Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
Artigo de Revisão
Tratamento Endovascular em Situações Especiais:
Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas,
Aneurismas Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias
Ilíacas e Urgências
Claudia M. Rodrigues Alves1
RESUMO
SUMMARY
Neste artigo, revisamos os dados já publicados sobre o
estado atual do tratamento endovascular em doenças aneurismáticas com dificuldades muito específicas, quer seja por
sua baixa incidência, quer seja por dificuldade técnica
peculiar. Desordens do tecido conectivo, aortites não-infecciosas e aneurismas micóticos, afetando a aorta torácica e
abdominal, são comentados. Além disso, recordamos a ocorrência isolada de aneurisma das artérias ilíacas e as implicações para o tratamento percutâneo. Os resultados iniciais
em tratamento percutâneo de urgência, na rotura traumática
e não-traumática da aorta, são também relatados.
Endovascular Repair Under Special Situations: Connective
Tissue Disorders, Non-infectious Aortitis, Mycotic
Aneurysms, Isolated Iliac Artery Aneurysm and Emergencies
DESCRITORES: Aneurisma da aorta torácica. Aneurisma
da aorta abdominal. Artéria ilíaca.
DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, thoracic. Aortic aneurysm,
abdominal. Iliac artery.
O
diologista clínico e intervencionista, procuraremos revisar aspectos de diagnóstico e seleção de pacientes
para TEV nestas situações peculiares. Exploraremos,
ainda, dados disponíveis na literatura e realizaremos
reflexões sobre situações que podem não propiciar o
excelente resultado observado com o uso de stents
em praticamente toda a árvore vascular, como em
pacientes com Síndrome de Marfan. Por outro lado,
destacaremos aquelas em que seu uso significará grande
redução de morbi-mortalidade (como nos casos de
tratamento de aneurismas micóticos localizados ou
urgências). Esta revisão procurará abordar, em especial,
a doença do adulto e de localização torácica. Uma
extensa bibliografia citada ajudará o leitor a aprofundar
os temas abordados.
tratamento endovascular (TEV) das doenças da
aorta é procedimento estabelecido para a correção das doenças da aorta torácica e abdominal, tendo, hoje, suas indicações e resultados razoavelmente definidos para os dispositivos comercialmente
disponíveis1-3. Após mais de 10 anos de uso, da experiência de múltiplos centros, mais consenso do que
dúvida tem emergido4-7. Entretanto, o emprego de stents
aórticos pode ser criticado em situações particulares,
nas quais, mesmo considerando múltiplos centros, o
número de casos tratados ainda é pequeno, ou ainda,
naquelas em que a própria natureza pouco conhecida
da doença impede a definição de limites de atuação.
Neste artigo, voltado principalmente para o car-
1. Disciplina de Cardiologia – Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP.
Correspondência: Claudia M. Rodrigues Alves. R. Simão Álvares, 527,
Apto 63. São Paulo, SP, Brasil. CEP 05417-030. E-mail:[email protected]
Recebido em: 29/11/2005 • Aceito em: 05/01/2006
The author reviews published data on the current status of
endovascular therapy for rare aneurysm conditions – whether
due to low prevalence or to unique technique difficulties.
Connective tissue disorders, non-infectious aortitis, and mycotic
aneurysm affecting thoracic or abdominal aorta are discussed.
Furthermore, isolated iliac artery aneurysms and its anatomic
implications for percutaneous repair are also addressed.
Finally, the author addresses the early outcomes from emergency intervention in acute traumatic and non-traumatic
aortic rupture.
DESORDENS DO TECIDO CONECTIVO:
SÍNDROMES DE MARFAN E EHLERS-DANLOS
Contrastando com a enorme quantidade de publicações sobre TEV em doenças da aorta, abdominal ou
292
Claudia.p65
292
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
torácica, envolvendo múltiplas etiologias, na Síndrome
de Marfan, observamos uma expressiva pobreza de
dados. Tal fato se deve à falta de caracterização etiológica
nas populações relatadas, que se soma ao pequeno
número de pacientes nas séries, à grande diversidade de
anatomias (incluindo variantes de dissecção) ou à freqüente exclusão de pacientes com dissecção aórtica8-14.
A síndrome de Marfan, uma das doenças mais
ameaçadoras envolvendo o sistema circulatório, é doença autossômica dominante, provocada por mais de
100 diferentes tipos de mutação do gene fibrilina-1,
responsáveis pela variedade de manifestações, envolvendo sistema cardiovascular, esquelético e pulmonar.
Formas frustras da doença ou o fenótipo MASS (mitralaortic-skin-skeletal) podem ocorrer, sendo o critério
diagnóstico baseado na concentração familiar, presença e número de alterações sistêmicas15. Para uma completa listagem dos critérios diagnósticos, recomendamos
consulta a http://www.marfan.org. Por sua característica de doença vascular difusa na aorta, rapidamente
progressiva, acometendo indivíduos em idade precoce
e produtiva, muitas vezes fatal, representa também um
fardo econômico e social. A ocorrência familiar é regra,
geralmente desprezada nos sistemas públicos de saúde,
nos quais a investigação dos parentes próximos é
raramente realizada. O tratamento clássico das complicações aórticas é a substituição precoce do segmento
acometido, em diâmetros menores do que os recomendados para aneurismas verdadeiros ou dissecções de
outras etiologias16.
Com relação ao uso de stents, grandes preocupações foram sempre citadas quanto à capacidade do
vaso doente suportar a força radial do dispositivo,
podendo provocar-se, com sua utilização, adicional
dilatação ou dissecção nos segmentos justa-prótese.
Nenhuma evidência pode ainda confirmar esta hipótese, mas a não utilização de exagerado oversizing, balões
na pós-dilatação e bare stents nas extremidades são
cuidados que têm sido recomendados 17. Todavia, a
surpreendente pobreza de relatos sobre pacientes com
Marfan, especialmente com dissecção aguda, nas diversas séries publicadas sobre TEV em doenças torácicas,
talvez demonstre um viés de seleção dos grupos, relacionado a maus resultados iniciais.
No único relato pertinente exclusivamente a pacientes com Síndrome de Marfan, Ince et al.18, dentre um
total de 6 pacientes, relataram 3 conversões cirúrgicas
tardias e 1 morte súbita em seguimento de 51±22
meses. Na nossa própria experiência, dois casos de
dissecção aguda da aorta secundária à síndrome de
Marfan e tratados com stents evoluíram para conversão cirúrgica precoce, por complicações provavelmente
relacionadas ao stent (dissecção peri-stent).
Alguns aspectos merecem destaque e só serão
esclarecidos com o crescimento da experiência. Em
primeiro lugar, um dos fatores que podem ter contribuí-
do para resultados inadequados na evolução destes
pacientes é o fato de se utilizar menores extensões de
stent no tratamento percutâneo do que a dos enxertos
cirúrgicos, propiciando dilatação adicional nos segmentos não protegidos por simples progressão da doença.
Por este motivo, os grupos de maior experiência têm
recomendado mais extensa cobertura na aorta torácica,
evitando pontos de tensão13,19. Em segundo lugar, em
uma extensa revisão de tratamento cirúrgico para pacientes com desordens do tecido conectivo, esta alteração foi o único preditor independente de paresiaparaplegia em análise multivariada (OR=9,3, p=0,03)20,
reforçando a esperança de que o TEV possa reduzir
estes índices quando comparado ao tratamento cirúrgico.
Como a reoperação é freqüente na síndrome de
Marfan, muitas vezes, em caráter de emergência, o
TEV será, comumente, utilizado como estratégia complementar, prevendo-se complementações cirúrgicas em
situação estável. De maneira oposta, a utilização de
stents para tratamentos de falsos aneurismas, em anastomoses cirúrgicas prévias, é opção bastante interessante,
uma vez que aborda lesão focal e restrita, livrando o
paciente de nova operação21.
Devemos fazer, ainda, uma ressalva quanto aos
pacientes portadores de Síndrome de Ehlers-Danlos,
conhecida pela apresentação característica de sua forma
clássica, com hiperelasticidade da pele, hipermobilidade
articular e fragilidade cutânea. Nos pacientes com síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV ou tipo vascular, observa-se rotura espontânea uterina, intestinal ou vascular
(artérias de médio e grande calibre). Cerca de 60 a
80% dos pacientes terão apresentado uma complicação vascular até a idade de 40 anos. Muitas vezes, o
diagnóstico só é feito na vigência de uma complicação hemorrágica grave e a hipermobilidade articular
geralmente está ausente nestes pacientes, aumentando
o desafio clínico. A melhor confirmação diagnóstica é
obtida pela eletroforese, demonstrando a deficiência
de pró-colágeno III, no material retirado da biópsia
cutânea. Procedimentos diagnósticos invasivos (arteriografia) envolvem grande risco de lesão vascular, no
local de acesso para o exame ou em vasos à distância
e devem ser substituídos por avaliação angiotomográfica, quando possível. Até o momento, não se pode
recomendar a utilização de stents nestes pacientes,
devido à extrema fragilidade vascular e à alta probabilidade de lesão vascular pelo dispositivo22,23.
AORTITES NÃO-INFECCIOSAS
Doenças inflamatórias sistêmicas com acometimento
vascular são de características clínicas e radiológicas
bastante semelhantes. Acometem, preferencialmente,
a aorta ascendente, sendo reduzido o número de relatos
de TEV. Embora longe do escopo deste artigo, uma
revisão breve sobre características das doenças que já
foram tratadas com stents encontra-se no Quadro 1.
293
Claudia.p65
293
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
QUADRO 1
Principais características das doenças inflamatórias que provocam acometimento
aórtico com maior freqüência
Arterite de células
gigantes
Etiopatogenia
e histologia
Apresentação
clínica
Vasos mais
acometidos
Mediada por células T,
provavelmente desencadeada por antígeno
externo
>50 anos, , sintomas
gerais inespecíficos;
perda da acuidade
visual; cefaléia; claudicação de mandíbula;
dor facial e couro cabeludo (artéria temporal)
Artérias extracranianas
pequeno e médio
tamanho
Arterite granulomatosa
ou não, células gigantes,
espessamento intimal
Polimialgia reumática
em até 75% dos casos
(dor e rigidez articular
proximal)
Arterite de Takayasu
Imune-mediada,
influência genética,
hipersensibilidade ao
bacilo da tuberculose
Infiltrado inflamatório de
linfócitos e plasmócitos
na adventícia e vasa
vasorum
10% dos casos - grandes
artérias - aorta torácica
(especialmente ascendente) > freqüência que
abdominal, freqüentemente com dissecção
Jovens, ,sintomas
gerais, artralgias, panserosites, dor torácica,
hipertensão arterial,
sopros, cefaléia, sincope. Mais tardiamente,
fase oclusiva com perda
de pulsos de predomínio
nos mmss.
Aneurisma isolado em
2-30% dos casos,
especialmente Ao
ascendente
Peculiaridades
Lesões focais, mais
freqüentemente estenóticas, com áreas
interpoladas poupadas, em artérias dos
mmss e carótida
Estenoses e lesões
aneurismáticas
saculares ou
fusiformes múltiplas
Aorta e ramos principais
50% com envolvimento
da AP
Tardiamente, espessamento e rigidez aórtica
por fibrose das 3 camadas arteriais
Lúpus Eritematoso
Sistêmico
Infiltrado inflamatório
inespecífico raramente
encontrado no
aneurisma
Sintomas gerais, artrite,
serosite, pan-cardite,
alterações hematológicas, renais, neurológicas e imunológicas
Raro acometimento
da aorta
Aneurisma inflamatório ou dissecção
aórtica
Doença de Behçet
Imune-mediada,
influência genética,
HLA -B5, B27,B12
Úlceras orais recorrentes, ulceração genital
recorrente, lesões
cutâneas e oculares.
Sistêmicas - artrite, neurológico, gastrintestinal
4% de incidência - Ao
abdominal ou torácica
e seus ramos principais,
podendo comprometer
a AP
Na aorta torácica,
mais freqüente é o
acometimento da
ascendente com
regurgitação aórtica
Histologia variável e
inespecífica
Pode ocorrer oclusão
venosa
Mmss= membros superiores; Ao= aorta; AP= artéria pulmonar; = predomínio do sexo feminino
A peculiaridade de múltiplas lesões durante a vida,
acometendo diferentes segmentos vasculares, faz a possibilidade de TEV atrativa. Lesões estenóticas são tratadas com stents há vários anos, especialmente na arterite
de Takayasu24, e a doença aneurismática também pode
receber intervenção percutânea, permitindo o tratamento
simultâneo ou em dois tempos25,26. Outro aspecto favorecendo o TEV é a necessidade de tratamento de lesões
em anastomoses cirúrgicas, nas quais se desenvolveu
pseudo-aneurisma, poupando o paciente de reintervenções cirúrgicas de alta mortalidade27,28.
Poderíamos especular sobre a possibilidade do stent
estimular resposta inflamatória local, o que não encontra
base na literatura hora publicada, na qual resultados de
médio prazo têm sido encorajadores29,30, mas, certamente,
o bom senso indica como melhor momento do tratamento o período inativo da doença (oligo ou assintomático
e com marcadores inflamatórios normais ou próximos
ao normal), estratégia que poderia também ajudar a
prevenir lesões iatrogênicas em parede arterial frágil25,29.
Se a incidência de aneurisma é baixa nos pacien-
294
Claudia.p65
294
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
tes com síndromes inflamatórias, é preciso lembrar
que o uso crônico de corticosteróides já foi relacionado à formação de aneurismas, devido à degeneração
mucóide e necrose médio-cística31,32, sendo o tempo
de uso da droga um aspecto relevante na chance de
doença, ampliando a incidência de aterosclerose. Além
disso, existe a possibilidade de infecção subclínica e
desenvolvimento de aneurismas micóticos não diagnosticados.
Muitas doenças inflamatórias não têm tradicionalmente sido relacionadas à doença aórtica, mas a prontidão diagnóstica deve ser mantida. Embora existam
casos raros de pelve-espondilite-anquilosante associados à doença aórtica, lembramos que o mesmo defeito
genético parece ligá-la à síndrome de Marfan, uma
vez que a fibrilina é componente importante do tecido
cartilaginoso33. No caso da artrite psoriática, já tivemos
a oportunidade de acompanhar um paciente com importante manifestação aórtica, que recebeu tratamento
percutâneo com sucesso e a biópsia, realizada na artéria femoral, evidenciou aspecto de necrose médio-cística.
ANEURISMAS MICÓTICOS
Correspondendo a cerca de 1% de todos os aneurismas, refere-se à dilatação vascular resultante de uma
infecção bacteriana à distância. O tratamento clássico
é associado à alta morbi-mortalidade34 e compreende
a associação de antibioticoterapia prolongada, cirurgia
com extirpação do segmento acometido, debridamento
local e interposição de enxerto. Os organismos mais
freqüentemente encontrados em aorta nativa são o
Staphilococus aureus e bactérias entéricas gram-negativas. Aneurismas micóticos podem ocorrer em aorta
previamente normal ou em pacientes já operados, acometer qualquer segmento vascular, ocorrendo de forma
isolada ou em múltiplos sítios35. O padrão anatômico
mais freqüente é o de inflamação aguda, transmural,
com microabscessos em áreas de aterosclerose e espessamento da média. Tais características têm sua intensidade dependente da duração dos sintomas e do tratamento com antibióticos. Nos últimos anos, o envelhecimento da população (com mais aterosclerose), grandes
procedimentos cirúrgicos torácicos ou abdominais, uso
indiscriminado de antibióticos e procedimentos vasculares invasivos, fazem supor que a ocorrência de infecção
endovascular possa se tornar mais freqüente35.
Embora a colocação de um enxerto intravascular
em sítio infectado seja formalmente e intuitivamente
inapropriada, a colocação de stents para tratamento
destes falsos aneurismas tem sido relatada com sucesso
na literatura. Especialmente em pacientes com doença
da aorta torácica ou de múltiplos sítios, a capacidade
de prover tratamento de reduzido risco em comparação
à cirurgia convencional é especialmente atrativa 36,37.
Naturalmente, recomenda-se antibioticoterapia sistêmica por algumas semanas, previamente ao implante
da endoprótese, aguardando-se, idealmente, a negativação persistente das culturas. Após o implante, utilização prolongada de antibióticos é parte necessária do
tratamento bem sucedido. A utilização de enxertos de
poliéster recobertos com antibiótico não foi eficaz na
redução das taxas de infecção pós-operatória 38,39 e
seu uso no TEV tem escassos relatos14. Antibioticoterapia
de manutenção por período indefinido tem sido também
recomendada, especialmente quando não há foco infeccioso reconhecido ou nas infecções por Salmonela36,40.
No acompanhamento clínico, além do sucesso da
exclusão da lesão anatômica, deve-se perseguir qualquer sinal de infecção do stent. Critérios para o diagnóstico de infecção da endoprótese não estão definidos,
mas o quadro clínico, laboratorial e exames de imagem
utilizados no diagnóstico da lesão infecciosa primária
são geralmente suficientes, podendo-se confirmar o
diagnóstico definitivo pela hemocultura ou cultura do
tecido/enxerto explantado (Quadro 2).
Infecção do stent não relacionada a tratamento de
aneurismas micóticos ou fístulas aorto-entéricas ocorrem
em cerca de 0,5% a 1% dos casos tratados41-43 e, além
do óbvio papel da bacteremia, fatores de risco conhecidos são extensão dos procedimentos associados (por
exemplo, embolização de ilíacas ou endoleaks)44, o
QUADRO 2
Sinais clínicos e laboratoriais encontrados na
infecção aórtica e/ou do enxerto endovascular
Febre
Leucocitose
Sepse sistêmica
Massa pulsátil, dolorosa
Fístulas entéricas ou cutâneas
Rotura vascular
Provas inflamatórias inespecíficas elevadas
Hemocultura positiva (com ecocardiograma excluindo
endocardite)
Achados Tomográficos:
Freqüente presença de aterosclerose no sítio suspeito
Irregularidades da parede aórtica – alterações inflamatórias
em torno do saco aneurismático
Espessamento da parede com realce periférico
Formação líquida ou de gás em torno do vaso
Comprometimento ou destruição de estruturas contíguas
Realce de contraste
Rápido crescimento (intervalo de dias)
Pet-Scan da região acometida com aumento de captação
Medicina Nuclear:
Cintilografia com leucócitos marcados com Indium-111
demonstrando aumento de captação na extensão da prótese
Cultura de tecido vascular positiva
295
Claudia.p65
295
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
uso crônico de corticosteróide e imunodeficiência. Na
situação hora em discussão, extensão de cobertura do
stent e/ou extensão do aneurisma bem como tipo de
infecção primária (sepse franca, fístula aorto-entérica)
podem também ser importantes no risco de infecção
secundária da prótese e, neste ponto, a decisão pelo
tratamento percutâneo deve ser considerada individualmente45,46. O diagnóstico de infecção ativa da prótese
deve se seguir de pronta conversão cirúrgica e retirada
do dispositivo.
A discussão sobre o ambiente hospitalar mais adequado para a realização do procedimento continua
em aberto. A freqüente utilização de procedimentos
acessórios ou combinados parece favorecer o ambiente
cirúrgico44, desde que com equipamento com capacidade de ótimo desempenho quanto à geração e registro de imagem, enquanto procedimentos de urgência
ou casos de anatomia favorável podem perfeitamente
ser realizados no laboratório de hemodinâmica. Provavelmente, novas instalações hospitalares e as adaptações que devem ser feitas nas já existentes contemplarão este novo tipo de procedimento, híbrido e de alta
complexidade, no qual habilidades e materiais intervencionistas e cirúrgicos se somam, criando um ambiente
que seja adequado à nova especialidade47,48.
ANEURISMA ISOLADO DA ARTÉRIA ILÍACA
Embora compartilhem a etiopatogenia da doença
e pacientes com aneurisma da aorta abdominal apresentem simultânea dilatação das artérias ilíacas em cerca
de 10 a 20% dos casos 49, aneurismas isolados da
artéria ilíaca (comum, interna e externa) são de baixa
prevalência (<2%). Todavia, com a difusão de métodos
diagnósticos de imagem, têm sido mais freqüentemente
diagnosticados. Os sintomas inespecíficos contribuem
para a dificuldade de diagnóstico precoce e incluem
dor, sintomas compressivos locais (ureter, venoso, linfático, neurológico) levando a complicação urinária ou
edema de membros, e ainda dor inguinal, no quadril
ou nádega. A dificuldade do diagnóstico precoce explica
o relato de algumas séries, nas quais o tamanho do
aneurisma da artéria ilíaca era de 5,1cm, na comum
e 4,5 a 7,7cm, na interna, no momento do diagnóstico50,51. A apresentação inicial com rotura, cujos sintomas podem ser de difícil reconhecimento, como no
caso de rotura retro-peritoneal e sangramento gastrintestinal, ocorre em até 40% dos casos com importante
implicação prognóstica51. O tratamento cirúrgico das
artérias pélvicas é difícil devido à localização, possibilidade de lesão venosa e freqüente presença de comorbidades, sendo novamente atrativa a utilização de
TEV. A mortalidade cirúrgica é de até 50%, nas urgências e em torno de 10%, em pacientes eletivos em
mãos experientes51.
Em geral, o diâmetro da artéria ilíaca comum é
cerca de metade do diâmetro da aorta distal. Ao contrário
do aneurisma da aorta abdominal, cujos limites de
diâmetro para intervenção têm sido extensamente explorados na literatura, no caso das ilíacas, o cut-off de
indicação é baseado em poucos estudos, incluindo
pequeno número de pacientes. Na artéria ilíaca interna,
recomenda-se o tratamento em aneurismas isolados
acima de 3,0 cm a 3,5 cm50-52. Entretanto, mesmo este
limite é questionado por alguns autores, não sendo
clara a relação diâmetro/rotura51,53. A presença de sintomas, a velocidade de crescimento e o diâmetro por si
devem ser julgados para indicação de tratamento. Certamente, anatomias favoráveis para o TEV podem ter
a indicação realizada mais precocemente. Porém, a
extrapolação de dados de evolução datando de mais
de 25 anos pode ser um exagero nos casos de anatomia complexa e diâmetros limítrofes.
A possibilidade de tratamento com diferentes técnicas e dispositivos aumentou o número de pacientes
submetidos ao TEV isolado das ilíacas. O critério de
seleção, à semelhança dos aneurismas abdominais,
depende da localização e anatomia da lesão e da
presença de colos de aterrissagem nas extremidades
do aneurisma. Na artéria ilíaca comum, colo proximal
livre de trombo de, no mínimo, 10 mm de extensão
é desejável, todavia a liberação do stent em posição
abdominal (bifurcado ou não) pode solucionar este
problema50,54. No colo distal, o mesmo critério se aplica,
mas a freqüente extensão da doença até abaixo da
bifurcação da ilíaca, com perda do colo distal e necessidade de ancoragem na ilíaca externa, é a condição
que define a necessidade de embolização prévia da
ilíaca interna, com importante repercussão na complexidade, custo e morbidade do procedimento. Geralmente,
quando parte do tratamento de aneurisma da aorta
abdominal ou em procedimentos mais complexos, a
embolização é realizada cerca de 2 semanas antes da
intervenção principal, quer seja exclusão abdominal
ou ilíaca. A embolização da artéria ilíaca interna impede o fluxo retrógrado para o aneurisma, a partir de
colaterais pélvicas e deve ser preferentemente realizada
na porção proximal do vaso, com o objetivo de reduzir as complicações isquêmicas pélvicas50. Sintomas
decorrentes da embolização da artéria ilíaca interna
são claudicação de nádega e disfunção sexual. Ateroembolismo também pode ser observado, com graves
conseqüências. Quando o aneurisma envolve apenas
a artéria ilíaca interna, vasos aferentes e eferentes (no
mínimo, ramos anterior e posterior) devem ser totalmente
ocluídos. Para maiores detalhes quanto aos aspectos
técnicos do tratamento específico dos aneurismas isolados da artéria ilíaca interna, o leitor deve consultar
as referências bibliográficas50,51,55.
A interposição simples de stent-graft, stent associado
à embolização, embolização isolada e mesmo a colocação de stent bifurcado desde a aorta abdominal, são
opções já descritas. O detalhado planejamento préintervenção é fundamental no sucesso, definindo a
estratégia e o material a ser utilizado. Nos casos de
296
Claudia.p65
296
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
lesões bilaterais necessitando de embolização de ambas
as artérias ilíacas internas, intervalo mínimo de duas
semanas entre os procedimentos é recomendado, reduzindo a chance de complicação isquêmica pélvica.
Para doença bilateral grave, deve-se considerar, ainda,
a possibilidade de exclusão aorto-ilíaca unilateral, oclusão da ilíaca contralateral e enxerto fêmoro-femoral
cruzado como opção. Bell-bottoning, a colocação de
stents na borda distal das extensões ilíacas, para aneurismas da artéria ilíaca comum tem sido utilizado, permitindo aceitar casos em que esta artéria está dilatada,
com melhor fixação distal, redução de vazamentos e
de complicações isquêmicas, porque permite preservar
o fluxo da artéria ilíaca interna56. A incidência de complicação isquêmica na oclusão unilateral oscila entre
10-30% e, na oclusão bilateral, 50-80%57,58.
Resultados de médio prazo revelam excelente patência tardia dos stents em posição ilíaca55,59 e monitoração prolongada dos diâmetros por meio de exames
de imagem é obrigatória. A redução dos diâmetros
após o TEV parece infreqüente.
O uso prolongado de antiagregantes para prevenção de trombose tem sido recomendado, especialmente
quando o stent for posicionado em artérias muito tortuosas, provocando angulações54,59.
As mesmas considerações sempre debatidas quanto
à durabilidade do TEV para aneurisma da aorta abdominal podem ser levantadas aqui. Não há estudos de
longo prazo mostrando a segurança da exclusão, entretanto, pacientes idosos e de alto risco operatório são
excelentes candidatos. Quando a exclusão bilateral
das artérias ilíacas internas for obrigatória em pacientes
jovens, a possibilidade de tratamento cirúrgico com
reconstrução ilíaca deve ser considerada, entretanto,
este caso será mais a exceção do que a regra.
URGÊNCIAS
A maior conveniência da indicação de tratamento
percutâneo nas roturas aórticas decorre da oportunidade
de melhorar o resultado do tratamento na fase intrahospitalar de doença extremamente letal, deixando-se a
discussão da durabilidade do método em segundo plano.
Quando analisamos dados sobre o TEV em urgência, observamos que muitas situações diferentes estão
reunidas nas diversas publicações e prejudicam a correta
interpretação dos dados. Em primeiro lugar, podemos
separar os dados pertinentes à localização da lesão
(torácicas ou abdominais). Podemos, também, analisar
a situação de urgência que se apresenta nas lesões
traumáticas ou nas lesões crônicas complicadas, quer
seja por aneurisma verdadeiro roto ou dissecção. Por
fim, inclui-se o paciente com dissecção aguda da aorta,
no qual a complicação (rotura e expansão aguda, especialmente) representa dado evolutivo de grande poder
prognóstico, determinando elevada mortalidade no tra-
tamento clínico ou cirúrgico. Sem dúvida, a dissecção
aguda e a rotura traumática, em nossa opinião, representam grandes oportunidades para o TEV, com fortes
indicações de benefício em comparação à cirurgia.
O desenvolvimento de diferentes tipos de próteses,
disponíveis em vários tamanhos, permite a realização
do procedimento em caráter de urgência, desde que
se mantenha um conjunto mínimo de stents em estoque.
A avaliação da anatomia para adequação ao tratamento
e seleção do diâmetro pode ser facilmente realizada,
utilizando-se a tomografia computadorizada que, geralmente, é suficiente para medida dos colos de aterrissagem. Idealmente, recomenda-se que o procedimento
seja realizado por equipes já treinadas em procedimentos eletivos.
A comprovação intra-hospitalar precoce da exclusão da lesão, traumática ou não, certificando-se que
não há mais sangramento ou vazamento, é fundamental e mais importante do que nos procedimentos eletivos.
A persistência de fluxo e pressão no saco aneurismático
ou falsa luz mantém o paciente em risco. Não sendo
incomum a existência de fluxo através do poliéster do
stent (vazamento tipo IV), imediatamente após a liberação ou mesmo nos primeiros dias de evolução, devido
à porosidade do tecido, pode ser recomendável a
colocação de múltiplos stents para interromper imediatamente o fluxo, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis. Se a tomografia precoce revelar
vazamento, nova intervenção (endovascular ou cirúrgica) deve ser programada com prontidão.
Rotura traumática da aorta: tipicamente, o paciente
encontra-se com múltiplas lesões traumáticas associadas, é jovem e não tem comorbidades crônicas associadas. O local mais freqüente da rotura é a região do
istmo aórtico, ocorrendo em 85% dos pacientes que
chegam vivos ao hospital, geralmente vítimas de acidente
automobilístico60. Favorecendo o TEV, observa-se lesão
localizada e aorta normal na região dos colos mas,
principalmente, é especialmente atrativa a sua capacidade de rapidamente selar a lesão sem pinçamento
aórtico, hipotensão e heparinização sistêmica, muitas
vezes, responsáveis pela má evolução cirúrgica. A proximidade com a emergência da artéria subclávia esquerda, na impossibilidade de preparação cirúrgica prévia,
recomenda a freqüente colocação do stent sobre esta
artéria. Além disso, o diâmetro dos colos pode exigir
a utilização de stents de pequeno diâmetro. Em diversas
pequenas séries publicadas, o TEV foi eficaz em interromper o sangramento, com baixíssima mortalidade
(0-6%) e redução de paraplegia (0-6%)17,61-64. Considerando-se que a cirurgia do trauma aórtico é de alta mortalidade (20-30%) com taxas de paraplegia em torno
de 7-10%64,65, fica fácil recomendar o TEV como primeira
escolha nestes pacientes, o que vem sendo feito na
maioria dos serviços nos quais a tecnologia está disponível. Nos pacientes jovens, a preocupação com a
durabilidade do stent é contrabalançada pela perspec297
Claudia.p65
297
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
tiva de completa cicatrização da aorta, minimizando a
possibilidade de vazamentos tardios, mas demanda
estreita vigilância com exames de imagem periódicos.
Embora incomum, a possibilidade de TEV no tratamento da rotura traumática abdominal também deve
ser lembrada e vem sendo relatada com sucesso na
literatura66,67.
Rotura torácica, não-traumática: em oposição ao
discutido acima, nesta população, encontraremos uma
anatomia vascular que freqüentemente não é favorável
ao procedimento percutâneo, especialmente nos grandes
aneurismas verdadeiros rotos, nos quais ateromatose
dos colos e ilíaco-femoral grave também é a regra.
Além disso, comorbidades clínicas são freqüentes14,
especialmente nos aneurismas verdadeiros. A existência
de prévia manipulação de aneurisma da aorta abdominal
também ocorre nestes pacientes e pode elevar o risco
de paraplegia.
A despeito de excelente resultado agudo, a mortalidade intra-hospitalar é alta e geralmente relacionada
à falência de múltiplos órgãos, mas esta taxa pode
variar conforme o perfil demográfico da população
selecionada, a etiologia predominante da série analisada, a intensidade do choque na apresentação e o
tempo de retardo no atendimento e recuperação hemodinâmica14,68. Estes fatores justificam o achado de dados
divergentes quanto aos grupos de maior mortalidade,
existindo evidência de maior mortalidade no grupo
dissecção aórtica14 e no grupo aneurisma verdadeiro17.
Em recente metanálise, Eggebrecht et al.6 relataram
a experiência publicada no tratamento da dissecção
aórtica do tipo B com stents. Entre mais de 300 publicações, 47 com dados compatíveis para análise, reuniram 1007 pacientes, dos quais 609 com dissecção
aórtica, 58% aguda (menos de 14 dias de evolução)
e 16% rota, realizada em caráter de urgência. Embora
compreendesse grupo de menor idade, na dissecção
aguda, observou-se maior incidência de complicações
intra-hospitalares (21 vs 9%, p=0,005), bem como
maior mortalidade aos 30 dias em comparação ao
grupo de dissecção crônica (cerca de 10% vs 3,2%,
p=0,015). Infelizmente, os dados são insuficientes para
uma análise em separado dos casos tratados em caráter
de urgência, mas evidências se somam para considerar
a dissecção aórtica aguda e presença de rotura como
preditores de alta mortalidade intra-hospitalar69.
Rotura abdominal, não-traumática: o TEV da rotura
do aneurisma da aorta abdominal apresentou-se como
uma alternativa para o tratamento cirúrgico que, mesmo nos dias atuais, é de alta mortalidade, atingindo
cerca de 50% dos pacientes. Muitas pequenas séries
já demonstraram a possibilidade do tratamento percutâneo de urgência nestes pacientes, com taxas de mortalidade entre 18 e 24%70. Embora análise angiográfica
primária para realização do procedimento já tenha
sido utilizada, parece-nos adequado que, ao selecionar
pacientes, se deva considerar um retardo de tratamento ao redor de 40 minutos para realização de tomografia
computadorizada que trará análise anatômica mais
adequada. Estas séries incluem também pacientes previamente tratados com stents, indicando a versatilidade do método, mas ainda excluem choque hipovolêmico
profundo, o que pode rapidamente ser critério de
exclusão desnecessário, uma vez que a possibilidade
de oclusão da aorta com balão para controle hemodinâmico, múltiplos desenhos de próteses e a possibilidade
de exclusão uniilíaca reduzem o número de pacientes
anatomicamente inadequados (oscilando de 40 a 20%
dos casos)71-74. A exclusão uniilíaca deve ser especialmente considerada em pacientes com importante tortuosidade aorto-ilíaca ou grandes aneurismas não trombosados, nos quais a cateterização da perna contralateral pode retardar a hemostasia70. Vigilância da exclusão
do aneurisma é naturalmente recomendada e qualquer
sinal de vazamento deve indicar pronta complementação, justificando uma alta taxa de reintervenção precoce observada em seguimentos de médio prazo75.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich
A et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur
Heart J 2001;22:1642-81.
2. Albuquerque LA, Palma JH, Braile D, Gomes W, Guimarães
JI. Diretrizes para a cirurgia das doenças da aorta. Arq Bras
Cardiol 2004;82(supl. V):35-50.
3. Criado FJ, Abul-Khoudoud OR, Domer GS, McKendrick C,
Zuzga M, Clark NS et al. Endovascular repair of the thoracic
aorta: lessons learned. Ann Thorac Surg 2005;80:857-63.
4. Katzen BT, Dake MD, McLean AA, Wang DS. Endovascular
repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms. Circulation 2005;112:1663-75.
5. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in
diagnosis and management. Part II: Therapeutic management
and follow-up. Circulation 2003;108:772-8.
6. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, Baumgart D,
Kische S, Schmermund A et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J
2005;27:489-98.
7. Palma JH, de Souza JA, Rodrigues Alves CM, Carvalho AC,
Buffolo E. Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of
descending aortic dissections. Ann Thorac Surg 2002;73:
1138-41.
8. Sunder-Plassmann L, Scharrer-Pamler R, Liewald F, Kapfer X,
Gorich J, Orend KH. Endovascular exclusion of thoracic
aortic aneurysms: mid-term results of elective treatment and
in contained rupture. J Card Surg 2003;18:367-74.
9. Grabenwoger M, Fleck T, Czerny M, Hutschala D, Ehrlich
M, Schoder M et al. Endovascular stent graft placement in
patients with acute thoracic aortic syndromes. Eur J Cardiothorac
Surg 2003;23:788-93.
10. Nienaber CA, Ince H, Weber F, Rehders T, Petzsch M, Meinertz
T et al. Emergency stent-graft placement in thoracic aortic
dissection and evolving rupture. J Card Surg 2003;18:464-70.
11. Bell RE, Taylor PR, Aukett M, Sabharwal T, Reidy JF. Midterm results for second-generation thoracic stent grafts. Br J
Surg 2003;90:811-7.
298
Claudia.p65
298
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
12. Ellozy SH, Carroccio A, Minor M, Jacobs T, Chae K, Cha A
et al. Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic
aortic aneurysm: midterm follow-up and lessons learned. J
Vasc Surg 2003;38:676-83.
13. Criado FJ, Abul-Khoudoud O. Endograft repair of acute
aortic dissection. J Cardiovasc Surg 2005,46:107-12
14. Farber MA, Criado FJ. Endovascular repair of nontraumatic
ruptured thoracic aortic pathologies. Ann Vasc Surg 2005;19:
167-71.
15. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in
diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic
strategies. Circulation 2003;108:628-35.
16. Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Developing surgical
intervention criteria for thoracic aortic aneurysms. Cardiol
Clin 1999;17:827-39.
17. Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, Thomas S, Hobo R, Lundbom
J et al. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases:
combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom
Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 2004;40:670-80.
18. Ince H, Rehders TC, Petzsch M, Kische S, Nienaber CA.
Stent-grafts in patients with Marfan syndrome. J Endovasc
Ther 2005;12:82-8.
1 9 . Buffolo E, Palma JH, Souza JAM, Alves CM. Revolutionary
treatment of aneurysms and dissections of descending
aorta: the endovascular approach. Ann Thorac Surg 2002;74:
S1815-7.
20. Dardik A, Krosnick T, Perler BA, Roseborough GS, Williams
GM. Durability of thoracoabdominal aortic aneurysm repair
in patients with connective tissue disorders. J Vasc Surg
2002;36:696-703.
21. Roux D, Brouchet L, Rousseau H, Elghobary T, Glock Y,
Fournial G. Treatment of a fistula at the distal anastomosis
after Bentall operation with endoluminal covered stent. Ann
Thorac Surg 2002;74:2189-90.
22. Pepin M, Schwarze U, Superti-Fuga A, Byers PH. Clinical
and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the
vascular type. N Eng J Med 2000;342:673-80.
23. Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, Lindor NM, Cherry KJ
Jr, Noel AA et al. The spectrum, management and clinical
outcome of Ehlers-Danlos syndrome type IV: a 30-year experience. J Vasc Surg 2005;42:98-106.
24. Sharma S, Bahl VK, Saxena A, Kothari SS, Talwar KK, Rajani
M. Stenosis in the aorta caused by non-specific aortitis:
results of treatment by percutaneous stent placement. Clin
Radiol 1999;54:46-50.
25. Chieh JJ, Brevetti LS, Scholz PM, Graham AM, Ciocca RG.
Multiple isolated aneurysms in a case of “burned out” Takayasu
aortitis. J Vasc Surg 2003;37:1094-7.
26. Bautista-Hernandez V, Gutierrez F, Capel A, Garcia-Puente
J, Arribas JM, Ray VG et al. Endovascular repair of concomitant celiac trunk and abdominal aortic aneurysms in a patient
with Behcet’s disease. J Endovasc Ther 2004;11:222-5.
27. Saba D, Saricaoglu H, Bayram AS, Erdogan C, Dilek K,
Gebitekin C et al. Arterial lesions in Behcet’s disease. Vasa
2003;32:75-81.
28. Okada K, Eishi K, Takamoto S, Ando M, Kosakai Y, Nakano
K et al. Surgical management of Behcet’s aortitis: a report of
eight patients. Ann Thorac Surg 1997;64:116-9.
29. Kwon Koo B, Shim WH, Yoon YS, Kwon Lee B, Choi D, Jang
Y et al. Endovascular therapy combined with immunosuppressive treatment for pseudoaneurysms in patients with Behcet’s
disease. J Endovasc Ther 2003;10:75-80.
30. Park JH, Chung JW, Joh JH, Song SY, Shin SJ, Chung KS et
al. Aortic and arterial aneurysms in Behcet disease: management with stent-grafts: initial experience. Radiology 2001;
220:745-50.
31. Takagi H, Mori Y, Iwata H, Kimura M, Itokazu M, Shimokawa
K et al. Nondissecting aneurysm of the thoracic aorta with
arteritis in systemic lupus erythematosus. J Vasc Surg 2002;35:
801-4.
32. Reilly JM, Savage EB, Brophy CM, Tilson MD. Hydrocortisone rapidly induces aortic rupture in a genetically susceptible mouse. Arch Surg 1990;125:707-9.
33. Takagi H, Kato T, Matsuno Y, Umeda Y, Fukumoto Y, Mori
Y et al. Aortic dissection without Marfan’s syndrome in
ankylosing spondylitis. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:
600-2.
34. Muller BT, Wegener OR, Grabitz K, Pillny M, Thomas L,
Sandmann W. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal
aorta and iliac arteries: experience with anatomic and extraanatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33:106-13.
35. Miller DV, Oderich GS, Aubry MC, Panneton JM, Edwards
WD. Surgical pathology of infected aneurysms of the descending thoracic and abdominal aorta: clinicopathologic correlation
in 29 cases (1976 to 1999). Hum Pathol 2004;35:1112-20.
36. Ting AC, Cheng SW, Ho P, Poon JT. Endovascular repair for
multiple Salmonella mycotic aneurysms of the thoracic aorta
presenting with Cardiovocal syndrome. Eur J Cardiothorac
Surg 2004;26:221–4.
37. Jones KG, Bell RE, Sabharwal T, Aukett M, Reidy JF, Taylor
PR. Treatment of mycotic aortic aneurysms with endoluminal
grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:139-44.
38. Gupta AK, Bandyk DF, Johnson BL. In situ repair of mycotic
abdominal aortic aneurysms with rifampin-bonded gelatin
impregnated Dacron grafts: a preliminary case report. J Vasc
Surg 1996;24:472-6.
39. Stanley BM, Semmens JB, Lawrence-Brown MM, Denton M,
Grosser D. Endoluminal repair of mycotic thoracic aneurysms. J Endovasc Ther 2003;10:511-5.
40. Malouf JF, Chandrasekaran K, Orszulak TA. Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: a diagnostic challenge. Am J Med
2003;115:489-96.
41. Dattilo JB, Brewster DC, Fan CM, Geller SC, Cambria RP,
Larumaglia GM et al. Clinical failures of endovascular abdominal aortic aneurysm repair: incidence, causes, and management. J Vasc Surg 2002;35:1137-44.
42. Faries PL, Brener BJ, Connelly TL, Katzen BT, Briggs VL,
Burks JA Jr et al. A multicenter experience with the Talent
endovascular graft for the treatment of abdominal aortic
aneurysms. J Vasc Surg 2002;35:1123-8.
43. Ducasse E, Calisti A, Speziale F, Rizzo L, Misuraca M,
Fiorani P. Aortoiliac stent graft infection: current problems
and management. Ann Vasc Surg 2004;18:521-6.
44. Eliason JL, Guzman RJ, Passman MA, Naslund TC. Infected
endovascular graft secondary to coil embolization of endoleak:
a demonstration of the importance of operative sterility. Ann
Vasc Surg 2002;16:562-5.
45. Burks JA Jr, Faries PL, Gravereaux EC, Hollier LH, Marin ML.
Endovascular repair of bleeding aortoenteric fistulas: a 5-year
experience. J Vasc Surg 2001;34:1055-9.
46. Gonzalez-Fajardo JA, Gutierrez V, Martin-Pedrosa M, Del
Rio L, Carrera S, Vaquero C. Endovascular repair in the
presence of aortic infection. Ann Vasc Surg 2005;19:94-8.
47. Katzen BT, Becker GJ, Mascioli CA, Benenati JF, Zemel G,
Roll-Mazzei ER et al. Creation of a modified angiography
(endovascular) suite for transluminal endograft placement
and combined interventional-surgical procedures. J Vasc Interv
Radiol 1996;7:161-7.
48. ten Cate G, Fosse E, Hol PK, Samset E, Bock RW, McKinsey
JF et al. Integrating surgery and radiology in one suite: a
multicenter study. J Vasc Surg 2004;40:494-9.
299
Claudia.p65
299
11/7/2006, 18:57
Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas
Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300.
49. Parlani G, Zannetti S, Verzini F, De Rango P, Carlini G, Lenti
M et al. Does the presence of an iliac aneurysm affect
outcome of endoluminal AAA repair? An analysis of 336
cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:134-8.
50. Fahrni M, Lachat MM, Wildermuth S, Pfammatter T. Endovascular therapeutic options for isolated iliac aneurysms with a
working classification. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:
443-7.
51. Dix FP, Titi M, Al-Khaffaf H. The isolated internal iliac artery
aneurysm a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:
119-29.
52. Rispoli P, Raso AM, Varetto G, Moniaci D, Barile G, Maselli
M et al. Aneurysm of the hypogastric artery following surgery
of the abdominal aorta. A report of two cases and review
of the literature. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44:647-53.
53. Brin BJ, Busuttil RW. Isolated hypogastric artery aneurysm.
Arch Surg 1982;117:1329-33.
54. Mofid R, Otal P, Boyer L, Ravel A, Garcier JM, Rousseau H.
Common iliac aneurysms with short or absent proximal
necks: endoluminal repair with a covered endoprosthesis.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:334-6.
55. Matsumoto K, Matsubara K, Watada S, Akiyoshi T, Inoue F,
Kaneda M et al. Surgical and endovascular procedures for
treating isolated iliac artery aneurysms: ten-year experience.
World J Surg 2004;28:797-800.
56. Kritpracha B, Pigott JP, Russell TE, Corbey MJ, Whalen RC,
DiSalle RS et al. Bell-bottom aortoiliac endografts: an alternative that preserves pelvic blood flow. J Vasc Surg 2002;35:
874-81.
57. Powell A, Fox LA, Benenati JF, Katzen BT, Becker GJ, Zemel
G. Postoperative management: buttock claudication and limb
thrombosis. Tech Vasc Interv Radiol 2001;4: 232-5.
58. Razavi MK, DeGroot M, Olcot C 3rd, Sze D, Kee S, Semba
CP et al. Internal iliac artery embolization in the stent graft
treatment of aortoiliac aneurysms: analysis of outcomes and
complications. J Vasc Interv Radiol 2000;11:561-6.
59. Scheinert D, Schroder M, Steinkamp H, Ludwig J, Biamino
G. Treatment of illiac artery aneurysms by percutaneous
implantation of stent grafts. Circulation 2000;102(suppl. 3):
III-253-8.
60. Gammie JS, Shah AS, Hattler BG, Kormos RL, Peitzman AB,
Griffith BP et al. Traumatic aortic rupture: diagnosis and
management. Ann Thorac Surg 1998;66:1295-300.
61. Scheinert D, Krankenberg H, Schmidt A, Gummert JF, Nitzsche
S, Scheinert S et al. Endoluminal stent-graft placement for
acute rupture of the descending thoracic aorta. Eur Heart J
2004;25:694-700.
62. Lawlor DK, Ott M, Forbes TL, Kribs S, Harris KA, DeRose G.
Endovascular management of traumatic thoracic aortic injuries.
Can J Surg 2005;48:293-7.
63. Neuhauser B, Czermak B, Jaschke W, Waldenberger P, Fraedrich
G, Perkmann R. Stent-graft repair for acute traumatic thoracic
aortic rupture. Am Surg 2004;70:1039-44.
64. Rousseau H, Dambrin C, Marcheix B, Richeux L, Mazerolles
M, Cron C et al. Acute traumatic aortic rupture: a comparison of surgical and stent-graft repair. J Thorac Cardiovasc
Surg 2005;129:1050-5.
65. Fabian TC, Richardson DJ, Croce MA, Smith SJ, Rodman G
Jr, Kearney PA et al. Prospective study of blunt aortic injury:
Multicentre Trial of the American Association for the Surgery
of Trauma. J Trauma 1997;42:374-83.
66. Teruya TH, Bianchi C, Abou-Zamzam AM, Ballard JL. Endovascular treatment of a blunt traumatic abdominal aortic
injury with a commercially available stent graft. Ann Vasc
Surg 2005;19:474-8.
67. Stahlfeld KR, Mitchell J, Sherman H. Endovascular repair of
blunt abdominal aortic injury: case report. J Trauma 2004;57:
638-41.
68. Doss M, Wood JP, Balzer J, Martens S, Deschka H, Moritz
A. Emergency endovascular interventions for acute thoracic
aortic rupture: four-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg
2005;129:645-51.
69. Eggebrecht H, Schmermund A, Herold U, Baumgart D, Martini
S, Kuhnt O et al. Endovascular stent-graft placement for acute
and contained rupture of the descending thoracic aorta.
Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:474-82.
70. Alsac JM, Desgranges P, Kobeiter H, Becquemin JP. Emergency endovascular repair for ruptured abdominal aortic
aneurysms: feasibility and comparison of early results with
conventional open repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:
632-9.
71. Veith FJ, Ohki T. Endovascular approaches to ruptured infrarenal
aort-iliac aneurysms. J Cardiovasc Surg 2002;43:369-78.
72. Orend KH, Kotsis T, Scharrer-Palmer R, Kapfer X, Liewald F,
Gorich J et al. Endovascular repair of aortic rupture due to
trauma and aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:
61-7.
73. Lachat ML, Pfammatter T, Witzke HJ, Bettex D, Kunzli A,
Wolfensberger U et al. Endovascular repair with bifurcated
stent-grafts under local anesthesia to improve outcome of
ruptured aortoiliac aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg
2002;23:528-36.
74. Yilmaz N, Peppelenbosch N, Cuypers PW, Tielbeek AV,
Duijm LE, Buth J. Emergency treatment of symptomatic or
ruptured abdominal aortic aneurysms: the role of endovascular
repair. J Endovasc Ther 2002;4:449-57.
75. Hechelhammer L, Lachat ML, Wildermuth S, Bettex D, Mayer
D, Pfammatter T. Midterm outcome of endovascular repair of
ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2005;41:
752-7.
300
Claudia.p65
300
11/7/2006, 18:57