1
Manifestationsalter: > 40 Jahre
DD: Cluster, paroxysmale Hemicranie, nächtl. Anfälle mit postiktalem
KS, OSAS mit KS, erhöhter Hirndruck, Hydrocephalus , SDH
† Therapie: Lithium 200 – 600 mg (nicht evidence-based), ggf. Coffein
(40-60 mg), Indometacin 3x 50 mg
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Neue Kopfschmerz-Entitäten
SUNCT-
Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival
injection and Tearing
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(IHS-ICHD II 3.3)
Schmerzlokalisation: unilateral, orbital/temporal (V1)
Schmerzfrequenz: 20-200 x Tag
Schmerzdauer: 5 -45 Sekunden
Schmerzintensität: sehr stark
Schmerzqualität: pulsierend, stechend
ipsilaterales Augentränen und –rötung
Manifestationsalter: 3.-6. LD; selten
Männer/Frauen: 8:1
DD: Cluster, paroxysmale Hemicranie, TN
Therapie: Lamotrigin (off-label), ggf. TPM, VPA, GBP
Neue Kopfschmerz-Entitäten
Primär stechender Kopfschmerz (IHS-ICHD II 4.1)
Schmerzlokalisation: unilateral, wechselnd
Schmerzfrequenz: mehrmals/Tag – wenige Male /Jahr
Schmerzdauer: Bruchteile von Sekunden
Schmerzintensität: leicht - mittelstark
Schmerzqualität: stechend
Alle Altergruppen
Häufiger bei Migräne- (ca. 40%) o. Cluster ( ca. 30%)-Patienten
Synonyme: Eispickelschmerz, primary stabbing headache,
periodische Ophtalmodynie
† i. d. R. nicht therapiebedürftig
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DD symptomatischer Kopfschmerz
-…SVT, Hirntumor, SAB, Dissektion, Encephalitis, SDH,
Pseudotumor cerebri, Hydrocephalus…-
† Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit
untypischem Charakter und/oder atypischem Verlauf
† zunehmende Schmerzintensität oder sich ändernder
Schmerzcharakter bei bekanntem Kopfschmerzsyndrom
† zusätzliches Auftreten neurologischer Symptome/ Ausfälle
Neurostatus, MR-Schädel, LP, bei V.a. SAB: CCT/LP + ggf. DSA
Vielen Dank