Student - Mawista
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Student - Mawista
Versicherungsantrag / Application for insurance Student Antragsteller / Applicant Name Die Versicherung kann nur unter Angabe einer Adresse in Deutschland beantragt werden. / Insurance can only be applied for, if an address in Germany is given. Herr / Mr. Name / name Vorname / First name Straße, Hausnr., (ggf. Zimmer-/ App.-Nr.) / Street, No., (room / app. No.) Frau / Ms. Postleitzahl, Wohnort / ZIP, Place of residence E-Mail Heimatland / Home country Versandart der Vertragsunterlagen / Mailing Type of insurance documents Reisepassnummer / Passport No. Geburtsdatum / Date of birth per Post / by post Telefon / Phone per E-Mail / by E-Mail Vers.-Beginn / Inception of insurance cover Versicherungsdauer / Period of insurance * 01. ___. 20___ ___ Monat/e / Month/s Tarif & Prämien / Tariff & premiums 1.-12. Monat / Month 13.-48. Monat / Month Student comfort ® mit Haftpflicht- und Unfallversicherung/ with accident and liability insurance bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 58,90 C119,90 bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 63,70 C124,00 Student classic ® plus mit Haftpflicht- und Unfallversicherung /with accident and liability insurance bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 37,20 C 74,90 bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 60,80 C119,00 Student classic ® ohne Haftpflicht- und Unfallversicherung / without accident and liability insurance Student Gepäck Gepäckversicherung / Luggage insurance bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 33,10 C 69,90 bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 56,70 C114,00 C 16,90 C 18,90 Versicherer / Insurer: AGA International S.A., Bahnhofstr. 16, D – 85609 Aschheim bei München, Deutschland Zahlungsart / Payment method Monatliche Zahlung per SEPA-Lastschrift / Monthly payment per SEPA direct debit Bitte geben Sie Ihre deutsche Bankverbindung an / Please enter your German bank details: Kontoinhaber / Account holder Antragsteller / Applicant andere Person (Name) / other Person (Name): Name, Sitz des Geldinstituts / Name, Place of bank BIC IBAN SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige AGA International S.A., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von AGA International S.A. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. SEPA Direct Debit Mandate: I authorise AGA International S.A. to collect payments from my account by direct debit. At the same time, I instruct my bank to honour the direct debits drawn on my account by AGA International S.A. N.B.: I can demand that the amount debited is reimbursed within eight weeks, beginning on the debit date. The conditions agreed with my bank apply in this context. Monatliche Zahlung per Überweisung / Monthly payment by money transfer Bitte überweisen Sie die Prämie erst nach Erhalt Ihrer Vertragsunterlagen! / Please transfer the premium only when you have received your insurance documents! Monatliche Zahlung per Kreditkarte / Monthly payment per credit card Bitte geben Sie Ihre Kreditkarten-Daten an / Please enter your credit card details: Karteninhaber / Card holder Antragsteller / Applicant andere Person (Name) / other Person (Name): Kreditkarte / Credit card Mastercard VISA Karten-Nummer / Card No. gültig bis / valid until American Express Ich ermächtige AGA International S.A., die geschuldeten Versicherungsprämien über meine Kreditkarte einzuziehen. I hereby authorise AGA International S.A. to collect the insurance premiums owed from my credit card. Einverständniserklärung / Declaration of consent Ich bestätige hiermit, dass ich die Produkt- und Verbraucherinformationen sowie die Versicherungsbedingungen mawista student rechtzeitig vor Unterzeichnung des Antrags erhalten, zur Kenntnis genommen und akzeptiert habe. I hereby confirm that I have received, read and accept the product and consumer information as well as the enclosed terms and conditions of mawista student, in good time before signing the application. Ort, Datum / Place, date Unterschrift / Signature MAWISTA GmbH Albstr. 26 73240 Wendlingen Telefon: 08 00 - 6 29 47 82 (freecall) Telefon: +49-(0) 70 24 - 4 69 51 - 0 Telefax: +49-(0) 70 24 - 4 69 51 - 20 E-Mail: [email protected] www.mawista.com * Max. 48 Monate, unter Anrechnung von gleichartigen Versicherungsverträgen mit anderen Versicherern jedoch nicht mehr als 60 Monate. * Max. 48 months, but taking into consideration any similar insurance contracts with other insurers no longer than 60 months. 11 MAW016 pdf 1014 Bitte senden oder faxen Sie den ausgefüllten Antrag an: Please send or fax the completed application form to: Versicherungsantrag / Application for insurance Kopie für Antragsteller / Copy for applicant Student Antragsteller / Applicant Name Die Versicherung kann nur unter Angabe einer Adresse in Deutschland beantragt werden. / Insurance can only be applied for, if an address in Germany is given. Herr / Mr. Name / name Vorname / First name Straße, Hausnr., (ggf. Zimmer-/ App.-Nr.) / Street, No., (room / app. No.) Frau / Ms. Postleitzahl, Wohnort / ZIP, Place of residence E-Mail Heimatland / Home country Versandart der Vertragsunterlagen / Mailing Type of insurance documents Reisepassnummer / Passport No. Geburtsdatum / Date of birth per Post / by post Telefon / Phone per E-Mail / by E-Mail Vers.-Beginn / Inception of insurance cover Versicherungsdauer / Period of insurance * 01. ___. 20___ ___ Monat/e / Month/s Tarif & Prämien / Tariff & premiums 1.-12. Monat / Month 13.-48. Monat / Month Student comfort ® mit Haftpflicht- und Unfallversicherung/ with accident and liability insurance bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 58,90 C119,90 bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 63,70 C124,00 Student classic ® plus mit Haftpflicht- und Unfallversicherung /with accident and liability insurance bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 37,20 C 74,90 bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 60,80 C119,00 Student classic ® ohne Haftpflicht- und Unfallversicherung / without accident and liability insurance Student Gepäck Gepäckversicherung / Luggage insurance bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 33,10 C 69,90 bis 40 Jahre / up to 40 years 41 - 55 Jahre / 41 - 55 years C 56,70 C114,00 C 16,90 C 18,90 Versicherer / Insurer: AGA International S.A., Bahnhofstr. 16, D – 85609 Aschheim bei München, Deutschland Zahlungsart / Payment method Monatliche Zahlung per SEPA-Lastschrift / Monthly payment per SEPA direct debit Bitte geben Sie Ihre deutsche Bankverbindung an / Please enter your German bank details: Kontoinhaber / Account holder Antragsteller / Applicant andere Person (Name) / other Person (Name): Name, Sitz des Geldinstituts / Name, Place of bank BIC IBAN SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige AGA International S.A., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von AGA International S.A. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. SEPA Direct Debit Mandate: I authorise AGA International S.A. to collect payments from my account by direct debit. At the same time, I instruct my bank to honour the direct debits drawn on my account by AGA International S.A. N.B.: I can demand that the amount debited is reimbursed within eight weeks, beginning on the debit date. The conditions agreed with my bank apply in this context. Monatliche Zahlung per Überweisung / Monthly payment by money transfer Bitte überweisen Sie die Prämie erst nach Erhalt Ihrer Vertragsunterlagen! / Please transfer the premium only when you have received your insurance documents! Monatliche Zahlung per Kreditkarte / Monthly payment per credit card Bitte geben Sie Ihre Kreditkarten-Daten an / Please enter your credit card details: Karteninhaber / Card holder Antragsteller / Applicant andere Person (Name) / other Person (Name): Kreditkarte / Credit card Mastercard VISA Karten-Nummer / Card No. gültig bis / valid until American Express Ich ermächtige AGA International S.A., die geschuldeten Versicherungsprämien über meine Kreditkarte einzuziehen. I hereby authorise AGA International S.A. to collect the insurance premiums owed from my credit card. Einverständniserklärung / Declaration of consent Ich bestätige hiermit, dass ich die Produkt- und Verbraucherinformationen sowie die Versicherungsbedingungen mawista student rechtzeitig vor Unterzeichnung des Antrags erhalten, zur Kenntnis genommen und akzeptiert habe. I hereby confirm that I have received, read and accept the product and consumer information as well as the enclosed terms and conditions of mawista student, in good time before signing the application. Ort, Datum / Place, date Unterschrift / Signature MAWISTA GmbH Albstr. 26 73240 Wendlingen Telefon: 08 00 - 6 29 47 82 (freecall) Telefon: +49-(0) 70 24 - 4 69 51 - 0 Telefax: +49-(0) 70 24 - 4 69 51 - 20 E-Mail: [email protected] www.mawista.com * Max. 48 Monate, unter Anrechnung von gleichartigen Versicherungsverträgen mit anderen Versicherern jedoch nicht mehr als 60 Monate. * Max. 48 months, but taking into consideration any similar insurance contracts with other insurers no longer than 60 months. 11 MAW016 pdf 1014 Bitte senden oder faxen Sie den ausgefüllten Antrag an: Please send or fax the completed application form to: