N° 03 - Cardiovascular Sciences Forum
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N° 03 - Cardiovascular Sciences Forum
Volume 7 - Número 3 - Julho/Setembro 2012 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM CARDIOVASC SCI FORUM - Vol 7 / Number 3 - July/September- 2012 EDITORIAL COORDINATION Henrique Cesar de Almeida Maia, Alexandre Ciappina Hueb, João Batista V. Carvalho, Melchior Luiz Lima, Osvaldo Sampaio Netto ASSOCIATED EDITORS Alfredo I. Fiorelli, Carlos Henrique Marques Santos, Marco Antônio Rodrigues Torres, Elias Kallás, José Carlos Dorsa V. Pontes, Sérgio Nunes Pereira EDITORIAL SECRETARY: Otoni Moreira Gomes Sponsored by: FUNDAÇÃO CARDIOVASCULAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS VERDADE É JESUS SÃO FRANCISCO DE ASSIS TRUTH IS JESUS CARDIOVASCULAR FOUNDATION FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR SAN FRANCISCO DE ASSIS JESUS ES LA VERDAD Coordination: Elaine Maria Gomes Freitas (OAB) Events Administration: Elton Silva Gomes Scientific Coordination: Otoni M. Gomes Clinic Director: Eros Silva Gomes International Scientific Board Alberto J. Crottogini (Argentina) Celina Morales (Argentina) Daniel Bia (Uruguay) Calogerino Diego B. Cuzumano (Venezuela) Diego A. Borzelino (Venezuela) Domingos S. R. Souza (Sweden) Eduardo Armentano (Uruguay) Eduardo R. Migliaro (Uruguay) Pierluca Lombardi (EE.UU) Michael Dashwood (England) Pascal Dohmen (Germany) Patrícia M. Laguens (Argentina) Pawan K. Singal (Canadá) Ricardo Gelpi (Argentina) Ruben P. Laguens (Argentina) Sylvain Chauvaud (França) Tofy Mussivand (Canadá) Tomas A. Salerno (EE.UU) Scientific Co-sponsorship by: International College of Cardiovascular Sciences, South American Section of the International Academy of Cardiovascular Sciences (IACS - SAS), Department of Experimental Research of the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery (DEPEX - SBCCV), SBCCV Department of Extracorporeal Circulation and Mechanical Assisted Circulation (DECAM - SBCCV), SBCCV Department of Clinical Cardiology, Brazilian Association of Intensive Cardiology, Brazilian Academy of Cardiology for the Family, SBCEC Brazilian Society of Extracorporeal Circulation Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM CARDIOVASC SCI FORUM - Volume7 / Number 3 - July/September- 2012 International College of Cardiovascular Sciences SCIENTIFIC BOARD - BRAZIL Adalberto Camim (SP) Aguinaldo Coelho Silva (MG) Alan Tonassi Paschoal (RJ) Alcino Lázaro da Silva (MG) Alexandre Ciappina Hueb (SP) Alexandre Kallás (MG) Antônio Alves Coelho (DF) Antônio A. Ramalho Motta (MG) Antônio de Pádua Jazbik (RJ) Antônio S. Martins (SP) Bruno Botelho Pinheiro (GO) Carlos Alberto M. Barrozo (RJ) Carlos Henrique M. Santos (MS) Carlos Henrique V. Andrade (MG) Cláudio Pitanga M. Silva (RJ) Cristina Kallás Hueb (MG) Domingos J. Moraes (RJ) Edmo Atique Gabriel (SP) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Eduardo Keller Saadi (RS) Elmiro Santos Resende (MG) Eduardo Sérgio Bastos (RJ) Eros Silva Gomes (MG) Evandro César V. Osterne (DF) Fábio B. Jatene (SP) Francisco Diniz Affonso Costa (PR) Francisco Gregori Jr. (PR) Geraldo Martins Ramalho (RJ) Geraldo Paulino S. Filho (GO) Gilberto V. Barbosa (RS) Gladyston Luiz Lima Souto (RJ) Guaracy F. Teixeira Filho (RS) Hélio Antônio Fabri (MG) Hélio P. Magalhães (SP) Henrique Murad (RJ) Ivo A. Nesralla (RS) Jandir Ferreira Gomes Junior (MS) João Bosco Dupin (MG) João Carlos Ferreira Leal (SP) João Jackson Duarte (MS) Jorge Ilha Guimarães (RS) José Dondici Filho (MG) José Ernesto Succi (SP) José Francisco Biscegli (SP) José Teles de Mendonça (SE) Juan Alberto C. Mejia (CE) Kleber Hirose (SP) Leonardo Andrade Mulinari (PR) Liberato S. Siqueira Souza (MG) Luiz Antonio Brasil (GO) Luiz Boro Puig (SP) Luis Carlos Vieira Matos (DF) Luiz Fernando Kubrusly (PR) Luiz Paulo Rangel Gomes Silva (PA) Mário Ricardo Amar (RJ) Marcelo Sávio Martins (RJ) Marcio Vinicius L. Barros (MG) Marcílio Faraj (MG) Maria José Campagnole (MG) Mario Coli J. de Moraes (RJ) EDICOR Ltda. “Truth is Jesus of God” the Word John 1.1; 14.6; 17.17 4 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Mario Oswaldo V. Peredo (MG) Melchior Luiz Lima (ES) Miguel Angel Maluf (SP) Neimar Gardenal (MS) Noedir A. G. Stolf (SP) Osvaldo Sampaio Netto (DF) Pablo Maria A. Pomerantzeff (SP) Paulo Antônio M. Motta (DF) Paulo de Lara Lavítola (SP) Paulo Rodrigues da Silva (RJ) Pedro Rocha Paniagua (DF) Rafael Haddad (GO) Rodrigo Mussi Milani (PR) Ronald Sousa Peixoto (RJ) Rika Kakuda Costa (SE) Roberto Hugo Costa Lins (RJ) Ronaldo D. Fontes (SP) Ronaldo M. Bueno (SP) Rubio Bombonato (SC) Rui Manuel S. A. Almeida (PR) Sérgio Luis da Silva (RJ) Sérgio Nunes Pereira (RS) Sinara Silva Cotrim (MG) Tânia Maria A. Rodrigues (SE) Victor Murad (ES) Walter José Gomes (SP) Walter Labanca Arantes (RJ) Wanewman Lins G. Andrade (BA) Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM ISSN 1809-3744 (Publicação Online) ISSN 1809-3736 (Publicação Impressa) EDITORIAL SECRETARY Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis Verdade é Jesus R. José do Patrocínio, 522 - Santa Mônica, Belo Horizonte / MG - Brazil CEP: 31.525-160 - Tel./ Fax: (55) 31 3439.3004 e-mail: [email protected] Site: www.servcor.com DATA PROCESSING CENTER Coordination: Elton Silva Gomes Lay-out/Editoring: Victor Hugo Webmaster: Gustavo Rique ADVERTISING Advertising inquiries should be addressed to ServCor - Division of Events, R. José do Patrocínio, 522 - Santa Mônica Belo Horizonte / MG - Brazil - CEP: 31.525-160 Tel./ Fax: (55) 31 3439.3004 [email protected] Copyrights: EDICOR Ltda. “Truth is Jesus the Word of God” John 1.1; 14.6; 17.17 Home Page: www.servcor.com CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 5 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 6 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): ISSN 1809-3744 (Publicação Online) ISSN 1809-3736 (Publicação Impressa) CARDIOVASC SCI FORUM - July/September - 2012; 7 (3): CONTENTS EDITORIAL Postdoctoral Joint Meeting on Cardiovascular Sciences Argentina - Brazil 08 ANTOINETTE OLIVEIRA BLACKMAN UPDATING ARTICLE ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Surgical Treatment of Aortic Aneurysms (Portuguese) 9 BÁRBARA AKEMY BARBOSA CRUZ, OTONI MOREIRA GOMES CASE REPORT RELATO DE CASO Congenital Cardiopaty: Cor Triatriatum - Case Report (Portuguese) FERREIRA, M P N; HORTA, G L; MARQUES, M C; ARRUDA, J A; PAZOLINI, C M; GARCIA B W. 21 UPCOMING EVENTS 23 INSTRUCTIONS TO AUTHORS 31 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 7 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 8 EDITORIAL Postdoctoral Joint Meeting on Cardiovascular Sciences Argentina - Brazil *Antoinette Oliveira Blackman ________________________________________________________________________________________ *Fellow PhD Postdoctoral Course on Cardiology. São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation. The tenth Postdoctoral Joint Meeting on Cardiovascular Science was held in Buenos Aires, Argentina on July, 13th, 2012 sponsored by South America Section International Academy of Cardiovascular Sciences, Institute of Cardiovascular Physiopathology University of Buenos Aires-School of Medicine – Prof. Dr. Ricardo J. Gelpi and Prof. Dr. Verônica D’Annunzio- São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation-Servcor International College of Cardiovascular Sciences, Cardiovascular Surgical Clinic- Federal University of Minas Gerais School of Medicine Prof. Dr. Otoni M. Gomes and Prof. João Batista V. Carvalho. The Conference scheduled 20 scientifics contributions. Among the speakers were Prof. Ricardo J Gelpi President, when opened the meeting highlighting the importance of this event and the opportunity to change experience and knowledge. Following Prof. Ricardo was Prof. Bruno Buchhloz who presented the results of his studies about preischemic efferent vagal stimulation that increases the size of myocardial infarction in rabbits. Prof. Elmiro Santos Rezende showed his evidences about the perirenal fat as a diagnostic criteria for metabolic syndrome. Prof. Luciana Wilensky described the effects of intense exercise on myocardial hypertrophy and diastolic function in mice. Prof. Melchior Luis Lima presented results of his studies showing the adverse effect of 10⁰C temperature cardioplegy hypothermia for myocardial protection of isolated hearts of rats. Prof. Nadezda Siachoque showed the alterations of protein membranes in ischemia-reperfusion. Prof. Virginia Perez described the thyoredoxin system in ischemia-reperfusion injury. Prof. Elias Kallas described the inflammatory response analysis by blood glucose level control in off-pump and on-pump CABG. Prof. Ricardo Adala Benfatti showed his results about the impact of crossed papilopexy approach in the post-operative improvement after mitral valve replacement. Prof. Manuel Rodriguez described the role of the parasympathetic nervous system in cardioprotection by remote ischemic preconditioning. Prof. Alexandre Ciappina Hueb showed the anatomy implications in the surgical approach of the mitral annulus. Prof. Federico Benetti described heart failure treatment with stemm cels –update. Prof. João Batista Vieira de Carvalho reported experimental heterotopic transplantation. Prof. João Jackson Duarte described aortic wall atherosclerosis and dissecting aneurism risk. Prof. Rafael Diniz Abrantes showed the evidences of myocardium protection by omeprazole. Prof. Richard Halti Cabral showed nowadays concepts of the myocardium cell contractile structure. Prof. Mário Coli Junqueira de Morais described the experience about venous blood cardioplegia. Prof. Lázaro Fernandes Miranda updated about biomarkers of AMI and CHF. Prof. Celina Morales described cardiomyophaty and heart transplantation. Prof. Enrique Castañeda Saldaña showed his experience about embolization and praecox surgery of glommus carotid tumor. Prof. Antoinette Oliveira Blackman described thermal therapy in heart failure as a promising non-pharmacological approach in the treatment of heart failure. Prof. Ricardo J. Gelpi during his closing remarks confirmed the success of the joint meeting emphasizing the contribution of cardiovascular sciences based on the important new research proposal which emerged during the lecture discussion. Address for correspondence: [email protected] 8 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): UPDATING ARTICLE ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Surgical Treatment of Aortic Aneurysms *Bárbara Akemy Barbosa Cruz, **Otoni Moreira Gomes _______________________________________________________________________________________________________ *Academica da Faculdade de Medicina da UFMG, ** Professor Titular de Clinica Cirúrgica Cardiovascular da Faculdade de Medicina da UFMG / Diretor Científico Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis Verdade é Jesus INTRODUÇÃO Um aneurisma arterial é definido como um alargamento permanente de uma artéria, mais do que uma vez e meia o seu diâmetro esperado, em qualquer localização da árvore arterial1.Contudo, são mais comuns, primeiramente na artéria aorta , seguida pelas ilíacas, poplítea e femoral.O significado clínico de um aneurisma varia de acordo com sua localização. os intratorácicos e intra-abdominais estão relacionados ao risco de ruptura, enquanto os periféricos (intracranianos, renais, membros superiores e inferiores) às complicações como trombose e embolia. (Fig.1) 1,2 Morfologicamente, o aneurisma pode se apresentar na forma mais comum, que é a fusiforme. Nesse caso, apresentase com alargamento circunferencial simétrico. Por causa disso, um aneurisma compromete todas as camadas da parede arterial. Podem ainda, serem saculares, com degeneração aneurismática afetando somente parte da circunferência arterial(Fig.2).3 Figura 2- Tipos morfológicos de Aneurisma Figura 1- Ramos da aorta e aneurismas A idade média dos pacientes com aneurismas aórticos abdominais é 75 anos. Os aneurismas aórticos abdominais são mais comuns nos homens do que nas mulheres (aproximadamente 8:1) Homens brancos têm uma prevalência mais alta. O tabagismo é o fator de risco mais importante. Ocorrem em 10% nos homens com hipertensão, doenças arteriais periférica, carotídeas ou coronárias. Existe correlação com a história familiar, ou seja, parentes de primeiro grau de pacientes com aneurisma aórtico abdominal apresentam maior predisposição à doença. É a 13ª causa mais comum de óbito, nos Estados Unidos. A idade média de dissecção é CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 9 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 60 anos. Porém, ela pode ocorrer em mulheres mais jovens, durante o terceiro trimestre da gravidez. 4 A distribuição dos aneurismas aórticos mais comum é a que acomete a aorta infrarenal. O segmento imediatamente abaixo das artérias renais, usualmente, é poupado. Os aneurismas justa-renais são aqueles aneurismas que envolvem o segmento infra-renal imediato. Os supra-renais são aqueles situados acima das artérias renais. Aneurismas toracoabdominais ocorrem numa minoria de casos (2%) e comprometem a aorta torácica e a aorta abdominal, comprometendo também artérias celíaca, mesentérica superior e renais.As artérias ilíacas estão comprometidas em 40% dos pacientes com aneurismas aórticos abdominais.Em 90% deles, as ilíacas comuns são acometidas em e.10% ocorrem nas artérias hipogástricas. As artérias ilíacas externas quase nunca são acometida Ocasionalmente, aneurismas ilíacos ocorrem de maneira isolada. A incidência dos aneurismas da aorta torácica é estimada em 5,9 casos por 100.000 pessoas/ano. A prevalência dos aneurismas aórticos abdominais em necropsia é de 1,8% a 6,6%. Num grande estudo de necropsia, a presença em homens foi de 4,3%, aumentando rapidamente após os 55 anos de idade e atingindo o ponto máximo aos 80 anos; ao passo que entre as mulheres foi de 2,1%, aumentando após a idade de 70 anos e continuando além dos 90 anos. A localização mais comum dos aneurismas aórticos é na aorta abdominal, e mais de 40% dos pacientes com aneurismas infra-renais têm um aneurisma em outro lugar da aorta. A incidência de aneurismas aórticos recém-diagnosticados é de 21 em 100.000 pacientes-ano. Desde 1970, tem havido um aumento de mais de três vezes na prevalência global, assim como na prevalência idadeespecífica de aneurismas abdominais, ao passo que os índices de óbitos decorrentes de acidente vascular encefálico e doença cardíaca têm diminuído.5 A ruptura é a complicação mais temida do aneurisma de aorta. Ocorre numa proporção de 2,90 a 14,1 em 100.000 habitantes.Muitos desses pacientes não chegam vivos ao hospital, fazendo com que a taxa de mortalidade total fique entre 77% e 94%. A correção cirúrgica eletiva tem por finalidade principal prevenir a rotura e, assim, prolongar a vida. 6 A cirurgia eletiva do aneurisma de aorta é, portanto, profilática, é essencial que o resultado do tratamento cirúrgico seja melhor do que o obtido com a simples observação clínica do paciente, propiciando aumento da sobrevida a longo prazo.7A conduta mais adequada consiste na correção cirúrgica daqueles com elevada probabilidade de rotura e em evitar operação desnecessária em pacientes com expectativa de vida reduzida, em conseqüência de doenças concomitantes. A dificuldade, no entanto, está em predizer tais situações. Sabe-se que pacientes com grandes aneurismas (>50 mm) que sobreviveram à operação eletiva têm expectativa de vida maior que a dos não operados. Baseado nisso, a maioria dos autores indica tratamento cirúrgico para aneurisma de aorta abdominal (AAA) com diâmetro maior ou igual a 50 mm, no 10 entanto, não há consenso na literatura mundial quanto a indicação cirúrgica do AAA com diâmetro entre 40 e 50 mm. Há divergência entre os autores que estudam a historia natural do aneurisma da aorta, principalmente em relação aos fatores preditivos de rotura, à evolução e à abordagem dos pequenos aneurismas (< 50 mm). A maioria dos trabalhos publicados sobre o assunto diz respeito à AAA. 1,3,16 HISTÓRICO A palavra aneurisma provém do grego aneuryneim, que significa dilatação. A doença aneurismática é conhecida desde a antiguidade.Já Antylus e Galeno, no século II a.C.,descreveram o aneurisma como «uma dilatação localizada com pulsação que nos casos de ferida sangraria abundantemente». Atualmente, a Sociedade Internacionalde Cirurgia Vascular define esta doença comouma dilatação permanente e localizada numa artériaue supera em 50% o seu diâmetro fisiológico.3 Antes da década de 50, algumas tentativas de reparo de aneurismas já haviam sido realizadas. Cooper, em 1817 tentou fazer a ligadura dos aneurismas; seguido por Moore, que em 1864 tentou induzir trombose por inserção de um fio de aço na artéria. O tratamento cirúrgico foi referido, pela primeira vez, na literatura em 1868 quando McGuie realizou a ligadura de um aneurisma da aorta abdominal (AAA), tendo o doente falecido onze horas após a cirurgia. Em1948, Rea que tentou reparo pela passagem de corrente elétrica dentro do vaso e o envolvimento da artéria com celofane.Em 1906, Matas realizou embricação das bordas abertas do aneurisma. Em 1951, Charles Dubost realizou o primeiro reparo moderno e bem sucedido de um aneurisma de aorta abdominal.Por meio de um acesso retroperitonial, ele substitui o aneurisma por um homoenxerto de aorta torácica.Bahnson operou em 1953,pela primeira vez um aneurisma roto de aorta abdominal. No ano seguinte, Etheredge documentou o primeiro reparo de aneurisma toracoadminal. Entre as décadas de 1960 e 1980, Crawford criou a fundação para o tratamento de aneurisma toracoabdominal, da síndrome de Marfan e para o tratamento cirúrgico da dissecção da aorta. O desenvolvimento das próteses sintéticas por Vorhees e De Bakey, assim como o reconhecimento das alterações degenerativas precoces dos homoenxertos, promoveu a universalização do enxerto sintético como melhor substituto aórtico e criaram as bases para o atual tratamento cirúrgico do aneurisma.Em 1988, Volodos publicou a sua experiência clínica de colocação de endopróteses para o tratamento de aneurismas da aorta torácica, através da abordagem pela artéria femoral. Aproximadamente três anos depois, Juan Parodi apresentou a sua técnica para o tratamento e exclusão do AAA, na área endovascular. Ambos os autores -introduziram um novo conceito para o tratamento desta doença. Outro aspecto cardinal da investigação científica nesta CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): área baseia-se na compreensão da fisiopatologia da doença aneurismática, a qual poderá influenciar o desenvolvimento dos tratamentos médicos. Na atualidade, sabe-se que cerca de 4,5 % de todos os homens acima dos 60 anos sofrem desta doença, e que, na grande maioria dos casos, são portadores assintomáticos. Constitui a décima causa de morte a nível mundial, sendo responsável por cerca de 2% de todas as mortes. Dentre os estudos que são consensuais, acreditase que a evolução natural desta doença é rotura, sendo a percentagem dos aneurismas que trombosam de apenas 0,5 a 2%.O parâmetro que condiciona mais o risco de rotura é o tamanho: quanto maior o tamanho, maior o risco de rotura. Acredita-se os aneurismas aumentam em média 0,4 cm por ano, com grande variação individual.1,9 ETIOPATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA DOS ANEURISMAS Nos vertebrados, a aorta é o órgão do sistema circulatório responsável pela condução de sangue do coração ao resto do corpo, pelo que, para essa função, necessita de elevada resistência à deformação, à falência estrutural e de longevidade. Tal como as restantes artérias, é constituída por três camadas; íntima, média e adventícia. A média é a mais extensa, estando delimitada por duas lâminas elásticas (interna e externa) e é quem confere à aorta as propriedades de resistência e elasticidade. A íntima está em contacto com o fluxo sanguíneo. É constituída por uma camada monocelular de células endoteliais que, devido à sua capacidade de produção de glicosaminoglicanos, impede a adesão das células sanguíneas, formando uma superfície antitrombogênica. As células endoteliais também funcionam segregando várias substâncias, como o óxido nítrico, prostaglandinas, angiotensina II, o que, juntamente com a ação do sistema nervoso simpático, permite variar o calibre da artéria, adequando o diâmetro ao fluxo sanguíneo necessário em cada momento.A média encontra-se organizada em unidades formadas por lamelas elásticas, constituídas por elastina e miofibrilas, que alternam com camadas de células musculares lisas, sendo este conjunto conhecido como unidades lamelares. Estas apresentam resistência à deformação imposta pelo impulso cardíaco sobre a parede aórtica. No entanto, as unidades lamelares apresentam uma diminuição progressiva em quantidade desde a aorta torácica até à bifurcação, o que confere à aorta infra-renal menor capacidade de resistência. Segundo alguns autores, esta poderá ser uma das razões pelas quais os AAA são mais prevalentes nessa localização,a qual parece estar associada ao decréscimo de vasa vasorum a nível infra-renal até à bifurcação. Os aneurismas arterioscleróticos são os mais encontrados na clínica. A etiopatogenia desses aneurismas é determinada pela atuação concomitante de vários fatores desencadeantes, sendo fundamentais o comprometimento da elastina e do colágeno da parede arterial. Entre esses fatores são também importantes a hipertensão arterial, a idade do doente, a topografia e hemodinâmica da artéria, a predisposição hereditária, o fumo, as alterações parietais causadas pela própria aterosclerose e eventualmente a participação de desvios do metabolismo parietal de certos metais, como o cobre.1 Desde os anos 70 que é reconhecido existir uma predisposição familiar na patologia aneurismática. Calcula-se que, em cerca de 15% dos doentes com aneurismas detectados, exista um familiar de primeiro grau também com patologia. Quando existem dois ou mais membros da mesma família afetados, existe uma incidência significativamente superior nas mulheres e a incidência familiar é ainda maior (próxima dos 70%), se a mãe está afetada pela doença. Anormalidades genéticas específicas tem sido ligadas à formação de aneurisma em pacientes com síndrome de Marfan (fibrilina) e com pacientes com Ehlers-Danlos tipo 4 (pró-colágeno tipo III ).No entanto, os aneurismas desses pacientes aparecem em idade precoce e são, freqüentemente, diferentes das usuais variedades de aneurismas degenerativos, além disso a relevância dessas anormalidades para o último é duvidosa. 1,3 A inflamação transmural crônica parece ser um dos principais factores desencadeantes dos aneurismas da aorta, através da promoção da degradação da elastina, colágeno e fibronectina. Esta atividade inflamatória localiza-se, geralmente,na média e na adventícia, ao contrário do que sucede no processo aterosclerótico, localizado principalmente na íntima. Não se sabe exatamentequais os mecanismos que iniciam o processo inflamatório, mas existem várias teorias a esse respeito. Uma delas baseia-se na ação dos linfócitos T contra a elastina.A ativação dos linfócitos T estimula a produção de interferon e de interleucina 6 (IL6), que, por sua vez, prolongam a resposta imune.Estudos demonstraram que o aneurisma em si pode ser fonte de IL6, num processo relacionado com auto-imunidade, como foi verificado em amostras histológicas onde a análise genética mostrou uma sobreprodução dos imunomoduladores. Sabe-se, ainda, que as drogas imunosupressoras diminuem o ritmo de expansão aneurismática nos animais.Pensa-se que a sobreprodução de citocinas ativa os receptores de aptoptose nas células musculares lisas ocorrendo uma diminuição na síntese de colágeno e elastina e morte celular programada. Outros biomarcadores associados à patologia aneurismática são a proteína C ativada (aumentada nos aneurismas de maiores dimensões) e a osteopontina, uma glicoproteína sérica envolvida na manutenção da integridade tecidular na inflamação, cujos níveis também se encontram aumentados nos aneurismas de aorta. Por outro lado, os linfócitos T também modulam a produção das metaloproteinases (MMP)1, 2, 3 e 9. As MMP são produzidas pelas células musculares lisas e pelos macrófagos, através da interação entre os receptores de membrana CD40 das células musculares lisas e dos macrófagos com os ligandos CD40L dos linfócitos T CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 11 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): ativados.As MMP têm um papel importante no processo de remodelação vascular, sendo a sua atividade regulada pelo fator tecidular inibidor das MMP (TIMP). A relação MMP/ TIMP parece estar alterada no aneurisma, correlacionando-se de forma inversa com a destensibilidade e complacência da parede aórtica. Aparentemente, a MMP mais associada com a patologia aneurismática é a MMP2. Os estudos demonstraram um aumento da expressão local de MMP2 nos tecidos aneurismáticos e as células musculares lisas que se encontram na parede aórtica dilatada apresentam níveis de produção de MMP2 três vezes mais elevados, em comparação com as células dos controles aterogênicos. 8 ANEURISMAS DA AORTA ANEURISMAS AÓRTICOS ABDOMINAIS Apresentação Clínica Metade dos pacientes com AAA tem uma tumoração pulsátil no abdômen que pode ser palpada primeiramente pelo seu médico assistente, ou por ele próprio, quando se refere à presença de um segundo “coração na barriga”.Outros pacientes já se apresentam com diagnóstico firmado através de ultra-sonografia solicitada para outro fim, geralmente doença prostática. Alguns sentem dor lombar ou abdominal que pode ser confundida com qualquer outra patologia cavitária ou retroperitoneal. Em caso de dor, devemos sempre suspeitar de expansão rápidado aneurisma, fissura ou mesmo rotura. Às vezes, a dor acontece por erosão vertebral ou inflamação. Não esquecer de palpar outras áreas à procura de outros aneurismas que podem vir associados ao AAA. Lembrar também que 1/3dos AAA não serão facilmente palpados em função do tamanho, diâmetro do abdômen, e da experiência do examinador.1,3,8 Diagnóstico Em pacientes longilíneos e naqueles com grandes aneurismas o exame físico é útil para o diagnóstico. Detecta-se uma pulsação expansível, em que o intervalo entre ambas as mão colocadas de cada lado do aneurisma aumenta a cada sístole, sinal importante que distingue a pulsação do aneurisma de pulsações aórticas normais Contudo, o exame físico pode não ser confíável e resultar em 50% de resultados falsopositivos e 50% de falso-negativo.Ao exame físico não pode ser notado aneurisma aórtico que se prolonga até as artérias ilíacas e nem o aneurisma ilíaco isolado.Grandes aneurismas hipogástricos, algumas vezes, podem ser palpados ao toque retal.A radiografia simples do abdome ou da coluna lombar, tem aspecto característico de “casca de ovo”, se o aneurisma é bastante calcificado. Entretanto, muitos aneurismas não se mostram suficientemente calcificados para serem identificados por essas radiografias, portanto, não constituem um método 12 confiável de diagnóstico ou de exclusãoO teste não-invasivo mais amplamente usado para diagnosticar e acompanhar aneurismas aórticos abdominais é a ultrasonografia abdominal(US). É útil para demonstrar a presença de aneurisma aórtico e medir o seu diâmetro transverso. A US é um exame com baixo custo, ampla disponibilidade e ausência de risco são particularmente úteis para rastrear e observar aneurismas pequenos e pode ser útil no acompanhamento, após correção endovascular. O mapeamento duplex é pouco útil como ferramenta de planejamento pré-operatório porque é inconsistente na visualização de artérias renais e ilíacas e não é confiável para demonstrar artérias renais acessórias ou outras anomalias, Já a tomografia computadorizada (TC) é o teste mais preciso para visualização dos aneurismas aórticos. Utilizando contraste intravenoso terá boas imagens da aorta, luz aórtica, ramos e estruturas retroperitoneais adjacentes. Para obter dados volumétricos completos, com cortes transversais seriados e em intervalos especificados, um conjunto completo de dados que pode ser utilizado para processar imagens especiais usa-se a TOMOGRAFIA HELICOIDAL. O beneficio e compreender a anatomia arterial e planejar o tratamento.A TC demonstra claramente o tamanho, extensão e a relação com as artérias renal e ilíaca.A TC está largamente substituindo a arteriografia para avaliação de doença aneurismática aórtica. A arteriografia fornece informações confiáveis acerca do calibre da luz arterial e doença de ramos.É amplamente usado no planejamento de estratégias de tratamento ,avaliação das artérias renais e artérias ilíaca e femoral. Não é confiável na avaliação do tamanho do aneurisma, pois a maior parte dos aneurismas contém uma quantidade variável de trombo revestindo a parede aneurismática. Já que a TC com contraste de alta qualidade, que pode demonstrar ramos está cada vez mais disponível, a arteriografia está começando a ser deixada de lado no planejamento pré-operatório. Porém, pode ser usada para demonstrar a área de laceração da íntima, delinear as luzes falsa e verdadeira e ajudar no planejamento do tratamento cirúrgico.1,3,8 Figura 3- Ultra-sonografia, Angiotomografia computadorizada, Angiorressonância magnética e Angiografia 3 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): Tratamento por reparo cirúrgico aberto Atualmente, há duas formas disponíveis para o tratamento de aneurismas: o reparo aberto ou cirúrgico e o tratamento endovascular, com implante de endoprótese. A escolha do método mais apropriado para cada caso depende de vários fatores, como localização e formato do aneurisma e a condição geral de saúde do paciente (por exemplo, aneurismas sintomáticos, de tamanho significativo, que impõem risco à saúde de pacientes em bom estado clínico, normalmente são tratados pelo método aberto; já pacientes com fatores de risco para a realização de cirurgia aberta são bons candidatos ao tratamento endovascular). Além disso, nem todo aneurisma requer tratamento imediato. Em alguns casos, o médico pode recomendar apenas observação clínica, ou seja, o monitoramento periódico do aneurisma, a fim de detectar eventuais alterações.3,8,16 Quando o AAA é pequeno (até aproximadamente 5 cm de diâmetro), o médico normalmente recomenda um período de observação de 6 meses, durante os quais o aneurisma é monitorado para verificar mudanças de tamanho. Em pacientes hipertensos, o médico podeprescrever medicamentos para controlar a pressão arterial e, consequentemente, baixar a pressão sanguínea na área afetada. Fumantes devem procurar ajuda para parar de fumar. O cirurgião vascular pode recomendar a realização de uma cirurgia aberta para tratar AAAs sintomáticos com mais de 5 centímetros de diâmetro ou que tenham apresentado aumento durante o período de observação. Em alguns casos, a cirurgia pode ser indicada em aneurismas com diâmetro menor. A cirurgia pode ser eletiva (isto é, programada) ou de emergência (quando há risco ou presença de ruptura). Dores nas costas e no abdômen podem ser indicativas de que o aneurisma está prestes a romper. Pré-operatório Primeiramente, o cirurgião fará uma anamnese detalhada com o paciente, incluindo aspectos como saúde geral (fumo, pressão arterial, etc.), história familiar e sintomas (quando e com que frequência acontecem). Paralelamente a essa entrevista, o médico realiza um exame clínico (pulsação aumentada da aorta abdominal e sopro à ausculta com o estetoscópio são indicativos de aneurisma). Em seguida, alguns exames são realizados para confirmar a presença do aneurisma, verificar seu tamanho e definir sua localização exata. Entre eles, é possível citar, angiotomografia computadorizada, angiorressonância magnética e angiografia.Paralelamente ao estudo do aneurisma é realizada uma avaliação clínica rigorosa do estado de saúde do paciente: avaliação cardiorrespiratória, função renal, função hepática, presença de diabetes, estudo das carótidas, avaliação da coagulação, entre outros.Antes do procedimento, o cirurgião dará ao paciente instruções específicas conforme o caso, como, por exemplo, a necessidade de suspender ou manter medicamentos e o tipo de jejum (normalmente 8 horas) ou preparação que o paciente deve fazer. Descrição do procedimento A cirurgia convencional do AAA é um procedimento seguro e com resultado excelente. A operação dura em torno de 4 horas e é realizada com anestesia geral. Através de uma incisão no abdômen, o cirurgião expõe o aneurisma. A aorta é pinçada acima e abaixo para evitar sangramento. O aneurisma é aberto, coágulos e materiais ateromatosos do interior do aneurisma são removidos, e uma prótese tubular sintética é costurada acima e abaixo do aneurisma, substituindo o segmento arterial doente. As pinças são removidas e o fluxo de sangue é liberado para as pernas. O paciente fica hospitalizado por 5 a 7 dias.Os aneurismas da aorta torácica podem ser corrigidos por esta mesma técnica. O aneurisma aórtico pode ser exposto por: Abordagem Transabdominal: incisão ao longo da linha média, preferida quando é preciso: •Uma exposição da artéria renal direita •Um acesso a vísceras intra-abdominais •Um acesso extenso ao sistema ilíaco direito distal Exposição Retroperitoneal: incisão oblíqua no flanco. Oferece vantagens quando: •Existem aderências peritoneais extensas •Estomas intestinais •Doença pulmonar concomitante •Necessidade de exposição suprarenal A abordagem retroperitoneal ocorre da seguinte forma: • Realiza-se uma incisão abdominal esquerda transversa, ou no flanco •Mobiliza-se o saco peritoneal, anteriormente. •O rim esquerdo é deixado in loco ou mobilizado anteriormente • Faz-se a exposição do sistema ilíaco direito (facilitada pela secção da artéria mesentéricainferior) •Administra-se anticoagulação sistémica com heparina intravenosa •É necessário clampear a aorta infrarenal e as artérias ilíacas • O aneurisma é aberto longitudinalmente • Remove-se o trombo mural •Sutura-se as artérias lombares com sangramento retrógrado •O colo do aneurisma é parcial ou completamente seccionado CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 13 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): Um enxerto sintético tubular ou bifurcado, de tamanho exato, é suturado à aorta infra-renal normal com fio nãoabsorvível monofilamentar. O reparo da aorta infrarenal e das artérias ilíacas e a correção do aneurisma são os mesmos, independentemente da incisão ou do acesso abdominal. Exposição Transperitoneal/Retroperitoneal: incisão transversa abdominal superior. •Duração mais curta de íleo paralítico •Permanência mais curta na unidade de tratamento intensivo •Ao usar a abordagem transperitoneal, o intestino delgado é mobilizado para a direita, e o peritônio posterior superposto ao aneurisma aórtico é seccionado à esquerda da linha média. Figura 4.1- A veia renal esquerda é um importante ponto de referência para indicar a localização aproximada das artérias renais; o colo proximal do aneurisma é mobilizado e laçado. O controle proximal e distai é obtido, o aneurisma é aberto, o trombo mural é retirado, e orifícios lombares sangrantes são suturados.O duodeno é mobilizado e a veia renal esquerda é identificada e exposta. O colo infrarenal não-aneurismático, imediatamente abaixo da veia renal esquerda, é exposto e reparado para se obter o controle proximal.1 Pós-operatório O paciente submetido ao reparo cirúrgico de um AAA pode ficar hospitalizado por 5 a 7 dias, dependendo do seu quadro geral de saúde. Alguns casos podem necessitar de cuidados intensivos além das 24-48 horas após a cirurgia.Ao receber alta, o paciente deverá seguir instruções específicas, como por exemplo, não levantar peso até que o local da incisão esteja completamente cicatrizado. Avaliações periódicas com o cirurgião vascular são importantes para avaliar o funcionamento correto do enxerto na aorta e as condições circulatórias do paciente. A longo prazo, mudanças de estilo de vida são fundamentais para maximizar os efeitos da cirurgia. Alguns exemplos incluem: controlar a pressão arterial, diminuir os níveis de colesterol, manter uma dieta com baixos níveis de gordura, colesterol e calorias, fazer exercícios aeróbicos regularmente (por exemplo, caminhadas de 20 a 30 minutos 5 vezes por semana), manter o peso ideal e parar de fumar. As figuras 4 a 9 expõem esquemas de técnicas de correção de aneurimas. Figura 4.2-A anastomose proximal é iniciada ao longo da parede posterior da aorta como mostrado, ou o colo proximal é seccionado e é realizada uma anastomose término-terminal.1 Figura 4.3-A anastomose distal e construída da maneira similar - se o refluxo da artéria mesentérica inferior e pulsátil e as hipogástricas são pervias, a AMI pode ser rafiada.1 Figura 4- O aneurisma é abordado através de uma incisão transabdominal mediana ou transversa, ou uma incisão retroperitoneal no flanco esquerdo. Exposição transabdominal com incisão do peritônio que recobre o aneurisma. 1 14 Figura 4.4-As artérias ilíacas comuns são, então, mobilizadas e reparadas, tomando-se o cuidado de evitar as veias ilíacas subjacentes e os ureteres que cruzam sobre a bifurcação ilíaca. Se as artérias ilíacas comuns estiverem aneurismáticas, as artérias ilíacas, interna e externa, são reparadas.1 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): Tratamento endovascular Figura 4.5-A artéria mesentérica inferior, oriunda da face anterior do aneurisma, é exposta e reparada para possível reimplante no enxerto, após correção do aneurisma. 1 Complicações Pacientes com problemas sérios de saúde associados à idade avançada têm maior chance de complicações durante o reparo cirúrgico de aneurismas. Outros fatores que aumentam as chances de complicações são citados a seguir: insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, história de ataque cardíaco ou doença arterial coronariana e dor frequente no peito (angina). Tais problemas de saúde devem ser avaliados e tratados antes da realização do procedimento.Após o procedimento, o paciente pode apresentar complicações leves, como inchaço ou dor leve na incisão. Complicações mais sérias podem incluir problemas cardíacos, respiratórios, renais e da circulação do intestino grosso (cólon). Tardiamente, podem ocorrer hérnias da parede abdominal, especialmente em pacientes obesos. Aderências intra-abdominais (bridas) e aneurisma na linha de sutura entre a prótese e a artéria normal também são complicações tardias, no entanto infrequentes.Às vezes, a manipulação cirúrgica de um AAA pode resultar em cicatrizes que afetam os nervos que controlam a produção de sêmen e a ereção. Homens com função sexual normal antes do procedimento podem passar a apresentar dificuldades na ereção e ejaculação retrógrada (o sêmen é direcionado para bexiga em vez de para fora, sendo expelido posteriormente, junto com a urina). Um complicação grave, porém bastante rara, que pode ocorrer após o reparo cirúrgico de AAA é a paralisia da parte inferior do corpo devido à diminuição da circulação da medula. Todas as complicações citadas são infrequentes em casos de cirurgia eletiva, porém a incidência aumenta em casos de cirurgias de emergência. A cirurgia convencional do AAA é um procedimento seguro e com resultado excelente a longo prazo. 6 Uma das grandes vantagens do tratamendo endolumial do aneurisma de aorta abdominal ( TE-AAA) é a possibilidade de realizar o procedimento com segurança em pacientes com elevado risco cirúrgico, sobretudo respiratório e cardiológico. Os pacientes recebem cateter venoso profundo e cateterização da artéria radial direita para mensuração contínua da pressão arterial média.Após a realização da anestesia, é realizada a sondagem vesical.Uma manta térmica é aplicada no tórax e nos membros superiores, como profilaxia à hipotermia.Os campos cirúrgicos são colocados de forma a permitir a conversão para a cirurgia aberta, e, eventualmente, um acesso à artéria braquial esquerda deve ser preparado.Posteriormente, são aplicados os campos que limitam o acesso ás femorais. Geralmente a femoral que apresenta melhor pulsatilidade, maior calibre e a ilíaca correspondente com trajeto mais retilíneo serão escolhidas para introduzir o aplicador do corpo da EPA(endoprótese aórtica). O procedimento inicia-se com a exposição da artéria femoral que irá receber o introdutor com o corpo da EPA.Geralmente, expõe-se a cirurgicamente também a artéria femoral comum contralateral, para a prevenção de ateroembolismo. É isolada a femoral comum com sua totalidade, o segmento distal da ilíaca externa , de forma a colocar um torniquete de Rummel proximal à ilíaca interna superficial e o segmento proximal femoral onde é colocada uma laçada simples de cadarço de silicone.Segue-se a obtenção de um estudo aortográfico panorâmico.Puncionase a 1ª femoral comum dissecada e, pelo método de Seldinger, introduz-se bainha hemostática e progride-se com o conjunto guia-cateter até a aorta supra-renal. O guia cateter femoral 1 é trocado por um guia extra-rígido de 260cm, posicionando a aorta descendente ou na braquial esquerda, e o paciente recebe heparinização plena.A femoral 1 é ocluída por laços de silicone, e o aplicador do corpo da EPA é introduzido por abertura pequena , de forma a manter a hemostasia pelo próprio introdutor.Os laços são relaxados para permetir o retorno do fluxo.O sistema é introduzido preferencialmente sob visão fluoroscópica , até o nível proximal às renais. Com a prótese posicionada próximo às renais, obtemos um aortograma centrado nas manter a hemostasia pelo próprio introdutor.Os laços são relaxados para permetir o retorno do fluxo.O sistema é introduzido preferencialmente sob visão fluoroscópica , até o nível proximal às renais. Com a prótese posicionada próximo às renais, obtemos um aortograma centrado nas artérias renais, corrigindo a angulação para evitar o efeito paralaxe.O aplicador é destravado, e a bainha do introdutor é retirada distalmente.A EPA abre-se progressivamente, geralmente proximal às renais e é retirada até que a porção coberta com tecido não oclua mais as renais. Neste ponto normalmente fixa-se a EPA à aorta justa-renal com balão complacente de baixa pressão , para ancorar a mesma. O restante da EPA é liberada e dilatada conforme o necessário. CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 15 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): O ramo curto do corpo da EPA é cateterizado pela via femoral 2, o que quando possível é o mais rápido. Outra possiblidade é o cruzamento do guia da femoral 1 para a femoral 2 ou por um laço introduzido pela bainha da femoral 2.Feito isso, deve-se realizar a manobra da balairina, para certificar-se do correto posicionamento do guia no interior do corpo da EPA: introduz-se um cateter pigtail, retrai-se o guia , permitindo que o cateter adquira sua forma e gira-se o mesmo dentro do corpo. A porção distal do cateter deve girar sem limitação dentro da EPA.O óstio do ramo curto pode ser dilatado com um cateter balão de dimensões adequadas e então o ramo iliaco contralateral da EPA será introduzido e ancorado ao corpo da endoprótese.Na maioria dos procedimentos , o implante está encerrado, após a obtenção de uma angiografia de controle. No pós-operatório, os pacientes permanecem internados em terapia intensiva , geralmente, por 24h, com espcial atenção à diurese.A alimentação oral pode ser reassumida dentro de 6 a 12h .Os locais de punções e os pulsos distais devem ser frequentemente avaliados. Deambulam no segundo e recebem alta hospitalar rotineiramente no terceiro dia.9,10 Tratamento por reparo cirúrgico aberto Figura,10,.A - Implante intraluminal, sem sutura, de prótese contendo anéis nas duas extremidades.12 ANEURISMAS AÓRTICOS TORÁCICOS Aneurisma da Aorta Ascedente Fig,10.B - Anéis sulcados e multiperfurados para confecção de prótese intraluminal. Apresentação Clínica Nessa localização, a dispnéia é freqüente e ocorre geralmente pela dilatação do anel aórtico, que provoca insuficiência aórtica. A dor torácica, cujo mecanismo ainda não foi esclarecido pode ser o único sintoma referido.Entretanto, os sintomas podem ser decorrentes de choque hipovolêmico ou cardiogênico, quando há rotura ou tamponamento cardíaco. 1,3,9 Diagnóstico Geralmente, a primeira suspeita é feita após realização de radiografia simples do tórax, seguida de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os aneurismas da aorta ascendente tem indicação cirúrgica a partir do momento em que são diagnosticados.Várias técnicas operatórias podem ser empregadas para tratar aneurismas da aorta ascendente. O tratamento cirúrgico convencional dos aneurismas da aorta ascendente sem o comprometimento da porção sinotubular é realizado através da interposição de tubo de dacron. Bernardes e Col.11, Gomes e Col.12 desenvolveram técnicas objetivas de correção com tubos de dacron contendo anéis plásticos nas extremidades para facilitar a fixação13. (Fig.10.A-B). 16 Quando ocorrer o comprometimento da região sinotubular, associado à insuficiência aórtica a interposição de conduto valvulado com reimplante dos óstios coronários no enxerto é o procedimento mais frequentemente realizado. A operação proposta por Bentall e De Bono em 1966 é, há muito, estabelecida na literatura pela sistematização técnica e excelência dos resultados imediatos e tardios . Outra operação clássica para o tratamento cirúrgico da aorta ascendente e valva aórtica relacionada à interposição de conduto valvulado é a operação de Cabrol. Esta operação é utilizada hoje, principalmente quando os óstios coronarianos estiverem situados muito próximos ao anel aórtico ou em reoperações, quando a dissecção da aorta ascendente e óstios coronarianos representam risco adicional de lesão iatrogênica.No entanto, problemas relacionados a necessidade de anticoagulação continuada e a presença de prótese valvular mecânica (tromboembolismo e endocardite), estimularam o desenvolvimento de alternativas técnicas operatórias à utilização do conduto valvulado. Com esse objetivo desenvolveu-se a operação da substituição radical da aorta ascendente com preservação da valva aórtica. As duas técnicas operatórias descritas foram a do remodelamento e a do reimplante, respectivamente propostas por Yacoub em 1983 e David e Feindel em 1992 . Em ambas as operações é CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): necessário a completa ressecção da porção proximal da aorta ascendente, preservando uma pequena rima de tecido de 3 a 5mm do anel aórtico e pilares comissurais para posterior sutura no enxerto. Os óstios coronarianos também são dissecados e reparados como dois botões. Após a reavaliação dos folhetos da valva aórtica, se continua o procedimento, desde que haja boa coaptação entre eles. Na técnica do remodelamento, para a continuação do procedimento, recorta-se o enxerto escolhido longitudinalmente, dividindo-o em três, afim de se formar os três novos seios de Valsalva. A seguir essas três “línguas” são suturadas nas rimas de aorta preparadas anteriormente. Completa-se a operação com o reimplante dos óstios coronarianos e a anastomose distal na aorta ascendente. Na técnica do reimplante, o enxerto é fixado externamente, envolvendo o anel aórtico e pilares comissurais, abaixo dos folhetos da valva aórtica. A rima de aorta previamente preparada é suturada por dentro do enxerto fixando a valva aórtica. Completa-se o procedimento com o reimplante dos óstios coronarianos e a anastomose distal na aorta ascendente. A diferença básica dos dois procedimentos é a falta da fixação anular que ocorre na técnica do remodelamento, possibilitando futura dilatação anular e recidiva da insuficiência aórtica. E a possibilidade da não reconstrução dos novos seios de Valsalva, ocorrendo alteração da dinâmica da perfusão coronariana e possível traumatismo dos folhetos da valva aórtica no enxerto, resultando em lesão estrutural e insuficiência aórtica que pode ocorrer quando utilizado a técnica do reimplante. O seguimento tardio comparativo mostra que, através da técnica do reimplante, houve uma menor recidiva da insuficiência aórtica, assim como uma menor necessidade de reintervenção.12,14,15 Aneurisma do Arco Aórtico Apresentação Clínica Os sintomas mais freqüentes são decorrentes de compressão de estruturas vizinhas, como por exemplo, vias áreas e tronco pulmonar, há também, risco de rotura para o pericárdio, mediastino ou cavidade pleural. Pode ocorrer rouquidão, tosse, dispnéia, dor torácica e quando há ruptura choque hipovolêmico.1,3,9 Diagnóstico É comum ser realizado a partir de uma radiografia simples do tórax, seguida de tomografia computadorizada ou ressonância magnética, que confirma o diagnóstico e serve para avaliar a evolução da doença. Tratamento por reparo cirúrgico aberto As operações sobre o segmento do arco aórtico evoluíram em paralelo as técnicas de proteção cerebral, uma vez que a interrupção do fluxo sangüíneo nessa região é necessária para a interposição do enxerto ramificado ou não no arco aórtico. Segundo Crawford, para aneurismas que ocorrem no terço distal do arco aórtico basta o pinçamento simples da aorta e a realização de um implante de prótese tubular ou sutura de um retalho.Para aqueles que necessitam do pinçamento dos vasos braquiocefálicos, opta-se por hipotermia com parada circulatória total e realiza-se a ressecção total do arco aórtico com reimplante dos vasos braquicefálicos.3 Aneurisma da Aorta Descedente Apresentação Clínica Os pacientes podem ser assintomáticos e nesses casos, o diagnostico é feito, geralmente, a partir de um exame de radiográfico de rotina, entretanto, pode haver compressão de estruturas adjacentes como o brônquio esquerdo, o esôfago e o pulmão, causando disfagia, roquidao, dispneia e dor, pode haver ruptura dessas estruturas, causando então hematêmese, hemoptise, derrame pleural e choque.1,3,9 Diagnóstico A radiografia simples do tórax geralmente é o primeiro exame realizado e suspeita-se de aneurisma da aorta quando há alargamento do mediastino superior na localização habitual da aorta. A compressão esofágica pode ser diagnosticada utilizando estudo contrastado com bário e a broncoscopia pode auxiliar ao diagnostico da compressão brônquica. Outros métodos empregados rotineiramente são: aortografia, TC e ressonância magnética.1,2 Tratamento por reparo cirúrgico aberto Entre as técnicas empregadas as mais utilizadas são: interrupção simples junto a subclávia esquerda, a utilização de um shunt e o uso de circulação extracorpórea sem oxigenador. O pinçamento da aorta pode ser feito proximal e distal ao aneurisma ou apenas proximal. Ainda podem ser realizados a interposição ou a inclusão. Essas técnicas podem estar associadas ao reimplante das artérias intercostais. Os efeitos deletérios da hipertensão excessiva no sistema nervoso central e sobre o coração, associados aos provocados pela hipotensão medular e viceral, incentivaram o uso de circuitos extracorpóreos sem oxigenador, com o objetivo de reduzir esses efeitos, sendo mais o mais comum deles, o circuito átrio esquerdo-arteria femoral.3 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 17 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): Fechamento subcutâneo vicril 2-0 agulha grande e pele mono 3-0. 9,14 (Fig.11). Tratamento Endovascular O tratamento endovascular de aneurismas aórticos torácicos, em geral, segue os seguintes passos: •Monitorização(ECG+Oximetria+PNI); •Punção venosa mse abocath 14 ou16(anestesista); •Bloqueio (anestesista)+sedação ou local +sedação; •Placa eletrocautério, foco cirúrgico e aspirador; •Sondagem vesical (enfermeira); •Degermação de membro superior e região inguinal bilateral com PVPI degermante, PVPI tópico + campos esterilizados; •Dissecção inguinal unilateral no lado de melhor pulso e melhor acesso avaliado préoperatório; •Acesso arterial braquial esq. Sn (introdutor 5f e cateter pig longo)[raramente usado]; •Punção femoral contralateral e introdutor 6f; •Material cirúrgico: 1 bendeja vascualar(4clampes-2 semiretos e 2 satinsky pequenos,porta-agulha vascular e pinça anatômica) + 2 beckmans grandes + 1 básica + 2 fitas cardíacas + 2 silastic, introdutor 7f femoral unilateral guia teflonada 0,035j + guia hidrofílica 0,035 260 cm. Pig centimetrado contralateral à introdução do corpo da prótese e guia extra stiff landerquist cook 260 cm no lado da liberação da endoprótese; •Aortografia digital via femoral (ou braquial) em OAE com visualização desde a carótida esquerda, subclávia esquerda até a parte distal do aneurisma com pig tail centimetrado (graduado com 20 cm de marcas de ouro); •Confirmar as medidas da tomografia (diâmetro e extensão)heparinização sistêmica(1 a 2mg/kg); •Escolha e colocação da prótese com angiografia e referência óssea; Figura 11-Liberação de uma endoprótese de nitinol com poliéster com“freeflo” junto à subclávia esquerda em aneurisma da aorta torácica descendente.9 Aneurismas Aórticos Tóraco-abdominal Crawford e colaboradores propuseram um esquema de classificação para os aneurismas tóraco-abdominais que se tornou amplamente reconhecido. Todas as variedades de aneurismas são descritas, incluindo ateroscleróticas, degenerativas e dissecantes, como a seguir: (Fig.12)-3 • Os aneurismas do tipo I : comprometem a maior parte da aorta torácica descendente e aorta abdominal proximal às artérias renais. • Os aneurismas do tipo II: abrangem a maior parte da aorta torácica descendente e aorta abdominal distal às artérias renais. • Os aneurismas do tipo III : comprometem a metade distal, ou menos, da aorta descendente e a aorta abdominal distai às artérias renais. • Os aneurismas do tipo IV: comprometem toda, ou a maior parte, da aorta abdominal,inclusive o segmento paravisceral (Fig.12). •Liberação da endoprótese com controle proximal justa subclávia ou cobrindo esta se necessário; •Retirar catéter centimetrado com guia balonar para acomodação (proximal e distal) com balão coda/cook 35 ml; •Controle angiográfico final em modo aorta digital; •Arteriografia femoral com prolene 5-0; •Protamina ; Fig,12- Os aneurismas da aorta tóraco-abdominais são classificados de acordo com a região acometida pela doença. 18 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): Apresentação Clínica Muitos desses aneurismas evoluem assintomáticos por tempo prolongado, tornando-se sintomáticos quando atingem porções avantajadas, pela compressão de estruturas vizinhas ou quando se rompem. Nessas circunstâncias pode surgir dor localizada no tórax, abdômen e flanco ou dorso.1,3 Diagnóstico 4. Clampe proximal é aplicado, com controle cuidadoso da pressão arterial, para evitar hipertensão proximal ao clampe. 5. Selecionar e suturar término-terminalmente a um segmento de espessura total da aorta normal acima do aneurisma um enxerto de tamanho adequado; 6. Reimplante das artérias intercostais, viscerais e renais; 7. Suturada à aorta distai á extremidade distai do enxerto, término-terminal. Aneurismas dissecantes da aorta torácica e abdominal considerados crônicos ou “maduros” são tratados de modo similar aos aneurismas não-dissecantes. Contudo, durante o reparo cirúrgico, o septo entre as luzes verdadeira e falsa é ressecado, e deve-se ter o cuidado de assegurar a perviedade dos ramos vasculares. Técnica de “clampeamento e realização rápida da operação” O reparo dos aneurismas tóraco-abdominais pode ser realizado sob derivação cardiopulmonar plena ou parcial (próteses heparinizadas) derivação do átrio esquerdo para a artéria femoral. Foram aconselhados para minimizar o risco de paraplegia: 1. A drenagem do líquor; 2. O resfriamento localizado da medula; 3. A administração de corticosteróides; 4. Eliminadores de radicais livres; 5. Monitorização dos potenciais somato-sensoriais evocados. com colo proximal curto (menores que 10 mm), os chamados justa-renais. Essas endopróteses são indicadas quando o colo, apesar de curto, é suficiente para proporcionar selamento de contato direto e adequado com a parede aórtica, evitando vazamento proximal. Nos casos em que se observa dilatação aórtica com envolvimento dos ramos propriamente ditos, inclusiva com dilatação ostial, indicase utilização de endopróteses chamadas ramificadas. Essas são constituídas de um corpo principal em forma de halter ou crônica, que proporcione selamento proximal em situação supracelíaca ou torácica descendente, em um trecho da aorta saudável.Da mesma forma, na sua porção distal, estabelecemos a conexão com uma endoprótese bifurcada, com seus ramos ilíacos estendendo-se até um nível livre de dilatação, excluindo a possibilidade de vazamento distal. É importante frisar que nesse momento que, apesar de ainda não termos procedido a cateterização seletiva dos ramos, ao realizarmos uma angiografia, observamos perfusão visceral preservada através dos pequenos ramos da prótese, diminuindo a resposta metabólica aos processos isquêmicos viscerais. Da sua porção intermediária, mais estreita , saem pequenos ramos curtos, que permitem a cateterização seletiva (acesso realizado pela dissecção da artéria axilar esquerda) com a introdução de uma bainha longa RAABE e de um cateter tipo KMP, para direcionar o fio-guia hidrofílico e permitir que seja cateterizado o ramo a ser revascularizado.Após a troca por um fio-guia rígido, são liberados os stents autoexpansíveis sendo o primeiro revestido com PTFEe para a perfeita exclusão do aneurisma do óstio visceral.Conforme necessário, outros stents são liberados no interior deste primeiro, a fim de se estabelecer força radial suficiente para garantir a perviedade deste ramo, evitando o acotovelamento após as deformações anatômicas que venham a ocorrer com a involução do saco aneurismático.Essa técnica é sem dúvida nenhuma um grande avanço a ser trabalho e desenvolvido , para então ser amplamente oferecido aos pacientes , complexos por suas morbidades associadas, normalmente portadores de risco de risco cirúrgico elevado, e que certamente se beneficiarão, mais uma vez dessa nova técnica cirúrgica. 9,17 A ressuscitação adequada tem de ser assegurada, e a hipotensão perioperatória tem de ser evitada, para minimizar o risco de paraplegia e de outras complicações graves. Tratamento Endovascular Com o desenvolvimento técnico do método endovascular, e através do desenvolvimento de endopróteses com fendas e fenestras, tornou-se possível o tratamento dos aneurismas CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 19 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sabiston DC. Tratado de cirugia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 2. Zipes, D. P./ Libby, P./ Bonow, R. O./ Mann DL. Braunwald - Tratado de doenças Cardiovasculares. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010 3. Puech-Leão, P. e Kauffman P. Aneurismas arteriais. São Paulo:BYK, 1998. 4. Bonamigo TP, Lucas ML, Erling Jr. N. Tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta abdominal: existe diferença dos resultados entre homens e mulheres?. Jornal Vascular Brasileiro. 2006 Jun ;5(2):101-108. 5. Simão E, Dói A, Hanaoka BY, Takeda FR, Ikeda MH. Prevalência de aneurismas e outras anormalidades do diâmetro da aorta infra-renal detectadas em necropsia. Angiologia. 2002 ;189-96 6. 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Outro Doppler em cores (Fig. 1), Cor triatriatum (CT), inicialmente descrito em 1868, é uma malformação congênita resultante da falha na reabsorção da veia pulmonar comum durante a formação embrionária do coração. Este erro genético representa 0,1% das cardiopatias congênitas, com incidência de óbito infantil em 75% dos casos. Na ausência de outras malformações cardíacas associadas e na dependência do grau de comunicação entre a câmara superior e o átrio esquerdo (AE), os pacientes podem atingir a idade adulta. Relatamos um caso raro de uma paciente adulta sintomática portadora de CT diagnosticado ao nascimento, porém tratada aos 30 anos. RELATO DE CASO Sexo feminino, parda, 30 anos, em acompanhamento com o serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes em razão de história pregressa de cardiopatia congênita sintomática. Relatou ter procurado antedimento médico inúmeras vezes desde a infância, com queixas de síncope e crises repetidas de pneumonia. Aos 20 anos, procurou atendimento específico com cardiologista devido a novos episódios de síncope, astenia, dispnéia limitante as atividades diárias e ortopnéia. Desde então faz tratamento irregular com Digoxina, Hidroclorotiazida e Captopril. Não soube precisar o tipo de cardiopatia que tinha e não tinha os exames complementares anteriores. A paciente apresentava as queixas cardiovasculares supracitadas. No exame físico o ritmo cardíaco era regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas e sem sopros. Freqüência cardíaca de 75 batimentos por minuto. Pressão Arterial 110 x 70 mmHg. Ausculta pulmonar fisiológica, sem ruídos adventícios. Eletrocardiograma evidenciou sobrecarga biatrial, hipertrofia ventricular direita e distúrbio da condução em ramo direito. O Doppler em cores indicou insuficiência tricúspide, e indagou imagem livre de eco, de 60x27mm, adjacente aos átrios, sem comunicação e fluxo em seu interior (suspeita de massa realizado em serviço diferente, obteve resultado contraditório. Foi identificada uma membrana dividindo o átrio esquerdo a nível da veia pulmonar superior esquerda e aurícula esquerda, com pertuito de comunicação intraatrial de 10mm, velocidade de 2,3m/s (presença de fluxo intra-atrial). Fluxo aumentado nas veias pulmonares (0,30,8m/s). Aumento moderado de cavidades cardíacas direitas, valva tricúspide insuficiente, disfunção sistólica ventricular esquerda moderada e hipertensão pulmonar importante (PSVD=78mmHg estimada pelo refluxo tricuspídeo) também foram evidenciados. Cateterismo cardíaco realizado através de forame oval patente revelou câmara supra-atrial ampla a esquerda (21mmHg) que recebe drenagem das veias pulmonares superiores. O fluxo continua por pequeno pertuito para o átrio esquerdo (11mmHg), que drena para o ventrículo esquerdo. Com estes achados foi feito o diagnóstico de CT restritivo,com repercussão hemodinâmica. A paciente foi encaminhada para cirurgia, que consiste em ressecção da membrana. CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 21 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CONCLUSÃO REFERÊNCIAS Embora incomum, quando não vem acompanhado de outras malformações cardíacas o CT é de fácil correção cirúrgica, sendo importante seu diagnóstico precoce nos casos sintomáticos. Raro em adultos, o CT foi descrito em pacientes de 70 e 80 anos de idade. No caso descrito não existiam outros defeitos estruturais congênitos, mas a membrana causava sintomatologia importante. O diagnóstico não invasivo pode ser feito pelo ecocardiograma transtorácico (ETT), sendo que o Doppler com fluxo em cores permite o reconhecimento do(s) pertuito(s) entre as duas câmaras, principalmente quando há gradiente pressórico entre elas, tal qual no presente caso. Com o Doppler pulsado este gradiente pode ser medido. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é indicado na necessidade de maior precisão anatômica do CT para programação da correção cirúrgica ou ainda para avaliar presença de lesões associadas. 22 1. SANTANA, Maria Virgínia Tavares . Cardiopatias congênitas no recém-nascido 2. ed. rev. ampl. São Paulo: Atheneu, 2005 2. BRAUNWALD, Eugene . Tratado de medicina cardiovascular. . 5. ed. São Paulo: Roca, 1999 3. EBAID, Munir . Cardiologia em pediatria São Paulo: Rocco, 2000 4. PERLOFF, Joseph K. . O reconhecimento clínico das cardiopatias congênitas . 3.ed. São Paulo: Santos, 1990 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 23 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 24 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 25 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 08:00 AM - WELCOME Konstadinos Plestis - MD - USA Otoni M. Gomes - MD - Brazil Mario Coli J. Moraes - MD - Brazil 08:10 AM - SESSION I Coordination: Konstadinos Plestis - MD - USA Otoni M. Gomes - MD - Brazil 08:10 AM - Prevalence of Cardiac Disease using Telecardiology System Control In Selected Communities Elmiro Santos Resende - MD - Brazil 08:25 AM - Left Ventricular Diastolic Disfunction: Ethiology Diagnosis and Treatment Antoinette Oliveira Blackman - MD - Brazil 08:40 AM - Aortic Disease Approach in Pregnant Women Christina Kallás Hueb - MD - Brazil 08:55 AM - Inflamatory Response Analysis by Blood Glucose Level Control in Off- Pump And On-Pump CABG Elias Kallás - MD - Brazil 09:10 AM - The Artificial Heart Evolution Walter Labanca Arantes - MD - Brazil 09:25 AM - Peripheral Arterial Revascularization with Lower Limbs Deep Vein Grafts João Batista Vieira de Carvalho - MD - Brazil 09:40 AM - Discussion 09:55 AM - SESSION II - MITRAL VALVE DISEASE Coordination: Mario Coli J. Moraes - MD - Brazil Konstadinos Plestis - MD - USA 09:55 AM - Optimized Anatomy Approach in Mitral Valve Surgery Alexandre Ciappina Hueb - MD - Brazil 10:10 AM - Advantage of Crossed Papillopexy in LV Remodeling After Mitral Valve Replacement Melchior Luiz Lima - MD - Brazil 10:25 AM - Strategy and Results with Left Ventricular Remodeling During Mitral Valve Replacement in Patients with NYHA Class IV Heart Failure Ricardo Adala Benfatti - MD - Brazil 10:40 AM - Optimized Electrophysiology Approach for Atrial Fibrillation Treatment during Mitral Valve Surgery Otoni M. Gomes - MD - Brazil 10:55 AM - Discussion 11:10 AM - Break 11:35 AM - SESSION III - AORTIC VALVE AND GREAT VESSEL DISEASES Coordination: Domingos Ramos de Souza - MD - Sweden Alexandre Ciappina Hueb - MD - Brazil 11:35 AM - Aortic Valve Surgery with Beating Heart and Perfused Lung Tomas A. Salerno - MD - USA 11:50 AM - Valve Sparing Aortic Root Surgery John Hemli - MD - USA 12:05 PM - From Minimally Invasive Aortic Valve Surgery to Transapical Aortic Valve Implantation Gregory Fontana - MD - USA 12:20 PM - Aortic Valve Repair. When and how? Konstadinos Plestis - MD - USA 12:35 PM - Trans catheter Aortic Valve Replacement. The SAPIENS Experience Jacob Scheinerman - MD - USA 26 12:50 PM - Pulmonary Embolectomy for Saddle and Submassive Pulmonary Emboli Alan Hartman - MD - USA 01:05 PM - Aortic Arch Surgery. Current techniques and Results Konstadinos Plestis - MD - USA 01:20 PM - Discussion 01:35 PM - Lunch 02:35 PM - SESSION IV - ENDOVASCULAR SURGERY IN THE 21st CENTURY. IS THIS THE FUTURE OF AORTIC SURGERY? Coordination: Konstadinos Plestis - MD - USA José Carlos V. Dorsa - MD - Brazil 02:35 PM - Trans catheter Aortic Valve Replacement. The INOVARE Experience José Carlos Dorsa V. Pontes - MD - Brazil 02:50 PM - Endovascular Repair of Thoracic Aortic Aneurysms Alfio Carroccio - MD - USA 03:05 PM - Roll of Endovascular Stenting in Dissecting Aortic Aneurysms João Jackson Duarte - MD - Brazil 03:20 PM - Hybrid Approaches in Aortic Surgery Noedir A. G. Stolff - MD - Brazil 03:35 PM - Endovascular Treatment of Type B Aortic Dissections Enio Buffolo - MD - Brazil 03:50 PM - Endovascular Treatment of Ascending Aortic Diseases Eduardo Keller Saadi - MD - Brazil 04:05 PM - Discussion 04:20 PM - SESSION V - CARDIOPLEGIA AND PERFUSION TECHINIQUES Coordination: Konstadinos Plestis - MD - USA Mario Coli J. Morais - MD - Brazil 04:20 PM - Venous Blood Cardioplegia Mario Coli Junqueira de Morais - MD - Brazil 04:35 PM - Comparative Study of Cardioplegic Solutions for Long Term Donnor Heart Protection Melchior Luiz Lima - MD - Brazil 04:50 PM - Perfusion Techniques in Arch and Thoracoabdominal Surgery Edward Delaney - MS CCP - USA 05:05 PM - Discussion 05:20 PM - SESSION VI - CORONARY ARTERY DISEASE Coordination: Tomas A. Salerno - MD - USA Otoni M. Gomes - MD - Brazil 05:20 PM - The No touch Saphenous Vein Graft Harvesting. Is it the Better Technique? Domingos Ramos de Souza - MD - Sweden 05:35 PM - Mini OPCABG Technique and Indications Federico Benetti - MD - Argentina 05:50 PM - Total Endoscopic Coronary Artery Bypass Grafting Nirav Patel - MD - USA 06:05 PM - Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Surgery Rodrigo Mussi Milani - MD - Brazil 06:20 PM - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Surgery. A Historical Perspective Valavanur Subramanian - MD - USA 06:35 PM - Discussion 06:50 PM - Closing Comments Konstadinos Plestis - MD - USA 07:00 PM - Adjournment CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 27 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 28 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 29 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 30 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): INSTRUCTIONS TO AUTHORS 1 - Objectives: The Cardiovascular Sciences Forum aims to serve all the Cardiovascular Sciences fields of investigation to hold together multiprofessional experience to optimize the generation of new ideas, improving mankind resources in the prevention and treatment of cardiovascular diseases. 2 - Advertising: Cardiovascular Sciences Forum does not hold itself responsible for statements made by any authors. 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Folowing that, the name of the corresponding author, together with the address, phone, fax and e-mail. c) abstract not exceeding 250 words and three key words that can be called in www.decsbvs.br and/or www.nlmnih.gov/ mesh, d) Introduction, e) material and methods, f) results, g) comments, h) conclusions, i) bibliographic references, j) name of the Service or Institution where the study was performed, k) address for correspondence. 7 - All articles should be sent together with a Submission Letter, mentioning the Section in wich the article is to be part of (see list above), statement from the author and co-authors to the fact that all are in agreement with the contents mentioned in the material, making it clear presence or not of conflict of interest and the absence of ethical problem related. That letter must by all means be sent by fax (55 - 31.3452.6514) or by mail. 8 - Illustrations and Tables should be printed in separated pages, with their numbers and legends. 9 - The Cardiovascular Sciences Forum adopt the Vancouver Norms (www.icmje.org). 10 - Bibliographic references: listed in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text in arabic numerals within parenthesis marks. Titles of journals are abbreviated according to the Index Medicus / Medline. References should be numbered sequentially, as per appearance in the text, References cannot have indented paragraphs, but lined up on the left. Personal communications and data that have not been published, should not be included in the list of references, but just mentioned in the text and in the footnotes on the page where mentioned. 10.1 1 - Journals: Author (s) name (s) based on rule explained in item 10.1) - Article title. Journal title (see item 10.1). year; Volume: first page - last page. 10.2 2 - Books: Authors (s) name (s) - Title. Edition (if not the first). City: Publisher, Year: Number of pages (or that specific for reference). 10.3 3 - Chapter in a book: Author (s) name (s) of the chapter. Title of the chapter. In: Author (s) name (s) of the book, eds. Title of the book. Edition (if not the first). City: Publisher, Year: first and last pages of the referred chapter. 10.4 4 - Thesis: Autor’s Name, Title (Thesis degree), City, University, Year. 10.5 5 - Annals of Congress: Name of the author (s) - Title of the paper published. In: Annals of the... name of the Congress. City: Promoter Society of Institution, Year: page. 11 - “Unpublished observations” and “personnal communications” should not be used as references. They are included in the text, within parenthesis marks, or, if extensive, appear as footnotes. Include among references: papers accepted but not yet published, designating the journal and adding “In press” (within parenthesis marks). CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM 31 Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 32 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
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