Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal

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Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal
Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 287-291.
Souza JAM, Alves CMR. Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 287-291.
Artigo de Revisão
Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma
da Aorta Abdominal
José Augusto Marcondes de Souza1, Claudia M. Rodrigues Alves1
RESUMO
SUMMARY
A correção cirúrgica das doenças da aorta ainda apresenta
desafios. A conduta endovascular é considerada, atualmente,
uma alternativa potencial para a mortalidade e a morbidade
associadas ao tratamento do aneurisma da aorta abdominal
com cirurgia a céu aberto. Pacientes com indicação clínica
dos quadros a seguir devem ser considerados para a conduta
intervencionista: aneurisma maior que 5,5 cm de diâmetro,
sinais de ruptura ou isquemia do órgão. A decisão pela
escolha do tratamento endovascular depende de características anatômicas adequadas. Os índices de sucesso do procedimento estão entre 80 e 90%, com taxas de complicação
aceitáveis. Os pacientes devem ter acompanhamento rigoroso,
pois algumas complicações – como endovazamento e ruptura tardios – podem ocorrer.
State-of-the-Art in Abdominal Aortic
Aneurysm Treatment
The surgical treatment of aortic diseases is still challenging.
Endovascular approach is being considered as a potential
alternative to mortality and morbidity associated to the
open surgical abdominal aortic aneurysm treatment. Patients
with clinical indication as: aneurysms larger than 5.5 cm
in diameter, signs of rupture or end-organ ischemia should
be considered for interventional approach. The decision to
choose endovascular treatment depends on suitable anatomical
features. Success rates of the procedure are around 80%90%, with acceptable complication rates. Close surveillance
of these patients is mandatory as complications as late
endoleak and late rupture are possible.
DESCRITORES: Aneurisma da aorta abdominal. Implante
de prótese vascular. Contenedores.
DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, abdominal. Blood vessel
prosthesis implantation. Stents.
A
cimento da sua história natural. Freqüentemente, o
diagnóstico é realizado por meio de exames de imagem solicitados por outra suspeita diagnóstica, representando um achado incidental. Menos de 20% dos
AAA são sintomáticos, e a presença de sintomas, freqüentemente, representa risco de ruptura. Nesses casos,
a ruptura ou a ruptura iminente é caracterizada por
dor abdominal. Preconiza-se que o AAA seja tratado
na fase assintomática, uma vez que o tratamento da
ruptura tem alta taxa de mortalidade.
dilatação aneurismática da aorta tem se tornado
problema prevalente principalmente em decorrência da maior longevidade da população e,
conseqüentemente, maior incidência da doença aterosclerótica e, também, da maior disponibilidade dos
exames de screening. De todos os segmentos aórticos,
é na aorta abdominal que a dilatação aneurismática se
faz mais freqüente.
Considera-se aneurisma vascular toda vez que o
calibre do vaso ultrapassa em 50% o seu diâmetro
usual. A aorta abdominal ao nível das artérias renais
apresenta diâmetro habitual de 2,0 cm e, portanto,
considera-se aneurisma da aorta abdominal (AAA) diâmetros acima de 3,0 cm.
Para o tratamento do AAA é fundamental o conhe-
1
Setor de Cardiologia Intervencionista da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.
Correspondência: José Augusto Marcondes de Souza. Rua Borges
Lagoa, 564 - Cj. 93. Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil.
CEP 04038-001 - E-mail: [email protected]
Recebido em: 27/01/2006 • Aceito em: 20/02/2006
O principal fator relacionado com o risco de ruptura é o diâmetro do aneurisma e é este dado que tem
norteado a indicação do tratamento cirúrgico1. Os AAA
com diâmetros inferiores a 4,0 cm raramente rompem,
aqueles com diâmetros entre 6,0 a 6,9 cm têm de
10-20% de chance de ruptura, em 1 ano e aneurismas
acima de 8,0 cm chegam a apresentar mais de 50%
de ruptura, em 1 ano. Por estes dados é que se recomenda o tratamento dos AAA acima de 5,5 cm2.
Outro fator importante a ser levado em consideração quanto à indicação de tratamento é o ritmo de
crescimento do aneurisma. Uma expansão acima de
0,5 cm no diâmetro, mesmo que em um AAA menor
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que 5,0 cm, em um período de seis meses, coloca-o
em risco de ruptura3.
mida em um cateter de liberação (Figura 1). Esta estrutura, ao ser liberada, expande-se para o tamanho original, não permitindo a partir daí seu reposicionamento.
Dez por cento dos AAA estão restritos ao terço médio
da aorta infra-renal, possibilitando a utilização de uma
endoprótese reta. Na maioria das vezes, o aneurisma
se estende até a bifurcação e não raramente compromete o terço proximal das artérias ilíacas e, nesses
casos, é necessária a utilização de uma endoprótese
bifurcada. Uma vez liberada, a prótese pode ainda ser
dilatada com um cateter-balão, para completa aposição
na parede vascular. O calibre do cateter de liberação
ainda é alto e varia de 20 a 24 French, para o corpo
principal e 17 French, para as extensões ilíacas, impedindo a sua colocação por punção e exigindo a dissecção cirúrgica. Um fio-guia de alta rigidez é posicionado
na aorta ascendente e serve de “trilho” para a progressão do cateter até o nível da lesão.
Os seguintes fatores também estão relacionados
ao risco de ruptura: sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica não controlada e uso do tabaco.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento clássico do AAA consiste no reparo
cirúrgico, com interposição de um tubo sintético reto
ou bifurcado. Está indicado, como visto anteriormente, quando o diâmetro ultrapassa 5,5 cm, quando o
ritmo de expansão é maior de 0,5 cm, em 6 meses e
nos casos ruptura.
O tratamento cirúrgico tem uma mortalidade média
de 4-6%, sendo de 2%, nos casos de baixo risco e de
até 50%, nos casos rotos. Em dois estudos randomizados que compararam o tratamento cirúrgico com
tratamento expectante de aneurismas com menos de
5,4 cm de diâmetro, a mortalidade peri-operatória foi
de 2,7% e 5,8%, respectivamente4,5.
A escolha da prótese é realizada a partir das medidas
obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) e de sua confirmação na sala de hemodinâmica,
durante o procedimento. A prótese escolhida deve ser
de diâmetro 10 a 20% maior que o colo de liberação.
Devemos dar preferência ao diâmetro aórtico observado na tomografia para a escolha da prótese, quando
as medidas forem discordantes.
A mortalidade não só está relacionada com a urgência do procedimento, mas também com a presença de
comorbidades como a doença aterosclerótica coronária,
doença pulmonar e insuficiência renal. Portanto, no planejamento cirúrgico do paciente assintomático, deve-se
levar em conta a relação risco/benefício desta intervenção.
Procedimento
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
O procedimento pode ser realizado no laboratório de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre
equipados com um bom sistema de imagens digitais.
Habitualmente, a anestesia regional com bloqueio peridural é suficiente.
Apresenta-se como uma modalidade terapêutica
menos invasiva, com potencial de reduzir a morbimortalidade do tratamento cirúrgico. Poderia, também,
se tornar alternativa para pacientes que não são candidatos ao tratamento cirúrgico e, potencialmente, ser
uma alternativa mais econômica.
O acesso vascular para introdução da prótese é
obtido por dissecção cirúrgica das artérias femorais. O
controle angiográfico é também feito por uma destas
vias. Os pacientes não precisam ser submetidos à
hipotensão por nitroprussiato de sódio, momentos antes
da liberação da prótese, como nos casos de aneurismas
torácicos.
Endopróteses
A maioria das próteses disponíveis no mercado é
feita de uma estrutura tubular metálica de aço ou
nitinol, que é recoberta por poliéster ou PTFE e compri-
A
B
Figura 1 - Modelos de endoprótese tubular e reta (A); Dispositivo contendo a endoprótese no seu interior (B).
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Após a dissecção cirúrgica da artéria femoral, um
fio-guia extra-stiff 0,035 polegadas, 260 cm (p. ex.:
Amplatz SuperStiff Ex,.35/260 – Boston Scientific – MedTech ou similar), é avançado até a raiz da aorta. Tal
fio é obrigatório, pois confere a necessária rigidez
para “tolerar” o peso da prótese e permite retificar
pequenas angulações.
Por meio de marcações anatômicas bem definidas,
como a origem das artérias renais, identifica-se o local
de liberação da prótese, sendo que, idealmente, cerca
de 4 a 5 cm proximais à lesão sejam cobertos pela
mesma. A utilização de uma gaiola proximal sem cobertura de poliéster é a regra e esta gaiola, habitualmente, é liberada sobre as artérias renais.
A endoprótese é liberada através do recuo da
bainha protetora, mantendo-se a estrutura da prótese
imóvel até sua completa expansão. Uma vez liberado
o corpo principal da endoprótese bifurcada, cada um
dos ramos ilíacos também o é.
A qualidade da angiografia após a liberação da
prótese é de grande importância para se determinar o
sucesso do procedimento. A presença de vazamentos,
nas extremidades do stent (tipo I) ou nas junções entre
eles (tipo III), são determinantes de insucesso e devem
ser tratados com pós-dilatação com balões ou implante de nova endoprótese. Vazamentos que ocorram
através da malha são tolerados, especialmente no período imediatamente após a sua liberação (tipo IV), e se
devem à incompleta coagulação da endoprótese.
Avaliação Inicial
Apesar da maioria dos AAA ser infra-renal, apenas
50% deles são passíveis de tratamento percutâneo por
questões anatômicas. A adequada avaliação anatômica
é fundamental para o sucesso do procedimento e baseia-se em imagens obtidas por meio de tomografia
computadorizada (CT) ou ressonância nuclear magnética. A ultra-sonografia e a angiografia clássica apresentam-se limitadas, por serem incapazes de fornecer detalhes anatômicos importantes.
Colo proximal: deve estar, pelo menos, 1 cm distal
à artéria renal mais baixa, deve ter diâmetro próximo
ao da aorta normal e deve estar sem trombos. É neste
segmento que se fará o apoio da porção proximal da
endoprótese. A fixação supra-renal da endoprótese
com uma “gaiola” descoberta facilita esta fixação. A
presença de calcificação acentuada neste segmento
dificulta a sua fixação.
Colo distal: é o segmento distal ao aneurisma que
apresenta segmento vascular de diâmetro normal, sem
trombo. Pode estar localizado na aorta distal, porém
mais freqüentemente se dá nas artérias ilíacas, obrigando
a utilização de uma prótese bifurcada.
Diâmetro do aneurisma: alguns estudos mostram
que AAAs com grandes diâmetros (>6,5 cm) apresentam maiores taxas de complicação pós-procedimento.
Angulação: a presença de angulação do eixo vertical da aorta maior que 60° está relacionada a maior
dificuldade na fixação da endoprótese, favorecendo o
aparecimento de vazamento, migração e, por conseguinte, levando ao procedimento ao insucesso.
Artérias ilíacas: é freqüentemente o ponto de escolha para o ancoramento distal da endoprótese. Deve
ser feito, preferentemente, nas artérias ilíacas comuns,
porém, em casos excepcionais, como presença de
dilatação de uma das artérias ilíacas comuns, pode se
considerar a oclusão de uma das artérias ilíacas internas, com objetivo de se buscar um colo de aterrissagem mais adequado na artéria ilíaca externa. A oclusão
de ambas as artérias ilíacas internas pode ser causa de
isquemia pélvica e deve ser evitada. Deve-se ressaltar
que a artéria ilíaca interna ocluída pode ser fonte de
fluxo sangüíneo retrógrado, com reenchimento do saco
aneurismático.
Artérias femorais: devem ter calibre suficiente para
permitir a introdução dos dispositivos, que variam de
17 a 24 Fr. Além disso, a presença de tortuosidade ou
A CT fornece imagens adequadas, tanto da luz
quanto da parede vascular, e também medidas precisas
dos diâmetros vasculares (Figura 2). Na correta obtenção destes diâmetros, deve se tomar cuidado com a
presença de tortuosidade do vaso. A angiografia por
CT com reconstrução tridimensional permite uma melhor
visualização da aorta e de suas tortuosidades, permitindo
mensurações mais acuradas. Para os pacientes com
contra-indicação à CT (freqüentemente relacionada ao
uso do contraste), a ressonância nuclear magnética
fornece informações semelhantes e é uma alternativa.
Considerações Anatômicas
As endopróteses devem ser escolhidas de acordo
com as características anatômicas, que variam de paciente para paciente. Devem ser considerados:
Figura 2 - Angiotomografia com reconstrução tridimensional de
aneurisma aórtico abdominal.
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obstruções deve ser avaliada, pois podem impedir a
sua progressão. Nos casos em que as artérias femorais
sejam inadequadas para a sua introdução, a artéria
ilíaca pode ser utilizada a partir de uma abordagem
retroperitoneal.
Outras considerações: trinta por cento das pessoas
apresentam artéria renal acessória e a sua oclusão
pode levar a um infarto renal parcial. Se a artéria
mesentérica inferior estiver pérvia, a patência da artéria
mesentérica superior deve ser avaliada para prevenção
de isquemia mesentérica, uma vez que a artéria mesentérica inferior vai ser ocluída pela endoprótese.
Seguimento Pós-Procedimento
O sucesso do procedimento é definido em sala,
pela completa exclusão do saco aneurismático, no
controle angiográfico convencional (Figura 3). No primeiro dia de pós-operatório, o paciente deve ser submetido a radiografia de abdome e a CT de controle. Estes
exames devem ser repetidos a cada seis meses, no
primeiro ano e, anualmente, após. Outro recurso de
valor no seguimento destes pacientes é a ultra-sonografia
abdominal. Espera-se, além da exclusão do saco aneurismático, diminuição do diâmetro do aneurisma, que
ocorre em até 50% dos pacientes.
Complicações
Lesão vascular: relacionada, principalmente, à passagem da endoprótese pelo sistema ilíaco-femoral.
Vazamento (Endoleak): definido como a presença de
contraste dentro do saco aneurismático, observado após
o implante da endoprótese. Pode ser de quatro tipos:
• TIPO I: é o vazamento que ocorre pelos pontos
de ancoragem, proximal ou distal, da endoprótese e
está presente em até 10% dos implantes6. Pode ser
imediato ou tardio e está relacionado à presença de
trombo, de cálcio ou de irregularidades no segmento
de ancoragem. Este tipo de endoleak determina reintervenção do aneurisma, cirúrgica ou endovascular.
• TIPO II: é o reenchimento do saco aneurismático
por meio de fluxo sangüíneo proveniente de vasos
que se originavam do aneurisma. Pacientes com este
tipo de complicação devem ser monitorizados mais
freqüentemente e reintervenções estão indicadas quando
do aumento do volume do saco aneurismático. Devese salientar que, não raramente, este tipo de vazamento
resolve-se espontaneamente.
• TIPO III: é o vazamento que ocorre por disjunção
entre os módulos da prótese. São habitualmente corrigidos com a interposição de uma nova endoprótese.
• TIPO IV: é aquele que ocorre por passagem de
sangue através da malha da endoprótese. Freqüentemente observado imediatamente após o implante, resolve-se espontaneamente com a impregnação da malha
da endoprótese por elementos figurados do sangue,
após reversão da anticoagulação.
Síndrome pós-implante: Caracterizada pela presença de febre, leucocitose e elevação das provas inflamatórias, na ausência de infecção diagnosticada. Ocorre
nos primeiros 10 dias pós-implante e é mediada por
ativação de mediadores inflamatórios, como a interleucina-6. Deve ser tratada com administração de agentes
antiinflamatórios.
Resultados Clínicos
Na nossa série7 de 105 pacientes consecutivos
tratados por AAA, obtivemos uma taxa de sucesso de
implante da endoprótese de 97,2%. Nossos pacientes
eram, predominantemente, do sexo masculino (89%),
com idade média de 72 anos e com diâmetro médio
do aneurisma de 5,9 cm. Setenta e sete por cento dos
pacientes eram assintomáticos e 10% se apresentaram
com aneurisma roto. Nossos procedimentos foram mais
freqüentemente realizados com bloqueio anestésico
da coluna espinhal (60%) e a prótese bifurcada foi
empregada em 70% dos procedimentos.
A taxa de mortalidade nos 30 primeiros dias de
pós-operatório foi de 5,6%, próxima à observada nos
principais estudos publicados8,9. Metade dos óbitos esteve
diretamente relacionada ao procedimento. Deve se lembrar que estes números representam a experiência inicial
do grupo e refletem a curva de aprendizado do procedimento, esperando-se melhores resultados no futuro.
Alguns estudos comparativos entre tratamento cirúrgico clássico e endovascular, como o EVAR, mostram
vantagens deste procedimento menos invasivo em relação ao procedimento cirúrgico clássico, com relação
à mortalidade10. Este estudo e o DREAM11, na avaliação
de curto prazo (30 dias), além de demonstrarem diminuição na mortalidade mostram, também, redução nas
taxas de morbidade e de permanência hospitalar.
Figura 3 - Tomografia pós-operatória mostrando exclusão do saco
aneurismático.
No entanto, no seguimento de dois anos, a vanta-
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gem de sobrevida obtida pelo procedimento percutâneo
é atenuada pela presença de complicações relacionadas ao aneurisma, especialmente os vazamentos tardios
(83,1 x 80,6% de sobrevida endovascular x cirurgia).
A taxa de reintervenção no DREAM TRIAL11 foi maior
nos pacientes tratados com técnica endovascular (11%
x 4%). O Estudo EVAR-112 mostrou que, após quatro
anos de seguimento, ambas as técnicas apresentavam
mortalidades semelhantes.
Dados do EUROSTAR13 mostram que a chance de
morte por ruptura do aneurisma, em pacientes submetidos a tratamento endovascular, se situa ao redor de
1%/ano e que está associada ao desenvolvimento de
vazamento no período de acompanhamento. A presença
de vazamento é causa de expansão do aneurisma.
Não se observa, a partir de dados do sistema
Medicare, dos Estados Unidos da América14, vantagem
do tratamento endovascular com relação ao custo sobre
o tratamento cirúrgico. Apesar de ser procedimento
mais simples, com menor período de internação hospitalar e de permanência na unidade de terapia intensiva,
o alto custo das endopróteses e dos procedimentos
diagnósticos necessários para avaliação pré e pósoperatória determinam que ambos os procedimentos
tenham custos semelhantes.
CONCLUSÕES
O tratamento endovascular do AAA é uma alternativa potencial ao tratamento cirúrgico, especialmente
para os pacientes de alto risco cirúrgico.
A indicação do procedimento deve incluir critérios
clínicos e, principalmente, cuidadosa avaliação das
características anatômicas do segmento aorto-ilíaco.
Os resultados de curto prazo são bastante favoráveis
ao procedimento endovascular, porém são semelhantes
no médio-longo prazo aos obtidos após tratamento
cirúrgico convencional. Pacientes submetidos à correção endovascular devem ser seguidos com exames
clínicos e de imagem periodicamente, uma vez que as
chances de reintervenção não são infreqüentes.
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