Yagmur-Bericht des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses

Transcrição

BÜRGERSCHAFT
DER FREIEN UND HANSESTADT HAMBURG 20. Wahlperiode 20/14100
Drucksache 16.01.15
Bericht
des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses
„Aufklärung der Vernachlässigung der Kindeswohlsicherung im Fall Yagmur
durch staatliche Stellen und Erarbeitung von Empfehlungen zur
Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg“
Vorsitz: André Trepoll
Schriftführung: Frank Schmitt
Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 20. Wahlperiode
Drucksache 20/14100
ERSTER TEIL: EINLEITUNG/RAHMENBEDINGUNGEN ................................................................. 1
Kapitel 1:
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG/UNTERSUCHUNGSAUSSCHUSS ............................ 1
A.
Einsetzung des Untersuchungsausschusses ..................................................................... 1
B.
Untersuchungsauftrag ........................................................................................................ 1
C.
Untersuchungsausschuss .................................................................................................. 2
I.
Kurzbezeichnung des Untersuchungsausschusses ....................................................... 2
II.
Zusammensetzung des Untersuchungsausschusses .................................................... 2
III.
Ausschussvorsitz und Schriftführung ............................................................................. 3
IV.
Fraktionsobleute ............................................................................................................. 3
V.
Fraktionsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter..................................................................... 4
VI.
Arbeitsstab ...................................................................................................................... 4
Zusammensetzung ......................................................................................................... 4
Arbeitsaufträge ............................................................................................................... 5
D.
Ablauf der Untersuchung .................................................................................................... 6
I.
Verfahrensabschnitte im Überblick ................................................................................. 6
II.
Strukturierung der Untersuchung ................................................................................... 7
III.
Sitzungsprotokolle .......................................................................................................... 7
E.
Historie/Strafverfahren........................................................................................................ 7
I.
Vorgeschichte des Falles Yagmur und Hintergrund für die Einsetzung des PUA ......... 7
II.
Beteiligte Bezirksämter, Behörden und Institutionen ..................................................... 7
Bezirksämter................................................................................................................... 8
a)
Bezirksamt Bergedorf – ASD Bergedorf..................................................................... 8
b)
Bezirksamt Eimsbüttel – ASD Eimsbüttel................................................................... 8
c)
Bezirksamt Mitte – ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg ........................................ 8
Tagespflegebörse Hamburg-Mitte .................................................................................. 9
Pflegekinderdienst (PKD) ............................................................................................... 9
SOS-Hilfeverbund Hamburg ........................................................................................... 9
Altonaer Kinderkrankenhaus ........................................................................................ 10
Institut für Rechtsmedizin – Kinderkompetenzzentrum ................................................ 10
Staatsanwaltschaft ....................................................................................................... 10
Polizei Hamburg ........................................................................................................... 11
Familiengerichte Hamburg-Mitte und Hamburg-St. Georg........................................... 12
Jugendpsychologischer und psychiatrischer Dienst (JPPD) .................................... 13
Kinderschutzhaus ..................................................................................................... 13
Kinder- und Jugendnotdienst (KJND)....................................................................... 14
Jugendhilfeinspektion ............................................................................................... 14
Kita............................................................................................................................ 14
III.
Befassung der Bürgerschaft mit dem Fall Yagmur vor Einsetzung des
Untersuchungsausschusses......................................................................................... 14
IV.
Parallele Strafverfahren ................................................................................................ 16
Bedeutung der Strafverfahren für den Untersuchungsausschuss ............................... 16
I
Drucksache 20/14100
Amtshilfe gegenüber der Staatsanwaltschaft (Protokolle des PUA) ............................ 17
Auskunftsersuchen der Verteidigung ........................................................................... 18
Kapitel 2:
A.
BEWEISERHEBUNG DES UNTERSUCHUNGSAUSSCHUSSES............................. 20
Beiziehung von Akten und Unterlagen ............................................................................. 20
I.
Aktenvorlageersuchen an den Senat und Aktenlieferungen des Senats ..................... 20
II.
Lieferung von Unterlagen durch Zeugen nach ihren Aussagen vor dem
Untersuchungsausschuss ............................................................................................ 21
III.
Weitere Unterlagen ....................................................................................................... 21
Protokolle und Drucksachen aus der Hamburgischen Bürgerschaft............................ 21
Schrapper-Studie .......................................................................................................... 22
ver.di-Papier aus der Sitzung am 15. Mai 2014 ........................................................... 22
IV.
Prozessbeobachtung am Landgericht Hamburg .......................................................... 22
B.
Auskunftsersuchen an den Senat..................................................................................... 22
C.
Vernehmung von Zeugen ................................................................................................. 24
I.
Beweisbeschlüsse ........................................................................................................ 24
II.
Vernehmung von Zeugen ............................................................................................. 24
III.
Verzicht auf Aussagen bereits geladener Zeugen ....................................................... 25
D.
Sachverständigengutachten und -anhörungen ................................................................ 25
Kapitel 3:
BETROFFENE ............................................................................................................. 26
A.
Rechtliche Rahmenbedingungen für den Betroffenenstatus............................................ 26
B.
Beschlüsse zur Feststellung der Betroffenenstellung ...................................................... 26
C.
Information der Betroffenen über wertende Feststellungen im Entwurf des
Schlussberichts................................................................................................................. 27
D.
Stellungnahmen von Betroffenen ..................................................................................... 28
E.
Behandlung der Stellungnahmen ..................................................................................... 28
Kapitel 4:
GEHEIMHALTUNG/DATENSCHUTZ .......................................................................... 29
A.
Getroffene Sicherungsmassnahmen ................................................................................ 29
B.
Umgang mit Sozialdaten im Verfahren ............................................................................. 29
C.
Umgang mit Sozialdaten im Bericht ................................................................................. 31
ZWEITER TEIL: FESTSTELLUNGEN UND BEWERTUNGEN ZU DEN
UNTERSUCHUNGSKOMPLEXEN ....................................................................... 34
I.
Handeln und Unterlassen staatlicher Stellen ............................................................... 34
II.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch .............................................................. 35
III.
Organisation und rechtliche Rahmenbedingungen ...................................................... 36
IV.
Aufarbeitung des Falles Yagmur .................................................................................. 38
Kapitel 1:
II
Handeln und Unterlassen der in diesem Fall beteiligten staatlichen Stellen und
freien Träger der Jugendhilfe (Kita und freie Träger) einschliesslich der
Entscheidung zur Rückführung Yagmurs in ihre Herkunftsfamilie .............................. 39
A.
Zusammenfassende Bewertung ....................................................................................... 39
B.
Erkenntnisquellen ............................................................................................................. 42
C.
Festgestellter Sachverhalt im Überblick ........................................................................... 43
D.
Untersuchungsergebnisse im Detail und deren Bewertung ............................................. 45
I.
Drucksache 20/14100
Bezirksamt Bergedorf ................................................................................................... 45
Einrichtung der Pflegschaft nach der Geburt Yagmurs ................................................ 45
Auffälligkeiten im Bereich des ASD Bergedorf ............................................................. 46
a)
Erste Meldung über Hämatome im Frühjahr 2011 ................................................... 47
b)
Feststellungen der Kinderärztin................................................................................ 48
c)
Hilfeplangespräch nach Feststellung von Hämatomen durch die Kinderärztin........ 49
d)
Weiterer Verlauf beim ASD Bergedorf ..................................................................... 50
Zwischenergebnis......................................................................................................... 51
II.
Bezirksamt Eimsbüttel .................................................................................................. 51
Übernahme des Falles vom Bezirksamt Bergedorf...................................................... 51
Handeln in 2012 zur Vorbereitung der Rückführung zu den Eltern ............................. 52
a)
Entwicklung einer zeitlichen Perspektive für die Rückführung ................................. 52
b)
Einsetzung einer Sozialpädagogischen Familienhilfe (SPFH) ................................. 56
Handeln Anfang 2013 infolge des Verdachts von Misshandlungen ............................. 57
a)
Krankenhausaufenthalte Yagmurs im Dezember 2012 und Januar 2013 ............... 57
b)
Zusammenarbeit mit dem Kinderkompetenzzentrum am UKE ................................ 60
c)
Unterbringung von Yagmur im Kinderschutzhaus .................................................... 61
d)
Einleitung eines Verfahrens nach § 1666 BGB beim Familiengericht ..................... 63
e)
Zusammenarbeit mit Staatsanwaltschaft und Polizei............................................... 64
f)
Prüfung der örtlichen Zuständigkeit.......................................................................... 65
g)
Beendigung der Sozialpädagogischen Familienhilfe ............................................... 65
h)
Einbeziehung des Jugendpsychologischen und -psychiatrischen Dienstes (JPPD) 66
i)
Supervision der fallführenden Fachkraft................................................................... 68
Die Selbstbezichtigung der Pflegemutter im Mai 2013 ................................................ 69
a)
Die E-Mail der Pflegemutter vom 01.05.2013 an die ehemalige PKD-Mitarbeiterin 69
b)
Kenntnisnahme der Informationen der Pflegemutter durch den ASD ...................... 70
c)
Umgang mit den Informationen der Pflegemutter im Überblick ............................... 71
Die Rückführungsentscheidung im Mai 2013 ............................................................... 72
a)
Hintergrund der Entscheidung zur Beendigung der Inobhutnahme ......................... 72
Wesen der Inobhutnahme als vorläufige Maßnahme ...................................... 72
Stand des familiengerichtlichen Verfahrens Anfang Mai 2013 ........................ 73
Unklarheit des Zeitpunkts der Entstehung der Verletzungen ........................... 74
b)
Umgang mit den Informationen der Pflegemutter von Mai 2013 ............................. 75
Informationsgehalt der Mitteilungen der Pflegemutter ..................................... 75
Keine Überprüfung der Angaben der Pflegemutter durch den ASD ................ 76
Die kollegiale Beratung am 7. Mai 2013........................................................... 78
Keine Einbeziehung der Kinderschutzkoordinatorin ........................................ 80
Das Telefonat mit der Familienrichterin am 7. Mai 2013 .................................. 81
Kein Hinwirken auf eine Entscheidung des Gerichts ....................................... 81
Fehlender Informationsaustausch mit der Staatsanwaltschaft vor
Beendigung der Inobhutnahme ........................................................................ 82
III
Drucksache 20/14100
Vorbereitungen der Rückführung ab Mitte Mai 2013.................................................... 82
Übergabe des Falles an das Bezirksamt Mitte ............................................................. 84
a)
Übergabeentscheidung trotz des laufenden familiengerichtlichen Verfahrens ........ 84
b)
Kontaktaufnahme zum ASD im Bezirk Mitte ............................................................ 85
c)
Übergabegespräch ................................................................................................... 86
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns bzw. Unterlassens des Bezirksamts
Eimsbüttel) .................................................................................................................... 87
III.
Bezirksamt Mitte ........................................................................................................... 90
Übernahme des Falles ................................................................................................. 90
Zuständigkeitswechsel innerhalb des ASD .................................................................. 91
Festhalten an der Rückführungsentscheidung ............................................................. 93
a)
Keine Überprüfung der Gefährdungslage Yagmurs nach Übernahme des Falles
aus Eimsbüttel .......................................................................................................... 93
b)
Keine Rückkoppelung der Rückführungsentscheidung mit Familiengericht oder
Staatsanwaltschaft im weiteren Fallverlauf .............................................................. 95
c)
Keine laufende Überprüfung der Rückführungsentscheidung im weiteren
Verfahrensablauf...................................................................................................... 97
d)
Keine Durchsetzung der Auflagen (Kita-Besuch) gegenüber den leiblichen Eltern100
e)
Keine Bewertung der Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft beim ASD ............. 101
f)
Keine Einschaltung der Kinderschutzkoordinatoren des Jugendamtes Mitte
und des Rechtsamtes ............................................................................................. 104
g)
Dokumentation des Falles im ASD Mitte ................................................................ 105
h)
Zwischenergebnis ................................................................................................... 107
Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 ..................................................................... 108
Hilfeplangespräche und Umgang mit den leiblichen Eltern........................................ 109
Unterstützung durch den KJND .................................................................................. 110
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns bzw. Unterlassens des Bezirksamtes
Mitte) ........................................................................................................................... 112
IV.
Kinderkompetenzzentrum am UKE ............................................................................ 113
Einschaltung durch das Altonaer Kinderkrankenhaus im Januar 2013...................... 113
Information des ASD Eimsbüttel................................................................................. 116
Strafanzeige vom 1. Februar 2013 ............................................................................. 117
Erstellung des ergänzenden Gutachtens ................................................................... 118
Stellungnahme im Ermittlungsverfahren .................................................................... 119
Kein Kontakt zum Familiengericht .............................................................................. 120
Zusammenfassende Bewertung ................................................................................. 120
V.
Staatsanwaltschaft (Ermittlungen vor Yagmurs Tod) ................................................. 120
Einleitung des Ermittlungsverfahrens ......................................................................... 120
Ermittlungsschritte nach Einleitung des Verfahrens ................................................... 121
Einstellung des Ermittlungsverfahrens ....................................................................... 126
Zusammenfassende Bewertung ................................................................................. 130
VI.
Familiengerichte ......................................................................................................... 131
Übersicht über die Verfahren beim Familiengericht Hamburg-St. Georg .................. 131
IV
Drucksache 20/14100
Die Unabhängigkeit des Gerichts ............................................................................... 131
Abgabe des Sorgerechtsverfahrens vom Amtsgericht Hamburg-Mitte an das
Amtsgericht Hamburg-St. Georg ................................................................................ 135
Das Sorgerechtsverfahren nach § 1666 BGB ............................................................ 136
a)
Das Verfahren bis zum ersten Anhörungstermin ................................................... 136
b)
Der Verzicht auf den Erlass einer einstweiligen Anordnung .................................. 136
Der erste Anhörungstermin ............................................................................ 138
Verfahrensverlauf bis Anfang Mai 2013 ......................................................... 138
Verfahrensverlauf ab Mai 2013 ...................................................................... 140
Information des ASD Eimsbüttel und des Familiengerichts über die
Informationen der Pflegemutter (sog. „Selbstbezichtigung“) ......................... 141
Weiterhin Verzicht auf den Erlass einer einstweiligen Anordnung und
Vollmacht der Eltern....................................................................................... 143
Die Amtsermittlung durch das Familiengericht ................................................... 144
Der Verzicht auf die Einleitung eines Hauptsacheverfahrens ........................ 146
Die Verfahrensführung durch den Verfahrensbeistand Yagmurs .................. 148
Beendigung des Sorgerechtsverfahrens ............................................................ 149
Das Herausgabeverfahren der leiblichen Eltern ........................................................ 150
Die Umgangsrechtsverfahren der leiblichen Eltern und der Pflegemutter ................. 152
Die Einrichtung einer Ergänzungspflegschaft nach dem Tod Yagmurs..................... 156
Zwischenergebnis....................................................................................................... 156
VII.
Kinderschutzhaus ....................................................................................................... 157
Aufenthalt des Kindes im Kinderschutzhaus seit der Inobhutnahme bis zur
Rückführungsentscheidung ................................................................................................ 159
Aufenthalt des Kindes im Kinderschutzhaus seit der Rückführungsentscheidung .... 160
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns und Unterlassens des
Kinderschutzhauses) .......................................................................................................... 162
VIII.
Kita.............................................................................................................................. 164
Handeln und Unterlassen der Kita ............................................................................. 164
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns bzw. Unterlassens der Kita)............... 166
Kapitel 2:
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den beteiligten
Behörden, Ämtern und den Familiengerichten, Staatsanwaltschaft, Polizei
sowie der betreuenden Kita ....................................................................................... 167
A.
Zusammenfassende Bewertung..................................................................................... 167
B.
Erkenntnisquellen ........................................................................................................... 169
C.
Festgestellter Sachverhalt im Überblick ......................................................................... 170
D.
Untersuchungsergebnisse im Detail und deren Bewertung ........................................... 170
I.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch der beteiligten Bezirksämter
untereinander ............................................................................................................. 170
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den Bezirksämtern
Bergedorf und Eimsbüttel........................................................................................... 170
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den Bezirksämtern
Eimsbüttel und Mitte ................................................................................................... 171
V
Drucksache 20/14100
II.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch der beteiligten Bezirksämter mit der
BASFI ......................................................................................................................... 173
III.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen dem jeweils fallführenden
ASD und dem PKD ..................................................................................................... 173
Zusammenarbeit der jeweiligen ASD und des PKD im Fall Yagmur ......................... 173
Umgang des ASD und PKD mit der sog. Selbstbezichtigung der Pflegemutter ........ 177
IV.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen dem jeweils fallführenden
ASD und Kinderschutzhaus (LEB) ............................................................................. 178
V.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch des ASD Mitte mit der Kita ab
Sommer 2013 ............................................................................................................. 181
VI.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch des ASD Mitte mit dem KJND ............ 184
VII.
Zusammenarbeit zwischen ASD und Familiengericht ................................................ 185
Verfahren gemäß § 1666 BGB ................................................................................... 186
a)
Sachverhalt ............................................................................................................. 186
b)
Bewertung............................................................................................................... 188
Die weiteren Verfahren ............................................................................................... 190
VIII.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch des jeweils fallführenden ASD
mit Polizei und Staatsanwaltschaft ............................................................................. 190
Zusammenarbeit während des Ermittlungsverfahrens ............................................... 190
a)
Sachverhalt ............................................................................................................. 190
b)
Bewertung............................................................................................................... 192
Der Umgang mit der Einstellungsentscheidung der Staatsanwaltschaft durch den
ASD Mitte........................................................................................................................ 195
a)
Sachverhalt ............................................................................................................. 195
b)
Bewertung............................................................................................................... 196
IX.
Die Ermittlungen von Staatsanwaltschaft und Polizei ................................................ 198
X.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen Familiengericht
und Staatsanwaltschaft............................................................................................... 198
Februar 2013 .............................................................................................................. 199
a)
Familiengericht ....................................................................................................... 199
b)
Die Staatsanwaltschaft ........................................................................................... 199
c)
Zwischenbewertung ................................................................................................ 199
Februar 2013 bis November 2013 .............................................................................. 199
a)
Das Familiengericht ................................................................................................ 199
b)
Die Staatsanwaltschaft ........................................................................................... 200
c)
Zwischenbewertung ................................................................................................ 200
Einstellungsverfügung vom 7. November 2013.......................................................... 201
Dezember 2013 .......................................................................................................... 201
Bewertung................................................................................................................... 201
XI.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch der Staatsanwaltschaft mit
dem Kinderkompetenzzentrum am UKE .................................................................... 202
Strafanzeige des Kinderkompetenzzentrums am UKE .............................................. 202
Die ergänzende Stellungnahme des Kinderkompetenzzentrums .............................. 204
VI
Drucksache 20/14100
Der Umgang des Kinderkompetenzzentrums mit den Zusatzfragen der
Staatsanwaltschaft, mit der Ermittlungsakte und dem Einstellungsbescheid ............ 205
Bewertung .................................................................................................................. 207
Kapitel 3:
Organisation und rechtliche Rahmenbedingungen für die im Kinderschutz
zuständigen behördlichen Stellen und die politische Verantwortung der beteiligten
Behörden- und Bezirksamtsleitungen einschliesslich der Wahrnehmung der
Steuerungs- und Kontrollfunktion durch die zuständigen Behörden und
Dienststellen .............................................................................................................. 208
A.
Zusammenfassende Bewertung..................................................................................... 208
B.
C.
I.
Die Organisation der Jugendämter in den Bezirken Bergedorf, Eimsbüttel und
Hamburg-Mitte ............................................................................................................ 213
Die Organisation im Überblick .................................................................................... 213
Die Rolle der Bezirksamtsleitungen in Kinderschutzfällen ......................................... 213
Das Verhältnis der Jugendamtsleitungen zu den ASD-Abteilungen in den Bezirken
Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte ................................................................................. 214
Die Rolle der Regionalleitungen in den Bezirken Eimsbüttel und Mitte ..................... 214
Aufgaben der ASD-Leitung in Kinderschutzfällen ...................................................... 215
Die personelle Ausstattung der ASD-Abteilungen in den Jugendämtern der
Bezirksämter Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte ........................................................... 215
a)
Das Bezirksamt Bergedorf ..................................................................................... 216
2011 ................................................................................................................ 216
2012 ................................................................................................................ 216
b)
Das Bezirksamt Eimsbüttel .................................................................................... 218
2012 ................................................................................................................ 218
2013 ................................................................................................................ 219
2014 ................................................................................................................ 221
c)
Das Bezirksamt Mitte.............................................................................................. 221
2013 ................................................................................................................ 221
2014 ................................................................................................................ 223
d)
Die Entwicklung der Anzahl der ASD-Fachkräfte insgesamt ................................. 224
e)
Zwischenbewertung................................................................................................ 226
Die Zusammenarbeit der ASD-Abteilungen mit anderen Fachämtern, insbesondere
mit den Rechtsämtern der Bezirke in den Bezirken Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte 227
Berufliches Selbstverständnis von ASD-Fachkräften................................................. 228
Selbstverständnis von Fehlerbehandlung im ASD ..................................................... 229
Die Rolle der Kinderschutzkoordinatoren in den Bezirken Bergedorf, Eimsbüttel
und Mitte ................................................................................................................. 230
Die Bedeutung des Systems JUS-IT ...................................................................... 231
a)
Einführung von JUS-IT ........................................................................................... 231
b)
Kritik an JUS-IT ...................................................................................................... 232
c)
Inaugenscheinnahme von JUS-IT durch den Untersuchungsausschuss .............. 235
d)
JUS-IT im Bericht der Jugendhilfeinspektion ......................................................... 235
VII
Drucksache 20/14100
e)
Informationen des Senats an die Bürgerschaft zu JUS-IT ..................................... 235
f)
Bewertung von JUS-IT durch den Untersuchungsausschuss ................................ 236
II.
Bedeutung der Bezirksaufsicht (Finanzbehörde) im Kinderschutz in Hamburg ......... 236
III.
Die Rolle der BASFI im Kinderschutz in Hamburg ..................................................... 237
IV.
Zusammenarbeit zwischen BASFI und den Bezirksämtern sowie den
Bezirksämtern untereinander ..................................................................................... 237
Steuerungsgruppen der BASFI .................................................................................. 237
Weitere Abstimmungsforen ........................................................................................ 238
V.
Rechtsvorschriften zum Kinderschutz ........................................................................ 238
Fachanweisung ASD .................................................................................................. 239
Anlagenband zur Fachanweisung ASD ...................................................................... 240
a)
Der Anlagenband insgesamt .................................................................................. 240
b)
Arbeitsrichtlinie kollegiale Beratung........................................................................ 241
c)
Beschreibung der Schnittstelle zur Polizei ............................................................. 242
d)
Beschreibung der Schnittstelle zur Staatsanwaltschaft ......................................... 243
e)
Arbeitsrichtlinie zur Inobhutnahme ......................................................................... 243
f)
Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit ........................................ 244
g)
Dienstanweisungen Aktenführung .......................................................................... 246
h)
Glossar Anlagenband ............................................................................................. 248
Die Aufgabenbeschreibung und die Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach
§ 8a SGB VIII .................................................................................................................. 248
a)
Einleitende Regelungen ......................................................................................... 248
b)
Standards im Bearbeitungsverlauf bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung ........ 252
c)
Einschätzung des Gefährdungsrisikos ................................................................... 253
d)
Das Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte, insbesondere die kollegiale
Beratung in Kinderschutzfällen, die Aufgabe der Leitung sowie die Einbeziehung
der Kinderschutzkoordinatoren............................................................................... 254
e)
Verschaffung eines unmittelbaren Eindrucks ......................................................... 255
f)
Anrufung des Familiengerichts ............................................................................... 256
g)
Inobhutnahme ......................................................................................................... 257
h)
Hinwirkung auf die Inanspruchnahme oder eigenständige Einschaltung der zur
Abwendung von Gefährdungen zuständigen Stellen ............................................. 257
i)
Regelungen zur Handhabung des Sozialdatenschutzes durch den ASD .............. 258
j)
Zusammenfassende Bewertung der Regelungen zum Schutzauftrag gemäß
§ 8a SGB VIII .......................................................................................................... 260
Weitere Regelwerke ................................................................................................... 262
a)
Fachanweisung Pflegekinderdienst ........................................................................ 262
b) Fachkonzept Rückführung im Rahmen des „Fachlichen Rahmenkonzepts für die
Hamburger Pflegekinderhilfe“ ......................................................................................... 265
Einhaltung der Regeln zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII im Fall Yagmur ....... 266
VI.
Weitere beteiligte Institutionen ................................................................................... 268
Zusammenarbeit zwischen Bezirksämtern und freien Trägern (insbesondere Kita
und SPFH) .................................................................................................................. 268
VIII
a)
Drucksache 20/14100
Zusammenarbeit mit Kitas ...................................................................................... 269
Aufgaben des ASD gegenüber der Kita ......................................................... 270
Aufgaben der Kita gegenüber dem ASD ........................................................ 270
Prio-10-Gutschein........................................................................................... 270
Neuregelungen ............................................................................................... 272
b)
SPFH ...................................................................................................................... 272
PKD ............................................................................................................................ 273
Landesbetrieb Erziehung und Beratung (KJND und Kinderschutzhaus) ................... 273
Das Kinderkompetenzzentrum am UKE..................................................................... 274
VII.
Maßnahmen nach früheren Todesfällen von Kindern in Hamburg ............................ 275
Reaktionen auf den Tod des Mädchens Michelle in 2004 ......................................... 275
Reaktionen auf den Tod des Mädchens Jessica in 2005........................................... 275
a)
Die Senatsmitteilung „Hamburg schützt seine Kinder“ aus 2005 ........................... 275
b)
Empfehlungen im Bericht des Sonderausschusses und Stellungnahme des
Senats in 2006 ........................................................................................................ 277
c)
Bericht des Senats über die Umsetzung der Maßnahmen in 2007 ....................... 278
d)
Gesetzliche Regelungen zu Früherkennungsuntersuchungen .............................. 279
e)
Weitere Maßnahmen seit dem Bericht des Sonderausschusses .......................... 280
Reaktionen auf den Tod der 16-jährigen Morsal in 2008 ........................................... 281
Reaktionen auf den Tod des Mädchens Lara Mia in 2009......................................... 282
Reaktionen auf den Tod des Mädchens Chantal in 2012 .......................................... 284
a)
Sofortmaßnahmen .................................................................................................. 284
b)
Maßnahmen parallel zur Arbeit des Sonderausschusses ...................................... 285
c)
Empfehlungen des Sonderausschusses ................................................................ 286
d)
Stellungnahme des Senats vom 10. Juni 2014 ...................................................... 287
Konsequenzen aus der Schrapper-Studie von 2012 ................................................. 288
a)
Vorgehen bei Erstellung der Studie........................................................................ 288
b)
Ergebnisse der Studie ............................................................................................ 288
Lagebild in den Bezirken ................................................................................ 288
(1)
Bergedorf ....................................................................................................... 288
(2)
Eimsbüttel ...................................................................................................... 289
(3)
Hamburg-Mitte ............................................................................................... 289
Untersuchungsbefunde in Form von Hypothesen .......................................... 290
Hinweise und Empfehlungen .......................................................................... 290
c)
Konsequenzen der Behörde und der Bezirksämter ............................................... 292
Maßnahmen zur Verbesserung der Besetzung vakanter Stellen................... 292
Personalbemessungssystem auf der Basis eines
Qualitätsmanagementsystems ........................................................................ 293
Einarbeitungs- und Fachkräfteentwicklungskonzept ...................................... 296
Weitere Maßnahmen ...................................................................................... 297
Bewertung der Maßnahmen durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und
Leitungskräfte ................................................................................................. 298
IX
Drucksache 20/14100
Zwischenbewertung .................................................................................................... 301
VIII.
Maßnahmen seit Yagmurs Tod .................................................................................. 302
Senatsdrucksache Nr. 2014/1366 „Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg“ 302
a)
Maßnahmen vor Einführung des Personalbemessungssystems ........................... 302
b)
Verbeamtung von Leistungsträgern ....................................................................... 304
c)
Verbindlicher Kita- und Krippenbesuch als Schutzmaßnahme .............................. 304
d)
Kooperation mit dem Kinder-KOMPT und ärztliches Handeln im Kinderschutz .... 305
e)
Kooperation mit Staatsanwaltschaft und Polizei .................................................... 306
f)
Rechtliche Änderungen .......................................................................................... 307
g)
Weitere Maßnahmen .............................................................................................. 308
Änderungen des Anlagenbandes zur Fachanweisung ............................................... 308
Ankündigung der Einrichtung eines Ombudsmanns .................................................. 310
Zwischenbewertung .................................................................................................... 310
IX.
Politische Verantwortung ............................................................................................ 311
Kapitel 4:
Die Aufarbeitung des Falles Yagmur nach deren Tod durch BASFI und
Bezirksämter .............................................................................................................. 313
A.
Zusammenfassende Bewertung ..................................................................................... 313
B.
C.
Festgestellter Sachverhalt im Überblick ......................................................................... 314
D.
I.
Die Prüfung der Jugendhilfeinspektion ....................................................................... 315
Grundlagen der Jugendhilfeinspektion ....................................................................... 315
Initiative der Bezirksamtsleiter aus Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte ......................... 315
Der Prüfauftrag an die Jugendhilfeinspektion ............................................................ 316
Ermittlungen der Jugendhilfeinspektion ..................................................................... 316
a)
Rahmenbedingungen der Ermittlungstätigkeit ....................................................... 316
b)
Befragung der Mitarbeiter der betroffenen Jugendämter ....................................... 317
c)
Kommunikation vor Erstellung des Berichtsentwurfs ............................................. 318
Der Bericht der Jugendhilfeinspektion ........................................................................ 319
a)
Aufbau des Berichts ............................................................................................... 319
b)
Datenschutz und Sozialdatenschutz in dem Bericht .............................................. 320
c)
Bewertung von Handeln bzw. Unterlassen von ASD-Mitarbeitern durch die
Jugendhilfeinspektion ............................................................................................. 321
d)
Stellungnahmen der Bezirke zum Entwurf des Berichts ........................................ 323
Bezirksamt Bergedorf ..................................................................................... 323
Bezirksamt Eimsbüttel .................................................................................... 324
Bezirksamt Mitte ............................................................................................. 324
Gespräch der Bezirksamtsleiter mit Senator Scheele .................................... 325
e)
Veröffentlichung des Berichts ................................................................................. 325
Zwischenergebnis ....................................................................................................... 326
II.
X
Die Aufarbeitung des Falles Yagmur im Bezirk Eimsbüttel (Taskforce)..................... 327
Drucksache 20/14100
Einsetzung einer Taskforce durch den Bezirksamtsleiter .......................................... 327
a)
Untersuchungsgegenstand der Taskforce ............................................................. 327
b)
Zusammensetzung der Taskforce .......................................................................... 328
c)
Untersuchungszeitraum.......................................................................................... 328
Gang der Untersuchung ............................................................................................. 328
a)
Befragung der Mitarbeiter ....................................................................................... 329
Modalitäten der Befragung ............................................................................. 329
Befragung des Abteilungsleiters der fallführenden Fachkraft ........................ 330
Befragung der fallführenden Fachkraft ........................................................... 331
Befragung der weiteren Teilnehmer der kollegialen Beratung ....................... 332
b)
Gutachterliche amtsärztliche Stellungnahme ......................................................... 333
Bericht der Taskforce ................................................................................................. 333
a)
Inhalt des Berichts .................................................................................................. 333
Allgemeine Feststellungen ............................................................................. 333
Feststellungen zu den Fragen der Einsetzungsverfügung ............................. 334
(1)
Zeitpunkt der Verursachung der Bauchspeicheldrüsenentzündung .............. 334
(2)
Ergebnis der kollegialen Beratung vom 7. Mai 2013 ..................................... 335
b)
Im Bericht ausgeklammerte Aspekte...................................................................... 337
c)
Bewertung der Berichtsergebnisse ........................................................................ 339
III.
Fehleranalyse im Bezirk Mitte .................................................................................... 339
Die Fehlerliste............................................................................................................. 340
a)
Übergabesituation .................................................................................................. 340
b)
Sorgfaltspflichten bei KWG-Fällen ......................................................................... 340
c)
Qualitätsverlust in der Dokumentation ................................................................... 341
d)
Verzicht auf die Einsetzung einer Sozialpädagogischen Familienhilfe .................. 342
e)
Abbruch des Kitabesuchs ohne Nachverfolgung ................................................... 342
f)
Prüfung der staatsanwaltlichen Ermittlungsakte .................................................... 343
g)
Rückführungsentscheidung wird nach der Übernahme nicht noch einmal infrage
gestellt .................................................................................................................... 344
h)
Die in der kollegialen Beratung getroffenen Absprachen werden nicht
konsequent nachverfolgt ........................................................................................ 344
i)
ASD-Leitung wurde nicht konsequent einbezogen ................................................ 345
j)
Keine Information des Familiengerichts trotz entsprechender Anforderung .......... 345
Konsequenzen............................................................................................................ 345
Bewertung .................................................................................................................. 346
DRITTER TEIL: Die Ableitung von Konsequenzen aus den Untersuchungen und Empfehlungen
zur Verbesserung des Schutzes von gefährdeten Kindern in Hamburg unter
Berücksichtigung einer stärkeren Fokussierung jugendamtlichen Handelns auf
den Schutz der Kinder bei Vorliegen einer Kindeswohlgefährdung .................... 348
Empfehlungen ................................................................................................................................ 348
Reform im Pflegekinderwesen ................................................................................... 348
Gesetzliche Verankerung der Jugendhilfeinspektion ................................................. 349
XI
Drucksache 20/14100
Einhaltung der fachlichen Standards .......................................................................... 349
Diagnoseinstrument Kindeswohlgefährdung .............................................................. 349
KWG-Fälle in der Einarbeitungsphase ....................................................................... 350
Dokumentation und Aufgabe der Leitung ................................................................... 350
Einbeziehung der Kinderschutzkoordinatoren............................................................ 350
Mitwirkung in familiengerichtlichen Verfahren ............................................................ 350
Informationsaustausch mit Staatsanwaltschaft und Polizei ....................................... 351
Sozialdatenschutz................................................................................................... 351
Ergänzung der Schnittstelle zwischen ASD und Kindertagesbetreuung................ 352
Hilfen mit Rückkehroption....................................................................................... 352
Zeitliche Vorgaben bei der Rückführung ................................................................ 353
Ambulante Hilfen bei der Rückführung ................................................................... 353
Risikomanagement ................................................................................................. 353
Fehlerkultur ............................................................................................................. 353
Ungeklärte Kindeswohlgefährdung......................................................................... 354
Unklare medizinische Fragestellungen .................................................................. 354
Informationsaustausch mit dem Kinderschutzhaus ................................................ 354
Kita-Besuch bei Inobhutnahme .............................................................................. 355
Dokumentation bei Rückkehroption........................................................................ 355
Gutachten zur Erziehungsfähigkeit......................................................................... 355
Aktenführung bei PKD und freien Trägern ............................................................. 355
Fortbildung des Familiengerichtes.......................................................................... 355
Anforderung von Stellungnahmen .......................................................................... 356
Einbeziehung der Rechtsämter .............................................................................. 356
Personalbemessungssystem.................................................................................. 356
Aus- und Fortbildung .............................................................................................. 356
Ergänzung der Kooperationsvereinbarung mit dem Kinder-KOMPT ..................... 357
Informationen für Ärzte ........................................................................................... 357
Änderung der Dienstanweisung zur MiStra ............................................................ 357
Erscheinen von Beschuldigten ............................................................................... 358
Aktenvorlage durch den Senat ............................................................................... 358
VIERTER TEIL: BEANTWORTUNG DER UNTERSUCHUNGSFRAGEN .................................... 359
A.
Handeln und Unterlassen der in diesem Fall beteiligten staatlichen Stellen und Freien
Träger der Jugendhilfe (Kita und freie Träger) ............................................................... 359
ASD Bergedorf............................................................................................................ 359
ASD Eimsbüttel........................................................................................................... 359
ASD Mitte.................................................................................................................... 360
PKD Eimsbüttel........................................................................................................... 361
KJND .......................................................................................................................... 361
Kinderschutzhaus ....................................................................................................... 362
JPPD........................................................................................................................... 362
XII
Drucksache 20/14100
SOS-Kinderdorf .......................................................................................................... 362
Kita.............................................................................................................................. 362
Familiengericht ....................................................................................................... 363
Staatsanwaltschaft und Polizei............................................................................... 364
Kinder-KOMPT und Institut für Rechtsmedizin ...................................................... 365
B.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den beteiligten Behörden,
Ämtern und den Familiengerichten, Staatsanwaltschaft, Polizei sowie der
betreuenden Kita ............................................................................................................ 366
C.
Strukturelle, personelle, finanzielle, rechtliche und organisatorische
Rahmenbedingungen in den für Yagmur zuständigen behördlichen Stellen und die
politische Verantwortung der beteiligten Behörden- und Bezirksamtsleitungen ............ 367
D.
Wahrnehmung der Steuerungs- und Kontrollfunktion durch die zuständigen Behörden
und Dienststellen ............................................................................................................ 367
E.
Rechtliche und fachliche Vorgaben, die für den Übergang von Zuständigkeiten
zwischen verschiedenen Jugendämtern und innerhalb eines Jugendamtes im Fall
von Mitarbeiterwechseln sowie für die Beteiligung von Staatsanwaltschaft und
Familiengericht einschliesslich meldepflichten bei Kindeswohlgefährdungen gelten
und deren Einhaltung im Fall Yagmur ............................................................................ 369
Übergang von Zuständigkeiten zwischen verschiedenen Jugendämtern und
innerhalb eines Jugendamtes..................................................................................... 369
Beteiligung von Polizei und Staatsanwaltschaft ......................................................... 370
Beteiligung von Familiengerichten ............................................................................. 370
Meldepflichten bei Kindeswohlgefährdung ................................................................. 371
F.
Entscheidung zur Rückführung Yagmurs in ihre Herkunftsfamilie ................................. 371
G.
Die Umsetzung des Schutzauftrages bei Kindeswohlgefährdung im
Verwaltungshandeln, um sich ein Gesamtbild zu verschaffen ....................................... 372
H.
Die rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen, die für
Kindertagesstätten bei Verdacht auf Kindeswohlgefährung gelten und deren
Einhaltung im Fall Yagmur ............................................................................................. 372
I.
Den Umgang mit Hinweisen und Anzeigen von Dritten ................................................. 373
J.
Die Klärung, ob und ggf. inwieweit fachliche Weisungen von Behörden zur
Gefährdung des Kindeswohl beigetragen haben ........................................................... 373
K.
Der Prozess der Erstellung des Berichts der Jugendhilfeinspektion, Versuche
beteiligter Behörden und Ämter, Inhalte und Wertungen des Berichtsentwurfs zu
ändern und der hierzu getroffenen Verabredungen ....................................................... 375
L.
Inhalte und daraus abgeleitete Massnahmen in Berichten bzw. Vermerken anderer
Behörden und Ämter im Fall Yagmur ............................................................................. 376
Bezirksamt Eimsbüttel ................................................................................................ 376
Bezirksamt Mitte ......................................................................................................... 376
BASFI ......................................................................................................................... 377
M.
Die Ableitung von Konsequenzen aus diesen Untersuchungen und die Vorlage
von Empfehlungen zur Verbesserung des Schutzes von gefährdeten Kindern in
Hamburg unter Berücksichtigung einer stärkeren Fokussierung jugendamtlichen
Handelns auf den Schutz der Kinder bei Vorliegen einer Kindeswohlgefährdung ........ 378
Abkürzungsverzeichnis
379
Anlagen
385
Minderheitsberichte
425
XIII
Drucksache 20/14100
ERSTER TEIL: EINLEITUNG/RAHMENBEDINGUNGEN
KAPITEL 1:
A.
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG/
UNTERSUCHUNGSAUSSCHUSS
EINSETZUNG DES UNTERSUCHUNGSAUSSCHUSSES
Der Parlamentarische Untersuchungsausschuss „Aufklärung der Vernachlässigung der Kindeswohlsicherung im Fall Yagmur durch staatliche Stellen und Erarbeitung von Empfehlungen zur
Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg“ (Kurzform: „Yagmur – Kinderschutz in Hamburg“)
wurde am 26. Februar 2014 auf Antrag von CDU, GRÜNEN und FDP1 einstimmig von den Abgeordneten der Hamburgischen Bürgerschaft bei Enthaltung der SPD-Fraktion eingesetzt. Er war der
41. Untersuchungsausschuss seit 1946 und seine Aufgabe bestand in der umfassenden Aufklärung, warum staatliche Stellen bei der Ausübung ihres grundgesetzlichen Wächteramtes den
gewaltsamen Tod der dreijährigen Yagmur am 18. Dezember 2013 nicht verhindern konnten und
welche Hintergründe und strukturellen Ursachen dafür verantwortlich waren. Ferner sollte der
Untersuchungsausschuss Empfehlungen für die Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg
erarbeiten.
Am 6. März 2014 trat der Untersuchungsausschuss zu seiner konstituierenden Sitzung zusammen
und vernahm bis zum 18. Dezember 2014 in 19 Sitzungen 25 Zeugen. Außerdem wurden sechs
Sachverständige mit der Erstellung von schriftlichen Gutachten zu verschiedenen Themenschwerpunkten beauftragt und vor dem Ausschuss angehört. Einer der Sachverständigen wurde zudem
als sachverständiger Zeuge vernommen, da er unabhängig vom Untersuchungsausschuss für die
Stadt tätig war.
B.
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG
Der Untersuchungsauftrag vom 26. Februar 2014 lautet wie folgt:
„Gemäß Artikel 26 der Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg setzt die Bürgerschaft einen elfköpfigen Untersuchungsausschuss (SPD-Fraktion sechs Mitglieder, CDUFraktion zwei Mitglieder, GRÜNE Fraktion, FDP-Fraktion und LINKE-Fraktion mit jeweils
einem Mitglied und elf vertretende Mitglieder in gleicher Verteilung) mit dem Auftrag ein,
umfassend aufzuklären, warum staatliche Stellen bei der Ausübung ihres grundgesetzlichen
Wächteramtes den gewaltsamen Tod der dreijährigen Yagmur am 18. Dezember 2013 nicht
verhindert haben, welche Hintergründe und strukturellen Ursachen hierfür verantwortlich
sind und daraus Empfehlungen für die Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg zu
erarbeiten. Über das Ergebnis ist der Bürgerschaft Bericht zu erstatten.
Der Untersuchungsauftrag im Fall Yagmur erstreckt sich insbesondere auf:
- das Handeln und Unterlassen der in diesem Fall beteiligten staatlichen Stellen und freien
Träger der Jugendhilfe (Kita und freie Träger);
- die Zusammenarbeit und den Informationsaustausch zwischen den beteiligten Behörden,
Ämtern und den Familiengerichten, Staatsanwaltschaft, Polizei sowie der betreuenden Kita;
- die strukturellen, personellen, finanziellen und organisatorischen Rahmenbedingungen in
den für Yagmur zuständigen behördlichen Stellen und die politische Verantwortung der
beteiligten Behörden- und Bezirksamtsleitungen;
- die Wahrnehmung der Steuerungs- und Kontrollfunktion durch die zuständigen Behörden
und Dienststellen;
1
Drs. 20/10861.
1
Drucksache 20/14100
- die rechtlichen und fachlichen Vorgaben, die für den Übergang von Zuständigkeiten zwischen verschiedenen Jugendämtern und innerhalb eines Jugendamtes im Fall von Mitarbeiterwechseln sowie für die Beteiligung von Staatsanwaltschaft und Familiengericht einschließlich Meldepflichten bei Kindeswohlgefährdungen gelten und deren Einhaltung im Fall
Yagmur;
- die Entscheidung zur Rückführung Yagmurs in ihre Herkunftsfamilie;
- die Umsetzung des Schutzauftrags bei Kindeswohlgefährdung im Verwaltungshandeln, um
sich ein Gesamtbild zu verschaffen;
- die rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen, die für Kindertagesstätten bei
Verdacht auf Kindeswohlgefährdungen gelten und deren Einhaltung im Fall Yagmur;
- den Umgang mit Hinweisen und Anzeigen von Dritten;
- die Klärung, ob und gegebenenfalls inwieweit fachliche und/oder dienstliche Weisungen
von Behörden zur Gefährdung des Kindeswohls beigetragen haben;
- den Prozess der Erstellung des Berichts der Jugendhilfeinspektion, Versuche beteiligter
Behörden und Ämter, Inhalte und Wertungen des Berichtsentwurfs zu ändern und der hierzu
getroffenen Verabredungen;
- Inhalte und daraus abgeleitete Maßnahmen in Berichten beziehungsweise Vermerken
anderer Behörden und Ämter im Fall Yagmur;
- die Ableitung von Konsequenzen aus diesen Untersuchungen und die Vorlage von Empfehlungen zur Verbesserung des Schutzes von gefährdeten Kindern in Hamburg unter
Berücksichtigung einer stärkeren Fokussierung jugendamtlichen Handelns auf den Schutz
der Kinder bei Vorliegen einer Kindeswohlgefährdung.“2
C.
UNTERSUCHUNGSAUSSCHUSS
I.
Kurzbezeichnung des Untersuchungsausschusses
Da die offizielle Bezeichnung des Untersuchungsausschusses („Aufklärung der Vernachlässigung
der Kindeswohlsicherung im Fall Yagmur durch staatliche Stellen und Erarbeitung von Empfehlungen zur Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg“) für den alltäglichen Gebrauch nicht praktikabel erschien, legten der Vorsitzende und die Obleute fest, dass die Kurzbezeichnung „Yagmur –
Kinderschutz in Hamburg“ lauten sollte.
II.
Zusammensetzung des Untersuchungsausschusses
Der Untersuchungsausschuss setzte sich nach dem Beschluss der Bürgerschaft vom 26. Februar
2014 aus elf Mitgliedern und elf stellvertretenden Mitgliedern nach dem Stärkeverhältnis der Fraktionen 6 : 2 : 1 : 1 : 1 (SPD: CDU: GRÜNE: FDP: DIE LINKE) zusammen.3
Ordentliche und stellvertretende Mitglieder des
Parlamentarischen Untersuchungsausschusses
„Yagmur – Kinderschutz in Hamburg“
Mitglieder
Stellvertretende Mitglieder
Christiane Blömeke (GRÜNE)
Robert Bläsing (FDP)
Hildegard Jürgens (SPD)
Gunnar Eisold (SPD)
Dr. Melanie Leonhard (SPD)
Jan-Hinrich Fock (SPD)
2
Drs. 20/10861.
3
Drs. 20/10861.
2
Drucksache 20/14100
Mitglieder
Finn-Ole Ritter (FDP)
Dennis Gladiator (CDU)
Frank Schmitt (SPD)
Uwe Koßel (SPD)
Olaf Steinbiß (SPD)
Antje Möller (GRÜNE)
André Trepoll (CDU)
Barbara Nitruch (SPD)
Christoph de Vries (CDU)
Karin Prien (CDU)
Sylvia Wowretzko (SPD)
Christiane Schneider (DIE LINKE)
Mitglieder
Ekkehard Wysocki (SPD)
Karin Timmermann (SPD)
Mehmet Yildiz (DIE LINKE)
Carola Veit (SPD)
Für die Sitzung am 7. Oktober 2014 wurde die Abgeordnete Heike Sudmann als Stellvertreterin
von Herrn Yildiz anstelle von Frau Schneider benannt.
III.
Ausschussvorsitz und Schriftführung
In der konstituierenden Sitzung vom 6. März 2014, die die Abgeordnete Christiane Blömeke
(GRÜNE) als buchstabenerstes Mitglied eröffnete, wählte der Ausschuss gemäß § 9 Absatz 1
HmbUAG den Abgeordneten André Trepoll (CDU) auf Vorschlag der Abgeordneten der GRÜNEN
Fraktion sowie der CDU-Abgeordneten einstimmig zum Vorsitzenden. Des Weiteren wurden der
Abgeordnete Christoph de Vries (CDU) einstimmig zum stellvertretenden Vorsitzenden, der Abgeordnete Frank Schmitt (SPD) einstimmig zum Schriftführer und der Abgeordnete Ekkehard
Wysocki (SPD) einstimmig zum stellvertretenden Schriftführer gewählt.
Für die Sitzung am 15. September 2014 wurde der Abgeordnete Christoph de Vries (CDU) vom
stellvertretenden Ausschussvorsitz entbunden. Der Abgeordnete Dennis Gladiator (CDU) wurde für
diese Sitzung einstimmig zum stellvertretenden Vorsitzenden gewählt und übernahm die Sitzungsleitung stellvertretend für Herrn Trepoll.
Für die Sitzung am 10. November 2014 wurde der Abgeordnete Olaf Steinbiß einstimmig zum
stellvertretenden Schriftführer gewählt als Vertretung für den Abgeordneten Ekkehard Wysocki. Er
übernahm die Schriftführung für diese Sitzung stellvertretend für den Abgeordneten Frank Schmitt.
IV.
Fraktionsobleute
Folgende Mitglieder des Ausschusses fungierten während der Dauer des parlamentarischen
Untersuchungsausschusses als Obleute der Fraktionen:
SPD
Dr. Melanie
Leonhard
CDU
Christoph de
Vries
GRÜNE
Christiane Blömeke
FDP
Finn-Ole Ritter
DIE LINKE
Mehmet Yildiz
3
Drucksache 20/14100
V.
Fraktionsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter
Folgende Personen wurden von den Fraktionen als Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gemäß § 15
HmbUAG benannt und unterzeichneten eine Verpflichtungserklärung zur Verschwiegenheit:
SPD
Matthias Bothe
Annika Pape
CDU
Dr. Jan Drees Kuhnen
(bis 29.09.2014)
Julia Menke (bis
15.09.2014)
GRÜNE
FDP
Michaela Ratzsch
Stefanie Eich
Hans-Jürgen
Sievertsen
Hendrik Korb
DIE LINKE
Karoline
Korring
Ronald Prieß
Janina Rautenstrauch
(ab 15.09.2014)
VI.
Arbeitsstab
Der Untersuchungsausschuss wurde von einem Arbeitsstab unterstützt. Diesem oblagen die wissenschaftliche Begleitung des Ausschusses, die Verwaltung und Aufbereitung der beigezogenen
Beweismittel, die Protokollfertigung sowie alle sonstigen Aufgaben der Gremienbetreuung.
Zusammensetzung
Der Arbeitsstab wurde nach den Regularien des § 16 HmbUAG bestimmt. In der konstituierenden
Sitzung vom 6. März 2014 beschloss der Ausschuss einstimmig die Einsetzung des Arbeitsstabs
mit einem Umfang von 15 Stellen (elf wissenschaftliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, zwei
Verwaltungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter und zwei Schreibkräfte). Aufgrund der anzunehmenden engen Taktung der Sitzungstermine stellte die GRÜNEN Fraktion den Antrag, die Stellenanzahl der Schreibkräfte auf drei zu erhöhen; dieser Antrag wurde einstimmig beschlossen.
Im März 2014 nahm der Arbeitsstab seine Arbeit auf. Zum Leiter des Arbeitsstabs wurde am
6. März 2011 – durch einen einstimmigen Beschluss des Ausschusses – Dr. Manfred Jäger,
Staatsrat a.D., bestellt, der für diese Tätigkeit vom Sozialgericht Hamburg zur Bürgerschaftskanzlei
abgeordnet wurde.
Vier weitere Mitarbeiter des Arbeitsstabs, Dr. Thorsten Held, Jana Geruschke, Thomas Meyn und
Dr. Hilmar Ohletz, wurden – ebenfalls auf Anforderung des Ausschusses – vom Senat im Wege
der Abordnung zur Verfügung gestellt.
Zwei Mitarbeiterinnen, Birgit Lörler und Daniela Scheunemann, wechselten im Rahmen einer
Umsetzung aus den Bereichen Vorredaktion beziehungsweise Pressedokumentation der Bürgerschaftskanzlei für die Dauer des Untersuchungsausschusses zum Arbeitsstab.
Für ihre Tätigkeit im Arbeitsstab wurden außerdem fünf Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Vollzeit
sowie acht Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Teilzeit angestellt.
Mitglieder des PUA-Arbeitsstabs
Leiter des Arbeitsstabs:
Dr. Manfred Jäger
Staatsrat a.D., Richter am Sozialgericht Hamburg,
seit 15. März 2014
Teilzeit bis Mai 2014, Vollzeit ab Juni 2014
Wissenschaftliche Mitarbeiterinnen
Verwaltungsmitarbeiterinnen und und Mitarbeiter
mitarbeiter
Dr. Amrei Debatin
Gabriela Friedrich
Rechtsanwältin
Schreibkraft
vom 7. April 2014 bis 30. November 2014 seit 22. April 2014
½ Stelle
⅔ Stelle
4
und Mitarbeiter
Jana Geruschke
Dipl.-Verwaltungswirtin (FH)
seit 7. April 2014
Vollzeit
Patricia Hauto
Rechtsanwältin
seit 28. März 2014
½ Stelle
Dr. Thorsten Held
Richter am Amtsgericht
seit 1. Juni 2014
Vollzeit
Florian Klein
Jurist (Assessor)
seit 26. März 2014
Vollzeit
Rainer Kulla
Jurist (Assessor)
seit 29. März 2014
Vollzeit
Oliver Kutzner
Rechtsanwalt
vom 1. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014
½ Stelle
Thomas Meyn
Richter am Amtsgericht
seit 1. April 2014
Vollzeit
Dr. Hilmar Ohletz
Staatsanwalt
seit 24. März 2014
Vollzeit
Claus Scheide
Rechtsanwalt
seit 7. April 2014
½ Stelle
und Mitarbeiter
Karsten Strasser
Jurist (Assessor)
seit 28. März 2014
Vollzeit
Yvonne Wagner
Rechtsanwältin
seit 15. Juni 2014
½ Stelle
Petra Wichmann-Reiß
Rechtsanwältin
seit 1. April 2014
½ Stelle
Drucksache 20/14100
Verwaltungsmitarbeiterinnen und mitarbeiter
Birgit Lörler
Ausschusssachbearbeiterin
seit 27. März 2014
Vollzeit
Carmen Meister
Schreibkraft
seit 16. April 2014
⅓ Stelle
Myriam Neumann
Schreibkraft
seit 5. Juni 2014
Vollzeit
Nadine Quast
Schreibkraft
vom 16. April 2014 bis 31. Dezember 2014
Vollzeit
Daniela Scheunemann
Ausschusssachbearbeiterin
seit 27. März 2014
Vollzeit
Verwaltungsmitarbeiterinnen und mitarbeiter
Arbeitsaufträge
Der Untersuchungsausschuss erteilte dem Arbeitsstab spezielle Arbeitsaufträge und rechtliche
Prüfungsaufträge, die dieser in Form von Vermerken und Kurzgutachten für den Ausschuss erledigte. Die Aufträge betrafen folgende Gegenstände:
-
Beeinflussung der Arbeit des Untersuchungsausschusses durch die Wahrung des Sozialgeheimnisses aus § 35 SGB I (Arbeitsauftrag 01 aus der Sitzung vom 6. März 2014),
5
Drucksache 20/14100
-
Erstellung einer chronologischen Übersicht einschließlich der handelnden Personen im Fall
Yagmur (Arbeitsauftrag 02 aus der Sitzung vom 6. März 2014),
-
Anforderung des Kooperationsvertrags zwischen dem Kinderkompetenzzentrum im Institut
für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Eppendorf und der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (Arbeitsauftrag 03 aus der Sitzung vom 14. April 2014),
-
Prüfung des Auskunftsverweigerungsrechts für Zeugen (hier: Sachbearbeiter des ASD),
die Beschuldigte eines strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens waren (Arbeitsauftrag 04 aus
der Sitzung vom 6. März 2014),
-
Darstellung des rechtlichen Verhältnisses von einstweiligem Anordnungsverfahren und
Hauptsacheverfahren nach dem FamFG im Verfahren gemäß § 1666 BGB sowie der Möglichkeiten der Aufklärung und Beweisaufnahme für das Familiengericht in dem jeweiligen
Verfahren (Arbeitsauftrag 05; Frage 1, aus der Sitzung vom 8. Mai 2014),
-
Klärung des Sachverhalts, ob sich aus den dem Untersuchungsausschuss vorliegenden
Akten und den bereits durchgeführten Zeugenvernehmungen ergibt, von wem und auf welche Weise das Familiengericht bereits vor oder anlässlich der Anhörung am 2. Mai 2013
darüber informiert worden ist, dass die Pflegemutter gegenüber Frau Mumme (Pflegekinderdienst) mitgeteilt hat, die Hirnverletzungen des Kindes eventuell verursacht zu haben
(Arbeitsauftrag 05; Frage 2, aus der Sitzung vom 8. Mai 2014),
-
Zusammenstellung der Krankenunterlagen hinsichtlich der ärztlichen Behandlungen von
Yagmur auf Grundlage der dem Untersuchungsausschuss zur Verfügung stehenden Akten
(Arbeitsauftrag 06 aus der Sitzung vom 26. Mai 2014),
-
Prüfung der rechtlichen Voraussetzungen für die Übersendung der Sitzungsprotokolle an
die Staatsanwaltschaft (Arbeitsauftrag 07 aus der Sitzung vom 10. Juni 2014),
-
Benennung von bis zu fünf ASD-Mitarbeiterinnen oder Mitarbeitern als sachverständige
Zeugen (Arbeitsauftrag 08 aus der Sitzung vom 9. Juli 2014),
-
Ausarbeitung eines Vorschlags für eine Sachverständigenanhörung (Arbeitsauftrag 09 aus
der Sitzung vom 17. Juni 2014) sowie
-
Klärung des Sachverhalts, ob seitens des Untersuchungsausschusses eine Erklärung
gegenüber den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des ASD, die vor dem Untersuchungsausschuss als sachverständige Zeugen aussagen sollten, abgegeben werden sollte, dass
diese Personen im Rahmen ihrer Aussage insoweit geschützt wären, dass ihnen die Aussage vor dem Ausschuss nicht zu ihrem Nachteil gereichen dürfe (Arbeitsauftrag 10 aus
der Sitzung am 9. Juli 2014).
D.
ABLAUF DER UNTERSUCHUNG
Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Tätigkeit des Untersuchungsausschusses bildete Artikel 25 der Hamburgischen Verfassung in Verbindung mit den Vorschriften des Gesetzes über die
Untersuchungsausschüsse der Hamburgischen Bürgerschaft (HmbUAG).
I.
Verfahrensabschnitte im Überblick
Die Arbeit des Ausschusses lässt sich in folgende Verfahrensschritte untergliedern:
6
-
Vorbereitungsphase (6. März bis 26. März 2014) mit zwei Sitzungen,
-
Beweiserhebung in öffentlicher beziehungsweise nicht öffentlicher Sitzung (14. April 2014
bis 28. Oktober 2014) mit zwölf Sitzungen,
-
Erstellung des Berichtsentwurfes (10. Juli 2014 bis 18. Dezember 2014),
-
Debatte des Berichtsentwurfes in öffentlicher Sitzung (4. November, 10. November,
1. Dezember und 18. Dezember 2014),
-
Unterrichtung Betroffener (6. und 12. November 2014)
-
Beschluss über den Berichtsentwurf unter Berücksichtigung der Stellungnahmen der
Betroffenen (1. und 18. Dezember 2014) und
-
II.
Drucksache 20/14100
Schlussphase: Bericht an die Bürgerschaft mit Minderheitsberichten
Strukturierung der Untersuchung
Der Gang der Untersuchung wurde dahin gehend strukturiert, dass zunächst die Zeugen gehört
wurden, die direkt mit dem Fall Yagmur in Verbindung standen. Daran schloss sich die Vernehmung von Zeugen an, die mittelbar beziehungsweise in übergeordneten Entscheidungspositionen
in den Bezirksämtern sowie der zuständigen Fachbehörde tätig waren. Ferner wurden sechs
Sachverständige mit der Erstellung von schriftlichen Stellungnahmen zu verschiedenen Themenschwerpunkten beauftragt und vom Ausschuss angehört.
III.
Sitzungsprotokolle
Entsprechend den Regularien des Untersuchungsausschussgesetzes (§ 13 HmbUAG) wurden von
den Ausschusssitzungen Protokolle aufgenommen. Für die ersten zwei Sitzungen wurden Sinnprotokolle angefertigt, ab der dritten Sitzung am 14. April 2014 wurden durchgehend Wortprotokolle
erstellt.
E.
HISTORIE/STRAFVERFAHREN
I.
Vorgeschichte des Falles Yagmur und Hintergrund für die Einsetzung
des PUA
Am 18. Dezember 2013 verstarb die dreijährige Yagmur in ihrer elterlichen Wohnung an inneren
Verletzungen, die durch Gewalteinwirkung von außen verursacht worden waren. Seit der Geburt
des Kindes am 9. Oktober 2010 hatten verschiedene Allgemeine Soziale Dienste (ASD) der
Bezirksämter Bergedorf (bis März 2012), Eimsbüttel (von April 2012 bis Juni 2013) und Mitte (seit
Juli 2013) das Mädchen und ihre Familie betreut.4
Am 19. Dezember 2013 beauftragten die Leitungen der Bezirksämter Bergedorf, Eimsbüttel und
Hamburg-Mitte gemeinsam die Jugendhilfeinspektion der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und
Integration (BASFI) damit, den Tod des Kindes und das Handeln der jeweils zuständigen ASD zu
untersuchen.5 Die Jugendhilfeinspektion verfasste zu diesen Fragestellungen mit Datum vom
28. Januar 2014 einen Bericht. Zudem thematisierte der Familien-, Kinder- und Jugendausschuss
der Hamburgischen Bürgerschaft den Tod von Yagmur vor dem Hintergrund vorangegangener
Todesfälle von Kindern unter Betreuung von Hamburger Jugendämtern in seinen Sitzungen am
23. Dezember 2013, 16. Januar 2014 und 6. Februar 2014.6
Auf Antrag der Fraktionen der CDU, der GRÜNEN und der FDP7 beschloss die Bürgerschaft in
ihrer Sitzung am 26. Februar 20148 die Einsetzung eines Parlamentarischen Untersuchungsausschusses, der am 6. März 2014 zu seiner konstituierenden Sitzung zusammentrat.
II.
Beteiligte Bezirksämter, Behörden und Institutionen
Im Folgenden sollen die beteiligten Bezirksämter, Behörden und Institutionen benannt und vorgestellt werden, die im Laufe der Zeit mit Yagmur befasst waren. Zudem wird ein kurzer Überblick
über die Art und Weise der Beteiligung dargestellt.
4
Akte P 65, S. 209, Zeitleiste zum Fall Yagmur in Akte.
5
Akte P 65, S. 004, 006, Bericht der Jugendhilfeinspektion.
6
Wortprotokolle der öffentlichen Sitzungen des Familien-, Kinder- und Jugendausschusses 20/31, 20/32
und 20/33.
7
Drs. 20/10861, Antrag auf Einsetzung eines PUA vom 12.02.2014.
8
Plenarprotokoll der Bürgerschaft 20/80, Sitzung vom 26.02.2014.
7
Drucksache 20/14100
Bezirksämter
An dem Fall Yagmur waren drei Bezirksämter und damit auch drei verschiedene ASD-Abteilungen
beteiligt. Im Einzelnen handelt es sich hierbei um:
a)
Bezirksamt Bergedorf – ASD Bergedorf
Zum Zeitpunkt der Geburt Yagmurs lebte die Mutter im Bezirk Bergedorf. Aufgrund des Wohnortes
war das Bezirksamt Bergedorf zuständig. Innerhalb des ASD Bergedorf gab es zwei nacheinander
zuständige fallführende Fachkräfte.
b)
Bezirksamt Eimsbüttel – ASD Eimsbüttel
Die Mutter verzog im Jahr 2012 nach Schnelsen, sodass die Zuständigkeit vom Bezirksamt Bergedorf zum Bezirksamt Eimsbüttel wechselte.9 Der ASD des Jugendamtes II im Bezirksamt Eimsbüttel übernahm den Fall ab 1. April 2012.10 Die dann zuständige fallführende Fachkraft nahm Yagmur
Anfang Februar 2013 in Obhut und leitete das familiengerichtliche Verfahren nach § 1666 BGB
ein.11
Am 18. April 2013 erstellte die fallführende Fachkraft unter Einbeziehung der Leitung des ASD
einen Bericht für das Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft.12 Mit Schreiben vom 12. Juni
2013 informierte die fallführende Fachkraft das Familiengericht Hamburg-St. Georg über den aktuellen Sachstand und über den Wechsel der Fallzuständigkeit ab 1. Juli 2013.13 Die Zuständigkeit
des ASD Eimsbüttel endete zum 1. Juli 2013. Das Familiengericht erhielt diese Information von der
fallführenden Fachkraft mit Schreiben vom 23. September 2013.14
c)
Bezirksamt Mitte – ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg
Das Bezirksamt Mitte und dort der ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg übernahm die Zuständigkeit zum 1. Juli 2013 nach Beendigung der Inobhutnahme Yagmurs.
Bereits im Januar wurde eine Übergabe der Fallakte von Eimsbüttel an das Bezirksamt Mitte vorbereitet, da die Eltern in diesen Bezirk umgezogen waren. Aufgrund der Inobhutnahme Yagmurs
wurde die Übergabe jedoch zunächst ausgesetzt und erst zum 1. Juli 2013 vollzogen.
Am 26. September 2013 informierte die zunächst zuständige fallführende Fachkraft des ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg das Familiengericht Hamburg-St. Georg telefonisch über den
Zuständigkeitswechsel aufseiten des ASD und benannte sich als die neue zuständige fallführende
Fachkraft.15 Aufgrund einer Schwangerschaft der fallführenden Fachkraft begann diese Anfang
September 2013 mit der Einarbeitung einer seit dem 1. September 2013 bei diesem ASD tätigen
neuen Mitarbeiterin.16 Die ursprünglich zuständige fallführende Fachkraft war krankheitsbedingt ab
dem 27. September 2013 nicht mehr in diesem Fall tätig, sodass die in Einarbeitung befindliche
neue Mitarbeiterin die weitere Bearbeitung vertretungsweise übernahm.17 Ab November 2013 wurde sie von einer erfahrenen Fachkraft unterstützt18. Die Akte der Staatsanwaltschaft, die ursprünglich an den ASD Eimsbüttel versandt wurde, ging am 18. November 201319 bei der nunmehr
9
Akte P 71, S. 073, Vermerk ASD Bergedorf vom 16.01.2012.
10
Akte P 71, S. 086, E-Mail des ASD Eimsbüttel vom 29.03.2012.
11
Akte P 71, S. 167, Ausdruck aus JUS-IT vom 01.02.2013 des ASD Eimsbüttel.
12
Akte P 71, S. 250, Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 18.04.2013.
13
Akte P 43, S. 070a, Schreiben des ASD vom 12.06.2013.
14
Akte P 42, S. 140, Schreiben des ASD vom 23.09.2014.
15
Akte P 42, S. 139, Telefonnotiz AG HH-St. Georg vom 26.09.2013.
16
Jugendhilfeinspektionsbericht, S. 28.
17
Jugendhilfeinspektionsbericht, S. 29 folgende.
18
19
Akte P 165, S. 099, Eingangsstempel Bezirksamt Mitte.
8
Drucksache 20/14100
zuständigen fallführenden Fachkraft ein. Die Staatsanwältin übersandte die Akte mit der Bitte um
Kenntnisnahme und gegebenenfalls weitere Veranlassung.20
Tagespflegebörse Hamburg-Mitte
Der Vater Yagmurs wandte sich am 11. Oktober 2010 an die Tagespflegebörse Hamburg-Mitte und
gab dort einen Brief der Mutter ab, aus dem hervorging, dass sie Yagmur nicht mit nach Hause
nehmen könne. Die Mitarbeiter der Tagespflegebörse informierten daraufhin die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf.
Pflegekinderdienst (PKD)
Aufgrund des Wohnortes der Pflegemutter war der Pflegekinderdienst21 (PKD) Eimsbüttel zuständig im Fall Yagmur. Der PKD begleitete insbesondere die Auswahl der Pflegemutter und betreute
sie in der Folgezeit.
Im Mai 2011 erfuhr der PKD von der Pflegmutter mehrfach von Hämatomen Yagmurs nach
Besuchsaufenthalten des Kindes bei den leiblichen Eltern. Der PKD veranlasste daraufhin die
Untersuchung Yagmurs durch eine Kinderärztin.22
Die PKD-Mitarbeiterin war bis Januar 2013 aktiv in die Betreuung eingebunden und berichtete im
Rahmen ihrer Tätigkeit dem ASD darüber. Sie nahm zudem in Ausübung ihrer Tätigkeit an den
entsprechenden Hilfeplangesprächen teil. Die PKD-Mitarbeiterin schied am 25. November 2011
aus dem aktiven Dienst aus. Den Fall Yagmur betreute sie jedoch auch nach ihrem Ausscheiden
auf Honorarbasis weiter, bis die Rückführung Yagmurs im Januar 2013 zu ihren leiblichen Eltern
abgeschlossen war. Gleichwohl bot sie sich auch im familiengerichtlichen Verfahren als Zeugin
an.23
Nach der Rückführung Yagmurs zu ihren Eltern bestand noch weiterer Kontakt zu der Pflegemutter, die sich an die PKD-Mitarbeiterin wandte. Bedeutsam ist dabei die Mitteilung der Pflegemutter
gegenüber der PKD-Mitarbeiterin, dass sie befürchte, möglicherweise schuld an den Verletzungen
Yagmurs zu sein (sogenannte Selbstbezichtigung der Pflegemutter). 24
SOS-Hilfeverbund Hamburg
Am 26. September 2012 wurde als Hilfe nach §§ 27, 31 SGB VIII eine Sozialpädagogische Familienhilfe installiert. Der leistungserbringende Träger war der SOS-Hilfeverbund Hamburg. Die Familienhilfe berichtete gegenüber dem ASD.25
Die Familienhilfe wurde am 13. Februar 2013 eingestellt, da die Eltern die Kontaktversuche nach
der Inobhutnahme Yagmurs ablehnten.26
20
Akte P 165, S. 079, Ziffer 6 des Einstellungsvermerks der Staatsanwaltschaft.
21
Der PKD wird zum Teil auch als Pflegefamilienberatung Eimsbüttel bezeichnet. Zum besseren Verständnis wird hier ausschließlich vom Pflegekinderdienst (PKD) gesprochen.
22
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 79 folgende; Akte P 71, S. 055, Schreiben PKD Mitarbeiterin v. 05.05.11; Akte P 71, S. 056, 1. Verlaufsbericht PKD-Mitarbeiterin vom 05.05.2011.
23
Akte P 42, S. 078, Schreiben PKD-Mitarbeiterin vom 23.03.2014.
24
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 91.
25
Akte P 71, S. 115 folgende, Protokoll des Hilfeplangesprächs des ASD Eimsbüttel vom 26.09.2012 und
31.10.2012; Akte P 71, S. 123 folgende, Berichte der Mitarbeiterin des SOS-Hilfeverbundes an den ASD
vom 21.11.12 und 17.12.2012.
26
Akte P 71, S. 214, E-Mail der Mitarbeiterin des SOS-Hilfeverbundes an den ASD Eimsbüttel vom
08.02.2014; Akte P 71, S. 220, Ausdruck JUS-IT vom 12.02.2013.
9
Drucksache 20/14100
Altonaer Kinderkrankenhaus
Yagmur war erstmals vom 27. Dezember 2012 bis 30. Dezember 2012 im Altonaer Kinderkrankenhaus, Grund für den Aufenthalt waren erhöhte Entzündungswerte mit Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung. Eine Ursache konnte jedoch nicht festgestellt werden. Vom 6. Januar bis
13. Januar 2013 war Yagmur erneut aufgrund einer Bauchspeicheldrüsenentzündung im Altonaer
Kinderkrankenhaus. Am 16. Januar 2013 wurde eine Nachkontrolle im Altonaer Kinderkrankenhaus durchgeführt.
Vom 28. Januar bis 6. Februar 2013 folgte der dritte Krankenhausaufenthalt. Aufgrund von schweren Kopfverletzungen musste Yagmur notoperiert werden.27
Das Kinderkrankenhaus schaltete noch am Aufnahmetag das Institut für Rechtsmedizin ein. Yagmur kam am 6. Februar 2013 vom Kinderkrankenhaus direkt in das Kinderschutzhaus Altona.
Institut für Rechtsmedizin – Kinderkompetenzzentrum
Das Kinderkompetenzzentrum (Kinder-KOMPT) ist Teil des Instituts für Rechtsmedizin des UKE
und für die Untersuchung von Kindern und Jugendlichen zuständig, bei denen der Verdacht auf
Misshandlung, sexuellen Missbrauch oder Vernachlässigung besteht.28
Das Kinder-KOMPT wurde mehrfach in dieser Angelegenheit kontaktiert.
Im Rahmen der ersten Einschaltung durch das Kinderkrankenhaus Altona wurde Yagmur rechtsmedizinisch untersucht. Hierbei wurde das Institut für Rechtsmedizin zunächst in seiner Funktion
als Kinderkompetenzzentrum eingeschaltet. Die Untersuchung wurde durchgeführt von Frau Dr.
Seifert. Das Institut stellte am 1. Februar 2013 durch Frau Dr. Seifert und Herrn Prof. Dr. Püschel
Strafanzeige gegen Unbekannt wegen des Verdachts auf Kindesmisshandlung.29 Am 31. Januar
2013 diktierte Frau Dr. Seifert einen ersten Untersuchungsbericht.30 Eine ergänzende Stellungnahme (ebenfalls auf den 1. Februar datiert) erreichte den ASD am 12. April 2013.31
Darüber hinaus beantwortete das Institut für Rechtsmedizin durch die zuständige Ärztin am
18. Oktober 2013 gutachterlich Fragen der Staatsanwaltschaft.
Am 18. und 19. Dezember 2013 obduzierten die Ärzte des Instituts für Rechtsmedizin Yagmur.32
Staatsanwaltschaft
Staatsanwaltliche Aktenzeichen:
4205 UJs 282/13
(Februar 2013)
4181 Js 24/13
(Dezember 2013)
Nach der Strafanzeige durch das Institut für Rechtsmedizin am 1. Februar 2013 wurde ein Ermittlungsverfahren eingeleitet. Die Anzeige gelangte zunächst zu dem Leiter der Abteilung 72. Die
Abteilung 72 befasst sich hauptsächlich mit Sexualdelikten. Nach Klärung mit dem Institut für
Rechtsmedizin stellte sich für die Staatsanwaltschaft heraus, dass es sich um einen Fall der körperlichen Misshandlung handelte, der von einer der Jugendabteilungen zu bearbeiten war. Der
Vorgang wurde zunächst unter einem falschen Nachnamen (Geburtsname statt Familienname
27
Akte P 71, S. 198, Entlassungsbericht AK Altona vom 06.02.2013.
28
http://www.uke.de/institut-rechtsmedizin/uke_KOMPT.pdf (09.10.2014).
29
Akte P 1, S. 093.
30
Akte P 1, S. 027, rechtsmedizinischer Bericht vom 01.02.2013, S. 5.
31
Akte P 43, S. 063, ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme Seifert, 01.02.2013.
32
Akte P 1, S. 114.
10
Drucksache 20/14100
nach Heirat) eingetragen, sodass die Akte erst mit Verzögerung zu der tatsächlich zuständigen
Staatsanwältin gelangte.33
Die Staatsanwaltschaft erhielt zudem Kenntnis von den Befürchtungen der Pflegemutter, dass sie
für die Verletzungen Yagmurs verantwortlich sein könne, über die Polizei, die wiederum seitens der
fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel informiert worden war.34 Aufgrund dieser Information
wurde das Ermittlungsverfahren auch auf die Pflegemutter ausgeweitet.35
Am 11. September 2013 bat die zuständige Staatsanwältin das Kinder-KOMPT um eine weitere
Stellungnahme und übersandte zu diesem Zwecke die Ermittlungsakte verbunden mit der Frage,
inwieweit die Aussagen der Pflegemutter mit den Verletzungen Yagmurs in Einklang gebracht werden können. Des Weiteren wurde noch einmal hinsichtlich der möglichen Ursachen der Bauchspeicheldrüsenentzündung nachgefragt.36
Die Pflegemutter ließ sich zudem gegenüber der Staatsanwaltschaft über ihren Verteidiger ein.37
Die Staatsanwaltschaft erhielt nach dem 18. Oktober 2013 die gutachterliche Stellungnahme des
Instituts für Rechtsmedizin zu den gestellten Fragen.38
Das Verfahren gegen die Eltern und die Pflegemutter wurde am 7. November 2013 durch die
Staatsanwältin eingestellt. Das Institut für Rechtsmedizin erhielt eine entsprechende Einstellungsnachricht.39
Die staatsanwaltliche Ermittlungsakte wurde am 7. November 2013 an das Bezirksamt Eimsbüttel
zur Kenntnisnahme und weiteren Veranlassung versandt.40
Die Staatsanwaltschaft leitete nach dem Tod Yagmurs im Dezember 2013 ein neues Verfahren
ein.41
Polizei Hamburg
Die Polizei erhielt die Akte am 28. Februar 2013 und begann im Auftrag der Staatsanwaltschaft mit
den Ermittlungen. Am 14. Mai 2013 informierte das Jugendamt Mitte die Polizei (PK 42) telefonisch
über den Inhalt der E-Mail der Pflegemutter, in der diese ihren Verdacht äußerte, selbst für die
Verletzungen Yagmurs verantwortlich zu sein.42
Der zuständige Polizeibeamte vernahm am 11. Juni 2013 den Vater, am 12. Juni 2013 folgte die
Vernehmung der Pflegemutter. Ihre Angaben ergänzte die Pflegemutter durch eine E-Mail vom
27. Juni 2013 noch weiter.
Eine Vernehmung der Mutter durch die Polizei erfolgte nicht, da diese zwei Vorladungen der Polizei keine Folge leistete.43
Die Polizei wurde darüber hinaus am 20. und 22. September 2013 vom Kinder- und Jugendnotdienst (KJND) zur Feststellung der Anwesenheit der Eltern im gemeinsamen Haushalt eingeschal-
33
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 7.
34
Akte P 1, S. 052, Vermerk der Polizei vom 14.05.2013.
35
Akte P 1, S. 053, Verfügung der Staatsanwaltschaft vom 28.05.2013.
36
37
Akte P 1, S. 083, Schreiben Rechtsanwalt der Pflegemutter vom 25.09.2013.
38
Akte P 1, S. 085, gutachterliche Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin vom 18.10.2013.
39
Akte P 1, S. 091, Einstellungsnachricht vom 07.11.2013.
40
41
42
43
Akte P 1, S. 061, Vernehmungsprotokoll des Vaters vom 11.06.2013; Akte P 1 , S. 056, Vorladung der
Polizei vom 03.06.2013.
11
Drucksache 20/14100
tet, nachdem der ASD Mitte den KJND beauftragt hatte festzustellen, warum Yagmur mehrere
Wochen unentschuldigt in der Kita fehlte, und der ASD die Eltern mehrfach nicht angetroffen hatte.
Die Polizei wurde am 18.Dezember 2013 schließlich von der Besatzung des Notarztwagens zur
Wohnung der Kindeseltern gerufen, nachdem Yagmurs Tod festgestellt wurde.44
Familiengerichte Hamburg-Mitte und Hamburg-St. Georg
Gerichtliche Aktenzeichen:
987 F 22/13
(Antrag ASD auf Erlass einer einstweiligen
Anordnung auf Einschränkung des Sorgerechts)
987 F 26/13
(Antrag Eltern auf Herausgabe Yagmurs)
987 F 27/13
(Antrag Eltern auf Umgang mit Yagmur)
987 F 41/13
(Antrag Pflegemutter auf Umgang mit Yagmur)
987 F 208/13
(Antrag Staatsanwaltschaft auf Bestellung eines Ergänzungspflegers für Yagmur)
Der ASD Eimsbüttel stellte am 1. Februar 2013 einen Antrag gemäß § 1666 BGB zum Entzug der
elterlichen Sorge und zur Einrichtung einer Pflegschaft, eingeleitet zunächst bei dem nicht zuständigen Familiengericht Hamburg-Mitte. Dieses gab das Verfahren zum 8. Februar 2013 an das
zuständige Familiengericht Hamburg-St. Georg ab.45
Auch die Eltern stellten Anträge über ihren Rechtsanwalt. Sie beantragten die Herausgabe des
Kindes,46 darüber hinaus aber auch Umgang mit dem Kind.47
Das Familiengericht bestellte am 11. Februar 2013 einen Verfahrensbeistand für Yagmur.48 Am
13. Februar 2013 fand eine Anhörung statt.49
Auch die Pflegemutter stellte am 8. März 2013 über ihre Rechtsanwältin einen Antrag auf
Umgangsregelung mit Yagmur,50 dieser Antrag wurde durch Schreiben ihrer Rechtsanwältin vom
29. April 2013 zurückgenommen,51 das Amtsgericht Hamburg-St. Georg stellte dieses Verfahren
durch Beschluss am 3. Mai 2013 ein52.
Am 21. März 2013 verfügte die zuständige Familienrichterin, dass ein Sachstandsbericht von der
fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel angefordert werden sollte. Ebenso sollte nachgefragt
werden, ob das Gutachten der Rechtsmedizin inzwischen vorliege.53
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel informierte das Familiengericht am 7. Mai 2013
über die neueste Entwicklung. Die Rückführung Yagmurs zu ihren Eltern wurde vereinbart.54
44
Akte P 12, S. 009, Strafanzeige der Polizei vom 18.12.2013.
45
Akte P 42, S. 024, Verfügung des AG HH vom 06.02.2013.
46
Akte P 42, S. 040, Schreiben Rechtsanwalt vom 12.02.2013.
47
Akte P 43, S. 085, Schreiben Rechtsanwalt vom 08.02.2013.
48
Akte P 42, S. 028, Beschluss des AG HH-St. Georg vom 11.02.2013.
49
Akte P 42, S. 059, Vermerk über die nichtöffentliche Sitzung des AG HH-St. Georg.
50
Akte P 43, S. 124, Schreiben der Rechtsanwältin vom 08.03.2013.
51
Akte P 43, S. 168, Schreiben der Rechtsanwältin vom 29.04.2013.
52
53
Akte P 42, S. 072R, Vermerk des AG HH-St. Georg.
54
Akte P 71, S. 261, Telefonvermerk ASD Eimsbüttel vom 07.05.2013.
12
Drucksache 20/14100
Das Verfahren auf Herausgabe des Kindes zu dem Aktenzeichen 987 F 26/13 wurde per
Beschluss am 30. Juli 2014 eingestellt.55 Das Verfahren bezüglich einer Umgangsregelung der
Eltern mit Yagmur zu dem Aktenzeichen 987 F 27/13 wurde durch Beschluss vom 24. Juli 2013
eingestellt.56
Am 3. Juni 201357 sowie am 31. Juli 201358 und am 23. September 201359 stellte das Familiengericht Sachstandsanfragen an den ASD Eimsbüttel.
Am 26. November 2013 folgte eine weitere Sachstandsanfrage des Familiengerichts an den ASD
Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg.60 Der im Telefonat vom 26. September 2013 mit dem Familiengericht seitens der fallführenden Fachkraft des ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg angekündigte Bericht61 wurde nicht an das Familiengericht übersandt.
Das Verfahren wegen einstweiliger Anordnung elterlicher Sorge zu dem Aktenzeichen 987 F 22/13
wurde durch Beschluss vom 17. Februar 2014 eingestellt.62
Die Staatsanwaltschaft Hamburg beantragte am 20. Dezember 2013, einen Ergänzungspfleger
gemäß § 1909 BGB für die verstorbene Yagmur einzurichten und insoweit die elterliche Sorge
gemäß § 1796 BGB zu entziehen.63 Die Ergänzungspflegschaft wurde durch Beschluss vom
27. Dezember 2013 eingerichtet.64
Jugendpsychologischer und -psychiatrischer Dienst (JPPD)
Am 13. Februar 2013 wurde auf Antrag des ASD Eimsbüttel der JPPD eingeschaltet.65 Am
25. März 2013 fand ein Gespräch des JPPD mit den Eltern statt, hierüber informierte der JPPD den
ASD am 11. April 2013.66 Begleitete Kontakte der Eltern mit Yagmur wurden im Rahmen dieses
Gesprächs erörtert. Der JPPD kündigte einen schriftlichen Bericht an, der jedoch nicht geschrieben
wurde. Am 25. Juni 2013 berichtete der JPPD, dass er von der Einlassung der Pflegemutter erfahren habe. Bezüglich der Rückführung Yagmurs empfahl der JPPD einen begleiteten Umgang aufgrund erzieherischer Defizite bei der Kindesmutter.
Kinderschutzhaus
Yagmur kam am 6. Februar 2013 nach ihrer Entlassung aus dem Kinderkrankenhaus und der
Inobhutnahme durch den ASD ins Kinderschutzhaus des Landesbetriebs Erziehung und Beratung
(LEB) in Altona. Bis zum 2. August 2013 blieb Yagmur im Kinderschutzhaus und kehrte von dort zu
ihren Eltern zurück. Das Kinderschutzhaus führte im Rahmen der Rückführung die Umgänge
durch.
55
56
57
Akte P 42, S. 135, Vermerk des AG HH-St. Georg.
58
Akte P 42, S. 136, Vermerk des AG HH-St. Georg.
59
Akte P 42, S. 137R, Vermerk des AG HH-St. Georg.
60
Akte P 42, S. 141, Schreiben des AG HH-St. Georg vom 26.11.2013.
61
Akte P 42, S. 139, Telefonnotiz des AG HH-St. Georg vom 26.09.2013.
62
63
Akte P 43, S. 200, Verfügung der Staatsanwaltschaft Hamburg vom 20.12.2013.
64
65
66
Akte P 71, S. 242, Kontaktprotokoll, Ausdruck aus JUS-IT vom 08.05.2013.
13
Drucksache 20/14100
Kinder- und Jugendnotdienst (KJND)
Der Kinder- und Jugendnotdienst wurde seitens des ASD am 20. September 2013 eingeschaltet,
da Yagmur bereits mehrere Wochen unentschuldigt in der Kita fehlte und die Eltern mehrfach nicht
angetroffen wurden.67
Am 22. September 2013 wurde um 22.50 Uhr ein Hausbesuch durchgeführt, Yagmur schlief zu
diesem Zeitpunkt schon, machte auf den KJND einen unauffälligen Eindruck, sodass Yagmur nicht
geweckt und eingehender betrachtet wurde.68
Jugendhilfeinspektion
Die drei betroffenen Leitungen der Bezirksämter Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte wandten sich am
19. Dezember 2013 gemeinsam an die Jugendhilfeinspektion. Die BASFI beauftragte daraufhin die
Jugendhilfeinspektion, den Tod Yagmurs sowie das Handeln der Allgemeinen Sozialen Dienste in
diesem Zusammenhang zu untersuchen und einen entsprechenden Bericht zu erstellen.69
Die Jugendhilfeinspektion befragte im Rahmen der Untersuchung die betreffenden Mitarbeiter der
mit dem Fall Yagmur betrauten ASD Abteilungen.
Die Jugendhilfeinspektion legte ihren Bericht am 28. Januar 2014 vor.
Kita
Yagmur besuchte ab dem 7. Februar 2012 die Kita Manuelita für täglich sechs Stunden. Zu diesem
Zeitpunkt lebte sie bei der Pflegemutter.
Nach der Rückführung zu ihren leiblichen Eltern besuchte Yagmur die Kita Kandinskyallee, die
Aufnahme erfolgte am 5. August 2013. Der Kindergartenbesuch war eine Bedingung für die Rückführung Yagmurs zu ihren Eltern.70 Der ASD Mitte bat die Kita telefonisch, ihn über Auffälligkeiten
zu informieren.
Nachdem Yagmur mehrfach unentschuldigt in der Kita gefehlt hatte, unterrichtete die Kita die fallführende Fachkraft des ASD Mitte am 18. September 2013.71
Da Yagmur die Kita seit Anfang September 2013 nicht mehr besuchte, sollte nach Rücksprache
der Eltern mit dem ASD Mitte die Abmeldung erfolgen. Die Kündigung wäre zum Jahresende 2013
wirksam geworden.72
Eine Erzieherin der Kita äußerte sich erst nach Yagmurs Tod, sie berichtete der Polizei über Yagmurs Aufenthalt in der Kita.73
III.
Befassung der Bürgerschaft mit dem Fall Yagmur vor Einsetzung des
Untersuchungsausschusses
Am 23. Dezember 2013, also fünf Tage nach dem Tod Yagmurs, befasste sich der Familien-, Kinder- und Jugendausschuss mit dem Fall und stellte ein Aktenvorlageersuchen an den Senat,74 das
67
Akte P 71, S. 298, Vermerk ASD Billstedt vom 20.09.2013.
68
Akte P 71, S. 299, Kontaktprotokoll des ASD Billstedt vom 22.09.2013.
69
Akte P 65, S. 004, 006, Bericht der Jugendhilfeinspektion.
70
Akte P 155, S. 393; Akte P 71, S. 288, Antrag Kindertagesbetreuung vom 15.07.2013.
71
Akte P 155, S. 393, Vermerk des ASD.
72
Akte P 71, S. 306, Ausdruck JUS-IT, Notizenverlauf vom 07.11.2013 ASD.
73
Akte P 1, S. 002, Zeugenvernehmung Erzieherin der Kita Kandinskyallee vom 18.12.2013.
74
Akte P 49, S. 019, Schreiben des Planungsstabes der Senatskanzlei vom 27.12.2013.
14
Drucksache 20/14100
federführend von der BASFI bearbeitet wurde.75 In dieser Sitzung wurden unter anderem Senator
Scheele, der zuständige Senatsdirektor der BASFI und die Bezirksamtsleiter der drei involvierten
Bezirke Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte von den Ausschussmitgliedern über den damals bekannten Sachstand befragt.76
Am 27. Dezember 2013 richtete ein Abgeordneter der CDU-Fraktion eine Schriftliche Kleine Anfrage an den Senat mit der Fragestellung, welche Erkenntnisse den zuständigen Stellen zum Tod von
Yagmur vorlagen, wann Yagmur geboren wurde, wer zu welcher Zeit das Sorgerecht für Yagmur
hatte, sowie wann und wie lange welche staatlichen Stellen mit dem Fall befasst waren.77 Am selben Tag richtete eine Abgeordnete der GRÜNEN ebenfalls eine Schriftliche Kleine Anfrage an den
Senat unter anderem mit der Frage, ob es Hinweise auf eine Kindeswohlgefährdung gegeben
habe, ob die Eltern polizeilich auffällig gewesen seien, gegen wen aufgrund der Kopfverletzungen
von Yagmur aus dem Januar 2013 ermittelt werde, wer die Rückkehr des Kindes in den elterlichen
Haushalt verfügt habe und ob es danach noch staatliche Hilfe für die leiblichen Eltern gegeben
habe. Zudem fragte sie, ob Yagmur an den vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen
habe.78 Diese Kleinen Schriftlichen Anfragen wurden durch den Senat beantwortet. Am 8. Januar
2014 richteten ein Abgeordneter der CDU-Fraktion79 und am 9. Januar 2014 eine Abgeordnete der
GRÜNEN80 eine weitere Schriftliche Kleine Anfrage an den Senat; Thema waren die Fragen, die
sich aus den neuen Erkenntnissen um die Kindeswohlgefährdung und die Rückführung von Yagmur ergaben.81 Am 16. Januar 2014 erfolgte eine Schriftliche Kleine Anfrage eines Abgeordneten
der Fraktion DIE LINKE an den Senat; diese bezog sich auf die Personalausstattung, das Eingangsmanagement, die Personalfluktuation und die Arbeitsbelastung des ASD.82
Am 16. Januar und am 6. Februar 2014 tagte der Familien-, Kinder- und Jugendausschuss abermals zum Fall Yagmur. In dieser Sitzung stand der Bericht der Jugendhilfeinspektion vom
28. Januar 2014 im Fokus. Wiederum wurden der Senator Scheele, der zuständige Senatsdirektor
der BASFI, der Bezirksamtsleiter des Bezirks Hamburg-Mitte Grote, aber auch Staatsrat Pörksen,
der Leiter des Jugendamts Hamburg-Mitte und der Leiter der Jugendhilfeinspektion von den Ausschussmitgliedern zu den Themen Jugendhilfeinspektion und JUS-IT befragt.83
In ihrer Sitzung vom 12. Februar 2014 debattierte die Bürgerschaft über den Fall Yagmur, wobei
die Vertreter von CDU, FDP und GRÜNEN für die Einsetzung eines Parlamentarischen Untersuchungsausschusses plädierten, die Vertreter der SPD und der LINKEN hingegen für die Einsetzung einer Enquetekommission.84
In der Bürgerschaftssitzung vom 26. Februar 2014 wurde schließlich dem Antrag von CDU, GRÜNEN und FDP auf Einsetzung des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses zugestimmt, der
75
Akte P 49, S. 018, E-Mail der BASFI vom 30.12.2013.
76
Akte P 49, S. 115 fortfolgende, Protokoll 20/31 der öffentlichen Sitzung des Familien-, Kinder- und Jugendausschusses vom 23.12.2013.
77
Akte P 49, S. 098 folgende, Schriftliche Kleine Anfrage des Abgeordneten de Vries (CDU) vom
27.12.2013.
78
Akte P 49, S. 101 fortfolgende, Schriftliche Kleine Anfrage der Abgeordneten Blömeke (GRÜNE) vom
27.12.2013.
79
08.01.2014.
80
Akte P 49, S. 094 folgende, Schriftliche Kleine Anfrage der Abgeordneten Blömeke (GRÜNE) vom
09.01.2014.
81
08.01.2014.
82
Akte P 45, S. 002, Antwort des Senats auf die Schriftliche Kleine Anfrage des Abgeordneten Yildiz (DIE
LINKE) vom 24.01.2014.
83
Akte P 49, S. 202 fortfolgende, Protokoll 20/33 der öffentlichen Sitzung des Familien-, Kinder- und Jugendausschusses vom 06.02.2014.
84
Drs. 20/79, Plenarprotokoll vom 12.02.2014.
15
Drucksache 20/14100
Zusatzantrag der LINKEN, der darauf abzielte, auch die Ökonomisierung der sozialen Arbeit mit zu
untersuchen, wurde hingegen abgelehnt.85
IV.
Parallele Strafverfahren
Bedeutung der Strafverfahren für den Untersuchungsausschuss
Nach dem Tode Yagmurs leitete die Staatsanwaltschaft umgehend strafrechtliche Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts auf ein Tötungsdelikt gegen die Eltern Yagmurs ein. Die Eltern wurden noch am Todestag vorläufig festgenommen86 und einen Tag später wurden Haftbefehle erlassen.87 Am 9. April 2014 erhob die Staatsanwaltschaft gegen die Eltern Anklage. Der Mutter wurde
Mord und dem Vater Körperverletzung mit Todesfolge durch Unterlassen vorgeworfen. Am 11. Juni
2014 begann der Strafprozess.
Das Urteil erging am 25. November 2014. Das Landgericht Hamburg verurteilte die Mutter wegen
Mordes in Tateinheit mit Misshandlung von Schutzbefohlenen zu einer lebenslangen Freiheitsstrafe und den Vater wegen Körperverletzung mit Todesfolge durch Unterlassen in Tateinheit mit Misshandlung von Schutzbefohlenen durch Unterlassen zu einer Freiheitsstrafe von vier Jahren und
sechs Monaten. Die besondere Schwere der Schuld der Mutter gemäß § 57a Absatz 1 Nummer 2
StGB stellte das Landgericht Hamburg nicht fest.88 Laut Medienberichten richtet sich hiergegen die
Revision der Staatsanwaltschaft. Die Mutter legte ebenfalls gegen das Urteil Revision ein.89
Gegen die fallführenden Fachkräfte der ASD Eimsbüttel und Hamburg-Mitte wurden ebenfalls strafrechtliche Ermittlungsverfahren eingeleitet. Auch gegen Mitarbeiterinnen der Kita Kandinskyallee
wurden Ermittlungsverfahren eingeleitet. Diese sind jedoch noch offen. Gegen die Pflegemutter
wurde ebenfalls ein Ermittlungsverfahren eingeleitet, es wurde allerdings zwischenzeitlich wieder
eingestellt.
Yagmurs Eltern und die Pflegemutter wurden vom Untersuchungsausschuss nicht vernommen.
Auch die Kita-Mitarbeiterinnen wurden dementsprechend nicht befragt, nachdem sie auf vorangehende Anfrage des Arbeitsstabs erklärt hatten, dass sie von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht
Gebrauch machen wollten. Die fallführenden Fachkräfte der ASD Eimsbüttel und Hamburg-Mitte
haben in der Sitzung vom 15. Mai 2014 von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht vor dem Untersuchungsausschuss umfassend Gebrauch gemacht.
Der Strafprozess gegen die Eltern Yagmurs wurde vom Untersuchungsausschuss beobachtet,
indem abwechselnd Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Arbeitsstabes den Prozess beobachteten.
Die Erkenntnisse aus diesem Verfahren sind unmittelbar nicht für den Untersuchungsausschuss
relevant und auch nicht verwertbar. Der Untersuchungsausschuss hat keine neuen Erkenntnisse
gewonnen, er hat jedoch durch die Prozessbeobachtung überprüfen können, ob Zeugen, die
sowohl vor dem Ausschuss als auch im Strafprozess ausgesagt haben, möglicherweise unterschiedliche Aussagen machten. Die Erkenntnisse des Untersuchungsausschusses aus den Zeugenvernehmungen deckten sich im Wesentlichen mit denen im Strafprozess. Auch die Auswahl der
Zeugen war im Strafprozess und im Untersuchungsausschuss vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Zielsetzung vergleichbar.
Auch wenn der Ausgang der Strafverfahren für den Untersuchungsausschuss nicht direkt relevant
ist, so hat die Prozessbeobachtung jedoch ergeben, dass die Zeugenvernehmungen und die
Erkenntnisse, die darüber hinaus im Strafprozess gegen die Eltern gewonnen wurden, den
85
Drs. 20/80, Plenarprotokoll vom 26.02.2014.
86
Akte P 4, S. 022, Vermerk LKA 41 vom 19.12.2013.
87
Akte P 17, S. 117 fortfolgende, Haftbefehle Amtsgericht Hamburg.
88
Pressemitteilung vom 25.11.2014, abrufbar unter
http://justiz.hamburg.de/presseerklaerungen/4411164/pressemeldung-2014-11-25-olg-01/ (03.12.2014).
89
Meldung des NDR vom 28.11.2014, abrufbar unter http://www.ndr.de/nachrichten/hamburg/YagmurProzess-Urteil-wird-angefochten,yagmur230.html (03.12.2014).
16
Drucksache 20/14100
Erkenntnissen und Bewertungen des Untersuchungsausschusses aus den ihm vorliegenden Akten
und Unterlagen nicht entgegenstehen beziehungsweise widersprechen.
Amtshilfe gegenüber der Staatsanwaltschaft (Protokolle des PUA)
Mit Schreiben vom 5. Juni 2014 forderte die Staatsanwaltschaft vom Untersuchungsausschuss die
Übersendung der Protokolle der Aussagen von bereits durch den Ausschuss vernommenen Zeugen an. Diese Protokolle würden für die laufenden Ermittlungsverfahren gegen die Eltern Yagmurs,
ASD-Mitarbeiter und die Kita-Mitarbeiterinnen benötigt.
Mit zwei weiteren Schreiben vom 4. Juli und 1. August 2014 forderte die Staatsanwaltschaft darüber hinaus für die Ermittlungsverfahren gegen ASD-Mitarbeiter die Protokolle der Aussagen weiterer zwischenzeitlich vernommener Zeugen an. Außerdem bat sie darum, Staatsanwaltschaft und
Polizei Akteneinsicht in den dem Ausschuss vorliegenden Aktenstand zu gewähren, da dieser nach
Ansicht der Staatsanwaltschaft umfangreicher sei als der ihr vorliegende.
Der Arbeitsstab wurde mit Arbeitsauftrag Nummer 07 aus der Sitzung vom 10. Juni 2014 durch den
Untersuchungsausschuss damit beauftragt zu prüfen,90 inwieweit und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen der Untersuchungsausschuss der Staatsanwaltschaft die geforderten Protokolle zur Verfügung stellen kann beziehungsweise muss. Der Arbeitsstab kam zu dem Ergebnis,
dass der Staatsanwaltschaft aufgrund § 30 Absatz 5 Satz 1 HmbUAG ein Anspruch auf Einsicht in
die Protokolle zum Zwecke ihrer Ermittlungen zusteht. Nach § 30 Absatz 5 Satz 6 HmbUAG kann
der Ausschuss darüber hinaus der Staatsanwaltschaft statt der Einsicht in die Protokolle auch
Fotokopien übersenden.
Die Weitergabe der Protokolle war auch unter Berücksichtigung des Sozialdatenschutzes zulässig.
§ 69 Absatz 1 Nummer 2 SGB X erlaubt die Übermittlung von Sozialdaten für die Durchführung
eines mit der Erfüllung einer Aufgabe nach § 69 Absatz 1 Nummer 1 SGB X zusammenhängenden
gerichtlichen Verfahrens einschließlich eines Strafverfahrens. Das staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren wird hiervon umfasst. Zu den Aufgaben im Sinne des § 69 Absatz 1 Nummer 1 SGB X
gehört auch die Kontrolle durch den Untersuchungsausschuss im Sinne des § 69 Absatz 5 i.V.m. §
67c Absatz 3 Satz 1 SGB X.
§ 65 SGB VIII stand der Übersendung nicht entgegen, da es sich bei den teilweise in den Protokollen genannten Sozialdaten nicht um solche handelte, die einer Mitarbeiterin oder einem Mitarbeiter
eines Trägers der öffentlichen Jugendhilfe zum Zweck persönlicher und erzieherischer Hilfe im
Sinne dieser Norm anvertraut worden waren.
Auch bei der Prüfung, ob eine über die Übersendung der Protokolle hinausgehende Akteneinsicht
zulässig sei, war darauf abzustellen, dass die Staatsanwaltschaft nach § 30 Absatz 5 Satz 1
HmbUAG einen Anspruch auf Akteneinsicht hat. Hinsichtlich der Akteneinsicht für die Polizei steht
dem Untersuchungsausschuss Ermessen zu. Mit Blick auf die Funktion der Polizei als für die
Staatsanwaltschaft tätige Ermittlungsbehörde empfahl der Arbeitsstab dem Untersuchungsausschuss in Form der Beschlussvorlage Nummer 26, auch der Polizei Akteneinsicht zu gewähren.
Die Regelungen des Sozialdatenschutzes standen der Gewährung von Akteneinsicht nicht entgegen. Der Arbeitsstab ist bei seiner Prüfung zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei dem Untersuchungsausschuss um eine Stelle handelt, die Kontrollbefugnisse nach § 67c Absatz 3 SGB X
wahrnimmt. Damit ist der Untersuchungsausschuss an § 35 Absatz 1 SGB I gebunden (§ 35
Absatz 1 Satz 4 SGB I) und hat den Sozialdatenschutz im selben Umfang wie die Leistungsträger
zu gewährleisten.
Auch bei der Gewährung von Einsicht in den Aktenbestand war daher auf § 69 Absatz 1 Nummer 2
SGB X abzustellen, der die Übermittlung von Sozialdaten für die Durchführung eines mit der Erfüllung einer Aufgabe nach § 69 Absatz 1 Nummer 1 SGB X zusammenhängenden gerichtlichen
Verfahrens einschließlich eines Strafverfahrens erlaubt, wovon auch das Ermittlungsverfahren der
Staatsanwaltschaft erfasst ist.
Die in einer E-Mail der BASFI vom 24. Juli 2014 geäußerte Auffassung, der Untersuchungsausschuss sei keine Stelle im Sinne des § 35 Absatz 1 SGB I, sondern Dritter im Sinne des § 78 SGB
90
Arbeitsauftrag Nummer 07 an den Arbeitsstab vom 10.06.2014.
17
Drucksache 20/14100
X und dürfe der Staatsanwaltschaft keine Akteneinsicht gewähren, da dies nicht von dem Zweck
umfasst sei, zu dem der Ausschuss die Unterlagen erhalten habe, teilte der Arbeitsstab nicht.
In der Sitzung vom 17. Juni 2014 beschloss der Untersuchungsausschuss auf der Grundlage der
Beschlussvorlage Nummer 20 einstimmig, der Staatsanwaltschaft die mit Schreiben vom 5. Juni
2014 angeforderten Protokolle zu übersenden. Mit Beschluss vom 21. August 2014 traf dann der
Untersuchungsausschuss auf der Grundlage der Beschlussvorlage Nummer 26 einstimmig die
Entscheidung, der Staatsanwaltschaft die mit Schreiben vom 4. Juli und 1. August 2014 angeforderten Protokolle zu übersenden sowie der Staatsanwaltschaft und der Polizei Akteneinsicht zu
gewähren, soweit die Akten nicht Sozialdaten enthalten, die einer Mitarbeiterin beziehungsweise
einem Mitarbeiter eines Trägers der öffentlichen Jugendhilfe im Sinne des § 65 Absatz 1 SGB VIII
zum Zweck persönlicher und erzieherischer Hilfe anvertraut worden sind.
Zur Sicherung des Untersuchungszwecks verband der Untersuchungsausschuss die Übersendung
der Protokolle mit der Auflage, vom Ausschuss vernommenen Zeugen nur Einsicht in die Protokolle ihrer eigenen Vernehmung zu gewähren und dem Untersuchungsausschuss über den Arbeitsstab mitzuteilen, wenn bis zum Abschluss des Untersuchungsverfahrens einem Zeugen im Ermittlungsverfahren Akteneinsicht im Sinne des § 147 StPO gewährt wird. Des Weiteren ersuchte der
Untersuchungsausschuss die Staatsanwaltschaft, wenn sie selbst Akteneinsicht gewährt, dies bis
zum Abschluss des Untersuchungsverfahrens nur in den Räumlichkeiten der Staatsanwaltschaft zu
ermöglichen, und wies bei der Übersendung der Protokolle darauf hin, dass diese zum Teil Sozialdaten enthielten, deren Schutz zu gewährleisten sei.
Der Untersuchungsausschuss beschloss hinsichtlich der Einsicht in den Aktenbestand durch
Staatsanwaltschaft und Polizei, dass diese in den Räumen des Arbeitsstabs erfolge. Staatsanwaltschaft und Polizei wurden darauf hingewiesen, dass Fotokopien aus den Akten nur auf der Grundlage eines entsprechenden Beschlusses des Untersuchungsausschusses zur Verfügung gestellt
werden können.
Der Arbeitsstab übersandte mit Schreiben vom 19. Juni 2014 und 22. August 2014 Kopien der
angeforderten Protokolle.
Die Staatsanwaltschaft hat beim Amtsgericht Hamburg beantragt, auch Einsicht in Aktenteile mit
anvertrauten Sozialdaten nehmen zu können (Az. 162 Gs 536/14). Der Aufforderung des Gerichts
zur Stellungnahme ist der Untersuchungsausschuss nachgekommen.
Eine Entscheidung des Amtsgerichts Hamburg stand zum Zeitpunkt des abschließenden
Beschlusses über den Bericht noch aus.
Auskunftsersuchen der Verteidigung
Kurz vor Ende der Beweisaufnahme des Landgerichts bat der Verteidiger des Vaters mit Schreiben
vom 26. September 2014 um Auskunft über die vom Untersuchungsausschuss vernommenen
Zeugen und die dem Ausschuss vorliegenden Akten.
Der Ausschuss erteilte diese Auskunft aufgrund seines Beschlusses vom 7. Oktober 2014 durch
Übersendung des aktuellen Aktenverzeichnisses und einer Zeugenliste.
Mit Schreiben vom 6. November 2014 (beim Untersuchungsausschuss eingegangen am 10.
November 2014) beantragte der Verteidiger des Vaters die Übersendung sämtlicher Akten des
Untersuchungsausschusses.
Der Untersuchungsausschuss beschloss in seiner Sitzung vom 10. November 2014, dass der Verteidiger des Vaters Akteneinsicht in die Protokolle des Untersuchungsausschusses erhält, soweit
die Protokolle öffentliche Teile der Sitzungen enthalten. Ferner beauftragte der Untersuchungsausschuss den Arbeitsstab, dem Verteidiger Gelegenheit zu geben, zu Protokollen des Untersuchungsausschusses, die nicht öffentliche Teile enthalten, das überwiegende Interesse seines
Mandanten gegenüber dem schutzwürdigen Interesse der Beteiligten an der Geheimhaltung darzulegen sowie zu Akten, die der Untersuchungsausschuss vom Senat beigezogen hat, das überwiegende Interesse seines Mandanten gegenüber dem schutzwürdigen Interesse der Beteiligten darzulegen. Schließlich beauftragte der Untersuchungsausschuss den Arbeitsstab, den Senat zu
ersuchen, die Zustimmung der Stellen, die die vom Untersuchungsausschuss beigezogenen Akten
führen, zu der Einsichtnahme des Verteidigers des Vaters zu prüfen, wenn und soweit der Verteidiger zuvor ein überwiegendes Interesse seines Mandanten an der Einsichtnahme gegenüber dem
schutzwürdigen Interesse der Beteiligten dargelegt hat.
18
Drucksache 20/14100
Der Arbeitsstab übersandte die entsprechenden Schreiben an den Verteidiger und an den Senat.
Die BASFI verwies am 14. November 2014 darauf, dass eine Prüfung der Zustimmung erfolgen
werde, wenn der Verteidiger das überwiegende Interesse seines Mandanten gegenüber dem
schutzwürdigen Interesse der Beteiligten dargelegt habe.
Weder legte der Verteidiger das überwiegende Interesse seines Mandanten gegenüber dem
schutzwürdigen Interesse der Beteiligten dar, noch nahm er die angebotene Einsicht in die Protokolle der öffentlichen Sitzungen des Untersuchungsausschusses wahr.
19
Drucksache 20/14100
KAPITEL 2:
BEWEISERHEBUNG DES UNTERSUCHUNGSAUSSCHUSSES
A.
BEIZIEHUNG VON AKTEN UND UNTERLAGEN
I.
Aktenvorlageersuchen an den Senat und Aktenlieferungen des Senats
In der konstituierenden Sitzung am 6. März 2014 fasste der Untersuchungsausschuss hinsichtlich
der Aktenvorlage folgenden Beschluss:
„Der Untersuchungsausschuss fordert vom Senat die unverzügliche Vorlage sämtlicher
Akten, Vorgänge und sonstiger Unterlagen einschließlich des E-Mail-Verkehrs aller Behörden, Dienststellen, Gremien und öffentlichen Unternehmen, die sich auf den Untersuchungsauftrag aus der Drucksache 20/10861 beziehen.“91
Im selben Schreiben wurde angeregt zu prüfen,
„ob die bereits aufgrund des Ersuchens aus dem Familien-, Kinder- und Jugendausschuss
vom 23. Dezember 2013 und dem gleichlautenden Ersuchen der Bürgerschaft aus der
Drucksache 20/10835 vom 12. Februar 2014 erfolgte Vorlage von Akten, Vorgängen und
Unterlagen einschließlich des E-Mail-Verkehrs aller Behörden, der Staatsanwaltschaft,
Dienststellen und Gremien dem Untersuchungsausschuss zur Nutzung bereitgestellt werden
kann.
Gleiches gilt für die Vorlage des Berichts der Jugendhilfeinspektion der Behörde für Arbeit,
Soziales, Familie und Integration vom 28. Januar 2014, der dem Familien-, Kinder- und
Jugendausschuss mit Schreiben des Staatsrates der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie
und Integration vom 29. Januar 2014 zur Verfügung gestellt wurde.“92
Mit Beschluss und Schreiben vom 25. März 2014 entsprach der Senat diesem Ersuchen.
Mit Schreiben vom 27. März 2014 bat der Ausschussvorsitzende die Präsidentin der Bürgerschaft,
die der Bürgerschaft bereits vorgelegten Akten und Vorgänge in die Räumlichkeiten des Arbeitsstabs des Untersuchungsausschusses bringen zu lassen. Die im Rathaus verwahrten Akten wurden daraufhin am selben Tag in den Aktenraum des Arbeitsstabs verbracht. Es wurde vereinbart,
dass die Akten auch weiterhin allen Abgeordneten der Bürgerschaft zur Verfügung stünden.
Weitere Nachlieferungen von Akten und Unterlagen durch die Behörde für Arbeit, Soziales, Familie
und Integration erfolgten am 2. April 2014, 16. April 2014, 14. Mai 2014, 26. Mai 2014, 27. Mai
2014, 16. Juli 2014 und 7. Oktober 2014.
Insgesamt lagen dem Untersuchungsausschuss 177 Akten vor. Die Akten wurden vom Arbeitsstab
sortiert, teilweise zusammengefasst und mit einer eigenen Nummerierung versehen.
Die Aktenvorlage des Senats muss von dem Untersuchungsausschuss beanstandet werden. Die
letzte Akte legte der Senat dem Untersuchungsausschuss erst im Oktober 2014 vor, als die
Beweisaufnahme bereits weitgehend abgeschlossen war. Nach dem umfassenden Aktenvorlageersuchen vom 6. März 2014 hätte es dem Senat oblegen, von sich aus zu ermitteln, welche Akten
bei welcher öffentlichen Stelle zum Untersuchungsgegenstand geführt wurden. Dies ist offenbar
nicht geschehen. Für den Untersuchungsausschuss ist dies weniger eine Missachtung des Parlaments als vielmehr ein Indiz dafür, dass es weder im Senat noch in der zuständigen Fachbehörde
einen geordneten Überblick darüber gibt, welche Stelle welche Akten führt. Dies ist im Hinblick auf
die Aufgaben der Fach- und Rechtsaufsicht problematisch.
91
Akte des PUA, „Beigezogene Akten, Allgemeines/Korrespondenz, Aktenpläne“, Schreiben des Vorsitzenden an den Ersten Bürgermeister vom 12.03.2014, S. 1.
92
Akte des PUA, „Beigezogene Akten, Allgemeines/Korrespondenz, Aktenpläne“, Schreiben des Vorsitzenden an den Ersten Bürgermeister vom 12.03.2014, S. 2.
20
II.
Drucksache 20/14100
Lieferung von Unterlagen durch Zeugen nach ihren Aussagen vor dem
Untersuchungsausschuss
Im Nachgang zu seiner Vernehmung am 17. Juni 2014 übersandte der Zeuge Dr. Peter Marquard
folgende Unterlagen an den Untersuchungsausschuss:
-
Top-Ten-Liste der Probleme mit der Software JUS-IT für den ASD (Stand: 14. April 2014)
-
Dienstanweisung Aktenführung des Bezirksamts Mitte vom September 2013 sowie Änderung vom 24.10.2013
-
Erste Fassung der Fehlerliste des Jugendamts Mitte („Bilanz der Aufarbeitung des
Jugendhilfefalls Yagmur (…) und Konsequenzen für den Kinderschutz in M/JA“; Entwurf
vom 20. Februar 2014)
Die Zeugin Heidrun Mumme leitete nach ihrer Vernehmung am 9. Juli 2014 die E-Mail der Pflegemutter vom 1. Mai 2013 an den Ausschuss weiter.
Der Zeuge Arne Dornquast übersandte dem Ausschuss nach seiner Vernehmung am 21. August
2014 seine Stellungnahme zum Berichtsentwurf der Jugendhilfeinspektion sowie eine Erklärung zu
Protokoll zu den Maßnahmen des Bezirksamtes vor und nach dem Organisationslagebild von Prof.
Dr. Christian Schrapper von 2012.
Ebenfalls im Nachgang zu seiner Vernehmung am 21. August 2014 übersandte der Zeuge Andy
Grote dem Ausschuss eine tabellarische Übersicht für die zukünftig geltenden Verfahrensstandards zwischen ASD und Kitas.
Der Zeuge Jan Pörksen übersandte dem Ausschuss nach seiner Vernehmung am 15. September
2014 eine Protokollerklärung, in der er die Frage nach dem Zeitpunkt der vollen Umstellung von
Papier- auf elektronische Akte in JUS-IT beantwortete sowie eine Übersicht der Kernprozesse im
Projekt „Qualitätsmanagement in der Jugendhilfe“ und die Fundstelle der Evaluation des Bremer
Projekts „Erziehungshilfe, Soziale Prävention und Quartiersentwicklung (ESPQ)“ vorlegte.
Der Zeuge Detlef Scheele übersandte dem Ausschuss nach seiner Vernehmung am 7. Oktober
2014 eine Protokollerklärung. In dieser legte er die Resultate der aktuellen Tätigkeit von Herrn
Prof. Dr. Schrapper für den Kinderschutz dar und beantwortete Fragen zur Informationspflicht der
ASD-Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, zum Status quo der Vermeidung des Kinderarzthoppings,
zur Einarbeitung von ASD-Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in anderen Kommunen sowie zur
rechtlichen Grundlage für Zuständigkeitswechsel zwischen Hamburger ASD-Abteilungen. Des Weiteren legte er Zahlen hinsichtlich der Stellenbesetzungen im ASD seit 2011 und zu Überlastungsanzeigen der Jahre 2012 und 2013 vor. Abschließend gab er einen Link zur aktuellen Handreichung für die Zusammenarbeit von Kitas, Krippen und ASD an.
Nach der Sitzung vom 28. Oktober 2014 übersandte der Zeuge Horst Tietjens eine Protokollerklärung mit einer chronologischen Auflistung der Fremdzugriffe nach dem JUS-IT-Zugriffsprotokoll Fall
„Yagmur“.
Der Zeuge Dr. Torsten Sevecke übergab dem Ausschuss in der Sitzung am 28. Oktober 2014 die
„Vereinbarung zur Umsetzung der Stabilisierungsmaßnahmen für den Hamburger ASD zwischen
der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) und den Bezirksämtern“ sowie
die Stellenbeschreibung für die Einsetzung der Dienststelle „Kinderschutzkoordinator beim Jugendamtsleiter“. Außerdem gab er den Entwicklungsplan des Bezirksamts zum ASD Eimsbüttel sowie
eine Übersicht über die Stellenbesetzungen zu Protokoll.
III.
Weitere Unterlagen
Protokolle und Drucksachen aus der Hamburgischen Bürgerschaft
Alle für den Untersuchungsausschuss relevanten Drucksachen wurden von den Parlamentarischen
Informationsdiensten im Rahmen eines SharePoint-Zugangs bereitgestellt und laufend ergänzt.
Darüber hinaus bat der Arbeitsstab um Vorlage von Protokollen des Familien-, Kinder- und
Jugendausschusses, der sich in drei Sitzungen mit dem Tod Yagmurs befasste hatte. Hierbei handelte es sich um die Ausschussprotokolle 20/31, 20/32 und 20/33 vom 23. Dezember 2013,
16. Januar 2014 und 6. Februar 2014. Die Wortprotokolle des Familienausschusses wurden dem
21
Drucksache 20/14100
Untersuchungsausschuss zur Verfügung gestellt. Allerdings wurde für die nicht öffentlichen Sitzungsteile, die den Tod Yagmurs zum Inhalt hatten, Verschwiegenheit vereinbart, das heißt, sie
sind somit dort nicht verschriftlicht worden.
Schrapper-Studie
Der Bericht „Lagebild der Organisationsstrukturen und -kulturen der Allgemeinen Sozialen Dienste
der Kinder- und Jugendhilfe in den Bezirksämtern der Freien und Hansestadt Hamburg“ von Prof.
Dr. Christian Schrapper (Universität Koblenz-Landau) vom 20. April 2012 (kurz „Schrapper-Studie“
genannt) wurde durch den Ausschuss im Selbstleseverfahren in die Beweisaufnahme eingeführt
und allen Ausschussmitgliedern durch einen Link zugänglich gemacht.
ver.di-Papier aus der Sitzung am 15. Mai 2014
ASD-Mitarbeiter übergaben dem Ausschuss in seiner Sitzung am 15. Mai 2014 ein vierseitiges
ver.di-Schreiben. Dieses Schreiben floss in die Erstellung einzelner Fragenkataloge ein.
IV.
Prozessbeobachtung am Landgericht Hamburg
Am 11. Juni 2014 begann der Prozess vor dem Landgericht Hamburg gegen die Eltern Yagmurs.
Für den Prozess wurden 29 Verhandlungstage angesetzt. Der Prozess wurde ab dem ersten Verhandlungstag vom Arbeitsstab begleitet (jeweils durch ein bis zwei anwesende Arbeitsstabmitarbeiterinnen und -mitarbeiter). Die Erkenntnisse des jeweiligen Prozesstages wurden in einem kurzen
Vermerk festgehalten.
B.
AUSKUNFTSERSUCHEN AN DEN SENAT
Mit Schreiben vom 15. April 2014 ermächtigte der Senat den Präses der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration zur Übernahme der Bearbeitung und Abwicklung des Aktenvorlageersuchens, zur Vorlage weiterer Akten und Vorgänge sowie zur Abgabe von Erläuterungen an den
Untersuchungsausschuss. Ansprechpartnerin vonseiten der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie
und Integration für den Untersuchungsausschuss war Frau Dr. Christiane Unland-Schlebes (Koordinierungsstelle PUA „Yagmur“).
Der Untersuchungsausschuss hebt hervor, dass die Ansprechpartnerin die Anfragen jeweils zeitnah und vollständig beantwortete.
Die Auskunftsersuchen hat der Senat beziehungsweise die Behörde entweder in Form von inhaltlichen Stellungnahmen oder durch Vorlage weiterer Unterlagen beantwortet.
Folgende Auskunftsersuchen wurden an den Senat beziehungsweise die Behörde gerichtet:
22
-
Anforderung des Kooperationsvertrags zwischen dem Kinderkompetenzzentrum (KOMPT)
im Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Eppendorf und der Behörde für
Arbeit, Soziales, Familie und Integration,
-
Darstellung der jeweiligen Organisationsformen der einzelnen Dezernate für Soziales,
Jugend und Gesundheit der Bezirksämter,
-
Übersicht darüber, in welchen Bezirksämtern die Aufgabe des Pflegekinderdienstes durch
Mitarbeiter des Bezirksamtes und in welchen Bezirksämtern diese Ausgabe durch andere
Institutionen wahrgenommen wurde,
-
Bereitstellung aller fachlichen Weisungen der Allgemeinen Sozialen Dienste und des Pflegekinderdienstes (im Zeitraum des Falls Yagmur sowie aktuelle Fassungen),
-
Durchführung einer Einführungsveranstaltung in das Programm JUS-IT,
-
Anforderung von Akten des Pflegekinderdienstes,
-
Anforderung eines im Prozess verlesenen Briefes sowie einer Übersetzung eines in türkischer Sprache verfassten Briefes von der leiblichen Mutter Yagmurs,
Drucksache 20/14100
-
Anforderung der Senatsdrs. 2014/1366 vom 18. Juni 2014 mit dem Titel „Verbesserung
des Kinderschutzes in Hamburg“,
-
Anforderung eines Fachkonzepts Rückführungshilfe gemäß Kapitel D.6 der seit 1. Mai
2013 in Kraft getretenen Fachanweisung Pflegekinderdienst,
-
Beantwortung der Fragen des Untersuchungsausschusses zum Thema Zusammenarbeit
von Kitas und ASD bei Kindern mit einem dringlichen sozial bedingten oder pädagogischen
Bedarf (Prio-10-Schein),
-
Anforderung der Fachanweisung zur Jugendhilfeinspektion sowie des Prüfplans zu Regelinspektionen,
-
Anforderung der vollständigen Dokumentation des ASD Mitte zu der kollegialen Beratung
vom 4. Dezember 2013 oder – soweit es sich bei den beiden Blättern um die vollständige
Dokumentation handelt – einer schriftlicher Mitteilung,
-
Anforderung einer Übersicht über die Überlastungsanzeigen im ASD 2 in Eimsbüttel der
Jahre 2012 und 2013,
-
Anforderung aller fehlenden Fachanweisungen, Dienstanweisungen, Arbeitsrichtlinien,
Aufgabenbeschreibungen, Schnittstellenbeschreibungen (insbesondere aus dem Anlagenband zur Fachanweisung ASD) zum Kinderschutz, die in der Zeit von Oktober 2010 bis
zum jeweiligen Datum der letzten Änderung (wie sie derzeit auf der Internetseite der BASFI einsehbar sind), gültig waren,
-
Klärung des Einstellungszeitpunktes zweier Dokumente in den Anlagenband zur Fachanweisung ASD, die sich unter den Positionen A3.1-AH11 Schulungsunterlagen zum Diagnoseinstrument KWG Stand März 2014 und A3.1-AH12 Diagnoseinstrument Kindeswohlgefährdung – Praktische Umsetzung in JUS-IT Stand Juni 2014 befinden,
-
Anforderung der Akten des Kinderschutzhauses inklusive fünf pädagogischer Tagebücher,
-
Auskunft über das rechtliche Verhältnis der in den Anlagenband zur Fachanweisung ASD
eingefügten DA Aktenführung JUS-IT Stand 21.03.2012, Ziffer 9 und DA Aktenführung JA
Papier Stand 092013, Ziffer 9 zu den inhaltsgleich erlassenen Dienstanweisungen der
Bezirke,
-
Anforderung der aktuellen Dienstanweisung der Staatsanwaltschaft Hamburg (Mitteilungen
zum Schutz von Minderjährigen nach Nummer 31 und Nummer 35 MiStra),
-
Anforderung der Dienstanweisung des Bezirksamts Eimsbüttel vom 6. Februar 2014 zur
Einschaltung des Rechtsamts in familiengerichtlichen Verfahren und Beantwortung der
Fragen zum zeitlichen Ablauf der Entwicklung des Personalbemessungssystems und zur
Zusammensetzung der hieran beteiligten Arbeitsgruppen,
-
Anforderung der Dienstanweisung des Bezirksamts Eimsbüttel vom 30. Januar 2014, vorheriger Fassungen der Dienstanweisungen der Staatsanwaltschaft zu Nummer 31 und 35
MiStra sowie der zur Zeit des Falls Yagmur geltenden Schnittstellenbeschreibung zwischen ASD und Kindertagesbetreuung,
-
Auskunft darüber, ob die „Aufgabenbeschreibung Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach
§ 86 SGB VIII“ am 22.11.2011 erstmals erlassen wurde, ob es eine Vorgängerregelung
gab, gegebenenfalls welchen Inhalt diese hatte und aus welchen Gründen es in der Aufgabenbeschreibung vom 22.11.2011 abweichend von der Regelung des § 87b Absatz 2
SGB in das Ermessen der Fachkräfte gestellt wird, ob ein Fall während eines laufenden
familiengerichtlichen Verfahrens an ein anderes Jugendamt in Hamburg abgegeben wird,
sowie Anforderung einer etwaigen Vorgängerregelung,
-
Auskunft über den Stand der Kontrakte zur Begrenzung des Fallzahlanstiegs bei den Einzelfallhilfen zwischen der BASFI und den Bezirksämtern sowie den Stand der Umsetzung
der von Prof. Dr. Schrapper in dessen Lagebild aus 2012 vorgeschlagenen Maßnahmen
zur Bereitstellung von Springerkräften für Vertretung bei Krankheit, Urlaub und von zusätzlichen Verwaltungsfachkräften und Bürokräften,
-
Anforderung der gemeinsamen Dienstanweisung über die Aktenführung, Ablieferung, Vernichtung und Fristen für die Aufbewahrung des Schriftgutes aus dem Aufgabenbereich der
Kinder- und Jugendhilfe der Bezirksämter mit Stand Januar 2010 und Auskunft darüber, in
welchem Verhältnis die Regelung in Anlage 6.2. der Dienstanweisung, wonach bei anhän23
Drucksache 20/14100
gigen gerichtlichen Verfahren der Zuständigkeitswechsel innerhalb von drei Monaten ab
Wohnortwechsel zu vollziehen ist, zu der im September 2014 geänderten Arbeitsrichtlinie
zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII steht,
-
ergänzende Auskunft darüber, ob die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel in der
zweiten Jahreshälfte 2012 eine Überlastungsanzeige stellte, und Anforderung der Steuerungsverfügung des Jugendamtsleiters des Bezirksamts Eimsbüttel vom 01.03.2013
(Steuerungsverfügung zu Hilfen zur Erziehung nach §§ 27 fortfolgende/41 fortfolgende
SGB VIII),
-
Anforderung der Änderungs- und Löschprotokolle der Jahre 2013 und 2014 der JUS-ITAkten von Yagmur und ihrer Familie sowie
-
Anforderung der in der Drs. 20/13424 aufgeführten Arbeitshilfen.
Mit Beschluss vom 7. Oktober 2014 ersuchte der Untersuchungsausschuss den Senat um einen
schriftlichen Bericht, welche Maßnahmen auch zeitlich infolge des „Lagebildes“ von Prof. Dr. Christian Schrapper (Universität Koblenz-Landau) sowie nach dem Tod des Mädchens Yagmur ergriffen, angepasst und eingeleitet wurden, sofern sie in einem thematischen Zusammenhang mit dem
Arbeitsauftrag des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses aus der Drs. 20/10861 stehen.
Am 19. November 2014 übermittelte die BASFI dem Untersuchungsausschuss tabellarische Übersichten über die entsprechenden Maßnahmen der BASFI und der Bezirksämter. Am 1. Dezember
2014 beschloss der Untersuchungsausschuss, diese Übersichten dem Untersuchungsbericht als
Anlage beizufügen. Sie befinden sich im Anhang des Berichts.
C.
VERNEHMUNG VON ZEUGEN
I.
Beweisbeschlüsse
Insgesamt hat der Ausschuss 26 Beweisbeschlüsse gefasst, in denen jeweils die Beweiserhebung
durch Vernehmung eines Zeugen zu relevanten Beweisthemen festgelegt wurde.
II.
Vernehmung von Zeugen
Folgende Zeugen sind vom Untersuchungsausschuss vernommen worden (in alphabetischer Reihenfolge):
Zeuge:
Claudia Banek
Dr. Brigitte von Bosse
Arne Dornquast
Andy Grote
Meike Guldan
Inga Kirschstein
Martin Knischewski
Dr. Roswitha Körner
Tina Leonhard
Laura Mans
Dr. Peter Marquard
Susanne Meeder
Heidrun Mumme
Tatjana Neff
Jan Pörksen
Prof. Dr. Klaus Püschel
Holger Requardt
Detlef Scheele
Prof. Dr. Christian Schrapper als
sachverständiger Zeuge
Dr. Dragana Seifert
Dr. Torsten Sevecke
24
Vernommen am:
15. Mai 2014
15. Mai 2014
21. August 2014
21. August 2014
15. Mai 2014
6. Mai 2014
3. Juni 2014
6. Mai 2014
15. Mai 2014
9. Juli 2014
17. Juni 2014
6. Mai 2014
9. Juli 2014
15. Mai 2014
15. September 2014
14. April 2014
9. Juli 2014
7. Oktober 2014
15. September 2014
14. April 2014
28. Oktober 2014
Zeuge:
Matthias Stein
Marion Talle
Harald Thomas
Horst Tietjens
Christiane Wüllner
Drucksache 20/14100
Vernommen am:
3. Juni 2014
15. Mai 2014
24. April 2014
28. Oktober 2014
24. April 2014
Fünf Zeugen (Frau Claudia Banek, Frau Meike Guldan, Herr Martin Knischewski, Frau Tina Leonhard und Frau Tatjana Neff) haben nach § 55 StPO von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht
Gebrauch gemacht.
Der Ausschuss hatte außerdem geplant, fünf ASD-Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum ASD im
Allgemeinen zu befragen. Da diese dazu in öffentlicher Sitzung nicht bereit waren und eine Befragung in nicht öffentlicher Sitzung als rechtlich nicht zulässig eingestuft wurde,93 wurde auf eine
Vernehmung verzichtet.
III.
Verzicht auf Aussagen bereits geladener Zeugen
Auf die Vernehmung der Zeugin Elke Wedell-Kasparetz in der Sitzung am 6. Mai 2014 wurde verzichtet.
D.
SACHVERSTÄNDIGENGUTACHTEN UND -ANHÖRUNGEN
In der Sitzung am 9. Juli 2014 fasste der Ausschuss einstimmig den Beschluss, dass Beweis erhoben werden sollte durch Erstellung einer schriftlichen Stellungnahme durch Prof. Dr. Christian
Schrapper, die sich mit der Arbeit der Allgemeinen Sozialen Dienste in Hamburg befassen sollte,
sowie dessen Vernehmung als Sachverständigen und als sachverständigen Zeugen in der Sitzung
am 15. September 2014.
In der Sitzung am 21. August 2014 beschloss der Ausschuss einstimmig, Sachverständigenbeweise gemäß § 26 HmbUAG zu erheben. Es wurden fünf Sachverständige zu drei verschiedenen
Themenkomplexen benannt. Beweis sollte erhoben werden durch Einholung von schriftlichen Stellungnahmen der benannten Sachverständigen sowie deren Anhörung in der Sitzung am 29. September 2014.
Als Sachverständige wurden für den Themenkomplex Kinderschutz in Kindertagesstätten
Henriette Katzenstein,
Martin Peters
für den Themenkomplex Sicherung des Informationsflusses unter Berücksichtigung des Datenschutzes und der verschiedenen Rollenvorgaben an den Schnittstellen im Kooperationsnetzwerk
Kinderschutz
Henriette Katzenstein
und für den Themenkomplex Verbesserung des Rückführungsprozesses für Pflegekinder
Dr. Johannes Hüning,
Volker Krampe,
Prof. Dr. Klaus Wolf
bestellt.
93
Vergleiche Arbeitsauftrag 08, Kapitel 1, C. VI. 2.
25
Drucksache 20/14100
KAPITEL 3:
A.
BETROFFENE
RECHTLICHE RAHMENBEDINGUNGEN FÜR DEN BETROFFENENSTATUS
Gemäß § 19 Absatz 1 HmbUAG sind Betroffene natürliche Personen, über die der Untersuchungsausschuss in seinem Bericht eine wertende Äußerung abgeben will.94 Bei der Auslegung des
Begriffs sind Sinn und Zweck der Regelung einzubeziehen: Wertende Äußerungen im Abschlussbericht können angesichts der Publizitätswirkung erhebliche negative Auswirkungen für einzelne
Personen haben und die Rechte dieser Personen beeinträchtigen. Diesen Personen ist daher
rechtliches Gehör zu gewähren und dem Ausschuss ist Gelegenheit zu geben, die Sichtweise der
Betroffenen gegebenenfalls zu berücksichtigen.
Hieraus folgt zum einen, dass rein positive Wertungen nicht zu einer Betroffenheit führen, und zum
anderen, dass auch bei beabsichtigten kritischen Wertungen eine Relevanzschwelle überschritten
sein muss.95
Allein die beabsichtigte Feststellung allgemeiner politischer Verantwortung begründet noch keinen
Betroffenenstatus, allerdings sind auch Mitglieder des Senats und die Leitungen von Ämtern und
Behörden Betroffene, wenn ihr eigenes Handeln oder Unterlassen durch den Untersuchungsausschuss kritisch bewertet wird.
Gemäß § 19 Absatz 2 HmbUAG stellt der Untersuchungsausschuss auf Antrag eines Mitglieds
fest, wer Betroffene oder Betroffener ist. Antragsberechtigt ist auch eine Person, die geltend macht,
dass die Voraussetzungen des § 19 Absatz 1 HmbUAG bei ihr vorliegen. Nach der Rechtsprechung des Hanseatischen Oberlandesgerichts hat der Beschluss des Untersuchungsausschusses
deklaratorische Wirkung.96
B.
BESCHLÜSSE ZUR FESTSTELLUNG DER BETROFFENENSTELLUNG
In der Sitzung vom 4. November 2014 stellte der Untersuchungsausschuss gemäß § 19 Absatz 2
HmbUAG fest, dass die folgenden Personen Betroffene im Sinne des § 19 Absatz 1 HmbUAG
sind:
-
Frau Claudia Banek, JA 2/ASD 2 im Bezirk Hamburg-Mitte
-
Frau Dr. Brigitte von Bosse, Kinderärztin
-
Herr Andy Grote, Leiter des Bezirksamts Hamburg-Mitte
-
Frau Meike Guldan, JA 2/ASD 2 im Bezirk Hamburg-Mitte
-
Herr Martin Knischewski, Leiter JA 2/ASD 2 im Bezirk Hamburg-Mitte
-
Frau Tina Leonhard, JA 2/ASD 1 im Bezirk Eimsbüttel
-
Herr Dr. Peter Marquard, Leiter des Jugendamts im Bezirk Hamburg-Mitte
-
Frau Heidrun Mumme, ehemals PKD Eimsbüttel
-
Frau Tatjana Neff, JA 2/ASD 2 im Bezirk Hamburg-Mitte
-
Herr Staatsrat Jan Pörksen, Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration
-
Herr Prof. Dr. Klaus Püschel, Institut für Rechtsmedizin am UKE
94
Im Gesetzgebungsprozess wurde auch der Begriff der „persönlichen Verfehlung“ diskutiert, dann aber
der Begriff der „wertenden Äußerung“ gewählt, Protokoll 15/71 der öffentlichen Sitzung des Verfassungsausschusses vom 17.06.1997.
95
Im Abschlussbericht des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses „Vergabe und Kontrolle von
Aufträgen und Zuwendungen durch die Freie und Hansestadt Hamburg“ wurde bei der Auslegung des
Begriffs darauf abgestellt, ob eine Grundrechtsbeeinträchtigung vorliegt, Drs.16/5000, S. 40 folgende.
96
Hanseatisches Oberlandesgericht, Beschluss vom 13.02.2014, Az. 3 Bs 46/14.
26
Drucksache 20/14100
-
Herr Senator Detlef Scheele, Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration
-
Frau Dr. Dragana Seifert, Kinder-KOMPT am UKE
-
Herr Dr. Torsten Sevecke, Leiter des Bezirksamts Eimsbüttel
-
Herr Matthias Stein, Leiter JA 2/ASD 1 im Bezirk Eimsbüttel
-
Frau Christiane Wüllner, Staatsanwaltschaft Hamburg
Der nach § 19 Absatz 1 HmbUAG maßgebliche Wille des Untersuchungsausschusses, eine wertende Äußerung über eine Person abzugeben, ergab sich aus dem zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Entwurf des Abschlussberichts.
Bei den anderen Personen, auf die der Berichtsentwurf Bezug nahm, war aus Sicht des Untersuchungsausschusses die unter A. genannte Relevanzschwelle nicht überschritten.
Der Untersuchungsausschuss beschloss, dass die genannten Betroffenen diejenigen Passagen
des Entwurfs des Abschlussberichts mit einer Frist zur Stellungnahme erhalten, die wertende
Äußerungen über die jeweilige Betroffene beziehungsweise den jeweiligen Betroffenen aufweisen.
Die Passagen waren im Anhang des Beschlusses aufgeführt.
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses standen einer Unterrichtung der Betroffenen weder
überragende Interessen der Allgemeinheit noch überwiegende Interessen Einzelner entgegen.
In dem Beschluss vom 4. November 2014 wurde darüber hinaus festgelegt, dass die Familienrichterin Frau Dr. Roswitha Körner diejenigen Passagen des Entwurfs des Abschlussberichts mit einer
Frist zur Stellungnahme erhält, die das Handeln des Familiengerichts zum Gegenstand haben.
Aufgrund der verfassungsrechtlich garantierten richterlichen Unabhängigkeit ist der Untersuchungsausschuss in der Bewertung richterlichen Handelns beschränkt.97 Die Familienrichterin Frau
Dr. Körner ist nicht Betroffene im Sinne des § 19 HmbUAG. Da aber im Berichtsentwurf das Handeln des Familiengerichts ausführlich dargestellt wird und Handlungsoptionen aufgezeigt werden,98
erhielt Frau Dr. Körner in analoger Anwendung des § 19 HmbUAG ebenfalls Gelegenheit zur Stellungnahme.
Zusätzlich zur Möglichkeit einer schriftlichen Stellungnahme erhielten die Betroffenen und Frau Dr.
Körner Gelegenheit, in der Sitzung des Untersuchungsausschusses vom 1. Dezember 2014 zu
den ihnen übersandten Passagen des Entwurfs des Abschlussberichts mündlich Stellung zu nehmen. Auf ihre Rechte aus § 19 Absatz 6 i.V.m. § 20 Absatz 2 HmbUAG sowie § 30 Absatz 3 und 4
HmbUAG wurden sie hingewiesen.
C.
INFORMATION DER BETROFFENEN ÜBER WERTENDE FESTSTELLUNGEN IM ENTWURF DES SCHLUSSBERICHTS
Dem Beschluss vom 4. November 2014 entsprechend erhielten die Betroffenen und Frau Dr. Körner die im Anhang des Beschlusses aufgeführten Passagen mit Gelegenheit zur Stellungnahme.
Der Arbeitsstab übersandte den Betroffenen und Frau Dr. Körner die Passagen am 6. November
2014. Den Betroffenen und Frau Dr. Körner wurde eine Frist zur Stellungnahme bis zum 21. November 2014 eingeräumt. Da das an die Betroffene Frau Wüllner übersandte Schreiben aufgrund
eines Postversehens rückläufig war, wurden ihr das Schreiben und die sie betreffenden Passagen
am 12. November 2014 persönlich übergeben. Sie erhielt Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum
27. November 2014.
Soweit sich aus den parallel erfolgten Besprechungen des Berichtsentwurfs im Untersuchungsausschuss Änderungen der Passagen ergaben, die wertende Äußerungen über die Betroffenen enthielten, wurden den Betroffenen diese Passagen nachgesandt. Entsprechend erhielten Frau Banek
und Frau Leonhard mit Schreiben vom 12. November 2014 ergänzend zu den ihnen zuvor übersandten Textstellen die geänderten Passagen des Entwurfs, die wertende Äußerungen über sie
aufwiesen. Die Änderungen der Passagen, die Frau Wüllner betrafen, waren in den am
12. November 2014 übergebenen Textteilen bereits enthalten.
97
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 2.
98
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI.
27
Drucksache 20/14100
D.
STELLUNGNAHMEN VON BETROFFENEN
Vom Recht auf eine Stellungnahme machten die Betroffenen Banek, Guldan, Neff, Stein, Mumme,
Wüllner, Dr. von Bosse, Prof. Dr. Püschel, Dr. Seifert, Senator Scheele und Staatsrat Pörksen
Gebrauch.
E.
BEHANDLUNG DER STELLUNGNAHMEN
Zur Vorbereitung der Beratungen des Untersuchungsausschusses erstellte der Arbeitsstab Vermerke, die sich mit den einzelnen Punkten der Stellungnahmen auseinandersetzten und Vorschläge dazu enthielten, an welchen Stellen der Entwurf aus Sicht des Arbeitsstabs geändert beziehungsweise ergänzt werden sollte und aus welchen Punkten sich kein Änderungsbedarf ergab.
In der Sitzung des Untersuchungsausschuss vom 1. Dezember 2014 setzte sich der Untersuchungsausschuss mit den Stellungnahmen der Betroffenen Banek, Guldan, Neff, Stein, Mumme,
Prof. Dr. Püschel, Dr. Seifert, Senator Scheele und Staatsrat Pörksen auseinander. In der Sitzung
vom 18. Dezember 2014 setzte sich der Untersuchungsausschuss mit den Stellungnahmen der
Betroffenen Wüllner und Dr. von Bosse sowie noch einmal mit der Stellungnahme der Betroffenen
Prof. Dr. Püschel und Dr. Seifert auseinander.
Nach Beratung der Stellungnahmen änderte und ergänzte der Untersuchungsausschuss den
Berichtsentwurf zum Teil.
Im Nachgang zu den Sitzungen schrieb der Arbeitsstab im Auftrag des Untersuchungsausschusses die Betroffenen an und teilte ihnen mit, welche Änderungen aufgrund der jeweiligen Stellungnahme vorgenommen wurden und welche Kritikpunkte zu keiner Änderung des Berichts geführt
hatten.
28
KAPITEL 4:
A.
Drucksache 20/14100
GEHEIMHALTUNG/DATENSCHUTZ
GETROFFENE SICHERUNGSMASSNAHMEN
Der Untersuchungsausschuss traf dementsprechende Maßnahmen, um den Vorschriften in §§ 16
Absatz 4 Satz 2, 30 und 30a HmbUAG zu entsprechen.
Für den Umgang der Arbeitsstabmitarbeiterinnen und -mitarbeiter mit Akten, Unterlagen und
Arbeitsmaterialien, die den Untersuchungsgegenstand betrafen, erließ der Arbeitsstableiter eine
Organisationsverfügung.
Die dem Untersuchungsausschuss vorgelegten Akten wurden paginiert, um so alle Aktenbestandteile zu kennzeichnen.
Für Akteneinsichten von Ausschussmitgliedern sowie Fraktionsmitarbeiterinnen und -mitarbeitern
wurde eine Anordnung getroffen, nach der unter anderem die Einsichtnahme nur unter Aufsicht
erfolgen durfte.
Sämtliche vom Arbeitsstab in Kopie herausgegebenen Unterlagen des Untersuchungsausschusses
und beigezogene Unterlagen wurden mit dem Aufdruck „Vertraulich – Weitergabe nur mit Zustimmung des PUA „Yagmur – Kinderschutz in Hamburg“ der Hamburgischen Bürgerschaft“ sowie mit
einem Overlay mit dem Namen des Empfängers versehen.
Im Bereich der Informations- und Kommunikationstechnik wurden verschiedene Maßnahmen
getroffen, um die Datensicherheit des Untersuchungsausschusses zu gewährleisten.
Dem Arbeitsstab wurde ein eigener Server bereitgestellt, auf dem die Benutzer- und Gruppenlaufwerke lagen. Die Gruppenlaufwerke waren so konfiguriert, dass nur die autorisierten Mitarbeiter
des Arbeitsstabs Zugriffsrechte auf die dort abgelegten Daten hatten. So wurden zum Beispiel
eingescannte Ausschussunterlagen in einem besonders geschützten Bereich abgelegt, auf den nur
wenige Arbeitsstabmitarbeiter zugreifen konnten. Außerdem wurde der Arbeitsstab mit einem
eigenständigen Druckerserver ausgestattet.
Die Daten des Arbeitsstabes werden im Datensicherungssystem der Bürgerschaft gesichert und
auf gesonderten Medien aufbewahrt.
Sämtliche Rechner des Arbeitsstabs befanden sich in einem eigenständigen Netzwerksegment, in
dem sich auch der Druckserver sowie der Fileserver mit den Benutzer- und Gruppenlaufwerken
befanden. Ein Zugriff war durch die eingesetzte Firewall für sämtliche Rechner der Bürgerschaftskanzlei, der Fraktionen oder aus dem Netz der Freien und Hansestadt Hamburg technisch vollständig unterbunden; eine Umgehung dieser Struktur war nicht möglich.
Der Zugriff auf externe Speichermedien wie USB-Sticks oder mobile Festplatten wurde vollständig
unterdrückt. Ausnahmen wurden im Bedarfsfall nur in ausdrücklicher Absprache mit der Leitung
des Arbeitsstabs an bestimmten Arbeitsplätzen gewährt.
Um den Ausschussmitgliedern und den Fraktionsmitarbeitern die elektronische Recherche in den
Sitzungsprotokollen des PUA sowie den Berichtsentwürfen zu ermöglichen, stellte das IT-Referat
dem Arbeitsstab im Oktober 2014 einen zusätzlichen Rechner bereit, der vollständig vom Netzwerk
getrennt war. Daten konnten nur von den Administratoren des IT-Referats auf den lokalen Datenträger kopiert werden. Sämtliche Dateien, die auf den Rechner aufgespielt wurden, waren schreibgeschützt. Für Recherchezwecke wurde ein Benutzerkonto auf dem Rechner erstellt, welches so
eingerichtet wurde, dass nur die Recherche in den lokal gespeicherten Dateien möglich war.
Kopieren auf externe Speichermedien oder das Ausdrucken eines Textes war nicht möglich. Das
eingebaute CD/DVD-RW-Laufwerk war hardwaretechnisch nicht nutzbar. Durch die fehlende Netzwerkanbindung war eine Nutzung sämtlicher Dienste wie E-Mail oder Internet ebenfalls nicht möglich.
B.
UMGANG MIT SOZIALDATEN IM VERFAHREN
In der konstituierenden Sitzung des Untersuchungsausschusses am 6. März 2014 beauftragte der
Ausschuss den Arbeitsstab mit der Klärung, inwieweit die Wahrung des Sozialgeheimnisses aus §
35 SGB I die Arbeit des Untersuchungsausschusses beeinflussen könnte. Insbesondere war zu
klären, ob und in welchen Fällen Zeuginnen und Zeugen mit dem Hinweis auf das Sozialgeheimnis
die Aussage vor dem Untersuchungsausschuss verweigern könnten, wie das Sozialgeheimnis in
29
Drucksache 20/14100
den öffentlichen Sitzungen des Untersuchungsausschusses gewahrt bleiben konnte, in welchen
Fällen die Öffentlichkeit aus Gründen des Sozialdatenschutzes auszuschließen war und wie mit
schützenswerten Sozialdaten umzugehen war, die schon öffentlich geworden waren. Die Ergebnisse der Prüfung legte der Arbeitsstab dem Ausschuss in Form eines Vermerks vor.
Die Aussagegenehmigungen für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Allgemeinen Sozialen Dienste der im Fall Yagmur verantwortlichen Bezirke erteilten die zuständigen Bezirksämter mit Hinweis
auf den Sozialdatenschutz zunächst nur unter der Bedingung, dass die Aussagen in nicht öffentlichen Sitzungen stattzufinden hätten. Der Untersuchungsausschuss wies den Senat darauf hin,
dass der Ausschuss nach § 18 Absatz 2 HmbUAG einen Anspruch auf Aussagegenehmigungen
hatte, die nicht allgemein auf nicht öffentliche Sitzungen beschränkt waren. Nach Ansicht des Ausschusses berechtigte der Sozialdatenschutz den Senat nicht, die Aussagegenehmigung auf nicht
öffentliche Sitzungen zu beschränken. Der Ausschuss vertrat die Auffassung, dass eine solche
Beschränkung allenfalls insoweit in Betracht käme, als die Zeugen Sozialdaten von Betroffenen
des Falls Yagmur hätten offenbaren müssen; es wäre aber Aufgabe des Untersuchungsausschusses, verantwortungsvoll über den Umgang mit schützenswerten Daten zu entscheiden. Dieser Einschätzung des Ausschuss wurde vonseiten des Senats Rechnung getragen und die folgenden
Aussagegenehmigungen wurden dahin gehend formuliert und entsprechend geändert.
Außerdem wurde dem Untersuchungsausschuss mit Schreiben vom 25. März 2014 der Bericht der
Jugendhilfeinspektion vorgelegt. Die Vorlage erfolgte in pseudonymisierter Fassung.99 Diese Fassung lag der Bürgerschaft bereits vor, da der Jugendhilfeinspektionsbericht der Bürgerschaft mit
Schreiben vom 29. Januar 2014 zur Übermittlung an den Familien-, Kinder- und Jugendausschuss
übersandt wurde. In dem Schreiben wurde der Umgang mit Sozialdaten ausführlich erläutert und
es wurde auf Folgendes hingewiesen:
„Um den Anforderungen des Sozialdatenschutzes und des Schutzes personenbezogener
Daten (z.B. von Mitarbeitern des Jugendamts) soweit wie möglich gerecht zu werden, werden Klarnamen und sonstige persönliche Angaben Betroffener, deren Kenntnis für das Verständnis des Fallgeschehens nicht erforderlich sind, anonymisiert.“100
Im selben Schreiben wurde mitgeteilt, dass der Senat der Vorlage aller Akten und Vorgänge, die
der Hamburgischen Bürgerschaft unter Berücksichtigung der vorangegangenen Ersuchen des
Familien-, Kinder- und Jugendausschusses und der Bürgerschaft vorlagen, zugestimmt hatte.
Die dann dem Untersuchungsausschuss am 27. März 2014 vorgelegten Akten enthielten umfangreiche Schwärzungen. Am 16. April 2014 wurden dem Untersuchungsausschuss weitere Akten
beziehungsweise Aktenbestandteile vorgelegt, „deren Vorlage an die Bürgerschaft rechtliche Hindernisse entgegenstanden“101. Außerdem wurde auf Folgendes hingewiesen:
„Für den Bereich parlamentarischer Untersuchungsausschüsse (PUA) gilt, dass die Übermittlung von Sozialdaten aufgrund einer verfassungskonformen Auslegung des § 69 Abs. 5
SGB X i.V.m. § 67 c Abs. 3 S. 1 SGB X , um dem herausgehobenen Rang des durch einen
PUA ausgeübten parlamentarischen Kontrollrechts gerecht zu werden, zulässig und in
Bezug auf den Untersuchungsauftrag auch in dem nachgekommenen Umfang erforderlich
ist.“102
Somit konnten Sachakten vollständig und ungeschwärzt übermittelt werden.
Die Maßnahmen zur Wahrung des Sozialdatenschutzes bei der Übersendung von Protokollen des
Untersuchungsausschusses an die Staatsanwaltschaft und bei dem Akteneinsichtsgesuch von
Staatsanwaltschaft und Polizei werden in Kapitel 1, E. IV. 2. dargestellt.
99
Akte des PUA, „Beigezogene Akten, Allgemeines/Korrespondenz, Aktenpläne“, Schreiben des Ersten
Bürgermeisters an den Ausschussvorsitzenden vom 25.03.2014, S. 2.
100
Akte des PUA, „Beigezogene Akten, Allgemeines/Korrespondenz, Aktenpläne“, Schreiben der BASFI an
die Präsidentin der Bürgerschaft vom 29.01.2014, S. 2.
101
102
30
C.
Drucksache 20/14100
UMGANG MIT SOZIALDATEN IM BERICHT
Der Untersuchungsausschuss hatte den Sozialdatenschutz auch bei Abfassung des Berichts zu
beachten.
Bei dem Untersuchungsausschuss handelt es sich um eine Stelle, die Kontrollbefugnisse nach §
67c Absatz 3 SGB X wahrnimmt: Stellen im Sinne des § 67c Absatz 3 Satz 1 SGB X sind solche,
die Aufsichts-, Kontroll-, und Disziplinarbefugnisse, Rechnungsprüfungen oder Organisationsuntersuchungen für die verantwortliche Stelle wahrnehmen. Sinn und Zweck der Norm ist es, dass die
genannten Aufgaben uneingeschränkt im öffentlichen Interesse wahrgenommen werden können103. Bei verfassungskonformer Auslegung dieser Norm gehört zu den Stellen, die von § 67c
Absatz 3 SGB X erfasst sind, auch ein Untersuchungsausschuss, der den Auftrag hat, als parlamentarisches Kontrollinstrument die Defizite innerhalb der Organisation der Jugendhilfe zu untersuchen. Nur wenn der Ausschuss über dieselben Informationen verfügt wie verwaltungsinterne
Aufsichtsinstanzen, ist eine effektive Untersuchung in Fällen wie dem vorliegenden möglich. Ohne
den Zugriff auf die kompletten Akten würden der Untersuchungszweck und damit der gesetzliche
Auftrag des Untersuchungsausschusses vereitelt.
Als Stelle, die Kontrollbefugnisse nach § 67c Absatz 3 SGB X wahrnimmt, ist der Untersuchungsausschuss an § 35 Absatz 1 SGB I gebunden (§ 35 Absatz 1 Satz 4 SGB I) und hat den Sozialdatenschutz im selben Umfang wie die Leistungsträger zu gewährleisten. Die speziellen Regelungen
für Dritte, an die Sozialdaten übermittelt werden (§ 78 SGB X), gelten für den Untersuchungsausschuss hingegen nicht (§ 78 Absatz 1 Satz 1 SGB X).
Gemäß § 67c Absatz 1 SGB X ist das Speichern, Verändern oder Nutzen von Sozialdaten durch
eine Stelle im Sinne des § 35 SGB I zulässig, wenn es zur Erfüllung der in der Zuständigkeit der
verantwortlichen Stelle liegenden Aufgaben nach dem SGB erforderlich ist und es für die Zwecke
erfolgt, für die die Daten erhoben worden sind. Nach § 69 Absatz 1 2. Alternative SGB X ist eine
Übermittlung von Sozialdaten zulässig, soweit sie für die Erfüllung einer gesetzlichen Aufgabe der
übermittelnden Stelle nach dem SGB erforderlich ist.
Aufgabe des Untersuchungsausschusses ist die Wahrnehmung der Kontrollbefugnisse nach § 67c
Absatz 3 SGB X. Der Auftrag wird in § 1 HmbUAG konkretisiert. Hiernach hat der Untersuchungsausschuss Sachverhalte, deren Aufklärung im öffentlichen Interesse liegt, zu untersuchen und der
Bürgerschaft hierüber Bericht zu erstatten.
Die Berichterstattung an die Bürgerschaft gehört somit zu der Kontrollaufgabe des Untersuchungsausschusses. Insoweit ist es zulässig, dass der Bericht auch Sozialdaten enthält, die für die Erfüllung der Aufgabe erforderlich sind.
Zu beachten ist dabei, dass der Bericht veröffentlicht wird und die Daten damit für jedermann einsehbar werden.
Gemäß § 31 Absatz 2 HmbUAG darf der Bericht keine geheimhaltungsbedürftigen Tatsachen enthalten. Über die Verpflichtung zur Geheimhaltung beschließt der Untersuchungsausschuss nach §
29 Absatz 2 HmbUAG, soweit er dies zum Schutz von Tatsachen gegen unbefugte Übermittlung,
insbesondere öffentliche Bekanntmachung, für notwendig hält. Im vorliegenden Verfahren vernahm
der Untersuchungsausschuss zwar teilweise Zeugen in nicht öffentlicher Sitzung, einen Beschluss
über die Verpflichtung zur Geheimhaltung traf er aber nicht.
Dass § 31 Absatz 2 HmbUAG auch die Aufnahme von Sozialdaten in den Bericht generell ausschließen würde, ist der Norm nicht zu entnehmen. Die Norm stellt explizit auf geheimhaltungsbedürftige Tatsachen ab und hat somit einen engeren Anwendungsbereich als § 30 Absatz 5
HmbUAG, der regelt, dass die Einsicht in und Auskunft aus den Unterlagen des Ausschusses
unterbleiben, wenn besondere gesetzliche Verwendungsregeln, Berufs- oder besondere Amtsgeheimnisse entgegenstehen.
Ob es sich bei der Veröffentlichung der Daten um einen Unterfall der Nutzung der Daten oder um
ein Übermitteln im Sinne des §§ 67d Absatz 1 SGB X handelt,104 kann vorliegend offenbleiben.
103
Bieresborn, in: von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage 2014, § 67c SGB X Rn. 11.
104
Vergleiche Bieresborn, in: von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage 2014, § 67 SGB X Rn. 26 und 29.
31
Drucksache 20/14100
Sowohl § 67c Absatz 1 SGB X als auch § 69 Absatz 1 2. Alternative SGB X setzen voraus, dass
die Verwendung der Daten zur Erfüllung einer Aufgabe nach dem SGB erforderlich ist.
Die durch die Veröffentlichung erfolgende Nutzung der Daten dient der Erfüllung der Kontrollaufgabe. Die Herstellung der Öffentlichkeit gewährleistet zum einen, dass die Allgemeinheit über die
untersuchten Vorgänge und die Bewertungen des Untersuchungsausschusses informiert wird und
die aufgedeckten Missstände transparent gemacht werden, und zum anderen, dass die Arbeit des
Ausschusses selbst einer Kontrolle durch die Öffentlichkeit unterliegt.
Dass politisches Fehlverhalten öffentlich aufgeklärt wird, trägt zum Vertrauen der Bevölkerung in
die Politik bei. Der Öffentlichkeit des Parlamentarischen Untersuchungsverfahrens kommt somit
eine bedeutende demokratische Funktion zu.105
Daher sind nicht nur die Sitzungen grundsätzlich öffentlich (§ 11 HmbUAG), sondern auch der
Bericht an die Bürgerschaft wird – von der Bürgerschaft – in Form einer Drucksache veröffentlicht.
Das berechtigte Informationsinteresse der Öffentlichkeit richtet sich dabei nicht nur auf die Schlussfolgerungen des Untersuchungsausschusses, sondern auch auf deren Herleitung. Insoweit muss
der öffentliche Bericht auch die für die Bewertung erforderlichen Sozialdaten enthalten.
Dies bedeutet aber auch, dass der Bericht nur solche Sozialdaten enthalten darf, die für den
Untersuchungszweck erforderlich sind. Insbesondere dürfen Namen der Betroffenen nicht genannt
werden, wenn es nicht darauf ankommt, auf wen sich die Tatsachen beziehen. Aber auch die Tatsachen, aus denen auf die Identität der betroffenen Personen geschlossen werden kann, sind auf
das für die Untersuchung Erforderliche zu beschränken. Die hierfür notwendige Abwägung ist fallbezogen und individuell vorzunehmen.106
Dementsprechend hat der Untersuchungsausschuss auf die Nennung der Namen betroffener Personen – wie etwa der Pflegemutter und der Eltern – verzichtet. Dem Ausschuss ist bewusst, dass
die Personen dennoch identifizierbar sind. Deshalb hat sich der Ausschuss auf die Wiedergabe
solcher Sozialdaten beschränkt, deren Kenntnis erforderlich ist, um das Handeln und Unterlassen
der untersuchten Behörden und Institutionen bewerten zu können.
Der Vorname des Kindes wird im Bericht genannt. Dieser ergibt sich zum einen bereits aus der
Bezeichnung und dem Auftrag des Untersuchungsausschusses. Zum anderen unterliegen Sozialdaten Verstorbener nach § 35 Absatz 5 SGB I einem eingeschränkten Schutz. Sie dürfen neben
den in §§ 67 fortfolgende SGB X genannten Befugnissen auch dann verarbeitet oder genutzt werden, wenn schutzwürdige Interessen des Verstorbenen oder seiner Angehörigen dadurch nicht
beeinträchtigt werden können. Hier diente die Untersuchung der Aufklärung der Umstände, die
zum Tod des Mädchens geführt haben. Aber auch insoweit sind in diesem Bericht nur die das Kind
betreffenden Tatsachen genannt, die für die Untersuchung erforderlich sind.
Schließlich hat der Untersuchungsausschuss § 76 SGB X zu beachten, der Einschränkungen für
die Übermittlung von Sozialdaten enthält, die von einem Arzt zugänglich gemacht worden sind.
Diese Daten dürfen nur unter den Voraussetzungen übermittelt werden, unter denen der Arzt
selbst übermittlungsbefugt wäre (wie bei einer Entbindung von der Schweigepflicht). Vorliegend hat
der durch das Familiengericht am 27. Dezember 2013 eingesetzte Ergänzungspfleger in seinem
Schreiben vom 9. Januar 2014 alle Ärzte, die Yagmur in der Vergangenheit behandelt haben, der
Staatsanwaltschaft gegenüber von ihrer Verschwiegenheitspflicht entbunden. Mit Beschluss vom
9. April 2014 wurde auf Antrag des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses „Yagmur –
Kinderschutz in Hamburg“ die Pflegschaft auch auf das parlamentarische Untersuchungsverfahren
erweitert.107 Mit Schreiben vom 10. April 2014 hat der Ergänzungspfleger die Entbindung von der
105
Lucke, Strafprozessuale Schutzrechte und parlamentarische Aufklärung in Untersuchungsausschüssen
mit strafrechtlich relevantem Verfahrensgegenstand, S. 77; Brocker, in: Glauben/Brocker, Das Recht der
parlamentarischen Untersuchungsausschüsse in Bund und Ländern, 2. Auflage, § 10 Rn. 3.
106
Vergleiche HbgVerfG, NVWz 1996, 1201 (1204).
107
Akte des PUA, „Schriftverkehr mit Senat, Behörden, Staatsanwaltschaft“, Fax des Amtsgerichts Hamburg-St. Georg vom 10.04.2014, S. 2.
32
Drucksache 20/14100
Schweigepflicht auf die Übermittlung für die Zwecke des Untersuchungsausschusses erstreckt.108
108
Akte des PUA, „Schriftverkehr mit Senat, Behörden, Staatsanwaltschaft“, Schreiben des Rechtsanwalts
Eckhard Klitzing vom 10.04.2014, S. 1.
33
Drucksache 20/14100
ZWEITER TEIL: FESTSTELLUNGEN UND BEWERTUNGEN ZU DEN UNTERSUCHUNGSKOMPLEXEN
Die in den folgenden vier Kapiteln ausführlich dargestellten Untersuchungskomplexe werden hier
zunächst kurz in einer Gesamtbewertung zusammengefasst.
I.
Handeln und Unterlassen staatlicher Stellen
Hamburger staatliche Stellen begingen im Fall Yagmur zahlreiche individuelle Fehler, die in unterschiedlicher Intensität mit dazu führten, dass Yagmur schließlich im elterlichen Haushalt getötet
wurde.
Bereits in der Zeit der Zuständigkeit des Bezirksamts Bergedorf (2011) wurden Hämatome bei
Yagmur erkannt, denen allerdings nicht konsequent nachgegangen wurde, obwohl es innerhalb
von nur neun Tagen zu insgesamt drei Vorfällen kam, bei denen nach Aufenthalten Yagmurs bei
ihrer Mutter Verletzungen zu erkennen waren.
Innerhalb der Zuständigkeit des ASD Eimsbüttel bewertet der Untersuchungsausschuss die Entscheidung, Yagmur im Alter von zwei Jahren in den nach der Hochzeit erstmals bestehenden
gemeinsamen Haushalt der Eltern zurückzuführen, kritisch. Der ASD Eimsbüttel prüfte bei dieser
Entscheidung weder die Erziehungsfähigkeit der Eltern, noch spielten andere Faktoren neben der
Wohnungssituation und der Arbeitsstelle des Vaters eine Rolle.
Positiv dagegen bewertet der Untersuchungsausschuss die schnelle Inobhutnahme Yagmurs
durch den ASD Eimsbüttel bereits im Kinderkrankenhaus und die anschließende Unterbringung im
Kinderschutzhaus. Der ASD Eimsbüttel hätte dann jedoch in eigener Verantwortung die Angaben
der Pflegemutter in ihrer vermeintlichen Selbstbezichtigung verifizieren und die Erziehungsfähigkeit
der leiblichen Eltern erneut konsequenter überprüfen müssen, bevor die Inobhutnahme aufgehoben wurde und eine Entscheidung über die beginnende Rückführung Yagmurs in den Haushalt der
leiblichen Eltern in Betracht gezogen werden durfte. Der bekannte Sachverhalt hätte Anfang Mai
2013 keinesfalls zu der Entscheidung führen dürfen, ohne weitere Prüfungen die Rückführung des
Kindes zu den leiblichen Eltern voranzutreiben. Das richtige Instrument wäre eine aktualisierte
Antragstellung in dem Verfahren nach § 1666 BGB beim Familiengericht gewesen. Ein weiterer
Fehler ist darin zu sehen, dass der ASD Eimsbüttel den Fall trotz des noch anhängigen familiengerichtlichen Verfahrens nach § 1666 BGB an den ASD Mitte abgab.
Der Untersuchungsausschuss hat sich zwar intensiv mit den Verfahren beim Familiengericht auseinandergesetzt, war aber aufgrund der verfassungsrechtlich gebotenen richterlichen Unabhängigkeit in der Bewertung richterlichen Handelns beschränkt. Der Bericht kann daher nur den Sachverhalt darstellen und eventuelle Alternativen aufzeigen. Das gilt insbesondere für den Verfahrensablauf zum Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, für die Reichweite des Amtsermittlungsgrundsatzes in diesem Verfahren, für die mögliche Einleitung eines Hauptsacheverfahrens neben
dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung sowie für die Kommunikation und Aktenführung seitens des Familiengerichts.
Im strafrechtlichen Ermittlungsverfahren sind nach Auffassung des Untersuchungsausschusses
diverse Punkte kritisch zu bewerten. So hat der Untersuchungsausschuss zwar keine Anhaltspunkte dafür, dass eine erneute Vorladung oder zwangsweise Vorführung der leiblichen Mutter bei der
Staatsanwaltschaft einen Nachweis der Täterschaft der Mutter, des Vaters oder weiterer möglicher
Täter ergeben hätte. Es ist aber ebenso möglich, dass eine Vorladung der Mutter zu weiteren
Erkenntnissen für das Ermittlungsverfahren geführt hätte. Der Untersuchungsausschuss kommt
weiter zu dem Schluss, dass Umfang und Intensität der Ermittlung angesichts der Schwere der
Verletzungen des Kindes als nicht ausreichend und unangemessen einzustufen sind.
Trotz des bestehenden Verdachts musste die Staatsanwaltschaft dann wegen der verfassungsrechtlich garantierten Unschuldsvermutung das Ermittlungsverfahren auch gegen die Eltern einstellen. Dieses unbefriedigende Ergebnis veranlasste die Staatsanwaltschaft, die gesamte Ermittlungsakte mit der Bitte um weitere Veranlassung an das Jugendamt zu schicken. Dieser dem
Schutz Yagmurs dienende richtige Schritt hat dennoch sein Ziel verfehlt.
Eine Information an das Familiengericht durch die Staatsanwältin erfolgte trotz einer rechtlichen
Verpflichtung nicht, obwohl der Staatsanwältin das familiengerichtliche Verfahren der Staatsanwaltschaft hätte bekannt sein können. Mit der Information der Staatsanwaltschaft hätte das Famili34
Drucksache 20/14100
engericht möglicherweise über den noch bestehenden Antrag auf Erlass einer einstweiligen
Anordnung entschieden.
Wesentliche Ursachen für die Aufrechterhaltung der Gefährdung Yagmurs wurden dann im Bezirks-amt Mitte gesetzt. So verursachte die unterlassene formgerechte Protokollierung des Übergabegesprächs für sich gesehen objektiv noch keinen Informationsverlust im ASD Mitte, aber die
Dokumentation des Falles im ASD Mitte war insgesamt unzureichend. Ein gravierender Informationsverlust entstand insbesondere dadurch, dass der ASD das Familiengericht nicht über den
Sachstand informierte und auch der einmal gefertigte Schriftsatzentwurf an das Familiengericht
nach Erkrankung der fallführenden Fachkraft nicht weiterbearbeitet wurde. Eine aktualisierte Information des ASD an das Familiengericht hätte dieses dazu veranlassen können, das Verfahren
über den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung insbesondere vor dem Hintergrund der
dann mitzuteilenden Einstellung des Strafverfahrens trotz fortbestehenden Tatverdachts gegen die
Eltern neu zu bewerten und gegebenenfalls zu entscheiden. Die detaillierte Befassung mit dem
aktuellen Sachstand für eine Stellungnahme an das Gericht hätte zudem dazu führen können,
auch im ASD Mitte die Kritikfähigkeit gegenüber den früheren Einschätzungen der Erziehungsfähigkeit der Eltern zu schärfen und so zu einer Neubewertung zu kommen.
Die über viele Wochen andauernde Abwesenheit Yagmurs in der Kita hätte den ASD erneut veranlassen müssen, die Erziehungsfähigkeit der Eltern im Herbst 2013 genauer zu überprüfen. Dabei
kann es den ASD nicht entlasten, dass die Kita die festgestellten Hämatome nicht oder nicht ausreichend deutlich dem ASD mitteilte, da bereits die Information des ASD an die Kita vor Yagmurs
Aufnahme in der Einrichtung unzureichend war.
Spätestens mit Übersendung der Ermittlungsakte durch die Staatsanwaltschaft hätte die Rückführungsentscheidung vom Mai 2013 überprüft werden müssen. Erschwerend kam hinzu, dass krankheitsbedingt ersatzweise eine unerfahrene Fachkraft zum Einsatz kam. Diese veranlasste zwar die
notwendige sogenannte kollegiale Beratung. Dort allerdings wäre es Aufgabe der erfahrenen Kollegen und des ASD-Leiters gewesen, mit zusätzlichen Nachfragen die Widersprüche in der Fallbearbeitung aufzudecken und so zu einer Umkehr in der Bearbeitung zu gelangen. Bereits die Art
und Weise der Durchführung der sogenannten kollegialen Beratung am 4. Dezember 2013 war
fehlerhaft und mit den Vorschriften nicht zu vereinbaren. Zum Fall Yagmur gab es trotz des Eingangs der Ermittlungsakte von der Staatsanwaltschaft lediglich eine Mitteilung dieses Umstandes,
die zwingend erforderliche ausführliche Beratung des Falles fand nicht statt. Der Untersuchungsausschuss ist davon überzeugt, dass der ASD durch eine ausführliche Beratung des Einstellungsvermerks zu dem Ergebnis hätte kommen müssen, die Gefährdungslage Yagmurs im Haushalt der
leiblichen Eltern neu zu überprüfen. Bei einem dann zu erwartenden Hausbesuch in der ersten
Dezemberhälfte 2013 wären die dann später vom Institut für Rechtsmedizin festgestellten und von
dem Zeugen Prof. Dr. Püschel auch genau dieser Zeit zugeordneten Verletzungen Yagmurs mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit festgestellt worden.
II.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch
Der Untersuchungsausschuss musste bei der Untersuchung der Zusammenarbeit und des Informationsaustausches der beteiligten Institutionen feststellen, dass die Informationsweitergabe und
das Verständnis der übermittelten Informationen an vielen Stellen mangelhaft waren.
Waren Zusammenarbeit und Informationsweitergabe zwischen den ASD-Abteilungen in Bergedorf
und Eimsbüttel noch ohne Defizite, stellte der Untersuchungsausschuss fest, dass es zu Problemen zwischen den beteiligten ASD-Abteilungen in Eimsbüttel und Mitte gekommen war. Zwar fand
ein Übergabegespräch statt, welches aber mangelhaft dokumentiert wurde. Diese mangelhafte
Dokumentation führte dazu, dass der Untersuchungsausschuss nicht feststellen konnte, welche
Informationen tatsächlich in diesem Übergabegespräch weitergegeben wurden.
Der Informationsaustausch des jeweils zuständigen ASD mit dem zuständigen Familiengericht
Hamburg-St. Georg wies ebenfalls Defizite auf. Die Kommunikation bezüglich der sogenannten
Selbstbezichtigung der Pflegemutter erfolgte lediglich mündlich in einem Telefonat zwischen der
zuständigen Familienrichterin und der zuständigen fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel. Im
weiteren Verfahrensverlauf blieben mehrere Sachstandsanfragen des Familiengerichts unbeantwortet, sodass das Familiengericht Informationen nicht erhielt.
Als Versäumnis stellte sich die Tatsache dar, dass das Familiengericht nicht über das laufende
Ermittlungsverfahren informiert wurde und schlussendlich die Einstellungsverfügung der Staatsan35
Drucksache 20/14100
waltschaft nicht dem Familiengericht durch den ASD Mitte oder die Staatsanwaltschaft zur Kenntnis übersandt wurde.
In der Zusammenarbeit der Staatsanwaltschaft und Polizei mit den ASD-Abteilungen stellte der
Untersuchungsausschuss fest, dass die Informationsweitergabe zumeist vonseiten der Ermittlungsbehörden erfolgte. Der Untersuchungsausschuss musste feststellen, dass eine Informationsweitergabe durch den ASD an die Ermittlungsbehörden durch die Schnittstellenbeschreibungen,
die im Anlagenband zur Fachanweisung zum ASD hinterlegt sind, sehr eingeschränkt wird. Lediglich auf Nachfrage der Ermittlungsbehörden dürfen Informationen nur unter engen Voraussetzungen, insbesondere unter Beachtung des Sozialdatenschutzes, weitergegeben werden. Wie der
ASD sind auch die Ermittlungsbehörden auf Informationen angewiesen. Daher müssen die Schnittstellenbeschreibungen aus Sicht des Untersuchungsausschusses angepasst werden, damit auch
die Ermittlungsbehörden ihrem Auftrag zeitnah und umfassend nachkommen können.
Zu gravierendem Fehlverhalten kam es nach Auffassung des Untersuchungsausschusses im
Umgang mit der von der Staatsanwaltschaft übermittelten Ermittlungsakte und dem Einstellungsvermerk durch den ASD Mitte. Die Einstellungsverfügung und die Ermittlungsakte wurden durch
die fallführende Fachkraft offensichtlich nur sehr oberflächlich zur Kenntnis genommen. Die
Unkenntnis oder Unsicherheit der fallführenden Fachkraft über den Umgang mit der Einstellungsverfügung und der Ermittlungsakte führte dazu, dass sie keine, wie in den Arbeitsrichtlinien dargestellte, ausführliche kollegiale Beratung über Yagmur einleitete, sondern eine stark verkürzte Sachverhaltsmitteilung gab. Anstatt Hilfe durch das Rechtsamt des Bezirksamtes Mitte in Anspruch zu
nehmen, den zuständigen Kinderschutzkoordinator einzuschalten oder bei der Staatsanwaltschaft
nachzufragen, beließ es die Fachkraft bei einer bloßen Mitteilung in der sogenannten kollegialen
Beratung. Aber auch die Erwähnung des Eingangs einer staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte
hätte zumindest bei den erfahrenen ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeitern sowie der ASD-Leitung
zu einer erhöhten Aufmerksamkeit führen müssen, da die Übersendung einer kompletten staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte unüblich war.
III.
Organisation und rechtliche Rahmenbedingungen
Der Untersuchungsausschuss stellt fest, dass die Rahmenbedingungen der Arbeit im ASD einige
der in Kapitel 1 und 2 dargestellten Fehler beim Handeln und Unterlassen begünstigten, der Tod
Yagmurs aber nicht als direkte Folge unzureichender Rahmenbedingungen angesehen werden
kann.
Der Untersuchungsausschuss konnte nicht feststellen, dass die personelle Lage in den zuständigen ASD in Eimsbüttel und Mitte im jeweils relevanten Zeitraum besonders prekär gewesen und es
gerade deshalb zu den hier festgestellten Fehlern gekommen wäre. Ob dabei die Anzahl der Sollstellen in den für Yagmur zuständigen ASD Eimsbüttel und ASD Mitte ausreichend war, kann der
Untersuchungsausschuss auf der Basis der ihm vorliegenden Informationen nicht beurteilen, es
fällt aber auf, dass diese ASD-Abteilungen zu denen gehören, die derzeit als besonders belastete
Abteilungen im Rahmen des Sofortprogramms Verstärkung erhalten.
Ein Gegenstand der Untersuchung war auch das Softwareprogramm JUS-IT. In den Aussagen der
vom Ausschuss befragten Zeugen wurde vielfach Kritik an diesem Programm geäußert. Der Untersuchungsausschuss konnte jedoch keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Kritikpunkten
an JUS-IT und Dokumentationsdefiziten im Fall Yagmur feststellen.
Der Untersuchungsausschuss analysierte auch die rechtlichen Vorgaben, die für das Handeln und
Unterlassen der ASD-Kräfte verbindlich waren.
Bei einigen der zur Zeit des Falls Yagmur geltenden Arbeitsrichtlinien sah der Untersuchungsausschuss Änderungsbedarf, der aber teilweise auch schon von der Behörde und den Bezirksämtern
erkannt und umgesetzt wurde.
Die zur Zeit des Falls Yagmur geltende Fassung der Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen
Zuständigkeit ermöglichte eine Fallabgabe während laufender familiengerichtlicher Verfahren und
entsprach somit nicht den bundesgesetzlichen Vorgaben. Dies hatte zur Folge, dass der Fall Yagmur vom ASD Eimsbüttel an den ASD Mitte abgegeben wurde, obwohl das familiengerichtliche
Sorgerechtsverfahren noch nicht abgeschlossen war. Für diesen Fehler trägt die Fachbehörde die
Verantwortung.
Positiv hervorzuheben ist das neue fachliche Rahmenkonzept für die Hamburger Pflegekinderhilfe,
das erst nach dem Tod Yagmurs fertiggestellt wurde und das stärker das Wohl der Kinder in den
36
Drucksache 20/14100
Blick nimmt und für die Entscheidung über eine Rückführung und deren Durchführung wichtige
Hilfestellungen bietet.
Die Beschreibung der Schnittstellen zu Polizei und Staatsanwaltschaft ist weiterhin unzureichend.
Nach wie vor stellt sich hier der Informationsfluss als Einbahnstraße in Richtung des ASD dar. Hier
bedarf es ausgewogener Regeln, die unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben zum Sozialdatenschutz die Notwendigkeit, Vertrauensbeziehungen zu den Betroffenen aufzubauen und zu
erhalten, mit dem Aufklärungsinteresse der Staatsanwaltschaft, das auch – zumindest mittelbar –
dem Kinderschutz dient, in Einklang bringen.
In der Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII wird es der Bedeutung der Dokumentationspflicht für das Fallverständnis und die Zusammenarbeit mehrerer Fachkräfte nicht
gerecht, wenn die Notwendigkeit der Einhaltung fachlicher Standards nur mit der Absicherung der
Fachkräfte begründet wird. Zu kritisieren ist weiterhin, dass die Richtlinie bislang noch Lücken hinsichtlich der Dokumentation der kollegialen Beratung und der Einbeziehung der Leitung in Fällen
von Kindeswohlgefährdungen aufweist. Beide Punkte befanden sich zur Zeit der Untersuchung
noch in Bearbeitung. Es obliegt der zuständigen Behörde, hier für eine zeitnahe Fertigstellung zu
sorgen.
Die Regeln zur Einbeziehung der Kinderschutzkoordinatoren in der Richtlinie sind noch nicht weitgehend genug. Nicht erst bei krisenhaften Verläufen, sondern bereits bei unklaren Gefährdungslagen sollte der Kinderschutzkoordinator verbindlich einbezogen werden, um die Sichtweise einer
Person einzubringen, die fachlich versiert ist, aber etwas Abstand zur konkreten Fallbearbeitung
hat.
Dass in Zukunft bei der Kommunikation mit dem Familiengericht verstärkt das Rechtsamt einbezogen wird, bewertet der Untersuchungsausschuss positiv.
Die zur Zeit der Fallbearbeitung im ASD Mitte noch geltende Arbeitshilfe zur Arbeitserleichterung
stand, soweit sie zu einer Reduzierung der Dokumentation führte, im Widerspruch zu den Dienstanweisungen zur Aktenführung, auf die sich alle Bezirksämter verständigt hatten. Dies hat die
unzureichende Dokumentation des Falls Yagmur im ASD Mitte begünstigt. Hierfür trägt der Bezirksamtsleiter Grote die politische Verantwortung. Problematisch war jedoch, dass nicht einmal die
interne Arbeitshilfe vom 25. Juni 2012, die im ASD Mitte für eine Verminderung der Dokumentationspflicht erlassen wurde, vorliegend eingehalten wurde. Aus der Arbeitshilfe ergibt sich eindeutig,
dass auch die reduzierte Dokumentation so erfolgen müsse, dass Vertretungskräfte inhaltlich an
die bisher geleistete Arbeit anknüpfen können.109 Aus den dem Untersuchungsausschuss vorliegenden Akten ergibt sich, dass dies nicht geschehen ist, in der Fallakte Yagmurs wurden weder
handschriftlich noch in JUS-IT die Arbeit und der Sachstand in dem gebotenen Umfang dokumentiert.
Der Untersuchungsausschuss kann es nicht nachvollziehen und kritisiert, dass es bis zum
Abschluss dieses Berichts immer noch nicht gelungen war, ein Personalbemessungssystem zu
entwickeln und der Termin der Einführung mehrfach verschoben wurde, obwohl dieses Thema
bereits Gegenstand der politischen Diskussion nach dem Tod des Mädchens Jessica im Jahr 2005
war. Hierfür trägt die Fachbehörde und ihre jeweilige politische Leitung die Verantwortung. Es hätte
spätestens seit den deutlichen Aussagen im Lagebild von Prof. Dr. Schrapper eines entschiedeneren Vorgehens seitens der Behörde bedurft. Da die personellen Probleme im ASD seit langer Zeit
bekannt sind und eine ausreichende personelle Basis die Grundvoraussetzung für einen funktionierenden ASD ist, hätte von Beginn an das unter Federführung des Bezirksamts Wandsbek eingesetzte Projekt stärker durch die BASFI begleitet werden müssen und es hätten mehr Ressourcen
für die Entwicklung sowohl des Qualitätsmanagementsystems als auch des Personalbemessungssystems eingesetzt werden müssen, um früher eine verlässliche Grundlage für die Personalentwicklung zu erlangen.
Die Maßnahmen, die die BASFI und die Bezirksämter nach dem Tod Yagmurs ergriffen haben,
wertet der Ausschuss weitgehend positiv. Dies betrifft zunächst die Änderung der Arbeitsrichtlinie
zur örtlichen Zuständigkeit. Auch verbindlichere Regeln zur Zusammenarbeit zwischen Kita und
ASD sind ein wichtiger Schritt. Daran, ob es in jedem Fall zielführend ist, für Familien mit Kindeswohlgefährdungen einen Krippen- beziehungsweise Kitabesuch verbindlich zu machen, hat der
Ausschuss allerdings Zweifel. Hier bedarf es einer größeren Flexibilität für die Mitarbeiterinnen und
109
Akte P 66, S. 155, Arbeitshilfe Entlastungsmaßnahmen M/JA2 ASD2.
37
Drucksache 20/14100
Mitarbeiter des ASD bei der Auswahl der geeigneten Mittel, um künftigen Kindeswohlgefährdungen
entgegenzuwirken.
Das Kinder-KOMPT ist ein zentraler Baustein des Kinderschutznetzwerks in Hamburg. Die Maßnahmen zur Verbesserung der Kooperation zwischen ASD und Kinder-KOMPT dienen daher in
besonderer Weise dazu, zukünftig Kindesmisshandlungen zeitnah zu erkennen. Die Notwendigkeit
der Einschaltung des Kinder-KOMPT beim Verdacht auf Kindeswohlgefährdungen muss darüber
hinaus im Bewusstsein aller Ärzte und Krankenhäuser verankert werden.
IV.
Aufarbeitung des Falles Yagmur
Die Aufarbeitung des Falles Yagmur nach Bekanntwerden des Todes des Kindes durch die
Bezirksämter und die BASFI erfolgte in zwei Schritten.
Als ersten Schritt beauftragte die BASFI in Absprache mit den drei betroffenen Bezirksämtern die
Jugendhilfeinspektion mit der Untersuchung des Falles. Instrument war die sogenannte anlassbezogene Untersuchung. Der Untersuchungsausschuss bewertet die Arbeit der Jugendhilfeinspektion, insbesondere in Anbetracht der sehr kurzen zur Verfügung stehenden Zeit, als gelungen. An
der Aufarbeitung, in der die fünf wesentlichen Fehler beschrieben werden, sowie an deren Fehleranalyse hat der Ausschuss keine Beanstandungen. Die Beschränkung der Jugendhilfeinspektion,
nur den ASD und nicht weitere Institutionen zu prüfen, hält der Untersuchungsausschuss für auftragsimmanent. Der Untersuchungsausschuss bewertet ebenfalls positiv, dass die Jugendhilfeinspektion vorab keine Vorgaben erhielt und während der Untersuchung nicht durch die Fachbehörde beeinflusst wurde. Der Jugendhilfeinspektionsbericht benennt die im Fall Yagmur gemachten
Fehler eindeutig. Kritisch gesehen wird der Umgang der Jugendhilfeinspektion mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des ASD hinsichtlich der Befragungsmodalitäten. Die dienstrechtliche Fürsorgepflicht hätte geboten, die Mitarbeiter vor den Befragungen darüber zu belehren, dass sie nur
zur Mitwirkung verpflichtet sind, soweit sie sich nicht der Gefahr der Strafverfolgung aussetzen.
Insgesamt aber kommt der Untersuchungsausschuss zu dem Ergebnis, dass sich die anlassbezogene Untersuchung als Instrument bewährt hat.
Der sich an die Veröffentlichung des Jugendhilfeinspektionsberichts anschließende logische zweite
Schritt wäre gewesen, auf Ebene der Bezirks- beziehungsweise Jugendämter die im Bericht aufgezeigten Fehler zu analysieren und daraus gegebenenfalls Schlussfolgerungen beziehungsweise
strukturelle Konsequenzen für die Zukunft zu ziehen. Weder das Bezirksamt Eimsbüttel noch das
Bezirksamt Mitte sind diesen Weg konsequent gegangen.
Das Bezirksamt Eimsbüttel führte eine weitere interne Untersuchung mittels einer Taskforce durch.
Diese Untersuchung ist in mehreren Punkten mangelhaft. Das von der Jugendhilfeinspektion
abweichende Ergebnis der Taskforce, wonach der ASD Eimsbüttel keine Fehler bei der Behandlung des Falles Yagmur gemacht hat, ist aus Sicht des Untersuchungsausschusses wenig überzeugend. Die Taskforce beleuchtet gemäß der Einsetzungsverfügung des Bezirksamtsleiters das
Verhalten der Mitarbeiter des ASD Eimsbüttel nicht umfassend, sondern klammert wesentliche
Bereiche aus. Es entsteht der Eindruck, als ob eine nachträgliche Rechtfertigung des Handelns
des eigenen ASD beabsichtigt war.
Positiv bewertet der Untersuchungsausschuss, dass das Bezirksamt Mitte auf Grundlage des
Jugendhilfeinspektionsberichtes eine eigene Aufarbeitung in Form der Fehleranalyse vornahm.
Zudem wurden Schlussfolgerungen für die Behandlung zukünftiger Fälle gezogen und Handlungsalternativen aufgezeigt. Im Vergleich zum Jugendhilfeinspektionsbericht fällt jedoch auf, dass das
Bezirksamt Mitte nicht alle Fehler aufgriff, diese zum Teil relativierte und die Schlussfolgerung zog,
dass die ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter in der damaligen Situation nicht anders hätten handeln können.
38
KAPITEL 1:
A.
Drucksache 20/14100
HANDELN UND UNTERLASSEN DER IN DIESEM FALL BETEILIGTEN STAATLICHEN STELLEN UND FREIEN TRÄGER DER
JUGENDHILFE (KITA UND FREIE TRÄGER) EINSCHLIESSLICH DER ENTSCHEIDUNG ZUR RÜCKFÜHRUNG YAGMURS
IN IHRE HERKUNFTSFAMILIE
ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Im Umgang Hamburger staatlicher Stellen im Fall Yagmur kam es zu zahlreichen individuellen
Fehlern, die in unterschiedlicher Intensität mit dazu führten, dass Yagmur schließlich im elterlichen
Haushalt getötet wurde.
Bereits in der Zeit der Zuständigkeit des Bezirksamts Bergedorf (2011) wurden Hämatome bei
Yagmur erkannt, denen allerdings nicht konsequent nachgegangen wurde, obwohl es innerhalb
von nur neun Tagen zu insgesamt drei Vorfällen kam, bei denen nach Aufenthalten Yagmurs bei
ihrer Mutter Verletzungen zu erkennen waren.110 Diese lagen aber zeitlich so weit vor den späteren
Vorfällen und waren zudem von einer vergleichsweise geringen Intensität, sodass sie nicht geeignet waren, in nennenswertem Umfang mitverantwortlich für die spätere Lebensgefahr Yagmurs
und deren Tod zu sein. Der Hinweis der fallführenden Fachkraft im Hilfeplangespräch im Juli 2011,
dass im Wiederholungsfall das Kinderkompetenzzentrum des Instituts für Rechtsmedizin am UKE
(Kinder-KOMPT) eingeschaltet werden solle, war aus damaliger Sicht allerdings nicht zu beanstanden, da nicht festgestellt werden konnte, dass dem ASD Bergedorf in dem Hilfeplangespräch
die Diagnose der Kinderärztin bekannt war. In den folgenden eineinhalb Jahren kam es nicht zu
weiteren Auffälligkeiten.
Der Untersuchungsausschuss bewertet aber die Entscheidung des ASD Eimsbüttel, Yagmur im
Alter von zwei Jahren in den nach der Hochzeit erstmals bestehenden gemeinsamen Haushalt der
Eltern zurückzuführen, als kritisch. Der ASD Eimsbüttel prüfte bei dieser Entscheidung weder die
Erziehungsfähigkeit der Eltern, noch spielten andere Faktoren neben der Wohnungssituation und
der Arbeitsstelle des Vaters eine Rolle. Insbesondere wurde das Kindeswohl im Hinblick auf die bis
dahin bereits mehrjährige Bindung an die Pflegefamilie nicht berücksichtigt.
Ab Ende Dezember 2012 wurde Yagmur dann mehrfach im Kinderkrankenhaus Altona behandelt.
Nachdem das Krankenhaus bei einem ersten Aufenthalt keine Ursache für die Beschwerden des
Kindes gefunden hatte, wurde in der ersten Januarhälfte 2013 eine Bauchspeicheldrüsenentzündung diagnostiziert. Dass die Kinderärzte diese Diagnose nicht zum Anlass genommen haben, das
Kinder-KOMPT einzuschalten, ist für den Ausschuss nicht nachvollziehbar. Eine Befragung war
jedoch aus zeitlichen Gründen nicht möglich. Es ist allerdings anzunehmen, dass der Fallverlauf
anders hätte sein können, da der Fokus auf der Bauchspeicheldrüsenentzündung gelegen hätte.
Ende Januar brachten die Eltern Yagmur mit Kopfschmerzen und Schielen erneut ins Krankenhaus. Die Ärzte unterzogen Yagmur unverzüglich einer Notoperation zur Behandlung der festgestellten Hirnverletzung. Sie reagierten dabei richtig, als sie aufgrund dieser Kopfverletzung und
zusätzlich festgestellter Hämatome das Kinder-KOMPT um eine Beurteilung baten. Die Beurteilung
durch das Kinder-KOMPT beschrieb deutlich die massive Gewalteinwirkung und den hochgradigen
Verdacht auf Kindesmisshandlung. Dass die Bauchspeicheldrüsenentzündung auf äußere stumpfe
Gewalteinwirkung zurückzuführen sei und die Verletzungen an den Extremitäten wenige Tage alt
seien, machte Frau Dr. Seifert bereits am 1. Februar 2013 gegenüber der fallführenden Fachkraft
deutlich.111 Erst die Aussagen der Zeugin Dr. Seifert vom Kinder-KOMPT im Untersuchungsausschuss ergaben dann mit hinreichender Deutlichkeit, dass Yagmur so schwer körperlich misshandelt wurde, dass sie sich bereits damals in Lebensgefahr befand. Der Bericht legte die festgestellten Verletzungen deutlich dar. Es hätte einer konkreten Anfrage der Staatsanwaltschaft an das
Institut für Rechtsmedizin dahin gehend bedurft, wie sich der zeitliche Zusammenhang der Bauchspeicheldrüsenverletzung darstellt. Dies hätte möglicherweise dazu geführt, durch die spätere
sogenannte Selbstbezichtigung der Pflegemutter den Fokus nicht zu sehr von den leiblichen Eltern
110
Akte P 71, S. 050, per Telefax am 11.05.2011 übermittelte handschriftliche Nachricht der Mitarbeiterin
des PKD an die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf vom 11.05.2011.
111
Akte P 71, S. 178, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Kontakt am 01.02.2013.
39
Drucksache 20/14100
abzulenken. Positiv hervorzuheben ist aber im gleichen Zusammenhang, dass die Zeugen Prof. Dr.
Püschel und Dr. Seifert nicht nur das Gutachten für das Kinderkrankenhaus erstellt haben, sondern
gleichzeitig eine Strafanzeige gegenüber der Staatsanwaltschaft erstatteten.
Ebenso positiv sind die schnelle Inobhutnahme Yagmurs durch den ASD Eimsbüttel bereits im
Kinderkrankenhaus und die anschließende Unterbringung im Kinderschutzhaus zu bewerten. So
wurde Yagmur bei zunächst ungeklärter Täterschaft vor weiteren Misshandlungen wirksam
geschützt. Gleiches gilt für die unverzügliche Beantragung einer einstweiligen Anordnung nach §
1666 BGB durch den ASD Eimsbüttel beim Familiengericht. Es war sachgerecht, dass die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel ein Gutachten durch den JPPD beauftragte. Dieses Gutachten ist jedoch nicht schriftlich vom JPPD verfasst worden. Gleichzeitig ist zu kritisieren, dass die
fallführende Fachkraft nicht energisch nachverfolgt hat, dass ein solches Gutachten erstellt wird.
Der Untersuchungsausschuss hat sich intensiv mit den anschließenden Verfahren beim Familiengericht auseinandergesetzt. Aufgrund der verfassungsrechtlich gebotenen richterlichen Unabhängigkeit war der Untersuchungsausschuss in der Bewertung richterlichen Handelns beschränkt. Der
Bericht soll den Sachverhalt darstellen und eventuelle Alternativen aufzeigen. Das gilt insbesondere für den Verfahrensablauf zum Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, für die Reichweite des Amtsermittlungsgrundsatzes in diesen Verfahren, für die mögliche Einleitung eines
Hauptsacheverfahrens neben dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung sowie für die
Kommunikation und Aktenführung seitens des Familiengerichts.
Der ASD war mit der Kommunikation und Tätigkeit des Familiengerichts unzufrieden. Aus Sicht
des ASD hatte das Gericht dessen Anregungen nicht ausreichend berücksichtigt. Demgegenüber
konnte der Untersuchungsausschuss aber keine Feststellung treffen, dass der ASD außer einem
formlosen Telefonat im Mai 2013 nach der E-Mail der Pflegemutter versucht hatte, Einfluss auf das
Gerichtsverfahren zu nehmen.
Anders als in den familiengerichtlichen Verfahren ging es in dem strafrechtlichen Ermittlungsverfahren nicht um den künftigen Schutz Yagmurs vor weiteren Misshandlungen, sondern um die
Feststellung der Täterschaft einer bestimmten Person für die im Kinderkrankenhaus Altona festgestellten Verletzungen aus dem Januar 2013. Diesen Nachweis konnte die Staatsanwaltschaft mit
den ihr zur Verfügung stehenden Mitteln nicht führen. Der Untersuchungsausschuss hat keine
Anhaltspunkte dafür, dass eine erneute Vorladung oder zwangsweise Vorführung der leiblichen
Mutter bei der Staatsanwaltschaft, so wie sie in der Vernehmung der Staatsanwältin thematisiert
wurde, einen Nachweis der Täterschaft der Mutter, des Vaters oder weiterer möglicher Täter ergeben hätte. Es ist aber ebenso wenig auszuschließen, dass weitere Ermittlungen und eine Vorladung der Mutter zu weiteren Erkenntnissen für das Ermittlungsverfahren geführt hätten.
Trotz erheblicher Anhaltspunkte für eine Täterschaft der Eltern nach der rechtsmedizinischen Feststellung, dass die von der Pflegemutter geschilderten Umstände sicher nicht die festgestellten Verletzungen haben verursachen können, war es nicht möglich, entweder der Mutter oder dem Vater
konkret nachzuweisen, wer von beiden die Taten begangen hatte. Durch Zeugenbefragung, zum
Beispiel der Rechtsmedizin oder des familiären Umfelds des Kindes, hätten sich aber Anhaltspunkte für weitere Ermittlungen ergeben. Diese Zeugenbefragung unterließ die Staatsanwaltschaft
jedoch. Der Untersuchungsausschuss kommt zu dem Schluss, dass Umfang und Intensität der
Ermittlung angesichts der Schwere der Verletzungen des Kindes als nicht ausreichend und unangemessen einzustufen sind. Trotz des bestehenden Verdachts musste die Staatsanwaltschaft
dann auch wegen der verfassungsrechtlich garantierten Unschuldsvermutung das Ermittlungsverfahren auch gegen die Eltern einstellen. Dieses unbefriedigende Ergebnis veranlasste die Staatsanwaltschaft aber, die gesamte Ermittlungsakte mit der Bitte um weitere Veranlassung an das
Jugendamt zu schicken. Damit wollte die zuständige Staatsanwältin ihrer Informationspflicht nach
Nummer 35 MiStra nachkommen.
Dieser dem Schutz Yagmurs dienende richtige Schritt hat dennoch sein Ziel verfehlt. Dies mag
daran liegen, dass die Staatsanwaltschaft und der ASD bezüglich der Übersendung der Ermittlungsakte nicht miteinander kommunizierten. Auch die Information an das Familiengericht durch
die Staatsanwältin erfolgte trotz einer gesetzlichen Verpflichtung nicht. Das familiengerichtliche
Verfahren hätte der Staatsanwaltschaft bekannt sein können. Ebenso fragte das Familiengericht
nicht bei der Staatsanwaltschaft nach. Angesichts der zeitlichen Nähe zwischen Einstellungsbeschluss und dem Tod Yagmurs kann der Untersuchungsausschuss allerdings nicht ausschließen,
dass dieser unterbliebene Informationsaustausch auch tatsächlich zum Schutz Yagmurs beigetragen hätte. Zu diesem Zeitpunkt war das familiengerichtliche Verfahren nach § 1666 BGB auf der
Grundlage der Informationslage über die vermeintliche Selbstbezichtigung der Pflegemutter noch
40
Drucksache 20/14100
nicht entschieden worden. Mit der Information der Staatsanwaltschaft hätte das Familiengericht
möglicherweise über den noch bestehenden Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung entschieden. Aber insbesondere die Nachfrage beim zuständigen ASD, ob die konkrete Botschaft der
Gefährdungslage des Kindes dort auch in diesem Sinne angekommen ist, hätte in den letzten
Lebenswochen Yagmurs mit hoher Wahrscheinlichkeit Einfluss auf die Fallbearbeitung beim ASD
Mitte gehabt.
Die wesentlichen Ursachen für die Aufrechterhaltung der Gefährdung Yagmurs wurden in den
Bezirksämtern Eimsbüttel und Mitte gesetzt.
Nach der richtigen Reaktion auf die Feststellung der lebensbedrohlichen Verletzungen im Kinderkrankenhaus Altona durch den ASD Eimsbüttel und der zunächst konsequenten Einleitung der
notwendigen gerichtlichen Schritte verließ man diesen Weg im Mai 2013. Dies führte in der Folge
zu einer verhängnisvollen Verkettung unterschiedlicher Fehlentscheidungen bis zu Yagmurs Tod.
Der ASD Eimsbüttel hätte in eigener Verantwortung die Angaben der Pflegemutter verifizieren und
die Erziehungsfähigkeit der leiblichen Eltern überprüfen müssen, bevor die Inobhutnahme aufgehoben wurde und eine Entscheidung über die beginnende Rückführung Yagmurs in den Haushalt
der leiblichen Eltern in Betracht gezogen werden durfte. Der ASD Eimsbüttel versäumte es, sich
mit allen drei zuvor festgestellten Verletzungen und deren potenziellen Verursachern auseinanderzusetzen. Die Angaben der Pflegemutter konnten offensichtlich nur eine mögliche Verursachung
der Kopfverletzung erklären. Es ist nicht nachvollziehbar, dass gleichwohl alle drei Verletzungen
der Pflegemutter zugeschrieben wurden. Der bekannte Sachverhalt hätte Anfang Mai 2013 keinesfalls zu der Entscheidung führen dürfen, ohne weitere Prüfungen die Rückführung des Kindes zu
den leiblichen Eltern wieder voranzutreiben. Das richtige Instrument wäre eine aktualisierte Antragstellung in dem Verfahren nach § 1666 BGB beim Familiengericht gewesen.
Ein weiterer Fehler ist darin zu sehen, dass der ASD Eimsbüttel den Fall trotz des noch anhängigen familiengerichtlichen Verfahrens nach § 1666 BGB an den ASD Mitte abgab. Dieser Gesetzesverstoß ist allerdings nicht der fallführenden Fachkraft anzulasten. Diese hat sich auf die insoweit unzureichenden Regelungen im Anlagenband zur Fachanweisung ASD verlassen dürfen.
Diese Regelung bestand seit dem 22. November 2011.112 Diese – inzwischen geänderten – Regelungen standen in Widerspruch zu § 87b SGB VIII. Aber selbst auf der Grundlage der Arbeitsrichtlinie hätte es nahegelegen, dass die fallführende Fachkraft in Eimsbüttel den Fall behielt.
Die Beurteilung, ob diese objektiv kausal für den Tod Yagmurs gewordenen Fehler im ASD Eimsbüttel den beteiligten Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen strafrechtlich angelastet werden können,
bleibt den Gerichten vorbehalten.
Die unterlassene formgerechte Protokollierung des Übergabegesprächs für sich gesehen verursachte objektiv noch keinen Informationsverlust im ASD Mitte. Aber die Dokumentation des Falles
im ASD Mitte war insgesamt unzureichend, sodass auch die fehlende Protokollierung zu der folgenden Fehlerkette beitrug. Ein gravierender Informationsverlust entstand insbesondere dadurch,
dass der ASD das Familiengericht nicht über den Sachstand informierte und auch der einmal
gefertigte Schriftsatzentwurf an das Familiengericht nach Erkrankung der fallführenden Fachkraft
weder weiterverfolgt wurde, geschweige denn nach Eintreffen der Ermittlungsakte korrigiert worden
wäre. Eine aktualisierte Information des ASD an das Familiengericht hätte veranlassen können,
das Verfahren über den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung insbesondere vor dem
Hintergrund der dann mitzuteilenden Einstellung des Strafverfahrens trotz fortbestehenden Tatverdachts gegen die Eltern neu zu bewerten und gegebenenfalls zu entscheiden. Die detaillierte
Befassung mit dem aktuellen Sachstand für eine Stellungnahme an das Gericht hätte zudem dazu
führen können, auch im ASD Mitte die Kritikfähigkeit gegenüber den früheren Einschätzungen der
Erziehungsfähigkeit der Eltern zu schärfen und so zu einer Neubewertung zu kommen.
112
Bereits seit Januar 2010 gab es allerdings die Dienstanweisung Aktenführung, in deren Anlage 6.2. es
unter Hinweis auf § 87 b SGB VIII heißt, dass bei anhängigen oder unmittelbar bevorstehenden gerichtlichen Verfahren der Zuständigkeitswechsel innerhalb von drei Monaten ab Wohnortwechsel in Zusammenarbeit der beteiligten Bezirksämter zu vollziehen sei; DA Aktenführung, Stand: Januar 2010, Anlage
6.2.; die aktuelle DA Aktenführung JA Papier mit Stand September 2013 ist abrufbar unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/DA%20Aktenführung%2
0JA%20Papier%20Stand%20092013.aspx (20.11.2014).
41
Drucksache 20/14100
Gravierender als die Dokumentationsdefizite fällt aber ins Gewicht, dass der ASD Mitte keinen
Grund sah, die einmal (noch in Eimsbüttel) getroffene Rückführungsentscheidung in eigener (neuer) Entscheidungsverantwortung infrage zu stellen. Angesichts der offenen Verweigerung der
Eltern, den Rückführungsprozess positiv mitzugestalten, drängte sich eine solche Überprüfung der
einmal getroffenen Rückführungsentscheidung auf.
Insbesondere die über viele Wochen andauernde Abwesenheit Yagmurs in der Kita hätte den ASD
erneut veranlassen müssen, die Erziehungsfähigkeit der Eltern im Herbst 2013 genauer zu überprüfen. Dabei kann es den ASD nicht entlasten, dass die Kita die festgestellten Hämatome nicht
oder nicht ausreichend deutlich dem ASD mitteilte, da bereits die Information des ASD an die Kita
vor Yagmurs Aufnahme in der Einrichtung unzureichend war.
Spätestens mit Übersendung der Ermittlungsakte durch die Staatsanwaltschaft hätte die Rückführungsentscheidung vom Mai 2013 überprüft werden müssen. Erschwerend kam hinzu, dass krankheitsbedingt ersatzweise eine unerfahrene Fachkraft zum Einsatz kam. Diese veranlasste zwar die
notwendige sogenannte kollegiale Beratung. Dort allerdings wäre es Aufgabe der erfahrenen Kollegen und des ASD-Leiters gewesen, mit zusätzlichen Nachfragen die Widersprüche in der Fallbearbeitung aufzudecken und so zu einer Umkehr in der Bearbeitung zu gelangen. Bereits die Art
und Weise der Durchführung der sogenannten kollegialen Beratung am 4. Dezember 2013 war
fehlerhaft und mit den Vorschriften nicht zu vereinbaren. Zum Fall Yagmur gab es trotz des Eingangs der Ermittlungsakte von der Staatsanwaltschaft lediglich eine Mitteilung dieses Umstandes,
die zwingend erforderliche ausführliche Beratung des Falles fand nicht statt. Dies zu gewährleisten
wäre die Aufgabe der erfahrenen Fachkräfte und des anwesenden ASD-Leiters gewesen. Der
Untersuchungsausschuss ist davon überzeugt, dass der ASD durch eine ausführliche Beratung
des Einstellungsvermerks zu dem Ergebnis hätte kommen müssen, die Gefährdungslage Yagmurs
im Haushalt der leiblichen Eltern neu zu überprüfen. Bei einem dann zu erwartenden Hausbesuch
in der ersten Dezemberhälfte 2013 wären die dann später vom Institut für Rechtsmedizin festgestellten und von dem Zeugen Prof. Dr. Püschel auch genau dieser Zeit zugeordneten Verletzungen
Yagmurs mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit festgestellt worden.
Eine weitere Möglichkeit der Sensibilisierung der anderen Beteiligten hätte das Kinder-KOMPT
gehabt, als es nach Kenntnisnahme der Ermittlungsakte und des Einstellungsvermerks ein mögliches Fortbestehen der Gefährdung Yagmurs erkannt hatte, aber dennoch keinen Kontakt zum
Jugendamt oder zur Staatsanwaltschaft aufnahm.
Der Untersuchungsausschuss geht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon aus,
dass ohne diese oben dargestellte Fehlerkette Yagmur nicht hätte sterben müssen.
Kurz vor Ende der Beweisaufnahme erfuhr der Untersuchungsausschuss, dass im Kinderschutzhaus ein Tagebuch geführt wurde, in dem alle wesentlichen Ereignisse festgehalten werden. Der
Untersuchungsausschuss forderte das Tagebuch an. Eine Auswertung ergab keine wesentlich
neuen Erkenntnisse. Der Untersuchungsausschuss kritisiert aber in diesem Zusammenhang die
Aktenvorlage des Senats, da diese Akte aus dem Bereich des LEB schon früher hätte vorgelegt
werden können. Die späte Vorlage war ein Indiz dafür, dass keine öffentliche Stelle einen Überblick
über alle relevanten Akten zu haben scheint.
Insgesamt haben mehrere unabhängig voneinander entstandene Fehler dazu geführt, dass die
Gefährdung Yagmurs durch die Rückführung in den elterlichen Haushalt nicht erkannt wurde.
Neben den Fehleinschätzungen stellt der Untersuchungsausschuss fest, dass alle beteiligten Institutionen mangelhaft miteinander kommunizierten und unter Verzicht auf einen berufsübergreifenden Informationsaustausch sich darauf verließen, dass die jeweils andere Institution sich entsprechend der unausgesprochenen eigenen Vorstellungen verhalten würde. Dies hat dazu beigetragen,
dass die beteiligten ASD an ihrer fehlerhaften Rückführungsentscheidung festhielten und diese
niemals infrage stellten.
B.
ERKENNTNISQUELLEN
Wesentliche Erkenntnisquelle für die Feststellungen zum Handeln und Unterlasen staatlicher Stellen war hinsichtlich der Jugendämter die Fallakte „Yagmur“, die mit den Zuständigkeitswechseln
jeweils in das zuständige Jugendamt weitergereicht wurde. Dazu gehörten auch die Ausdrucke der
elektronischen Akten (JUS-IT). Aktenbestandteile waren auch die Verfahren zur Erstellung des
Jugendhilfeinspektionsberichts und der Taskforce im Bezirksamt Eimsbüttel. Zu der Handhabung
von JUS-IT hat sich der Untersuchungsausschuss eine Programmeinführung durch die Behörde für
Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) in Zusammenarbeit mit Dataport GmbH geben
42
Drucksache 20/14100
lassen. Hinsichtlich der gerichtlichen Verfahren wertete der Untersuchungsausschuss die
Gerichtsakten und zu den Ermittlungsverfahren die Akten der Staatsanwaltschaft aus. Das Strafverfahren gegen die leiblichen Eltern begleitete der Arbeitsstab mit einer Prozessbeobachtung.
Zu allen beteiligten staatlichen und nicht staatlichen Stellen vernahm der Untersuchungsausschuss
Zeugen. Die mit dem Fall befassten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der ASD-Abteilungen beriefen
sich dabei weitgehend auf ihr Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55 StPO. Zur Sache sagten
demgegenüber die Zeugin Talle vom ASD Bergedorf, der Zeuge Stein als Leiter des ASD Eimsbüttel (JA 1 ASD 2) beziehungsweise im Untersuchungszeitraum ASD-Fachkraft in der betroffenen
ASD-Abteilung sowie die Zeugen Requardt und Marquard als Jugendamtsleiter im Bezirk Eimsbüttel beziehungsweise Mitte aus. Ergänzend vernahm der Untersuchungsausschuss die Zeugin
Meeder vom KJND. Zur Tätigkeit des Jugendamtes im Hinblick auf die Pflegemutter befragte der
Untersuchungsausschuss die PKD-Mitarbeiterin Mumme. Zu den Ermittlungsverfahren vernahm
der Untersuchungsausschuss die zuständige Staatsanwältin Wüllner und den Kriminalbeamten
Thomas. Zu den Verfahren beim Familiengericht wurde die Familienrichterin Dr. Körner vernommen. Zu der rechtsmedizinischen Beurteilung der Verletzungen Yagmurs vernahm der Untersuchungsausschuss die Rechtsmediziner Dr. Seifert (zu Anfang 2013) und Prof. Dr. Püschel (zu
Anfang 2013 und zu den Todesursachen Ende 2013) sowie die Kinderärztin Dr. von Bosse (Verletzungen 2011). Zur Tätigkeit des Kinderschutzhauses vernahm der Untersuchungsausschuss die
Zeugin Kirschstein und zur Tätigkeit der SPFH die Zeugin Mans.
Schließlich verschaffte sich der Untersuchungsausschuss durch Auskunftsersuchen an den Senat
Zugang zu den Regelwerken für die maßgeblichen Aufgaben staatlicher Stellen, soweit diese nicht
bereits in den Akten enthalten oder öffentlich zugänglich waren.
C.
FESTGESTELLTER SACHVERHALT IM ÜBERBLICK
Nachdem Yagmur bereits wenige Tage nach ihrer Geburt in eine Pflegestelle gegeben worden
war, begleiteten zunächst der ASD Bergedorf und der für die Pflegemutter zuständige PKD Eimsbüttel den Fall. In dieser Phase sind erstmals im Mai 2011 Hämatome bei Yagmur aufgefallen, die
dann durch eine Kinderärztin begutachtet wurden. Daraufhin erging in einem Hilfeplangespräch die
Aufforderung an die leiblichen Eltern, künftig derartige Verletzungen zu vermeiden und sie unverzüglich durch einen Kinderarzt oder das Kinder-KOMPT begutachten zu lassen. Im weiteren Ablauf
sind bis Ende 2012 keine weiteren Auffälligkeiten dokumentiert. Aufgrund des zwischenzeitlichen
Wohnortwechsels der Eltern in den Bezirk Eimsbüttel übernahm der dortige ASD die Zuständigkeit
für die Betreuung der Familie. Nach der Heirat der leiblichen Eltern und deren Einzug in eine eigene Wohnung begann der erste Rückführungsprozess Yagmurs in den Haushalt der Eltern im
Herbst 2012 unter Einbeziehung einer SPFH. Zunächst betreuten die Eltern Yagmur tagsüber an
einigen Tagen, Ende 2012 folgten dann die ersten Übernachtungen im elterlichen Haushalt. Nach
einem solchen Aufenthalt bei den Eltern im Dezember 2012 wurde Yagmur aufgrund von Entzündungssymptomen im Altonaer Kinderkrankenhaus behandelt. Deren Ursache war zunächst unklar.
Im Januar 2013 wurde Yagmur dann erneut zweimal im Altonaer Kinderkrankenhaus vorgestellt.
Beim ersten dieser Aufenthalte wurde eine Bauchspeicheldrüsenentzündung diagnostiziert und
behandelt. Um Yagmur erneute ständige Wechsel der Haushalte zu ersparen, entschied der ASD
Eimsbüttel, dass Yagmur nach diesem Krankenhausaufenthalt dauerhaft zu den leiblichen Eltern
ziehen sollte. Ende Januar 2013 brachten die Eltern Yagmur dann mit einer Hirnverletzung, die
eine Notoperation erforderlich machte, erneut ins Altonaer Kinderkrankenhaus. Im Rahmen dieser
Behandlung stellten die Ärzte mehrere Hämatome an Armen und Beinen fest. Das Kinderkrankenhaus informierte darüber den ASD Eimsbüttel und beauftragte das Kinderkompetenzzentrum am
UKE damit, diese Verletzungen zu begutachten. Neben der Hirnverletzung und den Hämatomen
stellte die Rechtsmedizinerin Dr. Seifert fest, dass die Bauchspeicheldrüsenentzündung auf stumpfe Gewalteinwirkung zurückzuführen war. Als Ursache für die Hirnverletzung wurde gewaltsames
Schütteln des Kindes genannt. Laut Gutachten waren die Hämatome einige Tage alt. Zur zeitlichen
Verursachung der weiteren Verletzungen enthielt das Gutachten keine Angaben. In der ergänzenden Stellungnahme vom April 2013 führte Frau Dr. Seifert aus, dass die Ursache für die Hirnverletzung mindestens sieben bis zehn Tage, höchstens zwei bis drei Monate zurückgelegen habe. Aufgrund der Feststellungen im Kinderkrankenhaus erstatteten die Rechtsmediziner Dr. Seifert und
der Leiter des Instituts für Rechtsmedizin Prof. Dr. Püschel Anfang Februar 2013 Strafanzeige bei
der Staatsanwaltschaft Hamburg. Parallel nahm der ASD Eimsbüttel Yagmur in Obhut und brachte
sie in einem Kinderschutzhaus unter. Weder den Eltern noch der Pflegemutter teilte man den Aufenthaltsort Yagmurs mit. Beim Familiengericht stellte der ASD Eimsbüttel den Antrag auf einstweilige Anordnung über das Sorgerecht nach § 1666 BGB. Ergänzend initiierten die leiblichen Eltern
43
Drucksache 20/14100
und die Pflegemutter beim Familiengericht ihrerseits weitere Verfahren zur Herausgabe und zum
Umgang.
In keinem dieser Verfahren kam es zu einer Entscheidung des Gerichts. In dem Verfahren zur
einstweiligen Anordnung regte das Gericht nach mehreren Anhörungen eine verbindliche und
zunächst unwiderrufliche Vollmacht der leiblichen Eltern Yagmurs an das Jugendamt an, die diese
in eingeschränktem Umfang, nämlich zur Gesundheitssorge und zur Stellung der erforderlichen
Anträge nach SGB VIII erteilten. Anfang Mai 2013 teilte die Pflegemutter in einer E-Mail gegenüber
der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin verschiedene Vorfälle mit, von denen sie glaubte, diese könnten
Ursache der Kopfverletzung Yagmurs sein. Diese Informationen gab die PKD-Mitarbeiterin kurz
darauf an die fallführende Fachkraft beim ASD Eimsbüttel weiter. Diese teilte nach einer kollegialen
Beratung der Familienrichterin telefonisch mit, dass die Pflegemutter in einer E-Mail mehrere
Ereignisse mitgeteilt habe, die zu den Verletzungen Yagmurs geführt haben könnten. Damit seien
die Eltern entlastet. Das war der Grund dafür, dass das Familiengericht das Verfahren nach § 1666
BGB nicht weiter forcierte. Alle anderen Verfahren (Herausgabe und Umgang) wurden später eingestellt.
Die Staatsanwaltschaft leitete aufgrund der Strafanzeige der Rechtsmediziner ein Ermittlungsverfahren zunächst gegen Unbekannt, später gegen die Eltern ein. Ein Verantwortlicher für die Gewalt
an Yagmur konnte auch nach Abfrage der Aufenthaltsorte Yagmurs bei der Pflegemutter und den
leiblichen Eltern nicht ermittelt werden. Nach der sogenannten Selbstbezichtigung der Pflegemutter
führte die Staatsanwaltschaft das Ermittlungsverfahren auch gegen diese.
Der ASD Eimsbüttel interpretierte die Informationen der Pflegemutter (sogenannte Selbstbezichtigung) ohne weitere Prüfung dahin gehend, dass die Pflegemutter für alle Verletzungen verantwortlich sei. Aufgrund dieser Wertung beendete der ASD die Inobhutnahme und nahm den Rückführungsprozess an die leiblichen Eltern wieder auf. Im Rahmen dieses Rückführungsprozesses durften die Eltern Yagmur zunächst ab Mitte Mai 2013 im Kinderschutzhaus besuchen.
Zum 1. Juli 2013 gab der ASD Eimsbüttel den Fall an den ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg
im Bezirk Mitte ab.
Noch zur Zeit der Unterbringung im Kinderschutzhaus sollte eine neue Sozialpädagogische Familienhilfe bei einem freien Träger zur Unterstützung der leiblichen Eltern im Rückführungsprozess
installiert werden. Mangels Kooperation der Eltern wurde die Hilfe aber eingestellt.
Das Übergabegespräch Eimsbüttel/Mitte fand am 11. Juli 2013 in Form eines Hilfeplangespräches
statt, der genaue Inhalt ist nicht bekannt, da das Gespräch nicht formgerecht protokolliert wurde.
Der ASD Mitte hielt an der Rückführungsentscheidung fest. So kam Yagmur Anfang August 2013
dauerhaft in den Haushalt der leiblichen Eltern. Zur Begleitung und Kontrolle des Rückführungsprozesses bewilligte der Bezirk Mitte eine Kindertagesbetreuung nach Priorität 10. Grund für diese
Bewilligung war die ungeklärte Verursachung der Verletzungen Yagmurs aus dem Januar 2013.
Der ASD bat die Kita, Auffälligkeiten zu melden. Bereits kurze Zeit später gab die Kita die Rückmeldung, dass Yagmur nicht mehr die Kita besuche. Zunächst begründeten die Eltern dies mit
Krankheiten Yagmurs, später machten sie gegenüber dem ASD deutlich, Yagmur ganz von der
Kita abmelden zu wollen. Dies ließ der ASD zu, ohne das Familiengericht einzuschalten. Bei einem
Hausbesuch des Kinder- und Jugendnotdienstes (KJND) auf Veranlassung des ASD Mitte stellte
dieser keine Auffälligkeiten bei Yagmur fest, untersuchte Yagmur aber auch nicht näher, da der
ASD nach mehreren vergeblichen Versuchen, die Eltern zu Hause anzutreffen, (nur) um die Prüfung gebeten hatte, warum Yagmur seit mehreren Tagen nicht mehr zur Kita ging.
Innerhalb des ASD war neben der fallführenden Fachkraft zunächst eine weitere, noch nicht lange
im ASD tätige Mitarbeiterin in dem Fall eingesetzt, weil die fallführende Fachkraft aufgrund einer
Schwangerschaft im Laufe der weiteren Fallbearbeitung ausfallen würde. Krankheitsbedingt fiel die
fallführende Fachkraft aber bereits Ende September 2013 aus. Die zweite Kraft übernahm ab diesem Zeitpunkt den Fall zunächst kommissarisch und bearbeitete ab November den Fall verantwortlich. Einen von der ursprünglichen Fachkraft gefertigten Schriftsatzentwurf an das Familiengericht
bearbeitete die kommissarisch eingesetzte Fachkraft nicht weiter und schickte ihn auch nicht ab.
Ab November 2013 stellte man der neuen fallführenden Fachkraft eine weitere Fachkraft zur Seite,
die über längere Erfahrung im ASD verfügte.
Zwischenzeitlich hatte die Staatsanwaltschaft vom Institut für Rechtsmedizin klären lassen, wie die
Einlassungen der Pflegemutter von Anfang Mai 2013 zu bewerten waren. Das Institut für Rechtsmedizin schloss aus, dass die von der Pflegemutter beschriebenen Sachverhalte geeignet waren,
die Kopfverletzungen Yagmurs zu verursachen. Daraufhin stellte die Staatsanwaltschaft das
44
Drucksache 20/14100
Ermittlungsverfahren gegen die Pflegemutter ebenso wie das Verfahren gegen die leiblichen Eltern
ein, obwohl der Verdacht fortbestand. Allerdings konnte die Staatsanwaltschaft weder der Mutter
noch dem Vater ein konkret strafbares Verhalten nachweisen. Daher wurde keine Anklage erhoben. Die Staatsanwaltschaft übersandte aber die gesamte Ermittlungsakte mit dem Einstellungsvermerk an den ASD mit der Bitte um eventuelle weitere Veranlassung.
Im ASD war die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft Gegenstand einer sogenannten kollegialen
Beratung, in der aber der Akteneingang lediglich mitgeteilt wurde, eine ausführliche Fallberatung
gab es nicht. Es gab auch weder aus Anlass der Übersendung der Ermittlungsakte noch aus der
Abmeldung Yagmurs von der Kita im ASD eine Überprüfung der Erziehungsfähigkeit oder der
Gefährdungslage. Auch wurde zu keinem Zeitpunkt die Rückführungsentscheidung infrage gestellt.
Am 18. Dezember 2013 starb Yagmur an multiplen auf Gewalteinwirkung zurückzuführenden Verletzungen im Haushalt der Eltern. Aufgrund des Todes Yagmurs stellte das Familiengericht das
noch nicht abgeschlossene Verfahren nach § 1666 BGB ein.
D.
UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE IM DETAIL UND DEREN BEWERTUNG
I.
Bezirksamt Bergedorf
Zum Zeitpunkt der Geburt von Yagmur am 9. Oktober 2010 waren die Eltern mit erstem Wohnsitz
im Bezirk Bergedorf gemeldet113, sodass sich die örtliche Zuständigkeit des ASD Bergedorf ergab.
Einrichtung der Pflegschaft nach der Geburt Yagmurs
Die Einrichtung der Pflegschaft ging auf die Initiative der leiblichen Eltern zurück. Der Vater meldete sich wenige Tage nach der Geburt bei der Tagespflegebörse Hamburg-Mitte und legte dort
einen Brief vor, in dem die Mutter erklärte, sie wolle ihr Kind nicht mit nach Hause nehmen.114
Daraufhin nahm eine Mitarbeiterin der Tagespflegebörse Hamburg-Mitte telefonisch Kontakt mit
dem ASD Bergedorf115 auf und teilte den Inhalt des Briefes mit.
Zur Lebenssituation der Mutter ist mitzuteilen, dass Yagmur ihr zweites Kind war. Ihr Sohn lebte
bei ihren Eltern und war von ihnen in Pflege genommen worden. Yagmur und ihr Bruder sind Halbgeschwister.
Daraufhin setzte sich der ASD Bergedorf mit der Geburtsklinik in Verbindung, um mit der Mutter
direkt in Kontakt zu kommen.116 Diese bestätigte telefonisch, dass sie Yagmur nicht nach Hause
nehmen wolle.117 Sie hatte große Angst davor, dass ihre Familie von der Geburt ihres zweiten Kindes erfahre, und befürchtete von der Familie verstoßen zu werden.118
Am 12. Oktober 2010 sprach die Mutter im ASD Bergedorf vor: Dort teilte sie mit, dass sie Yagmur
in Pflege geben und nach Abschluss ihrer Ausbildung in etwa einem Jahr wieder mit ihr zusammenzuleben beabsichtige.119
113
Akte P 71, S. 066, Melderegisterauskunft vom 09.01.2012.
114
Akte P 71, S. 007, Bezirksamt Bergedorf, Intake KWG (abgeschlossen) vom 11.10.2010; vergleiche
Bericht der Jugendhilfeinspektion Hamburg vom 28.01.2014, S. 9.
115
116
Akte P 71, S. 007, Bezirksamt Bergedorf, Intake KWG (abgeschlossen) vom 11.10.2010; Akte P 71, S.
010, Vermerk des ASD Bergedorf vom 11.10.2010.
117
118
Akte P 71, S. 007, Bezirksamt Bergedorf, Intake KWG (abgeschlossen) vom 11.10.2010.
119
Akte P 71, S. 011, Vermerk der fallführenden Fachkraft vom 12.10.2010.
45
Drucksache 20/14100
Die Mutter hatte ihre Schwangerschaft gegenüber den Eltern verheimlicht. Sie war arbeitslos und
hatte Wohnungsprobleme. Sie lebte räumlich getrennt von dem Vater Yagmurs. Angesichts dieser
schwierigen sozialen Lage der Mutter ist es zu kritisieren, dass der ASD nicht ausreichend prüfte,
eine Dauerpflegestelle ohne Rückkehroption für Yagmur einzurichten.
Weiterhin ist anzumerken, dass die Sachverständigenanhörung des Ausschusses im Hinblick auf
Dauerpflegestellen mit Rückkehroption bei Kindern im Alter unter drei Jahren ergab, dass diese
Option spätestens nach zwölf Monaten des Bestehens der Pflegschaft geprüft werden sollte. Spätestens dann sollte darüber entschieden sein, an welchem Ort das Kind auf Dauer seinen Lebensmittelpunkt hat.120
Schließlich hätte bei der Entscheidung über eine Rückkehroption bezüglich des Pflegschaftsverhältnisses von Yagmur berücksichtigt werden müssen, dass sich zu diesem Zeitpunkt der Halbruder von Yagmur bereits mehrere Jahre in Pflegschaft bei seinen Großeltern befand.
Schließlich fand am 14. Oktober 2010 im ASD Bergedorf ein gemeinsames Gespräch mit der leiblichen Mutter und der vom PKD vorgeschlagenen Pflegemutter statt.121 In diesem Gespräch vereinbarten alle Beteiligten einvernehmlich das weitere Vorgehen:122 Die Pflegemutter solle Yagmur am
16. Oktober 2010 aus dem Krankenhaus abholen. Pflegemutter und leibliche Eltern einigten sich
ferner darauf, dass die leiblichen Eltern Yagmur immer samstags von 10 Uhr bis 15 Uhr besuchen
würden. Die leibliche Mutter willigte außerdem ein, dass die Pflegemutter mit Yagmur im Dezember
2010 eine dreiwöchige Reise unternehmen werde.
Am 14. Oktober 2010 beantragte die leibliche Mutter Hilfe zur Erziehung nach §§ 27 fortfolgende
SGB VIII.123 Mit Bescheid vom 21. Oktober 2010 bewilligte der ASD Bergedorf die Hilfe zur Erziehung nach §§ 27/33 SGB VIII in Form der Vollzeitpflege.124
Entsprechend diesen Vereinbarungen kam Yagmur in die Pflegefamilie und verbrachte dort ihre
ersten Lebensjahre.
Am 29. März 2011 fand ein erstes Hilfeplangespräch beim ASD Bergedorf statt, an dem die leiblichen Eltern, die Pflegemutter, die Mitarbeiterin des PKD und die fallführende Fachkraft teilnahmen.125 Die leiblichen Eltern erklärten, dass sie gern im vollen Umfang die Elternverantwortung für
ihre Tochter übernehmen wollten.126 In diesem Hilfeplangespräch wurde daraufhin als Voraussetzung unter anderem formuliert, dass die leiblichen Eltern eine gemeinsame Wohnung bezögen.127
Das nächste Hilfeplangespräch sollte nach drei Monaten oder sobald die Eltern über eine gemeinsame Wohnung verfügten anberaumt werden.128
Auffälligkeiten im Bereich des ASD Bergedorf
Im ASD Bergedorf wechselte zum 26. April 2011 die Zuständigkeit für den Fall Yagmur zu einer
anderen fallführenden Fachkraft.129 Kurz darauf meldete der PKD dem ASD Bergedorf Anfang Mai
2011 drei Verletzungen, die von der Pflegemutter jeweils nach Aufenthalten Yagmurs bei den leiblichen Eltern entdeckt worden waren. Die mit diesen Vorfällen und den Ende Juni 2011 erneut an
Armen und Bauch festgestellten blauen Flecken verbundenen Geschehnisse folgen unter a). Die
Ergebnisse der kinderärztlichen Untersuchung, die die Pflegemutter jeweils wegen der Verletzun120
Wolf, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014,S. 74.
121
122
123
Akte P 71, S. 014 – 016, Antrag auf Hilfe zur Erziehung vom 14.10.2010.
124
Akte P 71, S. 022, Bescheid über die Bewilligung von Hilfe zur Erziehung vom 21.10.2010; Bericht der
Jugendhilfeinspektion vom 28.1.2014, S. 10.
125
Akte P 71, S. 043 – 045, Protokoll des Hilfeplangesprächs (HPG) vom 29.03.2011.
126
Akte P 71, S. 044, Protokoll des Hilfeplangesprächs (HPG) vom 29.03.2011.
127
128
129
46
Drucksache 20/14100
gen am 11. Mai und 27. Juni 2011 veranlasste, folgen dann unter b). Schließlich werden die Konsequenzen, die der ASD Bergedorf aus den Verletzungen Yagmurs im Hilfeplangespräch am
5. Juli 2011 zog, unter c) behandelt.
a)
Erste Meldung über Hämatome im Frühjahr 2011
Am 11. Mai 2011 informierte die Mitarbeiterin des PKD den ASD Bergedorf per Telefax über drei
Vorfälle, bei denen die Pflegemutter jeweils nach Aufenthalten Yagmurs bei den leiblichen Eltern
blaue Flecken (Hämatome) festgestellt hatte.130 Als Anlagen zu diesem Telefax waren zwei
E-Mails131 der Pflegemutter und vier Vermerke der Mitarbeiterin des PKD132 zu diesen Vorfällen
beigefügt. Anzumerken ist, dass weder die an den ASD übermittelten Vermerke der Mitarbeiterin
des PKD noch die E-Mails der Pflegemutter in der Pflegeelternakte133 des PKD dokumentiert
waren. Die zuständige Mitarbeiterin des PKD sagte als Zeugin vor dem Untersuchungsausschuss
dazu aus, dass sie beim PKD eine Pflegeelternakte zum Fall „Yagmur“ geführt habe und sie dort
alle Dinge der Pflegeelternberatung – zum Beispiel Eignungsfeststellungsbericht, Vermerke et
cetera – abgeheftet habe.134 Es ist hier festzustellen, dass die Mitarbeiterin des PKD die Pflegeelternakte im Fall „Yagmur“ offensichtlich lückenhaft führte und ihre Dokumentationspflichten insoweit unzureichend erfüllte.
Nach den am 11. Mai 2011 an den ASD Bergedorf übermittelten Unterlagen hatte die Mitarbeiterin
des PKD am 2. Mai 2011 einen telefonischen Hinweis der Pflegemutter erhalten, dass Yagmur
nach ihrem letzten Besuch bei der leiblichen Mutter mit blauen Flecken am Auge und am Kopf
zurückgekommen sei.135
Anlässlich eines Hausbesuchs der Mitarbeiterin des PKD am 6. Mai 2011 teilte die Pflegemutter
weiterhin mit, dass Yagmur nach ihrem letzten Besuch bei der leiblichen Mutter einen weiteren
blauen Fleck im Windelbereich gehabt habe.136 Der blaue Fleck war nicht im Intimbereich, sondern
hinten am Po.137 Die Mitarbeiterin des PKD sagte aus, sie habe diese Verletzung bei ihrem Hausbesuch selbst in Augenschein genommen.138 Die leibliche Mutter habe sich die Ursachen für die
Verletzungen Yagmurs nicht erklären können, als sie von der Pflegemutter bei einem späteren
Besuchskontakt darauf angesprochen worden sei.139 Es sei jedoch möglich, dass die Verletzungen
130
Akte P 71, S. 050, per Telefax am 11.05.2011 übermittelte handschriftliche Nachricht der Mitarbeiterin
des PKD an die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf vom 11.05.2011.
131
Akte P 71, S. 052, E-Mail der Pflegemutter an die Mitarbeiterin des PKD vom 11.05.2011; Akte P 71, S.
053, E-Mail der Pflegemutter an die Mitarbeiterin des PKD vom 10.05.2011.
132
Akte P 71, S. 051, Vermerk der Mitarbeiterin des PKD „Pflegestelle: (…)“ bezüglich des Hausbesuchs
am 11.05.2011 datiert auf den 10.05.2011 (vermutlich falsch datiert); Akte P 71, S. 054, Vermerk der
Mitarbeiterin des PKD „Pflegestelle: (…)“ bezüglich des Hausbesuchs am 09.05.2011 vom 10.05.2011;
am 06.05.2011 datiert auf den 05.05.2011 (vermutlich fehlerhafte Datierung); Akte P 71, S. 056, Vermerk der Mitarbeiterin des PKD „1. Verlaufsberichterstattung“ vom 05.05.2011.
133
Akte P 174, S. 001 fortfolgende, Pflegeelternakte (…).
134
135
Akte P 71, S. 056, Vermerk der Mitarbeiterin des PKD „1. Verlaufsberichterstattung“ vom 05.05.2011;
ebenso: Bericht der Jugendhilfeinspektion vom 28.01.2014, S. 12.
136
am 06.05.2011 datiert auf den 05.05.2011 (vermutlich fehlerhafte Datierung); Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 79: „Das war, meine ich, im Frühjahr 2011. Da kam Yagmur zurück von den
Eltern und hatte im Windelbereich fünf Flecken, so rote Flecken.“; Mumme, Protokoll der Sitzung vom
09.07.2014, S. 81. Ebenso: Bericht der Jugendhilfeinspektion vom 28.01.2014, S. 12: Der Bericht datiert
den Vorfall allerdings auf den 07.05.2011.
137
am 09.05.2011 vom 10.05.2011.
138
139
am 09.05.2011 vom 10.05.2011.
47
Drucksache 20/14100
bei ihrem letzten Besuch bei ihrer Familie entstanden sein könnten, da viele Familienmitglieder
Yagmur auf dem Arm gehabt hätten.140
Schließlich suchte die Mitarbeiterin des PKD am 11. Mai 2011 erneut die Pflegemutter zu Hause
auf,141 nachdem ihr diese mit E-Mail vom 10. Mai 2011 mitgeteilt hatte, dass Yagmur am selben
Tag wieder mit blauen Flecken über die ganze Gesichtsseite von einem Besuch mit der leiblichen
Mutter im Schwimmbad zurückgekehrt sei.142 Diese Verletzung beschrieb die Mitarbeiterin des
PKD in ihrem auf den 10. Mai 2011 datierten Aktenvermerk als blauen Fleck im Gesicht und
Abschürfungen am Kopf.143 Die leibliche Mutter habe zu diesen Verletzungen erklärt, dass sie mit
Yagmur beim Schwimmen gewesen und mit ihr versehentlich gegen die Wand gelaufen sei.144
Aufgrund dieser Verletzung ging die Pflegemutter noch am 11. Mai 2011 auf Empfehlung der Mitarbeiterin des PKD145 mit Yagmur zu ihrer Kinderärztin.146
Ende Juni 2011 gab es nach der Zeugenaussage der Mitarbeiterin des PKD einen weiteren Verletzungssachverhalt bezüglich Yagmur. Nach Aussage der Mitarbeiterin des PKD habe die Pflegemutter sie darüber informiert, dass sie bei Yagmur erneut Hämatome erkannt habe.147 Die PKD
Mitarbeiterin selbst hatte nur die Hämatome am Arm gesehen und diese als Kneifspuren wahrgenommen.148 Sie veranlasste daraufhin, dass die Pflegemutter Yagmur am 27. Juni 2011 nochmals
der Kinderärztin vorstellte.149 Weder die Jugendhilfeakte150 noch die Pflegeelternakte151 enthalten
Vermerke zu diesem Verletzungssachverhalt, sodass sich hier die Aktenführung und Dokumentation erneut als lückenhaft erweist, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Fachanweisung Pflegekinderdienst, die unter anderem die fortlaufende Dokumentation des Betreuungsprozesses durch den
PKD regelt, erst am 3. August 2012 erlassen wurde. Die zusätzlich von der Ärztin festgestellten
Hämatome am Bauchbereich waren der Mitarbeiterin des PKD nicht bekannt.
b)
Feststellungen der Kinderärztin
Am 11. Mai 2011 stellte die Pflegemutter Yagmur der Kinderärztin vor, da das Kind einen blauen
Fleck im Gesicht und Abschürfungen am Kopf aufwies, als es von den leiblichen Eltern zurückkehrte. Sie diagnostizierte zwei kleine Hämatome – Durchmesser etwa ein Zentimeter – beidseits am
Jochbein und dokumentierte diese Verletzung in der Patientenakte.152 Sie ordnete diese Verletzung nicht als Misshandlungsfolge ein, da das Verletzungsbild so ausgesehen habe, dass sie eine
140
am 09.05.2011 vom 10.05.2011.
141
am 11.05.2011 datiert auf den 10.05.2011 (vermutlich falsch datiert).
142
Akte P 71, S. 053, E-Mail der Pflegemutter an die Mitarbeiterin des PKD vom 10.05.2011.
143
am 11.05.2011 datiert auf den 10.05.2011 (vermutlich falsch datiert), Mumme, Protokoll der Sitzung vom
09.07.2014, S. 81. Ebenso: Bericht der Jugendhilfeinspektion vom 28.01.2014, S. 12.
144
am 11.05.2011 datiert auf den 10.05.2011 (vermutlich falsch datiert).
145
Akte P 71, S. 052, E-Mail der Mitarbeiterin des PKD vom 11.05.2011 um 08:23 Uhr an die Pflegemutter
146
Akte P 71, S. 052, E-Mail der Pflegemutter an die Mitarbeiterin des PKD vom 11.05.2011.
147
148
149
150
Vergleiche Akte P 71, S. 001 fortfolgende, Jugendhilfeakte (…), Yagmur *09.10.10, (…)Ya09102010 E.
151
Akte P 174, S. 001 fortfolgende, Pflegeelternakte (…).
152
Akte P 157, S. 072, Notizen in der Patientenakte Kinderarztpraxis Frau Dr. von Bosse; von Bosse, Protokoll der Sitzung vom 15.05.2014, S. 76.
48
Drucksache 20/14100
absichtliche Verursachung durch Fremdeinwirkung habe ausschließen können.153 Die Pflegemutter
hatte dagegen die leibliche Mutter als Verursacherin der Verletzung in Verdacht.154
Am 27. Juni 2011 veranlasste die Pflegemutter erneut eine kinderärztliche Untersuchung, da Yagmur nach einem Besuch bei ihren Eltern Hämatome am Arm und im Bauchbereich hatte. Die Kinderärztin stellte multiple Hämatome fest, die ihrer Meinung nach auf eine Misshandlung zurückzuführen gewesen seien.155 Im Einzelnen diagnostizierte sie ein Hämatom längs am Oberarm, Hinterseite, links und zwar 0,5 mal 3 Zentimeter lang sowie auf der linken Seite drei kleine Hämatome,
die Druckstellen von Fingern hätten sein können.156 Außerdem stellte die Kinderärztin fünf kleinere
Hämatome am vorderen Thorax und am Unterbauch fest.157 Insgesamt ließen diese Verletzungen
nach Ansicht der Kinderärztin den Rückschluss zu, dass Yagmur sehr hart angefasst worden
sei.158 Die Kinderärztin sagte vor dem Untersuchungsausschuss aus, dass sie – nachdem sie eine
eigene Begutachtung und Dokumentation der Verletzungen vorgenommen hatte – der Pflegemutter geraten habe, diese Verletzungen entweder selbst zu dokumentieren oder sie beim Jugendamt
dokumentieren zu lassen.159 Der Ausschuss geht davon aus, dass dies nicht erfolgt ist. Nach Auffassung des Ausschusses wäre es besser gewesen, wenn die Ärztin das Jugendamt eigenständig
informiert hätte.
c)
Hilfeplangespräch nach Feststellung von Hämatomen durch die Kinderärztin
In einem im Mai 2011 geplanten Hilfeplangespräch beim ASD Bergedorf, welches am 5. Juli
2011160 stattfand, sprachen die fallführende Fachkraft und die Mitarbeiterin des PKD die blauen
Flecken von Yagmur an, die häufig nach einem Besuch Yagmurs bei den leiblichen Eltern auftraten.161 Die leibliche Mutter gab erneut an, dass sie sich die Herkunft der blauen Flecke nicht erklären könne. Sie führte die Verletzungen darauf zurück, dass Yagmur sehr schnell blaue Flecke
bekäme, sobald sie fest angefasst werde.162 Sie schloss eine körperliche Misshandlung als Ursache der Verletzungen aus.163
Die fallführende Fachkraft wies die leibliche Mutter darauf hin, dass sie künftig bei jedem Kontakt
bei ihrem Kind bleiben solle, nur so könne sie genaue Informationen darüber geben, wieso die
blauen Flecken entstanden seien.164 Als Hauptziel legten die am Hilfeplangespräch Beteiligten fest,
erneute blaue Flecken des Kindes künftig sofort von einem Kinderarzt beziehungsweise von Frau
Dr. Seifert vom Kinderkompetenzzentrum des UKE begutachten zu lassen.165 Das Protokoll des
Hilfeplangesprächs ist insbesondere nicht von den anderen Beteiligten, sondern nur von der fallführenden Fachkraft unterschrieben worden.166 Die fallführende Fachkraft wies in ihrer Verneh-
153
Von Bosse, Protokoll der Sitzung vom 15.05.2014, S. 77.
154
155
156
Von Bosse, Protokoll der Sitzung vom 15.05.2014, S. 81; Akte P 157, S. 073 folgende, Notizen in der
Patientenakte Kinderarztpraxis Frau Dr. von Bosse.
157
Von Bosse, Protokoll der Sitzung vom 15.05.2014, S. 81; Akte P 157, S. 073 folgende, Notizen in der
Patientenakte Kinderarztpraxis Frau Dr. von Bosse.
158
159
160
An dem Hilfeplangespräch nahmen die leibliche Mutter, die Mitarbeiterin des PKD, die fallführende
Fachkraft des ASD Bergedorf und die Pflegemutter teil. Der Vater fehlte unentschuldigt; vergleiche Akte
P 71, S. 062.
161
Akte P 71, S. 062, Protokoll des Hilfeplangesprächs vom 05.07.2011.
162
163
164
Akte P 71, S. 062 folgende, Protokoll des Hilfeplangesprächs vom 05.07.2011.
165
166
49
Drucksache 20/14100
mung als Zeugin vor dem Untersuchungsausschuss aber darauf hin, dass eine solche Festlegung
auch dann gültig sei, wenn sie nicht von den beteiligten Personen unterschrieben werde.167
Die Mitarbeiterin des PKD sagte in ihrer Vernehmung aus, die Pflegemutter mit der bei Yagmur am
11. Mai 2011 festgestellten Verletzung nur deshalb zur Kinderärztin geschickt zu haben, weil es
sich um einen Fall gehandelt habe, bei dem die Rückführung des Kindes zu den leiblichen Eltern
angestrebt worden sei.168 Nach Ansicht der PKD-Mitarbeiterin seien die ersten beiden Verletzungen vom 6. und 11. Mai 2011 ganz minimal gewesen.169 Sie stellte ferner fest, dass ihr keine
Gewaltvorkommnisse bei der Herkunftsfamilie Yagmurs zum Zeitpunkt des Hilfeplangesprächs
bekannt gewesen seien.170
Da der fallführenden Fachkraft erst zum 26. April 2011 die Zuständigkeit für den Pflegschaftsfall
Yagmur übertragen worden war,171 war das Hilfeplangespräch der erste Kontakt mit der leiblichen
Mutter von Yagmur.172 Sie nahm die leibliche Mutter als „ganz nett und ganz fürsorglich“ wahr,
sodass es für sie nicht den Anschein gehabt habe, diese sage nicht die Wahrheit.173 Vor diesem
Hintergrund sah die fallführende Fachkraft keinen Anlass, an der Einschätzung der leiblichen Mutter zu zweifeln, dass Yagmur schnell blaue Flecken bekomme, sobald sie fester angefasst werde.174
Die im Hilfeplangespräch verbindlich zwischen den Beteiligten vereinbarte Hinzuziehung eines
Kinderarztes oder Frau Dr. Seiferts vom Kinderkompetenzzentrum des UKE für den Fall, dass weitere blaue Flecken bei Yagmur festgestellt werden, war ein absolut richtiger Schritt. Dies machte
deutlich, dass die fallführende Fachkraft Problembewusstsein und Zweifel an den Angaben der
Mutter hatte.
d)
Weiterer Verlauf beim ASD Bergedorf
In einem Bericht vom 12. März 2012 teilte die PKD-Mitarbeiterin, die seit Ende 2011 im Fall Yagmur nur noch auf Honorarbasis für den ASD tätig war,175 mit, dass Yagmur seit dem 7. Februar
2012 für täglich sechs Stunden in der Kita sei. Yagmur werde zweimal in der Woche von ihren
Eltern abgeholt: Dienstags hole meist die Mutter Yagmur aus der Kita ab und samstags nehme oft
der Vater das Kind in Empfang. Manchmal habe es Schwierigkeiten bezüglich der Umgangszeiten
gegeben, da die Eltern Yagmur später als vereinbart zurückgebracht hätten. Zweimal sei die PKDMitarbeiterin bei den Übergaben anwesend gewesen. Sie habe erlebt, dass Yagmur gut gelaunt
von den Besuchskontakten der Eltern zurückgekommen sei. Allerdings habe die Pflegemutter ihr
gegenüber geäußert, dass es häufig Schwierigkeiten gebe, wenn die Eltern Yagmur abholten.
Yagmur könne sich nur schwer von der Pflegemutter beziehungsweise der Kita lösen. Laut Pflegemutter habe Yagmur zu Beginn der Kontakte häufiger geweint. Die PKD-Mitarbeiterin berichtete
außerdem, dass sich Yagmur im Zeitraum zwischen dem 1. Oktober 2011 und dem 8. März 2012
in zwei Fällen erneut blaue Flecken zugezogen habe: Einmal habe sie sehr wild gespielt und die
Pflegemutter sei versehentlich mit ihrem Arm gegen Yagmurs Auge gekommen, wodurch das Kind
ein blaues Auge erhalten habe. Ein anderes Mal sei Yagmur in der Kita gestürzt, wie sich aus
einem Unfallbericht der Kita ergebe.176 Die blauen Flecken, die dort berichtet werden, wurden
nachvollziehbar nicht dem Kinderkompetenzzentrum des UKE zur Begutachtung vorgestellt, da sie
durch die Kita und die Pflegemutter verursacht worden waren. In ihrem Bericht teilte die PKDMitarbeiterin darüber hinaus mit, dass die Eltern weiterhin auf der Suche nach einer Wohnung sei-
167
Talle, Protokoll der Sitzung vom 15.05.2014, S. 29.
168
169
170
171
172
173
174
175
176
Siehe auch Akte P 71, S. 218, Unfallprotokoll der Kita vom 13.01.2012.
50
Drucksache 20/14100
en. Sie schlug vor, dass Yagmurs Rückführung durch eine ambulante Hilfe begleitet werde.
Schließlich wird in dem Bericht darauf hingewiesen, dass es der Pflegemutter sehr schwerfalle,
Yagmur wieder abzugeben. Aus Sicht der PKD-Mitarbeiterin gebe es aber keinen Anlass, der es
rechtfertigen würde, Yagmur bei der Pflegemutter zu belassen.177
Im Januar 2012 wurde festgestellt, dass Yagmurs Eltern Mitte September 2011 nach Schnelsen178
umgezogen waren.179 Daraufhin übernahm der ASD Eimsbüttel zum 1. April 2012 die Zuständigkeit
für den Fall „Yagmur“.
Zwischenergebnis
In dem Zeitraum Oktober 2010 bis Januar 2012, als der ASD Bergedorf zuständig war, sind bei
Yagmur im Mai und Juni 2011 mehrfach Hämatome festgestellt worden. Die Verantwortlichkeit für
diese Verletzungen ist nicht nachdrücklich genug zurückverfolgt worden. Die Dokumentation der
Verletzungen in der Pflegeelternakte und teilweise auch in der Jugendhilfeakte erweist sich als
lückenhaft.
Indem die fallführende Fachkraft im Hilfeplangespräch zwischen den Beteiligten die Vereinbarung
herbeiführte, dass für den Fall erneuter Hämatome bei Yagmur ein Kinderarzt oder Frau Dr. Seifert
vom Kinderkompetenzzentrum des UKE hinzuzuziehen ist, reagierte sie vollkommen richtig auf die
Situation. Dieser Schritt zeigte, dass die fallführende Fachkraft die Angaben der leiblichen Mutter
bezweifelte und ein entsprechendes Problembewusstsein bei ihr vorhanden war.
Die Häufung von Hämatomen konnte als Anhaltspunkt für einen nicht kindgerechten Umgang im
Haushalt der Eltern bewertet werden. Eine Kindeswohlgefährdung liegt auch schon dann vor, wenn
die Eltern ihr Kind nicht vor Verletzungen schützen können.180 Vor diesem Hintergrund hätte eine
stärkere Verbindlichkeit und Kontrolle seitens des ASD Bergedorf im weiteren Verlauf dazu führen
können, dass bei allen Beteiligten eine höhere Sensibilität für den Schutz des Kindes entstanden
wäre. Die Kinderärztin stellte bei Yagmur bereits im Sommer 2011 erstmals multiple Hämatome
fest, die ihrer Ansicht nach auf eine Misshandlung hindeuteten.181 Eigene Interventionsmöglichkeiten, wie zum Beispiel die persönliche Information an das Jugendamt, schöpfte sie nicht aus,
obwohl eine Offenbarungsbefugnis aufgrund des rechtfertigenden Notstands der Kindeswohlgefährdung bestand.
II.
Bezirksamt Eimsbüttel
Übernahme des Falles vom Bezirksamt Bergedorf
Im Januar 2012 erfuhr der ASD Bergedorf, dass Yagmurs Eltern in der zweiten Hälfte des Jahres
2011 in den Bezirk Eimsbüttel umgezogen waren.182 Die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf
übersandte daraufhin die Akte an das Jugendamt Eimsbüttel zur Übernahme.183 Die dortige fallführende Fachkraft sandte jedoch die Akte zunächst mit der Bitte um Aufarbeitung bestimmter Punkte,
unter anderem Änderung des Familiennamens der Mutter in der Akte, zurück.184
177
Akte P 71, S. 091, Bericht der PKD-Mitarbeiterin vom 12.03.2012.
178
Akte P 71, S. 066, Melderegisterauskunft vom 09.01.2012.
179
Zu den Einzelheiten der Übernahme des Falles durch das Bezirksamt Eimsbüttel vergleiche Zweiter
Teil, Kapitel 1, D. II. 1.
180
Vergleiche hierzu: MüKoBGB/Olzen BGB § 1666 Rn. 103.
181
182
Akte P 71, S. 065, „Intake“ des ASD Bergedorf vom 09.01.2012; Akte P 71, S. 066, Melderegisterauszug
vom 09.01.2012; Akte P 71, S. 069, „Intake“ des ASD Bergedorf vom 10.01.2012.
183
Akte P 71, S. 073, Vermerk der fallführenden Fachkraft des ASD Bergedorf vom 16.01.2012.
184
Akte P 71, S. 074, Vermerk der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel vom 21.01.2012.
51
Drucksache 20/14100
Mit Datum 12. März 2012 übersandte die PKD-Mitarbeiterin einen Bericht, der sich auf einen Zeitraum ab Ende 2011 bezog.185
Der Termin für das Übernahme- und Hilfeplangespräch, der zunächst für den 13. März 2012 angesetzt war,186 wurde auf den 16. April 2012 verschoben.
Zum 1. April 2012 übernahm dann der ASD des Jugendamts II Eimsbüttel (im Folgenden: ASD
Eimsbüttel) das Verfahren.187 Bereits mit Datum 30. März 2012 bewilligte die fallführende Fachkraft
des ASD Eimsbüttel die Fortsetzung der Hilfe nach §§ 27, 33 SGB VIII (Pflegefamilie).188
Das für den 16. April 2012 avisierte Übernahme- und Hilfeplangespräch sagte Yagmurs Mutter ab.
In der E-Mail-Kommunikation mit der fallführenden Fachkraft bat die Mutter darum, dass ihren
Eltern nicht mitgeteilt werde, dass sich Yagmur bei einer Pflegemutter aufhalte. Sie bekäme Stress,
wenn ihre Eltern erführen, dass sie Yagmur in eine fremde Familie abgegeben habe. Ihre Eltern
gingen davon aus, dass eine Tante von Yagmurs Vater auf das Kind aufpasse.189
Anstelle des abgesagten Hilfeplangesprächs trafen sich am 16. April 2012 die fallführende Fachkraft aus Bergedorf,190 die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel und die Pflegemutter, damit
letztere die fallführende Fachkraft aus Eimsbüttel kennenlernen konnte.191
Laut Aussage der fallführenden Fachkraft aus Bergedorf vor dem Untersuchungsausschuss waren
die 2011 aufgetretenen blauen Flecken Thema dieses Gesprächs. Es sei besprochen worden, die
blauen Flecken beim nächsten Hilfeplangespräch mit der Mutter auf die Tagesordnung zu setzen,
um festzustellen, wie der aktuelle Stand sei.192
Es ist aus den Akten allerdings nicht erkennbar, dass die blauen Flecken bei den kommenden Hilfeplangesprächen tatsächlich Thema waren. Die späteren Vermerke und Schreiben der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel zeigen aber, dass diese sich im weiteren Verlauf des Umstands
bewusst war, dass während der Zuständigkeit des ASD Bergedorf blaue Flecken nach Aufenthalten bei den Eltern festgestellt worden waren.
Handeln in 2012 zur Vorbereitung der Rückführung zu den Eltern
a)
Entwicklung einer zeitlichen Perspektive für die Rückführung
Am 8. Mai 2012 fand schließlich das Hilfeplangespräch statt. In der E-Mail-Kommunikation zwischen der Pflegemutter, der fallführenden Fachkraft und der PKD-Mitarbeiterin im Vorfeld des
Gesprächs hatte die Pflegemutter zunächst um eine Verschiebung des Termins gebeten, da sie
spontan eine Reise mit Yagmur antreten wollte.193 Die PKD-Mitarbeiterin kritisierte dies mit der
185
Siehe I. 2. d).
186
Akte P 71, S. 082, Schreiben der fallführenden Fachkraft des ASD Bergedorf an die Mutter vom
23.02.2012.
187
Akte P 71, S. 086, E-Mail der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel an eine für die wirtschaftliche
Jugendhilfe zuständige Mitarbeiterin des Bezirksamts Eimsbüttel vom 29.03.2012; Akte P 71, S. 089,
Verfügung zur Bewilligung einer Hilfe zur Erziehung der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel
vom 30.03.2012.
188
Akte P 71. S. 087, Bewilligungsbescheid vom 30.03.2012.
189
Akte P 71, S. 099, E-Mail der Mutter vom 16.04.2012; Akte P 71, S. 098 und 101.
190
191
Akte P 71, S. 098, E-Mail der fallführenden Fachkraft vom 16.04.2012, 13.32 Uhr. Laut Aussage der
fallführenden Fachkraft aus Bergedorf war die PKD-Mitarbeiterin bei diesem Termin verhindert, Talle,
Protokoll der Sitzung vom 15.05.2014, S. 32. In einer E-Mail der fallführenden Fachkraft aus Eimsbüttel
vom 16. April 2012 wird die PKD-Mitarbeiterin hingegen als Teilnehmerin des Gesprächs erwähnt, Akte
P 71, S. 098, E-Mail der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel vom 16.04.2012, 13.32.
192
193
Akte P 71, S. 103, E-Mail der Pflegemutter vom 18.04.2012.
52
Drucksache 20/14100
Begründung, dass Reisen der Pflegemutter die Eltern-Kind-Kontakte unterbrächen.194 Die Pflegemutter schrieb kurz darauf, dass sie die Reise abgesagt habe und den Termin am 8. Mai wahrnehmen könne. In dieser E-Mail wies die Pflegemutter darauf hin, dass Yagmurs Mutter sehr häufig Besuchstermine mit verschiedenen Begründungen absage.195
An dem Hilfeplangespräch am 8. Mai 2012 nahmen Yagmurs Eltern und ihr Halbbruder, die Pflegemutter, die PKD-Mitarbeiterin sowie die fallführende Fachkraft aus Eimsbüttel teil. Die ehemals
fallführende Fachkraft aus Bergedorf war an dem Gespräch nicht beteiligt. In dem – am 2. August
2012 erstellten – Protokoll hieß es, dass mittlerweile wöchentlich drei Kontakte zwischen Yagmur
und ihren Eltern stattfänden (dienstags und donnerstags von 16 Uhr bis circa 20.30 Uhr und samstags von 10 Uhr bis 18 Uhr). Die Pflegemutter habe geäußert, sie sei damit unzufrieden, dass die
Eltern die vereinbarten Rückkehrzeiten nicht einhielten. Die Eltern hätten dies damit erklärt, dass
Yagmur zum Teil bei den Großeltern sei und sie diesen gegenüber nicht auf feste Rückkehrzeiten
hinweisen könnten, da die Großeltern nicht wissen sollten, dass Yagmur bei einer Pflegemutter
lebe. Die Großeltern gingen davon aus, dass das Kind in der Familie des Vaters untergebracht sei.
Bei dem Gespräch am 8. Mai 2012 trafen die Beteiligten daraufhin Vereinbarungen zur Einhaltung
der Abholzeiten.
Ein weiteres Thema des Hilfeplangesprächs war die Verbleibeperspektive für Yagmur. In ihrem
Protokoll wies die fallführende Fachkraft darauf hin, dass bis zum zweiten Lebensjahr klar sein
müsse, wo Yagmurs dauerhafter Lebensmittelpunkt sein werde.196
Zum Zeitpunkt des Gesprächs war Yagmur etwas über anderthalb Jahre alt. Der Zeitraum von
etwa einem Jahr, der ursprünglich für das Pflegeverhältnis vorgesehen war,197 war damit bereits
überschritten. Anderthalb Jahre sind für ein Kind, das seit seiner Geburt bei einer Pflegemutter
lebt, ein langer Zeitraum; zu diesem Zeitpunkt war bereits von einer engen Bindung des Kindes an
die Pflegemutter auszugehen.198
Im Protokoll zum Hilfeplangespräch hieß es weiter, die Eltern hätten unter Hinweis darauf, dass der
Vater für August eine Vollzeitstelle in Aussicht habe, um eine schnellstmögliche Rückführung gebeten. Die PKD-Mitarbeiterin habe aber klargestellt, dass vor einer Rückführung die Wohnperspektive
der Eltern geklärt sein müsse. In der derzeitigen Wohnunterkunft der Eltern dürften keine Kinder
leben. Infolge der erneuten Anregung der PKD-Mitarbeiterin, den Eltern eine ambulante Hilfe zur
Seite zu stellen, habe die fallführende Fachkraft zugesichert, einen entsprechenden Träger zu
suchen.199
Mitte Mai teilte Yagmurs Mutter der fallführenden Fachkraft per E-Mail mit, dass sie für fünf
Wochen in die Türkei fliege. Ihr Mann wolle zwei Wochen später nachkommen, da sie ihre Hochzeit in der Türkei nachfeiern wollten. Sie sei unsicher, ob es gut wäre, Yagmur mitzunehmen.200
Die fallführende Fachkraft stellte klar, dass Yagmur nicht mitreisen könne, da das Kind auf den
Urlaub nicht vorbereitet sei.201 Auf Nachfrage zum Ablauf der wöchentlichen Besuchstermine gab
die Mutter an, dass Yagmur bei den Abholungen nicht mehr fremdle, sondern freudig auf sie zulaufe.202
Die fallführende Fachkraft erstellte mit Datum 8. August 2012 einen hilfebegründenden Bericht für
eine geplante ambulante Unterstützung.203 Mit Blick darauf, dass Yagmurs Eltern bislang nicht in
einem eigenen Wohnraum gelebt und sie noch keinen Alltag mit dem Kind erlebt hatten, sowie
194
Akte P 71, S. 102, E-Mail der PKD-Mitarbeiterin (undatiert).
195
196
Akte P 71, S. 106 folgende, Protokoll zum Hilfeplangespräch vom 08.05.2012.
197
Akte P 71, S. 011, Vermerk der fallführenden Fachkraft des ASD Bergedorf vom 12.10.2010.
198
Wolf, Gutachten, S. 7; Wolf, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 65, 74 folgende.
199
Akte P 71, S. 106 folgende, Protokoll zum Hilfeplangespräch vom 08.05.2012.
200
Akte P 71, S. 109 und 110, E-Mail der Mutter vom 11.05.2012.
201
Akte P 71, S. 109, E-Mail der fallführenden Fachkraft vom 22.05.2012.
202
Akte P 71, S. 109, E-Mail der Mutter (undatiert).
203
Akte P 168, S. 006 fortfolgende, Hilfebegründender Bericht vom 08.08.2012.
53
Drucksache 20/14100
darauf, dass es nach Einschätzung der fallführenden Fachkraft zu Schwierigkeiten kommen werde,
wenn Yagmurs Eltern weiterhin versuchten, den tatsächlichen Aufenthalt des Kindes gegenüber
den Großeltern geheim zu halten, sprach sich die fallführende Fachkraft in diesem Bericht dafür
aus, dass eine Rückführung nur nach vorheriger Ausdehnung der Kontakte – auch mit Übernachtungen – möglich sei und dass der mögliche Rückführungsprozess begleitet werden müsse.
Dieser hilfebegründende Bericht vom 8. August 2012 enthielt eine Vielzahl kritischer Anmerkungen
zur Situation der Eltern. Bereits zum Zeitpunkt der Geburt von Yagmurs Halbbruder habe die Mutter einer Vielzahl von Problemen gegenübergestanden, zu denen Schulden, die fehlende Ausbildung und der Umstand zählten, dass sie über keinen eigenen Wohnraum verfügt habe. In Situationen der Überforderung habe die Mutter sich zurückgezogen und sei untergetaucht. Auch zu der
Zeit von Yagmurs Geburt habe die Mutter keinen festen Wohnsitz gehabt. Vielmehr „tingelte sie
zwischen ihren Eltern und Freundinnen hin und her“.204 Yagmurs Vater habe damals in einem
Männerwohnheim gelebt. Seit Dezember 2011 lebten die Eltern in einer Wohnunterkunft. Die fallführende Fachkraft kritisierte in dem Bericht, dass sich die Eltern bei Umgangskontakten unpünktlich verhielten und dass die Mutter ihren Eltern gegenüber den tatsächlichen Aufenthaltsort verheimliche. Schließlich wies die fallführende Fachkraft in dem Bericht darauf hin, dass die Pflegemutter und deren Familie zu festen Bezugspersonen für Yagmur geworden seien.205
Die einzigen Verbesserungen der Rahmenbedingungen der Eltern, die die fallführende Fachkraft in
dem Bericht dokumentierte, sind, dass der Vater seit August 2012 in Vollzeit arbeite und dass die
Mutter angegeben habe, 2010 einen Schulabschluss erlangt zu haben und nun an einer Eingliederungsmaßnahme der ARGE teilzunehmen. Ob diese Angaben überprüft wurden, lässt sich der
Akte nicht entnehmen. Eine Einschätzung, ob sich an dem unreifen Verhalten der Mutter mit Situationen der Überforderung etwas geändert hat, fand sich in dem Bericht ebenfalls nicht.
Bereits Mitte 2012 wurden also Schritte hin zu einer Rückführung des Kindes eingeleitet. Der ASD
folgte damit der Logik, die sich aus der Begründung des Pflegeverhältnisses als temporäre Unterstützung der Eltern ergab. Für den Wechsel des Kindes zu den Eltern wurden bestimmte Voraussetzungen benannt (unter anderem Umzug der Eltern in eine eigene Wohnung). Die fallführende
Fachkraft nahm eine Begleitung der Rückführung durch die Sozialpädagogische Familienhilfe in
den Blick und installierte eine solche auch später.
Trotz der im hilfebegründenden Bericht vom 8. August 2012 aufgeführten Kritikpunkte am Verhalten der Mutter und an den Lebensumständen der Eltern sowie der Tatsache, dass sich der Halbbruder Yagmurs weiterhin in Pflege bei den Großeltern befand, wurde das „Ob“ der Rückführung
nicht explizit infrage gestellt.
Als Hilfe zur Erziehung im Sinne des § 33 SGB VIII hätte eine Vollzeitpflege in der Variante einer
auf Dauer angelegten Lebensform nur eingerichtet werden können, wenn die Eltern zugestimmt
oder ein Familiengericht dies festgelegt hätte. Die Eltern hatten den Willen geäußert, dass das
Kind zu ihnen zurückkehre.
Ausführungen dazu, ob ein dauerhafter Verbleib Yagmurs bei der Pflegemutter wegen der Situation und des Verhaltens der Eltern besser für das Kindeswohl gewesen wäre, finden sich weder in
der Dokumentation des ASD Bergedorf206 noch in der des ASD Eimsbüttel.
Dass die fallführenden Fachkräfte der Eltern-Kind-Beziehung grundsätzlich den Vorrang einräumten, ist ihnen aus Sicht des Untersuchungsausschusses angesichts der zu diesem Zeitpunkt geltenden Vorgaben nicht zum Vorwurf zu machen.207 Allerdings war hier auch zu berücksichtigen,
dass nach über anderthalb Jahren von einer engen Bindung des Kindes an die Pflegemutter auszugehen war.208 Bei Rückführungen ist in den Blick zu nehmen, ob die Trennung von den bislang
204
Akte P 168, S. 007, Hilfebegründender Bericht vom 08.08.2012.
205
Akte P 168, S. 006 fortfolgende, Hilfebegründender Bericht vom 08.08.2012.
206
Siehe Abschnitt I.
207
Siehe Kapitel 3, D. I. 2.
208
Vergleiche Wolf, Gutachten, S. 7; Wolf, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 65, 74 folgende.
54
Drucksache 20/14100
vertrauten Personen das Kindeswohl gefährdet und ob die Eltern in der Lage sind, die negativen
Folgen der Trennung aufzufangen.209
Darüber hinaus hatte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel auch bei einer nicht auf Dauer
angelegten Pflege die Entwicklung der Erziehungsbedingungen in der Herkunftsfamilie in den Blick
zu nehmen:
In der Mitte 2012 geltenden „Leistungsbeschreibung Vollzeitpflege n. § 33 SGB VIII“ hieß es für
den Fall einer nicht auf Dauer angelegten Vollzeitpflege, dass die Erziehungsbedingungen in der
Herkunftsfamilie innerhalb eines im Hinblick auf die Entwicklung des Kindes oder Jugendlichen
vertretbaren Zeitraums so weit verbessert werden sollen, dass die Rückkehr möglich wird.210 Diese
Regelung findet sich auch in der im November 2012 erlassenen Arbeitsrichtlinie „Bewilligung von
Vollzeitpflege nach § 33 SGB VIII“.211 Im Oktober 2013 – also erst nach der Übergabe des Verfahrens an den ASD Mitte – wurde diese Richtlinie erweitert.212
Auch bei ursprünglich nur temporär eingerichteten Pflegeverhältnissen ist also vor einer Rückführung zu prüfen, ob sich die Erziehungsbedingungen in der Herkunftsfamilie verbessert haben.
Diese Prüfung beschränkte sich im Fall Yagmur zunächst auf Gespräche mit der Pflegemutter und
den Eltern, bei denen es um die berufliche Situation des Vaters und die Aussichten der Eltern, eine
eigene Wohnung zu finden, also um die äußeren Rahmenbedingungen ging. Die fallführende
Fachkraft hat sich weder von Yagmur und ihren Lebensumständen bei der Pflegemutter noch von
den Lebensverhältnissen der Eltern einen persönlichen Eindruck verschafft. Auch hat sie die fachliche Begründung für die Rückführung zu den Eltern nicht dokumentiert. Dieses Vorgehen wird
dem Gewicht der Entscheidung nicht gerecht.
Näher in den Blick zu nehmen ist in diesem Zusammenhang die Einsetzung der Sozialpädagogischen Familienhilfe (SPFH). Diese kann dazu dienen, Informationen über den Umgang der Eltern
mit dem Kind zu erlangen und damit der fallführenden Fachkraft die Einschätzung zu ermöglichen,
ob sich die Erziehungsbedingungen in der Herkunftsfamilie verbessert haben. So wird im – nach
dem Tod Yagmurs erstellten – fachlichen Rahmenkonzept für die Hamburger Pflegekinderhilfe213
darauf hingewiesen, dass für eine fundierte Einschätzung einer Rückkehroption die Beobachtung
sowie fachliche Bewertung von möglichst alltagsnahen Interaktionen zwischen dem Kind und seinen leiblichen Eltern erforderlich sei.
Allerdings geht der Untersuchungsausschuss auf der Grundlage seiner Erkenntnisse davon aus,
dass die Installation der SPFH am 26. September 2012 bereits der Begleitung der Rückführung
und nicht der Vorbereitung der Rückführungsentscheidung dienen sollte. Die Mitarbeiterin der
SPFH gab in ihrer Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss an, dass aus ihrer Sicht zum
Zeitpunkt ihres Tätigwerdens die Rückführungsentscheidung bereits getroffen worden sei.214
Dennoch wäre es der fallführenden Fachkraft in der Folge möglich gewesen, die Rückführungsentscheidung infrage zu stellen, wenn sich für sie aus den Informationen der SPFH Zweifel an der
Verbesserung der Erziehungsbedingungen in der Herkunftsfamilie ergeben hätten.
209
Vergleiche Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 22.08.2000, Aktenzeichen 1 BvR 2006/98, und
Beschluss vom 14.06.2014, Aktenzeichen: 1 BvR 725/14.
210
Die Leistungsbeschreibung mit Stand 01.06.2011 ist dokumentiert in der auf den 03.02.2012 datierten
Drs. 20/3040, S. 7.
211
Akte P 175, S. 393 fortfolgende.
212
A2.4-AR12 Arbeitsrichtlinie Bewilligung von Vollzeitpflege nach § 33 SGB VIII (Stand Oktober 2013),
abrufbar unter: http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A2.4AR12%20Arbeitsrichtlinie%20Bewilligung%20von%20Vollzeitpflege%20n.%20§%2033%20SGB%20VIII
%20Stand%20Oktober%202013.aspx (02.10.2014); siehe auch Kapitel 3, D. I. 2.
213
Drs. 20/12100, Anlage, Fachliches Rahmenkonzept für die Hamburger Pflegekinderhilfe, Stand Mai
2014, S. 20.
214
Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 128, 132.
55
Drucksache 20/14100
Es stellt sich somit die Frage, ob die Erfahrungen der SPFH mit den Eltern bereits vor Bekanntwerden der Verletzungen Yagmurs Ende 2012/Anfang 2013 Anlass zu einem kritischeren Umgang
mit den Eltern hätten geben müssen.215
b)
Einsetzung einer Sozialpädagogischen Familienhilfe (SPFH)
Das zunächst für den 5. September 2012 vorgesehene Hilfeplangespräch zur Ausgestaltung und
Zielsetzung einer ambulanten Unterstützung wurde auf Bitten der Mitarbeiterin des SOS-Kinderdorf
e.V./Ambulante Hilfen Eimsbüttel, die die Sozialpädagogische Familienhilfe durchführen sollte, auf
den 26. September 2012 verschoben. Der Vater teilte in diesem Gespräch mit, dass er und seine
Frau keinen Unterstützungsbedarf sähen. Ihm wurde aber die Notwendigkeit einer solchen Hilfe bei
der Rückführung erläutert.216
Mit Bescheid vom 26. September 2012 – dem Tag des Hilfeplangesprächs – wurde rückwirkend
zum 10. September 2012 für Yagmurs Mutter Hilfe in Form der Sozialpädagogischen Familienhilfe
bewilligt.217 Die Mitarbeiterin der SPFH, die daraufhin tätig wurde, war zum ersten Mal in eine
Rückführung aus einem Pflegeverhältnis eingebunden.218
Nachdem es den Eltern gelungen war, eine Wohnung zu finden, die sie zum 1. November 2012
beziehen konnten, fand am 31. Oktober 2012 ein erneutes Hilfeplangespräch statt. Die Eltern
berichteten, dass das Kinderzimmer bereits vollständig eingerichtet sei. In dem Gespräch wiesen
die fallführende Fachkraft und die PKD-Mitarbeiterin auf die enge Bindung zwischen der Pflegemutter und Yagmur hin. Yagmurs Tempo sei ausschlaggebend für die Geschwindigkeit der Rückführung. Yagmurs Mutter kündigte an, den Kontakt zur Pflegemutter auch nach der Rückführung
aufrecht zu erhalten. Sie berichtete darüber hinaus, dass ihre Mutter nun über Yagmurs Pflegesituation Bescheid wisse.
Im Protokoll zum Hilfeplangespräch dokumentierte die fallführende Fachkraft außerdem, dass
Yagmur ein sehr lebhaftes und selbstbewusstes Kind sei. Sie habe einige Sprachdefizite, die auf
die viersprachige Erziehung (italienische Pflegemutter, türkische Großeltern, deutsch-türkische
Sprache bei den Eltern, spanische Kita) zurückgeführt werden könnten. Aus dem Kontext im Protokoll ergab sich, dass diese Einschätzung auf den Angaben der Eltern und der Mitarbeiterin der
SPFH beruhte.219
Nach dem Umzug der Eltern wurden die Besuchskontakte ausgeweitet. Zunächst fanden Übernachtungen von Samstag auf Sonntag statt, bereits Ende November blieb Yagmur von Freitag bis
Sonntag bei ihren Eltern.220
Die SPFH-Mitarbeiterin informierte die fallführende Fachkraft am 21. November 2012 darüber,
dass die Pflegemutter ihr mitgeteilt habe, dass Yagmur Panik zeige, wenn es an der Tür klingele;
auch wache sie nachts mitunter auf und schreie und weine. Nach den Angaben der Pflegemutter
weine Yagmur bei den Abholungen und sei verunsichert. Dies lege sich jedoch nach kurzer Zeit,
wenn Yagmur bei ihren Eltern sei.
Die SPFH-Mitarbeiterin teilte dem ASD außerdem mit, dass die Eltern bereits erste Schritte für
einen Wechsel der Kita unternommen hätten. Sie beschrieb die Eltern als sehr kooperativ.221
In der am 11. Dezember 2012 erstellten Dokumentation des Hilfeplans heißt es unter anderem,
dass die fallführende Fachkraft alle Beteiligten darüber informiert habe, dass trotz des Umzugs der
Eltern die Zuständigkeit beim ASD Eimsbüttel bis zum Abschluss der Rückführung verbleibe.222
215
Siehe Abschnitt b).
216
Akte P 71, S.115, Protokoll vom 11.12.2012.
217
Akte P 168, S. 014, Bewilligungsbescheid vom 26.09.2013.
218
Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 135 folgende.
219
Akte P 71, S.115, Protokoll vom 11.12.2012.
220
Akte P 71, S. 121 und 124, Bericht der SPFH vom 21.11.2012.
221
Akte P 71, S. 121 und 124, Bericht der SPFH vom 21.11.2012.
222
Akte P 71, S. 119, Dokumentation der Hilfeplanung vom 11.12.2012.
56
Drucksache 20/14100
In einer E-Mail vom 17. Dezember 2012 berichtete die SPFH-Mitarbeiterin von einer Erkrankung
Yagmurs, die gravierender geworden sei. Yagmur sei daraufhin zu einem Kinderarzt am Mümmelmannsberg gebracht worden. Yagmurs Mutter sei dabei unsicher gewesen und habe Unterstützung gebraucht. Insgesamt lasse sich sagen, dass Yagmur sich bei ihren Eltern recht wohl fühle.
Nach den Angaben der Pflegemutter gebe es aber bei den Übergaben weiterhin jeweils ein „Drama“: Yagmur weine und schreie. Dazu, ob dies auch der Fall sei, wenn die Eltern das Kind aus der
Kita abholten, gingen die Darstellungen der Pflegemutter und der Mutter auseinander.223
Die SPFH-Mitarbeiterin sprach sich dafür aus, dass Yagmur im Februar vollständig zu den Eltern
ziehe.224 In ihrer Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss begründete die SPFH-Mitarbeiterin ihre Empfehlung damit, dass es ihr nach sorgfältiger Abwägung für das Wohl des Kindes
nicht zuträglich erschienen sei, den Prozess der Rückführung weiter in die Länge zu ziehen.225 Sie
habe aber darauf hingewiesen, dass eine enge Begleitung einer Sozialpädagogischen Familienhilfe erforderlich sei. Die Eltern seien von Anfang an lediglich zur Zusammenarbeit mit der Familienhilfe bereit gewesen, weil sie Yagmur zurückhaben wollten und die Familienhilfe die Bedingung
hierfür gewesen sei. Sie hätten die Familienhilfe als notwendiges Übel wahrgenommen.226
Ende 2012 stand somit die – begleitete – Rückkehr Yagmurs in den elterlichen Haushalt kurz
bevor.
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses hätte der Umstand, dass die Eltern die Familienhilfe nur
annahmen, weil sie sie als Bedingung der Rückführung ansahen, ohne den – aus Sicht der SPFH
offensichtlichen – Hilfebedarf zu erkennen, bereits zu diesem Zeitpunkt zu einem kritischeren
Umgang mit den Eltern führen müssen.
Dieser Aspekt wurde auch – zeitlich nach Yagmurs Tod – in das fachliche Rahmenkonzept für die
Hamburger Pflegekinderhilfe aufgenommen. Hiernach ist die Bereitschaft und Fähigkeit der Herkunftseltern, eigenen Unterstützungsbedarf zu erkennen und diesen gegenüber Fachkräften zu
signalisieren, eine wichtige Voraussetzung für eine Rückführung.227
Handeln Anfang 2013 infolge des Verdachts von Misshandlungen
a)
Krankenhausaufenthalte Yagmurs im Dezember 2012 und Januar 2013
Über die Weihnachtstage 2012 hielt sich Yagmur zumindest vom 24. bis zum 27. Dezember bei
ihren Eltern auf.228 Da Yagmur außerdem zu dieser Zeit die Wochenenden bei ihren Eltern verbrachte, ist davon auszugehen, dass sich das Kind dort auch an dem Wochenende vor dem
24. (einem Montag) befand. Dies wird durch die Aussage der Pflegemutter gegenüber der Polizei
bestätigt, in der sie angab, Yagmur sei für sieben Tage bei den Eltern gewesen.229
Als Yagmur am 27. Dezember 2012 zur Pflegemutter zurückgebracht wurde, befand sie sich in
einem äußerst schlechten Gesundheitszustand. Sie roch nach Erbrochenem, wirkte ermattet, trank
und aß nur wenig.230 Die Pflegemutter brachte sie daraufhin am 28. Dezember 2012 zur Kinderärz-
223
Akte P 71, S. 123, E-Mail der SPFH-Mitarbeiterin vom 17.12.2012.
224
Akte P 71, S. 123, E-Mail der SPFH-Mitarbeiterin vom 17.12.2012.
225
Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 128.
226
Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 129.
227
2014, S. 20.
228
Akte P 152, S. 035 folgende, Schreiben der fallführenden Fachkraft an die Kriminalpolizei.
229
Akte P 149, S. 144, zeugenschaftliche Vernehmung der Pflegemutter durch die Polizei vom 16.01.2014.
230
Akte P 71, S. 270, E-Mail der Pflegemutter an Yagmurs Eltern (undatiert), weitergeleitet von der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin an die fallführende Fachkraft am 14.05.2013; Akte P 71, S. 127, Protokoll der
fallführenden Fachkraft zum Gespräch mit der PKD-Mitarbeiterin am 07.01.2013 (erstellt am
28.01.2013); Akte P 149, S. 145, zeugenschaftliche Vernehmung der Pflegemutter durch die Polizei vom
16.01.2014.
57
Drucksache 20/14100
tin, die Yagmur aufgrund erhöhter Entzündungswerte in das Altonaer Kinderkrankenhaus einwies.231
Bereits am 30. Dezember 2012 holte die Pflegemutter nach Rücksprache mit dem Vater Yagmur
gegen ärztlichen Rat aus dem Krankenhaus.232
Vom 2. bis zum 4. Januar 2013 hielt sich Yagmur wieder bei den Eltern auf.233 Es kam zu einer
erneuten Verschlechterung ihres Zustands. Die Eltern gingen daraufhin mit ihr zu einem – anderen
– Arzt. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die Symptome Folge des Stresses seien, den Yagmur
bei der Rückführung empfinde.234
Da es Yagmur nach Rückkehr zur Pflegemutter weiterhin schlecht ging, brachte die Pflegemutter
sie am 6. Januar 2013 erneut in das Krankenhaus. Dort wurde eine Bauchspeicheldrüsenentzündung diagnostiziert, die während des Krankenhausaufenthaltes zurückging. Ein Erregernachweis
konnte nicht erbracht werden. Im Entlassungsbericht heißt es: „Eine genaue Ursache für die Pankreatitis konnte letzten Endes nicht gefunden werden.“235
Dass die Bauchspeicheldrüsenentzündung aus einer Gewaltanwendung resultierte, war zu diesem
Zeitpunkt noch niemandem bewusst.
Die fallführende Fachkraft und die PKD-Mitarbeiterin besprachen am 7. Januar 2013, dass Yagmur
nach der Entlassung vollständig in den elterlichen Haushalt zurückgeführt werden solle, um dem
Kind weitere Verwirrung und Stress zu ersparen. Eine engmaschige Begleitung durch die Sozialpädagogische Familienhilfe solle beibehalten werden.236 In einem Gespräch zwischen der fallführenden Fachkraft und der Mitarbeiterin der SPFH am 10. Januar 2013 wies letztere darauf hin,
dass die Eltern nach ihrer Einschätzung mit Yagmur gut in Kontakt seien. Sie seien sehr bemüht im
Umgang mit dem Kind, verwöhnten es aber derzeit übermäßig. Auch mit der Mitarbeiterin der
SPFH besprach die fallführende Fachkraft, dass Yagmur nach dem Krankenhausaufenthalt –
begleitet durch die SPFH – zu den Eltern ziehe.237 Die Pflegemutter erklärte sich am selben Tag
damit einverstanden, dass es in den ersten vier Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus keinen Kontakt zwischen ihr und Yagmur gebe. Gegenüber der fallführenden Fachkraft gab
die Pflegemutter ihren Eindruck wieder, dass es den Eltern nicht an Liebe zu Yagmur, aber an
Kompetenzen fehlen würde, im Alltag mit dem Kind umzugehen. Die fallführende Fachkraft wies
231
Akte P 157, S. 077, Patientenakte von Frau Dr. von Bosse; von Bosse, Protokoll der Sitzung vom
15.05.2014, S. 98 folgende; Akte P 157, S. 186, Patientenakte des Universitätsklinikums HamburgEppendorf (das Altonaer Kinderkrankenhaus gehört zum UKE). Zum Datum 29.12.2012 heißt es in der
Patientenakte unter anderem „Das Pankreas nicht eindeutig darstellbar“, Akte P 157, S. 164, Patientenakte des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Im Entlassungsbericht zum Aufenthalt ab dem
06.01.2013 wird zum Aufenthalt vom 28.12.2013 bis zum 30.12.2013 angegeben, dass Yagmur bei klinischem Verdacht auf einen Virusinfekt bei Apathie und hohen Entzündungswerten aufgenommen worden sei, eine Sonographie des Abdomens, Liqouruntersuchung sowie Röntgen-Thorax hätten „keinen
wegweisenden Befund“ ergeben, Akte P 157, S. 145, Entlassungsbericht des Altonaer Kinderkrankenhauses zum Aufenthalt Yagmurs ab dem 06.01.2013.
232
Akte P 157, S. 128, Erklärung der Pflegemutter zur Entlassung Yagmurs auf ausdrücklichen Wunsch;
Akte P 149, S. 146, zeugenschaftliche Vernehmung der Pflegemutter durch die Polizei vom 16.01.2014.
233
Akte P 71, S. 127, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Gespräch mit der PKD-Mitarbeiterin am
07.01.2013 (erstellt am 28.01.2013); Akte P 71, S. 251, Schreiben der fallführenden Fachkraft an die
Kriminalpolizei vom 18.40.2013.
234
Akte P 157, S. 082, Entlassungsbericht des Altonaer Kinderkrankenhauses zum Aufenthalt Yagmurs ab
dem 06.01.2013; Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 96.
235
dem 06.01.2013.
236
Akte P 71, S. 127, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Gespräch mit der PKD-Mitarbeiterin am
07.01.2013 (erstellt am 28.01.2013).
237
Akte P 71, S. 130, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Gespräch mit der Mitarbeiterin der SPFH
am 10.01.2013 (erstellt am 28.01.2013); Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 128.
58
Drucksache 20/14100
die Pflegemutter darauf hin, dass für die Eltern eine Sozialpädagogische Familienhilfe eingerichtet
sei.238
Am 13. Januar wurde Yagmur aus dem Krankenhaus entlassen und von ihren Eltern abgeholt. Am
16. Januar fand noch einmal eine poststationäre Kontrolle statt.239
Nach Durchführung eines Hilfeplangesprächs am 21. Januar 2014240 beendete der ASD mit
Bescheid vom 24. Januar 2013 die Hilfe zur Erziehung (Pflege) zum 21. Januar 2013.241 Damit war
das Pflegeverhältnis aufgehoben.
Yagmurs Eltern wurden durch die fallführende Fachkraft und die Mitarbeiterin der SPFH beim Hilfeplangespräch am 21. Januar 2013 erneut auf die Notwendigkeit einer engen Begleitung durch die
SPFH hingewiesen und erklärten sich – trotz weiterhin bestehender Zweifel an der Notwendigkeit
einer Unterstützung –242 hiermit einverstanden.243
Die für die fünfte Kalenderwoche (ab dem 28. Januar) vereinbarten Termine mit der SPFH sagte
die Mutter jedoch mit der Begründung ab, sie sei erkältet. Die Mitarbeiterin der SPFH teilte der
Mutter mit, dass ein Treffen notwendig sei, um zu sehen, wie es Yagmur gehe. Nachdem die Eltern
hierauf nicht geantwortet hatten, kündigte die Mitarbeiterin der SPFH an, den für den 31. Januar
2013 angesetzten Termin beizubehalten.244
Am 28. Januar 2013 brachten die Eltern Yagmur erneut zum Arzt, nachdem das Kind zu erkennen
gegeben hatte, dass es starke Kopfschmerzen habe, erheblich müde wirkte und die Eltern ein
Schielen bemerkt hatten. Als Ursache gaben die Eltern einen Sturz in der Badewanne an.245 Der
Arzt wies Yagmur umgehend in das Altonaer Kinderkrankenhaus ein.
Dort wurden bei der Untersuchung des Kopfes Subduralhämatome festgestellt und es wurde eine
Notfall-Operation an Yagmurs Kopf mit Einsetzung eines „Shunts“ zur Ableitung überschüssiger
Flüssigkeit durchgeführt.246
Das Kind wies außerdem Abschürfungen und Hämatome an den Extremitäten auf. Hierzu gaben
die Eltern dem Krankenhaus gegenüber an, dass Yagmur bei ihrem letzten Krankenhausaufenthalt
vor zwei Wochen gestürzt sei.247
Ein Arzt aus der Klinik verständigte am 31. Januar 2013 den ASD in Eimsbüttel. Er teilte mit, dass
die Subduralhämatome mit hoher Wahrscheinlichkeit durch ein Schädel-Hirntrauma (Schütteltrauma) entstanden seien.248
Am selben Tag besuchte die Mitarbeiterin der SPFH das Kind im Krankenhaus, nachdem Yagmurs
Vater ihr mitgeteilt hatte, dass das Kind „wegen einer alten Verletzung am Kopf“ operiert worden
238
Akte P 71, S. 129, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Kontakt am 10.01.2013, die Pflegemutter
berichtete im Gespräch mit der fallführenden Fachkraft außerdem, dass sie die Eltern in deren neuer
Wohnung besucht habe; die Wohnung sei liebevoll eingerichtet.
239
dem 06.01.2013.
240
241
Akte P 71, S. 132, Bescheid vom 24.01.2013.
242
Akte P 168, S. 053, Bericht der SPFH vom 26.02.2013 für den Berichtszeitraum 21.01.2013 bis
13.02.2013.
243
244
13.02.2013.
245
Akte P 157, S. 089 fortfolgende sowie Akte P 71, S. 198, Entlassungsbericht des Altonaer Kinderkrankenhauses zum Aufenthalt vom 28.01.2013 bis 06.02.2013.
246
Akte P 157, S. 089, Entlassungsbericht des Altonaer Kinderkrankenhauses zum Aufenthalt vom
28.01.2013 bis 06.02.2013.
247
28.01.2013 bis 06.02.2013.
248
59
Drucksache 20/14100
sei. Die Mitarbeiterin der SPFH sprach im Krankenhaus mit einer Ärztin, die sie darüber in Kenntnis
setzte, dass der Verdacht einer Kindesmisshandlung bestehe.249
Die Angaben der Eltern zu den angeblichen Ursachen der Verletzungen – ein Sturz in der Badewanne und ein Sturz im Krankenhaus – wurden in den Entlassungsbericht vom 6. Februar 2013
aufgenommen, der sich in der Jugendamtsakte250 befindet. Im Entlassungsbericht heißt es darüber
hinaus: „Die Eltern präsentieren sich als kooperativ, der Vater dabei eher skeptisch musternd, die
Mutter eher unsicher. Es erscheint ein eher bagatellisierend-abdeckender Eindruck.“251
b)
Zusammenarbeit mit dem Kinderkompetenzzentrum am UKE
Am 30. Januar 2013 schalteten die Ärzte des Altonaer Kinderkrankenhauses das Kinderkompetenzzentrum (Kinder-KOMPT) des Instituts für Rechtsmedizin am Universitätsklinikum HamburgEppendorf ein.252
Frau Dr. Seifert untersuchte Yagmur am 31. Januar 2013 und informierte die fallführende Fachkraft
am nächsten Tag darüber, dass die Hämatome und Abschürfungen an den Extremitäten wenige
Tage alt seien. Außerdem äußerte Frau Dr. Seifert den Verdacht, dass die Bauchspeicheldrüsenentzündung durch eine äußere stumpfe Gewalteinwirkung entstanden sein könne.253
Parallel erstatteten Frau Dr. Seifert und Herr Prof. Dr. Püschel vom Institut für Rechtsmedizin
Anfang Februar 2013 Strafanzeige gegen Unbekannt.254
Das schriftliche Ergebnis der Untersuchung vom 31. Januar 2013 ging beim ASD am 4. Februar
2013 ein.255 Hierin heißt es unter anderem, dass die Mutter angegeben habe, dass sie möglicherweise Yagmur beim Windelwechseln zu stark angefasst habe und es deshalb zu Hautabschürfungen an den Beinen gekommen sei.256 Zu den Ursachen der Schädel- und Bauchspeicheldrüsenverletzung hatten sich die Eltern gegenüber Frau Dr. Seifert nicht geäußert. Der Bericht enthält
außerdem einen Auszug aus der elektronischen Patientenakte des Altonaer Krankenhauses.257
In der rechtsmedizinischen Beurteilung am Ende des Berichts wird ausgeführt, dass die Hämatome
an Arm und Beinen aufgrund ihrer Farbgebung und Wundmorphologie „mehrere Tage“ alt seien.
Außerdem bestehe aus rechtsmedizinischer Sicht der hochgradige Verdacht, dass es sich bei den
Veränderungen im Bereich des Gehirns um die Folge von länger zurückliegendem Schütteln handele. Eine abschließende Beurteilung könne erst nach Kenntnis der magnetresonanztomografischen Untersuchung erfolgen. Auch die Ende Dezember beziehungsweise Anfang Januar diagnostizierte akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse sei aus rechtsmedizinischer Sicht auf äußere
stumpfe Gewalteinwirkung zurückzuführen. In der Gesamtschau sei der Befund hochgradig verdächtig auf Kindesmisshandlung. Der Hinweis, dass für das Kind bereits zum damaligen Zeitpunkt
Lebensgefahr bestand, fehlte. Diese Tatsache war für einen medizinischen Laien aus dem vorliegenden Gutachten nicht erkennbar. Wäre die Lebensgefahr deutlich gewesen, hätte dies beim
249
13.02.2013; Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 130 folgende.
250
28.01.2013 bis 06.02.2013.
251
28.01.2013 bis 06.02.2013.
252
Akte P 71, S. 188, rechtsmedizinischer Bericht vom 01.02.2013.
253
254
Akte P 152, S. 005, Schreiben des Instituts für Rechtsmedizin an die Staatsanwaltschaft Hamburg vom
01.02.2013.
255
Siehe Abschnitt IV.
256
257
Akte P 71, S. 190, rechtsmedizinischer Bericht vom 01.02.2013. Aus dem Auszug aus der elektronischen Patientenakte ergibt sich, dass die Eltern als Ursache der Hämatome am Oberschenkel einen
Sturz im Krankenhaus und als Grund für die Kopfverletzungen ein Ausrutschen in der Badewanne
angegeben hatten.
60
Drucksache 20/14100
ASD für eine größere Sensibilisierung sorgen können. Der letzte Satz lautete: „Abschließendes
rechtsmedizinisches Gutachten folgt.“258
Am 12. April 2013 erreichte den ASD eine ergänzende Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin.259 Dort wurde ausgeführt, dass die Kopfverletzung mindestens sieben bis zehn Tage vor dem
Krankenhausaufenthalt verursacht worden sei, möglicherweise aber auch vor deutlich längerer Zeit
(zum Beispiel zwei bis drei Monate).260 Angaben zum Zeitpunkt der Ursache der Bauchspeicheldrüsenentzündung enthielt auch die ergänzende Stellungnahme nicht.
c)
Unterbringung von Yagmur im Kinderschutzhaus
Aufgrund der Mitteilungen des Krankenhauses und des Instituts für Rechtsmedizin bestand der
Verdacht einer Kindeswohlgefährdung und die fallführende Fachkraft leitete das hierfür vorgeschriebene Verfahren einschließlich einer entsprechenden Dokumentation im Computerprogramm
JUS-IT ein.
§ 8a SGB VIII enthält Vorgaben dazu, wie der Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung auszuüben
ist. Werden dem Jugendamt gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes
oder Jugendlichen bekannt, so hat es das Gefährdungsrisiko im Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte einzuschätzen. Soweit der wirksame Schutz dieses Kindes oder dieses Jugendlichen nicht
infrage gestellt wird, hat das Jugendamt die Erziehungsberechtigten sowie das Kind oder den
Jugendlichen in die Gefährdungseinschätzung einzubeziehen und, sofern dies nach fachlicher
Einschätzung erforderlich ist, sich dabei einen unmittelbaren Eindruck von dem Kind und von seiner persönlichen Umgebung zu verschaffen.
Hält das Jugendamt das Tätigwerden des Familiengerichts für erforderlich, so hat es das Gericht
anzurufen; dies gilt auch, wenn die Erziehungsberechtigten nicht bereit oder in der Lage sind, bei
der Abschätzung des Gefährdungsrisikos mitzuwirken. Besteht eine dringende Gefahr und kann
die Entscheidung des Gerichts nicht abgewartet werden, so ist das Jugendamt verpflichtet, das
Kind oder den Jugendlichen in Obhut zu nehmen (§ 8a Absatz 2 SGB VIII).
Das gesetzlich geforderte Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte wird in der Arbeitsrichtlinie zum
Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII konkretisiert. Zum Zeitpunkt der Bearbeitung des Falles im ASD
Eimsbüttel galt diese Arbeitsrichtlinie in der Version vom 1. Juni 2011.261 Die Bearbeitung des Falles erfolgt hiernach durch mindestens zwei Fachkräfte. Die Federführung hat dabei eine erfahrene
Fachkraft im ASD. Die begleitende zweite Fachkraft kann zum Beispiel eine Fachkraft im ASD,
eine kooperierende Fachkraft eines Jugendhilfeträgers, eine erfahrene Fachkraft aus einer Kita
oder eine Fachkraft einer Beratungsstelle sein.262
Des Weiteren hieß es in der zur Zeit der Bearbeitung durch den ASD Eimsbüttel geltenden Fassung der Arbeitsrichtlinie, dass Leitungsberatung, kollegiale Beratung und bei Bedarf auch die
Fachberatung durch die Koordinatorinnen und Koordinatoren für Kinderschutz den Klärungsprozess unterstützen.
258
259
Siehe Abschnitt IV.
260
Akte P 71, S. 243 fortfolgende, ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme (datiert 01.02.2013).
261
Akte P 175, S. 096 fortfolgende, Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII in der Version
vom 01.06.2011.
262
Die seit August 2013 geltende Fassung der Arbeitsrichtlinie führt außerdem als mögliche zweite Fachkraft die Koordinatorin beziehungsweise den Koordinator für Kinderschutz und eine Fachkraft aus dem
Gesundheitsbereich auf. Insbesondere bei Kleinkindern wird hiernach die Einbeziehung einer Fachkraft
aus dem Gesundheitsbereich empfohlen, A3.1-AR1 Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB
VIII
(Stand
August
2013),
abrufbar
unter:
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.1AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zum%20Schutzauftrag%20nach%20§%208a%20SGB%20VIII%20Stand%
20Sep%202014.aspx (02.10.2014).
61
Drucksache 20/14100
Am 31. Januar 2013 und 1. Februar 2013 fanden im ASD Eimsbüttel kollegiale Beratungen zum
Fall Yagmur statt.263 In der Dokumentation fand sich darüber hinaus der Hinweis auf ein Gespräch
der fallführenden Fachkraft mit der ASD-Leitung am 1. Februar 2013.264
Außerdem tauschte sich die fallführende Fachkraft fast täglich mit einem Kollegen über den Fall
aus.265 Bei diesem Kollegen dürfte es sich um die zweite Fachkraft gehandelt haben, die nach der
Richtlinie hinzuzuziehen war.
In der Folge wurde Yagmur am 1. Februar 2013 – zunächst im Krankenhaus – in Obhut genommen, damit die Eltern Yagmur nicht aus dem Krankenhaus herausholen konnten.266
Im Protokoll zur kollegialen Beratung vom 1. Februar 2013 wies die fallführende Fachkraft darauf
hin, dass nach den telefonischen Auskünften von Frau Dr. Seifert der Zeitpunkt der Verletzung
derzeit nicht mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden könne. Da somit weder die Eltern noch
die ehemalige Pflegemutter als Ort für die Entstehung der Verletzungen ausgeschlossen werden
könnten, sei Yagmur aus Sicht der bei der kollegialen Beratung anwesenden Fachkräfte vorläufig
in einem Kinderschutzhaus unterzubringen. Eine Rückführung in den Haushalt der Eltern oder der
vorherigen Pflegemutter werde erst nach Vorlage des abschließenden Gutachtens der Rechtsmedizin erörtert.267
Am 5. Februar 2013 teilte das Krankenhaus der fallführenden Fachkraft mit, dass Yagmur am
nächsten Tag entlassen werden könne.268 Die fallführende Fachkraft besprach daraufhin mit Kollegen das weitere Vorgehen und informierte die ASD-Leitung über den geplanten Ablauf.269
Yagmur kam am 6. Februar 2013 in das Kinderschutzhaus Altona.270 Zur Sicherheit des Kindes
erhielten weder die Eltern noch die Pflegemutter Informationen über den Aufenthaltsort.
Am selben Tag führte die fallführende Fachkraft gemeinsam mit Kollegen ein Gespräch mit den
Eltern in der Dienststelle des ASD. Die Eltern wiesen bei diesem Gespräch darauf hin, dass sie die
ärztliche Auskunft erhalten hätten, dass die Verletzungen von Yagmur bis zu einem Jahr alt sein
könnten. Somit könnten die Verletzungen in der Kita oder bei der Pflegemutter entstanden sein.
Die blauen Flecken an Arm und Beinen könnten sie sich nicht erklären, es sei aus ihrer Sicht aber
normal, dass sich Kinder beim Spielen blaue Flecken zuziehen würden. Die Schürfwunden am
Bein seien aus Sicht der Eltern dadurch entstanden, dass Yagmur sich aufgrund eines Ausschlages gekratzt habe. Die gegenüber den Ärzten abgegebenen Erklärungen (Sturz in der Badewanne,
zu starkes Anfassen beim Wickeln) wiederholten die Eltern bei dem Gespräch nicht. Weitere Nachfragen hierzu stellte die fallführende Fachkraft ausweislich des Gesprächsvermerks nicht.
Die fallführende Fachkraft teilte den Eltern mit, dass das Kind an einem neutralen Ort untergebracht sei.271
Unterschiedliche Darstellungen gibt es zur Reaktion der PKD-Mitarbeiterin auf die Entscheidung
der Inobhutnahme. Der Kollege der fallführenden Fachkraft, der mit dieser den Fall fast täglich
263
Akte P 71, S. 174, Dokumentation der kollegialen Beratung vom 31.01.2013; Akte P 71, S. 179, ergänzender Vermerk zur kollegialen Beratung vom 01.02.2013. Mit Datum 4. Februar 2013 nutzte die fallführende Fachkraft das in JUS-IT hierfür vorgesehene Diagnostikformular für eine Sicherheitseinschätzung,
Akte P 71, S. 180 folgende, Sicherheitseinschätzung.
264
Akte P 71, S. 175, Dokumentation der kollegialen Beratung vom 31.01.2013: „Am 01.02.2013 Gespräch
mit ASD-L (…)“.
265
Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 77; Akte P 49, S. 305, Bericht der Taskforce Eimsbüttel
vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von „MA 3, MA 4 und MA 5“ vom 05.02.2014. In der Befragung durch die Taskforce gab der im Protokoll als „MA 5“ bezeichnete Mitarbeiter ebenfalls an, er habe
mit „MA 2“ (gemeint ist die fallführende Fachkraft) fast täglich über den Fall gesprochen.
266
Akte P 71, S. 183, Mitteilung zur Inobhutnahme vom 01.02.2013.
267
Akte P 71, S. 179, ergänzender Vermerk zur kollegialen Beratung vom 01.02.2013.
268
Akte P 71, S. 196, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Telefonat vom 05.02.2013.
269
Akte P 71, S. 197, Vermerk zu Absprachen zur Durchführung der Inobhutnahme (datiert „05.06.2013“).
270
Akte P 71, S. 205, Mitteilung an die aufnehmende Stelle vom 06.02.2013.
271
62
Drucksache 20/14100
besprach, gab gegenüber der in Eimbüttel eingesetzten Taskforce an, die PKD-Mitarbeiterin habe
die Entscheidung der Inobhutnahme stark kritisiert272 und sinngemäß gefragt, warum die fallführende Fachkraft der Pflegemutter das Kind weggenommen habe.273 Die PKD-Mitarbeiterin sagte
bei ihrer Befragung durch den Untersuchungsausschuss hingegen aus, sie könne sich hieran nicht
erinnern.274 Sie habe vielmehr dem ASD selbst geraten, Yagmur in einem Kinderschutzhaus unterzubringen. Gegenüber der SPFH habe sie geäußert, man könne die Rückführung zu den Eltern
auch abbrechen.275 Weitergehende Informationen konnte der Untersuchungsausschuss nicht
erlangen, da die fallführende Fachkraft von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55 StPO
Gebrauch machte.
Zu diesem Zeitpunkt leitete die fallführende Fachkraft aus Sicht des Untersuchungsausschusses
die richtigen Schritte ein. Da nach den Feststellungen des Instituts für Rechtsmedizin das Kind
schwer verletzt worden war und der Verursacher nicht bekannt war, war es aus Sicht des ASD
konsequent, von einer dringenden Gefahr auszugehen, die eine umgehende Inobhutnahme erforderlich machte.
d)
Einleitung eines Verfahrens nach § 1666 BGB beim Familiengericht
Mit Schreiben vom 1. Februar 2013 regte die fallführende Fachkraft beim Familiengericht Hamburg-Mitte an, ein Verfahren nach §§ 1666/1666a BGB einzuleiten, um zu überprüfen, ob das Sorgerecht der Eltern einzuschränken sei, und um eine Pflegschaft mit den Wirkungskreisen Aufenthaltsbestimmungsrecht, Erziehungsrecht und Gesundheitssorge einzurichten.276 Eine ergänzende
Begründung erfolgte mit Schreiben vom 5. Februar 2013. Hierin wurde zunächst die Vorgeschichte
dargestellt. Unter dem Punkt „Bewertung“ wies die fallführende Fachkraft darauf hin, dass nach
dem Bericht des Instituts der Rechtsmedizin der Verdacht der Kindesmisshandlung bestehe. Die
fallführende Fachkraft äußerte in dem Schreiben die Sorge, dass die Eltern in einer Überforderungssituation nicht angemessen mit Yagmur umgehen könnten. Es sei daher zu prüfen, ob die
Eltern dauerhaft dazu in der Lage seien, die Erziehung, Versorgung und den alltäglichen Umgang
mit Yagmur so zu gestalten, dass sich Yagmur bestmöglich körperlich, seelisch und geistig entwickeln könne.277
Im Anschluss telefonierte die fallführende Fachkraft mit dem Familienrichter des Amtsgerichts
Hamburg-Mitte.
Dieser ließ die Gerichtsakte dem Familiengericht Hamburg-St. Georg zuständigkeitshalber zur
Übernahme übersenden.278 Die Akte ging dort am 8. Februar 2013 ein und wurde übernommen.279
Mit Datum 8. Februar 2013 stellten die Eltern Anträge auf Erlass einstweiliger Anordnungen – zum
einen beantragten sie die Herausgabe des Kindes280 und zum anderen beantragten sie Umgang
mit dem Kind bis zur Entscheidung über den Herausgabeantrag.281 Später stellte die Pflegemutter
mit Schriftsatz vom 8. März 2013 ebenfalls einen Antrag auf Umgang.282
272
Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 78.
273
Akte P 49, S. 305R und 306 Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung
von „MA 3, MA 4 und MA 5“ vom 05.02.2014 (Angaben des „MA 5“).
274
275
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 89 fortfolgende.
276
Akte P 42, S. 011, Schreiben des ASD an das Familiengericht vom 01.02.2013.
277
Akte P 44, S. 002, Schreiben des ASD an das Familiengericht vom 05.02.2013.
278
Akte P 42, S. 027, Schreiben des Amtsgerichts Hamburg an das Amtsgericht Hamburg-St. Georg vom
06.02.2013.
279
Siehe Abschnitt VI. 3.
280
Akte P 43, S. 031, Antrag der Eltern vom 08.02.2013.
281
Akte P 43, S. 085, Antrag der Eltern vom 08.02.2013.
282
Akte P 43, S. 124, Antrag der Pflegemutter vom 08.03.2013.
63
Drucksache 20/14100
Am 13. Februar 2013 fand eine Anhörung vor dem Familiengericht statt.283 Die fallführende Fachkraft berichtete, dass sie den Jugendpsychologischen und -psychiatrischen Dienst (JPPD)284 eingeschaltet habe. Die Eltern erklärten sich bei der Anhörung damit einverstanden, dass die Inobhutnahme vorläufig bestehen bleibe; es solle abgewartet werden, was die medizinische Einschätzung
ergebe beziehungsweise welche Vereinbarung die Eltern mit dem Jugendamt träfen. Die Anträge
auf Herausgabe und auf Umgang verfolgten die Eltern zunächst nicht weiter.285
e)
Zusammenarbeit mit Staatsanwaltschaft und Polizei
Nach der Anzeige des Instituts für Rechtsmedizin von Anfang Februar 2013 leitete die Staatsanwaltschaft ein Ermittlungsverfahren als sogenannte Unbekannt-Sache (UJs-Verfahren) ein.286
Mit Verfügung vom 19. Februar 2013 übersandte die zuständige Staatsanwältin die Akte an die
Polizei mit der Bitte um Aufnahme der Ermittlungen sowie Beifügung des Berichts des Instituts für
Rechtsmedizin.287
Die Polizei nahm zunächst am 28. Februar 2013 mit der künftig fallführenden Fachkraft des ASD
Mitte Kontakt auf. Diese teilte mit, dass sie den Fall zum 1. März 2013 übernehme.288
Am 19. März 2013 telefonierte der zuständige Polizeibeamte erneut mit der Fachkraft des ASD
Mitte. Diese verwies auf die weiterhin bestehende Zuständigkeit des ASD Eimsbüttel.289
Daraufhin nahm der zuständige Polizeibeamte am selben Tag telefonischen Kontakt mit der fallführenden Fachkraft in Eimsbüttel auf, die ihre fortbestehende Zuständigkeit mit der Inobhutnahme
begründete und sich das polizeiliche Aktenzeichen geben ließ.290 Am 22. März 2013 informierte die
fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel die Polizei darüber, dass nach Auskunft des Instituts für
Rechtsmedizin die radiologische Untersuchung Yagmurs noch nicht stattgefunden habe und daher
das – ergänzende – Gutachten noch nicht erstellt worden sei.291
Nach Eingang der ergänzenden rechtsmedizinischen Stellungnahme am 12. April 2013 bei der
Polizei besprachen die zuständige Staatsanwältin und der zuständige Polizeibeamte telefonisch,
dass beim ASD Eimsbüttel Aufzeichnungen dazu erbeten werden sollten, zu welchen Zeitpunkten
Yagmur bei wem untergebracht gewesen sei.292 Auf die entsprechende Anfrage des Polizeibeamten antwortete die fallführende Fachkraft am 12. April 2014, dass sie sich erst mit dem Rechtsamt
besprechen wolle.293
Mit Schreiben vom 18. April 2013 übermittelte die fallführende Fachkraft der Polizei eine chronologische Darstellung des Verfahrensverlaufs. Sie berichtete über die Übernahme der Pflege durch
die Pflegemutter nach der Geburt des Kindes, blaue Flecken, die nach Aufenthalten bei den Eltern
in 2011 aufgefallen waren, sowie blaue Flecken, die bei der Pflegemutter und in der Kita entstanden waren,294 über die Ausweitung der Umgangskontakte der Eltern mit Yagmur, die Einrichtung
der Sozialpädagogischen Familienhilfe und die Durchführung und Ausdehnung von Übernachtun-
283
Siehe Abschnitt VI. 4. b) aa).
284
Siehe Abschnitt h).
285
Akte P 43, S. 039, Vermerk zur Anhörung am 13.02.2013.
286
Siehe Abschnitt V.
287
Akte P 152, S. 010, Verfügung der zuständigen Staatsanwältin vom 19.02.2013.
288
Akte P 152, S. 019, Vermerk des zuständigen Polizeibeamten des PK 42 vom 28.02.2013.
289
290
291
292
293
294
Siehe Abschnitt I. 2.
64
Drucksache 20/14100
gen Yagmurs bei den Eltern. Außerdem enthielt das Schreiben für den Zeitraum 24. Dezember
2012 bis 21. Januar 2013 Angaben dazu, wann sich Yagmur bei wem aufgehalten hatte.295
Aus einem handschriftlichen Vermerk in der Akte des Jugendamtes ergibt sich, dass die fallführende Fachkraft dieses Schreiben mit ihrer ASD-Leitung besprochen hatte.296
Diese Auflistung übermittelte die zuständige Fallkraft nur an die Polizei, das Familiengericht erhielt
die Angaben nicht.
Die Staatsanwältin verfügte am 23. April 2013 angesichts der Widersprüche zwischen den seitens
der Eltern behaupteten Krankheits- beziehungsweise Verletzungsursachen und den Feststellungen
der rechtsmedizinischen Stellungnahmen, dass das Verfahren gegen die Eltern als Beschuldigte
geführt werde.297
Es fällt aus Sicht des Untersuchungsausschusses auf, dass die fallführenden Fachkräfte gegenüber der Staatsanwaltschaft stets nur reaktiv tätig waren. Eigenständige Kontaktaufnahmen in
Richtung der Staatsanwaltschaft und der Polizei gab es nicht. Zu beachten ist dabei jedoch, dass
die zum damaligen Zeitpunkt geltenden Arbeitsrichtlinien einen zurückhaltenden Umgang mit den
Strafverfolgungsbehörden nahelegten. Dies ist aus Sicht des Untersuchungsausschusses zu kritisieren.298
f)
Prüfung der örtlichen Zuständigkeit
Zum Zeitpunkt der Bearbeitung des Falles im ASD Eimsbüttel galt die Arbeitsrichtlinie zur Prüfung
der örtlichen Zuständigkeit in der Version vom 12. Juni 2012 (Zeitpunkt der letzten Änderung).299
Diese Arbeitsrichtlinie schrieb vor, dass der zuständige ASD in regelmäßigen Abständen, mindestens einmal jährlich, die örtliche Zuständigkeit prüft und hierzu einen Aktenvermerk erstellt. Mit dem
Umzug der Eltern hatte sich die örtliche Zuständigkeit geändert. Allerdings konnte nach der damals
geltenden Arbeitsrichtlinie in bestimmten Fällen von der örtlichen Zuständigkeit abgewichen werden, unter anderem in laufenden Verfahren nach § 1666 BGB.300
In einem Vermerk zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit für die Hilfe nach § 42 SGB VIII vom
11. Februar 2013 gab die fallführende Fachkraft an, dass ab dem 1. März 2013 die Zuständigkeit
des Jugendamts Mitte bestehe. Die Übernahme der Leistung sei zu beantragen.301
Während der Inobhutnahme wurde das Verfahren nicht übergeben. Die fallführende Fachkraft des
ASD Eimsbüttel informierte aber die zukünftig fallführende Fachkraft im ASD Mitte telefonisch über
die Geschehnisse.302
Insoweit handelte die fallführende Fachkraft – zu diesem Zeitpunkt – in Übereinstimmung mit den
Vorgaben der Arbeitsrichtlinie, indem sie in Rechnung stellte, dass eine Übergabe während der
Inobhutnahme den Hilfeprozess gefährdet hätte.303
g)
Beendigung der Sozialpädagogischen Familienhilfe
295
Akte P 152, S. 035 folgende, Schreiben der fallführenden Fachkraft an die Polizei vom 18.04.2013.
296
Akte P 71, S. 251, handschriftlicher Vermerk „Mit ASD-L besprochen! Am 18.4.13“.
297
298
Siehe Kap. 3, C. V. 2. c) und d).
299
Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit n. § 86 SGB VIII in der Fassung vom
12.06.2012. Die aktuelle Version der A4.4-AR1 Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit
n. § 86 SGB VIII ist abrufbar unter:
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A4.4AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zur%20Prüfung%20der%20örtlichen%20Zuständigkeit%20n.%20§%2086%
20SGB%20VIII%20Stand%20Sep%202014.aspx (02.10.2014).
300
Zur Frage, ob dieses Ermessen den gesetzlichen Vorgaben entspricht, siehe Kapitel 3, C. V. 2. f).
301
Akte P 71, S. 133 fortfolgende, Vermerk vom 11.02.2013.
302
Akte P 49, S. 303, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014; siehe auch Akte P 71, S. 227,
handschriftlicher Vermerk in der Jugendamtsakte.
303
Zur später erfolgten Übergabe trotz laufender familienrechtlicher Verfahren siehe 7.
65
Drucksache 20/14100
Zwar war seitens der SPFH empfohlen worden, eine intensive Begleitung der Familie in der ersten
Phase des Zusammenlebens zu gewährleisten. Trotz des nach dem Eindruck der SPFH grundsätzlich liebevollen Umgangs der Eltern mit Yagmur bedürfe die Familie einer Unterstützung im
Hinblick auf alltagspraktische Angelegenheiten und neuen Strukturen des Zusammenlebens.304
Da Yagmur aber auf Besuche der SPFH-Mitarbeiterin im Kinderschutzhaus zunehmend ablehnend
reagierte305 und außerdem die Eltern Kontaktversuche nach der erfolgten Inobhutnahme zurückwiesen, stellte die SPFH ihre Besuche zum 13. Februar ein.306
Auch hier zeigte sich wieder die mangelnde Kooperationsbereitschaft der Eltern, die als Warnsignal hätte wahrgenommen werden müssen.
Laut Bericht der Jugendhilfeinspektion beendete erst der ASD Hamburg-Mitte die Hilfe formell am
17. Juli 2013.307
h)
Einbeziehung des Jugendpsychologischen und -psychiatrischen Dienstes (JPPD)
Am 7. Februar 2013 fand erneut eine kollegiale Beratung statt. Dabei ging es um die Frage, ob es
einen Umgang zwischen den Eltern und Yagmur im Kinderschutzhaus geben solle und wie dieser
gegebenenfalls ausgestaltet sein solle. Die Beteiligten verständigten sich darauf, den Jugendpsychologischen und -psychiatrischen Dienst (JPPD) zur Beratung hinzuzuziehen.308
Mit Schreiben vom 13. Februar 2013 bat die fallführende Fachkraft den JPPD um Unterstützung
bei der Einschätzung, ob ein vorübergehender Kontakt der Eltern mit Yagmur möglich sei.309
Am 18. Februar 2013 traf sich die fallführende Fachkraft mit den Eltern. Diese erklärten sich damit
einverstanden, dass Besuche erst nach einer entsprechenden Einschätzung des JPPD möglich
seien. Bei diesem Gespräch berichtete die Mutter, dass Yagmurs Vater seit der Inobhutnahme
kaum noch mit ihr spreche und sich zurückziehe. Am 20. Februar 2013 kam Yagmurs Mutter
erneut beim ASD vorbei und brachte Kleidung und Spielsachen für das Kind mit.310 Diese Information, aus der sich ergab, dass das Verhältnis zwischen den Eltern stark angespannt war, wurde in
der Akte dokumentiert. Bei der späteren Rückführungsentscheidung311 ging die fallführende Fachkraft dennoch nicht der Frage nach, ob sich die Beziehung der Eltern verbessert hatte.
Die fallführende Fachkraft besuchte Yagmur am 20. Februar 2013 im Kinderschutzhaus; dies blieb
der einzige Besuch. Eine Erzieherin teilte ihr mit, dass das Kind ein sehr angepasstes Verhalten
zeige.312
Nachdem der JPPD Kontakt zum Kinderschutzhaus aufgenommen hatte,313 trafen sich am
25. Februar 2013 die fallführende Fachkraft und eine Mitarbeiterin des JPPD zu einem Fachgespräch. Es bestand Einigkeit über die Fortsetzung der Inobhutnahme. Einen Kontakt zu den Eltern
oder der Pflegemutter sollte es vorerst nicht geben.314 Laut Mitteilungen des Kinderschutzhauses
304
21.01.2013; Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 125.
305
306
13.02.2013.
307
308
Akte P 71, S. 211, Vermerk zur kollegialen Beratung vom 07.02.2013.
309
Akte P 71, S. 222, Schreiben der fallführenden Fachkraft an den JPPD vom 13.02.2013.
310
Akte P 71, S. 224, Protokoll der fallführenden Fachkraft zu den Kontakten am 18. und 20.02.2013 (erstellt am 22.02.2013).
311
Siehe Abschnitt 5.
312
Akte P 71, S. 225, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Besuch im Kinderschutzhaus am
20.02.2013.
313
Akte P 50, S. 231, Abschrift handschriftlicher Aufzeichnungen einer Mitarbeiterin des JPPD.
314
66
Drucksache 20/14100
entwickelte sich Yagmur im März und April 2013 altersgerecht und fühlte sich im Kinderschutzhaus
sicher.315
Die Pflegemutter fragte mehrfach an, ob sie Yagmur im Kinderschutzhaus besuchen dürfe. Die
fallführende Fachkraft lehnte dies jedoch ab.316
In Bezug auf den Antrag der Pflegemutter auf Umgang mit Yagmur vom 8. März 2013317 teilte die
fallführende Fachkraft dem Familiengericht mit, dass sie einen Umgang nicht befürworte. Sie verwies darauf, dass das abschließende Gutachten der Rechtsmedizin noch nicht vorliege.318
Am 25. März 2013 trafen sich Mitarbeiter des JPPD mit Yagmurs Eltern.319 Die dabei gewonnenen
Eindrücke teilte der JPPD der fallführenden Fachkraft am 11. April 2013 mit. Die Eltern hätten die
gegen sie gerichteten Vorwürfe bislang wenig bis gar nicht reflektiert. Die Betroffenheit des Vaters
wirke authentischer als die der Mutter. Die Eltern hätten angegeben, dass sie sich nicht erklären
könnten, wie es zu den Verletzungen gekommen sei.320 Ein Mitarbeiter des JPPD sprach sich der
fallführenden Fachkraft gegenüber für einen begleiteten Umgang der Eltern alle vier Wochen
aus.321 Die fallführende Fachkraft erklärte hingegen im Gespräch mit dem JPPD, dass nach ihrer
Auffassung ein begleiteter Umgang 14-tägig stattfinden solle. Sie wich somit von der Einschätzung
des JPPD ab. Der JPPD kündigte einen schriftlichen Bericht zu den erfolgten Gesprächen an.322
Yagmurs Eltern stellten einen Antrag auf Hilfe zur Erziehung nach §§ 27 fortfolgende SGB VIII,323
woraufhin die fallführende Fachkraft ihnen mit Schreiben vom 22. März 2013 mitteilte, dass die
Inobhutnahme aufrechterhalten bleibe. Eine Veränderung hin zu einer Maßnahme gemäß §§ 27
fortfolgende SGB VIII sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich, da das Gutachten der Rechtsmedizin noch nicht vorliege.324
Mitarbeiter des JPPD besuchten Yagmur am 8. April 2013 im Kinderschutzhaus. Am Schluss der
Aufzeichnungen vermerkte eine Mitarbeiterin des JPPD, dass das Kind im Kontakt unauffällig wirke, nicht distanzlos, aber offen und interessiert.325 Dem Kinderschutzhaus gegenüber teilte eine
Mitarbeiterin des JPPD am 8. April 2013 mit, dass ein begleiteter Umgang des Kindes mit den
Eltern in Erwägung gezogen werde, es perspektivisch aber schwierig sei, Yagmur zurück in die
Herkunftsfamilie zu führen.326
Der JPPD sandte mit Datum 12. April 2013 die Akte an den ASD zurück. In dem Anschreiben hierzu heißt es, der Abschlussbericht folge noch.327
Am 16. April 2013 traf sich die fallführende Fachkraft erneut mit den Eltern. Dabei reagierte die
Mutter auf die Nachfrage, wie sich die Eltern in Situationen verhielten, in denen sie überfordert
seien, ausfallend und beleidigend. Die Mutter teilte außerdem bei diesem Gespräch mit, dass sie
315
Akte P 71, S. 228, Protokoll der fallführenden Fachkraft vom 08.05.2013.
316
Akte P 71, S. 215 fortfolgende, E-Mails der Pflegemutter vom 08, 11. und 13.02.2013.
317
Akte P 43, S. 124, Antrag der Pflegemutter vom 08.03.2013.
318
Akte P 42, S. 076, Schreiben der fallführenden Fachkraft an das Familiengericht vom 21.03.2013.
319
Akte P 50, S. 228, Vermerk des JPPD zu den geführten Gesprächen.
320
Akte P 71, S. 242, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Kontakt mit dem Mitarbeiter des JPPD am
11.04.2013 (erstellt am 08.05.2013).
321
Akte P 50, S. 229, Vermerk des JPPD zu den geführten Gesprächen. Der begleitete Umgang sollte nach
Auffassung des JPPD nicht im Kinderschutzhaus stattfinden, da dieses ein Schutzraum für das Kind
bleiben sollte.
322
Akte P 71, S. 242, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Kontakt mit dem Mitarbeiter des JPPD am
11.04.2013 (erstellt am 08.05.2013).
323
Akte P 71, S. 240, Antrag der Eltern auf Hilfe zur Erziehung (undatiert).
324
Akte P 71, S. 230, Schreiben der fallführenden Fachkraft an Yagmurs Eltern vom 22.03.2013.
325
Akte P 50, S. 232, Abschrift handschriftlicher Aufzeichnungen einer Mitarbeiterin des JPPD.
326
Akte P 69, S. 071, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014.
327
Akte P 71, S. 247, Schreiben des JPPD an den ASD vom 12.04.2013.
67
Drucksache 20/14100
einen Herzinfarkt erlitten habe.328 Dass ein Herzinfarkt bei einer jungen Frau ungewöhnlich ist,
wurde von der fallführenden Fachkraft nicht zum Anlass genommen, die Angaben der Mutter zu
überprüfen.
In einem Gespräch des JPPD mit der Pflegemutter am 22. April 2013 riet der Mitarbeiter des JPPD
von weiteren Umgangskontakten der Pflegemutter mit Yagmur ab.329
Den mehrfach angekündigten schriftlichen Bericht hat der JPPD nie erstellt.330
Insoweit ist aus Sicht des Untersuchungsausschusses weiter zu kritisieren, dass die fallführende
Fachkraft nicht stärker auf einen schriftlichen Bericht des JPPD hinwirkte, um eine bessere Entscheidungsgrundlage zu erlangen. Allerdings hätte ein schriftlicher Bericht die Einschätzung der
fallführenden Fachkraft wahrscheinlich nicht verändert, da die Mitarbeiter des JPPD ausweislich
ihrer mündlichen Mitteilungen die Reaktion der Eltern auf die gegen sie gerichteten Vorwürfe kritisch bewerteten, letztlich aber begleitete Umgänge der Eltern mit Yagmur befürworteten und sich
dafür aussprachen, dass die Pflegemutter den Kontakt zum Kind abbrach.
Auch versäumte es die fallführende Fachkraft, beim Institut für Rechtsmedizin um eine zeitnahe
Erstellung und Übersendung der ergänzenden rechtsmedizinischen Stellungnahme zu bitten.
Angesichts des Umstands, dass die fallführende Fachkraft ihr weiteres Vorgehen vom Ergebnis
dieser Stellungnahme abhängig machte, hätte es nahegelegen, nicht zwei Monate zu warten, sondern vorher nachzuhaken.
i)
Supervision der fallführenden Fachkraft
Die fallführende Fachkraft nahm eine Einzelsupervision zum Fall Yagmur wahr.331 Anlass für die
Supervision war, dass sich die Situation für die fallführende Fachkraft in diesem Verfahren als
besonders schwierig darstellte.332 Der Inhalt dieser Supervision ist nicht bekannt. Die fallführende
Fachkraft machte gegenüber dem Untersuchungsausschuss von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht Gebrauch. Der Kollege, mit dem sie regelmäßig über den Fall sprach, sagte bei seiner Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss aus, die konkreten Inhalte der Supervision nicht
mitteilen zu können, weil die fallführende Fachkraft die Supervision alleine mit der Supervisorin
durchgeführt habe. Der Inhalt unterliege außerdem einem besonderen Schutz. Er wisse aber, dass
darüber gesprochen worden sei, dass die fallführende Fachkraft versuchen solle, die Eltern unter
Druck zu setzen, um zu testen, wie sie reagieren.333
Fest steht, dass die fallführende Fachkraft beim Treffen vom 16. April 2013 die Eltern darauf
ansprach, wie sie mit Situationen, die sie überforderten, umgingen, und dass sich die Mutter
daraufhin ausfallend verhielt.
Dieses Verhalten der Mutter hätte die Skepsis gegenüber den Eltern erhöhen müssen – bereits bei
der zu diesem Zeitpunkt anstehenden Frage der Umgangskontakte, erst recht aber bei der späteren Entscheidung zur Rückführung.334 Nach dem zeitlich nach Yagmurs Tod erstellten fachlichen
Rahmenkonzept für die Hamburger Pflegekinderhilfe ist eine sichere Rückführung im Sinne des
Kindes und seiner Bedürfnisse nach Schutz und Geborgenheit nicht möglich, wenn sich die Herkunftseltern gegenüber den Fachkräften zurückweisend, wenig kooperativ und insbesondere in
Stresssituationen abweisend und/oder abwehrend zeigen.335 Auch wenn dieses Konzept zum
damaligen Zeitpunkt noch nicht in Kraft war, ist zu berücksichtigen, dass es sich sowohl bei der
328
Akte P 71, S. 248, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Treffen am 16.04.2013.
329
330
331
Akte P 49, S. 289, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014. Bei einer Supervision handelt es
sich um eine Form der Beratung für Mitarbeiter. Einzelpersonen oder Gruppen lernen in der Supervision,
ihr berufliches Handeln zu überprüfen und zu verbessern.
332
333
334
Siehe Abschnitt 5.
335
2014, S. 20.
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fallführenden Fachkraft als auch bei ihrem Kollegen, mit dem sie sich fast täglich über den Fall
austauschte, um erfahrene Kräfte handelte, die ein solches Verhalten der Mutter als jedenfalls
verdächtig hätten einstufen müssen.
Die Selbstbezichtigung der Pflegemutter im Mai 2013
a)
Die E-Mail der Pflegemutter vom 01.05.2013 an die ehemalige PKD-Mitarbeiterin
Nachdem die Anwältin der Pflegemutter beim Familiengericht mehrere Anträge auf Akteneinsicht
gestellt hatte,336 übersandte ihr das Gericht am 26. April 2013 Kopien des Antrags des Jugendamts
vom 5. Februar 2013 und der ergänzenden rechtsmedizinischen Stellungnahme (mit Datum
1. Februar 2013, beim ASD eingegangen am 12. April 2013).337 Den von der Pflegemutter gestellten Antrag auf Umgang nahm die Anwältin mit Schriftsatz vom 29. April 2013 zurück.338
Am 1. Mai 2013339 erhielt die ehemalige PKD-Mitarbeiterin um 22 Uhr an ihre private E-Mail-Adresse eine E-Mail der Pflegemutter.340 In dieser E-Mail berichtete die Pflegemutter zunächst, in welchem Zustand Yagmur nach Weihnachten von den Eltern zurückgekommen sei, dass sie mit ihr
zur Ärztin gegangen sei und diese sie dann in das Krankenhaus geschickt habe. Bei den Krankenhausaufenthalten Ende Dezember und Anfang Januar habe sie die Eltern als liebevoll im Umgang
mit Yagmur wahrgenommen.
Als Yagmur Ende Januar zum dritten Mal in das Krankenhaus gekommen sei, habe die Mutter der
Pflegemutter berichtet, dass die Eltern wie Kriminelle behandelt würden.
Die Pflegemutter gab in der E-Mail an, sie habe der Akte entnommen, dass die Ursache für die
Kopfverletzung zwei bis drei Monate zurückliegen könnte. Vor diesem Hintergrund berichtete die
Pflegemutter in der E-Mail von Vorfällen, die sich im Zeitraum von Oktober bis Dezember bei ihr
zugetragen hätten. Die entsprechende Passage der E-Mail lautete:
„Im Oktober brachte ich wie jeden Abend die Kinder ins Bett, aber an diesem Abend waren
sie nicht zu bändigen, Yagmur schrie aus mir nicht ersichtlichen Gründen. Ich setzte sie
wie früher manchmal in ihren Maxi-Cosi und schaukelte sie hin und her. Ihr Schreien hörte
trotz Fläschchen nicht auf und ich schaukelte sie immer stärker und gestresster.
Für mich gab es nach diesem Ereignis keine erkennbaren Anzeichen (Übelkeit, Erbrechen,
Blutergüsse), dass ich sie verletzt haben könnte. Auch an den nächsten beiden Tagen
zeigten sich keine Folgeerscheinungen. Jetzt habe ich Angst, dass dies die Begründung
für die beidseitigen Blutergüsse sein könnte, da der Maxi-Cosi nur durch einen Stoffüberzug, aber keinen Styropor mehr verkleidet war.
Im gleichen Zeitraum ereignete sich auch noch ein nächtlicher Sturz aus meinem Bett und
ein Kopfstossen in einer Rutsche im Schwimmbad. Beides schien mir harmlos.
Seit die Rückführung begann, zeigte sich sehr wohl eine Verhaltensänderung bei Yaya, die
ich auf psychische Belastung zurückführte. Jetzt bin ich mir dessen nicht mehr sicher.
In vielen Nächten im November und Dezember, die sie bei mir schlief, wachte Yagmur auf
und schrie über längere Zeiträume hinweg – ohne ersichtlichen Grund.
336
Akte P 42, S. 063; Akteneinsichtsgesuch vom 06.03.2013 betreffend die Verfahren 987 F 22/13, 987 F
26/13 und 987 F 27/13; Akte P 43, S. 046; Akteneinsichtsgesuch im Verfahren 987 F 26/13 vom
07.03.2013; Akte P 43, S. 107 fortfolgende, Akteneinsichtsgesuch im Verfahren 987 F 27/13 vom
03.04.2013.
337
Akte P 42, S. 113, Verfügung der zuständigen Richterin vom 26.04.2013.
338
Akte P 43, S. 168, Schriftsatz der Anwältin der Pflegemutter vom 29.04.2013.
339
Akte P 173, S. 025 fortfolgende, E-Mail der Pflegemutter an die ehemalige PKD-Mitarbeiterin; aus dem
Kopf der E-Mail ergeben sich das genaue Datum und die Uhrzeit des Versands.
340
Akte P 71, S. 270. Den Inhalt der E-Mail, die die Pflegemutter auch an Yagmurs Eltern geschickt hatte,
leitete die Pflegemutter mit E-Mail vom 14.05.2013 an die fallführende Fachkraft weiter.
69
Drucksache 20/14100
In einer Nacht Mitte Dezember war ich völlig übermüdet und habe Yaya an mich gedrückt,
ihren Kopf gehalten und bin mit ihr rumgehüpft. Ich bin mir mittlerweile nicht mehr sicher,
ob dieses Hüpfen nicht die gleiche Auswirkung haben könnte wie Schütteln.“341
Die Pflegemutter wies in der E-Mail außerdem darauf hin, dass Yagmur bis auf einen bekannten
Zwischenfall, als Yagmur versehentlich ein Spielzeugboot auf das Gesicht gefallen sei,342 nie einen
blauen Fleck bei ihr gehabt habe.
Sie äußerte in der E-Mail die Befürchtung, durch die genannten Vorfälle eine „(Mit)Schuld“ an den
Verletzungen zu tragen. Sie schäme sich für ihr Verhalten.
Der Umstand, dass Yagmur im Kinderschutzhaus sei, sei für sie unerträglich.
Die Pflegemutter bat in der E-Mail darum, Yagmur sofort zu ihren Eltern zurückzuführen, wenn
diesen nichts nachgewiesen werden könne. Sie wolle nicht, dass die Eltern für etwas büßen müssten, was sie eventuell nicht zu verantworten hätten.
Schließlich teilte sie der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin mit, dass sie ihren Antrag auf Umgang beim
Familiengericht zurückgezogen habe.
Die ehemalige PKD-Mitarbeiterin telefonierte daraufhin am nächsten Tag, das heißt am 2. Mai
2013, mit der Pflegemutter und fragte sie, was sie mit der E-Mail erreichen wolle. Sie wies die Pflegemutter außerdem darauf hin, dass die E-Mail Konsequenzen für die Pflegemutter habe und die
Eltern entlaste. Die Pflegemutter berichtete noch einmal mündlich von den Vorfällen. Sie teilte der
ehemaligen PKD-Mitarbeiterin mit, dass sich unter dem Stoffbezug beim Maxi-Cosi Schrauben
befunden hätten, die der Befestigung der – zum Zeitpunkt des Schaukelns fehlenden – Styroporverkleidung gedient hätten. Bei der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin entstand der Eindruck, Yagmur
sei bei dem starken Schaukeln mit dem Kopf gegen die Außenschale des Kindersitzes geschlagen.343
Die ehemalige PKD-Mitarbeiterin vereinbarte mit der Pflegemutter, dass diese sich noch einen Tag
darüber Gedanken mache, ob die E-Mail in dieser Form an den ASD weitergeleitet werden solle.344
Am 2. Mai 2013 fand eine Anhörung vor dem Familiengericht statt,345 an der Yagmurs Eltern mit
ihrer Prozessbevollmächtigten, der Verfahrensbeistand und die fallführende Fachkraft des ASD
teilnahmen. Die E-Mail der Pflegemutter war den Beteiligten zu diesem Zeitpunkt noch nicht
bekannt.346
Am Abend des 2. Mai 2013 (Donnerstag) sprachen die ehemalige PKD-Mitarbeiterin und die Pflegemutter noch einmal über die tags zuvor übermittelte E-Mail und die Pflegemutter äußerte den
Wunsch, dass die ehemalige PKD-Mitarbeiterin den gesamten Inhalt der E-Mail weitergebe. Die
Pflegemutter teilte außerdem mit, dass sie beabsichtige, die E-Mail auch an Yagmurs Eltern zu
schicken.347
b)
Kenntnisnahme der Informationen der Pflegemutter durch den ASD
Am Montag, dem 6. Mai 2013, rief die ehemalige PKD-Mitarbeiterin die fallführende Fachkraft des
ASD Eimsbüttel an und teilte ihr den Inhalt der E-Mail mit,348 ohne die E-Mail zu diesem Zeitpunkt
weiterzuleiten. Die ehemalige PKD-Mitarbeiterin berichtete außerdem von einem Vorfall, den sie
341
Akte P 71, S. 271, E-Mail der Pflegemutter an die PKD-Mitarbeiterin (weitergeleitet an die fallführende
Fachkraft am 14.05.2013).
342
Vgl. Akte P 50, S. 228, Vermerk des JPPD; vergleiche auch Akte P 149, S. 140, zeugenschaftliche Vernehmung der Pflegemutter durch die Polizei am 16.01.2014.
343
344
345
Akte P 42, S. 128, Vermerk zur Anhörung am 02.05.2013.
346
Siehe Abschnitt VI. 4. b) cc) und dd).
347
348
Akte P 71, S. 257, Protokoll der fallführenden Fachkraft zum Kontakt am 06.05.2013; Mumme, Protokoll
der Sitzung vom 09.07.2014, S. 94.
70
Drucksache 20/14100
selbst wahrgenommen habe. Sie habe bei einem Hausbesuch Ende 2012 beobachtet, dass die
Pflegemutter Yagmur ein bis zwei Minuten lang sehr heftig im Maxi-Cosi geschaukelt habe.349 Dies
sei von ihr als Zeichen der Überforderung gewertet worden.350
Die ehemalige PKD-Mitarbeiterin und die fallführende Fachkraft vereinbarten, dass die fallführende
Fachkraft mit der Pflegemutter Kontakt aufnimmt.351
c)
Umgang mit den Informationen der Pflegemutter im Überblick
Am 7. Mai 2013 berief die fallführende Fachkraft eine kollegiale Beratung ein.352 Darüber hinaus
stand sie weiterhin im regelmäßigen Austausch mit einem Kollegen.353
Anschließend am selben Tag informierte die fallführende Fachkraft die Familienrichterin telefonisch
über den Inhalt der E-Mail der Pflegemutter.354 In dem von der fallführenden Fachkraft verfassten
Vermerk355 heißt es hierzu, die Familienrichterin habe ihr mitgeteilt, sie werde aufgrund der aktuellen Informationen der Pflegemutter den Beschluss über die Einrichtung einer Ergänzungspflegschaft derzeit nicht erlassen. Laut Vermerk sprach sich die Richterin wie auch der ASD dafür aus,
eine Rückführung erst nach intensiver begleiteter Anbahnung durchzuführen. Schließlich habe die
Familienrichterin mitgeteilt, dass sie vom 9. Mai 2013 bis Anfang Juni nicht im Dienst sei und sie
ihre Vertreterin über den Fall in Kenntnis setzen werde.356
Auf Einladung der fallführenden Fachkraft trafen sich am 10. Mai 2013 die fallführende Fachkraft,
die Mutter, die Pflegemutter und die ehemalige PKD-Mitarbeiterin. Die Pflegemutter hatte die
E-Mail zwischenzeitlich auch an die Eltern geschickt. Da die Mutter die E-Mail bislang nicht gelesen hatte, teilte ihr die ehemalige PKD-Mitarbeiterin den Inhalt der E-Mail mit.
Die fallführende Fachkraft informierte die Mutter bei diesem Treffen darüber, dass die Eltern von
den Misshandlungsvorwürfen entlastet seien. Es wurde vereinbart, dass die Eltern Yagmur am
16. Mai 2013 für eine Stunde in Begleitung einer Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses besuchen.
Außerdem wurde die Mutter darüber in Kenntnis gesetzt, dass die Rückführung durch einen freien
Träger begleitet werde. Die Mutter teilte mit, dass sie eine Rückführung Yagmurs erst nach ihrer
Rückkehr von einer Kur, das heißt Ende Juni, wünsche.357
Weder überprüfte die fallführende Fachkraft die Angaben der Pflegemutter noch ging sie der Frage
nach, ob die in der E-Mail angegebenen Handlungen die Verletzungen verursacht haben konnten.358
Mit Bescheid vom 10. Mai 2013 beendete der ASD die Inobhutnahme zum 9. Mai 2013359 und
wandelte sie – mit Einverständnis der Eltern – in eine Hilfe zur Erziehung in Form einer stationären
Unterbringung gemäß §§ 27/34 SGB VIII bis zur Rückführung in den Haushalt der Eltern um.360
349
Akte P 71, S. 258, Dokumentation der kollegialen Beratung vom 07.05.2013; Akte P 71, S. 269, E-Mail
der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin vom 14.05.2013.
350
Akte P 49, S. 301R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von „MA
2“ vom 04.02.201; bei der Befragung durch die Taskforce gab „MA 2“ außerdem an, die ehemalige PKDMitarbeiterin habe auch berichtet, sie habe in einer Situation eingegriffen.
351
Akte P 71, S. 258, Dokumentation der kollegialen Beratung vom 07.05.2013.
352
Akte P 71, S. 258, Dokumentation der kollegialen Beratung vom 07.05.2013. Zum Ergebnis und zu den
Details der Beratung siehe 5. b) cc).
353
354
Siehe Abschnitt 5. b) ee).
355
Akte P 71, S. 261, Vermerk der fallführenden Fachkraft zum Telefonat mit der Familienrichterin vom
07.05.2013.
356
Zum weiteren Inhalt des Telefonats siehe Abschnitt 5. b) ee).
357
358
Siehe im Einzelnen hierzu Abschnitt 5. b) bb).
359
Akte P 71, S. 263, Bescheid vom 10.05.2013.
360
Akte P 71, S. 265, Mitteilung über Bewilligung einer Hilfe vom 10.05.2013.
71
Drucksache 20/14100
Damit änderte sich auch die Einstufung des Falls im Programm JUS-IT. Mit Startdatum 10. Mai
2013 wurde der Aufenthalt im Kinderschutzhaus als „§ 34 – Grundleistung“ eingetragen. Dass ab
dem 1. Februar 2013 der Verdacht auf Kindeswohlgefährdung bestanden hatte, war in JUS-IT aber
weiterhin ersichtlich.361
Der damalige ASD-Leiter ließ am selben Tag dem PKD mitteilen, dass die Pflegemutter nicht mehr
„zu belegen“ sei.362
Am 14. Mai 2013 leitete die Pflegemutter die ursprünglich am 1. Mai 2013 versandte E-Mail – ausweislich des Kopfes der Weiterleitungs-E-Mail – direkt an die fallführende Fachkraft weiter.363 Der
genaue Wortlaut der E-Mail lag der fallführenden Fachkraft also erst nach der Beendigung der
Inobhutnahme vor.
Die fallführende Fachkraft übermittelte die Informationen am selben Tag telefonisch an die Polizei.364 Der zuständige Polizeibeamte nahm den Inhalt des Telefonats in einen Vermerk auf, den er
der Staatsanwaltschaft übersandte.365 Die zuständige Staatsanwältin verfügte daraufhin am
28. Mai 2013, in dem laufenden Strafverfahren die Pflegemutter als weitere Beschuldigte aufzunehmen.366 Sie vermerkte außerdem, dass sie die fallführende Fachkraft telefonisch nicht erreichen konnte. Vor dem Untersuchungsausschuss hat die zuständige Staatsanwältin ausgesagt,
dass sie die Akte einige Tage auf ihrem Schreibtisch gehabt habe und zu verschiedenen Tageszeiten vergeblich versucht habe, die fallführende Fachkraft zu kontaktieren.367
Vor welchem Hintergrund die Beendigung der Inobhutnahme erfolgte und wie diese zu bewerten
ist, ist Gegenstand des folgenden Abschnitts.
Die Rückführungsentscheidung im Mai 2013
Ein zentraler Kritikpunkt ist aus Sicht des Untersuchungsausschusses die Entscheidung des ASD
Eimsbüttel im Mai 2013, den durch die Inobhutnahme unterbrochenen Rückführungsprozess wieder aufzunehmen. Zwar kam Yagmur erst am 3./4. August 2013 wieder zu ihren Eltern zurück. Zu
diesem Zeitpunkt hatte der ASD Mitte das Verfahren übernommen. Im Mai 2013 wurden aber
bereits die Weichen hin zu einer Rückführung gestellt. Infolge der Aufhebung der Inobhutnahme
am 10. Mai 2013 und des Umstands, dass das Familiengericht keine Pflegschaft einrichtete und
auch ansonsten keine Maßnahmen anordnete, wäre es den Eltern möglich gewesen, Yagmur
schon zu diesem Zeitpunkt wieder zu sich zu nehmen. Es ist daher zu beleuchten, wie es zu der
Entscheidung des ASD kam, die Inobhutnahme zu beenden.
a)
Hintergrund der Entscheidung zur Beendigung der Inobhutnahme
Wesen der Inobhutnahme als vorläufige Maßnahme
Die Inobhutnahme nach § 42 SGB VIII ist eine vorläufige Maßnahme zum Schutz von Kindern und
Jugendlichen.
Nach dieser Vorschrift ist das Jugendamt unter anderem berechtigt und verpflichtet, ein Kind in
seine Obhut zu nehmen, wenn eine dringende Gefahr für das Wohl des Kindes dies erfordert und
die Personensorgeberechtigten nicht widersprechen oder eine familiengerichtliche Entscheidung
nicht rechtzeitig eingeholt werden kann.
Das Jugendamt hat die Personensorge- oder Erziehungsberechtigten unverzüglich von der Inobhutnahme zu unterrichten und mit ihnen das Gefährdungsrisiko abzuschätzen. Widersprechen die
361
Akte P 71, S. 284, Ausdruck der Übersicht über den laufenden Fall bei JUS-IT vom 01.07.2013.
362
Akte P 71, S. 274 folgende, E-Mails des ASD-Leiters vom 10.05.2013.
363
Akte P 71, S. 270, E-Mail der Pflegemutter an die fallführende Fachkraft vom 14.05.2013.
364
Akte P 71, S. 273, E-Mail der fallführenden Fachkraft an die ASD-Leitung vom 15.05.2013.
365
Akte P 152, S. 043, Vermerk des zuständigen Polizeibeamten des KED 42 vom 14.05.2013.
366
367
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 14; siehe Kapitel 2, D. VIII.
72
Drucksache 20/14100
Personensorge- oder Erziehungsberechtigten der Inobhutnahme, so hat das Jugendamt unverzüglich entweder das Kind den Personensorge- oder Erziehungsberechtigten zu übergeben, sofern
nach der Einschätzung des Jugendamts eine Gefährdung des Kindeswohls nicht besteht oder die
Personensorge- oder Erziehungsberechtigten bereit und in der Lage sind, die Gefährdung abzuwenden, oder eine Entscheidung des Familiengerichts über die erforderlichen Maßnahmen zum
Wohl des Kindes herbeizuführen.
Widersprechen die Personensorgeberechtigten der Inobhutnahme nicht, so ist unverzüglich ein
Hilfeplanverfahren zur Gewährung einer Hilfe einzuleiten. Mit der Entscheidung über die Gewährung von Hilfen nach dem Sozialgesetzbuch endet die Inobhutnahme.
Zum Zeitpunkt der Bearbeitung des Falles im ASD Eimsbüttel galten die Aufgabenbeschreibung
Inobhutnahme und die Arbeitsrichtlinie zur Inobhutnahme jeweils in der Version vom 1. Juni
2011.368
Die Aufgabenbeschreibung Inobhutnahme sprach in Bezug auf die Inobhutnahme von einer Krisenintervention des ASD, begrenzt auf kurzfristige Eilsituationen.
Laut der damals geltenden Arbeitsrichtlinie sollte das Kind während der Inobhutnahme intensive
Hilfestellung erhalten. Ziel war hiernach in der Regel die Wiederaufnahme des Kontakts mit den
Sorgeberechtigten oder Erziehungspersonen.
Die Arbeitsrichtlinie gab außerdem vor, dass die Inobhutnahme kurzfristig, spätestens aber nach
einer Woche zu überprüfen ist und in der Regel nicht länger als vier Wochen dauern sollte. Vor
allem bei Kindern unter sechs Jahren ist hiernach aufgrund ihrer besonderen Entwicklungsbedingungen auf eine möglichst kurzfristige vorläufige Unterbringung zu achten.
Stand des familiengerichtlichen Verfahrens Anfang Mai 2013
Nachdem die Eltern der am 1. Februar 2013 erfolgten Inobhutnahme zunächst widersprochen hatten, hatten sie sich in der familiengerichtlichen Anhörung vom 13. Februar 2013 vorläufig mit der
Inobhutnahme einverstanden erklärt.
In ihrer ergänzenden Stellungnahme an das Familiengericht vom 23. April 2013 war die fallführende Fachkraft noch davon ausgegangen, dass der dauerhafte Lebensort Yagmurs nach damaligen
Erkenntnissen nicht der Haushalt der Eltern sein könne. Sie hatte vorgeschlagen, ein psychologisches Gutachten zur Erziehungsfähigkeit der Eltern einzuholen, und erneut angeregt, eine Pflegschaft einzurichten.
Die Familienrichterin hatte dann aber in der Anhörung am 2. Mai 2013 den Weg gewählt, dass statt
der Einrichtung einer Pflegschaft für die Bereiche Aufenthaltsbestimmungsrecht, Erziehungsrecht
und Gesundheitssorge den Eltern zunächst die Möglichkeit eingeräumt wurde, dem Jugendamt
eine Vollmacht zu erteilen.
Mit Schreiben ihrer Prozessbevollmächtigten vom 8. Mai 2013 erteilten die Eltern dem Jugendamt
eine Vollmacht bezüglich der Gesundheitssorge, nicht jedoch für die weiteren in der Anhörung
besprochenen Bereiche.369 Außerdem teilte die Prozessbevollmächtigte in diesem Schreiben mit,
dass die Eltern das Kind bis zur Klärung der Rückkehrmöglichkeit in den elterlichen Haushalt nicht
368
Akte P 175, S. 109 fortfolgende, Arbeitsrichtlinie zur Inobhutnahme in der Version vom 01.06.2011;
Akte P 175, S. 117 fortfolgende, Aufgabenbeschreibung Inobhutnahme in der Version vom 01.06.2011;
zu den aktuellen Versionen siehe A3.2-AB Aufgabenbeschreibung Inobhutnahme nach § 42 SGB VIII
(Stand Oktober 2013), abrufbar unter:
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.2AB%20Aufgabenbeschreibung%20Inobhutnahme%20n.%20§%2042%20SGB%20VIII%20Stand%20Ok
tober%202013.aspx (02.10.2014), und A3.2-AR1 Arbeitsrichtlinie zur Inobhutnahme n. § 42 SGB VIII,
abrufbar unter http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.2AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zur%20Inobhutnahme%20n.%20§%2042%20SGB%20VIII.aspx
(02.10.2014).
369
Siehe Abschnitt VI.
73
Drucksache 20/14100
herausverlangen würden. Dieses Schreiben erreichte das Jugendamt aber erst nach dem 24. Mai
2013370 und damit nach der Beendigung der Inobhutnahme.371
Von der Vollmacht wurde kein Gebrauch gemacht.
Unklarheit des Zeitpunkts der Entstehung der Verletzungen
Der Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, der beim ASD am 4. Februar 2013 eingegangen war,
stellte zwar klar, dass die blauen Flecken an Arm und Beinen lediglich mehrere Tage alt waren,
enthielt jedoch keine Angaben zum Zeitpunkt der Entstehung der Kopfverletzung und der Bauchspeicheldrüsenentzündung. Außerdem wurde ein „abschließendes rechtsmedizinisches Gutachten“
angekündigt. Daher warteten alle Beteiligten auf ein ergänzendes Gutachten. So war auch in der
familiengerichtlichen Anhörung am 13. Februar 2013 besprochen worden, dass abgewartet werden
solle, was die medizinische Einschätzung ergeben würde.
Die ergänzende Stellungnahme, die schließlich am 12. April 2013 den ASD erreichte, brachte aber
keine Klarheit über die Entstehungszeitpunkte. Hinsichtlich der Kopfverletzung eröffnete die ergänzende Stellungnahme einen weiten zeitlichen Korridor (mindestens sieben bis zehn Tage vor dem
Krankenhausaufenthalt, möglicherweise aber auch schon vor zwei bis drei Monaten, frühestens
also Ende Oktober 2012). Zum Zeitpunkt der Ursache der Bauchspeicheldrüsenentzündung enthielt die ergänzende Stellungnahme keinerlei Hinweis.
Der Kollege der fallführenden Fachkraft, der sich nach eigenen Angaben fast täglich mit dieser
über den Fall austauschte, gab bei der Befragung durch die beim ASD Eimsbüttel eingerichtete
Taskforce an, die zunächst genaue Zeitangabe der Rechtsmedizin sei später – gemeint ist die
ergänzende Stellungnahme – relativiert worden. Die zeitliche Eingrenzung sei daher nicht eindeutig
möglich gewesen.372
Eine – etwa telefonische – Nachfrage bei Frau Dr. Seifert vom rechtsmedizinischen Institut stellte
die fallführende Fachkraft nicht.
Mangels zeitlicher Eingrenzung konnten die Verletzungen weder den Aufenthalten bei der Pflegemutter noch den Aufenthalten bei den Eltern zugeordnet werden.
Die im Schreiben der fallführenden Fachkraft an das Familiengericht vom 23. April 2013 geäußerte
Ansicht, die ergänzende Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin habe eine Kindeswohlgefährdung durch die Eltern nicht „vollständig“ ausgeräumt,373 ist vor diesem Hintergrund unverständlich. Vielmehr finden sich in den Stellungnahmen der Rechtsmedizin keinerlei Hinweise, die die
Eltern entlasten.
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses ist der fallführenden Fachkraft nicht vorzuwerfen, dass
sie nicht versuchte, über das Institut für Rechtsmedizin nähere Erkenntnisse zum Entstehungszeitraum der Bauchspeicheldrüsenentzündung zu erlangen. Zwar hätte dies den Verdacht gegen die
Eltern verstärkt, da laut der Antwort des Instituts für Rechtsmedizin auf eine Anfrage der Jugendhilfeinspektion die Bauchspeicheldrüse ein bis zwei Tage nach einer Gewalteinwirkung mit einer entzündlichen Reaktion reagiert374 und die mögliche Verursachung damit in die Zeit fiel, in der das
Kind über Weihnachten bei seinen Eltern war. Hier wäre es Aufgabe der Staatsanwaltschaft als
370
Akte P 42, S. 134R. Die Versendung des Schreibens an das Jugendamt wurde beim Familiengericht am
24.05.2013 verfügt.
371
Darüber hinaus bat der Bevollmächtigte mit Schriftsatz vom 10.05.2013 darum, über den gestellten
Antrag auf Verfahrenskostenhilfe zu entscheiden. Aufgrund der Informationen der Pflegemutter werde
davon ausgegangen, dass die Herausgabe des Kindes nunmehr einvernehmlich mit dem Jugendamt
besprochen werden könne, Akte P 43, S. 069, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Eltern im
Verfahrenskostenhilfeverfahren vom 10.05.2013.
372
Akte P 49, S. 305, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von „MA
3, MA 4 und MA 5“ vom 05.02.2014 (Angaben von „MA 5“).
373
Siehe Abschnitt VI. 4. b) bb).
374
Zitiert nach dem Bericht der Jugendhilfeinspektion Hamburg vom 28.01.2014, S. 35. Die Anfrage an
Prof. Dr. Püschel wurde laut Bericht am 20.01.2014 gestellt. Prof. Dr. Püschel bestätigte die zeitliche
Einschätzung in seiner Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss, Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 33.
74
Drucksache 20/14100
Ermittlungsbehörde gewesen, bei dem zuständigen Institut für Rechtsmedizin nach einem zeitlichen Zusammenhang zu fragen. Hier wäre es aber auch Aufgabe des Instituts für Rechtsmedizin
gewesen, die Zeitangabe in seinen Bericht beziehungsweise die ergänzende Stellungnahme aufzunehmen. Da hierin Angaben zum Verursachungszeitraum der anderen Verletzungen (am Kopf
sowie an Arm und Beinen) enthalten waren, konnte die fallführende Fachkraft als medizinische
Laiin die fehlenden Informationen zur Bauchspeicheldrüsenentzündung dahin gehend deuten, dass
diese sich nicht zeitlich eingrenzen ließ.
b)
Umgang mit den Informationen der Pflegemutter von Mai 2013
Die fallführende Fachkraft des ASD stand vor diesem Hintergrund vor der Frage, ob sie die Anfang
Mai bereits über drei Monate andauernde Inobhutnahme aufrecht erhält oder beendet. Im Falle
einer Beendigung war darüber zu entscheiden, mit welchen Maßnahmen die Rückführung zu den
Eltern begleitet wird. Eine längerfristige375 Rückkehr Yagmurs in den Haushalt der Pflegemutter
war zu diesem Zeitpunkt – unabhängig von den Schlüssen, die aus der E-Mail gezogen wurden –
keine Option. Die Pflege durch die Pflegemutter war offiziell am 21. Januar 2013 beendet worden,
die erneute Einrichtung einer Vollzeitpflege wäre nur mit Zustimmung der Eltern beziehungsweise
eines vom Gericht eingesetzten Ergänzungspflegers möglich gewesen. Eine Entscheidung über
eine Maßnahme nach § 1666 BGB wie etwa die teilweise oder vollständige Entziehung der elterlichen Sorge hatte das Familiengericht bislang nicht getroffen; vielmehr hatte das Gericht in der
Anhörung vom 2. Mai 2013 zu erkennen gegeben, dass es bei Erteilung einer Vollmacht für den
ASD durch die Eltern keinen Bedarf für die Einrichtung einer Ergänzungspflegschaft sah. Eine
Vollmacht, die dem Jugendamt ein (Mit-)Bestimmungsrecht über den Aufenthalt einräumt, wurde
aber nie erteilt.
Der ASD hätte die Inobhutnahme dennoch aufrechterhalten können. Hinsichtlich des Herausgabeverlangens der Eltern galt Anfang Mai376 noch die Vereinbarung aus der familiengerichtlichen
Anhörung vom 13. Februar 2013, in der sich die Eltern damit einverstanden erklärt hatten, dass die
Inobhutnahme vorläufig aufrechterhalten bleibe. Aber auch im Fall, dass die Eltern aufgrund der
Informationen der Pflegemutter Yagmur nunmehr herausverlangt hätten, hätte der ASD die Inobhutnahme bis zu einer Entscheidung durch das Familiengericht fortführen können, wenn der ASD
davon ausgegangen wäre, dass seitens der Eltern weiterhin eine dringende Gefahr für das Kindeswohl drohte.
Informationsgehalt der Mitteilungen der Pflegemutter
Im ersten Bericht des Instituts für Rechtsmedizin von Anfang Februar 2013 werden drei Arten von
Verletzungen diagnostiziert: Hämatome beziehungsweise Abschürfungen an einem Arm und beiden Beinen, deren Ursache nur ein paar Tage zurücklagen, eine Kopfverletzung, die Frau Dr. Seifert als Folge von länger zurückliegendem Schütteln einordnete, und eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, die laut Bericht des Instituts für Rechtsmedizin auf äußerliche stumpfe Gewalteinwirkung zurückzuführen sei. Dabei war ersichtlich, dass mit der Formulierung „stumpfe Gewalteinwirkung“ ein Schlag oder Tritt gemeint war.
Der E-Mail der Pflegemutter konnten lediglich zwei mögliche Anhaltspunkte für eine Verursachung
der Kopfverletzung entnommen werden, die sich später, wie sich aus dem Gutachten vom
18. Oktober 2013377 ergab, als haltlos erwiesen. Dies war zum einen das starke Schaukeln im
Maxi-Cosi im Oktober, das jedoch Ende Januar bereits mindestens drei Monate zurücklag und
damit allenfalls am äußersten Ende des Zeitraums erfolgte, in dem Frau Dr. Seifert die Ursache der
Kopfverletzung für möglich hielt. Zum anderen gab die Pflegemutter an, Mitte Dezember mit Yagmur auf dem Arm herumgehüpft zu sein, wobei sie allerdings den Kopf des Kindes festgehalten
habe.
375
Mangels gerichtlicher Entscheidung und der nicht zu erwartenden Zustimmung der Eltern wäre eine
erneute Aufnahme in den Haushalt der Pflegemutter nur kurzfristig im Rahmen der Inobhutnahme infrage gekommen.
376
Zum weiteren Verlauf siehe Abschnitt VI. 5.
377
Akte P 152, S. 077, Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin vom 18.10.2013.
75
Drucksache 20/14100
Die in der E-Mail genannten Stürze (aus dem Bett und im Schwimmbad) lagen so lange zurück,
dass sie die Verletzungen an Arm und Beinen nicht verursacht haben konnten.
Keine Überprüfung der Angaben der Pflegemutter durch den ASD
Die Angaben der Pflegemutter wurden durch die fallführende Fachkraft nicht überprüft. Die kollegiale Beratung und das Telefonat mit der Familienrichterin erfolgten zunächst nur auf der Grundlage
der – mündlich durch die ehemalige PKD-Mitarbeiterin übermittelten – Informationen aus der
E-Mail. Bei dieser Art der Übermittlung und der späteren mündlichen Weitergabe an die Teilnehmer der kollegialen Beratung einerseits und die Familienrichterin andererseits lag es auf der Hand,
dass die Schilderungen der Pflegemutter die jeweiligen Adressaten nur verkürzt erreichten. Da das
Ergebnis der kollegialen Beratung war, dass die Eltern entlastet seien,378 geht der Untersuchungsausschuss davon aus, dass die fallführende Fachkraft diese Wertung im kurz danach erfolgten
Telefonat mit der Familienrichterin auch mitteilte und damit die Sichtweise der Familienrichterin
beeinflusste.
Auch nach der kollegialen Beratung und dem Gespräch mit der Familienrichterin erfolgte keine
weitergehende Überprüfung der Angaben der Pflegemutter. Zwar fand am 10. Mai 2013 ein Treffen
statt, an dem die fallführende Fachkraft, die Mutter, die Pflegemutter und die ehemalige PKDMitarbeiterin teilnahmen.379 Bei diesem Gespräch wurde die Mutter über den Inhalt der E-Mail informiert, Nachfragen an die Pflegemutter und die ehemalige PKD-Mitarbeiterin zu den geschilderten Vorfällen sind aber nicht dokumentiert. Auch teilte die fallführende Fachkraft der Mutter bei
diesem Treffen bereits mit, dass die Eltern entlastet seien.
Die Beendigung der Inobhutnahme erfolgte dann, noch bevor die fallführende Fachkraft die E-Mail
im Wortlaut vorliegen hatte.
Der Kollege der fallführenden Fachkraft, der mit dieser den Fall fast täglich besprach, gab gegenüber der beim ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce an, die ASD-Mitarbeiter hätten sich gefragt,
wie die Verletzungen des Kindes mit den Bekundungen der Pflegemutter zusammenpassten.380
Trotzdem wurden keine weiteren Versuche unternommen, die Ursachen der Verletzungen aufzuklären.
Ein erster Schritt, um die These der Verursachung durch die Pflegemutter zu überprüfen, hätte
eine – etwa telefonische – Nachfrage beim rechtsmedizinischen Institut sein können, ob die Verletzungen aus dem Schaukeln im Maxi-Cosi und/oder dem Herumhüpfen resultieren können. Diesen
Weg hat keiner der Beteiligten gewählt.
Nachfragen bei den Eltern, die den Ärzten gegenüber die Kopfverletzungen noch mit einem vorgeblichen Sturz in der Badewanne in Verbindung gebracht hatten, erfolgten ebenfalls nicht.
Auch der JPPD wurde zu diesem Zeitpunkt nicht einbezogen. Zwar heißt es in der Dokumentation
der kollegialen Beratung vom 7. Mai 2013, der JPPD werde zeitnah informiert. In den Aufzeichnungen des JPPD findet sich aber der Hinweis, dass der JPPD weder benachrichtigt noch im Sinne
einer Beteiligung angefragt worden ist. Der JPPD habe erst von der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin
erfahren, dass ein Gespräch beim ASD zur E-Mail der Pflegemutter stattgefunden habe. Der Mitarbeiter des JPPD äußerte in einem Telefonat mit der fallführenden Fachkraft am 25. Juni 2013 sein
Bedauern darüber, dass er nicht mit einbezogen worden sei.381
Die fallführende Fachkraft fragte auch nicht die Mitarbeiterin der SPFH nach einer Einschätzung.
Der Untersuchungsausschuss geht nicht davon aus, dass bei diesen Versäumnissen die Arbeitsumstände im ASD Eimsbüttel eine zentrale Rolle gespielt haben.
378
Siehe Abschnitt cc).
379
380
Akte P 49, S. 306 R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von
„MA 3, MA 4 und MA 5“ vom 05.02.2014. Laut Protokoll zur Befragung des als „MA 5“ bezeichneten Mitarbeiters hat dieser gesagt: „Das Kind hatte vorne am Kopf eine Verletzung und auch hinten. Das
bekommt man durch ein Schaukeln im Maxi-Cosi-Sitz nicht so richtig erklärt“.
381
76
Drucksache 20/14100
Nach Einschätzung des Kollegen, mit dem sie sich fast täglich über den Fall austauschte, hatte die
Komplexität des Falles die fallführende Fachkraft trotz ihrer Erfahrung an ihre Leistungsgrenze
geführt.382 Der Fall sei sehr arbeitsintensiv gewesen.383 Auch im Taskforce-Bericht wird als ein
Ergebnis festgehalten, dass das Jugendamt Eimsbüttel im Hinblick auf die Komplexität des Falles
und die sich ständig ändernden Entwicklungen an die Grenzen der Analyse-, Entscheidungs- und
Prognosefähigkeit gelangt sei.384 Aus der Dokumentation in der Jugendamtsakte ergibt sich, dass
die fallführende Fachkraft diesen komplexen Fall intensiv bearbeiten konnte und dies auch getan
hat. Die intensive Fallbearbeitung hat Fehlentscheidungen im Fall Yagmur nicht verhindert.
Eine Überlastungsanzeige hat die fallführende Fachkraft nach den Angaben des Leiters des Fachamtes für Jugend- und Familienhilfe beim Bezirksamt Hamburg-Eimsbüttel, des Zeugen Requardt,
nicht abgegeben.385 Im Bericht der im ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce hieß es, dass der
Fall Yagmur im ASD Eimsbüttel nicht unter einem Ressourcenproblem gelitten habe.386 Dies bestätigte der Zeuge Requardt gegenüber dem Untersuchungsausschuss.387 Er wies außerdem darauf
hin, dass auch in Überlastungssituationen den Fällen von Kindeswohlgefährdung Priorität eingeräumt werde.388 Allerdings sagte der Zeuge Stein aus, die fallführende Fachkraft habe zwar keine
Überlastungsanzeige gestellt, sei aber „mindestens belastet“ gewesen, sie habe „zumindest
genug“ Fälle zu bearbeiten gehabt. Die intensive Beschäftigung mit dem Fall „Yagmur“ habe dazu
geführt, dass die fallführende Fachkraft ihre anderen Fälle nicht „ansatzweise adäquat“ habe bearbeiten können. Außerdem habe er selbst im relevanten Zeitraum eine Überlastungsanzeige
gestellt, es sei aber seitens der ASD-Leitung nicht möglich gewesen, ihn zu entlasten.389 Aus der
Antwort des Senats vom 17. Januar 2014 auf die Schriftliche Kleine Anfrage vom 9. Januar 2014
zur Personalsituation der Allgemeinen Sozialen Dienste in den Jahren 2012 und 2013 ergab sich,
dass im Jugendamt II in Eimsbüttel im Jahr 2013 im – hier entscheidenden – ASD 1 insgesamt drei
Überlastungsanzeigen (zwei im Mai und eine im Juni) gestellt wurden.390
Der Untersuchungsausschuss konnte zunächst nicht abschließend aufklären, ob und in welchem
Umfang die fallführende Fachkraft formell oder gegebenenfalls informell im Jahr 2012 ihre Überlastung angezeigt hat. Hierzu gab es sich widersprechende Aussagen, Auskünfte der BASFI und
Informationen aus Akten. Auf eine weitere Nachfrage des Untersuchungsausschusses bei der
BASFI teilte diese am 27. November 2014 mit, dass die fallführende Fachkraft am 8. Mai 2012
schriftlich gegenüber ihrem direkten Vorgesetzten eine Überlastung vorgetragen habe, was sich
jedoch dann in einem einvernehmlichen Gespräch erledigt habe, da keine Überlastung feststellbar
gewesen sei. In der an den Untersuchungsausschuss am 3. September 2014 übersandten Übersicht fänden sich nur Überlastungsanzeigen, die auch als solche von der jeweiligen Leitung bestätigt worden seien. Im Rahmen der Geschäftsordnung für die Bezirksämter hätten Vorgesetzte unter
anderem die Aufgabe, Meldungen von Beschäftigten zu drohenden Arbeitsrückständen zu prüfen
und gegebenenfalls entsprechend darauf zu reagieren. Das Ziel der Überprüfung sei es, gemeinsam mit den Beschäftigten eine Lösung zu finden. In diesem Prozess könne am Ende deutlich
werden, dass es weniger Handlungsschritte bedürfe, um die Lage des Beschäftigten zu klären,
sodass eine Überlastungsanzeige nicht als solche bewertet werde.
Dass nicht alle Möglichkeiten, die Entscheidungsgrundlage zu verbessern, wie zum Beispiel die
Hinzuziehung der Kinderschutzkoordinatorin, ausgeschöpft wurden, ist aus Sicht des Untersuchungsausschusses gleichwohl nicht primär auf die damalige Arbeitssituation im ASD Eimsbüttel
zurückzuführen. Die allgemeine Belastung – insbesondere des Kollegen, der als zweite Fachkraft
382
383
384
Akte P 49, S. 289, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014.
385
Requardt, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 34; vergleiche auch Stein, Protokoll der Sitzung
vom 03.06.2014, S. 86.
386
387
Requardt, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 34.
388
389
Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 86; vergleiche auch ebendiese, S. 77.
390
Drs. 20/10457, S. 14.
77
Drucksache 20/14100
an dem Fall beteiligt war und im Mai 2013 eine Überlastungsanzeige gestellt hatte – ist aber bei
der Bewertung des Handelns und Unterlassens des ASD einzubeziehen.
Die kollegiale Beratung am 7. Mai 2013
Von zentraler Bedeutung für das weitere Geschehen war die kollegiale Beratung, die am 7. Mai
2013 stattfand. Im Anschluss erfolgte das Telefonat der fallführenden Fachkraft mit der Familienrichterin und drei Tage später wurde die Inobhutnahme beendet.
Anlass und Gegenstand dieser Beratung waren die Informationen, die die fallführende Fachkraft
am Tag zuvor von der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin erhalten hatte. Bei der Beratung wurde deutlich, dass die Beteiligten damit unzufrieden waren, dass Yagmur seit mehreren Monaten isoliert
von allen Bezugs- und Bindungspersonen im Kinderschutzhaus lebte. Dies wurde als schädlich für
die Bindungserfahrungen des Kindes gewertet, das in den ersten Lebensjahren bei der Pflegemutter gelebt hatte, wobei es regelmäßigen Kontakt mit den Eltern gegeben hatte. Die Beteiligten
waren sich darüber einig, dass das Kind nicht länger als nötig im Kinderschutzhaus bleiben dürfe.391
Das Ergebnis der kollegialen Beratung war, dass die Eltern aufgrund der Angaben der Pflegemutter als entlastet angesehen wurden. Dies ergibt sich zunächst aus der Dokumentation der kollegialen Beratung, in der es heißt:
„Bisher war nicht klar, ob Pflegemutter oder Eltern die massiven Verletzungen zu verantworten/verursacht haben. Durch Mitteilung der Pflegemutter sind Eltern als Verursacher
entlastet. Somit kann an der Rückführung Yagmurs gearbeitet werden.“
Auch gegenüber der im ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce äußerte sich die im Bericht als
„MA 2“ bezeichnete fallführende Fachkraft dahin gehend, dass die E-Mail die Eltern aus ihrer
damaligen Sicht auf den Fall vorerst entlastet hätten, wobei sie einschränkend hinzufügte, dass
sich dieses aber nicht auf die noch laufenden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen bezogen
habe.392
Bei der Befragung durch die Jugendhilfeinspektion wies die fallführende Fachkraft darauf hin, dass
man in der kollegialen Beratung unter dem Eindruck des Eingeständnisses habe abwägen müssen
zwischen dem Elternrecht, der Bindungsentwicklung des Kindes und „einer Schuldvermutung
zugunsten einer elterlichen Unschuldsvermutung“.393 Man sei zu dem Entschluss gekommen, die
Rückführung (behutsam und mit fachlicher Begleitung durch das Personal des Kinderschutzhauses) fortzusetzen.394
Der Zeuge Stein gab hingegen in seiner Vernehmung an, dass das Ergebnis der kollegialen Beratung zunächst einmal gewesen sei, dass Yagmur nicht zur Pflegemutter zurück könne. Damit habe
es nur zwei Optionen gegeben: entweder das Kind an einen neutralen Ort zu neuen Bezugspersonen zu bringen oder eine begleitete Rückführung zu den Eltern vorzunehmen, wobei es nach der
Darstellung des Zeugen Stein noch keine Festlegung für die letztgenannte Option gegeben habe.
Als mögliche Bedingungen einer Rückführung seien ein begleiteter Umgang im Kinderschutzhaus,
eine Unterstützung durch die Sozialpädagogische Familienhilfe, die Erstellung eines Erziehungsgutachtens und Kitabesuche des Kindes besprochen worden.395 Auch gegenüber der Taskforce
gab der Zeuge Stein an, dass nach der E-Mail nur festgestanden habe, dass das Kind nicht wieder
391
Akte P 49, S. 302, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von MA 2
am 04.02.2014, Aussage der „MA 2“ gegenüber der Taskforce Eimsbüttel.
392
Akte P 49, S. 302, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von MA 2
am 04.02.2014. Aus den weiteren Antworten ergibt sich, dass es sich bei „MA 2“ um die fallführende
Fachkraft handelte. So gibt „MA 2“ etwa gegenüber der Taskforce an, Frau M. (gemeint ist die ehemalige PKD-Mitarbeiterin) habe ihr die E-Mail der Pflegemutter vorgelesen. Sie habe sich dann sofort mit
ihren Kollegen besprochen; Akte P 49, S. 301R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von MA 2 am 04.02.2014.
393
Zitiert nach dem Bericht der Jugendhilfeinspektion Hamburg vom 28.01.2014, S. 22. Dort wird Bezug
genommen auf ein Gespräch mit der als „Frau 4“ bezeichneten fallführenden Fachkraft.
394
395
78
Drucksache 20/14100
zur Pflegemutter zurück könne; alle anderen Optionen seien „komplexer geworden“. Eine eindeutige Entscheidung zur Rückführung zu den Eltern sei in der Besprechung nicht getroffen worden.396
Im Taskforce-Bericht hieß es hierzu, dass bei der kollegialen Beratung nicht entschieden worden
sei, Yagmur kurzfristig zurückzuführen. Vielmehr seien in Fortführung des vom Familiengericht
vorgezeichneten Wegs begleitete Umgänge der Eltern und eine gesicherte Rückführung des Kindes ins Auge gefasst worden.397
Dies ist insoweit zutreffend, als die Rückführung Yagmurs nicht unbegleitet stattfinden sollte.
Bereits in der Dokumentation der kollegialen Beratung hieß es, die Rückführung solle nach einer
Anbahnung mit intensivem begleiteten Umgang erfolgen, wobei als Grund hierfür genannt wurde,
dass Yagmur seit drei Monaten ohne Kontakt zu Bezugspersonen lebe.398 In der Folge fanden
dann zunächst mehrere begleitete Umgänge der Eltern mit Yagmur im Kinderschutzhaus statt.
Auch wurde der – letztlich erfolglose – Versuch unternommen, eine Sozialpädagogische Familienhilfe für den Rückführungsprozess zu installieren.
Dass das Ergebnis der kollegialen Beratung primär gewesen sei, dass eine Rückkehr zur Pflegemutter ausscheide, ist nach den Erkenntnissen des Untersuchungsausschusses aber unzutreffend.
Zum einen findet sich hierzu kein Hinweis in der Dokumentation und zum anderen stand die Option
der Einrichtung einer erneuten Vollzeitpflege zum Zeitpunkt der kollegialen Beratung gar nicht zur
Verfügung. Hierfür hätte es der Zustimmung der Eltern oder einer Entscheidung des Familiengerichts bedurft. Auch hätte allein die Erkenntnis, dass eine Rückkehr zur Pflegemutter ausscheidet,
die Beendigung der Inobhutnahme nicht gerechtfertigt. Vielmehr lag der Fokus darauf, ob der vor
der Inobhutnahme begonnene Weg der Rückführung zu den Eltern fortgesetzt werden konnte.
Diese Frage wurde in der kollegialen Beratung vom 7. Mai 2013 bejaht – mit der Begründung, dass
die E-Mail der Pflegemutter die Eltern entlaste.
Außerdem zeigen auch die Protokolle der weiteren Kontakte, bei denen es um die Art und Weise
der Rückführung ging, dass der Pfad der Rückführung eingeschlagen wurde. Zwischenzeitlich war
auch im Gespräch, dass Yagmur innerhalb eines Zeitraums von etwa zwei Monaten – die Kur der
Mutter im Juni sollte abgewartet werden – in den Haushalt der Eltern zurückkehrt.399
Zu einer Entlastung der Eltern konnten die beteiligten ASD-Kräfte aber nur kommen, wenn sie die
Pflegemutter für sämtliche Verletzungen im Zeitraum Dezember 2012/Januar 2013 verantwortlich
machten.
Wie dargestellt konnte der E-Mail der Pflegemutter allenfalls eine mögliche Ursache der Kopfverletzung entnommen werden. Außerdem lag das starke Schaukeln im Maxi-Cosi mindestens drei
Monate zurück und damit allenfalls am äußersten Ende des Zeitraums, in dem laut ergänzender
rechtsmedizinischer Stellungnahme aus April 2013 die Kopfverletzung verursacht worden sein
konnte.
Die Überlegung, dass die Pflegemutter für sämtliche Verletzungen – insbesondere die Bauchspeicheldrüsenentzündung – verantwortlich sein könnte, konnte nur aufgrund der Annahme erfolgen,
dass jemand, der einen Teil der Verletzungen zugibt, wahrscheinlich auch die anderen Misshandlungen begangen hat. Diese These war aber aus Sicht des Untersuchungsausschusses bereits
zum damaligen Zeitpunkt nicht haltbar:
Zunächst blieb dabei unberücksichtigt, dass laut ASD-Akte bereits in der Vergangenheit Verletzungen des Kindes nach der Rückkehr von Aufenthalten bei den Eltern festgestellt wurden. Dies war
der fallführenden Fachkraft auch präsent; sie hatte am 12. Februar 2013 darüber mit der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin gesprochen400 und die Vorfälle überdies in ihrem Schreiben an die Polizei
vom 18. April 2013 aufgelistet.401
396
Akte P 49, S. 306R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von „MA
3, MA 4 und MA 5“ vom 05.02.2014 (Angaben des „MA 5“).
397
Akte P 49, S. 289R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014.
398
399
400
401
Akte P 71, S. 250, Schreiben der fallführenden Fachkraft an die Kriminalpolizei.
79
Drucksache 20/14100
Darüber hinaus bezogen die beteiligten ASD-Kräfte nicht ein, dass die Eltern – wie sich aus dem
Bericht des Instituts für Rechtsmedizin von Anfang Februar 2013 und dem Entlassungsberichts des
Krankenhauses ergab, die sich beide in der Akte des ASD befanden – gegenüber den Ärzten
Begründungen für die blauen Flecken und die Kopfverletzungen (starkes Anfassen beim Windelwechseln, Sturz in der Badewanne) genannt hatten. Diese wiederholten sie später nicht, sondern
gaben zum Teil anderslautende Erklärungen ab. Dieses Verhalten hätte zu einem stärkeren Misstrauen gegenüber den Eltern führen müssen. Gleiches galt für den Umstand, dass die Mutter in
dem Zeitraum, in dem die Symptome der Kopfverletzung auftraten, die SPFH von einem Besuch
abhalten wollte.402
Außerdem konnten die blauen Flecken an Arm und Beinen nicht von der Pflegemutter stammen,
weil sich Yagmur zwischen dem zweiten und dem dritten Krankenhausaufenthalt bei den Eltern
aufgehalten hatte.
Nach alledem hatten die Verdachtsmomente gegen die Eltern durch die E-Mail nicht an Gewicht
verloren.403 Die Einschätzung einer Entlastung der Eltern war somit fehlerhaft.
Keine Einbeziehung der Kinderschutzkoordinatorin
Die Kinderschutzkoordinatorin des ASD wurde bei den Beratungen über das weitere Vorgehen
nicht einbezogen.
In der zum Zeitpunkt der Zuständigkeit des ASD Eimsbüttel geltenden Fassung der Arbeitsrichtlinie
zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII (Version vom 1. Juni 2011) hieß es, dass Leitungsberatung,
kollegiale Beratung und bei Bedarf auch die Fachberatung durch die Koordinatorinnen und Koordinatoren für Kinderschutz den Klärungsprozess unterstützen.404 Erst die spätere Version aus
August 2013 enthielt dazu speziellere Regelungen: Sie stellte die Einbeziehung des Kinderschutzkoordinators grundsätzlich in das Ermessen der fallführenden Fachkraft und schrieb nur bei eskalierenden, krisenhaften Fallverläufen und in Krisenfällen die Beteiligung des Kinderschutzkoordinators verbindlich vor.405
Der Kollege, der sich nach eigenen Angaben fast täglich mit der fallführenden Fachkraft austauschte, gab in seiner Vernehmung durch den Ausschuss an, er bezweifle, dass die Hinzuziehung eines
Kinderschutzkoordinators immer gewinnbringend sei.406 Hierbei kam eine Skepsis gegenüber der
Position des Kinderschutzkoordinators zum Ausdruck, die jedenfalls dazu führte, dass seitens des
Kollegen nicht auf eine Einbeziehung der Kinderschutzkoordinatorin hingewirkt wurde.
Damit blieb aus Sicht des Untersuchungsausschusses ein Instrument ungenutzt, das gerade für
schwierige Fälle vorgesehen ist und es ermöglicht, sowohl zusätzlichen Sachverstand als auch die
Perspektive einer Person einzubeziehen, die einen gewissen Abstand zum jeweiligen Fall hat.
Dies ist vor allem vor dem Hintergrund kritisch zu betrachten, dass der Fall sowohl nach Einschätzung des durch den Ausschuss befragten Kollegen der fallführenden Fachkraft als auch nach der
Wertung der im ASD Eimsbüttel nach Yagmurs Tod eingesetzten Taskforce besonders komplex
war und die beteiligten Kräfte im ASD an die Grenzen der Entscheidungsfähigkeit führte.
402
13.02.2013.
403
Akte P 49, S. 293, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014. Im Taskforce-Bericht wird auf
einen Beschluss des OLG Thüringen vom 10.03.2003 (Az. 1 UF 264/02) Bezug genommen, wonach –
im Fall des Entzugs des gesamten Sorgerechts durch das Familiengericht – zunächst bestehende Verdachtsgründe im Verlauf des Verfahrens an Überzeugungskraft und Gewicht verlieren können.
404
Akte P 175, S. 103, Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII in der Version vom
01.06.2011.
405
Die Version aus August 2013 sah außerdem vor, dass der Kinderschutzkoordinator in Fällen einer
geplanten Inobhutnahme mit Polizei einbezogen werden soll. Die aktuelle Version der A3.1-AR1 Arbeitsrichtlinie
zum
Schutzauftrag
nach
§
8a
SGB
VIII
ist
abrufbar
unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.1AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zum%20Schutzauftrag%20nach%20§%208a%20SGB%20VIII%20Stand%
20Sep%202014.aspx (02.10.2014).
406
Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 27 folgende.
80
Drucksache 20/14100
Das Telefonat mit der Familienrichterin am 7. Mai 2013
Ebenfalls von erheblicher Bedeutung war das Telefonat der fallführenden Fachkraft mit der Familienrichterin am 7. Mai 2013. Zwar hatte bereits die Anhörung am 2. Mai 2013 gezeigt, dass die
Familienrichterin dazu neigte, keinen Ergänzungspfleger einzusetzen. Wie sich aus dem Vermerk
der fallführenden Fachkraft ergab, bestärkten die Informationen über den Inhalt der E-Mail die
Richterin in ihrer Haltung. Die fallführende Fachkraft gab in ihrer Befragung durch die Taskforce an,
sie habe bei dem Telefonat versucht zu intervenieren und die Richterin zur Einrichtung einer
Pflegschaft zu bewegen.407 Sie habe Bedenken geäußert mit Blick auf die laufenden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen, die Unklarheiten, die durch das abschließende Gutachten der Rechtsmedizin bestehen blieben, sowie die Unsicherheiten hinsichtlich der Erziehungsfähigkeit der Eltern.
Sie habe den Eindruck gehabt, dass die Familienrichterin sie nicht ernst genommen habe. Ob diese Bedenken seitens der Fachkraft geäußert wurden, ließ sich nicht aufklären. Dagegen spricht
aus Sicht des Untersuchungsausschusses, dass sich im Vermerk der fallführenden Fachkraft zu
dem Telefonat hierzu kein Hinweis findet. Auch passt die Angabe gegenüber der Taskforce, die
fallführende Fachkraft habe Bedenken mit Blick auf die Eltern geäußert, nicht dazu, dass die kurz
vor dem Telefonat erfolgte kollegiale Beratung zu dem Ergebnis geführt hatte, dass die Eltern als
entlastet anzusehen seien.
Die Familienrichterin hat das Telefonat in ihrer Akte nicht dokumentiert. In ihrer Vernehmung hat
sich die Familienrichterin an den genauen Inhalt und die zeitliche Einordnung des Gesprächs nicht
mehr erinnern können.408 Die fallführende Fachkraft hat von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht
Gebrauch gemacht.
Jedenfalls blieben geäußerte Bedenken ohne Konsequenz. Versuche des ASD Eimsbüttel, eine
Entscheidung des Familiengerichts herbeizuführen, hat es in der Folgezeit nicht gegeben.409
Kein Hinwirken auf eine Entscheidung des Gerichts
Nachdem die Familienrichterin im Telefonat am 7. Mai 2013 deutlich gemacht hatte, dass sie keine
Ergänzungspflegschaft einrichten werde, wurde kein Versuch seitens des ASD unternommen, auf
eine – gegebenenfalls auch ablehnende – Entscheidung des Gerichts hinzuwirken. In der Folge
blieb das Verfahren in der Schwebe. Es war weiterhin anhängig, erste Sachstandsanfragen seitens
des Gerichts erfolgten erst Anfang Juni 2013.410
Auch ein Gutachten zur Erziehungsfähigkeit der Eltern – das nach der Aussage des Zeugen Stein
bei der kollegialen Beratung noch als Voraussetzung einer Rückführung angesehen wurde – wurde
seitens des Familiengerichts nicht eingeholt. Dies wäre im Rahmen eines Hauptsacheverfahrens
möglich gewesen.411 Die fallführende Fachkraft hatte die Einholung eines solchen Gutachtens zwar
zunächst mehrfach angeregt, nach dem Telefonat am 7. Mai 2013 aber nicht offensiv eingefordert.
Da das Gericht weder über die Anregung entschieden hatte, eine Ergänzungspflegschaft einzurichten, noch andere Maßnahmen – wie etwa ein Gebot für die Eltern, öffentliche Hilfen in Anspruch zu
nehmen – getroffen hatte, fehlte es an rechtlich durchsetzbaren Möglichkeiten für den ASD, auf
den Rückführungsprozess einzuwirken. Der ASD blieb somit auf die Kooperation der Eltern angewiesen, die zunächst bei den begleiteten Umgängen im Kinderschutzhaus noch vorhanden war,
dann aber hinsichtlich der Einrichtung einer Familienhilfe und später – innerhalb der Zuständigkeit
des ASD Mitte – in Bezug auf die Kitabesuche versagt wurde.
Entsprechend nachdrücklich hätte vonseiten des ASD auf einen – gegebenenfalls auch justiziablen
ablehnenden – Beschluss gedrängt werden müssen. Dies ist aber nach dem 7. Mai 2013 weder
durch den ASD Eimsbüttel noch durch den ASD Mitte geschehen. Anregungen an das Gericht, die
407
Akte P 49, S. 302R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von MA
2 vom 04.02.2014.
408
Körner, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 25, 29 und 38 fortfolgende; siehe Abschnitt VI. 4.
409
Siehe Abschnitt ff).
410
411
Siehe Abschnitt VI.
81
Drucksache 20/14100
Begleitung der Rückführung durch eine Sozialpädagogische Familienhilfe und/oder den Besuch
einer Kita verbindlich zu machen, hat es erkennbar nicht gegeben.
Mit der Beendigung der Inobhutnahme und ohne familiengerichtliche Beschlüsse steuerte der Fall
auf eine Rückkehr Yagmurs in den elterlichen Haushalt zu, die im Folgenden nicht ausreichend
begleitet und abgesichert war. Zunächst war vom ASD Eimsbüttel und Kinderschutzhaus eine
SPFH empfohlen und vorgesehen, die letztlich dann vom ASD Mitte nicht durchgesetzt wurde.
Zudem wurde ein Kita-Besuch vereinbart, der in der Umsetzung ebenfalls nicht konsequent eingehalten wurde.
Fehlender Informationsaustausch mit der Staatsanwaltschaft vor Beendigung der
Inobhutnahme
Bei der Abschätzung des Gefährdungsrisikos vor der Entscheidung über die Beendigung der Inobhutnahme blieb der Umstand, dass das strafrechtliche Ermittlungsverfahren gegen die Eltern noch
andauerte, unberücksichtigt. Zwar leitete die fallführende Fachkraft die Informationen aus der
E-Mail der Pflegemutter telefonisch am 14. Mai 2013 an die Polizei weiter. Die Inobhutnahme wurde aber am 10. Mai 2013 beendet, ohne dass die fallführende Fachkraft vorher mit der Staatsanwaltschaft Kontakt aufgenommen hatte. Entsprechend wurde auch nicht abgewartet, ob die
Staatsanwaltschaft auf der Grundlage der E-Mail der Pflegemutter zu neuen Erkenntnissen hinsichtlich der Frage der Täterschaft kam. Eine Rückkopplung mit dem staatsanwaltschaftlichen Verfahren fand nicht statt. Nachdem die fallführende Fachkraft die Polizei über die Selbstbezichtigung
der Pflegemutter informiert hatte, gab es keinen weiteren Kontakt zwischen dem ASD Eimsbüttel
und den Ermittlungsbehörden. Zu dem zunächst geplanten Telefonat zwischen der fallführenden
Fachkraft und der zuständigen Staatsanwältin kam es nicht.412
Vorbereitungen der Rückführung ab Mitte Mai 2013
Zur Vorbereitung der Rückführung fanden zahlreiche begleitete Kontakte der Eltern mit Yagmur im
Kinderschutzhaus statt.
Am 16. Mai 2013 besuchten die Eltern Yagmur erstmals im Kinderschutzhaus. Die fallführende
Fachkraft ließ sich von einer Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses über den Verlauf des Besuchs
informieren. Die Mitarbeiterin gab an, der Umgang sei nach anfänglicher Ängstlichkeit Yagmurs gut
verlaufen. In der darauf folgenden Nacht sei das Kind aber sehr schlecht eingeschlafen und nachts
schweißgebadet aufgewacht. Auf die Mitteilung, dass ihre Mutter sie am nächsten Tag erneut
besuchen werde, habe sie mehrfach nach ihrem Vater gefragt.413
Außerdem sprach die fallführende Fachkraft am 17. Mai 2013 bei einem Hilfeplangespräch mit den
Eltern und Mitarbeitern des freien Trägers, der die Rückführung begleiten sollte. Der Vater machte
bei dem Gespräch deutlich, dass er keine weitere Unterstützung wünsche. Die Mutter gab hingegen an, dass sie sich eine Zusammenarbeit mit dem freien Träger vorstellen könne. Abschließend
heißt es im Kontaktprotokoll:
„Die Rückführung in den elterlichen Haushalt erfolgt nach Rückkehr von Frau (…) nach der
Kur.“414
Die fallführende Fachkraft gab gegenüber der beim ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce an, sie
habe bei dem Gespräch am 17. Mai 2013 die Eltern darauf hingewiesen, welche Konsequenzen es
für die Rückführung habe, wenn die Hilfen nicht angenommen würden.415
Laut Bericht der Jugendhilfeinspektion meldete sich die Mutter einige Tage später und teilte mit,
dass sie keine weitere Unterstützung wünsche.416 Hier zeigt sich erneut deutlich die mangelnde
Kooperationsbereitschaft der Eltern.
412
Siehe Kapitel 2, D. VIII.
413
Akte P 71, S. 276, Protokoll der fallführenden Fachkraft zu den Kontakten am 16. und 17.05.2013.
414
415
Akte P 49, S. 303R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung von MA
2 vom 04.02.2014.
82
Drucksache 20/14100
Am 24. Mai 2013 fand ein Treffen mit dem Jugendpsychologischen und -psychiatrischen Dienst
statt, an dem auch die ehemalige PKD-Mitarbeiterin teilnahm.417 Der Inhalt der Gespräche bei diesem Treffen ist in den Akten nicht dokumentiert. Die ehemalige PKD-Mitarbeiterin äußerte in ihrer
Vernehmung durch den Ausschuss, dass sie bei diesem Gespräch noch einmal über die E-Mail der
Pflegemutter berichtet habe. Gleichzeitig habe das Gespräch der Verabschiedung der ehemaligen
PKD-Mitarbeiterin von den Kollegen gedient.418
In der Folgezeit gab es mehrere Besuchskontakte, die vom Kinderschutzhaus als zunehmend positiv verlaufend angesehen wurden.419
Vom 2. Juni bis zum 4. Juni 2013 befand sich Yagmur erneut im Krankenhaus, nachdem sie
gestürzt war. Das Kinderschutzhaus konnte die Eltern zunächst nicht erreichen. Nachdem sie
erreicht wurden, ließ sich die Mutter mit im Krankenhaus aufnehmen.420
Die Kur der Mutter dauerte vom 4. Juni bis zum 26. Juni 2013.421 Während dieser Zeit hatte sie mit
Yagmur keinen Kontakt, rief auch nicht im Kinderschutzhaus an. Besuche des Vaters fanden hingegen statt.422
Mit Datum 12. Juni 2013 teilte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel der Familienrichterin
den aktuellen Stand zum Verfahren mit, in dem es um das Herausgabeverlangen der Eltern ging:
Yagmur lebe weiterhin im Kinderschutzhaus und es gebe Umgangskontakte mit den Eltern beziehungsweise während der Kur der Mutter Umgang mit dem Vater. Nach Rückkehr der Mutter Ende
Juni werde es wieder intensiven Kontakt zwischen ihr und dem Kind geben. Anschließend sei die
Rückführung in den elterlichen Haushalt geplant. Abschließend wies die fallführende Fachkraft auf
den bevorstehenden Zuständigkeitswechsel zum 1. Juni 2013 hin.423 Die Familienrichterin stellte
in der Folge das auf Herausgabe an die Eltern gerichtete Verfahren mit Beschluss vom 30. Juli
2013 ein.424
Die Koordinatorin des Kinderschutzhauses übersandte der fallführenden Fachkraft am 18. Juni
2013 eine E-Mail, in der sie ihr mitteilte, dass die Kindesmutter sich seit Beginn ihres Kuraufenthalts nicht beim Kinderschutzhaus gemeldet und nach dem Kind erkundigt habe. Sie hätte keine
Möglichkeiten, mit der Mutter Kontakt aufzunehmen. Der Vater habe angegeben, dass sich die
Mutter bei ihm auch nur zweimal gemeldet habe. Er werde sie aber daran erinnern, Yagmur anzurufen, wenn es ihm gelinge, die Mutter zu erreichen.425 Hieraus ergab sich zum einen, dass die
Beziehung zwischen den Eltern nach wie vor gestört war, und zum anderen, dass das Interesse
der Mutter an ihrem Kind starken Schwankungen unterlag.
Am 25. Juni 2013 telefonierte ein Mitarbeiter des JPPD mit der fallführenden Fachkraft. In diesem
Telefonat empfahl der JPPD einen begleiteten Umgang. Die fallführende Fachkraft teilte dem
JPPD mit, dass die Zuständigkeit am 1. Juli 2013 zum ASD Mitte wechsele. Im Vermerk des JPPD
heißt es hierzu, dass der Fall für den JPPD bis auf Weiteres abgeschlossen sei.426
416
417
Akte P 71, S. 269. Dies kündigte die ehemalige PKD-Mitarbeiterin in ihrer E-Mail vom 14.05.2013 an.
418
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 95 folgende.
419
Akte P 68, S. 087 fortfolgende, Übersicht über den Aufenthalt Yagmurs im Kinderschutzhaus; siehe
auch Akte P 69, S. 067 fortfolgende. Diese Übersicht wurde nachträglich am 13. Januar 2014 durch das
Kinderschutzhaus erstellt, siehe VII.
420
Akte P 68, S. 087, Übersicht über den Aufenthalt Yagmurs im Kinderschutzhaus.
421
Akte P 68, S. 088, Übersicht über den Aufenthalt Yagmurs im Kinderschutzhaus.
422
Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 6.5.2014, S. 85; vergleiche auch Akte P 68, S. 020.
423
Akte P 43, S. 070a, Schreiben der fallführenden Fachkraft an das Familiengericht vom 12.06.2013.
424
Akte P 43, S. 072, Einstellungsbeschluss vom 30.07.2013.
425
Akte P 50, S. 197, E-Mail der Koordinatorin des Kinderschutzhauses an die fallführende Fachkraft des
ASD Eimsbüttel vom 18.06.2013.
426
83
Drucksache 20/14100
In der Folge fanden weitere Besuchskontakte zwischen den Eltern und Yagmur statt.427 Am 3. Juli
erfolgte eine Nachsorge zur Kontrolle des eingesetzten „Shunts“ im Altonaer Kinderkrankenhaus.428
Diese Geschehnisse belegen noch einmal, dass die Weichenstellung Richtung Rückführung
bereits im ASD Eimsbüttel vorgenommen wurde. Zugleich wurde in dieser Phase wieder die ambivalente bis ablehnende Einstellung der Eltern gegenüber Hilfen von außen deutlich. Dies, der
Umstand, dass die Beziehung zwischen den Eltern nach wie vor gestört war, und die Tatsache,
dass sich die Mutter während ihres Kuraufenthalts nicht im Kinderschutzhaus gemeldet hatte, hätte
erneut Anlass zu einer deutlich kritischeren Haltung den Eltern gegenüber geben und die Frage
aufwerfen müssen, ob die eingeleitete Rückführung dem Kindeswohl entsprach.
Übergabe des Falles an das Bezirksamt Mitte
a)
Übergabeentscheidung trotz des laufenden familiengerichtlichen Verfahrens
Am 3. Juni 2013 hatte die fallführende Fachkraft erneut geprüft, ob das Verfahren mit Blick auf den
neuen Wohnsitz der Eltern abgegeben werden kann. In dem Vermerk heißt es:
„Seit dem 01.07.2013 besteht die Zuständigkeit des Jugendamtes M/JA-2-ASD2.“
Dass dabei eine Prüfung erfolgte, ob die Übergabe trotz des noch laufenden familiengerichtlichen
Verfahrens nach § 87b SGB VIII möglich war, lässt sich dem Vermerk nicht entnehmen.
§ 87b Absatz 1 SGB VIII regelt, welches Jugendamt zur Mitwirkung in gerichtlichen Verfahren örtlich zuständig ist. Gemäß § 87b Absatz 2 SGB VIII bleibt die nach Absatz 1 begründete Zuständigkeit bis zum Abschluss des Verfahrens bestehen.
Angesichts dessen, dass die damals geltende Fassung der „Aufgabenbeschreibung Prüfung der
örtlichen Zuständigkeit n. § 86 SGB VIII“ (Version vom 22. November 2011) die Norm des § 87b
SGB VIII nicht nannte429 und eine Abweichung von der örtlichen Zuständigkeit im Fall eines laufenden Verfahrens nach § 1666 BGB – anders als § 87b SGB VIII – in das Ermessen des ASD gestellt
wurde („In Ausnahmefällen kann eine weiterführende Fallbearbeitung fachlich notwendig sein,
wenn … (Hervorh. d. Verf.)“),430 ist davon auszugehen, dass sich die fallführende Fachkraft nicht
daran gehindert sah, das Verfahren abzugeben.
Allerdings fällt auf, dass es in der am 11. Dezember 2012 erstellten Dokumentation des Hilfeplans
noch geheißen hatte, dass trotz des Umzugs der Eltern die Zuständigkeit beim ASD 2 des Jugendamts Eimsbüttel bis zum Abschluss der Rückführung verbleiben solle.431 Offensichtlich war die
fallführende Fachkraft mittlerweile zu einer anderen Einschätzung gelangt. Der Grund hierfür wurde
in der Akte nicht dokumentiert.
Ob der in § 87b SGB VIII zugrunde liegende und auch in der damaligen Fassung der Aufgabenbeschreibung zur Zuständigkeitsprüfung zum Ausdruck kommende432 Gedanke, aufseiten des
427
Siehe Abschnitt VII.
428
Akte P 68, S. 087 folgende, Übersicht über den Aufenthalt Yagmurs im Kinderschutzhaus.
429
Akte P 175, S. 119 fortfolgende, Aufgabenbeschreibung Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86
SGB VIII in der Version vom 22.11.2011. Die aktuelle Fassung der A4.4-AB Aufgabenbeschreibung Prüfung
der
örtlichen
Zuständigkeit
nach
§
86
SGB
VIII
ist
abrufbar
unter:
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A4.4AB%20Aufgabenbeschreibung%20Prüfung%20der%20örtlichen%20Zuständigkeit%20n.%20§%2086%2
430
Akte P 175, S. 120, Aufgabenbeschreibung Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII in
der Version vom 22.11.2011.
431
Siehe Abschnitt 2. b).
432
„(…) wenn ein Zuständigkeitswechsel den Hilfeprozess gefährden würde (…)“, Akte P 175, S. 120, Aufgabenbeschreibung Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII in der Version vom
22.11.2011.
84
Drucksache 20/14100
Jugendamts die Kontinuität bis zum Abschluss des gerichtlichen Verfahrens zu gewährleisten,433
bei der Übergabeentscheidung eine Rolle spielte, kann im Nachhinein nicht beurteilt werden.
Dokumentiert sind solche Überlegungen jedenfalls nicht. Auch ist zu berücksichtigen, dass das
gerichtliche Verfahren zum Zeitpunkt der Übergabe in der Schwebe hing; nach der Übersendung
des Schriftsatzes der Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 8. Mai 2013 an den ASD und den
Verfahrensbeistand hatte es bis Ende Juni eine Sachstandsanfrage an den ASD (verfügt am
3. Juni 2013) gegeben.434 Außerdem liegt es nahe, dass die fallführende Fachkraft nach dem Telefonat mit der zuständigen Richterin vom 7. Mai 2013 davon ausging, dass eine Entscheidung nach
§ 1666 BGB in absehbarer Zeit nicht zu erwarten war.
Dennoch hätte die fallführende Fachkraft bei ihrer Entscheidung, das Verfahren abzugeben,
berücksichtigen müssen, dass es sich um ein hoch komplexes Verfahren handelte, das selbst sie
als erfahrene Fachkraft an ihre Grenzen brachte, und dass der Verdacht einer Kindeswohlgefährdung durch die Eltern weiterhin bestand. Vor diesem Hintergrund musste der fallführenden Fachkraft bewusst sein, dass bei einer Übergabe zum damaligen Zeitpunkt die Gefahr von Informationsund Erfahrungsverlusten und Defiziten bei der Kommunikation mit den anderen Beteiligten (wie
dem Familiengericht, das Sachstandsanfragen im Sorgerechtsverfahren435 über eine längere Zeit
an den falschen ASD sandte)436 drohte. Es hätte daher – unabhängig von der Frage der rechtlichen Verpflichtung, die die fallführende Fachkraft ohne juristische Erfahrung nicht einschätzen
konnte – nahegelegen, das Verfahren bis zum Abschluss der familiengerichtlichen Verfahren in
Eimsbüttel zu belassen.
Auf der letzten Seite des für den Vermerk zur Zuständigkeitsprüfung verwendeten Vordrucks befindet sich ein Feld, das mit „Die Richtigkeit der Feststellung der örtlichen Zuständigkeit wird bestätigt“ überschrieben ist; dieses Feld ist nicht unterschrieben.437 Nach der damals geltenden Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII (Zeitpunkt der letzten Änderung: 12. Juni 2012) musste eine Entscheidung zur Zuständigkeit nur dann durch die ASD-Leitung
gegengezeichnet werden, wenn eine fachliche Prüfung in ihrem Ergebnis von der örtlichen Zuständigkeit abwich.438 Hier erfolgte die Abgabeentscheidung gerade auf der Grundlage des Wechsels
der örtlichen Zuständigkeit, ohne von den in der Richtlinie vorgesehenen Ausnahmemöglichkeiten
Gebrauch zu machen. Insoweit entsprach es der zum damaligen Zeitpunkt geltenden Richtlinie, die
Bestätigung durch die ASD-Leitung nicht einzuholen.439
b)
Kontaktaufnahme zum ASD im Bezirk Mitte
Zur Übergabe des Verfahrens sandte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel am 10. Juli
2013 eine E-Mail an die fallführende Fachkraft des ASD Mitte.
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel berichtete in der E-Mail von ihrem Gespräch mit der
Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses. Nach deren Angaben habe Yagmurs Mutter seit Rückkehr
aus der Kur jeden der drei möglichen Besuchskontakte pro Woche wahrgenommen. Auch der
Vater sei bei den Treffen dabei gewesen. Der Vater lehne weiterhin Hilfen ab, die Mutter sei „ambivalent“. Die Eltern begrenzten Yagmur nicht, die Interaktion zwischen Eltern und Kind werde sei-
433
Kunkel, Sozialgesetzbuch VIII, 4. Auflage 2011, § 87b SGB VIII Rn. 8.
434
435
Verfahren 987 F 22/13.
436
Akte P 42, S. 136 und 137R, Verfügungen der zuständigen Familienrichterin vom 30.07.2013 und
13.09.2013; Akte P 42, S. 137 und 138, Schreiben des Gerichts an den ASD Eimsbüttel vom 31.07.2013
und 16.09.2013.
437
Akte P 71, S. 283, Vermerk vom 03.06.2013.
438
Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII in der Fassung vom
12.06.2012. Diese Regelung ist auch in der aktuellen Fassung der A4.4-AR1 Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII enthalten, abrufbar unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A4.4AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zur%20Prüfung%20der%20örtlichen%20Zuständigkeit%20n.%20§%2086%
439
Zur Bewertung der Arbeitsrichtlinie siehe Kapitel 3, C. V. 2. f).
85
Drucksache 20/14100
tens des Kinderschutzhauses als liebevoll und zugewandt beschrieben. Die Kollegen des Kinderschutzhauses empfahlen eine Sozialpädagogische Familienhilfe.
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel schlug insoweit auch eine Sozialpädagogische
Familienhilfe unter anderem mit den Themen „Regeln und Grenzen“ und „Aufarbeitung der Vergangenheit“ gegenüber dem ASD Mitte vor.
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel führte in der E-Mail weiterhin aus, sie habe sich mit
der Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses auch über die Rückführungsgestaltung ausgetauscht. Da
sich Yagmur beim Abschied immer schwerer von ihren Eltern trenne, solle zeitnah an einer Rückführung gearbeitet werden. Ihr Vorschlag lautete daher, die Elternkontakte auf tägliche Besuche zu
unterschiedlichen Tageszeiten zu intensivieren. Wenn feststehe, dass Yagmur zurückkehre, solle
ein Kollege das Kind und die Eltern nach Hause begleiten und nach einer gewissen Zeit wieder
gehen. Yagmur könne zum Beispiel zum Mittagsschlaf bei den Eltern bleiben und abends wieder in
das Kinderschutzhaus zurückkehren. Am nächsten Tag würde Yagmur von den Eltern abgeholt
werden und dort bleiben.440
c)
Übergabegespräch
Nach der damals geltenden Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII (Version vom
1. Juni 2011) bestand in Fällen, in denen im Hilfeverlauf eine akute Bedrohung des Kindeswohls
vorgelegen hatte oder nach Einschätzung der fallzuständigen Fachkraft zu befürchten war, eine
besondere Sorgfaltspflicht bei der Fallübergabe. Um das Kind vor einer möglichen Gefährdung zu
schützen, musste die Fachkraft, die den Fall vorher bearbeitet hatte, dem neu fallzuständigen
Jugendamt beziehungsweise der dort zuständigen Fachkraft mögliche Gefährdungstatbestände
mitteilen und Kenntnis geben über die bisherigen Vereinbarungen zu Hilfen für die Personensorgeberechtigten und Kontrollen gegenüber den Personensorgeberechtigten.441
Am 11. Juli 2013 fand ein Übergabegespräch statt, das jedoch von der fallführenden Fachkraft des
ASD Mitte nur rudimentär dokumentiert wurde.442 Aus dem Vermerk zum Gespräch vom 11. Juli
2013 ergibt sich nur, dass über die Ausgestaltung der weiteren Elternkontakte mit Yagmur im Kinderschutzhaus gesprochen wurde.443 Ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Verletzungen
Yagmurs und deren mögliche Ursachen sowie die noch laufenden familiengerichtlichen und
staatsanwaltschaftlichen Verfahren bei dem Gespräch Thema waren, ließ sich dem Vermerk nicht
entnehmen. Gegenüber der im ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce gab die fallführende Fachkraft an, außer ihr und der fallführenden Fachkraft des ASD Mitte habe Yagmurs Mutter an dem
Gespräch teilgenommen. Sie, die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel, habe deutlich
gemacht, dass sie nach wie vor eine Kindeswohlgefährdung sehe. Bei Annahme des Fortbestehens einer Kindeswohlgefährdung hätte sie allerdings nach Ansicht des Ausschusses die Rückführung gar nicht erst einleiten dürfen. Des Weiteren gab die fallführende Fachkraft gegenüber der
Taskforce an, sie habe auch auf die staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen sowie darauf hingewiesen, dass noch immer unklar sei, von wem die Verletzungen des Kindes herrührten. Schließlich
habe sie angeraten, eine Hilfe einzurichten. Nach ihrer Erinnerung habe die Mutter geäußert, dass
sie Hilfe annehmen werde, dass der Vater hiervon aber nichts erfahren dürfe. Die fallführende
Fachkraft des ASD Mitte habe darauf hingewiesen, dass eine Hilfe nur mit Einverständnis beider
Elternteile eingerichtet werden könne, und habe mit der Mutter vereinbart, dass in den kommenden
Wochen mit beiden Elternteilen ein Hilfekonzept erarbeitet werde. Die Hilfe sollte über das Kinderschutzhaus eingerichtet werden.444
440
Akte P 71, S. 286, E-Mail der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel an die fallführende Fachkraft
des ASD Mitte vom 10.07.2013.
441
Akte P 175, S. 102, Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII in der Version vom
01.06.2011. Die aktuelle Fassung der A3.1-AR1 Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII
ist abrufbar unter http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.1AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zum%20Schutzauftrag%20nach%20§%208a%20SGB%20VIII%20Stand%
20Sep%202014.aspx (02.10.2014).
442
Siehe Abschnitt III. 1.
443
Akte P 71, S. 287, handschriftlicher Vermerk zum „Gespräch 11.7.13“.
444
Akte P 49, S. 303 und 303R, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014, Protokoll der Befragung
von MA 2 am 04.02.2014.
86
Drucksache 20/14100
Die fallführende Fachkraft des ASD Mitte hat hingegen gegenüber ihrer Dienststelle angegeben,
dass der Fall aus Eimsbüttel nicht als KWG-Fall übergeben worden sei.445 Aufgrund der Weigerung
der Eltern, erneut eine Sozialpädagogische Familienhilfe zu installieren, hätten die beiden fallführenden Fachkräfte darauf verzichtet und versucht, eine Anbindung der Eltern lediglich über den
Kitabesuch sicherzustellen.446
Vor dem Untersuchungsausschuss machten sowohl die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel
als auch die zum Zeitpunkt der Übergabe fallführende Fachkraft des ASD Mitte von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht Gebrauch. Inwieweit das Fortbestehen einer Kindeswohlgefährdung am
11. Juli 2013 thematisiert wurde, ließ sich somit nicht weiter aufklären. Die weitere Entwicklung
macht aber deutlich, dass die Brisanz der Thematik beim ASD Mitte nicht angekommen war – auch
wenn die relevanten Informationen in der Akte enthalten und dem ASD Mitte zur Verfügung standen.447
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns beziehungsweise Unterlassens des Bezirksamts Eimsbüttel)
Die zunächst Mitte 2012 getroffene Entscheidung, Yagmur aus dem Pflegeverhältnis zu den Eltern
zurückzuführen, folgte zwar der Logik, die sich aus der Begründung des Pflegeverhältnisses als
temporäre Unterstützung der Eltern ergab. Dennoch ist auch bei Hilfen mit Rückkehroption zu prüfen, ob sich die Erziehungsbedingungen in der Herkunftsfamilie innerhalb eines aus kindlicher
Zeitperspektive vertretbaren Zeitraums verbessert haben.
Diese Prüfung beschränkte sich im Fall Yagmur zunächst auf Gespräche mit den Eltern und der
Pflegemutter. Die fallführende Fachkraft verschaffte sich zu diesem Zeitpunkt weder von Yagmur
und ihren Lebensumständen bei der Pflegemutter noch von den Lebensverhältnissen der Eltern
einen persönlichen Eindruck. Auch dokumentierte sie die fachliche Begründung für die Rückführung zu den Eltern nicht. Dieses Vorgehen wird dem Gewicht der Entscheidung nicht gerecht.
Positiv zu werten ist demgegenüber, dass die fallführende Fachkraft eine Sozialpädagogische
Familienhilfe installierte, die den Rückführungsprozess begleitete und Rückmeldungen zum
Umgang der Eltern mit dem Kind geben konnte. Der Umstand, dass nach Einschätzung der SPFHMitarbeiterin die Eltern die Hilfe als notwendiges Übel ansahen und damit zum Ausdruck brachten,
dass sie das Ausmaß des eigenen Hilfebedarfs verkannten, hätte aber bereits zu diesem frühen
Zeitpunkt einen kritischeren Umgang des ASD mit den Eltern auslösen müssen.
Die Entscheidung des ASD Eimsbüttel, Yagmur in Obhut zu nehmen, als der Verdacht der Misshandlung aufkam und unklar war, wer die Verletzungen verursacht hatte, war richtig. Hier hat der
ASD schnell und konsequent gehandelt.
Fehlerhaft sind allerdings aufseiten des ASD Eimsbüttel das Handeln und Unterlassen nach dem
Bekanntwerden der E-Mail der Pflegemutter, in der sich diese selbst bezichtigte, für Yagmurs Verletzungen verantwortlich zu sein. Dies betrifft vor allem die Aufhebung der Inobhutnahme, die auf
der – auch aus damaliger Sicht – falschen Einschätzung beruhte, dass die E-Mail der Pflegemutter
Yagmurs Eltern entlastet hätte.
Während die Stellungnahmen des Instituts für Rechtsmedizin keinen Rückschluss auf die Verursacher der Verletzungen Yagmurs zuließen und weder das staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren noch das familiengerichtliche Sorgerechts-Verfahren abgeschlossen waren, nahm die fallführende Fachkraft allein die mündliche Mitteilung des Inhalts der E-Mail durch die ehemalige PKDMitarbeiterin als Grundlage für eine Aufhebung der Inobhutnahme, ohne die Angaben der Pflegemutter – etwa durch telefonische Nachfrage beim Institut für Rechtsmedizin oder ein kritisches
Gespräch mit der Pflegemutter – einer Überprüfung zu unterziehen.
Nicht vorzuwerfen ist der fallführenden Fachkraft, dass sie nicht versuchte, über das Institut für
Rechtsmedizin nähere Erkenntnisse zum Entstehungszeitraum der Bauchspeicheldrüsenentzündung zu erlangen.
445
Siehe Abschnitt III. 3.
446
Akte P 47, S. 091 folgende, Vermerk des Jugendamtsleiters Mitte vom 21.01.2014.
447
Siehe Abschnitt III.
87
Drucksache 20/14100
Allerdings verkannte die fallführende Fachkraft, dass sich der E-Mail der Pflegemutter allenfalls
Ansätze für eine Verursachung der Kopfverletzung (durch das starke Schaukeln im Maxi-Cosi im
Oktober 2012 und das Herumhüpfen im Dezember 2012), nicht aber der Bauchspeicheldrüsenentzündung und der Hämatome an Arm und Beinen entnehmen ließen und dass das starke Schaukeln im Maxi-Cosi mindestens drei Monate zurücklag und damit allenfalls am äußersten Ende des
Zeitraums erfolgte, in dem laut ergänzender rechtsmedizinischer Stellungnahme aus April 2013 die
Kopfverletzung verursacht worden sein konnte.
Weiteren Hinweisen, die das Fortbestehen einer Kindeswohlgefährdung durch die Eltern stützten,
wie die – aus der Jugendamtsakte ersichtlichen – blauen Flecken nach Besuchen bei den Eltern in
2011 und die widersprüchlichen Angaben der Eltern zu den Verletzungen in 2012 und 2013 ging
die fallführende Fachkraft ebenfalls nicht weiter nach. Des Weiteren gab es zahlreiche Anzeichen,
die für die mangelnde Kooperationsbereitschaft und fehlende Einsicht der Eltern in den eigenen
Hilfebedarf sprachen.
Auch hielt die fallführende Fachkraft vor der Aufhebung der Inobhutnahme keine Rücksprache mit
der Staatsanwaltschaft, die zu diesem Zeitpunkt die Eltern als Beschuldigte führte. Der Anregung
an das Familiengericht, ein Gutachten zur Erziehungsfähigkeit der Eltern einzuholen, verlieh die
fallführende Fachkraft nach dem Telefonat mit der Familienrichterin am 7. Mai 2013 keinen Nachdruck mehr. Auf ein schriftliches Gutachten des JPPD wirkte sie ebenfalls nicht hin und auch die
Kinderschutzkoordinatorin bezog sie nicht ein. Die fallführende Fachkraft, für die die Komplexität
des Falles trotz ihrer Erfahrung eine besondere Belastung darstellte, schöpfte somit nicht alle ihr
zur Verfügung stehenden Möglichkeiten aus, um zu einer fundierten Entscheidung zu gelangen.
Diese Vorwürfe treffen sie aber nicht allein: Obwohl die fallführende Fachkraft kurz nachdem ihr
der Inhalt der E-Mail mitgeteilt wurde, eine kollegiale Beratung einberief und sie sich darüber hinaus mit einem Kollegen über den Fall intensiv austauschte, wurde im ASD die Aufhebung der
Inobhutnahme nicht infrage gestellt. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass dieser Kollege als zweite Fachkraft in vergleichbarer Weise mit dem Fall vertraut war und über die regelmäßig
geführten Gespräche und die kollegialen Beratungen, an denen er beteiligt war, Einfluss auf die
Entscheidungen der fallführenden Fachkraft nehmen konnte. Einzubeziehen ist, dass dieser Kollege im Mai 2013 eine Überlastungsanzeige stellte.
Das Tempo – die Aufhebung der Inobhutnahme erfolgte nur wenige Tage nach Bekanntwerden
des Inhalts der E-Mail der Pflegemutter – spricht dafür, dass die Tatsache, dass sich das Kind
bereits über drei Monate ohne Kontakt zu seinen bisherigen Bezugspersonen im Kinderschutzhaus
befand, und die damit verbundenen Gefahren für Yagmurs Entwicklung die an der kollegialen
Beratung beteiligten ASD-Mitarbeiter zu einem nicht hinreichend kritischen Umgang mit der E-Mail
der Pflegemutter verleiteten.
Maßstab der Einschätzung hatte dabei nicht zu sein, ob den Eltern eine Verursachung der Verletzungen nachzuweisen war, sondern ob eine dringende Gefahr für das Kindeswohl bestand. Anders
als dies im Bericht der im ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce448 angenommen wird, entlastet
es daher den ASD auch nicht, dass die Staatsanwaltschaft das Verfahren gegen die Eltern – zeitlich deutlich nach der Entscheidung der Aufhebung der Inobhutnahme – einstellte. Der Maßstab
der Staatsanwaltschaft, ob ein hinreichender Tatverdacht vorliegt, ist ein anderer als der, den der
ASD bei seiner Gefahrenprognose zugrunde zu legen hat.449
Zwar wollte niemand im ASD Eimsbüttel eine schnelle unbegleitete Rückführung. Mit der Aufhebung der Inobhutnahme wurde aber die Gefahr begründet, dass dem ASD wirksame Instrumente
448
449
Gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung liegen bereits vor, wenn nach den dem Jugendamt bekannten Tatsachen eine Gefährdung des Wohles eines Kindes nicht von vornherein ausgeschlossen werden kann. Feststehen muss die Gefährdung des Wohles des Kindes nicht (Winkler, in:
Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching (Hrsg.), Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Stand:
01.06.2014, § 8a SGB VIII Rn. 2). Für eine Inobhutnahme kommt es darauf an, ob eine „dringende Gefahr“ für das Wohl des Kindes vorliegt. Eine dringende Gefahr besteht, wenn bei ungehindertem Verlauf
des objektiv zu erwartenden Geschehens mit hinreichender Wahrscheinlichkeit das Wohl des Kindes
gefährdet wird. Eine Verletzung oder Schädigung muss nicht unmittelbar bevorstehen. Je höher der
mögliche Schaden sein kann, umso geringer muss die Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts sein
(Winkler, in: Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching (Hrsg.), Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht,
Stand: 01.06.2014, § 42 SGB VIII Rn. 4).
88
Drucksache 20/14100
zum Schutz Yagmurs aus der Hand genommen wurden. Das Gericht hatte über die angeregte
Pflegschaft nicht entschieden450 und die seitens der Eltern erteilte Vollmacht genügte weder den
Zwecken, die eine Pflegschaft erfüllt hätte, noch wurde sie vom ASD ausgeübt. Eine gerichtliche
Entscheidung nach § 1666 BGB, die als gerichtliche Maßnahme bei Gefährdung des Kindeswohls
die Einrichtung einer Sozialpädagogischen Familienhilfe und/oder den Besuch der Kita verbindlich
gemacht hätte, gab es ebenfalls nicht. Damit war der ASD bei der Begleitung der Rückführung auf
die Kooperation der Eltern angewiesen, die diese zunehmend verweigerten.
Da Begrenzungen der Elternrechte im Fall einer Kindeswohlgefährdung einer Entscheidung des
Familiengerichts bedürfen, waren die Möglichkeiten des ASD ohne gerichtliche Entscheidungen
eingeschränkt. Entsprechend nachdrücklich hätte vonseiten des ASD auf einen – gegebenenfalls
auch justiziablen ablehnenden – Beschluss gedrängt werden müssen. Dies ist aber nach dem
7. Mai 2013 weder durch den ASD Eimsbüttel noch durch den ASD Mitte geschehen.
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses war es ein Fehler, trotz der weiterhin ungeklärten Ursache der Verletzungen die Inobhutnahme zu beenden. Hätte die fallführende Fachkraft die Inobhutnahme aufrechterhalten und hätten die Eltern – in Abweichung von ihrem vorläufigen Einverständnis aus der Anhörung vom 13. Februar 2013 – nunmehr die Herausgabe verlangt, hätte das
Gericht entscheiden müssen.
Zwar bestand die Möglichkeit, zu einem späteren Zeitpunkt – bei entsprechender Einschätzung der
Gefährdungslage – eine erneute Inobhutnahme vorzunehmen. Zu beachten ist hierbei jedoch, dass
vor allem nach der späteren Rückkehr Yagmurs zu den Eltern die faktischen Hürden, das Kind ein
weiteres Mal von den bisherigen Bezugspersonen zu trennen, erheblich erhöht waren. Der Wechsel Yagmurs in den Haushalt der Eltern erfolgte erst Anfang August und damit in der Zuständigkeit
des ASD Mitte, aber bereits vor dem 1. Juli 2013 wurden die Besuchskontakte der Eltern deutlich
ausgeweitet, sodass bei allen Beteiligten die Erwartung geweckt wurde, dass der Aufenthalt Yagmurs im Kinderschutzhaus, der nach der Aufhebung der Inobhutnahme ohnehin von der Zustimmung der Eltern abhing, in absehbarer Zeit enden sollte – als Datum stand die Rückkehr der Mutter aus der Kur im Raum.
Die Aufhebung der Inobhutnahme war somit rechtlich betrachtet – wie es im Jugendhilfeinspektionsbericht hervorgehoben wird451 – nicht unumkehrbar, faktisch hatten sich aber die Möglichkeiten,
Yagmur zu schützen, deutlich verschlechtert.
Erschwerend kommt hinzu, dass die fallführende Fachkraft das Verfahren im Juli 2013 an den ASD
Mitte abgab.
Unabhängig davon, ob die damals geltende Arbeitsanweisung zum Zuständigkeitswechsel den
gesetzlichen Anforderungen gerecht wurde,452 hätte die fallführende Fachkraft bei ihrer Entscheidung, das Verfahren abzugeben, berücksichtigen müssen, dass es sich um ein hoch komplexes
Verfahren handelte, das selbst sie als erfahrene Fachkraft an ihre Grenzen brachte, und dass der
Verdacht einer Kindeswohlgefährdung durch die Eltern weiterhin bestand. Vor diesem Hintergrund
musste der fallführenden Fachkraft bewusst sein, dass bei einer Übergabe zum damaligen Zeitpunkt die Gefahr von Informations- und Erfahrungsverlusten und Defiziten bei der Kommunikation
mit den anderen Beteiligten (wie dem Familiengericht, das Sachstandsanfragen im Sorgerechtsverfahren über eine längere Zeit an den falschen ASD gesandt hatte) drohte. Es bestand auch nach
der damals geltenden Arbeitsrichtlinie kein zwingender Grund, das Verfahren abzugeben: Die
Arbeitsrichtlinie räumte dem ASD bei § 1666 BGB-Verfahren vielmehr Ermessen ein. Bereits zuvor
hatte sich die fallführende Fachkraft mehrmals dafür entschieden, das Verfahren zu behalten, bis
die laufenden Vorgänge (Inobhutnahme, Rückführung) abgeschlossen waren. Es hätte daher –
unabhängig von der Frage der rechtlichen Verpflichtung, die die fallführende Fachkraft ohne juristische Erfahrung nicht einschätzen konnte – nahegelegen, das Verfahren bis zum Abschluss der
familiengerichtlichen Verfahren in Eimsbüttel zu belassen.
450
Eine Entscheidung des Gerichts lag nicht vor, sondern nur die am 07.05.2013 telefonisch übermittelte
Ankündigung der Familienrichterin, angesichts der Informationen aus der E-Mail der Pflegemutter keine
Ergänzungspflegschaft einzurichten. Entsprechend gab es zu diesem Zeitpunkt auch keine Bindung des
ASD an eine gerichtliche Entscheidung. Hingegen ist im Taskforce-Bericht von einer „Entscheidung des
Gerichts“ die Rede, Akte 49, S. 293, Bericht der Taskforce Eimsbüttel vom 17.02.2014.
451
Bericht der Jugendhilfeinspektion Hamburg vom 28.01.2014, S. 22 folgende.
452
Siehe Kapitel 3, D. I. 2.
89
Drucksache 20/14100
III.
Bezirksamt Mitte
Das Bezirksamt Mitte übernahm den Fall Yagmur vom Bezirksamt Eimsbüttel, nachdem die leiblichen Eltern Yagmurs in den Bezirk Hamburg-Mitte gezogen waren.
Übernahme des Falles
Das Bezirksamt Mitte übernahm den Fall formal ab dem 1. Juli 2013.453 Aufgrund des Wohnortes
der leiblichen Eltern gelangte der Fall zum ASD 2 in Mümmelmannsberg. Mit Datum 1. Juli 2013
enthielt die Maske der Startseite für den Fall Yagmur im Programm JUS-IT den Hinweis auf den
Verdacht der Kindeswohlgefährdung vom 1. Februar 2013 sowie auf die erfolgte Inobhutnahme
des Kindes.454 Nach mehreren telefonischen Kontakten führte die fallführende Fachkraft des ASD
Eimsbüttel mit der vorgesehenen Fachkraft im ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg (nachfolgend
ASD Mitte) am 11. Juli 2013 ein Übergabegespräch. Dies ergab sich aus einem handschriftlichen
Vermerk der fallführenden Fachkraft des Bezirksamtes Mitte.455 Aus dem Vermerk ergeben sich
weder die Teilnehmer noch der Anlass des Gesprächs. Ein formales Protokoll des Übergabegesprächs existiert nicht.
Demgegenüber benennt der Bericht der Jugendhilfeinspektion vom 28. Januar 2014 ein Hilfeplangespräch am 11. Juli 2013, an dem neben der bisherigen und der künftigen fallführenden Fachkraft
die leibliche Mutter Yagmurs teilgenommen haben soll.456 Der Jugendhilfeinspektionsbericht enthielt weitere Informationen, die in dem handschriftlichen Gesprächsvermerk nicht enthalten waren.
So soll der leibliche Vater verhindert gewesen sein, an dem Gespräch teilzunehmen. Ferner soll
Inhalt des Gesprächs gewesen sein, dass der Vater Yagmurs die Einrichtung einer SPFH abgelehnt habe, während die Mutter einer solchen Hilfe zugestimmt habe.457 Woher die Jugendhilfeinspektion diese Informationen bekam, ist nicht erkennbar. Dokumentiert war in der Akte lediglich
eine E-Mail der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel vom 10. Juli 2013, mit der das Übergabegespräch am Folgetag vorbereitet werden sollte.458 Diese Nachricht enthielt die Informationen
des Jugendhilfeinspektionsberichts in sinngemäßer Form, die in dem Gesprächsvermerk vom Folgetag fehlten. Allerdings gab es einen späteren Entwurf eines Schriftsatzes der fallführenden
Fachkraft (ASD Mitte) an das Familiengericht, mit dem in dem Sorgerechtsverfahren der Sachstand an das Gericht mitgeteilt werden sollte. Dieser Schriftsatzentwurf, der nicht an das Familiengericht abgeschickt wurde, enthielt die im Jugendhilfeinspektionsbericht genannten Informationen
in sinngemäßer Form ebenfalls.459
Diese Übernahme des Falles durch den ASD im Bezirksamt Mitte ist unzureichend dokumentiert.
Rechtsgrundlage für den Umgang mit einem solchen Zuständigkeitswechsel ist Ziffer 4.5 der
Arbeitsrichtlinie A 3.1-AR1 (Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII460). Diese
Regelung ist immer dann zugrunde zu legen, wenn eine akute Bedrohung des Kindeswohls vorgelegen hat.461 Die Arbeitsrichtlinie verweist für die Dokumentation auf die „Dienstanweisung Aktenführung JUS-IT“ vom 21. März 2012.462 Nach der Aufgabenbeschreibung „Prüfung der örtlichen
Zuständigkeit n. § 86 SGB VIII“ (A4.4-AB) ist es Aufgabe des annehmenden ASD, die Übergabe-
453
Akte P 71, S. 285, Eintragung in JUS-IT vom 01.07.2013.
454
Akte P 71, S. 284, Startseite JUS-IT, Stand 01.07.2013.
455
Akte P 71, S. 287, Gesprächsvermerk vom 11.07.2013.
456
Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht S. 25.
457
458
Akte P 71, S. 286, E-Mail vom 10.07.2013.
459
Akte P 50, S. 174 folgende, Entwurf Schreiben ASD Mitte vom 26.09.2013.
460
Stand 01.06.2011; in der Fassung ab 18.11.2013 Ziffer 3.7.
461
Akte P 175, S. 102, Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGV VIII vom 01.06.2013, Ziffer 4.5.
462
Dienstanweisung Aktenführung JUS-IT Stand 21.03.2012, abrufbar unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0018/LEBDokumente/DA_Aktenführung_JUS-IT.pdf
(14.07.2014).
90
Drucksache 20/14100
modalitäten in einem Hilfeplangespräch zu klären.463 Nach Ziffer 9 der Fachanweisung ASD sind
alle eingehenden Anliegen nach der Dienstanweisung der Bezirksämter zur Aktenführung zu
dokumentieren. Nach Ziffern 2.1 und 1.5 der Fachanweisung für das Verfahren JUS-IT ist die
jeweilige fallführende Fachkraft für die richtige, vollständige Erfassung der Daten verantwortlich.
Allerdings gab es aufgrund von Überlastungsanzeigen im ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg
seit dem 25. Juni 2012 eine Arbeitshilfe, die verringerte Dokumentation zuließ. Diese Arbeitshilfe
war zwar zunächst bis zum 30. August 2012 gültig, der Untersuchungsausschuss deckte jedoch
auf, dass diese tatsächlich bis zum 30. September 2014 Gültigkeit besaß. Die Arbeitshilfe wurde in
Reaktion darauf aufgehoben.
Trotz der unzureichenden Dokumentation kann allerdings nicht sicher festgestellt werden, dass
dieser Fehler bereits für sich gesehen ursächlich für den Tod Yagmurs geworden ist. Die Informationen der vorangegangenen Kindeswohlgefährdung und der darauf beruhenden Inobhutnahme
Yagmurs sind aus der JUS-IT-Dokumentation ersichtlich. Informationen über die Gefährdungslage
Yagmurs gingen durch die unzureichende Dokumentation des Hilfeplangesprächs vom 11. Juli
2013 im Rahmen der Fallübernahme durch den ASD Mitte nicht verloren. Allerdings erhält der
Dokumentationsfehler im Zusammenhang mit weiteren Dokumentations- und Einschätzungsfehlern
auch eine eigenständige Bedeutung, da dies ein wichtiger Baustein dafür ist, dass der ASD Mitte
kein vertieftes Fallverständnis hatte und so auch in der Folgezeit nicht adäquat reagierte.464
Der ASD Mitte unterließ es zudem, seine Zuständigkeit zu prüfen. Die Zuständigkeit lag wegen des
noch laufenden Sorgerechtsverfahrens nach § 1666 BGB beim Amtsgericht Hamburg-St. Georg
weiterhin beim ASD Eimsbüttel.
Die Zuständigkeit des Jugendamtes in Fällen von Kindeswohlgefährdung richtet sich nach § 69
fortfolgende SGB VIII. Nach § 87b SGB VIII bleibt die Zuständigkeit für Fälle mit laufenden Sorgerechtsverfahren nach § 1666 BGB auch bei Wohnungswechseln der betroffenen Familie beim bisherigen Jugendamt. Demgegenüber wird den Jugendämtern in Hamburg durch die Arbeitsrichtlinie
zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit ein mit der Gesetzeslage nicht übereinstimmendes Ermessen eingeräumt.465
Vorliegend war also das Jugendamt Eimsbüttel bis zum Abschluss des Sorgerechtsfalles beim
Familiengericht weiterhin für den Fall Yagmur zuständig. Nachdem noch im Frühjahr der ASD
Eimsbüttel vorgesehen hatte, den Abschluss der Rückführung abzuwarten,466 gab es im ASD Mitte
keine Prüfung dieser Zuständigkeitsfrage. Damit beachtete auch der ASD Mitte nicht die Sorgfaltsanforderungen nach Ziffer 3.7 Absatz 2 der Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII.
Danach sind abgebender und aufnehmender ASD gleichermaßen verpflichtet, in Fällen, in denen
im Hilfeverlauf eine akute Kindeswohlgefährdung vorgelegen hat, eine besondere Sorgfalt bei der
Fallübergabe/Fallübernahme zu beachten.467
Zuständigkeitswechsel innerhalb des ASD
Aufgrund einer Schwangerschaft der fallführenden Fachkraft begann diese Anfang September
2013 mit der Einarbeitung einer seit 1. September 2013 bei diesem ASD tätigen neuen Mitarbeiterin.468 Diese im Bericht der Jugendhilfeinspektion ohne Quelle genannte Information ist in der
Fallakte nicht dokumentiert. Allerdings ergab sich aus den wenigen in der Akte befindlichen Dokumenten ab Mitte September, dass neben der fallführenden Fachkraft auch diese neue Mitarbeiterin
463
Aufgabenbeschreibung
Prüfung
örtliche
Zuständigkeit
nach
§
86
SGB
VIII,
0SGB%20VIII%20Stand%20Sep%202014.aspx (14.07.2014)
464
Siehe dazu Abschnitt 3. am Ende.
465
Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit, Abschnitt: „Abweichung von der örtlichen Zuständigkeit“.
466
Siehe dazu Abschnitt II. 3. f).
467
Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII, Ziffer 3.7, Absatz 2.
468
91
Drucksache 20/14100
aufgeführt wird.469 Ebenfalls ohne Quelle ergab sich aus dem Jugendhilfeinspektionsbericht, dass
die ursprünglich zuständige fallführende Fachkraft seit dem 27. September 2013 krankheitsbedingt
nicht mehr in dem Fall tätig war, sodass die in Einarbeitung befindliche neue Mitarbeiterin vertretungsweise die Fallbearbeitung übernehmen musste.470 Dies widerspricht jedoch der Dokumentation nach Aktenlage, wonach die fallführende Fachkraft noch im Oktober 2013 Einträge in JUS-IT
vornahm.471 Ob diese (neue) Fachkraft nach den Regelungen über die Bearbeitung von Fällen mit
Kindeswohlgefährdungen nur durch erfahrene Fachkräfte diesen Fall überhaupt hätte bearbeiten
sollen, konnte der Untersuchungsausschuss nicht aufklären. Nach einem im Jahr 2013 installierten
Einarbeitungsprogramm für neue Fachkräfte im ASD sollen diese über einen Zeitraum von 18
Monaten eingearbeitet werden, bevor sie derartige Fälle verantwortlich übernehmen sollen.472 Der
Untersuchungsausschuss konnte nicht aufklären, ob diese Erfahrung ausschließlich im ASD
erworben sein muss oder ob auch Zeiten bei anderen Einrichtungen – wie freien Trägern – berücksichtigt werden können. Die beiden betroffenen Fachkräfte selbst machten gegenüber dem Untersuchungsausschuss von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht vollständig Gebrauch, sodass der
Untersuchungsausschuss aus deren Aussagen keine Rückschlüsse hat ziehen können. Allerdings
sagte der Zeuge Marquard zu dem Zuständigkeitswechsel aus, dass die neue Mitarbeiterin zwar
keine 18-monatige Einarbeitung im ASD vor der Fallübernahme absolviert habe, aber vor ihrer
Tätigkeit im ASD eine Tätigkeit im selben Arbeitsfeld bei einem freien Träger ausgeübt habe.473
Ergänzend ergab sich aus dem Jugendhilfeinspektionsbericht, dass die neue fallführende Fachkraft den Fall auch formal ab dem 15. November 2013 übertragen bekam. Dazu wurde ihr zur
Unterstützung eine weitere erfahrende Fachkraft zur Seite gestellt.474
Nach Ziffer 3.2.3 der „Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII“ muss eine Fachkraft
mindestens sechs Monate im ASD eingearbeitet worden und entsprechend zur Wahrnehmung des
Kinderschutzes qualifiziert worden sein, bevor sie die Zuständigkeit für die Gefährdungseinschätzung übernehmen kann.475 Diese Voraussetzungen waren in der Bearbeitung des Falles Yagmur
auch am 13. November 2013 nicht gegeben.
Angesichts des Umstandes, dass die noch in der Einarbeitungsphase befindliche Fachkraft
zunächst mit der zuständigen fallführenden Fachkraft gemeinsam in dem Fall tätig wurde, geht der
Untersuchungsausschuss davon aus, dass die neue Mitarbeiterin die im ASD bekannten Informationen über den Fall Yagmur ebenfalls kannte. Insoweit geht der Untersuchungsausschuss davon
aus, dass die Fallbearbeitung wahrscheinlich nicht aufgrund von Informationsdefiziten durch den
internen Zuständigkeitswechsel belastet war.
Es stellte sich in diesem Zusammenhang auch die Frage, ob eine unzureichende Personalausstattung eine Ursache für die Defizite im ASD Mitte war. Dazu sagte der Zeuge Marquard aus, dass
die Bearbeitung des Falles im Bezirksamt Mitte nicht durch die Personalausstattung negativ beeinflusst worden sei.476 Diese Aussage wird gestützt durch den Umstand, dass es in der zuständigen
ASD-Abteilung zwar im Jahr 2013 mehrere Überlastungsanzeigen gab, diese aber alle im März
und April lagen, also mehrere Monate vor Übernahme des Falles.477 Auch die für diese Abteilung
vorgesehenen Stellen waren vollständig besetzt.478 Andererseits war seit dem 25. Juni 2012 für
diese Abteilung eine Arbeitshilfe in Kraft, die eine verminderte Dokumentation zuließ.479 Nach Aus-
469
Akte P 71, S. 298, Vermerk vom 19.09.2013.
470
Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht S. 29 folgende.
471
Akte P 71, S. 304 fortfolgende, elektronische Vermerke vom 04.10.2013, 11.10.2013 und 07.11.2013.
472
Marquard, Protokoll der Sitzung vom 17.06.2014, S. 9 folgende.
473
Marquard, Protokoll der Sitzung vom 17.06.2014, S. 63.
474
Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht S. 30; Akte P 169, S. 208, in JUS-IT ist dazu das Datum
13.11.2013 eingetragen.
475
Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII, Ziffer 3.2.3.
476
477
Drs. 20/10457, S. 14.
478
Drs. 20/10457, S. 7, 15 Besetzungen auf 14 Soll-Stellen.
479
Drs. 20/13288, S. 2
92
Drucksache 20/14100
kunft des Senats gehört es zu den Aufgaben der zuständigen ASD-Leitung, bei Überlastungssituationen zur Aufrechterhaltung des Dienstbetriebes die notwendigen und verantwortbaren Entscheidungen zu treffen.480 Zu der konkreten Arbeitshilfe teilte der Senat mit, dass durch diese keine
geltenden Regeln verletzt worden seien und Kinderschutzfälle von den Erleichterungen ausgenommen gewesen seien, diese hätten weiterhin mit höchster Priorität behandelt werden müssen.481 Die Arbeitshilfe ist ein Indiz dafür, dass es in der für Yagmur zuständigen Abteilung allgemein eine Überlastungssituation gab. Zur Situation des ASD im Bezirk Mitte führte der Zeuge Tietjens aus, dass die Abteilung Billstedt-West/Horn482, die im selben Haus arbeitet wie der für Yagmur
zuständige ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg, letzterem gegenüber gut aufgestellt sei und eine
gute Dokumentation pflege.483 Ähnliche Unterschiede hatte bereits Prof. Dr. Schrapper in seinem
Lagebild für die ASD-Abteilungen des Bezirks Hamburg-Mitte festgestellt, ohne dies jedoch auf
bestimmte Abteilungen zu beziehen.484 Der Bericht der Jugendhilfeinspektion führte zur Bearbeitung des Falles Yagmur – jedoch ohne Beleg – aus, dass nach Übergabe des Falles aus Eimsbüttel die fallführende Fachkraft im ASD-Mitte es „aus Zeitgründen“ unterlassen habe, die Papierakte
oder die JUS-IT-Dokumentation eingehend zu studieren.485 Zu dieser Frage sagte der Zeuge Tietjens vor dem Ausschuss ergänzend aus, dass die damalige fallführende Fachkraft, die den Fall bis
zum 26. September 2013 betreute, angegeben habe, für die Dokumentation und das Lesen der
Akte keine Zeit gehabt zu haben. Allerdings sei die Leitung darüber nicht informiert worden.486
Auch das Verhältnis von erfahrenen zu weniger erfahrenen Fachkräften könnte ein Anhaltspunkt
für eine große Arbeitsbelastung in der Abteilung sein, da sieben Fachkräfte mit mehr als drei Jahren Berufserfahrung neun Fachkräften mit weniger als drei Jahren Berufserfahrung gegenüberstanden.487 Dies sind zwar Indizien für eine Überlastungssituation in der zuständigen ASD-Abteilung, die allein aber nicht die aufgetretenen Fehler im ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg
erklären können.
Festhalten an der Rückführungsentscheidung
Der ASD im Bezirksamt Eimsbüttel hatte den Fall bereits vor der Übergabe an das Bezirksamt
Mitte in die Kategorie „Beratung und Unterstützung“ eingeordnet.488 Der ASD Eimsbüttel hatte im
Mai 2013 entschieden, die Rückführung Yagmurs zu ihren leiblichen Eltern durchzuführen.489 Diese Rückführung war aber zum Zeitpunkt der Übergabe des Falles an das Bezirksamt Mitte noch
nicht vollzogen, sodass die fallführende Fachkraft mit ihrer E-Mail vom 10. Juli 2013 Vorschläge für
die Durchführung der Rückführung an die neue Fachkraft beim ASD Mitte unterbreitete.490
a)
Keine Überprüfung der Gefährdungslage Yagmurs nach Übernahme des Falles aus
Eimsbüttel
Mit der Übernahme des Falles aus Eimsbüttel oblag es dem ASD Mitte selbst, alle Entscheidungen
in dem Fall eigenverantwortlich zu treffen. Da Yagmur zu diesem Zeitpunkt noch stationär im Kinderschutzhaus untergebracht war und die entsprechende Hilfe nach § 34 SGB VIII noch in Kraft
480
Drs. 20/13288, S. 2
481
Drs. 20/13288, S. 2
482
Die ASD-Abteilung Billstedt-West/Horn war Gegenstand der ersten Regelprüfung der JHI, Tietjens,
Protokoll der Sitzung vom 28.10.2014, S. 84.
483
Tietjens, Protokoll der Sitzung vom 28.10.2014, S. 84.
484
Schrapper, Lagebild der Organisationsstrukturen und -kulturen der Allgemeinen sozialen Dienste der
Kinder- und Jugendhilfe in den Bezirksämtern der Freien und Hansestadt Hamburg vom 20.04.2012, S.
24. f.
485
Jugendhilfeinspektionsbericht S. 38.
486
Tietjens, Protokoll der Sitzung vom 28.10.2014, S. 84
487
Drs. 20/10457, S. 11.
488
Akte P 71, S. 284, JUS-IT-Startseite vom 01.07.2013.
489
Vergleiche Abschnitt II. 5.
490
Akte P 71, S. 286, E-Mail vom 10.07.2013.
93
Drucksache 20/14100
war, oblag es dem ASD Mitte, eine eigene Entscheidung über die Entbehrlichkeit der Hilfe nach §
34 SGB VIII und damit über die Umsetzung der in Eimsbüttel beschlossenen Rückführung zu treffen. Die Hilfe nach § 34 SGB VIII soll Kinder und Jugendliche durch stationäre Unterbringung auf
ihrem weiteren Weg zurück in die Familie oder zum Leben in einer anderen Familie beziehungsweise Einrichtung unterstützen.
Nach Ziffer 3.2.3 der Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII muss das Jugendamt
bei Bekanntwerden einer Kindeswohlgefährdung eine Einschätzung des Gefährdungsrisikos vornehmen.491 Das bedeutet nach Sinn und Zweck der Regelung, dass diese Einschätzung nicht nur
bei Beginn der Kenntnis durch das Jugendamt erfolgen muss, sondern immer dann, wenn Entscheidungen getroffen werden, die den Status des gefährdeten Kindes verändern. Konkret hätte
das Jugendamt also eine Gefährdungseinschätzung vornehmen müssen, als es über die Aufhebung der Hilfe nach § 34 SGB VIII entschied.
Eine solche Gefährdungseinschätzung konnte nicht in Verbindung mit dem Hilfeplangespräch vom
11. Juli 2013 erfolgt sein. Gegenüber ihrer Dienststelle gab die fallführende Fachkraft nach Yagmurs Tod an, dass der Fall aus Eimsbüttel nicht als KWG-Fall übergeben worden sei, aus ihrer
Sicht habe es sich zu diesem Zeitpunkt auch nicht um einen solchen KWG-Fall gehandelt, zu einer
umfassenden Prüfung der Akten sei aber im Sommer 2013 keine Zeit gewesen.492 Nach eigenen
Angaben sah die fallführende Fachkraft für sich keinen besonderen Beratungsbedarf.493 Aus der
E-Mail des Kinderschutzhauses an den ASD vom 27. Juli 2013 geht hervor, dass die Umsetzung
der Rückführung noch vom Ergebnis der Begehung der elterlichen Wohnung am 31. Juli 2013
abhängig war.494
Diese Wohnungsbegehung selbst ist in der Jugendamtsakte nicht dokumentiert. Es findet sich
lediglich unter dem Datum vom 1. August 2013 der Aufhebungsbescheid für die Hilfe nach § 34
SGB VIII, dessen Begründung die Rückführung des Kindes nennt.495 Eine Gefährdungseinschätzung wurde nicht dokumentiert.
Das Instrument für die Einschätzung der Gefährdungssituation einerseits und der Erziehungsfähigkeit der Eltern andererseits ist das Diagnoseinstrument Kindeswohlgefährdung. Dieses stand seit
Mai 2012 flächendeckend elektronisch zur Verfügung.496 Die Nutzung dieses Diagnoseinstruments
ist weder in der Fallakte dokumentiert, noch gibt es in der Fallakte Hinweise darauf, dass der ASD
Mitte dieses Instrument genutzt hätte.497 Innerhalb dieses Diagnoseinstruments gibt es das Einzelinstrument „Erziehungsfähigkeit“, das insbesondere für die Prüfung von Rückkehroptionen von
Kindern vorgesehen ist.498
Die Einschätzung wäre aber unabhängig von der Einhaltung der Vorschriften erforderlich gewesen,
da angesichts der Schwere der Verletzungen Yagmurs, die zur Inobhutnahme und Einweisung in
das Kinderschutzhaus geführt hatten, die Aufhebung des Schutzes für das Kind nur unter der
Voraussetzung erfolgen durfte, dass eine erneute Gefahr der Misshandlung des Kindes nicht zu
befürchten war.
Davon ist aber selbst die fallführende Fachkraft zu diesem Zeitpunkt nicht ausgegangen. In der
Begründung für ihren Antrag auf Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 führte die fallführende
491
Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII, Ziffer 3.2.
492
Akte P 47, S. 091 folgende, Vermerk Jugendamtsleiter Mitte vom 21.01.2014.
493
494
Akte P 71, S. 292, E-Mail vom 27.07.2013.
495
Akte P 71, S. 296, Aufhebungsbescheid vom 01.08.2013.
496
Schulungsunterlagen Kinderschutz im ASD mithilfe des Diagnoseinstruments Kindeswohlgefährdung, S.
4, http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FLJUSIT/bungsaufgaben/Schulungsunterlagen%20Diagnoseinstrument%20Kindeswohlgefährdung260214_ne
u.pdf (26.09.2014).
497
Akte P 71.
498
Schulungsunterlagen Kinderschutz im ASD mithilfe des Diagnoseinstruments Kindeswohlgefährdung, S.
74, http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FLJUSIT/bungsaufgaben/Schulungsunterlagen%20Diagnoseinstrument%20Kindeswohlgefährdung260214_ne
u.pdf (26.09.2014).
94
Drucksache 20/14100
Fachkraft ausdrücklich aus, dass die Verursachung der Verletzungen Yagmurs ungeklärt war.499
Dann wurde allerdings falsch wiedergegeben, dass das diesbezügliche Gerichtsverfahren beendet
sei und das Kind zu den Eltern zurückkehren werde.500 Ferner wurde als sonstiger Grund angegeben, dass die Rückführung zu den Eltern gelungen sei.501 Schließlich ist in dem Antrag angekreuzt,
dass eine Kindeswohlgefährdung „drohend/akut“ war.502 Aus dieser – teilweise – fehlerhaften
Begründung ergibt sich im Umkehrschluss aber, dass die notwendige Gefährdungseinschätzung
vom ASD Mitte nicht vorgenommen worden ist.
Aus der Fallakte ergibt sich kein Hinweis darauf, dass der ASD Mitte zu Beginn des tatsächlichen
Rückführungsprozesses sein Ermessen über die Einrichtung einer SPFH überhaupt ausübte. Dies
ist bereits ein schwerwiegender Dokumentationsfehler. Zu diesem Dokumentationsfehler kommt
noch ein gravierender Fehler in der Einschätzung der Lage Yagmurs hinzu. Diesem Fehler misst
der Untersuchungsausschuss große Bedeutung bei, da mit einer SPFH im zweiten Halbjahr 2013
eine weitere unabhängige Stelle die Möglichkeit gehabt hätte, auch ein Auge auf das Kind zu
haben. Dieser Fehler ist umso unverständlicher, als dass der ASD Eimsbüttel die Einrichtung einer
SPFH in dessen E-Mail vom 10 Juli 2013 zur Vorbereitung des Übergabegesprächs am folgenden
Tag an die fallführende Fachkraft des ASD Mitte empfohlen hatte.503 Insbesondere aus einem
handschriftlichen Gesprächsvermerk der fallführenden Fachkraft vor dem 1. August 2013 über ein
Gespräch mit der Mutter Yagmurs geht nicht hervor, dass die fallführende Fachkraft das Thema
SPFH gegenüber der Mutter überhaupt angesprochen hätte. Gegenüber ihrer Dienststelle gab die
fallführende Fachkraft nach Yagmurs Tod an, dass der Fall aus Eimsbüttel nicht als KWG-Fall
übergeben worden sei. In dem Übergabegespräch sei die SPFH thematisiert worden. Dabei sei
man aufgrund der Weigerung der Eltern der Meinung gewesen, darauf verzichten zu können,
erneut eine SPFH zu installieren. Eine Anbindung der Eltern sollte lediglich über den Kitabesuch
sichergestellt werden.504 Diese nachträgliche Rechtfertigung des Verzichts überzeugt nicht. In
jedem Fall gab es eine fachlich andere Einschätzung, als sie vom Kinderschutzhaus über den ASD
Eimsbüttel an den ASD erst einen Tag zuvor herangetragen wurde. Wenn die fallführende Fachkraft tatsächlich die Einrichtung einer solchen Hilfe entgegen der fachlichen Einschätzung des Kinderschutzhauses für unnötig gehalten haben sollte, wäre dies ein Fall für die Einberufung einer
kollegialen Beratung gewesen. Aber selbst dieses naheliegende Instrument nutzte die damalige
fallführende Fachkraft nicht und gelangte so ohne fachliche Beratung innerhalb ihrer Dienststelle
zu einer Fehleinschätzung.
Mit dieser Fehleinschätzung verbunden mit der unterlassenen Dokumentation ihrer Entscheidung
schuf die fallführende Fachkraft für die weitere Bearbeitung im ASD Mitte die fehlerhafte Grundlage, sodass auch in der Folgezeit kein vertieftes Fallverständnis mehr entstanden ist.
b)
Keine Rückkoppelung der Rückführungsentscheidung mit Familiengericht oder
Staatsanwaltschaft im weiteren Fallverlauf
Zum Zeitpunkt der Übernahme des Falles durch das Bezirksamt Mitte war das Gerichtsverfahren
über die vom ASD Eimsbüttel beantragte einstweilige Anordnung über die elterliche Sorge (Az. AG
Hamburg St. Georg: 987 F 22/13) noch anhängig.
In der Zeit nach Übernahme des Falles durch das Bezirksamt Mitte gab es seitens des Gerichts
keine Entscheidungen in diesem Verfahren. Es gab lediglich zwei Sachstandsanfragen des
Gerichts an den ASD Eimsbüttel, die dieser an den ASD Mitte weiterleitete. Darauf fertigte der ASD
Mitte einen Schriftsatzentwurf mit Datum 26. September 2013 für das Familiengericht an, um den
aktuellen Sachstand mitzuteilen.505
499
Akte P 71, S. 288, Antrag KTB nach Priorität 10 vom 15.07.2013.
500
Akte P 71, S. 288 folgende, Antrag KTB nach Priorität 10 vom 15.07.2013 (dieser Teil der Begründung
ist auf der Kopie in Akte P 71 nicht erkennbar, der Inhalt ist jedoch auf der Kopie des Antrages in der Akte der Staatsanwaltschaft lesbar: Akte P 167, S. 246).
501
502
503
Akte P 71, S. 286, E-Mail ASD Eimsbüttel an ASD Mitte vom 10.07.2013.
504
505
Akte P 50, S. 174 folgende, Entwurf Schreiben ASD Mitte vom 26.09.2013.
95
Drucksache 20/14100
In der Gerichtsakte war der Schriftsatz jedoch nicht enthalten.506 Auch in den Unterlagen des
Bezirksamtes Mitte fand sich kein Ausdruck. Die Kommunikationsdokumentation in JUS-IT endet
ebenso mit dem Schriftsatzentwurf vom 26. September 2013.507 Der Untersuchungsausschuss
geht daher davon aus, dass der Entwurf vom ASD Mitte nicht an das Familiengericht abgesendet
wurde. Die Einträge der fallführenden Fachkraft in JUS-IT machen deutlich, dass die Anforderung
des Familiengerichts nicht erfüllt war. Der Schriftsatzentwurf vom 26. September 2013 stammt
ausweislich der Kopfeintragungen noch von der dann ab 27. September 2013 erkrankten Fachkraft. Es kann nur vermutet werden, dass die dann eingesetzte Vertretungskraft mangels praktischer Erfahrung mit solchen Gerichtsverfahren die mögliche Bedeutung des Entwurfs und der weiteren Verfahrensführung nicht erkannte. Spätestens mit der Anfrage des Familiengerichts vom
26. November 2013508 hätte aber auch der nunmehr zuständigen Fachkraft auffallen müssen, dass
es noch Klärungsbedarf mit dem Familiengericht gab. Gleichwohl beinhaltete die Gerichtsakte
auch keine Antwort auf diese Anfrage.509
Auch sonst war eine Einflussnahme auf das noch offene Verfahren über den Antrag auf Erlass
einer einstweiligen Anordnung über das Sorgerecht nicht erkennbar.
Das ist ein Indiz dafür, dass im ASD Mitte das Bewusstsein über die Bedeutung einer einstweiligen
Anordnung durch das Familiengericht nicht hinreichend ausgeprägt war. Spätestens mit der
Umsetzung der Entscheidung für die Rückführung Yagmurs zu den leiblichen Eltern war das
Bedürfnis für eine Entscheidung des Familiengerichts über den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung des ASD Eimsbüttel entfallen, wenn tatsächlich keine Kindeswohlgefährdung mehr
vorgelegen hätte. Wäre dieses Verständnis im ASD präsent gewesen, hätte dies ein weiterer Punkt
sein können, nicht lediglich den in Eimsbüttel eingeschlagenen Weg ohne eigene Prüfung der
Sachlage fortzusetzen, sondern selbst den Wegfall der Gefährdungslage für Yagmur zum Zeitpunkt der Beendigung der Hilfe nach § 34 SGB VIII noch einmal zu durchdenken. Das bedeutet
nicht, dass die Entscheidung anders ausgefallen wäre, es hätte aber die Chance bestanden, die
sachlichen Widersprüche der Rückführungsentscheidung und damit das Fortbestehen des Verdachts gegen die leiblichen Eltern im ASD Mitte präsent zu haben.
Nach Aktenlage hatte der ASD Mitte bis zur Zusendung der Ermittlungsakte durch die Staatsanwaltschaft im November 2013 keine Kenntnis von dem konkreten Inhalt des Ermittlungsverfahrens.
Zwar hatte die ursprünglich zuständige Fachkraft bereits Ende Februar und Mitte März 2013 telefonischen Kontakt mit der Polizei, dieser brach aber ab, weil die Fallakte des ASD damals beim
ASD Eimsbüttel verblieb. Daher hatte die später zuständige Fachkraft des ASD Mitte damals die
Polizei an den ASD Eimsbüttel verwiesen.510 Insoweit bestand formal zum Zeitpunkt der Umsetzung der bereits in Eimsbüttel entschiedenen Fortsetzung der Rückführung Yagmurs kein Anlass,
den Vollzug dieser Entscheidung mit der Staatsanwaltschaft rückzukoppeln.511 Allerdings hätte
eine sorgfältige Aktenbearbeitung dazu zu der Erkenntnis führen können, dass das noch laufende
Ermittlungsverfahren gegen die Eltern in der weiteren Fallbearbeitung noch eine Rolle spielen
könnte. Die ab Juli 2013 zuständige fallführende Fachkraft gab im Januar 2014 gegenüber ihrer
Dienststelle an, von den staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen erst gegen Jahresende aus der
Presse erfahren zu haben.512 Demgegenüber hätte ihr aber bei sorgfältiger Durchsicht der Akte
mindestens das Schreiben der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel an die Polizei auffallen
müssen.513 Diese Umstände sind weitere Indizien dafür, dass die fallführenden Fachkräfte im ASD
Mitte kein vertieftes Problembewusstsein für die Gefährdungssituation in der Familie Yagmurs entwickelten.
506
Akte P 42.
507
Akte P 50, S. 170 fortfolgende, JUS-IT Liste Kommunikation im Fall Yagmur vom 19.12.2013.
508
Akte P 42, S. 141, Sachstandsanfrage des Familiengerichts an den ASD vom 26.11.2013.
509
Akte P 42, S. 141 fortfolgende, das folgende Dokument in der Akte stammt vom 19.12.2013.
510
Akte P 1, S. 028 folgende, polizeiliche Vermerke vom 28.02. und 19.03.2013.
511
Zu der Handhabung der zugesandten Ermittlungsakte siehe unter Abschnitt f).
512
513
Vergleiche Abschnitt III. 3. e); Akte P 71, S. 250 folgende, Schreiben ASD Eimsbüttel an die Polizei vom
18.04.2013.
96
c)
Drucksache 20/14100
Keine laufende Überprüfung der Rückführungsentscheidung im weiteren Verfahrensablauf
Am 2. August 2013 kam Yagmur nach telefonischer Absprache der fallführenden Fachkraft mit der
Mutter vom Kinderschutzhaus zu den leiblichen Eltern.514 Zuvor führte die Fachkraft am 31. Juli
2013 eine Wohnungsbegehung durch.515 Ebenfalls am 31. Juli 2013 soll eine kollegiale Beratung
durchgeführt worden sein.516 Der Inhalt der Beratung war in den dem Untersuchungsausschuss
vorliegenden Akten nicht dokumentiert. Mit Bescheid vom 1. August 2013 beendete der ASD Mitte
die Hilfe nach § 34 SGB VIII mit Wirkung zum 2. August 2013.517
Eine fachliche Prüfung der Gefährdungslage nahm der ASD Mitte zu diesem Zeitpunkt nicht mehr
vor. Im Umgang mit den leiblichen Eltern Yagmurs hätte der ASD Mitte im Herbst 2013 aber zahlreiche Hinweise auf fehlende Kooperationsbereitschaft ableiten müssen, die eine vertiefte Beschäftigung mit der Gefahr einer Kindeswohlgefährdung hätte auslösen müssen. Dabei durfte keinesfalls
nur die Frage der Täterschaft der Eltern/Pflegemutter für die Verletzungen Yagmurs vom Jahreswechsel 2012/2013 eine Rolle spielen. Eine Kindeswohlgefährdung entsteht nicht erst durch Misshandlungen eines Kindes, sondern besteht bereits bei Vernachlässigung eines Kindes.518 Angesichts der seit der Geburt Yagmurs bestehenden Kindeswohlgefährdung hätte das Verhalten der
Eltern vielfachen Anlass geboten, eine konkrete Kindeswohlgefährdung im Herbst 2013 in Betracht
zu ziehen.519
Am 12. August 2013 führte die fallführende Fachkraft ein Telefonat mit der Mutter Yagmurs, in der
diese die Situation – einschließlich Kita-Besuch – als entspannt schilderte.520
Nach Kenntnis von einer längeren Abwesenheit Yagmurs in der Kita (siehe unter unter d)) und der
Einschaltung des KJND für einen Hausbesuch veranlasste nach Angaben des Berichts der
Jugendhilfeinspektion am 25. September 2013 die fallführende Fachkraft eine kollegiale Beratung
unter Einbeziehung der ASD-Leitung.521 Diese Beratung wurde in dem Protokollbuch der Abteilung
für „HzE-Fälle und Fälle mit besonderem Beratungsbedarf“ dokumentiert.522 Der Untersuchungsausschuss hat kein Verständnis dafür, dass sich in der Fallakte des ASD kein Hinweis auf diese
kollegiale Beratung befand.523 Teilnehmer der Beratung waren die damals zuständige fallführende
Fachkraft mit der noch unerfahrenen Kollegin, die sie später vertreten sollte, sowie die diese später
begleitende erfahrene Fachkraft und eine sonst mit dem Fall nicht befasste Fachkraft. Schließlich
nahm der ASD Leiter an der Beratung teil. Als Ergebnis der kollegialen Beratung hielt der ASD im
Protokollbuch fest:
„Fall aus Eimsbüttel, Schädel-Hirn-Trauma, Pflegemutter hat Schuld auf sich genommen;
Gericht/; Rückführung zur KM mit SPFH, Yagmur (…) zurück zu Eltern, Kontrollauftrag: Kita;
Kita: 3 Wochen nicht in der Kita; HB, niemand da; KJND, HB/+Polizei; Yagmur (…) geht es
gut; kein Attest in der Kita; erneut HB; Yagmur (…) auch weiterhin nicht in der Kita;
=>25.09.13 Hausbesuch; =>offenes Gespräch/Deeskalation; =>wenn bei Kind alles o.k.;
=>(unlesbar) Elternschule.“524
514
Akte P 49, S. 278, Chronologie Bezirksamt Mitte, Akte P 71, S. 291, in einer Telefonnotiz ASD Mitte
(ohne Datum) war noch das Wochenende 3./4.08.2013 für die Rückkehr vorgesehen, aus der Fallakte
lässt sich das genaue Datum nicht ermitteln.
515
Akte P 71, S. 291, Telefonnotiz ASD Mitte (ohne Datum); Akte P 71, S. 292, E-Mail vom 27.07.2013.
516
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Falles Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 09.01.2014.
517
Akte P 71, S. 295, Aufhebungsbescheid vom 01.08.2013.
518
Vergleiche Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII, Präambel.
519
Zu den Details zu dem Umgang des ASD mit den Eltern siehe unten unter 5.
520
Akte P 71, S. 297, Kontaktprotokoll vom 12.08.2013, 10.18 h.
521
522
Akte P 175, S. 27, KB-Dokumentation vom 23.09.13 und 25.09.13.
523
Einzelheiten dazu s. Abschnitt g).
524
Akte P 175, S. 27, KB-Dokumentation vom 25.09.13; in Akte P 49, S. 278, Chronologie des Falles Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 09.01.2014 sinngemäß wiedergegeben.
97
Drucksache 20/14100
Als Ergebnis der Beratung wurde somit festgehalten, dass am 25. September 2013 ein weiterer
Hausbesuch mit offenem Gespräch zur Deeskalation stattfinden solle. Wenn bei Yagmur „alles
o.k.“ sei, solle eventuell eine Elternschule durchgeführt werden.525 Da sowohl der ASD-Leiter als
auch die betroffenen ASD-Mitarbeiterinnen von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55
StPO Gebrauch machten, hatte der Untersuchungsausschuss keine anderen Beweismittel als das
Protokoll dieser kollegialen Beratung. Daher kann der Untersuchungsausschuss keine Feststellungen treffen, ob es über die in dem zitierten Protokoll genannten Abwägungen hinausgehende Überlegungen im ASD gegeben hat. In der Jugendamtsakte war dieser eine Hausbesuch dokumentiert.
Dabei erklärte der Vater Yagmurs die Abwesenheit des Kindes und seiner Mutter mit dem Tod
eines Onkels in Düsseldorf.526 Eine Überprüfung dieser Angaben oder ein Versuch die Mutter telefonisch zu erreichen waren der Akte nicht zu entnehmen.
Für den 4. Oktober 2013 ist dann ein Telefonat des ASD mit dem Vater Yagmurs notiert, bei dem
dieser mitgeteilte, dass die Eltern das Kind von der Kita abmelden möchten.527 Nach diesem Vermerk telefonierte die fallführende Fachkraft noch am selben Tag auch mit der Mutter und vereinbarte einen Besuchstermin im ASD für den 11. Oktober 2013.528 An diesem 11. Oktober 2013 bat
die Mutter telefonisch darum, den Termin zu verschieben, ein Grund wurde nicht dokumentiert.529
Der verschobene Besuch ist dann in einem am 7. November 2013 erstellten JUS-IT-Eintrag dokumentiert, allerdings mit dem Gesprächsdatum 11. Oktober 2013, von 10.00 Uhr bis 10.45 Uhr.530
Nach der Chronologie des Bezirksamtes Mitte vom 23. Dezember 2013 soll das Gespräch am
7. November stattgefunden haben.531 Weiterhin bemerkenswert an dem Kontaktprotokoll in JUS-IT
ist, dass als Autorin die vertretungsweise tätige Fachkraft eingetragen war, während als Erstellerin
die seit Ende September vertretene Fachkraft genannt wurde.532 Inhaltlich wurde der bis dahin
fehlende Kontakt zu der Mutter auf Missverständnisse zurückgeführt. Die Mutter wiederholte den
Wunsch der Eltern, Yagmur von der Kita abzumelden. Sie wolle mehr Ruhe mit dem Kind haben,
ihr sei es unangenehm, dass die Kita über die Geschehnisse um Yagmur informiert sei, sie fühle
sich immer beobachtet.533 Die fallführende Fachkraft bat die Mutter darum, Yagmur „auf eigenen
Wunsch“ von der Kita abzumelden. Schließlich wies die Fachkraft die Mutter darauf hin, dass das
Familiengericht noch eine Stellungnahme angefordert habe.534 Anders als in der nach dem Tod
Yagmurs vom Bezirksamt Mitte erstellten Fallchronologie war in dem Kontaktprotokoll zu dem
Umgang der Mutter mit Yagmur nichts dokumentiert.535
Ebenfalls am 7. November 2013 erfuhr die fallführende Fachkraft telefonisch von der Kita, dass
dort bis dahin keine Abmeldung erfolgt sei, Yagmur aber weiterhin nicht in der Kita gewesen sei.536
In demselben Kontaktprotokoll in JUS-IT notierte die fallführende Fachkraft ein weiteres Telefonat
in der Folge der Mitteilung der Kita. In diesem Telefonat habe die fallführende Fachkraft die Mutter
525
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Falles Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 23.12.2013; Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht S. 28.
526
Akte P 71, S. 301, ASD-Vermerk vom 25.09.2013.
527
Akte P 71, S. 304, JUS-IT-Eintrag vom 04.10.2013.
528
529
Akte P 71, S. 304, handschriftlicher Vermerk auf Ausdruck JUS-IT-Eintrag vom 04.10.2013.
530
Akte P 71, S. 305, JUS-IT-Kontaktprotokoll vom 07.11.2013.
531
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Falles Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 23.12.2013.
532
Akte P 71, S. 305, JUS-IT-Kontaktprotokoll vom 07.11.2013: der Arbeitsstab hat anlässlich einer Einführung der BASFI/Dataport für den Untersuchungsausschuss am 16.07.2014 danach gefragt, ob es möglich ist, dass eine Fachkraft unter dem Account einer anderen Fachkraft Eintragungen in einer JUS-ITFallakte vornimmt. Nach Auskunft der Vertreter der BASFI ist dies nur möglich, wenn die Fachkraft sich
mit Passwort in den Account der anderen Fachkraft einloggt.
533
534
535
Akte P 71, S. 305, JUS-IT-Kontaktprotokoll vom 07.11.2013; Akte P 49, S. 278R, Chronologie des Falles
Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 23.12.2013.
536
98
Drucksache 20/14100
gebeten die Kündigung der Kita zu unterschreiben und dort abzugeben. Dies habe die Mutter
zugesagt.537
Der Untersuchungsausschuss konnte nicht sicher feststellen, ob diese Telefonate vor oder nach
dem Zusammentreffen stattfanden, da der genaue Zeitpunkt des Treffens nicht sicher festgestellt
werden konnte. Letztlich kommt es darauf aber nicht an, weil die Reihenfolge dieser beiden
Gespräche keinen Einfluss auf die Bewertung des Verhaltens des ASD hat.
Dieses Verhalten des ASD ist selbst nach den eigenen Maßstäben aus dem zweiten Halbjahr 2013
des ASD Mitte inkonsequent. Der Kitabesuch war ausdrücklich als Instrument zur Vermeidung
einer weiteren Gefährdung Yagmurs als Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 eingerichtet worden. Nachdem die Eltern den ASD im Zusammenhang mit dem Kitabesuch zunächst mit immer
neuen Argumenten hingehalten hatten, hätte spätestens der Wunsch der Eltern nach Abmeldung
Yagmurs von der Kita eine Überprüfung der Gefährdungssituation für das Kind auslösen müssen.
Dies gilt erst recht für die Begründung, die die Mutter in dem Gespräch am 7. November 2013 gab.
Diese war ausdrücklich darauf ausgerichtet, sich als Eltern der Kontrolle zu entziehen.538 Der
Jugendamtsleiter des Bezirks Mitte sagte zu dieser Problematik aus, dass es ein ständiger „Spagat“ der Fachkräfte sei, es zu schaffen, einerseits eine Vertrauen bildende Arbeits- und
Gesprächsebene mit den Erziehungsberechtigten herzustellen und andererseits zur Erfüllung des
Schutzauftrages für das Kind mit dem Kontrollgedanken umgehen zu müssen, um festzustellen, ob
das, was die Sorgeberechtigten der Fachkraft mitteilen, ein Abbild der Realität oder ein zur Täuschung bestimmtes „Arrangement“ sei.539 Diesem Leitbild des eigenen Jugendamtes folgend hätte
es sich der fallführenden Fachkraft in der konkreten Situation aufdrängen müssen, auch den Eltern
deutlich gegenüber zu treten, um ihnen auch zu vermitteln, dass es die Aufgabe des ASD ist, Kinder in solchen Situationen zu schützen. Es kann auch aus pädagogischer Sicht nicht im Sinne
einer vertrauensvollen Zusammenarbeit zwischen ASD und Eltern sein, wenn den Eltern der Eindruck vermittelt wird, dass alle ihre Wünsche vom ASD kritiklos umgesetzt werden. Eine solche
Herangehensweise würde den Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII ad absurdum führen. Zwar sagte
der Jugendamtsleiter aus, dass der Fall Yagmur im Bezirk Mitte zu keinem Zeitpunkt als Kinderschutzfall eingestuft worden sei,540 aber die Anzeichen, die eine Überprüfung des Status als reiner
Beratungs- beziehungsweise Hilfefall notwendig gemacht hätten, nahmen im Laufe der Zeit deutlich und stetig zu. Demgegenüber ist nicht erkennbar, dass der ASD Mitte diesen Anzeichen nachgegangen wäre.
Bei Beachtung der pädagogischen und rechtlichen Standards der Fallbearbeitung in solchen Fällen
hätte es nahegelegen, das noch laufende Sorgerechtsverfahren beim Familiengericht dafür zu
nutzen, die Schutzinteressen Yagmurs durch die Beantragung von Auflagen zu wahren. Dieser
Weg ist nicht einmal versucht worden.
Der Untersuchungsausschuss hat angesichts der berechtigten Auskunftsverweigerung sowohl der
fallführenden Fachkräfte als auch des ASD-Leiters nicht aufklären können, welchen Anteil an dieser Fehlerkette die Fachkraft als individuelle Fehlleistung verursacht hat und welchen Anteil eine
falsche oder unzureichende Anleitung der ASD-Leitung dazu beigetragen hat.
Es spricht aber aus Sicht des Untersuchungsausschusses viel dafür, dass die Sensibilität der ASDLeitung für die Gefährdungslage Yagmurs im Herbst 2013 nicht hinreichend ausgeprägt war. Der
ASD-Leiter nahm ausweislich der Chronologie des Bezirksamts Mitte mindestens an der kollegialen Beratung am 25. September 2013 teil. Zu diesem Zeitpunkt waren die Kontaktschwierigkeiten
zwischen ASD und den Eltern bereits bekannt. Ebenso war bekannt, dass Yagmur seit Wochen
nicht mehr in der Kita war. Angesichts des bevorstehenden Mutterschutzes der fallführenden
Fachkraft und der möglichen Unerfahrenheit der vorgesehenen Vertretungskraft hätte es dem
ASD-Leiter in dieser Situation oblegen, den Fall Yagmur engmaschig zu begleiten und sicherzustellen, dass der Schutzauftrag für Yagmur sachgerecht wahrgenommen wird. Solche Aktivitäten
konnte der Untersuchungsausschuss in der Beweisaufnahme jedoch nicht feststellen. Der Leiter
des Jugendamtes bestätigte auf Nachfrage ausdrücklich, dass die Einhaltung von Auflagen wie
537
538
539
540
99
Drucksache 20/14100
eines Kitabesuchs seitens des ASD zu kontrollieren sei.541 Andererseits gab der Zeuge Marquard
an, dass er von der ASD-Abteilung die Mitteilung erhalten habe, dass deren konkretes Vorgehen
im Fall Yagmur nicht von der Personalausstattung im Sommer und Herbst 2013 negativ beeinflusst
gewesen sei.542
d)
Keine Durchsetzung der Auflagen (Kita-Besuch) gegenüber den leiblichen Eltern
Am 5. August 2013 erfolgte die Aufnahme Yagmurs in die Kita. Nach Angaben der Kita schilderte
der ASD circa eine Woche später die Situation Yagmurs telefonisch dahin gehend, dass es in der
Vergangenheit ungeklärte Verletzungen gegeben habe. Ferner gab die Kita an, dass der KitaBesuch eine Auflage für die Rückführung des Kindes an die leiblichen Eltern gewesen sei.543 In der
Jugendamtsakte gab es weder einen Hinweis auf eine schriftliche Information an die Kita noch ob
und wann diese Informationen der Kita telefonisch mitgeteilt wurden. Allerdings nannte die fallführende Fachkraft auf demselben Blatt, auf dem sie das Telefonat mit der leiblichen Mutter vom
1. August 2013 vermerkte, ein Telefonat mit der Kita. Danach bat sie die Kita darum, Auffälligkeiten
an den ASD zu melden.544 Dem vorausgegangen war ein Hinweis der Abteilung Kindertagesbetreuung, dass der Kita ein solcher Hinweis gegeben werden soll.545 Ebenso war der Gutschein
(Prio 10) bei der Kita bekannt.546
Mindestens seit dem 16. September 2013 wurde der ASD über die Fehlzeiten Yagmurs von der
Kita telefonisch informiert.547 Daraufhin machte die fallführende Fachkraft zusammen mit der einzuarbeitenden Mitarbeiterin zur Klärung des Kitabesuchs einen Hausbesuch, bei dem die Eltern
nicht angetroffen wurden.548 Für den Folgetag notierte die fallführende Fachkraft ein Telefonat mit
der Mutter, in dem die Mutter angegeben habe, mit Yagmur zum Arzt zu gehen und das Attest
umgehend der Kita vorzulegen.549 Nach einem weiteren Telefonat mit der Kita, bei dem die Kita
mitteilte, dass kein Attest vorgelegt worden sei, und einem weiteren Telefonversuch mit der Mutter
am selben Tag, schaltete die fallführende Fachkraft zur Abklärung der Situation den KJND ein.550
Die Auflage an die Mutter, ein Attest bis zum 20. September bei der Kita vorzulegen, wurde durch
die Verlaufsdokumentation der Kita bestätigt.551
Die Auflage des Kitabesuchs war als Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 unter Kinderschutzerwägungen eingerichtet worden. Diese hätte kontrolliert und durchgesetzt werden müssen, um
dem Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII gerecht zu werden.552 Dabei ist es unerheblich, ob der Fall
formal als Kinderschutzfall oder als Beratungs- oder Hilfefall eingestuft war. Mit der Beantragung
der Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 machte der ASD deutlich, dass es sich entgegen der
formalen Einstufung bekanntermaßen um einen Kinderschutzfall handelte.553
541
542
543
Akte P 50, S. 234, Verlaufsdokumentation Kita vom 20.12.2013.
544
Akte P 71, S. 291, Telefonnotiz ASD Mitte.
545
Akte P 74, S. 024, E-Mail vom 16.07.2013.
546
Akte P 50, S. 236, Gesprächsnotiz vom 24.01.2014.
547
548
Akte P 71, S. 298, Besuchsprotokoll ASD Mitte vom 19.09.2013.
549
Akte P 71, S. 298, Telefonnotiz ASD Mitte vom 20.09.2013.
550
Akte P 71, S. 298, Telefonnotizen und Vermerk ASD Mitte jeweils vom 20.09.2013.
551
552
553
Vergleiche dazu Ausführungen unter Abschnitt c).
100
e)
Drucksache 20/14100
Keine Bewertung der Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft beim ASD
Am 18. November 2013 ging beim ASD Mitte die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft zu den
Verletzungen Yagmurs von Januar 2013 ein, die die Staatsanwaltschaft zunächst an den ASD
Eimsbüttel geschickt hatte.554
Aus dem Bericht der Jugendhilfeinspektion ergab sich, dass weder die noch wenig erfahrene fallführende Fachkraft noch die ihr zur Unterstützung zugeteilte erfahrene Kollegin wussten, wie mit
der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte umzugehen war.555 Eine für diese Situation naheliegende Nachfrage bei der Staatsanwaltschaft oder mindestens bei der ASD-Leitung oder dem
Rechtsamt des Bezirksamtes Hamburg-Mitte gab es nach Aktenlage nicht.
In der Fallakte war dazu nichts dokumentiert. Aus der nach dem Tod Yagmurs vom Bezirksamt
Mitte angefertigten Chronologie ergab sich aber, dass am 4. Dezember 2013 eine kollegiale Beratung durchgeführt wurde.556 Diese wurde auch protokolliert,557 dem Untersuchungsausschuss wurde dieses Protokoll jedoch zunächst nicht vorgelegt. Inhaltlich deckte sich die Angabe der Chronologie mit dem später dem Ausschuss übersandten Auszug aus dem Protokollbuch. 558
Nicht festgehalten war in diesem Protokollzitat, dass die Staatsanwaltschaft in dem Anschreiben
ausdrücklich auf Blatt 79 der Akte hinwies, wo festgehalten ist, dass die Akte zur Kenntnisnahme
und „ggf. weitere Veranlassung“ übersandt worden sei.559
In der Fallakte des ASD gab es keine Dokumentation dazu, wie im ASD Mitte mit dieser Aufforderung der Staatsanwaltschaft umgegangen wurde. Der Jugendhilfeinspektionsbericht enthielt den
Hinweis, dass die fallführende Fachkraft von der ihr ab Mitte November zur Seite gestellten erfahrenen Fachkraft den Rat erhalten hat, eine kollegiale Beratung dazu durchzuführen.560 Weiter wurde dort mitgeteilt, dass die fallführende Fachkraft lediglich den eigentlichen Einstellungsbeschluss,
nicht jedoch die „gutachterlichen Aussagen“ in der Begründung selbst zur Kenntnis nahm.561 In
einem Protokollbuch wurde die kollegiale Beratung vom 4. Dezember 2013 dokumentiert.
Der Jugendhilfeinspektionsbericht schilderte den Eintrag so, dass die Fachkraft den Zugang der
Ermittlungsakte mitteilte und bekannt gab, dass der Verursacher des Schütteltraumas habe nicht
ermittelt werden können. Es sollte die bevorstehende Operation Yagmurs abgewartet und ein neuer Termin mit der Familie im Januar 2014 vereinbart werden.562 Der Leiter des ASD Mitte (JA2ASD20) schrieb zu der kollegialen Beratung nachträglich Mitte Januar einen gesonderten Vermerk,
in dem der Text korrigiert wiedergegeben wurde:
„(…), Yagmur: Schütteltrauma, Staatsanwaltschaft hat Akte zu JA geschickt. Wurde nicht
festgestellt, woher S.-Trauma stellt (Anm. d. Verf.: gemeint ist „stammt“). Kita erst, wenn OP
vorbei ist.“563
Zusätzlich gab der ASD-Leiter an, dass in der kollegialen Beratung zu 23 Fällen (HzE- und Beratungsfälle) Mitteilungen gemacht wurden, während vier Fälle ausführlich beraten wurden.564 In der
554
Akte P 49, S. 278R, Chronologie des Falles Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 09.01.2014; Akte P
165, S. 099, Eingangsstempel Bezirksamt Mitte.
555
Bericht der Jungendhilfeinspektion, S. 30.
556
Akte P 49, S. 278R, Chronologie des Falles Yagmur des Bezirksamtes Mitte vom 09.01.2014.
557
558
559
Akte P 165, S. 079, Ziffer 6. Des Einstellungsvermerks der Staatsanwaltschaft.
560
Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht, S. 30.
561
Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht, S. 30.
562
Jugendhilfeinspektionsbericht, JHI-Bericht, S. 30 folgende.
563
Akte P 66, S. 121, Vermerk ASD-L vom 13.01.2014.
564
Akte P 66, S. 121, Vermerk ASD-L vom 13.01.2014
101
Drucksache 20/14100
Dokumentation im Protokollbuch sind tatsächlich vor dem Fall „Yagmur (…)“ weitere 22 Schwärzungen in der Spalte „Fallname“ enthalten.565
Die Darstellung in der Fehlerliste des Bezirksamts Mitte vom 3. Februar 2014 sprach zunächst für
eine ausführliche Beratung des Falles.566 Danach habe die kollegiale Beratung die Einstellungsverfügung dahin gehend interpretiert, dass sich daraus kein sozialpädagogischer Handlungsbedarf
ergeben habe. Maßnahmen des ASD trotz der Einstellungen wären aufgrund von Mutmaßungen
erfolgt, was angesichts der strafrechtlichen Einstellung des Ermittlungsverfahrens rechtlich problematisch gewesen wäre.567 In der anschließenden Bewertung wurde ausgeführt, dass es zwar ein
Fehler gewesen sei, nicht die gesamte Akte zur Kenntnis zu nehmen, aber auch der gesamte
Akteninhalt hätte „nicht zwangsläufig eine sofortige Handlungsverpflichtung“ ergeben, was mit der
Unschuldsvermutung gegenüber den Eltern in Verbindung gebracht wurde.568
Diese Einschätzung ist sowohl in tatsächlicher als auch in rechtlicher Sicht nicht haltbar.
Zunächst konnte der Untersuchungsausschuss erst nach wiederholter Intervention gegenüber dem
Senat den tatsächlichen Ablauf am 4. Dezember 2013 feststellen. Mit der ursprünglichen Aktenvorlage versäumte es der Senat, das bereits zitierte Protokollbuch vorzulegen. Nachdem dieses erst
Ende August 2014 dem Ausschuss übermittelt worden war, gab dieses aber keine Auskunft über
die Beratungsintensität, weil die vorgelegten Auszüge unvollständig waren. Der Ausschuss konnte
zunächst nicht feststellen, ob der Fall Yagmur am 4. Dezember 2013 ausführlich beraten worden
war, was nach der Fehlerliste des Bezirksamtes Mitte so zu sein schien, oder ob es von der fallführenden Fachkraft lediglich Mitteilungen ohne weitere Beratung gegeben hat. Erst durch die
Senatsauskunft vom 29. August 2014569 stellte der Senat klar, dass eine ausführliche Beratung am
4. Dezember 2013 nicht stattfand.
Dies alleine war schon ein gravierender Fehler, weil die Übersendung derartiger Ermittlungsakten
an einen ASD eher ein Ausnahmefall ist.570 Es mag sein, dass die unerfahrene fallführende Fachkraft dazu keine Erfahrung hatte, aber mindestens die erfahrene Kollegin, jedenfalls aber der ASDLeiter, der an dieser Beratung teilnahm, hätten zwingend eingreifen und die Brisanz der Ermittlungsakte allein schon aus ihrer Übersendung durch die Staatsanwaltschaft erkennen müssen.
Bei einer einfachen Durchsicht der Akte und der Einstellungsverfügung hätte sich ein ganz offensichtlicher Handlungsbedarf ergeben.
Die Einstellungsverfügung lässt keinen Zweifel daran, dass als mögliche Täter neben der noch
nicht vollständig entlasteten Pflegemutter insbesondere die leiblichen Eltern in Betracht kamen. Es
wird ausgeführt, dass die von der Pflegmutter geschilderten Vorfälle aus rechtmedizinischer Sicht
tatsächlich nicht geeignet waren, das Schütteltrauma, das Grundlage für die Inobhutnahme Yagmurs im Februar 2013 war, zu verursachen.571 Auch für Nichtjuristen unmissverständlich ist die
Formulierung:
„Soweit die Beschuldigten (…) und (…)572 tatverdächtig sind, ist nicht feststellbar, durch wen
von ihnen, zu welchem Zeitpunkt und in welcher Weise auf das Kind eingewirkt wurde.“
Mit dieser Formulierung war klar, dass die Staatsanwaltschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit davon
ausging, dass entweder die Mutter oder der Vater dem Kind die lebensbedrohlichen Kopfverletzungen zugefügt hatte.
Damit war erkennbar der entscheidende Faktor für die Rückführung Yagmurs zu ihren leiblichen
Eltern entfallen. Die Entscheidung zur Fortsetzung des verletzungsbedingt unterbrochenen Rück565
Akte P 175, S. 028 folgende, die Schwärzungen erfolgten wegen Sozialdatenschutz, da es sich um
andere Fälle handelt.
566
Akte P 65, S. 323, Fehlerliste Bezirk Mitte vom 03.02.2014, S. 6.
567
568
569
Akte P 175, S. 082 folgende, E-Mail BASFI vom 29.08.2014.
570
Vergleiche Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 102.
571
Akte P 165, S. 078, Einstellungsverfügung Ziffer 1.e).
572
Genannt sind hier die leiblichen Eltern.
102
Drucksache 20/14100
führungsprozesses basierte nämlich allein auf der Annahme, dass aufgrund der vermeintlichen
Selbstbezichtigung der Pflegemutter im Mai 2013 die leiblichen Eltern entlastet seien. Der Rückführungsentscheidung des ASD Eimsbüttel lag die Einschätzung zugrunde, dass nur deshalb die
Rückführung zu den Eltern wieder aufgenommen werden konnte, weil die Pflegemutter sich vermeintlich selbst bezichtigt hatte. Diese zwingende Säule des weiteren Rückführungsprozesses
erwies sich durch die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft als falsch.
Auch die weitere Beweiswürdigung der Staatsanwaltschaft hätte den ASD Mitte dazu bringen müssen zu handeln. Diese sagte eindeutig aus, dass beide Elternteile nach wie vor verdächtigt seien,
das Ermittlungsverfahren aber nur deswegen einzustellen gewesen sei, weil keinem dieser Tatverdächtigen persönlich die Tat nachgewiesen werden könne. Dieses strafrechtlich zwingende Ergebnis beruhe auf der strafrechtlichen Unschuldsvermutung, die verfassungsrechtlich verankert sei.
Gleichzeitig führte die Staatsanwaltschaft ausdrücklich aus, dass beide Elternteile als Täter beziehungsweise Täterin verdächtig blieben,573 sodass der Verbleib Yagmurs in dem Haushalt des
Täters oder der Täterin erkennbar eine Gefahr für die Gesundheit und das Leben des Kindes war.
Dies war auch aus der Sicht von November/Dezember 2013 ein zwingender Schluss, wenn die
vorstehenden Faktoren berücksichtigt werden.
Gerade weil die Staatsanwaltschaft nur wegen der verfassungsrechtlich garantierten Unschuldsvermutung das Ermittlungsverfahren gegen die Eltern hat einstellen müssen, oblag es dem ASD
Mitte mit seiner andersartigen Aufgabenstellung aufgrund der Mitteilung der fehlenden strafrechtliche Konsequenz trotz des fortbestehenden Tatverdachts gegen die Eltern eine neue Beurteilung
der Gefährdungslage Yagmurs zu erstellen.
Wenn die Verdächtigen, die der ASD Eimsbüttel seit Mai 2013 als einzige Gefährdungsquelle aus
tatsächlichen Gründen aus dem Kreis der Verdächtigen ausgeschlossen hatte, wieder als belastete
Tatverdächtige gelten mussten, waren sie damit automatisch wieder als Gefährdungsquellen
gemäß § 1666 BGB zu bewerten.
Andere Aspekte, nach denen der Aufenthalt Yagmurs bei den Eltern sicher gewesen wäre, spielten
zum damaligen Zeitpunkt in der Arbeit des ASD keine Rolle. Im Gegenteil hatte der ASD Mitte
mehrfache Hinweise darauf, dass die Sicherheitsarchitektur für Yagmur nicht funktionierte. Die
Eltern lehnten zunächst eine Sozialpädagogische Familienhilfe ab. Dann hielten die Eltern das
letzte Sicherungsinstrument des ASD, nämlich die Auflage des regelmäßigen Kitabesuchs über
mehrere Monate nicht ein. Sie baten sogar darum, ganz auf dieses Instrument zu verzichten.
Es ist schon schwer verständlich, dass der ASD Mitte sich vor Zusendung der Ermittlungsakte
durch die Staatsanwaltschaft auf eine solche Diskussion einließ. Nach Kenntnisnahme der Einstellungsverfügung bestand akuter Handlungsbedarf, um sicherzustellen, dass Yagmur nicht erneut
Misshandlungen ausgesetzt war.
Entgegen der nachträglichen Einschätzung des Bezirksamts Mitte handelte es sich auch in der Zeit
Ende November/Anfang Dezember 2013 nicht um Mutmaßungen, die rechtlich problematisch
gewesen wären, weil das Ermittlungsverfahren eingestellt worden war. Für die Erfüllung des
Schutzauftrags nach § 8a SGB VIII kommt es nicht darauf an, ob „die Rückkehr längst vollzogen
(war) und der persönliche Kontakt zu den Eltern (gut) erschien“. Falsch ist auch die nachträgliche
Einschätzung, dass es keine Meldungen von Dritten gegeben habe. Die Übersendung der Ermittlungsakte durch die Staatsanwaltschaft musste der ASD unabhängig von der Form der Übersendung als erneute KWG-Meldung verstehen. Der in der Fehlerliste verwendete Begriff der
Unschuldsvermutung ist in diesem Zusammenhang fehl am Platze, er gilt für das strafrechtliche
Verfahren. Aufgabe des ASD ist es aber jenseits strafrechtlicher Begrifflichkeiten für die Sicherheit
eines gefährdeten Kindes Sorge zu tragen. Genau aus diesem Grund hat der ASD Eimsbüttel im
Februar 2013 ebenfalls ohne Tatnachweis richtigerweise die Inobhutnahme des Kindes vollzogen.
Es lag in dieser Situation auf der Hand, mindestens einen Hausbesuch durchzuführen, bei dem
Yagmur auf erneute Verletzungen hin hätte untersucht werden müssen. Dabei wären Verletzungen
Yagmurs mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit festgestellt worden. Der Zeuge Prof. Dr.
Püschel sagte aus, dass nach den Sektionsergebnissen sich die Verletzungssituation insbesonde-
573
U.U. auch neben der Pflegemutter, soweit der Einstellungsvermerk der Staatsanwaltschaft diese nicht
entlastete.
103
Drucksache 20/14100
re in den letzten 14 Lebenstagen Yagmurs dramatisch zugespitzt habe.574 Hätte also am
4. Dezember 2013 die kollegiale Beratung einen solchen Hausbesuch als Ergebnis gehabt, wäre
dieser Hausbesuch genau in diesen Zeitraum gefallen. Nach den Schilderungen der Verletzungen
durch den Zeugen Prof. Dr. Püschel geht der Untersuchungsausschuss davon aus, dass die zu
diesem Zeitpunkt sichtbaren Verletzungen jedenfalls so intensiv gewesen sein müssen, dass eine
Vorstellung Yagmurs beim Kinderkompetenzzentrum des UKE zwingend gewesen wäre. Dort
wären dann die weiteren Verletzungen, die nicht durch äußerliche Begutachtung des Kindes offensichtlich waren, aufgefallen, insbesondere die nicht fachgerecht behandelte Oberarmfraktur.575
Angesichts einer erneuten schweren Verletzung Yagmurs aus der Zeit nach Entlassung aus dem
Kinderschutzhaus wäre eine erneute Inobhutnahme zwingend gewesen. Der Untersuchungsausschuss geht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon aus, dass Yagmur noch leben
würde, wenn der ASD Mitte am 4. Dezember 2013 nicht in so eklatanter Weise untätig geblieben
wäre.
Ein weiterer Fehler zu diesem Zeitpunkt ist darin zu sehen, dass niemandem auffiel, dass das Sorgerechtsverfahren (gemäß § 1666 BGB) beim Familiengericht Hamburg St. Georg noch nicht
abgeschlossen war, weil der ASD Mitte die bereits mit dem zitierten Entwurf begonnene Stellungnahme nicht fertigstellte. Es kann mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass
durch eine Aktualisierung des Entwurfs auf Grundlage der Einstellungsverfügung der Staatsanwaltschaft ein höheres Problembewusstsein im ASD selbst entstanden wäre. Es hätte – unabhängig von vorstehenden Erwägungen – zusätzlich die Chance bestanden, dass mit der Familienrichterin eine weitere entscheidungsbefugte Stelle hätte handeln können.
Es mag sein, dass der fallführenden Fachkraft mangels ausreichender praktischer Erfahrung diese
Ursachenkette nicht oder nicht allein zugerechnet werden kann. Diese Fachkraft veranlasste
immerhin eine kollegiale Beratung. Vollkommen unverständlich ist aber, warum in dieser kollegialen Beratung am 4. Dezember 2013 weder den erfahrenen Kollegen noch der anwesenden ASDLeitung auffiel, dass es ein außergewöhnlicher Vorgang war, dass die Staatsanwaltschaft dem
ASD eine Originalakte mit der Bitte um weitere Veranlassung zuschickte. Ebenso hätte es den
erfahrenen ASD-Mitarbeitern auffallen müssen, dass sich seit September 2013 eine Kette der Verweigerung seitens der Eltern aufbaute. Insgesamt versagten die Teilnehmer der kollegialen Beratung, insbesondere der mit besonderer Verantwortung ausgestattete ASD-Leiter, in dieser Phase
der Fallbearbeitung und trugen damit mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit maßgeblich
zum Tod des Kindes bei.
f)
Keine Einschaltung der Kinderschutzkoordinatoren des Jugendamtes Mitte und des
Rechtsamtes
Nach Aktenlage wurde der Kinderschutzkoordinator des Bezirksamts Mitte nicht in den Fall eingeschaltet.576 Dies bestätigte auch der Zeuge Marquard.577 Er begründete das auf Nachfrage damit,
dass der ASD den Fall nicht als KWG-Fall behandelt habe.578 Der Kinderschutzkoordinator führte
dazu in seinem Vermerk vom 21. Januar 2014 ausdrücklich aus, dass nach Ansicht der damaligen
fallzuständigen Fachkraft die Voraussetzungen für die Beteiligung der Kinderschutzkoordinatoren
nicht gegeben gewesen seien. Allein die Ausstellung eines Prio 10 Antrages begründe für sich
keine Kindeswohlgefährdung im Sinne des § 8a SGB VIII.579
Diese Einschätzung mag aus der damaligen Sichtweise konsequent gewesen sein, weil der Fall
formal nicht mehr als KWG-Fall geführt wurde. Es setzte sich damit aber der grundlegende Fehler
fort, dass der ASD Mitte zu keinem Zeitpunkt eine eigene Gefährdungseinschätzung vornahm.
Dabei gab es auch nach den im Vermerk des Kinderschutzkoordinators für seine Einschaltung
574
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 59.
575
Vergleiche Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 58.
576
Akte P 66, S. 163, Vermerk „Beteiligung Kinderschutzkoordinatoren im Fall Yagmur (…) vom
21.01.2014.
577
578
579
21.01.2014.
104
Drucksache 20/14100
genannten Kriterienkatalog eine Lage, die objektiv diesen Schritt nahegelegt hätte. Einerseits war
„die Gefährdungslage diffus und unklar“, andererseits handelte es sich um einen unklaren und
schwierigen Fallverlauf, in dem die Unsicherheit offenbar geworden war, ob es im elterlichen
Haushalt eine Gefährdung Yagmurs gab.580 Nach Ziffer 5.2. der Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag
nach § 8a SGB VIII vom 1. Juni 2011 handelte es sich um einen Fall, in dem ein Ermessen des
ASD hinsichtlich der Einschaltung von Kinderschutzkoordinatoren bestand, da es keine Anhaltspunkte dafür gab, eine Kindeswohlgefährdung sicher ausschließen zu können.581 Mit der Einschaltung der Kinderschutzkoordinatoren hätte die Möglichkeit bestanden, dass ein Fachmann die
gefährdenden Signale erkannt hätte. Die nachträglichen Erklärungen schienen mehr der Rechtsfertigung des vorherigen Geschehens als der Beschreibung der tatsächlichen Lage zu dienen.
Neben dem Kinderschutzkoordinator hätte das Rechtsamt des Bezirksamtes Mitte ein vertieftes
Fallverständnis bei den fallführenden Fachkräften schärfen können, wenn es vom ASD um Unterstützung gebeten worden wäre.
Bei sorgfältiger Aktenbearbeitung durch den ASD hätte dieser Anlass gehabt, sich insbesondere
wegen der Übermittlung der Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft mit der Bitte um Unterstützung
an das eigene Rechtsamt zu wenden.582 Zwar sagte der Zeuge Grote aus, dass der Bezirk Mitte
eher Wert darauf lege, die Fachkräfte im ASD besser zu qualifizieren, sodass sie die rechtlichen
Fragen in ihrer Fallarbeit bewältigen können.583 Aber auch der Bezirksamtsleiter sah Verbesserungsbedarf in dieser Frage gegenüber der Handhabung im Fall Yagmur.584
Der Untersuchungsausschuss bewertet es als sicher, dass eine Zusammenarbeit mit dem Rechtsamt dazu beigetragen hätte, das Verständnis des ASD für die staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsergebnisse zu schärfen. Dies hätte dem ASD die Möglichkeit einer fortbestehenden Kindeswohlgefährdung vor Augen führen müssen. Der so ersichtliche Handlungsbedarf hätte mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einer Neubewertung der Gefährdungslage Yagmurs
geführt.585
g)
Dokumentation des Falles im ASD Mitte
Die Aktenführung des ASD Mitte im Fall Yagmur bewertet der Untersuchungsausschuss unter
mehreren Aspekten als problematisch. Zum einen erließ die ASD-Leitung für die zuständige ASDAbteilung eine Arbeitserleichterung, die eine verminderte Dokumentation erlaubte. Dies führte zum
anderen zu einem Maß an verminderter Dokumentation, sodass unverzichtbare Elemente einer
vollständigen Dokumentation nicht in die Fallakte aufgenommen wurden.
Am 25. Juni 2012 erließ der zuständige ASD-Leiter für den ASD 2, also die später den Fall Yagmur
bearbeitende ASD-Abteilung, eine Arbeitshilfe, nach der unter anderem die „Dokumentation (…) im
Einzelfall so weit reduziert werden (kann), dass ein Vermerk zur kollegialen Beratung und die
Dokumentation der Hilfeziele ausreichen“586. Die Arbeitshilfe war zunächst bis zum 30. August
2012 befristet, blieb aber entgegen dieser Frist während der gesamten Bearbeitungsdauer des
Falles Yagmur wirksam.587 Dies begründete der Jugendamtsleiter des Bezirksamtes Mitte gegenüber dem Untersuchungsausschuss damit, dass die Situation in dieser ASD-Abteilung so gewesen
sei, dass die Leitungskräfte und die Beschäftigten eingeschätzt hätten, nur im Rahmen einer sol-
580
21.01.2014.
581
Akte P 175, S 103, Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII vom 01.06.2011, Ziffer 5.2 b.;
in der Neufassung der Arbeitsrichtlinie (Stand August 2013) ist diese Thematik neu geregelt worden,
siehe dort Ziffer 3.2.3.3, danach ergibt sich für diesen Fall keine andere Beurteilung für die Zeit ab
August 2013.
582
Zu den Details der Zusammenarbeit zwischen ASD und Rechtsamt siehe Kapitel 2.
583
Grote, Protokoll der Sitzung vom 21.08.2014, S. 32.
584
585
Details siehe unter a), c) + d)
586
Akte P 66, S. 155, Arbeitshilfe ASD 2 vom 25.06.2012.
587
Akte P 66, S. 160, Stellungnahme JA Mitte zur Personalsituation vom 20.01.2014.
105
Drucksache 20/14100
chen Prioritätensetzung ihre Arbeit verantwortlich wahrnehmen zu können. Alle Vorgaben seien
nach dieser Einschätzung im Detail bei der Fülle von Fällen nicht einzuhalten gewesen.588
Bereits der Erlass einer solchen Arbeitshilfe begegnet rechtlichen Bedenken, da sie gegen Vorschriften verstößt, die von der BASFI für alle ASD-Abteilungen einheitlich erlassen wurden.589 Der
Staatsrat der BASFI vertrat gegenüber dem Untersuchungsausschuss die Rechtsauffassung, dass
den Bezirken die Kompetenz fehle, solche zentralen Vorgaben abzuändern.590 Diese Auffassung
steht jedoch in klarem Widerspruch zu der Antwort des Senats (Drs. 20/13288), wonach die
Arbeitshilfe nicht gegen gegebene Vorgaben verstoßen habe, da sie als temporäre Maßnahme von
der unmittelbar federführenden Leitungsebene erlassen wurde, um die Aufrechterhaltung des
Dienstbetriebes zu sichern. Der Untersuchungsausschuss hält an seiner vor der Beantwortung der
Schriftlichen Kleinen Anfrage (Drs. 20/13288) geäußerten Rechtsauffassung fest.
Maßgeblich sind die Dienstanweisungen zur Aktenführung der Papierakte beziehungsweise der
JUS-IT-Akte. Rechtsgrundlage für den Anlagenband ist § 45 BezVG, der die Mittel der Fach- und
Rechtsaufsicht der Fachbehörde über die Bezirke regelt. Solche Regelungen dienen der einheitlichen Handhabung von Aufgaben, die die Bezirke für die Freie und Hansestadt Hamburg ausüben.591 Allerdings handelt es sich bei den beiden genannten Dienstanweisungen nicht unmittelbar
um solche nach § 45 BezVG, sondern jeweils um eine bezirkliche Dienstanweisung. Diese wiederum beruhen auf einer von allen Bezirksämtern gemeinsam abgestimmten Dienstanweisung, die
die Fachbehörde in den Anlagenband zum einheitlichen Zugriff für alle Nutzer einstellte.592 Im
Anlagenband werden ausschließlich Dokumente veröffentlicht, die für alle Bezirksämter gleichermaßen gelten, auch wenn aus Praktikabilitätsgründen nur der Text eines Bezirksamtes veröffentlicht wurde.593 Der gemeinsame Text beruhte auf einer Abstimmung von Fachbehörde und
Bezirksämtern in der Fachbesprechung Jugendhilfe (FaJu) vom 23. Mai 2011.594 Diese Abstimmung beruht auf der Dienstvorschrift Aktenordnung und der Geschäftsordnung für die Bezirksämter, jeweils erlassen von der Finanzbehörde.595
Aufgrund dieses Verfahrens kann ein Bezirksamt in der eigenen Dienstanweisung zwar Konkretisierungen vornehmen, nicht aber widersprechende Regelungen treffen. Derartige Änderungswünsche müssten in Abstimmung mit allen Bezirksämtern in der FaJu erfolgen.596
Dies ergibt sich auch aus den Informationen zur Nutzung des Anlagenbandes, die klarstellten, dass
die in den Texten des Anlagenbandes enthaltenen Regelungen vom ASD einzuhalten sind.597 Die
DA Aktenführung Papier enthält keine Ermächtigung, die Aktenführung im ASD in Situationen starker Arbeitsbelastungen zu reduzieren.598 Solche Arbeitserleichterungen widersprechen dem Sinn
und Zweck der Dokumentation, wie sie die gemeinsame Dienstanweisung festlegt.
Letztlich kommt es in diesem Fall aber auf diese Rechtsfrage nicht an, weil die ASD-Abteilung im
Fall Yagmur nicht einmal den reduzierten Anforderungen der Arbeitshilfe gerecht geworden ist.
588
589
DA Aktenführung JA Papier; DA Aktenführung JUS-IT.
590
Pörksen, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 55.
591
http://www.hamburg.de/grundlagen-bezirke/85414/steuerung-start/, Finanzbehörde, Grundlagen der
Bezirksverwaltung.
592
Drs. 20/12269.
593
Akte P 175, S. 260 fortfolgende, E-Mail BASFI vom 06.10.2014.
594
595
Die Finanzbehörde ist als Bezirksaufsichtsbehörde für den Erlass solcher Regelungen zuständig.
596
597
Informationen zur Nutzung des Anlagenbandes,
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/Information%20zur%20
Nutzung%20des%20Anlagenbandes%20für%20Fachkräfte%20Stand%20Sep%202014.aspx
(18.12.2014).
598
DA Aktenführung JA Papier vom 01.09.2013, S. 9,
106
Drucksache 20/14100
Weder wurde ein Vermerk zu den kollegialen Beratungen in der Fallakte aufgenommen, noch war
die reduzierte Dokumentation so aussagekräftig, dass eine Vertretungskraft inhaltlich an die bisher
geleistete Arbeit anknüpfen konnte. Auch die vorgeschriebene reduzierte Dokumentation in JUS-IT
wurde nicht vollständig aufgenommen.
Am Beispiel der Protokollierung der kollegialen Beratungen im Fall Yagmur werden diese Verstöße
besonders deutlich. Diese kollegialen Beratungen wurden von der ASD-Abteilung in ein von der
Fallakte separates Protokollbuch eingetragen. Das ist als solches zunächst nicht zu kritisieren, da
ein solches Protokollbuch auch dazu dienen kann, allen Fachkräften der Abteilung einen schnellen
Zugang zu erfolgten kollegialen Beratungen zu ermöglichen. Es kann aber nicht hingenommen
werden, dass die kollegialen Beratungen daneben keinerlei Eingang in die Fallakte fanden. So sind
aus der Fallakte weder die Gründe für bestimmte Entscheidungen oder Nichtentscheidungen
nachvollziehbar, noch können die Entscheidungen selbst in der Fallakte nachvollzogen werden.
Selbst die Arbeitshilfe nennt es als unverzichtbar, die Hilfeziele zu vermerken.
Auch die unzureichende Protokollierung von Hausbesuch, kollegialen Beratungen und von Entscheidungsgrundlagen im ASD für das dann gewählte Vorgehen sind weitere Beispiele, in denen
der ASD Mitte entgegen den Dokumentationsgrundsätzen die Akte unzureichend führte.
Der Sachverständige Prof. Dr. Schrapper ließ zu den Anforderungen an die Dokumentation keinen
Zweifel daran, dass alle wichtigen Vorgänge der Fallbearbeitung angemessen in der Fallakte
dokumentiert werden müssen.599 Neben dem Zweck der Herstellung von Transparenz dient die
vollständige Dokumentation auch der Eigensicherung der Fachkräfte im ASD. Zum einen belegen
sie die tatsächlichen Arbeitsergebnisse dieser Fachkräfte und geben damit Arbeitssicherheit, zum
anderen führen die Anforderungen an eine gute Dokumentation dazu, dass die Fachkräfte mit
einem vertieften Fallverständnis Zufallsentscheidungen entgegenwirken.600
Diesen Anforderungen wird die Dokumentation im Fall Yagmur nicht gerecht.
h)
Zwischenergebnis
Die Feststellungen in den vorstehenden Abschnitten belegen erhebliche Defizite im Umgang des
ASD Mitte im Umgang mit der bereits in Eimsbüttel getroffenen Rückführungsentscheidung. Auch
wenn das „Fachliche Rahmenkonzept Pflegekinderhilfe“ erst im Mai 2014 erlassen worden ist, so
bewertet der Untersuchungsausschuss die inhaltlich genannten Kriterien für die Rückführungsentscheidung und Begleitung des Rückführungsprozesses im Kern auch ohne schriftliche Fixierung
als gültige Maßstäbe für die zuvor erlassenen Rückführungsentscheidungen. Danach fehlte es
jedenfalls an den maßgeblichen Transparenzkriterien, um die Entscheidung und das Festhalten an
der Entscheidung nachvollziehen zu können. Der gravierendste Fehler hat aber darin gelegen –
trotz bereits seit Monaten bekannter Negativsignale von den Eltern –, nach Eingang der Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft und deren Einstellungsvermerks es nicht einmal für nötig befunden zu haben, eine konkrete aktuelle Bewertung der Gefährdung Yagmurs vorzunehmen. Dies war
der entscheidende Fehler, dessen Vermeidung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
dazu geführt hätte, jedenfalls das Leben Yagmurs zu retten. Diese Bewertung der Fehlerkette im
Bezirksamt Mitte stützt sich einerseits auf die Feststellungen des Untersuchungsausschusses aus
Akten und Zeugenaussagen. Anderseits deckt sich die Bewertung aber mit den Ausführungen der
Sachverständigen, die ihre abstrakten Überlegungen aus sozialpädagogischer Sicht formuliert
haben. So schrieb der Sachverständige Hüning, dass eine Rückführung von Kindern aus Hilfesettings, die aufgrund von Kindeswohlgefährdung installiert wurden, nur dann in Betracht kommt,
wenn die die Hilfe auslösenden Gefährdungsrisiken in der Herkunftsfamilie überprüft und nachvollziehbar ausgeräumt worden sind.601 Noch konkreter formulierte der Sachverständige Wolf, dass
nach früherer Kindeswohlgefährdung eine Rückführungsoption nur dann besteht, wenn nach einer
besonders sorgfältigen Prüfung positiv festgestellt wird, dass keine Kindeswohlgefährdung mehr
vorliege.602 Alle Sachverständigen gaben für spätere Erkenntnisse übereinstimmend an, dass
gegebenenfalls neu zu entscheiden und eine begonnene Rückführung abzubrechen sei.
599
Schrapper, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 86 folgende.
600
Schrapper, Gutachaten vom 02.09.2014, S. 11 folgende.
601
Hüning, Gutachten vom 06.09.2014, S. 4.
602
Wolf, Gutachten vom 06.09.2014, S. 2.
107
Drucksache 20/14100
Ein gravierendes Problem war die Erkrankung der fallführenden Fachkraft, sodass der Fall durch
eine unerfahrene Mitarbeiterin ohne ordentliche Übergabe übernommen wurde. Die mangelnde
Dokumentation trug zusätzlich dazu bei, dass sich die nun zuständige fallführende Fachkraft nicht
ordnungsgemäß einarbeiten konnte.
Kindertagesbetreuung nach Priorität 10
Mit Datum 15. Juli 2013 füllte die fallführende Fachkraft einen Antrag auf Kindertagesbetreuung
nach Priorität 10 aus. Darin ist im Begründungsteil angekreuzt, dass eine Kindeswohlgefährdung
„drohend/akut“ war. Im Textteil wurde auf die ungeklärten Verletzungen von Januar 2013 hingewiesen.603 Auf der Kopie in der Jugendamtsakte war der Textteil mit dem Hinweis abgeschnitten
und damit nicht sichtbar, dass das Gerichtsverfahren zu diesen ungeklärten Verletzungen beendet
sei und Yagmur deshalb in den Haushalt der leiblichen Eltern habe zurückkehren können. Auf der
Kopie in der Akte der Staatsanwaltschaft war diese Textpassage jedoch mitkopiert und lesbar.604
Als Konsequenz aus dieser Vorgeschichte formulierte der ASD Mitte in dem Antrag, dass aus
pädagogischer Sicht die Beobachtung Yagmurs durch andere Fachkräfte im Rahmen des sechsstündigen Kitabesuchs sichergestellt sei. So könnten Auffälligkeiten dem ASD gemeldet werden.605
Schließlich wurde der Eigenanteil der Eltern auf 10 Euro monatlich begrenzt, um eine Abmeldung
des Kindes durch die Eltern zu vermeiden.606
Hielte man – entgegen der Bewertung des Untersuchungsausschusses – aus damaliger Sicht die
Fortsetzung des Rückführungsprozesses Yagmurs in den Haushalt der leiblichen Eltern für vertretbar, so war dann die Antragstellung für die Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 ein richtiger
Schritt, dauerhaft eine Beobachtung des Kindes sicherzustellen.
Der Umgang der fallführenden Fachkraft mit diesem Sachverhalt war aber aus mehreren Gründen
fehlerhaft.
Zum einen versäumte der ASD Mitte es, der Kita die Gründe für die erforderlichen Beobachtungen
Yagmurs sachgerecht mitzuteilen. Eine schriftliche Darstellung der Vorgeschichte ist den Akten
nicht zu entnehmen. Dokumentiert hat der ASD Mitte lediglich in handschriftlicher Form, dass die
Kita Auffälligkeiten an die fallführende Fachkraft melden solle.607
Auch eine Darlegung, auf welche Auffälligkeiten die Kita achten sollte, wurde schriftlich nicht mitgeteilt. In der Verlaufsdokumentation der Kita vom 20. Dezember 2013 war dazu vermerkt, dass in
dem Telefonat ungeklärte Verletzungen aus der Vergangenheit mitgeteilt worden seien. Ferner sei
der Kitabesuch als Auflage für die Rückkehr zu den leiblichen Eltern verfügt worden. Zu den meldepflichtigen Auffälligkeiten fand sich auch hier kein Hinweis.608 In einer im Januar 2014 gefertigten
Zusammenfassung der Kita hieß es dann, dass in dem Telefonat angesprochen worden sei, dass
„die Kita ein offenes Auge auf das Kind haben solle.“ Hier wurde ergänzend ausgeführt, dass der
ASD der Kita bewusst keine weiteren Detailinformationen gegeben habe, damit sich die Kita
„unvoreingenommen ein eigenes Bild machen könne.“609
Zum anderen wurde aus der Begründung des Antrages deutlich, dass sich die fallführende Fachkraft unzureichend mit dem Fall beschäftigte. Die Angabe, dass das Gerichtsverfahren nach den
Verletzungen Yagmurs vom Januar 2013 beendet sei, war objektiv falsch. Das diesbezüglich relevante Verfahren war das Verfahren beim Familiengericht Hamburg-St. Georg, das auf dem Antrag
des ASD Eimsbüttel basierte, eine einstweilige Anordnung nach § 1666 BGB (elterliche Sorge) zu
erlassen. Alle anderen familiengerichtlichen Verfahren auf Umgang und Herausgabe waren einge-
603
Akte P 71, S. 288, Antrag auf Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 in der Jugendamtsakte.
604
Akte P 167, S. 246 folgende, Antrag auf Kindertagesbetreuung nach Priorität 10 in der Ermittlungsakte.
605
Akte P 71, S. 289, Antrag auf Kindertagesbetreuung nach Priorität 10.
606
Akte P 71, S. 289, Antrag auf Kindertagesbetreuung nach Priorität 10.
607
Akte P 71, S. 291, handschriftlicher Vermerk ohne Datum.
608
Akte P 50, S. 234, Verlaufsdokumentation Kita.
609
Akte P 50, S. 236, Zusammenfassung Kita vom Januar 2014.
108
Drucksache 20/14100
stellt, in dem genannten Sorgerechtsverfahren stand aber noch die Stellungnahme zum aktuellen
Sachstand gegenüber dem Familiengericht aus.
Trotz des Einsatzes eines richtigen Instrumentes führte der konkrete Umgang der fallführenden
Fachkraft aufgrund anderer Fehler in der Bearbeitung dazu, dass das Instrument wirkungslos blieb.
Dies war in der Fallbearbeitung auch durch zahlreiche Hinweise auf die Hinhaltetaktik der Eltern
erkennbar und hätte eine engmaschigere Kontrolle und gegebenenfalls Durchsetzung des Kitabesuchs nach sich ziehen müssen.610
Hilfeplangespräche und Umgang mit den leiblichen Eltern
Es gab in der Zeit der Zuständigkeit des ASD Mitte nur ein Hilfeplangespräch. Dabei handelt es
sich um das Übergabegespräch anlässlich der Übergabe des Falles vom Bezirksamt Eimsbüttel an
den Bezirk Mitte am 11. Juli 2013.
Es wurde bereits ausgeführt, dass dieses Hilfeplangespräch in JUS-IT nicht dokumentiert wurde,
es existiert lediglich ein handschriftlicher Vermerk.611
In der Folgezeit gab es lediglich zwei weitere persönliche Kontakte der fallführenden Fachkraft mit
den Eltern beziehungsweise der Mutter und Yagmur. Am 31. Juli 2013 sah sich die Fachkraft bei
einem Hausbesuch die Wohnung der Eltern an, als Yagmur unmittelbar vor dem Umzug aus dem
Kinderschutzhaus in den elterlichen Haushalt stand.612 Dieser Hausbesuch war in der Fallakte
nicht dokumentiert, sodass auch keine Erkenntnisse über die tatsächlichen häuslichen Verhältnisse
dokumentiert wurden. Bei diesem Termin konnte die Fachkraft ohnehin keine Anhaltpunkte über
den Umgang der Eltern mit dem Kind gewinnen, weil Yagmur nicht anwesend war. Den nächsten
persönlichen Kontakt gab es erst bei dem zuvor mehrfach verschobenen Klärungsgespräch zu der
Kitaproblematik am 7. November 2013 im ASD.613 Nach der nach Yagmurs Tod erstellten Chronologie machten Yagmur und ihr Bruder bei diesem Termin einen äußerlich guten Eindruck auf die
fallführende Fachkraft. Es habe einen liebevollen Kontakt zwischen Mutter und den Kindern gegeben.614 In dem von der fallführenden Fachkraft zu diesem Gespräch in JUS-IT gefertigten Protokoll
fand sich zu dem Umgang der Mutter mit den Kindern kein Hinweis.615 In diesem Protokoll wurden
aber die Wünsche der Eltern wiedergegeben, Yagmur von dieser Kita abzumelden. Ein erneuter
Kitabesuch kam danach für die Eltern nur in einer anderen Kita in Betracht, die die Vorgeschichte
nicht kenne.616
Mit Ausnahme der Veranlassung eines Hausbesuchs durch den KJND in der zweiten Septemberhälfte 2013617 verließ sich der ASD im Übrigen auf die mündlichen Angaben der leiblichen Eltern
Yagmurs, ohne im Sinne der einmal getroffenen Entscheidung auf die Einhaltung der festgelegten
Regelungen zu drängen.
Dies ist auch aus damaliger Sicht unverständlich, weil trotz der Einstufung des Falles in die Kategorie „Beratung und Unterstützung“ durch die Beantragung der Kindertagesbetreuung deutlich
geworden war, dass ein Grundbewusstsein für die mögliche Gefährdung Yagmurs durch Rückkehr
zu den leiblichen Eltern bestand.
Angesichts des bevorstehenden Mutterschutzes der fallführenden Fachkraft hätte die ASD-Leitung
dafür Sorge tragen müssen, dass eine engmaschigere Betreuung der Familie erfolgte. Die ASDLeitung war mindestens seit der kollegialen Beratung über den Fall Yagmur informiert.618 Unab-
610
Vergleiche dazu auch Abschnitt 3. c) und d).
611
Akte P 71, S. 287, handschriftlicher Vermerk vom 11.07.2013.
612
Akte P 49, S. 278 folgende, Chronologie des Bezirksamts Mitte vom 23.12.2013.
613
614
615
Akte P 71, S. 305, Kontaktprotokoll vom 07.11.2013 in JUS-IT.
616
Akte P 71, S. 305, Kontaktprotokoll vom 07.11.2013 in JUS-IT.
617
Siehe dazu Abschnitt 6.
618
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Bezirksamts Mitte vom 23.01.2014, Eintrag 25.09.2013.
109
Drucksache 20/14100
hängig von der formalen Einstufung des Falles waren erhebliche Indizien aufgetaucht, die die vom
ASD selbst initiierten Maßnahmen zu gefährden drohten. Daher war es notwendig, den Eltern die
Rolle des ASD sowohl gegenüber den Eltern als auch gegenüber Yagmur deutlich zu machen.
Demgegenüber hat der Untersuchungsausschuss nach Aktenlage den Eindruck, dass der ASD die
Wünsche und hinhaltenden Informationen der Eltern nahezu kritiklos entgegennahm, ohne daraus
Konsequenzen für die eigene Fallbearbeitung auch nur zu erwägen. Als Beispiel dazu sei der
Wunsch der Mutter zur Abmeldung Yagmurs von der Kita im Gespräch am 7. November 2013
genannt. Einerseits machte die Mutter deutlich, dass sie keine Kontrolle mehr wolle, andererseits
stellte sie vage in Aussicht, nach der operativen Entfernung des Shunts aus dem Schädel Yagmurs
das Kind wieder in eine andere Kita zu schicken. Es hätte nahegelegen, die bevorstehende Operation des Kindes zu verifizieren. Dies ist – jedenfalls nach Aktenlage – nicht geschehen. Stattdessen
sah der ASD in der kollegialen Beratung nach Vorliegen der Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft den nächsten Kontakt zur Mutter für den Januar 2014 vor. Gleichzeitig akzeptierte die kollegiale Beratung die Kitapause für die Zeit bis nach der Operation, ohne dass es Anzeichen dafür
gab, dass dem ASD bekannt war, wann diese Operation durchgeführt werden sollte.619
Angesichts der erkennbaren Zeichen, die die Eltern gegeben hatten, wäre es die Aufgabe der
ASD-Leitung gewesen, hier steuernd die Fallbearbeitung zu unterstützen.
Unterstützung durch den KJND
Nachdem der ASD bei einem Hausbesuch in der elterlichen Wohnung niemanden angetroffen hatte und im Anschluss die Kontaktaufnahme mit der Mutter nicht möglich war, schaltete der ASD am
20. September 2013 den KJND ein.620 Auch der KJND traf in der elterlichen Wohnung zunächst
niemanden an.621 In einem Telefonat mit dem Vater, der sich bei seiner Arbeit aufhielt, erhielten die
Mitarbeiterinnen des KJND die Information, dass die Mutter sich mit Yagmur bei einer dem Vater
namentlich nicht bekannten Freundin aufgehalten habe.622 Die Mitarbeiterinnen hinterließen eine
schriftliche Bitte, sich mit ihnen in Verbindung zu setzen. Der Bitte des KJND an den Vater, die
Mutter möge sich mit dem KJND in Verbindung setzen, ist diese nicht nachgekommen. Daraufhin
suchte der KJND am Folgetag die Wohnung zunächst erneut erfolglos auf. Daher beauftragte der
KJND die örtliche Polizei, danach zu sehen, wann in der Wohnung jemand erreichbar sei.623 So
kam es dann zu dem Hausbesuch am Abend des 22. September 2013.624
Der Vater ließ die Mitarbeiterinnen des KJND nur widerwillig in die Wohnung, da die beiden Kinder
bereits schliefen.625 Die Mutter gab bei der Befragung, warum sie sich nicht gemeldet habe, an,
keine Nachricht des KJND vorgefunden zu haben. Sie sei wegen einer Mandelentzündung und
wegen Läusen mit Yagmur beim Arzt gewesen.626 In ihrem Kontaktprotokoll schilderte die KJNDMitarbeiterin die Eltern zwar als kooperativ, sie hätten aber auch durchblicken lassen, sich vom
Jugendamt verfolgt zu fühlen und den Hausbesuch – insbesondere zu dieser Nachtzeit – für überflüssig zu halten. 627
619
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Bezirksamts Mitte vom 23.01.2014, Eintrag 04.12.2013.
620
Akte P 71, S. 298, ASD-Vermerk vom 20.09.2013.
621
Akte P 71, S. 299, Kontaktprotokoll vom 22.09.2013, 17.35 h; Meeder, Protokoll der Sitzung vom
06.05.2014, S. 111.
622
Meeder, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 111.
623
624
06.05.2014, S. 111.
625
06.05.2014, S. 111.
626
06.05.2014, S. 111.
627
06.05.2014, S. 111.
110
Drucksache 20/14100
Die Mitarbeiterinnen suchten dann Yagmur auf und weckten diese. Das Kind habe geblinzelt und
dann auf die Frage der Mitarbeiterin geantwortet, dass es ihr gut gehe.628
Die vom Untersuchungsausschuss befragte Mitarbeiterin des KJND sagte aus, Yagmur nicht ausgezogen begutachtet zu haben, weil sie dafür keinen Auftrag vom ASD erhalten beziehungsweise
weil sie keinen Hinweis auf eine vorausgegangene Kindesmisshandlung Yagmurs gehabt hätte.
Allerdings sei der KJND über eine ungeklärte Kopfverletzung Yagmurs informiert worden, nicht
jedoch über „permanente Misshandlungen“.629 Der Auftrag habe gelautet, die Abwesenheit über
einen Zeitraum von drei bis vier Tagen in der Kita zu klären.630 Unabhängig von dem von der Zeugin geschilderten Auftrag fehlte Yagmur zu diesem Zeitpunkt aber bereits mehrere Wochen in der
Kita. Nach den Angaben der Zeugin sei es auch nicht darum gegangen, die Wohnverhältnisse zu
klären.631 Der KJND hatte zwar die Information über eine schwere Kopfverletzung mit Krankenhausaufenthalt Anfang 2013, er hatte aber keine Kenntnisse über weitere Umstände oder die weiteren Verletzungen.632 Dem KJND war auch die Auflage zum Kitabesuch bekannt, jedoch nicht, ob
es sich um eine Auflage des ASD oder des Gerichts handelte.633 Dies beruhte unter anderem auch
darauf, dass der KJND nicht auf JUS-IT und damit auf die Fallakte in JUS-IT zugegriffen habe.634
Ohnehin sei der KJND nicht befugt, Fälle in JUS-IT nachzuverfolgen, lediglich zum Zeitpunkt der
Bearbeitung sehe man nach, ob es bereits eine elektronische Akte gebe.635 Der KJND könne sich
nicht für alle Notfälle die jeweiligen Akten komplett anlesen, sondern sehe sich die letzten relevanten Kontaktprotokolle an.636
Aus dem eingeschränkten Auftrag des ASD und den vom ASD mitgeteilten Informationen heraus
erscheint es aus damaliger Sicht verständlich, Yagmur nicht ausgezogen angesehen zu haben.
Zwar regelt die Handlungsempfehlung der Jugendämter für Hausbesuche, dass bei Hinweisen auf
Gewalt oder körperliche Vernachlässigung darauf bestanden werden soll, die zu überprüfenden
(Klein)-Kinder ausgezogen anzusehen oder sie dem Kinderkompetenzzentrum des UKE vorzustellen.637 Solche Hinweise hat es aber aus damaliger Sicht für die Fachkräfte des KJND akut nicht
gegeben. Zwar wusste der KJND von schweren Kopfverletzungen aus der Vergangenheit und von
Unregelmäßigkeiten beim Kita-Besuch. Obwohl der Fall bereits mehrere Tage beim KJND „anhängig“ war, bevor die Eltern in der Wohnung angetroffen wurden, und damit genügend Zeit bestand,
die JUS-IT Akte einzusehen, um sich mit den zu prüfenden Wohnverhältnissen vertraut zu
machen, ließ sich eine Notwendigkeit der Begutachtung des Gesundheitszustandes Yagmurs aus
dem ASD-Auftrag nicht erkennen. Bezogen auf die damalige Sicht der Fachkräfte sind diese Überlegungen plausibel.
Es kann nicht festgestellt werden, dass das Handeln des KJND in irgendeiner Weise mitursächlich
für die spätere Gewalt gegen Yagmur war, da noch circa sieben Wochen später die Mutter mit
Yagmur beim ASD war, ohne dass der fallführenden Fachkraft Verletzungen Yagmur aufgefallen
wären.
628
06.05.2014, S. 112.
629
630
Meeder, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 111, 117 folgende.
631
632
633
634
635
636
637
Leitfaden für Hausbesuche in akuten Krisen, Handlungsempfehlung der Hamburger Jugendämter, 6.
überarbeitete Auflage, Stand September 2013, S. 11.
111
Drucksache 20/14100
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns beziehungsweise Unterlassens des Bezirksamtes Mitte)
In der Bearbeitung des Falls Yagmur ergaben sich im Zeitraum von der Übernahme des Falles
vom Bezirksamt Eimsbüttel bis zum Tod Yagmurs von Beginn an zahlreiche Fehler, die sich in
unterschiedlicher Intensität auf die Gefährdung Yagmurs auswirkten.
Die unzureichende Dokumentation bei der Übergabe des Falles setzte sich im weiteren Verlauf
fort. Dies hat dem Untersuchungsausschuss die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert,
da so Teile des Geschehens auch wegen der berechtigten Berufung von ASD-Mitarbeitern auf
deren Auskunftsverweigerungsrecht wegen der laufenden strafrechtlichen Ermittlungen für den
Untersuchungsausschuss nicht abschließend aufklärbar waren. Es hat aber bereits die Fallbearbeitung im ASD stark beeinträchtigt.
Die Übernahme des Falles vom ASD Eimsbüttel war angesichts des noch laufenden Sorgerechtsverfahrens nach § 1666 BGB beim Amtsgericht Hamburg-St. Georg objektiv fehlerhaft. Dies kann
jedoch nicht der fallführenden Fachkraft beziehungsweise dem ASD Mitte angelastet werden, da
das für den ASD geltenden Regelwerk nicht der geltenden Rechtslage entsprach. In der Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit wird diese Rechtslage nahezu vollständig ausgeblendet. Es wird demgegenüber bei laufenden Verfahren nach § 1666 BGB als Sonderfall in das
Ermessen eines Jugendamtes gestellt, abweichend von den Regelungen über die örtliche Zuständigkeit nach §§ 86 fortfolgende SGB VIII zu verfahren.638 Diese Regelung bestand seit dem
22. November 2011.639 Der Zeuge Marquard hat zu dieser Frage angegeben, dass die Freie und
Hansestadt Hamburg zu dieser Frage eine Neuregelung plane.640 Diese ist im September 2014 in
den Anlagenband aufgenommen worden und korrigiert ein vom Untersuchungsausschuss im
Rahmen der Beweisaufnahme bereits mehrfach kritisiertes Defizit.641 Dieser Kritikpunkt wird auch
bereits in den Schlussfolgerungen des Taskforce-Berichts des Bezirksamtes Eimsbüttel aufgegriffen, wo es heißt, dass künftig entsprechend der gesetzlichen Regelung in § 87b SGB VIII Fallübergaben erst nach Abschluss familiengerichtlicher Verfahren vorgenommen werden sollen.642
Ob sich dieser Systemfehler auf die Gefährdungssituation Yagmurs negativ auswirkte, kann der
Untersuchungsausschuss nicht abschließend beurteilen. Es gibt aber Anhaltpunkte dafür, dass
nachfolgende Fehler möglicherweise im Bezirksamt Eimsbüttel vermieden worden wären. Zum
einen ist nicht sicher, dass die Kommunikation zwischen dem ASD Eimsbüttel und dem Familiengericht ebenfalls zum Erliegen gekommen wäre. Zum anderen war dem ASD Eimsbüttel das strafrechtliche Ermittlungsverfahren bekannt, sodass die Zusendung der Einstellungsverfügung und der
Originalermittlungsakte bei der erfahrenen Fachkraft des ASD Eimsbüttel möglicherweise eine
erneute Überprüfung der Gefährdungslage Yagmurs ausgelöst hätte.
Von erheblicher Bedeutung für den Aufbau einer Fehlerkette im ASD Mitte war aber der weitgehend unkritische Umgang des ASD mit den Eltern. Die selbst veranlassten Sicherungsinstrumente
setzte der ASD nicht durch. Warnhinweise aus dem Verhalten der Eltern nahm der ASD nicht wahr
und passte dementsprechend die Art und Weise der Bearbeitung des Falles nicht an. Obwohl die
ASD-Leitung in den Fall eingebunden worden war, überließ diese zunächst trotz des bevorstehenden Mutterschutzes und später aufgrund der Krankheit der fallführenden Fachkraft eine in der prak-
638
Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 SGB VIII vom 12.06.2012.
639
Bereits seit Januar 2010 gab es allerdings die Dienstanweisung Aktenführung, in deren Anlage 6.2. es
unter Hinweis auf § 87 b SGB VIII heißt, dass bei anhängigen oder unmittelbar bevorstehenden gerichtlichen Verfahren der Zuständigkeitswechsel innerhalb von drei Monaten ab Wohnortwechsel in Zusammenarbeit der beteiligten Bezirksämter zu vollziehen sei; DA Aktenführung, Stand: Januar 2010, Anlage
6.2.; die aktuelle DA Aktenführung JA Papier mit Stand September 2013 ist abrufbar unter
640
641
Aufgabenbeschreibung zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit n. § 86 SGB VIII vom 22.09.2014,
642
Akte P 49, S. 296, Taskforce-Bericht, S. 18.
112
Drucksache 20/14100
tischen ASD-Arbeit unerfahrene Mitarbeiterin von Ende September bis Mitte November 2013 sich
selbst. In Kenntnis der Warnfaktoren aus dem bekannten Verhalten der Eltern hätte es eines steuernden Eingreifens der ASD-Leitung bedurft. Das Fehlen einer fachlichen Anleitung der späteren
fallführenden Fachkraft erwies sich spätestens mit der unzureichenden Würdigung der strafrechtlichen Ermittlungsakte als mitursächlich für den Tod Yagmurs. Der Inhalt der Einstellungsverfügung
und die Verfügung der Staatsanwaltschaft hätten zwingend zu einer neuen Einschätzung der
Gefährdungssituation Yagmurs führen müssen. Es bestand danach erkennbar der dringende Verdacht, dass ein Elternteil Yagmur die lebensgefährlichen Verletzungen Ende 2012/Anfang 2013
zugefügt hatte. Damit war die Grundlage für die gesamte Fallarchitektur der Bearbeitung durch den
ASD Mitte entfallen. Der Untersuchungsausschuss hat keine Erklärung dafür, dass in der kollegialen Beratung vom 4. Dezember 2013 diese Umstände keinem ASD-Mitarbeiter aufgefallen und in
der kollegialen Beratung diskutiert worden sind. Immerhin ist die Zusendung einer strafrechtlichen
Ermittlungsakte an den ASD ein so außergewöhnlicher Vorgang, dass sich mindestens Nachfragen
dazu aufgedrängt haben müssen. Es kann zwar nur vermutet werden, dass eine Überprüfung der
Gefährdungssituation durch den ASD zu diesem Zeitpunkt ein verändertes Vorgehen des ASD
verursacht hätte. Aber angesichts der Feststellungen des Instituts für Rechtsmedizin nach dem
Tod Yagmurs kann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden,
dass eine Überprüfung des Gesundheitszustandes Yagmurs zu diesem Zeitpunkt Verletzungen
des Kindes offenbart hätte, die nach den bis dahin bekannten Verletzungen entstanden sind. Der
Zeuge Prof. Dr. Püschel hat ausgesagt, dass es zahlreiche alte Verletzungen gab, die Misshandlungen müssten sich aber in den letzten 14 Tagen vor dem Tod Yagmurs zugespitzt haben.643 Diese von dem Rechtsmediziner genannte Zuspitzungsfrist begann also mit dem 4. Dezember 2013.
Nach den Aussagen des Zeugen Prof. Dr. Püschel geht der Untersuchungsausschuss aber davon
aus, dass es auch vor dem 4. Dezember 2013 sichtbare Zeichen von Verletzungen gegeben haben
muss. So habe es sich sowohl um frische Einblutungen der letzten Wochen gehandelt als auch um
Narben älterer Verletzungen.644 Das gleiche Bild zahlreicher älterer äußerer Verletzungen neben
frischen Verletzungen ergibt sich auch aus dem Sektionsprotokoll vom 23. Dezember 2013.645
Wenn Yagmur also nach dem 4. Dezember 2013 vom ASD dem Kinderkompetenzzentrum vorgestellt worden wäre, wären diese Verletzungen festgestellt worden. Der Untersuchungsausschuss
geht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon aus, dass in diesem Zusammenhang
auch die von Prof. Dr. Püschel festgestellte nicht fachgerecht versorgte Oberarmfraktur, die ebenfalls mehrere Wochen zurückgelegen haben muss, erkannt worden wäre.646 Es hätte dann keine
Alternative zu einer erneuten Inobhutnahme gegeben, um das Leben des Kindes zu schützen. Dies
hätte mit der nachdrücklichen Anregung an das Familiengericht verbunden werden müssen, das
laufende Sorgerechtsverfahren im Wege der Entscheidung über eine einstweilige Anordnung fortzusetzen. Dass der ASD am 4. Dezember 2013 nach Eingang der Akte der Staatsanwaltschaft
nicht einmal eine neue Einschätzung erwog, verhinderte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, dass das Leben Yagmurs gerettet hätte werden können.
Zusammengefasst bedeutet das, dass eine sich aufbauende Fehlerkette in der Bearbeitung des
Falles im Bezirksamt Mitte nach Überzeugung des Untersuchungsausschusses dazu beigetrug,
dass Yagmur am 18. Dezember 2013 an Verletzungen gestorben ist, die ihr in den Wochen zuvor
zugefügt worden sind.
IV.
Kinderkompetenzzentrum am UKE
Einschaltung durch das Altonaer Kinderkrankenhaus im Januar 2013
Die Feststellung mehrerer schwerer Verletzungen Yagmurs anlässlich einer Behandlung im
Altonaer Kinderkrankenhaus (AKK) Ende Januar 2013 war eines der wichtigsten Ereignisse für das
weitere Schicksal des Kindes im Jahr 2013.
643
644
645
Akte P 1, S. 115 fortfolgende.
646
113
Drucksache 20/14100
Nach zwei vorhergehenden stationären Behandlungen in diesem Krankenhaus bat der dortige
behandelnde Arzt das Kinderkompetenzzentrum des Instituts für Rechtsmedizin am UKE (KinderKOMPT) um die rechtsmedizinische Beurteilung unterschiedlicher Verletzungen Yagmurs.647
Bereits in der Zeit vom 28. bis 31. Dezember 2012 war Yagmur im AKK. Die Pflegemutter hatte
Yagmur nach einem mehrtägigen Aufenthalt über die Weihnachtstage bei den Eltern im AKK vorgestellt. Die behandelnden Ärzte stellten neben einigen Hämatomen einen fieberhaften Infekt
fest.648
Am 6. Januar 2013 nahm das AKK Yagmur auf Veranlassung der Pflegemutter erneut auf und
behandelte sie bis zum 13. Januar 2013. Die Ärzte diagnostizierten eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, deren konkrete Ursache sie nicht feststellen konnten.649 Dies hätte bereits zu diesem Zeitpunkt Anlass sein können, dass Kinder-KOMPT einzuschalten.
Am 28. Januar 2013 kam Yagmur wiederum in das AKK.650 In diesem Fall brachten die Eltern
Yagmur ins Krankenhaus, weil das Kind starke Kopfschmerzen hatte und schielte. Aufgrund einer
Röntgenaufnahme des Kopfes stellten die behandelnden Ärzte eine Schädelprellung fest, die zu
einem Eintritt von Flüssigkeit ins Gehirn geführt hatte und eine sofortige Notoperation erforderlich
machte.651 Die Eltern erklärten die Verletzungen mit einem Sturz in der Badewanne, der sich drei
bis vier Stunden zuvor ereignet haben sollte. Neben den beschriebenen diagnostizierten Verletzungen wies Yagmur Hämatome auf, die der behandelnde Arzt während der Behandlung Yagmurs
bemerkt haben dürfte. Sein Gesamteindruck veranlasste ihn, am Abend des 30. Januar 2013 das
Kinder-KOMPT telefonisch zu kontaktieren. Er bat Frau Dr. Seifert um zeitnahe Untersuchung
Yagmurs.652
Das Kinder-KOMPT ist eine an das Institut für Rechtsmedizin (IfR) des Universitätsklinikums
Eppendorf angegliederte Einrichtung, zu dessen Netzwerk auch das AKK gehört. Ein Team von
speziell geschulten Ärztinnen und Ärzten bietet die Untersuchung von Kindern und Jugendlichen
bei Verdacht auf (sexuelle) Misshandlung oder Vernachlässigung an.653 Verantwortliche Personen
des Kinder-KOMPT sind die Zeugen Prof. Dr. Püschel (Leiter des IfR) und Dr. Seifert (Koordinatorin des Kinder-KOMPT und Leiterin der Klinischen Rechtsmedizin I am IfR).
Am Morgen des 31. Januar 2013 erfolgte dann die rechtsmedizinische Untersuchung im AKK
durch Frau Dr. Seifert.654 Dabei war auch die Mutter Yagmurs anwesend. Verlauf und Inhalt der
Untersuchung hielt Frau Dr. Seifert in einem auf den 1. Februar 2013 datierten Bericht (Konsil)
fest.655 In dem Bericht schilderte Frau Dr. Seifert, dass sie Yagmur am Vortag körperlich untersucht
und dabei eine Vielzahl von Hämatomen und Hautabschürfungen an Oberarmen und Oberschenkeln festgestellt habe. Die weiteren Feststellungen, die der Bericht über die rechtsmedizinische
Untersuchung vom 31. Januar 2013 enthielt, stammten aus der Analyse der (elektronischen) Patientenakte beziehungsweise der im AKK vorhandenen schriftlichen Krankenunterlagen, dem elektronischen OP-Bericht sowie dem Entlassungsbericht des AKK.656 Eine Befragung der Eltern oder
647
Akte P 1, S. 023.
648
Akte P 170, S. 186, Patientenakte AKK.
649
Akte P 170, S. 115, Patientenakte AKK; die Diagnose lautete: „Akute Pankreatitis, Exsikkose (Austrocknung des Körpers durch Abnahme des Gesamtkörperwassers, Dehydratation), Verdacht auf virale
Genese, Vitamin D-Mangel“.
650
Akte P 1, S. 025.
651
Akte P 1, S. 025, die konkrete Diagnose lautete: „Schädelprellung und Schielen, Schlappheit zur Abklärung. Zustand nach unklarem fieberhaftem Infekt, Zustand nach Pankreatitis.“.
652
Akte P 1, S. 023.
653
Vergleiche den Internetauftritt des Kinder-KOMPT: Home > Institute > Institut für Rechtsmedizin > Angebot für Privatpersonen > Beratung und Begutachtung bei vermuteter Gewalt gegen Kinder (Stand: 1.
September 2014).
654
Akte P 1, S. 023.
655
Akte P 1, S. 031 fortfolgende, „Rechtsmedizinische Untersuchung am 31.01.2013, um 09.30 Uhr im
Altonaer Kinderkrankenhaus“.
656
Seifert, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 66.
114
Drucksache 20/14100
des Kindes erfolgte nicht. Soweit der Bericht Angaben der Eltern zur Herkunft der Verletzungen
enthält, stammten diese nach Aussage von Frau Dr. Seifert aus Befundgesprächen mit den Ärzten
des AKK bei der Aufnahme Yagmurs.657 Allerdings legt die Struktur des Berichts nahe, dass Angaben zur Ursache der Hämatome während der rechtsmedizinischen Untersuchung erfolgten. Insoweit vermerkt der Bericht, dass die Mutter auf die Hautveränderungen im Bereich der Unterschenkel angesprochen angab, dass es möglich sei, dass sie das Kind beim Windelnwechseln zu fest
„gepackt“ habe.658
Das Institut für Rechtsmedizin hatte Yagmur unter dem Mädchennamen der Mutter erfasst.659 Dies
ist darauf zurückzuführen, dass die Mutter das Kind möglicherweise unter ihrem Geburtsnamen im
AKK eingeliefert hatte.
Den Bericht unterzeichnete neben Frau Dr. Seifert auch Prof. Dr. Püschel. 660
Frau Dr. Seifert kam in ihrem Bericht zu dem Fazit, dass Yagmur Spuren von mehrfacher äußerer
stumpfer Gewalteinwirkung mit schürfender Komponente aufwies. Bei den Hämatomen und
Abschürfungen könne es sich um Griffspuren handeln, die mehrere Tage alt seien. Sie stammten
nicht – wie die Eltern erklärt hätten – von einem zwei Wochen alten Sturz. Hinsichtlich der Hirnverletzung bestand der hochgradige Verdacht, dass Ursache ein länger zurückliegendes Schütteln
gewesen sei. Auch die Anfang Januar diagnostizierte Bauchspeicheldrüsenentzündung sei aus
rechtsmedizinischer Sicht auf eine stumpfe äußere Gewalteinwirkung zurückzuführen. Aus rechtsmedizinischer Sicht sei der Befund „in der Gesamtschau hochgradig verdächtig auf Kindesmisshandlung“.661 Der Bericht schloss mit der Ankündigung, dass ein abschließendes rechtsmedizinisches Gutachten folgen werde.662 Diese Ankündigung meinte die ergänzende rechtsmedizinische
Stellungnahme, in der das Kinder-KOMPT die Ergebnisse des MRT rechtsmedizinisch auswertete.663
Die Einschaltung des Kinder-KOMPT durch das AKK und die umgehende Begutachtung durch
Frau Dr. Seifert waren Ende Januar 2013 die adäquate Reaktion nach Entdeckung der Verletzungen Yagmurs und Voraussetzung dafür, dass das Jugendamt Yagmur durch die anschließende
Inobhutnahme vor weiteren Misshandlungen schützen konnte.
Gleichwohl gibt der Bericht Anlass zu Kritik.
Zunächst enthält er keine Aussage zum zeitlichen Zusammenhang zwischen der Bauchspeicheldrüsenentzündung und der äußeren stumpfen Gewaltanwendung, die Frau Dr. Seifert als Ursache
diagnostiziert hatte.664 Der Zeuge Prof. Dr. Püschel gab gegenüber der Jugendhilfeinspektion an,
die Verletzungen seien ein bis zwei Tage vorher durch Gewaltanwendung verursacht worden.665
Das Fehlen dieser Information im Gutachten ist kaum nachvollziehbar, da der Zeuge hervorgehoben hat, dass eine Bauchspeicheldrüsenverletzung etwas ganz Ungewöhnliches und eine besondere Rarität sei.666 Als erfahrener Rechtsmediziner wusste der Zeuge, dass wesentliche Bedingung
für den Nachweis einer Straftat die möglichst exakte Bestimmung des Zeitpunktes der Verursachung einer Verletzung ist, um den Personenkreis zu bestimmen, der als Täter in Betracht kommt.
In seiner Vernehmung hat der Zeuge eingeräumt, dass diese Information über den zeitlichen
Zusammenhang zwischen Verletzung und Gewaltanwendung geholfen hätte, die Personen festzu-
657
658
Akte P 1, S. 026 folgende.
659
Akte P 1, S. 023.
660
Akte P 1, S. 027.
661
Akte P 1, S. 035.
662
Akte P 1, S. 027.
663
Akte P 1, S. 035; auf Seite 5 weist der rechtsmedizinische Bericht darauf hin, dass eine abschließende
Beurteilung erst nach Kenntnisnahme der MRT-Bilder erfolgen könne.
664
Akte P 71, S. 027.
665
Jugendhilfeinspektionsbericht, S.35.
666
115
Drucksache 20/14100
legen, die für die Verursachung der Verletzungen in Betracht gekommen wären.667 Auch die Zeugin Dr. Seifert hat vor dem Ausschuss diese zeitliche Einschätzung bestätigt und sich dazu auf die
Fachautorität von Prof. Dr. Püschel berufen.668 Beide waren auch die für diesen Aspekt maßgeblichen Experten, da nur sie über das entsprechende Fachwissen verfügten. Prof. Dr. Püschel erklärte in seiner Vernehmung, dass er in Ermittlungsverfahren üblicherweise die vervollständigte Akte
zu einem späteren Zeitpunkt vorgelegt bekomme, um die entsprechenden rechtsmedizinischen
Fragestellungen anhand des ermittelten Sachverhalts zu beantworten669 und dies auch in diesem
Fall erwartet hätte.670
Die Staatsanwaltschaft hat die sogenannten W-Fragen (wer, wann, wo, warum, wie) jedoch nicht
gegenüber dem Institut für Rechtsmedizin gestellt, obwohl sie im Rahmen ihres Ermittlungsauftrages dazu verpflichtet gewesen wäre.
Dieses Argument gilt zudem nicht im Hinblick auf die Verwertung des Gutachtens durch den ASD,
für den die Erkenntnisse des Kinder-KOMPT auch gedacht waren. Gleichzeitig räumte er aber
auch ein, dass diese Fragestellungen nicht konsequent in diesem Gutachten abgearbeitet wurden.671
Der Bericht macht auch nicht hinreichend deutlich, dass die festgestellten Verletzungen lebensgefährlich waren. Diese Lesart war zwar für eine Adressatin wie die Staatsanwältin deutlich, nicht
jedoch für den ASD als Adressaten.672 Der Zeuge Prof. Dr. Püschel räumte in seiner Vernehmung
vor dem Ausschuss jedoch ein, dass einige Formulierungen im Gutachten hätten drastischer sein
können.673
Inwieweit diese Defizite ursächlich für die weiteren Fehler im Fall Yagmur waren, muss letztlich
offenbleiben. Allerdings ist sehr wahrscheinlich, dass diese Informationen den Fokus der verantwortlichen Mitarbeiter des ASD Eimsbüttel von Anfang an sehr viel stärker auf die Eltern als Verantwortliche der festgestellten Kindesmisshandlungen hätten richten müssen. Denn Yagmur
befand sich in den Tagen, an denen die diagnostizierten Hämatome und die Bauchspeicheldrüsenentzündung höchstwahrscheinlich gewaltsam verursacht wurden, jeweils bei den Eltern. So lag
der Fokus der ASD-Mitarbeiter in Eimsbüttel offensichtlich viel stärker auf dem Schädelhirntrauma
als auf der ebenfalls lebensgefährlichen Bauchspeicheldrüsenentzündung, die der ASD Eimsbüttel
bei der späteren Entscheidung, die Eltern aufgrund der E-Mail der Pflegemutter als entlastet anzusehen, völlig außer Acht ließ. Diese Entscheidung orientierte sich fatalerweise nur an einer mutmaßlichen Verantwortung für das Schädelhirntrauma durch ein Schütteln des Kindes.
Information des ASD Eimsbüttel
Die erste Information des ASD Eimsbüttel über die Einlieferung Yagmurs durch die Eltern, die festgestellten Verletzungen (Schädelprellung, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Hämatome) sowie die
erforderliche Notoperation Yagmurs erfolgte am 31. Januar 2013 telefonisch durch den behandelnden Arzt des AKK, der auch das Kinder-KOMPT wegen der durchgeführten rechtsmedizinischen
Untersuchung kontaktiert hatte. Über deren Verlauf informierte der behandelnde Arzt die fallführende Fachkraft in dem Telefonat ebenfalls.674
Die erste direkte Information des ASD Eimsbüttel durch das Kinder-KOMPT erfolgte telefonisch am
1. Februar 2013. Ausweislich eines Gesprächsvermerks in JUS-IT informierte Frau Dr. Seifert die
fallführende Fachkraft über ihre Eindrücke aus der rechtsmedizinischen Untersuchung vom Vortag
667
668
669
670
671
672
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04. 2014, S. 10.
673
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 15 f.
674
Akte P 71, S. 172, Gesprächsvermerk über Telefonat mit Arzt am 31.01.2013.
116
Drucksache 20/14100
und kündigte an, den Untersuchungsbericht schnellstmöglich zuzusenden.675 Das Gutachten hatte
die fallführende Fachkraft am selben Tag auch per Fax angefordert,676 was möglicherweise auch
Auslöser des Telefonats war.
Am 4. Februar 2013 übersandte der ASD Eimsbüttel erneut ein Fax mit der Anforderung des
Untersuchungsberichts und ergänzte die Anfrage mit einer Melderegisterauskunft Yagmurs, da
Frau Dr. Seifert Schwierigkeiten hatte, die Anfrage zuzuordnen.677 Am selben Tag faxte das IfR
den Untersuchungsbericht dem ASD Eimsbüttel zu.678
Die umgehende Übersendung des Untersuchungsberichts an den ASD Eimsbüttel war das konsequente weitere Vorgehen des Kinder-KOMPT in Richtung Jugendamt beziehungsweise Kinderschutz.
Strafanzeige vom 1. Februar 2013
Prof. Dr. Püschel und Frau Dr. Seifert erstatteten aufgrund ihrer Feststellungen am 4. Februar
2013 Strafanzeige gegen Unbekannt bei der Staatsanwaltschaft Hamburg.679 Die Strafanzeige war
auf den 1. Februar 2013 datiert. Die Zeugen Prof. Dr. Püschel und Dr. Seifert haben allerdings
anlässlich ihrer Vernehmung beide angegeben, dass die Strafanzeige und das von ihnen erstellte
Gutachten erst am 4. Februar 2013 formuliert worden wären. Der Grund für die Strafanzeige lag in
der Schwere der Verletzungen, die nach rechtsmedizinischer Einschätzung potenziell lebensgefährlich waren.680 Nach Aussage von Frau Dr. Seifert erfolgt eine Strafanzeige des IfR immer
gegen Unbekannt, dies ergebe sich aus den Regeln der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin.681 Die Strafanzeige richtete sich persönlich an den für Sexualstraftaten zuständigen Oberstaatsanwalt und wurde auf dem Postweg übermittelt.682 Sie benannte Yagmurs Geburtsnamen als
Geschädigte und nannte als Grund „massive Verletzungen, die das Kind aufweist“. Ob das Gutachten vom 1. Februar 2013, welches mangels näherer Erläuterungen in der Strafanzeige selbst für
die Konkretisierung der angezeigten Straftaten erforderlich gewesen wäre, der Strafanzeige beilag,
konnte vom Untersuchungsausschuss nicht abschließend geklärt werden. Der Untersuchungsausschuss kommt aber nach seinen Ermittlungen zu dem Ergebnis, dass das Gutachten dem
zunächst kontaktierten Staatsanwalt nicht vorlag. Die Zeugin Dr. Seifert erklärte dem Ausschuss,
sie sei sicher, das Gutachten mit der Strafanzeige versandt zu haben. Im Zeitpunkt der Nachfrage
der Staatsanwaltschaft am 7. Februar 2013 hätte der Zeugin jedoch auffallen müssen, dass sie
sich getäuscht haben könnte. Unstreitig übersandte Frau Dr. Seifert das Gutachten am 4. Februar
2013 an den ASD Eimsbüttel.
Positiv hervorzuheben ist, dass das Kinder-KOMPT sich entschloss, aufgrund der Ergebnisse der
rechtsmedizinischen Untersuchung Strafanzeige zu stellen. Allerdings führte die Anzeige der Straftat ohne Konkretisierung anhand des Untersuchungsberichts dazu, dass die Staatsanwaltschaft
das Ermittlungsverfahren zunächst gegen Unbekannt und erst ab dem 23. April 2013 gegen die
Eltern einleitete. Durch eine konkretisierte Strafanzeige hätte der Fokus des Ermittlungsverfahrens
von Anfang an auf den Eltern gelegen. Inwieweit dieser Umstand das Handeln des ASD Eimsbüttel
bei seiner Entscheidung, Yagmur an die Eltern zurückzugeben, beeinflusst hätte, ist allerdings
Spekulation. Denn diese Entscheidung und die spätere Rückführung durch den ASD Mitte erfolgte
unabhängig von der strafrechtlichen Verdachtslage gegen die Eltern. Auch das Ergebnis des
675
Akte P 71, S. 178, Vermerk ASD Eimsbüttel.
676
677
678
Akte P 71, Fallakte Yagmur des ASD.
679
Akte P 1, S. 014.
680
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 7 folgende, 15, 32 folgende, 39, 44; Seifert, Protokoll
681
682
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 18; Seifert, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014,
S. 93.
117
Drucksache 20/14100
Ermittlungsverfahrens, das heißt die Einstellungsentscheidung gegen die Eltern, wäre nicht abweichend erfolgt.
Erstellung des ergänzenden Gutachtens
Der rechtsmedizinische Untersuchungsbericht vom 31. Januar 2013 kündigte ein abschließendes
Gutachten an. Gemeint war die auf Seite 5 des Berichts zurückgestellte abschließende Beurteilung
der Veränderungen im Gehirn, die hochwahrscheinlich Folge eines länger zurückliegenden Schüttelns sein sollten. Dazu sollte der MRT-Befund vom 29. Januar 2013 durch das IfR beurteilt werden. Frau Dr. Seifert telefonierte aus diesem Grunde mit dem AKK und erhielt am 5. Februar 2013
den MRT-Befund per Fax.683
Der für die Staatsanwaltschaft ermittelnde Polizeibeamte nahm am 28. Februar 2013 telefonisch
Kontakt zum IfR auf und fragte wegen des fehlenden rechtsmedizinischen Gutachtens nach. Das
IfR teilte dabei mit, dass die Untersuchungen noch nicht abgeschlossen seien, und übersendete
per Fax den Bericht über die rechtsmedizinische Untersuchung vom 31. Januar 2013.684
Am 22. März 2013 erfuhr der Polizeibeamte vom ASD Eimsbüttel, dass der ASD Eimsbüttel vom
IfR die Information erhalten habe, die radiologischen Untersuchungen von Yagmur hätten noch
nicht stattgefunden und somit habe das Gutachten noch nicht erstellt werden können.685 Der Ausschuss konnte nicht aufklären, warum die UKE-Patientenakte Yagmurs bereits unter dem 5. Februar 2013 vermerkte, der MRT-Befund sei an Frau Dr. Seifert gefaxt worden, während sich aus der
strafrechtlichen Ermittlungsakte ergibt, dass Frau Dr. Seifert der MRT-Befund bis zum 22. März
2013 noch nicht vorlag.
Sicher ist, dass das IfR am 10. April 2013 die ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme686
erstellte und am 12. April 2013 an die Polizei versandte. Die ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme kam bezüglich der Hirnverletzung zu der Beurteilung, dass sich kein Beleg für eine
mehrzeitige und insbesondere kein Beleg für eine akute Verletzung gezeigt habe, die in den letzten
Tagen vor der Untersuchung eingetreten sei. Der Befund deute auf eine Verletzung hin, die vor
mindestens sieben bis zehn Tagen, möglicherweise aber auch vor deutlich längerer Zeit (zum Beispiel vor zwei bis drei Monaten) stattgefunden habe. Es könne insofern nicht mit forensisch ausreichender Sicherheit der Rückschluss gezogen werden, dass die rechtsmedizinisch festgestellten
äußeren Verletzungen an Armen und Beinen eine Koinzidenz mit der Verletzung unter der harten
Hirnhaut aufwiesen. Es bestätige sich somit die Einschätzung des Operateurs, dass es sich eher
um einen chronischen687 Befund handele. Grundsätzlich sei ein solcher Restzustand nach Verletzung unter der harten Hirnhaut für einen Zustand nach Kindesmisshandlung durch ein Schütteltrauma charakteristisch. Dies sei jedoch allein für sich nicht beweisend, da auch andere traumatische Ursachen infrage kommen könnten, nachdem eine innere, eine verstärkte Blutungsneigung
begründende Erkrankung ausgeschlossen worden sei.688
Warum die Auswertung bis zum 12. April 2013 andauerte, ist unklar. Die Zeitspanne erscheint
lang, wenn man berücksichtigt, dass beide Zeugen vor dem Untersuchungsausschuss mehrfach
betonten, wie außergewöhnlich dieser Fall gewesen sei, wie massiv die Verletzungen gewesen
seien und wie selten sie sich entschließen, selbst Strafanzeige zu stellen. Die ergänzende Stellungnahme kam zu dem Ergebnis, dass nicht mit ausreichender forensischer Sicherheit ein
Zusammenhang zwischen der Hirnverletzung und den Verletzungen an Armen und Beinen bestehe, das heißt, das Schütteln des Kopfes und die Griffspuren an Oberarmen und Unterarmen seien
683
Akte P 170, S. 312.
684
Akte P 1, S. 027.
685
Akte P 1, S. 030.
686
Akte P 1, S. 036 fortfolgende, ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme; Die Stellungnahme trägt
fälschlicherweise das Datum: 1. Februar 2013, vergleiche Püschel, Protokoll der Sitzung vom
14.04.2014, S. 25.
687
Chronisch: langsam sich entwickelnd, langsam verlaufend, zitiert nach Pschyrembel, 259. Auflage 2002,
S. 296.
688
Akte P 1, S. 039.
118
Drucksache 20/14100
nicht nachweislich auf eine Handlung zurückzuführen. Die Ermittlungen der Polizei führten am 23.
April 2013 zur Einleitung des Strafverfahrens gegen die Eltern als Beschuldigte.689
Stellungnahme im Ermittlungsverfahren
Am 11. September 2013 bat die Staatsanwaltschaft das IfR um Stellungnahme, ob die mit der
E-Mail der Pflegemutter vom 27. Juni 2013 gemachten Angaben verantwortlich für Yagmurs Kopfverletzungen seien. Die Staatsanwaltschaft wollte wissen, mit welchem Grad der Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die diagnostizierten Hirnveränderungen auf die von der Pflegemutter geschilderten Vorfälle zurückzuführen seien und ob die Entzündung der Bauchspeicheldrüse auf andere Ursachen als eine äußere stumpfe Gewalteinwirkung zurückzuführen sein könne.
Zur Beantwortung der Fragen übersandte die Staatsanwaltschaft die Akte und wies insbesondere
auf die Fundstellen in der Akte hin, die die Angaben der Pflegemutter dokumentierten, darunter die
E-Mail an den Polizeibeamten, in der die Pflegemutter nochmals das schilderte, was der ASD
Eimsbüttel als Selbstbezichtigung für alle Verletzungen gewertet hatte.690
Daraufhin verfasste das IfR am 18. Oktober 2013 eine Stellungnahme an die Staatsanwaltschaft.
Die Zeugen Prof. Dr. Püschel und Dr. Seifert schlossen darin aus, dass die von der Pflegemutter
geschilderten Handlungen (Maxi-Cosi-Schaukeln, Herausfallen aus dem Bett, Hüpfen durch die
Wohnung) geeignet gewesen seien, die vom IfR diagnostizierten Gehirnveränderungen verursacht
zu haben. Ebenfalls schlossen sie aus, dass Ursache der durch das AKK diagnostizierten Bauchspeicheldrüsenentzündung eine Infektion gewesen sei. Daher sei weiterhin mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass Ursache äußere stumpfe Gewaltanwendung gewesen sei.691
Für die Erstellung der Stellungnahme las Frau Dr. Seifert als Bearbeiterin im IfR die Akte.692
Anschließend trug sie ihren Entscheidungsvorschlag Herrn Prof. Dr. Püschel vor.693 Die in der Akte
bereits dokumentierte Rückführungsentscheidung des ASD Eimsbüttel, die anlässlich der genannten Angaben der Pflegemutter erfolgte und Anlass für das Ersuchen der Staatsanwaltschaft um
Stellungnahme war, fiel beiden Zeugen nicht auf.694
Mit Datum vom 7. November 2013 teilte die Staatsanwaltschaft dann dem IfR die Einstellung des
Verfahrens mit.695
Nach der Einstellung des Verfahrens durch die Staatsanwaltschaft gab es aus Sicht des KinderKOMPT keine Veranlassung, aktiv in den Prozess beim Jugendamt einzugreifen. Das weitere
Kümmern um das Kind liege beim Jugendamt. Die Rechtsmedizin mache Spurensicherung und
Dokumentation und lege den Fall ad acta, wenn sie nicht gefragt werde.696 Zwar bestand keine
Verpflichtung, dass die Zeugen Prof. Dr. Püschel und Frau Dr. Seifert den ASD darüber in Kenntnis
hätten setzen müssen, dass aus ihrer Sicht eine Gefährdungslage für Yagmur bestand. Ein Anruf
beim ASD wäre jedoch Anlass für diesen gewesen, die Lage Yagmurs erneut zu prüfen, und hätte
mit hoher Wahrscheinlichkeit Einfluss auf den Umgang des ASD Mitte mit dem Rückführungsprozesses gehabt.
689
Akte P 1, S. 040.
690
Akte P 1, S. 082.
691
Akte P 1, S. 086.
692
693
694
695
Akte P 1, S. 091.
696
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2013, S. 28 folgende.
119
Drucksache 20/14100
Kein Kontakt zum Familiengericht
Zwischen dem Kinder-KOMPT und dem Familiengericht gab es zu keinem Zeitpunkt Kontakt. Frau
Dr. Seifert gab bei ihrer Befragung an, dass sie nie etwas vom Familiengericht gehört habe.697 Aus
der Ermittlungsakte ergab sich lediglich ein Hinweis auf das familiengerichtliche Verfahren. Für das
Kinder-KOMPT bestand daher keine Veranlassung für eine direkte Kontaktaufnahme.
Zusammenfassende Bewertung
Hervorzuheben ist, dass das Kinder-KOMPT nach der Durchführung der rechtsmedizinischen
Untersuchung das strafrechtliche Ermittlungsverfahren durch seine Strafanzeige ausgelöste. Auftraggeber dieser Untersuchung war das AKK, weil die behandelnden Ärzte aufgrund des Verdachts
einer Kindesmisshandlung eine rechtsmedizinische Untersuchung erbaten. Bei dem folgenden
Bericht des IfR handelte es sich nicht um ein Gutachten, welches für die Staatanwaltschaft
bestimmt war, sondern um die Dokumentation der rechtsmedizinischen Untersuchung vom
31. Januar 2013.
Dem Grunde nach war die Entscheidung der Rechtsmediziner, auf Grundlage ihrer Feststellungen
Strafanzeige zu erstatten, absolut richtig und angemessen. Sie verlieh der Inobhutnahme Yagmurs
durch den ASD Eimsbüttel zusätzliches Gewicht.
Der Bericht über die rechtsmedizinische Untersuchung weist jedoch als wesentliche Lücke die
fehlende Angabe über die zeitlichen Zusammenhänge zwischen der Verursachung und der möglichen Diagnose einer Bauchspeicheldrüsenverletzung auf. Ein solcher Hinweis auf die später
angegebene sehr kurze Zeitspanne von ein bis zwei Tagen hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit den
Fokus des Jugendsamtes und der Staatsanwaltschaft auf die naheliegende Verursachung dieser
Verletzung durch die Eltern gelenkt.
Auch eine durch den Bericht konkretisierte Strafanzeige hätte diese Wirkung unterstützt. Dies gilt,
obwohl es auch dann letztlich bei der strafrechtlichen Einstellung geblieben wäre, da auch in dieser
Konstellation innerhalb dieses Täterkreises die Tat weder der Mutter noch dem Vater mit ausreichender Sicherheit hätte nachgewiesen werden können.
Zudem wäre ein Anruf des Kinder-KOMPT beim ASD Mitte nach Mitteilung der Einstellung des
Ermittlungsverfahrens gegen die Eltern durch die Staatsanwaltschaft Anlass für den ASD Mitte
gewesen, die Lage Yagmurs erneut zu prüfen, und hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit Einfluss auf
den Umgang des ASD Mitte mit dem Rückführungsprozesses gehabt.
V.
Staatsanwaltschaft (Ermittlungen vor Yagmurs Tod)
Einleitung des Ermittlungsverfahrens
Die Staatsanwaltschaft begann aufgrund einer Anfang Februar 2013 eingegangenen Strafanzeige
gegen Unbekannt wegen des Verdachts der vorsätzlichen Körperverletzung zum Nachteil Yagmurs
zu ermitteln. Das Kinder-KOMPT698 hatte mit Schreiben vom 1. Februar 2013 aufgrund massiver
Verletzungen Yagmurs Strafanzeige zu Händen des für Sexualstraftaten zuständigen Oberstaatsanwaltes gestellt.699 Wann das mit einfachem Brief700 versandte Schreiben dort einging, war nicht
ersichtlich. Ob der Bericht über die rechtsmedizinische Untersuchung am 31. Januar 2013 dem
Schreiben des Kinder-KOMPT beilag, konnte der Ausschuss nicht aufklären.
697
698
Das Kinderkompetenzzentrum (Kinder-KOMPT) ist Bestandteil des Instituts für Rechtsmedizin (IfR) des
Universitätskrankenhauses Hamburg-Eppendorf (UKE).
699
Akte P 152, S. 005, Anzeige des IfR vom 01.02.2013.
700
Akte P 152, S. 008, Kopie eines DIN-A5-Umschlags.
120
Drucksache 20/14100
Prof. Dr. Püschel und Frau Dr. Seifert sagten am 14. April 2014 vor dem Ausschuss übereinstimmend aus, die Anzeige sei am 4. Februar 2014 gefertigt worden.701 Frau Dr. Seifert sagte zudem
aus, sie gehe davon aus, die Anzeige sei auch an diesem Tage versandt worden. Sie gab ferner
an, eine Anzeige verlasse das Kinder-KOMPT nie ohne Gutachten, weil dies sonst gar keinen Sinn
mache.702
Aus einer E-Mail des angeschriebenen Oberstaatsanwalts vom 7. Februar 2013703 an Dr. Seifert zu
der Frage, ob die Verletzungen für eine körperliche Misshandlung oder einen sexuellen Missbrauch
sprächen, ergab sich, dass die Anzeige spätestens an diesem Tage dort vorlag. Dabei kann aber
der Bericht über die rechtsmedizinische Untersuchung am 31. Januar 2013 noch nicht beigelegen
haben; ansonsten würde es nicht zu der Nachfrage gekommen sein, da sich diese aus dem Bericht
beantwortet hätte.
Nachdem Frau Dr. Seifert am 7. Februar 2013 erwidert hatte, die Verletzungen seien auf körperliche Misshandlungen zurückzuführen, verfügte der Oberstaatsanwalt am 8. Februar 2013 die Akte
in die Zuständigkeit der Abteilung AL 40 verbunden mit der Bitte um weitere Veranlassung.704 Von
dort wurde der Vorgang am 13. Februar 2013 als Verfahren wegen des Verdachts der vorsätzlichen Körperverletzung zum Nachteil Yagmurs verfügt und der zuständigen Staatsanwältin zur
Bearbeitung übersandt.705 Bei dem Ermittlungsverfahren handelte es sich um eine sogenannte
Berichtssache. Dies bedeutet, dass das Verfahren von der ermittelnden Staatsanwältin insbesondere bei abschließenden Entscheidungen (Einstellung, Anklage) zur Überprüfung der vorgesetzten
Hauptabteilungsleitung vorgelegt werden musste.706 Die Staatsanwaltschaft verfügte ihrerseits am
19. Februar 2013, das Polizeikommissariat 42 möge Ermittlungen aufnehmen sowie das Gutachten
des IfR beifügen,707 ein weiteres Indiz dafür, dass das Gutachten nicht vorlag. Die Verfügung ging
am 28. Februar 2013 beim zuständigen Ermittler des Polizeikommissariats 42 ein,708 der sich
gleich darum kümmerte, das Gutachten einzuholen. Dieses wurde ihm noch am selben Tag vom
Kinder-KOMPT per Fax übersandt.709 Der Bericht über die rechtsmedizinische Untersuchung am
31. Januar 2013 gelangte daher erst am 28. Februar 2013 zur Ermittlungsakte.
Damit decken sich die Angaben von Frau Dr. Seifert in ihrer Vernehmung am 14. April 2014710
sowie in ihrem Schreiben vom 9. Mai 2014711 nicht mit den Erkenntnissen des Untersuchungsausschusses.712
Ermittlungsschritte nach Einleitung des Verfahrens
Die ersten Ermittlungsschritte des Polizeikommissariats 42 waren die Beschaffung des Berichts
über die rechtsmedizinische Untersuchung am 31. Januar 2013 sowie ein Telefonat mit einer
Fachkraft des ASD Billstedt/Mümmelmannsberg (im Folgenden ASD Mitte).713 Letzteres ergab,
diese würde den Fall aus dem Jugendamt Eimsbüttel von der dort derzeit noch fallführenden Fach-
701
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 18; Seifert, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S.
93.
702
703
Akte P 152, S. 004, E-Mail des abteilungsleitenden Oberstaatsanwaltes.
704
Akte P 152, S. 004, Antwort Frau Dr. Seifert, Vermerk abteilungsleitender Oberstaatsanwalt.
705
Akte P 152, S. 009, Vermerk zust. Oberstaatsanwalt.
706
707
Akte P 152, S. 010, Verfügung zuständige Staatsanwältin.
708
Akte P 152, S. 010, Verfügung zuständige Staatsanwältin, mit Eingangsstempel PK 42.
709
Akte P 152, S. 013, Faxvorblatt, S. 019, Vermerk des Ermittlers vom 28.02.2013.
710
711
Schreiben IfR vom 09.05.2014.
712
Vgl. Zweiter Teil, Kap. 1, D. IV. 3., Strafanzeige vom 1. Februar 2013.
713
Akte P 152, S. 019, Vermerk des Ermittlers vom 28. Februar 2013.
121
Drucksache 20/14100
kraft zum 1. März 2013 übernehmen,714 ein Gespräch mit der fallführenden Fachkraft beim ASD
Eimsbüttel sei jedoch erst wieder am 4. März 2013 möglich.
Nach einer Erkrankung setzte der zuständige Polizist die Ermittlungen am 19. März 2013 durch
telefonische Besprechungen mit der bisher fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel sowie der
zukünftig fallführenden Fachkraft des ASD Mitte fort. Dabei ging es offenbar nur um die Klärung
der Zuständigkeit der fallzuständigen Fachkraft des ASD Eimsbüttel, die dem zuständigen Ermittler
mitteilte, selbst den ergänzenden Bericht des Kinder-KOMPT noch nicht vorliegen zu haben.715
Zwischen der Polizei und dem ASD Mitte, der zu diesem Zeitpunkt nicht zuständig war, wurde
besprochen, dass Yagmur bis zum Ende der Ermittlungen nicht in die Familie zurückkehren dürfe.
Auch dieser Hinweis wurde nicht beachtet.716
Am 22. März 2013 verlängerte die zuständige Staatsanwältin aufgrund der Unterrichtung über den
Ermittlungsstand durch den zuständigen Polizisten die Frist zur Erledigung aus der Ermittlungsverfügung vom 19. Februar 2013 um zwei Monate.717 Der Ermittler hatte die zuständige Staatsanwältin telefonisch darüber unterrichtet, dass ihm die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel telefonisch mitgeteilt habe, ihr würde der ergänzende Bericht des Kinder-KOMPT wegen Fehlens des
radiologischen Befundes noch nicht vorliegen.
Am 12. April 2013 ging dann die ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme mit dem Az. G
0834-13 mitsamt des Magnetresonanztomografie (MRT)-Befundes beim PK 42 ein, die allerdings
ebenso wie der Bericht unter dem Az. G 0282-13 und die Anzeige auf den 1. Februar 2013 datierte.718
Laut dem Vermerk des zuständigen Ermittlers vom 12. April 2013 hat er die Staatsanwältin am
Tage des Eingangs der ergänzenden rechtsmedizinischen Stellungnahme über den Ermittlungsstand telefonisch unterrichtet.719 Als Ergebnis des Telefongesprächs bekam er den Auftrag, vom
ASD Eimsbüttel Aufzeichnungen darüber anzufordern, wann Yagmur in welchem Zeitraum bei
wem untergebracht war. Noch am selben Tag, so vermerkte der Polizist weiter, habe die fallzuständige Fachkraft vom ASD Eimsbüttel angerufen und auf Befragen mitgeteilt, im Zeitraum von
zwei bis vier Monaten vor der Untersuchung durch die Rechtsmedizin sei Yagmur sowohl bei den
leiblichen Eltern als auch in der Pflegefamilie gewesen.720 Sie habe erklärt, sie müsse sich aber
noch bei ihrem Rechtsamt erkundigen, ob sie die Daten herausgeben dürfe, und wolle sich hierzu
in der darauffolgenden Woche melden.
Am 18. April 2013 ging ein Schreiben des Bezirksamts Eimsbüttel per Fax bei der Polizei ein, in
dem der ASD durch die fallführende Fachkraft über die Aufenthaltsorte Yagmurs seit ihrer Geburt
zusammenfassend berichtete.721 Hinsichtlich des vom Ermittler benannten Untersuchungszeitraums von bis zu vier Monaten722 in die Vergangenheit teilte der ASD mit, dass Umgänge zur
Intensivierung der Eltern-Kind-Beziehung jeweils für Dienstag und Donnerstag von 16 Uhr bis
20.30 Uhr vereinbart seien und diese seit dem 1. November 2012, dem Einzug der Eltern in die
Wohnung in Mümmelmannsberg, unverändert fortgeführt würden. Darüber hinaus sei ein Übernachtungskontakt von Samstag auf Sonntag vereinbart worden, der seit dem Wochenende 23./25.
November 2012 auf den Zeitraum Freitag bis Sonntag ausgedehnt worden sei. Ferner habe Yag714
Die Übergabe war zum 1. März 2013 geplant, fand formal jedoch erst zum 1. Juli 2013 statt. Der Ausschuss ist zu dem Ergebnis gekommen, dass das Gespräch vom 11. Juli 2013 das eigentliche Übergabegespräch gewesen ist. Akte P 71, S. 287, handschriftliche Gesprächsnotiz des ASD Eimsbüttel oder
Mitte vom 11.07.2013.
715
Akte P 152, S. 020, Vermerk des Ermittlers vom 19.03.2013.
716
Akte P 1, S. 028, Vermerk Polizei vom 28.02.2013; Thomas, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S.
86.
717
718
Akte P 152, S. 027, Ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme (G 0834-13).
719
720
Die Untersuchung durch das IfR fand am 31.01.2013 statt, sodass sich der Zeitraum, den die Staatsanwaltschaft offenkundig zu überprüfen suchte, von Oktober 2012 bis Ende Januar 2013 erstreckt.
721
Akte P 152, S. 035 – 036, Schreiben des Bezirksamts vom 18.04.2013.
722
122
Drucksache 20/14100
mur über die Weihnachtsfeiertage, also vom 24. bis zum 26. Dezember 2012, bei den Eltern übernachtet. Die fallführende Fachkraft teilte dabei allerdings auch mit, diese Angaben stützten sich auf
die Unterlagen in den Akten sowie die getroffenen Absprachen, der tatsächliche Aufenthaltsort
Yagmurs sei aber nicht jedes Mal überprüft worden. Die fallführende Fachkraft berichtete in ihrem
Schreiben vom 18. April 2013 ferner über verschiedene Verletzungen, die Yagmur in der Vergangenheit erlitten habe, die aber nach Einschätzung des ASD darauf zurückzuführen seien, dass
Yagmur „wild sei, unglücklich falle und schnell blaue Flecken bekäme“.723
Daraufhin vermerkte der zuständige Ermittler am 18. April 2013, sowohl die Pflegemutter als auch
die leiblichen Eltern seien Kontaktpersonen gewesen.724 Eine telefonische Rücksprache mit der
fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel habe ergeben, Yagmur sei in Obhut eines Kinderschutzhauses und diese würde aufrechterhalten. Am selben Tage verfasste der zuständige Ermittler seinen Schlussbericht, in dem er zu dem Ergebnis kam, es scheine zwar ein Verdacht725 zu
bestehen, die Gutachten des IfR aber seien „für sich genommen nicht beweisend“. Dabei zitiert er
den letzten Absatz des Beurteilungsteils der ergänzenden rechtsmedizinischen Stellungnahme (G
0834-13), nach dem keine Koinzidenz zwischen festgestellten äußeren Verletzungen an Armen
und Beinen und der Verletzung unter der harten Hirnhaut mit forensisch ausreichender Sicherheit
festgestellt werden konnte.726
Die Akte wurde sodann am 18. April 2013 an die Staatsanwaltschaft zurückgesandt.727 Die zuständige Staatsanwältin verfügte am 23. April 2013, das Ermittlungsverfahren als Js-Verfahren und
Jugendschutzsache einzutragen und das bisher als gegen Unbekannt geführte Verfahren nunmehr
gegen die leiblichen Eltern zu führen.728
Am 14. Mai 2013 meldete sich die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel telefonisch beim PK
42 und berichtete dem zuständigen Ermittler über die Befürchtungen der Pflegemutter, möglicherweise selbst Verletzungen bei Yagmur herbeigeführt zu haben. Die Äußerung der Pflegemutter, so
berichtete die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel weiter, sei vor dem Hintergrund der
Akteneinsicht beim Familiengericht erfolgt. Die Pflegemutter habe über ihre Anwältin Akteneinsicht
genommen und dabei den Bericht des IfR zur Kenntnis genommen.729
Der zuständige Ermittler vermerkte weiter, die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel habe
diese Information für sehr wichtig gehalten und geäußert, nun die Anbahnung zwischen den leiblichen Eltern und dem Kind in die Wege zu leiten mit dem Ziel, das Kind endgültig an die leiblichen
Eltern zu übergeben. Sie habe schließlich „im Weiteren um Mitteilung der Staatsanwaltschaft in
dieser Sache gebeten, soweit dies möglich sei.“730
Diesen Vermerk sandte der zuständige Ermittler noch am 14. Mai 2013 an die Staatsanwaltschaft,
wo er am 16. Mai 2013 einging.731
Daraufhin versuchte die zuständige Staatsanwältin laut ihres Vermerks vom 28. Mai 2013,732 die
fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel an mehreren Tagen zu verschiedenen Tageszeiten
telefonisch zu erreichen, was ihr jedoch nicht gelang.733 Da sie davon ausging, dass der ASD
723
Akte P 152, S. 035 – 036, Schreiben des Bezirksamts vom 18.04.2013.
724
725
Gemeint ist der Verdacht auf eine Straftat.
726
Akte P 152, S. 030, Ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme (G 0834-13).
727
Akte P 152, S. 040, Verfügung des Ermittlers vom 18.04.2013.
728
Akte P 152, S. 041, Verfügung der Staatsanwältin vom 23.04.2013.
729
730
731
Akte P 152, S. 040, Verfügung des Ermittlers vom 14.05.2013.
732
Akte P 152, S. 044, Vermerk der Staatsanwältin vom 25.05.2013.
733
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 13 folgende.
123
Drucksache 20/14100
sowieso einen Informationsvorsprung gegenüber der Staatsanwaltschaft besitze, beschloss sie, die
Ermittlungen mit der Pflegemutter als weitere Beschuldigte fortzusetzen.734
Daher verfügte sie die erneute Versendung der Akte an das PK 42 verbunden mit dem Ersuchen,
alle drei Beschuldigten hinsichtlich des Bemerkens/Zustandekommens der in dem Untersuchungsbericht des Kinder-KOMPT festgestellten Verletzungen und Schäden verantwortlich zu vernehmen.
Sie verwies dabei auf den Bericht der rechtsmedizinischen Untersuchung vom 31. Januar 2013
sowie auf die ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme.735
Mit Schreiben vom 3. Juni 2013 lud der sachbearbeitende Polizist alle drei Beschuldigten zur verantwortlichen Vernehmung.736 Die Eltern sollten nacheinander am 11. Juni 2013 vernommen werden, die Pflegemutter tags darauf.
Ausweislich des Vernehmungsprotokolls vom 11. Juni 2013737 vernahm der zuständige Ermittler
sodann zunächst den Vater Yagmurs, der zuvor noch mit seiner Anwältin Rücksprache gehalten
hatte und dann Angaben zur Sache machte und die Vorwürfe bestritt. Dabei habe der Vater, so
vermerkte der zuständige Polizeibeamte, nach der Vernehmung „die ganze Zeit über einen emotionslosen Eindruck“ gemacht. Er „sei ob der Verletzungen seiner Tochter nicht aufgeregt/aufgebracht“ gewesen. Hierauf angesprochen habe er angegeben, „ich“ (Ermittler) „wüsste nicht, wie oft
er zu Hause geweint habe“. 738
Abschließend wies der Beschuldigte noch darauf hin, seine Ehefrau würde nicht erscheinen, weil
sie zur Kur sei. Er würde ihr aber die Ladung zum neuen Termin weiterleiten. Der zuständige
Ermittler gab dem Beschuldigten eine Ladung für seine Frau mit.739 Allerdings ist sie auch zu diesem zweiten Termin nicht erschienen.
Am 12. Juni 2013 vernahm der Ermittler dann die Pflegemutter.740 Die Befragung orientierte sich
an dem Inhalt der rechtsmedizinischen Berichte und bezog sich im Wesentlichen auf zwei Komplexe: einerseits die Hirnverletzung und Spuren an Armen und Beinen, andererseits die Bauchspeicheldrüsenentzündung.
Die Pflegemutter sagte aus, weder eine Abnahme des Körpergewichts noch einen Flüssigkeitsmangel festgestellt zu haben. Ab Ende Dezember 2012 habe sich der Gesamtzustand Yagmurs
jedoch rapide verschlechtert.
Sie äußerte ferner, sie befürchte, die Hirnverletzung verantworten zu müssen. Sie habe, als sie von
den beidseitigen Verletzungen an Yagmurs Kopf gehört habe, „an den Maxi-Cosi gedacht“. Sie
habe über ihre Rechtsanwältin741 Akteneinsicht genommen und so von den Verletzungen Yagmurs
erfahren.742 Sie, die Pflegemutter, würde die leiblichen Eltern kennen und wisse, dass diese Yagmur lieben würden. Als sie dann gehört habe, dass Yagmur zum dritten Mal ins Krankenhaus
gekommen sei, sei sie sehr erschüttert gewesen und habe beim Jugendamt nachgefragt, von dort
aber keine Auskunft erhalten. Die beschuldigte Pflegemutter gab ferner an, sie habe sodann die
Mutter angerufen, worauf sie, die Pflegemutter, sich im weiteren Verlauf die Rechtsanwältin
genommen habe. Die beschuldigte Pflegemutter gab sodann weiter an, sie habe im Oktober 2012
Yagmur im Maxi-Cosi zu stark geschaukelt. Dies habe damit im Zusammenhang gestanden, dass
ihr Sohn etwas von ihr gewollt habe, als sie mit Yagmur befasst gewesen sei. Dabei habe sie
734
735
736
Akte P 152, S. 046 – 048, Ladungen zur verantwortlichen Vernehmung vom 03.06.2013.
737
Akte P 152, S. 051 folgende, Verantwortliche Vernehmung des Vaters vom 11.06.2013.
738
739
740
Akte P 152, S. 056 folgende, Verantwortliche Vernehmung der Pflegemutter vom 12.06.2013.
741
Im Verfahren vor dem Familiengericht war die Pflegemutter anwaltlich vertreten.
742
Es handelt sich dabei um die Einsichtnahme der familiengerichtlichen Akte (987 F 22/13) des Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg durch Schreiben der Anwältin der Pflegemutter vom 06.03.2013, Akte P 42,
S. 063. Diese Akte enthält den rechtsmedizinischen Bericht vom 01.02.2013 (Az. G 0282-13) (S. 015–
019).
124
Drucksache 20/14100
zweimal die Nerven verloren, weil sie wegen der begonnenen Rückführung Yagmurs stark angespannt gewesen sei.
Sodann fragte der zuständige Ermittler die beschuldigte Pflegemutter, wie die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, die Austrocknung des Körpers durch Abnahme des Gesamtkörpergewichts, Verdacht auf virale Genese, ein Vitamin D-Mangel, zustande gekommen seien.743 Die Pflegemutter antwortete darauf, sie habe an Yagmur in dieser Richtung nichts bemerkt, sei aber, als
sie im Dezember 2012 die Verschlechterung des Gesamtzustandes Yagmurs bemerkt habe, zur
Kinderärztin gegangen. Einen Bericht dazu werde sie noch nachreichen.
Auf die Frage des sachbearbeitenden Ermittlers, ob sie sich an die genauen Zeiten erinnern könnte, wann Yagmur tatsächlich in der Obhut der Eltern beziehungsweise bei ihr gewesen sei, antwortete sie, sie würde hierzu gegebenenfalls etwas nachreichen.744
Erst nach der Vernehmung am 12. Juni 2013 legitimierte sich mit Schreiben vom 17. Juni 2013 ein
Verteidiger für die Pflegemutter und beantragte Akteneinsicht.745 Mit E-Mail vom 27. Juni 2013
machte die beschuldigte Pflegemutter jedoch selbst weitere Angaben.746 Sie schrieb, sie würde
ihren Anwalt nie erreichen und würde daher die E-Mail „direkt“ schicken. Ferner schrieb die Pflegemutter, beim Krankenhausaufenthalt Ende Dezember747 sei eine Bauchspeicheldrüsenentzündung diagnostiziert worden. Dies ergänzte die Pflegemutter mit den in Klammern gesetzten Worten
„häufig durch emotionalen Stress ausgelöst“.748 Die behandelnden Ärzte hätten sich in puncto
Behandlung und Heilungsprozess widersprochen. Es sei dabei aber nie die Rede von äußeren
Einwirkungen als Ursache gewesen, zumal es auch keinerlei äußere Anzeichen dafür gegeben
habe. Niemand würde das Kind schlagen oder treten, einen Sturz habe sie, die Pflegemutter, auch
nicht beobachtet.749
Am 28. Juni 2013 vermerkte der sachbearbeitende Ermittler den Zwischenstand der Ermittlungen
und veranlasste die Versendung der Ermittlungsakte an die Staatsanwaltschaft.750 Dem Vermerk
war die Zusammenfassung des Ergebnisses der Vernehmungen des beschuldigten Vaters und der
Pflegemutter zu entnehmen. Die Vernehmung des beschuldigten Vaters habe ergeben, diesem sei
bis auf ein Schielen an Yagmur nichts aufgefallen. Wegen des Schielens, so habe der Vater angegeben, sei man gleich zum Arzt gegangen. Im Übrigen habe der Vater angegeben, sie, die Eltern,
hätten Yagmur nie geschüttelt, geschlagen oder vernachlässigt.
Von einer staatsanwaltschaftlichen Ladung zu einer Vernehmung der Mutter sah die Staatsanwältin ab. Da die Mutter zweimal nicht zu einer polizeilichen Vernehmung erschienen war, ging sie
davon aus, dass sich die Mutter auf ihr Auskunftsverweigerungsrecht gemäß § 136 StPO berufen
und auch in einer staatsanwaltschaftlichen Vernehmung keine Aussage machen würde.751 Dieses
Vorgehen ist aus Sicht des Ausschusses nicht nachvollziehbar. Zum einen konnte die Staatsanwaltschaft nicht sicher sein, dass die Mutter die zweite Ladung überhaupt erhalten hatte, da diese
dem zu diesem Zeitpunkt ebenfalls verdächtigen Vater mitgegeben worden war. Zum anderen war
sich die Staatsanwältin nach eigener Aussage darüber bewusst, dass Lebensgefahr für Yagmur
bestand.
743
Diese Fragestellung des Polizeibeamten stellt eine weitgehend wortgleiche Wiedergabe der „Aktuellen
Diagnose“ aus dem rechtsmedizinischen Bericht vom 01.02.2013 (Az. G 0282-13) dar, vergleiche Akte
P 152, S. 022.
744
Akte P 152, S. 056 folgende, Verantwortliche Vernehmung der Pflegemutter vom 12.06.2013.
745
Akte P 152, S. 061 folgende, Schreiben des Verteidigers nebst Vollmacht vom 14.06.2013.
746
Akte P 152, S. 063, E-Mail der Pflegemutter vom 27.06.2013 an den zuständigen Ermittler.
747
Akte P 170, S. 161. Yagmur wurde am 28.12.2012 gegen 12.23 Uhr im Altonaer Kinderkrankenhaus
aufgenommen und am 30.12.2012 entlassen.
748
749
750
Akte P 152, S. 069 folgende, Vermerk des Ermittlers vom 28.06.2013.
751
125
Drucksache 20/14100
Des Weiteren gewährte sie dem Verteidiger der beschuldigten Pflegemutter – verbunden mit der
Bitte um Stellungnahme binnen zwei Wochen – Akteneinsicht,752 die dieser am 22. Juli 2013
nahm.753
Am 11. September 2013 verfügte sie dann die Versendung der Ermittlungsakte an das IfR verbunden mit der Bitte um Kenntnisnahme des Akteninhalts sowie Stellungnahme zu der Frage,
„mit welchem Grad von Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die diagnostizierte
Gehirnverletzung auf die von der Beschuldigten (…) geschilderten Vorfälle (s. Bl. 53, 54, 60,
61 d.A.: starkes „Schaukeln“ im „Maxi-Cosy“, Herausfallen aus dem Bett, Hüpfen durch die
Wohnung) zurückzuführen sind.
Ist es denkbar, dass die Entzündung der Bauchspeicheldrüse auf andere Ursachen als eine
äußere stumpfe Gewaltanwendung zurückzuführen ist, welche könnten dies sein?“754
Es ist für den Ausschuss nicht nachvollziehbar, warum die Anfrage an das Institut für Rechtsmedizin nicht schon früher, gegebenenfalls parallel zu weiteren Ermittlungsschritten, gestellt wurde. Mit
Schreiben ihres Anwaltes vom 25. September 2013 ließ sich die beschuldigte Pflegemutter zu dem
erhobenen Vorwurf ein und beantragte die Einstellung des Ermittlungsverfahrens. Dies begründete
sie damit, es bestehe kein hinreichender Tatverdacht, weil sie nicht die Absicht gehabt habe, dem
Kind Schaden zuzuführen, als sie es heftig geschaukelt habe. Sie habe auch keinerlei Verhaltensänderungen bei Yagmur feststellen können. Überdies seien die Verletzungen auch erst circa drei
Monate später diagnostiziert worden. Des Weiteren sei ihre Motivation, bei sich selbst die „Schuld“
für die Beeinträchtigung Yagmur zu suchen, davon geleitet gewesen, es auf jeden Fall zu verhindern, dass den Eltern aufgrund eines Vorfalls, für den sie selbst verantwortlich sei, das Kind entzogen werde.755
Das Kinder-KOMPT nahm mit Schreiben vom 18. Oktober 2013 zu den Fragen der zuständigen
Staatsanwältin Stellung.756 Danach seien die von der beschuldigten Pflegemutter geschilderten
Vorfälle nicht geeignet, die anlässlich der Operation am 28. Januar 2013 festgestellten chronischen
Ergüsse unterhalb der harten Hirnhaut beidseits zu erklären. Derartige Verletzungen im Bereich
des Schädels entstünden vielmehr durch massive äußere Gewalteinwirkung.
Ferner habe das Altonaer Kinderkrankenhaus eine Infektion als Ursache für die Bauchspeicheldrüsenentzündung ausschließen können. Da im Übrigen auch eine sogenannte metabolische757 Ursache ausgeschlossen worden sei, sei weiterhin mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen,
dass die Bauchspeicheldrüsenentzündung durch äußere stumpfe Gewalteinwirkung verursacht
wurde. Die Staatsanwaltschaft hätte nachfragen müssen, wie der zeitliche Zusammenhang zwischen Verletzungshandlung und Auftreten der Entzündung ist.
Einstellung des Ermittlungsverfahrens
Am 7. November 2013 verfügte die zuständige Staatsanwältin die Einstellung des Ermittlungsverfahrens gegen die beschuldigten Eltern sowie die Pflegemutter.758 Dazu erläuterte sie in einer ausführlichen Verfügung den Sachverhalt und die Gründe der Einstellung. In ihrer Beweiswürdigung
kam sie zu dem Ergebnis, keinem der Beschuldigten oder einer anderen Person könne mit der für
eine Anklageerhebung erforderlichen Sicherheit die Täterschaft nachgewiesen werden. So sei
hinsichtlich der beschuldigten Eltern nicht feststellbar, durch wen von ihnen, zu welchem Zeitpunkt
und in welcher Weise auf Yagmur eingewirkt worden sei. Keiner der Beteiligten habe Geschehensabläufe geschildert, die die Verletzungen des Kindes erklären könnten. Hinsichtlich der beschul-
752
Akte P 152, S. 071 folgende, Verfügung der Staatsanwältin vom 04.07.2013.
753
Akte P 152, S. 073, Schreiben des Verteidigers.
754
Akte P 152, S. 074, Verfügung der Staatsanwältin vom 11.09.2013.
755
Akte P 152, S. 077, Einlassungsschrift vom 25.09.2013.
756
Akte P 152, S. 074 folgende, Stellungnahme des IfR vom 18.10.2013.
757
Der Begriff „metabolische Ursache“ wurde in der Stellungnahme des IfR nicht erklärt. „metabolisch: (…)
veränderlich; (physiol.): im Stoffwechsel entstanden, stoffwechselbedingt.“ Pschyrembel, 259. Auflage
2002, S. 1056.
758
Akte P 152, S. 079 – 082, Verfügung der Staatsanwältin vom 07.11.2013.
126
Drucksache 20/14100
digten Pflegemutter sei – nachdem vom IfR schon eine Verletzungsursächlichkeit der von der Pflegemutter eingeräumten Verhaltensweisen ausgeschlossen worden sei – nicht mehr feststellbar, ob
das heftige Schaukeln beziehungsweise das Herumhüpfen für sich betrachtet die Schwelle zur
strafbaren Körperverletzung überhaupt überschritten habe. In dem Sturz aus dem Bett könne auch
keine fahrlässige Körperverletzung Yagmurs gesehen werden, da die Pflegemutter zu dieser Zeit
offensichtlich geschlafen habe.
Zu diesem Ergebnis kam die Staatsanwältin nach einer Zusammenfassung des Ermittlungsergebnisses, das sie in die Unterpunkte „Rechtsmedizinische Beurteilung“, „Aufenthalt des Kindes im
möglichen Tatzeitraum“ und „Angaben der Beschuldigten“ gliederte, und sich dabei jeweils im Einzelnen mit den Erkenntnissen auseinandersetzte. Damit wurde das Ermittlungsergebnis nach Auffassung des Untersuchungsausschusses richtig und soweit entscheidungserheblich vollständig
wiedergegeben.
Der Einstellungsverfügung war zu entnehmen, dass die zuständige Staatsanwältin auch die Versendung der Ermittlungsakte an das Bezirksamt Eimsbüttel verfügte und dies nicht nur mit der Bitte
um Kenntnisnahme verband, sondern auch mit den Worten „… und ggf. weiterer Veranlassung“
anheimstellte, die Ermittlungsakte daraufhin zu prüfen, ob sich daraus aus Sicht des Jugendamtes
weitere Handlungsnotwendigkeiten ergeben würden.
Die Staatsanwältin traf unabhängig von einer Kenntnis über ein etwaig laufendes familiengerichtliches Verfahren eine Verpflichtung, das Familiengericht sowohl über die Einstellung des Ermittlungsverfahrens als auch über Gründe, die familiengerichtliche Maßnahmen erforderten, zu unterrichten. Dies ergab sich aus § 22a Absatz 2 FamFG i.V.m. § 18 Absatz 2 EG GVG und Nummer 31
Absatz 1 beziehungsweise Nummer 35 Absatz 1 und 2 Ziffer 1 MiStra sowie Nummer 6 Ziffer 7
sowie Nummer 9 Absatz 1 MiStra.
§ 22a FamFG lautet wie folgt:
§ 22a Mitteilungen an die Familien- und Betreuungsgerichte
(1) Wird infolge eines gerichtlichen Verfahrens eine Tätigkeit des Familien- oder Betreuungsgerichts erforderlich, hat das Gericht dem Familien- oder Betreuungsgericht Mitteilung
zu machen.
(2) Im Übrigen dürfen Gerichte und Behörden dem Familien- oder Betreuungsgericht personenbezogene Daten übermitteln, wenn deren Kenntnis aus ihrer Sicht für familien- oder
betreuungsgerichtliche Maßnahmen erforderlich ist, soweit nicht für die übermittelnde Stelle
erkennbar ist, dass schutzwürdige Interessen des Betroffenen an dem Ausschluss der
Übermittlung das Schutzbedürfnis eines Minderjährigen oder Betreuten oder das öffentliche
Interesse an der Übermittlung überwiegen. Die Übermittlung unterbleibt, wenn ihr eine
besondere bundes- oder entsprechende landesgesetzliche Verwendungsregelung entgegensteht.
Die Mitteilungspflicht der Staatsanwältin ergab sich aus § 22a FamFG, weil diese Regelung
gegenüber § 17 Nummer 5 EG GVG, der ebenfalls die Übermittlung personenbezogener Daten bei
Kindeswohlgefährdung zulässt, nach § 12 Absatz 1 Satz 2 EG GVG vorrangig ist.
Eine Mitteilungsbefugnis der Staatsanwältin ergab sich nicht bereits aus § 22a Absatz 1 FamFG,
da diese Regelung auf das gerichtliche Verfahren beschränkt ist. Da die Staatsanwaltschaft allerdings Behörde im Sinne des § 22a Absatz 2 FamFG ist, eröffnete sich der zuständigen Staatsanwältin jedenfalls eine Mitteilungsbefugnis, die aber vorliegend nur durch Anordnung der Datenübermittlung an das Familiengericht rechtmäßig ausgeübt werden konnte.
Nach § 22a Absatz 2 FamFG „durfte“759 die Staatsanwältin das Familiengericht benachrichtigen,
wenn aus ihrer Sicht die Information über den Ausgang des Ermittlungsverfahrens für familiengerichtliche Maßnahmen erforderlich war und für sie nicht erkennbar war, dass die schutzwürdigen
Interessen der Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung das Schutzbedürfnis eines Beteiligten oder das öffentliche Interesse an der Übermittlung überwiegen und gesetzliche Vorschriften
einer Übermittlung nicht entgegenstanden.
759
Die Rechtsfolge ist in § 22a FamFG mit dem Wort „dürfen“ eingeleitet, was ebenso wie eine Formulierung mit dem Worte „kann“ als Hinweis auf eine Ermessensbefugnis zu werten ist.
127
Drucksache 20/14100
Demzufolge war der Staatsanwältin Ermessen eröffnet, soweit aus ihrer Sicht die Information über
den Ausgang des Ermittlungsverfahrens für familiengerichtliche Maßnahmen erforderlich war.
Dabei kommen den Regeln der Nummer 31 Absatz 1 beziehungsweise Nummer 35 Absatz 1 und 2
Ziffer 1. MiStra sowie Nummer 6 Ziffer 7. sowie Nummer 9 Absatz 1 MiStra ermessenslenkende
beziehungsweise ermessenseingrenzende Funktionen zu.
Nach der Überzeugung des Ausschusses konnte die Staatsanwältin ihre Ermessensbefugnis auch
erkennen. Dabei kam es nicht auf eine positive Kenntnis über ein laufendes familiengerichtliches
Verfahren an, sodass die Frage unbeantwortet bleiben kann, ob die zuständige Staatsanwältin auf
der Grundlage der Angaben der Pflegemutter über ihre Einsichtnahme in die Akte des Familiengerichtes ausreichende Informationen über das Verfahren erhalten konnte, um eine Übermittlung
vorzunehmen. § 22a FamFG stellt ersichtlich nicht darauf ab, ob ein einschlägiges familiengerichtliches Verfahren läuft, sodass es nicht auf eine derartige Kenntnis ankommen kann, sondern allein
auf die eigene Einschätzung der Behörde über die Erforderlichkeit der Mitteilung sowie eine Abwägung der widerstreitenden Informationsinteressen.
Der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte war weder zu entnehmen, ob die zuständige Staatsanwältin ihre Ermessensbefugnis erkannt hat, noch welche Gesichtspunkte sie gegebenenfalls
dazu bewogen haben könnten, von einer Mitteilung abzusehen. Allerdings hat die Vernehmung der
Staatsanwältin vor dem Ausschuss hierzu weitere Erkenntnisse erbracht. So sagte sie in ihrer Vernehmung aus, es sei insbesondere das Jugendamt zu informieren, wenn sich Tatsachen für eine
erhebliche Gefährdung eines Kindes ergeben würden. Ferner gab sie an, sie ginge davon aus,
dass Familiengericht würde über das Jugendamt insbesondere auch über das rechtsmedizinische
Gutachten informiert worden sein.760 Auf Fragen, ob es ein standardisiertes Verfahren gebe, wie
sich die Staatsanwaltschaft an das Familiengericht wendet, erläuterte die zuständige Staatsanwältin zudem, dass dies der Fall sei. Dazu führte sie folgendermaßen aus:
„Ja, also da gibt es dann die Möglichkeit, dass man in einem beliebigen Verfahrensstadium
auch dem Familiengericht Mitteilung machen kann und muss. Es sind ja zum Beispiel auch
Fälle denkbar, wo dort eben gar nichts anhängig ist im Sinne von Umgangs-, Sorgerecht
oder so, wo man aber aufgrund der Erkenntnisse, die man im Ermittlungsverfahren erlangt,
der Meinung ist, dass vielleicht diesen Eltern schnell mal das Sorgerecht entzogen werden
sollte oder dass vielleicht jetzt irgendjemand lieber kein Umgangsrecht haben sollte. Also
dann entwickelt sich das eben anders, als das jetzt hier gewesen ist.“761
Auf Nachfragen erklärte die Staatsanwältin zudem, es gebe „diese Vorschriften über Mitteilungen
in Strafsachen“, die solch eine Unterrichtung vorsehen würden.762
Demnach ist davon auszugehen, dass die Staatsanwältin ihre Ermessensbefugnis erkannt hat.
Diese musste sie auch ausüben, da sie in diesem Fall selbst Regelungsadressat aus § 22a
FamFG war und sich daher entgegen ihrer Aussage vor dem Ausschuss nicht darauf verlassen
konnte, das Familiengericht sei schon vom Jugendamt ausreichend informiert worden.
Insbesondere ist aus ihrer Formulierung „Also dann entwickelt sich das eben anders, als das jetzt
hier gewesen ist“, zu schließen, dass sie den vorliegenden Fall als solchen einstufte, in dem eine
Information des Familiengerichtes nicht nötig sei. Diese Entscheidung ist nach Auffassung des
Ausschusses ermessensfehlerhaft. Die dem Ausschuss zugänglichen Erkenntnisquellen lassen
den Schluss zu, dass das Ermessen der zuständigen Staatsanwältin darauf reduziert war, das
Familiengericht zu unterrichten.
Soweit sich nicht bereits aus dem Sinn und Zweck des § 22a Absatz 2 FamFG,763 das Familiengericht in den Stand zu setzen, die zur Abwendung einer Kindeswohlgefährdung nötigen Schritte
einzuleiten, selbst vorliegend eine Ermessensreduzierung auf eine Unterrichtung des Familiengerichtes ergab, folgt dies jedenfalls aus den ermessenslenkenden Regelungen der MiStra, von
denen vorliegend die Nummer 31 Absatz 1 und Nummer 35 Absatz 2 Ziffer 1 MiStra tatbestandlich
erfüllt gewesen sind. Nummer 35 Absatz 1 MiStra sieht sogar ausdrücklich eine gebundene Ent-
760
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24. April 2014, Seite 59 folgende.
761
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24. April 2014, Seite 60.
762
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24. April 2014, Seite 60.
763
Musielak/Borth/Grandel/Borth FamFG § 22a Rn. 1.
128
Drucksache 20/14100
scheidung zugunsten einer Mitteilung vor, wenn dies aus Sicht der Staatsanwaltschaft zur Abwehr
einer erheblichen Gefährdung von Minderjährigen erforderlich ist, wobei die Vorschrift in Absatz 2
Ziffer 1) darüber hinaus anordnet, dass dies insbesondere im Falle einer Straftat nach § 225 StGB
(Misshandlung von Schutzbefohlenen) zu geschehen hat.
Selbst wenn aus Sicht der zuständigen Staatsanwältin nicht davon auszugehen gewesen wäre,
dass keine vollendete oder versuchte Misshandlung von Schutzbefohlenen gegeben war, so wäre
der Auffangtatbestand764 des Absatzes 1 erfüllt, da im Lichte der rechtsmedizinischen Berichte
zweifellos von einer erheblichen Gefährdung auszugehen war.
Daneben ist allerdings auch die Nummer 31 Absatz 1 MiStra, deren Tatbestand sich mit Nummer
35 überschneidet,765 erfüllt gewesen, nach der mit ähnlichem Wortlaut wie in § 22a FamFG eine
Abwägung zwischen Informationsinteressen Betroffener und dem Schutzbedürfnis Minderjähriger
eröffnet ist, soweit im Rahmen des Ermittlungsverfahrens Tatsachen bekannt geworden sind, die
Maßnahmen des Familiengerichtes erfordern. In der Kommentarliteratur zu den MiStra wird zum
Abwägungsmaßstab die Auffassung vertreten, an die Entscheidung, die Daten nicht zu übermitteln,
seien hohe Anforderungen zu stellen.766
Die Nachteile, die die Beschuldigten vorliegend aus der Mitteilung an das Familiengericht hinsichtlich ihrer Rechte auf informationelle Selbstbestimmung erlitten hätten, wären verhältnismäßig
gering. Die Informationen wären wegen der grundsätzlichen Nichtöffentlichkeit der familiengerichtlichen Verfahren an einen engen Kreis von Personen gelangt, die aus dienstlichen Gründen zur
Verschwiegenheit verpflichtet gewesen wären, sodass mit Blick auf die Einstellung des Verfahrens
nicht mit einer die Unschuldsvermutung infrage stellenden Bemakelung zu rechnen gewesen wäre.
Dem gegenüber war mit der körperlichen Unversehrtheit Yagmurs ein Schutzgut von bedeutendem
Verfassungsrang in Gefahr. Gerade die Unaufklärbarkeit der Täterschaft und die damit verbundene
Straffreiheit des Täters indizieren den Fortbestand der offensichtlich erheblichen Gefahrenquelle
aus dem familiären Umfeld.
Die zuständige Staatsanwältin konnte vor diesem Hintergrund die ihr obliegende Mitteilungspflicht,
die ja gerade dem Kinderschutz dienen soll, nur rechtmäßig erfüllen, indem sie das Familiengericht
unterrichtete.
Zudem ergibt sich, dass sie sowohl über den bloßen Umstand der Einstellung des Ermittlungsverfahrens unterrichten musste als auch über Gründe, die familiengerichtliche Maßnahmen erforderten. Dies ergibt sich aus Nummer 6 Ziffer 7 MiStra, die zulässigerweise das Ermessen aus § 18
Absatz 1 EG GVG leitend den Inhalt der Mitteilung vorgibt. Da § 22a FamFG selbst keine Regelungen über den Inhalt der Mitteilung vorsieht, muss insofern zunächst auf die nach § 12 Absatz 1
Satz 2 EG GVG allgemeinere Regelung des § 18 Absatz 2 EG GVG zurückgegriffen werden, die
bloßes pflichtgemäßes Ermessen767 eröffnet, das somit durch die Regelung in Nummer 6 Ziffer 7
MiStra zulässigerweise768 dahin gehend reduziert werden konnte, dass neben der Entscheidung
der Staatsanwältin auch deren Begründung übermittelt werden musste.
Zwar sieht Nummer 6 Ziffer 1 Satz 1 MiStra vor, dass der Inhalt und der Zeitpunkt der Mitteilung
sich nach den besonderen Vorschriften der MiStra richten sollen, jedoch werden Inhalt und der
Zeitpunkt in den besonderen Vorschriften der MiStra häufig nur in sehr allgemeiner Form
umschrieben, weswegen man meist auf die Regelung in Nummer 7 zurückgreifen muss.769 Nach
764
Nr. 35 Absatz 1 ist Auffangtatbestand im Verhältnis zu Nummer 35 Absätze 2 bis 5, BeckOK
StPO/Bosch MiStra 35 Rn. 1.
765
BeckOK StPO/Bosch MiStra 35 Rn. 1.
766
Nach der Kommentierung in BeckOK StPO/Gertler MiStra 31 (Rn. 25) wird vertreten, es sei schwer ein
Fall vorstellbar, in dem das Interesse des durch eine Mitteilung betroffenen an dem Unterbleiben der
Mitteilung dem für die Datenübermittlung streitenden Interesse einschließlich dem öffentlichen Interesse
an der Übermittlung überwiegt.
767
Reinhard Böttcher in Löwe-Rosenberg, StPO, 26. Aufl., § 18 Rn. 3; Entwurfsbegründung BT.-Drs.
13/4709.
768
Reinhard Böttcher in Löwe-Rosenberg, StPO, 26. Aufl., § 18 Rn. 3.
769
BeckOK StPO/Coen MiStra 6 Inhalt und Zeitpunkt der Mitteilungen Rn. 1.
129
Drucksache 20/14100
Ziffer 7 ist grundsätzlich der Text der Entscheidung selbst mit Begründung mitzuteilen.770 Da allerdings in vielen Fällen die Entscheidungsbegründung gar nicht auf den Verständnishorizont der
Empfängerbehörde, sondern auf den anderer Verfahrensbeteiligter zugeschnitten ist, empfiehlt es
sich, statt der Begründung eine für den Empfänger nachvollziehbare Erläuterung zu übermitteln.771
Daher oblag es der Staatsanwältin im Hinblick auf den Sinn und Zweck der Datenübermittlung an
das Familiengericht, auch über Gründe, die familiengerichtliche Maßnahmen erforderten, zu unterrichten, also ihre Einschätzungen über eine mögliche Kindeswohlgefährdung darzulegen.
Zusammenfassende Bewertung
Dem ermittelnden Kriminalbeamten sind keine Versäumnisse vorzuhalten.
Der Ausschuss ist zu der Erkenntnis gekommen, dass die Staatsanwältin eine Verpflichtung traf,
das Familiengericht sowohl über die Einstellung des Ermittlungsverfahrens als auch über Gründe,
die familiengerichtliche Maßnahmen erforderten, zu unterrichten. Möglicherweise hätte eine Information über die in der Ermittlungsakte befindliche Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin
zu den von der Pflegemutter geschilderten Handlungen dem Familiengericht Anlass gegeben, das
Verfahren weiter zu betreiben.772
Positiv hervorzuheben ist, dass die Staatsanwaltschaft die Angaben der Pflegemutter über ihre
Befürchtung, Yagmur verletzt zu haben, durch Einholung einer rechtsmedizinischen Einschätzung
überprüfte.773 Des Weiteren ist positiv zu bewerten, dass die zuständige Staatsanwältin dem
Jugendamt neben der Mitteilung der Einstellung und deren Begründung auch die Ermittlungsakte
übersandte und damit dem Jugendamt die Möglichkeit gab, sich auch vom Verlauf der Ermittlungen im Einzelnen ein Bild zu machen. Dennoch hält der Untersuchungsausschuss an dieser Stelle
fest, dass sowohl Umfang als auch Intensität der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen nicht
angemessen waren. Die Staatsanwältin hätte die Mutter erneut vorladen müssen, da sie nicht
sicher sein konnte, dass die Mutter die zweite Ladung überhaupt erhalten hatte. Zudem wären
weitere Ermittlungen vorstellbar gewesen, zum Beispiel im Bekanntenkreis/Familienkreis des Kindes und eine Anfrage bei dem Institut für Rechtsmedizin nach einem zeitlichen Zusammenhang
der Bauspeicheldrüsenentzündung in die Wege zu leiten.
Nach Auffassung des Ausschusses ist positiv hervorzuheben, dass die zuständige Staatsanwältin
das Jugendamt nicht nur über die Einstellung als solche sowie deren Gründe unterrichtete, sondern auch die gesamte Ermittlungsakte zur Prüfung übersandte, weil sie damit über den Rahmen
der Nummer 6 Ziffer 7 MiStra weit hinaus der Informationspflicht nachgekommen ist. Damit kann
es ihr auch nicht oblegen haben, im Nachgang zur Übersendung der Akte beim Jugendamt (gegebenenfalls telefonisch) nachzufragen, ob man dort wisse, wie die Einstellungsverfügung sowie der
Akteninhalt zu bewerten sei. Aus Nummer 6 Ziffer 7 MiStra ergibt sich auch nicht eine Verpflichtung, die durchaus ungewöhnliche Aktenübersendung zum Beispiel telefonisch anzukündigen, sie
schloss sie allerdings auch nicht aus, sodass im Hinblick auf die Besonderheit des Vorganges eine
Avisierung der Übersendung wünschenswert gewesen sein kann.
Nach Auffassung des Ausschusses ist in dem Unterlassen weiterer staatsanwaltlicher Maßnahmen, die beschuldigte Mutter zu vernehmen, ein Versäumnis zu sehen. Die Einschätzung der
zuständigen Staatsanwältin, das Nichterscheinen der beschuldigten Mutter, sei als Verweigerung
zu bewerten, Angaben zur Sache zu machen, ist zu beanstanden. Es entspricht allgemeiner Erfahrung, dass Beschuldigte, die zu einer Vernehmung bei der Polizei nicht erscheinen, auch im weiteren Verlauf des Verfahrens keine Angaben zur Sache machen. Allerdings konnte hier nicht sichergestellt werden, dass die Mutter die Ladung überhaupt erhalten hatte. Vor dem Hintergrund des
Grundsatzes, dass niemand sich selber belasten muss, kann das Verhalten eines Beschuldigten,
nicht zu der anberaumten Vernehmung zu erscheinen, grundsätzlich so interpretiert werden, dass
der Beschuldigte von seinem Recht Gebrauch macht, keine Angaben zur Sache zu machen. Dem
Ausschuss liegen keine Erkenntnisse vor, die eine andere Beurteilung des Verhaltens der Mutter
zugelassen hätten. Das Handeln der Staatsanwaltschaft trägt damit insbesondere der verfassungs-
770
771
772
Körner, Protokoll der Sitzung vom 20.05.2014, S. 32.
773
Akte P 152, S. 074 folgende, Stellungnahme des IfR vom 18.10.2013.
130
Drucksache 20/14100
rechtlichen Bedeutung des Rechtes Beschuldigter, sich nicht selbst belasten zu müssen, Rechnung.
VI.
Familiengerichte
Übersicht über die Verfahren beim Familiengericht Hamburg-St. Georg
Vor dem Familiengericht Hamburg-St. Georg waren hinsichtlich des Kindes Yagmur insgesamt fünf
Verfahren anhängig.
Mit Schreiben vom 1. Februar 2013774 regte der ASD 2 des Bezirksamts Eimsbüttel beim Familiengericht an, über den Erlass einer einstweiligen Anordnung in einem Sorgerechtsverfahren gemäß §
1666 BGB zu entscheiden. Das Schreiben des ASD wurde zunächst an das unzuständige Familiengericht Hamburg-Mitte (Az. 268 F 49/13) gesandt, das das eingeleitete Verfahren an das
zuständige Familiengericht Hamburg-St. Georg verwies (Az. 987 F 22/13). Es wurde vom ASD
gebeten zu prüfen, ob das Sorgerecht der Eltern für Yagmur einzuschränken und eine Pflegschaft
mit den Wirkungskreisen Aufenthaltsbestimmungsrecht, Erziehungsrecht und Gesundheitssorge
einzurichten wäre.
In einem aufgrund des Schriftsatzes des Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 8. Februar
2013775 eingeleiteten Verfahren sollte über die Herausgabe des vom ASD in Obhut genommenen
Kindes an die Eltern im Wege der einstweiligen Anordnung entschieden werden (Az. 987 F 26/13).
Ebenfalls mit Schriftsatz vom 8. Februar 2013776 beantragte der Prozessbevollmächtigte der Eltern,
im Wege der einstweiligen Anordnung den Umgang der Eltern mit dem Kind gerichtlich zu regeln
(Az. 987 F 27/13).
Mit Schriftsatz vom 8. März 2013777 beantragte die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter die
Regelung des Umgangs der Pflegemutter mit Yagmur (Az. 987 F 41/13).
Schließlich wurde nach dem Tod des Kindes auf Antrag der Staatsanwaltschaft vom 20. Dezember
2013 eine Ergänzungspflegschaft für das verstorbene Kind zur Vertretung der Interessen des Kindes im Ermittlungsverfahren, insbesondere zur Entbindung der das Kind zu Lebzeiten behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht, mit Beschluss vom 27. Dezember 2013 eingerichtet (Az. 987 F
208/13)778. Mit Beschluss vom 9. April 2014 wurde auf den Antrag des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses Yagmur die Pflegschaft auch auf das parlamentarische Untersuchungsverfahren entsprechend erweitert.
Ergänzende tabellarische Übersicht der Verfahren vor dem Familiengericht:
987 F 22/13
987 F 26/13
987 F 27/13
987 F 41/13
987 F 208/13
Sorgerechtsverfahren
Herausgabeverfahren
Umgangsverfahren Eltern
Umgangsverfahren Pflegemutter
Ergänzungspflegschaft für Staatsanwaltschaft und
Untersuchungsausschuss
Die Unabhängigkeit des Gerichts
Für den Parlamentarischen Untersuchungsausschuss ergibt sich die Frage, ob aus der richterlichen Unabhängigkeit ein Verbot folgt, das sich aus den vorliegenden Akten der beteiligten Familiengerichte und der Aussage der Familienrichterin als Zeugin vor dem Untersuchungsausschuss
774
775
Akte P 43, S. 016, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 08.02.2013.
776
777
Akte P 43, S. 124, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter vom 08.03 2013.
778
Akte P 43, S. 204, Beschluss vom 27.12.2013.
131
Drucksache 20/14100
ergebende Handeln und Unterlassen der Familiengerichte Hamburg-Mitte und Hamburg-St. Georg
zu bewerten.
Zu Beginn des Sorgerechtsverfahrens war das unzuständige Familiengericht Hamburg-Mitte mit
dem Verfahren befasst, sodass sich auch insoweit grundsätzlich die Frage der Bewertbarkeit des
aus der Akte zu entnehmenden Handelns des Richters, dessen Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss nicht erfolgte, stellt.
Die Richterin am Amtsgericht Hamburg-St. Georg hatte unter anderem über den Sorgerechtsantrag des Jugendamts zu entscheiden und ist hierüber am 6. Mai 2014 vor dem Untersuchungsausschuss umfassend vernommen worden. Dazu lag eine Aussagegenehmigung des Präsidenten des
Amtsgerichts Hamburg vom 30. April 2014 vor. In der Vernehmung berief sich die Richterin weder
auf ein Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55 StPO noch auf ihre richterliche Unabhängigkeit,
sondern beantwortete vielmehr ausführlich alle Fragen.
Einer Bewertung der Aussagen beziehungsweise des Handelns der Richter durch den Untersuchungsausschuss steht kein Beweisthemaverbot entgegen. Der Einsetzungsbeschluss enthält kein
Beweisthema, für das dem Untersuchungsausschuss die Organkompetenz fehlen würde. Der
Untersuchungsauftrag umfasst nicht das Handeln oder Unterlassen des Familiengerichts als solches, sondern die Zusammenarbeit und den Informationsaustausch zwischen den beteiligten
Behörden und den Familiengerichten. Es ist auch nicht zu erkennen, dass die daraufhin erfolgte
Beweiserhebung durch zeugenschaftliche Vernehmung der Richterin des Familiengerichts Hamburg-St. Georg die Grenzen des Untersuchungsauftrags überschritten hätte.
Die richterliche Unabhängigkeit steht damit nicht grundsätzlich der Befassung mit der Rolle des
Gerichts im Fall entgegen.
Dies ergibt sich allerdings nicht bereits aus dem Umstand, dass die Richterin umfänglich ausgesagt und sich weder auf ein Auskunftsverweigerungsrecht noch auf ihre Unabhängigkeit berufen
hat, da die richterliche Unabhängigkeit als Grundsatz von Verfassungsrang im Gegensatz zu subjektiven Rechten verfahrensbeteiligter Personen nicht zur Disposition Einzelner steht.779 Die richterliche Unabhängigkeit schränkt die Möglichkeit der Bewertung des Handelns und Unterlassens
des Familiengerichts erheblich ein.
Es ist anerkannt, dass die Gewaltenteilung gemäß Artikel 20 Absatz 2 GG als tragendes Organisationsprinzip des Grundgesetzes der parlamentarischen Untersuchung und damit den Beweisthemen Grenzen setzt.780 Somit kommt der richterlichen Unabhängigkeit gemäß Artikel 97 GG, 62
Hamburger Verfassung als Garanten funktioneller Trennung der Rechtsprechung von der Legislative und der Exekutive regulierender Charakter zu. In sachlicher Hinsicht bedeutet die Unabhängigkeit, dass Richter nur dem Gesetz unterworfen und bei dessen Anwendung an keine Weisungen
gebunden sind.781 In persönlicher Hinsicht gebietet die Unabhängigkeit, dass Richter im Beruf oder
außerberuflich wegen ihrer rechtsprechenden Tätigkeit keine Nachteile treffen dürfen, die geeignet
sind, ihre sachliche Unabhängigkeit infrage zu stellen oder sie von ihrer Rechtsprechungsaufgabe
fernzuhalten.782 Damit ist die richterliche Unabhängigkeit Voraussetzung für eine objektive, von
Fremdeinwirkung freie Rechtsprechung.783
Üblicherweise sind Richter wegen der verfassungsrechtlich garantierten Unabhängigkeit bei der
Kontrolle ihrer Tätigkeit lediglich damit konfrontiert, dass ihre Entscheidungen von Gerichten höherer Instanzen überprüft und gegebenenfalls bewertet werden. Dabei machen sich die Obergerichte
aber ihr eigenes Bild von dem entscheidungserheblichen Sachverhalt nach Aktenlage und durch
eigene Beweiserhebung, wobei die Vernehmung des Richters der Vorinstanz üblicherweise kein
Beweismittel in den Rechtsmittelverfahren ist. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn es um streitige, nicht vollständig protokollierte Aussagen von Zeugen in der Vorinstanz geht.
779
BeckOK GG/Morgenthaler GG Artikel 97 Rn. 1.
780
David, Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg, 2. Auflage 2004, Artikel 26 Rn. 21; Masing,
Parlamentarische Untersuchungen privater Sachverhalte, S. 183.
781
BeckOK GG/Morgenthaler GG Art. 97 Rn. 4.
782
BeckOK GG/Morgenthaler GG Art. 97 Rn. 14.
783
Schmidt-Bleibtreu u.a., GG Art. 92 Rn. 34.
132
Drucksache 20/14100
Wegen einer Beeinträchtigung der richterlichen Unabhängigkeit jedenfalls unzulässig sind Maßnahmen der Dienstaufsicht, wenn sie im Bereich der eigentlichen Rechtsfindung auf eine direkte
oder indirekte Weisung hinauslaufen, wie der Richter entscheiden oder verfahren soll; insoweit
muss sich die Dienstaufsicht auch jeder psychischen Einflussnahme enthalten. Auch der Versuch,
den Richter in einer seine Entscheidungsfreiheit beeinträchtigenden Weise zu einer bestimmten Art
der Erledigung zu veranlassen, ist mit der richterlichen Unabhängigkeit nicht zu vereinbaren.784
Ebenso wenig ist es einem Untersuchungsausschuss erlaubt, in den Ablauf eines gerichtlichen
Verfahrens unmittelbar einzugreifen. Zwar hat er grundsätzlich das Recht, eine Entscheidung im
Ergebnis zu kritisieren. Aber es ist ihm verfassungsrechtlich untersagt, einen laufenden Prozess
als solchen und die damit im Zusammenhang stehende konkrete Arbeitsweise des Gerichts zum
Gegenstand einer parlamentarischen Untersuchung zu machen.785
Es stellt sich die Frage, ob vor diesem Hintergrund Gerichtsentscheidungen – als Produkt der richterlichen Tätigkeit – überhaupt Gegenstand parlamentarischer Untersuchung sein dürfen. Im vorliegenden Fall kommt mit besonderer Relevanz hinzu, dass die Familienrichterin des Familiengerichts Hamburg-St. Georg gerade keine formale Entscheidung getroffen hat, weswegen der Vorgang ihrer tatrichterlichen Würdigung des Sachverhaltes in besonderem Maße ins Augenmerk
gelangt. Wenn schon die Frage zweifelhaft ist, ob Gerichtsentscheidungen Gegenstand parlamentarischer Enquete sein können, gilt dies in besonderem Maße für den richterlichen Wertungs- und
Würdigungsvorgang, da dieser den Kernbereich dessen ausmacht, was durch die richterliche
Unabhängigkeit geschützt wird. Die richterliche Unabhängigkeit schützt als Stabilisierungselement
der Gewaltenteilung nicht allein das Produkt des richterlichen Wertungs- und Würdigungsvorgangs,
sondern vielmehr gerade den Prozess, der zur Entscheidung führt.786
Aufgrund des somit der Gewaltenteilung immanenten Spannungsverhältnisses zwischen parlamentarischem Untersuchungsinteresse und richterlicher Unabhängigkeit wird im Grundgesetz-Kommentar Maunz/Dürig im Rahmen der Erörterungen zu Artikel 44 und 97 GG postuliert, rechtsprechende Tätigkeit sei parlamentarischer Kontrolle zwar schlechthin entzogen, jedoch könne es dem
Parlament nicht verwehrt werden, sich im Rahmen parlamentarischer Untersuchungen kritisch mit
der Rechtsprechung auseinanderzusetzen, wenn dies nur nicht in der Absicht einer Einflussnahme
geschieht.787
In der Rechtsprechung wird dieser Aspekt dahin gehend ergänzt, dass eine Beeinflussung künftiger richterlicher Tätigkeit weder intendiert noch objektiv zu befürchten sein darf.788
Im Kommentar zur Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg wird ebenso wie in verschiedenen Gerichtsentscheidungen dahin gehend fokussiert dargestellt, dass Gerichtsentscheidungen
selbst nicht Gegenstand der Untersuchungen sein dürfen.789 Untersucht werden können allenfalls
die – möglicherweise von der Exekutive zu verantwortenden – Umstände, die zu der gerichtlichen
Entscheidung geführt haben, so zum Beispiel bei Tätigkeiten der richterlichen Selbstverwaltung wie
der Regelung der Geschäftsverteilung.790
784
BGH, Urteil vom 27. Januar 1995 – RiZ (R) 6/94 –, (juris).
785
Glauben/Brocker, Das Recht der parlamentarischen Untersuchungsausschüsse in Bund und Ländern, 2.
Auflage, 2011, Rn. 44.
786
BeckOK GG/Morgenthaler GG Art. 97 Rn. 4-6; BGHZ 90, 41; 93, 238; 102, 369.
787
Klein in Maunz/Dürig, GG Art. 44 Rn. 166; wohl auch Hillgruber in Maunz-Dürig, GG Art. 97 Rn. 92, der
das Erfordernis hinreichenden öffentlichen Interesses hervorhebt.
788
SächsVerfGH, Urteil vom 29.08.2008, Az. Vf. 154-I-07.
789
David, Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg, 2. Auflage 2004, Art. 26, Rn. 14, Achterberg/Schulte (Fn. 4), Rn. 14; Meder, Art. 25, Rn. 3; Glauben/Brocker/Glauben; Das Recht der Parlamentarischen Untersuchungsausschüsse in Bund und Ländern; Ein Handbuch; 2. Auflage 2011, § 5 Rn. 43;
SächsVerfGH, Urteil vom 29.08.2008, Az. Vf. 154-I-07.
790
Glauben/Brocker/Glauben, Das Recht der Parlamentarischen Untersuchungsausschüsse in Bund und
Länder – Ein Handbuch; 2. Auflage 2011, § 5 Rn. 43; BVerwGE 50, 11 (16); BGHZ 46, 147 (149);
SächsVerfGH, SächsVBl. 2009, 8 (16).
133
Drucksache 20/14100
In der Aussagegenehmigung des Präsidenten des Amtsgerichts für die Vernehmung der Richterin
vom 30. April 2014791 weist der Präsident des Amtsgerichts nach Erteilung der Aussagegenehmigung zudem auch darauf hin, dass sich eine Vernehmung einer entscheidenden Richterin durch
einen Untersuchungsausschuss im Spannungsfeld des in Artikel 20 Absatz 2 Satz 2 des GG verankerten Gewaltenteilungsgrundsatzes und der verfassungsrechtlich geregelten Unabhängigkeit
der Richterinnen und Richter bewegen wird. Nach Kenntnis des Amtsgerichts gäbe es keinen Präzedenzfall, in dem ein Richter wegen seiner eigenen, in richterlicher Verantwortung getroffenen
Entscheidung zu einer Aussage vor einem parlamentarischen Gremium aufgefordert worden wäre.
In dem Grundgesetz-Kommentar Maunz/Dürig heiße es deshalb auch kurz und bündig, dass für
eine parlamentarische Untersuchung kein Raum bestehe, soweit die richterliche Unabhängigkeit
reiche.792 Der Prozess der richterlichen Meinungsbildung und die im Laufe einer Prüfung eingenommenen Standpunkte dürften demnach grundsätzlich nicht nachgezeichnet und zum Gegenstand parlamentarischer Erörterung gemacht werden. Eine als „Urteilsschelte“ aus dem parlamentarischen Raum wahrzunehmende Vernehmung, die durch die Art der Fragestellungen und die
personalisierte mediale Begleitung die Grenzen der Gewaltenteilung überschreiten würde, wäre
verfassungswidrig. Die daraus resultierenden negativen Erwartungen wären generell geeignet,
Richterinnen und Richter über den konkreten Fall hinaus in der Unabhängigkeit ihrer Entscheidungsfindung zu beeinflussen.
Zwar hat die Richterin vor dem Untersuchungsausschuss bei ihrer Vernehmung ausführliche
Angaben gemacht. Dies entbindet jedoch den Untersuchungsausschuss nach den obigen Ausführungen nicht von der insbesondere aus der Gewaltenteilung entstehenden Verpflichtung, die verfassungsrechtlich garantierte und nicht disponible richterliche Unabhängigkeit zu berücksichtigen,
die die Möglichkeit, die richterliche Tätigkeit zu bewerten, einschränkt.
Die parlamentarische Untersuchung dürfte jedenfalls dann frei von Beeinflussung der Rechtsprechung sein, wenn sie ausschließlich den Einzelfall betrachtet und sich dabei im nötigen Respekt
vor der tatrichterlichen Einschätzung, die nicht nur theoretisch, sondern auch faktisch einer Überprüfung im Einzelnen entzogen ist, in der Bewertung darauf beschränkt aufzuzeigen, welche Entscheidungsalternativen vertretbar sein könnten. Die tatrichterlichen Würdigungen sind schon allein
deswegen einer Überprüfung entzogen, weil die zu einem bestimmten Zeitpunkt erfolgten persönlichen Einschätzungen verfahrensbeteiligter Personen durch das Gericht nicht reproduzierbar sind.
Dem kommt im Rahmen von Verfahren nach § 1666 BGB wegen der zu treffenden Prognoseentscheidung besondere Bedeutung zu. Das Gericht hängt dabei wesentlich mehr als bei anderen
Zivilprozessen, die sich oft allein aus der Aktenlage entscheiden lassen, von persönlichen Eindrücken ab, die je nach Individualität des jeweiligen Tatrichters erheblich differieren können.
Daher müssen – aus der Ex-post-Perspektive benannte – Entscheidungsalternativen stets unter
dem Vorbehalt stehen, dass der Tatrichter unter Umständen einer anderen Einschätzung verfahrensrelevanter subjektiver Aspekte unterlag. Nur so kann sichergestellt werden, dass die parlamentarische Bewertung weder die Zeugin noch andere Richter beeinflusst, zukünftige Entscheidungen
an Gesichtspunkten zu orientieren, die sich aus der parlamentarischen Bewertung ergeben.
Zulässig ist es hiernach, die Umstände richterlicher Entscheidungsprozesse nachzuzeichnen –
jedenfalls soweit dabei nicht interne Willensbildungsprozesse (Stichwort: Beratungsgeheimnis)
preisgegeben werden.793
Zusammenfassend kommt der Untersuchungsausschuss zu dem Ergebnis, dass das Handeln und
Unterlassen der Richter und die Aussage der Richterin im Rahmen des Berichts nach § 31 des
Gesetzes über die Untersuchungsausschüsse der Hamburgischen Bürgerschaft unter der Maßgabe bewertet werden können, dass ausschließlich der Einzelfall betrachtet und die Bewertung
darauf beschränkt wird aufzuzeigen, welche Entscheidungsalternativen rechtlich möglich gewesen
wären.
791
Akte des PUA, „Schriftverkehr mit Senat, Behörden, Staatsanwaltschaft“, Schreiben des Präsidenten
des Amtsgerichts Hamburg vom 30.04.2014.
792
Klein in Maunz/Dürig, Kommentar GG, Artikel 44 Rn. 656.
793
Zu Letzterem: Verfassungsgericht des Landes Brandenburg, Beschluss vom 20.11.1997, Az. 12/97.
134
Drucksache 20/14100
Abgabe des Sorgerechtsverfahrens vom Amtsgericht Hamburg-Mitte an
das Amtsgericht Hamburg-St. Georg
Der ASD 2 des Bezirksamts Hamburg-Eimsbüttel regte mit dem die Situation des Kindes kurz
zusammenfassenden Schreiben vom 1. Februar 2013 das unter Ziffer 1. genannte Sorgerechtsverfahren (Az. 987 F 22/13) an. Das Schreiben ist zunächst per Fax und Original an das Familiengericht beim Amtsgericht Hamburg-Mitte gesandt worden. Der dort zuständige Familienrichter
besprach mit der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel gemäß Vermerk vom 1. Februar
2013 telefonisch, dass vom Familiengericht im Hinblick auf die bereits erfolgte Inobhutnahme des
Kindes erst die vollständige Begründung des ASD Eimsbüttel abgewartet werden solle. Nach Eingang des ergänzenden Schriftsatzes des ASD Eimsbüttel vom 5. Februar 2013794 erörterte der
Richter am 6. Februar 2013 telefonisch mit der fallführenden Fachkraft beim ASD Eimsbüttel
zunächst, dass die Eltern eine Misshandlung des Kindes nicht eingeräumt und kein Einverständnis
mit der Inobhutnahme erklärt hätten. Dem Schriftsatz des ASD war der Bericht vom 1. Februar
2013795 über die am 31. Januar 2013 im Altonaer Kinderkrankenhaus durchgeführte rechtsmedizinische Untersuchung durch Frau Dr. Seifert beigefügt worden. Aus dem Bericht ergaben sich
zusammengefasst Spuren mehrfacher äußerer Gewalteinwirkung, auf die Frau Dr. Seifert auch die
Bauchspeicheldrüsenverletzung zurückführte. Zudem bestand der hochgradige Verdacht, dass es
sich bei den Veränderungen im Bereich des Gehirns um eine Folge von länger zurückliegendem
Schütteln handeln könnte. Nachdem dem Familiengericht Hamburg-Mitte in der Zwischenzeit aufgefallen war, dass die Familie ihren Wohnsitz im Bezirk des Amtsgerichts Hamburg-St. Georg hatte, kündigte das Familiengericht in dem Telefonat weiterhin die Abgabe des Verfahrens an dieses
Gericht an. Angesichts der erfolgten Inobhutnahme bestehe kein Bedarf für eine sofortige Entscheidung vor Versendung der Akte an das zuständige Amtsgericht Hamburg-St. Georg.796 Dem
genannten Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 5. Februar 2013797 sind zudem im Wesentlichen
die Vorgeschichte des Geschwisterkindes, die Gründe für die Aufnahme Yagmurs in einer Pflegefamilie, die bisherigen Besuche des Kindes bei den Eltern, die Einleitung des Rückführungsprozesses, der Aufenthalt des Kindes im Kinderkrankenhaus Anfang/Mitte Januar 2013 und die Beendigung des Pflegeverhältnisses am 21. Januar 2013 zu entnehmen.
Noch am 6. Februar 2013 ging beim Familiengericht Hamburg-Mitte ein Fax des ASD Eimsbüttel798
mit dem Inhalt ein, die Eltern hätten der Inobhutnahme des Kindes nun doch widersprochen,
sodass nunmehr aus Sicht der fallführenden Fachkraft ein Beschluss im einstweiligen Anordnungsverfahren für dringend erforderlich gehalten werde.
Die am 6. Februar 2013 unter „Eilt sehr“ abgesandte Akte ging beim Familiengericht Hamburg-St.
Georg am Freitag, den 8. Februar 2013 ein.
Der Akte ist nicht konkret zu entnehmen, ob das noch an das Familiengericht Hamburg-Mitte
gerichtete Fax des ASD Eimsbüttel vom 6. Februar 2013 vor Versendung der Akte an das Familiengericht Hamburg-St. Georg dem beim Familiengericht Hamburg-Mitte zuständigen Richter vorgelegt wurde. Die rechtliche Situation gebot nach der Inobhutnahme des Kindes gemäß § 42 SGB
VIII und dem Widerspruch der Eltern gegen diese Maßnahme des Jugendamts jedenfalls grundsätzlich ein kurzfristiges Handeln des Familiengerichts:
Entsprechend § 42 SGB VIII ist das Jugendamt zunächst berechtigt und verpflichtet, ein Kind in
Obhut zu nehmen, wenn eine dringende Gefahr für das Wohl des Kindes die Inobhutnahme erfordert und die Personensorgeberechtigten nicht widersprechen (§ 42 Absatz 1 Nummer 2 a SGB
VIII) oder eine familiengerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann (§ 42
Absatz 1 Nummer 2 b SGB VIII). Nach dem Widerspruch der Eltern musste also einerseits eine
kurzfristige Entscheidung des Familiengerichts vom ASD herbeigeführt werden. Andererseits ist es
Aufgabe des Familiengerichts, gemäß § 1666 BGB kurzfristig Maßnahmen zu treffen, die zur
Abwendung einer Gefahr des Kindes erforderlich sind. In Betracht kommt insoweit zunächst grund-
794
Akte P 44, S. 002, ergänzender Schriftsatz des ASD Eimsbüttel vom 05.02.2013.
795
Akte P 42, S. 015 fortfolgende, Bericht Dr. Seifert, Kinder-KOMPT, vom 01.02.2013.
796
Akte P 42, S. 024, Vermerk des Familiengerichts HH-Mitte zur Unzuständigkeit.
797
798
Akte P 42, S. 026, Fax des ASD Eimsbüttel vom 06.02.2013.
135
Drucksache 20/14100
sätzlich, auch vorläufig und ohne vorherige Anhörung, der Erlass einer einstweiligen Anordnung
durch das Familiengericht, mit der etwa das Aufenthaltsbestimmungsrecht, regelmäßig aber auch
das Erziehungsrecht und die Gesundheitssorge, vorläufig auf einen Pfleger übertragen werden.
Sollte das Familiengericht vom Vorliegen der Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen
Anordnung nicht vollständig überzeugt sein, beraumt das Familiengericht im Eilfall einen sehr kurzfristigen Termin zur Anhörung der Beteiligten und weiterer Aufklärung des Sachverhalts an. Um die
Herbeiführung eines Beschlusses zur Einrichtung einer Pflegschaft hat sich der ASD mit Fax vom
6. Februar 2013 nachdrücklich bemüht. Ob der Familienrichter in Hamburg-Mitte von dem Widerspruch der Eltern überhaupt Kenntnis hatte, ist den vorliegenden Informationen nicht zu entnehmen. Jedenfalls aber bestand nach Abgabe an das Familiengericht Hamburg-St. Georg dort ein
erhebliches kurzfristiges Handlungsbedürfnis.799
Das Handeln des Familiengerichts Hamburg-Mitte ist nach den obigen Ausführungen zur richterlichen Unabhängigkeit weitgehend der Bewertbarkeit entzogen. Erhebliche Handlungsalternativen
ergaben sich für dieses Familiengericht nicht.
Das Sorgerechtsverfahren nach § 1666 BGB
Das Familiengericht Hamburg-St. Georg leitete ein Sorgerechtsverfahren gemäß § 1666 BGB aufgrund der Anrufung des Familiengerichts durch den ASD des Bezirksamts Eimsbüttel mit Schreiben vom 1. Februar 2013 ein. Der ASD hatte dieses Schreiben zunächst an das unzuständige
Familiengericht Hamburg-Mitte übersandt. Von dort aus erfolgte eine Weiterleitung an das zuständige Familiengericht Hamburg-St. Georg.800
a) Das Verfahren bis zum ersten Anhörungstermin
Nachdem die Akte am Freitag, den 8. Februar 2014 eingegangen war, erließ das Familiengericht
am Montag, den 11. Februar 2014 durch die zuständige Richterin im einstweiligen Anordnungsverfahren einen Beschluss, mit dem gemäß § 158 FamFG ein Verfahrensbeistand bestellt wurde, und
beraumte mit Verfügung vom gleichen Tag gemäß § 155 FamFG801 einen Termin am 13. Februar
2013 im Familiengericht Hamburg-St. Georg an.
Aus dem Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 5. Februar 2013802 war auch dem Familiengericht
Hamburg-St. Georg neben der Vorgeschichte des Kindes bekannt, dass das Kindeswohl Yagmurs
nach Einschätzung des ASD Eimsbüttel durch die im beigefügten Bericht der Rechtsmedizin festgestellten massiven Verletzungen erheblich gefährdet war. Aus rechtsmedizinischer Sicht war der
Befund als „hochgradig verdächtig in Hinblick auf Kindeswohlgefährdung“ zu sehen. Die fallführende Fachkraft äußerte die Sorge, dass die Eltern in einer Überforderungssituation unangemessen803
mit dem Kind umgehen könnten, sodass es zu prüfen gelte, ob die Eltern dauerhaft in der Lage
seien, die Erziehung, Versorgung und den alltäglichen Umgang mit Yagmur so zu gestalten, dass
sich das Kind bestmöglich körperlich, geistig und seelisch entwickeln könne.
b) Der Verzicht auf den Erlass einer einstweiligen Anordnung
Rechtlich ist darauf hinzuweisen, dass durch den vom ASD Eimsbüttel mit Schreiben vom 6. Februar 2013 mitgeteilten Widerspruch der Eltern gegen die Inobhutnahme des Kindes gemäß § 49
FamFG804 ein dringender Bedarf zum sofortigen Tätigwerden zur Regelung der Verantwortlichkeit
799
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. a).
800
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 3.
801
§ 155 FamFG enthält ein Vorrang- und Beschleunigungsgebot insbesondere in KindeswohlgefährdungsFällen. Ein Termin soll spätestens einen Monat nach Beginn des Verfahrens stattfinden.
802
803
Die fallführende Fachkraft hat insoweit das Wort „angemessen“ verwendet, gemeint ist aber aus dem
Zusammenhang „unangemessen“. Akte P 44, S. 002.
804
Gemäß § 49 FamFG kann das Gericht durch einstweilige Anordnung eine vorläufige Maßnahme treffen,
soweit ein dringendes Bedürfnis für ein sofortiges Tätigwerden besteht.
136
Drucksache 20/14100
für Yagmur entstanden war.805 Da die Eltern nach wie vor die vollständige elterliche Sorge für das
Kind hatten, bestand zumindest theoretisch die Möglichkeit, dass diese in Ausübung des ihnen
noch zustehenden Aufenthaltsbestimmungsrechts das Kind jederzeit, wie im Herausgabeverfahren
(Az. 987 F 26/13) auch beantragt, beim Kinderschutzhaus herausverlangen könnten. Zwar hatte
der ASD das Kind gemäß § 42 SBG VIII in Obhut genommen, diese Inobhutnahme stand aber
schon unter der in § 42 Absatz 1 Nummer 2 b SGB VIII genannten Bedingung, dass eine familiengerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig eingeholt werden könne. Gemäß § 42 Absatz 2 Satz 4
SGB VIII übt das Jugendamt während der Inobhutnahme grundsätzlich das Erziehungsrecht aus,
sodass es berechtigt ist, alle zum Wohl des Kindes notwendigen Rechtshandlungen vorzunehmen.
Die Inobhutnahme führt jedoch nicht zum Wegfall des Sorgerechts der Personensorgeberechtigten, das Jugendamt hat aber bei der Ausübung des Sorgerechts den mutmaßlichen Willen der
Personensorgeberechtigten zu beachten.806
Grundsätzlich rechtlich möglich ist es, in entsprechenden Fallkonstellationen, nach erforderlicher
zumindest summarischer Prüfung des Erlasses einer einstweiligen Anordnung gemäß § 157
FamFG,807 bereits vor der gebotenen kurzfristigen Anhörung die elterliche Sorge zumindest teilweise, insbesondere hinsichtlich des Aufenthaltsbestimmungsrechts, zu entziehen und insoweit
einen Pfleger, in diesem Verfahrensstadium meist das Jugendamt, zu bestellen. Gleichzeitig wird
hiermit gewährleistet, dass wenigstens vorübergehend die Verantwortlichkeit für das Kind konkret
und eindeutig geregelt ist. Allerdings gelten verfassungsrechtlich besondere Anforderungen, wenn
eine Sorgerechtsentziehung im Eilverfahren aufgrund einer lediglich summarischen Prüfung angeordnet werden soll. Ohne weitergehende Sachverhaltsaufklärung können die Gerichte eine Trennung des Kindes von seinen Eltern allerdings dann veranlassen, wenn die Gefahr wegen der Art
der zu erwartenden Schädigung des Kindes und der zeitlichen Nähe des zu erwartenden Schadenseintritts ein sofortiges Einschreiten gebietet. Dies kommt etwa bei Hinweisen auf körperliche
Misshandlungen, Missbrauch oder gravierende gesundheitsgefährdende Formen der Vernachlässigung in Betracht.808 Hier war zwar, insbesondere zu diesem frühen Zeitpunkt, nicht sicher geklärt,
ob tatsächlich die Eltern beziehungsweise auch welcher Elternteil oder die Pflegemutter dem Kind
die Verletzungen zugefügt hatten. Es bestand aber auch nach Einschätzung des Familiengerichts
jedenfalls eine massive Gefährdung des Kindes, sodass bis zur Klärung der Verantwortlichkeit für
die Verletzungen zunächst für die Sicherheit des Kindes gesorgt und es aus der Familie habe herausgenommen werden müssen.809
Im vorliegenden Fall ist eine Entscheidung des Familiengerichts über den Erlass einer einstweiligen Anordnung nicht ergangen, jedoch gemäß § 155 Absatz 2 FamFG ein sehr kurzfristiger Termin
innerhalb von zwei Tagen, also fünf Tage nach Eingang der Akte beim Familiengericht HamburgSt. Georg, anberaumt worden. Ein eiliges Handeln des Familiengerichts war geboten, da sich eine
konkrete Kindeswohlgefährdung aus dem Schreiben des Jugendamtes Eimsbüttel beigefügten
medizinischen Bericht ergeben hatte. Auch die Eltern waren verdächtig, dem Kind die massiven
Verletzungen zugefügt zu haben. Das Problem war jedoch, dass dem Gutachten der Rechtsmedizin keine klaren Angaben zu entnehmen waren, wer die Verletzungen verursacht hatte und wie es
zu den Verletzungen gekommen war. Es konnte keine klare Abgrenzung vorgenommen werden,
ob die Verletzungen im Verantwortungsbereich der Pflegemutter oder im Bereich der Eltern passiert waren.810 Mit einer Anhörung hatte das Familiengericht die Möglichkeit, sich einen persönlichen Eindruck zu verschaffen und zu klären, wie es mit dem Kind weitergehen solle.811
805
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. 3.
806
BeckOK SozR, Winkler, SGB VIII, § 42 Rn. 18-20.
807
Gemäß § 157 FamFG hat das Gericht in Verfahren nach § 1666 BGB die Verpflichtung, unverzüglich
nach der Einleitung des Verfahrens zu überprüfen, ob es eine einstweilige Anordnung erlässt. Eine
einstweilige Anordnung ist zu erlassen, wenn ein dringendes Bedürfnis für ein sofortiges Tätigwerden
besteht, § 49 FamFG. Es liegt vor, wenn ein Abwarten bis zur endgültigen Entscheidung nicht möglich
ist, weil diese zu spät kommen würde, um das Kindeswohl zu wahren (s. Beckscher Online Kommentar
FamFG, Hahne/Münzig, Stand 1.5.2014, § 157 Rn. 8; OLG Brandenburg FamRZ 2010, 1743).
808
BVerfG, Az. 1 BvR 3121/13 vom 07.04.2014, siehe auch FamRZ 2014, 907 fortfolgende
809
810
811
137
Drucksache 20/14100
Mit dem den Termin am 13. Februar 2013 vorbereitenden Schriftsatz vom 12. Februar 2013 beantragte die Prozessbevollmächtigte der Eltern, den Antrag des ASD Eimsbüttel, mit dem der teilweise Entzug der elterlichen Sorge und die Einrichtung einer entsprechenden Pflegschaft angeregt
worden war, abzuweisen. Zur Begründung erklärte die Prozessbevollmächtigte im Wesentlichen,
dass die Eltern energisch bestritten, jemals gewalttätig gegenüber ihrer Tochter geworden zu sein.
Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass die Verletzungen im Haushalt der Pflegemutter entstanden seien. Die Prozessbevollmächtigte beantragte schließlich, die Rechtsmedizinerin Frau Dr.
Seifert zum Termin zu laden und die Pflegemutter als Zeugin zu hören.
Der erste Anhörungstermin
Am ersten Anhörungstermin vom 13. Februar 2014812 nahmen die Eltern mit ihrer Prozessbevollmächtigten, der Verfahrensbeistand sowie die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel teil. Die
fallführende Fachkraft berichtete, dass Frau Dr. Seifert ihr gegenüber angedeutet habe, dass in
zwei Wochen das endgültige Gutachten vorliegen könne. Yagmur sei seit letztem Mittwoch im Kinderschutzhaus untergebracht. Der Verfahrensbeistand berichtete von seinem Besuch bei Yagmur,
die auf seine Fragen adäquat habe antworten können. Zudem erörterten die Beteiligten den
Umgang der Eltern mit Yagmur. Nach Unterbrechung der Sitzung erklärten die Eltern, dass sie
einstweilen mit der Inobhutnahme einverstanden seien.813 Eine Übertragung des Aufenthaltsbestimmungsrechts als Teil der elterlichen Sorge auf einen Pfleger erfolgte nicht. Dies bedeutete
gleichzeitig, dass die Eltern die vollständige elterliche Sorge behielten. Allerdings wurde im Termin
noch besprochen, dass die Anträge der Eltern auf Herausgabe (Az. 987 F 26/13) und Umgang
(Az. 987 F 27/13) zunächst nicht weiterverfolgt würden, sondern abgewartet werden solle, was die
medizinische Einschätzung – gemeint ist offenbar das angekündigte ergänzende Gutachten der
Rechtsmedizin – ergeben würde beziehungsweise welche Vereinbarung die Eltern mit dem
Jugendamt treffen könnten. Ein konkreter Plan für den Fortgang des Verfahrens ist dem Protokoll
nicht zu entnehmen. Die vom Prozessbevollmächtigten der Eltern mit Schriftsatz vom 12. Februar
2013 beantragte Anhörung der Pflegemutter wurde ausweislich des Protokolls nicht erörtert.
Soweit die Prozessbevollmächtigte der Eltern auch die Ladung der Rechtsmedizinerin Frau Dr.
Seifert beantragt hatte, gingen die Beteiligten davon aus, dass noch weitere rechtsmedizinische
Untersuchungen durchgeführt werden und damit eine weitere Aufklärung erfolgen werde.814
Nach den weiteren Angaben der Familienrichterin vor dem Untersuchungsausschuss am 6. Mai
2014 seien die Beteiligten erst einmal davon ausgegangen, dass im Interesse des Kindes kein
Umgang zwischen den Eltern und dem Kind stattfinde. Zudem habe man gehofft, dass weitere
angekündigte rechtsmedizinische Feststellungen Klarheit über die Verantwortung für die Verletzungen bringen könnten.815 Weiterhin habe geklärt werden sollen, wie man damit umgehen sollte,
dass das Kind lange bei der Pflegemutter, hiernach erst kurze Zeit in Anbahnung bei den Eltern
gelebt habe und dann wieder im Kinderschutzhaus mit anderen Bezugspersonen konfrontiert
wäre.816
Verfahrensverlauf bis Anfang Mai 2013
Mit Schriftsatz vom 6. März 2013 beantragte die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter, diese
als Beteiligte gemäß §§ 7, 161 FamFG hinzuzuziehen und anzuhören817 und ihr vollständige
Akteneinsicht zu gewähren. Der Verfahrensbeistand Yagmurs regte mit Schreiben vom 15. März
812
Akte P 42, S. 059, Protokoll der familiengerichtlichen Anhörung.
813
814
815
816
817
Gemäß § 161 Absatz 1 FamFG kann das Gericht Pflegepersonen im Interesse des Kindes hinzuziehen,
wenn das Kind seit längerer Zeit in Familienpflege lebt. Das Pflegeverhältnis wurde hier am 21.01.2013
allerdings aufgehoben. Eine Anhörung der Pflegemutter zur Aufklärung des Sachverhalts ist hierdurch
nicht ausgeschlossen.
138
Drucksache 20/14100
2013818 an, im Hinblick auf den auch gegen die Pflegemutter bestehenden Verdacht der Misshandlung des Kindes dieser vorerst keine Akteneinsicht zu gewähren. Die fallführende Fachkraft des
ASD Eimsbüttel befürwortete hingegen eine Beteiligung der Pflegemutter am Verfahren.819 Die
Prozessbevollmächtigte der Eltern erklärte mit Schriftsatz vom 22. März 2013,820 dass diese nichts
gegen die Beteiligung der ehemaligen Pflegemutter hätten, die aufgrund der Beendigung des Pflegeverhältnisses aus Rechtsgründen aber nicht mehr gemäß § 161 FamFG zu beteiligen wäre. Die
Anhörung der Pflegemutter könne jedoch in der Sache hilfreich sein.
Über den Antrag der Pflegemutter auf deren Beteiligung wurde auch nach einem weiteren, zu dem
Vortrag der übrigen Beteiligten Stellung nehmenden Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der
Pflegemutter vom 3. April 2014 nicht entschieden. In diesem Schriftsatz wies die Prozessbevollmächtigte auf die Notwendigkeit der Beteiligung der Pflegemutter im Hinblick auf den Amtsermittlungsgrundsatz hin.821 Hinsichtlich der nachfolgenden Bitte der Prozessbevollmächtigten um Sachstandsmitteilung vom 10. April 2014 lag keine Entscheidung des Familiengerichts vor.
Das Familiengericht teilte der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter mit Schreiben vom 22.
April 2013822 zunächst mit, dass unter Bezugnahme auf die telefonische Zwischennachricht vom
15. April 2013, zu der ein Vermerk dieser Akte nicht zu entnehmen ist, nach Ablauf einer den übrigen Beteiligten eingeräumten Frist zur Stellungnahme von drei Tagen über das Akteneinsichtsgesuch entschieden werden solle. In einem weiteren Schreiben vom 22. April 2013 wies das Familiengericht die übrigen Beteiligten darauf hin, dass beabsichtigt sei, der Vertreterin der Pflegemutter
insoweit Akteneinsicht zu gewähren, als ihr „der Antrag des Jugendamts vom 5.2.2013 nebst
rechtsmedizinischer Untersuchung vom 1. Februar 2013 und vom 1.2.2013 zugesandt werden
sollten.“823 Schließlich übersandte das Familiengericht diese Unterlagen mit Schreiben vom 26.
April 2013 an die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter.
Die ehemalige PKD-Mitarbeiterin824 wandte sich mit Schreiben vom 23. März 2013 an das Familiengericht und bat darum, ihr aufgrund ihres Hintergrundwissens Gelegenheit zu geben, sich zur
aktuellen Situation des Kindes zu äußern.825 Mit Verfügung vom 19. April 2013826 teilte die Familienrichterin dieser mit, dass es ihr freistehe, sich schriftlich zu äußern oder sich an den Verfahrensbeistand zu wenden. Eine Stellungnahme der PKD-Mitarbeiterin gelangte nicht zu den Akten.
Am 17. April 2013 ging per Fax des ASD Eimsbüttel vom 16. April 2013 die „Ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme“827 des Instituts für Rechtsmedizin (UKE) vom „1.2.2013“, die am 12.
April dem ASD Eimsbüttel zugegangen war, beim Familiengericht ein.828 Zusammengefasst ergab
insbesondere der ergänzende forensisch-radiologische Befund über der linken Hirnhälfte eine Veränderung, die einem Restzustand zum Beispiel nach stattgefundener Blutung unter der harten
Hirnhaut entsprach. Die Membranbildung deutete auf eine Verletzung hin, die mindestens sieben
bis zehn Tage zuvor, möglicherweise aber auch vor deutlich längerer Zeit (zum Beispiel zwei bis
drei Monate) stattgefunden haben dürfte. Grundsätzlich wäre ein solcher Restzustand nach Verletzung unter der harten Hirnhaut für einen Zustand nach Kindesmisshandlung durch zum Beispiel
Schütteltrauma charakteristisch, jedoch allein für sich nicht beweisend, da auch andere traumati-
818
Akte P 42, S. 073, Schreiben des Verfahrensbeistands vom 15.03.2013.
819
820
821
Akte P 42, S. 084, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter vom 03.04.2013.
822
Akte P 42, S. 090. Schreiben des Familiengerichts an die Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter
vom 22.04.2013.
823
Akte P 42, S. 098, weiteres Schreiben des Familiengerichts an die Beteiligten vom 22.04.2013.
824
Mitarbeiterin des Pflegekinderdienstes, die für den Fall auch noch in Altersteilzeit zuständig war.
825
Akte P 42, S. 078, Schreiben der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin vom 23.03.2013 an das Familiengericht.
826
Akte P 42, S. 088, Verfügung vom des Familiengerichts vom 19.04.2013.
827
Akte P 42, S. 093, „Ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme“ des Kinder-KOMPT vom
„1.2.2013“.
828
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1., D. IV. 4.
139
Drucksache 20/14100
sche Ursachen infrage kämen.829 Die in der rechtsmedizinischen Untersuchung vom 31. Januar
2013 beschriebene Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die auf eine äußere stumpfe Gewaltanwendung zurückgeführt wurde, findet in der ergänzenden rechtsmedizinischen Stellungnahme
keine Erwähnung.
Gemäß Verfügung vom 19. April 2013 übersandte das Familiengericht die ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme an die Beteiligten zur eventuellen Stellungnahme. Gleichzeitig wurde eine
Anhörung auf den 2. Mai 2013 anberaumt.
Die Prozessbevollmächtigte der Eltern, denen die Vorlage der ergänzenden rechtsmedizinischen
Stellungnahme bekannt geworden war, bat das Familiengericht mit Schriftsatz vom 19. April
2013830 um Förderung des Verfahrens. Zudem bat die Prozessbevollmächtigte für den Fall, dass
das Familiengericht der Auffassung des Jugendamtes sei, nach der eine Herausgabe des Kindes
aufgrund der Zweifel an der Erziehungseignung der Eltern nicht erfolge, darum, ein Hauptsacheverfahren einzuleiten, in welchem voraussichtlich ein Sachverständigengutachten einzuholen sein
würde.
In ihrem Schreiben vom 23. April 2013831 wies die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel das
Familiengericht darauf hin, dass der Verdacht der Misshandlung beziehungsweise des nicht kindgerechten Umgangs mit Yagmur, der zu schweren Verletzungen geführt habe, weiterhin nicht ausgeschlossen werden könne. Durch die abschließende Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin, die seit dem 12. April 2013 vorliege, könnten die kindeswohlgefährdenden Aspekte durch die
Eltern nicht vollständig ausgeräumt werden. Es gelte nun aus der Sicht des ASD zu prüfen, wo der
dauerhafte Wohnort Yagmurs, die sich noch im Kinderschutzhaus befand, sein könne. Nach den
Erkenntnissen des Jugendamtes könne dies nicht der Haushalt der Eltern sein. Die Perspektive
zum Verbleib Yagmurs könne aus Sicht der fallführenden Fachkraft nicht mit den Eltern entwickelt
werden. Die Eltern hätten sich nicht beziehungsweise kaum mit den Ereignissen und den Vorwürfen gegen sie als Eltern auseinandergesetzt und könnten deshalb die außerfamiliäre Unterbringung
nicht unterstützen. Die Mutter habe deutlich gemacht, Yagmur um jeden Preis wieder in ihrem
Haushalt haben zu wollen.
Aus Sicht des ASD Eimsbüttel bestand weiterhin die dringende Sorge, dass die Eltern in einer
Überforderungssituation nicht angemessen mit Yagmur umgehen könnten. Es gelte zu prüfen, ob
die Eltern dauerhaft in der Lage seien, die Erziehung, Versorgung und den alltäglichen Umgang mit
Yagmur so zu gestalten, dass diese sich körperlich, geistig und seelisch positiv entwickeln könne.
Der ASD Eimsbüttel regte daher an, hierzu ein psychologisches Gutachten einzuholen und bis zu
dessen Ergebnis eine Pflegschaft mit dem Aufgabenkreis Aufenthaltsbestimmungsrecht, Erziehungsrecht und Gesundheitssorge einzurichten.
In der Sorgerechtsakte befindet sich zudem ein weiteres Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 23.
April 2013,832 in dem dieser auf ein Schreiben der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter im
Umgangsverfahren (987 F 41/13) einging. Auf dieses Schreiben wird unter Ziffer 6. („Die
Umgangsverfahren der leiblichen Eltern und der Pflegemutter“) näher eingegangen.
Verfahrensverlauf ab Mai 2013
Im Anhörungstermin des Familiengerichts am 2. Mai 2013 referierte die fallführende Fachkraft des
ASD ausweislich des in der Sitzung aufgenommenen Vermerks833 in Anwesenheit der Eltern,
deren Prozessbevollmächtigten und des Verfahrensbeistands nach Erörterung der Sach- und
Rechtslage in Ergänzung zum Schreiben an das Familiengericht vom 23. April 2013, dass insbesondere die Mutter sehr wankelmütig sei. Zwar habe diese der Inobhutnahme ursprünglich zugestimmt, es sei aber häufig vorgekommen, dass sie ihre Zustimmung widerrufen oder bestimmten
829
Akte P 42, S. 093, „Ergänzende rechtsmedizinische Stellungnahme“ des Kinder-KOMPT vom
„1.2.2013“.
830
831
Akte P 44, S. 009, Schreiben der fallführenden Fachkraft vom 23.04.2013 ohne Eingangsstempel des
Gerichts, ungeschwärzte Fassung.
832
Akte P 44, S. 008, weiteres Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 23.04.2013 ungeschwärzte Fassung.
833
Akte P 42, S. 128 fortfolgende, Terminsvermerk des Familiengerichts.
140
Drucksache 20/14100
Maßnahmen nicht zugestimmt habe. Zwischen den Eltern und Yagmur sollten aus Sicht des ASD
Eimsbüttel zunächst Umgänge mit einer therapeutischen Begleitung stattfinden. Bisher habe dieser
Umgang aufgrund von Schwierigkeiten, einen geeigneten Träger zu finden, nicht stattgefunden.
Weiterhin wies die fallführende Fachkraft die Mutter darauf hin, dass es für die Mutter wichtig sei,
dass diese sich einer therapeutischen Aufarbeitung stelle. Dies lehnte die Mutter mit dem Hinweis
ab, dass sie doch nicht verrückt sei.
Der Verfahrensbeistand berichtete, dass er das Kind am vorhergehenden Montag besucht und den
Eindruck gewonnen habe, dass sich Yagmur im Kinderschutzhaus gut eingelebt habe. Zudem wies
der Verfahrensbeistand darauf hin, dass bestimmte Voraussetzungen834 erfüllt sein müssten, um
Yagmur mit „einem guten Gefühl“ wieder in den Haushalt der Eltern geben zu können.
Das Familiengericht verteilte an die weiteren Beteiligten das bisher nicht versandte Schreiben des
ASD vom 23. April 2013. Die fallführende Fachkraft wies erneut darauf hin, dass es nach ihrer Auffassung erforderlich sei, im Wege der einstweiligen Anordnung eine Pflegschaft für die Aufgabenkreise Aufenthaltsbestimmungsrecht, Erziehungsrecht und Gesundheitssorge einzurichten.
Das Gericht kündigte an, einen entsprechenden Beschluss im Wege der einstweiligen Anordnung
zu erlassen, es sei denn, die Kindeseltern würden dem Jugendamt eine verbindliche und zunächst
nicht widerrufbare Vollmacht erteilen. Die Prozessbevollmächtigte der Eltern kündigte insoweit eine
kurzfristige Stellungnahme an.
Information des ASD Eimsbüttel und des Familiengerichts über die Informationen der
Pflegemutter (sogenannte „Selbstbezichtigung“)
In ihrer Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss am 6. Mai 2014 erklärte die Richterin als
Zeugin, dass sie zum Zeitpunkt der Anhörung am 2. Mai 2013 bereits von der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel telefonisch darüber informiert gewesen sei, dass die Pflegemutter erklärt
habe, die Verletzungen seien auf Verhalten in ihrer Zeit zurückzuführen.835 Am 2. Mai 2013 seien
die Beteiligten in der Anhörung „erleichtert“ gewesen, dass die Eltern nicht als Täter für die Kindesverletzungen in Betracht kamen.836 Diese Erinnerung der Familienrichterin kann nach den Ermittlungen des Untersuchungsausschusses nicht zutreffen. Die Zeugin hat sich bei ihren Angaben
anlässlich ihrer Vernehmung offenbar geirrt.
Im Ergebnis ist festzustellen, dass die genannten Angaben der Pflegemutter nach den oben aufgeführten Informationen am 2. Mai 2013 nicht Gegenstand des Sitzungstermins beim Familiengericht
sein konnten.
Nach Aktenlage vermerkte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel hinsichtlich der sich
selbst belastenden Angaben der Pflegemutter, die Familienrichterin am 7. Mai 2014 telefonisch
informiert zu haben.837 Gemäß dem Vermerk wollte die Familienrichterin zum Zeitpunkt des Telefonats einen Beschluss über den Erlass einer Pflegschaft erlassen. Davon sah sie aber im Hinblick
auf die aktuellen Informationen ab und besprach mit der fallführenden Fachkraft die kurz- bis mittelfristige Rückführung zu den Eltern. Den familiengerichtlichen Akten sind hingegen weder der Zeitpunkt der Information des Familiengerichts durch die fallführende Fachkraft noch der Inhalt der
Angaben der Pflegemutter zu entnehmen. Eine Kopie der sich selbst belastenden Angaben der
Pflegemutter in der E-Mail gelangte nicht zu den familiengerichtlichen Akten.
Aus dem Kontaktprotokoll des ASD Eimsbüttel vom 17. Mai 2013838 ging hervor, dass die PKDMitarbeiterin am 6. Mai 2013 hinsichtlich der Angaben der Pflegemutter telefonisch sowie persönlich mit der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel Kontakt hatte. Die E-Mail der Pflegemutter
lag der fallführenden Fachkraft erst am 14. Mai 2013 vor.839
834
Akte P 42, S. 130, Terminsvermerk des Familiengerichts. Weder dem Vermerk noch den vorliegenden
Akten ist zu entnehmen, welche konkreten Voraussetzungen vom Verfahrensbeistand benannt wurden.
835
836
837
Akte P 71, S. 261, Vermerk der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel vom 07.05.2013.
838
Akte P 71, S. 257, Kontaktprotokoll des ASD Eimsbüttel vom 17.05.2013.
839
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. II. 4. a).
141
Drucksache 20/14100
Aus einer E-Mail der PKD-Mitarbeiterin vom 14. Mai 2013840 an die fallführende Fachkraft ergab
sich, dass die PKD-Mitarbeiterin zwischen dem 26. April 2013 (Akteneinsicht durch die Pflegemutter in die Akten des Familiengerichts) und Anfang Mai eine E-Mail der Pflegemutter erreichte, in der
sie ihr von Situationen berichtete, die zu den Verletzungen bei Yagmur geführt haben könnten.
Auch hierzu fand eine Vernehmung der PKD-Mitarbeiterin im Rahmen der Sitzung des Untersuchungsausschusses statt. Die PKD-Mitarbeiterin gab zum Empfang der E-Mail der Pflegemutter an
zu glauben, dass sie diese Anfang Mai 2013 erhalten habe. Sie habe diese E-Mail sehr spät erhalten und habe die Pflegemutter am nächsten Tag angerufen, um sie zu fragen, was sie damit erreichen wolle. Die PKD-Mitarbeiterin habe dann mit der Pflegemutter vereinbart, dass diese sich noch
einmal einen Tag darüber Gedanken mache, was an den ASD weitergetragen werden solle. Die
PKD-Mitarbeiterin habe dann am Abend mit der Pflegemutter besprochen, dass sie den ganzen
Inhalt weiterleite.841 Da sie sich nicht an das genaue Datum der E-Mail der Pflegemutter erinnern
konnte, wurde in der Vernehmung vereinbart, dass die PKD-Mitarbeiterin anschließend prüfe, ob
sie diese E-Mail aufbewahrt habe. Am 11. Juli 2014 übersandte sie die entsprechende E-Mail der
Pflegemutter, datiert vom 1. Mai 2013; 22 Uhr.842
Der Vermerk des Familiengerichts über die Sitzung vom 2. Mai 2013, der nach Eingang des zweiten Gutachtens der Rechtsmedizin vom 1. Februar 2013 (Eingang beim ASD am 12. April 2013)
am 17. April 2013 anberaumt wurde, ließ zudem keine Rückschlüsse auf eine Besprechung hinsichtlich des Eingeständnisses der Pflegemutter und deren Folgen vor dem 2. Mai 2013 zu.843
Hauptsächlich wurde in diesem Termin erörtert, ob und wenn ja, wann und in welcher Form das
Kind zu den Eltern zurückgeführt werden könne und welche Voraussetzungen hierfür gegeben sein
müssen. Weiterhin kann auf das auch im Termin am 2. Mai 2013 erwähnte Schreiben des ASD
Eimsbüttel vom 23. April 2013 verwiesen werden, wonach aus Sicht des ASD keine Rückführung in
den elterlichen Haushalt in Betracht kam. Hintergrund dessen war das ergänzende Gutachten der
Rechtsmedizin vom 12. April 2014, durch das die kindeswohlgefährdenden Aspekte durch die
Eltern nicht vollständig ausgeräumt werden konnten. Schließlich äußerte die fallführende Fachkraft
im Rahmen der Anhörung durch die Taskforce Eimsbüttel am 5. Februar 2014, „wir wussten zu
diesem Zeitpunkt nicht, wer das Kind verletzt hat.“ Außerdem führte sie zu der Frage, ob zum Zeitpunkt des Termins am 2. Mai 2013 auch etwas für die Eltern gesprochen habe, aus, „das sei nicht
der Fall gewesen.“844
Nach alledem ist davon auszugehen, dass der ASD Eimsbüttel am Montag, dem 6. Mai 2013 telefonisch von der PKD-Mitarbeiterin über die E-Mail der Pflegemutter vom 1. Mai 2013 informiert
wurde. Da diese E-Mail erstmals am 7. Mai 2013 telefonisch von der fallführenden Fachkraft der
Familienrichterin bekannt gemacht wurde, kann die Erinnerung von der Richterin in ihrer Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss, nach der die sogenannte Selbstbezichtigung der Pflegemutter anlässlich der Anhörung am 2. Mai 2013 bereits bekannt gewesen sei, nicht zutreffen.
Anhaltspunkte für eine vorherige Information der Familienrichterin auf andere Weise bestehen
nicht.
Anzumerken bleibt noch, dass dem Familiengericht die den Verlauf des Verfahrens entscheidend
beeinflussende „Selbstbezichtigung“ der Pflegemutter, die auch von den am Verfahren Beteiligten
als „Wendepunkt“845 bezeichnet wurde, zu keinem Zeitpunkt schriftlich vorlag. Die E-Mail vom
1. Mai 2013 wurde vom ASD Eimsbüttel, der die E-Mail von der PKD-Mitarbeiterin auch erst am
14. Mai 2014 erhielt, nicht an das Familiengericht übersandt, vom Familiengericht aber auch nicht
mit hinreichender Sicherheit angefordert. Zwar erklärte die Familienrichterin auf Nachfrage des
Vorsitzenden in ihrer Vernehmung insoweit, dass sie die fallführende Fachkraft gebeten habe, diese Information noch einmal schriftlich zur Akte zu reichen.846 Ursprünglich hatte die Familienrichte840
Akte P 71, S. 269 fortfolgende, E-Mail vom 14.05.2013 der PKD-Mitarbeiterin an die fallführende Fachkraft.
841
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 93, 94.
842
Akte P 173, S. 025 fortfolgende, E-Mail der Pflegemutter vom 01.05.2013.
843
Akte P 42, S. 128 fortfolgende, Terminsvermerk des Familiengerichts vom 02.05.2013.
844
Akte P 56, S. 021R, Aussage der fallführenden Fachkraft vor der Taskforce Eimsbüttel.
845
846
142
Drucksache 20/14100
rin aber geschildert, dass sie sich nicht mehr erinnern könne, aber vermute, da sie dies in solchen
Situationen eigentlich immer mache, darum gebeten zu haben, ihr das noch einmal zu schreiben.847 Eine Kontrolle des Eingangs der Information beziehungsweise eine Erinnerung an die
Übersendung erfolgte nicht.848 Nach alledem konnte das Familiengericht die E-Mail vom 1. Mai
2013 auch nicht an die übrigen Verfahrensbeteiligten, also insbesondere an die Prozessbevollmächtigte der Eltern und den Verfahrensbeistand weiterleiten. Der familiengerichtlichen Akte ist
auch die mit dem Vermerk der fallführenden Fachkraft über das Telefonat mit der Richterin vom
7. Mai 2013849 dokumentierte Erörterung der beabsichtigten Rückführung des Kindes nicht zu entnehmen.
Die Familienrichterin erklärte in ihrer Vernehmung vor dem Ausschuss, Informationen grundsätzlich
nur schriftlich entgegenzunehmen.850
Weiterhin Verzicht auf den Erlass einer einstweiligen Anordnung und Vollmacht der
Eltern
Das Familiengericht, das weiterhin gemäß § 157 FamFG die Notwendigkeit des Erlasses einer
einstweiligen Anordnung zu prüfen hatte, richtete die vom ASD Eimsbüttel noch im Termin vom
2. Mai 2013 für erforderlich gehaltene Pflegschaft nicht ein, sodass die Eltern weiterhin die vollständige elterliche Sorge behielten. Hinsichtlich der Voraussetzungen für den Erlass einer entsprechenden einstweiligen Anordnung kann auf die Ausführungen unter Ziffer 4 b) verwiesen werden.
Mit Schriftsatz vom 8. Mai 2013, der gemäß Verfügung der Vertreterin der ordentlichen Vorsitzenden vom 24. Mai 2013 am 28. Mai 2013 an das ASD Eimsbüttel und den Verfahrensbeistand weitergeleitet wurde,851 erklärte die Prozessbevollmächtigte der Eltern im Rahmen der in der Anhörung vom 2. Mai 2013 angekündigten Stellungnahme nach Rücksprache mit den Eltern, dass diese
das Kind bis zur Klärung der Rückkehrmöglichkeit des Kindes in den elterlichen Haushalt nicht
herausverlangen würden. Damit erklärten die Eltern ihr weiteres Einverständnis mit dem zumindest
vorläufigen Verbleib des Kindes im Kinderschutzhaus. Zudem teilte die Prozessbevollmächtigte der
Eltern in dem Schriftsatz mit, dass die Eltern der „zuständigen Mitarbeiterin des Jugendamts Vollmacht bzgl. der Gesundheitssorge“ erteilen würden. Weiterhin wurde „Vollmacht erteilt, die erforderlichen Anträge nach SGB VIII zu stellen.“852 Es ist davon auszugehen, dass das Jugendamt die
ihm erteilte Vollmacht nach Eingang Ende Mai 2013 zur Kenntnis genommen, aber nach den folgenden Entwicklungen nicht ausgeübt hat. Insoweit ist den dem Untersuchungsausschuss vorliegenden Akten jedenfalls nicht zu entnehmen, dass das Jugendamt unter Berufung auf die erteilte
Vollmacht für das Kind gehandelt hätte. Von Bedeutung ist insoweit vor allem, dass die Prozessbevollmächtigte der Eltern den die Vollmacht erteilenden Schriftsatz vom 8. Mai 2013 nach den obigen Ausführungen geschrieben hatte, als sie noch keine Kenntnis von der sogenannten Selbstbezichtigung der Mutter hatte.853 Zudem könnte die nach Kenntnisnahme entstehende fehlerhafte
Entwicklung in Richtung auf eine kurz- bis mittelfristige Rückführung des Kindes zu den Eltern die
Vollmacht aus Sicht der Eltern und des ASD entbehrlich gemacht haben.
Die Erteilung von Vollmachten in Sorgerechtsfällen mit Kindeswohlgefährdung bedarf grundsätzlich
einer besonderen tatsächlichen und rechtlichen Prüfung:
Zwar ist die Erteilung einer Vollmacht durch einen oder beide Elternteile im familiengerichtlichen
Verfahren nicht ungewöhnlich. Eine einvernehmliche Maßnahme greift grundsätzlich weniger in
das Sorgerecht der Eltern ein und ist deshalb auch eher verhältnismäßig im Sinne des § 1666 a
BGB. Solche Vollmachten umfassen zumeist Bevollmächtigungen einer anderen Person, zum Beispiel des anderen Elternteils oder einer anderen dem Kind nahestehenden Person, um auf diese
847
848
849
850
Körner, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 14 und 25.
851
Akte P 42, S. 134R, Verfügung und Abvermerk des Familiengerichts, Eingang beim ASD Eimsbüttel:
30.05.13, siehe Akte P 50, S. 012 folgende.
852
Akte P 42, S. 131, Schriftsatz des Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 08.05.2013.
853
Siehe insoweit erst den Schriftsatz vom 10.05.2014 im Herausgabeverfahren (Akte P 43, S. 069).
143
Drucksache 20/14100
Weise die Vornahme einer bestimmten Handlung, wie die Beantragung von Ausweispapieren, oder
die Wahrung von Rechten – zum Beispiel des Auskunftsrechts gegenüber der Schule oder Ärzten
– zu gewährleisten. Umfassende Vollmachten werden auch bei Abwesenheit eines Elternteils ausgestellt. Hinzuweisen ist darauf, dass die Erteilung einer Vollmacht durch die Eltern eines Kindes
ihr Sorgerecht, mithin insbesondere auch das Aufenthaltsbestimmungsrecht, nicht beeinträchtigt.
Vielmehr können die Eltern das Sorgerecht auch weiterhin uneingeschränkt wahrnehmen.
Hier umfasste die von der Prozessbevollmächtigten der Eltern formulierte und im Hinblick auf die
fehlende Unterschrift der Eltern schon formal zumindest bedenkliche Bevollmächtigung weder vollständig die in der Anhörung vom ASD geforderten Aufgabenkreise des Aufenthaltsbestimmungsrechts, des Erziehungsrechts und der Gesundheitssorge noch eine als Voraussetzung in der Sitzung vom 2. Mai 2013 genannte Erklärung über die Verbindlichkeit und Unwiderrufbarkeit. Für
diesen Fall war gemäß Terminsvermerk des Familiengerichts vom 2. Mai 2013 der Erlass einer
einstweiligen Anordnung angekündigt worden. Der familiengerichtlichen Akte ist nicht zu entnehmen, dass die Wirkung und Ausübung der Vollmacht vom Familiengericht oder von einem am Verfahren Beteiligten erwähnt oder überprüft worden ist. Dies mag aber damit zusammenhängen,
dass die Beteiligten und das Familiengericht nach der sogenannten Selbstbezichtigung der Pflegemutter keinen Bedarf mehr für eine weitergehende Vollmacht der Eltern sahen.
Nachdem der ASD Eimsbüttel im Schreiben vom 23. April 2013 sowie im Termin vom 2. Mai 2013
noch eine Pflegschaft im Wege der einstweiligen Anordnung mit der Begründung angeregt hatte,
dass die Eltern mit Yagmur überfordert sein könnten und deshalb verbindliche Absprachen mit den
Eltern erforderlich seien, hat sich der ASD Eimsbüttel, als das Familiengericht auch weiterhin eine
Pflegschaft nicht einrichtete, weder erneut um die Einrichtung einer Pflegschaft bemüht noch eine
die Pflegschaft ablehnende Entscheidung des Familiengerichts angeregt beziehungsweise gefordert. Eine entsprechende zurückweisende Entscheidung hätte dem ASD Eimsbüttel die Möglichkeit
eröffnet, Beschwerde beim Hanseatischen Oberlandesgericht gegen die Entscheidung des Familiengerichts einzulegen und so eine Überprüfung der familiengerichtlichen Entscheidung zu erreichen.
Der familiengerichtlichen Akte sind nach dem Anhörungsvermerk vom 2. Mai 2013 Anhaltspunkte
für Ermittlungen bis auf Sachstandsanfragen hinsichtlich der Rückführung des Kindes nicht zu entnehmen.
Die Amtsermittlung durch das Familiengericht
Das Familiengericht hat gemäß § 26 FamFG von Amts wegen die zur Feststellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlichen Ermittlungen durchzuführen. Der Sache nach bedeutet
dies, dass die Verantwortung für die Stoffsammlung im familiengerichtlichen Verfahren beim
Gericht und nicht bei den Beteiligten liegt. Damit trägt grundsätzlich das Gericht die Verantwortung
für die Richtigkeit und Vollständigkeit desjenigen Tatsachenstoffs, den es seiner Entscheidung
zugrunde legt.854 Der Amtsermittlungsgrundsatz erstreckt sich auf die entscheidungserheblichen
Tatsachen. Zwar verpflichtet der Grundsatz der Amtsermittlung das Gericht, sämtliche zur Aufklärung des Sachverhalts dienlichen Beweise zu erheben, dennoch muss das Gericht nicht von sich
aus sämtlichen theoretisch erwägbaren Ermittlungsmethoden nachgehen. Vielmehr bestimmt das
Gericht sowohl den Umfang als auch die Art und Weise seiner Ermittlungen nach pflichtgemäßem
Ermessen.855 Die Ausübung des Ermessens ist einzelfallabhängig. Zu berücksichtigen sind vor
allem die Anhörung der Beteiligten, das Gewicht der jeweiligen berechtigten Interessen, der Wahrscheinlichkeitsgrad der zu ermittelnden Tatsachen, ihr Erkenntniswert und der damit einhergehende Einfluss auf die Sachentscheidung.856 Je stärker die Entscheidung in die Rechte der Beteiligten
eingreift, desto intensiver ist zu ermitteln.857
Für Kindschaftssachen, also insbesondere auch für Verfahren auf Entziehung der elterlichen Sorge
gemäß §§ 1666, 1666a BGB, gilt nach der Rechtsprechung und Kommentarliteratur insoweit, dass
das gerichtliche Verfahren in seiner Ausgestaltung geeignet und angemessen sein muss, um der
854
Haußleitner, Kommentar zum FamFG, 1.Aufl. 2011, § 26 Rn 2 m.w.N. (zitiert nach beck-online).
855
856
857
144
Drucksache 20/14100
Durchsetzung der materiellen Grundrechtspositionen wirkungsvoll zu dienen.858 Die Gerichte müssen daher ihr Verfahren so gestalten, dass sie möglichst zuverlässig die Grundlage einer am Kindeswohl orientierten Entscheidung erkennen können.859 Das gerichtliche Verfahren muss in seiner
Ausgestaltung dem Gebot effektiven Grundrechtsschutzes entsprechen, weshalb insbesondere die
zur Verfügung stehenden Aufklärungs- und Prüfungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden müssen.860 Im Hinblick auf § 1666a BGB sind die Ermittlungen auch auf die denkbaren Hilfsansätze
sowie auf die Geeignetheit der ins Auge gefassten Maßnahmen zu richten. Dabei ersetzt nach der
Kommentarliteratur der Bericht des Jugendamts nicht eigene Ermittlungen des Gerichts, da dieses
seine Entscheidung nur aufgrund unmittelbarer und unbeeinflusster Sachanschauung treffen darf
und die regelmäßig schon vorhandene Involviertheit des Jugendamts in den Fall Zurückhaltung
gegenüber der Verwertung tatsächlicher Angaben nahelegt.861
Auch in seiner neuen Entscheidung zum Sorgerechtsverfahren gemäß § 1666 BGB vom 7. April
2014 862 betonte das Bundesverfassungsgericht, dass in Sorgerechtsverfahren die Familiengerichte das Verfahren so zu gestalten haben, dass es geeignet ist, eine möglichst zuverlässige Grundlage zu schaffen. Damit sind hohe Anforderungen an die Sachverhaltsermittlung gestellt. Diese
müssen so erfolgen, dass sich die materiell-rechtlich geforderte Prognosesicherheit tatsächlich
erzielen lässt. Bei einer Entscheidung im Eilverfahren bleiben die praktisch verfügbaren Aufklärungsmöglichkeiten angesichts der spezifischen Eilbedürftigkeit dieser Verfahren allerdings regelmäßig hinter den im Hauptsacheverfahren bestehenden Möglichkeiten zurück. Eine Sorgerechtsentscheidung aufgrund summarischer Prüfung im Wege der einstweiligen Anordnung ist damit
zwar nicht ausgeschlossen, sie unterliegt jedoch besonderen verfassungsrechtlichen Anforderungen.
Generell ist nach Rechtsprechung und Kommentarliteratur zu § 1666 BGB die Frage, wie weit die
Sachverhaltsermittlung im Eilverfahren reichen muss, in Ansehung der gegen und für eine Eilmaßnahme sprechenden widerstreitenden Grundrechte zu beantworten. Je schwerer die dem Einzelnen auferlegte Belastung wiegt und je mehr die Maßnahme Unabänderliches bewirkt, umso gesicherter muss die Grundlage des Grundrechtseingriffs sein. Andererseits kann umso eher auf ungesicherter Tatsachengrundlage entschieden werden, je schwerer das zu schützende Rechtsgut
wiegt und je eilbedürftiger die Entscheidung ist. Danach bemisst sich die gebotene Intensität der
Sachverhaltsermittlung im Fall des Sorgerechtsentzuges im Eilverfahren einerseits nach dem
Recht der Eltern, von einem unberechtigten Sorgerechtsentzug verschont zu bleiben (Artikel 6
Absatz 2 Satz 1 GG) und andererseits nach dem Recht des Kindes, durch die staatliche Gesellschaft vor nachhaltigen Gefahren, insbesondere für sein körperliches Wohl geschützt zu werden
(Artikel 2 Absatz 2 i.V.m. Artikel 6 Absatz 2 Satz 2 GG). Da bereits der vorläufige Entzug des Sorgerechts einen erheblichen Eingriff in die Grundrechte der Eltern und auch des Kindes darstellt und
schon die vorläufige Herausnahme eines Kindes aus der Familie Tatsachen schaffen kann, welche
später nicht ohne Weiteres rückgängig zu machen sind, sind grundsätzlich auch bei einer Sorgerechtsentziehung im Eilverfahren hohe Anforderungen an die Sachverhaltsermittlung zu stellen. Sie
sind umso höher, je geringer der möglicherweise eintretende Schaden des Kindes wiegt und in je
größerer zeitlicher Ferne der zu erwartende Schadenseintritt liegt.863
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies grundsätzlich zusammengefasst, dass zu Beginn des Sorgerechtsverfahrens im Februar 2013 im Hinblick auf die durch die Rechtsmedizin festgestellten
erheblichen Verletzungen des Kindes und angesichts der besonderen Schwere und zeitlichen
Nähe der dem Kind drohenden Gefahr durch massive körperliche Gewalt ein sofortiges Einschreiten erforderlich war. Diesem trug das Familiengericht durch die kurzfristige Anberaumung eines
Termins Rechnung. Nachdem das Kind aufgrund der kurzfristigen Rücknahme des Widerspruchs
der Eltern gegen die Inobhutnahme im Kinderschutzhaus vorläufig sicher vor Gewalttätigkeiten
war, gewann neben dem Recht des Kindes, durch die staatliche Gemeinschaft insbesondere in
858
BeckOK FamFG/Burschel FamFG § 26 Rn 17.
859
BVerfG NJW 2009, 1133.
860
BGH NJW 2012, 151.
861
BeckOK FamFG/Burschel FamFG § 26 Rn 18.
862
BVerfG FamRZ 2014, 907 fortfolgende.
863
BVerfG FamRZ 2014, 907 fortfolgende.
145
Drucksache 20/14100
seinem körperlichen Wohl geschützt zu werden, auch das Recht auf ein Zusammenleben der
Familie an Bedeutung. Insoweit erhöhten sich nach der genannten Rechtsprechung und Kommentarliteratur wiederum die Anforderungen an das Familiengericht, den Sachverhalt möglichst
umfänglich aufzuklären.
Das Familiengericht bekam zur Aufklärung der Situation die bereits genannten Berichte und Stellungnahmen des Jugendamtes sowie die rechtsmedizinische Untersuchung und ergänzende
rechtsmedizinische Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin des UKE zur Verfügung gestellt.
Zudem gelangten insoweit die bereits genannten Stellungnahmen der Prozessbevollmächtigten der
Eltern zur Akte. Weiterhin wurden die Eltern, deren Prozessbevollmächtigte, die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel und der Verfahrensbeistand, der sich zum Sachverhalt nicht schriftlich
äußerte, in zwei Terminen am 12. Februar 2013 und 2. Mai 2013 angehört.
Im Rahmen der Amtsermittlung hätte das Familiengericht zumindest theoretisch darüber hinaus die
Möglichkeit gehabt, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts entsprechend der Anregung des
Prozessbevollmächtigten der Eltern,864 Frau Dr. Seifert von der Rechtsmedizin des UKE und die
Pflegemutter anzuhören beziehungsweise als Zeugen zu laden. Weiterhin hatte sich die zuständige PKD-Mitarbeiterin angeboten,865 sich aufgrund ihres Hintergrundwissens zu äußern. Auch die
noch vom ASD Eimsbüttel eingesetzte Sozialpädagogische Familienhilfe sowie Mitarbeiter des
JPPD (Jugendpsychiatrischer und -psychologischer Dienst des Bezirksamts) kamen als Auskunftspersonen in Betracht. Im Übrigen lag im Hinblick auf die schweren Verletzungen des Kindes
ein Verfahren der Staatsanwaltschaft nahe, in dem gerade die Frage der Täterschaft zu beantworten wäre. Hilfreich für die Sachverhaltsaufklärung hätte eventuell auch die Anforderung einer detaillierten Aufstellung der Aufenthaltsorte des Kindes beim ASD sein können, die vom ASD Eimsbüttel
ohne Kenntnis des Familiengerichts am 18. April 2013 für die Kriminalpolizei gefertigt worden
war.866 Auch die Vorlage der E-Mail der Pflegemutter vom 1. Mai 2013 (sogenannte Selbstbezichtigung)867 hätte angefordert werden können. Schließlich bestand im Rahmen der Aufklärungspflicht
die Möglichkeit – über die im Zeitraum vom 3. Juni 2013 bis 25. November 2013 gestellten vier
Sachstandsanfragen an den ASD Eimsbüttel beziehungsweise den ASD Mitte868 hinaus –, mehr
Druck auf die Sachstandsmitteilung, zum Beispiel durch Aufforderung zur Vorlage an den Dienstvorgesetzten oder durch Telefonate beziehungsweise E-Mails, auf den ASD auszuüben.
Ein vom ASD869 und auch von der Prozessbevollmächtigten der Eltern870 angeregtes Gutachten
zur Erziehungsfähigkeit der Eltern kam im Hinblick auf die Eilbedürftigkeit eines einstweiligen
Anordnungsverfahrens (siehe oben) wegen der meist notwendigen mehrmonatigen Begutachtung
grundsätzlich nicht in Betracht. Entsprechend war von der Prozessbevollmächtigten der Eltern
auch angeregt worden, ein Hauptsacheverfahren einzuleiten.871
Schließlich stellt sich die Frage, ob das Familiengericht zur weiteren, gerade im Hinblick auf die
fehlende Reaktion des ASD Mitte auf Sachstandsanfragen des Gerichts erforderlichen Aufklärung
des Sachverhalts die Möglichkeit gehabt hat, die Akten des ASD anzufordern, um sich auf diese
Weise selbst ein Bild vom Sachstand zu machen.
Der Verzicht auf die Einleitung eines Hauptsacheverfahrens
Über die Einrichtung eines Hauptsacheverfahrens, in dem dann auch ein vom ASD Eimsbüttel mit
Schreiben vom 23. April 2013 angeregtes Gutachten zur Erziehungsfähigkeit der Eltern hätte eingeholt werden können, wurde ausweislich des Vermerks des Familiengerichts zur Anhörung vom
864
865
Akte P 42, S. 078, Schreiben der ehemaligen PKD-Mitarbeiterin vom 23.03.2013.
866
Akte P 49, S. 290, Bericht der Taskforce des Bezirksamts Eimsbüttel vom 24.02.2013.
867
868
Siehe auch Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 3. f) ff) .
869
Akte P 44, S. 007, Schreiben vom 23.04.2013.
870
Akte P 42, S. 104, Schriftsatz vom 19.04.2013.
871
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2. Mai 2013872 trotz der auch vorliegenden Anregung der Prozessbevollmächtigten der Eltern im
Schriftsatz vom 19. April 2013873 nicht gesprochen.
In Ihrer Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss führte die Familienrichterin auf Nachfrage aus, dass ein Hauptsacheverfahren dann einzuleiten ist, „wenn erstmal eine einstweilige Anordnung getroffen worden ist.“874 Zudem erklärte sie:
„Also generell ist es eigentlich immer so: Einstweiliges Anordnungsverfahren ergibt dann
eben auch zwangsläufig ein Hauptsacheverfahren, es sei denn, das Ganze erledigt sich
schon im einstweiligen Anordnungsverfahren. Es muss keine einstweilige Anordnung erlassen werden, dann gibt es natürlich auch kein Hauptsacheverfahren.“875
Rechtlich ist hierzu nach Rechtsprechung und Kommentarliteratur Folgendes grundsätzlich darzustellen:
Gemäß § 51 Absatz 3 FamFG ist das Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ein
selbstständiges summarisches Eilverfahren, auch wenn eine Hauptsache anhängig ist. Das seit
2009 geltende FamFG hat insoweit ausdrücklich nicht die früher insbesondere im familiengerichtlichen Verfahren unter Anwendung der ZPO geltende Abhängigkeit der einstweiligen Anordnung
vom Hauptsacheverfahren übernommen, sondern begründet in § 51 Absatz 3 FamFG die verfahrensmäßige Trennung von Hauptsache und einstweiliger Anordnung.
Ein einstweiliges Anordnungsverfahren gemäß §§ 49 fortfolgende FamFG und das Hauptsacheverfahren schließen sich auch und gerade in Verfahren gemäß § 1666 BGB nicht gegenseitig aus.
Vielmehr bleibt es jedem Beteiligten und im Rahmen des Amtsermittlungsgrundsatzes auch dem
Gericht überlassen, ob nur einstweiliger Rechtsschutz beantragt oder gleichzeitig, unabhängig vom
Stand des Verfahrens, auch das Hauptsacheverfahren betrieben werden soll.876
Im Amtsermittlungsverfahren prüft das Familiengericht insbesondere auch, ob ein Hauptsacheverfahren einzuleiten ist. Gerade in Verfahren, die das Sorgerecht oder Teile des Sorgerechts betreffen, besteht regelmäßig das Bedürfnis, ein Hauptsacheverfahren einzuleiten. Auch nach Erlass
einer einstweiligen Anordnung bleibt hierfür noch ein Rechtsschutzbedürfnis erhalten.877
Ergeben die bisherigen Ermittlungen des Familiengerichts im einstweiligen Anordnungsverfahren
nicht die Voraussetzungen für den unverzüglichen Erlass einer einstweiligen Anordnung, entscheidet das Gericht, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang weitere Ermittlungen erforderlich sind.
Diese Entscheidung steht nicht im freien Ermessen des Gerichts.878 Gerade in Kindschaftssachen
bestehen gesteigerte Anforderungen an die tatrichterliche Sachverhaltsaufklärung und damit der
Ausschöpfung der Aufklärungs- und Prüfungsmöglichkeiten.879 Das Bedürfnis zu weiteren Ermittlungen legt regelmäßig die Einleitung eines Hauptsacheverfahrens nahe, da das Gericht nicht auf
die Ermittlungsmöglichkeiten im summarischen Verfahren beschränkt ist.
In diesem Hauptsacheverfahren hat das Gericht grundsätzlich bessere Erkenntnismöglichkeiten,
insbesondere eine umfassende Beweisaufnahme zu streitigen beziehungsweise aufzuklärenden
Themen, zur Verfügung. Hierzu gehören vor allem die Vernehmung von Zeugen und die Erstellung
von Gutachten.
Hingegen ist das Verfahren über eine einstweiligen Anordnung durch besondere Instrumente, wie
die Glaubhaftmachung gemäß §§ 31, 51 Absatz 1 Satz 2 FamFG geprägt. Dies sind insbesondere
die Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung oder die Vorlage präsenter Beweismittel. Im einstweiligen Anordnungsverfahren erfolgt die Beweisaufnahme formlos, eine förmliche Beweisaufnahme ist mit den Besonderheiten des Eilverfahrens nicht vereinbar. Insbesondere kommt hiernach
872
Akte P 42, S. 129, Terminsvermerk des Familiengerichts vom 02.05.2013.
873
874
875
876
Kleffmann, Molzer, Praxishandbuch FamR, 25. Erg.Lief. 2013, § 49 FamFG (Beck-online).
877
Keidel FamFG, 18. Aufl., 2014, § 51 Rn. 24.
878
Keidel, FamFG, 18. Aufl., 2014, § 51 Rn. 12.
879
147
Drucksache 20/14100
die Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht in Betracht.880 Allerdings müssen auch im
Eilverfahren die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten ausgeschöpft werden.
Der Regelungsmaßstab in den Kindschaftssachen gemäß § 151 Nummer 1 – 3 FamFG (elterliche
Sorge, Umgang, Kindesherausgabe) ist dem Gesetz nicht eindeutig zu entnehmen. Das dringende
Bedürfnis zur einstweiligen Regelung der Situation ist insoweit aus dem materiell-rechtlichen Kindeswohlbegriff zu definieren. In den Verfahren nach § 1666 BGB geht es in erster Linie um die
Sicherung vor einer seelischen und leiblichen Gefährdung des Kindes, die sich aus dem Verhalten
der Eltern oder sonstiger Einflüsse aus dem Lebensbereich des Kindes ergeben. Dennoch muss
im Verfahren über eine einstweilige Anordnung ein möglichst gesicherter Sachverhalt festgestellt
werden. Dies liegt darin begründet, dass in diesen Fällen zwischen in Artikel 6 GG geregelten
Grundrechten (Schutzrechte) der Eltern einerseits und den Schutzrechten zur Verhinderung einer
Kindeswohlgefährdung andererseits abzuwägen ist.881 Diese Abwägung kann zur Folge haben,
dass zunächst zur vorläufigen Sicherung des Kindeswohls eine Schutzmaßnahme zu erlassen ist,
diese aber noch im Verfahren der einstweiligen Anordnung, jedenfalls aber in einem Hauptsacheverfahren, einer vertieften Prüfung des Sachverhalts unterliegt, um der Gefahr einer nachteiligen
Verfestigung der Verhältnisse zulasten des Kindes und/oder der Eltern zu begegnen.
Die Vorschrift des § 49 FamFG ist aus dem Zusammenhang zwischen dem in § 155 FamFG geregelten Vorrangs- und Beschleunigungsgebot, der ein sofortiges Tätigwerden des Familiengerichts
verlangt, einerseits und der Regelung des § 156 Absatz 1 und 3 FamFG andererseits zu verstehen, der vom Familiengericht verlangt, dass es in dem im beschleunigten Verfahren anzuberaumenden Termin des § 155 FamFG auf ein Einvernehmen hinwirkt. Gelingt dies, kann der Erlass
einer einstweiligen Anordnung entbehrlich werden. Kommt es dagegen nicht zu einer Einigung in
diesem Termin, hat das Familiengericht die Möglichkeit, gemäß § 156 Absatz 3 Satz 1 FamFG
eine einstweilige Anordnung zu erlassen.882
Den Akten ist nicht zu entnehmen, ob beziehungsweise warum der ASD Eimsbüttel nicht nachdrücklich die Einleitung eines Hauptsacheverfahrens vom Familiengericht gefordert hat.883
Schließlich ist noch darauf hinzuweisen, dass sowohl im einstweiligen Anordnungsverfahren als
auch im Hauptsacheverfahren gemäß § 1666 Absatz 1 und 3 BGB die Möglichkeit des Familiengerichts besteht, zur Abwendung der Gefährdung eines Kindes den Eltern Maßnahmen, zum Beispiel
auch Gebote aufzuerlegen, öffentliche Hilfen wie auch den Besuch eines Kindergartens oder eine
Sozialpädagogische Familienhilfe in Anspruch zu nehmen.
Die Verfahrensführung durch den Verfahrensbeistand Yagmurs
Der mit Beschluss des Familiengerichts Hamburg-St. Georg vom 11. Februar 2013 bestellte Verfahrensbeistand hatte gemäß § 158 Absatz 4 FamFG grundsätzlich die Aufgabe, das Interesse des
Kindes festzustellen und im gerichtlichen Verfahren zur Geltung zu bringen sowie das Kind in
geeigneter Weise über das Verfahren zu informieren. Er bekam im vorliegenden Verfahren vom
Familiengericht die zusätzliche Aufgabe übertragen, Gespräche mit den Eltern und weiteren
Bezugspersonen des Kindes zu führen sowie am Zustandekommen einer einvernehmlichen Regelung über den Verfahrensgegenstand mitzuwirken. Ein Verfahrensbeistand ist nicht gesetzlicher
Vertreter des Kindes, kann aber im Interesse des Kindes Rechtsmittel einlegen.
Nach seiner Bestellung besuchte der Verfahrensbeistand das Kind am 12. Februar 2013 im Kinderschutzhaus und berichtete im Anhörungstermin vom 13. Februar 2013, dass es sich nach seinem Eindruck um ein sehr fröhliches und liebenswertes Kind handele. Yagmur habe auf ihn sofort
reagiert und ihn angelächelt. Sie sei ansprechbar gewesen und habe auf einfache Fragen adäquat
geantwortet.884
880
881
S. hierzu BVerfG FamRz 2014, 907 fortfolgende und s. Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. e) cc).
882
Musielak/Borth, FamFG, § 49 Rn. 8 und 9 (zitiert nach beck-online).
883
Dies ist allerdings hier für das Familiengericht formal nicht von Bedeutung.
884
Akte P 42, S. 060, Terminsvermerk vom 13.02.2013.
148
Drucksache 20/14100
Mit Schriftsatz vom 11. März 2013 bat der Verfahrensbeistand um Mitteilung, ob das ergänzende
Gutachten von Frau Dr. Seifert bereits vorliege.885
In einem Schriftsatz vom 15. März 2013886 nahm der Verfahrensbeistand Stellung zu der von der
Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter beantragten Beteiligung der Pflegemutter im Sorgerechtsverfahren und wies darauf hin, dass die von Dr. Seifert festgestellten Verletzungen des Kindes auch in Zeiten des Kontaktes der Pflegemutter zu dem Kind entstanden sein könnten. Eine
Beteiligung der Pflegemutter wäre nicht zwingend und scheine im Augenblick auch nicht im Interesse des Kindes zu liegen.
Mit Schriftsatz vom 24. April 2013887 erklärte der Verfahrensbeistand sein Einverständnis mit einer
eingeschränkten Akteneinsicht durch die Vertreterin der Pflegemutter.
In der Anhörung vom 2. Mai 2013 berichtete der Verfahrensbeistand, dass er das Kind am Montag
– gemeint ist offenbar der 29. April 2013 – besucht habe. Nach seinem Eindruck habe sich Yagmur
im Kinderschutzhaus gut eingelebt. Es sei ihr gelungen, „so ein bisschen die Anführerrolle“ zu
übernehmen. Zudem wies der Verfahrensbeistand ausweislich des Terminsvermerks des Familiengerichts darauf hin, dass bestimmte Voraussetzungen888 erfüllt sein müssten, um mit „einem
guten Gefühl“ Yagmur wieder in den Haushalt der Eltern zurückgeben zu können.889
Weder den Akten noch den Terminsvermerken war zu entnehmen, ob und in welcher konkreten
Form der Verfahrensbeistand im Interesse des Kindes insbesondre in die Entscheidung und Prüfung der Rückführung des Kindes zu seinen Eltern eingebunden war. Es kann sehr wahrscheinlich
davon ausgegangen werden, dass der Verfahrensbeistand in dem Anhörungstermin vom 2. Mai
2013 genauer bezeichnet hat, welche „bestimmten Voraussetzungen“ aus seiner Sicht zum Schutz
des Kindes erfüllt werden müssten, bevor Yagmur in den Haushalt der Eltern zurückkehren könne.
Dem regelmäßig die Erörterungen in einer Anhörung zusammenfassenden Terminsvermerk war
aber eine Konkretisierung nicht zu entnehmen. Nach dem Termin am 2. Mai 2013 gelangten weitere Mitteilungen oder Stellungnahmen des Verfahrensbeistands zu Yagmur nicht zur familiengerichtlichen Akte.
Da das Verfahren nach der Anhörung vom 2. Mai 2013 nicht abgeschlossen wurde, oblag es weiterhin dem Verfahrensbeistand, das Interesse des Kindes im familiengerichtlichen Verfahren festzustellen und zur Geltung zu bringen. Insoweit ergab sich aus den dem Untersuchungsausschuss
vorliegenden Akten nicht, ob und auf welche Weise der Verfahrensbeistand auch nach dem 2. Mai
2013 noch tätig geworden ist. Da der Verfahrensbeistand auch aufgrund der dem Untersuchungsausschuss nur begrenzt zur Verfügung stehenden Zeit vom Ausschuss nicht als Zeuge vernommen werden konnte, kann eine abschließende Bewertung seiner Tätigkeit nicht vorgenommen
werden.
Beendigung des Sorgerechtsverfahrens
Nach der Anhörung vom 2. Mai 2013 stellte das Familiengericht diverse Sachstandsanfragen an
den ASD. Mit Verfügung vom 3. Juni 2013, die mit einer eigenen Frist von einem Monat, welche
das Gericht gemäß Verfügung vom 28. Juni 2013 um einen Monat verlängerte, versehen wurde,
bat das Familiengericht den ASD Eimsbüttel um einen Sachstandsbericht.890 Am 31. Juli 2013
wurde der ASD Eimsbüttel, der zu diesem Zeitpunkt schon nicht mehr zuständig war, um Mitteilung
gebeten, ob derzeit Maßnahmen gemäß § 1666 BGB erforderlich seien. Hierfür wurde eine Frist
zur Stellungnahme von einem Monat notiert.891 Gemäß Verfügung vom 13. September 2013 bat
das Familiengericht weiterhin den ASD Eimsbüttel um Mitteilung, weshalb die Sachstandsanfragen
vom 3. Juni 2013 und vom 31. Juli 2013 bislang nicht beantwortet worden seien. Auch hier nahm
885
Akte P 42, S. 061, Schriftsatz des Verfahrensbeistands vom 11.03.2013.
886
887
Akte P 42, S. 119 folgende, zwei Schriftsätze des Verfahrensbeistands vom 24.04.2013.
888
Akte P 42, S. 130, Terminsvermerk des Familiengerichts. Weder dem Vermerk noch den vorliegenden
Akten ist zu entnehmen, welche konkreten Voraussetzungen vom Verfahrensbeistand benannt wurden.
889
Akte P 42, S. 129 folgende, Terminsvermerk.
890
Akte P 42, S. 135, Verfügung des Familiengerichts vom 03.06.2013.
891
149
Drucksache 20/14100
das Familiengericht eine eigene Frist von einem Monat.892 Nachdem der ASD Mitte telefonisch am
26. September 2013893 und der ASD Eimsbüttel mit Schreiben vom 23. September 2013894 mitgeteilt hatten, dass der ASD Mitte seit 1. Juli 2013 zuständig sei, bat das Familiengericht die fallführende Fachkraft des ASD Mitte zwei Monate später mit Verfügung vom 25. November 2013895 um
einen Sachstandsbericht binnen eines Monats und nahm eine eigene Frist von sechs Wochen. In
diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der ASD Eimsbüttel bereits mit Schreiben
vom 12. Juni 2013896 im Herausgabeverfahren (Az. 987 F 26/13) mitgeteilt hatte, dass ab 1. Juli
2013 ein Zuständigkeitswechsel zum ASD Mitte erfolgen würde. Erklärend wies die Familienrichterin insoweit in ihrer Vernehmung vor dem Ausschuss darauf hin, dass das genannte Schreiben des
ASD Eimsbüttel nur eine Ankündigung gewesen sei und sie sich deshalb bis zu einer Bestätigung
der Abgabe an den ASD Eimsbüttel gehalten habe.897
Weitere Ermittlungen des Familiengerichts sind der Akte bis zur formellen Einstellung des Verfahrens mit Beschluss vom 17. Februar 2014898 nicht zu entnehmen.
Das Herausgabeverfahren der leiblichen Eltern
Das Familiengericht leitete das Herausgabeverfahren (Az. 987 F 26/13) aufgrund eines Schriftsatzes des Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 8. Februar 2013,899 der am gleichen Tag beim
Familiengericht Hamburg-St. Georg einging, ein. Die Eltern verlangten die Herausgabe des Kindes
an sie im Wege der einstweiligen Anordnung. Dem Antragsschreiben waren zur Ergänzung die
Protokolle der Hilfeplangespräche vom 31. Oktober 2012 mit dem Ergebnis „Einverständnis aller
Beteiligter mit der Begleitung der Rückführung Yagmurs durch Sozialpädagogische Familienhelferinnen sowie Umgangs- und Übernachtungsregelungen“ und 21. Januar 2013 mit dem Ergebnis
„Yagmur seit 14.1.2013 wieder bei den Eltern, Kontrollauftrag an Sozialpädagogische Familienhilfe;
keine Erwähnung des Krankenhausaufenthaltes des Kindes“ beigefügt.900
Rechtliche Grundlage für das Herausgabeverlangen der Eltern ist § 1632 BGB, dessen Absatz 1
bestimmt, dass die Personensorge auch das Recht umfasst, die Herausgabe des Kindes von
jedem zu verlangen, der es den Eltern widerrechtlich vorenthält. Insoweit war vom Familiengericht
insbesondere zu klären, ob die Inobhutnahme des Kindes gegen gesetzliche Vorschriften verstieß.
Entsprechend § 42 SGB VIII ist das Jugendamt berechtigt und verpflichtet, ein Kind in Obhut zu
nehmen, wenn eine dringende Gefahr für das Wohl des Kindes die Inobhutnahme erfordert und die
Personensorgeberechtigten nicht widersprechen (§ 42 Absatz 1 Nummer 2 a SGB VIII) oder eine
familiengerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann (§ 42 Absatz 1 Nummer
2 b SGB VIII). Das Herausgabeverfahren stand hiernach im Zusammenhang mit dem Sorgerechtsverfahren gemäß § 1666 BGB, da in diesem über die Frage entschieden werden sollte, ob den
Eltern die Personensorge, also insbesondere das Aufenthaltsbestimmungsrecht für das Kind, entzogen werden musste. Das Herausgabeverfahren unterlag, wie auch das Sorgerechtsverfahren,
dem Vorrang- und Beschleunigungsgebot des § 155 FamFG.901
Zur Begründung des Antrags der Eltern wurde entsprechend auf die Inobhutnahme des Kindes
durch den ASD Eimsbüttel am 6. Februar 2013 unter Hinweis auf den Verdacht einer Kindesmisshandlung verwiesen. Die Kindeseltern hatten der Inobhutnahme widersprochen und wiesen zur
Begründung ihres Herausgabeantrags darauf hin, dass sie zwar das Kind in das Krankenhaus
892
Akte P 42, S. 137R, Verfügung des Familiengerichts vom 13.09.2013.
893
Akte P 42, S. 139, Telefonnotiz der Geschäftsstelle des Familiengerichts vom 26.09.2013.
894
895
896
Akte P 43, S. 070a, Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 12.06.2013.
897
898
Akte P 42 ,S. 177, Einstellungsbeschluss vom 17.02.2014.
899
900
Akte P 44, S. 012 – 036, Protokolle der Hilfeplangespräche vom 31.10.2012 und 21.01.2013.
901
Zweiter Teil, Kapitel 1, D, VI. 4. d).
150
Drucksache 20/14100
gebracht hätten, wo das Kind operiert und eine Hirnblutung festgestellt worden sei. Zur Hirnblutung
sei es aber nach Auskunft der Ärzte wegen „älterer, mehrere Monate zurückliegender Gesichtsverletzungen“ gekommen.902 Die Pflegemutter habe den Eltern berichtet, dass das Kind vor einem
Jahr im Kindergarten gestürzt sei. Dabei habe das Kind eine Beule am Kopf und ein blaues Auge
erlitten. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass die Hirnblutung eine Spätfolge dieses Sturzes sei. Da sich das Kind bis zum „21. Januar 2013“903 nicht in der Obhut der Eltern, sondern bei
der Pflegemutter aufgehalten habe, könnten länger zurückliegende Verletzungen nicht von den
Eltern verursacht worden sein. Die Eltern würden auch energisch bestreiten, das Kind in irgendeiner Form misshandelt zu haben.
Die im einstweiligen Anordnungsverfahren zur Glaubhaftmachung gemäß §§ 51 Absatz 1 Satz 2,
31 FamFG mögliche und im genannten Schriftsatz angekündigte eidesstattliche Versicherung der
Eltern ist nicht zur Gerichtsakte gelangt. Damit hatten die Eltern die von ihnen selbst genannten
Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung nicht vollständig erfüllt.
Wie bereits im Sorgerechtsverfahren (Az. 987 F 22/13) bestellte das Familiengericht mit Beschluss
vom 11. Februar 2013904 den auch dort benannten Verfahrensbeistand mit dem gleichen Aufgabenkreis. Gleichzeitig terminierte das Familiengericht auch in diesem Herausgabeverfahren kurzfristig für den 13. Februar 2013 eine Anhörung.905
In der Anhörung vom 13. Februar 2013,906 zu der auch im Herausgabeverfahren geladen worden
war,907 besprachen die Beteiligten, nachdem die Eltern sich mit der Inobhutnahme einverstanden
erklärt hatten, abschließend einvernehmlich, dass die Anträge der Eltern auf Herausgabe beziehungsweise auf Umgangsregelung zunächst nicht weiterverfolgt werden sollten, sondern abgewartet werden sollte, was die medizinische Einschätzung ergeben würde beziehungsweise welche
Vereinbarung die Eltern mit dem Jugendamt treffen würden. Die näheren Erörterungen in dem
Termin sind dem vom Familiengericht angefertigten Vermerk nicht zu entnehmen .908 Die Familienrichterin äußerte insoweit in ihrer Vernehmung durch den Ausschuss am 6. Mai 2014, dass die
Eltern einen sehr bedrückten und niedergeschlagenen Eindruck gemacht hätten. Es sei nicht
schwierig gewesen, die Sachlage klarzumachen und es wäre sofort Konsens gewesen, dass man
erst einmal herausfinde, wo die Ursachen für diese Verletzungen liegen würden.909
Wie schon in der Sorgerechtsakte910 befindet sich in der Herausgabeakte auch gleichlautender
Schriftverkehr zum Antrag der Pflegemutter auf Beteiligung am Verfahren und Akteneinsicht.
In der Akte befand sich eine Kopie der beim ASD Eimsbüttel am 12. April 2013 eingegangenen
ergänzenden medizinischen Stellungnahme von Frau Dr. Seifert vom 1. Februar 2013. Im Herausgabeverfahren, das von den Eltern nach den Erörterungen in der Anhörung vom 13. Februar 2013
zunächst nicht mehr weiterverfolgt werden sollte, wurde für den 2. Mai 2013 nicht, wie im Sorgerechtsverfahren, zur Anhörung geladen.
Mit Schriftsatz vom 10. Mai 2013911 erklärte die Prozessbevollmächtigte der Eltern in Verbindung
mit der Bitte um Entscheidung des Familiengerichts über die beantragte Bewilligung von Verfah-
902
Akte P 43 S. 017, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 08.02.2013.
903
Dieses Datum ist falsch: Yagmur wurde von der Pflegemutter nach einem längeren Aufenthalt bei den
Eltern über Weihnachten am 27.12.2012 in das Krankenhaus gebracht, hielt sich nach Entlassung aus
dem Krankenhaus am 30.12.2012 zunächst bei der Pflegemutter und ab 01.01.2013 bis 05.01.2013 bei
den Eltern auf. Am 06.01.2013 wurde das Kind von der Pflegemutter erneut in das Krankenhaus gebracht, aus dem Yagmur am 13.01.2013 zu den Eltern entlassen wurde.
904
Akte P 43, S. 021, Beschluss zur Bestellung des Verfahrensbeistands vom 11.02.2013.
905
Akte P 43, S. 024, Terminsverfügung vom 11.02.2013 für den 13.02.2013.
906
907
Akte P 43, S. 024, Terminsverfügung vom 11.02.2013 für den 13.02.2013.
908
909
910
Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. e).
911
Akte P 43, S. 069, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Eltern im Verfahrenskostenhilfeverfahren
vom 10.05.2013.
151
Drucksache 20/14100
renskostenhilfe, dass der Herausgabeantrag nicht mutwillig sei und Aussicht auf Erfolgsaussicht
habe.912 Die Prozessbevollmächtigte begründete dies damit, dass den Eltern nunmehr mitgeteilt
worden sei, dass die Pflegemutter eingeräumt habe, es sei in ihrem Haushalt zu den Misshandlungen gekommen. Daher würde jetzt feststehen, dass die bei dem Kind festgestellten Verletzungen
nicht durch die Eltern verursacht worden seien. Die Prozessbevollmächtigte der Eltern ging daher
davon aus, dass die Herausgabe des Kindes nunmehr einvernehmlich mit dem Jugendamt
besprochen werden könne. Die Vertreterin der ordentlichen Vorsitzenden leitete den Schriftsatz
vom 10. Mai 2013 gemäß Verfügung vom 24. Mai 2013 an den ASD Eimsbüttel und den Verfahrensbeistand weiter.
Mit Verfügung vom 5. Juni 2013913 bat die ordentliche Vorsitzende den ASD Eimsbüttel um einen
Sachstandsbericht, den der ASD Eimsbüttel mit Schreiben vom 12. Juni 2013914 in diesem Verfahren erstattete. Dieser teilte mit, dass Yagmur weiterhin im Kinderschutzhaus Altona lebe. Seit Mitte
Mai 2013 hätten die Eltern mehrmals in der Woche Umgang mit Yagmur. Nach Rückkehr der Mutter des Kindes Ende Juni werde es wieder intensiv Umgang zwischen Kindesmutter und Kind
geben. Anschließend sei die Rückführung in den elterlichen Haushalt geplant. Gleichzeitig wies der
ASD darauf hin, dass die Fallzuständigkeit ab dem 1. Juli 2013 wechseln würde. Zuständig werde
der ASD in Mümmelmannsberg/Ost.915
Der Verfahrensbeistand erklärte mit Schriftsatz vom 20. Juni 2013, dass nach dem Schriftsatz der
Bevollmächtigten der Kindeseltern davon ausgegangen werden könne, dass sich der Antrag auf
Erlass einer einstweiligen Anordnung „Herausgabe“ nunmehr erledigt habe.
Weitere Informationen der Beteiligten oder Verfügungen des Familiengerichts sind der Verfahrensakte in der Folgezeit nicht zu entnehmen.
Mit Beschluss vom 30. Juli 2013916 stellte das Familiengericht das Verfahren ein.
Gleichzeitig wurde bei der Prozessbevollmächtigten der Eltern angefragt, ob der Antrag der Eltern
auf Verfahrenskostenhilfe zurückgenommen werde, da zur Zeit der Antragstellung die Voraussetzungen für die Bewilligung nicht vorgelegen hätten.917 Dies bedeutet, dass das Familiengericht
davon ausging, dass der Antrag der Eltern auf Herausgabe zum Zeitpunkt der Antragstellung keine
Erfolgsaussicht hatte. Mit Schriftsatz vom 9. August 2013 erwiderte die Prozessbevollmächtigte der
Eltern, dass es aus Sicht der Eltern bei der Entscheidung über die Bewilligung von Verfahrenskostenhilfe nicht auf den Zeitpunkt der Antragstellung, sondern auf den Zeitpunkt der Entscheidung
über das Verfahrenskostenhilfegesuch ankomme.
Eine Entscheidung hierzu war den dem Ausschuss vorliegenden Akten nicht zu entnehmen.
Die Umgangsrechtsverfahren der leiblichen Eltern und der Pflegemutter
Mit Schriftsatz vom 8. Februar 2013 stellten die Eltern und mit Schriftsatz vom 8. März 2013 auch
die Pflegemutter, jeweils vertreten durch ihre Prozessbevollmächtigte, beim Familiengericht einen
Antrag auf Regelung des Umgangs des Kindes im Wege der einstweiligen Anordnung.
Die Eltern, deren Umgangsantrag unter dem Aktenzeichen 987 F 27/13 am 12. Februar 2013 vom
Familiengericht eingetragen wurde, hatten gleichzeitig ihren Antrag auf Herausgabe des Kindes918
gestellt. Zur Begründung wiederholten sie insoweit weitgehend den Vortag aus der dortigen
Antragsschrift. Ergänzend trugen die Eltern vor, dass Ihnen der Umgang mit dem Kind ohne
912
Für die Bewilligung von Verfahrenskostenhilfe (Prozesskostenhilfe im FamFG-Verfahren) sind gemäß §
114 ZPO nicht nur die wirtschaftlichen Voraussetzungen des Antragstellers, sondern auch die Erfolgsaussicht des Antrages vom Gericht in einem grundsätzlich eigenen Verfahren zu prüfen.
913
Akte P 43, S. 069R, Verfügung des Familiengerichts vom 05.06.2013.
914
Akte P 43, S. 070a, Sachstandsbericht des ASD Eimsbüttel vom 12.06.2013.
915
Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. f) ff).
916
Akte P 43, S. 072, Einstellungsbeschluss des Familiengerichts vom 30.07.2013.
917
918
Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 5.
152
Drucksache 20/14100
Begründung verwehrt worden sei. Dieser Zustand sei unhaltbar, insbesondere weil das Kind gerade erst einen Obhutswechsel von der Pflegestelle in den Haushalt der Kindeseltern erlebt habe
und nunmehr erneut fremd untergebracht werden sollte. Dem bereits hinsichtlich des Sorgerechtsverfahrens und des Herausgabeverfahrens erwähnten Vermerk über die Anhörung vom 13. Februar 2013,919 zu der im Umgangsverfahren im Hinblick auf den erst einen Tag zuvor eingegangenen
Antrag nicht mehr geladen werden konnte, ist hinsichtlich des begehrten Umgangs zu entnehmen,
dass der ASD Eimsbüttel darauf hinwies, dass der JPPD (Jugendpsychiatrischer und -psychologischer Dienst des Bezirksamtes) eingeschaltet worden sei, der vorliegend zu prüfen hatte,
inwieweit eine etwaige Traumatisierung durch Umgänge erfolgen könnte. Es sollten weitere
Gespräche mit den Eltern hinsichtlich der Umgangspraktizierung geführt werden. Abschließend ist
in der Anhörung, wie bereits in diesem Bericht zum Sorge- und Herausgabeverfahren beschrieben,
besprochen worden, dass die Anträge der Eltern auf Herausgabe beziehungsweise auf Umgangsregelung nicht mehr weiterverfolgt werden sollten, sondern abgewartet werden sollte, was die
medizinische Einschätzung ergeben beziehungsweise welche Vereinbarung die Eltern mit dem
Jugendamt treffen würden. Ergänzend befand sich insoweit noch ein Vermerk der Familienrichterin
vom 17. Februar 2013 in der Akte, nach dem gemäß Absprache mit der Prozessbevollmächtigten
der Eltern der Antrag zunächst nicht verfolgt wurde.920
Auch in dieser Akte befanden sich mehrere Schriftsätze der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter,921 mit denen sie die Hinzuziehung der Pflegemutter als Beteiligte in das Verfahren und
vollständige Akteneinsicht beantragte.
Mit Schriftsatz vom 15. März 2013922 beantragte der Verfahrensbeistand im Sorge- und Herausgabeverfahren, der in diesem Umgangsverfahren nicht als Verfahrensbeistand bestellt wurde, die
Akteneinsicht in die Umgangsakte, die ihm vom Familiengericht auch gewährt wurde.
In einem Schreiben vom 21. März 2013923 erläuterte der ASD Eimsbüttel nachrichtlich auch zu
dieser Akte, dass ein Umgang des Kindes mit der Pflegemutter zu diesem Zeitpunkt nicht befürwortet werde.924
Gemäß Schriftsatz vom 19. April 2013925 bat die Prozessbevollmächtigte der Eltern um einen
nahen Anhörungstermin und damit um Wiederaufnahme des Verfahrens sowie um Entscheidung
über ihr Verfahrenskostenhilfegesuch. Die Eltern hätten zurzeit die Möglichkeit, ihr Kind alle 14
Tage zu sehen. Dies sei angesichts des Alters des Kindes nicht ausreichend.
Eine Ladung zum Termin am 2. Mai 2013 sowie der Vermerk der an diesem Tag im Sorgerechtsverfahren erfolgten Anhörung befanden sich nicht in dieser Umgangsakte. Dem bereits im Sorgeund Herausgabeverfahren in diesem Bericht erwähnten Vermerk des Familiengerichts über die
Anhörung war hinsichtlich des Umgangs zu entnehmen, dass die fallführende Fachkraft des ASD
im Termin darauf hingewiesen hat, dass aus ihrer Sicht die Umgänge zunächst zwischen Eltern
und Kind mit einer therapeutischen Begleitung durchgeführt werden sollten.926 Bedauerlicherweise
habe bislang dieser Umgang nicht stattfinden können, da es schwierig gewesen sei, einen geeigneten Träger zu finden. Nun sei aber für den 17. Mai 2013 ein nächster Termin vereinbart.
Weitere Feststellungen oder Ermittlungen des Familiengerichts zum Umgang der Eltern mit dem
Kind waren der Akte nicht zu entnehmen.
919
Akte P 43, S. 089 fortfolgende, Terminsvermerk des Familiengerichts vom 13.02.2013.
920
Akte P 43, S. 088R, Vermerk des Familiengerichts vom 17.02.2013.
921
Schriftsatz vom 07.03.2013, Akte P 43, S. 092; Schriftsatz vom 26.03.13, Akte P 43, S. 106 und Schriftsatz vom 03.04.2013, Akte P 43, S. 107.
922
923
924
S.u. Verfahren 987 F 41/13.
925
926
Akte P 42. S. 128 fortfolgende, Terminsvermerk des Familiengerichts vom 02.05.2013.
153
Drucksache 20/14100
Mit Schreiben vom 28. Juni 2013927 teilte das Familiengericht den Beteiligten, also der Prozessbevollmächtigten der Eltern und dem ASD Eimsbüttel, mit, es gehe davon aus, dass sich das Verfahren erledigt habe. Das Verfahren werde, sofern binnen zwei Wochen keine gegenteilige Mitteilung
eingehe, eingestellt werden. Entsprechend beschloss das Familiengericht am 24. Juli 2013 die
Einstellung des Verfahrens.928
Die Pflegemutter, deren Umgangsantrag vom 8. März 2013929 unter dem Aktenzeichen 987 F
41/13 beim Familiengericht Hamburg-St. Georg am gleichen Tag eingetragen wurde, begründete
ihren umfangreichen Umgangsantrag930 im einstweiligen Anordnungsverfahren unter Hinweis auf §
1685 Absatz 2 BGB931 mit der sehr engen und starken Bindung, die Yagmur in einem Zeitraum von
über zwei Jahren zu der Pflegemutter aufgebaut habe. Der Aufenthaltsort des Kindes und der
Grund für die „Heimunterbringung“ waren der Pflegemutter nicht bekannt. Sie hatte Yagmur zuletzt
am 11. Januar 2013 gesehen, seitdem sei es ihr nicht erlaubt gewesen, das Kind zu besuchen. Mit
diesem Kontaktabbruch habe nach Auskunft der Jugendamtsmitarbeiterin die „Abnabelung“ des
Kindes von seiner bisherigen Hauptbezugsperson ermöglicht werden sollen. Die Aufrechterhaltung
einer Kontaktsperre zur Hauptbindungsperson sei mit dem Kindeswohl nicht vereinbar. Zur Glaubhaftmachung ihres Vortrags verwies die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter auf die der
Antragsschrift beigefügte eidesstattliche Versicherung der Pflegemutter vom 8. März 2013.932
Mit Schreiben vom 21. März 2013933 teilte der ASD Eimsbüttel dem Familiengericht mit, dass der
Umgangsantrag der Pflegemutter nachvollziehbar sei, aber derzeit von der fallführenden Fachkraft
nicht befürwortet werden könne. Der Umgang der Pflegemutter mit dem Kind würde auch mit dem
Ergebnis des noch nicht vorliegenden Gutachtens der Rechtsmedizin zusammenhängen. Die
Argumentationslinie sei hierbei die gleiche, die auch zum aktuellen Umgangsausschluss der Eltern
geführt habe.
Das Familiengericht bestellte mit Beschluss vom 26. März 2013934 für das Kind gemäß § 158
Absatz 4 FamFG in diesem Umgangsverfahren den bereits aus dem Sorge- und Herausgabeverfahren bekannten Verfahrensbeistand. Gleichzeitig teilte das Familiengericht dem Verfahrensbeistand sowie den übrigen Beteiligten, nämlich dem ASD Eimsbüttel sowie den Eltern und der Pflegemutter über ihre jeweiligen Prozessbevollmächtigten gemäß Verfügung vom 26. März 2013
mit,935 dass es beabsichtige, in diesem Verfahren zunächst die Ergebnisse der rechtsmedizinischen Untersuchung abzuwarten und erst nach Eingang des Gutachtens eine Anhörung durchzuführen. Die Beteiligten erhielten die Möglichkeit zur Stellungnahme.
Bereits mit Fax vom 26. März 2013936 bat die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter unter Hinweis auf die Eilbedürftigkeit der beantragten einstweiligen Anordnung sowie die bevorstehenden
Osterfeiertage um Sachstandmitteilung. Gemäß Vermerk der Familienrichterin wurde dies am
15. April 2013937 telefonisch erledigt.
927
Akte P 43, S. 113, Schreiben des Familiengerichts vom 28.06.2013.
928
Akte P 43, S. 114, Einstellungsbeschluss des Familiengerichts vom 24.07.2013.
929
Akte P 43, S. 124, Umgangsantrag der Pflegemutter vom 08.03.2013.
930
Akte P 43, S. 125, Begründung des Umgangsantrages vom 08.03.2013.
931
Gemäß § 1685 Absatz 2 BGB haben enge Bezugspersonen des Kindes, wenn diese für das Kind Verantwortung tragen oder getragen haben (also zum Beispiel das Kind mit der Bezugsperson in einer
häuslichen Gemeinschaft zusammen gewohnt hat) ein Recht auf Umgang mit dem Kind, wenn dieser
dem Wohl des Kindes dient.
932
Akte P 43, S. 135, eidesstattliche Versicherung der Pflegemutter vom 08.03.2013.
933
934
Akte P 43, S. 139, Beschluss des Familiengerichts über die Bestellung eines Verfahrensbeistands vom
26.03.2013.
935
936
Akte P 43, S. 143, Fax der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter vom 26.03.2013.
937
Akte P 43, S. 143, Vermerk über die telefonische Sachstandsmitteilung des Familiengerichts vom
15.04.2013.
154
Drucksache 20/14100
Mit Schriftsatz vom 22. März 2013,938 eingegangen beim Familiengericht am 26. März 2013, vom
Familiengericht weitergeleitet an die übrigen Beteiligten am 15. April 2013, beantragte die Prozessbevollmächtigte der Eltern, den Antrag der Pflegemutter auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzuweisen. Zur Begründung trug die Prozessbevollmächtigte vor, dass die Ursachen für die
bei Yagmur festgestellten Verletzungen nicht aufgeklärt worden seien. Da die Eltern bestritten,
dass die Verletzungen in Zeiträumen entstanden wären, in denen sich das Kind in ihrer Obhut
befunden hätte, käme in Betracht, dass die Verletzungen in der Obhut der Pflegemutter entstanden
seien. Dies müsse berücksichtigt werden, bevor Umgangskontakte gewährt werden würden.
Die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter nahm auf die Verfügung des Familiengerichts vom
26. März 2013 dahin gehend mit Schriftsatz vom 5. April 2013939 Stellung, dass kein Einverständnis zu einem weiteren Abwarten des Eilverfahrens zum Umgang des Kindes mit der Pflegemutter
bestehe. Zur Begründung wies die Prozessbevollmächtigte im Wesentlichen darauf hin, dass der
Pflegemutter bisher sämtliche Auskünfte und Akteneinsicht verweigert worden seien, sodass die
Pflegemutter keine Kenntnis darüber habe, dass eine rechtsmedizinische Untersuchung des Kindes vorgenommen werde und aus welchem Grund diese notwendig sei. Es stelle eine Katastrophe
für das Kindeswohl und die weitere Entwicklung des Kindes dar, dass dieses seit drei Monaten mit
keinem seiner engsten Bezugspersonen Kontakt gehabt habe.
Mit Schriftsatz vom 4. April 2013940 teilte der Verfahrensbeistand auf die gerichtliche Verfügung
vom 26. März 2013 mit, dass Einverständnis mit der vorgeschlagenen Verfahrensweise bestehe,
da aus Sicht des Verfahrensbeistandes das Gutachten abzuwarten sei.
Gemäß Vermerk des Familiengerichts erörterte dies am 15. April 2013941 mit dem ASD Eimsbüttel,
dass am 17. April 2013 ein weiteres Gespräch mit dem ASD stattfinden solle. Dem Vermerk ist
auch zu entnehmen, dass ein Telefonat mit der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter ergeben
habe, dass eine Entscheidung bezüglich der Akteneinsicht bis Ende der Woche angekündigt worden sei.942
In einem Vermerk vom 17. April 2013943 fasste die Familienrichterin ein Telefonat mit der fallführenden Fachkraft beim ASD Eimsbüttel zusammen. Hiernach teilte die fallführende Fachkraft mit,
dass seinerzeit zwischen Eltern und Pflegemutter besprochen worden sei, dass zunächst – etwa
fünf Wochen – kein Kontakt bestehen sollte und danach die Umgänge zwischen Eltern und Pflegemutter besprochen werden sollten. Der ASD Eimsbüttel kündigte eine schriftliche Stellungnahme
an.
Mit Verfügung vom 19. April 2013944 beraumte das Familiengericht einen Anhörungstermin auch in
dieser Sache am 2. Mai 2013 an.
In ihrem Schriftsatz vom 18. April 2013945 nahm die Prozessbevollmächtigte der Pflegemutter Stellung zu dem oben genannten Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Eltern vom 22. März
2013, der erst am 18. April 2013 bei ihr eingegangen sei. Die Pflegemutter ließ insoweit darauf
hinweisen, dass sie mangels Akteneinsicht nicht in der Lage sei, sich gegen Verdächtigungen auch
des ASD Eimsbüttel zur Wehr zu setzen. Durch diese Vorgehensweise seien die verfassungsmäßigen Rechte der Pflegemutter massiv verletzt.
938
939
Akte P 43, S. 145, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter vom 05.04.2013, eingegangen beim Familiengericht am 08.04.2013, weitergeleitet an die übrigen Beteiligten am 15.04.2014.
940
Akte P 43, S.148, Schriftsatz des Verfahrensbeistands vom 04.04.2013.
941
Akte P 43, S. 149, Vermerk des Familiengerichts über die Erörterung mit dem ASD Eimsbüttel vom
15.04.2013.
942
Zur Akteneinsicht auch Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. e).
943
Akte P 44, S. 057R, Vermerk des Familiengerichts über die Erörterung mit dem ASD Eimsbüttel vom
17.04.2013.
944
Akte P 43, S. 150, Terminsverfügung des Familiengerichts vom 19.04.2013 für den 02.05.2013.
945
Akte P 43 S. 155, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Pflegemutter vom 18.04.2013.
155
Drucksache 20/14100
Mit Schreiben vom 23. April 2013946 wiederholte der ASD Eimsbüttel im Wesentlichen den im Vermerk bezüglich des Telefongesprächs der Familienrichterin mit der fallführenden Fachkraft vom 17.
April 2013 (siehe oben) erörterten Sachverhalt schriftlich unter ergänzender Bezugnahme auf das
Ergebnis eines Hilfeplangesprächs am 21. Januar 2013. Eine Weiterleitung des Schriftsatzes, der
auch zu den weiteren das Kind Yagmur betreffenden Verfahren versandt worden war, war aus
dieser Akte nicht feststellbar.
Gemäß Schriftsatz vom 29. April 2013 nahm die Pflegemutter sodann ihren Umgangsantrag vom
8. März 2013 zurück. Zur Begründung trug sie vor, dass aufgrund der aktuell ungeklärten
Zukunftsperspektive von Yagmur eventuell entstehende Identitäts- und Loyalitätskonflikte sowie
weitere Belastungen des Kindes vermieden werden sollten, um das Kindeswohl nicht zu gefährden. Die Pflegemutter befürchte nach einem Gespräch mit dem Jugendamt und einer Psychologin
am 22. April 2013 eine Retraumatisierung des Kindes, wenn Yagmur nach den beantragten
Umgangskontakten nicht mit der Pflegemutter zurück in deren Haushalt kehren dürfe. Für den Fall,
dass das Kind nicht in den Haushalt der Eltern zurückkehren könne, kündigte die Pflegemutter an,
dass sie das Pflegeverhältnis gerne fortsetzen und das Kind bei sich aufnehmen würde. 947
Im Hinblick auf die Antragsrücknahme durch die Pflegemutter hob das Familiengericht den Anhörungstermin in dieser Sache gemäß Verfügung vom 30. April 2013 auf.948 Mit Beschluss vom
3. Mai 2013949 stellte das Familiengericht das Verfahren ein.
Die Einrichtung einer Ergänzungspflegschaft nach dem Tod Yagmurs
Auf den Antrag der Staatsanwaltschaft richtete das Familiengericht mit Beschluss vom 27. Dezember 2013950 (Az. 987 F 208/13) eine Ergänzungspflegschaft mit dem von der Staatsanwaltschaft
beantragten Wirkungskreis (Wahrnehmung der Interessen des Kindes im Ermittlungsverfahren (…)
gegen ihre Eltern wegen Totschlags; hier: die Entscheidung über die Entbindung der das Kind zu
Lebzeiten behandelnden Ärzte von deren Schweigepflicht und damit auch die Entscheidung über
die Herausgabe etwaiger bei den zuständigen Sozial- und Jugendämtern vorhandenen ärztlichen
Unterlagen) ein und bestellte einen Rechtsanwalt zum Ergänzungspfleger. Gemäß ergänzendem
Beschluss vom 10. Januar 2014 stellte das Familiengericht fest, dass die Ergänzungspflegschaft
berufsmäßig geführt wird.
Mit Beschluss vom 9. April 2014 wurde auf den Antrag des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses Yagmur die Pflegschaft auch auf das parlamentarische Untersuchungsverfahren entsprechend erweitert und der schon mit Beschluss vom 10. Januar 2014 benannte Ergänzungspfleger bestellt.
Zwischenergebnis
Eine Bewertung der Verfahrensführung der Familiengerichte ist im Hinblick auf die zu berücksichtigende richterliche Unabhängigkeit nur sehr eingeschränkt möglich.951 In der obigen Darstellung
des Verlaufs der Yagmur betreffenden familiengerichtlichen Verfahren bei den Familiengerichten
Hamburg-Mitte und Hamburg-St. Georg sind daher entsprechend dem Ergebnis der Prüfung der
Folgen der richterlichen Unabhängigkeit für die Bewertbarkeit des richterlichen Handelns und
Unterlassens die Umstände der richterlichen Entscheidungsprozesse nur nachgezeichnet worden,
soweit damit keine internen Willensbildungsprozesse der Richter preisgegeben wurden. Zudem hat
der Untersuchungsausschuss die sich aus den ihm vorliegenden Akten ergebenden Sachverhalte
dargestellt und rechtliche Fragen zum familiengerichtlichen Verfahren (FamFG) erörtert. Im Übri-
946
947
948
Akte P 43, S. 170, Verfügung über die Aufhebung des Termins am 02.05.2013 vom 30.04.2013.
949
Akte P 43, S. 176, Einstellungsbeschluss vom 03.05.2013.
950
Akte P 43, S. 204, Beschluss des Familiengerichts vom 27.12.2013.
951
Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. a).
156
Drucksache 20/14100
gen ist der Einzelfall betrachtet sowie aufgezeigt worden, welche rechtlichen und tatsächlichen
Handlungs- und Entscheidungsalternativen für das Familiengericht grundsätzlich bestanden.
Eine weitere zusammenfassende Bewertung der Verfahrensführung durch die Familiengerichte
Hamburg-Mitte und Hamburg-St. Georg ist nach alledem nicht zulässig.
VII. Kinderschutzhaus
Noch während des weiteren Aufenthaltes des Kindes im Kinderkrankenhaus Altona wegen der
notwendigen Behandlung des subduralen Hämatoms erfolgte am 1. Februar 2013 die Inobhutnahme Yagmurs durch den ASD Eimsbüttel. Am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus, dem
6. Februar 2013,952 wurde das Kind im Kinderschutzhaus Altona untergebracht, wo sich Yagmur
bis zum 2. August 2013 aufhielt.953
Das Kinderschutzhaus erstattete am 13. Januar 2014, also nach dem Tod des Kindes, dem ASD
Mitte auf dessen Aufforderung einen Bericht über den Aufenthalt des Kindes im Kinderschutzhaus.
Der genannte Bericht beschreibt insbesondere den Kontakt des Kindes zu den Eltern und die Vorbereitung und Begleitung des Kindes bei der Rückführung zu den Eltern.954
Eine das Kind betreffende Akte des Kinderschutzhauses wurde dem Untersuchungsausschuss
zunächst nicht vorgelegt. Den kurz vor Ende der Beweisaufnahme vorgelegten Akten des Kinderschutzhauses, insbesondere den „Pädagogischen Büchern“ über die Entwicklung und das Verhalten Yagmurs im Kinderschutzhaus, sind keine über den vorliegenden Bericht vom 13. Januar 2014
hinausgehenden wesentlichen Erkenntnisse zu entnehmen.955
Das Kinderschutzhaus Altona ist eine Einrichtung des Landesbetriebes Erziehung und Beratung
(LEB) und gehört zum Kinder- und Jugendhilfeverbund Altona. Es bietet sechs Plätze für Säuglinge
und Kleinkinder im Alter von null bis sechs Jahren.956 Der Betreuungsschlüssel beträgt 1:1,2. Die
Aufnahmen der Kinder erfolgen meist gemäß § 42 SGB VIII als Inobhutnahme, im Einzelfall auch
gemäß § 20 SGB VIII zur Betreuung und Versorgung des Kindes in Notsituationen oder § 34 SGB
VIII als Heimerziehung beziehungsweise sonstige betreute Wohnform. Das Kinderschutzhaus
beschäftigt neben erzieherischen und hauswirtschaftlichen Fachkräften auch eine sozialpädagogische Fachkraft als Koordinatorin. Der fachliche Schwerpunkt liegt in der Gabe von Schutz und
Geborgenheit, der Stabilisierung der körperlichen und emotionalen Verfassung der Kinder, dem
Abklären des gesundheitlichen Status, der individuellen Förderung der frühkindlichen Entwicklung,
der Einbeziehung und gegebenenfalls Aktivierung der elterlichen Ressourcen, aber auch der Mitwirkung an der Perspektivplanung für das Kind. Als Methoden des Kinderschutzhauses werden die
systemisch orientierte Grundhaltung im Fallverstehen und in der Gesprächsführung, die gezielte
Entwicklungsförderung im Einzelfall und die Begleitung von Rückführungen in das Elternhaus
benannt. Insoweit existiert ein relativ neues Rückführungskonzept des LEB.957 Als Besonderheit
wird vom Kinderschutzhaus insbesondere auch die Erfahrung im Umgang mit missbrauchten,
misshandelten und/oder vernachlässigten Säuglingen und Kleinkindern beschrieben.958
952
Akte P 71, S. 205, Mitteilung des ASD Eimsbüttel an das Kinderschutzhaus vom 06.02.2013.
953
Akte P 42, S. 278, Chronologie Fall Yagmur des ASD Mitte; Akte P 50, S. 174, Entwurf einer Mitteilung
des ASD Mitte an das Familiengericht vom 26.09.2013.
954
Akte P 69, S. 071 fortfolgende, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014.
955
Akte P 176, Schreiben der BASFI vom 07.10.2014 nebst 370 Blatt Akten des Kinderschutzhauses auf
die Anforderung des Arbeitsstabes vom 29.09.2014. Die Existenz dieser Akten wurde durch die Beobachtung des Strafprozesses gegen die Eltern des Kindes durch den Arbeitsstab bekannt.
956
www.hamburg.de/contentblob/3558712/data/w-ksh-altona.pdf, Eigenbeschreibung des Kinderschutzhauses Altona.
957
Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 103; Rückkehr in die Herkunftsfamilie: Ein Konzept zur ergänzenden intensiven Elternarbeit nach § 37 SGB VIII bei stationären Hilfen zur Erziehung,
Stand 13.06.2012.
958
www.hamburg.de/contentblob/3558712/data/w-ksh-altona.pdf, Eigenbeschreibung des Kinderschutzhauses Altona.
157
Drucksache 20/14100
Die Kinderschutzhäuser in Hamburg dienen sowohl der kurzfristigen Inobhutnahme von Kindern in
Notsituationen, die nach Tagen oder Wochen beendet werden kann, als auch der Unterbringung
von schwer absehbarer Dauer. Das anvertraute Kind findet Schutz in einer Situation, in der sein
Wohl gefährdet ist. Es werden die Versorgung sichergestellt und die körperliche und psychische
Entwicklung stabilisiert. In Zusammenarbeit mit den Beteiligten soll eine dauerhafte Perspektive für
das Kind geschaffen werden.
Ein Kinderschutzhaus hat grundsätzlich nur das Hausrecht, kann also zum Beispiel über die
regelmäßigen Besuchszeiten befinden, hat aber sonst keine grundsätzlichen Entscheidungsbefugnisse hinsichtlich der Kinder.959 Dies gilt auch für die Organisation der Rückführung des Kindes.
Das Kinderschutzhaus hat insoweit insbesondere keine rechtliche Möglichkeit, die Einsetzung
einer Sozialpädagogischen Familienhilfe durchzusetzen.960 Die Entscheidungsbefugnis für die
Belange des Kindes haben entweder die Eltern entsprechend der ihnen gemäß § 1626 BGB
regelmäßig zustehenden elterlichen Sorge oder, nach teilweiser oder vollständiger Entziehung der
elterlichen Sorge gemäß § 1666 BGB, ein Pfleger oder Vormund.
Die Koordinatorin des Kinderschutzhauses erklärte anlässlich ihrer Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss, dass den Eltern von Yagmur zunächst die elterliche Sorge entzogen worden
sei und diese dann „irgendwann wiederbekommen haben.“961 Insoweit ging die Zeugin davon aus,
dass die Eltern ab Mai 2013, nachdem die Inobhutnahme am 10. Mai 2013 in eine Hilfe zur Erziehung gemäß § 34 SGB VIII umgewandelt worden war,962 auch wieder die Personensorge hatten.963
Hieraus kann geschlossen werden, dass die Eltern, obwohl ihnen die elterliche Sorge, nachdem
sie der Inobhutnahme des Kindes in der familiengerichtlichen Anhörung vom 13. Februar 2013
zugestimmt hatten, durch das Familiengericht nicht entzogen worden war, von Anfang Februar bis
Mitte Mai 2013 die elterliche Sorge nicht ausübten, sondern der ASD die Entscheidungen für das
Kind traf. Dies entsprach auch der rechtlichen Situation, nach der das Jugendamt gemäß § 42
Absatz 2 S. 4 SGB VIII während der Inobhutnahme das Erziehungsrecht ausübt. Mit der Inobhutnahme erhielt das Jugendamt eine Rechtsposition, die das elterliche Sorgerecht für die Dauer der
Inobhutnahme überlagerte, sodass das Jugendamt berechtigt war, alle zum Wohl des Kindes notwendigen Rechtshandlungen wahrzunehmen.964 Eine Inobhutnahme führt allerdings nicht zum
Wegfall des Sorgerechts der Personensorgeberechtigten.965
Im Hinblick auf die für das Kinderschutzhaus für die Erfüllung seiner Aufgaben wichtigen Informationen des Jugendamtes über ein Kind erläuterte die vom Ausschuss als Zeugin vernommene Koordinatorin des Kinderschutzhauses grundsätzlich, dass sie bisher unterschiedliche Reaktionen der
Jugendämter auf entsprechende Anfragen gehabt habe. Manchmal sei die Erlangung von Informationen überhaupt kein Problem, manchmal müsse zunächst geprüft werden, ob das Kinderschutzhaus die Informationen lesen dürfe und manchmal würden Informationen auch verweigert.966
Zwischen der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel und dem Kinderschutzhaus gab es während ihrer Zuständigkeit einen umfangreichen Informationsaustausch per E-Mail und Telefon.967
Hierbei wurde insbesondere thematisiert, wer das Kind misshandelt haben könnte.968 Zu der fallführenden Fachkraft des ASD Mitte bestand nach Übernahme des Falles am 1. Juli 2013 nach den
Angaben der Zeugin in ihrer Vernehmung dagegen nur „ganz wenig“ Kontakt.969
959
Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 83.
960
961
962
Akte P 69, S. 022, Chronologie Fall Yagmur des ASD Mitte.
963
964
BeckOK SozR/Winkler SGB VIII § 42 Rn. 17.
965
BeckOK SozR/Winkler SGB VIII § 42 Rn. 20 m.w.N.
966
967
Akte P 50, S. 223, Kontaktprotokolle des ASD Eimsbüttel.
968
969
158
Drucksache 20/14100
Aufenthalt des Kindes im Kinderschutzhaus seit der Inobhutnahme bis
zur Rückführungsentscheidung
Die Aufnahme des Kindes erfolgte am 6. Februar 2013, nachdem es vom ASD Eimsbüttel am
1. Februar 2013 in Obhut genommen worden war.
Eine Mitteilung des Aufenthaltsortes des Kindes an die Eltern des Kindes und die Pflegemutter
erfolgte nach der Inobhutnahme zunächst nicht.970 Während die Eltern nur vorübergehend nicht
berechtigt waren, das Kind zu besuchen, durfte die ehemalige Pflegemutter das Kind zu keinem
Zeitpunkt wiedersehen.971 Anlässlich der Aufnahme des Kindes im Kinderschutzhaus war dort im
Wesentlichen zu einem nicht mehr genau bestimmbaren Zeitpunkt bekannt, dass Yagmur im Krankenhaus gewesen war. Insoweit fiel insbesondere die große Kopfverletzung beziehungsweise die
rasierte Schädelseite auf. Weiter habe man gewusst, dass das Kind vorher in einer Pflegefamilie
gelebt habe und eine Rückführung des Kindes zu den Eltern geplant gewesen sei.972 Zudem war
das Kinderschutzhaus darüber informiert, dass das Kind misshandelt worden sei und alle, die mit
ihm zu tun gehabt hatten, verdächtig seien.973
Am 20. Februar 2013 besuchte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel Yagmur im Kinderschutzhaus. Sie brachte dem Kind einige Kleidungsstücke und Kuscheltiere mit. Das Kind wirkte
auf die fallführende Fachkraft beim kurzen Kontakt recht fröhlich. Im anschließenden Gespräch mit
der Erzieherin im Kinderschutzhaus teilte diese der fallführenden Fachkraft mit, dass Yagmur weiterhin ein sehr angepasstes Verhalten zeige. Aus Konflikten mit anderen Kindern halte sich Yagmur heraus, antworte auf Fragen von Erwachsenen mit Ja und Nein, während sie sich gegenüber
anderen Kindern altersentsprechend vielfältig und verständlich ausdrücken könne. Das Kind habe
bisher weder nach den leiblichen Eltern noch nach der Pflegemutter gefragt.974
Im weiteren Verlauf des Aufenthaltes im Kinderschutzhaus lebte sich Yagmur dort gut ein und
äußerte einen eigenen Willen.975 Das Kind zeigte ein altersgemäßes Verhalten, war auch mal
zickig und bockig und suchte Körperkontakt. Eine Erzieherin formulierte gegenüber der Psychologin des JPPD den Eindruck, dass Yagmur im Kinderschutzhaus aufgeblüht und dort recht glücklich
sei.976
Hinsichtlich der Rückführung von Yagmur in den Haushalt der Eltern erörterte der ASD Eimsbüttel
mit dem Kinderschutzhaus unter Einbeziehung des JPPD im Zeitraum von Februar bis Anfang Mai
2013, ob ein begleiteter Umgang mit den Eltern in Betracht komme. Am 5. April 2013 teilte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel zudem mit, dass es perspektivisch eher zu einer Unterbringung in einer Lebensgemeinschaft oder Pflegefamilie kommen würde und tendenziell eher
nicht zu einer Rückkehr zur Herkunftsfamilie oder der bisherigen Pflegestelle.977 Nach einem
Besuch Yagmurs durch eine Psychologin des JPPD am 8. April 2013 im Kinderschutzhaus978 teilte
diese mit, dass ein begleiteter Umgang des Kindes mit den Eltern in Erwägung gezogen werde,
perspektivisch sei es aber schwierig, Yagmur zurück in die Herkunftsfamilie zu führen.979
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel informierte am 8. Mai 2013 das Kinderschutzhaus
darüber, dass die Pflegemutter das Schütteln Yagmurs im Maxi-Cosi, aus dem eventuell die Kopfverletzungen des Kindes entstanden seien, eingeräumt habe. Das Familiengericht sei hierüber
970
Akte P 69, S. 021; Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 84, sog. „anonyme Unterbringung“.
971
Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 84; siehe auch Umgangsverfahren FamG HH-St.
Georg, Az. 987 F 41/13.
972
973
974
Akte P 71, S. 225, Vermerk ASD Eimsbüttel vom 22.02.2013.
975
Akte P 71, S. 228, JUS-IT-Vermerk ASD Eimsbüttel vom 01.03.2013.
976
Akte P 50, S. 231 folgende, Abschrift handschriftlicher Aufzeichnungen des JPPD.
977
978
Akte P 50, S. 231 fortfolgende, Abschrift handschriftlicher Aufzeichnungen der Psychologin des JPPD.
979
Akte P 69, S. 071. Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014.
159
Drucksache 20/14100
informiert worden, die Richterin habe gesagt, es könne eine Rückführung ohne Ergänzungspflegschaft geben. Die fallführende Fachkraft habe vermutet, dass die Eltern nun einen Antrag auf Herausgabe stellen würden. Die Rückführung solle durch den Träger AMA980 begleitet werden, der im
Kinderschutzhaus das Programm „Steep“981 mit den Eltern und Yagmur habe durchführen sollen.
Zudem sollten die Eltern zu einem ersten Besuch am 16. Mai 2013 in das Kinderschutzhaus kommen.982
Aufenthalt des Kindes im Kinderschutzhaus seit der Rückführungsentscheidung
Zwischen dem 8. Mai 2013, an dem der ASD dem Kinderschutzhaus die Rückführung des Kindes
angekündigt hatte, und dem 1. August 2013 fanden, nachdem die Eltern seit der Inobhutnahme
keinen Kontakt zu Yagmur hatten, insgesamt 37 Besuchskontakte von zumindest einem Elternteil,
oft auch beiden Elternteilen, meist im Kinderschutzhaus, selten auch als Begleitung Yagmurs in
das Krankenhaus zur Untersuchung oder zum Arzt statt.983 Während der erste Kontakt am 16. Mai
2013984 gemäß dem vom Kinderschutzhaus erst nach dem Tod des Kindes am 13. Januar 2014
gefertigten Bericht zunächst noch sehr vorsichtig in Begleitung von Mitarbeitern des Kinderschutzhauses verlief, konnte die ständige Begleitung zunehmend verringert werden, nachdem sich Yagmur sichtlich sicherer fühlte und ein guter Kontakt zu den Eltern hergestellt werden konnte.985 Nach
dem ersten Kontakt des Kindes mit der Mutter berichtete die Koordinatorin des Kinderschutzhauses der fallführenden Fachkraft, dass nach dem Bericht der Betreuerin Yagmur in der ersten Nacht
nach dem Umgang schlecht eingeschlafen und nachts schweißgebadet aufgewacht sei. Auf Fragen, ob sie bei den Eltern oder im Kinderschutzhaus schlafen wolle, habe sie mit Kinderschutzhaus
geantwortet. Auf die Mitteilung, dass heute ihre Mutter komme, habe sie mehrfach nach ihrem
Vater gefragt. Diese Informationen leitete das Kinderschutzhaus an die fallführende Fachkraft des
ASD Eimsbüttel weiter.986
Am 17. Mai 2013 informierte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel das Kinderschutzhaus,
dass auf jeden Fall eine Rückführung stattfinden solle, auch wenn der Kindesvater keine Unterstützung akzeptiere.987
Das Kinderschutzhaus informierte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel am 21. Mai 2013
über das Elterngespräch vom 16. Mai 2013 anlässlich des ersten Besuchskontaktes der Eltern mit
Yagmur.988 Die fallführende Fachkraft teilte mit, dass der ASD Mitte den Fall übernehme, der ASD
Eimsbüttel aber bis zur endgültigen Übergabe des Falles der Ansprechpartner bleibe. Die Rückführung sei für Anfang Juli geplant. Die Eltern wollten keinerlei Hilfe durch AMA (Sozialpädagogische
Familienhilfe), sodass das Kinderschutzhaus Elterngespräche zu dem Thema plane.989 Im Rahmen
980
Ambulante Maßnahmen Altona e.V., Träger von Erziehungshilfen (Mitglied in „Der PARITÄTISCHE“).
981
„Steep“ bedeutet: Steps towards effective and enjoyable parenting, Programm aus den USA, das darauf
setzt, hoch belastete Familien auf das Zusammensein mit dem Kind vorzubereiten und mit Hilfe von Videoaufnahmen von Eltern-Kind-Interaktionen ein gelungenes, einfühlsames Verhalten zu erkennen und
zu festigen (vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Deutschland finanziert. Träger in Hamburg: HAW Hamburg).
982
983
Akte P 69 S. 067 – 070, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014.
984
Akte P 71, S. 262; Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 84.
985
986
Akte P 71, S. 276, JUS-IT-Vermerk ASD Eimsbüttel; Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014,
S. 93.
987
988
989
160
Drucksache 20/14100
der Elterngespräche thematisierte das Kinderschutzhaus von diesem Zeitpunkt an immer wieder
die Sinnhaftigkeit einer Sozialpädagogischen Familienhilfe gegenüber dem ASD Eimsbüttel.990
Anlässlich der Besuche der Eltern bei Yagmur fiel auf, dass die Mutter in der Zeit vom 4. bis
26. Juni 2013, in der sie auf einer Kur war, trotz nachdrücklicher Bitte des Kinderschutzhauses
keinen telefonischen Kontakt zu Yagmur hielt.991
Am 25. Juni 2013 informierte das Kinderschutzhaus die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel
über den Verlauf der Besuchskontakte, auch die wiederholte Verspätung des Kindesvaters und
den fehlenden telefonischen Kontakt der Kindesmutter während ihrer Kur. Es wurde abgesprochen,
dass es daher keine allzu schnelle Rückführung geben werde. Die fallführende Fachkraft des ASD
Eimsbüttel solle das Rückführungskonzept des LEB übersandt bekommen. Weiterhin teilte der
ASD Eimsbüttel mit, dass der ASD Mitte ab 1. Juli 2013 zuständig sei.992
Das Kinderschutzhaus thematisierte in einem Elterngespräch am 8. Juli 2013 unter anderem
nochmals die Empfehlung der Sozialpädagogischen Familienhilfe als Unterstützung, die von den
Eltern weiterhin abgelehnt wurde.993 Auch in einem Telefonat mit der nicht mehr zuständigen fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel am 10. Juli 2013, die inzwischen den Fall an den ASD
Mitte übergeben hatte, befürwortete das Kinderschutzhaus erneut die dringende Erforderlichkeit
der Sozialpädagogischen Familienhilfe.994
Mit einer E-Mail der ehemaligen fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel an den ASD Mitte
vom 10. Juli 2013 berichtete der ASD Eimsbüttel, dass mit dem Kinderschutzhaus telefoniert worden sei, das von der erneuten Empfehlung an die Eltern, eine Sozialpädagogische Familienhilfe
zur Begleitung der Rückführung in Anspruch zu nehmen, berichtet habe. Der Vater habe dies
abgelehnt, die Mutter sei insoweit ambivalent gewesen. Die Eltern könnten Yagmur, die ganz klar
den Ton angebe, keine Grenzen setzen.995 Hinsichtlich der weiteren Erörterungen der beteiligten
ASD zur Rückführung kann auf den Zweiten Teil des Berichts, Kapitel 1, D. II. verwiesen werden.
Trotz der dringenden Empfehlungen des ASD Eimsbüttel und des Kinderschutzhauses richtete der
ASD Mitte anlässlich der Rückführung des Kindes keine Sozialpädagogische Familienhilfe ein. Die
vom Ausschuss vernommene Zeugin des Kinderschutzhauses erläuterte insoweit auf Nachfrage,
dass sie auch nicht mit Sicherheit sagen könne, ob sie hierüber mit ihrer Vorgesetzten beim LEB
gesprochen habe. Die alleinige Einschaltung der „nächsten Instanz beim Jugendamt“ sei nicht
üblich, der Weg sei ein anderer.996
Am 11. Juli 2013 sagte die fallführende Fachkraft des ASD Mitte den Eltern ohne Absprache mit
dem Kinderschutzhaus tägliche Besuche im Kinderschutzhaus zu. Nach einem Gespräch mit dem
intervenierenden Kinderschutzhaus änderte der ASD Mitte dies vorerst wieder.997 Die fallführende
Fachkraft des ASD Mitte informierte am 12. Juli 2013 das Kinderschutzhaus darüber, dass eine
Rückführung erst stattfinden würde, wenn ein Kita-Platz zur Verfügung stünde.
Am 12. Juli 2013 kam es zu einem auffälligen Verhalten der Mutter gegenüber einem anderen
Kind. Sie bewarf es mit Sand, nachdem dieses nicht aufgehört hatte, sie und Yagmur mit Sand zu
bewerfen.998
990
991
Akte P 69, S. 069, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014; Akte P 50, S. 197, E-Mail der Zeugin Kirschstein an die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel vom 18.06.2013; Kirschstein, Protokoll
992
993
994
Akte P 69, S. 072, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014; siehe auch Kirschstein, Protokoll
995
Akte P 71, S. 286, E-Mail der ehemaligen fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel an die fallführende Fachkraft des ASD Mitte.
996
997
998
Akte P 69, S. 069, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014; Kirschstein, Protokoll der Sitzung
vom 06.05.2014, S. 92.
161
Drucksache 20/14100
Die fallführende Fachkraft teilte am 17. Juli 2013 mit, dass die Eltern täglich zu Besuch kämen und
die Dauer ausgedehnt werden solle. Ferner durften die Eltern mit Yagmur das Kinderschutzhaus
verlassen, sollten aber zu einer festen Zeit wieder dort und nicht die ganze Zeit außer Haus sein.
Die Entlassung solle nicht vor dem 31. Juli 2013 stattfinden. Yagmur solle nach Rückkehr zu den
Eltern ab dem zweiten Tag den Kindergarten besuchen.999
Bei einem weiteren Kontakt am selben Tag teilte die fallführende Fachkraft dem Kinderschutzhaus
mit, dass Yagmur ab dem 5. August 2013 einen Kita-Platz habe. Die Entlassung solle am 3. oder
4. August stattfinden, wenn dies im Kinderschutzhaus möglich sei. Die Anbahnung solle entsprechend gestaltet werden. Die fallführende Fachkraft kündigte zudem einen Hausbesuch an.1000
Vom 18. Juli 2013 bis zum 1. August 2013 besuchten die Eltern entweder einzeln oder auch
zusammen täglich Yagmur im Kinderschutzhaus.1001
Das Kinderschutzhaus plante nach der Wohnungsbegehung des ASD einen Hausbesuch, um
Yagmur ihren zukünftigen Lebensmittelpunkt zu zeigen. Der Besuch im Haushalt der Eltern war für
den 30. Juli 2013 geplant, musste aber aus fachlichen Gründen wieder aufgehoben werden, da die
Wohnungsbegehung des ASD, von der die endgültige Überleitung beziehungsweise Rückführung
Yagmurs in den Haushalt der Eltern abhing, auf den 31. Juli 2013 verschoben worden war. Am
29. Juli 2013 teilte die fallführende Fachkraft mit, dass Yagmur am 2. August 2013 entlassen werden könne, wenn der Hausbesuch am 31. Juli 2013 positiv verlaufe.1002 Gemäß der „Chronologie
des Falls Yagmur“ des ASD Mitte war die Wohnung „o.k“,1003 sodass das Kind am 2. August 2013
zu den Eltern zurückkehrte.
Das Kinderschutzhaus führte zum Abschluss des Berichts vom 13. Januar 2014 zur Vorbereitung
und Begleitung der Rückführung des Kindes zu seinen Eltern zusammenfassend aus, dass die
Anbahnung so verlaufen sei, dass die Besuchskontakte der Eltern mit dem Start der Anbahnung
verlängert und vermehrt worden seien. Die Anbahnung habe sich am Kind orientiert, das heißt dem
„Kontaktgelingen“ zwischen Yagmur und ihren Eltern. Die Eltern seien nach und nach in alle relevanten Abläufe des alltäglichen Lebens Yagmurs eingebunden worden. Dazu hätten sowohl pflegerische Aufgaben, die Durchführung gemeinsamer Mahlzeiten, das Zubettbringen und Wecken
des Kindes als auch die Durchführung gemeinsamer Freizeitaktivitäten gehört. Den Eltern seien
Gespräche und Begleitung zu allen aufkommenden Fragen angeboten worden. Ferner seien die
Eltern über sämtliche Arzttermine informiert und zum Teil an den Arztbesuchen beteiligt worden.1004 Die Eltern erhielten mit der Entlassung des Kindes alle Arztberichte und Krankenunterlagen, das Untersuchungsheft und den Impfpass.1005
Der Bericht des Kinderschutzhauses schloss mit einer Aufstellung der Arzt- und Krankenhaustermine des Kindes während des Aufenthaltes des Kindes.1006
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns und Unterlassens des Kinderschutzhauses)
Bei der Bewertung des Handelns und Unterlassens des Kinderschutzhauses fällt zunächst auf,
dass der dem Untersuchungsausschuss vorliegende Bericht des Kinderschutzhauses1007 an den
ASD Mitte erst im Januar 2014 und damit nach dem Tod des Kindes erstellt wurde. Ob der am
999
1000
1001
Akte P 69, S. 069 folgende, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014.
1002
Akte P 69, S. 072, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014; Akte P 71, S. 291, Telefonprotokoll
der fallführenden Fachkraft der ASD Mitte.
1003
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Fall Yagmur des ASD Mitte.
1004
Akte P 69, S. 073; Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 90.
1005
1006
Akte P 69, S. 073 folgende, Bericht des Kinderschutzhauses vom 13.01.2014.
1007
162
Drucksache 20/14100
13. Januar 2014 an den Abteilungsleiter beim ASD Mitte per E-Mail versandte Bericht1008 auch erst
nach dem Tod des Kindes angefordert wurde, kann nicht mit letzter Sicherheit festgestellt werden.
Dem Bericht kann insgesamt entnommen werden, dass die Mitarbeiter des Kinderschutzhauses für
Yagmur nach den vorliegenden Informationen gut und fachlich qualifiziert gesorgt haben.
Die Akten des Kinderschutzhauses wurden dem Untersuchungsausschuss erst auf gesonderte
Anforderung kurz vor Ende der Beweisaufnahme zur Verfügung gestellt. Aus den darin befindlichen „pädagogischen Büchern“ ergaben sich keine weiteren für die Bewertung des Handelns und
Unterlassens des Kinderschutzhauses wesentlichen Erkenntnisse.
Zur Weiterleitung und Verfestigung von Informationen über das Kind und die Eltern wäre es gerade
für den die Rückführung des Kindes vornehmenden ASD Mitte von Vorteil gewesen, wenn ein entsprechender Bericht bereits anlässlich der Rückführung vorgelegen hätte. Die Initiative zur Anfertigung des Berichts hätte aber vom ASD und nicht vom Kinderschutzhaus ausgehen müssen, da der
ASD weiterhin die Verantwortung für den Rückführungsprozess trug.1009
Weder aus den dem Untersuchungsausschuss insgesamt vorliegenden Akten noch aus der Aussage der Zeugin des Kinderschutzhauses war zu entnehmen, welches konkrete Rückführungskonzept für das Kinderschutzhaus und welches entsprechende Konzept für den ASD Mitte bestimmend bei der Rückführung des Kindes war beziehungsweise ob der Rückführung überhaupt ein
konkretes Konzept zugrunde lag. Auffällig ist insoweit jedenfalls, dass die Erziehungsfähigkeit der
Eltern, die vom ASD Eimsbüttel noch erheblich in Zweifel gezogen wurde, bei der tatsächlichen
Rückführung des Kindes in den Haushalt der Eltern keine für den Untersuchungsausschuss
erkennbare Rolle mehr spielte. In dem vom Kinderschutzhaus gegenüber dem ASD Eimsbüttel
zumindest erwähnten Rückführungskonzept des LEB1010 war bereits als Voraussetzung für den
Rückführungsprozess benannt worden, dass die Erziehungsverantwortung von den Eltern wieder
wahrgenommen werden könne. Sowohl für die Phase der Klärung und Zielsetzung des Rückführungsprozesses als auch und insbesondere für die Begleitung der Familie nach Rückführung ist im
Übrigen zwingend eine Sozialpädagogische Familienhilfe vorgesehen. Im „Normalfall“ von drei bis
sechs Monaten Umsetzungsdauer ist nach diesem Konzept von durchschnittlich sechs bis acht
Fachleistungsstunden pro Woche auszugehen.1011
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass sowohl den Akten als auch der Aussage
der Zeugin des Kinderschutzhauses vor dem Untersuchungsausschuss zu entnehmen war, dass
sich der Informationsfluss zwischen dem Kinderschutzhaus und dem ASD Mitte – nachdem zuvor
ein intensiver Kontakt zwischen der für die Koordination zuständigen Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses und der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel bestanden hatte – trotz der vor
allem in den Zuständigkeitszeitraum des ASD Mitte fallenden Durchführung der Rückführung des
Kindes erheblich verschlechtert hatte. Die fallführende Fachkraft des ASD Mitte besuchte das Kinderschutzhaus nach den Akten und der Aussage der Zeugin nicht, verschaffte sich also weder
einen konkreten Eindruck von Yagmur noch suchte sie den für die Absprachen zur Rückführung
wichtigen direkten Kontakt mit den Mitarbeitern des Kinderschutzhauses, insbesondere auch den
Erziehern. Trotz der nachvollziehbaren Hinweise des Kinderschutzhauses auf die Notwendigkeit
der Einsetzung einer Sozialpädagogischen Familienhilfe, die auch noch vom ASD Eimsbüttel empfohlen worden war, ist offenbar im Hinblick auf den Widerstand der Eltern, insbesondere des
Vaters, gegen diese Maßnahme eine auch mithilfe des Familiengerichts gemäß § 1666 BGB mögliche zwangsweise Durchsetzung der Sozialpädagogischen Familienhilfe nach Aktenlage vom ASD
Mitte nicht ernsthaft erwogen worden. Soweit die Zeugin des Kinderschutzhauses in ihrer Vernehmung vor dem Ausschuss hierzu mitteilte, dass sie nicht mehr mit Sicherheit sagen könne, ob sie
über die notwendige Sozialpädagogische Familienhilfe mit ihrer Vorgesetzten gesprochen habe,
kann ihr im Hinblick auf die vorherigen Versuche, diese Maßnahme zu empfehlen, kein Vorwurf
1008
Akte P 69, S. 065, E-Mail der Abteilungsleiterin des Kinderschutzhauses an den Abteilungsleiter des
ASD Mitte vom 13.01.2014.
1009
1010
1011
Rückkehr in die Herkunftsfamilie: Ein Konzept zur ergänzenden intensiven Elternarbeit nach § 37 SGB
VIII bei stationären Hilfen zur Erziehung, Stand 13.06.2012.
163
Drucksache 20/14100
gemacht werden. Zu überlegen wäre jedoch insoweit, auf welche von den Institutionen und Mitarbeitern anerkannte Weise fachlich von der Meinung der zuständigen fallführenden Fachkraft
abweichenden Einschätzungen in die Gestaltung einer Rückführung eines misshandelten Kindes,
zum Beispiel über eine Kommunikation der jeweils Vorgesetzten, korrigierend einfließen können.
Schließlich ist die Aussage der Zeugin hinsichtlich der sehr unterschiedlichen Bereitschaft der Mitarbeiter der verschiedenen ASD-Abteilungen, dem Kinderschutzhaus Informationen über die sich
dort aufhaltenden Kinder zu geben, bemerkenswert. Insoweit ist für den Ausschuss nicht nachvollziehbar, aus welchen Gründen dem Kinderschutzhaus, das alltäglich die Betreuung und Erziehung
der ihm anvertrauten Kinder übernimmt und im Rahmen der Besuchskontakte auch mit den Eltern
der Kinder konfrontiert wird, wichtige grundsätzliche Informationen zu den Kindern zur Erfüllung der
Aufgaben des Kinderschutzhauses und zum Wohl der Kinder nicht erteilt werden. Im begründeten
Einzelfall mag ein Zurückhalten von Information zwar sinnvoll sein, im Grundsatz ist insoweit aber
zu empfehlen, den Informationsfluss durch entsprechende Vorgaben abzusichern.
VIII. Kita
Handeln und Unterlassen der Kita
In diesem Abschnitt geht es um die Tätigkeit der Kita Kandinskyallee in der Zeit ab August 2013.
Yagmur war zwar bereits in der Zeit ihres Aufenthaltes bei der Pflegemutter in einer Kita betreut,
aus dieser Zeit sind aber keine nennenswerten Vorfälle bekannt, die den Untersuchungsauftrag
berühren.
Die Kita Kandinskyallee nahm Yagmur am 5. August 2013 auf, nachdem der ASD Mitte über das
Verfahren Priorität 10 eine entsprechende Hilfe bewilligt hatte.1012
Die Erkenntnisse des Untersuchungsausschusses zu den Aktivitäten der Einrichtung beruhen auf
deren nachträglichen Stellungnahmen vom 20. Dezember 2013 und 24. Januar 2014. Der ASD
Mitte bat die Kita, Auffälligkeiten dem ASD zu melden.1013
Nach Aktenlage informierte der ASD die Kita ausschließlich telefonisch. Der ASD Mitte dokumentierte in der Fallakte keinen Schriftverkehr – weder Schreiben noch E-Mails – mit der Kita.1014 Die
Kita bestätigte mit ihrer Stellungnahme vom Januar die telefonische Mitteilung beziehungsweise
Bitte des ASD, dass „es in der Vergangenheit bei Yagmur ungeklärte Verletzungen gegeben habe
und dass die Kita ein offenes Auge auf das Kind haben solle.“1015
Aus der Verlaufsdokumentation der Kita ergab sich, dass Yagmur in der Zeit vom 5. bis 30. August
2013 tatsächlich in der Kita war, ab dem 2. September 2013 fehlte sie jedoch unentschuldigt.1016 In
der Zeit vom 5. bis 30. August 2013 gab es drei entschuldigte Fehltage; in dieser Zeit telefonierte
die Bezugserzieherin mit der Mutter Yagmurs.1017 Bei einem weiteren Telefonat der Kita mit der
Mutter in der zweiten Septemberwoche teilte die Mutter mit, Yagmur sei krank und komme ab
16. September 2013 wieder in die Kita.1018 Nachdem das Kind aber auch in der dritten Septemberwoche nicht in der Kita erschien, informierte die Kita telefonisch den ASD.1019 Der ASD teilte der
Kita mit, dass den Eltern die Auflage erteilt werde, bis zum 20. September 2013 ein Attest vorzulegen.1020 Nachdem das Attest nicht fristgerecht von den Eltern vorgelegt worden war, teilte der ASD
1012
Vergleiche Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 4.
1013
Vergleiche Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 4.
1014
Akte P 71, S. 285 fortfolgende, Fallakte in der Zuständigkeit des ASD Mitte.
1015
Akte P 50, S. 236, Zusammenfassung der Kita Elbkinder vom 24.01.2014, S. 1.
1016
Akte P 50, S. 234, Verlaufsdokumentation Elbkinder vom 20.12.2013.
1017
1018
1019
1020
164
Drucksache 20/14100
der Kita mit, dass ein Hausbesuch geplant sei.1021 Mitte Oktober 2013 teilte der ASD der Kita dann
aber mit, dass die Eltern den Kitaplatz kündigen würden.1022 Nach einer Verzögerung sprach der
Vater Yagmurs diese Kündigung dann am 11. November 2013 zum Jahresende aus.1023
Aus der Verlaufsdokumentation der Kita vom 20. Dezember 2013, also unmittelbar nach Yagmurs
Tod, ergaben sich keine Hinweise darauf, dass in der Kita an Yagmur Besonderheiten festgestellt
worden seien.
Allerdings gab eine Erzieherin der Kita in ihrer Vernehmung bei der Polizei an, Yagmur habe im
Gesicht blaue Flecken und Kratzer gehabt.1024 Dabei habe es sich um blaue Flecken und Kratzer
auf der Wange gehandelt, einmal habe sie „richtig blaue Augenringe“ gehabt.1025 Auf Nachfrage
ergänzte die Erzieherin, dass Yagmur so ausgesehen habe, als hätte sie drei oder vier Tage nicht
geschlafen, es habe „so extrem“ ausgesehen.1026 Solche Feststellungen hat die Erzieherin in der
kurzen Zeit, die Yagmur die Kita besucht habe, regelmäßig gemacht.1027 Ferner gab die Erzieherin
an, Nasenbluten bemerkt zu haben, einmal stellte sie akutes Nasenbluten während des Kitaaufenthalts fest.1028 Die festgestellten Verletzungen seien frisch gewesen.1029 Sie habe Yagmur
auch nahezu nackt gesehen, wenn sie die Kinder schlafen gelegt habe, dabei sei ihr an Armen und
Beinen nichts aufgefallen.1030 Auch sei der Erzieherin nicht aufgefallen, dass Yagmur überschminkte Verletzungen gehabt habe.1031 Die pädagogische Geschäftsführerin der Kita beschrieb in ihrer
Zusammenfassung Ende Januar die Feststellungen von Verletzungen dahin gehend, dass sowohl
die Erzieherin als auch das Leitungsteam „immer mal wieder kleinere Kratzer im Gesicht“ bemerkt
hätten, zu denen sowohl Yagmur als auch deren Mutter einen Cousin als Verursacher angegeben
hätten.1032 Die blauen Flecken und die Augenringe gab die Zusammenfassung in gleicher Weise
wieder, wie die Erzieherin sie in ihrer Vernehmung schilderte. Allerdings gab die Zusammenfassung ergänzend an, dass die Erklärungen der Mutter der Erzieherin plausibel erschienen.1033 Die
festgestellten Verletzungen seien nicht erheblich gewesen.1034 Gegenüber der Polizei hatte die
Erzieherin zwar von dem Gespräch mit der Mutter und deren Erklärung berichtet, aber keine
Bewertung vorgenommen.1035
Nach dem zusammenfassenden Bericht der Geschäftsführung tauschten sich Erzieherin und Leitung aus, dabei kamen sie nicht zu der Einschätzung, über die geschilderten Verletzungen den
ASD informieren zu müssen.1036
Nach der eigenen Bewertung der pädagogischen Geschäftsführung hielt die Kita alle Regeln ein
und hatte keinen Anlass zu Misstrauen gegenüber den Eltern, da Yagmur ein fröhliches, selbstständiges und gut entwickeltes Kind gewesen sei.1037 In diesem Zusammenhang wies die Kita
1021
1022
1023
1024
Akte P 12, S. 032, polizeiliche Vernehmung vom 18.12.2013, S. 3.
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
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Drucksache 20/14100
daraufhin, dass sie keinen Anlass zu besonderem Misstrauen hatte, weil Yagmur – anders als in
Fällen von Kindeswohlgefährdung üblich – nur einen Betreuungsumfang von sechs statt zehn bis
zwölf Stunden hatte.1038 Weder die internen Besprechungen zu den blauen Flecken und Kratzern
noch die hierzu geführten Gespräche mit den Eltern wurden seitens der Kita dokumentiert.1039
Zwischenergebnis (Bewertung des Handelns beziehungsweise Unterlassens der Kita)
Der Untersuchungsausschuss kann die Einschätzung der Kita zur Gefährdungssituation Yagmurs
aufgrund der objektiv festgestellten Verletzungen nicht abschließend bewerten. Ein Grund dafür ist,
dass der Ausschuss die betreffende Erzieherin und deren Vorgesetzte nicht vernahm, da diese
angekündigt hatten, von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55 StPO Gebrauch zu
machen. Allerdings bewertet der Untersuchungsausschuss die schriftlichen Angaben der Kita als
widersprüchlich gegenüber der Aussage der Erzieherin bei der Polizei. Die Einschätzung, Yagmur
habe „extrem“ ausgesehen, ist mit der Wertung der Kita nicht in Einklang zu bringen. Unabhängig
davon ist die Bewertung der Kita angesichts der Bitte des ASD, Auffälligkeiten zu melden, nicht
schlüssig. In der Aufgabenverteilung zwischen ASD und Kita obliegt dem ASD die verantwortliche
Einschätzung der Gefährdungslage des Kindes und der Erziehungsfähigkeit der Eltern. Nach der
„Rahmenvereinbarung zum Schutzauftrag der Kinder- und Jugendhilfe gemäß §§ 8a und 72a SGB
VIII“ ist allerdings der Träger verpflichtet, dem Jugendamt gewichtige Anhaltspunkte zu nennen,
wenn eine Gefahr für das Wohl des Kindes nicht bereits in der Sphäre des Trägers abgestellt werden kann.1040 Nach dem Glossar des Anlagenbandes zur Fachanweisung ASD sind gewichtige
Anhaltspunkte insbesondere Mehrfachverletzungen mit ungeklärter Ursache. Um solche handelte
es sich nach der Aussage der Erzieherin bei der Polizei in Verbindung mit der Informationsanforderung des ASD.1041 Gerade angesichts der nur sehr kurzen Betreuungszeit der Kita in Verbindung
mit den bereits in dieser Zeit regelmäßig auftretenden Verletzungen hätte die Kita eine Mitteilung
an den ASD machen müssen. Dies gilt im Übrigen auch für den unterstellten Fall, dass die Verletzungen Yagmurs regelmäßig von deren Cousin verursacht worden wären. Auch in diesem Fall
wäre eine Intervention des ASD erforderlich gewesen, weil dies ein Indiz dafür gewesen wäre,
dass die Eltern nicht in der Lage waren, Yagmur in der Familie vor Übergriffen zu schützen. Die
gesteigerte Mitteilungspflicht ergibt sich aus dem Umstand, dass der ASD die Kita ausdrücklich um
die Mitteilung von Besonderheiten bei Yagmur gebeten hatte. Angesichts der bekannten Vorgeschichte kann es nicht der Einschätzung der Kita überlassen bleiben, ob erneute Hämatome dem
ASD mitgeteilt werden oder nicht. Demgegenüber stellt die Definition im Glossar des Anlagenbandes vorrangig auf Ereignisse ab, die ohne frühere Kindeswohlgefährdung dem ASD zur Kenntnis
gegeben werden sollen, damit dieser überhaupt handlungsfähig wird. Vorliegend waren die vorangegangen Misshandlungen Yagmurs aber der Grund dafür, eine erhöhte Aufmerksamkeit aller
Beteiligten zu fordern.
Demgegenüber war die Meldung der Abwesenheit Yagmurs grundsätzlich richtig. Allerdings fällt
auch hierzu auf, dass diese Meldung erst verzögert an den ASD gegeben wurde. Wenn Yagmur
bereits seit mehr als einer Woche der Kita ferngeblieben war, ist es angesichts der Bitte des ASD,
Auffälligkeiten zu melden, unverständlich, dass die Kita mehr als eine Woche ohne Information an
den ASD hat verstreichen lassen.
Im Zusammenhang mit der Kündigung des Kitabesuchs durch die Eltern macht der Untersuchungsausschuss der Kita keinen Vorwurf, weil die Beurteilung dieses Sachverhalts in die Zuständigkeit des ASD fiel.
1038
1039
Tietjens, Protokoll der Sitzung vom 28.10.2014, S. 95.
1040
Akte P 27, S. 003 folgende, Rahmenvereinbarung vom 07.09.2006, S. 2; die Neufassung der Rahmenvereinbarung galt im Fall Yagmur nicht, da diese erst zum 01.01.2014 wirksam wurde; vergleiche auch
Peters, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 9.
1041
Glossar zum Anlagenband Fachanweisung Allgemeiner Sozialer Dienst, S. 5.
166
KAPITEL 2:
A.
Drucksache 20/14100
ZUSAMMENARBEIT UND INFORMATIONSAUSTAUSCH
ZWISCHEN DEN BETEILIGTEN BEHÖRDEN, ÄMTERN
UND DEN FAMILIENGERICHTEN, STAATSANWALTSCHAFT, POLIZEI SOWIE DER BETREUENDEN KITA
In diesem Abschnitt geht es um die Zusammenarbeit und den Informationsaustausch der Institutionen, die mit Yagmur bis zu ihrem Tode befasst waren. Des Weiteren geht es um die Frage, ob
durch die Art und Weise der Kommunikation Informationen zwischen den Beteiligten verloren gingen.
Der Untersuchungsausschuss musste feststellen, dass die Informationsweitergabe und das Verständnis der übermittelten Informationen an vielen Stellen mangelhaft waren. Dies war zum einen
in dem Verhalten der handelnden Personen und dem institutionellen Selbstverständnis begründet,
zum anderen in den existierenden Vorgaben.
Bei der Zusammenarbeit und der Informationsweitergabe zwischen den ASD-Abteilungen in Bergedorf und Eimsbüttel stellte der Untersuchungsausschuss keine Defizite fest.
Hinsichtlich dieser Punkte stellte der Untersuchungsausschuss fest, dass es hier zu Problemen
zwischen den beteiligten ASD-Abteilungen in Eimsbüttel und Mitte gekommen war. Dies wurde bei
der Übergabe des Falles vom Bezirksamt Eimsbüttel zum Bezirksamt Mitte deutlich. Hier fand ein
Übergabegespräch statt, welches mangelhaft dokumentiert wurde. Weiterhin führte diese mangelhafte Dokumentation dazu, dass der Untersuchungsausschuss nicht feststellen konnte, welche
Informationen tatsächlich in diesem Übergabegespräch weitergegeben wurden. Auch wenn für die
übernehmende Fachkraft die Möglichkeit bestand, sich den gesamten Fallverlauf in der Fallakte zu
vergegenwärtigen, so haben gerade Übergabegespräche ihre eigene Funktion, um insbesondere
in problematischen Fällen die übernehmende Fachkraft auf diese Probleme hinzuweisen.
Der Informationsaustausch des jeweils zuständigen ASD mit dem zuständigen Familiengericht
Hamburg-St. Georg wies ebenfalls Defizite auf. Hinsichtlich des Familiengerichts bestand aufgrund
dessen Unabhängigkeit ein Bewertungshindernis, sodass hier nur die Informationsweitergabe und
Zusammenarbeit durch die beteiligten ASD-Abteilungen kritisch bewertet werden konnte. Die
Kommunikation bezüglich der sogenannten Selbstbezichtigung der Pflegemutter erfolgte lediglich
mündlich in einem Telefonat zwischen der zuständigen Familienrichterin und der zuständigen fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel. Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel leitete
dem Familiengericht nicht die ihr vorliegende E-Mail der Pflegemutter weiter und tat dies auch nicht
zu einem späteren Zeitpunkt.1042 Im weiteren Verfahrensverlauf blieben mehrere Sachstandsanfragen des Familiengerichts unbeantwortet, sodass das Familiengericht Informationen nicht erhielt.
Am schwerwiegendsten stellte sich die Tatsache dar, dass das Familiengericht nicht über das laufende Ermittlungsverfahren informiert wurde und schlussendlich die Einstellungsverfügung der
Staatsanwaltschaft nicht dem Familiengericht durch den ASD Mitte zur Kenntnis übersandt wurde.
Hieraus hätten sich unzweifelhaft neue Handlungsmöglichkeiten zur Verfahrensfortführung für das
Familiengericht ergeben.
In der Zusammenarbeit der Staatsanwaltschaft und Polizei mit den ASD-Abteilungen stellte der
Untersuchungsausschuss fest, dass die Informationsweitergabe zumeist vonseiten der Ermittlungsbehörden erfolgte. Mit Ausnahme des Anrufs der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel,
die den zuständigen Polizeibeamten über die vermeintliche Selbstbezichtigung der Pflegemutter
informierte, fand keine Kontaktaufnahme durch den ASD mit den Ermittlungsbehörden statt. Der
Untersuchungsausschuss musste feststellen, dass eine Informationsweitergabe durch den ASD an
die Ermittlungsbehörden durch die Schnittstellenbeschreibungen, die im Anlagenband zur Fachanweisung zum ASD hinterlegt sind, sehr eingeschränkt wird. Eine eigenständige Weitergabe von
Informationen an die Ermittlungsbehörden durch den ASD ist in diesen Beschreibungen nicht vorgesehen. Lediglich auf Nachfrage der Ermittlungsbehörden dürfen Informationen nur unter engen
1042
167
Drucksache 20/14100
Voraussetzungen, insbesondere unter Beachtung des Sozialdatenschutzes, weitergegeben werden.1043
Wie der ASD sind auch die Ermittlungsbehörden auf Informationen angewiesen. Daher müssen die
Schnittstellenbeschreibungen aus Sicht des Untersuchungsausschusses angepasst werden, damit
auch die Ermittlungsbehörden ihrem Auftrag zeitnah und umfassend nachkommen können.
Das insgesamt gravierendste Fehlverhalten lag nach Auffassung des Untersuchungsausschusses
in diesem Zusammenhang aber im Umgang mit der von der Staatsanwaltschaft übermittelten
Ermittlungsakte und dem Einstellungsvermerk durch den ASD Mitte und die dort zuständige fallführende Fachkraft. Die Einstellungsverfügung und die Ermittlungsakte wurden durch die fallführende
Fachkraft offensichtlich nur sehr oberflächlich zur Kenntnis genommen. Anders lässt sich das folgende Verhalten nicht erklären. Die Unkenntnis oder Unsicherheit der fallführenden Fachkraft über
den Umgang mit der Einstellungsverfügung und der Ermittlungsakte führte dazu, dass sie keine,
wie in den Arbeitsrichtlinien dargestellte, ausführliche kollegiale Beratung über Yagmur einleitete,
sondern eine stark verkürzte Sachverhaltsmitteilung gab. Anstatt Hilfe durch das Rechtsamt des
Bezirksamtes Mitte in Anspruch zu nehmen, den zuständigen Kinderschutzkoordinator einzuschalten oder bei der Staatsanwaltschaft nachzufragen, beließ es die Fachkraft bei einer bloßen Mitteilung in der sogenannten kollegialen Beratung.1044 Aber auch die Erwähnung des Eingangs einer
staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte hätte zumindest bei den erfahrenen ASD-Mitarbeiterinnen
und -Mitarbeitern sowie der ASD-Leitung zu einer erhöhten Aufmerksamkeit führen müssen, da die
Übersendung einer kompletten staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte unüblich war. Zu diesem
Zeitpunkt hätte eine neue Einschätzung der Gefährdungslage Yagmurs dazu führen müssen, die
Eltern als mögliche Verursacher der schweren Verletzungen Yagmurs wieder in Betracht zu ziehen. Ein Hausbesuch und eine umfängliche Untersuchung Yagmurs hätten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Verletzungen Yagmurs offenbart, die dann weitere Handlungen des
ASD Mitte notwendig gemacht und das Leben Yagmurs gerettet hätten.
Einen Informationsaustausch oder eine Zusammenarbeit zwischen dem zuständigen Familiengericht Hamburg-St. Georg und den Ermittlungsbehörden gab es während der laufenden Verfahren
nicht. Zumindest vonseiten der Staatsanwaltschaft wäre eine Information des Familiengerichts
allerdings zwingend geboten gewesen.
Im Dreiecksverhältnis zwischen Ermittlungsbehörden, Familiengericht und ASD bleibt festzustellen,
dass alleine dem ASD alle fallrelevanten Informationen vorlagen und es damit in dessen Herrschaftsbereich fiel, wem welche Informationen wann durch den ASD übermittelt wurden.
Das Kinderschutzhaus wurde lediglich rudimentär über den Hintergrund der Inobhutnahme Yagmurs und der danach erfolgten Unterbringung im Kinderschutzhaus informiert. Die Mitarbeiterin
des Kinderschutzhauses erklärte vor dem Untersuchungsausschuss, es sei üblich, dass das Kinderschutzhaus nur wenige Informationen erhalte und dies stark von der jeweils fallführenden Fachkraft des ASD abhänge. Vor dem Hintergrund, dass sich die Mitarbeiter des Kinderschutzhauses
täglich intensiv mit den Kindern befassen, ist die zurzeit in Hamburg gängige Informationspraxis
des ASD in Richtung der Kinderschutzhäuser zu kritisieren.
Kritikwürdig war weiterhin die Informationsversorgung des KJND durch den ASD Mitte vor dem
Hausbesuch bei Yagmur und ihren Eltern. Die Informationsgrundlage für das Tätigwerden des
KJND war hierbei unzureichend, wodurch eine sachgerechte und umfängliche Kontrolle erschwert
wurde. Yagmur besuchte die Kita bereits seit dem 2. September 2013 nicht mehr. Der Hausbesuch
fand am 22. September 2013 statt. Die Mitarbeiterinnen des KJND gingen aufgrund des Auftrags
des ASD davon aus, dass Yagmur erst seit drei bis vier Tagen nicht in der Kita gewesen sei. Nach
Aussage einer KJND-Mitarbeiterin vor dem Untersuchungsausschuss hätte dieses erheblich größere Zeitfenster auch andere Vorgehensweisen im Rahmen des Hausbesuchs ermöglicht. Sofern
der ASD den Kitabesuch Yagmurs, den er selber als Rückführungsauflage statuierte, sicherstellen
wollte, hätte er auch die beauftragten Institutionen richtig informieren und ihnen zumindest mitteilen
müssen, wie lange sich ein Kind nicht in der Kita befand. Andernfalls entsteht möglicherweise, wie
in diesem Fall, eine falsche Vorstellung der handelnden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des KJND
über den Sinn und Zweck des erhaltenen Auftrags.
1043
Siehe Ausführungen im Zweiten Teil, Kapitel 3, C. V. 2. c) und d), sowie im Zweiten Teil, Kapitel 3, C.
V. 3. h).
1044
Vergleiche Ausführungen im Zweiten Teil, Kapitel 1, D. III. 3. e).
168
Drucksache 20/14100
Ebenfalls mangelhaft war die Dokumentation bezüglich der Beauftragung und Information der Kita.
Es lässt sich aus der Jugendamtsakte und der Stellungnahme der Kita nicht erschließen, welche
Auffälligkeiten die Kita an den ASD Mitte melden sollte. Sofern ein ASD zu der Entscheidung gelangt, ein Kind wegen körperlicher Misshandlungen, deren Verursacher nicht zu ermitteln ist oder
war, in einer Kita betreuen zu lassen, um „ein Auge“ auf das Kind zu haben, muss die Kita dahin
gehend informiert sein, dass auch äußerliche Merkmale umgehend dem ASD zu melden sind. Ohne eine klare schriftliche Information durch den ASD kann die Kita ansonsten ihrem durch den ASD
zugeteilten Auftrag nicht vollumfänglich nachkommen. Eine schriftliche Vereinbarung, wie in der
Schnittstellenbeschreibung, die seit dem 2. Juli 2013 gilt, zwischen ASD und Kita gefordert,1045 gab
es zwischen dem ASD und der Kita bezüglich der Betreuung Yagmurs nicht.
Es hätte zusätzlich nahegelegen, vor Ort ein Gespräch mit der Kita zu führen.1046 Diese mangelhafte Information der Kita durch den ASD Mitte hatte mit zur Folge, dass die Kindertagesstätte äußere
Auffälligkeiten Yagmurs nicht an den ASD Mitte meldete. In der Kindertagesstätte berieten die
Bezugserzieherinnen zwar zusammen mit der Leitung über festgestellte Verletzungen, entschieden
aber, den ASD Mitte nicht zu informieren.1047
Auch das Verhalten der Kita bezüglich der Informationsweitergabe an den ASD war zu kritisieren.
Vonseiten der Kita wäre es als Einrichtung im Wirkungsbereich des Schutzauftrages aus § 8a SGB
VIII die Aufgabe gewesen, die festgestellten äußerlichen Auffälligkeiten wie blaue Flecken oder
Nasenbluten Yagmurs dem ASD Mitte mitzuteilen. Die Argumentation der Kita, warum die Weitergabe an den ASD Mitte unterblieb, vermochte den Untersuchungsausschuss nicht zu überzeugen.
Die Kommunikation des Kinder-KOMPT mit dem ASD Eimsbüttel wies Defizite auf. Der Bericht
über die rechtsmedizinische Untersuchung traf keine Aussage zu der zeitlichen Verursachung der
Bauspeicheldrüsenentzündung durch Gewalt. Hätte der ASD diese Information erhalten, hätte er
den Fokus mit hoher Wahrscheinlichkeit von Anfang an vor allem auf die Eltern als Verursacher
der Verletzungen gerichtet und die E-Mail der Pflegemutter nicht fälschlicherweise als Selbstbezichtigung beziehungsweise als geeignete Entlastung der Eltern für alle Verletzungen interpretiert.
Defizite stellte der Untersuchungsausschuss ebenfalls in der Kommunikation zwischen dem Kinder-KOMPT und der Staatsanwaltschaft fest. Ob das Gutachten vom 1. Februar 2013, welches
mangels näherer Erläuterungen in der Strafanzeige selbst für die Konkretisierung der angezeigten
Straftaten erforderlich gewesen wäre, der Strafanzeige beilag, konnte vom Untersuchungsausschuss nicht abschließend geklärt werden. Der Untersuchungsausschuss kommt aber nach seinen
Ermittlungen zu dem Ergebnis, dass das Gutachten dem zunächst kontaktierten Staatsanwalt nicht
vorlag. Weiterhin enthielt dieser Bericht keine Angabe, in welchem Zeitraum die Verletzungshandlungen, die zur Bauchspeicheldrüsenentzündung Yagmurs führten, stattgefunden haben müssen.
Ein solcher Hinweis auf die später angegebene sehr kurze Zeitspanne von ein bis zwei Tagen hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit den Fokus der Staatsanwaltschaft deutlicher auf die naheliegende
Verursachung dieser Verletzung durch die Eltern gelenkt. Allerdings wäre es die Aufgabe der
Staatsanwaltschaft, im Rahmen ihrer Ermittlungstätigkeit die sogenannten W-Fragen an das Institut für Rechtsmedizin zu stellen.
B.
ERKENNTNISQUELLEN
Für die Feststellung der Zusammenarbeit und des Informationsaustausches zwischen den beteiligten Behörden, Bezirksämtern, den Familiengerichten, der Staatsanwaltschaft und der Polizei waren
die jeweiligen in den Institutionen geführten Akten die wesentlichen Erkenntnisquellen. Hierzu zählten auch Ausdrucke der elektronischen Akte (JUS-IT).
1045
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A5.2BS1%20Beschreibung%20der%20Schnittstelle%20zwischen%20ASD%20und%20KTB%20Stand%200
2.07.2013.aspx, (13.11.2014).
1046
Peters, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 11; Katzenstein, Protokoll der Sitzung vom
29.09.2014, S. 21.
1047
Akte P 50, S. 236, Verlaufsdokumentation Kita Kandinskyallee.
169
Drucksache 20/14100
Hinsichtlich der gerichtlichen Verfahren wertete der Untersuchungsausschuss die Gerichtsakten
des Familiengerichtes und hinsichtlich des Strafverfahrens die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft aus.
Weiterhin dienten als Erkenntnisquellen der Bericht der Jugendhilfeinspektion, der Bericht der in
Eimsbüttel eingerichteten Taskforce und die Fehleranalyse des Bezirksamts Mitte.
Zu allen beteiligten staatlichen oder nicht staatlichen Stellen vernahm der Untersuchungsausschuss Zeugen. Die mit dem Fall befassten fallführenden Fachkräfte der ASD-Abteilungen beriefen
sich bis auf die Zeugin Talle auf ihr Auskunftsverweigerungsrecht gemäß § 55 StPO. Zur Sache
sagten aus die Zeugen Marquard und Requardt, die Leiter des Fachamtes für Jugend- und Familienhilfe im Bezirk Mitte beziehungsweise Eimsbüttel. Weiterhin machte der Zeuge Stein in seiner
Funktion als Leitung einer ASD-Abteilung in Eimsbüttel und als ehemalige Fachkraft im ASD Eimsbüttel Angaben zur Sache. Bezüglich der Arbeit des KJND vernahm der Untersuchungsausschuss
die Zeugin Meeder und zur Arbeit des PKD die Zeugin Mumme. Die Zeugin Kirschstein wurde als
Zeugin zur Tätigkeit des Kinderschutzhauses befragt und die Zeugin Mans in Bezug auf die
Zusammenarbeit von ihr als Sozialpädagogischer Familienhilfe und der Zeugin Mumme als PKDMitarbeiterin. Hinsichtlich des Ermittlungsverfahrens wurden die zuständige Staatsanwältin Wüllner
und der Polizeibeamte Thomas vernommen. Für die familiengerichtlichen Verfahren wurde die
Familienrichtern Dr. Körner vernommen. Aus dem Institut für Rechtsmedizin und dem dort ansässigen Kinder-KOMPT wurden die Zeugin Dr. Seifert und der Zeuge Prof. Dr. Püschel vernommen.
Ebenfalls wurde die damals Yagmur behandelnde Kinderärztin Dr. von Bosse vernommen.
Schließlich verschaffte sich der Untersuchungsausschuss durch Auskunftsersuchen an den Senat
der Freien und Hansestadt Zugang zu den für die Aufgabenbewältigung notwendigen Regelwerken, soweit diese nicht bereits in den vorgelegten Akten vorhanden waren.
C.
FESTGESTELLTER SACHVERHALT IM ÜBERBLICK
Eine ausführliche Sachverhaltsdarstellung findet sich bereits im vorherigen Kapitel.1048 Deshalb
wurde auf eine zusammenfassende Sachverhaltsdarstellung in diesem Kapitel verzichtet und der
relevante Sachverhalt in den einzelnen Abschnitten komprimiert dargestellt.
D.
I.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch der beteiligten Bezirksämter untereinander
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den Bezirksämtern Bergedorf und Eimsbüttel
Im Januar 2012 erfuhr die fallführende Fachkraft im ASD Bergedorf, dass die Eltern Yagmurs im
September 2011 in eine betreute Wohneinrichtung des Trägers „fördern und wohnen“ im Bezirk
Eimsbüttel gezogen waren, und informierte den ASD Eimsbüttel entsprechend. In der Wohneinrichtung war es nicht erlaubt und auch nicht möglich, mit einem Kind zusammenzuleben. Nach Einholung einer entsprechenden Melderegisterauskunft am 10. Januar 20121049 kam es am 16. Januar
2012 zu einem Telefonat der fallführenden Fachkraft des ASD Bergedorf und der zukünftig zuständigen fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel, in dem der ASD Eimsbüttel darüber informiert
wurde, dass es sich um zwei Fälle (zwei Kinder in verschiedenen Pflegefamilien) handele und die
Eltern der Mutter nichts über das Pflegeverhältnis von Yagmur wüssten. Diese Information sollte
auch vom ASD Eimsbüttel nicht an die Familie weitergegeben werden. Die ASD Bergedorf und
1048
Vergleiche Zweiter Teil, Kapitel 1, D.
1049
Akte P 71, S. 070, Melderegisterauskunft Bezirksamt Harburg – Zentrale Melderegisterangelegenheiten
vom 10.01.2012.
170
Drucksache 20/14100
Eimsbüttel vereinbarten ferner die Übersendung der Akten.1050 Zudem erhielt der ASD Eimsbüttel
die Information, dass Hilfeplangesprächstermine in beiden Fällen anstünden und diese als Übernahmegespräche genutzt werden sollten.1051 Am 23. Januar 2012 sandte der ASD Eimsbüttel die
Akten allerdings noch einmal an den ASD Bergedorf zurück zwecks Aktualisierung der personenbezogenen Daten (vor allem der durch die Eheschließung der Kindeseltern geänderte Familienname von Mutter und Yagmur) und Abgleich der Daten in Papierakte1052 und PROJUGA.1053 Als Termin für das Hilfeplangespräch, das gleichzeitig als Übergabegespräch dienen sollte, wurde der
13. März 2012 vereinbart.1054 Aus nicht aus der Akte ersichtlichen Gründen wurde dieses Hilfeplangespräch auf den 16. April 2012 verschoben.1055 Dieses sagte allerdings die Mutter kurzfristig
ab.1056 Der offizielle Zuständigkeitswechsel fand dann bereits zum 1. April 2012 statt.1057 Anstelle
des von der Mutter abgesagten Hilfeplangesprächs fand am 16. April 2012 dann ein Treffen zwischen der abgebenden, der übernehmenden fallführenden Fachkraft und der Pflegemutter als
Übergabegespräch statt.1058 Ob auch die PKD-Mitarbeiterin an dem Gespräch teilnahm, ging aus
den vorliegenden Dokumenten nicht eindeutig hervor. Laut E-Mail des ASD Bergedorf an die Mutter vom 16. April 2012 (nach dem Treffen) soll die PKD-Mitarbeiterin teilgenommen haben,1059 laut
Aussage der abgebenden fallführenden Fachkraft vor dem PUA sei die PKD-Mitarbeiterin allerdings wegen Krankheit verhindert gewesen.1060 Das Hilfeplangespräch wurde schließlich am 8. Mai
2012 nachgeholt, dann aber ohne Beteiligung des ASD Bergedorf.1061 Die Übergabe vom ASD
Bergedorf zum ASD Eimsbüttel war in den Akten weitgehend dokumentiert. Die abgebende und die
übernehmende fallführende Fachkraft tauschten sich nach den vorliegenden Dokumenten aus und
bei der Übergabe gingen keine relevanten Informationen verloren. Es fanden neben der Übersendung der Akten auch E-Mail-Korrespondenzen und diverse Telefonate statt sowie das Übergabegespräch am 16. April 2012. Die zuständige PKD-Mitarbeiterin war zwar Ende 2011 in den
Ruhestand getreten, betreute den Fall aber weiterhin auf Honorarbasis1062 auch über die Übergabe
an den ASD Eimsbüttel hinaus, sodass zudem weiterhin eine Person im Fall involviert blieb, die
Yagmur und die Pflegemutter von Anfang an betreut hatte.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den Bezirksämtern Eimsbüttel und Mitte
Da die Eltern Yagmurs zum 1. November 2012 eine gemeinsame Wohnung im Bezirk HamburgMitte bezogen hatten und die Inobhutnahme Yagmurs beendet war, ging der Fall formal zum 1. Juli
2013 vom ASD Eimsbüttel auf den ASD Mitte über. Die Übergabe war ursprünglich für den 1. März
2013 geplant, wurde jedoch wegen der Inobhutnahme von Yagmur im Kinderschutzhaus Altona
verschoben. Zum Zeitpunkt der Übergabe befand sich Yagmur zwar noch im Kinderschutzhaus,
1050
Akte P 71, S. 072, Telefonnotiz des ASD Eimsbüttel vom 16.01.2012.
1051
Akte P 71, S. 073, Telefonnotiz des ASD Bergedorf vom 16.01.2012.
1052
Akte P 71, S. 074, Vermerk über Aktenübernahme des ASD Eimsbüttel vom 23.01.2012.
1053
PROJUGA ist die Vorgängersoftware von JUS-IT und wurde bis zur Einführung von letzterer am
21.05.2012 von den ASD in Hamburg genutzt.
1054
Akte P 71, S. 080, E-Mail der FFK im ASD Bergedorf an PKD vom 22.02.2012.
1055
Akte P 71, S. 090, Vermerk und E-Mail des ASD Eimsbüttel an die PM vom 03.04.2012.
1056
Akte P 71, S. 093, E-Mail der Kindesmutter an den ASD Eimsbüttel vom 16.04.2012.
1057
Akte P 71, S. 086, interne E-Mail der FFK an die wirtschaftliche Jugendhilfe im eigenen Hause vom
29.03.2014.
1058
1059
Akte P 71, S. 098, E-Mail des ASD Bergedorf an die Kindesmutter vom 16.04.2012.
1060
1061
Akte P 71, S. 106, Protokoll des ASD Eimsbüttel vom 02.08.2012 über das Hilfeplangespräch vom
08.05.2012.
1062
171
Drucksache 20/14100
aber die Rückführung war bereits in die Wege geleitet. In JUS-IT war der Fall noch als Verdachtsfall auf Kindeswohlgefährdung geführt.
Über eine Kommunikation der abgebenden und der übernehmenden Fachkraft vor dem Zeitpunkt
der Übergabe gab es in den Jugendamtsakten keine Dokumentation. In einer E-Mail vom 10. Juli
2013 informierte die abgebende die übernehmende fallführende Fachkraft über den Stand der
Rückführung. Weiterhin empfahl die abgebende Fallkraft des ASD Eimsbüttel eine SPFH auch für
die Zeit des Rückführungsprozesses. Zur Begründung benannte sie Schwierigkeiten der Eltern bei
der Erziehung Yagmurs.1063 Für den 11. Juli 2013 war eine Gesprächsnotiz in der Akte enthalten.
In dem Gespräch wurde die Situation der Eltern und des älteren Halbbruders von Yagmur erörtert
sowie die weitere Rückführung besprochen. Es ging allerdings aus dieser handschriftlichen Notiz
nicht hervor, wer an dem Gespräch teilnahm.1064 Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel
gab gegenüber der im ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce an, neben ihr hätten die übernehmende fallführende Fachkraft des ASD Mitte sowie die Mutter an dem Gespräch teilgenommen.1065
Dies bestätigte auch der Bericht der Jugendhilfeinspektion, der dieses Gespräch als Hilfeplangespräch bezeichnete.1066 Dieses Gespräch sei dann auch das Übergabegespräch des Falls gewesen. Für die Zeit nach dem 11. Juli 2013 war keine weitere Kommunikation zwischen dem ASD
Eimsbüttel und dem ASD Mitte vermerkt, was dafür spricht, dass es sich tatsächlich bei dem
Gespräch am 11. Juli 2013 um das Übergabegespräch handelte. Allerdings gab das handschriftliche Gesprächsprotokoll weder den Charakter des Gesprächs noch die Teilnehmer wieder.
Grundsätzlich sei an dieser Stelle bemerkt, dass aus Sicht des Untersuchungsausschusses die
Praxis in den ASD, lediglich die Hilfeplangespräche als Übergabegespräche zu nutzen, nicht
angemessen ist, da die abgebende und die übernehmende Fachkraft zur vollständigen Informationsweitergabe auch frei und offen miteinander kommunizieren müssen. Zwar ist bei der Übergabe
auch wichtig, dass ein Vertrauensverhältnis zwischen der übernehmenden Fachkraft und den
betreuten Familien aufgebaut wird, was nur im Rahmen eines gemeinsamen Hilfeplangesprächs
möglich ist, jedoch ist in Anwesenheit der betreuten Familien eine offene Gesprächsatmosphäre
zwischen der abgebenden und der übernehmenden Fachkraft nicht möglich, sodass die Gefahr
besteht, dass Informationen verloren gehen, weil sie mit Rücksicht auf die übrigen Anwesenden
von der abgebenden Fachkraft nicht angesprochen oder von der übernehmenden Fachkraft nicht
erfragt werden. Zu empfehlen ist daher neben dem Hilfeplangespräch als Übergabegespräch noch
ein weiteres Gespräch der abgebenden und der übernehmenden Fachkraft ohne Beteiligung der
betreuten Familien, in dem auch für die betreuten Familien unangenehme Inhalte offen besprochen
werden können.
Auch die Dokumentation der Kommunikation zwischen den Bezirksämtern ist mangelhaft. Es gab
abgesehen von der E-Mail und der handschriftlichen Notiz, die noch nicht einmal einen Unterzeichner aufwies, keine schriftliche Korrespondenz oder Dokumentationen über Telefonate oder
sonstigen Austausch zwischen den Bezirksämtern. Es lässt sich lediglich feststellen, dass durch
die Eintragung bei JUS-IT die übernehmende Fachkraft von der Inobhutnahme, die zum Zeitpunkt
der Übergabe allerdings beendet war, und der früheren Einstufung des Falls als Kindeswohlgefährdungsfall wissen musste. Inwiefern dies in dem Gespräch thematisiert wurde, ließ sich nicht
mehr feststellen. Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel gab gegenüber der Taskforce
hierzu an, sie habe deutlich gemacht, dass sie nach wie vor eine Kindeswohlgefährdung gesehen
habe. Sie habe auf die noch andauernden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen sowie die unklare
Urheberschaft der Verletzungen von Yagmur hingewiesen. Ferner habe sie die Einrichtung einer
Hilfe über das Kinderschutzhaus angeregt, diese hätte aber heimlich mit der Mutter erfolgen müssen, ohne Wissen des Vaters.1067
Die fallführende Fachkraft des ASD Mitte gab hingegen gegenüber ihrer Dienststelle an, dass der
Fall aus Eimsbüttel nicht als KWG-Fall übergeben worden sei. Aufgrund der mangelnden Praktikabilität, eine Sozialpädagogische Familienhilfe ohne Wissen und gegen den Willen des Vaters zu
1063
Akte P 71, S. 286, E-Mail der FFK ASD Eimsbüttel an FFK ASD Mitte vom 10.07.2013.
1064
Akte P 71, S. 287, handschriftliche Gesprächsnotiz des ASD Eimsbüttel oder Mitte vom 11.07.2013.
1065
Akte P 56, S. 026, Protokoll der Sitzung der Taskforce Eimsbüttel vom 05.02.2014.
1066
Akte P 65, S. 026, Bericht der Jugendhilfeinspektion.
1067
Akte P 56, S. 023, Protokoll der Sitzung der Taskforce Eimsbüttel vom 05.02.2014.
172
Drucksache 20/14100
installieren, hätten die beiden fallführenden Fachkräfte darauf verzichtet und versucht, eine Anbindung der Eltern lediglich über den Kitabesuch sicherzustellen.1068
II.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch der beteiligten Bezirksämter mit der BASFI
Zwischen den Bezirksämtern und der BASFI gab es vor Yagmurs Tod keinen Informationsaustausch und auch keine Zusammenarbeit im konkreten Fall, da die Jugendamtsarbeit auf die Bezirke ausgelagert ist und die jeweiligen ASD die Fälle betreuen.
III.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen dem jeweils fallführenden ASD und dem PKD
Zusammenarbeit der jeweiligen ASD und des PKD im Fall Yagmur
Mit Beginn des Pflegeverhältnisses von Yagmur bei der Pflegemutter wurde der Pflegekinderdienst
(PKD) hinzugezogen. Die PKD-Mitarbeiterin war seit der Geburt Yagmurs bis zur Beendigung des
Pflegeverhältnisses am 21. Januar 2013 für die Pflegemutter zuständig und die Ansprechpartnerin
für den jeweilig zuständigen ASD.1069
Die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf lud zum 20. Dezember 2010 sowie zum 29. März
2010 zu einem Hilfeplangespräch ein, an dem auch die PKD-Mitarbeiterin teilnahm.1070 Zu den
Inhalten kann Näheres dem Berichtsteil Bezirksamt Bergedorf entnommen werden.1071
Zum 26. April 2011 wechselte die Zuständigkeit auf eine andere fallführende Fachkraft innerhalb
des gleichen ASD. Die PKD-Mitarbeiterin wurde darüber informiert.1072
Die PKD-Mitarbeiterin übersandte der fallführenden Fachkraft von ihr verfasste Vermerke über im
Mai 2011 aufgetretene blaue Flecken bei Yagmur an verschiedenen Stellen zur Information.1073
Konkrete Einzelheiten, insbesondere zu der am 27. Juni 2011 erfolgten Untersuchung, sind dem
Berichtsteil Bezirksamt Bergedorf zu entnehmen. Die PKD-Mitarbeiterin sagte hierzu in ihrer Vernehmung aus, dass sie aufgrund der bis dahin erfolgten Vorfälle den ASD um ein Hilfeplangespräch gebeten habe, um die Vorfälle zu erörtern.1074 Daraufhin wurde ein Hilfeplangespräch für
den 5. Juli 2011 vereinbart.
Zwischenzeitlich traten erneut Verletzungen bei Yagmur auf, woraufhin die Pflegemutter am
27. Juni 2011 auf Anraten der PKD-Mitarbeiterin wiederum die Kinderärztin mit Yagmur aufsuchte.
Da Yagmur multiple Hämatome aufwies, die für die Kinderärztin eine Misshandlungsfolge darstellten, notierte diese in ihren Aufzeichnungen unter anderem:
„fotografische Dokumentation der Hämatome durch Familie und Jugendamt empfohlen“.1075
An dem Hilfeplangespräch am 5. Juli 2011 nahmen die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf,
die Mutter, die Pflegemutter und die Mitarbeiterin des PKD teil. Es wurde über die blauen Flecken
gesprochen, die
„(…) immer häufig nach einem Besuchskontakt mit der Mutter vorhanden sind“.1076
1068
1069
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. I., Bezirksamt Bergedorf.
1070
Akte P 71, S. 031, Protokoll des Hilfeplangesprächs vom 20.12.2010; Akte P 71, S. 043, Protokoll des
Hilfeplangesprächs vom 29.03.2010.
1071
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. I., Bezirksamt Bergedorf.
1072
Akte P 71, S. 047, handschriftliche Notiz.
1073
Akte P 71, S. 050, Fax der PKD-Mitarbeiterin an die fallführende Fachkraft vom 11.05.2011.
1074
1075
Akte P 157, S. 074, Krankheitsverlauf.
173
Drucksache 20/14100
Laut aktenkundigem Protokoll des Gespräches, das die fallführende Fachkraft erstellte und unterzeichnete,1077 wurden die blauen Flecken, die Yagmur nach Besuchen bei den leiblichen Eltern
aufwies, erörtert. Die bereits am 27. Juni 2011, also eine Woche zuvor erfolgte Untersuchung, bei
der die Kinderärztin bei Yagmur nach einem Aufenthalt bei den leiblichen Eltern multiple Hämatome feststellte und auf körperliche Misshandlung zurückführte, erwähnte der Vermerk nicht. Der
Protokollinhalt korrespondierte mit der Aussage der Mitarbeiterin des PKD, wonach die leibliche
Mutter in dem Hilfeplangespräch die blauen Flecken an den Oberarmen mit Kneifen durch Yagmurs Cousin erklärte. Da die PKD-Mitarbeiterin zudem aussagte, die Hämatome am Bauch nicht
gesehen zu haben, wäre die Pflegemutter die einzige Teilnehmerin des Hilfeplangespräches
gewesen, die den ASD über das Ergebnis der Untersuchung hätte informieren können. Da die
PKD-Mitarbeiterin von dem Arztbesuch vom 27. Juni 2011 wusste und sogar ein Attest forderte,
welches letztlich nicht erbracht wurde, hätte sie bei der Pflegemutter nachfragen müssen, was die
Kinderärztin zu den Verletzungen sagte. Den Akten und auch ihrer Aussage ist nicht zu entnehmen, ob das geschah.
Der Untersuchungsausschuss geht davon aus, dass die Einschätzung der Kinderärztin vom
27. Juni 2011, die Hämatome stammten von Misshandlungen, dem ASD Bergedorf nicht bekannt
war. Die Pflegemutter zeigte der Mitarbeiterin des PKD auch nicht alle Hämatome.1078 Das im Hilfeplangespräch vereinbarte Ziel, bei erneuten Verletzungen eine Untersuchung durch einen Kinderarzt oder das UKE zu veranlassen, war daher, aus Sicht der fallführenden Fachkraft und im
Hinblick auf die vorliegenden Erkenntnisse, eine folgerichtige und adäquate Reaktion des ASD
Bergedorf. Hätte zum einen die PKD-Mitarbeiterin ihre, wenn auch rudimentären, Erkenntnisse und
zum anderen die Pflegemutter die Einschätzung der Ärztin bezüglich der Misshandlungen gegenüber der fallführenden Fachkraft des ASD Bergedorf weitergegeben, kann mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf sofort das
Kinder-KOMPT eingeschaltet hätte, um dort die Misshandlungen feststellen und dokumentieren zu
lassen. Je frühzeitiger die fallführende Fachkraft davon erfahren hätte, umso eher hätte sie reagieren und entsprechende Schlüsse ziehen können, insbesondere in Bezug auf die Erklärungen der
Mutter zu den Verletzungen. Wünschenswert wäre gewesen, dass die fallführende Fachkraft am
Tag der Untersuchung, spätestens aber in dem Hilfeplangespräch, davon Kenntnis erhalten hätte.
Die Mitarbeiterin des PKD trat im November ihre Freistellungsphase der Altersteilzeit an, worüber
sie die Pflegemutter und alle anderen Pflegeltern am 14. November 2011 schriftlich informierte.
Jedoch wurde sie gefragt, ob sie sich vorstellen könne, weiter auf Honorarbasis zu arbeiten.1079 Da
sie dem zustimmte, war sie letztlich auch weiter im Fall Yagmur zuständig. Zum 1. April 2012 übernahm dann der ASD Eimsbüttel das Verfahren.1080 Das für den 16. April 2012 avisierte Übernahme- und Hilfeplangespräch sagte Yagmurs Mutter ab.1081 Stattdessen fand ein Übergabegespräch
statt.1082
Am 8. Mai 2012 fand ein erstes Hilfeplangespräch bei der neuen fallführenden Fachkraft des ASD
Eimsbüttel mit den Eltern, der Pflegemutter und der PKD-Mitarbeiterin statt. Die ehemals fallführende Fachkraft des ASD Bergedorf war an dem Gespräch nicht beteiligt.
In einer E-Mail-Kommunikation zwischen der Pflegemutter, der fallführenden Fachkraft des ASD
Eimsbüttel und der PKD-Mitarbeiterin im Vorfeld des Gesprächs bat die Pflegemutter zunächst um
eine Verschiebung des Termins, da sie spontan eine Reise mit Yagmur antreten wolle.1083 Die
1076
1077
Akte P 71, S. 062 fortfolgende, Protokoll des HPG vom 05.07.2011.
1078
1079
1080
Akte P 71, S. 086, E-Mail der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel an eine für die wirtschaftliche
Jugendhilfe zuständige Mitarbeiterin des Bezirksamts Eimsbüttel vom 29.03.2012; Akte P 71, S. 089,
Verfügung zur Bewilligung einer Hilfe zur Erziehung der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel
vom 30.03.2012.
1081
Akte P 71, S. 099, E-Mail der Mutter vom 16.04.2012; Akte P 71, S. 098 und 101, E-Mails der Mutter.
1082
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 2, Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen den Bezirksämtern
Bergedorf und Eimsbüttel.
1083
174
Drucksache 20/14100
PKD-Mitarbeiterin kritisierte dies mit der Begründung, dass Reisen der Pflegemutter die ElternKind-Kontakte unterbrächen.1084 Die Pflegemutter teilte kurz darauf mit, dass sie die Reise abgesagt habe und den Termin am 8. Mai 2012 wahrnehmen könne. Demgegenüber stand etwa einen
Monat später der Wunsch der Mutter, dass sie für drei Wochen in die Türkei fliegen wolle. Hierzu
soll die PKD-Mitarbeiterin ihr den Vorschlag gemacht haben, Yagmur mit in den Urlaub zu nehmen.1085 Dies stellte jedoch eine Überschreitung und Nichteinhaltung von Zuständigkeiten dar, da
die PKD-Mitarbeiterin für die Pflegemutter und nicht für die leibliche Mutter zuständig war und
somit allein der ASD Eimsbüttel zu dem Wunsch hätte Stellung nehmen können. In ihrer Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss sagte die PKD-Mitarbeiterin dazu aus, dass dies kein
Vorschlag, sondern eher eine Frage gewesen sei, über die sie gar nicht hätte entscheiden dürfen.1086
Wesentliche Punkte in dem Hilfeplangespräch am 8. Mai 2012 waren, dass beim nächsten
Gespräch über die Verbleibperspektive Yagmurs gesprochen werden müsse, da sie sich immer
mehr in die Pflegefamilie integriere und bis zum zweiten Lebensjahr Yagmurs klar sein müsse, wo
ihr dauerhafter Lebensmittelpunkt sein solle. Die PKD-Mitarbeiterin regte an, den Eltern eine ambulante Hilfe zur Seite zu stellen. Die Eltern erklärten sich hierzu bereit. Die fallführende Fachkraft
sicherte zu, einen geeigneten Träger zu suchen.1087
Zwei weitere Hilfeplangespräche fanden am 26. September und 31. Oktober 2012 statt, die von der
fallführenden Fachkraft in einem Protokoll zusammengefasst wurden.1088 Näheres ist dazu dem
Berichtsteil Bezirksamt Eimsbüttel zu entnehmen.1089 Der vorerst letzte Kontakt zwischen der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel und der Mitarbeiterin des PKD fand laut Aktenlage am
7. Januar 2013 statt, als die PKD-Mitarbeiterin sie über den Gesundheitszustand Yagmurs und
deren Krankenhausaufenthalt informierte. Es bestehe der Verdacht einer Bauchspeicheldrüsenentzündung. Die PKD-Mitarbeiterin vermutete, dass Yagmurs schlechter Gesundheitszustand auf den
Stress der derzeit wechselnden Lebensorte zurückzuführen sein könne. In dem Kontaktprotokoll
hieß es weiter, dass Yagmur nach der Entlassung aus dem Krankenhaus vollständig zu ihren
Eltern zurückgeführt werden solle, um ihr weiteren Stress zu ersparen. Die Eltern sollten dabei
weiterhin eine engmaschige Begleitung im Alltag durch die Sozialpädagogische Familienhilfe
(SPFH) erhalten.1090
Laut Akten endete am 21. Januar 2013 offiziell das Pflegeverhältnis und somit auch die Zusammenarbeit zwischen ASD und PKD.1091 Trotzdem ist nicht erklärbar, warum die PKD-Mitarbeiterin
zu dem Zeitpunkt nicht mehr an dem Hilfeplangespräch am 21. Januar 2013 teilnahm.1092
Die PKD-Mitarbeiterin sagte zu dem zweiten Krankenhausaufenthalt vor dem Parlamentarischen
Untersuchungsausschuss aus, dass sie die erneute Diagnose Bauchspeicheldrüsenentzündung für
sehr bedenklich gehalten hätte, da Yagmur vorher immer gesund gewesen sei. Außerdem sei die
Bauchspeicheldrüsenentzündung nach einem Aufenthalt bei den Eltern aufgetreten. Sie habe
daraufhin in einem Gespräch mit der SPFH „ein bisschen ungehalten“ geäußert, dass „man diesen
Rückführungsprozess auch abbrechen könne“.1093 Geäußert habe sie ihre Bedenken jedoch nur
gegenüber der SPFH, nicht aber gegenüber der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel.1094
Den ASD Eimsbüttel habe sie diesbezüglich schwer erreicht beziehungsweise erfahren, dass die-
1084
Akte P 71, S. 102, E-Mail der PKD-Mitarbeiterin (undatiert).
1085
Akte P 71, S. 110, E-Mail der Mutter an die fallführende Fachkraft vom 11.05.2012.
1086
1087
1088
Akte P 71, S. 115 fortfolgende, Protokoll der Hilfeplangespräche vom 26.09. und 31.10.2012.
1089
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. II., Bezirksamt Eimsbüttel.
1090
Akte P 71, S. 127, Kontaktprotokoll vom 07.01.2013.
1091
Akte P 71, S. 132, Bescheid über Beendigung der bewilligten Hilfe.
1092
1093
1094
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 89 folgende.
175
Drucksache 20/14100
ser intensiv mit den Ärzten in Kontakt gewesen sei.1095 Dieser war jedoch für den Rückführungsprozess zuständig und wäre auch darauf angewiesen gewesen, sämtliche Erkenntnisse oder
Befürchtungen der PKD-Mitarbeiterin bezüglich Yagmurs Krankenhausaufenthalts zu erfahren.
Bemerkenswert ist zudem, dass die PKD-Mitarbeiterin offensichtlich Rückschlüsse daraus zog,
dass die Bauchspeicheldrüsenentzündung nach einem Aufenthalt bei den Eltern diagnostiziert
wurde. Sie habe sogar darüber nachgedacht und gegenüber der SPFH geäußert,1096 dass der
Rückführungsprozess abgebrochen werden könne. Zudem fragte sie die Pflegemutter informell, ob
sie Yagmur im Zweifel weiter betreuen könne.1097 Die SPFH traf zu der Äußerung der PKD-Mitarbeiterin in ihrer Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss keine Aussage, jedoch
beschrieb sie, dass sie zu keinem Zeitpunkt während ihrer Betreuung Anzeichen für eine Gefährdung Yagmurs festgestellt habe.1098
Beide Aussagen stehen zueinander im Widerspruch. Diesen konnte der Untersuchungsausschuss
aber nicht aufklären.
Zu den anfangs aufgetretenen Verletzungen Yagmurs fällt auf, dass die Zuständigkeiten zwischen
dem ASD und dem PKD nicht praktisch gelebt wurden. Der PKD war zuständig für die Pflegestelle,
hier also für die Pflegemutter, und der ASD für die leiblichen Eltern und das Kind.1099 Bei den Verletzungen Yagmurs war jedoch die PKD-Mitarbeiterin die einzige, die das Kind tatsächlich selbst
sah. Die fallführende Fachkraft verließ sich insofern vollständig auf die Informationen der PKDMitarbeiterin. Vor diesem Hintergrund ist der Informationsaustausch zwischen ASD und PKD von
besonderer Bedeutung. Der ASD muss sämtliche Entscheidungen in Bezug auf das Kind treffen.
Wenn für die Entscheidungen im Wesentlichen die Informationen zugrunde gelegt werden, die vom
PKD übermittelt werden, dann müssen diese Informationen umfassend sein, da sonst der ASD
nicht in der Lage ist, die richtigen Entscheidungen treffen zu können. Grundsätzlich ist in diesem
Fall kritisch anzumerken, dass sich der ASD häufig auf die Aussagen des PKD verließ. Aus den
Akten und den Zeugenaussagen ergaben sich Hinweise darauf, dass die Informationen, die die
fallführende Fachkraft erreichten, zumindest nicht vollständig waren.
Bezüglich der Verletzungen, die am 27. Juni 2011 von der Kinderärztin untersucht wurden, fällt auf,
dass die PKD-Mitarbeiterin lediglich von den Verletzungen an den Armen, nicht jedoch von den
Verletzungen am Körper wusste. Die PKD-Mitarbeiterin hätte sich trotzdem bei der Pflegemutter
über den Arztbesuch vollständig informieren und im Zweifel anderweitig für ein Attest sorgen müssen. Seitens der fallführenden Fachkraft war es vor dem ihr bekannten Hintergrund der richtige
Weg, bei erneuten Verletzungen eine Untersuchung durch das Institut für Rechtsmedizin zu veranlassen. Zudem ergaben sich aus den Akten keine Anhaltspunkte darauf, ob sich die fallführende
Fachkraft und die PKD-Mitarbeiterin über die Angaben der Pflegemutter und der Mutter austauschten und diese auf Richtigkeit oder Plausibilität überprüften.
Schließlich war im vorliegenden Fall die PKD-Mitarbeiterin nach Eintritt in die Freistellungsphase
der Altersteilzeit auf Honorarbasis weiter für Yagmur zuständig. Schwierigkeiten gab es dabei während der Übergangsphase und beim Zugriff auf bestehende Akten, da sie selbst keinen Zugriff auf
JUS-IT hatte.1100 Klar geregelte Zuständigkeiten waren jedoch für alle Beteiligten wichtig, insbesondere für die fallführende Fachkraft, die sich meist auf die Informationen durch den PKD bezog.
Das Pflegeverhältnis wurde im Januar 2013 beendet, während einer Zeit, in der sich Yagmur
mehrmals im Krankenhaus aufhielt. Damit endete auch die Zusammenarbeit zwischen der PKDMitarbeiterin und dem ASD Eimsbüttel. Dies führte im vorliegenden Fall dazu, dass sämtliche
Informationen, die die PKD-Mitarbeiterin durch ihren direkten Kontakt zu Yagmur und der Pflegemutter hätte in diesen Prozess dienlich einbringen können, in den Hintergrund gerieten. Für den
Fall Yagmur ist hinzuzufügen, dass es lediglich eine rudimentär geführte PKD-Akte gab, die nicht
1095
82
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 89 fortfolgende.
1097
1098
Mans, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 126 und S. 130.
1099
Beschreibung Schnittstelle Pflegekinderdienst
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A5.2BS2%20Beschreibung%20der%20Schnittstelle%20zum%20Pflegekinderdienst.aspx
1100
Mumme, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S 67.
176
Drucksache 20/14100
zur Wissenserweiterung beim ASD beigetragen hätte. Der Ausschuss regt an dieser Stelle als Verbesserungsvorschlag an, nach Beendigung eines Pflegeverhältnisses zumindest einen Abschlussbericht vom PKD oder anderen freien Trägern an den ASD zu übersenden.
Umgang des ASD und PKD mit der sogenannten Selbstbezichtigung
der Pflegemutter
Die Pflegemutter nahm am 26. April 2013 zum Verfahren auf Umgang mit dem Kind beim Familiengericht Hamburg-St. Georg Akteneinsicht. Dabei wurden ihr unter anderem die Gutachten des
Instituts für Rechtsmedizin (IfR) zugänglich gemacht.1101 Am 1. Mai 2013 erreichte die PKD-Mitarbeiterin eine E-Mail der Pflegemutter,1102 in der sie sich auf die genommene Akteneinsicht, speziell auf die Aussage, dass die Hirnverletzungen bei Yagmur zwei bis drei Monate zurücklägen,
bezog. Mit dem konkreten Inhalt der E-Mail befasst sich der Berichtsteil hinsichtlich des Bezirksamtes Eimsbüttel.1103 Es ließ sich nicht erkennen, ob die PKD-Mitarbeiterin für sich eine Überprüfung
der Angaben der Pflegemutter vornahm. Auch war nicht ersichtlich, ob sie sich damit auseinandersetzte, dass sich die Einlassung der Pflegemutter lediglich auf die Hirnverletzung, nicht aber auf
die Hämatome und die Bauchspeicheldrüsenentzündung bezog.
Nach eingehender Rücksprache mit der Pflegemutter unterrichtete die Mitarbeiterin des PKD am
6. Mai 2013 die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel, zunächst telefonisch und anschließend
persönlich, nur über den Inhalt dieser E-Mail.1104
Dies war eine entscheidende Weichenstellung im gesamten Fall.
Der genaue Inhalt der E-Mail wurde der fallführenden Fachkraft erst durch die Weiterleitung durch
die Pflegemutter am 14. Mai 2013 bekannt. Vor dem Hintergrund, dass die PKD-Mitarbeiterin
selbst nicht mehr für den Fall zuständig war, war zwar positiv zu bewerten, dass sie für die Pflegemutter erreichbar und weiterhin faktisch Ansprechpartnerin war, nicht nachvollziehbar jedoch ist,
warum sie die E-Mail nicht umgehend der fallführenden Fachkraft zur Verfügung stellte. Andererseits muss ihr vorgehalten werden, dass sie gegenüber der Pflegemutter nicht deutlich machte,
dass zu dem Zeitpunkt nicht sie, sondern der ASD Eimsbüttel zuständig war. Die PKD-Mitarbeiterin
hätte auf jeden Fall anregen können, eine Überprüfung vorzunehmen zu lassen, ob die von der
Pflegemutter gemachten Angaben die Ursachen für die schweren Verletzungen sein konnten.
Eine kollegiale Beratung innerhalb des ASD Eimsbüttel am 7. Mai 2013 führte zu der Schlussfolgerung – ohne dass die E-Mail der Pflegemutter dem ASD vorlag –, dass durch die Mitteilung der
Pflegemutter die Eltern als Verursacher entlastet seien und somit an der Rückführung Yagmurs
gearbeitet werden könne.1105 Näheres zu der kollegialen Beratung ist im Berichtsteil Bezirksamt
Eimsbüttel aufgeführt.1106
Darüber hinaus teilte die PKD-Mitarbeiterin der fallführenden Fachkraft in einer weiteren E-Mail am
14. Mai 2013 einen anderen Vorfall aus Oktober 2012 mit, bei dem die Pflegemutter Yagmur im
Maxi-Cosi während eines Hausbesuches heftig geschaukelt habe.1107 Diese weitere E-Mail führte
fälschlicherweise dazu, die Annahme, die Eltern seien mit dieser sogenannten Selbstbezichtigung
entlastet, zu verstärken. Dies war laut Akten der letzte Kontakt zwischen der PKD-Mitarbeiterin und
der fallführenden Fachkraft.
Sowohl die PKD-Mitarbeiterin als auch die fallführende Fachkraft hinterfragten demnach die sogenannte Selbstbezichtigung der Pflegemutter nicht kritisch. Darüber hinaus gibt es auch keinen
Hinweis darauf, ob sie sich über die Schlüssigkeit der E-Mail ausgetauscht haben. Auch der Frage
1101
Akte P 42, S. 067, Schreiben RA’in der Pflegemutter; Akte P 42, S. 098, Schreiben AG St. Georg.
1102
1103
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. II. 4., Bezirksamt Eimsbüttel, Selbstbezichtigung der Pflegemutter im
Mai 2013.
1104
Akte P 71, S. 257, Kontaktprotokoll vom 06.05.2013.
1105
Akte P 71, S. 258, Dokumentation der kollegialen Beratung am 07.05.2013.
1106
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 5., Bezirksamt Eimsbüttel, Selbstbezichtigung der Pflegemutter.
1107
Akte P 71, S. 269, E-Mail von Frau Mumme vom 14.05.2013.
177
Drucksache 20/14100
der Erziehungsfähigkeit der Eltern wurde dann seitens des ASD Eimsbüttel nicht mehr nachgegangen.
IV.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen dem jeweils fallführenden ASD und Kinderschutzhaus (LEB)
Durch die Inobhutnahme Yagmurs durch den ASD Eimsbüttel zum 1. Februar 2013 wurde sie nach
Entlassung aus dem Kinderkrankenhaus Altona am 6. Februar 2013 sofort im Kinderschutzhaus
Altona untergebracht.1108
Der vorliegenden Jugendamtsakte waren nur wenige Informationen zur Zusammenarbeit zwischen
den zwei in dem Zeitraum zuständigen ASD-Abteilungen und dem Kinderschutzhaus zu entnehmen. Ein zusammenfassender Bericht des Kinderschutzhauses über die Vorbereitung und Begleitung der Rückführung Yagmurs wurde erst nach dem Tod Yagmurs vom ASD Mitte angefordert
und lag am 13. Januar 2014 vor.1109 Da die fallführenden Fachkräfte des ASD Eimsbüttel und ASD
Mitte von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht Gebrauch machten, bildeten der Bericht des Kinderschutzhauses und die Aussage einer Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses vor dem Parlamentarischen Untersuchungsausschuss die Grundlagen für diesen Berichtsteil. Erst am 7. Oktober 2014
ging die Akte des Kinderschutzhauses auf erneute Nachfrage beim Untersuchungsausschuss ein,
sodass deren Inhalt nunmehr hinzugezogen werden konnte.
Die Zeugin war tätig als Koordinatorin im Kinderschutzhaus Altona und arbeitete hauptsächlich als
„Schnittstelle“ zwischen den beteiligten Institutionen. Sie war dafür zuständig, Berichte zu verfassen, mit Ärzten zu telefonieren, aber auch die Elternkontakte zu begleiten. Sie hatte dabei zwar
Kontakt zu den Kindern, arbeitete aber nicht direkt mit ihnen zusammen. Der direkte Kontakt mit
den Kindern – so auch mit Yagmur – fand durch andere Mitarbeiterinnen des Kinderschutzhauses
statt.
Die Zeugin sagte in ihrer Vernehmung aus, dass der ASD zum Hintergrund der Inobhutnahme
mitgeteilt habe, dass Yagmur im Krankenhaus gewesen und zuvor in einer Pflegefamilie untergebracht gewesen sei. Ebenso war bekannt, dass Yagmur zu ihren Eltern zurückgeführt werden solle
und sie daher immer im Wechsel bei der Pflegemutter und den leiblichen Eltern lebe. Auch war
bekannt, dass es einen älteren Bruder gebe, der in einer Pflegefamilie lebe.1110
Die Zeugin äußerte hierzu kritisch in ihrer Vernehmung, dass oft die Informationen zu den bisherigen familiären Verhältnissen der zu ihnen vermittelten Kinder vorab nur unzureichend vom ASD
geschildert würden. Teilweise gebe das Jugendamt gar keine Informationen weiter, was für das
Kinderschutzhaus im Hinblick auf Besonderheiten im Verhalten der Kinder oder zur besseren Vorbereitung auf die Besuche der Eltern wichtig wäre.1111
Zwischen dem ASD Eimsbüttel und dem Kinderschutzhaus habe während des Aufenthaltes von
Yagmur ein häufiger Informationsaustausch über E-Mails, gelegentlich auch über Telefonate
bestanden.1112
Über welche Inhalte sich die Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses und die fallführende Fachkraft
des ASD Eimsbüttel austauschten, ist im Berichtsteil Kinderschutzhaus nicht ersichtlich.1113 Einem
Kontaktprotokoll der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel ist zu entnehmen, dass sie Yagmur am 20. Februar 2013 im Kinderschutzhaus besuchte.1114 ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter gingen mit dem Besuch eines Kindes im Kinderschutzhaus unterschiedlich um, so die Zeu-
1108
Nähere Details siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VII.
1109
Akte P 69, S. 065, E-Mail vom 13.01.2014.
1110
1111
Kirschstein, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 94 folgende.
1112
1113
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VII.
1114
Akte P 71, S. 225, Kontaktprotokoll.
178
Drucksache 20/14100
gin in ihrer Vernehmung.1115 Aus der Akte des Kinderschutzhauses geht hervor, dass die fallführende Fachkraft am 20. Februar 2013 Kleidung, Kuscheltiere und Spielzeug von der Pflegemutter
und der Mutter vorbeibrachte und kurz Kontakt zu Yagmur aufnahm.1116
Am 16. Mai 2013 fand der erste Elternkontakt mit Yagmur im Kinderschutzhaus statt.1117 Am
17. Mai 2013 informierte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel darüber,
„dass auf jeden Fall eine Rückführung stattfinden wird, auch wenn der Kindsvater keine
Unterstützung möchte“.1118
Es fand weiterhin ein regelmäßiger Austausch über die Besuchskontakte von Yagmur mit den
Eltern zwischen dem ASD Eimsbüttel und dem Kinderschutzhaus statt. Die Besuchskontakte wurden mit dem ASD abgesprochen.1119
Die noch fallführende Fachkraft wurde weiterhin regelmäßig über den Verlauf der Besuchskontakte
informiert.1120
Trotzdem ist auch der Akte des Kinderschutzhauses zu entnehmen, dass die fallführende Fachkraft ungewöhnlich häufig nicht telefonisch erreichbar war und dann immer wieder versucht wurde,
Kontakt per E-Mail herzustellen.1121
Durch den Wohnortwechsel der Eltern fand zum 1. Juli 2013 ein Zuständigkeitswechsel vom ASD
Eimsbüttel zum ASD Mitte statt.
Als am 10. Juli 2013 letztmalig die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel und das Kinderschutzhaus telefonierten, sprach sich das Kinderschutzhaus ihr gegenüber noch einmal dafür aus,
dass eine SPFH dringend erforderlich sei.1122 Die fallführende Fachkraft bestätigte dies.1123
Der Kontakt zwischen der neuen fallführenden Fachkraft des ASD Mitte und dem Kinderschutzhaus fiel knapper aus. Differenzen gab es, als die fallführende Fachkraft am 11. Juli 2013 – ohne
Absprache mit dem Kinderschutzhaus – den Eltern tägliche Besuche zusagte. Dies konnte aber
zwischen den beiden Mitarbeiterinnen geklärt und wieder geändert werden.1124
Die fallführende Fachkraft des ASD Mitte entschied letztlich, dass die abschließende Rückkehr
ohne eine SPFH erfolgen könne. Die Kontrolle Yagmurs sollte über einen Kita-Besuch gewährleistet werden. Die Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses machte in ihrer Vernehmung vor dem Ausschuss deutlich, dass sie die Maßnahme der Kontrolle Yagmurs durch den Kitabesuch für nicht
ausreichend gehalten habe. Sie wandte sich aber auch nicht an einen nächsthöheren Vorgesetzten, um ihrer Auffassung noch mehr Nachdruck zu verleihen.1125
Die fallführende Fachkraft des ASD Mitte traf ihre Entscheidung aber auch ohne Rücksprache mit
der Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses, obwohl sie aus der Mitteilung der Kollegin des ASD
Eimsbüttel von der Empfehlung des Kinderschutzhauses, eine neue SPFH einzurichten, wusste.
Der Untersuchungsausschuss sieht einen fachlichen Austausch als erforderlich an, um dem ASD
eine fachlich fundierte Entscheidung in dieser strittigen Frage zu ermöglichen.
Die neue zuständige fallführende Fachkraft des ASD Mitte teilte dem Kinderschutzhaus am 17. Juli
2013 mit, dass Yagmur ab dem 5. August 2013 einen Kitaplatz habe und die Anbahnung nun ent-
1115
1116
Akte P 176, S . 072R, handschriftlicher Vermerk.
1117
Akte P 69, S. 067, Zusammenfassung Kinderschutzhaus.
1118
1119
1120
1121
Akte P 176, S. 043 fortfolgende, verschiedene E-Mails.
1122
1123
Akte P 71, S. 286, E-Mail der fallführenden Fachkraft Eimsbüttel an die fallführende Fachkraft Mitte.
1124
1125
179
Drucksache 20/14100
sprechend gestaltet werden solle, sodass Yagmur ein oder zwei Tage vorher aus dem Kinderschutzhaus entlassen werden könne. Ferner teilte die fallführende Fachkraft mit, dass sie für den
27. Juli 2013 einen Hausbesuch plane. Das Kinderschutzhaus plante, anschließend mit Yagmur
einen Hausbesuch durchzuführen, um ihr ihren zukünftigen Lebensmittelpunkt zu zeigen. Aus fachlichen Gründen, die nicht näher beschrieben waren, wurde der Hausbesuch durch den ASD Mitte
auf den 31. Juli 2013 verschoben.1126
Die Prüfung der häuslichen Lebensumstände vor der Rückführung Yagmurs war den Mitarbeiterinnen des Kinderschutzhauses sehr wichtig.1127 Welche Mitarbeiterin oder welcher Mitarbeiter des
ASD Mitte diese Prüfung vornahm und welche Tatsachen letztlich zu einer positiven Bewertung der
häuslichen Lebensumstände führten, geht aus den dem Untersuchungsausschuss vorliegenden
Akten nicht hervor. Gemäß der „Chronologie des Falls Yagmur“ des ASD Mitte war die Wohnung
„o.k.“,1128 sodass das Kind am 2. August 2013 zu den Eltern zurückkehrte.
Zur generellen Zusammenarbeit zwischen ASD und Kinderschutzhaus schilderte die Mitarbeiterin,
dass sich diese grundsätzlich verschieden gestaltete. Allein die Erreichbarkeit der ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter sei sehr unterschiedlich. Es gebe Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beim
ASD, die sehr gut erreichbar seien und auch einen Anrufbeantworter anschalteten, in anderen
Fällen müsse man jedoch zunächst an das Geschäftszimmer herantreten, dann ein Fax und
anschließend eine E-Mail versenden, bevor eine Rückmeldung erfolge.1129 Die Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter eines Kinderschutzhauses stehen in solch einer Extremsituation eines Kindes vor
einer besonderen Herausforderung und tragen große Verantwortung und sind dabei auf die ASDMitarbeiterinnen und -Mitarbeiter angewiesen. Eine Erreichbarkeit des ASD ist dabei von Bedeutung. Selbstverständlich sind die Vorbildfunktion und Überzeugungsarbeit durch die ASD-Leitungen
entscheidend, aber ein Wandel kann nur nach und nach bei jedem einzelnen Mitarbeiter persönlich
erfolgen. Nur durch schriftlich vereinbarte Regelungen kann dieser nicht erreicht werden. Alle kundenorientierten Bereiche eines Bezirksamtes müssen ihre Erreichbarkeit sicherstellen; bei einem
ASD ist dies aufgrund der Brisanz der Fälle besonders wichtig.
Darüber hinaus ist der Anregung der Zeugin zuzustimmen, dass bei Kindeswohlgefährdungsfällen
bei einer Rückführung eines Kindes alle beteiligten Institutionen, beispielsweise in einem Fachgespräch, an einen Tisch kommen sollten.1130 Dies ist in diesem Fall nicht erfolgt, wäre aber aus ihrer
Sicht sinnvoll gewesen, gerade weil Yagmur lange Zeit im Kinderschutzhaus gewesen sei, die Mitarbeiter sie täglich – und später auch ihre Eltern – erlebten und ihre Entwicklung beobachteten.1131
Insbesondere war bei dem Fall Yagmur auffällig, dass die mehrmalige Empfehlung des Kinderschutzhauses, eine SPFH einzusetzen, keine Beachtung durch die fallführende Fachkraft des ASD
Mitte fand. Die Mitarbeiterin des Kinderschutzhauses erachtete diese als dringend erforderlich, weil
aus ihrer Sicht die Eltern die Unterstützung brauchten. Dies war ein schweres Versäumnis. Zum
einen haben die Mitarbeiterinnen Yagmur viele Monate begleitet, zum anderen haben sie die Eltern
im Umgang mit Yagmur erleben können. Deren Einschätzung hätte in jedem Fall Berücksichtigung
finden müssen, denn sie waren am dichtesten an dem Kind dran. Die fallführende Fachkraft hätte
die Einsetzung einer SPFH durchsetzen können und müssen. Um zukünftig die Positionen des
ASD und anderen Einrichtungen gegenüber unkooperativen Eltern zu stärken, könnte eine Möglichkeit sein, dass der ASD mit dem Kinderschutzhaus gemeinsam gegenüber den Eltern in einem
Gespräch auftritt. Dabei soll dem ASD nicht die Entscheidungskompetenz genommen werden,
vielmehr geht es um die Unterstützung des ASD, wie zum Beispiel durch das Kinderschutzhaus,
zur konsequenten Durchsetzung einer Maßnahme durch überzeugendes Auftreten.
Von Bedeutung ist an dieser Stelle das von der Zeugin benannte Rückführungskonzept des Landesbetriebes für Erziehung und Beratung,1132 wonach die Familienhilfe schon während des Aufent-
1126
1127
1128
Akte P 49, S. 278, Chronologie des Fall Yagmur des ASD Mitte.
1129
1130
1131
1132
Landesbetrieb Erziehung und Beratung, „Rückkehr in die Herkunftsfamilie“, Stand: 13.06.2012.
180
Drucksache 20/14100
haltes des Kindes im Kinderschutzhaus vorgesehen sei. So würden sich die Familienhilfe, das Kind
und die Eltern schon vorher kennenlernen und der Übergang bei der Rückführung mit begleitet
werden.1133
V.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch des ASD Mitte mit der Kita
ab Sommer 2013
Nachdem Yagmur über ein halbes Jahr im Kinderschutzhaus Altona untergebracht war und
anschließend zu ihren Eltern zurückkehren sollte, wurde für den Rückführungsprozess seitens des
ASD Mitte ein Kitabesuch Yagmurs zur Bedingung gemacht. Hierfür stellte die fallführende Fachkraft des ASD Mitte am 15. Juli 2013 einen Antrag auf Kindertagesbetreuung nach Priorität 10.1134
Näheres zum Inhalt des Antrages ist dem Berichtsteil Bezirksamt Mitte zu entnehmen.1135
Wie die Vermittlung Yagmurs vom ASD zu der Kita praktisch verlief, konnte aus den Akten nicht
konkret nachvollzogen werden. Der Jugendamtsakte war lediglich der handschriftliche Vermerk der
fallführenden Fachkraft des ASD Mitte zu entnehmen, wonach
„Bei Auffälligkeiten bitte Rückmeldung an FFK geben“1136
notiert wurde. Eine genauere Beschreibung der fallführenden Fachkraft, auf welche Auffälligkeiten
die Kita achten solle, war nicht erkennbar.
Gemäß der Beschreibung der Schnittstelle zwischen ASD und Kindertagesbetreuung, die bereits
seit dem 2. Juli 2013 gilt, hätte die fallführende Fachkraft mit der Kita schriftlich vereinbaren müssen, was in welchem Zeitraum zurück zu melden ist.1137 Dies hat sie offensichtlich unterlassen.
Nach dem Tod Yagmurs erstellte die Kita Kandinskyallee am 20. Dezember 2013 eine Verlaufsdokumentation, die neben den in der Kita durchgeführten Gesprächen am 24. Januar 2014 als
Grundlage für die „Zusammenfassung der wichtigsten intern recherchierten Fakten aus der Betreuungszeit“ diente.1138 Diese Zusammenfassung wurde von der „Elbkinder – Vereinigung Hamburger
Kitas“ erstellt.1139
Aus der Zusammenfassung der „Elbkinder“ geht hervor, dass der ASD Mitte etwa eine Woche
nach der Aufnahme Yagmurs in der Kita telefonischen Kontakt zur stellvertretenden Leitung der
Kita aufnahm, um Hintergrundinformationen zu Yagmur zu übermitteln.
Der Verlaufsdokumentation der Kita war zu entnehmen, dass in dem Telefonat auf ungeklärte Verletzungen bei Yagmur in der Vergangenheit hingewiesen wurde und die Kita ein offenes Auge auf
das Kind haben solle. Das Kind sei in einer Pflegefamilie untergebracht gewesen und im August
2013 zurück zu den Eltern gekommen, jedoch mit der Auflage, regelmäßig eine Kita zu besuchen.
Es seien bewusst keine weiteren Detailinformationen gegeben worden, damit sich die Kita unvoreingenommen ein eigenes Bild machen könne. Diese Informationen wurden innerhalb der Kita an
alle Erzieherinnen in der Gruppe durch die stellvertretende Leitung kommuniziert. Sowohl die
Erzieherinnen als auch das Leitungsteam bemerkten bei Yagmur immer mal wieder kleine Kratzer
im Gesicht, blaue Flecken auf der Wange oder Nasenbluten. Dies bewerteten die Erzieherinnen
jedoch als geringfügige Verletzungen, zumal sie sowohl die Mutter als auch Yagmur getrennt voneinander dazu befragten und die Erklärungen ihnen immer plausibel erschienen. Die Bezugserzieherinnen und die Kita-Leitung waren insgesamt betrachtet in der Kürze der Zeit nicht zu der Ein-
1133
1134
Akte P 71, S. 288, Antrag auf Kitabetreuung.
1135
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 4., Bezirksamt Mitte, Kindertagesbetreuung nach Priorität 10.
1136
Akte P 71, S. 291, Notiz zum Telefonat mit Kita.
1137
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A5.2BS1%20Beschreibung%20der%20Schnittstelle%20zwischen%20ASD%20und%20KTB%20Stand%200
2.07.2013.aspx (13.11.2014).
1138
Akte P 50, S. 236 folgende, Zusammenfassung Elbkinder.
1139
Vollständig lautet die Bezeichnung „Elbkinder“ – Vereinigung Hamburger Kitas gGmbH, im Folgenden
kurz Elbkinder.
181
Drucksache 20/14100
schätzung gelangt, den ASD über die beobachteten – aus ihrer Sicht kleinen – Verletzungen informieren zu müssen.1140
Yagmur fehlte seit dem 2. September 2013 in der Kita. Da sie auch am 16. September 2013 nicht
in der Kita erschien, unterrichtete die Kita die fallführende Fachkraft im ASD Mitte darüber. Am
19. September 2013 erfolgte durch die fallführende Fachkraft des ASD Mitte und einer ihr zugeordneten, noch in der Einarbeitung befindlichen Kollegin, ein unangemeldeter Hausbesuch, bei
dem die Eltern nicht angetroffen wurden. Am 20. September 2013 nahm die fallführende Fachkraft
Kontakt zur Mutter auf, die ihr erklärte, dass sie mit Yagmur zum Arzt gehen und das Attest umgehend in der Kita einreichen wolle. Da nach telefonischer Rücksprache zwischen der fallführenden
Fachkraft und der Kita um 13 Uhr desselben Tages immer noch kein ärztliches Attest vorlag und
darüber hinaus kein Kontakt zur Mutter aufgenommen werden konnte, wurde vom ASD Mitte der
Kinder- und Jugendnotdienst (KJND) zur Abklärung der Situation eingeschaltet.1141
Die zuständige fallführende Fachkraft erkrankte am 27. September 2013 und die ihr zugeordnete
Kollegin übernahm den Fall in Vertretung.1142
Der vorläufig letzte Kontakt zwischen dem ASD Mitte und der Kita fand Anfang Oktober statt, als
die Kita über den Kündigungswunsch der Eltern informiert wurde. Anfang Oktober 2013 – so die
nachträgliche Dokumentation des Trägers der Kita in seiner Zusammenfassung – rief die neue
fallführende Fachkraft des ASD Mitte bei der Kita an und teilte ihr mit, dass Yagmur vom Kindergarten abgemeldet werden solle. Die Kita habe ihre Verwunderung darüber zum Ausdruck
gebracht,
„erhielt aber die Antwort, dass Yagmur nach den vielen Wechseln erst mal mehr Zeit mit
ihrer Mutter verbringen solle“1143.
Aus den Akten des Jugendamtes ließ sich entnehmen, dass am 2. Oktober 2013 der Vater und die
fallführende Fachkraft ein Telefonat führten, in dem der Vater mitteilte, dass die Eltern Yagmur von
der Kita abmelden möchten. Bei einem für den 7. November terminierten Gesprächstermin erklärte
die Mutter erneut, dass sie und ihr Mann wieder in Ruhe leben und Yagmur aus der Kita abmelden
möchten. Die fallführende Fachkraft bat daraufhin die Mutter, Yagmur auf eigenen Wunsch in der
Kita abzumelden.1144 Letztlich wurde das Kündigungsschreiben am 11. November 2013 vom Vater
in der Kita unterschrieben.1145
Die Kommunikation zwischen dem ASD Mitte und der Kita Kandinskyallee wies zwei erhebliche
Fehler auf. Dies betraf zum einen die rudimentäre Informationsweitergabe vom ASD zur Kita über
die Hintergründe des Prio-10-Scheins für Yagmur und der darin inbegriffenen Zusammenarbeit
miteinander. Zum anderen stellte die Erlaubnis zur Abmeldung Yagmurs von der Kita durch die
fallführende Fachkraft des ASD Mitte einen schwerwiegenden Fehler dar.
Es ist offenbar dem sehr geringen Informationsaustausch zwischen dem ASD Mitte und der Kita
geschuldet, dass – obwohl Yagmur bereits ab dem 2. September 2013 unentschuldigt fehlte – die
fallführende Fachkraft erst am 16. September 2013 seitens der Kita über diesen Umstand informiert wurde. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass die fallführende Fachkraft wissen musste,
dass der Gutschein, den die Kita erhielt, aus datenschutzrechtlichen Gründen keine Informationen
zum Bewilligungshintergrund aufwies, wäre eine umfassendere Informationsweitergabe hilfreich
gewesen. Allein anhand des Stundenumfangs konnte nicht zwangsläufig auf die Brisanz einer
Situation geschlossen werden.1146
Der Sachverständige Peters sagte hierzu vor dem Untersuchungsausschuss aus, dass der Prio10-Schein für die Kita-Mitarbeiterinnen -und Mitarbeiter bewusst keine Rückschlüsse zulasse, ob
1140
Akte P 50, S. 236, Zusammenfassung Elbkinder.
1141
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 6., Bezirksamt Mitte, Unterstützung durch den KJND.
1142
1143
1144
Akte P 71, S. 305, Kontaktprotokoll.
1145
Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III.+IV., Bezirksamt Mitte, Kita.
1146
Akte P 175, S. 090e, Stellungnahme BASFI.
182
Drucksache 20/14100
es sich hierbei um eine Sprachförderung eines Kindes, beispielsweise intensiver Deutsch zu lernen, oder um eine Kindeswohlgefährdung handele. Hintergrund sei, dass keine Stigmatisierung
des Kindes erfolgen solle. Seiner Einschätzung nach ist bei Kindeswohlgefährdungsfällen ein persönliches Gespräch zwischen ASD und Kita am Anfang unabdingbar, um auszuloten, was die Einrichtung leisten kann, und zum anderen, um dem ASD frühzeitig Rückmeldung zu Auffälligkeiten zu
geben und nicht zu warten.1147 Herr Peters schlug weiter vor, solch ein Gespräch zudem schriftlich
festzuhalten.
Die Sachverständige Frau Katzenstein gab an, dass es grundsätzlich möglich sei, dass der ASD
Informationen in die Kita gebe – mehr, als den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des ASD manchmal klar sei. Sie verwies auf § 64 SGB VIII, wonach Sozialdaten für die Erfüllung von Aufgaben
nach § 69 SGB X übermittelt werden dürfen, soweit dadurch der Erfolg einer zu gewährenden Leistung nicht infrage gestellt wird. Weitergehende Einschränkungen bestünden für anvertraute Daten
(§ 65 SGB VIII).1148
Darüber hinaus entsteht der Eindruck, als wenn in der Zeit vom 5. August 2013 bis zum 7. November 2013 die Auflage, dass Yagmur eine Kita besuchen müsse, die für den Rückführungsprozess
ausdrückliche Bedingung war, in keiner Weise von der fallführenden Fachkraft verfolgt wurde.
Offenbar wurde auch keine erhöhte Sensibilität hierfür bei den Kita-Mitarbeiterinnen im Vorfeld
erzeugt. In diesem Fall wäre ein Gespräch hilfreich gewesen, um die Wichtigkeit der Beobachtungen deutlich zu machen, sodass die Kita-Mitarbeiterinnen sofort reagieren und die fallführende
Fachkraft über Auffälligkeiten informieren hätten können. Intern haben sich die Kita-Mitarbeiterinnen und die Leitung zumindest darüber ausgetauscht, mit der Einschätzung, diese kleinen
Verletzungen dem ASD Mitte nicht melden zu müssen.1149 Ebenso muss an dieser Stelle kritisch
erwähnt werden, dass es sich nicht den Akten entnehmen ließ, ob nach dem Hausbesuch der
KJND-Mitarbeiterinnen durch die fallführende Fachkraft eine Überprüfung hinsichtlich der Vorlage
des Attestes veranlasst wurde und was anschließend mit der Kita besprochen wurde.
„Elbkinder“ kam in ihrer Zusammenfassung nach dem Tod Yagmurs zu dem Ergebnis, dass sich
die Kita an Regularien und Abläufe gehalten habe und Abwägungen zum weiteren Vorgehen
immer gemeinsam mit der Leitung getroffen worden seien. Die Kita berief sich auf die kurze
Beobachtungszeit und die geringen Informationen, die sie vom ASD erhalten habe. Zudem wurden
die Verletzungen bei Yagmur von den Mitarbeiterinnen im Bereich des Normalen angesehen. Ein
Misstrauen gegenüber den Eltern habe nicht bestanden. Zudem wurde sich darauf bezogen, dass
bei Kindeswohlgefährdungen ein Kita-Gutschein in Höhe von zehn oder zwölf Stunden – und nicht
wie bei Yagmur von sechs Stunden – üblich sei, sodass auch schon deswegen keine elternskeptische Einstellung vorlag.1150 Diese Aussage wird durch eine Mitteilung der BASFI, wonach anhand
des Stundenumfangs nicht zwangsläufig auf die Brisanz einer Situation zurückzuschließen ist,
widerlegt.1151 Zudem muss die kritische Betrachtung erfolgen, dass sich auch die Kita mit dem ASD
hätte in Verbindung setzen können, um bei den ersten Auffälligkeiten gegebenenfalls nachzufragen, ob diese Informationen von größerem Interesse sind, unabhängig davon, wie gering die Verletzungen waren. Diese Möglichkeit bestand jederzeit für die Kita-Mitarbeiterinnen. Vor dem Hintergrund, dass die Kita von früheren Verletzungen wusste, hätte die Kita nach Überzeugung des
Ausschusses Meldung machen müssen.
Der Sachverständige Peters regte an, dass es in Bezug auf eine Abmeldung eines Kindes von der
Kita eine klare Absprache mit den Eltern und den Verantwortlichen in der Kita geben müsste, nämlich dahin gehend, dass, wann immer ein Kind nicht in der Kita erscheint – egal ob wegen Krankheit oder Urlaub –, eine kurze Kontrollmeldung an den ASD erfolgt. Solche Vereinbarungen würden
dann von den Eltern nicht als übergriffig empfunden werden, sondern es wäre dann eine Absprache, von der die Eltern wüssten.1152
1147
Peters, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 11.
1148
Katzenstein, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 21.
1149
1150
1151
Akte P 175, S. 090d, Stellungnahme BASFI.
1152
Peters, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 27 u. 24; das Stichwort „Vertrauen“ ist insbesondere in
Kindeswohlgefährdungsfällen von hoher Bedeutung. Herr Peters formulierte, dass die Kitas in dem ge-
183
Drucksache 20/14100
Der Sachverständige Peters erklärte, dass die Unterscheidung zwischen ASD und Kita im Auftrag
liege. Während Kitas ein gutes Verhältnis zu allen Eltern, also auch zu Eltern, die sozusagen ihre
Kinder erkennbar vernachlässigen, benötigen, um ihre Arbeit gut zu machen, kollidieren diese
Arbeitsweisen mit denen des ASD. Peters sah es insbesondere als Problem an, wenn gerade bei
Kindeswohlgefährdungsfällen, die dem ASD bekannt sind, nichts darüber in den Kitas bekannt
ist.1153
Als grobe Fehlentscheidung kam hinzu, dass die fallführende Fachkraft einerseits zuließ, dass ein
Gesprächstermin mit der Mutter erst am 7. November 2013 stattfand und andererseits sie dann in
diesem Gespräch sogar die Abmeldung Yagmurs von der Kita vorantrieb. Insbesondere, weil auch
keine Familienhilfe installiert wurde, brach nun auch das letzte Sicherungsinstrument weg. Aus
welchem Grund die Kita diese Entscheidung nicht weiter hinterfragte und ob dies die Entscheidung
der fallführenden Fachkraft des ASD Mitte beeinflusst hätte, muss Spekulation bleiben.
VI.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch des ASD Mitte mit dem
KJND
Yagmur besuchte die Kindertagesstätte (Kita) Kandinskyallee erstmals am 5. August 2013 und
fehlte ab dem 2. September 2013 unentschuldigt in der Kita. Da am 20. September 2013 noch
immer kein ärztliches Attest vorlag und darüber hinaus kein Kontakt zur Mutter aufgenommen werden konnte, schaltete der ASD Mitte zur Abklärung der Situation den Kinder- und Jugendnotdienst
(KJND) ein.
Der KJND ist eine Abteilung des Landesbetriebs Erziehung und Beratung (LEB), welcher der
Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) zugeordnet ist. Der KJND leistet Erste Hilfe für Kinder und Jugendliche in akuten sozialen Situationen. Diese Hilfen werden rund um die
Uhr, vornehmlich aber abends, nachts, an Wochenenden oder Feiertagen angeboten.1154 Aufträge
erhält der KJND von verschiedenen Stellen wie dem ASD, der Polizei oder auch Bürgern.
Eine Mitarbeiterin des KJND führte gemeinsam mit ihrer Kollegin den Hausbesuch am 22. September 2013 bei den Eltern durch. Die Auftragslage im Fall Yagmur wurde von der vom Ausschuss
vernommenen KJND-Mitarbeiterin so beschrieben, dass Yagmur drei bis vier Tage nicht in der Kita
gewesen sei und nun geklärt werden sollte, welcher Grund hierfür vorlag. Dem KJND war bekannt,
dass es Anfang des Jahres eine ungeklärte Kopfverletzung gegeben haben soll, von der man nicht
wusste, wer sie verursacht hatte. Zudem war bekannt, dass die Eltern die Auflage hatten, dass
Yagmur täglich den Kindergarten besuchen sollte. Von laufenden, wiederholten oder wiederkehrenden Misshandlungen war nichts bekannt.1155 Ebenso war nicht bekannt, dass Yagmur schon
seit längerer Zeit nicht in der Kita war, sondern es wurde davon ausgegangen, dass sie seit nur
etwa drei bis vier Tagen nicht erschienen war.1156 Demzufolge wussten die KJND-Mitarbeiterinnen
nicht, dass die Auflage des Kita-Aufenthaltes eine Sicherungsmaßnahme war, um etwaige Kindeswohlgefährdung durch erneute körperliche Misshandlungen aufzudecken. Dieser eigentliche
Zweck – eine Überwachung Yagmurs bezüglich erneuter körperlicher Misshandlungen – konnte
durch den KJND nicht erfüllt werden. Grund hierfür war, dass der ASD Mitte dem KJND nicht die
geeigneten Informationen zukommen ließ.
Der KJND hat grundsätzlich bei einer Auftragsvergabe Zugriff auf das Programm JUS-IT und damit
auf die darin erstellten Fälle. Er notiert darin auch seine Berichte in Form von Kontaktprotokollen.
nutzt werden sollen, wo sie stark sind. „Sie sind nicht stark darin, Kontrolle auszuüben. Wenn Sie diesen
Kindern was Gutes tun wollen, dann sollten wir sie einbinden. Und das geht idealerweise, indem die Eltern wissen, was mit der Kita vereinbart ist, und indem es gemeinsame Absprachen gibt.“ Zutreffend
formulierte Herr Peters, dass die Absprachen dann auch klar formuliert sein können und vertrauensvoll
nicht automatisch „kuschelig“ bedeute.
1153
Peters, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 8 folgende.
1154
http://www.hamburg.de/basfi/kjnd/ (04.08.2014).
1155
Meeder, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 113 folgende.
1156
Meeder, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 124 folgende.
184
Drucksache 20/14100
Näheres zu dem vom KJND erstellten Kontaktprotokoll ist unter dem Berichtsteil Bezirksamt Mitte
zu finden.1157
Nach Aussage der Zeugin stellte diese ihre gewonnenen Erkenntnisse nicht nur in das Kontaktprotokoll von JUS-IT ein, sondern eine Kollegin aus dem Tagesdienst habe zudem am nächsten Tag,
dem Montag, telefonisch eine Kollegin des ASD Mitte über die gewonnenen Erkenntnisse informiert.1158
Der Fall war damit für den KJND abgeschlossen. Da der KJND in diesem Fall aufgrund der Initiierung durch den ASD tätig wurde, endete die Zuständigkeit für den KJND mit der Erstellung des
Kontaktprotokolls und der telefonischen Information.
Die Zeugin vom KJND äußerte sich in ihrer Vernehmung vor dem Parlamentarischen Untersuchungsausschuss kritisch zu dem System JUS-IT: Es funktioniere manchmal gar nicht und dann
könne nicht gesehen werden, was der ASD als Auftrag in ein Kontaktprotokoll geschrieben habe.
In den Fällen sei es wichtig, dass der ASD zusätzlich telefonisch über den Fall informiere. Hinzu
komme, dass der KJND nicht alle Informationen eines Falles, sondern nur die aktuellsten aus JUSIT benötige. Die aktuellen Informationen seien aus ihrer Sicht manchmal aber schwer zu finden,
weil man an verschiedenen Stellen Informationen eintragen könne. Da es dabei keine Einheitlichkeit gebe, sei es schwierig, die geeigneten Informationen zu eruieren.1159 Die Zeugin sagte dazu
aus:
„Wir können nicht Monate von Kontaktprotokollen lesen, die der ASD vielleicht geschrieben
hat. Deswegen sind wir darauf angewiesen, dass die Informationen, die vom ASD als
Grund für den Hausbesuch kommen, präzise sind oder darin die wichtigsten Sachen enthalten sind als Zusammenfassung für das, was wichtig ist für den Fall.“1160
Die grundsätzliche Entscheidung des ASD Mitte, den KJND für einen Hausbesuch einzuschalten,
nachdem die Eltern die Kita-Auflage verletzt hatten, war richtig. Die Ausführung war jedoch mangelhaft. Eine systematische und geeignete Information der KJND-Mitarbeiter erfolgte nicht. Der
KJND war nicht ausreichend vorbereitet, um den Hausbesuch sachgerecht und die Untersuchungsmaßnahmen gegebenenfalls auch gegen den Widerstand der Eltern durchführen zu können. Ob dies an der mangelhaften Aktenkenntnis beziehungsweise am Fallverständnis der fallführenden Fachkraft des ASD Mitte lag, konnte der Ausschuss nicht klären, da diese von ihrem Auskunftsverweigerungsrecht Gebrauch machte. Ein struktureller Mangel, den der Fall Yagmur an
dieser Stelle offenbart, ist die fehlende Möglichkeit für den KJND, sich vor einem Auftrag beziehungsweise Hausbesuch in JUS-IT beispielsweise durch eine kurze Zusammenfassung über einen
Fall zu informieren. Dieser Mangel führt dazu, dass die Zusammenarbeit zwischen ASD und KJND
maßgeblich von den einzelnen Personen abhängt beziehungsweise anfällig für nur unzureichende
Informationsflüsse ist.
VII. Zusammenarbeit zwischen ASD und Familiengericht
In diesem Abschnitt werden der Informationsaustausch und die Zusammenarbeit zwischen dem
Familiengericht und den beteiligten ASD-Abteilungen während der familiengerichtlichen Verfahren
betrachtet. Diese Betrachtung erfolgt unter dem Hauptaspekt, ob die Informationen zwischen dem
Familiengericht und den jeweils zuständigen ASD-Abteilungen in Eimsbüttel und Mitte ausgetauscht wurden oder dabei Informationen verloren gegangen sind und welche möglichen Verzögerungen dabei auftraten. Ausgangspunkt für die familiengerichtlichen Verfahren war die Inobhutnahme Yagmurs durch den ASD Eimsbüttel am 1. Februar 2013.
Insgesamt waren fünf Verfahren beim Familiengericht Hamburg-St. Georg anhängig, die bereits in
Kapitel 1 dargestellt wurden.1161
1157
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 6., Bezirksamt Mitte, Unterstützung durch den KJND.
1158
1159
1160
1161
Vergleiche Ausführungen in Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI.
185
Drucksache 20/14100
In der folgenden Darstellung beschränkt sich der Bericht auf die Kommunikation zwischen den
beteiligten ASD-Abteilungen und dem Familiengericht Hamburg-St. Georg.
Verfahren gemäß § 1666 BGB
Dieses Verfahren wurde vom ASD Eimsbüttel in der Intention eingeleitet, das Sorgerecht der Eltern
einzuschränken. Dies geschah vor dem Hintergrund, dass der ASD Eimsbüttel Yagmur aufgrund
der festgestellten schweren Verletzungen direkt aus dem Kinderkrankenhaus Altona in Obhut
genommen hatte und zum damaligen Zeitpunkt nicht geklärt war, wer für die Verletzungen Yagmurs verantwortlich war.
a)
Sachverhalt
Bezüglich des Informationsflusses und des Übergangs des Verfahrens vom Familiengericht Mitte
zum Familiengericht Hamburg-St. Georg konnte der Untersuchungsausschuss eine sachgerechte
Informationsweitergabe feststellen. Weiterhin wurde auf die Sachverhaltsdarstellung verzichtet, die
nicht für die abschließende Bewertung erforderlich war, und im Übrigen wird auf die obigen Ausführungen verwiesen.1162
Zu Beginn des familiengerichtlichen Verfahrens und während der Anhörungstermine stellte der
Untersuchungsausschuss keine Defizite in der Informationsweitergabe fest.
Der ASD Eimsbüttel übermittelte dem Familiengericht Hamburg-St. Georg jedoch im weiteren Verlauf des Sorgerechtsverfahrens keine zeitliche Aufstellung, wo sich Yagmur seit ihrer Geburt aufgehalten hatte. Die Übermittlung einer solchen Aufstellung erfolgte nur an die Polizei.1163
Am 7. Mai 2013 nahm die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel telefonischen Kontakt zum
Familiengericht Hamburg-St. Georg auf. Die fallführende Fachkraft informierte das Familiengericht
darüber, dass sich die ehemalige PKD-Mitarbeiterin beim ASD Eimsbüttel gemeldet und eine
E-Mail der Pflegemutter verlesen habe. In dieser E-Mail wurden durch die Pflegemutter Tatsachen
geschildert, die mögliche Verletzungshandlungen durch die Pflegemutter zulasten Yagmurs enthielten. Vor dem Untersuchungsausschuss erklärte die zuständige Familienrichterin zu ihrer
Arbeitsweise, dass sie grundsätzlich die Unterlagen schriftlich oder in eiligen Fällen per Fax erhalten möchte.1164 Die zuständige Familienrichterin am Familiengericht Hamburg-St. Georg führte in
ihrer Vernehmung auf Nachfrage des Vorsitzenden vor dem Untersuchungsausschuss aus, dass
sie die zuständige fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel gebeten habe, ihr diese Informationen schriftlich zur Akte zu reichen.1165 Ursprünglich hatte die Familienrichterin geschildert, dass sie
sich nicht mehr erinnern könne, aber vermute, da sie dies in solchen Situationen immer mache,
darum gebeten zu haben, ihr das noch mal zu schreiben.1166 Ob die Familienrichterin tatsächlich
um eine schriftliche Information gebeten hatte, war durch den Untersuchungsausschuss nicht aufklärbar. Diese verschriftliche Information oder die E-Mail der Pflegemutter sind nach Aktenlage und
Aussage der zuständigen Richterin1167 beim Familiengericht Hamburg-St. Georg nicht eingegangen. Eine Nachfrage des Familiengerichtes Hamburg-St. Georg bei der zuständigen ASD-Abteilung bezüglich der Übersendung der E-Mail ist nicht aktenkundig. Weiterhin wurde im Telefonat am
7. Mai 2013 besprochen, dass eine Rückführung zu den Eltern kurz- bis mittelfristig erfolgen solle.
Sowohl die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel als auch das Familiengericht sahen für die
Rückführung Yagmurs in das Elternhaus die Bedingung einer intensiven begleiteten Anbahnung.1168 Ein schriftlicher Vermerk des Familiengerichtes Hamburg-St. Georg über das Telefonat
war in der Akte des Familiengerichtes nicht enthalten.
1162
Vergleiche Ausführungen in Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 3. ff.
1163
Vergleiche Ausführungen in Zweiter Teil, Kapitel 1, D. V. 2.
1164
1165
1166
1167
Körner, Protokoll der Sitzung vom 20.05.2014, S. 29, 30.
1168
Akte P 71, S. 261, Vermerk des ASD Eimsbüttel über ein Telefonat mit dem Amtsgerichtes Hamburg-St.
Georg vom 07.05.2013.
186
Drucksache 20/14100
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel führte im Rahmen der Ermittlungen der Taskforce
des Bezirksamtes Eimsbüttel aus, dass sie während des Telefonates am 7. Mai 2013 mit der
zuständigen Familienrichterin ihre Bedenken bezüglich des laufenden staatsanwaltschaftlichen
Ermittlungsverfahrens und der Erziehungsfähigkeit der Eltern kundgetan habe. Sie habe auch
bezüglich des Beschlusses über eine Ergänzungspflegschaft, den die zuständige Familienrichterin
aufgrund des Anrufes der fallführenden Fachkraft nicht mehr erlassen wollte, interveniert.1169 Diese
Ausführungen fanden sich allerdings nicht in dem von der fallführenden Fachkraft gefertigten Telefonvermerk in der Akte des Jugendamtes. Welche genauen Inhalte in diesem Telefonat besprochen wurden, konnte abschließend nicht aufgeklärt werden.
Das Familiengericht Hamburg-St. Georg übermittelte am 3. Juni 2013 eine Sachstandsanfrage an
den ASD Eimsbüttel.1170 Nach Aktenlage übersandte der ASD Eimsbüttel keinen Sachstand.
In diesem Verfahren wurde dem Familiengericht nicht durch den ASD Eimsbüttel direkt zu diesem
Verfahren mitgeteilt, dass sich die Zuständigkeit zum 1. Juli 2013 ändere und der ASD Mitte
zuständig werde. Diese Mitteilung erfolgte lediglich zum Herausgabeverfahren, ohne auf die anderen parallel anhängigen Verfahren zu verweisen, wie es der ASD Eimsbüttel bei anderen Schreiben an das Familiengericht Hamburg-St. Georg regelmäßig tat. Aus der Aktenlage ergab sich auch
nicht, dass das Familiengericht Hamburg-St. Georg verfügt hätte, dass der Zuständigkeitswechsel
in den Parallelverfahren vermerkt wurde. Die zuständige Familienrichterin führte hierzu vor dem
Untersuchungsausschuss aus, dass sie das Schreiben des ASD Eimsbüttel als eine Ankündigung
eines Zuständigkeitswechsels gewertet und auf eine Bestätigung des Zuständigkeitswechsels
gewartet habe.1171
Mit Schreiben vom 31. Juli 2013 fragte das Familiengericht Hamburg-St. Georg beim ASD Eimsbüttel an, ob derzeit Maßnahmen gemäß § 1666 BGB erforderlich seien, und bat um Stellungnahme innerhalb eines Monats1172. Tatsächlich war der ASD Eimsbüttel seit dem 1. Juli 2013 nicht
mehr für Yagmur zuständig.
Mit Schreiben vom 16. September 2013 fragte das Familiengericht beim ASD Eimsbüttel erneut
nach, warum die Sachstandsanfragen vom 3. Juni 2013 und vom 31. Juli 2013 nicht beantwortet
worden waren.1173
Am 26. September 2013 teilte der ASD Mitte telefonisch der Geschäftsstelle des Familiengerichtes
Hamburg-St. Georg mit, dass dieser seit dem 1. Juli 2013 zuständig sei. Eine Sachstandsmitteilung
ist den Akten nicht zu entnehmen.1174
Mit Schreiben vom 23. September 2013, eingehend am 26. September 2013, teilte der ASD Eimsbüttel dem Familiengericht Hamburg-St. Georg mit, dass seit dem 1. Juli 2013 der ASD Mitte
zuständig und das Schreiben des Gerichtes vom 16. September 2013 an den ASD Mitte weitergeleitet worden sei.1175 Eine Weiterleitung der vorherigen Sachstandsanfragen des Familiengerichtes
durch den ASD Eimsbüttel an den ASD Mitte lässt sich dem Schreiben nicht entnehmen.
1169
Akte P 49, S. 302 – 303, Bericht der Taskforce Eimsbüttel.
1170
Akte P 42, S. 135, Verfügung des Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg vom 03.06.2013.
1171
1172
Akte P 42, S. 137, Schreiben des Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg vom 31.07.2013 an den ASD
Eimsbüttel.
1173
Akte P 42, S. 138, Schreiben des Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg vom 16.09.2013 an den ASD
Eimsbüttel.
1174
Akte P 42, S. 139, Telefonnotiz des Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg über einen Anruf des ASD Mitte
vom 26.09.2013.
1175
Akte P 42, S. 140, Schreiben des ASD Eimsbüttel an das Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg vom
23.09.2013.
187
Drucksache 20/14100
Ein als „Entwurf“ gekennzeichnetes Schreiben des ASD Mitte an das Familiengericht Hamburg-St.
Georg mit Datum vom 26. September 2013 wurde nach Aktenlage nicht vom ASD Mitte an das
Familiengericht Hamburg-St. Georg übersandt.1176
Der ASD Mitte übermittelte die am 18. November 2013 eingegangene Einstellungsverfügung der
Staatsanwaltschaft zum Ermittlungsverfahren gegen die Eltern und die Pflegemutter dem Familiengericht Hamburg-St. Georg nicht. Gleiches gilt für die Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin zu der von der Staatsanwaltschaft Hamburg gestellten Frage, ob die von der Pflegemutter
geschilderten Handlungen dazu geeignet waren, die festgestellten Verletzungen Yagmurs hervorzurufen.
Das Familiengericht Hamburg-St. Georg bat mit Schreiben vom 26. November 2013 den ASD Mitte
um Sachstandsmitteilung innerhalb eines Monats.1177 Dies stellte den letzten aktenkundigen Kontakt zwischen dem Familiengericht Hamburg-St. Georg und den beteiligten ASD-Abteilungen vor
dem Tod Yagmurs am 18. Dezember 2013 dar.
b)
Bewertung
Eine Bewertung der Verfahrensführung und der Familiengerichte ist im Hinblick auf die zu berücksichtigende richterliche Unabhängigkeit nur sehr eingeschränkt möglich.1178 Der Informationsaustausch zwischen den beteiligten ASD-Abteilungen in Eimsbüttel und Mitte und dem Familiengericht
Hamburg-St. Georg wies an mehreren Stellen Defizite auf. Insbesondere die Informationsweitergabe der beteiligten ASD-Abteilungen an das Familiengericht erfolgte in einigen Bereichen teils
unvollständig, teils fehlte die Weitergabe gänzlich.
Die Familienrichterin führte in ihrer Vernehmung vor dem Ausschuss auf Nachfrage aus, dass sie
die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel um eine schriftliche Einreichung der Information
über die sogenannte Selbstbezichtigung der Pflegemutter gebeten habe,1179 nachdem die Familienrichterin sich zuvor nicht daran erinnern konnte, ob sie eine schriftliche Information über die
Selbstbezichtigung der Pflegemutter bei der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel angefordert habe.1180 Dem Vermerk über dieses Telefonat der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel
ließ sich diese Bitte nicht entnehmen. Einen eigenen Vermerk über das Telefonat verfasste die
Familienrichterin nach Aktenlage nicht. Eine Nachfrage durch das Familiengericht Hamburg-St.
Georg bezüglich der E-Mail erfolgte nach Aktenlage ebenfalls nicht. Der Untersuchungsausschuss
konnte nicht aufklären, ob die Familienrichterin tatsächlich um eine schriftliche Übermittlung der
Selbstbezichtigungs-E-Mail der Pflegemutter durch den ASD Eimsbüttel bat. Kritisch bewertet werden kann daher lediglich, dass die E-Mail der Pflegemutter zu keinem Zeitpunkt im familiengerichtlichen Verfahren aktenkundig wurde. Es lag im Aufgabenbereich des ASD, dem Familiengericht
diese E-Mail zu übermitteln. Die Informationen und die Dokumentation über dieses Telefonat
waren widersprüchlich, insbesondere die Ausführungen der fallführenden Fachkraft in ihrem Vermerk über das Telefonat und ihre Angaben gegenüber der Taskforce deckten sich nicht.
Der ASD Eimsbüttel übersandte im Rahmen des Ermittlungsverfahrens dem zuständigen Polizeibeamten eine Übersicht, wann sich Yagmur bei wem aufhielt. Diese Übersicht wurde dem Familiengericht nicht durch den ASD Eimsbüttel zur Verfügung gestellt. Das Familiengericht hatte nach
Aktenlage auch keine Kenntnis von dieser Übersicht und konnte diese daher auch nicht explizit
anfordern. Für eine vollständige Sachverhaltsermittlung durch das Familiengericht hätte die Übersicht einen hilfreichen Beitrag leisten können.
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel teilte in einem Parallelverfahren mit, dass sich die
Zuständigkeit für Yagmur zum 1. Juli 2013 ändern werde. Sie versäumte es allerdings, diese Ver-
1176
Akte P 50, S. 174, Entwurf eines Schreibens des ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg an das Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg mit Stand vom 26.09.2013; zum Inhalt des „Entwurfes“ vergleiche Zweiter
Teil, Kapitel 1, D. III. 3. b).
1177
Akte P 42, S. 141, Schreiben des Amtsgerichtes Hamburg-St. Georg an den ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg vom 26.11.2013.
1178
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. VI. 4. a).
1179
1180
188
Drucksache 20/14100
änderungsmitteilung zu allen anhängigen Verfahren am Familiengericht Hamburg-St. Georg
bekannt zu machen. So wurde dieser Zuständigkeitswechsel nur in dem Parallelverfahren berücksichtigt, aber nicht in den übrigen Verfahren. Dies ist vor dem Hintergrund, dass die fallführende
Fachkraft des ASD Eimsbüttel bei anderen Schriftsätzen alle Geschäftszeichen der familiengerichtlichen Verfahren angegeben hat,1181 umso bedauerlicher. Es kann auch davon ausgegangen werden, dass es für die fallführende Fachkraft ersichtlich war, dass sich der Zuständigkeitswechsel auf
alle Verfahren bezog. Es hätte aber auch für die zuständige Familienrichterin die Möglichkeit
bestanden, zunächst zu erkennen, dass sich der in Schreiben des ASD Eimsbüttel mitgeteilte
Zuständigkeitswechsel auf alle Verfahren bezieht, aber der Fehler lag hier in der Tatsache, dass
der ASD Eimsbüttel hier seiner Informationspflicht nicht vollständig nachgekommen ist.
Die zuvor dargestellte Tatsache, dass dem Familiengericht der Zuständigkeitswechsel nicht zu
diesem Verfahren mitgeteilt worden ist, führte in der Folge dazu, dass das Familiengericht Hamburg-St. Georg die Sachstandsanfragen vom 31. Juli 2013 und vom 16. September 2013 an den
ASD Eimsbüttel und nicht an den ASD Mitte schickte. Aus der Aktenlage ließ sich nicht feststellen,
ob und wann die Sachstandsanfrage des Familiengerichtes Hamburg-St. Georg vom 31. Juli 2013
beim ASD Eimsbüttel einging. Zumindest findet sich dieses Schreiben nicht in der eigenen
Gerichtsakte des ASD. Dieses Schreiben war aber spätestens mit Schreiben des Familiengerichtes
vom 16. September 2013 nicht mehr relevant. Dieses Schreiben ging am 26. September 2013
beim zuständigen ASD Mitte ein.1182 Spätestens zu diesem Zeitpunkt musste der zuständigen fallführenden Fachkraft des ASD Mitte bewusst gewesen sein, dass nun die dritte Sachstandsanfrage
des Familiengerichtes vorlag und eine Rückmeldung des ASD erwartet wurde. Aus der Aktenlage
ergab sich, dass die fallführende Fachkraft des ASD Mitte begann, eine Stellungnahme an das
Familiengericht Hamburg-St. Georg zu schreiben. Das als Entwurf gekennzeichnete Schreiben mit
Datum vom 26. September 20131183 verließ aber nach Aktenlage nicht den ASD Mitte. Warum
nach Erkrankung der ersten fallführenden Fachkraft des ASD Mitte die nun zuständige fallführende
Fachkraft das Schreiben nicht fertigstellte und an das Familiengericht übersandte, konnte nicht
ermittelt werden.
Auch die letzte Sachstandsanfrage des Familiengerichtes vom 26. November 2013 blieb vonseiten
des ASD Mitte unbeantwortet. An dieser Stelle ist besonders kritisch hervorzuheben, dass zum
Zeitpunkt des Eingangs der erneuten Bitte um Stellungnahme des Familiengerichtes die Einstellung des Ermittlungsverfahrens gegen die Eltern und die Pflegemutter Yagmurs dem ASD Mitte
bekannt war und die staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakte dem ASD Mitte vorlag. Spätestens mit
der erneuten Bitte um Stellungnahme hätte es der fallführenden Fachkraft des ASD Mitte in Erinnerung kommen müssen, dass noch immer ein Verfahren beim Familiengericht Hamburg-St. Georg
geführt wurde und der ASD Mitte seit mehreren Monaten die Sachstandsanfrage nicht beantwortete. Es wäre nun zwingend geboten gewesen, dem Familiengericht eine umfassende Sachstandsmitteilung zukommen zu lassen, in welcher die Rückführung, der abgebrochene Kitabesuch und
die Ergebnisse der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen hätten zusammengefasst werden müssen.
Die Familienrichterin führte in ihrer Vernehmung vor dem Ausschuss aus, dass die Kenntnis der in
der Ermittlungsakte enthaltenen Stellungnahme des Instituts für Rechtsmedizin, welches die von
der Pflegemutter geschilderten Handlungen als Ursache für die Kopfverletzungen Yagmurs ausschloss, für sie Anlass gewesen wäre, das Verfahren weiterzubetreiben1184 und eine Anhörung
durchzuführen.1185 Durch einen weiteren Anhörungstermin wäre Yagmur wieder in den Blickpunkt
insbesondere auch der fallführenden Fachkraft des ASD Mitte geraten und es hätte die Möglichkeit
bestanden, dass es dann in diesem Termin zu einer Neueinschätzung der Gefährdungslage Yagmurs gekommen wäre.
1181
Akte P 43, S. 103, Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 21.03.2013; Akte P 42, S. 122 folgende, zwei
Schreiben des ASD Eimsbüttel vom 23.04.2013.
1182
Akte P 73, S. 255, Schreiben des Familiengerichtes vom 16.09.2013 mit Eingangsstempel des ASD
Mitte vom 26.09.2013.
1183
Akte P 50, S. 174 folgende, Entwurf eines Schreibens des ASD Billstedt-Ost/Mümmelmannsberg an das
Familiengericht‚ Hamburg-St. Georg vom 26.09.2013.
1184
1185
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Insofern muss festgestellt werden, dass dem Familiengericht wesentliche Informationen durch den
ASD Mitte nicht übermittelt und somit mögliche Handlungsmöglichkeiten des Familiengerichtes
aufgrund neuer Informationen abgeschnitten wurden. Bei Kenntnis der Akte wäre es für die fallführende Fachkraft zwingend erforderlich gewesen, die Erkenntnisse des Instituts für Rechtsmedizin
an das Familiengericht weiterzuleiten, denn insbesondere zu Beginn des Verfahrens nach § 1666
BGB wurde vonseiten des Familiengerichtes erheblicher Wert auf die Ausführungen und Gutachten
des Instituts für Rechtsmedizin gelegt.
Abschließend stellt der Ausschuss positiv fest, dass die nunmehr laut Aussage der Familienrichterin getroffene Absprache zwischen ihr und dem Leiter des Fachamtes für Jugend- und Familienhilfe des Bezirksamtes Mitte, sich künftig bei nicht beantworteten Sachstandsanfragen des Familiengerichtes an die Leitung der jeweiligen fallführenden Fachkraft zu wenden,1186 für eine schnellere
Kommunikation sorgen wird.
Die weiteren Verfahren
In den weiteren beim Familiengericht Hamburg-St. Georg anhängigen familiengerichtlichen Verfahren stellte der Untersuchungsausschuss keine weiteren als die zuvor im Verfahren nach § 1666
BGB geschilderten Defizite bezüglich der Informationsweitergabe und der Zusammenarbeit fest.
Vielmehr teilte die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel in einem Schreiben vom 12. Juni
2013 im Verfahren über die einstweilige Anordnung zur Herausgabe des Kindes an die Eltern mit,
dass sich die Zuständigkeit ändern werde und der ASD Mitte zum 1. Juli 2013 zuständig werde.1187
VIII. Zusammenarbeit und Informationsaustausch des jeweils fallführenden
ASD mit Polizei und Staatsanwaltschaft
Zusammenarbeit während des Ermittlungsverfahrens
In diesem Abschnitt geht es um die Zusammenarbeit zwischen den beteiligten ASD-Dienststellen
und den Strafverfolgungsbehörden (Staatsanwaltschaft und Polizei) während des Ermittlungsverfahrens, welches die Staatsanwaltschaft aufgrund der Strafanzeige des Instituts für Rechtsmedizin
gegen Unbekannt einleitete. Von besonderem Interesse war hierbei, ob die jeweils vorliegenden
Informationen im Ermittlungszeitraum vom 19. Februar 2013, als die zuständige Staatsanwältin die
ersten Ermittlungsaufträge verfügte,1188 bis zum Abschluss des Ermittlungsverfahrens im November 2013 zwischen den beteiligten Dienststellen ausgetauscht wurden.
a)
Sachverhalt
Der erste Kontakt zwischen dem ASD und der Polizei im Rahmen des Ermittlungsverfahrens fand
am 28. Februar 2013 durch ein Telefonat zwischen dem zuständigen Polizeibeamten und dem
ASD Mitte statt. Zwischen der Polizei und dem ASD Mitte, der zu diesem Zeitpunkt nicht zuständig
war, wurde besprochen, dass Yagmur bis zum Ende der Ermittlungen nicht in die Familie zurückkehren dürfe.1189 Auch dieser Hinweis wurde nicht beachtet. Die im weiteren Verlauf bis zum Mai
2013 erfolgte Kommunikation zwischen den ASD-Mitarbeiterinnen und dem zuständigen Polizeibeamten bezog sich hauptsächlich auf die Zuständigkeit der Mitarbeiterin des ASD Eimsbüttel und
des ASD Mitte und die Bitte der Polizei, eine Übersicht zu erhalten, wo sich Yagmur im Zeitraum
des Verursachungszeitraums der durch das Kinder-KOMPT festgestellten Verletzungen aufgehalten habe.
1186
1187
1188
1189
Akte P 1, S. 028, Vermerk Polizei vom 28.02.2013; Thomas, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014,
S. 86.
190
Drucksache 20/14100
Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel war zumindest seit dem 1. Februar 2013 darüber
informiert, dass das Institut für Rechtsmedizin eine Anzeige wegen der Yagmur zugefügten Verletzungen gegen Unbekannt stellen werde.1190 Eine Kontaktaufnahme mit der Polizei oder Staatsanwaltschaft durch den ASD Eimsbüttel oder den ASD Mitte vor dem Anruf des zuständigen Polizeibeamten am 28. Februar 2013 war in den Akten nicht dokumentiert.
Nachdem der zuständige Polizeibeamte am 18. April 2013 seine bisherigen Ermittlungsergebnisse
der Staatsanwaltschaft mitgeteilt hatte,1191 meldete sich am 14. Mai 2013 die fallführende Fachkraft
des ASD Eimsbüttel telefonisch bei dem zuständigen Polizeibeamten. In dem Telefonat informierte
sie ihn darüber, dass die Pflegemutter über ihre Rechtsanwältin Akteneinsicht in die familiengerichtlichen Verfahren genommen habe. Die Pflegemutter teilte danach die bereits ausführlich
erwähnten Handlungen, wie das Schütteln im Maxi-Cosi, mit.1192 Die fallführende Fachkraft des
ASD Eimsbüttel teilte weiterhin mit, dass nun die Anbahnung zwischen Yagmur und den leiblichen
Eltern in die Wege geleitet werde, mit dem Ziel, Yagmur im Juni des Jahres 2013 endgültig den
leiblichen Eltern zu übergeben. Die fallführende Fachkraft bat darum, dass die Staatsanwaltschaft
den ASD Eimsbüttel über den Fortgang der Sache informiere.1193 Warum die fallführende Fachkraft
über den Fortgang der Sache informiert werden wollte, ergibt sich nicht aus dem Vermerk.
Aus dem Vermerk des Polizeibeamten war nicht ersichtlich, dass die zuständige fallführende Fachkraft dem Polizeibeamten mitgeteilt hätte, dass die Pflegemutter eine E-Mail an die ehemals
zuständige PKD-Mitarbeiterin sandte.1194 Dem ASD Eimsbüttel lag die E-Mail der Pflegemutter
allerdings seit dem 14. Mai 2013 vor und die Kontaktaufnahme mit dem Polizeibeamten erfolgte
nach dem Eingang der E-Mail bei der zuständigen fallführenden Fachkraft.1195 Die Existenz und der
wesentliche Inhalt der E-Mail waren dem ASD Eimsbüttel bereits seit dem 6. Mai 2013 bekannt und
im Rahmen der kollegialen Beratung erörtert und als Grundlage für die Entscheidungen der kollegialen Beratung, die Eltern als entlastet anzusehen und Yagmur wieder zu diesen zurückzuführen,
herangezogen worden. 1196
Der zuständige Polizeibeamte gab in seiner Vernehmung vor dem Ausschuss an, dass er während
dieses Telefonates am 14. Mai 2013 mit der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel erläutert
habe, dass für das weitere Verfahren die Staatsanwaltschaft zuständig sei.1197 Für eine erneute
Anregung, dass Yagmur im Kinderschutzhaus verbleiben sollte, bis ein Täter oder das Täterumfeld
festgestellt werde, sah der Polizeibeamte in dem Telefonat keinen Anlass, da er davon ausging,
dass die Informationen dem jeweils zuständigen Sachbearbeiter übermittelt würden und eine
schriftliche Dokumentation dieses Hinweises vom 28. Februar 2013 erfolgt sei.1198
Die zuständige Staatsanwältin versuchte nach Eingang des Vermerkes des Polizeibeamten vom
14. Mai 2013 über mehrere Tage, telefonischen Kontakt mit dem ASD Eimsbüttel herzustellen, was
ihr aber nicht gelang.1199 Eine Kontaktaufnahme per E-Mail erfolgte nicht.1200 Weitere Versuche, mit
dem ASD Eimsbüttel in Kontakt zu treten, wurden vonseiten der Staatsanwaltschaft nicht unternommen, da die Akte an die Polizei zur weiteren Ermittlung übersandt wurde.1201
1190
Akte P 71, S. 178, Protokollnotiz über ein Gespräch der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel mit
dem Kinder-KOMPT vom 04.02.2013 über ein Gespräch am 01.02.2013.
1191
Akte P 1, S. 048, Schlussbericht des Polizeibeamten vom 18.04.2013.
1192
Dies stellt die sogenannte Selbstbezichtigung der Pflegemutter dar.
1193
Akte P 1, S. 052, Vermerk des Polizeibeamten vom 14.05.2013.
1194
1195
Bericht der Jugendhilfeinspektion, S. 23.
1196
Akte P 71, S. 257, Kontaktprotokoll über einen Kontakt zwischen der fallführenden Fachkraft des ASD
Eimsbüttel und der PKD-Mitarbeiterin vom 17.05.2013 über einen Kontakt am 06.05.2013.
1197
Thomas, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 92.
1198
1199
Akte P 1, S. 053, Verfügung der Staatsanwaltschaft vom 28.05.2013; Wüllner, Protokoll der Sitzung vom
24.04.2014, S. 13 folgende.
1200
1201
191
Drucksache 20/14100
Ein weiterer Informationsaustausch, insbesondere nach dem Zuständigkeitswechsel vom ASD
Eimsbüttel zum ASD Mitte zum 1. Juli 2013, fand zwischen den beteiligten ASD-Abteilungen und
den Strafverfolgungsbehörden bis zur Einstellung des Ermittlungsverfahrens nicht statt.
Der nächste und auch letzte Informationsaustausch erfolgte im November 2013 durch die Übersendung der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte an den ASD Eimsbüttel, nachdem die
Staatsanwaltschaft das Ermittlungsverfahren eingestellt hatte.1202 Die Staatsanwaltschaft übersandte die Akte an den ASD Eimsbüttel, da ihr der Zuständigkeitswechsel zum ASD Mitte nicht
mitgeteilt worden war. In der Einstellungsverfügung vom 7. November 2013 verfügte die zuständige Staatsanwältin, die Akte dem ASD Eimsbüttel zu übersenden mit der Bitte um Kenntnisnahme
des Akteninhalts und gegebenenfalls zur weiteren Veranlassung.1203 Der ASD Eimsbüttel leitete die
Akte an den ASD Mitte weiter, wo diese am 19. November 2013 einging.
Ein direkter Kontakt, persönlich oder telefonisch, von der jeweils zuständigen fallführenden Fachkraft im ASD Eimsbüttel oder ASD Mitte und der zuständigen Staatsanwältin fand während des
gesamten Ermittlungsverfahrens nicht statt.
b)
Bewertung
Bis zu dem dokumentierten Telefonat zwischen der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel
und dem zuständigen Polizeibeamten am 14. Mai 2013 stellte der Untersuchungsausschuss keine
Defizite in der Kommunikation und Informationsweitergabe zwischen den beteiligten ASD-Dienststellen und den Ermittlungsbehörden fest.
Bei der Informationsweitergabe am 14. Mai 2013 des ASD Eimsbüttel an den zuständigen Polizeibeamten sind zwei Punkte hervorzuheben. Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel hatte
bereits seit dem 6. Mai 2013 Kenntnis vom Inhalt der E-Mail der Pflegemutter,1204 in der diese die
Verantwortung für Verletzungen Yagmurs übernahm, und machte diesen Inhalt zum Gegenstand
einer kollegialen Beratung am 7. Mai 2013.1205 Obwohl sie diese Information für die Arbeit der Polizei für wichtig hielt, informierte sie den zuständigen Polizeibeamten erst am 14. Mai 2013 und teilte
diesem weiterhin die getroffene Rückführungsentscheidung mit. Weiterhin lag der fallführenden
Fachkraft des ASD Eimsbüttel am 14. Mai 2013 die E-Mail der Pflegemutter selbst vor. Zumindest
aus dem detaillierten Vermerk des Polizeibeamten ließ sich nicht entnehmen, dass von einer
E-Mail gesprochen wurde.1206 Hätte diese E-Mail der Pflegemutter eine Erwähnung im Gespräch
zwischen der fallführenden Fachkraft und dem zuständigen Polizeibeamten gefunden, hätte der
Polizeibeamte diese E-Mail direkt anfordern können.
Dagegen ging aus der Dokumentation der kollegialen Beratung vom 7. Mai 2013 hervor, dass das
Familiengericht am selben Tag die ASD-Leitung über das Gespräch mit der ehemaligen PKDMitarbeiterin informieren solle sowie der JPPD ebenfalls zeitnah informiert werden solle.1207 Eine
Kontaktaufnahme mit der Polizei oder der Staatsanwaltschaft wegen des laufenden Ermittlungsverfahrens wurde nicht als konkreter Vorschlag benannt.
Eine solche Informationsweitergabe sehen die geltenden Schnittstellenbeschreibungen des ASD
zur Polizei unter 5.51208 und zur Staatsanwaltschaft unter dem Punkt „Besonderheiten“1209, die im
1202
Akte P 1, S 087 fortfolgende, Verfügung der Staatsanwältin Wüllner vom 07.11.2013.
1203
1204
Akte P 71, S. 257, Kontaktprotokoll über einen Kontakt zwischen der fallführenden Fachkraft des ASD
Eimsbüttel und der PKD-Mitarbeiterin vom 17.05.2013 über einen Kontakt am 06.05.2013.
1205
Akte P 71, S. 258 – 260, Dokumentation der kollegialen Beratung vom 07.05.2013.
1206
1207
1208
A5.7-BS1
Beschreibung
der
Schnittstelle
zur
Polizei
vom
01.06.2011;
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A5.7BS1%20Beschreibung%20der%20Schnittstelle%20zur%20Polizei.aspx, abgerufen am 07.08.2014 um
15.30 Uhr; zu Änderungen siehe Kapitel 3 VIII. 2.
1209
A5.7-BS2
Beschreibung
der
Schnittstelle
zur
Staatsanwaltschaft
vom
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A5.7-
192
01.06.2011;
Drucksache 20/14100
Anlagenband zur Fachanweisung ASD hinterlegt sind, auch nicht vor.1210 Daher ist in der Vorgehensweise nach der kollegialen Beratung kein Verstoß gegen für den ASD geltende Richtlinien zu
sehen. In diesem Zusammenhang muss positiv angemerkt werden, dass die fallführende Fachkraft
einmal eigenständig den Kontakt zu den Ermittlungsbehörden suchte.
Warum eine telefonische Kontaktaufnahme durch die zuständige Staatsanwältin mit der fallführenden Fachkraft des ASD Eimsbüttel zwischen dem 14. Mai 2013 und dem 28. Mai 2013 scheiterte,
ließ sich nicht ermitteln. Die zuständige Staatsanwältin erklärte hierzu in ihrer Vernehmung vor
dem Parlamentarischen Untersuchungsausschuss, sie könne sich erinnern, dass die Akte mehrere
Tage auf ihrem Schreibtisch gelegen und sie versucht habe, an mehreren Tagen zu verschiedenen
Tageszeiten, die zuständige fallführende Fachkraft telefonisch zu erreichen.1211 Dabei räumte die
zuständige Staatsanwältin in der Vernehmung selbst ein, dass es nahegelegen hätte zu versuchen, per E-Mail mit der zuständigen fallführenden Fachkraft in Kontakt zu treten. Dagegen entschied sich die Staatsanwältin allerdings mit der Begründung, dass sie ihrer eigenen Ermittlungstätigkeit weiter habe nachgehen wollen und hierzu als Ausgangspunkt die Pflegemutter dienen würde.1212 Weiterhin lässt sich aus der Aussage der Staatsanwältin vor dem Parlamentarischen Untersuchungsausschuss, sie sei davon ausgegangen, dass der ASD einen Informationsvorsprung vor
der Staatsanwaltschaft habe, schließen, dass sie der Meinung war, sie könne dem ASD keine
neuen Tatsachen oder Erkenntnisse mitteilen.1213 Gleichzeitig musste sie nach ihren eigenen
Angaben davon ausgehen, dass die ASD-Mitarbeiterin möglicherweise wertvolle Informationen für
ihre Ermittlungstätigkeiten hatte.
Die Ausführungen der Staatsanwältin sind nicht schlüssig und nachvollziehbar. Denn offenbar
bestand ein großes Bedürfnis, die zuständige ASD-Mitarbeiterin zu sprechen. Warum keine Kontaktaufnahme per E-Mail erfolgte, ist für den Ausschuss nicht nachvollziehbar. Nach mehreren
erfolglosen Kontaktversuchen musste die Staatsanwältin selbst ihre Ermittlungstätigkeit fortsetzen.
Weiterhin war die Annahme der Staatsanwältin zum damaligen Zeitpunkt zutreffend, dass der ASD
Eimsbüttel über mehr Informationen verfügte als die Staatsanwaltschaft selbst. An dieser Stelle ist
auf die detaillierten Aufenthaltsorte Yagmurs und die E-Mail der Pflegemutter hinzuweisen, die sich
beim ASD Eimsbüttel befanden. Weiterhin war die Entscheidung zur Rückführung Yagmurs zu
ihren Eltern bereits durch den ASD Eimsbüttel getroffen worden, wie sich auch zweifelslos aus
dem Vermerk des Polizeibeamten vom 14. Mai 2013 ergab.
Für die fallführende Fachkraft wäre eine Kontaktaufnahme mit der zuständigen Staatsanwältin
ebenfalls möglich gewesen. Auch wenn sich weder aus der Akte des ASD noch aus der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte entnehmen ließ, dass der fallführenden Fachkraft der Name der
zuständigen Staatsanwältin bekannt war, so wäre eine Kontaktaufnahme über den zuständigen
Polizeibeamten oder aber direkt über die Staatsanwaltschaft anhand des polizeilichen Aktenzeichens möglich gewesen. Aus der Akte des ASD ergab sich nicht, dass die fallführende Fachkraft
eine Kontaktaufnahme zum zuständigen Polizeibeamten oder der Staatsanwaltschaft unternommen hätte.
Eine Befragung der zuständigen fallführenden Fallkraft des ASD-Eimsbüttel hinsichtlich der Frage,
ob und wenn ja, warum sie nicht telefonisch erreichbar war, war nicht möglich, da die Zeugin von
ihrem Auskunftsverweigerungsrecht vor dem Parlamentarischen Untersuchungsausschuss
Gebrauch machte.
Sämtliche Überlegungen, was bei dieser Kontaktaufnahme an Informationen ausgetauscht worden
wäre und welche anderen oder ergänzenden Handlungen bezogen auf Yagmur vollzogen worden
wären, sind daher rein hypothetischer Natur. Eine Feststellung, dass sich der weitere Fallverlauf
durch einen möglichen direkten Austausch zwischen fallführender Fachkraft und Staatsanwältin
geändert hätte, ist spekulativ.
BS2%20Beschreibung%20der%20Schnittstelle%20zur%20Staatsanwaltschaft.aspx,
07.08.2014 um 15.30 Uhr; zu Änderungen siehe Kapitel 3 VIII. 2.
abgerufen
am
1210
Siehe Ausführungen im Zweiten Teil, Kapitel 3, C. V. 2. c) und d), sowie im Zweiten Teil, Kapitel 3, C. V.
3. h).
1211
1212
1213
193
Drucksache 20/14100
Zum Zeitpunkt der Verfügung am 7. November 2013 der zuständigen Staatsanwältin, die Unterlagen an den ASD-Eimsbüttel zu übermitteln, war dieser nicht mehr zuständig. Die Zuständigkeit
vom ASD-Eimsbüttel ging am 1. Juli 2013 auf den ASD Mitte über.1214 Das Datum dieses Zuständigkeitswechsels ist weder der Polizei noch der Staatsanwaltschaft1215 durch den ASD Eimsbüttel
oder den ASD Mitte mittgeteilt worden. Zu Beginn der Ermittlungen wurde lediglich deutlich, dass
zunächst der Kontakt mit dem ASD Mitte gesucht wurde, der zunächst angab, die Zuständigkeit für
Yagmur am 1. März 2013 zu übernehmen. Der zu diesem Zeitpunkt zuständige ASD Eimsbüttel
teilte dem zuständigen Polizeibeamten aber mit, dass er aufgrund der Inobhutnahme weiterhin für
Yagmur zuständig bleibe. Die Beendigung der Inobhutnahme wurde ebenfalls weder der Polizei
noch der Staatsanwaltschaft mitgeteilt. Lediglich ließ sich aus dem Vermerk über das Telefonat mit
dem ASD Eimsbüttel vom 14. Mai 2013 schließen, dass eine Anbahnung zwischen Yagmur und
den Eltern mit dem Ziel der endgültigen Übergabe erfolgen sollte. Aus dieser Information musste
die Staatsanwaltschaft nicht schließen, dass die Inobhutnahme beendet war und sich eine neue
Zuständigkeit ergeben hatte. Vielmehr hätte es im Aufgabenbereich des ASD gelegen, Staatsanwaltschaft und Polizei über den Zuständigkeitswechsel zu informieren. Somit ist in der Übersendung der Unterlagen an den ASD Eimsbüttel durch die Staatsanwaltschaft kein kritikwürdiges Verhalten zu sehen. Kritikwürdig ist hingegen das Verhalten des ASD. Wie im familiengerichtlichen
Verfahren zum Aktenzeichen 987 F 26/13 zum Herausgabeverfahren der Eltern, in welchem die
fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel dem Gericht anzeigte, dass sich die Zuständigkeit zum
1. Juli 2013 ändern würde,1216 wäre es auch hier angezeigt gewesen, dass die Polizei oder die
Staatsanwaltschaft durch die fallführende Fachkraft über den Zuständigkeitswechsel informiert
wird. Nur so wäre eine zeitnahe Informationsweitergabe durch die Staatsanwaltschaft oder Polizei
an den zuständigen ASD möglich gewesen.
Um für andere Fälle eine sichere Kommunikation sicherzustellen, bedürfen nach Auffassung des
Ausschusses die Schnittstellenbeschreibungen zwischen dem ASD und der Staatsanwaltschaft
sowie dem ASD und der Polizei einer Überarbeitung. Sofern der Informationsfluss in das Ermessen
der jeweils fallführenden Fachkraft des ASD gestellt ist, muss eine umfassende Informationsweitergabe stark bezweifelt werden. Selbstverständlich muss der Sozialdatenschutz bei der Überprüfung der Schnittstellenbeschreibungen berücksichtigt werden, allerdings stellen die Schnittstellenbeschreibungen bis dato sicher, dass keinerlei Informationen vonseiten des ASD übermittelt werden dürfen oder sollen, sofern keine konkreten Anfragen der Staatsanwaltschaft oder Polizei vorliegen.1217
Wesentliches Merkmal der Zusammenarbeit und des Informationsaustausches der Beteiligten ist,
dass der Informationsfluss auf Initiative der Strafverfolger erfolgte. Die beiden ASD gaben von sich
aus keine Informationen an die Polizei oder die Staatsanwaltschaft weiter. Einzige Ausnahme ist
der Anruf der fallführenden Fallkraft des ASD Eimsbüttel am 14. Mai 2013, in dem der Polizei die
neue Beurteilung des Falles durch den ASD Eimsbüttel aufgrund der E-Mail der Pflegemutter, die
der fallführenden Fachkraft seit dem 6. Mai 2013 inhaltlich bekannt war, mitgeteilt wurde. Eine
Abstimmung des ASD Eimsbüttel mit den Strafverfolgern fand zu keinem Zeitpunkt statt, obwohl
der ASD Eimsbüttel in allen Phasen, in denen er für den Fall Yagmur zuständig war, über einen
Informationsvorsprung verfügte. Alle Auskünfte gegenüber den Strafverfolgern erfolgten nur auf
Anfrage. Für beide beteiligten ASD Abteilungen spielten die Erkenntnisse der Strafverfolger auch
bei der weiteren Behandlung und Beurteilung des Falles Yagmur keine Rolle.
Dieses Selbstverständnis des ASD bezüglich der Nutzung von Erkenntnissen der Strafverfolger für
den Kinderschutz durch den ASD ließ sich exemplarisch an der Aussage des Zeugen Stein vor
dem Ausschuss festmachen. Dieser sagte aus, dass die Staatsanwaltschaft nur Teile der Realität
abbilde und vergangenheitsbezogen arbeite und dem ASD nicht zuarbeite. Sie prüfe nur, ob eine
Straftat vorliege, dann habe sie ihre Aufgabe erledigt. Nur der ASD und die Sozialpädagogik seien
für die gesamte Realität zuständig, wenn es darum ginge, was zukünftig passiere, wenn es um
1214
1215
1216
Akte P 44, S. 052, Schreiben des ASD Eimsbüttel an das Familiengericht vom 12.06.2013.
1217
Siehe Ausführungen im Zweiten Teil, Kap. 3, C. V. 2. c) und d), sowie im Zweiten Teil, Kap. 3, C. V. 3.
h).
194
Drucksache 20/14100
erhebliche Schädigungen von Kindern gehe und die Erwachsenen im häuslichen Umfeld betreffe.1218
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ASD müssen zur Bewältigung ihrer Arbeit häufig Prognoseentscheidungen treffen. Für Prognoseentscheidungen sind Informationen wichtig, die diese
Prognoseentscheidungen ermöglichen und untermauern. Daher ist es insbesondere in Fällen, in
denen Prognosen über eine mögliche Kindeswohlgefährdung oder eine akute Gefährdungslage
durch das häusliche Umfeld durch den ASD geprüft werden, wichtig, intensiv zu prüfen, ob von
diesem Umfeld eine Gefahr für das Kind ausgeht. Hierzu können auch insbesondere Informationen
der Ermittlungsbehörden zählen, ob gegen eine Person ermittelt wird oder das Verfahren möglicherweise aus erwiesener Unschuld eingestellt wurde.
Die vom Zeugen Stein geäußerte Selbsteinschätzung ist umso fragwürdiger, wenn man berücksichtigt, dass im Fall Yagmur nur die Staatsanwaltschaft überprüfte, ob die Schilderungen der Pflegemutter in ihrer E-Mail geeignet waren, die Verletzungen Yagmurs zu verursachen, und diese
Informationen dem ASD mitteilte, während in der kollegialen Beratung im ASD Eimsbüttel, an der
auch der Zeuge Stein teilgenommen hat, die E-Mail ohne nähere Prüfung als Selbstbezichtigung
gewertet wurde, die die Eltern entlaste und zur Rückführungsentscheidung führte.
Der Umgang mit der Einstellungsentscheidung der Staatsanwaltschaft
durch den ASD Mitte
In diesem Berichtsabschnitt wird dargestellt, welche Informationen der zuständige ASD Mitte bei
der Übersendung der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte und des Einstellungsvermerks der
Staatsanwaltschaft erhielt und ob beim ASD Mitte Probleme mit dem Umgang mit diesen Informationen auftraten.
a)
Sachverhalt
Die Staatsanwaltschaft stellte mit Verfügung vom 7. November 2013 das Ermittlungsverfahren
gegen die Eltern und die Pflegemutter wegen des Verdachtes der Misshandlung von Schutzbefohlenen nach § 225 StGB gemäß § 170 Absatz 2 StPO ein, weil keinem der Beschuldigten (Eltern,
Pflegemutter) eine Täterschaft nachgewiesen werden konnte.1219 Weiterhin verfügte die Staatsanwaltschaft, dass dem, wie die Staatsanwaltschaft nicht wusste, nicht mehr zuständigen Bezirksamt
Eimsbüttel1220 die Einstellungsverfügung und die Akte mit der Bitte um Kenntnisnahme vom Akteninhalt und gegebenenfalls weiterer Veranlassung übersandt wurden.1221
Aus dem Bericht der Jugendhilfeinspektion ergibt sich, dass sowohl die mittlerweile fallführende
Fachkraft, als auch die dieser zur Einarbeitung zugeteilte erfahrene Fachkraft nicht wussten, wie
mit der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte umgegangen werden musste.1222 Die fallführende
Fachkraft nahm lediglich die Einstellung zur Kenntnis, dagegen weder die Einstellungsgründe noch
den übrigen Akteninhalt, insbesondere nicht das von der Staatsanwaltschaft eingeholte Gutachten
des Instituts für Rechtsmedizin, das die vom ASD Eimsbüttel als Selbstbezichtigung für die Verletzungen Yagmurs gewertete E-Mail der Pflegemutter vollständig widerlegte.1223 Die Einbeziehung
beziehungsweise Einschaltung eines Kinderschutzkoordinators oder des Rechtsamtes des Bezirksamtes Mitte war aus den Akten nicht ersichtlich. Sie dürften nach Erkenntnissen des Untersuchungsausschusses nicht erfolgt sein.
Die Einstellungsverfügung der Staatsanwaltschaft war nach Angaben der verfügenden Staatsanwältin bewusst für den Laienhorizont geschrieben und enthielt keine komplizierten juristischen Ausführungen. Der Einstellungsvermerk wurde im Hinblick darauf, dass das Jugendamt diesen verste-
1218
Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 25 folgende.
1219
Akte P 1, S. 087 – 090, Verfügung der Staatsanwaltschaft vom 07.11.2013.
1220
Vergleiche Ausführungen in Zweiter Teil, Kapitel 2, D. VIII. 1. a).
1221
1222
1223
195
Drucksache 20/14100
hen möge, ausführlich geschrieben.1224 Der Einstellungsvermerk sollte das Jugendamt in die Lage
versetzen, die Einstellung zu verstehen, sich ein eigenes Urteil zu bilden und zur Grundlage der
eigenen Entscheidung machen zu können. Aus dem Einstellungsvermerk ergab sich für einen
Nichtjuristen, dass die Eltern weiterhin verdächtigt waren, Yagmur durch stumpfe Gewaltanwendung lebensgefährlich verletzt zu haben (Hämatome, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Schädelhirntrauma) und dass das geschilderte Verhalten der Pflegemutter in ihrer E-Mail nicht geeignet
war, eine dieser drei Verletzungen verursacht zu haben. Eine Einstellung musste dennoch erfolgen, weil man nicht eindeutig klären konnte, wo sich Yagmur im Zeitpunkt des Zufügens der Verletzung aufhielt beziehungsweise welche Personen ihr diese Verletzungen zugefügt hatten. Die
Übersendung der Akte mit dem Einstellungsvermerk sollte es dem ASD ermöglichen, bei der Prüfung einer Kindeswohlgefährdung Yagmurs durch die Eltern zu berücksichtigen, dass die strafrechtlichen Ermittlungen die Eltern nicht entlastet haben.
Am 4. Dezember 2013 fand eine sogenannte kollegiale Beratung des fallzuständigen ASD Mitte
statt. Eine ausführliche Beratung über Yagmur und das weitere Vorgehen fand nicht statt. Es wurde von der fallführenden Fachkraft lediglich eine kurze Mitteilung unter Erwähnung des Eingangs
der staatsanwaltschaftlichen Akte gemacht.1225
Die Übersendung einer kompletten staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte an ein Jugendamt ist
ungewöhnlich1226 und musste damit Anlass bieten, insbesondere für die erfahrenen Fachkräfte und
die ASD-Leitung, die bei der kollegialen Beratung anwesend waren,1227 hier detailliert nach dem
Inhalt der Akte und der Verfügung zu fragen.
Der letzte Satz des Eintrages im Protokollbuch des ASD Mitte vermittelte den Eindruck, dass es
keine neue Einschätzung der Gefährdungslage für Yagmur gab und sich aus der Übersendung der
staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte und der Einstellungsverfügung keine Handlungserfordernisse für die zuständige ASD-Abteilung ergaben.
Eine Kontaktaufnahme zwischen der Staatsanwaltschaft einerseits und der fallführenden Fachkraft
des zuständigen ASD Mitte andererseits fand nach dem Eingang der staatsanwaltschaftlichen Akte
und der Einstellungsverfügung nicht statt.1228 Eine solche Rückfrage mangels Verständnisses wäre
nach Aussage der zuständigen Staatsanwältin jederzeit möglich gewesen. Da keine Rückfrage
erfolgte, ging diese davon aus, dass aufseiten des ASD keine Verständnisprobleme existierten,
zumal der ASD regelmäßig Adressat von Mitteilungen, nicht aber von vollständigen Ermittlungsakten der Polizei und der Staatsanwaltschaft sei.1229
Weder die fallführende Fachkraft noch andere Mitarbeiter des ASD Mitte haben nach Erkenntnissen des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses das Rechtsamt des Bezirksamtes Mitte
angerufen, um sich gegebenenfalls vorhandene Fragen bezüglich der staatsanwaltschaftlichen
Ermittlungsakte oder dem Einstellungsvermerk erläutern zu lassen.
Weitere auf Zeugenaussagen beruhende Tatsachenerkenntnisse konnte der Parlamentarische
Untersuchungsausschuss nicht gewinnen, da sowohl die beteiligten Fachkräfte als auch der Leiter
der ASD-Abteilung, welche an der kollegialen Beratung am 4. Dezember 2013 teilgenommen
haben, bei ihren Vernehmungen vor dem Parlamentarischen Untersuchungsausschuss von ihrem
Auskunftsverweigerungsrecht Gebrauch machten.
b)
Bewertung
Es konnte nicht ermittelt werden, aus welchem Grund die fallführende Fachkraft die staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakte nicht zur Kenntnis nahm und warum diese aus dem Einstellungsvermerk der Staatsanwaltschaft keine anderen Rückschlüsse zog.
1224
1225
Vergleiche Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 3. e).
1226
1227
Akte P 175, S. 030, E-Mail der BASFI mit Teilnehmernamen der kollegialen Beratung vom 04.12.2013.
1228
1229
196
Drucksache 20/14100
Es ist nicht nachvollziehbar, warum die fallführende Fachkraft nicht das Rechtsamt des Bezirksamtes Mitte einschaltete, wenn diese dann laut Jungendhilfeinspektionsbericht den Einstellungsvermerk und die staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakte nicht verstanden hat oder nicht wusste, wie
damit umzugehen ist. Das Rechtsamt hätte die fachliche Qualifikation gehabt, um Fragen hinsichtlich des Einstellungsvermerkes oder der Ermittlungsakte zu beantworten und somit die Verdächtigenstellung der Kindeseltern zu verdeutlichen.
Eine Problematik im Umgang mit staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten durch den ASD wurde
auch durch die BASFI erkannt. Noch während der Ermittlungsphase des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses haben die Behörde für Justiz und Gleichstellung und die Behörde für Arbeit,
Soziales, Familie und Integration eine Handreichung mit dem Titel „Hinweise auf Kindeswohlgefährdung in staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten“ herausgeben, welche für die ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter im Intranet als Arbeitshilfe zum Anlagenband der Fachanweisung des
ASD abrufbar ist.1230 Einer solchen Handreichung durch die zuständigen Behörden hätte es nicht
bedurft, wenn im Rahmen der Aufarbeitung des Falles keine Notwendigkeit gesehen worden wäre,
diese klarstellende Handreichung zu veröffentlichen. Demnach bestand nach Ansicht der Behörden
eine Notwendigkeit, den ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeitern eine Hilfestellung zum Umgang
mit staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten zu geben. Insoweit wird deutlich, dass die Behörden
eine rechtliche Unsicherheit bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des ASD festgestellt haben.
Eine weitere Option, um Unsicherheiten bezüglich des Einstellungsvermerks für die fallführende
Fachkraft zu beseitigen, wäre eine Kontaktaufnahme bei der Staatsanwaltschaft und hier bei der
fallbearbeitenden Staatsanwältin gewesen. Eine solche Kontaktaufnahme erfolgte ebenfalls nicht.
Die fallführende Fachkraft arbeitete seit dem 1. September 2013 im ASD Mitte.1231 Es wäre daher
denkbar, dass die fallführende Fachkraft zu unerfahren war, um die notwendigen Schlüsse aus
dem Einstellungsvermerk und der Übersendung der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte zu
ziehen. Diesem Argument muss aber entgegengehalten werden, dass der fallführenden Fachkraft
eine erfahrene ASD-Mitarbeiterin zur Einarbeitung zur Seite gestellt wurde.1232 Diese riet der fallführenden Fachkraft, den Fall in der kollegialen Beratung zu erörtern.1233 Inwieweit diese Fachkraft
den Vermerk oder die Ermittlungsakte selbst zur Kenntnis nahm, konnte nicht ermittelt werden. Vor
dem Hintergrund, dass die Übersendung einer Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft unüblich ist,
war der Ratschlag der zugeteilten erfahrenen ASD-Mitarbeiterin, eine kollegiale Beratung durchzuführen, grundsätzlich nicht zu beanstanden. Hier wäre es allerdings geboten gewesen, dass die
erfahrene Fachkraft der fallführenden Fachkraft detaillierte Hinweise gegeben hätte, welche Informationen für die kollegiale Beratung erforderlich gewesen wären.
Sofern beide Mitarbeiterinnen nicht wussten, wie mit dem Einstellungsvermerk und der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte umzugehen war, muss die Frage gestellt werden, ob diese dann
die für die kollegiale Beratung notwendigen Informationen aus dem Einstellungsvermerk und der
staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte extrahieren und der kollegialen Beratung mitteilen konnten. Dies muss vor dem Hintergrund der eingetragenen Dokumentation der sogenannten kollegialen Beratung bezweifelt werden. Es ist lediglich eine Mitteilung in der sogenannten kollegialen
Beratung erfolgt. Eine hier mehr als gebotene tatsächliche Beratung über das weitere Vorgehen
fand nicht statt.
Die fallführende Fachkraft hat nach derzeitigem Ermittlungsstand keine Ausführungen dahin
gehend getätigt, dass ihre Arbeitssituation derart erschwert gewesen sei, dass sie aus zeitlichen
oder anderen Gründen keine Möglichkeit gehabt habe, die staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakte
zu lesen und von den dort geschilderten Tatsachen Kenntnis zu nehmen. Überlastungsanzeigen
1230
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/Freigegebene%20Dokumente/A5_7
_AH1Arbeitshilfe%20Handreichung%20Prüfung%20auf%20%20Hinweise%20auf%20KWG%20in%20st
aatsanwaltlichen%20Ermittlungsakten.pdf
1231
1232
1233
197
Drucksache 20/14100
der fallführenden Fachkraft für den in Rede stehenden Zeitraum sind ebenfalls nicht aktenkundig.
Bezüglich der zu diesem Zeitpunkt geltenden Arbeitshilfe wird auf das Kapitel 1 verwiesen.1234
Es muss daher abschließend festgestellt werden, dass die sich aus dem Einstellungsvermerk und
der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte ergebenden Handlungen nicht durchgeführt wurden.
Eine aktuelle Gefährdungseinschätzung hinsichtlich Yagmurs fand nicht statt, obwohl diese durch
den Einstellungsvermerk nahegelegen hätte. Es wurde keine Beratung durch das Rechtsamt in
Anspruch genommen, obwohl Unkenntnis und Unsicherheiten hinsichtlich der Bearbeitung des
Einstellungsvermerkes und der Ermittlungsakte für den weiteren Fallverlauf bei der zuständigen
fallführenden Fachkraft bestanden. Zu diesem Zeitpunkt, Ende November/Anfang Dezember 2013,
spitzten sich die Misshandlungen, die zum Tod von Yagmur führten, zu.1235 Eine Überprüfung der
Lebensverhältnisse Yagmurs, auch durch einen Hausbesuch, anlässlich der Einstellung des Ermittlungsverfahrens, hätte ihren Tod mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit verhindert. Eine
Weiterleitung des Einstellungsvermerks an das Familiengericht erfolgte ebenfalls nicht, obwohl
mehrere Sachstandsanfragen des Familiengerichtes bei der zuständigen ASD-Abteilung in Mitte zu
diesem Zeitpunkt vorlagen und unbeantwortet geblieben waren1236.
Die Einschätzung des Bezirksamtsleiters Grote bezüglich des Einstellungsvermerks der Staatsanwaltschaft, dass die Kindeswohlgefährdung hätte deutlicher von der Staatsanwaltschaft erwähnt
werden müssen,1237 ist nachvollziehbar. Die Übersendungsverfügung der Staatsanwaltschaft bat
ausdrücklich darum, dass der ASD vom Akteninhalt Kenntnis nehmen solle. Die Akte enthielt insbesondere eine für den Laienhorizont geschriebene Begründung, warum das Ermittlungsverfahren
eingestellt wurde und weshalb trotz der Einstellung weiterhin der Verdacht bestehe, dass die Eltern
Yagmur die lebensgefährlichen Verletzungen zugefügt haben können. Zum Akteninhalt gehört
auch das Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin, in dem die Angaben der Pflegemutter als
ungeeignet für die Verursachung der Verletzungen bewertet werden.
IX.
Die Ermittlungen von Staatsanwaltschaft und Polizei
Die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft unter Zuhilfenahme der Polizei erstreckten sich über den
Zeitraum vom 7. Februar 2013 bis zum Erlass der Einstellungsverfügung am 7. November 2013.
Bei diesen Ermittlungen sollte aufgedeckt werden, wer für die Verletzungen, die Yagmur zugefügt
und durch das Institut für Rechtsmedizin dokumentiert worden waren, verantwortlich war.
Zu der Zusammenarbeit zwischen Staatsanwaltschaft und Polizei lässt sich feststellen, dass die
fallrelevanten Informationen von der Polizei zeitnah und vollständig an die Staatsanwaltschaft
übermittelt worden sind.
Dies bestätigte auch die Aussage des zuständigen Polizeibeamten dahin gehend, dass die Staatsanwaltschaft keine weiteren Arbeitsaufträge oder Requisitionen an ihn hatte.1238
X.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch zwischen Familiengericht
und Staatsanwaltschaft
Im folgenden Abschnitt wird die Ermittlungsarbeit des Familiengerichts und der Staatsanwaltschaft
näher betrachtet. Zu prüfen ist hierbei, ob und inwiefern eine Zusammenarbeit zwischen dem
Familiengericht und der Staatsanwaltschaft hinsichtlich der Bearbeitung des Falles Yagmur stattfand.
Nachdem Yagmur bereits vom 28. bis 30. Dezember 2012 und vom 6. bis 13. Januar 2013 im
Altonaer Kinderkrankenhaus (AKK) behandelt wurde, kam sie am 28. Januar 2013 erneut ins AKK.
1234
Vergleiche Zweiter Teil, Kapitel 1, D. III. 3. g) und Kapitel 1, D. III. 3. c).
1235
1236
Vergleiche Ausführungen in Zweiter Teil, Kapitel 2, D. VII.
1237
1238
198
Drucksache 20/14100
Die behandelnden Ärzte stellten fest, dass Yagmur eine schwere Kopfverletzung erlitten hatte, sie
wurde noch am gleichen Tag notoperiert.
Die behandelnden Ärzte stellten Yagmur daraufhin beim Kinder-KOMPT vor, da sie den Verdacht
hatten, Yagmur sei misshandelt worden.
Februar 2013
Das Familiengericht und die Staatsanwaltschaft erfuhren auf unterschiedliche Art und von verschiedenen Stellen im Februar 2013 von Yagmur.
a)
Familiengericht
Der ASD Eimsbüttel sowie die Eltern Yagmurs und die Pflegemutter stellten Anträge bei dem Familiengericht.
Der ASD Eimsbüttel nahm Yagmur aufgrund ihrer Verletzungen und der Nichtkenntnis, wer sie
derart verletzt hatte, in Obhut. Der ASD Eimsbüttel stellte daraufhin am 1. Februar 2013 die entsprechenden Anträge beim (unzuständigen) Familiengericht Hamburg-Mitte.1239
Das Familiengericht Hamburg-Mitte erhielt bereits mit der Antragsbegründung des ASD Eimsbüttel
am 5. Februar 2013 den Bericht des Instituts für Rechtsmedizin (IfR) vom 1. Februar 2013.1240
b)
Die Staatsanwaltschaft
Die Staatsanwaltschaft befasste sich hingegen aufgrund der Strafanzeige des Kinder-KOMPT vom
1. Februar 2013 – abgesandt am 4. Februar 2013 – mit dem Fall Yagmur.
Die Strafanzeige war äußerst knapp formuliert und ließ keinen Rückschluss auf die Art der Misshandlungen Yagmurs zu.
c)
Zwischenbewertung
Im Februar 2013 erlangten sowohl die Staatsanwaltschaft als auch das Familiengericht Kenntnis
von dem Fall Yagmur. Zu diesem Zeitpunkt hatte das Familiengericht keine Kenntnis von einem
strafrechtlichen Ermittlungsverfahren und die Staatsanwaltschaft hatte keine Kenntnis, dass es
auch ein familiengerichtliches Verfahren gab. Einen Informationsaustauch und damit auch eine
Zusammenarbeit gab es daher zu diesem Zeitpunkt zwischen dem Familiengericht und Staatsanwaltschaft nicht.
Februar 2013 bis November 2013
Nachdem das Familiengericht Hamburg-St. Georg und die Staatsanwaltschaft Kenntnis von Yagmur erlangt hatten, versuchten beide den Sachverhalt mit den ihnen gegebenen Möglichkeiten zu
ermitteln.
a)
Das Familiengericht
Das Familiengericht Hamburg-St. Georg erlangte seine Informationen hauptsächlich durch die
fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel, die entsprechenden Berichte des IfR sowie Anhörungen der an dem familiengerichtlichen Verfahren Beteiligten in den entsprechenden Anhörungsterminen am 13. Februar 2013 und am 2. Mai 2013. Die Berichte des Kinder-KOMPT erhielt das
Familiengericht Hamburg-St. Georg über die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel.
Das Familiengericht Hamburg-St. Georg erhielt per Fax am 16. April 2013 von der fallführenden
Fachkraft des ASD Eimsbüttel neben einem Schreiben auch die ergänzende rechtsmedizinische
1239
Akte P 42, S. 011, Schreiben des ASD vom 01.02.2013.
1240
Akte P 42, S. 013 folgende, Antragsbegründung des ASD vom 05.02.2013.
199
Drucksache 20/14100
Stellungnahme vom 1. April 2013.1241 Dass auch ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren
durchgeführt wurde, erfuhr das Familiengericht Hamburg-St. Georg jedoch nicht durch die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel.1242 Nach der Selbstbezichtigung der Pflegemutter vom 1. Mai
2013 informierte die fallführende Fachkraft das Familiengericht Hamburg-St. Georg am 7. Mai 2013
telefonisch,1243 wobei auch hier das Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft keine Erwähnung
fand.
b)
Die Staatsanwaltschaft
Auch die Staatsanwaltschaft stellte eigene Ermittlungen an. Der zuständige Polizeibeamte führte
die entsprechenden Ermittlungen durch. Dieser hatte mehrfach telefonischen Kontakt mit der fallführenden Fachkraft beim ASD Eimsbüttel.1244 Die fallführende Fachkraft rief den zuständigen Polizeibeamten an und informierte ihn über die vermeintliche Selbstbezichtigung der Pflegemutter.
Aufgrund dieser Information wurde das bestehende Ermittlungsverfahren auch auf die Pflegemutter
erweitert.1245 Aus dem Vermerk des zuständigen Polizeibeamten vom 16. Mai 2013 geht hervor,
dass die fallführende Fachkraft eine Akteneinsicht der Pflegemutter beim Familiengericht erwähnte.1246
Die Staatsanwaltschaft übersandte am 11. September 2013 die Ermittlungsakte an das IfR mit der
Nachfrage, ob die von der Pflegemutter geschilderten Handlungen ursächlich für die Verletzungen
Yagmurs gewesen sein könnten.1247
c)
Zwischenbewertung
Auch im weiteren Verlauf gab es keinen Kontakt seitens des Familiengerichts Hamburg-St. Georg
zu der Staatsanwaltschaft.
Die Staatsanwaltschaft erlangte durch die telefonische Meldung des ASD Eimsbüttel vom 14. Mai
2013 bei dem zuständigen Polizeibeamten Kenntnis von der Selbstbezichtigung der Pflegemutter
und einem familiengerichtlichen Verfahren.1248
Nachdem das Familiengericht und die Staatsanwaltschaft jeweils durch die fallführende Fachkraft
des ASD Eimsbüttel Kenntnis von der Selbstbezichtigung der Pflegemutter erlangt hatten, gab es
nach wie vor keinen Kontakt zwischen Familiengericht und Staatsanwaltschaft. Das Familiengericht erhielt keine Kenntnis von der gutachterlichen Stellungnahme des Kinder-KOMPT zu den
gesonderten Fragen der Staatsanwaltschaft. In ihrer Aussage vor dem Untersuchungsausschuss
führte die zuständige Richterin des Familiengerichts aus, dass sie das Verfahren anders vorangetrieben hätte, wenn sie das Ergebnis dieses Gutachtens gekannt hätte.1249
Die fehlende Kommunikation zwischen Familiengericht und Staatsanwaltschaft begründete die
zuständige Richterin des Amtsgerichts Hamburg-St. Georg damit, dass die Ermittlungen im Rahmen eines Strafverfahrens unter Umständen unter ganz anderen Gesichtspunkten durchgeführt
werden würden.1250
1241
Akte P 42, S. 092 folgende, Fax des ASD vom 16.04.2013.
1242
1243
Körner, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 25 folgende; Akte P 71, S. 251, Telefonvermerk des
ASD.
1244
Akte P 1, S. 042, Vermerk der Polizei vom 12.04.2013; Akte P 1, S. 046, Vermerk der Polizei vom
18.04.2013.
1245
1246
1247
1248
1249
1250
Körner, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 25 folgende.
200
Drucksache 20/14100
Die zuständige Staatsanwältin teilte diese Auffassung. Nach ihrer Aussage vor dem Untersuchungsausschuss hätte ein familienrechtliches Verfahren eben keinen Einfluss auf die strafrechtlichen Ermittlungen oder die den Fall der Kindesmisshandlung in Bezug auf Yagmur abschließende
Einstellungsentscheidung.1251
Einstellungsverfügung vom 7. November 2013
Die Staatsanwaltschaft kam am 7. November 2013 zu dem Ergebnis, dass es keinen hinreichenden Tatverdacht gegen die Eltern und/oder die Pflegemutter gab und stellte das Ermittlungsverfahren gegen alle drei Beschuldigten ein.1252
Die Staatsanwaltschaft informierte das IfR über die Einstellung mit Nachricht vom 7. November
2013. Des Weiteren informierte die Staatsanwaltschaft den ASD Eimsbüttel. Die staatsanwaltliche
Ermittlungsakte wurde zudem nach Einstellung des Verfahrens an das Bezirksamt Eimsbüttel zur
Kenntnisnahme und weiteren Veranlassung versandt.1253
Das Familiengericht erhielt keine Information vonseiten der Staatsanwaltschaft über die Einstellung
und die Gründe, die zu der Einstellung führten.
Dezember 2013
Der einzige Kontakt zwischen der Staatsanwaltschaft und dem Familiengericht fand durch eine
Verfügung der Staatsanwaltschaft am 20. Dezember 2013, also nach Yagmurs Tod, statt. Am
20. Dezember 2013 beantragte die Staatsanwaltschaft Hamburg beim Familiengericht HamburgSt. Georg, einen Ergänzungspfleger gemäß § 1909 BGB für die verstorbene Yagmur zu bestellen
und den Eltern insoweit die elterliche Sorge gemäß § 1796 BGB zu entziehen. In diesem Zusammenhang wurden auch Akten zwischen Staatsanwaltschaft und Familiengericht ausgetauscht.1254
Bewertung
Der Ausschuss stellt fest, dass bis zu Yagmurs Tod zwischen der Staatsanwaltschaft und dem
Familiengericht weder ein Informationsaustausch noch eine Zusammenarbeit stattfanden.
Die Staatsanwaltschaft hätte Kenntnis davon haben können, dass es mindestens ein Verfahren vor
dem Familiengericht gegeben hat. Den Akten der Staatsanwaltschaft lässt sich entnehmen, dass
die Pflegemutter Akteneinsicht beim Familiengericht hatte.1255
Es ist nicht möglich, die einzelnen Entscheidungen des Familiengerichts abschließend zu bewerten. In Bezug auf richterliches Handeln ist immer der Grundsatz der richterlichen Unabhängigkeit
zu beachten, sodass die Art und Weise, wie die zuständige Familienrichterin/der zuständige Familienrichter, die für sie/ihn notwendigen Informationen erlangt, ihre/seine Entscheidung ist und diese
auch nicht weiter bewertet werden kann und darf. Die obigen Ausführungen stellen Handlungsalternativen und Möglichkeiten dar, die die zuständige Richterin in ihrer Aussage vor dem Untersuchungsausschuss selbst äußerte.
Als Konsequenz aus dem Fall Yagmur stellte die zuständige Familienrichterin in einem aktuellen
Verfahren Nachfragen an die Staatsanwaltschaft und erhielt von dort Informationen.1256 Nach ihrer
Einschätzung sei sie bei den Kollegen der Staatsanwaltschaft auf „offene Arme gestoßen“.1257 Darüber hinaus teilte die zuständige Familienrichterin in ihrer Aussage vor dem Untersuchungsaus1251
1252
Akte P 1, S. 087 folgende, Verfügung der Staatsanwaltschaft vom 07.11.2013.
1253
1254
Akte P 43, S. 200, Verfügung Staatsanwaltschaft Hamburg vom 20.12.2013.
1255
Siehe Zweiter Teil, Kap. 2, D. IX. 2.
1256
Körner, Protokoll der Sitzung vom 06.05.2014, S. 25 folgende.
1257
201
Drucksache 20/14100
schuss mit, dass sie, wenn ihr die Einstellungsverfügung der Staatsanwaltschaft und das Ergänzungsgutachten des Kinder-KOMPT bekannt gewesen wären, andere Handlungsmöglichkeiten
gehabt hätte.1258
Grundsätzlich ist eine Kommunikation zwischen der Staatsanwaltschaft und dem Familiengericht
nicht nur möglich, sondern auch zwingend vorgeschrieben. Wie bereits ausführlich dargestellt,
ergibt sich eine Verpflichtung der Staatsanwaltschaft zur Information des Familiengerichts aus §§
22a FamFG i.V.m. Nummer 31 Absatz 1 MiStra und dies unabhängig davon, ob die Staatsanwaltschaft von familiengerichtlichen Verfahren Kenntnis hat oder nicht. Auch wenn bis zu diesem Zeitpunkt kein Verfahren vor dem Familiengericht anhängig gewesen wäre, hätte die Staatsanwaltschaft das Familiengericht entsprechend informieren müssen.1259
Die Staatsanwältin führte in ihrer Aussage vor dem Untersuchungsausschuss dazu aus, dass sie
davon ausging, dass das Familiengericht über das Jugendamt informiert wurde.1260
Auch wenn die staatsanwaltschaftliche Ermittlungsarbeit nicht durch anhängige Verfahren vor dem
Familiengericht beeinflusst wird, so besteht doch eine Informationspflicht der Staatsanwaltschaft
nicht nur gegenüber dem Jugendamt, sondern auch gegenüber dem Familiengericht.
Die Staatsanwaltschaft hatte Kenntnis, dass auch ein familiengerichtliches Verfahren anhängig
war, die Staatsanwaltschaft selbst informierte das Familiengericht nicht, sondern ging davon aus,
dass das Familiengericht durch den ASD informiert werden würde.
Im vorliegenden Fall kommt der Untersuchungsausschuss daher zu dem Ergebnis, dass keine
Zusammenarbeit und kein Informationsaustausch zwischen dem Familiengericht und der Staatsanwaltschaft stattfanden, obwohl dies verpflichtend gewesen wäre. Hätten diese beiden Stellen
miteinander kommuniziert, hätten sich Handlungsalternativen und gegebenenfalls ein anderer Fallverlauf ergeben. Insbesondere das Familiengericht wäre mit den weiteren Informationen aus dem
Ergänzungsgutachten und der Einstellungsnachricht der Staatsanwaltschaft in der Lage gewesen,
andere Möglichkeiten für die Fortführung des Verfahrens zu entwickeln.
XI.
Zusammenarbeit und Informationsaustausch der Staatsanwaltschaft
mit dem Kinderkompetenzzentrum am UKE
In diesem Abschnitt soll die Zusammenarbeit und der Informationsaustausch der Staatsanwaltschaft mit dem Kinder-KOMPT am UKE näher untersucht werden. Das Kinder-KOMPT ist Teil des
Instituts für Rechtsmedizin.1261 Das Kinder-KOMPT erstattete eine Anzeige gegen Unbekannt,
wodurch die Staatsanwaltschaft Kenntnis von Yagmur erhielt.
Strafanzeige des Kinderkompetenzzentrums am UKE
Das Altonaer Kinderkrankenhaus schaltete das Kinder-KOMPT am 30. Januar 2013 ein, da Yagmur diverse schwere Verletzungen hatte und aufgrund der massiven Kopfverletzungen operiert
werden musste. Im Rahmen der Vorstellung beim Kinder-KOMPT sollte geklärt werden, welche
Verletzungen Yagmur genau erlitten hatte und was die Ursachen hierfür waren. Auch eine mögliche zeitliche Eingrenzung hinsichtlich der Entstehung der Verletzungen sollte, soweit möglich,
erfolgen.
Aufgrund der bei Yagmur festgestellten schweren Misshandlungen entschloss sich das KinderKOMPT am 1. Februar 2013 durch Frau Dr. Seifert und Herrn Prof. Dr. Püschel Strafanzeige zu
stellen. Die Strafanzeige selbst war sehr knapp und ohne Hintergrundinformationen formuliert:
„Am 31.01.2013 haben wir (…) Yagmur auf der Station 13 im Altonaer Kinderkrankenhaus
untersucht.
1258
1259
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 1, D. V. 3.
1260
1261
http://www.uke.de/institut-rechtsmedizin/uke_KOMPT.pdf (08.10.2014).
202
Drucksache 20/14100
Aufgrund der massiven Verletzungen, die das Kind aufweist, stellen wir hiermit die Strafanzeige gegen Unbekannt.“1262
Herr Prof. Dr. Püschel berichtete vor dem Untersuchungsausschuss, dass das Kinder-KOMPT sehr
selten Polizei oder Staatsanwaltschaft einschalte. Üblicherweise erfolge die Untersuchung in
engem Austausch mit den Auftraggebern (Jugendamt oder Krankenhäuser), eine Weiterleitung an
Polizei oder Staatsanwaltschaft gebe es in der Regel nicht. Weiter betonte Herr Prof. Dr. Püschel,
dass er im Fall Yagmur hiervon abgewichen sei, weil er eine besondere Gefährdungssituation für
das Kind gesehen habe.1263
Aus rechtsmedizinischer Sicht sei bereits ein Oberbauchtrauma mit Bauchspeicheldrüsenverletzung durch Gewalteinwirkung, wie Yagmur es erlitten hatte, bei einem Kind extrem ungewöhnlich.
Des Weiteren bestand der Verdacht auf ein Schütteltrauma bei Yagmur, sodass für die Ärzte des
Kinder-KOMPT eine Grenze überschritten gewesen sei. Aus diesem Grund stellten sie nach interner Beratung die Strafanzeige.1264
Das Schreiben war adressiert an die Staatsanwaltschaft Hamburg und dort an den damaligen Leiter der Abteilung 72.1265 Die später zuständige Staatsanwältin sagte vor dem Untersuchungsausschuss aus, dass diese Abteilung insbesondere für Sexualdelikte zuständig sei. Der Staatsanwalt
fragte nach Erhalt der Strafanzeige per E-Mail am 7. Februar 2013 beim Institut für Rechtsmedizin
nach, ob es sich vorliegend um ein Sexualdelikt handele, da ihm diese Information anhand der
Strafanzeige nicht vorliege.1266 Frau Dr. Seifert informierte den Staatsanwalt ebenfalls per E-Mail
am 7. Februar 2013 darüber, dass die Verletzungen Yagmurs auf eine körperliche Misshandlung
zurückzuführen seien. Zudem teilte sie in dieser E-Mail mit, dass das endgültige Gutachten der
Rechtsmedizin noch nicht fertig sei.1267
Unter dem Datum des 31. Januar 2013 fertigte das Kinder-KOMPT einen ersten Untersuchungsbericht, der die Verletzungen Yagmurs darstellte.1268
Yagmur hatte sowohl an den Armen als auch an den Beinen Hautunterblutungen. Ursache hierfür
sollen mehrfache äußere stumpfe Gewalteinwirkungen mit schürfender Komponente gewesen
seien. Die Ärzte wiesen darauf hin, dass es sich bei den Veränderungen im Bereich des Gehirns
um Folgen eines länger zurückliegenden Schüttelns handeln könne. Eine abschließende Beurteilung trafen die Ärzte zu diesem Zeitpunkt nicht, da noch weitere Untersuchungen Yagmurs folgten.
Hinsichtlich der Bauchspeicheldrüsenentzündung stellten die Ärzte fest, dass diese aus rechtsmedizinischer Sicht auf äußere stumpfe Gewalteinwirkung zurückzuführen sei.1269 Eine zeitliche Eingrenzung bezüglich der Verursachung der Bauchspeicheldrüsenentzündung wurde nicht getroffen.
Die zuständige Staatsanwältin sah im Rahmen der Ermittlungen keine Veranlassung, hinsichtlich
des Entstehungszeitpunktes der Verletzung der Bauchspeicheldrüse beim Kinder-KOMPT nachzufragen, da ihr Herr Prof. Dr. Püschel als erfahrener renommierter Rechtsmediziner bekannt war. Da
sich in dem Gutachten keine weiteren Informationen befanden, sei sie davon ausgegangen, dass
Herr Prof. Dr. Püschel keine präzisen Aussagen über den Entstehungszeitraum dieser Verletzung
habe tätigen können.1270 Diese Begründung überzeugt den Untersuchungsausschuss jedoch nicht.
Ein (Telefon-)Gespräch mit Prof. Dr. Püschel oder eine schriftliche Nachfrage hätten hier Aufklärung bringen können, was der Auftrag der Staatsanwaltschaft als ermittelnde Behörde gewesen
wäre.
1262
Akte P 1, S. 093, Schreiben Seifert und Püschel vom 01.02.2013.
1263
1264
1265
Akte P 1, S. 014, Schreiben Seifert und Püschel vom 01.02.2013.
1266
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 7; Akte P 1, S. 013, E-Mail der Staatsanwaltschaft
vom 07.02.2013.
1267
Akte P 1, S. 013, E-Mail Seifert.
1268
Eine detaillierte Darstellung der geschilderten Verletzungen findet sich in Kapitel 1, D. IV.
1269
Akte P 1, S. 027, Rechtsmedizinischer Bericht vom 01.02.2013, S. 5.
1270
203
Drucksache 20/14100
Ob das Gutachten vom 1. Februar 2013, welches mangels näherer Erläuterungen in der Strafanzeige selbst für die Konkretisierung der angezeigten Straftaten erforderlich gewesen wäre, der
Strafanzeige beilag, konnte vom Untersuchungsausschuss nicht abschließend geklärt werden. Der
Untersuchungsausschuss kommt aber nach seinen Ermittlungen zu dem Ergebnis, dass das Gutachten dem zunächst kontaktierten Staatsanwalt nicht vorlag.
Am 19. Februar 2013 schickte die Staatsanwaltschaft die Akte an die Polizei, mit der Bitte um
Übersendung des Gutachtens der Rechtsmedizin.1271
Die Staatsanwaltschaft hatte zu Beginn ihrer Ermittlungen sehr wenige Informationen. Zunächst
ließ sich nach Aussage der zuständigen Staatsanwältin keine eindeutige rechtliche Zuordnung
vornehmen, welcher Straftatbestand hier vorlag. Eine weitere Nachfrage direkt beim KinderKOMPT erfolgte zu Beginn der Ermittlungen nicht.1272
Prof. Dr. Püschel räumte in seiner Vernehmung ein, dass sowohl die Strafanzeige als auch die
Stellungnahmen klarer hätten formuliert werden können. Insbesondere hätte klar aus den Stellungnahmen hervorgehen sollen, dass die Verletzungen, die Yagmur erlitt, jeweils für sich genommen
bereits lebensbedrohlich waren. 1273
Besonders auffällig ist, dass die Gefährdungssituation Yagmurs bereits von dem zuständigen Polizeibeamten und der zuständigen Staatsanwältin jeweils anders beurteilt wurde. Die zuständige
Staatsanwältin erkannte die Lebensbedrohlichkeit der Verletzungen,1274 der Polizeibeamte hingegen nicht.1275 Dies war anders als von den Ärzten des Kinder-KOMPT beabsichtigt. Dass jede der
beiden Verletzungen für sich genommen schon derart schwer war, dass sie für Yagmur hätte tödlich sein können, ging aus dem Gutachten nicht deutlich genug hervor.
Die ergänzende Stellungnahme des Kinderkompetenzzentrums
In dem bereits angesprochenen ersten Gutachten des Kinder-KOMPT wurden nicht alle Fragen
hinreichend beantwortet. Die Ärzte des Kinder-KOMPT fertigten daher ein Ergänzungsgutachten,
das insbesondere eine zeitliche Eingrenzung zum Entstehungszeitraum der Verletzungen Yagmurs, die im Januar 2013 durch das Kinderkrankenhaus Altona festgestellt wurden, möglich
machen sollte. Nach Aussage von Frau Dr. Seifert vor dem Untersuchungsausschuss erhielt das
Kinder-KOMPT den Auftrag zur Erstellung der ergänzenden Stellungnahme mündlich vom Altonaer
Kinderkrankenhaus.1276
Aus einem Vermerk vom 19. März 2013 des zuständigen Polizeibeamten ergibt sich, dass die
angekündigte ergänzende Stellungnahme des Kinder-KOMPT im März 2013 weder der Polizei
noch dem ASD Eimsbüttel vorlag.1277 Die fallführende Fachkraft des ASD Eimsbüttel informierte
den zuständigen Polizeibeamten am 22. März 2013 dahin gehend, dass eine Nachfrage beim Kinder-KOMPT ergeben habe, dass die radiologische Untersuchung Yagmurs, die bereits in der
rechtsmedizinischen Stellungnahme angekündigt wurde, noch nicht stattgefunden habe. Diese
Untersuchung sei jedoch erforderlich, damit geklärt werden könne, ob die Hirnverletzung Yagmurs
auf ein Schütteln zurückzuführen sei. Aus diesem Grunde habe die ergänzende Stellungnahme
noch nicht erstellt werden können.1278
1271
Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 8; Akte P 1, S. 019, Vermerk der Staatsanwaltschaft
vom 19.02.2013.
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
204
Drucksache 20/14100
Die ergänzende Stellungnahme, datiert vom 1. Februar 2013, ging beim PK 42 am 12. April 2013
ein.1279 Aus dieser Stellungnahme ergab sich, dass die Membranbildung auf eine Verletzung hindeutete, die mindestens sieben bis zehn Tage, möglicherweise aber auch zu einem deutlich weiter
zurückliegenden Zeitpunkt (zwei bis drei Monate) stattfand. Danach lagen kein Beleg für eine
mehrzeitige und insbesondere kein Beleg für eine akute Verletzung vor, die in den letzten Tagen
vor der Untersuchung eingetreten sei.1280
Die ergänzende Stellungnahme trägt zwar das Datum des 1. Februar 2013, Herr Prof. Dr. Püschel
führte jedoch in seiner Aussage aus, dass es sich dabei wohl um ein falsches Datum handele.1281
Dies bestätigte auch Frau Dr. Seifert, die in ihrer Aussage vor dem Ausschuss erklärte, dass die
ergänzende Stellungnahme unmöglich vom 1. Februar sein könne.1282
Die ergänzende Stellungnahme enthielt keine weiteren Ausführungen zu der Entzündung der
Bauchspeicheldrüse. Frau Dr. Seifert erklärte dies damit, dass die Rechtsmediziner zu diesem
Komplex nicht weiter gefragt wurden. Zudem habe der Auftrag des Altonaer Kinderkrankenhauses
ganz klar die weitere Diagnose des Schädelhirntraumas Yagmurs zum Gegenstand gehabt.1283
Auch in diesem zeitlichen Abschnitt zeigt sich deutlich, dass die Kommunikation zwischen den
Beteiligten nicht immer funktionierte. Auftraggeber der ersten zwei Stellungnahmen war das
Altonaer Kinderkrankenhaus, die Aufträge wurden mündlich erteilt und genau nach den Vorgaben
des Altonaer Kinderkrankenhauses bearbeitet. Die genaue Aufgabenstellung an das KinderKOMPT kannte die Staatsanwaltschaft insbesondere im Hinblick auf das Ergänzungsgutachten
nicht. Für die Ärzte des Altonaer Kinderkrankenhauses und die Ärzte des Kinder-KOMPT war die
Entzündung der Bauchspeicheldrüse aufgeklärt und hinreichend diagnostiziert, sodass die ergänzende Stellungnahme die schweren Kopfverletzungen Yagmurs betraf. Die Staatsanwaltschaft
hingegen verkannte den hinsichtlich des Entstehungszeitraums der Bauchspeicheldrüsenentzündung bestehenden Klärungsbedarf. Die Staatsanwältin ging davon aus, dass eine zeitliche Eingrenzung nicht möglich war. Die ergänzende Stellungnahme konnte aber gar keine Ausführungen
zu dieser Verletzung enthalten, da sie eine bloße Auswertung des MRT-Befundes war und die
Bauchspeicheldrüsenentzündung zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits abgeheilt war. Sowohl Frau
Dr. Seifert als auch Herr Prof. Dr. Püschel teilten dem Untersuchungsausschuss mit, dass die
Bauchspeicheldrüse ein bis zwei Tage nach einer Gewalteinwirkung mit einer Entzündung reagiert.1284 Dieser Zeitraum ließ sich also klar eingrenzen und hätte die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft beeinflusst.
Der Ausschuss kommt an dieser Stelle zu dem Ergebnis, dass diese Unsicherheit hätte geklärt
werden müssen.
Der Umgang des Kinderkompetenzzentrums mit den Zusatzfragen der
Staatsanwaltschaft, mit der Ermittlungsakte und dem Einstellungsbescheid
Das Kinder-KOMPT beschäftigte sich erneut mit dem Fall Yagmur im September 2013. Dieses Mal
wurde das Kinder-KOMPT jedoch von der Staatsanwaltschaft formell beauftragt. Am 11. September 2013 übersandte die Staatsanwaltschaft die vollständige Ermittlungsakte mit der Bitte um
Kenntnisnahme des Akteninhaltes. Die Staatsanwältin wollte klären, ob die Verletzungen Yagmurs
1279
Akte P 1, S. 036, Ergänzende Stellungnahme Seifert vom 01.02.2013.
1280
Akte P 1, S. 039, Ergänzende Stellungnahme Seifert vom 01.02.2013.
1281
Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 24. „Da steht oben auch drauf 1. Februar und das
scheint mir ein mitgeschlepptes Datum zu sein, weil unserer Tagebuchnummer ein paar Hundert Ziffern
später ist.“
1282
1283
1284
Seifert, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S. 75; Püschel, Protokoll der Sitzung vom 14.04.2014, S.
53.
205
Drucksache 20/14100
aus dem Januar 2013 durch die Pflegemutter und ihr Verhalten verursacht worden sein konnten.1285
Die von der Staatsanwaltschaft gestellten Fragen lauteten wie folgt:
„(…) mit welchem Grad von Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die diagnostizierten Gehirnveränderungen auf die von der Beschuldigten (…) geschilderten Vorfälle
(siehe Blatt 53, 564, 60, 61 der Akte: starkes „Schaukeln“ im „Maxi-Cosy“, Herausfallen
aus dem Bett, Hüpfen durch die Wohnung) zurückzuführen sind?
Ist es denkbar, dass die Entzündung der Bauchspeicheldrüse auf andere Ursachen als
eine äußere stumpfe Gewalteinwendung zurückzuführen ist, welche könnten dies
sein?“1286
Frau Dr. Seifert bestätigte in ihrer Aussage, dass sie die Akte der Staatsanwaltschaft als zuständige Bearbeiterin durchgelesen habe. Das Augenmerk habe aber hauptsächlich auf dem Teil der
Akte, der die von der Staatsanwaltschaft gestellten Fragen betraf, gelegen.1287
Die von der Staatsanwaltschaft gestellten Fragen beantwortete das Kinder-KOMPT im Rahmen
einer kurzen schriftlichen Stellungnahme vom 18. Oktober 2013. Grundlage für diese Begutachtung war die Akte der Staatsanwaltschaft sowie das vorangegangene Gutachten des KinderKOMPT. Daraus ergab sich, dass die von der Pflegemutter geschilderten Vorfälle nicht geeignet
waren, die bei Yagmur im Januar 2013 festgestellten Schädelverletzungen hervorzurufen. Auch die
zweite Frage der Staatsanwaltschaft beantwortete das Kinder-KOMPT dahin gehend, dass andere
Ursachen als eine äußere stumpfe Gewalteinwirkung für die Bauchspeicheldrüsenentzündung mit
hoher Wahrscheinlichkeit nicht in Betracht kommen konnten.1288
Herr Prof. Dr. Püschel führte hierzu in seiner Vernehmung aus, dass er die in dem Bericht gewählten Formulierungen in Bezug auf die „hohe Wahrscheinlichkeit“ für inkonsequent halte, zudem sei
sie unscharf.1289
Das Kinder-KOMPT informierte ausschließlich die Staatsanwaltschaft und nicht den ASD. Frau Dr.
Seifert erklärte in ihrer Aussage, dass die Staatsanwaltschaft in dieser Angelegenheit federführend
für sie gewesen sei, auch habe das Jugendamt sich nicht mehr mit dem Kinder-KOMPT in Verbindung gesetzt.1290
Am 7. November 2013 informierte die Staatsanwältin das Kinder-KOMPT über die Einstellung der
Ermittlungsverfahren gegen die leiblichen Eltern Yagmurs und die Pflegemutter.1291
Herr Prof. Dr. Püschel informierte nach Kenntnis der Einstellung des Ermittlungsverfahrens durch
die Staatsanwaltschaft nicht den ASD. Die beauftragten Rechtsmediziner hatten zwar weder die
Aufgabe noch die Pflicht, den ASD Eimsbüttel über die Einstellung des staatsanwaltschaftlichen
Ermittlungsverfahrens zu informieren. Aus Sicht des Ausschusses hätte aber die Möglichkeit hierzu
bestanden.
Frau Dr. Seifert führte in ihrer Aussage aus, dass sie in der Vergangenheit die Erfahrung gemacht
habe, dass es seitens des Jugendamtes nicht erwünscht sei, wenn das Kinder-KOMPT noch zu
einem Kind Nachfragen stellen würde. Häufig erhalte das Kinder-KOMPT auch gar keine Auskunft.
Es war ihr auch nicht bekannt, dass ein Verfahren vor dem Familiengericht anhängig sei, auch ein
Familienrichter habe sich in dieser Sache nicht beim Kinder-KOMPT gemeldet. 1292 Die Kenntnis
über ein familiengerichtliches Verfahren hätte Frau Dr. Seifert allerdings erlangen können, denn in
1285
1286
1287
1288
Akte P 1, S. 086, Schreiben Seifert vom 18.10.2013.
1289
1290
1291
Akte P 1, S. 091, Einstellungsnachricht der Staatsanwaltschaft vom 07.11.2013.
1292
206
Drucksache 20/14100
der von der Staatsanwaltschaft übersandten Ermittlungsakte befand sich ein Vermerk des zuständigen Polizeibeamten, der von einem familiengerichtlichen Verfahren berichtete.1293
Bewertung
Auch in der Kommunikation zwischen der Staatsanwaltschaft und dem Kinder-KOMPT zeigen sich
einige Mängel. Ob das Gutachten vom 1. Februar 2013, welches mangels näherer Erläuterungen
in der Strafanzeige selbst für die Konkretisierung der angezeigten Straftaten erforderlich gewesen
wäre, der Strafanzeige beilag, konnte vom Untersuchungsausschuss nicht abschließend geklärt
werden. Der Untersuchungsausschuss kommt aber nach seinen Ermittlungen zu dem Ergebnis,
dass das Gutachten dem zunächst kontaktierten Staatsanwalt nicht vorlag. Allerdings hätte aus der
Strafanzeige und dem ersten Gutachten darauf geschlossen werden können, dass eine lebensbedrohliche Situation für Yagmur vorgelegen hatte.1294
Positiv zu bewerten ist, dass sich die Staatsanwaltschaft an das Kinder-KOMPT wandte, um das
Handeln der Pflegemutter auf seine mögliche Ursächlichkeit für die Verletzungen Yagmurs durch
die dortigen Ärzte untersuchen zu lassen. Die Ermittler erfuhren am 14. Mai 2013, dass sich die
Pflegemutter selbst bezichtigte. Die Rückfrage an das Kinder-KOMPT, ob die seitens der Pflegemutter geschilderten Handlungen im Ergebnis zu den Verletzungen Yagmurs passen konnten,
erfolgte am 11. September 2013. Nachdem die Pflegemutter ihre Befürchtungen geäußert hatte,
stellte die Staatsanwaltschaft also die richtigen Nachfragen, um diese Vorwürfe zu überprüfen. In
diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass die Staatsanwaltschaft – als einzige der mit Yagmur
betrauten Institutionen – die Ausführungen der Pflegemutter auf Schlüssigkeit beim Kinder-KOMPT
hinterfragte. Negativ zu bewerten ist, dass die Anfrage an das Institut für Rechtsmedizin nicht
schon früher, gegebenenfalls parallel zu weiteren Ermittlungsschritten, gestellt wurde.
Das Kinder-KOMPT kommunizierte ausschließlich mit der Staatsanwaltschaft über den Fall Yagmur. Dass auch der ASD involviert war, wusste das Kinder-KOMPT. Mit dem ASD Eimsbüttel wurde kein Kontakt hergestellt, da man unter dem Gesichtspunkt der Zuständigkeit sich aus nachvollziehbaren Gründen nicht in der Verantwortung sah, den ASD Eimsbüttel über die Einstellung des
staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens zu informieren.
Auffällig ist zudem, dass das Kinder-KOMPT keine weiteren Ausführungen zu den Verletzungen
der Bauchspeicheldrüse traf und hierbei keinen zeitlichen Rahmen für die Verletzungshandlungen
angab, die zur Bauchspeicheldrüsenentzündung führten. Frau Dr. Seifert erklärte hierzu, dass die
Staatsanwaltschaft diesbezüglich keine weiteren Fragen gestellt habe.1295 Die Staatsanwältin hingegen ging davon aus, dass die Rechtsmediziner keine genaueren Angaben zu dieser Verletzung
machen konnten.1296 Dieses Beispiel zeigt sehr deutlich, dass die Kommunikation auf beiden Seiten nicht immer funktionierte.
1293
1294
Die Staatsanwältin gab in ihrer Vernehmung durch den Ausschuss an, erkannt zu haben, dass es sich
um sehr ernsthafte Verletzungen gehandelt habe, Wüllner, Protokoll der Sitzung vom 24.04.2014, S. 10.
1295
1296
207
Drucksache 20/14100
KAPITEL 3:
A.
ORGANISATION UND RECHTLICHE RAHMENBEDINGUNGEN FÜR DIE IM KINDERSCHUTZ ZUSTÄNDIGEN
BEHÖRDLICHEN STELLEN UND DIE POLITISCHE VERANTWORTUNG DER BETEILIGTEN BEHÖRDEN- UND
BEZIRKSAMTSLEITUNGEN EINSCHLIESSLICH DER
WAHRNEHMUNG DER STEUERUNGS- UND KONTROLLFUNKTION DURCH DIE ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDEN UND
DIENSTSTELLEN
Der Untersuchungsausschuss stellt fest, dass die Rahmenbedingungen der Arbeit im ASD einige
der in Kapitel 1 und 2 dargestellten Fehler beim Handeln und Unterlassen begünstigten, der Tod
Yagmurs aber nicht als direkte Folge unzureichender Rahmenbedingungen angesehen werden
kann.
Der Untersuchungsausschuss ist sich bewusst, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ASD
weitreichende Entscheidungen in einem schwierigen Arbeitsfeld treffen und dass es insbesondere
eine große Herausforderung darstellt, den Spagat zwischen Hilfe und Kontrolle zu leisten. Häufige
personelle Wechsel und ein hohes Fallaufkommen stellen anspruchsvolle Rahmenbedingungen
dar, unter denen die einzelne Mitarbeiterin und der einzelne Mitarbeiter nicht nur die ihm übertragenen Fälle bearbeitet, sondern auch an den Entscheidungen der Kolleginnen und Kollegen etwa
im Rahmen der kollegialen Beratungen mitwirkt.
Der Untersuchungsausschuss konnte jedoch nicht feststellen, dass die personelle Lage in den
zuständigen ASD in Eimsbüttel und Mitte im jeweils relevanten Zeitraum besonders prekär gewesen und es gerade deshalb zu den hier festgestellten Fehlern gekommen wäre. Dies betrifft die
Stellenbesetzung, die Fluktuation sowie das Verhältnis von Kräften mit einer Berufserfahrung unter
drei Jahren und solchen mit einer Berufserfahrung über drei Jahren.
Ob die Anzahl der Sollstellen in den für Yagmur zuständigen ASD Eimsbüttel und ASD Mitte ausreichend war, kann der Untersuchungsausschuss auf der Basis der ihm vorliegenden Informationen nicht beurteilen, es fällt aber auf, dass diese ASD-Abteilungen zu denen gehören, die derzeit
als besonders belastete Abteilungen im Rahmen des Sofortprogramms Verstärkung erhalten.
Allerdings haben die vom Ausschuss befragten Zeugen bestätigt, dass auch in personell angespannten Situationen die Bearbeitung von Fällen mit Kindeswohlgefährdung Priorität habe. Bereits
in Kapitel 1 und 2 wurde festgestellt, dass sich jedenfalls im ASD Eimsbüttel die fallführende Fachkraft intensiv mit dem Fall beschäftigte und dies auch ordnungsgemäß dokumentierte.
Die personelle Situation konnte daher nicht als Ursache für die festgestellten Fehler identifiziert
werden.
Ein Gegenstand der Untersuchung war auch das Softwareprogramm JUS-IT. In den Aussagen der
vom Ausschuss befragten Zeugen wurde vielfach Kritik an diesem Programm geäußert. Der drastischen Formulierung eines ASD-Mitarbeiters, eine Umstellung auf JUS-IT als führende Akte sei der
„Super-GAU“, kann sich der Ausschuss nicht anschließen. Insbesondere sieht der Untersuchungsausschuss nach mehreren Jahren des Betriebs es nicht als sinnvoll an, ein derart komplexes System außer Betrieb zu setzen, auch wenn es weiterhin Kritikpunkte an einzelnen Aspekten seiner
Funktionalität gibt. Die systematische und zügige Umsetzung von Rückmeldungen aus den ASD zu
Schwachstellen ist aber erforderlich. Der Untersuchungsausschuss konnte keinen unmittelbaren
Zusammenhang zwischen Kritikpunkten an JUS-IT und Dokumentationsdefiziten im Fall Yagmur
feststellen.
Für das berufliche Selbstverständnis der ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter ist es aus Sicht des
Untersuchungsausschusses von Bedeutung, dass sie zwar diejenigen sind, die Entscheidungen
treffen müssen, dass sie sich aber vor allem in Fällen von Kindeswohlgefährdung aller zur Verfügung stehender Möglichkeiten bedienen, um die eigenen Einschätzungen zu fundieren und zu
reflektieren. Hierzu zählen die kollektive Beratung, die Einschaltung der Kinderschutzkoordinatoren
und die Inanspruchnahme von Supervisionen. Die Leitungskräfte müssen sicherstellen, dass diese
Instrumente auch wirklich zur Fallreflexion genutzt werden und nicht im Sinne abzuhakender Formalia leerlaufen. Ein wichtiger Punkt ist dabei auch der konstruktive Umgang mit Fehlern.
208
Drucksache 20/14100
Für die Aufarbeitung von Fällen, in denen Kinder zu Schaden kamen, sind neben der Jugendhilfeinspektion auch Instrumente auf der Ebene der einzelnen Bezirksämter notwendig. Sowohl bei
der Jugendhilfeinspektion als auch bei Fallwerkstätten stellt sich aber das Problem, dass ASDMitarbeiterinnen und -Mitarbeiter Gefahr laufen, sich im Hinblick auf zukünftige Ermittlungsverfahren selbst zu belasten. Hier bedarf es einer verstärkten Unterstützung durch die Leitungskräfte und
gegebenenfalls das Rechtsamt im Vorfeld der Fallaufarbeitung.
Der Untersuchungsausschuss analysierte auch die rechtlichen Vorgaben, die für das Handeln und
Unterlassen der ASD-Kräfte verbindlich waren.
Bei einigen der zur Zeit des Falls Yagmur geltenden Arbeitsrichtlinien sah der Untersuchungsausschuss Änderungsbedarf, der aber teilweise auch schon von der Behörde und den Bezirksämtern
erkannt und umgesetzt wurde.1297
Die zur Zeit des Falls Yagmur geltende Fassung der Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen
Zuständigkeit ermöglichte eine Fallabgabe während laufender familiengerichtlicher Verfahren und
entsprach somit nicht den bundesgesetzlichen Vorgaben.1298 Dies hatte zur Folge, dass der Fall
Yagmur vom ASD Eimsbüttel an den ASD Mitte abgegeben wurde, obwohl das familiengerichtliche
Sorgerechtsverfahren noch nicht abgeschlossen war. Damit war der Verlust von Informationen und
persönlichen Eindrücken verbunden. Außerdem bestand aufseiten des Familiengerichts eine längere Zeit Unklarheit darüber, welcher ASD den Fall bearbeitete.
Hierfür trägt die Fachbehörde die Verantwortung. Diese Regelungen wurden aber bereits während
der Untersuchung verändert. Nach der nun in Kraft getretenen Arbeitsrichtlinie ist sichergestellt,
dass eine Abgabe nicht erfolgt, solange das familiengerichtliche Verfahren nach § 1666 BGB noch
nicht abgeschlossen ist.
Besonders positiv hervorzuheben ist das neue fachliche Rahmenkonzept für die Hamburger Pflegekinderhilfe, das erst nach dem Tod Yagmurs fertiggestellt wurde und das stärker das Wohl der
Kinder in den Blick nimmt und für die Entscheidung über eine Rückführung und deren Durchführung wichtige Hilfestellungen bietet. Dieses Konzept stieß auch bei den vom Ausschuss angehörten Sachverständigen auf große Zustimmung. Die Aufnahme klarerer zeitlicher Vorgaben, die das
Bindungsverhalten von Kindern verschiedener Altersstufen berücksichtigen, und einer regelhaften
Prüfung bei Pflegeverhältnissen mit Rückführungsoption, ob bereits zur Begleitung der ersten
Umgangskontakte mit den Eltern eine Sozialpädagogischen Familienhilfe sinnvoll sein könnte,
würde das Konzept noch verbessern.
Die Beschreibung der Schnittstellen zu Polizei und Staatsanwaltschaft ist weiterhin unzureichend.
Nach wie vor stellt sich hier der Informationsfluss als Einbahnstraße in Richtung des ASD dar. Hier
bedarf es ausgewogener Regeln, die unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben zum Sozialdatenschutz die Notwendigkeit, Vertrauensbeziehungen zu den Betroffenen aufzubauen und zu
erhalten, mit dem Aufklärungsinteresse der Staatsanwaltschaft, das auch – zumindest mittelbar –
dem Kinderschutz dient, in Einklang bringen.
Ähnliches gilt für das Verhältnis zum Familiengericht. Die entsprechende Aufgabenbeschreibung
legt hier eine restriktive Weitergabe von Informationen an das Familiengericht nahe, die dem
Wächteramt des ASD und der Bedeutung des gerichtlichen Verfahrens für den Kinderschutz
widerspricht.
In der Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII wird es der Bedeutung der Dokumentationspflicht für das Fallverständnis und der Zusammenarbeit mehrerer Fachkräfte nicht
gerecht, wenn die Notwendigkeit der Einhaltung fachlicher Standards nur mit der Absicherung der
Fachkräfte begründet wird.
1297
Vergleiche im Anlagenband zur Fachanweisung ASD: A2.1 AR 1 „Arbeitsrichtlinie kollegiale Beratung“,
A5.7 „ASD und Polizei, Justiz und Staatsanwaltschaft“, A3.2 „Inobhutnahme nach § 42 SGB VIII“, A3.1
„Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung nach § 8a SGB VIII“, A4.4 „Prüfung der örtlichen Zuständigkeit nach § 86 ff. SGB VIII“.
1298
Der Senat hat in der Beantwortung der Schriftlichen Kleinen Anfrage 20/12269 seine Rechtsauffassung
dargelegt, dass auch das frühere Verfahren – vor der nun erfolgten Änderung – den bundesgesetzlichen
Vorgaben entsprach. Diese Auffassung vertritt auch der Leiter des Bezirksamtes von Eimsbüttel; Sevecke, Protokoll der Sitzung vom 28.10.2014, S. 33 folgende.
209
Drucksache 20/14100
Zu kritisieren ist weiterhin, dass die Richtlinie bislang noch Lücken hinsichtlich der Dokumentation
der kollegialen Beratung und der Einbeziehung der Leitung in Fällen von Kindeswohlgefährdungen
aufweist. Beide Punkte befanden sich zur Zeit der Untersuchung noch in Bearbeitung. Es obliegt
der zuständigen Behörde, hier für eine zeitnahe Fertigstellung zu sorgen.
Dass nach der Richtlinie bereits Fachkräfte Fälle von Kindeswohlgefährdung übernehmen können,
die erst sechs Monate eingearbeitet wurden, erscheint dem Untersuchungsausschuss zweifelhaft.
Zumindest bedarf es in solchen Fällen über die Einbeziehung einer zweiten Fachkraft hinaus einer
Verpflichtung für die ASD-Leitung, diese Fälle selbst intensiv zu begleiten oder durch eine Mentorin
beziehungsweise einen Mentor begleiten zu lassen. Auch sollten diese Regeln nicht nur für akute
Kindeswohlgefährdungen gelten, sondern auch für Fälle, in denen innerhalb eines bestimmten
Zeitraums eine Kindeswohlgefährdung vorgelegen hatte. Im Fall Yagmur hat sich jedenfalls
gezeigt, dass die zuletzt beim ASD Mitte zuständige fallführende Fachkraft, der allerdings der Fall
lediglich als Beratungsfall übergeben wurde, mit der Komplexität der Situation überfordert war.
Die Regeln zur Einbeziehung der Kinderschutzkoordinatoren in der Richtlinie sind noch nicht weitgehend genug. Nicht erst bei krisenhaften Verläufen, sondern bereits bei unklaren Gefährdungslagen sollte der Kinderschutzkoordinator verbindlich einbezogen werden, um die Sichtweise einer
Person einzubringen, die fachlich versiert ist, aber etwas Abstand zur konkreten Fallbearbeitung
hat.
Die Arbeitsrichtlinie zum Umgang mit Sozialdaten ist zu überarbeiten. Die Richtlinie gibt im
Wesentlichen Gesetzestexte wieder und beschränkt sich ansonsten auf kategorische Aussagen –
etwa zur Anonymisierung beim Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte, zur Reichweite des
Anwendungsbereichs des § 65 SGB VIII, der anvertraute Daten unter besonderen Schutz stellt,
und zum grundsätzlichen Verbot, Informationen an Ermittlungsbehörden weiterzugeben –, die der
Komplexität des Sozialdatenschutzes nicht gerecht werden und damit keine wirkliche Hilfe für die
ASD-Kräfte im Umgang mit Daten darstellen.
Dass in Zukunft bei der Kommunikation mit dem Familiengericht verstärkt das Rechtsamt einbezogen wird, bewertet der Untersuchungsausschuss positiv. Während im Bezirksamt Eimsbüttel eine
Dienstanweisung erlassen wurde, die sich an die ASD-Leitungen richtet, setzen die ASD Bergedorf
und Mitte auf Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Umgang mit dem Rechtsamt.
Die zur Zeit der Fallbearbeitung im ASD Mitte noch geltende Arbeitshilfe zur Arbeitserleichterung
stand, soweit sie zu einer Reduzierung der Dokumentation führte, im Widerspruch zu den Dienstanweisungen zur Aktenführung, auf die sich alle Bezirksämter verständigt hatten. Dies hat die
unzureichende Dokumentation des Falls Yagmur im ASD Mitte begünstigt. Hierfür trägt der Bezirksamtsleiter Grote die politische Verantwortung.
Auch wenn die Arbeitshilfe eine Verminderung der Dokumentationspflicht ermöglichte, so sollte die
Dokumentation gleichwohl in dem Umfang erfolgen, dass der Verlauf des Falles für Vertretungskräfte noch nachvollziehbar war und diese zumindest in der Lage sein sollten, an die bisherige
Arbeit anzuknüpfen. Anhand der dem Untersuchungsausschuss vorliegenden Akten, wird sehr
deutlich, dass die Dokumentation nach der Übergabe des ASD Eimsbüttel an den ASD Mitte sehr
stark abgenommen und zum Teil nicht mehr vorhanden war. Der Untersuchungsausschuss kommt
an dieser Stelle zu dem Ergebnis, dass die Vernachlässigung der Dokumentationspflicht zu einem
großen Informationsverlust führte, der die Bearbeitung des Falles Yagmur noch zusätzlich
erschwerte. Der Untersuchungsausschuss hat festgestellt, dass sich die Mitarbeiterinnen nicht
einmal an die Vorgaben der Arbeitshilfe gehalten haben. Der Untersuchungsausschuss empfiehlt,
in die Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII bei der notwendigen kurzfristigen
Schließung der derzeitigen Lücke in Ziffer 3.2.3.2 einen Ausschluss der Möglichkeit der Reduzierung der Dokumentationspflichten aufzunehmen. Weiterhin sollte auch in der Präambel der Dienstanweisung Aktenführung JUS-IT sowie unter den Ziffern D. II. 3.1 und 3.2 der Fachanweisung ASD
eine Reduzierung der Dokumentationspflichten des ASD ausgeschlossen werden.1299
Die sonstigen Regelungen entsprechen den gesetzlichen Vorgaben und sind sinnvoll, müssen aber
auch in der Arbeit des ASD umgesetzt werden. Hieran hat es im Fall Yagmur – insbesondere im
ASD Mitte – gefehlt, wie in Kapitel 2 dargestellt wurde.
1299
210
Siehe Dritter Teil, Ziffer 6.
Drucksache 20/14100
Der Hamburger ASD unterliegt – im besonderen Maße sensibilisiert durch frühere Todesfälle von
Kindern in Familien, die in Kontakt zu Hamburger Jugendämtern standen – einer besonderen
Beobachtung und kontinuierlichen Weiterentwicklung. Die Anzahl der Stellen im ASD wurde durch
alle Regierungen mehrfach erhöht. Auch nach dem Tod des Mädchens Chantal und des daraufhin
in Auftrag gegebenen Lagebilds bei Prof. Dr. Schrapper leiteten die Behörde und die Bezirksämter
zahlreiche Maßnahmen ein, die zum Teil zur Zeit des Todes Yagmurs noch nicht abgeschlossen
waren. Positiv sind etwa das neue Einarbeitungskonzept und das regelmäßige Monitoring der Situation in den einzelnen ASD durch die Steuerungsgruppe Jugendhilfe hervorzuheben.
Der Untersuchungsausschuss kritisiert allerdings, dass es bis zum Abschluss dieses Berichts
immer noch nicht gelungen war, ein Personalbemessungssystem zu entwickeln und der Termin der
Einführung mehrfach verschoben wurde, obwohl dieses Thema bereits Gegenstand der politischen
Diskussion nach dem Tod des Mädchens Jessica im Jahr 2005 war. Immer wieder wurden Verzögerungen bei der Entwicklung eines solchen Systems damit begründet, dass erst andere Prozesse
(zunächst die Umstellung der Software, dann die Entwicklung eines Qualitätsmanagementsystems)
abgeschlossen sein müssten. Hierfür trägt die Fachbehörde und ihre jeweilige politische Leitung
die Verantwortung.
Zwar erscheint es aus Sicht des Untersuchungsausschusses sinnvoll, das Personalbemessungssystem auf einem Qualitätsmanagementsystem aufzubauen und nicht nur mit Fallzahlen zu arbeiten.
Allerdings hätte es spätestens seit den deutlichen Aussagen im Lagebild von Prof. Dr. Schrapper
eines entschiedeneren Vorgehens seitens der Behörde bedurft. Da die personellen Probleme im
ASD seit langer Zeit bekannt sind und eine ausreichende personelle Basis die Grundvoraussetzung für einen funktionierenden ASD ist, hätte von Beginn an das unter Federführung des Bezirksamts Wandsbek eingesetzte Projekt stärker durch die BASFI begleitet werden müssen und es
hätten mehr Ressourcen für die Entwicklung sowohl des Qualitätsmanagementsystems als auch
des Personalbemessungssystems eingesetzt werden müssen, um früher eine verlässliche Grundlage für die Personalentwicklung zu erlangen.
Dass 2014 als Sofortmaßnahmen Stellenanteile für JUS-IT-Multiplikatoren und die Funktion einer
stellvertretenden ASD-Leitung geschaffen sowie die Geschäftsstellen gestärkt wurden, ist aus
Sicht des Untersuchungsausschusses zu begrüßen. Auch die Verstärkung besonders belasteter
Abteilungen ist für den ASD vorteilhaft, allerdings wäre es konsequenter gewesen, mehr Ressourcen bei der Entwicklung des Personalbemessungssystems einzusetzen, um hier zu schnelleren
Ergebnissen zu kommen. Hinsichtlich der Finanzierung der Sofortmaßnahmen aus dem Budget für
Hilfen zur Erziehung hat der Ausschuss Zweifel, dass die Prognose, dass eine Verstärkung des
ASD zu signifikant weniger Hilfen zur Erziehung führen wird, zutrifft. Auf Hilfen zur Erziehung
besteht ein gesetzlicher Anspruch, sodass bei fehlender Auskömmlichkeit des Titels im Haushalt
ein Ausgleich innerhalb gegebener Deckungsfähigkeiten beziehungsweise „Übertragbarkeiten“
erfolgen müsste oder im schlechtesten Fall – wie bis 2010 wiederholt geschehen – der Senat der
Bürgerschaft eine Nachforderungsdrucksache vorlegen müsste.1300 Die Gewährung von Hilfen
steht also überhaupt gar nicht infrage und ist auch nicht abhängig von – als Instrument nicht neu –
Kontrakten zwischen Finanzbehörde, Sozialbehörde und Bezirksämtern.1301 Es wurde im Lagebild
von Prof. Dr. Schrapper deutlich, dass die befragten ASD-Mitarbeiter Hilfen zur Erziehung als
Absicherung verfügen, da sie keine Ressourcen für vertiefte Fallarbeit haben. Eine Entlastung
könnte demnach tatsächlich zu einem geringeren Anstieg der Fallzahlen führen.1302 Perspektivisch
bedarf es struktureller Lösungen, wie durch hohe Fluktuation oder hohes Fallaufkommen in Schieflage geratene ASD-Abteilungen über Personalverschiebungen hinaus kurzfristig unterstützt werden
können.
Die Maßnahmen, die die BASFI und die Bezirksämter nach dem Tod Yagmurs ergriffen haben,
wertet der Ausschuss weitgehend positiv. Dies betrifft zunächst die genannten Änderungen der
Arbeitsrichtlinien. Auch verbindlichere Regeln zur Zusammenarbeit zwischen Kita und ASD sind
ein wichtiger Schritt. Daran, ob es in jedem Fall zielführend ist, für Familien mit Kindeswohlgefährdungen einen Krippen- beziehungsweise Kitabesuch verbindlich zu machen, hat der Ausschuss
1300
Vergleiche unter anderem Drs. 19/3920 und 19/6497.
1301
Vergleiche unter anderem Drs. 19/7712, S. 3 folgende.
1302
Schrapper-Lagebild vom 20.04.2012, S. 20, 22, 24.
211
Drucksache 20/14100
allerdings Zweifel. Hier bedarf es einer größeren Flexibilität für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
des ASD bei der Auswahl der geeigneten Mittel, um künftigen Kindeswohlgefährdungen entgegenzuwirken. Zentral ist, dass auch wirklich Maßnahmen ergriffen werden und diese nicht – wie im Fall
Yagmur – bereits bei Widerständen seitens der Eltern aufgegeben werden, sondern gegebenenfalls gerichtlich durchgesetzt werden.
Das Kinder-KOMPT ist ein zentraler Baustein des Kinderschutznetzwerks in Hamburg. Die Maßnahmen zur Verbesserung der Kooperation zwischen ASD und Kinder-KOMPT dienen daher in
besonderer Weise dazu, zukünftig Kindesmisshandlungen zeitnah zu erkennen. Die Notwendigkeit
der Einschaltung des Kinder-KOMPT beim Verdacht auf Kindeswohlgefährdungen muss darüber
hinaus im Bewusstsein aller Ärzte und Krankenhäuser verankert werden.
Schließlich bewertet der Ausschuss auch die Verstärkung der Kooperation zwischen ASD einerseits und Polizei und Staatsanwaltschaft andererseits als positiv, auch wenn wie gezeigt der Informationsfluss nach wie vor einseitig geregelt ist. Wichtig ist das Verständnis aller Beteiligten, dass
sie zwar unterschiedliche Funktionen erfüllen, dass aber ein gezielter Informationsaustausch zwischen den Institutionen, der auf die spezifischen Bedarfe der jeweils anderen Stelle eingeht,
essenziell für den Schutz von Kindern ist. Vor diesem Hintergrund ist auch die Neufassung der
Dienstanweisung der Staatsanwaltschaft zu Mitteilungspflichten in Richtung des ASD und des
Familiengerichts ein richtiger Schritt.
Dass die explizite Aufnahme der Rechte der Kinder in das Grundgesetz eine wirkliche Verbesserung des Kinderschutzes darstellt, ist aus Sicht des Untersuchungsausschusses fraglich. Bereits
jetzt wird von den Gerichten das Recht des Kindes, durch die staatliche Gesellschaft vor nachhaltigen Gefahren, insbesondere für sein körperliches Wohl geschützt zu werden, aus dem Grundgesetz hergeleitet. Eine explizite Aufnahme kann daher nur eine Hinweisfunktion für alle Beteiligten
im Netzwerk Kinderschutz erfüllen. Die Wirkung in der Praxis, die eine explizite Aufnahme der
Rechte der Kinder in das Grundgesetz zeitigt, ist letztlich nicht vorhersagbar. Auch unter Fachleuten und unabhängig von Parteigrenzen gibt es hierzu unterschiedliche Auffassungen. Wichtiger ist,
dass bei den konkret handlungsleitenden Vorgaben und Empfehlungen der Aspekt des Kindeswohls – wie im aktuellen Rahmenkonzept für die Hamburger Pflegekinderhilfe geschehen – stärker
in den Vordergrund rückt. Initiativen zur Stärkung der Rechte von Pflegeeltern begrüßt der Untersuchungsausschuss.
B.
ERKENNTNISQUELLEN
Wesentliche Erkenntnisquellen für die Feststellungen in diesem Kapitel waren Drucksachen der
Hamburgischen Bürgerschaft und des Senats der Freien und Hansestadt Hamburg. Zu der Handhabung von JUS-IT ließ sich der Untersuchungsausschuss eine Programmeinführung durch die
Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) in Zusammenarbeit mit Dataport
geben.
Der Ausschuss stützt sich außerdem auf die Aussagen der von ihm vernommenen Zeugen, vor
allem von Senator Scheele, Staatsrat Pörksen, der Bezirksamtsleiter Dr. Sevecke, Grote und
Dornquast, der Jugendamtsleiter Dr. Marquard und Requardt, des ASD-Abteilungsleiters Stein, der
ASD-Mitarbeiterin Talle und der KJND-Mitarbeiterin Meeder. Die weiteren mit dem Fall befassten
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der ASD-Abteilungen haben sich auf ihr Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55 StPO berufen.
Ebenfalls einbezogen wurde die Aussage von Prof. Dr. Püschel vor dem Untersuchungsausschuss.
Eingeflossen sind auch die schriftlichen Stellungnahmen und mündlichen Ausführungen des sachverständigen Zeugen Prof. Dr. Schrapper und der Sachverständigen Prof. Dr. Wolf, Dr. Katzenstein, Dr. Hüning, Peters und Krampe sowie das 2012 erstellte Lagebild von Prof. Dr. Schrapper.
1303
Berücksichtigung fanden darüber hinaus der Bericht der Jugendhilfeinspektion zum Fall Yagmur und der Bericht der im ASD Eimsbüttel eingesetzten Taskforce.
1303
212
Universität Koblenz-Landau, Lagebild der Organisationsstrukturen und -kulturen der Allgemeinen Sozialen Dienste der Kinder- und Jugendhilfe in den Bezirksämtern der Freien und Hansestadt Hamburg, Abschlussbericht
vom
25.06.2012
(im
Folgenden:
Lagebild);
abrufbar
unter
http://www.hamburg.de/contentblob/3546916/data/asd-bericht-uni-koblenz.pdf (21.10.2014).
Drucksache 20/14100
Schließlich hat sich der Untersuchungsausschuss durch Auskunftsersuchen an den Senat Zugang
zu den Regelwerken für die maßgeblichen Aufgaben staatlicher Stellen verschafft, soweit diese
nicht bereits in den Akten enthalten oder öffentlich zugänglich waren. Die zur Zeit des Falls Yagmur geltenden Fassungen der Arbeitsrichtlinien wurden dem Ausschuss von der BASFI zur Verfügung gestellt.
C.
I.
Die Organisation der Jugendämter in den Bezirken Bergedorf, Eimsbüttel und Hamburg-Mitte
In diesem Abschnitt werden die Organisationsform der drei am Fall Yagmur beteiligten Jugendämter und deren organisatorische Unterschiede beschrieben.
Die Organisation im Überblick
In allen Hamburger Bezirken ist die organisatorische Grundordnung gleich. Entsprechend dieser
Grundordnung sind in allen Bezirksämtern vier Dezernate installiert worden. Das für den Untersuchungsgegenstand des Ausschusses relevante Dezernat ist das Dezernat Soziales, Jugend und
Gesundheit (D3) mit seinem zuständigen Dezernenten (D). In diesem Dezernat ist jeweils das
Fachamt Jugend- und Familienhilfe mit dem jeweiligen Fachamtsleiter (JAL) angesiedelt.
An die Fachamtsleitung sind die Kinderschutzkoordinatoren (JAK) direkt angebunden.1304
Während in den Bezirken Hamburg-Mitte und Eimsbüttel zwischen den ASD-Leitungen und der
Fachamtsleitung noch eine Regionalleitung eingebettet ist, ist eine solche im Bezirksamt Bergedorf
nicht installiert. Die Bezirksämter Hamburg-Mitte und Eimsbüttel haben ihr jeweiliges Bezirksamtsgebiet in drei Regionen eingeteilt. In jeder Region gibt es eine eigene ASD-Abteilung mit einer entsprechenden ASD-Leitung. Im Bezirk Bergedorf ist der Bezirksamtsbereich nicht in Regionen
untergliedert. Während in den Bezirken Eimsbüttel und Hamburg-Mitte in einer ASD-Abteilung Eingangs-, Fall- und Netzwerkmanagement integriert sind, ist dies im Bezirk Bergedorf nicht der Fall.
Hier sind drei ASD-Abteilungen vorhanden, von denen zwei für das Fallmanagement in dem zugewiesenen Gebiet zuständig sind und die dritte ASD-Abteilung für das Eingangsmanagement des
gesamten Bezirkes verantwortlich ist. Die ASD-Abteilungen im Bezirk Bergedorf sind alle in einem
Dienstleistungszentrum zusammengefasst. Diese Ausrichtung und mögliche Konflikte wurden von
Prof. Dr. Schrapper in seinem Lagebild aus dem Jahre 2012 ausführlich beschrieben.1305 Weiterhin
sind die ASD-Mitarbeiter in Bergedorf, die für die Angebote der sozialräumlichen Hilfen zuständig
sind, der ASD-Abteilung für das Eingangsmanagement für kurzfristige Konfliktberatungen zugeordnet.1306
Die Organisationsform der anderen vier Fachämter für Jugend- und Familienhilfe in den übrigen
Bezirken Hamburgs war nicht Gegenstand der Ermittlungen des Untersuchungsausschusses.
Die Rolle der Bezirksamtsleitungen in Kinderschutzfällen
Nach der vom Senat erlassenen „Anordnung über Zuständigkeiten im Kinder- und Jugendhilferecht“ übernehmen die Bezirksämter die Aufgaben des Jugendamtes nach dem SGB VIII.1307
Dem Untersuchungsausschuss liegen keine Erkenntnisse dahin gehend vor, dass die Bezirksamtsleitungen direkt in Kinderschutzfälle involviert sind oder regelmäßig daran beteiligt werden. Die
1304
Siehe Abschnitt 10.
1305
Lagebild, S. 47 – 49.
1306
Akte P 172, S. 003, 023 und 030, Organigramme der Fachämter Jugend- und Familienhilfe der Bezirksämter Bergedorf, Hamburg-Mitte und Eimsbüttel.
1307
Siehe Abschnitt V. 2. f).
213
Drucksache 20/14100
Bezirksamtsleitungen üben als Vorgesetzte die Dienst- und Fachaufsicht über die Mitarbeiter ihres
Bezirksamtes aus.
Der Untersuchungsausschuss hat auch keine Ermittlungen dahin gehend angestellt, ob in den
Bezirken bestimmte Meldewege implementiert sind, bei denen bestimmte Kinderschutzfälle, die
möglicherweise auch eine öffentliche Resonanz haben könnten, den Bezirksamtsleitungen mitgeteilt werden.
In dem diesem Untersuchungsausschuss zugrunde liegenden Fall wurden die Bezirksamtsleitungen nach dem Tod Yagmurs erstmals über Yagmur informiert.
Für in einem Bezirksamt erlassene Arbeitsvorgaben – wie zum Beispiel die Arbeitshilfe zu den
Entlastungsmaßnahmen in der Abteilung M/JA2 ASD 21308 – trägt die Bezirksamtsleitung die politische Verantwortung.1309
Das Verhältnis der Jugendamtsleitungen zu den ASD-Abteilungen in
den Bezirken Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte
Für das Verhältnis der Jugendamtsleiter zu den ASD-Abteilungen ist zunächst festzuhalten, dass
die Jugendamtsleitungen die Vorgesetzten für die Mitarbeiter und Leitungen der ASD-Abteilungen
darstellen. Dies ergibt sich bereits aus der Struktur der Bezirksämter. Dementsprechend sind die
Jugendamtsleiter gegenüber ihren Mitarbeitern weisungsbefugt und führen die Dienst- und Fachaufsicht.
Der Jugendamtsleitung kommt insbesondere die Aufgabe zu, die Arbeits- und Handlungsfähigkeit
der in dem Fachamt angesiedelten Abteilungen zu überwachen und gegebenenfalls durch Maßnahmen sicherzustellen. Weiterhin sind die Jugendamtsleitungen häufig an Gesprächsrunden und
Arbeitsgruppen beteiligt, die bezirksübergreifend unter Beteiligung der Fachbehörde tagen.1310
Insofern ist eine Rückkoppelung mit den Regionalleitungen und ASD-Leitungen in Fragen bezüglich der Arbeit des ASD geboten. Die Jugendamtsleitungen nehmen auch regelmäßig an den Sitzungen der bezirklichen Jugendhilfeausschüsse teil.
Den Jugendamtsleitungen ist es unbenommen, selbst als direkter Ansprechpartner für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der ASD-Abteilungen zu fungieren und in problematischen Einzelfällen Hilfestellung zu geben. Ob und in welcher Weise dies in den drei hier untersuchten Bezirksämtern
umgesetzt wird, hat der Untersuchungsausschuss nicht näher untersucht. Zumindest haben die
Jugendamtsleiter der Bezirke Mitte1311 und Eimsbüttel1312 vor dem Untersuchungsausschuss
erklärt, dass sie von Yagmur erstmals am 18. Dezember 2013, also nach dem Tode, erfahren
haben.
Die Rolle der Regionalleitungen in den Bezirken Eimsbüttel und Mitte
In den Bezirken Eimsbüttel und Mitte fungieren die Regionalleitungen unter anderem als Bindeglied
zwischen den einzelnen ASD-Abteilungen ihrer Region und der Jugendamtsleitung.
Die Aufgaben und die Einbindung der Regionalleitungen waren nicht Gegenstand einer gesonderten Beweisaufnahme durch den Untersuchungsausschuss, da die in den Bezirken Eimsbüttel und
Mitte tätigen Regionalleitungen keine Relevanz im Fall Yagmur hatten.
1308
Akte P 66, S. 155, Arbeitshilfe Entlastungsmaßnahmen M/JA2 ASD 2.
1309
Siehe Abschnitt V. 2. g).
1310
Siehe Abschnitt IV.
1311
1312
214
Drucksache 20/14100
Aufgaben der ASD-Leitung in Kinderschutzfällen
Die Aufgaben der ASD-Leitungen in Fällen des Kinderschutzes sind in der Arbeitsrichtlinie zum
Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII des Anlagenbandes zur Fachanweisung ASD definiert.1313
Die Vorgesetzten führen die Dienst- und Fachaufsicht, beraten, unterstützen und regeln den
Dienstbetrieb. Im Rahmen der Fachaufsicht sind sie für die Einhaltung der Standards verantwortlich.1314
Die ASD-Leitung ist, wenn gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung vorliegen,
zeitnah zu informieren. Sollten aufgrund des besonderen Einzelfalles nicht alle Module des Diagnoseinstruments Kindeswohlgefährdung angemessen oder geeignet sein, soll nach der seit August
2013 geltenden Fassung der Richtlinie hierüber ein Einvernehmen mit der Abteilungsleitung hergestellt und dokumentiert werden.1315
In Bezug auf die direkte Einbeziehung der ASD-Leitung in Fallverläufe, bei denen der Verdacht auf
eine Kindeswohlgefährdung besteht, existiert noch ein Regelungsbedarf. Die Arbeitsrichtlinie führt
unter der Überschrift „3.2.3.2 Aufgaben der Leitung“ lediglich aus, dass dieser Abschnitt noch in
der Bearbeitung ist.1316 Dieser Punkt wird aber in der Senatsdrucksache „Verbesserung des Kinderschutzes in Hamburg“ angesprochen. Hiernach wird in allen Fällen, in denen eine Kindeswohlgefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, die Einbeziehung der Abteilungsleitung verpflichtend und das Ergebnis wird in JUS-IT dokumentiert.1317
Weiterhin lässt sich der Senatsdrucksache entnehmen, dass die in allen Abteilungen zusätzlich
eingerichtete stellvertretende ASD-Leitung auch Fälle mit Kindeswohlgefährdung begleiten soll.1318
Aus der Arbeitsrichtlinie zur kollegialen Beratung im Anlagenband zur Fachanweisung ergibt sich,
dass kollegiale Beratungen grundsätzlich im Rahmen der Gefährdungseinschätzung nach § 8a
SGB VIII durchzuführen sind. Weiterhin soll die Abteilungsleitung in den Prozess der kollegialen
Beratung einbezogen werden.1319 Wie genau diese Einbeziehung zu erfolgen hat, ist in der Arbeitsrichtlinie noch nicht beschrieben.1320
Die personelle Ausstattung der ASD-Abteilungen in den Jugendämtern
der Bezirksämter Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte
Bezüglich der personellen Ausstattung der Bezirke und ihrer ASD-Abteilungen lassen sich Aussagen treffen, da die personelle Ausstattung Gegenstand verschiedener Schriftlicher Kleiner Anfra-
1313
A3.1-AR1 Arbeitsrichtlinie zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII Stand August 2014; abrufbar unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.1AR1%20Arbeitsrichtlinie%20zum%20Schutzauftrag%20nach%20§%208a%20SGB%20VIII.aspx
(23.10.2014).
1314
A3.1-AR1 1.4 Dienst und Fachaufsicht; abrufbar unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A3.1AR1%201.4%20Dienst%20und%20Fachaufsicht.aspx (23.10.2014).
1315
1316
1317
Senatsdrs. 2014/1366, S. 5. Der Originaltext der Senatsdrucksache ist an dieser Stelle missverständlich:
Es wird in allen Fällen, in denen eine Kindeswohlgefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, unter
Einbeziehung der Abteilungsleitung verpflichtend eingesetzt und das Ergebnis in JUS-IT dokumentiert.
1318
Senatsdrs. 2014/1366, S. 6.
1319
A2.1-AR1 Arbeitsrichtlinie kollegiale Beratung; abrufbar unter
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A2.1AR1%20Arbeitsrichtlinie%20kollegiale%20Beratung.aspx (23.10.2014).
1320
Siehe Abschnitt V. 3.
215
Drucksache 20/14100
gen war. Hinsichtlich der sachlichen Ausstattung liegen dem Untersuchungsausschuss keine vertieften Erkenntnisse vor.1321 In den folgenden Abschnitten ist in der Tabelle jeweils die ASDAbteilung hervorgehoben, die mit Yagmur befasst war. Die Darstellung der beteiligten Bezirke
erfolgt jeweils jahresbezogen, wobei sich die Angaben auf die für den Fall relevanten Jahre
beschränken.
a)
Das Bezirksamt Bergedorf
Für das Bezirksamt Bergedorf stellte sich die personelle Situation für die ASD-Abteilungen wie folgt
dar:
Für alle folgenden Soll- und Ist-Stellendarstellungen sind jeweils die Soll- und Ist-Stellen angegeben, ohne Leitungsstellen, Verwaltungskräfte und Mitarbeiter, die für die Sozialräumlichen Hilfen
und Angebote (SHA) verantwortlich waren, zu enthalten.
2011
Stellenbesetzung 20111322
Bergedorf Stellen- Stellen2011
Soll
Ist 1. Q.
1. Q.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst
2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst
3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q.
ASD 1
ASD 2
ASD 3
10,51
9,50
5,50
10,45
10,09
5,72
10,51
9,50
5,50
9,66
9,19
5,12
10,51
9,50
5,50
9,40
9,60
5,60
10,51
9,50
5,50
7,79
10,22
6,72
Gesamt
25,51
26,26
25,51
23,97
25,51
24,60
25,51
24,73
Fluktuation 20111323
Bergedorf 2011
ASD 1
ASD 2
ASD 3
Gesamt
Abgänge
10,40
5,79
2,70
18,89
Zugänge
9,40
2,75
2,60
14,75
Für den gesamten ASD Bergedorf, also alle drei Abteilungen, gab es im Jahr 2011 eine kollektive
Überlastungsanzeige.1324 Die Fehlzeitquote für die Abteilung ASD 2 betrug im Jahr 2011 5,8 Prozent1325 und lag damit unter dem hamburgweiten Durchschnitt für bezahlte Fehlzeiten von 8 Prozent.1326
2012
1321
Lediglich der Zeuge Stein aus dem ASD Eimsbüttel äußerte in seiner Vernehmung, dass seiner ASDAbteilung kein Kfz zur Verfügung stehen würde, um zum Beispiel Hausbesuche durchzuführen oder ein
Kind zur Untersuchung in das Kinder-KOMPT zu fahren; Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014,
S. 33. Der Zeuge Marquard sagte aus, dass im Bezirksamt Mitte gegebenenfalls Taxis eingesetzt werden könnten, um Kinder beim Kinder-KOMPT vorstellen zu können; Marquard, Protokoll der Sitzung
vom 17.06.2014, S. 38.
1322
Drs. 20/3410, S. 2.
1323
Drs. 20/3410, S. 3.
1324
Drs. 20/3410, S. 5.
1325
Drs. 20/3410, S. 9.
1326
Personalbericht 2012, Band 1: Personalstrukturbericht, S. 78.
1327
Drs. 20/10457, S. 6.
216
Drucksache 20/14100
Bergedorf
2012
StellenSoll
1. Q.
StellenIst 1. Q.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst 2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst 3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q.
ASD 1
ASD 2
mit Asyl
ASD 3
11,65
8,30
10,65
9,70
11,65
8,30
10,65
9,07
11,65
8,30
10,65
9,07
11,65
8,30
11,75
9,14
5,56
5,79
5,56
5,56
5,56
6,51
5,56
5,56
Gesamt
25,51
26,14
25,51
25,28
25,51
26,23
25,51
26,45
Für das Kalenderjahr 2012 lässt sich demnach feststellen, dass mit Abschluss des Jahres alle SollStellen in den ASD-Abteilungen des Bezirksamtes Bergedorf formal besetzt waren.
BergeAbgändorf
ge 1. Q.
2012
Zugänge 1. Q.
Abgänge 2. Q.
Zugänge 2. Q.
Abgänge 3. Q.
Zugänge 3. Q.
Abgänge 4. Q.
Zugänge 4. Q.
ASD 1
ASD 2
mit Asyl
ASD 3
1,00
0,00
2,75
1,27
0,00
1,44
1,00
0,00
0,00
0,23
0,00
0,00
0,00
1,00
0,00
2,00
0,65
2,92
1,00
1,77
0,77
0,77
0,92
0,00
Gesamt
1,65
6,94
2,44
2,77
1,00
0,77
1,92
2,00
Für die Abteilung ASD 2 bestand mit Abschluss des Jahres 2012 ein Zugang von 0,60 Stellen.
Berufserfahrung 20121329
Bergedorf Weniger Mehr als
2012
als 3 J.
3. J.
1. Q.
1.Q.
Weniger
als 3 J.
2.Q.
Mehr als
3. J.
2.Q.
Weniger
als 3 J.
3.Q.
Mehr als
3. J.
3.Q.
Weniger
als 3 J.
4.Q.
Mehr als
3. J.
4.Q.
ASD 1
ASD 2
mit
Asyl1330
ASD 3
10
8
2
6
12
8
1
5
11
8
1
5
10
6
3
6
6
3
6
3
9
2
4
4
Gesamt
24
11
26
9
28
8
20
13
In der Abteilung ASD 2 bestand über das gesamte Jahr 2012 ein relativ ausgeglichenes Verhältnis
zwischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit weniger und mit mehr als drei Jahren Berufserfahrung im ASD.
Überlastungsanzeigen sind für das Bezirksamt Bergedorf für das Jahr 2012 aktenkundig. Dabei
wurden drei individuelle Überlastungsanzeigen im Juni und eine individuelle Überlastungsanzeige
im Juli 2012 gestellt. Alle Überlastungsanzeigen betreffen die Abteilung ASD 2 mit Asyl.1331
In der zweiten Jahreshälfte 2012 betrug die Anzahl der ASD-Fälle pro Stelle in der Abteilung ASD
2 in Bergedorf 77,11. Dies entsprach dem hamburgweiten Durchschnitt (79,43).1332
1328
Drs. 20/10457, S. 17.
1329
Drs. 20/10457, S. 10.
1330
In 2013 wurde einheitlich für alle Bezirksämter der auf die Asylbewerber-/Migrantenbetreuung entfallende Stellenbestand im ASD erfasst. In 2012 erfolgte dies unterschiedlich. Siehe Drs. 20/10457, S. 8.
1331
Drs. 20/10457, S. 13, 15.
1332
Drs. 20/10457, S. 25.
217
Drucksache 20/14100
b)
Das Bezirksamt Eimsbüttel
Für das Bezirksamt Eimsbüttel stellte sich die personelle Situation für die ASD-Abteilungen wie
folgt dar:
Für alle folgenden Soll- und Ist-Stellendarstellungen sind jeweils die Soll und Ist-Stellen angegeben, ohne Leitungsstellen, Verwaltungskräfte und Mitarbeiter, die für die SHA verantwortlich waren,
zu enthalten.
2012
Eimsbüttel Stellen- Stellen2012
Soll
Ist 1. Q.
1. Q.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst 2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst 3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q.
JA 1/
ASD 1
JA 2/ASD
1
JA 2/ASD
2
JA 3/ASD
1 mit Asyl
11,03
10,47
11,03
10,47
11,03
11,14
11,00
11,14
16,75
14,79
16,75
15,42
16,75
16,32
10,50
10,55
6,25
6,27
10,75
10,29
10,75
10,29
10,75
8,66
13,25
12,75
Gesamt
38,53
35,55
38,53
36,18
38,53
36,12
41,00
40,68
Im Jahr 2012 gab es in Abteilung JA2 noch keine Aufteilung in zwei Abschnitte.1334
Für das Jahr 2012 stellt der Untersuchungsausschuss fest, dass bezogen auf den gesamten Bezirk
Eimsbüttel über das gesamte Jahr 2012 nicht die vorgegebene Soll-Stellenzahl erreicht wurde. Das
zunächst zu Beginn des Jahres 2012 bestehende Defizit in der Abteilung JA 2/ASD 1 wurde zum
Ende des Jahres abgebaut, sodass die Abteilung im 4. Quartal formell personell ausreichend ausgestattet war.
EimsbütAbgäntel 2012
ge 1. Q.
Zugänge 1. Q.
Abgänge 2. Q.
Zugänge 2. Q.
Abgänge 3. Q.
Zugänge 3. Q.
Abgänge 4. Q.
Zugänge 4. Q.
JA 1/ASD
1
JA
2/ASD 1
JA 2/ASD
2
JA 3/ASD
1 mit Asyl
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00
0,00
0,00
0,31
0,00
2,25
2,00
1,00
1,40
0,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,54
0,00
2,00
1,00
0,00
0,00
1,00
Gesamt
1,31
1,54
2,25
4,00
2,00
2,40
1,00
3,00
Im gesamten Jahr 2012 ergibt sich ein Saldo von Zugängen von 4,38 Stellen. Bezogen auf die
Abteilung JA 2/ASD 1 ergibt sich zum Ende des Jahres 2012 ein Zuwachs von 0,84 Stellen.
1333
Drs. 20/10457, S. 5.
1334
Drs. 20/10457, S. 8.
1335
Drs. 20/10457, S. 16.
218
Eimsbüttel Weniger
Mehr
2012
als 3 J.
als 3. J.
1. Q.
1. Q.
Drucksache 20/14100
Weniger
als 3 J.
2. Q.
Mehr
als 3. J.
2. Q.
Weniger
als 3 J.
3. Q.
Mehr
als 3. J.
3. Q.
Weniger
als 3 J.
4. Q.
Mehr
als 3. J.
4. Q.
JA 1/
ASD 1
JA 2/
ASD 1
JA 2/
ASD2
JA 3/
ASD 1 mit
Asyl
3
11
3
11
4
11
4
11
7
11
7
9
8
9
5
6
3
3
4
8
6
7
6
6
8
6
Gesamt
14
30
16
27
18
26
20
26
Im Jahr 2012 gab es in der Abteilung JA2 noch keine Aufteilung in zwei Abschnitte.1337
Für die Abteilung JA 2/ASD 1 stellt der Untersuchungsausschuss fest, dass im Jahr 2012 ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit weniger und mit mehr als
drei Jahren Berufserfahrung im ASD bestand.
Überlastungsanzeigen 20121338
Eimsbüttel 2012
JA 1/ASD 1
JA 2 (ASD 1 und ASD 2)
JA 3/ASD 1 mit Asyl
Gesamt
individuell
0
1 x Januar
13 x Mai
3 x Juni
6 x Januar
2 x Juni
1 x September
26
Kollektiv
0
1 x Januar
1 x Januar
2
Im Jahr 2012 gab es in Abteilung JA2 noch keine Aufteilung in zwei Abschnitte.1339
In der zweiten Jahreshälfte 2012 betrug die Anzahl der ASD-Fälle pro Stelle in der Abteilung JA2
84,90. Dies lag etwas über dem hamburgweiten Durchschnitt (79,43).1340
2013
Eimsbüttel
2013
StellenSoll
1. Q.
StellenIst 1. Q.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst 2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst 3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q.
JA 1/ASD
1
11,00
11,28
11,00
10,78
11,00
10,28
11,00
9,28
JA 2/ASD
10,50
10,45
10,50
10,55
10,50
8,55
10,50
9,55
1336
Drs. 20/10457, S. 9.
1337
Drs. 20/10457, S. 12.
1338
Drs. 20/10457, S. 13.
1339
Drs. 20/10457, S. 14.
1340
Drs. 20/10457, S. 25.
1341
Drs. 20/10457, S. 7.
219
Drucksache 20/14100
Eimsbüttel
2013
StellenSoll
1. Q.
StellenIst 1. Q.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst 2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst 3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q.
JA 2/ASD
2
6,25
6,27
6,25
5,27
6,25
6,77
6,25
6,77
JA 3/ASD
1 mit Asyl
13,25
13,81
13,25
13,31
13,25
13,92
13,25
13,02
Gesamt
41,00
41,81
41,00
39,91
41,00
39,52
41,00
38,62
1
Die Abteilung JA 2/ASD 1 wies im 3. Quartal 2013 eine Differenz von 1,95 auf. In dem für den Fall
Yagmur relevantem Zeitraum im 1. und 2. Quartal 2013 war die Abteilung JA 2/ASD 1 nahezu dem
Soll entsprechend besetzt.
Eimsbüttel 2013
Abgänge 1. Q.
Zugänge 1. Q.
Abgänge 2. Q.
Zugänge 2. Q.
Abgänge 3. Q.
Zugänge 3. Q.
Abgänge 4. Q.
Zugänge 4. Q.
JA 1/ASD
1
0,00
0,00
0,50
0,00
1,50
1,00
1,00
0,00
JA
2/ASD 1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
JA 2/ASD
2
0,00
0,00
1,00
0,00
2,00
1,00
0,00
1,00
JA 3/ASD
1 mit Asyl
0,75
1,50
0,50
0,00
0,00
0,00
1,90
1,00
Gesamt
0,75
1,50
2,00
0,00
3,50
2,00
2,90
2,00
Im gesamten Jugendamt ergibt sich eine Fluktuation von 3,65 Stellen. Bezogen auf die Abteilung
JA 2/ASD 1 gab es im Jahr 2013 keine Fluktuation.
Eimsbüttel Weniger
Mehr
2013
als 3 J.
als 3. J.
1. Q.
1. Q.
JA 1/
ASD 1
JA 2/
ASD 1
JA 2/
ASD 2
JA 3/
ASD 1 mit
Asyl
Gesamt
Mehr
als 3. J.
2. Q.
Weniger
als 3 J.
3. Q.
Mehr
als 3. J.
3. Q.
Weniger
als 3 J.
4. Q.
Mehr
als 3. J.
4. Q.
4
11
4
10
4
8
4
7
5
6
5
6
5
4
6
4
4
3
3
3
5
2
5
2
10
6
10
5
11
5
10
5
23
26
22
24
25
19
25
18
1342
Drs. 20/10457, S. 16.
1343
Drs. 20/10457, S. 11.
220
Weniger
als 3 J
.2. Q.
Drucksache 20/14100
Für die Abteilung JA 2/ASD 1 stellt der Untersuchungsausschuss fest, dass im ersten Halbjahr
2013 ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit weniger und mit
mehr als drei Jahren Berufserfahrung im ASD bestand.
Eimsbüttel 2013
JA 1/ASD 1
JA 2/ASD 1
individuell
0
2 x Mai
1 x Juni
1 x Mai
2 x Dezember
0
6
JA 2/ASD 2
JA 3/ASD 1
Gesamt
Kollektiv
0
0
0
0
0
Die Fallzahl pro Stelle im JA2 lag 2013 bei 87,04 ASD-Fällen. Der hamburgweite Durchschnitt
betrug 2013 89,31 ASD-Fälle pro Stelle. Die niedrigste Fallzahl in den ASD-Abteilungen Hamburgs
lag in diesem Jahr bei 51,20 (JA1-ASD1 in Altona) und die höchste bei 148,08 (JA1-ASD in Harburg) beziehungsweise 176,16 (JA-ASD 3 in Bergedorf, in der jedoch das gesamte Eingangsmanagement in Bergedorf zusammengefasst ist).1345
Für die ersten beiden Quartale 2013, in denen die ASD-Abteilung JA2-ASD 1 für Yagmur zuständig
war, stellte der Untersuchungsausschuss keine Auffälligkeiten beim Krankenstand in der Abteilung
fest. Im Mai 2013, zum Zeitpunkt der Selbstbezichtigung der Pflegemutter, gab es sechs Krankmeldungen und die Fehlzeitdauer im Monat Mai betrug sechs Tage.1346
2014
Für das Jahr 2014 stellte der Untersuchungsausschuss fest, dass mit Ende des 1. Quartals in der
Abteilung JA 2/ASD 1 6,65 Stellen besetzt waren,1347 eine Fluktuation in Höhe von zwei Stellen
stattgefunden hat1348 und ein Verhältnis von acht Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit weniger als
drei Jahren Berufserfahrung zu drei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit mehr als drei Jahren
Berufserfahrung im ASD vorgelegen hat.1349
Weitere Daten für das Jahr 2014 liegen dem Untersuchungsausschuss nicht vor.
c)
Das Bezirksamt Mitte
Für das Bezirksamt Mitte stellte sich die personelle Situation für die ASD-Abteilungen wie folgt dar:
Für alle folgenden Soll- und Ist-Stellendarstellungen sind jeweils die Soll und Ist-Stellen angegeben, ohne Leitungsstellen, Verwaltungskräfte und Mitarbeiter, die für die SHA verantwortlich waren,
zu enthalten.
2013
Hamburg
Stellen- StellenMitte
Soll
Ist
2013
1. Q.
1. Q.
Region 1/
ASD 1
12,50
12,59
1344
Drs. 20/10457, S. 14.
1345
Drs. 20/10457, S. 26 folgende.
1346
Drs. 20/10457, S. 21.
1347
Drs. 20/11296, S. 4.
1348
Drs. 20/11296, S. 7.
1349
Drs. 20/12337, S. 4.
1350
Drs. 20/10457, S. 7.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst 2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst 3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q
12,50
12,92
12,50
13,49
12,50
12,49
221
Drucksache 20/14100
Hamburg
Mitte
2013
StellenSoll
1. Q.
StellenIst
1. Q.
StellenSoll
2. Q.
StellenIst 2. Q.
StellenSoll
3. Q.
StellenIst 3. Q.
StellenSoll
4. Q.
StellenIst 4. Q
Region 1/
ASD 2
Region 1/
Asyl
Region 2/
ASD 1
Region
2/ ASD 2
Region 3/
ASD 1
Region 3/
ASD 2
10,92
11,48
10,92
11,60
10,92
11,35
10,92
10,84
12,00
11,00
12,00
12,00
12,00
11,00
12,00
10,77
19,25
19,00
19,25
18,00
19,25
18,00
19,25
18,33
14,00
11,74
14,00
13,21
14,00
14,00
14,00
15,00
8,75
8,75
8,75
7,75
8,75
8,09
8,75
7,50
10,43
9,40
10,43
10,37
10,43
10,37
10,43
10,21
Gesamt
87,85
83,96
87,85
85,85
87,85
86,30
87,85
85,14
Im Vergleich zum Jahr 2012 bestand am Ende des Jahres 2013 nur noch eine formale Differenz
von 2,71 Soll-Stellen zu Ist-Stellen. Die Abteilung Region 2/ASD 2 wies zum Ende des Jahres eine
Überbesetzung von 1,00 Stellen aus.
Hamburg
AbZugänge
Mitte
gänge
1. Q.
2013
1. Q.
Abgänge
2. Q.
Zugänge
2. Q.
Abgänge
3. Q.
Zugänge
3. Q.
Abgänge
4. Q.
Zugänge
4. Q.
Region
1/ ASD 1
Region
1/ ASD 2
Region
1/ Asyl
Region
2/ ASD 1
Region
2/ ASD 2
Region
3/ ASD 1
Region
3/ ASD 2
0,00
1,00
0,00
0,75
0,00
0,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00
1,00
0,00
1,00
1,00
0,00
1,00
0,00
1,50
1,75
1,00
1,00
1,00
2,25
0,67
1,00
0,00
0,00
1,75
2,00
2,01
1,75
0,00
1,75
1,00
1,00
1,00
0,00
0,00
1,75
0,75
0,00
0,90
3,00
0,00
1,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Gesamt
4,40
7,75
3,75
5,75
4,01
6,25
2,42
2,75
Für das Jahr 2013 auf den gesamten Bezirk Hamburg-Mitte ergibt sich ein Saldo an Zugängen von
7,92 Stellen. In der Abteilung Region 2/ASD 2 ergibt sich zum Ende des Jahres 2013 ein Saldo an
Zugängen von 1,74 Stellen.
Hamburg Weniger
Mehr
Mitte
als 3 J. als 3. J.
2013
1. Q.
1. Q.
Region 1/
ASD 1
Region 1/
Mehr
als 3. J.
2. Q.
Weniger
als 3 J.
3. Q.
Mehr
als 3. J.
3. Q.
Weniger
als 3 J.
4. Q.
Mehr
als 3. J.
4. Q.
4
9
4
10
5
10
5
9
3
9
3
9
3
9
3
9
1351
Drs. 20/10457, S. 16.
1352
Drs. 20/10457, S. 11.
222
Weniger
als 3 J.
2. Q.
Hamburg
Mitte
2013
ASD 2
Region 1/
Asyl
Region 2/
ASD 1
Region
2/
ASD 2
Region 3/
ASD 1
Region 3/
ASD 2
Gesamt
Drucksache 20/14100
Weniger
als 3 J.
1. Q.
Mehr
als 3. J.
1. Q.
Weniger
als 3 J.
2. Q.
Mehr
als 3. J.
2. Q.
Weniger
als 3 J.
3. Q.
Mehr
als 3. J.
3. Q.
Weniger
als 3 J.
4. Q.
Mehr
als 3. J.
4. Q.
5
7
6
7
5
7
5
7
8
12
8
11
8
12
11
9
3
10
5
9
6
9
9
7
8
1
7
1
7
2
5
2
3
8
4
8
4
8
5
7
34
56
37
55
38
57
43
50
Für die Abteilung Region 2/ASD 2 stellt der Untersuchungsausschuss fest, dass im Jahr 2013,
insbesondere im für Yagmur relevanten Zeitraum im 3. und 4. Quartal, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit weniger und mit mehr als drei Jahren Berufserfahrung im ASD bestand.
Hamburg Mitte 2013
Region 1/ASD 1
Region 1/ASD 2
Region 1/Asyl
Region 2/ASD 1
Region 2/ASD 2
Region 3/ASD 1
Region 3/ASD 2
Gesamt
Individuell
0
0
0
0
3 x März
2 x April
0
0
5
kollektiv
0
0
0
0
0
0
0
0
Die Fallzahl pro Stelle im JA2-ASD 2 lag 2013 bei 69,64 ASD-Fällen. Der hamburgweite Durchschnitt betrug 2013 89,31 ASD-Fälle pro Stelle.
Der Untersuchungsausschuss stellte fest, dass sich über die Monate September und Oktober 2013
in der für Yagmur zum damaligen Zeitpunkt zuständigen ASD-Abteilung ein erhöhter Krankenstand
aufgebaut hatte. Im September gab es bei 14 Soll- und Ist-Stellen insgesamt zehn Krankmeldungen. Die Dauer der Fehltage belief sich im September auf insgesamt 50 Tage. Im Oktober stellte
sich die Situation noch schlechter dar. Bei nun 15 Ist-Stellen gab es 15 Krankmeldungen und die
Fehltage betrugen insgesamt 86.1354
2014
Mit Ende des 1. Quartals 2014 waren in der Abteilung Region 2/ASD 2 13 Stellen besetzt.1355 Es
fand eine Fluktuation statt, die sich allerdings im Ergebnis nicht zahlenmäßig auswirkte.1356 Das
Verhältnis von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit weniger und mit mehr als drei Jahren Berufserfahrung im ASD war ausgewogen.1357
1353
Drs. 20/10457, S. 14.
1354
Drs. 20/10457, S. 21.
1355
Drs. 20/11296, S. 4.
1356
Drs. 20/11296, S. 7.
1357
Drs. 20/12337, S. 4.
223
Drucksache 20/14100
d)
Die Entwicklung der Anzahl der ASD-Fachkräfte insgesamt
Im Folgenden wird dargestellt, wie sich die Anzahl der ASD-Fachkräfte in Hamburg insgesamt
entwickelt hat. Insbesondere seit den ersten öffentlich diskutierten Todesfällen von Kindern in
Familien, die vom ASD begleitet wurden, wurde von allen Regierungen die Stellenzahl mehrfach
erhöht.1358 Relevante Zuwächse gab es vor allem von 2006 auf 2007 bei der Umsetzung der nach
dem Tod Jessicas angekündigten Maßnahmen und von 2009 auf 2010 im Rahmen einer Qualitätsoffensive, bei der die Zahl der Soll-Stellen in zwei Schritten um 50 erhöht wurde.1359 Aktuell ist
eine weitere Aufstockung um insgesamt etwa 40 Stellen geplant.1360
Anzahl der Fachkräfte seit 20021361
Jahr
2002
2003
Stichtag
Zahl der
Fachkräfte
Jahr
Stichtag
Zahl der
Fachkräfte
SollStellen
2004
2005
2006
2007
2008
01.01.
229,96
01.01.
230,81
01.01.
228,95
01.01.
246,63
01.01.
240,99
01.01.
279,09
01.01.
275,67
2009
2010
2010
20111362
2012
20131363
2014
01.01.
296,59
01.01.
330,34
01.07.
330,17
31.03.
336,10
31.03.
322,09
31.03.
357,50
31.03.
358,81
339,03
342,53
369,35
Die Anzahl der beschäftigten Fachkräfte stieg somit seit dem Jahre 2002 kontinuierlich an. Zum
1. Januar 2002 waren 229,96 Fachkräfte im ASD in Hamburg beschäftigt.1364 Mit Ende des
1. Quartals 2014 waren insgesamt 358,81 Personen im ASD beschäftigt, ohne dass die Leitungen,
die Verwaltungskräfte und die für die SHA eingesetzten Kräfte berücksichtigt sind.1365 Damit ergibt
sich eine Steigerung von 128,85 Stellen. Die in der Senatsdrucksache angekündigten 40 neuen
ASD-Stellen sind noch zu den 358,81 Stellen zu addieren, womit sich eine Summe von knapp 400
ASD-Stellen ergibt, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Stellenübersichten ab 2013 einheitlich
über alle Bezirksämter den auf die Asylbewerber-/Migrantenbetreuung entfallenden Stellenbestand
im ASD erfassen. Der Stellenzuwachs seit 2002 liegt damit weit über 50 Prozent.1366
Das Beschäftigungsvolumen1367 hat sich in den letzten Jahren wie folgt entwickelt: Am Ende des
1. Quartals 2011 waren in ganz Hamburg 336,1 von 339,03 Stellen besetzt (also rund 99 Pro1358
Siehe Abschnitt VII.
1359
Siehe Abschnitte VII. 2 c) und e).
1360
Siehe Abschnitt VIII. 1.
1361
Drs. 19/7663, S. 5; Drs. 20/3410, S. 1 folgende; Drs. 20/10457, S.6, 8; Drs. 20/11296, S. 4.
1362
Ab dem Jahr 2011 beinhalten die Stellenangaben nicht die Leitungs- und Verwaltungskräfte sowie die
SHA-Kräfte.
1363
In 2013 wurde einheitlich für alle Bezirksämter der auf die Asylbewerber-/Migrantenbetreuung entfallende Stellenbestand im ASD erfasst. In 2012 erfolgte dies unterschiedlich; Drs. 20/10457, S. 8.
1364
Drs. 19/7663, S. 5.
1365
Drs. 20/11296, S. 4.
1366
Aus der Antwort des Senates vom 23. November 2010 auf die Große Anfrage vom 26. Oktober 2010
(Drs. 19/7663) geht nicht hervor, ob die Leitungs- und Verwaltungskräfte bei der Angabe der Zahl der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für die Jahre 2002 bis 2010 berücksichtigt sind. Sofern die Zahlen für
2002 bis 2010 auch die Leitungs- und Verwaltungskräfte umfassen sollten, wäre die Summe der zusätzlichen Mitarbeiter sogar noch höher, da in den Zahlen ab 2011 die Leistungs- und Verwaltungskräfte
nicht enthalten sind.
1367
Die folgenden Angaben beziehen sich auf die sozialpädagogischen Fachkräfte (ohne Leitung, Verwaltungskräfte, sozialräumliche Hilfen und Angebote (SHA)). Die Stellenübersichten ab 2013 umfassen
einheitlich über alle Bezirksämter den auf die Asylbewerber-/Migrantenbetreuung entfallenden Stellenbestand im ASD, der zuvor nur in einigen Bezirksämtern enthalten war, Drs. 20/10457, S. 2.
224
Drucksache 20/14100
zent).1368 Ein deutlich niedrigerer Stand war am Ende des letzten Quartals 2011 zu verzeichnen. Zu
diesem Zeitpunkt waren nur noch 309,99 von 339,97 Stellen, also rund 91 Prozent besetzt.1369 Im
Bezirk Hamburg-Nord lag die Besetzungsquote sogar bei nur rund 77 Prozent.
Als Grund hierfür führte der Bezirksamtsleiter aus Bergedorf, Herr Dornquast, in seiner Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss aus, dass 2011 – ausgelöst durch eine veränderte bundesgesetzliche Regelung1370 – 50 neue Stellen1371 im Bereich Amtsvormundschaften geschaffen
worden seien. Da diese Stellen besser vergütet gewesen seien, hätten sich viele ASD-Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf diese Stellen beworben.1372 Diese Begründung ist aus Sicht des
Untersuchungsausschusses schlüssig und nachvollziehbar und erklärt den Einbruch in 2011.
In der Folgezeit stieg das Beschäftigungsvolumen in Hamburg wieder an: Am Ende des 1. Quartals
2012 waren 322,09 von 342,53 Stellen besetzt (rund 94 Prozent), am Ende des letzten Quartals
2012 353,70 von 367,39 (rund 96 Prozent)1373 und am Ende des 1. Quartals 2013 357,50 von
369,35 Stellen (rund 97 Prozent).1374 Zwischenzeitlich wurde am Ende des 3. Quartals 2013 ein
Besetzungsgrad von 98,6 Prozent (364,03 von 369,35 Stellen) erreicht.1375
Am Ende des letzten Quartals 2013 waren 358,14 von 369,35 Stellen besetzt (rund 97 Prozent)
und am Ende des 1. Quartals 2014 betrug das Beschäftigungsvolumen 358,81 Stellen (und damit
ebenfalls rund 97 Prozent).1376 Senator Scheele verwies bei seiner Vernehmung durch den Untersuchungsausschuss darauf, dass zum Ende des 2. Quartals 2014 364,88 von 370,16 Stellen
besetzt und 5,28 Stellen vakant gewesen seien.1377 Dies entspricht einer Besetzungsquote von
98,6 Prozent.
Nach einem Tiefstand Ende 2011 stieg also das Beschäftigungsvolumen in den Folgejahren wieder
an und derzeit sind fast alle Stellen besetzt. Allerdings zeigen die Zahlen auch, dass das Beschäftigungsvolumen weiterhin Schwankungen unterliegt.
Für die drei betroffenen ASD Abteilungen in Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte stellt sich die Personalentwicklung für die Jahre 2011 bis 2013 jeweils zum Ende des 1. Quartals wie folgt dar:
1368
Drs. 20/3410, S. 1 folgende. Am Ende des 2. Quartals 2011 und am Ende des 3. Quartals 2011 lag die
Besetzung auf ganz Hamburg bezogen jeweils bei rund 98 Prozent, Drs. 20/3410, S. 1 fortfolgende.
1369
Drs. 20/3410, S. 2 folgende. Die Besetzungsgrade lagen Ende des letzten Quartals 2011 in HamburgMitte bei rund 95 Prozent, in Altona bei rund 90 Prozent, in Eimsbüttel bei 86,5 Prozent, in HamburgNord bei rund 77 Prozent, in Wandsbek bei rund 95 Prozent, in Bergedorf bei rund 97 Prozent und in
Harburg bei 93 Prozent.
1370
Gesetz zur Änderung des Vormundschafts- und Betreuungsrechts vom 29.06.2011, BGBl. I Nummer 34
vom 05.06.2011, S. 1306 fortfolgende. Hierdurch wurde unter anderem § 55 Absatz 2 SGB VIII geändert. Hiernach soll ein vollzeitbeschäftigter Beamter oder Angestellter, der nur mit der Führung von Vormundschaften oder Pflegschaften betraut ist, höchstens 50 und bei gleichzeitiger Wahrnehmung anderer Aufgaben entsprechend weniger Vormundschaften oder Pflegschaften führen, § 55 Absatz 2 S. 3
SGB VIII.
1371
Auszug aus der Niederschrift der 4. Sitzung des Gremiums Jugendhilfeausschuss des Bezirksamts
Eimsbüttel
vom
17.10.2011,
abrufbar
unter
https://sitzungsdiensteimsbuettel.hamburg.de/bi/to020.asp?TOLFDNR=27465 (23.10.2014).
1372
Dornquast, Protokoll der Sitzung vom 21.08.2014, S. 91.
1373
Am Ende des 2. Quartals 2012 und am Ende des 3. Quartals 2012 lag die Besetzung auf ganz Hamburg
bezogen ebenfalls jeweils bei rund 96 Prozent, Drs. 20/10457, S. 6.
1374
Drs. 20/10457, S. 8. Am Ende des 2. Quartals 2013 lag die Besetzung auf ganz Hamburg bezogen
ebenfalls bei rund 97 Prozent, Drs. 20/10457, S. 8.
1375
Drs. 20/10457, S. 8. Siehe auch Drs. 20/10457, S. 1.
1376
Drs. 20/11296, S. 4. Siehe auch Drs. 20/5607, S. 2.
1377
Scheele, Protokoll der Sitzung vom 07.10.2014, S. 43. Auch Herr Staatsrat Pörksen sagte aus, dass die
Stellenbesetzung zum Ende des 2. Quartals 2014 „über alles bei rund 99%“ gelegen habe (Pörksen,
Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 9).
225
Drucksache 20/14100
20111378
Personalentwicklung
ASD 2 mit Asyl
(Bergedorf)
JA 2/
ASD 1 (Eimsbüttel)
JA 2/
ASD 2 (Eimsbüttel)
Region 2/
ASD 1 (Mitte)
Region 2/
ASD 2 (Mitte)
20121379
20131380
Soll
9,50
Ist
10,09
Soll
8,30
Ist
9,70
Soll
9,80
Ist
9,27
17,28
16,27
16,75
14,79
10,50
10,45
6,25
6,27
19,25
19,00
14,00
11,74
34,01
36,51
34,25
36,17
Für die ASD-Abteilung in Bergedorf ergibt sich ein zusätzliches Stellen-Soll von 0,30 Stellen. Das
Jugendamt 2 in Eimsbüttel hingegen musste mit insgesamt 0,43 Stellen weniger im Sollansatz
arbeiten. Ebenfalls die ASD-Abteilung 2 in Mitte musste insgesamt mit 0,76 Stellen weniger im Soll
ihre Arbeit durchführen.
e)
Zwischenbewertung
Der Untersuchungsausschuss konnte nicht feststellen, dass die personelle Lage in den zuständigen ASD im jeweils relevanten Zeitraum besonders prekär gewesen sei und es gerade deshalb in
den ASD Eimsbüttel und Mitte zu den hier festgestellten Fehlern gekommen wäre.
2011, als die ersten blauen Flecken bei Yagmur festgestellt wurden, gab es im zuständigen ASD in
Bergedorf – auch bedingt durch den Umstand, dass sich in ganz Hamburg viele ASD-Kräfte auf die
besser besoldeten Amtsvormundsstellen bewarben – eine hohe Fluktuation, die zur Verfügung
stehenden Stellen waren aber weitgehend durchgängig besetzt. Allerdings gab es eine kollektive
Überlastungsanzeige im gesamten ASD Bergedorf in 2011. 2012 nahm hingegen die Fluktuation
deutlich ab und das Beschäftigungsvolumen lag durchgängig sogar über der Zahl der Soll-Stellen.
Zwar gab es in 2012 mehr Kräfte mit einer Berufserfahrung unter drei Jahren als solche mit einer
Berufserfahrung über drei Jahren, das Verhältnis war aber zumindest im 1. Quartal 2012 noch
relativ ausgeglichen.
Der ASD Eimsbüttel übernahm den Fall zum 1. April 2012. Anfang des Jahres 2012 lag das
Beschäftigungsvolumen bei knapp unter 90 Prozent, Ende 2012 waren die Soll-Stellen aber fast
vollständig besetzt. Es gab nur eine geringe Fluktuation und das Verhältnis erfahrener und neuer
Kräfte war ausgeglichen. Auffällig ist die hohe Anzahl von Überlastungsanzeigen im zuständigen
Jugendamt im Jahr 2012, die sich jedoch auf die Mitte des Jahres konzentrierten.
Die Weichenstellungen im Fall Yagmur erfolgten im ASD Eimsbüttel in 2013, und zwar insbesondere im Mai, als die Inobhutnahme beendet wurde. Zu diesem Zeitpunkt waren die zur Verfügung
stehenden Stellen besetzt, es gab keine Fluktuation und das Verhältnis erfahrener und neuer Kräfte war ausgeglichen. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des zuständigen ASD stellten 2013 insgesamt drei Überlastungsanzeigen im zuständigen ASD in Eimsbüttel, zwei im Mai und eine im Juni,
wobei eine Überlastungsanzeige im Mai 2013 von der zweiten Fachkraft, die am Fall Yagmur beteiligt war, abgegeben wurde.
Festzustellen ist, dass die Fallzahl pro Stelle im zuständigen Jugendamt in Eimsbüttel in 2013 im
Vergleich zu anderen Jugendämtern hoch war (im Schnitt rund 87 Fälle), aber bei einer hamburgweiten Betrachtung dem damaligen Durchschnitt entsprach.
Anfang Juli 2013 übernahm der ASD Mitte den Fall. Während es in den ersten beiden Quartalen
des Jahres 2013 Defizite bei der Stellenbesetzung gab, waren sowohl Ende des 3. Quartals als
auch Ende des 4. Quartals alle Stellen besetzt. Es gab eine gewisse Fluktuation, Ende des 2. und
Ende des 3. Quartals 2013 war die Zahl der Kräfte mit einer Berufserfahrung über drei Jahren aber
1378
Drs. 20/3410, S. 1 – 2.
1379
Drs. 20/10457, S. 5 – 6.
1380
Drs. 20/10457, S. 7 – 8. Seit Beginn des Jahres 2013 sind die ASD Regionen in den Bezirken Eimsbüttel und Mitte weiter in ASD Abteilungen unterteilt worden.
226
Drucksache 20/14100
deutlich höher als die Zahl der Kräfte mit einer Berufserfahrung unter drei Jahren. Erst zum Jahresende hin änderte sich das Verhältnis, blieb aber weitgehend ausgewogen. Individuelle Überlastungsanzeigen wurden im zuständigen ASD im März und im April 2013 gestellt, nicht aber im zweiten Halbjahr 2013.
Die Fallzahl pro Stelle lag im zuständigen ASD in Mitte in 2013 unter dem hamburgweiten Durchschnitt. Allerdings waren der Krankenstand und die Anzahl der Fehltage in der zuständigen ASDAbteilung im Bezirk Mitte im September und Oktober 2013 erhöht.
Prof. Dr. Schrapper hat in seinem Lagebild aus dem Jahre 2012 angemahnt, dass die tatsächliche
Besetzung der Planstellen mit unbefristeten sozialpädagogischen Fachkräften einen Prozentsatz
von mindestens 80 Prozent erreichen müsse.1381 Der Untersuchungsausschuss hat festgestellt,
dass diese Voraussetzung in den beteiligten ASD-Abteilungen erfüllt und übertroffen wurde. Weiterhin führte Prof. Dr. Schrapper in seinem Lagebild aus, dass 2012 in einer Vielzahl von ASD-Abteilungen das Verhältnis zwischen Mitarbeitenden und Fallbearbeitungen so extrem hoch gewesen
sei, dass die Risikolagen einer nicht ausreichenden Überprüfung einer Kindeswohlgefährdung sehr
hoch seien. In diesem Zusammenhang benannte Prof. Dr. Schrapper keine konkreten Abteilungen.1382 Daher konnte der Untersuchungsausschuss nicht feststellen, ob Prof. Dr. Schrapper die in
dem Fall Yagmur beteiligten ASD-Abteilungen mit seinen Ausführungen als gefährdet ansah.
Ob die Anzahl der Sollstellen in den für Yagmur zuständigen ASD Eimsbüttel und ASD Mitte ausreichend war, kann der Untersuchungsausschuss auf der Basis der vorliegenden Informationen
nicht beurteilen, es fällt aber auf, dass diese ASD-Abteilungen zu denen gehören, die derzeit als
besonders belastete Abteilungen im Rahmen des Sofortprogramms Verstärkung erhalten. Allerdings haben die vom Ausschuss befragten Zeugen bestätigt, dass auch in personell angespannten
Situationen die Bearbeitung von Fällen mit Kindeswohlgefährdung Priorität habe. Bereits in Kapitel
1 und 2 wurde festgestellt, dass sich jedenfalls im ASD Eimsbüttel die fallführende Fachkraft intensiv mit dem Fall beschäftigte und dies auch ordnungsgemäß dokumentierte.
Die personelle Situation konnte daher nicht als Ursache für die festgestellten Fehler identifiziert
werden.
Insgesamt ist festzustellen, dass insbesondere seit den ersten öffentlich diskutierten Todesfällen
von Kindern in Familien, die vom ASD begleitet wurden, die Stellenzahl im ASD von allen Regierungen mehrfach erhöht wurde. Ob dies und die aktuell geplante Aufstockung um etwa 40 Stellen
ausreichend ist, kann erst auf der Grundlage eines Personalbemessungssystems festgestellt werden, das bislang nicht fertiggestellt wurde.1383
Die Zusammenarbeit der ASD-Abteilungen mit anderen Fachämtern,
insbesondere mit den Rechtsämtern der Bezirke in den Bezirken Bergedorf, Eimsbüttel und Mitte
Nachdem bei der Bearbeitung der von der Staatsanwaltschaft an den ASD Mitte übersandten
Ermittlungsakte und dem Einstellungsvermerk Probleme hinsichtlich des Verständnisses und der
weiteren Bearbeitung aufgetreten waren, ist die Einbeziehung der Rechtsämter der Bezirke in Kinderschutzfälle im Untersuchungsausschuss diskutiert worden. Weiterhin wurde erörtert, inwieweit
die Rechtsämter der Bezirke in familiengerichtlichen Verfahren durch die ASD-Mitarbeiterinnen und
-Mitarbeiter eingeschaltet werden.
Dem Untersuchungsausschuss liegen keine Erkenntnisse dahin gehend vor, dass Regelungen in
den Bezirksämtern existieren, die eine Einschaltung des Rechtsamtes bei Eingang einer staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakte oder eines Einstellungsvermerks vorschreiben. Die im Anlagenband zur Fachanweisung ASD hinterlegte Arbeitshilfe und Handreichung „Hinweise auf Kindes-
1381
Lagebild, S. 51.
1382
Lagebild, S. 13.
1383
Siehe Abschnitt VII. 6. c) bb).
227
Drucksache 20/14100
wohlgefährdung in staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten“ enthält keinen Hinweis auf die Einschaltung des Rechtsamtes des Bezirkes durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ASD.1384
Bezüglich der Einbeziehung der Rechtsämter in Fällen, in welchen das zuständige Familiengericht
involviert ist, gibt es in den Bezirken unterschiedliche Ansätze.
Der Bezirksamtsleiter des Bezirkes Eimsbüttel erließ am 6. Februar 2014 eine Dienstanweisung,
die auf Anfrage des Untersuchungsausschusses übersandt wurde. Diese Dienstanweisung sieht
vor, dass in Fällen der Kindeswohlgefährdung nach § 8a Absatz 3 Satz 1 SGB VIII das Ergebnis
der kollegialen Beratung der ASD-Leitung zur Prüfung vorzulegen ist. Weiter heißt es in der
Dienstanweisung:
„Kommt abschließend die ASD-Leitung zu dem Ergebnis, dass rechtliche Beratung im Hinblick auf das Verfahren vor dem Familiengericht zur Durchsetzung des Kindeswohls erforderlich ist, ist das Rechtsamt einzuschalten.“1385
Die vorherige Dienstanweisung vom 30. Januar 2014, wonach Fälle, in denen ein Antrag nach §
1666 BGB beim Familiengericht gestellt wurde, dem Rechtsamt vorzulegen waren, wurde hierdurch modifiziert.1386 Dem weitergehenden Vorschlag der im Bezirksamt Eimsbüttel eingesetzten
Taskforce, dass das Jugendamt juristische Unterstützung durch das Rechtsamt in Anspruch
nimmt, wenn das Familiengericht den besonderen Beschleunigungsgrundsatz in Kinderschutzsachen nicht befolgt und keine Entscheidung trifft, obwohl diese aus Sicht des Jugendamtes unbedingt geboten ist,1387 ist das Bezirksamt Eimsbüttel nicht gefolgt. Nach Ansicht des Untersuchungsausschuss entspricht der Wortlaut der genannten Dienstanweisung nicht dem Verständnis
des Jugendamtsleiters, der vor dem Untersuchungsausschuss aussagte, der Bezirksamtsleiter
habe eine Dienstanweisung erlassen, wonach Mitarbeiter gerade bei Sorgerechtsentzugsfällen das
Rechtsamt einschalten können und sollen.1388 Nach der Dienstanweisung obliegt der ASD-Leitung
die Wertung, ob eine Einschaltung des Rechtsamts erforderlich ist.
In den Bezirksämtern Mitte und Bergedorf wurde keine derartige Dienstanweisung erlassen.
Sowohl der Bezirksamtsleiter des Bezirksamtes Hamburg-Mitte1389 als auch der Bezirksamtsleiter
des Bezirkes Bergedorf1390 sahen hierfür keine Notwendigkeit und erläuterten, dass ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hinsichtlich der Zusammenarbeit und des Umganges mit dem Familiengericht geschult würden. Das Bezirksamt Mitte hat aber seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf
das Angebot zur Nutzung des Rechtsamtes besonders hingewiesen.1391
Berufliches Selbstverständnis von ASD-Fachkräften
Eine Diskussion über das Selbstverständnis der ASD-Fachkräfte ist spätestens seit dem von Prof.
Dr. Schrapper erstellten Lagebild der Organisationsstrukturen und Organisationskulturen der Allgemeinen Sozialen Dienste der Kinder- und Jugendhilfe in den Bezirksämtern der Freien und Hansestadt Hamburg im Juni 2012 entstanden. Dort wird für das Bezirksamt Bergedorf als für die
1384
Handreichung „Hinweise auf Kindeswohlgefährdung in staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten“,
Stand: 04/2014; abrufbar unter
_AH1Arbeitshilfe%20Handreichung%20Prüfung%20auf%20%20Hinweise%20auf%20KWG%20in%20st
aatsanwaltlichen%20Ermittlungsakten.pdf (23.10.2014).
1385
Dienstanweisung des Bezirksamtsleiters des Bezirksamts Eimsbüttel zur Beteiligung des Rechtsamtes
durch das Jugendamt in Verfahren vor den Familiengerichten vom 06.02.2014.
1386
Siehe Zweiter Teil, Kapitel 4, D. II. 3. a) cc).
1387
Akte P 49, S. 296, Bericht der Taskforce Eimsbüttel.
1388
Requardt, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 11 und 26. Der Zeuge wies außerdem darauf hin,
dass eine Einschaltung des Gesundheitsamtes im Bezirk Eimsbüttel bei Fragen der medizinischen Versorgung durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ASD möglich sei (Requardt, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 26).
1389
Grote, Protokoll der Sitzung vom 21.08.2014, S. 32 folgende.
1390
Dornquast, Protokoll der Sitzung vom 21.08.2014, S. 108.
1391
228
Drucksache 20/14100
Arbeit hinderlicher Faktor angegeben, dass bei vielen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern das Leitbild
des/der „Fallmanagers/-in“ nicht mit dem beruflichen Selbstbild übereinstimme. Sie wünschten sich
mehr Zuständigkeit für die konkreten Hilfen, mehr persönlichen Kontakt zu den Familien und mehr
Einfluss auf eine wirtschaftliche Gestaltung der Hilfen.1392
Die vom Untersuchungsausschuss vernommene Zeugin, die im Fallmanagement des ASD Bergedorf tätig ist, führte zu dieser Thematik aus, dass es bei der Begleitung von Familien, die eine Hilfe
zur Erziehung erhielten, nicht zu einem intensiven Austausch mit den Familien komme, wie es bei
Fällen in der Erstberatung (Eingangsmanagement) vorgesehen sei.1393 Im Bezirksamt Bergedorf
ist, wie bereits dargestellt,1394 allerdings die Organisationsstruktur im Vergleich zu anderen
Bezirksämtern, anders geregelt. Der Leiter des Fachamtes Jugend- und Familienhilfe des Bezirksamtes Mitte erläuterte in seiner Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss, dass das Verhältnis aus Sicht seiner Mitarbeiter zwischen bürokratischen Pflichten und konkreter Fallarbeit
unbefriedigend sei.1395 Die vom Untersuchungsausschuss vernommene ASD-Leitung des ASD
Eimsbüttel formulierte eine deutliche Forderung nach einem Kurswechsel. Aus Sicht der ASDLeitung müssten die ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter wieder in die Lage versetzt werden,
eine enge Beziehungsarbeit mit den Klienten aufzubauen und mit diesen in Kontakt zu treten.1396
Der Untersuchungsausschuss kann lediglich feststellen, dass von den vernommenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des ASD ein engerer Kontakt mit den Klienten gewünscht wird. Wie dieser
Wunsch konkret umgesetzt werden kann, wurde nicht erläutert.
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses muss aber der unter den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des ASD verbreiteten Annahme, die Falldokumentation diene als reiner Absicherungsmechanismus und sei bürokratisch,1397 entgegen getreten werden. Prof. Dr. Schrapper führte in seiner
Vernehmung aus, dass er die Gegenüberstellung von ordentlicher Dokumentation und damit
angeblich einhergehendem Zeitmangel für den direkten Kundenkontakt als falsch ansehe. Eine
ordentliche Dokumentation diene den Bürgerinnen und Bürgern, damit diese die Arbeit der Verwaltung kontrollieren könnten.1398 Weiterhin ermöglicht nach Ansicht des Untersuchungsausschusses
eine ordentliche Dokumentation im Falle von Krankheit oder bei Fallübergaben der vertretenden
beziehungsweise übernehmenden Fachkraft, sich einen Eindruck des Falles zu verschaffen.
Schließlich dient die Aktenführung auch der Selbstreflexion des Mitarbeiters oder der Mitarbeiterin,
da durch die Verschriftlichung ein weiteres Mal über die vollzogenen Handlungen nachgedacht
wird. Die Dokumentation trägt somit zu einem vertieften Fallverständnis bei und ist gleichzeitig ein
Ausdruck dessen.
Selbstverständnis von Fehlerbehandlung im ASD
Eine Fehlerbehandlung oder Reflexion des eigenen Handelns durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist an verschiedenen Stellen denkbar und auch notwendig.
In den Fällen, in denen ein Kind zu Tode gekommen ist, fordert Prof. Dr. Schrapper, in Hamburg
ein anerkanntes fachliches Analyseverfahren unter aktiver Beteiligung der betroffenen Fachkräfte
und, soweit dies möglich ist, unter Beteiligung der Familienangehörigen einzuführen.1399 Weiter
führt Prof. Dr. Schrapper aus, dass hierfür Fallwerkstätten ein geeigneter Raum seien.1400 Bereits
1392
Lagebild, S. 20.
1393
1394
Vergleiche Abschnitt 1.
1395
1396
1397
Lagebild, S. 22, 25, 28, 32.
1398
Schrapper, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 86 – 88.
1399
Schrapper, Gutachten vom 14.07.2014, S. 19, 45.
1400
Schrapper, Gutachten vom 14.07.2014, S. 43.
229
Drucksache 20/14100
in seinem Lagebild aus dem Jahre 2012 hatte er gefordert, dramatische Kinderschutzfälle in einem
anerkannten fachlichen Verfahren und großer fachöffentlicher Beteiligung „aufzuarbeiten“.1401
Nach den Erkenntnissen des Untersuchungsausschusses wurde lediglich im Bezirk Hamburg-Mitte
das Institut der Fallwerkstatt installiert.1402
Der im Bezirk Eimsbüttel erarbeitete Bericht der Taskforce und die Fehleranalyse des Bezirksamtes Hamburg-Mitte erfüllen zumindest die fachlichen Anforderungen, die Prof. Dr. Schrapper an
eine Aufarbeitung eines solchen Falles stellt, nicht.1403 Der Bezirksamtsleiter des Bezirkes Hamburg-Mitte führte in seiner Vernehmung aus, dass eine Fallreflexion als „sozusagen etwas kleinerer
Rahmen einer Fallwerkstatt“ im Falle Yagmur im Bezirksamt Hamburg-Mitte durchgeführt wurde.
Eine volle Fallwerkstatt unter Einbeziehung aller Beteiligten war nach Aussage des Bezirksamtsleiters nicht möglich, da aufgrund unter anderem der Strafverfolgung nicht alle Mitarbeiter an der
Fallwerkstatt hätten teilnehmen können.1404
An dieser Stelle wird die Problematik zwischen der gewünschten und notwendigen Aufarbeitungsarbeit des ASD und den Aufgaben anderer staatlicher Stellen, wie zum Beispiel der Staatsanwaltschaft oder der Polizei, deutlich. Für die Durchführung einer Fallwerkstatt sind die beteiligten ASDFachkräfte wichtig, um die genauen Kenntnisse und Überlegungen zum jeweiligen Handlungszeitraum der ASD-Fachkraft zu kennen und reflektieren zu können. Gleichzeitig hat die Staatsanwaltschaft den Auftrag, sofern ein Anfangsverdacht einer Straftat besteht, Ermittlungen durchzuführen.
Diese Ermittlungen können sich auch gegen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ASD richten, die
an einem Fall beteiligt waren. Es ist aber dann vor dem Hintergrund, dass den Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern gemäß § 55 StPO ein Auskunftsverweigerungsrecht zusteht, sofern sie sich mit ihrer
Aussage der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder Ordnungswidrigkeit verfolgt zu
werden, diesen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern nicht zumutbar, Angaben zur Sache in einer
Fallwerkstatt zu machen. Es würde andernfalls die Möglichkeit bestehen, dass Teilnehmer der
Fallwerkstatt als Zeugen zulasten der Mitarbeiterin oder des Mitarbeiters aussagen könnten oder
die Dokumentation der Fallwerkstatt gegen die Mitarbeiterin oder den Mitarbeiter benutzt wird. Es
ist in diesen Fällen unabdingbar, dass im Einzelfall geprüft wird, inwieweit Mitarbeiterinnen oder
Mitarbeiter an einer Fallwerkstatt teilnehmen. Diese Fürsorgepflicht für seine Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter muss der Dienstherr wahrnehmen. Der Untersuchungsausschuss stellt aber auch fest,
dass Fallwerkstätten grundsätzlich ein geeignetes Mittel darstellen, um einen Fall ausführlich erörtern und diskutieren zu können.
Neben der Installation von Fallwerkstätten oder ähnlichen Aufarbeitungsgremien für bereits vergangene Fälle ist die immer wieder erneute Reflexion und Überprüfung des eigenen Handelns der
ASD-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter förderlich und anzustreben. Hierbei ist auch auf eine eigene
Fehleroffenheit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hinzuwirken. Das Bezirksamt Mitte versucht
dies nach Aussage des Bezirksamtsleiters bereits umzusetzen.1405
Die Rolle der Kinderschutzkoordinatoren in den Bezirken Bergedorf,
Eimsbüttel und Mitte
Das Ziel der Arbeit der Kinderschutzkoordinatoren in den Hamburger Bezirken ist die Qualitätsund Weiterentwicklung von Standards im Kinderschutz.1406 Zu ihren Aufgaben zählt weiterhin die
Unterstützung der ASD in den jeweiligen Bezirken in besonderen Einzelfällen bei der Einschätzung
und Beurteilung kindeswohlgefährdender Aspekte. Die Koordinatoren können in diesen Fällen von
1401
Schrapper, Gutachten vom 14.07.2014, S. 57 folgende.
1402
1403
Vergleiche Kapitel 4.
1404
1405
1406
A5.2-BS6 Beschreibung der Schnittstelle zur Kinderschutzkoordinatorin; abrufbar
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A5.2BS6%20Beschreibung%20der%20Schnittstelle%20zur%20Kinderschutzkoordinatorin.aspx
(23.10.2014).
230
unter
Drucksache 20/14100
Beginn an, aber auch während des laufenden Falls in diesen eingebunden werden. Dabei unterstützen sie die ASD-Mitarbeiter bei Kriseninterventionen oder auch bei Hausbesuchen oder Inobhutnahmen. Die Federführung verbleibt dabei bei der fallführenden Fachkraft, die Koordinatoren
haben keinerlei Weisungsbefugnis, sondern lediglich beratende Funktion. Zudem organisieren die
Koordinatoren Fortbildungen für die Fachkräfte der Jugendhilfe und externer Kooperationspartner.
Zudem leisten die Koordinatoren Unterstützung bei familiengerichtlichen Verfahren, tauschen sich
regelmäßig mit den Leitungskräften der ASD ihrer Bezirke und der Jugendhilfeinspektion aus und
wirken bei fachlichen Stellungnahmen und bei der Beantwortung Parlamentarischer Anfragen mit.
Auch stehen die Kinderschutzkoordinatoren in regelmäßigem Austausch mit ihren Kollegen in den
anderen Bezirken, um einheitliche Standards beim Kinderschutz in Hamburg sicherzustellen. Darüber hinaus fördern sie hamburgweit die Vernetzung von öffentlichen und freien Trägern, nicht nur
in der Jugend-, sondern auch in der Gesundheitshilfe und mit Bildungseinrichtungen.
Rechtsgrundlage für die Schaffung der Kinderschutzkoordinatoren war die Neufassung von § 8a
SGB VIII; in Absatz 4 Nummer 2 ist die beratende Hinzuziehung einer erfahrenen Fachkraft bei der
Gefährdungseinschätzung in KWG-Fällen seither vorgeschrieben. In Hamburg stellte der Senat in
einer Mitteilung an die Bürgerschaft am 27. September 20051407 anlässlich des Todes der siebenjährigen Jessica einen umfangreichen Maßnahmenkatalog zur Verbesserung des Kinderschutzes
in Hamburg vor. Zu dem Maßnahmenpaket gehörte auch die Schaffung der Kinderschutzkoordinatoren.1408
Die Bezirke Bergedorf und Eimsbüttel haben jeweils eine Stelle für einen Kinderschutzkoordinator,
die jeweils von einer Person wahrgenommen wird, der Bezirk Mitte hat zwei Kinderschutzkoordinatoren mit insgesamt 1,2 Stellen.1409 Die Kinderschutzkoordinatoren sind direkt an die Jugendamtsleitung angebunden.1410 Während Yagmur in den Bezirken betreut wurde, fand eine Einbeziehung
des Kinderschutzkoordinators beziehungsweise der Kinderschutzkoordinatoren nicht statt.
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses können die Kinderschutzkoordinatoren einen wichtigen
Beitrag gerade in schwierigen Fällen leisten. Sie sind fachlich versiert, haben aber gleichzeitig
einen gewissen Abstand zur konkreten Fallbearbeitung und können so eine ergänzende Sichtweise einbringen. Dies dient dazu, Routinen zu durchbrechen und Einschätzungen zu hinterfragen.
Die Bedeutung des Systems JUS-IT
Im Untersuchungszeitraum bestand die vollständige Parallelität zwischen der Papierakte und der
Anwendung von JUS-IT. Neben den sich daraus ergebenden allgemeinen Fragen der Dokumentation stellte sich dem Untersuchungsausschuss daher die Frage nach der Funktionsfähigkeit beziehungsweise Funktionalität dieses elektronischen Dokumentationsinstruments.
a)
Einführung von JUS-IT
Das System JUS-IT wurde bereits vor der Geburt Yagmurs im Jahr 2009 nach einer europaweiten
Ausschreibung eingerichtet.1411 Das Programm sollte für den hier relevanten Untersuchungsgegenstand bis 2015 das Vorgängerprogramm PROJUGA ersetzen.1412 Die Software setzte auf der
Standardsoftware „Cúram“, einer weltweit eingesetzten Fachsoftware zur Sozial- und Jugendhilfe
mit integrierten Geschäftsprozessen, auf.1413 Das Unternehmen IBM wurde beauftragt, diese Soft-
1407
Drs. 18/2926, Mitteilung des Senats an die Bürgerschaft „Hamburg schützt seine Kinder“.
1408
Siehe Abschnitt VII. 2. a).
1409
Grote, Protokoll der Sitzung vom 21.08.2014,S. 28.
1410
Akte P 172, S. 003, 023 und 030, Organigramme der Fachämter für Jugend- und Familienhilfe.
1411
Pörksen, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 31; http://www.hamburg.de/jus-it/ (23.10.2014); Drs.
20/12605, S. 1.
1412
http://www.hamburg.de/jus-it/ (23.10.2014); für den Bereich „Soziales“ ist das Vorgängerprogramm
PROSA, für Wohngeld (DIWOGE).
1413
http://www.hamburg.de/jus-it/ (23.10.2014).
231
Drucksache 20/14100
ware für Hamburg anzupassen.1414 Das Projekt JUS-IT wird in Zusammenarbeit mit Dataport
durchgeführt.1415 In das Projekt wurden von der Freien und Hansestadt Hamburg Praxisvertreter
aus den betroffenen Behörden einschließlich der Bezirksämter eingebunden,1416 also auch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Bereich ASD. Der für den Kinderschutz relevante „Release 1“
wurde am 21. Mai 2012 eingerichtet.1417 Das „Release 2“ betrifft andere Inhalte und sollte im
3. Quartal 2014 umgesetzt werden.1418
In das Regelwerk für den ASD wurde JUS-IT über die Dienstanweisung Aktenführung JUS-IT im
Anlagenband zur Fachanweisung ASD eingebunden.1419 Ferner wurden die Schulungsunterlagen
zum Diagnoseinstrument KWG1420 und das Diagnoseinstrument „KWG: Praktischen Umsetzung in
JUS-IT, Stand Juni 2014“ in den Anlagenband aufgenommen.1421
b)
Kritik an JUS-IT
In der Beweisaufnahme des Untersuchungsausschusses äußerten sich mehrere Zeugen kritisch zu
JUS-IT. Allerdings wurde auch deutlich, dass sich einige Kritikpunkte eher auf Fragestellungen
außerhalb der Software als mit der Software-Umsetzung befassten. Dies bestätigten auch der
sachverständige Zeuge Schrapper und der Zeuge Pörksen.1422
So bezeichnete der Zeuge Stein das System als sperrig zu bedienen.1423 Beispielsweise könne
man nicht lediglich ein Word-Dokument erstellen und in JUS-IT einstellen.1424 Die für den Jahreswechsel 2014/2015 geplante Ablösung der Papierakte als führende Akte durch die elektronische
Akte sei angesichts zu geringer Personalausstattung ein „Super-GAU“.1425 Das Programm sei zwar
in sich logisch aufgebaut, es sei aber ohne ausreichende Berücksichtigung der Realität aufgebaut
worden.1426 Das liege daran, dass in der Abarbeitung von Polizeimeldungen oder Kindeswohlgefährdungsmeldungen Dritter nicht lediglich ein Vermerk oder Kontaktprotokoll erstellt werden müsse, sondern die jeweiligen Verknüpfungen im System beachtet werden müssten.1427 JUS-IT sei
vom Pflegeaufwand her so zeitaufwendig, dass es nicht sauber geführt werden könne, dies sei ein
1414
1415
1416
1417
1418
http://www.hamburg.de/jus-it/ (23.10.2014): „Mit Release 2 werden die Abteilungen des Unterhaltsvorschusses, der Beistandschaft, der Amtsvormundschaft und der Jugendgerichtshilfe sowie die Wirtschaftliche Jugendhilfe mit neuen Funktionalitäten unterstützt. Das Release 2 wird im 3. Quartal 2014 in Betrieb genommen.“ Ein weiteres Release 3 zur Ablösung von „PROSA“ (Sozialhilfe) soll bis Ende 2015
umgesetzt werden.
1419
DA Aktenführung JUS-IT,
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0018/LEBDokumente/DA_Aktenführung_JUS-IT.pdf
(23.10.2014).
1420
Schulungsunterlagen zum Diagnoseinstrument KWG,
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FLJUSIT/bungsaufgaben/Schulungsunterlagen%20Diagnoseinstrument%20Kindeswohlgefährdung260214_ne
u.pdf (23.10.2014).
1421
Diagnoseinstrument KWG: „Praktischen Umsetzung in JUS-IT“,
_AH12%20Diagnoseinstrument%20Kindeswohlgefährdung%20praktische%20Umsetzung%20in%20JU
S-IT%20%20Stand%20Juni%20%202014.pdf (23.10.2014).
1422
Schrapper, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 81; Pörksen, Protokoll der Sitzung vom
15.09.2014, S. 17 folgende.
1423
1424
1425
1426
1427
232
Drucksache 20/14100
zeitliches Problem.1428 Es habe anfangs auch Probleme mit der Übergabe von einem zu einem
anderen Bezirksamt gegeben, weil der Zugriff beschränkt gewesen sei.1429 Das Programm habe
nicht einmal eine Rechtschreibprüfung.1430 Ferner kritisierte der Zeuge, dass die Fachkräfte wegen
der Rechtssicherheit einmal geschriebene Dokumente nicht mehr korrigieren könnten.1431 Es seien
auch Dokumentvorlagen falsch hinterlegt, als Beispiel nannte der Zeuge einen Bewilligungsbescheid nach § 27 SGB VIII bei Einrichtung einer Hilfe zur Erziehung bereits vor Vollendung des
18. Lebensjahres.1432 Als weiteres Beispiel nannte der Zeuge das Erstellen von Hilfeplaneinladungen bei komplexen Hilfeplanungen. Diese seien zu kompliziert.1433
Auch die beiden Jugendamtsleiter der Bezirke Eimsbüttel und Mitte machten in ihren Vernehmungen Angaben zu JUS-IT.
Der Zeuge Marquard verwies in diesem Zusammenhang auf eine sogenannte Top-Ten-Liste des
Jugendamts im Bezirk Mitte, mit der die wünschenswerten Veränderungen in JUS-IT jeweils aktuell
beschrieben und priorisiert würden. Als Beispiel nannte der Zeuge, dass JUS-IT eine technische
Logik verfolge, die nicht immer mit den alltagspraktischen Arbeitsabläufen der Beschäftigten übereinstimme. Das System sehe die Erfassung bestimmter Daten in einer bestimmten Reihenfolge
oder Art vor, die mit der Alltagspraxis der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht kompatibel sei. So
könne man bei einem neuen Kinderschutzfall nicht erst alle Stammdaten in das System eingeben
und erst danach den Hausbesuch machen.1434 Daneben gebe es mehrere „Alltagsprobleme“, die
der Zeuge jedoch nicht aus eigener Erfahrung darstellen konnte, da er selbst nicht in dem System
arbeitete. Als Beispiel nannte der Zeuge unter anderem die Notwendigkeit der Zwischenspeicherung, um bei längeren Gesprächen oder Telefonaten den bereits erfassten Inhalt zu erhalten. Auch
gebe es automatische Formulare, die nicht mehr vollständig korrekt seien.1435
Der Zeuge Requardt berichtete von der Mitteilung einer Mitarbeiterin, dass sich der Dokumentationsaufwand durch JUS-IT um 20 Prozent erhöht habe.1436 Allerdings werde JUS-IT von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unterschiedlich wahrgenommen, insbesondere jüngere ASD-Fachkräfte, die nur dieses System kennengelernt hätten, könnten damit gut arbeiten. Ein Teil der kritischen Wahrnehmung basiere auf der Parallelität zwischen Papierakte und JUS-IT.1437 JUS-IT funktioniere nicht so, dass sich die Fachkräfte das Programm durch „learning by doing“ aneignen könnten. Es sei nicht selbsterklärend. Aufgrund des Ausbildungsaufwandes sei das für einen Dienst, der
so unter Druck stehe, nicht optimal gelöst.1438 Es habe aber Verbesserungen gegeben, nachdem
anlässlich eines Besuchs der Projektleitung im ASD Eimsbüttel Unzulänglichkeiten benannt worden seien.1439
Aus Sicht des Untersuchungsausschusses ist zu berücksichtigen, dass die in JUS-IT vorgesehenen Dokumentationsschritte die Vorgaben des Anlagenbandes umsetzen. Hier wird zum Teil die
Kritik an den Dokumentationspflichten auf JUS-IT übertragen.
Die Zeugin Meeder sagte vor dem Untersuchungsausschuss aus, dass es möglicherweise hilfreich
wäre, im Fall von Kindeswohlgefährdungsmeldungen manchmal schneller die relevanten Informationen in JUS-IT auffinden zu können, es gebe dazu sehr viele Rubriken, in denen sich Informatio-
1428
1429
1430
1431
1432
Stein, Protokoll der Sitzung vom 03.06.2014, S. 54; im Protokoll heißt es „§ 127 SBG VIII“, gemeint war
aber § 27 SGB VIII.
1433
1434
1435
1436
1437
Requardt, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 15 folgende.
1438
Requardt, Protokoll der Sitzung vom 09.07.2014, S. 16 folgende.
1439
233
Drucksache 20/14100
nen befänden.1440 Ferner merkte die Zeugin Meeder an, dass das System manchmal „gar nicht“
funktioniere, sodass die KJND-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter nicht einmal den Auftrag des ASD
einsehen könnten. In solchen Fällen sei der KJND darauf angewiesen, vom ASD angerufen zu
werden oder ein Fax zu bekommen.1441
Der Zeuge Pörksen sagte aus, dass es im Fall Yagmur keine JUS-IT-spezifischen Probleme gegeben habe.1442 Probleme, die es zur Zeit des Falles Chantal noch mit der Papierakte gegeben habe,
seien bei JUS-IT ausgeschlossen.1443 Allerdings würde sich die derzeitige Behördenleitung möglicherweise wegen der Komplexität der Software nicht noch einmal für deren Einführung entscheiden, man könne sie aber im jetzigen Stadium nicht wieder abschaffen.1444 Dies sei allerdings auch
nicht notwendig, da die in der Zusammenarbeit mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern entwickelte Software die unterschiedlichen Verfahren und Prozesse integriert abbilde.1445 Ein in einer
Teilpersonalversammlung von einem ASD-Leiter angesprochenes Problem des Umgangs mit Kindeswohlgefährdungen in JUS-IT habe man dadurch zu lösen begonnen, dass diese Frage im QMProzess vorgezogen worden sei. Es handele sich dabei nicht um ein Softwareproblem, sondern um
die Frage, wie diese Problematik in die Software integriert worden sei.1446 Es habe „ärgerliche Verzögerungen“ bei der Erstellung des Releases gegeben.1447 Die Kritik an der Software sei mit
zunehmender Projektdauer in den Gesprächen insbesondere mit den ASD-Leitungen immer mehr
in den Hintergrund gerückt.1448 Die bevorstehende Umstellung von der Papierakte auf die elektronische Akte betreffe lediglich die Beratungsakte.1449 Nach Aussage des Zeugen Grote erfolgt diese
Umstellung zum 1. Januar 2015.1450
Auch der Zeuge Scheele betonte in seiner Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss, dass
die Abschaffung der Papierakte ausschließlich die sogenannte B-Akte, also die Beratungsakte1451,
betreffe. 1452 Die BASFI habe erkannt, dass die Einführung von JUS-IT aus unterschiedlichen
Gründen problematisch gewesen sei. Es sei ein extrem ehrgeiziges Projekt, weil es sich um eine
extrem hoch integrierte Software handele, die auf einer Standardsoftware von Cúram aus dem
angelsächsischen Raum basiere und anspruchsvoll sei. Im derzeitigen Stadium könne man die
Einführung aber trotz erkannter Probleme nicht wieder rückgängig machen.1453 Da die Geschwindigkeit der Einführung nicht ausreichend gewesen sei, die Bezirke aber keinen „Parforce-Ritt mit
der Einführung“ haben machen wollen, sondern sorgfältig weiterarbeiten wollten, habe man jetzt
vorab zusätzliche Mitarbeiter unter anderem für die Geschäftsstellen und die stellvertretenden Leiter zur Verfügung gestellt.1454 Die BASFI habe unter anderem JUS-IT-Multiplikatoren eingeführt,
was auf einen Vorschlag von Prof. Dr. Schrapper zurückgehe.1455 Diese Multiplikatoren sollen das
Verständnis für das System JUS-IT verbessern.1456 Ferner gab der Senator als positiven Effekt von
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
Grote, Protokoll der Sitzung vom 21.08.2014, S. 58 und 73.
1451
Vergleiche Drs. 20/12605, S. 3.
1452
Scheele, Protokoll der Sitzung vom 07.10.2014, S. 27.
1453
Scheele, Protokoll der Sitzung vom 07.10.2014, S. 25 folgende.
1454
1455
Scheele, Protokoll der Sitzung vom 07.10.2014, S. 25 folgende.
1456
234
Drucksache 20/14100
JUS-IT an, dass durch die elektronische Dokumentation die Jugendhilfeinspektion ihren Bericht
deutlich schneller habe erstellen können als der Sonderbericht nach dem Tod von Chantal habe
vorgelegt werden können.1457
Der sachverständige Zeuge Schrapper sah in seiner Vernehmung vor dem Ausschuss JUS-IT
ebenfalls als problematisch an,1458 führte allerdings auch aus, dass „JUS-IT quasi zum Mülleimer
für alle anderen Probleme“ geworden sei.1459 Mögliche Probleme aus den Dimensionen des Programms müsse man jetzt pragmatisch lösen, indem unter Ausklammerung der Grundsatzfrage in
der Umsetzung Schwerpunkte für praktische Lösungen gesetzt würden.1460 Trotz der Probleme
müsse man aber jetzt mit diesem Zustand leben.1461 Als technisches Problem schilderte der sachverständige Zeuge Berichte von Fachkräften, dass zu viel Arbeitskapazität verloren gehe, weil das
System die Fachkräfte zu oft „rausschmeiße“.1462 Ein weiteres Problem neben der Technik sei das
organisatorische Umfeld. Die Fachkräfte müssten nicht nur das System sachkundig bedienen können, es sei auch wichtig, die sehr komplexen Verwaltungsverfahren zu verstehen, auch in diesem
Zusammenhang gebe es ebenso viele „Baustellen“ wie bei der sachkundigen Bedienung.1463
c)
Inaugenscheinnahme von JUS-IT durch den Untersuchungsausschuss
Der Untersuchungsausschuss nahm anlässlich einer Einführung der BASFI/Dataport am 16. Juli
2014 das Programm JUS-IT in Augenschein. Dabei hatten die Beteiligten Gelegenheit, nach einer
Einführung durch die JUS-IT-Projektgruppe die Funktionsweisen des Programms durch eigene
Eingaben zu testen.
d)
JUS-IT im Bericht der Jugendhilfeinspektion
Der Bericht der Jugendhilfeinspektion führte aus, dass die Dokumentation in JUS-IT mit der
Papierdokumentation kongruent sei.1464 Aus beiden Akten sei gleichermaßen die unterschiedliche
Dokumentationstiefe des ASD Eimsbüttel einerseits und des ASD Mitte andererseits erkennbar.1465
Probleme in der Fallbearbeitung, die ursächlich auf das Programm JUS-IT zurückführt werden
können, ließ der Bericht der Jugendhilfeinspektion nicht erkennen.
e)
Informationen des Senats an die Bürgerschaft zu JUS-IT
Zu der Frage von Ausfällen des Systems informierte der Senat die Bürgerschaft über elf Störungen
in der Zeit vom 26. Oktober 2012 bis zum 13. März 2014.1466 In dieser Fehlerliste sind jedoch keine
Daten verzeichnet, die mit Dokumentationsdefiziten in der Arbeit des ASD Eimsbüttel oder des
ASD Mitte korrespondieren. Weder am Tag des Übergabegesprächs vom ASD Eimsbüttel zum
ASD Mitte am 11. Juli 2013 noch zum Zeitpunkt des Hausbesuchs des KJND am 22. September
2013 oder in der Zeit zwischen dem Eingang der Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft beim ASD
im November 2013 über den Tag der sogenannten kollegialen Beratung am 4. Dezember 2013 bis
zum Todestag Yagmurs am 18. Dezember 2013 sind danach Ausfälle vorgekommen.1467 Mit JUSIT befassten sich seit Dezember 2013 mehrere weitere Drucksachen, die aber für den Untersu-
1457
Scheele, Protokoll der Sitzung vom 07.10.2014, S. 25 f, vergleiche auch Drs. 20/11970, S. 1.
1458
Schrapper, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 81 folgende.
1459
Schrapper, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 81.
1460
1461
1462
1463
1464
Jugendhilfeinspektionsbericht vom 28.01.2014, S. 38.
1465
Jugendhilfeinspektionsbericht vom 28.01.2014, S. 38.
1466
Drs. 20/11781, S. 1 folgende.
1467
Vergleiche Drs. 20/11781, S. 1 folgende.
235
Drucksache 20/14100
chungsgegenstand über die bereits dargestellten Inhalte keine weiteren wesentlichen Informationen enthalten.1468
f)
Bewertung von JUS-IT durch den Untersuchungsausschuss
Aus den zahlreich vorgetragenen kritischen Aspekten zu JUS-IT konnte der Untersuchungsausschuss keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen den genannten Kritikpunkten und Dokumentationsdefiziten im Fall Yagmur feststellen. Weder gab es Systemausfälle zu den Zeitpunkten,
zu denen solche Dokumentationsdefizite festgestellt wurden, noch gab es Widersprüche zwischen
der Papierakte und der elektronischen Dokumentation, die mit der Funktionsfähigkeit von JUS-IT
zusammenhängen.
Der Einschätzung des Zeugen Stein, die geplante Abschaffung der Papierakte sei ein „SuperGAU“, schließt sich der Untersuchungsausschuss nicht an. Zum einen haben andere Zeugen deutlich differenzierter zwischen unterschiedlichen Aktenteilen unterschieden und darauf hingewiesen,
dass aktuell ausschließlich die B-Akte zum Jahreswechsel 2014/2015 umgestellt werden solle,
zum anderen hat der Untersuchungsausschuss auch aufgrund der eigenen Inaugenscheinnahme
der Funktionsfähigkeit von JUS-IT den Eindruck, dass anfängliche Probleme erkannt wurden und
mit deren Abstellung begonnen wurde. Insoweit schließt sich der Untersuchungsausschuss der
Einschätzung des sachverständigen Zeugen Prof. Dr. Schrapper an, dass mehrere Probleme in
der täglichen Arbeit auf JUS-IT geschoben würden, aber nicht durch die Software oder deren
Handhabbarkeit verursacht seien.
Der Kritik, dass die Dokumentation durch JUS-IT zeitlich nicht zu schaffen sei, schließt sich der
Untersuchungsausschuss nicht an. Vielmehr sprechen andere Aussagen dafür, dass die Handhabbarkeit bei unterschiedlichen Fachkräften unterschiedlich gesehen wird. Dies spricht dafür,
dass es sich insoweit um Anfangsprobleme in der Einführungsphase handelt, die jedenfalls keine
grundlegende Systemänderung erfordern. Ähnliches gilt für Einzelfehler, die in der weiteren Projektbearbeitung durch die BASFI korrigiert werden können.
Insbesondere sieht der Untersuchungsausschuss nach mehreren Jahren des Betriebs es nicht als
sinnvoll an, ein derart komplexes System außer Betrieb zu setzen, auch wenn es weiterhin Kritikpunkte an einzelnen Aspekten seiner Funktionalität gibt. Keiner der vom Untersuchungsausschuss
vernommenen Zeugen hat nachvollziehbar Kritikpunkte benannt, die einen solchen Schritt ganz
oder teilweise rechtfertigen könnten.
II.
Bedeutung der Bezirksaufsicht (Finanzbehörde) im Kinderschutz in
Hamburg
Der Finanzbehörde obliegt die Bezirksaufsicht, die ihr aufgrund des Senatsbeschlusses aus April
2004 nach § 43 Bezirksverwaltungsgesetz (BezVG) übertragen wurde. Sie umfasst die Dienstaufsicht1469 über die Bezirke. Damit ist die Finanzbehörde auch mit den Personalangelegenheiten der
Bezirksämter befasst. Diese delegierte die Finanzbehörde jedoch gemäß Ziffer 1.1 ihrer Dienstvorschrift vom 1. Juli 20121470 weitgehend auf die Bezirksämter, die danach die Entscheidungsbefugnis über Veränderungen und die Ausführung des Stellenplans sowie über die Verwaltungsgliederung einschließlich der damit verbundenen Pflichten erhalten haben.
1468
Siehe Drs. 20/10190, 20/11970, 20/12802.
1469
Dienstaufsicht bezeichnet das Aufsichts- und Weisungsrecht der höheren Behörde gegenüber der
nachgeordneten Behörde und des Vorgesetzten gegenüber seinen untergebenen Beamten. Sie umfasst
die fachliche und rechtliche Kontrolle der Ausübung des Dienstes.
Rechtsaufsicht erstreckt sich auf die Einhaltung von Recht und Gesetz durch die Verwaltung (sogenannter Vorrang des Gesetzes).
Fachaufsicht: Nachgeordnete Behörden innerhalb eines Verwaltungszuges unterliegen der Fachaufsicht. Das heißt, die nachgeordnete Behörde wird nicht nur daraufhin kontrolliert, ob sie Recht und
Gesetz einhält (Rechtsaufsicht), sie unterliegt auch der Zweckmäßigkeitskontrolle (Art und Weise der
Aufgabenerfüllung).
1470
236
Dienstvorschrift der Finanzbehörde der Freien und Hansestadt Hamburg „Stellen- und Personalangelegenheiten der Bezirksämter“ vom 1. Juli 2012.
Drucksache 20/14100
Über die getroffenen Personalentscheidungen ist die Finanzbehörde zu unterrichten.
Außerdem gehört der Staatsrat für Bezirke aus der Finanzbehörde der Steuerungsgruppe Jugendhilfe an.1471
III.
Die Rolle der BASFI im Kinderschutz in Hamburg
Die Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) hat als betroffene Fachbehörde
zentrale Bedeutung im Kinderschutz. Sie übt gemäß § 44 Absatz 1 BezVG die Rechtsaufsicht über
die Bezirksämter aus, soweit diese Aufgaben des Kinderschutzes wahrnehmen. Demzufolge war
es Aufgabe der BASFI zu beobachten, dass die zuständigen Bezirksämter bei der Wahrnehmung
der Aufgabe des Kinderschutzes Recht und Gesetz einhalten.
Darüber hinaus unterstehen die Bezirksämter gemäß § 44 Absatz 2 BezVG bei der Wahrnehmung
der Aufgabe des Kinderschutzes auch der Fachaufsicht der BASFI.
Demzufolge kann sich die BASFI nach § 45 BezVG der Instrumente der Fachanweisung1472 oder
der Weisung im Einzelfall bedienen. Soweit es aus Sicht der BASFI einer bezirksübergreifenden
oder einheitlichen Erledigung der Aufgaben bedarf, kann sie die Rechtsanwendung sowie gegebenenfalls die Lenkung der Ermessensausübung durch Fachanweisungen gestalten. Das Instrument
der Globalrichtlinie steht ihr jedoch allein nicht zur Verfügung, da dieses nach § 46 Absatz 1
BezVG dem Senat vorbehalten ist, der seinerseits mit einer Reihe den Kinderschutz betreffenden
Globalrichtlinien seine Kompetenz wahrnahm, wobei aber jeweils die Einhaltung der Richtlinien von
der BASFI zu beobachten ist.
In eigener und ausschließlicher Kompetenz erließ die BASFI die Fachanweisung ASD und den
Anlagenband, die, soweit sie für den Untersuchungsauftrag erheblich sind, im Abschnitt V. des
Berichtes erörtert werden.
IV.
Zusammenarbeit zwischen BASFI und den Bezirksämtern sowie den
Bezirksämtern untereinander
Steuerungsgruppen der BASFI
Die BASFI bedient sich zur Koordination der Aufgabenerfüllung im Bereich des Kinderschutzes der
Steuerungsgruppe Jugendhilfe, die als gemeinsames Gremium der BASFI, der Finanzbehörde
(Amt 6 Bezirksverwaltung) sowie der Bezirksamtsleiter neben der fachaufsichtlichen vertikalen
Abstimmung zwischen der BASFI und den Bezirksämtern auch eine horizontale Abstimmung zwischen den Bezirksämtern ermöglichen soll.
Die Auftaktsitzung fand im Februar 2012 statt.1473
Mitglieder der Steuerungsgruppe sind der Staatsrat der BASFI, der Staatsrat für Bezirke aus der
Finanzbehörde, die Bezirksamtsleiter und ein Vertreter der Arbeitsgemeinschaft der Personalräte.
Der Leiter des Amts für Familie der BASFI nimmt regelmäßig an den Sitzungen der Steuerungsgruppe teil. Temporär werden für die besprechenden Themen die fachlich jeweils Zuständigen
hinzugezogen.1474 Auch das Thema Qualitätsmanagement wird durch die Steuerungsgruppe
begleitet.1475
1471
Siehe Abschnitt IV. 1.
1472
Fachanweisungen sind allgemeine Verwaltungsvorschriften, die im Einvernehmen mit den Bezirksamtsleitungen unter Beteiligung der Bezirksaufsichtsbehörde von dem Präses oder dem Senatssyndicus der
zuständigen Fachbehörde erlassen werden. Kann dies Einvernehmen nicht innerhalb einer von dieser
Behörde gesetzten angemessenen Frist hergestellt werden, entscheidet der Senat (§ 45 Absatz 2
BezVG).
1473
Drs. 20/3193, S. 3.
1474
1475
Siehe zum Qualitätsmanagement VII. 6. c) bb).
237
Drucksache 20/14100
Zu den Aufgaben der Steuerungsgruppe gehört es ferner, ein Monitoring der Stellenbesetzung der
ASD durchzuführen. In seiner Vernehmung vor dem Untersuchungsausschuss hob der Zeuge
Senator Scheele auf die Frage, ob die ASD-Abteilungen in Hamburg aktuell arbeitsfähig seien,
hervor, man habe mit dem durch die Steuerungsgruppe eingeführten Monitoring über die Stellenbesetzung ein Verfahren geschaffen, das eine Möglichkeit biete, immer dann einzugreifen, wenn
Sorge bestehe, dass tatsächlich ein ASD nicht arbeitsfähig sei.1476 Dabei würden unter anderem
auch die Frage der Erfahrung der Fachkräfte, das Verhältnis von erfahrenen Fachkräften und
weniger erfahrenen Fachkräften sowie die Leitungsspanne in den Blick genommen, sodass die
Möglichkeit bestehe, die Grenze der Arbeitsfähigkeit rechtzeitig zu erkennen und zum Beispiel
durch „Personalumschiebungen“ zu reagieren.1477 Der Zeuge Staatsrat Pörksen erläuterte gegenüber dem Untersuchungsausschuss, dass die Steuerungsgruppe Jugendhilfe vierteljährlich eine
Erhebung zu der Besetzungslage in den ASD durchführe. Dabei liege ein besonderes Augenmerk
auf der Stellenvakanzrate.1478
Des Weiteren gehöre es zu den Aufgaben der Steuerungsgruppe Jugendhilfe, dass regelmäßig
über die HzE-Zahlen sowie die Kostenentwicklung berichtet wird.1479
Weitere Abstimmungsforen
Die Jugendamtsleitungen treffen sich einmal monatlich zum Austausch über relevante Fragestellungen. Auch die ASD-Abteilungsleitungen sowie die Regionalleitungen treffen sich einmal monatlich.1480
Dem Austausch dient ebenfalls die Fachbesprechung Jugendhilfe (FaJu). Diese setzt sich aus den
Jugendamtsleitern sowie Mitarbeitern der BASFI, der Finanzbehörde und des Familieninterventionsteams zusammen. Die FaJu setzte wiederum als weiteres Abstimmungsgremium zwischen den
Bezirksämtern und der BASFI die Arbeitsgemeinschaft Anlagenband (AGA) ein, die Veränderungsvorschläge zum Anlagenband diskutiert und bewertet.
Weitere Arbeitsgruppen wurden zur Entwicklung des Qualitätsmanagements und des Personalbemessungssystems gebildet.1481
V.
Rechtsvorschriften zum Kinderschutz
Die wichtigste Rechtsgrundlage für den Kinderschutz ist § 8a SGB VIII. Zu dieser Norm des Bundesrechts erließ der Senat eine Vielzahl von Verwaltungsvorschriften. In Hamburg werden die Aufgaben des ASD von den Bezirken wahrgenommen. Die Freie und Hansestadt Hamburg ist zwar
örtlicher und überörtlicher Träger der Jugendhilfe, nach dem Ausführungsgesetz zu SGB VIII in
Verbindung mit der Anordnung über Zuständigkeiten im Kinder- und Jugendhilferecht nehmen aber
weitgehend die Bezirksämter die Aufgaben der Freien und Hansestadt Hamburg nach dem SGB
VIII wahr.1482
Im Folgenden sollen diejenigen wesentlichen Rechtsvorschriften erörtert werden, die für den
Untersuchungsgegenstand von Bedeutung waren.
1476
1477
Scheele, Protokoll der Sitzung vom 07.10.2014, S. 24, 42.
1478
1479
1480
1481
Siehe zum Qualitätsmanagement Zweiter Teil, Kapitel 3, VII. 6. bb).
1482
Vergleiche auch Details im Abschnitt 2. f).
238
Drucksache 20/14100
Fachanweisung ASD
Das zentrale Regelwerk in der täglichen ASD-Arbeit ist die Fachanweisung ASD vom 27. März
2009.1483 Die Fachanweisung ist noch bis zum 31. Dezember 2014 wirksam.1484
Rechtsgrundlage für die Fachanweisung ASD ist § 45 BezVG, der die Mittel der Fach- und Rechtsaufsicht der Fachbehörde über die Bezirke regelt. Solche Regelungen dienen der einheitlichen
Handhabung von Aufgaben, die die Bezirke für die Freie und Hansestadt Hamburg ausüben.1485
In der Einführung zur Fachanweisung ASD wird beschrieben, dass der ASD aufgrund des gesetzlichen Auftrags von Hilfe- und Schutzaufgaben regelhaft gezwungen ist, eine Prüfung und Bewertung bezüglich des Kindeswohls vorzunehmen. Unter Bezugnahme auf die maßgeblichen Rechtsgrundlagen für den Kinderschutzauftrag (§ 8a SGB VIII und § 1666 BGB) wird angeordnet, dass im
Falle einer Gefährdung eines Kindes sofortige Schutzmaßnahmen im Zweifel auch gegen den Willen der Eltern zu ergreifen seien.
Weiterhin werden die Aufgaben für den ASD so beschrieben, dass er anders als andere soziale
Dienste eine gebündelte Verantwortung der Aufgaben zum Kinderschutz innehabe. Dabei habe der
ASD die Aufgabe, mit anderen Diensten zusammenzuarbeiten, jedoch stets in eigener Verantwortung die entsprechenden Schlüsse aus allen Informationen zu ziehen. Daher wird der ASD auch
als „aktive und gestaltende Kraft“ mit einer Vielzahl von Schnittstellen beschrieben.1486 Zu den Einzelheiten wird auf den Anlagenband zu dieser Fachanweisung verwiesen.
Zur Arbeitsweise des ASD unterscheidet die Fachanweisung (Buchstabe D.) zwischen Eingangsmanagement, Fallmanagement und der Mitwirkung an der Gestaltung und Pflege von Netzwerken.
Im Rahmen des Untersuchungsauftrages beschäftigte sich der Untersuchungsausschuss vor allem
mit Themen aus dem Eingangs- und Fallmanagement.
Die Anforderungen an die Intensität der Bearbeitung eines Falles im ASD sind von der jeweiligen
Fallsituation abhängig. So wird beispielsweise in D. II. 3. der Fachanweisung zwischen Standardbearbeitung für einfache Fälle (Ziffer 3.1) einfacher Bearbeitung für Fälle von Beratungsleistungen
durch den ASD oder einer vergebenen Beratungsleistung (Ziffer 3.2) und einer vertieften Bearbeitung in Fällen mit Inobhutnahmen (Ziffer 3.3) unterschieden.
Auch stellt die Fachanweisung klar, dass ab Kenntnis einer Kindeswohlgefährdung eine zweite
Fachkraft in die Bearbeitung des Falles einzubinden sei (Ziffer D. I. 5.).
Die Fachanweisung lässt auch keinen Zweifel daran, dass die laufende Bearbeitung sich an den
jeweiligen aktuellen Gegebenheiten zu orientieren hat und gegebenenfalls auch angepasst werden
muss (Ziffer D. II. 2.). Dabei wird ausdrücklich klargestellt, dass eine Beendigung eines Falles nur
dann in Betracht gezogen werden dürfe, wenn die Lebenssituation des Kindes keine weitere Kindeswohlgefährdung erwarten lasse (Ziffer D. II. 2.5).
In einem Anhang werden die textlich beschriebenen Aufgaben in tabellarischer Form in zeitlicher
Abfolge von Fallgeschehen nach Inhalt und Zielsetzung dargestellt.
Bezogen auf den Untersuchungsauftrag regelt die Fachanweisung ASD in deutlicher Weise, dass
der ASD eigenverantwortlich aktiv das Fallgeschehen steuern müsse und dabei das Kindeswohl im
Vordergrund stehe.
1483
Fachanweisung ASD,
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/A0.1%20Fachanweisun
g%20ASD.aspx (22.10.2014).
1484
Fachanweisung ASD,
g%20ASD.aspx, Buchstabe F (22.10.2014).
1485
http://www.hamburg.de/grundlagen-bezirke/85414/steuerung-start/, Finanzbehörde, Grundlagen der
Bezirksverwaltung (22.10.2014).
1486
Fachanweisung ASD;
g%20ASD.aspx, Buchstabe A (22.10.2014).
239
Drucksache 20/14100
Der Untersuchungsausschuss bewertet diese allgemeinen Grundsätze als richtig und ausreichend,
um den Kinderschutz in Hamburg zu gewährleisten. Als problematisch bewertet der Untersuchungsausschuss allerdings einige der auf Grundlage dieser Fachanweisung in dem dazu erlassenen Anlagenband formulierten Regeln. Diese werden im nachfolgenden Abschnitt jeweils dargestellt.
Anlagenband zur Fachanweisung ASD
Der Anlagenband zur Fachanweisung ASD wurde erst nach Inkrafttreten der Fachanweisung veröffentlicht und ist auf der Internetseite der BASFI mit dem jeweils aktuellen Stand abrufbar.1487 Der
Anlagenband wird durch eine Arbeitsgruppe der BASFI und der Bezirke bei Bedarf überarbeitet.
Diese tagt allerdings nicht regelmäßig, sondern anlassbezogen.1488
a)
Der Anlagenband insgesamt
Im Anlagenband werden die in der Fachanweisung allgemein formulierten Anforderungen an die
Arbeit des ASD konkretisiert und Anforderungen im Detail definiert.
In einem einführenden Bereich gibt es Dokumente mit Informationen zur Nutzung des Anlagenbandes, den Text der Fachanweisung ASD sowie jeweils eine Dienstanweisung zur Aktenführung
der Papierakte und der JUS-IT-Akte. Inhaltlich gliedert sich der Anlagenband in sechs Bereiche
und ein zusätzliches Glossar.
Die Rubrik Nummer 1 beschreibt die Aufgabenbereiche für die Beratungstätigkeit des ASD zu
unterschiedlichen Aufgabenbereichen im Detail. Diese waren für den Untersuchungsgegenstand
von nur untergeordneter Bedeutung, sodass dieser Bericht auf eine detaillierte Erörterung dieser
Aufgabenbeschreibung verzichtet.
In der Rubrik Nummer 2 finden sich Dokumente für die Leistungserbringung durch den ASD. Für
den Untersuchungsauftrag waren hier insbesondere die Abschnitte 2.1 (Überprüfung von Leistungsbedarf), 2.4 (Gewährung von Leistungen der Hilfen zur Erziehung nach §§ 27 – 35 SGB VIII)
und 2.7 (Qualitätsentwicklung mit Leistungserbringern) von Bedeutung.
Die Rubrik Nummer 3 behandelt den Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII und die Inobhutnahme
nach § 42 SGB VIII. Diese Inhalte werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für den Untersuchungsgegenstand in gesonderten Abschnitten behandelt.1489
In der Rubrik Nummer 4 behandelt der Anlagenband die rechtlichen Aufgabenbereiche, insbesondere die Mitwirkung an gerichtlichen Verfahren beziehungsweise die Zusammenarbeit mit Gerichten. Auch diese Inhalte werden gesondert im Bericht behandelt.1490
In Rubrik Nummer 5 formuliert der Anlagenband Anforderungen an die Zusammenarbeit mit anderen Diensten. Hier waren für den Untersuchungsauftrag insbesondere die Regelungen über
Schnittstellen allgemein und die speziellen Schnittstellen zu Polizei, Justiz und Staatsanwaltschaft
von besonderem Interesse. Nach den Definitionen in Ziffer 5.1 sind Schnittstellen strukturbedingte
Gegebenheiten, bei denen eine Zusammenarbeit mit anderen Stellen entweder anlassbezogen
oder fallspezifisch zur jeweiligen Aufgabenerfüllung des ASD stattfindet.
Schließlich regelt die Rubrik Nummer 6 den Aufgabenbereich „spezifische Funktionsbereiche“ und
Organisationseinheiten näher.
Zum besseren Verständnis dieses Abschnitts sollen nachfolgend einige Begriffe erläutert werden,
um die Einordnung unterschiedlicher Regelwerke in der Systematik des Anlagenbandes nachvollziehen zu können.1491
1487
Anlagenband zur Fachanweisung ASD;
http://fhhportal.stadt.hamburg.de/websites/0014/zusammen/FAASD/wiki/Seiten/Gliederung%20Anlagen
band%20zur%20Fachanweisung%20ASD.aspx (22.10.2014).
1488
Pörksen, Protokoll der Sitzung vom 15.09.2014, S. 28 folgende.
1489
Siehe dazu Abschnitt 3. (zum Schutzauftrag nach § 8a SGB VIII) und 3. g) (zur Inobhutnahme).
1490
Siehe dazu Abschnitt 3. b).
240
Drucksache 20/14100
Arbeitshilfen sind Formulare, Tabellen und andere Instrumente zur Unterstützung der Fachkraft bei
bestimmten Arbeitsprozessen.
Arbeitsrichtlinien sind prozessuale, fachliche und inhaltliche Anweisungen an die Fachkräfte zu
bestimmten Aufgaben oder Arbeitsprozessen.
Aufgabenbeschreibungen stellen gesetzlich definierte Aufgaben des Jugendamtes und ihres
Umfangs dar, sie bilden die Grundstruktur des Anlagenbandes.
Im Glossar enthält der Anlagenband Begriffsdefinitionen und Erklärungen.
Leistungsbeschreibungen stellen gesetzlich definierte Leistungen dar.
Richtlinien zur Leistungserbringung sind Anweisungen zur Umsetzung gesetzlich definierter Leistungen, die beispielsweise durch Träger der freien Jugendhilfe erbracht werden.
Schnittstellenbeschreibungen enthalten die Grundlagen und Bestimmungen zur Kooperation des
ASD mit anderen Stellen, insbesondere mit anderen Behörden.
b)
Arbeitsrichtlinie kollegiale Beratung
Im Abschnitt „Überprüfung von Leistungsbedarf“ findet sich insbesondere „die Arbeitsrichtlinie kollegiale Beratung“. Diese wurde zuletzt im Oktober 2013 geändert. Daher war diese derzeit gültige
Fassung insbesondere für die kollegiale Beratung im ASD Mitte am 4. Dezember 2013 maßgeblich.1492
Sinn und Zweck der kollegialen Beratung ist es, dass mehrere Fachkräfte ihre Erfahrungen und ihr
Fachwissen systematisch in einen konkreten Fall einbringen. Die kollegiale Beratung dient dazu,
dass die fallführende Fachkraft die Kernaspekte eines Falles durch zielführende Beratung und
Unterstützung durch die anwesenden Fachkräfte erkennen beziehungsweise herausarbeiten soll.
Die kollegiale Beratung wird fallbezogen von der fallführenden Fachkraft vorbereitet, die ASDLeitung soll in die Beratungsprozesse eingebunden werden. Die Beratungen sollen dokumentiert
werden.
Es wird unterschieden zwischen einer ausführlichen kollegialen Beratung und einer kurzen kollegialen Beratung, wobei für beide Formen vorgesehen ist, dass die kollegiale Beratung methodisch
strukturiert sowie durch verschiedene Formen des sozialpädagogischen Fallverstehens (Perspektivenwechsler, kurzes Rollenspiel, szenisches Verstehen et cetera) aufgebaut sein soll.
Die vom ASD im Bezirksamt Mitte am 4. Dezember 2013 praktizierte Form, neben ausführlichen
Beratungsfällen andere Fälle nur mit Mitteilungen der fallführenden Fachkraft zu behandeln, ist in
der Arbeitsanweisung nicht vorgesehen.1493 Der Untersuchungsausschuss stellt fest, dass die
Aktenführung an dieser Stelle nicht den Vorgaben entsprach.
Die Arbeitsrichtlinie unterscheidet die Rollenfunktionen der fallführenden Fachkraft, der anderen
(beratenden) Fachkräfte und der Moderation. Allen unterschiedlichen Rollenbeschreibungen ist
aber gemein, dass die Beschreibungen von einer Diskussion mit einer gewissen inhaltlichen Tiefe
ausgehen, sodass der Begriff Beratung mehr ist als nur die bloße Mitteilung von Informationen.
Diese Arbeitsrichtlinie gibt klare und verständliche Handlungsanregungen, die in der täglichen Fallarbeit von den Fachkräften und ihren Leitungen ausgefüllt werden können. Der Untersuchungsausschuss bewertet diese Arbeitsrichtlinie als geeignet, um in Kinderschutzfällen die fachliche
Expertise mehrerer Fachkräfte in die konkrete Fallbearbeitung einzubeziehen und so einen guten
Schutz bedrohter Kinder vor Misshandlungen zu gewährleisten.
Diese Arbeitsrichtlinie ist aber wertlos, soweit sie nicht umgesetzt wird. Es schadet gefährdeten
Kindern mehr als dass es sie schützt, wenn das Instrument einer kollegialen Beratung formal eingesetzt, aber inhaltlich entwertet wird, weil es überhaupt keinen fachlichen Diskurs zu den jeweiligen Fällen gibt. Damit wird der Sinn und Zweck der Arbeitsrichtlinie in ihr Gegenteil verkehrt.
1491
Alle nachfolgenden Definitionen entnommen aus: Legende Anlagenband zur Fachanweisung ASD vom
03.12.2013, Informationen zur Nutzung des Anlagenbandes für Fachkräfte, Stand: November 2013.
1492
Vergleiche Kap. 1, D. III.
1493
Vergleiche Kapitel 1, D. III.
241
Drucksache 20/14100
Der Fall Yagmur ist ein tragisches Beispiel dafür, dass die Reduzierung auf Formalien dazu führen
kann, ein bestehendes, bisher unerkanntes Gefährdungspotenzial durch Nutzung des Erfahrungsschatzes anderer Fachkräfte nicht aufzudecken. Der Untersuchungsausschuss kann sich nicht
vorstellen, dass die konkrete Frage nach dem Umgang mit der eingegangenen Ermittlungsakte
(Beratungsbedarf der fallführenden Fachkraft) bei keiner einzigen Fachkraft oder dem ASD-Leiter
jedenfalls weitere Fragen nach dem Akteninhalt und dem Inhalt der Einstellungsverfügung hervorgerufen haben würde. Dies hätte nahezu zwangsläufig dazu führen müssen, darauf zu kommen,
dass die Grundlagen für die Rückführungsentscheidung zu keinem Zeitpunkt vorgelegen hatten
und dass die Kindeswohlgefährdung entgegen der dokumentierten Fallsituation während der
gesamten Zeit des Jahres 2013 angehalten hatte.
Dieses Defizit beruhte nicht auf einer unzureichenden Regelung der Arbeitsrichtlinie oder deren
unklarer Formulierung, sondern auf der unzureichenden Umsetzung der Regelung im praktischen
Umgang mit diesem Instrument.
c)
Beschreibung der Schnittstelle zur Polizei
Die Schnittstelle des ASD zur Polizei nach Ziffer 5.7 beschreibt insbesondere die Art und Weise
der Zusammenarbeit von ASD und Polizei. Als relevante Rechtsvorschriften für die beschriebene
Zusammenarbeit werden insbesondere § 8a SGB VIII und § 3 SGB X (Amtshilfe) genannt.
Die Beschreibungen zu Fällen des § 8a SGB VIII stellen dabei ganz wesentlich darauf ab, dass die
Polizei als eine der Institutionen in Betracht komme, die eine Kindeswohlgefährdung im Rahmen
ihrer Tätigkeit zur Kenntnis bekommt und auf dieser Grundlage eine Gefährdungsmeldung an den
ASD gibt. Fälle der Amtshilfe beschreibt die Schnittstelle im Wesentlichen dahin gehend, dass der
ASD Amtshilfe zur Durchführung eine Inobhutnahme oder zur Durchsetzung von Zwangsmitteln
anfordern kann.
Daneben behandelt die Schnittstellenbeschreibung Auskunftsersuchen der Polizei zu von ihr bearbeiteten Ermittlungsverfahren an den ASD und Fallkonferenzen des ASD mit der Polizei.
Der Fall Yagmur deckte auf, dass diese Schnittstelle auch aus Sicht der ASD-Arbeit unzureichende
Regelungen enthält. Eine effektive Fallarbeit des ASD kann in Fällen von Kindesmisshandlungen,
also besonders schweren Fällen von Kindeswohlgefährdung, eine weitergehende Zusammenarbeit
erforderlich machen, als sie in der Schnittstellenbeschreibung formuliert wird. Problematisch
erscheint dem Untersuchungsausschuss insbesondere die Ziffer 5.5 (Besonderheiten), die den
ASD auffordert, der Polizei als Ermittlungsbehörde grundsätzlich keine Auskunft zu geben. Diese
einschränkende Sichtweise der Zusammenarbeit zwischen ASD und Polizei unterscheidet nicht
zwischen unterschiedlichen Aufgaben der Polizei, die neben der Tätigkeit, als Hilfsorgan der
Staatsanwaltschaft Ermittlungsfunktionen wahrzunehmen, auch Verwaltungsbehörde ist. Deren
Aufgabe umfasst die Erhaltung oder die Herstellung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung. In
dieser eigenen Zuständigkeit obliegt der Polizei auch der präventive Schutz von Leben und
Gesundheit von Kindern. Für die Erfüllung dieser Aufgabe sieht es der Untersuchungsausschuss
als sinnvoll an, in bestimmten Fällen seitens des ASD präventiv Informationen an die Polizei zu
geben,1494 ohne jedoch den erforderlichen Schutz von Sozialdaten zu vernachlässigen. Eine Weitergabe von Sozialdaten an die Polizei ist nach § 69 Absatz 1 SGB X in bestimmten Fällen zulässig
und unterstützt den ASD bei dessen Aufgabenerfüllung und dient damit dem Kinderschutz.
Gerade in Fällen, in denen der ASD auf die in die polizeiliche Zuständigkeit fallende Anwendung
von Zwangsmitteln angewiesen ist, um eine Gefahr von einem Kind abzuwenden, kann eine inhaltliche Information über die Begleitumstände der Wohnung oder der Familie dem Schutz des Kindes
dienen. Eine Fachkraft, die nach der derzeitigen Schnittstellenformulierung eine entsprechende
Information der Polizei erst gar nicht in Erwägung zieht, kann dann im Extremfall sogar zu einer
zusätzlichen Gefährdung des Kindes beitragen.
Eine entsprechende Differenzierung fehlt aber in der Schnittstellenbeschreibung. Sinnvoll wäre es,
auf das auszuübende Ermessen der Fachkräfte des ASD hinzuweisen.
1494
242
Vergleiche Schrapper, Gutachten vom 02.09.2014, S. 22.
d)
Drucksache 20/14100
Beschreibung der Schnittstelle zur Staatsanwaltschaft
Entsprechend der Schnittstellenbeschreibung zur Polizei behandelt die Schnittstellenbeschreibung
zur Staatsanwaltschaft die Zusammenarbeit des ASD mit der Strafverfolgungsbehörde.
Auch hier hat der Untersuchungsausschuss die Kritik, dass die Zusammenarbeit ganz wesentlich
so beschrieben wird, dass der ASD sich Informationen von der Staatsanwaltschaft einholt, aber an
die Staatsanwaltschaft grundsätzlich keine Informationen herausgibt.
Zwar änderte die BASFI diese Schnittstellenbeschreibung nach dem Tod Yagmurs mehrfach, die
restriktive Auskunftserteilung gegenüber der Ermittlungsbehörde blieb aber bis zu der zum Zeitpunkt der Berichtserstellung gültigen Fassung vom 21. August 2014 unverändert enthalten. Dies ist
umso erstaunlicher, als seit der Fassung vom 8. Mai 2014 die Handreichung „Hinweise auf Kindeswohlgefährdung in staatsanwaltlichen Ermittlungsakten“ Bestandteil des Anlagenbandes ist.
Diese Handreichung wurde als Konsequenz der im Herbst 2013 unterbliebenen Kommunikation
zwischen beiden Behörden im Fall Yagmur formuliert und soll mittels einer verbesserten Kommunikation das gegenseitige Verständnis der Arbeit der jeweils anderen Behörde zur Verbesserung des
Kinderschutzes stärken.
Wie bei der Schnittstelle zur Polizei hält es der Untersuchungsausschuss für unzureichend, wenn
die Fachkräfte den Eindruck erhalten, dass Informationen an die Staatsanwaltschaft weitgehend
unzulässig sind. Auch gegenüber der Staatsanwaltschaft ist nach § 69 Absatz 1 SGB X die Weitergabe von Sozialdaten in bestimmten Fällen zulässig.
Sinnvoller wäre eine abgewogene Hinführung der Fachkräfte auf einen wechselseitigen Informationsaustausch unter Beachtung der jeweiligen Aufgabenstellung und den damit verbundenen Einschränkungen.1495
e)
Arbeitsrichtlinie zur Inobhutnahme
Diese Arbeitsrichtlinie ist die Anweisung an die ASD-Fachkräfte, nach der entschieden wird, ob
eine Inobhutnahme durchgeführt werden soll, und die für diesen Fall die Modalitäten regelt.
Die Inobhutnahme ist eine Krisenintervention zum Schutz von Kindern, mit der die vorläufige
Unterbringung eines Kindes durch das Jugendamt in einer Einrichtung oder bei einer geeigneten
Person erfolgt. Die elterliche Kompetenz bleibt im Grundsatz bestehen, die Maßnahme des
Jugendamtes ist aber unverzüglich durch eine elterliche Zustimmung oder die Anrufung des Familiengerichts zu legitimieren. Das Jugendamt hat nach dieser Arbeitsrichtlinie ein Kind in Obhut zu
nehmen, wenn das Kind um Obhut bittet oder eine dringende Gefahr für das Kind eine Inobhutnahme erfordert und die Personensorgeberechtigten nicht widersprechen oder eine familiengerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann. Eine Übergabe an die Personensorgeberechtigten ist dann nicht möglich, wenn gewichtige Anhaltspunkte die Annahme rechtfertigen,
dass die Voraussetzungen des § 1666 BGB vorliegen, wenn die Personensorgeberechtigen
vorübergehend an der Ausübung des Aufenthaltsbestimmungs- und Erziehungsrecht gehindert
sind oder solange ein Kind die Rückkehr zu den Personensorgeberechtigten beharrlich verweigert.
Während der Inobhutnahme soll das Kind eine intensive Hilfestellung erhalten. Ziel ist nach der
Arbeitsrichtlinie in der Regel die Wiederaufnahme des Kontakts mit den Sorgeberechtigten. Widersprechen diese nach der durchgeführten unverzüglichen Benachrichtigung der Inobhutnahme, ist
unverzüglich eine Entscheidung des Familiengerichts herbeizuführen.
Im Rahmen seines Untersuchungsauftrages hatte sich der Untersuchungsausschuss mit der durch
den ASD Eimsbüttel vorgenommenen Inobhutnahme zu beschäftigen. Diese war im Februar 2013
das richtige Mittel, um Yagmur vor weiteren Misshandlungen zu schützen.1496
Während die Unterbringung Yagmurs im Kinderschutzhaus vom Untersuchungsausschuss positiv
bewertet wird, begegnet die Dauer der Unterbringung ohne Zukunftsperspektive und die Entscheidung über die Rückführung in den Haushalt der leiblichen Eltern Bedenken.1497 Diese Kritik bezieht
sich allerdings mehr auf die konkreten Entscheidungen im Fall Yagmur, sie richtet sich nicht unmit1495
1496
Vergleiche dazu Kapitel 1, D. II.
1497
Vergleiche dazu Kapitel 1, D. II.
243
Drucksache 20/14100
telbar gegen die Vorschriften in der Arbeitsrichtlinie. Diese stellt in Ziffer 5.5 klar, dass es sich bei
einer Inobhutnahme um eine kurzzeitige Maßnahme handelt, die einer kurzfristigen Überprüfung
unterliegt.
Kritisch bewertet der Untersuchungsausschuss allenfalls, dass es keine Hinweise an die Fachkräfte gibt, wie sie sich verhalten sollten, wenn das Kind nach der Inobhutnahme innerhalb der Regelfrist von vier Wochen nicht in den Haushalt der Eltern oder zu der Pflegefamilie zurückkehren kann,
beispielsweise, wenn nicht aufgeklärt werden kann, welche von mehreren in Betracht kommenden
Bezugspersonen eines Kindes die Misshandlungen, die zur Inobhutnahme geführt hatten, verursacht hat. In solchen Fällen kann eine Rückführung weder in die eine noch die andere Stelle in
Betracht kommen.1498
Hilfreich wäre der Hinweis, dass in solchen Fällen wegen der fortbestehenden Rechte der Sorgeberechtigten, soweit es noch keine familiengerichtliche Entscheidung gibt, ein Hinwirken auf eine
Entscheidung des Familiengerichts über den weiteren Verbleib des Kindes und über das Sorgerecht – und sei es im Wege der (vorläufigen) einstweiligen Anordnung – dringend geboten ist.1499
Die Fachkräfte sind keine Juristen, sodass ein derartiger Hinweis durchaus eine Arbeitserleichterung in dem Sinne sein kann, dass den jeweiligen Fachkräften durch die Regelung in der Arbeitsrichtlinie eine Handlungssicherheit vermittelt wird, die sie sich nach der derzeitigen Regelung selbst
herleiten müssen.
f)
Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit
Die Zuständigkeit des Jugendamtes in Fällen von Kindeswohlgefährdung richtet sich nach § 69 ff.
SGB VIII. Nach § 87b SGB VIII bleibt die Zuständigkeit für Fälle mit laufenden Sorgerechtsverfahren nach § 1666 BGB auch bei Wohnungswechseln der betroffenen Familie beim bisherigen
Jugendamt. Für Hamburg gelten damit folgende Zuständigkeitsregeln: § 69 Absatz 1 SGB VIII
überträgt die Regelungsbefugnis für die Bestimmung der öffentlichen Träger der Jugendhilfe auf
die Länder.
Zu diesen öffentlichen Trägern der Jugendhilfe zählen auch die Jugendämter. Gemäß § 69 Absatz
3 SGB VIII errichtet jeder örtliche Träger ein Jugendamt und jeder überörtliche Träger ein Landesjugendamt.
Dazu erließ die Freie und Hansestadt Hamburg (FHH) das „Hamburgische Gesetz zur Ausführung
des Achten Buches Sozialgesetzbuch – Kinder- und Jugendhilfe – (AG SGB VIII) vom 25. Juni
1997“. Darin regelt § 1, dass die FHH örtlicher und überörtlicher Träger der öffentlichen Jugendhilfe
im Sinne von § 69 SGB VIII ist. In § 2 (Bezirksämter als Jugendhilfebehörden) ist geregelt, dass die
Bezirksämter und die ihnen zugeordneten Jugendhilfeausschüsse durch besondere Verwaltungseinheiten die ihnen übertragenen Aufgaben der öffentlichen Jugendhilfe wahrnehmen.
Dazu erließ der Senat am 12. Februar 2002 die „Anordnung über Zuständigkeiten im Kinder- und
Jugendhilferecht“. Nach Ziffer I. Absatz 1 der Anordnung nehmen die Bezirksämter die Aufgaben
der FHH nach dem SGB VIII wahr, soweit nicht im Einzelfall eine andere Regelung getroffen wird.
Nach Absatz 2 übernehmen die Bezirksämter mit Ausnahme zweier hier nicht relevanter Ausnahmen die Aufgaben des Jugendamtes nach dem SGB VIII, also auch in den Fällen des § 162
FamFG, wozu auch die Verfahren nach § 1666 BGB gehören.
In § 87b SGB VIII wird – anders als etwa in § 86 SGB VIII – nicht auf die Zuständigkeit des örtlichen Trägers abgestellt, sondern ausdrücklich auf die Zuständigkeit des Jugendamts.
Entgegen der in der Stellungnahme der Betroffenen Senator Scheele und Staatsrat Pörksen geäußerten Auffassung, dass in Hamburg nur ein Jugendamt bestehe, sind die bezirklichen Jugendämter als unterschiedliche Jugendämter im Sinne des § 87b SGB VIII anzusehen, die von der Freien
und Hansestadt Hamburg, die zugleich überörtlicher und örtlicher Träger der Jugendhilfe ist, eingerichtet wurden. Zwar heißt es in § 69 Absatz 2 SGB VIII, dass jeder örtliche Träger ein Jugendamt
und jeder überörtliche Träger ein Landesjugendamt einrichte. In der sogenannten Stadtstaatenklausel (Artikel 22 des Gesetzes zur Neuordnung des Kinder- und Jugendhilferechts (KJHG) vom
1498
Hüning, Protokoll der Sitzung vom 29.09.2014, S. 48.
1499
244
Drucksache 20/14100
26. Juni 1990)1500 wurde es aber den Ländern Hamburg, Bremen und Berlin ermöglicht, zur
Anpassung an ihren besonderen Verwaltungsaufbau von bestimmten Vorschriften des Gesetzes
abzuweichen. Hierzu zählen nach Artikel 22 Nummer 2 KJHG auch die Vorschriften über die
Errichtung von Jugendämtern.1501
Bei den bezirklichen Jugendämtern handelt es sich nicht lediglich um Abteilungen eines hamburgweit einheitlichen Jugendamtes, sondern um eigenständige Jugendämter. Die Bezirksämter nehmen gemäß § 2 Absatz 1 AG SGB VIII die ihnen übertragenen Aufgaben der öffentlichen Jugendhilfe durch besondere Verwaltungseinheiten und ihnen zugeordnete Jugendhilfeausschüsse wahr.
Entsprechend § 70 SGB VIII hat jedes bezirkliche Jugendamt einen eigenen Jugendamtsleiter und
bei jedem bezirklichen Jugendamt wurde jeweils ein Jugendhilfeausschuss eingerichtet.
Auch nach Sinn und Zweck des § 87b SGB VIII ist diese Vorschrift auf Zuständigkeitswechsel zwischen verschiedenen bezirklichen Jugendämtern in Hamburg anwendbar. Die Vorschrift dient
dazu, aufseiten des Jugendamts die Kontinuität bis zum Abschluss des gerichtlichen Verfahrens zu
gewährleisten.1502 Die Gefahr von Informationsverlusten besteht im Verhältnis verschiedener
Jugendämter in Flächenstaaten genauso wie im Verhältnis der bezirklichen Jugendämter in Hamburg.
Damit richtet sich die Zuständigkeit eines Jugendamtes nach dem Bezirk, der für einen Jugendhilfefall nach den Regeln des SGB VIII zuständig ist. Das bedeutet, dass auch der Zuständigkeitswechsel von einem zu einem anderen Jugendamt den allgemeinen Regeln, also auch § 87b SGB
VIII unterliegt. Vorliegend war also nach den gesetzlichen Regelungen das Jugendamt Eimsbüttel
bis zum Abschluss des Sorgerechtsfalles beim Familiengericht weiterhin für den Fall Yagmur
zuständig.
Demgegenüber verwies die Arbeitsrichtlinie zur Prüfung der örtlichen Zuständigkeit vom 12. Juni
2012 ohne Hinweis auf § 87b SGB VIII auf ein Ermessen, das bei laufenden Verfahren nach §
1666 BGB eröffnet sei.1503 Diese Praxis bestätigten mehrere Zeugen gegenüber dem Untersuchungsausschuss unter Berufung auf den Status der Einheitsgemeinde Hamburg.1504 Die Arbe

Yagmur-Bericht des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses

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