Edição em português de setembro e outubro de 2010

Transcrição

Brazilian Journal of Physical Therapy
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 5, p. 361-445, set./out. 2010
© Revista Brasileira de Fisioterapia
Associação Brasileira
de Editores Científicos
Journal affiliated with the
A B E C
ISSN 1413-3555
Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 5
INFORMAÇÕES BÁSICAS
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy é o veículo da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em
Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de revisão por especialistas (peer review), sendo que cada artigo
somente é publicado apenas após a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato.
Os editores não assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idéias, técnicas ou
procedimentos contidos no material publicado nesta revista.
A submissão de artigos pressupõe que estes artigos, com exceção dos resumos ampliados, não tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos
a qualquer outra publicação.
O título abreviado da revista é Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé, referências e legendas bibliográficas.
Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrônico, mecânico ou fotocópia sem expressa
autorização dos editores.
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy encontra-se gratuitamente disponível na página da internet (http://scielo.br/
scielo.php?script=sci_serial&pid=1413-3555&Ing=en&nrm=iso). Os artigos estão disponíveis nos idiomas inglês e português.
MISSÃO: publicar artigos científicos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profissional da Fisioterapia e Ciências da Reabilitação,
veiculando estudos básicos e aplicados sobre a prevenção e tratamento das disfunções de movimento.
BASIC INFORMATION
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies
in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is
accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.
The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures
described in the material published by this journal.
The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor
submitted to any other publication.
The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter. and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this
publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is freely accessible at the homepage on the web (http://scielo.br/scielo.
php?script=sci_serial&pid=1413-3555&Ing=en&nrm=iso).
All papers are available in full text in both English and Portuguese.
MISSION: to publish scientific articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy and Rehabilitation Sciences, specially
basic and applied research on the prevention and treatment of movement disorders.
Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: MEDLINE (National Library of Medicine), CINAHL, CSA, EMcare,
JCR (Journal Citation Reports), LILACS, LATINDEX, Periódica, SciELO, SciSearch (Science Citation Index Expanded), Scopus and SPORTDiscus
Endereço para contato/ Contact address: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Luís, Km
235, Caixa Postal 676, CEP 13565-905, São Carlos, SP - Brasil
Tel/Fax: +55(16) 3351-8755; E-mail: [email protected]
Suporte Técnico - Administrativo/ Technical - Administrative Support: Ana Paula de Luca, Leonor A. Saidel Aizza and Lucilda P. Rosales
Produção Editorial/ Editorial Production: Zeppelini Editorial, Rua Dr. César, 530, Cj. 1308, Santana, São Paulo, SP
Tel/Fax: (11) 2978-6686; www.zeppelini.com.br
Printed in acid free paper
Assinatura: consulte o site/Subscription: see web site www.rbf-bjpt.org.br
Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996.
v. 14, n. 5 (set./out. 2010).
Bimestral
Sumários em Inglês e Português
ISSN 1413-3555
1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa
e Pós-Graduação em Fisioterapia.
Revisão/Review
Librarian: Dormélia Pereira Cazella
CRB 8/4334
ii
Sumário / Summary
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
v
A parceria COFFITO e RBF
The COFFITO/BJPT partnership
Roberto Mattar Cepeda
vii
A realidade do Acesso Livre (Open-Access) e a busca por estabilidade financeira
The reality of open access and the search for financial stability
Marisa Cotta Mancini, Aparecida Maria Catai, Débora Bevilaqua Grossi
REVISÃO SISTEMÁTICA/SYSTEMATIC REVIEW
361
Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos
A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults
Natalia A. Ricci, Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança
ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES
372
Limitations of the Neurological Evolutional Exam (ENE) as a motor assessment for first graders
Limitações do Exame Neurológico Evolutivo (ENE) como um instrumento de avaliação motora para crianças da
primeira série
Priscila M. Caçola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonçalves, Carl Gabbard
377
Psychometric properties of the Portuguese version of the Jebsen-Taylor test for adults with mild
hemiparesis
Avaliação das propriedades pscicométricas da versão em português do teste de Jebsen Taylor para adultos
com hemiparesia leve
Karina N. Ferreiro, Renata L. Santos, Adriana B. Conforto
383
Resposta da frequência cardíaca durante o exercício isométrico de pacientes submetidos à reabilitação
cardíaca fase III
Heart rate responses during isometric exercises in patients undergoing a phase III cardiac rehabilitation program
Poliana H. Leite, Ruth C. Melo, Marcelo F. Mello, Ester da Silva, Audrey Borghi-Silva, Aparecida M. Catai
390
Efeito do exercício físico na percepção de satisfação de vida e função imunológica em pacientes
infectados pelo HIV: Ensaio clínico não randomizado
Effects of physical exercise in the perception of life satisfaction and immunological function in HIV-infected
patients: Non-randomized clinical trial
Rodrigo D. Gomes, Juliana P. Borges, Dirce B. Lima, Paulo T. V. Farinatti
396
Padrão e ritmo de aquisição das habilidades motoras de lactentes pré-termo nos quatro primeiros
meses de idade corrigida
Pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants during the first four months corrected age
Elaine P. Raniero, Eloisa Tudella, Rosana S. Mattos
404
Análise do uso de suporte parcial de peso corporal em esteira e em piso fixo durante o andar de
crianças com paralisia cerebral
Analysis of partial body weight support during treadmill and overground walking of children with cerebral palsy
Vânia M. Matsuno, Muriel R. Camargo, Gabriel C. Palma, Diego Alveno, Ana Maria F. Barela
411
Padrão respiratório e movimento toracoabdominal em indivíduos saudáveis: influência da idade e do sexo
Breathing pattern and thoracoabdominal motion in healthy individuals: influence of age and sex
Verônica F. Parreira, Carolina J. Bueno,Danielle C. França, Danielle S. R. Vieira, Dirceu R. Pereira, Raquel R. Britto
417
Caracterização de adultos com paralisia cerebral
Caracterization of adults with cerebral palsy
Anna L. M.Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais
iii
426
Comparação entre o manovacuômetro nacional e o importado para medida da pressão inspiratória nasal
Comparison between a national and a foreign manovacuometer for nasal inspiratory pressure measurement
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira,
Guilherme A. F. Fregonezi
432
Confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador do escoliômetro
Inter and intra-rater reliability of the scoliometer
Guilherme H. Bonagamba, Daniel M. Coelho, Anamaria S. de Oliveira
ARTIGO METODOLÓGICO/METHODOLOGICAL ARTICLE
438
Escala de Locus de controle da dor: adaptação e confiabilidade para idosos
Pain Locus of control scale: adaptation and reliability for elderly
Louise G. Araújo, Débora M. F. Lima, Rosana F. Sampaio, Leani S. M. Pereira
ÍNDICE/INDEX
INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
iv
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 5, p. v-vi, set./out. 2010
©
Revista Brasileira de Fisioterapia
A parceria COFFITO e RBF
The COFFITO/BJPT partnership
Prezado colega,
No mundo ou na era do conhecimento, somente ampliaremos o nosso ser à medida que ampliarmos os nossos
conhecimentos.
O conhecimento científico é infinito e não tem fronteiras; pois, em qualquer lugar do mundo, estamos constantemente questionando, rediscutindo e reavaliando as nossas verdades, os nossos saberes e as nossas práticas
clínicas em busca do que é melhor para a vida das pessoas.
Portanto, a assinatura do termo de cooperação entre o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
(COFFITO) e a Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF) trouxe-nos muita satisfação, muita honra e muitos sentimentos, entre eles:
O sentimento da gratidão e do respeito: aos primeiros editores da RBF Profs. Carlos Eduardo dos Santos Castro,
Dirceu Costa, Eloísa Tudella, José Rubens Rebellato, Nivaldo A. Parizotto, Rosana Mattioli e Vanessa M. Pedro bem
como às pessoas que deram continuidade e apostaram no projeto desta revista científica, Prof.ª Helenice Jane Cote
Gil Coury, Prof. Gil Lúcio Almeida, Prof.ª Tania de Fátima Salvini e Prof. Sérgio T. Fonseca e, atualmente, as Prof.ªs
Aparecida Maria Catai, Débora Bevilaqua Grossi e Marisa Cotta Mancini.
O sentimento do compromisso e da responsabilidade: o COFFITO, enquanto autarquia federal tem a função de
zelar pela ética. Segundo Rubem Alves1, em seu conceito ampliado, ética significa compaixão – sentimento de cuidar
e de amar todos os seres vivos e tudo aquilo que se encontra ao seu redor. Sendo assim, disponibilizar o conhecimento
científico para o cuidado da vida é, sem dúvida, a justificativa ética de maior relevância deste projeto.
O sentimento da solidariedade: por poder socializar este conhecimento científico de excelência aos 140.000
profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais deste país com o intuito de beneficiar aproximadamente
190 milhões de brasileiros com uma prática assistencial de qualidade, fundamentada cada vez mais em pesquisas
científicas.
O sentimento da esperança: para que, a partir deste e de outros exemplos, o Estado brasileiro reflita, cada vez
mais, sobre a importância da pesquisa em saúde. A pesquisa não se dá somente em função da titulação do professor ou das exigências legais, nossos pesquisadores necessitam de condições básicas, ou seja, de infraestrutura
e de financiamento adequados para desenvolver e socializar o conhecimento científico, o que permitirá que mais
pessoas no planeta vivam mais e melhor.
1
Alves R. Meu coração fica junto ao coração dela... Sabor do saber. Folha de São Paulo (Sinapse), 27/09/2005
v
Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):v-vii.
Se saúde é um direito de todos os brasileiros, penso que o verdadeiro valor da pesquisa científica encontra-se na sua capacidade de transformar a realidade da sociedade em busca da dignidade humana e da justiça social.
Por fim, a assinatura deste termo de cooperação representa também um reconhecimento do Sistema COFFITO-CREFITO´s
aos profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais pelo próximo dia “13 de outubro”, dia das nossas profissões e, consequentemente, do cumprimento do nosso dever para com toda a população brasileira que, a partir de hoje, como já dito, também
se beneficiará diretamente por esta iniciativa.
Roberto Mattar Cepeda
Presidente do COFFITO
vi
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 5, p. vii-viii, set./out. 2010
©
A realidade do Acesso Livre (Open-Access) e
a busca por estabilidade financeira
The reality of open access and the search for financial stability
C
om a indexação da Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF) nas bases SciELO e, mais recentemente, Medline,
os artigos publicados neste periódico ganharam uma grande visibilidade nos cenários nacional e internacio-
nal. Além disso, os artigos publicados eletronicamente pela RBF podem ser acessados livremente, sem pagamento
por acesso ou assinatura. Se, por um lado, a adoção do sistema de acesso gratuito (acesso livre/open-access) é
um passo importante para a divulgação e a citação dos artigos disponibilizados pela RBF, por outro, cria-se uma
distorção. Como viabilizar financeiramente uma revista que não cobra pelo acesso de seu produto? A solução para
esse problema não é nada trivial, mas necessária para uma revista com a magnitude da RBF.
A literatura disponível em Acesso Livre (AL) é digital, online e gratuita, ou seja, livre de certas restrições impostas por cobrança de taxa e/ou por barreiras referentes à permissão1 (i.e., direitos autorais). Na verdade, esta
realidade não-remunerada se estende em cadeia. Os autores de artigos científicos doam seu trabalho e sua produção intelectual para serem disponibilizados em AL. Da mesma forma, os revisores ad-hoc, que analisam e avaliam
os artigos submetidos ao periódico científico, trabalham voluntariamente, e os editores destes periódicos assumem responsabilidades e compromissos, também sem qualquer remuneração. Esses trabalhadores voluntários se
empenham pela ciência. Certamente, pesquisadores e cientistas recebem um tratamento bastante diferenciado
em relação à sua produção, comparados com os de outras áreas, como Música ou Cinema, em que a autoria da
produção é fortemente ancorada em regulamentações referentes a direitos autorais.
Apesar do livre acesso, a literatura disponibilizada tem custos de produção e divulgação. A maioria dos periódicos que oferecem artigos online e também em versão impressa contam com infraestrutura administrativa que
garante os trâmites de recebimento, processamento e organização da versão impressa e, no Brasil, os custos com
tradução são necessários para a qualidade da versão em inglês. Diante deste cenário, a questão que se apresenta
é a seguinte: Como pagar a conta?
A RBF tem atingido patamares importantes de indexação, que ampliam a visibilidade de suas publicações.
Mas à medida que esta revista cresce, crescem também os custos operacionais para sua manutenção. A RBF
conta hoje com o apoio financeiro das agências de fomento CNPq-CAPES e FAPESP e das instituições de ensino
UFSCar, UFMG, UNINOVE e USP. Tal apoio é essencial, porém, insuficiente para atender aos custos de pessoal
técnico-administrativo e tradutores, produção e divulgação da revista. Mais recentemente, o Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) aprovou a solicitação de apoio financeiro da RBF, o qual será imprescindível para cumprir com os compromissos referentes às despesas com recursos humanos da infraestrutura
de secretaria.
vii
Na tentativa de manter este periódico em circulação, o Conselho Editorial da RBF aprovou, em reunião realizada na Universidade de São Paulo, em Ribeirão Preto, em 18/6/2010, a cobrança de uma taxa de processamento a ser paga pelos autores no momento da submissão do artigo, bem como o fim do subsídio da taxa de publicação/tradução, que atualmente é cobrada quando o
artigo é aceito para publicação*. Reiteramos que o aumento no valor da taxa de publicação/tradução corresponde, na realidade, ao
fim do subsídio que era dado à tradução dos manuscritos publicados, transferindo para os autores dos artigos a responsabilidade
integral dos custos de tradução.
A cobrança dessas taxas tem como objetivo permitir que a RBF continue investindo na modernização de sua infraestrutura,
garantindo a continuidade do bom desenvolvimento apresentado pela revista nos últimos anos. Apesar dessa cobrança, as fontes de financiamento indicadas acima continuam sendo necessárias para fazer face às nossas despesas. Nós, editores da RBF,
continuaremos a nos dedicar voluntariamente às responsabilidades que nos são atribuídas. Aproveitamos a oportunidade para
reiterar nossos agradecimentos aos pesquisadores que submetem seus artigos à RBF, ao empenho do corpo editorial, aos esforços
do Conselho de Editores, bem como à dedicação dos revisores que também, de forma gratuita, contribuem para que a RBF seja
mantida em conformidade com os elevados padrões requeridos pela comunidade.
Marisa Cotta Mancini
Aparecida Maria Catai
Débora Bevilaqua Grossi
Editores
RBF/BJPT
Referência Bibliográfica
1.
Suber P [Internet]. Open Acess Overview. c2004-2006 [atualizado em June 19, 2007; citado em July 7, 2010]. Disponível em: http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm.
* Os valores das taxas de processamento e de publicação/tradução estão disponíveis no site www.rbf-bjpt.org.br
viii
ISSN 1413-3555
REVISÃO SISTEMÁTICA
©
Revisão sistemática sobre os efeitos
da reabilitação vestibular em adultos
de meia-idade e idosos
A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation
in middle-age and older adults
Natalia A. Ricci1 , Mayra C. Aratani2, Flávia Doná3, Camila Macedo4, Heloísa H. Caovilla4, Fernando F. Ganança4
Resumo
Objetivo: Sistematizar os resultados de ensaios clínicos sobre reabilitação vestibular (RV) em indivíduos de meia-idade e idosos com
distúrbios vestibulares. Métodos: A busca de publicações sobre a RV em indivíduos com distúrbios vestibulares foi realizada nas
bases de dados LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertações.
Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e controlados dos últimos 10 anos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. A
qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. A análise dos resultados dos estudos foi feita por meio de revisão
crítica dos conteúdos. Resultados: Nove estudos foram revisados na íntegra, sendo a faixa etária dos participantes acima de 40 anos
(n=4) e composta exclusivamente por idosos (n=5). Os achados de disfunção vestibular foram diversificados, sendo os mais comuns
queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural (n=3) e queixa de vertigem ou tontura (n=3). A Escala Visual Analógica (EVA)
foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular (n=4). A escala PEDro
revelou que quatro dos artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a condução do estudo experimental. A proposta
de intervenção mais utilizada foi o protocolo de Cawthorne & Cooksey (n=4). Os estudos que compararam a RV com outro tipo de
intervenção não apresentaram, na maioria dos desfechos analisados, diferença entre os grupos após a terapia. Conclusão: Estudos
aleatorizados controlados disponibilizaram evidências de efeitos positivos da RV em idosos e adultos de meia-idade com distúrbios
vestibulares.
Palavras-chave: tontura; doenças vestibulares; reabilitação; idosos.
Abstract
Objective: To summarize the results of clinical trials on vestibular rehabilitation (VR) in middle-aged and elderly people with vestibular
disorders. Methods: A search for relevant trials was performed in the databases LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI
Web of Knowledge and virtual libraries of theses and dissertations. Randomized controlled trials published in the last 10 years and
written in English, Portuguese or Spanish were included. The methodological quality of the studies was assessed by the PEDro scale.
Results from the included studies were analyzed through a critical review of content. Results: Nine studies were included in the review.
Four studies reported on participants aged over 40 years (middle-aged and elderly) and five studies consisted exclusively of elderly
subjects (over 60 years). Findings of vestibular dysfunction were diverse and the most common complaints were body imbalance or
postural instability (3 studies), and vertigo or dizziness (3 studies). The Visual Analogue Scale (VAS) was the most commonly used
instrument to assess subjective perception of symptoms of vestibular dysfunction (4 studies). According to the PEDro scale, four
studies were considered to be of good quality. The most common experimental intervention was the Cawthorne & Cooksey protocol (4
studies). For most outcome measures, the studies comparing VR with another type of intervention showed no differences between the
groups after the therapy. Conclusions: The studies included in this review provide evidence for the positive effects of VR in elderly and
middle-aged adults with vestibular disturbances.
Key words: vestibular diseases; rehabilitation; older adults.
Recebido: 19/05/2009 – Revisado: 13/10/2009 – Aceito: 12/12/2009
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil
2
Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil
3
Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), São Paulo (SP), Brasil
4
Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, EPM, UNIFESP
Correspondência para: Natalia Aquaroni Ricci, Rua Pacaembu, 257 apto 602, Jardim Paulistano, CEP 18040-710 , Sorocaba (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
361
Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança
Introdução
A manutenção do equilíbrio postural é dependente da
harmoniosa interação entre as informações dos sistemas sensoriais (visual, proprioceptivo e vestibular), o processamento
do sistema nervoso central (SNC) e a adequada execução pelo
sistema efetor (neuromuscular). A integração das informações
sensoriais pelo SNC desencadeia dentre outros, os reflexos
vestíbulo-ocular (RVO) e vestíbulo-espinhal que atuam na estabilização do campo visual e na manutenção da postura ereta
durante a movimentação corporal e cefálica. Quando há conflito na integração das informações sensoriais, especialmente
por disfunção vestibular, tornam-se frequentes os sintomas e
sinais de perturbação do equilíbrio corporal1,2.
A queixa de vertigem ou outras tonturas em indivíduos
com disfunção vestibular manifestam-se, habitualmente, por
meio de desequilíbrios posturais, aumento da oscilação corporal, redução do limite de estabilidade, distúrbio de marcha,
quedas e redução da capacidade funcional2,3.
A tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal,
enquanto a vertigem é uma sensação de desorientação espacial
do tipo rotatória. A vertigem e outras tonturas de origem vestibular estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo o
sintoma mais comum após os 65 anos, atingindo 80% dos idosos
atendidos em ambulatório geriátrico4. A tontura no idoso é considerada uma síndrome geriátrica, condição de saúde multifatorial, decorrente de alterações próprias do envelhecimento e/
ou patológicas, a qual resulta em instabilidade e maior predisposição às quedas4. Entretanto, já aos 40 anos, é possível observar
alterações microscópicas sinápticas no nervo vestibular; aos 50
anos há o aumento da degeneração dos receptores vestibulares
nas cristas dos canais semicirculares e sáculo, e, aos 60 anos,
dentre tantas alterações, pode-se citar o aumento do atrito das
fibras nervosas do nervo vestibular e a redução da velocidade de
condução do estímulo elétrico no nervo vestibular4.
A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico
aplicado em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal
de origem vestibular. Sua proposta de atuação é baseada em
mecanismos centrais de neuroplasticidade, conhecidos como
adaptação, habituação e substituição, cujo objetivo é a compensação vestibular5. Os exercícios de RV visam melhorar a
interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica e
ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes.
A RV apresenta efeitos positivos na melhora do equilíbrio
estático e dinâmico, da marcha, do sentimento de autoconfiança, da qualidade de vida e na diminuição dos sintomas de
tontura, ansiedade e depressão4,5. A RV pode promover a cura
completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em
85% dos indivíduos6. Existem diversos protocolos de RV na
362
literatura, sendo os mais usados o de Cawthorne & Cooksey,
de Herdman39, da Associação Italiana de Otoneurologia e de
Norré. No entanto, há uma escassez de informações sobre a RV
e a eficácia dos protocolos em adultos de meia-idade e idosos,
tendo em vista as peculiaridades dessa população quanto aos
problemas de ordem vestibular. Dessa forma, uma revisão
sistemática da literatura auxiliaria no planejamento das intervenções ao disponibilizar uma síntese das evidências sobre os
efeitos da RV como recurso terapêutico para tal população.
Esta revisão tem como objetivo sistematizar os resultados
das pesquisas sobre a RV em indivíduos de meia-idade e idosos
com distúrbios vestibulares a fim de esclarecer os efeitos desta
intervenção.
Materiais e métodos
Para verificar o conjunto de publicações sobre o tema, realizou-se levantamento bibliográfico no mês de novembro de 2008,
nas bases de dados eletrônicas LILACS, EMBASE, MEDLINE,
SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais
de teses e dissertações (Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Universidade
Estadual Paulista (UNESP). Utilizou-se, como estratégia de
pesquisa, nas bases de dados, a combinação das palavras-chave:
“aged” ou “elderly” ou “middle aged” ou “older people” e “vestibular diseases” ou “vestibular disorder” e “vestibular rehabilitation”
ou “exercises” ou “balance training” ou “balance exercises” ou
“virtual reality rehabilitation” ou “rehabilitation”. As buscas foram
limitadas por idioma (inglês, português e espanhol) e data de publicação (últimos dez anos-novembro/1998 a novembro/2008).
As publicações que resultaram da estratégia de seleção inicial
foram analisadas, por dois avaliadores independentes, quanto aos
seguintes critérios de inclusão para a revisão na íntegra: 1) amostra
com idade acima de 40 anos, 2) sujeitos com disfunção vestibular,
3) processo de amostragem aleatória dos sujeitos, 4) presença de
grupo assistido por RV e grupo controle ou com outra intervenção; 5) intervenção definida como exercícios de estimulação para
restauração da função vestibular e equilíbrio corporal por meio
da neuroplasticidade vestibular. Foram excluídos os estudos que
apresentaram a média de idade da amostra sem especificar a faixa
etária, devido ao primeiro critério de inclusão para a revisão na
íntegra, e pesquisas com intervenções farmacológicas, eletrofisiológicas ou por manobras de reposicionamento sem a associação
de exercícios vestibulares, devido ao quinto critério.
Os artigos selecionados para a revisão na íntegra foram
analisados por meio de roteiro estruturado que contemplava
os seguintes itens: características da amostra, desfechos primários e secundários, desenho metodológico, características
da intervenção, resultados e efeitos da intervenção.
Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos
Os desfechos primários foram selecionados de acordo com
a praticidade e relevância clínica em ambulatórios e centros de
reabilitação, sendo estes a avaliação subjetiva da intensidade da
tontura e do desequilíbrio corporal, testes clínicos para avaliar
o equilíbrio e a marcha, e questionários e/ou escalas para mensurar o impacto das disfunções vestibulares nas atividades de
vida diária. As medidas secundárias escolhidas foram os exames
laboratoriais, que avaliam o equilíbrio corporal, marcha e acuidade visual, ultrassonografia doppler e escalas para avaliar sintomas secundários à vestibulopatia (ex.: depressão e ansiedade).
Para verificar a qualidade metodológica das pesquisas, foi
consultada a Escala PEDro que consiste em 11 critérios sobre a
validade interna e interpretação dos resultados de estudos experimentais na área da reabilitação7. A pontuação da escala é feita
pela atribuição de um ponto na presença de indicadores da qualidade da evidência apresentada e zero ponto na ausência desses
indicadores, sendo que o primeiro critério (critérios de seleção da
amostra) não deve ser pontuado. Quanto maior a pontuação, mais
adequado é o desenho do estudo e maior é a possibilidade de reprodutibilidade dos dados apresentados. As análises dos ensaios
clínicos, com suas respectivas notas, estão disponíveis na base de
dados PEDro e são feitas por pareceristas treinados7.
As discordâncias entre os pesquisadores nas fases de seleção
e avaliação dos estudos foram solucionadas em consenso com
o auxílio de um terceiro pesquisador que analisou as questões
divergentes. Realizou-se a análise por revisão crítica dos conteúdos e confrontou-se com outras publicações sobre o assunto.
Resultados
Resultaram da busca inicial por meio das palavras-chave
105 estudos. Pela leitura do resumo, foram identificadas 28
pesquisas com características passíveis de entrarem para a
revisão. Contudo, pela leitura na íntegra, 19 estudos não preencheram os critérios de inclusão devido à idade da amostra ser
inferior à estipulada (n=14)8-21, falta de aleatorização na seleção
dos sujeitos (n=4)22-25 e amostra com ausência de queixa ou de
distúrbios vestibulares (n=1)26. Assim, nove estudos clínicos
aleatórios controlados com intervenção por RV apresentaram
os critérios determinados para esta revisão e foram selecionados para a análise crítica do conteúdo. A sinopse dos principais
dados das publicações revisadas está exposta na Tabela 1.
Características das amostras
O tamanho das amostras variou de 1427 a 21528 sujeitos
submetidos à intervenção por RV ou controle. Em quatro
trabalhos, a faixa etária dos participantes foi acima de 40
anos (meia-idade e idosos)27,29-31 e, em cinco estudos, foi composta exclusivamente por idosos (acima de 60 anos)28,32-35. As
amostras foram constituídas por participantes de ambos os
genêros, porém com prevalência de mulheres28,29,31,33-35. Os
dados de disfunção vestibular foram diversificados entre
os estudos, sendo os mais comuns a queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural28,32,35, de tontura ou
vertigem31,33,35. A topografia da disfunção vestibular foi pouco
relatada, sendo a mais comum a hipofunção vestibular27,29.
Para a obtenção do diagnóstico topográfico da síndrome
vestibular, foram empregados a eletronistagmografia29,30,32 e
outros exames, como audiometria tonal liminar28,32, provas
rotatórias27,29,33 e pesquisa de potenciais auditivos de tronco
encefálico28. Não houve controle da dieta alimentar em
nenhum dos estudos e, quanto ao uso de medicação antivertiginosa, somente um estudo27 restringiu a sua utilização
durante o tratamento por RV.
Desfechos avaliados
Desfechos primários: A percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular foi avaliada pela maioria dos
estudos27,28,30-33,35, sendo a Escala Visual Analógica (EVA)27,31,32,35
o instrumento mais empregado para tal finalidade. Outros desfechos com destaque nas avaliações foram o equilíbrio corporal estático28,30-33,35 e dinâmico30,31,33,35. As escalas funcionais que
analisam o impacto da tontura nas atividades de vida diária
e qualidade de vida foram aplicadas em quatro estudos30,32-34,
sendo o instrumento Dizziness Handicap Inventory (DHI) o
mais usado30,33.
Desfechos secundários: Os testes laboratoriais utilizados
foram a posturografia computadorizada28,32,35, plataforma de
força para marcha29, teste computadorizado de acuidade
visual27 e ultrassonografia intracraniana com mapeamento
doppler28.
Desenho metodológico
Todos os estudos eram de caráter experimental, com seleção dos participantes de forma aleatória para a composição
dos grupos. A eficácia da RV foi analisada pela comparação
entre as medidas pré e pós intervenção por RV com o grupo
controle27,28,30,31,33-35 ou com outro protocolo29,32. Os estudos de
Vereeck et al.30 e Hånsson, Mansson e Håkansson31 realizaram
análise de seguimento após o período de intervenção.
A análise metodológica pela escala PEDRo revelou que
quatro dos artigos27,30,33,35 apresentaram delineamento de boa
qualidade para a condução do estudo experimental e, consequentemente, com elevada evidência científica (Tabela 2).
363
364
McGibbon
et al.29
GE1: n=17
(56,9±11,6 anos)
GE2: n=19
(61,7±11,3 anos)
Grupos: n=53
(perda amostral= 17)
n=36 (20 mulheres e 16 homens)
59,5±11,5 anos
Idade: 41 a 81 anos.
Diagnóstico: hipofunção vestibular
unilateral e bilateral.
Inclusão: indivíduos com desequilíbrio
corporal sem realizar RV nos últimos 6
meses.
GE1: n=16
GE2: n=16
Grupos: n=39
(perda amostral =7)
Estudo experimental aleatorizado contro1) Análise da marcha (plataforma de
lado pré e pós-intervenção.
força):
- função dinâmica da marcha (velocidade
da marcha, extensão do passo, largura
do passo e duração da postura);
- função neuromuscular de membros
inferiores (gasto de energia mecânica do
tornozelo, joelho, quadril e total);
- estabilidade do tronco pelo centro de
massa (velocidade ântero-posterior,
lateral, angular sagital e frontal do
tronco).
3) Limites de estabilidade pela posturografia dinâmica:
- latência para o início do movimento;
- velocidade do movimento;
- ponto final da excursão do centro de
massa;
- excursão máxima do centro de massa;
- controle direcional do movimento.
2) EVA do sintoma de desequilíbrio.
Efeitos encontrados
Sessão: em grupo, 1 vez por semana
com 70 minutos de duração (total: 10
semanas)
GE2: Protocolo Tai Chi Chuan.
- Aquecimento (alongamentos);
- Posições de Tai Chi (redução da base
de suporte, extensão do tronco e rotação
dos braços em posições desafiadoras) e
meditação (respiração diafragmática).
- Discussão sobre os sintomas e exercícios para o domicílio.
Sessão: em grupo, 1 vez por semana
semanas)
GE1: Protocolo de RV.
- Exercícios oculares e cefálicos durante
atividades funcionais estáticas e
dinâmicas.
- Treino do RVO.
- Treino do equilíbrio vertical (base
de suporte, informações sensoriais,
incorporação de movimentos cefálicos
e tronco).
- Discussão sobre os sintomas e exercícios para o domicílio.
- Não houve diferença entre os grupos
nas medidas de função neuromuscular e
estabilidade de tronco.
- Melhora significativa no GE1 para a
duração da postura e extensão do passo.
- Melhora significativa do GE2 para a
velocidade da marcha e extensão do
passo.
- Na função muscular, somente o GE2
apresentou diferença significativa com
redução na energia mecânica de quadril
e aumento no tornozelo.
- Aumento significante na velocidade do
tronco durante a marcha após a intervenção no GE2, já o GE1 não apresentou
diferença significativa.
- GE1 e GE2 com redução estatisticamente significativa no Disability Index.
- EVA com 100% de melhora no GE1 e
Sessão: 2 vezes por dia (total= 60 dias).
87,5% no GE2.
- Não houve diferença entre os grupos
GE2: exercícios de adaptação do RVO
quanto aos parâmetros de limite de
pelo protocolo de Tusa e Herdman.
estabilidade após a intervenção.
Sessão: 2 vezes por dia (total= 60 dias).
- Melhora significativa no GE2 para a
excursão do centro de massa.
Estudo experimental aleatorizado contro- GE1: RV pelo protocolo de Cawthorne &
Cooksey.
1) Escala “Disability Index”.
Idade: acima de 65 anos.
Diagnóstico: desequilíbrio corporal.
Inclusão: sintomas de desequilíbrio
corporal por 3 meses ou mais.
Simoceli,
Bittar e Sznifer32
Intervenção
Desenho metodológico
Desfechos Avaliados
Amostra
Estudo
Tabela 1. Sinopse dos dados dos ensaios clínicos controlados aleatorizados sobre Reabilitação Vestibular em adultos de meia-idade e idosos com disfunção vestibular.
Idade: 46 a 73 anos.
Diagnóstico: hipofunção vestibular
bilateral.
Inclusão: indivíduos com hipofunção
vestibular bilateral e acuidade visual
dinâmica alterada para a idade.
Herdman
et al.27
GE: n=8
63,6±9,4 anos
GC: n=5
63,6±10,8 anos
Grupos: n=14
63,6±9,4 anos
(perda amostral=1)
Diagnóstico: tontura crônica.
Inclusão: idosos (65 a 80 anos) com
vertigem recorrente por pelo menos 1
mês.
Johansson
et al.33
Sessão: visita semanal para aprender os
exercícios que deveriam ser realizados
no domicílio de 4 a 5 vezes por dia (total:
6 semanas)
GC: Protocolo de exercícios placebo.
- Exercícios oculares sem estimulação
labiríntica (cabeça estacionária);
- Exercícios de marcha e equilíbrio
corporal;
- Orientação de exercícios para o
domicílio conforme os sintomas dos
pacientes.
Sessão: visita semanal para aprender os
exercícios que deveriam ser realizados
no domicílio de 4 a 5 vezes por dia
(total: 6 semanas)
1) Avaliação da acuidade visual dinâmica Estudo experimental aleatório controlado GE: Protocolo de RV.
por teste computadorizado.
pré e pós-intervenção.
- Exercícios de adaptação, oculares e
cefálicos.
2) EVA do “Grau” de oscilopsia e da
- Exercícios de marcha e equilíbrio
“intensidade” do desequilíbrio corporal.
corporal.
- Orientação de exercícios para o
3) Função vestibular (Ganho do RVO)
domicílio conforme os sintomas do
por meio da prova calórica e do teste da
paciente.
cadeira rotatória.
1) Marcha rápida em 10 metros (tempo). Estudo experimental aleatorizado contro- GE: Protocolo de RV associado com
terapia comportamental.
2) Romberg: posição tandem.
- RV pelos exercícios de Yardley e de
Cawthorne & Cooksey.
3) Tempo despendido em exercícios de
- Terapia comportamental com exercícios
rotação cefálica.
de relaxamento.
Grupos: n=22 (16 mulheres e 6 homens) 4) DHI.
- Discussão sobre os sintomas e exercí71,8±5,2 anos
cios para o domicílio.
5) Vertigo Symptom Scale, versão curta
(perda amostral =3)
(VSS).
Sessão: em grupo, 5 sessões com duGE: n=9
ração de 1 a 2 horas durante 7 semanas
6) Spielberger’s Trait Anxiety Inventory
GC: n=10
e um contato telefônico no meio da
(STAI-t).
intervenção.
7) Beck Depression Inventory (BDI).
GC: permaneceu na lista de espera sem
realizar nehum tipo de intervenção.
Tabela 1. Continuação.
- Melhora significativa do GE na acuidade visual dinâmica após a intervenção.
- Não houve mudanças significativas na
função vestibular pelo RVO em nenhum
dos grupos após a intervenção.
- Não houve correlação entre as variáveis
idade, EVA da oscilopsia e EVA do
desequilíbrio corporal com a acuidade
visual após intervenção.
- Melhora no teste de caminhada no GE
em relação ao GC após o tratamento.
- Posição tandem sem diferença entre
os grupos.
- Melhora significativa em dois movimentos provocativos de tontura (cabeça
inclinada com olhos abertos e cabeça
inclinada com olhos fixos) no GE após
tratamento.
- GE apresentou melhora na pontuação
do DHI em relação ao GC.
- VSS, STAI-t, BDI: não houve diferença
entre os grupos.
365
366
Vereeck
et al.30
Prasansuk
et al.28
GCIdoso: n=15
(60,0±6,6 anos)
GCJovem: n=16
(41,6±5,9 anos)
GEIdoso: n=11
(58,5±6,2 anos)
GEJovem: n=11
(40,8±7,4 anos)
Grupos: n= 57
(perda amostral= 4)
n=53
Diagnóstico: neuroma acústico.
Inclusão: indicação cirúrgica para
retirada de neuroma acústico.
GE: n=110 (79 mulheres e 31 homens)
(67,2±6,4 anos)
GC: n=105 (82 mulheres e 23 homens)
(67,6±5,5 anos)
Grupos: n= 265
67,4±6,0 anos
Diagnóstico: sintomas vestibulares ou de
desequilíbrio.
Inclusão: sintomas de desequilíbrio corporal, vertigem ou tontura nos últimos
6 meses.
5) DGI.
4) Marcha tandem.
3) TUGT.
2) Equilíbrio estático (Romberg, Romberg em superfície instável, Romberg em
posição tandem e Apoio unipodal).
1) DHI.
4) Ultrassonografia Doppler.
3) Posturografia.
2) Questionário sobre o protocolo de
exercícios (facilidade de execução,
benefícios e severidade dos sintomas).
Avaliação feita no pré, pós-operatório
(1ª-aguda, 3ª, 6ª, 9ª e 12ª semanacompensação) e seguimento (6 meses e
1 ano após a cirurgia).
Ensaio clínico controlado aleatorizado
pré e pós-intervenção e seguimento.
GEjovem e GEidoso:
- Instruções gerais no pré e póscirúrgico.
- Aumentar as atividades cotidianas
gradativamente.
- Exercícios no pós-cirúrgico hospitalar
(3 a 5 dias).
- Cartilha de RV customizada para
cada caso após a alta. Os exercícios
(estabilidade ocular, marcha, sensibilização ao movimento e equilíbrio estático)
deveriam ser realizados 3 vezes ao dia
por pelo menos 30 minutos totais. Progressão feita a cada visita do paciente ao
centro de reabilitação (a cada 3 semanas
em um total de 12 semanas).
Sessão: tratamento individualizado,
porém feito no domicílio sem a supervisão do terapeuta.
- Comparação geral entre GCidoso/
GCjovem com GEidoso/GCjovem teve
diferença estatística na marcha tandem
na fase aguda e de compensação.
- Entre os grupos jovens não houve
diferença nas medidas em nenhuma das
fases de recuperação.
- Melhora no GEidoso em todas as
medidas e fases, exceto no DHI na fase
aguda, na marcha tandem e equilíbrio
estático no seguimento em relação ao
GCidoso.
- Melhora dos 4 grupos após a fase
aguda e compensatória.
- Sem diferença entre os grupos na fase
de seguimento.
- 6 semanas após a cirurgia, apenas o
GEidoso atingiu os resultados iniciais
em todos os testes.
- Após 12 semanas, todos os grupos
GCjovem e GCidoso: - Instruções gerais alcançaram seus níveis anteriores de
funcionalidade.
no pré e pós-cirúrgico.
- Os efeitos benéficos continuaram após
- Aumentar as atividades cotidianas
1 ano da cirurgia em todos os grupos.
gradativamente.
- Sem exercícios para o domicílio após a
alta hospitalar.
- Sem diferença entre os grupos após as
8 semanas no US-doppler intracaniano
e BERA.
- GE teve melhora significativa no fluxo
sanguíneo da artéria carótida interna.
- Número de casos anormais na posturografia maior estatisticamente no GC em
relação ao GE na 8ª semana.
- Sem diferença da escala numérica de
GC:
sintomas após a 20ª semana.
- 8 semanas sem realizar exercícios.
- Últimas 12 semanas aplicado o mesmo - 19,3% da amostra relataram cura total
após os exercícios.
protocolo do GE.
Sessão: 12 semanas.
GE: Protocolo de RV.
- Exercícios de Cawthorne & Cooksey
(ênfase nos exercícios de movimentação
Avaliações realizadas na 8ª e 20ª semana cefálica).
- Cartilha com protocolo de exercícios
de tratamento.
para o domicílio.
Sessão: 20 semanas.
1) Escala numérica de sintomas de dese- Ensaio clínico controlado aleatorizado
quilíbrio/ vestibular (0-10 pontos).
GE1: n=23
GC: n=19
Grupos: n= 57
média etária de 77 anos
GC: n=12 (7 mulheres e 5 homens)
(71,8±3,5 anos)
Diagnóstico: Tontura de origem central e
tontura relacionada ao envelhecimento.
Inclusão: indivíduos (50 anos e mais)
com tontura de origem central ou
causada pelo envelhecimento.
GE: n=11 (6 mulheres e 5 homens)
(71,5±4,3 anos)
Grupos: n= 67
(perda amostral=44)
n=23
Grupos: n=16
(16 mulheres)
GE: n=8
média etária de 70,5 anos
GC: n=8
média etária de 69,3 anos
Diagnóstico: vertigem de origem não
periférica e instabilidade postural.
Inclusão: Idosos com vertigem não
periférica e/ou instabilidade, os quais
não fizeram parte de treinamento do
equilíbrio.
Diagnóstico: VPPB
Inclusão: idosos (60 anos e mais) com
VPPB.
3)EVA da queixa de tontura.
2) Equilíbrio dinâmico:
- Stop walking when talking;- Marcha
tandem;
- Marcha em oito.
1) Equilíbrio estático com olhos abertos
e fechados (Romberg, Romberg em
posição tandem e apoio unipodal).
4) Posturografia dinâmica: teste de
organização sensorial.
3) Análise da marcha (para frente, para
trás e rápida).
2) Equilíbrio estático com olhos abertos
e fechados (Romberg, Romberg em
posição tandem e apoio unipodal).
1) EVA do grau de vertigem e instabilidade.
1) Escala de atividade de vida diária e
disfunções vestibulares (dimensões:
físico, ambulação e instrumental).
Ensaio clínico randomizado aleatorizado
pré e pós-intervenção e seguimento (3
meses).
Ensaio clínico controlado aleatorizado
Ensaio clínico randomizado aleatorizado
GC: Não recebeu nenhum tipo de
intervenção.
Sessão: em grupo, 2 vezes por semana
com duração de 45 minutos (total: 6
semanas)
GE: Protocolo de RV com exercícios de
equilíbrio corporal, movimentação de
olhos e cefálica em superfície instável.
GC: Não realizou nenhum tipo de
exercício.
semanas)
GE: Protocolo de RV:
- Aquecimento.
- Treino de equilíbrio em diferentes
estações.
- Exercícios de flexibilidade, fortalecimento e equilíbrio em superfície estável.
- Relaxamento.
GC: não realizou exercícios.
- 40mg de Gingko-Biloba de 12h/12h
durante 30 dias.
(total= 5 semanas).
- 40mg de Gingko-Biloba de 12h/12h
durante 30 dias.
GE: RV pelo protocolo de Cawthorne &
Cooksey.
- Apoio unipodal direito com olhos
fechados mostrou melhora significativa
do GE em relação ao GC após 6 semanas
de intervenção.
- Após 3 meses, melhora significativa
nos testes de apoio unipodal no GE em
relação ao GC.
- Nos demais testes, não houve diferença
entre os grupos.
- O GE melhorou em 80% dos testes
e deteriorou em 5%, enquanto o GC
melhorou em 30% e deteriorou em 55%.
- GE com melhora significativa no apoio
unipodal com olhos abertos, marcha
para frente e marcha rápida.
- Melhora significativa no GE em relação
ao GC no apoio unipodal com olhos
abertos.
- Melhora significativa nos sintomas de
vertigem e instabilidade pela EVA no GE
na análise intragrupo e intergrupo.
- GE com melhora significativa nas
condições 3, 4 e 6 da posturografia.
- Melhora significativa no GE em relação
ao GC nas condições 1, 3, 4 e 6 da
posturografia.
- GE com melhora significativa nos
escores das 3 dimensões da escala após
a intervenção.
- GC sem diferença significativa nas dimensões da escala no período estudado.
- Melhora significativa do GE em relação
ao GC na escala de vida diária após a
intervenção.
BDI= Beck Depression Inventory; BERA= Audiometria de resposta elétrica de tronco cerebral; DGI= Dinamic Gait Index GC= Grupo Controle; DHI= Dizziness Handicap Inventory; EVA= Escala Visual Analógica; GE= Grupo Experimental;
RV= Reabilitação Vestibular; RVO= Reflexo vestíbulo-ocular; STAI-t= Spielberger’s Trait Anxiety Inventory; TUGT= Time up and go Test; VPPB= Vertigem Posicional Paroxística Benigna; VSS= Vertigo Symptom Scale, versão curta
Hånsson,
Mansson e
Håkansson31
Kammerlind,
Håkansson e
Skogsberg35
Resende
et al.34
367
Tabela 2. Análise metodológia pela Escala Pedro dos ensaios clínicos controlados randomizados sobre Reabilitação Vestibular em adultos de meia
–idade e idosos com disfunção vestibular.
1 - Inclusão
2 - Alocação Aleatória
3 - Ocultação na
aleatorização
4 - Similaridade inicial
entre grupos
5 - Mascaramento
participantes
6 - Mascaramento
Terapeutas
7 - Mascaramento
Avaliadores
8 - Medidas de desfecho
em 85% da amostra
9 - Análise de
intenção tratar
10 - Comparação
entre grupos
11 - Tendência central
Pontuação
Simoceli,
Bittar e
Sznifer32*
-
McGibbon Johansson
et al.29
et al.33
Herdman
et al.27
Prasansuk Vereeck et
et al.28
al.30
Resende
et al.34
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
Kammerlind,
Håkansson e
Skogsberg35
SIM
SIM
Hånsson,
Mansson e
Håkansson31
SIM
SIM
-
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
-
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
-
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
-
NÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
-
NÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
-
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
-
SIM
04
SIM
06
SIM
07
SIM
04
SIM
06
SIM
04
SIM
06
NÃO
02
*Estudo não avaliado pela base PEDro.
Protocolo de intervenção
Efeitos da intervenção
A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo
de RV de Cawthorne & Cooksey28,32-34. A maioria dos estudos recomendou, por meio de orientações e cartilhas, que
os exercícios fossem realizados no domicílio27-30,33. Em três
estudos27,28,30, os exercícios eram realizados exclusivamente
no domicílio, de três30 a cinco27 vezes ao dia, sendo realizadas
visitas ao terapeuta semanalmente27 ou a cada três semanas30 para orientar a progressão do tratamento. Nos demais
estudos28,29,33, a inserção dos exercícios domiciliares foi feita
para complementar a terapia realizada no centro de reablitação. As sessões de terapia foram realizadas em grupo pela
maioria dos estudos29,31,33-35, administradas semanalmente29,33
e duas vezes por semana31,34,35. O tempo total de aplicação dos
protocolos de exercícios variou entre o mínimo de cinco34 e o
máximo de 20 semanas28,30.
A maioria dos estudos comparou o protocolo de RV com
grupo controle formado por aqueles que não realizavam
qualquer tipo de exercício30,33-35 ou por aqueles que realizavam
exercícios placebo27. No estudo de McGibbon et al.29, o grupo
controle realizou o Tai Chi Chuan e no de Simoceli, Bittar e
Sznifer32, o protocolo de Tusa e Herdman para a comparação
com o grupo de RV tradicional.
Os estudos que compararam a RV com outro tipo de
intervenção29,32 não apresentaram diferença entre os grupos
após a terapia na maioria dos desfechos analisados. No estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32, tanto o grupo no qual foi
aplicado o protocolo de Cawthorne & Cooksey como o grupo
do protocolo de Tusa e Herdman, para adpatação do RVO,
tiveram melhora da EVA e da escala funcional, porém sem
diferença nos limites de estabilidade à posturografia dinâmica
após a intervenção. Na comparação entre os exercícios de RV
e o Tai Chi Chuan29 também não foram verificadas diferenças
entre os grupos nos parâmetros de função neuromuscular e
estabilidade de tronco após a intervenção.
Em relação ao grupo controle, a proposta de intervenção
por meio de exercícios no domicílio27,30 mostrou-se estatisticamente superior no ganho da acuidade visual dinâmica27, Time
Up and Go Test (TUGT)30 e Dynamic Gait Index (DGI)30, porém
não foi encontrada diferença significante para a estabilização
do RVO27, marcha tandem30, equilíbrio estático30 e DHI30.
No estudo de Hånsson, Mansson e Håkansson31, no seguimento de três meses, o grupo de intervenção permaneceu com
melhora significativa no apoio unipodal em relação ao grupo controle. Já o estudo30 que analisou os efeitos após seis meses e um
368
ano da intervenção verificou que ambos os grupos (experimental
e controle) atingiram seus níveis funcionais prévios e mantiveram
os ganhos obtidos no período. Nesse estudo, verificou-se que, após
cirurgia para retirada de neuroma acústico, o grupo controle, sem
realizar exercícios, atingiu no seguimento os mesmos valores funcionais do grupo que realizou a RV no pós-operatório. Contudo,
nas fases iniciais, a recuperação do grupo experimental idoso foi
estatisticamente superior à do grupo controle.
Entre os estudos que utilizaram como intervenção o protocolo
de Cawtorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação
ao grupo controle no DHI33, na velocidade da marcha33, no número
de casos anormais na posturografia28 e na escala de atividades de
vida diária e desordens vestibulares34. Contudo, após a intervenção, não foram verificadas diferenças entre os grupos no limite
de estabilidade32, escala funcional32, EVA32, ultrassom doppler das
artérias carótidas internas28, posição tandem33 e nas escalas psicocognitivas Vertigo Symptom Scale (VSS), Spielberger’s Trait Anxiety
Inventory (STAI-t) e Beck Depression Inventory (BDI)33.
Dos quatro estudos27,31,32,35 que avaliaram a sintomatologia de
tontura pela EVA, dois32,35 verificaram melhora significativa após
a intervenção. Quanto ao equilíbrio estático, houve melhora em
dois31,35 dos seis estudos28,30-33,35 que analisaram esse desfecho, assim
como na marcha29-31,33,35, em que somente dois trabalhos33,35 apresentaram resultados superiores ao controle após a intervenção.
Nenhum dos estudos revisados relatou efeitos adversos
relacionados à intervenção por RV.
Discussão
Estudos randomizados com intervenção por RV específica
para a população de meia-idade e idosa são restritos na literatura. Entretanto, apesar da escassez em números, os artigos selecionados nesta revisão mostraram evidências positivas da RV
no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida
de idosos e adultos de meia-idade com queixas ou diagnóstico
de síndrome vestibular. Entretanto, a diferença metodológica
entre eles torna difícil estabelecer o melhor protocolo, tempo
de intervenção, entre outros parâmetros.
Embora quatro estudos tenham apresentado qualidade
científica adequada pela escala PEDro, falta, nesses trabalhos,
a ocultação na aleatorização, no mascaramento dos sujeitos,
terapeutas e avaliadores. Isso pode levar a um viés dos efeitos
encontrados pela intervenção e diminuir a evidência apresentada. O estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32 ainda não teve
sua avaliação pela base PEDro, mas apresenta as mesmas dificuldades metodológicas dos demais. Além disso, o pequeno
tamanho amostral de alguns estudos27,32,33,35 pode ser insuficiente para garantir a validade externa dos resultados. Devido
à variabilidade nas avaliações e intervenções propostas não foi
possível realizar a metanálise dos resultados.
Foram incluídos os trabalhos realizados tanto com adultos
de meia-idade como idosos para permitir uma discussão mais
ampla sobre os efeitos dessa intervenção, visto que as alterações estruturais e fisiológicas no sistema vestibular começam
a surgir, de fato, aos 40 anos, isto é na meia-idade4. Diversos estudos foram excluídos por apresentarem amostras compostas
por jovens, adultos e idosos. Tal fato evidencia a necessidade
de pesquisas com amostras homogêneas, envolvendo exclusivamente a população idosa, por se tratar de um grupo com
características físicas e funcionais peculiares.
A diversidade dos critérios de inclusão nos estudos dificultou a comparação entre as amostras. Agrupar pela topografia
da síndrome vestibular pode ser incerto, uma vez que o idoso,
mesmo com sintomas vestibulares, pode apresentar prova calórica normal6. Os exames complementares, como pesquisa de
potenciais auditivos de tronco encefálico e audiometria tonal
liminar, entre outros, não caracterizam os distúrbios vestibulares sobre os aspectos funcionais do equilíbrio corporal e, em
idosos, apresentam pouca significância para a monitorização
do tratamento clínico. Em contrapartida, considerar simplesmente as manifestações clínicas de tontura e instabilidade
postural no diagnóstico do distúrbio vestibular não possibilita
a reprodutibilidade do estudo devido à heterogeneidade de
afecções que podem resultar nesses sintomas. Assim, agrupar
idosos com somente uma etiologia de disfunção vestibular
pode ser desafiador, visto que muitos deles têm mais do que
um diagnóstico responsável pela manifestação da tontura6.
Apesar da dificuldade, trabalhar com amostras homogêneas permite maior controle dos vieses de confusão que podem
interferir na análise da efetividade da RV. A adequada identificação da vestibulopatia e da sua causa são indispensáveis para
a implementação do melhor tipo de tratamento6.
Estima-se que 20% dos idosos com disfunção vestibular
apresentam vestibulopatia de origem vascular36. Os principais
distúrbios circulatórios que podem causar comprometimento
periférico ou central dos sistemas auditivo e vestibular são
hiper ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto do
miocárdio, arritmias, hipersensibilidade dos reflexos dos seios
carotídicos, estenose aórtica e aterosclerose36. A ultrassonografia intracraniana com mapeamento doppler foi utilizada em
um dos estudos28 e identificou redução no fluxo sanguíneo das
artérias carótida interna, oftálmica e basilar em idosos com
queixas de tontura crônica e desequilíbrio corporal. Os autores
observaram aumento significativo do fluxo sanguíneo na artéria carótida interna após a RV realizada por oito semanas.
Dentre os desfechos, a EVA foi o instrumento mais utilizado
para avaliar a percepção subjetiva dos pacientes em relação ao
369
grau ou à intensidade da tontura31,35, oscilopsia27, instabilidade
postural35 e/ou desequilíbrio corporal27,28,32. Outros instrumentos
subjetivos empregados para mensurar o impacto da tontura na
qualidade de vida e nas atividades de vida diárias em idosos
foram DHI30,33, Disability Index32, VSS33 e Escala de Atividade
Diária e Disfunções Vestibulares34. As medidas objetivas, como
os testes de equilíbrio, conseguem revelar maiores limitações no
desempenho. Entretanto, as medidas subjetivas consideram a
percepção do indivíduo frente ao impacto de sintomas de difícil
quantificação objetiva, como é o caso da tontura no cotidiano.
O controle postural foi avaliado por meio de testes de equilíbrio estático30,31,33,35 e dinâmico30,31, escalas funcionais30 e pela posturografia computadorizada28,32,35. Os testes de equilíbrio estático
(Romberg e suas versões sensibilizadas) são práticos e rápidos de
serem aplicados, porém não avaliam os aspectos funcionais do
equilíbrio corporal e mobilidade. Os testes dinâmicos e funcionais,
como o DGI e o TUGT, utilizados em um dos estudos30, avaliam
o desempenho do indivíduo em tarefas baseadas nas atividades
de vida diária básica e instrumental, bem como características do
equilíbrio, marcha e mobilidade. Embora os testes funcionais sejam úteis no delineamento do prognóstico funcional, pouco contribuem para determinar fraqueza ou encurtamento muscular ou
incoordenação motora, sinais importantes no planejamento de
um tratamento personalizado que pode refletir na efetividade da
RV. Já a posturografia computadorizada é aplicada na avaliação laboratorial do equilíbrio corporal. Entre os desfechos avaliados em
três estudos28,32,35 que utilizaram a posturografia computatorizada,
destacaram-se o limite de estabilidade32, a latência para o início do
movimento32, a excursão do centro de pressão28,35 e a influência da
interação sensorial sobre o equilíbrio corporal28,35. A posturografia
computadorizada complementa os testes convencionais para o
estabelecimento do diagnóstico vestibular e tem valor na abordagem clínica, documentação e monitorização do tratamento dos
distúrbios do equilíbrio corporal30.
A literatura27-35 é concordante em afirmar que os exercícios
de RV personalizados ou em grupo, realizados na clínica e
diariamente no domicílio, minimizam o conflito sensorial em
idosos com tontura e desequilíbrio corporal. O fator idade não
é considerado limitante para a resposta final do tratamento.
Um estudo retrospectivo observou similaridade da efetividade
da RV personalizada realizada em jovens e em idosos quanto à
sintomatologia e qualidade de vida37.
Nos estudos analisados, não houve comparação da efetividade entre a intervenção por RV personalizada e em grupo,
ou sob orientação domiciliar. No entanto, a forma mais utilizada foi o tratamento em grupo28,29,31,33-35 e com orientações
domiciliares27-30,33. Tais estratégias de atendimento seriam
mais adequadas tendo em vista a grande demanda e custos na
prestação dos serviços de saúde à população idosa. Em revisão
sistemática sobre a RV em adultos com disfunção vestibular
370
periférica unilateral, os protocolos com enfoque na educação,
demonstração e exercícios para casa apresentaram resultados
satisfatórios38; entretanto, de acordo com Herdman39, os exercícios de RV personalizados levam à remissão dos sintomas em
85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genéricos
apresentam resolução completa em 64% dos casos.
As propostas de intervenção utilizadas pela maioria dos estudos foram o protocolo de Cawthorne & Cooksey28,32-34, exercícios
de adaptação da Herdman39 e exercícios de equilíbrio corporal
estático e dinâmico27,29-31,35. Essas propostas têm como objetivo
promover a estabilização visual aos movimentos da cabeça, melhorar a estabilidade postural nas situações em que surgem os
conflitos sensoriais, minimizar a sensibilidade à movimentação
cefálica e melhorar o equilíbrio corporal estático e dinâmico. Entre os estudos28,32-34 que utilizaram como intervenção o protocolo
de Cawthorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação ao grupo controle no equilíbrio dinâmico, na posturografia e
na escala de vida diária. Não foram verificadas diferenças entre
os grupos após a RV no limite de estabilidade, posição tandem,
EVA e nas escalas psicocognitivas. Esses resultados podem ser
decorrentes da ausência, no protocolo de Cawthorne & Cooksey, de exercícios de manipulação da informação proprioceptiva
com a visual, modificação da base de sustentação e outros componentes sensório-motores.
O período de aplicação dos protocolos de exercícios e a frequência das sessões variou amplamente entre os estudos, o que
impossibilitou a determinação da melhor duração do tratamento
a fim de garantir a efetividade da RV. Todavia, a maioria dos
autores mostrou, após a RV, redução ou remissão dos sintomas
tontura, oscilopsia ou instabilidade postural e desaparecimento
gradual do desequilíbrio corporal estático e dinâmico.
Os exercícios de Tai Chi utilizados por McGibbon et al.29
mostraram-se efetivos na avaliação laboratorial da marcha em
idosos com hipofunção vestibular em relação ao grupo submetido à RV. O Tai Chi é uma modalidade de ginástica chinesa de
alta aderência entre os idosos e tem sido citado40,41 como capaz
de incrementar, nessa população, ganhos de condicionamento
físico, força e equilíbrio e prevenir quedas.
As consequências somatopsíquicas da tontura causadas
por afecções vestibulares podem incluir angústia, ansiedade
e ataques de pânico, medo de sair sozinho, interferência nas
atividades diárias e sentimentos de estar fora da realidade,
despersonalização e humor deprimido42. Um dos estudos analisados revelou que a terapia cognitivo-comportamental associada à RV reduziu significativamente a tontura e melhorou a
qualidade de vida em idosos vestibulopatas, quando comparados ao grupo que recebeu simplesmente a RV33.
Esta revisão sistemática sintetiza evidências sobre os efeitos da RV e instrumentos de avaliação do equilíbrio corporal
que podem contribuir para subsidiar as ações clínicas de
profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática
baseada em evidências. Os estudos reforçam a sensibilidade do
emprego de medidas e instrumentos comuns na prática clínica
para avaliar os resultados da intervenção frente aos defechos
primários e o uso de protocolos simples e com baixo custo
como mais adequados para o tratamento dessa população.
Contudo, novos estudos com desenhos metodológicos mais
otimizados devem ser feitos para esclarecer algumas dúvidas
que ainda existem sobre a RV, como o prognóstico frente a
determinadas doenças, o tempo necessário para evitar recorrências da sintomatologia e a comparação com protocolos de
multicomponentes do controle postural.
Referências bibliográficas
1.
Massion J. Postural control systems in developmental perspective. Neurosci Biobehav Rev.
1998;22(4):465-72.
22. Topuz O, Topuz B, Ardiç FN, Sarhus M, Ogmen G, Ardiç F. Efficacy of vestibular rehabilitation on
chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin Rehabil. 2004;18(1):76-83.
2.
Nashner LM, Black FO, Wall C. Adaptation to altered support and visual conditions during
stance: patients with vestibular deficits. J Neurosci. 1982;2(5):536-44.
23. Angeli SI, Hawley R, Gomez O. Systematic approach to benign paroxysmal positional vertigo in
the elderly. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(5):719-25.
3.
Gazzola JM, Perracini MR, Ganança MM, Ganança FF. Fatores associados ao equilíbrio funcional
em idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(3):983-90.
24. Hånsson EE, Månsson NO, Ringsberg KA, Håkansson A. Falls among dizzy patients in primary
healthcare: an intervention study with control group. Int J Rehabil Res. 2008;31(1):51-7.
4.
Gazzola JM, Ganança FF, Perracini MR, Aratani MC, Dorigueto RS, Gomes CMC. O
envelhecimento e o sistema vestibular. Fisioter Mov. 2005;18(5):39-48.
5.
Hansson EE. Vestibular rehabilitation: for whom and how? A systematic review. Adv Physiother.
2007;9:106-16.
25. Silveira SR, Taguchi CK, Ganança FF. Análise comparativa de duas linhas de pesquisa de
tratamento para pacientes portadores de disfunção vestibular periférica com idade superior a
sessenta anos. Acta ORL (online). 2003;21(1):2-10.
6.
Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação vestibular: princípios e técnicas. In: Ganança MM,
Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, editores. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São
Paulo: Atheneu; 2001. p. 33-54.
7.
PEDro - physiotherapy evidence database [homepage na Internet]. Sydney: School of
Physiotherapy- University of Sydney, Inc.; c2008 [atualizada em 2008; acesso em 16 Out 2008].
Disponível em: http://www.pedro.org.au
8.
Enticott JC, Vitkovic JJ, Reid B, O’Neill P, Paine M. Vestibular rehabilitation in individuals with
inner-ear dysfunction: a pilot study. Audiol Neurootol. 2008;13(1):19-28.
9.
Tanimoto H, Doi K, Katata K, Nibu K. Self-treatment for benign paroxysmal positional vertigo of
the posterior semicircular canal. Neurology. 2005;65(8):1299-300.
10. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of
the posterior canal. Otol Neurotol. 2005;26(5):1034-40.
11. Chang WC, Yang YR, Hsu LC, Chern CM, Wang RY. Balance improvement in patients with benign
paroxysmal positional vertigo. Clin Rehabil. 2008;22(4):338-47.
12. Venosa AR, Bittar RS. Vestibular rehabilitation exercises in acute vertigo. Laryngoscope.
2007;117(8):1482-7.
13. Yardley L, Donavan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness
of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med.
2004;141:598-605.
14. McGibbon CA, Krebs DE, Wolf SL, Wayne PM, Scarborough DM, Parker SW. Tai Chi
and vestibular rehabilitation effects on gaze and whole-body stability. J Vestib Res.
2004;14(6):467-78.
15. Kammerlind AS, Ledin TE, Odkvist LM, Skargren EI. Effects of home training and additional
physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss: a randomized study. Clin
Rehabil. 2005;19(1):54-62.
16. Pavlou M, Lingeswaran A, Davies RA, Gresty MA, Bronstein AM. Simulator based rehabilitation
in refractory dizziness. J Neurol. 2004;251(8):983-95.
17. Cohen HS, Kimball KT. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(4):418-25.
18. Cohen HS, Kimball KT. Changes in a repetitive head movement task after vestibular rehabilitation.
Clin Rehabil. 2004;18(2):125-31.
19. Cohen HS, Kimball KT. Increased independence and decreased vertigo after vestibular
rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(1):60-70.
20. Teggi R, Caldirola D, Fabiano B, Recanati P, Bussi M. Rehabilitation after acute vestibular
disorders. J Laryngol Otol. 2009;123(4):397-402.
21. Barozzi S, Berardino F, Arisi E, Cesarini A. A comparison between oculomotor rehabilitation
and vestibular electrical stimulation in unilateral peripheral vestibular deficit. Int Tinnitus J.
2006;12(1):45-9.
26. Santos AC, Ferreira CP, Silva KC, Lima VVAF. Exercícios de Cawthorne e Cooksey em idosas:
melhora do equilíbrio. Fisioter Mov. 2008;21(4):129-36.
27. Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in
bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(4):383-9.
28. Prasansuk S, Siriyananda C, Nakorn AN, Atipas S, Chongvisal S. Balance disorders in the elderly
and the benefit of balance exercise. J Med Assoc Thai. 2004;87(10):1225-33.
29. McGibbon CA, Krebs DE, Parker SW, Scarborough DM, Wayne PM, Wolf SL. Tai Chi and
vestibular rehabilitation improve vestibulopathic gait via different neuromuscular mechanisms:
preliminary report. BMC Neurology. 2005;5(3):1-12.
30. Vereeck L, Wuyts FL, Truijen S, De Valck C, Van de Heyning PH. The effect of early
customized vestibular rehabilitation on balance after acoustic neuroma resection. Clin Rehabil.
2008;22(8):698-713.
31. Hånsson EE, Mansson NO, Håkansson A. Effects of specific rehabilitation for dizziness among
patients in primary health care. A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(5):558-65.
32. Simoceli L, Bittar RSM, Sznifer J. Eficácia dos exercícios de adaptação do reflexo vestíbuloocular na estabilidade postural do idoso. Arq Int Otorrinolaringol. 2008;12(2):183-8.
33. Johansson M, Åkerlund D, Larsen HC, Andersson G. Randomized controlled trial of vestibular
rehabilitation combined with cognitive-behavioral therapy for dizziness in older people.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(3):151-6.
34. Resende CR, Taguchi CK, Almeida JG, Fujita RR. Reabilitação vestibular em pacientes
idosos portadores de vertigem posicional paroxística benigna. Rev Bras Otorrinolaringol.
2003;69(4):34-8.
35. Kammerlind AS, Håkansson JK, Skogsberg M. Effects of balance training in elderly people with
nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil. 2001;15(5):463-70.
36. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG. Introdução: as vestibulopatias periféricas,
centrais e mistas. In: Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH, editores. Quadros
clínicos otoneurológicos mais comuns. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 1-8.
37. Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, Furman JM. The effect of age on vestibular rehabilitation
outcomes. Laryngoscope. 2002;112(10):1785-90.
38. Hillier SL, Holohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;17(4):CD005397.
39. Herdman SJ. Reabilitação vestibular. São Paulo: Manole; 2002.
40. Pereira MM, Oliveira RJ, Silva MAF, Souza LHR, Vianna LG. Efeitos do Tai Chi Chuan na
força dos músculos extensores dos joelhos e no equilíbrio em idosas. Rev Bras Fisioter.
2008;12(2):121-6.
41. Li F, Harmer P, Fisher KJ, McAuley E. Tai Chi: improving functional balance and predicting
subsequent falls in older persons. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(12):2046-52.
42. Enloe LJ, Shields RK. Evaluation of health-related quality of life in individuals with vestibular
disease using disease-specific and general outcome measures. Phys Ther. 1997;77(9):890-903.
371
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 5, p. 372-6, Sept./Oct. 2010
©
ORIGINAL ARTICLE
Limitations of the Neurological Evolutional
Exam (ENE) as a motor assessment for first
graders
Limitações do Exame Neurológico Evolutivo (ENE) como um instrumento de
avaliação motora para crianças da primeira série
Priscila M. Caçola1, Tatiana G. Bobbio2, Amabile V. Arias2, Vanda G. Gonçalves2, Carl Gabbard1
Abstract
Background: Many clinicians and researchers in Brazil consider the Neurological Developmental Exam (NDE), a valid and reliable
assessment for Brazilian school-aged children. However, since its inception, several tests have emerged that, according to some
researchers, provide more in-depth evaluation of motor ability and go beyond the detection of general motor status (soft neurological
signs). Objectives: To highlight the limitations of the NDE as a motor skill assessment for first graders. Methods: Thirty-five children were
compared on seven selected items of the NDE, seven of the Bruininks-Oseretsky Test (BOT), and seven of the Visual-Motor Integration
test (VMI). Participants received a “pass” or “fail” score for each item, as prescribed by the respective test manual. Results: Chi-square
and ANOVA results indicated that the vast majority of children (74%) passed the NDE items, whereas values for the other tests were
29% (BOT) and 20% (VMI). Analysis of specific categories (e.g. visual, fine, and gross motor coordination) revealed a similar outcome.
Conclusions: Our data suggest that while the NDE may be a valid and reliable test for the detection of general motor status, its use as a
diagnostic/remedial tool for identifying motor ability is questionable. One of our recommendations is the consideration of a revised NDE
in light of the current needs of clinicians and researchers.
Key words: motor skills; psychomotor performance; child development.
Resumo
Contextualização: Muitos clínicos e pesquisadores brasileiros consideram o Exame Neurológico Evolutivo (ENE), um instrumento válido
e confiável para crianças brasileiras em idade escolar. Entretanto, desde a sua criação, surgiram outros testes para uma avaliação mais
profunda de habilidade motora, os quais vão além de detectar status motor geral em forma de sinais neurológicos leves. Objetivos:
Demonstrar os pontos fracos do ENE como teste de avaliação de habilidade motora para crianças de primeira série. Métodos: Trinta
e cinco crianças realizaram 7 itens selecionados do ENE, 7 do teste Bruininks-Oseretsky (BOT) e 7 do Visual-Motor Integration Test
(VMI), numa sessão única de 30 minutos. Para cada item, os participantes receberam a classificação “êxito” ou “fracasso”, como
prescrito por cada manual. Resultados: Os testes chi-quadrado e ANOVA indicaram que a vasta maioria das crianças (74%) passaram
nos itens do ENE, enquanto os valores para os outros testes foram 29% (BOT) e 20% (VMI). Análises das categorias específicas
(fino, visual e motor grosso) revelaram um resultado similar. Conclusões: Estes dados sugerem que, enquanto o ENE pode ser um
teste válido e confiável para detecção de status motor geral, a sua atuação como instrumento diagnóstico e de encaminhamento
para identificação de habilidade motora é questionável. Uma das nossas recomendações é a consideração de uma versão do ENE
revisada, baseada nas necessidades atuais de profissionais clínicos e pesquisadores.
Palavras-chave: habilidades motoras; performance psicomotora; desenvolvimento da criança.
Received: 19/02/2009 – Revised: 19/06/2009 – Accepted: 22/09/2009
1
Department of Health and Kinesiology, Texas A&M University, College Station, TX, USA
2
Center for Investigation in Pediatrics (CIPED), Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brazil
Correspondence to: Priscila Caçola, Texas A&M University, Department of Health and Kinesiology, 276A Read Building, TAMU 4243 - College Station, TX, USA 77843-4243,
e-mail: [email protected]
372
Limitations of the NDE
Introduction
Motor function assessments are useful to determine whether the child is developing normally or if there are delays
requiring therapy and special assistance. Standards for motor
assessments are often used as indicators for identifying developmental status and prescribing rehabilitative activities.
Although there is a variety of acceptable motor performance
assessments for use with infants and preschoolers, there are
only a few assessments for school-age children (six years and
older). The importance of this fact was underscored by Bessa
and Ferreira1 when they suggested that an adequate motor
coordination assessment is essential for school-age children,
as any alteration in this capacity may interfere with school learning and general behavior.
Among the most common tests used internationally are (a)
the Bruininks-Oseretsky Test (BOT)2 for ages five to 14 years,
(b) the Visual-Motor Integration Test (VMI)3 for ages three
to seven years, (c) the Peabody Developmental Motor Scales
(PDMS-2)4 for ages zero to seven years, (d) the Test of Gross
Motor Development (TGMD-2)5 for ages three to ten years, and
(e) the Movement ABC (M-ABC)6 for ages three to 16 years. In
our search for a motor assessment for school-age children in
Brazil, one of the most widely used and highly recommended
was the Neurological Developmental Exam7 (NDE), designed
for children aged three to seven years. The instrument has been
recognized for its ease of administration and strong set of standards for Brazilian children.
The NDE was developed to facilitate the administration of
neurological assessment in clinical examinations. The exam
consists of 124 test items that assess the functional development of the nervous system. The test items are divided into
blocks to assess speech, static balance, dynamic balance, fine
motor coordination, upper-body coordination, motor persistence, muscle tonus and sensibility. The test is administered
individually, and the scoring system is relatively simple: each
item is scored as “pass” when the child is able to perform the
task or “fail” when the child is unable to execute the task appropriately. The NDE has been reported as a valid and reliable
assessment with Brazilian children8-12.
Bobbio et al.13 recently evaluated 402 first graders using the
NDE and found an unusually high passing rate for virtually all
test items. In addition, a ‘ceiling effect’ was observed. With the
exception of a few gross motor items identified as interlimb coordination skills, 85% or more passed in the categories of visual,
fine, and gross motor coordination at the end of the school year.
In essence, the test items were too easy for the vast majority
of children. When designing the present study, the researchers
asked four international experts in motor assessment for their
opinion on task item classification. Interestingly, their evaluation
concluded that, in general, the NDE was an assessment of “soft
neurological signs” (SNS), i.e. the test can be used to detect
“general motor [neurological] status and minor abnormalities”,
which is in accordance with the NDE’s purpose.
Nevertheless, and relevant to the aim of this paper, it has
been suggested that SNS tests such as the NDE are not sensitive
enough to assess motor ability or detect specific motor development delays, especially the ones related to daily life skills. It is
important to note that it is not uncommon for researchers and
clinicians to use the NDE to identify motor ability, motor delay,
and prescribe remediation, which arguably is not the purpose
of the NDE. In fact, Vohr14 pointed out that assessments that
are basically neurological are poor predictors of motor delays.
Furthermore, the NDE was created in 1979, and since then it
has not been revised.
In order to demonstrate the limitations of the NDE, compared
to more contemporary assessments of wide use, we compared
motor scores of children evaluated with selected items of the NDE
with selected items from two internationally used motor assessment batteries that have reputable psychometric properties, namely the VMI15 and the BOT16. Test selection was based primarily
on test availability and appropriateness for the age group tested.
We hypothesized that significantly more children would achieve
passing scores with the NDE. This result would add to our initial
expectation that, compared to more contemporary tests, the NDE
is less sensitive in detecting motor skill delays.
Methods
Participants
The study involved a convenience sample of 35 first graders (20 males, 15 females) from Campinas, a large city in
southeast Brazil. Participants were recruited from a single
public school. At this particular school, class size was approximately 40 students, physical education was provided twice
a week, and art classes once a week. Children were excluded
from the study if they had previously failed the first grade,
did not attend school regularly, required special care, did
not wish to be evaluated, and had physical, mental or neurological disorders. The mean age was 6.8 years (±0.37; range
6.7-7.3 years). Considering the gender division, the mean age
for females was 6.7 (±0.9) and for males, 6.7 (±0.6), showing
no statistical difference for gender and age (p=0.11). All participants were volunteers via agreement with the children
and parent or guardian. This research project was approved
by the Research Ethics Committee of the School of Medical
Sciences, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas (SP), Brazil, under protocol number 818/2008.
373
Priscila M. Caçola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonçalves, and Carl Gabbard
Assessment of motor function
All 35 children were submitted to selected test items of the
NDE, VMI and BOT. It is important to mention that, to the best
of our knowledge, the VMI and BOT have not been validated
for use with the Brazilian population. However, our goal was
to use them only as comparative measures for the NDE. Hence,
two Brazilian researchers translated the two test items into
Portuguese. The selected items for each test used are shown
in Table 1.
We used seven items from the original “upper body (appendicular) coordination” section of the NDE. Within that section,
we identified tasks that could be grouped as visual-motor integration (2), fine motor control (1), and gross motor coordination (4). More specifically, these items were evaluated as tasks
requiring interlimb coordination. It is important to note that
classifications were based on the expert opinion of four motor
assessment specialists from the USA.
For the VMI, we chose seven items that assess integration
between visual and motor abilities. For the BOT, we chose seven items representing interlimb coordination (6) and visualmotor control (1). It is worth noting that although the items
were obviously not identical across tests, the group of tasks
represented the specific test’s assessment of motor ability for
that category.
The instructions for each item, as defined in the manuals,
were rigorously followed. A single examiner trained to administer and report on all tests conducted the assessments
in an isolated room. All children performed the three tests
in a single session (lasting approximately 30 minutes) in the
following order: NDE, VMI, and BOT. The BOT and NDE tasks
were first demonstrated by the examiner, and the child then
had two chances to perform each task. For the VMI, geometric
figures were shown, and the child was asked to copy them,
as instructed in the manual. The item was scored as “fail” if
the child was unable to achieve the objective of the task or as
“pass” if the child performed the task correctly, as prescribed
by the respective test manual. For the few items that belonged
to two tests simultaneously (i.e. NDE and BOT), we used the
respective scoring system for that test to define the score. In
addition, BOT items 2 and 7 presented a “point score” instead
of “pass” or “fail”, therefore we simply assigned a passing score
to the child who achieved 50% or more of the point score and a
failing score otherwise.
Table 1. Selected items from the NDE, BOT, VMI and categories.
Category
Gross Motor (Interlimb)
Coordination
Fine Motor Control
Visual-Motor
Control
Selected Items
NDE
1. Moving hands back and forth simultaneously with
palms facing out
2. Making circular motions with index fingers, arms
extended to the side
3. Pivoting thumb and index finger
4. Tapping – foot and finger on opposite sides
synchronized
5. Replicating rhythmic taps with pencil
6. Winding thread onto a reel while walking
7. Copying a vertical diamond with preferred hand
BOT
1. Jumping up and touching heels with hands
VMI
2. Drawing lines and crosses simultaneously
3. Pivoting thumb and index finger
4. Tapping – foot and finger on opposite sides
synchronized
5. Jumping in place – leg and arm on same side
synchronized
6. Jumping in place – leg and arm on opposite
sides synchronized
7. Copying a horizontal diamond with preferred hand
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* For all VMI items, the task was simply to copy the geometric figures with the preferred hand (figures are not displayed in real size).
374
Limitations of the NDE
Treatment of the data
Data (scores) were analyzed using frequency analyses and
chi-square procedures to compare participants classified as
“pass” or “fail”. Analyses were performed with Epi-Info 6.0 and
SPSS 15.0. Statistical significance was set at p<0.05.
Results
The percentages of participants who passed each test (composite score for all sections) were 29% for the BOT test, 74%
for the NDE test and 20% for the VMI test. Chi-square analysis
revealed significant differences between the tests (X2(2)=24.6;
p<0.0001). As shown in Table 2, scores were lowest on the BOT
and VMI tests, and highest on the NDE test. According to these
results, 71% of participants failed when evaluated with the BOT
items, and 80% with the VMI.
Discussion
The purpose of the present study was to highlight the limitations of the NDE. In order to do that, we compared the participants’ scores for selected items of the NDE with their scores
for two other motor assessment batteries that are recognized
for providing more in-depth evaluation of motor ability, i.e. the
VMI15 and BOT16. As hypothesized, significantly more children
obtained passing scores for the NDE than for the BOT and VMI
assessments, and data for the BOT and VMI were similar. In
both tests, more than 70% of the participants were classified
as “fail”.
The present findings address interesting observations. First,
we found that the NDE assessment is indeed a less sensitive
test of motor skills compared to the VMI and BOT. The vast
majority of children in our sample passed almost all of the NDE
items, confirming the unusually high passing rate found by Bobbio et al.13. This is in contrast to having failed the majority of
items from the other tests we selected. This result means that
in a clinical assessment, for instance, more than 50% of the children in our study would be identified as “typically developing”
when evaluated with the NDE. Arguably, this finding supports
the suggested fragility of the NDE for specific motor functions,
especially those items related to daily life skills. This is not a
surprising fact, as the intended purpose of the NDE was not to
test motor skills. Nevertheless, this test has been widely used
to determine levels of motor behavior for clinical assessment
and research purposes ( for examples, see references 9 and 10).
We wish to note that our purpose was not to compare domains between tests but rather compare age-related test items
in general. However, interesting points are worthy of note. For
example, out of seven selected items of the NDE, two represented visual-motor integration, one represented fine motor coordination, and four were defined as interlimb coordination (with
the gross motor section). For the VMI, we chose seven items
that assessed integration between visual and motor abilities,
and for the BOT, six items were selected from the sections of
interlimb coordination and one from visual-motor control. In
our sample, the visual-motor component of the VMI was the
section in which the participants had the poorest performance,
with a 20% passing rate. The VMI assessment requires the child
to copy a series of geometric designs. According to Goyen and
Duff17, visual-motor integration may be more important when
children are learning to form letters, when speed is not important, and reliance on visual feedback may be greater. Our
sample of children was finishing the first grade of elementary
school when they were administered the tests, and it is quite
puzzling that only a small portion of them (20%) were able to
pass the skills required by the VMI. We would have expected at
least 50% of the group would pass the visual-motor integration
items; the literature supports the notion that this characteristic
plays an influential role in the primary stages of learning letter
formation17. However, for such a generalization, we admit that
our relatively small sample size may have been a factor.
Only the NDE and the BOT assessments provide specific
tasks of interlimb coordination, and as expected, scores for
the latter were lower than those for the former. It is important
to note that the interlimb coordination items from the NDE
were actually listed in the gross motor section. Interlimb coordination involves the timing of locomotor cycles of the limbs
in relation to one another18. In the context used here, that
meant alternating opening and closing hands, alternating tapping finger/foot of one side with the other side, turning hands
simultaneously with arms extended, and matching a rhythm
with alternating feet tapping. Although basic characteristics of
interlimb coordination are displayed by the end of the first year,
it appears considerable improvement occurs from about age
six to ten years18-21.
In regard to the implications of the present study, our findings have local as well as possibly far-reaching implications.
First, however, we feel the need to mention the strengths of the
NDE. In Brazil, the NDE is recognized by many as a relatively
Table 2. Percentage of children identified as “pass” and “fail”.
Tests
BOT
NDE
VMI
Fail
N (%)
25 (71.4)
9 (25.7)
28 (80.0)
Pass
N (%)
10 (28.6)
26 (74.3)
7 (20.0)
χ²
24.6*
*P<0.001
375
Priscila M. Caçola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonçalves, and Carl Gabbard
easy-to-administer, valid, and reliable test of SNS in children,
even though it was created three decades ago. In addition, it
has a large set of standards based on Brazilian children.
However, the NDE could have limitations as a research tool,
and according to our findings, it was less sensitive in detecting
motor ability. If we were to re-evaluate the NDE, we would suggest that researchers and clinicians take a close look at the
potential considerations addressed by the present study. First
of all, NDE scores presented a “ceiling effect” for 7-year-old
children. Bobbio et al.22 found that 85% of children in a large
sample obtained passing scores with the NDE. In addition, the
age range for NDE is limited: three to seven years. Moreover, if
the aim is to gather specific information regarding the developmental status of the child, perhaps other motor tasks should be
added to the NDE assessment. Also, gross motor and interlimb
coordination as well as fine motor coordination and visual motor integration sections should be separated.
Some points warrant mention when it comes to the limitations of the present study. Once again, the sample was relatively
small and restricted to one city, which obviously limits the generalization of results. In addition, the VMI and BOT test items
were translated into Portuguese for the purposes of this study;
however, they were not submitted to transcultural adaptation.
Our goal was to use those tests for comparative purposes only.
Obviously the tests in their entirety are not comparable, but we
feel that their role as illustrative measures was fulfilled. Given
that these international tests have not yet been validated for
Brazilian children does not, in our opinion, take away from the
suggestion to revise the NDE and perhaps reconsider its use.
One of the merits of our findings is that they could be used to
revise and amplify the scope of the NDE. Tests such as the VMI
and BOT present items that could be included in a revision of
the NDE and/or the creation of another instrument that taps
more characteristics of motor skill development for Brazilian
children.
And finally, we wish to point out that we acknowledge
that no single assessment instrument tests all facets of motor
function. Therefore, researchers and practitioners need to determine what their goals are (testing specific motor delays or
general neurological status) and select the appropriate test or
combination of tests. Here, we demonstrated some possible
limitations of the NDE as an assessment of motor skills and
provided suggestions for strengthening the instrument. And,
finally, it is our strong belief that the NDE, with adequate revision, could continue to be an effective tool for assessing schoolage Brazilian children.
References
1.
Bessa MFS, Ferreira JS. Balance and motor coordination in preschool: A comparative study. Rev
Bras Ciênc Mov. 2002;10(4):57-62.
2.
Bruininks RH. Bruininks-oseretsky test of motor proficiency. Minnesota: Circle Pines; 1995.
3.
Beery KE. Developmental test of visual-motor integration. 4ª ed. New Jersey: Modern Curriculum
Press; 1997.
4.
Folio MR, Fewell RR. Peabody developmental motor scales. 2ª ed. Austin: PRO-ED; 2000.
5.
Ulrich DA. Test of gross motor development (TGMD-2). 2ª ed. Austin: PRO-ED; 2000.
6.
Henderson SE, Sugden DA. Movement assessment battery for children (Movement ABC). 2ª ed.
London: Psychological Corporation; 2007.
7.
Lefévre AB. Exame neurológico evolutivo. São Paulo: Savier; 1979.
8.
Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, D’Amico EA. Evaluation of postural alignment and
performance in functional activities among hemophilic children under 7 years-old with and without
chronic synovitis: correlation with hemarthrosis incidence. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):171-6.
9.
Possa MA, Spanemberg L, Guardiola A. Attention-deficit hyperactivity disorder comorbidity in a
school sample of children. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(2B):479-83.
10. Navarro AS, Fukujima MM, Fontes SV, Matas SL, Prado GF. Balance and motor coordination are
not fully developed in 7-year-old blind children. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3A):654-7.
11. Guardiola A, Fuchs FD, Rotta NT. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorders in
students. Comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria. Arq Neuropsiquiatr.
2000;58(2):401-7.
12. Guardiola A, Ferreira LT, Rotta NT. Performance of literacy and cortical brain functions in a
sample of first grade students of Porto Alegre, Brazil. Arq Neuropsiquiatr. 1998;56(2):281-8.
376
13. Bobbio TG, Gabbard C, Gonçalves VMG, Barros Filho AA, Morcillo AM. Interlimb coordination
differentiates Brazilian children from two socioeconomic settings. Pediatr Int. 2010;
52:353-7.
14. Vohr BR. Progress in predicting outcomes for extremely low birth weight infants: baby steps. Acta
Paediatr. 2007;96(3):331-2.
15. Liljestrand P, Jeremy J, Wu YW, Ferriero DM, Escobar GJ, Newman TB. Use of the motor
performance checklist to study motor outcomes in 5-year-olds. J Paediatr Child Health.
2007;[Epub ahead of print].
16. Wuang YP, Su CY. Reliability and responsiveness of the Bruininks-oserestsky test of
motor proficiency- second edition in children with intellectual disability. Res Dev Disabil.
2009;30(5):847-55.
17. Goyen T, Duff S. Discriminant validity of the developmental test of visual-motor integration in
relation to children with handwriting dysfunction. Aust Occup Ther J. 2005; 52(2):109-15.
18. Swinnem SP, Carson RG. The control and learning of patterns of interlimb coordination: past and
present issues in normal and disordered control. Acta Psychol (Amst). 2002;110(2-3):129-37.
19. Cavallari P, Cerri G, Baldissera F. Coordination of coupled hand and foot movements during
childhood. Exp Brain Res. 2001;141(3):398-409.
20. Fagard J, Hardy-Leger I, Kervella C, Marks A. Changes in the interhemispheric transfer rate and
the development of bimanual coordination. J Exp Child Psychol. 2001;80(1):1-22.
21. Gabbard CP. Lifelong motor development. 5ª ed. San Francisco: Pearson; 2008.
22. Bobbio TG, Morcillo AM, Barros Filho Ade A, Gonçalves VM. Factors associated with inadequate
fine motor skills in Brazilian students of different socioeconomic status. Percept Mot Skills.
2007;105(3 Pt 2):1187-95.
ISSN 1413-3555
ORIGINAL ARTICLE
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. n. 5, p. 377-81, Sept./Oct. 2010
©
Psychometric properties of the Portuguese
version of the Jebsen-Taylor test for adults
with mild hemiparesis
Avaliação das propriedades pscicométricas da versão em português do teste de
Jebsen Taylor para adultos com hemiparesia leve
Karina N. Ferreiro1, Renata L. dos Santos1, Adriana B. Conforto1,2
Abstract
Objectives: To evaluate the psychometric properties of the Portuguese version of the Jebsen-Taylor Test (JTT) in patients with stroke.
Methods: Forty participants who suffered a stroke in the cerebral hemisphere were videotaped while performing the JTT. Scores were
defined by the time taken to perform the tasks, and two physical therapists evaluated the performance of the participants. Intra- and
inter-rater reliability was defined by intraclass correlation coefficients (ICC) through videotape analysis. Cronbach’s alpha and Pearson’s
correlation coefficient (r) were used to measure the internal consistency of the scale. Confidence intervals (CI) were calculated, and
the influence of handedness and educational level on the JTT scores was evaluated. Results: Inter-rater (ICC = 1.0; CI, 1.0-1.0) and
intra-rater reliabilities (ICC=0.997; CI, 0.995-0.998) were excellent. Regarding internal consistency, Cronbach’s α was 0.924. The item
“writing a sentence” was less consistent than the other items (Cronbach’s alpha=0.884). Pearson’s r (item score - total score) was
lower for the item “small objects” (r=0.657). There was no significant influence of handedness or educational level on the JTT scores.
Conclusions: Videotaping test performances can be a useful tool in multicenter studies if inter-rater reliability is appropriate. The interand intra-rater reliabilities of the Portuguese version of the JTT were excellent in patients with stroke. The JTT can be a valuable tool for
evaluating dexterity in research protocols aiming at efficacy of rehabilitation interventions.
Key words: Stroke; reproducibility of results; disability evaluation; motor skills; rehabilitation; activities of daily living.
Resumo
Objetivos: Avaliar as propriedades psicométricas da versão em Português do teste de Jebsen-Taylor (TJT) em pacientes com acidente
vascular encefálico (AVE). Métodos: Quarenta pacientes com AVEs em hemisférios cerebrais foram filmados enquanto realizaram o
TJT. A pontuação no teste é definida pelo tempo de execução de tarefas motoras. Duas fisioterapeutas avaliaram o desempenho dos
pacientes. Por meio das análises dos vídeos, foram determinadas as confiabilidades intra e interexaminador, pelos coeficientes de
correlação intraclasse (CCI). O alfa de Crobach e o coeficiente de correlação de Pearson (r) foram utilizados para medir a consistência
interna da escala. Foram avaliados os efeitos de dominância manual e escolaridade sobre a pontuação no TJT. Resultados: Houve
excelentes correlações interexaminador (CCI=1,0; intervalo de confiança, 1,0-1,0) e intraexaminador (CCI=0,997; intervalo de
confiança, 0,995-0,998). Na avaliação da consistência interna, o alfa de Cronbach total foi 0,924. O item “escrever uma frase” teve
consistência menor que os demais itens (Cronbach’s alpha=0,884). O coeficiente de correlação de Pearson (item - total da escala) foi
mais baixo para o item “objetos pequenos” (r=0,657). Não houve efeitos significativos de dominância manual ou escolaridade, sobre
a pontuação no TJT. Conclusões: As confiabilidades interexaminador e intraexaminador foram excelentes, assim como a consistência
interna da versão em Português do TJT em pacientes com AVE, avaliada por meio de vídeos. Essas são informações importantes para
o planejamento de protocolos de reabilitação voltados para a melhora da função do membro superior em pacientes com AVE.
Palavras-chave: acidente vascular encefálico; reprodutibilidade dos resultados; avaliação da deficiência; destreza motora; reabilitação; atividades cotidianas.
Received: 02/03/2009 – Revised: 19/08/2009 – Accepted: 21/08/2009
1
Laboratório de Neuroestimulação, Divisão de Clínica Neurológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil
2
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP), Brazil
Correspondence to: Karina Nocelo Ferreiro, Laboratório de Neuroestimulação, Divisão de Clínica Neurológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Av
Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, ICHC, 255/ 5084, CEP 05403-000, Cerqueira César, São Paulo (SP), Brazil, e-mail: knfi[email protected]
377
Karina N. Ferreiro, Renata L. dos Santos, Adriana B. Conforto
Introduction
Stroke is a leading cause of death in Brazil1, and the most
frequent neurological impairment is hemiparesis2, which can
lead to a decrease in function and ability in activities of daily
living (ADLs). In general, the functional recovery of the upper
limbs is slower and less efficient than lower limb recovery3.
It has been estimated that 45% of stroke patients do not recover upper limb function2. Hand function has a significant
impact on disability in patients with stroke2,4, therefore tools
to evaluate upper limb function are highly relevant to stroke
rehabilitation.
Grasping, holding and manipulating objects are ADLs that
may be affected after stroke5. The Jebsen Taylor Test6 (JTT)
(Figure 1), described in 1969, evaluates these activities and consists of seven tasks: writing a sentence, card turning, small common objects, simulated feeding, stacking checkers, moving large
light objects and large heavy objects. The JTT has good test-retest
reliability6, good concurrent validity with other tests of upper limb
dexterity7, and it has been used in many studies on the effects of
somatosensory or cortical stimulation on upper extremity function in patients with stroke and spinal cord injury8-12.
The aim of the present study was to evaluate the following
psychometric properties: inter-rater reliability, intra-rater reliability and internal consistency of the videotaped Portuguese
1. Writing a sentence; 2. Card Turning; 3. Small common objects; 4. Simulated
Feeding; 5. Checkers; 6. Large light and large heavy objects.
Figure 1. Tasks of the Jebsen-Taylor test.
378
version of the JTT in patients with hemiparesis following stroke.
In addition, we investigated the influence of handedness and
educational level on test performance.
Methods
Patients were recruited from the Cerebrovascular Diseases
Clinic and the Neurology Emergency Department of our institution. The inclusion criteria were: hemiparesis following a
single, ischemic stroke confirmed by computed tomography
or magnetic resonance imaging; a minimum of 30 days since
stroke; age between 18 and 80 years; ability to understand
instructions and perform all JTT tasks. The exclusion criteria
were: multiple brain lesions; severe joint deformity; severe heart
or lung disease, advanced cancer. Forty-eight patients fulfilled
the inclusion criteria, and eight patients were excluded due to
inability to perform all JTT tasks. Therefore, forty patients were
included in the study. Age, gender, years of education (<5 years
or ≥5 years), time since stroke and handedness (according to
the Oldfield Inventory13) were recorded.
The JTT instructions were translated and adapted to the
Portuguese language. Back-translation was performed by an
expert in English14. We manufactured a board with the characteristics described by Jebsen et al.6: 105.4 cm long, 28.6 cm wide
and 1.1 cm thick. The front edge (1.1 cm thick) of the board was
marked at 10.1 cm intervals. A vertical barrier (50.8 cm long, 5.08
cm wide and 1.3 cm thick) was glued to the board 11.7 cm from
the right end and 15.2 cm from the front of the board. The front
of the vertical barrier was marked at 5.1 cm intervals beginning
2.5 cm from each end for referencing in object placement.
Cards were placed 5.1 cm apart and 12.7 cm from the front
edge of the desk. For the “small objects” task, a can was placed
12.7 cm from the front edge of the desk. Six small objects were
placed in a horizontal row to the left of the can: two paper clips
positioned vertically, two regular-size bottle caps with the inside of the cap facing up and two US one-cent coins. The paper
clips were placed at the far left and the coins next to the can.
The distance between objects was 5.1 cm.
For the “simulated feeding” task, five beans were placed on
the board in front of the participant, 12.7 cm from the front
edge of the desk, positioned to the left of the center, parallel
to and touching the vertical barrier, and 5.1 cm apart. A can
was placed in front of the board. For the “stacking checkers”
task, four checkers (3.2 cm diameter) were placed on the table
in contact with the front of the board, at a distance of 12.7 cm
from the front edge of the desk. For the “moving objects” task,
five light cans (height, 9.5 cm; diameter, 7.5 cm) were placed
in front of the board, 5.1 cm apart. In addition, five heavy cans
(weighing 1 pound) were positioned as described above.
Jebsen-Taylor test: psychometric properties
The commands given to the patients to complete the tasks
were the same as those described in the original article, and
all tests were videotaped. Rater 1 (R.L.S.) evaluated the participants and reevaluated the tapes on separate occasions,
blinded to the performance time measured in the first evaluation. Rater 2 (K.N.F) evaluated the videos and was blind to the
performance time measured by Rater 1. Intra- and inter-rater
reliabilities were evaluated by intraclass correlation coefficients
(ICC)15. The internal consistency15 of the scale was checked with
Pearson’s16 r (total score versus each item and total score versus
total score minus each item), and Cronbach’s α17 (total score
versus total score minus each item). The raters also recorded
the number of mistakes performed during the JTT: misspelled
words; changes in the strategy to turn the cards; dropped small
objects, beans, checkers, or cans.
The JTT scores for the paretic, dominant hand were compared to the scores for the paretic, non-dominant hand using
the Mann-Whitney test. This test was also used to compare
scores between participants with higher (>4 years) and lower
levels (≤4 years) of education. The Wilcoxon test was used to
compare the number of mistakes recorded by Raters 1 and 2.
The Mann-Whitney test was used to evaluate differences in
JTT scores between participants with lesions on the right and
left hemispheres. A p-value of 0.05 was considered statistically
significant. The experimental protocol was approved by the
Ethics Committee of Hospital das Clínicas/ Universidade de
São Paulo, São Paulo (SP), Brazil (protocol numbers 1049/04
and 279/05). All patients gave their written informed consent.
Results
The mean age (±SD) was 52.5±16.1 years, and 42.5% of the
participants were male. Fifty percent had 5 to 16 years of education. The mean interval between stroke onset and testing was
214 (±141.9) days; 57.2% of the participants had hemiparesis on
the dominant side, and 92.5% were right-handed according to
the Oldfield Inventory13.
The ICC was 0.997 (0.995-0.998) for intra-rater reliability
and 1.0 (1.0-1.0) for inter-rater reliability. Inter-rater reliability
for each of the tasks is shown in Table 1. Pearson’s correlation
coefficients and Cronbach’s alpha were used to assess internal
consistency and are shown in Table 2. The internal consistency
of the test was good (Cronbach’s α=0.924). Regarding each item,
“writing a sentence” was less consistent than the other tasks
(Cronbach’s α=0.884, total versus total minus item). Pearson’s r
was lower for the task “picking up small objects” (r=0.657).
There were no significant differences in JTT scores between the participants with different levels of education
(p=0.291). In addition, there were no significant differences
Table 1. Interrater reliability for each task.
Rater 1
mean (SD)
Writing (s)
56.8 (39.1)
Card turning (s)
16.5 (9.3)
Small common object (s) 16.1 (10.2)
Simulated feeding (s)
16.6 (7.7)
Checkers (s)
12.0 (9.4)
Large light objects (s)
8.0 (3.9)
Large heavy objects (s) 7.6 (3.0)
Rater 2
mean (SD)
56.6 (38.9)
15.6 (8.9)
16.1 (10.1)
16.2 (7.5)
11.8 (9.3)
7.9 (3.9)
7.5 (3.1)
ICC (95% CI)
interrater
0.999 (0.998-0.999)
0.977 (0.957-0.987)
0.998 (0.996-0.999)
0.991 (0.984-0.995)
0.995 (0.991-0.997)
0.988 (0.977-0.993)
0.991 (0.983-0.995)
p value
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
Table 2. Internal consistency of the Jebsen-Taylor test, evaluated with
Pearson correlation coefficients (r) and Cronbach’s alpha.
Internal Consistency
Writing
Card turning
Small common objects
Simulated feeding
Checkers
Large light objects
Large heavy objects
R
r
Cronbach’s alpha
Total x Total x Total
Total x Total
Each item minus item
minus item
0.812
0.886
0.844
0.857
0.998
0.632
0.657
0.982
0.651
0.813
0.998
0.646
0.712
0.985
0.633
0.849
1.000
0.681
0.898
1.000
0.687
Table 3. Individual scores for each task performed with the dominant
(dom) or non-dominant (non-dom) limb.
Writing (s)
Card turning (s)
Small common objects (s)
Simulated feeding (s)
Checkers (s)
Large light objects (s)
Large heavy objects (s)
Mean (SD)
dom
52.6 (45.5)
14.9 (10.3)
17.3 (12.7)
14.8 (7.5)
12.9 (11.8)
8.2 (4.6)
7.8 (3.8)
Mean (SD)
non-dom
62.0 (28.1)
16.6 (6.6)
14.4 (4.6)
18.2 (7.2)
10.4 (4.0)
7.6 (2.7)
7.1 (1.9)
p
0.82
0.17
0.80
0.07
0.72
0.91
0.99
SD=standard deviation.
(p=0.277) in the JTT scores measured in the paretic, dominant hand (128.6±80.5 seconds) and those measured in the
paretic, non-dominant hand (139.3±41.1 seconds). Table 3
shows individual scores for each task. The median number
of mistakes in the JTT was 1 (range, 0-10). There were no significant differences (p=0.531) in the number of mistakes, as
evaluated by each of the raters (Rater 1: median 1, range 0-8;
Rater 2: median 1, range 0-10).
Discussion
Our results showed excellent intra- and inter-rater reliabilities of the JTT scale in stroke patients by videotape
analysis. The psychometric properties of the scale were similar to those reported by the videotape analysis of the Wolf
379
Motor Function (WMFT)18 and the Action Research Arm
Test (ARAT)19. The WMFT is a detailed, validated laboratory-based scale for evaluation of upper-limb performance
that has been widely used, particularly in clinical trials of
constraint-induced therapy9,20-23. The test can be videotaped
for off-line scoring. Concerns have been raised regarding the
limitations of the WMFT in functional evaluation23,24. The
tasks in this test are not directly related to ADLs, and the
scores are based on the time taken to complete predefined
tasks and on the evaluation of coordination and fluidity, as
well as clinically relevant characteristics of movement18.
The ARAT is composed of 19 tasks that include grasping,
gripping, pinching and gross movement subscales. Rating is
based on the ability to properly perform the tasks. The test
can be administered relatively quickly, can be videotaped
and is sensitive to clinically meaningful changes in upper
limb ability19,25. Standardized instructions for administration have been published26. The ARAT tasks are less related
to ADLs than the JTT tasks.
The Arm Motor Ability Test (AMAT)27 is composed of ten
tasks for the upper limb that resemble ADLs, and the interrater reliability has been shown to be appropriate. The test
is time consuming, which may be an obstacle to widespread
use. The original version of the Test d’Évaluation des Membres Supérieurs de Personnes Âgées (TEMPA)28 is comprised
of nine tasks (5 bimanual and 4 unimanual) and evaluates
quantitative and qualitative aspects of motor performance.
The ICC for inter-rater reliability of the translated version of
the TEMPA (with 8 tasks) was 0.94. This is lower than the coefficient obtained in the present study. AMAT and TEMPA assess
many bimanual activities, whereas JTT evaluates unimanual
tasks. Although the number of tasks in the adapted version of
TEMPA and the JTT is quite similar, the TEMPA can be more
time-consuming because it includes more complex tasks and
because the functional rating and the quality of the performed
tasks are also analyzed.
The intra-rater reliability of the JTT was excellent, and
the inter-rater reliability was higher than the inter-rater
reliability reported by the videotape analysis of the Wolf
Motor Function 18 (WMFT; ICC=0.97) and the Action Research Arm Test19 (ARAT; ICC=0.98). The internal consistency of the JTT scale was similar to that of the WMFT
scale (α=0.92). However, the items “writing” and “picking
up small objects” were slightly less consistent than the
others. The relatively low level of education and the fact
that most patients had lesions in the left hemisphere ( frequently associated with language disorders) might explain
the results obtained in the item “writing a sentence”. The
likely explanation for this finding is that this item reflects
380
not only dexterity but also language abilities. With regard
to the item “picking up small objects”, the performance of
more precise pinch movements, requiring higher levels of
dexterity, may have contributed to the lower consistency
of this item, compared to the others.
There were no significant differences between the scores
obtained in the item “writing a sentence” for the participants
with lower and higher levels of education or in the participants performing the task with the paretic, dominant hand
compared to those performing the test with the paretic,
non-dominant hand. The sample size may have limited the
statistical power to make these comparisons. Alternatively,
the effect of impairment due to stroke on performance in
this item may have had a greater magnitude than the effects
of handedness or education.
A limitation of this study is that the inter- and intra-rater
reliability was based on the evaluation of videotapes by the
raters. Rater 1 evaluated the participants in person and, for
intra-rater reliability, watched the videotapes blinded to the
previously scored results. Rater 2 evaluated only the videotapes. It is theoretically possible that reliability would be
lower if the participants were not instructed in a standard
manner, or if the scores were based on a less objective evaluation than on time to complete the tasks. The need to provide the same written instructions to patients and to follow
the recommendations to position the participant and the
objects cannot be overemphasized. Still, our results show
that, if patients are taped while performing the JTT, reliable
scores can be given by different raters and by the same rater
on separate occasions. This information is important to
plan rehabilitation trials.
In other scales that are widely used in neurology studies,
videotapes are often employed to train raters, as well as to
check intra- and inter-rater reliability, and the results are
sometimes not as good as those reported here. For instance,
videotapes have been used in the certification of a widely
used scale of neurological impairment in patients with stroke,
the NIH stroke scale29 (NIHSS). The NIHSS is often used in research protocols and in clinical practice because the score in
this scale is part of the criteria to perform intravenous thrombolysis in acute stroke patients30. Nevertheless, NIHSS overall
scoring by analysis of videotapes by a large diverse sample of
physicians has been shown to be inconsistent31. In contrast,
inter-rater reliability based on the videotape analysis of the
WMFT18 has been reported to be as high as that reported in
the present study.
The objects used in the test can be easily purchased, and
the implementation of the JTT is inexpensive. The instructions
are simple, straightforward, and expertise on administering
Jebsen-Taylor test: psychometric properties
the test is not time-consuming. Another important advantage of the JTT scale is the evaluation of movements related
to ADLs, even though the WMFT includes some tasks that
are commonly performed in daily living (such as turning a
key in the lock, lifting a basket), other tasks (such as elbow
extension, moving the hand to a box) are more laboratorybased23,24. In addition, the WMFT is more time-consuming
than the JTT.
The JTT has some limitations. The test rates speed, but
does not rate different strategies of task performance. Different compensation mechanisms to position the upper limb
during the JTT will not be reflected on the scores. Hence, it is
important to provide appropriate instructions before starting
the test and to ask patients not to change their strategy while
being tested or, in clinical trials that use the JTT score as an
endpoint, not to change strategies in follow-up evaluations.
Furthermore, patients with moderate to severe functional
impairment are often not testable with the JTT. Therefore, the
test is appropriate to evaluate dexterity in patients with slight
to moderate hand disability.
The main advantage of the JTT is to provide an objective
measure of hand function, employing functionally relevant tasks,
with good intra- and inter-rater reliability. We conclude that the
Brazilian Portuguese version of the JTT is an important scale in
protocols that investigate the efficacy of rehabilitation interventions on upper extremity function in hemiparetic stroke patients.
Acknowledgments
Researchers received funding from the Fogarty International
Center, the National Institutes of Health (1R21 TW006706)
and Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) (07/53123-1).
References
1.
2.
3.
Ministério da Saúde – Datasus [homepage na Internet]. Mortalidade - Brasil. Óbitos por
ocorrência por sexo segundo causa CID-BR-10. Estatísticas vitais-mortalidade e nascidos vivos/
mortalidade geral/ abrangência geográfica: Brasil por região e unidade da Federação. Brasília:
Ministério da Saúde – Datasus; c2008 [atualizada em 2008; acesso em 25 Jul 2008]. Disponível
em: http//:www.datasus.gov.br/
Gresham GE, Duncan PW, Stason WB, Adams HP, Adelman AM, Alexander DN, et al. Clinical
practice guideline number 16: post-stroke rehabilitation. Rockville: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Plicy and Research; 1995.
Desrosiers J, Malouin F, Richards C, Bourbonnais D, Rochette A, Bravo G. Comparison of
changes in upper and lower extremity impairments and disabilities after stroke. Int J Rehabil Res.
2003;26(2):109-16.
13. Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory.
Neuropsychologia. 1971;9(1):97:113.
14. Guillemin F. Cross-cultural adaptation and validation of health status measures. Scand J
Rheumatol. 1995;24(2):61-3.
15. Lopez MN, Charter RA, Mostafavi B, Nibut LP, Smith WE. Psychometric properties of the folstein
mini-mental state examination. Assessment. 2005;12(2):137-44.
16. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. New York: Guilford Press;
1998.
17. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika.
1951;16(13):297-334.
4.
Kwakkel GK, Kollen BJ, Van der Grond J, Prevo AJ. Probability of regaining dexterity in the
flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke.
2003;34(9):2181-6.
18. Morris DM, Uswatte G, Crago JE, Cook EW3rd, Taub E. The reliability of the wolf motor
function for assessing upper extremity function after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:
750-5.
5.
Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity
functional recovery during stroke rehabilitation: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair.
2007;21(3):207-15.
19. Hsieh CL, Hsueh IP, Chiang FM, Lin PH. Inter-rater reliability and validity of the action research
arm test in stroke. Age Ageing. 1998;27(2):107-13.
6.
Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, Trotter MJ, Howard LA. An objective and standardized test
of hand function. Arch Phys Med Rehabil. 1969;50(6):311-9.
20. Wolf SL, Catlin PA, Ellis M, Archer AL, Morgan B, Piacentino A. Assessing wolf motor
function test as outcome measure for research in patients after stroke. Stroke. 2001;32(7):
1635-9.
7.
Bovend’Eerdt TJ, Dawes H, Johansen-Berg H, Wade DT. Evaluation of the modified Jebsen test
of hand function and the University of Maryland arm questionnaire for stroke. Clin Rehabil.
2004;18(2):195-202.
21. Koski L, Lin JC, Wu AD, Winstein CJ. Reliability of intracortical and corticomotor excitability
estimates obtained from the upper extremities in chronic stroke. Neurosci Res. 2007;58(1):
19-31.
8.
Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey LL, Lojovich JM, Carey JR. Electrical stimulation
driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke. Exp Brain Res.
2004;154(4):450-60.
22. Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Eckloff S, Croarkin E, et al. Constraint-induced
therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural
Repair. 2003;17(1):48-57.
9.
Beekhuizen KS, Field-Fote EC. Massed practice versus massed practice with stimulation: effects
on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal
cord injury. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(1):33-45.
23. Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement
therapy on patients with chronic motor deficits after stroke: a replication. Stroke. 1999;30(3):
586-92.
10. Conforto AB, Cohen LG, dos Santos RL, Scaff M, Marie SK. Effects of somatosensory stimulation
on motor function in chronic cortico-subcortical strokes. J Neurol. 2007;254(3):333-9.
24. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier R, Hahn MG, Sahrmann SA, Edwards DF. Relationships
between upper-limb functional limitation and self-reported disability 3 months after stroke. J
Rehabil Res Dev. 2006;43(3):401-8.
11. Wu CW, Seo HJ, Cohen LG. Influence of electric somatosensory stimulation on paretic-hand
function in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(3):351-7.
12. Hummel F, Celnik P, Giraux P, Floel A, Wu WH, Gerloff C, et al. Effects of non-invasive cortical
stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain. 2005;128(Pt 3):490-9.
25. McDonnell M. Action research arm test. Aust J Physiother. 2008;54(3):220.
26. Yozbatiran N, Der-Yeghiaian L, Cramer SC. A standardized approach to performing the action
research arm test. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(1):78-90.
381
27. Morlin ACG, Delattre AM, Cacho EWA, Oberg TD, Oliveira R. Concordância e tradução para o
português do teste de habilidade motora do membro superior - THMMS. Revista Neurociências.
2006;14(2):6-9.
28. Michaelsen SM, Natalio MA, Silva AG, Pagnussat AS. Confiabilidade da tradução e
adaptação do test d’évaluation des membres supérieurs de personnes âgées (TEMPA)
para o português e validação para adultos com hemiparesia. Rev Bras Fisioter. 2008;
12(6):511-9.
382
29. Josephson SA, Hills NK, Johnston SC. NIH stroke scale reliability in ratings from a large sample
of clinicians. Cerebrovasc Dis. 2006;22(5-6):389-95.
30. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-7.
31. Caneda MAG, Fernandes JG, Almeida AG, Mugnol FE. Confiabilidade de escalas de comprometimento
neurológico em pacientes com acidente vascular cerebral. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(3-A):690-7.
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Resposta da frequência cardíaca durante o
exercício isométrico de pacientes submetidos
à reabilitação cardíaca fase III
Heart rate responses during isometric exercises in patients undergoing a phase III
cardiac rehabilitation program
Poliana H. Leite1, Ruth C. Melo2, Marcelo F. Mello1, Ester da Silva3, Audrey Borghi-Silva1, Aparecida M. Catai1
Resumo
Contextualização: A magnitude das respostas cardiovasculares depende dos componentes estático e dinâmico bem como da duração
e intensidade da contração realizada. Objetivo: Avaliar as respostas da frequência cardíaca (FC) frente a diferentes percentuais de
contração isométrica em 12 pacientes (63±11,6 anos; média±dp) com doença da artéria coronária e/ou fatores de risco para ela,
participantes de um programa de reabilitação cardíaca fase III. Métodos: A variação da frequência cardíaca (ΔFC) foi avaliada durante
as contrações voluntárias máximas (CVM; 5” e 10” de duração) e submáximas (CVSM; 30 e 60% da CVM-5, até exaustão muscular)
de preensão palmar, utilizando-se um dinamômetro (hand grip). Adicionalmente, o RMSSD dos iR-R em ms (índice representante da
modulação vagal cardíaca) foi calculado em repouso (pré-contração) nos últimos 30 segundos da CVSM e na recuperação (póscontração). Resultados: A ΔFC apresentou maiores valores em CVM-10 vs CVM-5 (17±5,5 vs 12±4,2 bpm, p<0,05) e no CVSM-60 vs
CVSM-30 (19±5,8 vs 15±5,1 bpm, p<0,05). No entanto, os resultados para CVM-10 mostraram ΔFC similar quando comparados aos
resultados obtidos para CVSM (p>0,05). RMSSD de repouso reduziu-se (p<0,05) durante a CVSM-30 (30%=29,9±17,1 vs 12,9±8,5ms)
e CVSM-60 (60%=25,8±18,2 vs 9,96±4,2 ms), mas retornou aos valores basais quando a contração foi interrompida. Conclusões: Em
pacientes com doença da artéria coronária e/ou fatores de risco para ela, a contração isométrica de baixa intensidade mantida por
longos períodos de tempo apresenta os mesmos efeitos sobre as respostas da FC, quando comparada à contração isométrica de alta
ou máxima intensidade, porém de breve duração.
Palavras-chave: contração isométrica; frequência cardíaca; sistema nervoso autonômico; doenças cardiovasculares.
Abstract
Background: The magnitude of cardiovascular responses is dependent on the static and dynamic components as well as the duration
and intensity of the contraction performed. Objective: To evaluate the heart rate responses to different percentages of isometric
contractions in 12 patients (63±11.6 years) with coronary artery disease and/or risk factors for coronary artery disease that were
participating in a phase III cardiac rehabilitation program. Methods: Heart rate variation (ΔHR) was evaluated during maximum (MVC,
five and ten seconds in duration) and submaximal (SMVC, 30 and 60% of MVC-5, until muscle exhaustion) voluntary contraction,
using a handgrip dynamometer. Additionally, the representative index of cardiac vagal modulation (RMSSD index) was calculated at
rest (pre-contraction), at the final 30 seconds of SMVC and during recovery (post-contraction). Results: ΔHR showed higher values
in MVC-10 versus MVC-5 (17±5.5 vs 12±4.2 bpm, p<0.05) and the SMVC-60 vs SMVC-30 (19±5.8 vs 15±5.1 bpm, p<0.05). However,
results for CVM-10 showed similar ΔHR compared to results for CVSM (p> 0.05). RICVM at rest decreased (p<0.05) during SMVC-30
(30% = 27.9±17.1 vs 12.9±8.5 ms) and SMVC-60 (60% =25.8±18.2 vs 9.96±4.2 ms), but returned to the baseline values when the
contraction was interrupted. Conclusions: In patients with coronary artery disease and/or risk factors for coronary heart disease, low
intensity isometric contraction, maintained over long periods of time, presents the same effect on the responses of HR, compared to a
high intensity or maximal isometric contraction of briefly duration.
Key words: isometric contraction; heart rate; autonomic nervous system; cardiovascular diseases.
1
Laboratório de Fisioterapia Cardiovascular, Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico (NUPEF), Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil
2
Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH), Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil
3
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Piracicaba (SP), Brasil
Correspondência para: Aparecida Maria Catai, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Luís, Km 235, Bairro Monjolinho,
CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
383
Introdução
Toda atividade física requer ajustes rápidos no sistema cardiovascular (SCV) para manter a homeostase
circulatória1,2. A regulação da frequência cardíaca (FC) e a
modulação de suas oscilações estão em grande parte na dependência do sistema nervoso autonômico (SNA) por meio
da estimulação ou inibição dos seus eferentes, o sistema
nervoso parassimpático (SNP), através do vago, e o sistema
nervoso simpático (SNS)2.
Está bem documentado que contrações isométricas causam aumento da FC, caracterizada por uma resposta inicial
rápida, atribuída à inibição da modulação vagal sobre o
nódulo sinusal (NSA). Isso ocorre nos 10 segundos iniciais
do exercício2. Dependendo da intensidade da contração
isométrica realizada e do seu tempo de manutenção, a FC
mantém-se em elevação gradual, sendo que essa elevação
é predominantemente devido à modulação simpática sobre
o SNA2-7.
Alguns estudos têm reportado que o ganho de força muscular e o treinamento de resistência são seguros para pacientes
de baixo risco8-10. No entanto, é importante observar que esse
tipo de treinamento inclui tanto exercício isotônico quanto
isométrico, e a magnitude das respostas cardiovasculares depende dos componentes estático e dinâmico presentes bem
como da duração e intensidade do exercício10.
Sabendo-se que a contração isométrica provoca grande
sobrecarga e aumenta a atividade simpática7,11, a prescrição
de exercício exclusivamente isométrico deve ser evitada em
programas de reabilitação cardiovascular9. No entanto, alguns
estudos recentes têm relatado que o treinamento isométrico
com hand grip modifica alguns fatores de risco cardiovascular
(ou seja, reduz pressão arterial (PA), melhora a função endotelial e aumenta a variabilidade da FC) em pacientes com hipertensão arterial12,13.
Assim, são necessários trabalhos que enfatizem as respostas cardiovasculares durante contrações isométricas em
diferentes intensidades e durações para que possa haver
subsídios quanto à prescrição adequada desse tipo de exercício para pacientes inseridos em programas de reabilitação
cardiovascular.
A hipótese deste trabalho é que a contração isométrica em
100% da contração voluntária máxima (CVM) (5” e 10”) incita
menores respostas da FC que o percentual submáximo da
CVM com duração maior.
O objetivo do presente estudo foi avaliar as respostas da FC
durante três contrações isométricas de diferentes intensidades
em pacientes com doença da artéria coronária e/ou fatores de
risco para ela.
Doze homens (63±11,6 anos) com doença da artéria coronária e/ou fatores de risco para ela (Tabela 1) participaram
do presente estudo. Todos os pacientes estavam envolvidos,
há pelo menos seis meses, em um programa de reabilitação
cardiovascular ( fase III), (60’/sessão, 3x/semana) predominantemente aeróbio, incluindo exercícios em esteira rolante e cicloergômetro, a uma intensidade entre 70 e 75% da FC atingida
durante o teste ergométrico clínico. Os pacientes foram submetidos a exames clínico (inspeção geral, eletrocardiograma,
(ECG) convencional), físico (teste ergométrico máximo e/ou
sintoma limitado, realizado por cardiologista) e laboratoriais
(colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, hemograma completo, urina tipo 1 e ureia).
Foram excluídos os pacientes que eram fumantes e tinham
doenças osteomusculares. Todos foram informados dos procedimentos experimentais e, após concordarem, assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido de participação no
estudo, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
em Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos
(UFSCar), São Carlos (SP), Brasil, (parecer 071/2005). Todos
os participantes foram avaliados no mesmo período do dia,
considerando-se a influência do ciclo circadiano.
Os experimentos foram realizados em uma sala climatizada, sendo a temperatura e a umidade relativa do ar mantidas a 22-23°C e 50-60%, respectivamente. Os testes foram
feitos em dias não consecutivos, separados por um intervalo
de cinco dias. Os pacientes foram previamente familiarizados
com os procedimentos e os equipamentos a serem utilizados
no estudo. Cada um foi orientado a evitar cafeína, bebidas alcoólicas e exercício físico e a manter a medicação em uso no
dia antecedente e no dia dos experimentos. Antes do início
dos testes, os indivíduos foram questionados sobre a ocorrência de uma noite normal de sono e, ainda, examinados para
certificar-se de que as condições basais estavam dentro de
limites de normalidade (PA≤130/85mmHg; FC: 60-80bpm)14.
Durante os experimentos, a FC e os intervalos entre
duas ondas R do ECG (iR-R) foram coletados batimento a
batimento a partir da derivação MC5 por meio de um monitor cardíaco de um canal (TC–500, ECAFIX, São Paulo, SP,
Brasil) acoplado a um conversor analógico digital Lab – PC
+ (National Instruments, Co, Austin, TX, USA), que constitui
uma interface entre o monitor cardíaco e o microcomputador. A partir dela, o sinal analógico do ECG foi convertido
em valores binários para o acesso ao microcomputador a
uma taxa de amostragem de 500Hz que, por meio de um
software específico15, permitia o posterior processamento e
análise dos dados.
384
Resposta da frequência cardíaca durante exercício isométrico
Previamente ao registro da FC, os indivíduos permaneceram em repouso (20’) para que houvesse estabilização da
mesma. Depois, a FC e os iR-R foram obtidos durante o repouso
pré-contração (60”); as contrações isométricas (5” e 10” para as
máximas e até a exaustão muscular para as submáximas) e a
recuperação pós-contração (120”) se deram com o paciente na
posição sentada. Além disso, a pressão arterial (PA) foi aferida
com um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio antes e
imediatamente após a contração muscular.
As contrações isométricas foram realizadas utilizando-se
um dinamômetro analógico de preensão palmar (Jamar®
- Sammons Preston, INC Bolingbrook, IL, E.U.A.), com o paciente sentado em uma cadeira com encosto e apoio de antebraço regulável, de modo que o ângulo de flexão do antebraço
se mantivesse a 90°.
No primeiro dia de experimento, os pacientes realizaram
duas séries de três CVMs, as quais foram aleatoriamente
sustentadas durante 5 (CVM-5) e 10 (CVM-10) segundos. No
segundo dia de experimento, os pacientes foram orientados a
manter uma contração a 30% (CVSM-30) e 60% (CVSM-60) do
CVM -5, em uma ordem aleatorizada por sorteio, até exaustão
muscular. Em ambos os dias dos testes, os pacientes descansaram por um período de 3 minutos ou até o retorno da FC perto
dos níveis basais. Além disso, eles foram instruídos a manterem
a respiração espontânea e a evitarem a realização da manobra
de Valsalva conjuntamente ao exercício.
As respostas cardiovasculares para a contração isométrica
foram avaliadas pela diferença entre a FC pico (maior valor
observado antes do final de contração) e FC de repouso (précontração). A duração da contração voluntária submáxima
(CVSM) não foi pré-determinada, ou seja, os pacientes mantiveram a contração muscular até a exaustão, o RMSSD (raiz
quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os
iR-R em ms no registro dividida pelo número dos iR-R em ms
em um tempo determinado menos um) foi também calculado
durante a CVSM-30, sendo que o trecho de análise foi escolhido
com base no tempo de exaustão individual observado para
a CVSM-60. Além disso, a modulação autonômica da FC foi
avaliada durante o repouso (pré-contração) nos 30 segundos
antecedentes ao final da contração e nos primeiros segundos
do período de recuperação.
Para análise dos dados, a CVSM a 30% (30% da CVM, considerando-se 5”) foi subdividida em CVSM-30%A= valor calculado
com base no tempo de exaustão a CVSM a 60% e CVSM-30%B=
valor calculado com base no tempo de exaustão a CVSM a 30%.
Análise estatística
Os dados estão apresentados em média ± DP. As diferenças
de FC e RMSSD entre todas as contrações estudadas foram
comparadas pela análise de variância de uma via (ANOVA)
para medidas repetidas. Os valores da PA pré e pós-contração
foram comparados pelo test-t de Student. O nível de significância foi fixado em p<0,05.
Resultados
Na Tabela 1, estão apresentadas as características dos pacientes, o diagnóstico clínico e os medicamentos em uso. Não
foram encontradas diferenças para a FC de repouso em todas
as contrações estudadas (Tabela 2). Em relação a FC pico, a
CVSM-30%A, determinada com base no tempo de esgotamento muscular da CVSM-60, apresentou o menor valor comparativamente às demais contrações (p<0,05) (Tabela 2). Além
disso, a CVM-5 apresentou FC pico significativamente inferior
à CVSM-60 (p<0,05) (Tabela 2).
Considerando a ΔFC, a CVSM-30%A produziu a menor
resposta cardiovascular (p<0,05) em relação às demais contrações, enquanto a CVSM-60 apresentou maior ΔFC nas
contrações estudadas (com exceção da CVM-10). Já para a
CVSM-30%B, na qual a ΔFC foi calculada considerando-se
a exaustão muscular, observou-se ΔFC similar às CVM-5 e
CVM-10 (Tabela 2, Figura 1).
Na condição de repouso, não foram observadas diferenças
estatísticas para o índice RMSSD das CVSM-30 e CVSM-60.
Como esperado, o índice RMSSD reduziu-se durante a
contração isométrica, atingindo significância estatística
(p<0,05), exceto para a CVSM-30%A. Além disso, quando esse
índice foi calculado, considerando-se o tempo de exaustão
Tabela 1. Características dos pacientes.
Características
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (Kg/m2)
Diagnósticos clínicos
Hipertensão arterial
DAC
DAC + RM
Infarto do miocárdio
Dislipidemias
Medicações
β-bloqueadores
Diuréticos
Vasodilatadores
Bloqueadores de canais de cálcio
Hipolipemiante
Aspirina
Antiarrítmico
n=12
63±11,6
82,2±14,6
1,70±0,1
25,4±9,9
7 (58%)
1 (8%)
4 (33%)
2 (17%)
6 (50%)
3 (25%)
8 (66%)
4 (33%)
1 (8%)
6 (50%)
6 (50%)
1 (8%)
IMC=índice de massa corpórea; DAC=doença arterial coronariana; RM=revascularização
do miocárdio.
385
Tabela 2. Contrações isométricas.
CVM
Tempo (seg)
Intensidade (%)
FCrepouso (bpm)
FCpico (bpm)
ΔFC (bpm)
RMSSD (ms)
Repouso
Exercício
Recuperação
Força (Kgf)
PAS (mmHg)
Repouso
Recuperação
PAD (mmHg)
Repouso
Recuperação
5
5
100
61±9,1
73±10,2
12±4,2
10
10
100
60±9,7
77±12,7
17±5,5†
30%A
69±13,8
30
61±8,7
67±10,6*
6±3,9*
CVSM
30%B
198±58,0
30
61±9,0
76±11,1
15±5,1
60%
69±13,8
60
61±8,7
79±12,4†
19±5,8†§
37,9±7,1
35,4±5,3
27,9±17,1
16,8±11,5
27,6±19,1
12,7±2,3
27,9±17,1
12,9±8,5+
27,6±19,1
12,7±2,3
25,8±18,2
9,96±4,2+‡
28,9±10,6
23,2±4,1
120,4±6,3
129,2±11,3+
120,4±6,3
128,3±12,9+
120,0±12,9
-
120,0±12,9
127,9±12,3+
120,0±12,9
129,2±10,6+
80,4±4,8
85,0±6,8+
80,4±4,8
86,7±7,2+
79,6±9,3
-
79,6±9,3
80,8±9,3
79,6±9,3
82,1±10,0
Valores apresentados em média±dp. FC=frequência cardíaca; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; CVM=contração voluntária máxima; CVSM=contração
voluntária submáxima; 30=intensidade a 30% de CVM (5”); A=valor calculado baseado no tempo de exaustão da CVSM a 60%; B=valor calculado baseado no tempo de exaustão
da CVSM a 30%; 60=intensidade a 60% de CVM; *p<0,05 vs. todas as contrações estudadas; †p<0,05 vs. CVM-5; §p<0,05 vs. CVSM-30%B; +p<0,05 vs. condições de repouso e
recuperação (quando aplicado); ‡p<0,05 vs. CVSM-30%A.
A=valor calculado baseado no tempo de exaustão da CVSM a 60%; B=valor calculado baseado no tempo de exaustão da CVSM a 30%; *p<0,05 vs. CVM-5 †p<0,05
vs. todas as contrações estudadas; §p<0,05 vs. CVSM-30%B.
Figura 1. Variação da frequência cardíaca durante as contrações
voluntárias máximas (CVM) e submáximas (CVSM).
da CVSM-60, menor valor de RMSSD foi observado para a
CVSM-60 comparativamente à CVSM-30%A (p<0,05). No período de recuperação, após a contração, os valores de RMSSD
foram similares para ambas as intensidades testadas (p>0,05)
(Tabela 2, Figura 2).
Os valores de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão
arterial diastólica (PAD), medidos nos primeiros segundos do
período de recuperação, foram maiores em comparação aos
valores de repouso (p<0,05), exceto as CVSMs, que apresentaram valores similares de PAD (p>0,05) entre os períodos de
repouso e recuperação (Tabela 2).
386
A=valor calculado baseado no tempo de exaustão da CVSM a 60%; B=valor calculado baseado no tempo de exaustão da CVSM a 30%; *p<0,05 vs. condições de
repouso e recuperação; †p<0,05 vs. CVSM-30%A.
Figura 2. Modulação autonômica da frequência cardíaca por meio do
índice RMSSD dos intervalos R-R em ms, avaliada durante o repouso,
as contrações voluntárias submáximas (CVSM) e a recuperação.
Discussão
O presente estudo investigou a resposta da FC, durante
contrações isométricas, com diferentes intensidades e durações, de pacientes com doença cardiovascular e/ou fatores
de risco cardiovascular. A magnitude das respostas cardiovasculares, avaliadas pela ΔFC e índice RMSSD dos iR-R em ms,
mostrou-se dependente da intensidade e duração das contrações isométricas. Assim, com uma contração isométrica
de baixa intensidade, mantida por longos períodos de tempo,
observaram-se efeitos sobre as respostas da FC semelhantes
aos de uma contração de alta intensidade ou máxima, mantida
por curto período de tempo.
O sistema cardiovascular tem um papel importante na
manutenção da homeostase. Durante a realização de um exercício físico, ocorrem ajustes hemodinâmicos que permitem a
distribuição adequada do fluxo sanguíneo e substratos para os
músculos em atividade. Além disso, a magnitude desses ajustes
parece ser dependente das características do exercício2,16.
O exercício isométrico promove um aumento significativo
da FC, PA e resistência vascular periférica11, sendo que os mecanismos responsáveis por essas respostas são de natureza
central e periférica1,11,16,17.
O mecanismo central ativa circuitos neuronais no SNC
para modificar as atividades do simpático e parassimpático,
consequentemente determinando algumas respostas cardiovasculares1. Ainda, evidências provenientes de registros eletromiográficos mostram que a ativação de mais unidades motoras
de fibras musculares recrutadas durante uma contração está
relacionada com o mecanismo neural de comando central,
o qual determina mudanças imediatas no nível de atividade
eferente dos SNS e SNP, atuantes sobre o coração, e do SNS,
atuante nos vasos sanguíneos17,18.
Além disso, o mecanismo neural reflexo, relacionado às
atividades mecânica e metabólica do músculo em contração,
também determina o nível de atividade autonômica sobre o
sistema cardiocirculatório. Impulsos neurais relacionados à
atividade mecânica são transmitidos inicialmente pelos receptores musculares por meio de fibras aferentes do grupo III e IV
e alcançam áreas de controle cardiovascular quase que simultaneamente aos impulsos neurais do comando central4,19,20. Os
impulsos neurais relacionados à atividade metabólica do músculo são transmitidos primariamente pelas fibras musculares
aferentes do grupo IV e alcançam a área de controle vascular
com retardo de alguns segundos17,21,22. Os receptores musculares aferentes dos grupos III e IV são divididos em ergoceptores
(grupo III), os quais são ativados pela contração muscular, e
nociceptores (grupo IV), ativados por estímulos que são responsáveis pela sensação de dor muscular20,23.
Assim, a redução no aporte de oxigênio aos músculos ativos, que é causada por uma obstrução mecânica dos vasos
sanguíneos durante a contração isométrica de alta intensidade,
provoca um aumento no acúmulo de metabólitos no tecido
muscular e, consequentemente, estimula o reflexo pressor do
exercício19.
A elevação da FC ocorre abruptamente no início do exercício
isométrico, sendo que a sua magnitude parece estar diretamente
relacionada com níveis de tensão muscular2,24. Essa elevação
inicial da FC, que ocorre dentro dos primeiros segundos de
contração (5” a 30”), também está relacionada à intensidade do
exercício e é atribuída à retirada da modulação vagal sobre o
NSA. No entanto, se o exercício é mantido até a exaustão, a FC
vai aumentar gradualmente devido ao aumento da modulação
simpática sobre o coração2,7,21. No presente estudo, foi possível
observar que o incremento rápido da FC, avaliado pela ΔFC, para
a mesma tensão (CVM), está na dependência do tempo em que
a contração é mantida. Portanto, os presentes resultados são
concordantes com os autores supracitados, pois a CVM mantida durante 5 segundos não pode ter sido longa o suficiente
para promover a máxima retirada vagal.
Iellamo et al.7 avaliaram o controle autonômico da FC em
indivíduos jovens por meio da análise no domínio da frequência
durante 4 minutos de contração isométrica de extensão do joelho (30% da CVM). Os autores observaram redução da modulação vagal e aumento da modulação simpática cardíaca, o que
sugere a participação do componente simpático na regulação
da FC durante exercícios de baixa intensidade e longa duração.
Embora Stewart et al.25 tenham demonstrado diminuição da
modulação vagal durante o exercício de hand grip (35% CVM)
em indivíduos jovens, eles não foram capazes de reproduzir os
mesmos resultados de Iellamo et al.7. Por outro lado, os autores observaram redução da modulação simpática no primeiro
minuto de exercício e seu retorno para valores basais préexercício. Como Stewart et al.25 utilizaram apenas períodos de
1 minuto para analisar a variabilidade da FC, é possível que a
modulação simpática tenha sido subestimada, o que explicaria
parte da divergência entre os resultados dos dois trabalhos
acima discutidos.
Neste estudo, os pacientes não foram capazes de manter,
na CVSM, o período de tempo necessário para realizar análise
da VFC no domínio da frequência (30%=3 minutos e 60%=1 minuto, aproximadamente) já que ela requer, no mínimo, 4-5 minutos de coleta e, ainda, que o sinal ECG esteja estável26. Neste
contexto, o controle autonômico da FC foi avaliado somente
pelo índice RMSSD dos iR-R em ms (domínio do tempo), o qual
representa o componente oscilatório rápido, isto é, a modulação vagal responsável pela variação entre os ciclos cardíacos.
Como o índice RMSSD dos iR-R em ms diminuiu durante a
contração isométrica para ambas as intensidades submáximas
estudadas, os presentes resultados concordam, em parte, com
os de Iellamo et al.7 e Stewart et al.25. No entanto, nada pode ser
afirmado sobre a modulação simpática durante a contração
isométrica a partir desses resultados.
A literatura tem relatado que a magnitude da resposta
da FC durante o exercício isométrico está relacionada com
a massa muscular, tensão e duração desenvolvidas durante
a contração17,27. No presente trabalho, procurou-se estudar
o efeito de diferentes intensidades e tempos de contração
sobre a resposta da FC. Sendo assim, o protocolo utilizado
testou apenas um grupamento muscular (preensores palmares) em um ângulo de atuação, ou seja, mesmo comprimento
387
muscular já que o punho se encontrava em posição neutra.
Nessas condições, a FC mostrou ser influenciada pelo tempo
e intensidade da contração isométrica, pois esforços máximos
de curta duração produziram respostas semelhantes a esforços submáximos sustentados. Além disso, o efeito do tempo foi
mostrado quando a ΔFC foi comparada na mesma intensidade
(CVSM-30%A vs CVSM-30%B), mas com duração diferente
(69” vs 198”).
No presente estudo, os pacientes apresentaram respostas
cardiovasculares adequadas ao exercício isométrico, e nenhum
apresentou sinais ou sintomas que exigissem a interrupção do
exercício. Ressalta-se que, previamente ao início do protocolo
experimental, todos foram submetidos a teste ergométrico clínico e, além disso, já participavam do treinamento físico aeróbio há pelo menos 6 meses, portanto apresentavam capacidade
aeróbia adequada e, ainda, estavam em uso de medicamentos
específicos. Assim, a prescrição de exercícios isométricos
parece ser promissora e segura para pacientes de baixo risco,
ou seja, aqueles com boa capacidade funcional, hipertensão
arterial controlada, sem evidência de isquemia miocárdica de
repouso ou induzida pelo esforço, sem grave disfunção ventricular esquerda ou arritmias ventriculares complexas, que são
as características dos pacientes do presente trabalho, engajados em programas de reabilitação cardiovascular ( fase III),
desde que sejam devidamente avaliados e instruídos durante a
realização desse tipo de exercício.
As respostas da PA também estão diretamente relacionadas com a duração da contração isométrica. No entanto, a
avaliação da PA durante a CVM não pôde ser realizada devido
à limitação do tempo de execução e à indisponibilidade de
equipamento para verificação contínua não-invasiva da PA
durante o exercício; quanto à CVSM, o tempo variável de realização entre os voluntários não permitiu coletar os dados de PA
de forma padronizada, razão pela qual não são apresentados
neste manuscrito. Assim, padronizou-se avaliar as respostas
de PA imediatamente após a interrupção das contrações (CVM
e CVSM), sendo que os valores de PAS mostraram-se elevados
em relação aos valores de repouso. Para encaminhamentos
futuros, seria interessante avaliar a PA durante a contração
isométrica, o que poderia trazer contribuições adicionais.
De forma geral, em pacientes com doenças cardiovasculares e/ou fatores de risco cardiovascular, a resposta da FC e seu
388
controle autonômico parecem ser dependentes da intensidade
e duração das contrações isométricas. Além disso, todos os
pacientes estudados apresentaram adequadas respostas de
FC durante o exercício, sugerindo que ele pode ser prescrito na
reabilitação cardiovascular em caso de doentes de baixo risco,
cuidadosamente selecionados e orientados e com características semelhantes aos dos pacientes do presente estudo.
Ressalta-se ainda que alguns participantes (n=3) faziam
uso de medicamentos que afetam diretamente as respostas
da FC (por exemplo, betabloqueadores). Como os betabloqueadores são bastante utilizados no tratamento de pacientes com doença da artéria coronária estável, hipertensão
arterial e insuficiência cardíaca28,29, principalmente devido
ao seu efeito positivo sobre o prognóstico deles, na prática
clínica, é muito comum encontrar pacientes na fase III da
reabilitação cardiovascular em uso de betabloqueadores
associados a outros medicamentos. Portanto, os resultados
do presente trabalho devem ser interpretados com cautela e
não devem ser transferidos para todos os tipos de população
e/ou pacientes.
Em conclusão, nos pacientes estudados, os resultados
mostraram que a contração isométrica de baixa intensidade,
mantida ao longo de grandes períodos de tempo, apresenta os
mesmos efeitos sobre as respostas da FC que uma contração
isométrica de alta ou máxima intensidade, porém de breve
duração.
Considerando-se que a resposta da PA está diretamente
relacionada com o exercício isométrico, sua avaliação traria
informações relevantes e complementares a este estudo. Para
encaminhamentos futuros, seria interessante: a) avaliar a PA
de forma contínua não-invasiva durante a contração isométrica; b) avaliar o efeito crônico do treinamento isométrico em
pacientes de baixo risco e c) trabalhar conjuntamente com um
grupo controle.
Agradecimentos
Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisa
e Desenvolvimento Tecnológico (CNPq - 309312/2009-4) e
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP - 05/54838-9).
1.
Williamson JW, Fadel PJ, Mitchell JH. New insights into central cardiovascular control during
exercise in humans: a central command update. Exp Physiol. 2006;91(1):51-8.
15. Silva E, Catai AM, Trevelin LC, Guimaraes JO, Silva Jr LP, Silva LMP, et al. Design of computerized
system to evaluate the cardiac function during dynamic exercise. Phys Med Biol. 1984;33:409.
2.
Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM, Myers J, Froelicher VF. Autonomic nervous system interaction
with the cardiovascular system during exercise. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48(5):342-62.
16. Iellamo F. Neural mechanisms of cardiovascular regulation during exercise. Auton Neurosci.
2001;90(1-2):66-75.
3.
Galvez JM, Alonso JP, Sangrador LA, Navarro G. Effect of muscle mass and intensity of isometric
contraction on heart rate. J Appl Physiol. 2000;88(2):487-92.
17. Mitchell JH. J.B. Wolffe memorial lecture. Neural control of the circulation during exercise. Med
Sci Sports Exerc. 1990;22(2):141-54.
4.
Stebbins CL, Walser B, Jafarzadeh M. Cardiovascular responses to static and dynamic
contraction during comparable workloads in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.
2002;283(3):R568-75.
18. Gallo L Jr, Maciel BC, Marin-Neto JA, Martins LE, Lima-Filho EC, Manco JC. The use of
isometric exercise as a means of evaluating the parasympathetic contribution to the tachycardia
induced by dynamic exercise in normal man. Pflugers Arch. 1988;412(1-2):128-32.
5.
Koba S, Hayashi N, Miura A, Endo M, Fukuba Y, Yoshida T. Pressor response to static and
dynamic knee extensions at equivalent workload in humans. Jpn J Physiol. 2004;54(5):471-81.
6.
Iellamo F, Massaro M, Raimondi G, Peruzzi G, Legramante JM. Role of muscular factors in
cardiorespiratory responses to static exercise: contribution of reflex mechanisms. J Appl Physiol.
1999;86(1):174-80.
19. Daniels JW, Stebbins CL, Longhurst JC. Hemodynamic responses to static and dynamic
muscle contractions at equivalent workloads. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.
2000;279(5):R1849-55.
20. Ichinose M, Saito M, Kondo N, Nishiyasu T. Baroreflex and muscle metaboreflex: control of
muscle sympathetic nerve activity. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(12):2037-45.
7.
Iellamo F, Pizzinelli P, Massaro M, Raimondi G, Peruzzi G, Legramante JM. Muscle metaboreflex
contribution to sinus node regulation during static exercise: insights from spectral analysis of
heart rate variability. Circulation. 1999;100(1):27-32.
21. Williamson JW, Nobrega AC, Winchester PK, Zim S, Mitchell JH. Instantaneous heart rate
increase with dynamic exercise: central command and muscle-heart reflex contributions. J Appl
Physiol. 1995;78(4):1273-9.
8.
Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. AHA Science
Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits,
rationale, safety, and prescription: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation,
and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper
endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation. 2000;101(7):828-33.
22. O’Leary DS. Heart rate control during exercise by baroreceptors and skeletal muscle afferents.
Med Sci Sports Exerc. 1996;28(2):210-7.
Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, Gielen S, et al.
Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the
German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2004;11(4):352-61.
24. Silva E, Oliveira L, Catai AM, Ferreira Filho P, Berzin F, Gallo Junior L. Evaluation of
electromyographic activity and heart rate responses to isometric exercise. The role played by
muscular mass and type. Braz J Med Biol Res. 1999;32(1):115-20.
9.
10. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, Bittner V, Franklin BA, et al. Resistance
exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific
statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2007;116(5):572-84.
11. Rowland T, Fernhall B. Cardiovascular responses to static exercise: a re-appraisal. Int J Sports
Med. 2007;28(11):905-8.
12. Taylor AC, McCartney N, Kamath MV, Wiley RL. Isometric training lowers resting blood pressure
and modulates autonomic control. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(2):251-6.
13. McGowan CL, Visocchi A, Faulkner M, Verduyn R, Rakobowchuk M, Levy AS, et al. Isometric
handgrip training improves local flow-mediated dilation in medicated hypertensives. Eur J Appl
Physiol. 2007;99(3):227-34.
14. Mion Jr D, Kohlmann Jr O, Machado CA, Amodeo C, Gomes MAM, Praxedes JN, et al. V
Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):e24-79.
23. Ray CA, Carter JR. Central modulation of exercise-induced muscle pain in humans. J Physiol.
2007;585(Pt 1):287-94.
25. Stewart JM, Montgomery LD, Glover JL, Medow MS. Changes in regional blood volume and
blood flow during static handgrip. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292(1):H215-23.
26. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology. Circulation. 1996;93(5):1043-65.
27. Seals DR, Washburn RA, Hanson PG, Painter PL, Nagle FJ. Increased cardiovascular response to
static contraction of larger muscle groups. J Appl Physiol. 1983;54(2):434-7.
28. Rosendorff C. Hypertension and coronary artery disease: a summary of the American Heart
Association scientific statement. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(10):790-5.
29. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused
update: ACCF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and
Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016.
389
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Efeito do exercício físico na percepção de
satisfação de vida e função imunológica em
pacientes infectados pelo HIV: Ensaio clínico
não randomizado
Effects of physical exercise in the perception of life satisfaction and immunological
function in HIV-infected patients: Non-randomized clinical trial
Rodrigo D. Gomes1, Juliana P. Borges1, Dirce B. Lima2, Paulo T. V. Farinatti1,3
Resumo
Contextualização: Os estudos sobre a relação entre prática de exercícios e bem-estar psicológico de pacientes com vírus da
imunodeficiência humana (HIV) são raros. Objetivo: Investigar a influência de programa de condicionamento físico sobre a satisfação
com a própria vida e sobre a função imunológica. Métodos: Para tal análise, 29 pacientes soropositivos (idade: 45±2 anos; índice de
massa corporal (IMC): 22,8±1,0 kg/m2; TCD4: 20,5±2,0%), foram divididos em grupo controle (GC, n=10) e grupo experimental (GE,
n=19). O GE participou durante 12 semanas de programa de exercícios que combinavam exercícios aeróbios, força e flexibilidade (três
vezes/semana; aeróbio-30min: carga em watts equivalente a 150bpm-PWC150; força-50min: três séries de 12 repetições em cinco
exercícios a 60-80% 12 RM; flexibilidade-10min: duas séries de 30s na máxima amplitude em oito exercícios). A função imunológica
foi avaliada por contagem absoluta e relativa das células TCD4 (citometria de fluxo),e a satisfação de vida, por meio do Índice de
Satisfação de Vida (ISV). Resultados: A análise de variância (ANOVA) não identificou alteração significativa para os linfócitos TCD4
em ambos os grupos, apesar da tendência à elevação no GE (16%, p=0,19). Houve melhora significativa no ISV (≈15%, P<0,05) para
o GE, mas não para o GC. Conclusão: Um programa de condicionamento físico de intensidade moderada melhorou a percepção de
satisfação de vida dos pacientes com HIV observados, sem acarretar prejuízos imunológicos.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry sob o número ACTRN12610000683033.
Palavras-chave: atividade física; AIDS; aptidão física; saúde; HIV.
Abstract
Background: There is a lack of research about the relationship between exercise and the psychological well-being of HIV-infected
(Human Immunodeficiency Virus) patients. Objective: The objective of this study was to investigate the influence of a physical training
program on life satisfaction and on the immunological function in HIV-patients. Methods: A total of 29 HIV-seropositive patients [age:
45±2 yrs; Body Mass Index (BMI): 22.8±1.0 kg/m2; TCD4: 20.5±2.0%] were allocated to the control (CG, n=10) and to the experimental
groups (EG, n=19). The EG participated in an exercise program combining aerobic, strength, and flexibility exercises for a period of
12 weeks [3 times/week of 30 min of aerobic exercise (workload corresponding to 150 bpm-PWC150); 50 min of strength exercises (3
sets of 12 repetitions in 5 exercises at 60-80% 12 RM); and 10 min of flexibility exercises (2 sets of 30 seconds at maximal range of
motion of 8 exercises)]. The immunological function was assessed by flow citometry [absolute and relative TCD4 cells counting] and
the life satisfaction was assessed by the Life Satisfaction Index (LSI). Results: The analysis of variance (ANOVA) showed no significant
differences for relative and absolute CD4 T counts for both groups, however, a slight enhancement trend in the EG [16%, p=0.19] was
observed. There was a significant improvement of LSI [approximately 15%; P<0.05] in EG, but not for CG. Conclusion: A physical activity
program of moderate intensity improved life satisfaction perception in HIV-infected patients with no immunological function impairment.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry under the number ACTRN12610000683033.
Key words: physical activity; AIDS; physical fitness; health; HIV.
1
Instituto de Educação Física e Desportos, Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
2
Departamento de Medicina Interna, UERJ.
3
Programa de Pós Graduação em Ciências da Atividade Física, Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Correspondência para: Paulo de Tarso Veras Farinatti, Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Instituto de Educação Física e Desportos, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ), Rua São Francisco Xavier, 524, sala 8133, Bloco F, Maracanã, CEP 20550-013, Rio de Janeiro (RJ), Brasil, e-mail: [email protected] ou [email protected]
390
Exercício, satisfação de vida e função imune em soropositivos
Introdução
O advento da terapia antirretroviral de alta atividade (HAART)
proporcionou o aumento da expectativa de vida dos pacientes1,2,
de forma que hoje a infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) tem um novo prognóstico. De certa forma, a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) assumiu o perfil
de doença crônica, abrindo espaço para intervenções não medicamentosas, dentre elas, o exercício físico3,4, para manutenção da
funcionalidade e qualidade de vida por muitos anos. Com isso, a
manutenção da aptidão física e funcional tornou-se um dos objetivos prioritários do tratamento de pacientes com HIV/AIDS,
notadamente quando há diagnóstico de síndrome de ‘Wasting’,
com perda pronunciada da massa muscular5.
Por outro lado, indivíduos infectados pelo HIV são confrontados com múltiplos estressores psicossociais que, em último
caso, podem acelerar a progressão da doença. Essas condições
podem estar relacionadas ao diagnóstico da infecção ou à
natureza incontrolável de eventos associados à doença6, mas
também à diminuição da funcionalidade associada a prejuízos
na capacidade física de forma geral7. Desse modo, ainda que a
expectativa de vida tenha aumentado, os problemas psicológicos parecem continuar a afetar indivíduos soropositivos, com
prejuízos à sua qualidade de vida8.
Nesse contexto, há evidências de que a saúde mental
também pode ser favorecida pela realização regular de atividades físicas. Assim, a prática regular de exercícios pode ser
uma estratégia interessante de combate a problemas psicológicos associados à infecção pelo HIV. Alguns estudos vêm
demonstrando que indivíduos engajados em um programa de
treinamento de força ou aeróbio podem apresentar melhora do
bem-estar9, além de diminuição dos sintomas de depressão10.
Apesar disso, percebe-se que o aspecto psicológico vem sendo
negligenciado pelas investigações sobre as relações entre a prática de atividades físicas e a infecção pelo HIV.
De fato, há poucos estudos sobre o tema, principalmente
após o advento da terapia antirretroviral de alta atividade. Estudos nesse sentido seriam relevantes, uma vez que os efeitos
colaterais dos medicamentos antirretrovirais também podem
resultar em distúrbios psicológicos. Logo, é importante conhecer mais sobre o impacto de programas regulares de exercícios
físicos sobre a condição geral do paciente portador do HIV. Idealmente, a prática de atividades físicas deveria induzir adaptações favoráveis no plano da funcionalidade e da percepção de
bem-estar sem, contudo, acarretar impacto negativo sobre a
sua condição clínica, especialmente a função imunológica.
Assim, o presente estudo verificou a influência de um programa de condicionamento físico sobre o bem-estar psicológico
de indivíduos soropositivos. Testou-se a hipótese de que portadores do HIV engajados em programa supervisionado de exercícios
tenderiam a exibir modificações mais favoráveis na percepção de
sua qualidade de vida em comparação com sujeitos sedentários,
ainda que sob tratamento com HAART. Adicionalmente, comparou-se a função imunológica de ambos os grupos por meio da
contagem de células TCD4 em sujeitos ativos e sedentários.
Materiais e Métodos
Amostragem
A amostra foi composta por 29 pacientes portadores de HIV,
com idade média de 45±2 anos (índice de massa corporal (IMC):
22,8±1,0 kg/m2; TCD4: 20,5±2,0%), todos acompanhados por
médicos assistentes. Os sujeitos foram divididos em dois grupos:
experimental (GE, n=19; 12 homens e 7 mulheres), que participou do programa de exercícios, e controle (GC, n=10; 5 homens
e 5 mulheres), que manteve suas atividades habituais. Todos os
participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e o protocolo experimental foi aprovado pelo
Comitê de Ética da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil (Processo nº 1942-CEP).
Por razões éticas, a divisão dos grupos não foi aleatória: o
GE foi composto pelos indivíduos que apresentavam disponibilidade para participar das sessões de treinamento. Já o GC
contou com sujeitos que se evadiram do programa, selecionados entre aqueles que estiveram presentes em menos de 25%
do total de sessões, e de pessoas que aguardavam em fila de
espera para participarem das atividades. Para serem incluídos
no estudo, os sujeitos não poderiam ter apresentado quadro
de doenças oportunistas até, pelo menos, três meses antes do
início do treinamento e deveriam fazer uso de medicamentos
antirretrovirais. Além disso, não deveriam ter praticado exercícios físicos com regularidade até, pelo menos, seis meses antes
do início do treinamento. Não houve desistências em ambos os
grupos ao longo da aplicação do protocolo experimental.
Protocolo de treinamento
O programa de exercícios incluiu atividades aeróbias, de força
e flexibilidade, com frequência de três vezes por semana (em dias
alternados), durante 12 semanas. As sessões de treinamento consistiam em 30 min de exercício aeróbio (esteira ou bicicleta), com
intensidade que não poderia ultrapassar a frequência cardíaca
de 150 bpm (physical work capacity-PWC 150), a fim de evitar
possível imunodepressão induzida por intensidade elevada11,12. A
seguir, realizava-se uma sequência de exercícios de força: leg press,
levantamento supino horizontal, extensão de joelhos na cadeira
extensora, remada baixa (pegada supinada) e flexão abdominal
parcial. Foram executadas, em todos os exercícios, três séries de
391
12 repetições com carga de 60% a 80% daquela associada a 12
repetições máximas (RM). As cargas de trabalho utilizadas foram
estipuladas com base em testes de 12RM realizados a cada duas
semanas, de forma que a carga evoluísse progressivamente. Nesses testes, os voluntários executavam 12 repetições do exercício
com a maior carga possível selecionada até que não fosse mais
viável a realização do movimento sem ajuda externa. Ao final de
cada sessão, eram realizados oito exercícios visando ao aumento
da flexibilidade de grandes articulações (tronco, quadril, joelho,
ombro e cotovelo), com manutenção da máxima amplitude de
movimentos em três séries de 30s para cada posição.
Contagem das células TCD4
Para verificar possível comprometimento imunológico
em função do exercício, foi feita a quantificação dos linfócitos
TCD4, principal marcador de progressão da doença. Para a determinação da contagem absoluta e relativa das células TCD4,
uma pequena amostra de sangue (450μL) foi retirada de uma
veia periférica do braço (EDTA vacutainer tubes, Becton-DickinsonTM, San Jose, CA, USA) de preferência e imediatamente
analisada por citometria de fluxo (BD FACSArrayTM, Franklin
Lakes, NJ, USA), aplicada por ser considerada padrão-ouro
para contagem de células TCD413.
A contagem foi feita com anticorpos monoclonais específicos
(T CD3+CD4+), isotiocianato de fluoresceína (FITC) e anticorpos
monoclonais conjugados à fluoresceína (PE) (Becton DickinsonTM
Immunocytometry Systems, San Jose, CA, USA). Os anticorpos
eram fixados, e as estruturas específicas da superfície das células
TCD4 identificadas por meio de detecção baseada em fluorescência. Todas as medidas foram feitas em ambiente hospitalar, no
mesmo horário do dia. A fim de evitar efeitos agudos do exercício
sobre os resultados, as amostras de sangue eram coletadas após,
pelo menos, 48 horas decorrentes da última sessão de exercícios.
Os pacientes eram instruídos a não ingerir álcool e cafeína nas 24
horas precedentes. Os exames foram realizados de acordo com o
sistema duplo-cego, em que os técnicos responsáveis não sabiam
quais indivíduos faziam parte do GE ou GC.
Tabela 1. Contagem de células T CD4 (absoluta e percentual) e Índice
de Satisfação de Vida (ISV) antes e após o treinamento físico no GE e
no GC.
Grupo experimental (GE)
Grupo controle (GC)
46±3 (n=19)
43±5 (n=10)
Antes
Depois Δ% Antes
Depois Δ%
T CD4, cel/mm³ 503,9±55,0 565,6±72,1 12,3 462,2±39,7 398,1±69,4 -13,9
T CD4, %
20,3±2,1 23,5±2,0 15,8 20,8±4,0 21,7±3,5 4,3
ISV
25±7
28±4 ¥ 15,1 28±5*
28±5
1,8
Idade, anos
¥: diferença significativa em relação à linha de base (p=0,002); *: diferença significativa em
relação ao GE (P=0,03). TCD4 (absoluto e relativo) (média±dp). ISV (mediana±diferença
interquartil).
392
Índice de satisfação de vida
O nível de satisfação de vida foi apreciado com auxílio de
instrumento previamente validado para avaliação do nível de
satisfação de vida, o Índice de Satisfação de Vida (ISV) (Life Satisfaction Index)14,15. Trata-se de um formulário preenchido pelo
próprio avaliado para a mensuração do seu bem-estar psicológico.
De acordo com o preenchimento, é atribuída uma pontuação que
pode variar de 0 a 40 – quão maior a pontuação, melhor a percepção de satisfação com a própria realidade. A validade e a fidedignidade do ISV do tipo A (Life Satisfaction Index A – LSI-A) foram
ratificadas em diversas situações e populações16-18. O formulário
pretende identificar cinco componentes (disposição, resolução,
relação entre objetivos almejados e alcançados, auto-conceito
positivo e estado de espírito) do que se entende como fatores que
contribuem para o sujeito sentir-se satisfeito com sua existência
presente. Da mesma forma que a citometria de fluxo, a aferição
do ISV também foi feita em protocolo duplo-cego, por avaliadores
com experiência na aplicação do questionário.
Após verificação dos pressupostos de normalidade e homocedasticidade, a análise de variância (ANOVA) de duas
entradas foi usada para testar diferenças significativas entre os
grupos para as células TCD4, seguida de verificação post-hoc de
Fisher, quando necessário. Diferenças para o ISV obtidas por
questionário foram verificadas por meio do teste de Friedman,
com posterior aplicação do teste de Wilcoxon a título de verificação post-hoc. Em todas as situações, o nível de significância
foi fixado em p<0,05. O software STATISTICA 6.0 foi utilizado
para todas as análises (StatsoftTM, OK, USA).
Resultados
Os effect-sizes associados à variação entre as medidas pré e
pós-treinamento, considerando as amostras respectivas para
GC e GE, flutuaram entre 2,13 e 2,94 (IC95% 1,32-3,25). Uma
verificação post-hoc da adequação do tamanho amostral para
as comparações intra e intergrupos com medidas repetidas
(GPower 3.0.10, Kiel, Alemanha), considerando P≤0,05 e a
faixa de effect-sizes calculada, revelaram que a potência estatística (1-beta) variou entre 0,80 e 0,85, o que foi considerado
satisfatório.
A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva e os resultados da
ANOVA para as células TCD4 e para o ISV. Não houve alterações
significativas para os níveis dos linfócitos TCD4 em ambos os
grupos, apesar da nítida tendência de aumento de contagem de
células no GE, cuja variação percentual positiva para a contagem
absoluta ultrapassou os 12% (P=0,39), enquanto no GC diminuiu
aproximadamente 14% (P=0,49). Na contagem relativa, o GE teve
incremento de 16% (P=0,19), enquanto, no GC, a variação foi de
apenas 2% (P=0,67). Por outro lado, observaram-se melhoras estatisticamente significativas para o GE no tocante ao ISV (≈15%;
P=0,002), mas não para o GC (P=0,39). De fato, a percepção de
satisfação de vida no GE, inicialmente inferior àquela do GC
(P=0,03), evoluiu positivamente ao ponto de, no final do experimento, ambos os grupos exibiram escores similares (P=0,56).
Discussão
O presente estudo propôs-se a investigar o efeito de um
programa de condicionamento físico na função imunológica e
no bem-estar psicológico de indivíduos soropositivos. Os resultados indicaram que, no mínimo, o programa de exercícios não
acarretou prejuízo na função imunológica, promovendo, de
outra parte, melhora significativa na percepção da satisfação
de vida nos indivíduos que participaram das atividades físicas.
Duas limitações dos métodos aplicados devem ser apontadas. Em primeiro lugar, deve-se reconhecer que a amostragem
não foi randomizada, tampouco a alocação de pacientes no
GC. Desse modo, não foi possível parear os grupos na linha
de base em relação às variáveis observadas, notadamente o
resultado para o questionário do ISV. No entanto, não havia
como justificar, no plano ético, excluir do programa de exercícios pacientes que tinham interesse e condições de realizá-lo,
portanto beneficiando-se de seus efeitos.
Não houve cálculo amostral prévio em função das características do paciente portador do HIV. Sabe-se que é difícil formar
grandes grupos com esse tipo de paciente, pois a chance de evasão por problemas clínicos é importante. Além disso, trata-se de
pacientes que nem sempre querem ter divulgada a sua condição.
Por essa razão, a maior parte dos estudos disponíveis sobre as relações entre AIDS e exercício trabalhou com amostras pequenas,
como é o caso de Souza et al.5 (14 experimentais, sem GC), Dolan
et al.19 (40 experimentais em programa domiciliar, sem GC), Driscoll et al.20 (11 experimentais e 14 controles), Roubenoff e Wilson21 (6 experimentais e 19 controles), MacArthur, Levine e Birk22
(3 experimentais e 3 controles), Rigsby et al.23 (19 experimentais,
sem GC) ou Spence et al.24 (24 experimentais e 12 controles). Este
estudo, portanto, tem amostra compatível com aquelas de outros
estudos experimentais similares, em que o GC tem um menor
número de participantes que o GE, e muitos não apresentam GC.
Por outro lado, essa diferença não chegou a comprometer os pressupostos de homocedasticidade e esfericidade necessários para a
aplicação da ANOVA. Nota-se que, mesmo com essa limitação, o
cálculo amostral confirmatório indicou uma potência estatística
satisfatória (>0,80) nos cálculos efetuados.
A segunda limitação diz respeito ao estabelecimento da
intensidade de trabalho aeróbio com base na carga absoluta
correspondente à frequência cardíaca de 150 bpm (PWC150)
em vez de se utilizar como referência valores percentuais da
frequência cardíaca máxima. Por outro lado, deve-se notar que
o programa de treinamento almejava que a atividade fosse feita
de maneira que não se ultrapassassem limites de intensidade
que pudessem comprometer agudamente a função imunológica.
O estabelecimento de cargas com base na fórmula de Karvonen
nessa população seria problemático em virtude do grau de sarcopenia e predisposição à fadiga periférica de alguns pacientes.
Na impossibilidade de se realizarem testes máximos de exercício
para obtenção da frequência máxima real ou máximo consumo
de oxigênio (por razões operacionais e pelo desejo de evitar
exercícios dessa intensidade), optou-se pela consagrada e antiga
abordagem do PWC. Classicamente há duas opções, o PWC150
e o PWC170. Na faixa etária dos pacientes, muito provavelmente
o PWC150 os colocaria em uma faixa de intensidade abaixo do
ponto de compensação respiratória, compatível com os objetivos
do programa. Além disso, facilitou-se sobremaneira o controle da
intensidade durante as sessões com ajuda dos próprios pacientes,
que apenas mantinham em mente que não poderiam ultrapassar
o limite de 150 bpm25. Essa abordagem foi utilizada na mesma
perspectiva por estudos prévios, com diferentes populações sedentárias, como crianças obesas, grávidas ou idosos26-28.
A depressão e a ansiedade parecem ser os principais sintomas psicológicos avaliados em indivíduos soropositivos
submetidos a um programa de exercícios físicos. Não foi
possível localizar estudos que tivessem apreciado a condição
psicológica por um prisma mais positivo, qual seja a percepção
do bem-estar em vez de traços psicológicos negativos. Determinar o nível de qualidade de vida individual é algo complexo
e sempre subjetivo, uma vez que se trata de uma noção que
remete a um sem número de construtos, como bem-estar
psicológico, ajustamento social, realização pessoal, independência física ou suporte social. No entanto, a satisfação com a
própria vida parece ter relação evidente com o bem-estar geral,
portanto com a qualidade de vida dos pacientes, seja qual for
o construto adotado.
Alguns estudos já foram conduzidos procurando verificar o
efeito de exercícios físicos sobre parâmetros psicológicos em diversas populações especiais, demonstrando resultados positivos
como melhora nos níveis de depressão e ansiedade. Singh et al.16
demonstraram que o treinamento de força com alta intensidade,
realizado durante oito semanas com frequência de três vezes
semanais, seria um modo de tratamento seguro, exequível e
efetivo para idosos depressivos. Brochu et al.29 estudaram idosas
com doença coronariana, verificando que aquelas engajadas em
treinamento de força durante seis meses exibiam menor nível de
depressão comparadas às do grupo de inativas. De forma geral,
393
aceita-se que a preservação da aptidão físico-funcional contribui
para uma melhor percepção da qualidade de vida30.
A melhora na percepção de satisfação de vida de indivíduos
soropositivos, presentemente constatada, vai ao encontro de
pesquisas anteriores, ratificando seus resultados. O trabalho
de LaPerriere et al.31 talvez tenha sido o primeiro a analisar
tal relação. Entretanto, a proposta desse grupo foi diferente,
uma vez que os indivíduos participantes da amostra ainda não
tinham conhecimento de sua soropositividade. Aqueles que
realizaram atividade aeróbia e tiveram resultado positivo para
o HIV tiveram níveis de depressão atenuados, quando comparados com indivíduos que tiveram o mesmo resultado, mas que
não realizaram nenhum tipo de exercício.
Outros estudos apresentaram resultados similares com
indivíduos já cientes do diagnóstico de soropositividade.
MacArthur, Levine e Birk22 aplicaram a pacientes infectados
pelo HIV o Questionário de Saúde Geral (cuja pontuação em 28
itens correlaciona-se com sintomas de ansiedade e depressão
de forma geral), antes e após 12 semanas de treinamento físico
de caráter geral. Os pacientes que participaram de mais de 80%
das sessões de treinamento exibiram uma tendência não significativa para a melhora em sua pontuação, enquanto o grupo
que teve participação inferior teve piora significativa. Neidig,
Smith e Brashers10 também demonstraram que indivíduos
soropositivos participantes de 12 semanas de treinamento aeróbio (60-80% do VO2max) exibiam significativamente menos
sintomas de depressão que os sujeitos alocados no GC.
Percebe-se que a maioria dos trabalhos que avaliaram a influência do treinamento no aspecto psicológico focalizaram exclusivamente o exercício aeróbio. Isso difere de nosso protocolo de
treinamento, que aplicou conjuntamente exercícios aeróbios, de
força e flexibilidade. Lox, McAuley e Tucker9 também se valeram
dos exercícios resistidos como forma de treinamento, mas formaram grupos diferentes ( força, grupo aeróbio e controle). Assim como no presente estudo, obtiveram-se resultados positivos,
com ambos os grupos que treinaram melhorando a sensação de
bem-estar subjetivo. Enfim, Roubenoff e Wilson21 relataram que
indivíduos soropositivos se beneficiaram com o treinamento de
força, demonstrando melhora na função física autorrelatada, o
que não deixa de ter uma relação com a função psicológica.
Alguns fatores poderiam ser citados como responsáveis pela
melhora observada no GE. LaPerriere et al.6 propuseram um
modelo teórico para descrever as relações entre o exercício e os
aspectos psicológico, endócrino e imunológico. De acordo com
esse modelo, o treinamento físico talvez contribuísse para a melhora do estado emocional, aumentasse a liberação de opioides
endógenos e reduzisse a atividade dos sistemas adrenocortical,
pituitário e hipotalâmico (ACPH); ou seja, acreditando-se nesse
modelo, a atividade física teria potencial para moderar as sequelas psicológicas e fisiológicas de doenças crônicas, incluindo a
394
infecção pelo HIV. Deve-se mencionar ainda que, além de os efeitos positivos do próprio exercício poderem estar relacionados
com essa melhora, o fato de as aulas terem sido realizadas em
grupo, reunindo pessoas que partilhavam do mesmo problema
e ansiedades, pode ter sido um fator que também contribuiu
para os resultados obtidos. Estudos adicionais precisariam ser
desenvolvidos para a ratificação dessa hipótese.
A função imunológica é uma preocupação central dos programas de exercícios para pacientes com HIV. Nesse sentido, a
contagem das células TCD4 é frequentemente utilizada como
marcador19,32. A contagem absoluta mede o número de células
em cada mm3 de sangue. A contagem normal em sujeitos não
infectados pelo HIV varia entre 500 e 1500 células/mm1. A contagem relativa (%) remete à proporção das células TCD4 em
comparação com todos os linfócitos, situando-se normalmente
em torno dos 40% e podendo ficar abaixo de 20% em pacientes
com HIV, refletindo alto risco de infecções oportunistas33.
Apesar de uma provável relação da prática de exercícios com
uma melhora clínica geral34, as pesquisas disponíveis não permitem
afirmar com certeza que haja um impacto significativo direto sobre
indicadores da função imunológica (p.ex., células TCD4 ou carga
viral). Revisão sistemática, incluindo dez estudos randomizados
com treinamento aeróbio feito três vezes por semana durante,
pelo menos, quatro semanas35, revelou pequenas melhoras, mas
não significativas, na contagem das células TCD4 diferença média
ponderada: 14 células·mm-3, 95% CI: -26 a 54 e carga viral (diferença
ponderada média: 0,40 log10 cópias, 95% CI: -0,28 a 1,07). Mais recentemente, meta-análise do mesmo grupo36 avaliou o impacto de
exercícios resistidos (isolados ou combinados com exercícios aeróbios) em pacientes com HIV ou AIDS. Demonstrou-se um aumento
não-significativo da contagem das células TCD4 [95% CI: -6.60 a
103.23, n=68] em comparação com GCs que não se exercitaram. Os
intervalos de confiança relatados sugerem, contudo, uma possível
tendência à elevação da contagem de células nos GEs, o que pode
ser clinicamente relevante.
No presente estudo, não houve diferenças significativas entre
GE e GC tanto para a contagem absoluta quanto para a relativa
em resposta ao programa de treinamento. No entanto, os valores
absolutos no GE aumentaram 62 células/mm3 [~12%], tendo declinado 55 células/mm3 no CG [~14%]. A contagem relativa era
criticamente baixa em ambos os grupos na linha de base (aproximadamente 20%), indicando risco para infecções oportunistas.
Depois da intervenção, observou-se um aumento de quase 16%
no GE e de apenas 2% no CG. Assim, embora as diferenças não tenham tido significância estatística, essas alterações representam
um desfecho clinicamente importante, apoiando a ideia de que a
prática de exercícios físicos pode afetar positivamente a contagem
de células TCD4. Esforço investigativo adicional deve ser feito para
um melhor entendimento da relação entre o exercício físico e as
células TCD4, além de outros marcadores imunológicos.
Em conclusão, um programa de condicionamento físico
de intensidade moderada, combinando exercícios aeróbios, de
força e flexibilidade foi capaz de melhorar significativamente
a percepção de satisfação de vida dos indivíduos soropositivos
sem acarretar prejuízos imunológicos, ao menos nos limites das
características daqueles observados no presente estudo. Portanto, programas supervisionados de atividades físicas podem
ser ferramentas efetivas para melhorar o bem-estar psicológico
de pacientes infectados pelo HIV, além de potencialmente poderem exercer influência positiva sobre as células TCD4. Essa
informação é relevante no contexto de intervenções conduzidas
por profissionais de saúde, como é o caso de fisioterapeutas e
educadores físicos.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
1.
Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining
morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection
HIV outpatient study investigators. N Eng J Med. 1998;338(13):853-60.
2.
Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, Merriman B, Saag MS, Justice AC, et al. Effect of early
versus deferred antiretroviral therapyfor HIV on survival. N Engl J Med. 2009;360(18):1-12.
3.
Scevola D, Di Matteo A, Lanzarini P, Uberti F, Scevola S, Bernini V, et al. Effect of exercise
and strength training on cardiovascular status in HIV-infected patients receiving highly active
antiretroviral therapy. AIDS. 2003;17 Suppl 1:S123-9.
4.
O´Brien K, Nixon S, Tynan A, Glazier RH. Effectiveness of aerobic exercise in adults living with
AIDS/HIV: systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(10):1659-66.
5.
Souza PML, Jacob-Filho W, Santarém JM, Silva AR, Li HY, Burattini MN. Progressive resistance
training in elderly HIV-positive patients: does it work? Clinics. 2008;63(5):619-24.
6.
LaPerriere A, Ironson G, Antoni MH, Schneiderman N, Klismas N, Fletcher MA. Exercise and
psychoneuroimmunology. Med Sci Sports Exerc. 1994;26(2):182-90.
24. Spence DW, Galantino ML, Mossberg KA, Zimmerman SO. Progressive resistance exercise:
effect on muscle function and anthropometry of a select AIDS population. Arch Phys Med
Rehabil. 1990;71(9):644-8.
7.
Oursler KK, Sorkin JD, Smith BA, Katzel LI. Reduced aerobic capacity and physical functioning
in older HIV-infected men. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006;22(11):1113-21.
25. Herbert BM, Ulbrich P, Schandry R. Interoceptive sensitivity and physical effort: implications for
the self-control of physical load in everyday life. Psychophysiology. 2007;44(2):194-202.
8.
Ciccolo JT, Jowers EM, Bartholomew JB. The benefits of exercise training for quality of life in
HIV/AIDS in the post-HAART era. Sports Med. 2004;34(8):487-99.
26. Seccareccia F, Menotti A, Fazzini PF, Prati PL, Antoniucci D, Menghini F. Determinants of
physical performance at cycloergometer in healthy middle aged men in Italy. The ECCIS project.
Epidemiology and clinics of silent ischemic heart sisease. Acta Cardiol. 1997;52(1):49-65.
9.
Lox CL, McAuley E, Tucker RS. Exercise as an intervention for enhancing subjective well-being
in an HIV-population. J Sports Exerc Psychol. 1995;17(4):345-62.
10. Neidig JL, Smith BA, Brashers DE. Aerobic exercise training for depressive symptom management
in adults living with HIV infection. J Assoc Nurses AIDS Care. 2003;14(2):30-40.
11. Stringer WW. Mechanisms of exercise limitation in HIV+ individuals. Med Sci Sports Exerc.
2000;32(7 Suppl):S412-21.
12. Stringer WW, Berezovskaya M, O´Brien WA, Beck CK, Casaburi R. The effect of exercise training
on aerobic fitness, immune indices, and quality of life in HIV+ patients. Med Sci Sports Exerc.
1998;30(1):11-6.
13. Fairfield WP, Treat M, Rosenthal DI, Frontera W, Stanley T, Corcoran C, et al. Effects of
testosterone and exercise on muscle leanness in eugonadal men with AIDS wasting. J Appl
Physiol. 2001;90(6):2166-71.
14. Neugarten BL, Havighurst RJ, Tobin SS. The measurement of life satisfaction. J Gerontol.
1961;16:134-43.
15. Paluska SA, Schwenk TL. Physical activity and mental health: current concepts. Sports Med.
2000;29(3):167-80.
16. Singh NA, Stavrinos TM, Scarbek Y, Galambos G, Liber C, Fiatarone Singh MA. A randomized
controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for
clinical depression in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(6):768-76.
17. Subaşi F, Hayran O. Evaluation of life satisfaction index of the elderly people living in nursing
homes. Arch Gerontol Geriatr. 2005;41(1):23-9.
18. Lobello SG, Underhill AT, Fine PR. The reliability and validity of the life satisfaction index-A with
survivors of traumatic brain injury. Brain Inj. 2004;18(11):1127-34.
19. Dolan SE, Fronera W, Librizzi J, Ljungquist K, Juan S, Dorman R, et al. Effects of a supervised
home-based aerobic and progressive resistance training regimen in women infected with
human immunodeficiency virus: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006;166(11):
1225-31.
20. Driscoll SD, Meininger GE, Lareau MT, Dolan SE, Killilea KM, Hadigan CM, et al. Effects of
exercise training and metformin on body composition and cardiovascular indices in HIV-infected
patients. AIDS. 2004;18(3):465-73.
21. Roubenoff R, Wilson IB. Effect of resistance training on self-reported physical functioning in
HIV-infection. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1811-7.
22. MacArthur RD, Levine SD, Birk TJ. Supervised exercise training improves cardiopulmonary
fitness in HIV-infected persons. Med Sci Sports Exerc. 1993;25(6):684-8.
23. Rigsby LW, Dishman RK, Jackson AW, Maclean GS, Raven PB. Effects of exercise training on men
seropositive for the human immunodeficiency virus-1. Med Sci Sports Exerc. 1992;24(1):6-12.
27. Marquez-Sterling S, Perry AC, Kaplan TA, Halberstein RA, Signorile JF. Physical and psychological
changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(1):58-62.
28. Deforche B, De Bourdeaudhuij I, Debode P, Vinaimont F, Hills AP, Verstraete S, et al. Changes in
fat mass, fat-free mass and aerobic fitness in severely obese children and adolescents following
a residential treatment programme. Eur J Pediatr. 2003;162(9):616-22.
29. Brochu M, Savage P, Lee M, Dee J, Cress ME, Poehlman ET, et al. Effects of resistance training
on physical function in older disabled women with coronary heart disease. J Appl Physiol.
2002;92(2):672-8.
30. Roubenoff R. Acquired immunodeficiency syndrome wasting, functional performance and quality
of life. Am J Manag Care. 2000;6(9):1003-16.
31. LaPerriere A, Fletcher MA, Antoni MH, Klimas NG, Ironson G, Schneiderman N. Aerobic exercise
training in an AIDS risk group. Int J Sports Med. 1991;12 Suppl 1:S53-7.
32. O`Brien K, Nixon S, Glazier RH, Tynah AM. Progressive resistive exercise interventions for adults
living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD004248.
33. Garcia F, de Lazzari E, Plana M, Castro P, Mestre G, Nomdedeu M, et al. Long-term CD4+ T-cell
response to highly active antiretroviral therapy according to baseline CD4+ T-cell count. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2004;36(2):702-13.
34. Mustafa T, Sy FS, Macera CA, Thompson SJ, Jackson KL, Selassie A, et al. Association
between exercise and HIV disease progression in a cohort of homosexual men. Ann Epidemiol.
1999;9(2):127-31.
35. O´Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH. Effectiveness of aerobic exercise in adults living with
AIDS/HIV: systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(10):1659-66.
36. O’Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH. Aerobic exercise interventions for people living
with HIV/AIDS: Implications for practice, education, and research. Physiother Can. 2006;58(2):
114-29.
395
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Padrão e ritmo de aquisição das habilidades
motoras de lactentes pré-termo nos quatro
primeiros meses de idade corrigida
Pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants during the first
four months corrected age
Elaine P. Raniero1, Eloisa Tudella2, Rosana S. Mattos1,3
Resumo
Objetivos: Este estudo objetivou caracterizar o padrão e o ritmo de aquisição das habilidades motoras de lactentes nascidos pré-termo
nos quatro primeiros meses de idade corrigida, comparando-os com um grupo de lactentes a termo. Métodos: Participaram do estudo 12
lactentes pré-termo saudáveis, (MD=33,6 semanas de idade gestacional, ± 1,25) e 10 lactentes a termo saudáveis (MD=39,1 semanas de
idade gestacional, ± 0,73). Eles foram avaliados mensalmente (zero a quatro meses de idade) com o Test of Infant Motor Performance (TIMP).
Resultados: O padrão de desempenho motor aumentou ao longo dos meses em ambos os grupos, constatando variabilidade nos escores
totais em todas as idades. O grupo pré-termo apresentou escore médio mais elevado do que o a termo entre um e quatro meses de idade.
Nesse grupo, o ritmo de aquisição motora foi maior de zero a um do que de três a quatro meses. Verificou-se também que os cuidadores
desses lactentes iniciaram a estimulação com brinquedos anteriormente aos cuidadores do grupo a termo. Ambos os grupos apresentaram
escores médios inferiores aos do TIMP. Conclusões: Os lactentes pré-termo apresentaram padrão de desenvolvimento motor semelhante
aos típicos quanto à sequência de habilidades adquiridas e ritmo acelerado no período de recém-nascido (RN) a um mês de idade.
Sugere-se que lactentes pré-termo com essas características não necessitam de correção do grau de prematuridade e que programas de
acompanhamento orientem os pais e cuidadores a estimulá-los, desde o primeiro mês, com brinquedos, propiciando a exploração precoce
de diversos padrões motores.
Palavras-chave: nascimento prematuro; desenvolvimento infantil; avaliação de desempenho.
Abstract
Objectives: This study aimed to characterize the pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants from newborn to
four months corrected age, in comparison with a group of full-term infants. Methods: Twelve healthy preterm infants (mean gestational
age=33.6 weeks ± 1.25) and 10 healthy full-term infants (mean gestational age=39.1 weeks ± 0.73) participated in the study. These
infants were assessed monthly (0-4 months of age) using the Test of Infant Motor Performance (TIMP). Results: The motor performance
pattern increased over the months in both groups, with variability in the total scores at all ages. The preterm group presented a higher
mean score than shown by the full-term group between one and four months of age. In the full-term group, the motor acquisition rate
was higher from age newborn to one month than from age three to four months. It was also found that the caregivers of the preterm
infants began toy stimulation earlier than did the caregivers of the full-term infants. Both groups presented mean scores below the TIMP
values. Conclusions: The preterm infants presented a pattern of motor development similar to the typical pattern regarding the sequence
of abilities achieved. The preterm infants also presented a faster rate during the neonate period at one month of age. This suggests
that correction for prematurity is unnecessary for preterm infants with these characteristics and that follow-up programs should instruct
parents and caregivers to begin stimulation with toys at one month of age, thereby providing early exploration of various motor skills.
Keywords: premature birth; infant development; performance test.
1
Programa de Diagnóstico e Intervenção Precoce, Prefeitura Municipal de Araraquara, Araraquara (SP), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil
3
Unidade de Terapia Intensiva , Santa Casa de Misericórdia de Araraquara, Araraquara (SP), Brasil
Correspondência para: Elaine Pereira Raniero, Avenida João Soares de Arruda, 1004, apto 112, Bl. IV, Jardim Universal, CEP 14.801-525, Araraquara (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
396
Padrão e ritmo de aquisição de habilidades motoras
Introdução
A aquisição das habilidades motoras no primeiro ano de
vida é de extrema importância para o desenvolvimento global
futuro, visto que esse período é marcado por constantes e rápidas mudanças no ritmo e nos padrões motores, podendo ser
influenciado por diversos fatores de risco, tais como, o nascimento prematuro e o baixo peso ao nascer1.
Lactentes nascidos pré-termo, no primeiro ano de vida,
apresentam comprometimentos mais evidentes no desempenho motor global, provavelmente devido à distonia transitória
associada à prematuridade2, e diversos estudos indicam que o
nascimento pré-termo acarreta importante risco de atraso no
desenvolvimento motor3-5.
Avaliar a aquisição e o aprimoramento da qualidade de movimento, do controle e alinhamento postural, do equilíbrio e coordenação e das habilidades funcionais nos primeiros meses de vida
para classificar o desenvolvimento dos lactentes pré-termo ainda
desafia os pesquisadores6-8. Assim, pesquisas têm buscado estabelecer o perfil de aquisição das habilidades motoras tanto em
relação ao padrão quanto ao ritmo em que elas se processam nos
lactentes típicos, tentando definir, dessa forma, normas a partir
das quais se possa avaliar a normalidade do desempenho9.
Ainda são escassos os estudos nesse sentido, tanto com latentes típicos10 quanto com aqueles com diagnósticos específicos como paralisia cerebral11, síndrome de Down12 e lactentes
pré-termo13.
As hipóteses propostas foram as de que os lactentes prétermo apresentariam um padrão não linear e um ritmo mais
lento de aquisição de habilidades motoras em relação ao grupo
a termo.
O presente estudo teve por objetivos caracterizar o padrão e
o ritmo de aquisição das habilidades motoras de lactentes nascidos pré-termo saudáveis durante os quatro primeiros meses
de idade corrigida, comparando-os com um grupo de bebês a
termo por meio do Test of Infant Motor Performance (TIMP)14.
Tal conhecimento poderá contribuir na identificação acurada de lactentes que necessitem de intervenção precoce, além
de facilitar a diferenciação entre lactentes pré-termo com real
déficit motor e lactentes pré-termo cujo ritmo próprio de aquisição não envolveria comprometimentos motores futuros.
Desenho do estudo
Estudo de caráter longitudinal de uma amostra de conveniência, no qual foram selecionados, dentre os lactentes
nascidos na Santa Casa de Misericórdia de Araraquara (SP),
Brasil, (berçário e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal),
no período de setembro a dezembro de 2007, os que residiam
nesse município e que atendessem aos critérios de inclusão e
exclusão deste estudo. Por ser uma amostra de conveniência,
todos os lactentes pré-termo participavam de um programa
de acompanhamento oferecido pela Prefeitura de Araraquara, no qual recebiam orientações mensais de uma equipe
multidisciplinar.
Critérios de inclusão
Os lactentes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: grupo pré-termo – composto
por lactentes saudáveis com idade gestacional, ao nascer,
entre 31 e 36 semanas e seis dias; peso adequado para a
idade gestacional (AIG) e escore de Apgar maior do que sete
no quinto minuto; grupo a termo – lactentes saudáveis com
idade gestacional entre 37 e 41 semanas; peso adequado para
a idade gestacional (AIG) e escore de Apgar maior do que sete
no quinto minuto.
Critérios de exclusão
Em ambos os grupos, foram excluídos os lactentes que
apresentavam alterações congênitas nos sistemas nervoso e
musculoesquelético, bem como diagnóstico de síndrome genética ou sintomas de crise de abstinência associada ao relato
de abuso materno de álcool e drogas, sorologia positiva para
infecções gestacionais e déficits sensoriais (auditivo e visual),
detectados durante o período neonatal.
Participantes
Foram selecionados 29 lactentes nascidos na Santa Casa
de Misericórdia de Araraquara (SP), Brasil, e moradores da área
urbana desse município, cujos pais aceitaram participar deste
estudo. Entretanto, foram excluídos sete lactentes (cinco nascidos a termo e dois nascidos pré-termo) em função de mudança
de residência ou pela desistência da mãe na continuidade deste
estudo. Os 22 lactentes que permaneceram foram distribuídos
em dois grupos: a) pré-termo - composto por 12 lactentes com
idade gestacional variando entre 32 e 36 semanas (MD = 33,6;
DP = 1,25 semanas), sendo quatro do gênero feminino e oito
do gênero masculino, com um peso médio de 1.968 gramas
(DP ± 527 gramas); e b) grupo a termo - composto por 10 lactentes com idade gestacional média de 39,1 semanas (DP ± 0,73
semanas), sendo sete do gênero feminino e três do gênero masculino, com peso médio de 3270 gramas (DP ± 574).
397
Procedimentos gerais
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil,
conforme parecer 160/2007.
Os pais e/ou responsáveis pelos lactentes selecionados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Todos os lactentes foram avaliados empregando-se a versão original do TIMP14, sendo filmados nessa etapa por meio
de uma câmera digital Sony - D8.
O TIMP é um instrumento com reconhecida validade
preditiva15,16 e ecológica17, capaz de discriminar lactentes com
diversos graus de risco para apresentarem déficits motores18,19
bem como detectar desempenho motor funcional inferior já
aos três meses de idade20.
Esse instrumento avalia a postura e o controle seletivo dos
movimentos de lactentes a partir de 32 semanas de idade gestacional até quatro meses de idade corrigida14. Ele é composto
por 42 itens (13 observados e 29 eliciados) que avaliam tanto o
controle cervical e a orientação espacial em diversas posições
quanto a resposta a estímulos visuais e auditivos, construído
de forma hierárquica de dificuldade, isto é, inicia com itens
simples e progride para aqueles mais complexos, que exigem
maior maturidade motora. O escore total bruto é obtido pela
somatória da pontuação em todos os itens, sendo que para
os itens observados pontua-se zero quando não é observado
durante a movimentação espontânea e 1 quando visto. Em
relação aos itens eliciados, pontuam-se entre 5 (0 – 4) e 7 (0
– 6) níveis de acordo com o desempenho apresentado, sendo
que, ao se somarem aos itens observados, o escore bruto pode
variar entre 0 e 142 pontos.
Para a utilização desse teste, foi realizado um treinamento
com um pesquisador habilitado (estudo do manual do teste e
do CD-ROM próprio para treino); em seguida, foi obtido um
coeficiente de correlação intraclasse (ICC)21 de 0,87 intraobservador e 0,88 inter-observadores (três pesquisadores).
Procedimento de teste
Os lactentes foram avaliados, sempre pelo mesmo pesquisador, em cinco ocasiões, sendo que a primeira avaliação foi
realizada até o quinto dia pós-natal para o grupo a termo e
até o quinto dia de idade corrigida para o grupo pré-termo.
Nesse primeiro contato com os pais, foi realizada uma entrevista para obter informações sobre a história gestacional
e perinatal, nível socioeconômico, grau de instrução e idade
materna, bem como composição familiar (número de filhos).
Os dados de nascimento (peso, idade gestacional, Apgar e intercorrências) foram coletados do prontuário hospitalar (UTI
neonatal e berçário).
398
As demais avaliações ocorreram quando os lactentes tinham
um, dois, três e quatro meses, tendo sido realizadas na data de aniversário (± 7 dias), sendo que, para o grupo pré-termo, a idade foi
corrigida. Nessas ocasiões, foram também obtidas informações
com os pais sobre a rotina do lactente em relação ao cuidador
principal e os estímulos diários (brinquedos) aos quais ele era submetido, utilizando-se um questionário estruturado.
As avaliações foram realizadas em domicilio, possibilitando,
assim, observar os lactentes em seu ambiente natural. Sua duração foi de aproximadamente 30 minutos, no intervalo entre
as mamadas. Os bebês eram despidos e então submetidos à
aplicação do TIMP a partir dos itens observáveis e, em seguida,
os itens eliciados eram testados.
De acordo com o manual do TIMP, durante essas avaliações, os lactentes deveriam estar nos estados 3 (sonolento,
olhos abrindo e fechando), 4 (acordado, olhos abertos e movimentos corporais mínimos) ou 5 (totalmente acordado, movimentos corporais vigorosos) definidos por Brazelton21. Se o
lactente chorasse, poderia ser acalmado pelo cuidador; se esse
intuito não fosse logrado, impossibilitando terminar o teste,
agendava-se um horário para o dia seguinte.
Descrição das variáveis
Neste estudo, as variáveis independentes foram idade do lactente e condição de nascimento (a termo ou pré-termo). Como
variáveis dependentes, analisaram-se o escore total obtido pelo
TIMP, a aquisição motora e o percentual de aquisição motora a
cada mês e os dados normativos oferecido pelo TIMP.
Escore total
É a somatória dos pontos obtidos em todos os itens do
TIMP (observados e eliciados).
Aquisição de habilidades motoras
Definiu-se como “aquisição de habilidades motoras” as mudanças comportamentais observadas no lactente no decorrer
dos meses, mudanças essas referentes ao surgimento de novas
habilidades, computadas numericamente por meio da aquisição, em pontos, no escore total do TIMP em relação ao mês
anterior, ou seja:
Aquisição motora = [escore mês X – escores do mês (X-1)]
Por meio dessa variável, caracterizou-se o padrão de aquisição de habilidades motoras, verificando se era ou não linear (aumento do desempenho motor de modo gradual e sequencial).
Percentual de aquisição motora mensal
Obteve-se o percentual de aquisição motora mensal pela
seguinte equação:
%Aquisição = [escore mês X – escore mês (X-1)]/ escore mês X * 100
Por meio dessa variável, caracterizou-se o ritmo de aquisição de habilidades motoras, verificando se a porcentagem de
aquisição era semelhante a cada mês, isto é, se a velocidade era
ou não constante com o passar do tempo.
Dados normativos do TIMP
Realizou-se uma comparação da curva de progressão dos
valores de escore médio de cada grupo com a curva de progressão dos valores normativos do TIMP para as mesmas idades.
Foram utilizados os programas SPSS 13.0, STATÍSTICA 7.0 e
GRAPHPAD 3.05 para realizar as análises. Inicialmente, foi realizada a comparação das características econômicas e sociodemográficas com o teste Qui-quadrado (cuidador principal, nível
de instrução materno, número de gestações, classe econômica
e estimulação recebida) e o teste t de student (idade materna)
para verificar se os grupos eram semelhantes entre si em relação
a elas. Em relação às variáveis dependentes, como os dados não
apresentaram normalidade, foram selecionados os seguintes
testes: Mann-Whitney para a análise intergrupo, comparando os
escores totais obtidos no grupo a termo e pré-termo a cada mês e
para averiguar se houve diferença entre as aquisições dos grupos
a termo e pré-termo em cada idade com relação ao escore total
(1M - RN, 2M -1M, 3M – 2M, 4M – 3M); Teste de Friedman para
comparar os percentuais de aquisições mensais para cada grupo
(análise intra-grupo) e, encontradas diferenças significantes,
realizava-se o teste post hoc de comparações múltiplas de Dunn.
Para comparar os escores médios mensais de cada grupo com o
escore médio mensal fornecido pelo TIMP, foram realizados o
teste de Kruskal-Wallis para testar tanto a condição idade gestacional (termo, pré-termo e TIMP) quanto a idade cronológica
(0=RN, 1=1mês, 2=2meses, 3-3meses e 4=4meses) e a Correlação
de Kendall (para variáveis ordinais) para verificar se os grupos se
relacionam entre si. O valor de α utilizado foi p≤0,05.
Resultados
Inicialmente foram caracterizados os lactentes pré-termo e
a termo quanto às condições econômicas e sociodemográficas
e em relação à estimulação com brinquedos em cada mês.
A Tabela 1 mostra que, em relação às características econômicas e sociodemográficas, não houve diferenças significativas
entre os grupos, que são comparáveis entre si. Em relação ao
início da estimulação, observa-se que foi prevalente no grupo
pré-termo do primeiro ao terceiro mês em relação ao grupo a
termo, sendo significativa (p≤0,35) apenas no primeiro mês.
O número de lactentes avaliados em cada mês foi de 12 no
grupo pré-termo e 10 no grupo a termo, embora três avaliações
tenham sido excluídas devido a crise de cólica (grupo a termo:
um na idade de RN e um com quatro meses) e reação à vacina
de rotina (grupo pré-termo: um com dois meses), o que afetou
o desempenho do lactente em duas tentativas subsequentes
(dois dias consecutivos).
Escore total
Pode-se observar, na Figura 1, que houve um aumento
progressivo, com o passar dos meses, do desempenho motor
avaliado pelo TIMP em ambos os grupos avaliados, sendo nítida a variabilidade nos valores do escore total dos lactentes
em todas as idades.
Aquisição motora e percentual de aquisição
motora mensal
Não houve diferenças significativas na aquisição motora
e no percentual de aquisição motora mensal entre os grupos
em função do tempo, mas encontrou-se diferença significante no percentual de aquisição motora mensal no grupo
pré-termo (p=0,016) e identificou-se que tal diferença no
percentual de ganho em relação ao escore do mês anterior
se deu entre os intervalos RN-um mês (52%) em relação a
três-quatro meses (12%).
Tabela 1. Características dos lactentes estudados.
VARIÁVEIS
Idade mãe1 MD ± SD
Instrução materna2
Fundamental
Médio
Superior
Número de gestações2
Primíparas
Multíparas
Cuidador principal2
Mãe
Outros
Estimulação (brinquedos)2
1M
2M
3M
4M
ABEP# 2
B1
B2
C1
C2
PRÉ-TERMO
31±8
TERMO
28±5
Valor de p
0,261
3
6
3
2
6
2
0,896
4
8
2
8
0,484
10
2
9
1
0,650
9
9
11
12
2
5
6
9
0,035*
0,285
0,225
0,513
3
6
3
2
5
3
0,175
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)22 apresenta as classes sociais
em ordem decrescente. 1 teste t-student para 2 amostras, 2 teste Qui-quadrado; * estatisticamente significativo.
399
Boxplot - Escore Tim p
140
120
Termo
Pré-termo
* Outliers
E score Timp
100
80
60
40
20
0
RN
1M
2M
Idade (meses)
4M
3M
Figura 1. Escore total do TIMP ao longo dos meses.
A termo
Pré-termo
TIMP
140
120
Escore TIMP
100
80
60
40
20
0
RN
1M
2M
Idade (meses)
3M
4M
Figura 2. Comparação entre a média dos escores totais mensais dos
grupos pré-termo e a termo e os valores médios normativos da escala
TIMP.
Dados normativos da escala TIMP
Ao se realizar a Correlação de Kendall, verificou-se que há correlação forte, positiva e significativa entre os grupos termo, prétermo e TIMP (coeficiente de correlação = 1); mas, ao se realizar
o teste de Kruskal-Wallis, não houve diferença estatisticamente
significativa entre eles. Entretanto, observando-se a Figura 2, verifica-se que os bebês avaliados obtiveram escores inferiores aos
previstos pelo teste no período de RN a três meses de idade e que
o grupo pré-termo registrou pontuação média superior ao grupo
a termo no período do primeiro ao quarto mês, conseguindo,
nesse último mês, atingir a média esperada pelo teste.
Discussão
Em relação ao escore total do TIMP, a cada mês, os grupos de lactentes pré-termo e a termo não apresentaram
400
diferenças significativas entre si, o que pode ser explicado
pela variabilidade de desempenho observada entre os
membros de cada grupo. Em cada um dos grupos, houve
lactentes com alto e baixo desempenho, segundo os padrões
fornecidos pelo teste. Pode-se compreender isso a partir
da perspectiva dos sistemas dinâmicos, que enfatiza a interação de fatores intrínsecos (maturação dos diversos sistemas orgânicos), das atividades motoras vivenciadas bem
como do contexto ambiental e sociocultural23-26. Embora os
lactentes pré-termo e a termo fossem saudáveis em relação
às características clínicas de nascimento, acredita-se que o
ambiente de cada um deles e a estimulação recebida foram
determinados pela dinâmica intrínseca de cada família. Por
conta disso, a quantidade e a qualidade de estímulos recebidos variaram para cada lactente, podendo gerar diferentes
restrições extrínsecas no âmbito da tarefa e do contexto,
culminando em um assincronismo de desenvolvimento
dos diversos subsistemas. Também, nesse sentido, Kamm,
Thelen e Jensen27 e Rocha, Tudella e Barella28 afirmaram que,
embora os subsistemas atuem conjuntamente para adquirir
uma habilidade/comportamento, eles apresentam estágios e
velocidades de maturação individuais.
Um interessante achado foi a diferença na porcentagem
de aquisição motora no grupo pré-termo no decorrer do
tempo. Constatou-se um acelerado e significante aumento
no desempenho entre o período de recém-nascido e um mês
quando comparado com o período entre três e quatro meses,
sendo que tal comportamento não foi observado nos lactentes
a termo. Segundo dados da literatura, o bebê prematuro precisa adaptar-se à ação da força gravitacional bem como aos
estímulos sensoriais (dor, sons, luminosidade e manipulação),
utilizando-se de um sistema nervoso e muscular ainda imaturos. Entretanto, a exposição de um organismo imaturo a esses
estímulos influenciará o processo de maturação. Desse modo,
ao atingirem 40 semanas de idade corrigida (RN), os lactentes
pré-termo apresentaram características distintas em relação
aos lactentes a termo, com escore inferior no TIMP. Sabe-se que
a dificuldade dos lactentes pré-termo em integrar e modular
os estímulos recebidos pelos diversos subsistemas (como tátil,
visual e vestibular) afeta a ativação muscular e, consequentemente, o controle postural, fato que os leva frequentemente
a apresentarem uma menor organização comportamental do
que os lactentes típicos nessa idade29,30.
Acredita-se que o ritmo acelerado de aquisição motora entre a idade de recém-nascido e a idade corrigida de um mês se
deva ao fato de ser esse o período em que o lactente alcança o
auge da sua capacidade de adaptar-se aos estímulos recebidos
por meio de um processo de auto-organização27, acoplando
os componentes motores e perceptuais durante a execução
de cada atividade, de modo a organizarem e reorganizarem
suas respostas aos estímulos do meio. Resultados semelhantes foram obtidos por Medoff-Cooper e Ratcliffe30, os quais
observaram que lactentes pré-termo apresentaram significante maturação neurocomportamental entre 40 e 44 semanas de idade (pós-concepção), o que permite supor que eles
desenvolveram estratégias para lidar com as desvantagens
orgânicas e, assim, se adaptarem ao meio via uma organização comportamental (sucção/deglutição/respiração, estado
de alerta) e maturação motora intensa. Corroborando esses
achados, Lopes, Lima e Tudella10 observaram 70 bebês a termo
típicos, aplicando a escala AIMS e não encontraram diferença
significativa no escore bruto entre a idade de recém-nascido
e um mês, o que denota que, para os lactentes a termo, esse
período não é marcado pelas mesmas adaptações observadas
nos lactentes pré-termo.
Os resultados obtidos demonstraram um desempenho
relativamente superior dos lactentes do grupo pré-termo em
relação aos do grupo a termo, desempenho esse indicado pela
comparação dos escores totais de ambos os grupos com os
valores normativos do TIMP. Tal resultado difere de outros estudos que afirmam que lactentes nascidos pré-termo apresentam, em geral, desempenho inferior àqueles nascidos a termo,
mesmo se corrigida a idade cronológica. Tais diferenças podem se dever a critérios diversos de elegibilidade dos lactentes,
como idade gestacional e peso de nascimento31,32 e desenho
experimental13, bem como o período estudado (que variou de
40 semanas de idade gestacional até dois anos e meio de idade
cronológica) e as particularidades culturais (nacionalidades
diferentes), sendo difícil, portanto, realizar uma comparação
direta.
Em relação às restrições intrínsecas (orgânicas), a correção da idade gestacional pode, em parte, ter subsidiado esse
melhor desempenho do grupo pré-termo. O grupo estudado
apresentou idade gestacional média de 33,6 semanas, classificada como prematuridade moderada33. A idade dos lactentes
foi corrigida durante o protocolo de avaliação, conforme determinado pela escala TIMP. Diversos estudos têm demonstrado
que lactentes nascidos com moderado grau de prematuridade
apresentam prognóstico de desenvolvimento motor próximo
ao normal. Persson e Strömberg34, em um estudo longitudinal,
encontraram pouca diferença em relação ao nível de desempenho motor médio entre grupos com diferente risco de comprometimento motor, principalmente entre o grupo de lactentes
pré-termo moderado e o grupo controle. Nesse sentido, Campbell e Hedeker17, ao compararem cinco grupos de lactentes
com diversos graus de risco de comprometimento motor, também observaram que não houve diferença significativa com
relação ao desempenho na escala TIMP dos grupos de bebês a
termo (baixo risco) e pré-termo sem complicações clínicas significativas (médio risco). Dessa forma, o melhor desempenho
dos lactentes pré-termo avaliados pode se dever à correção da
idade em um grupo de bebês que já apresentaria aquisição das
habilidades motoras semelhante ao típico devido ao moderado
grau de prematuridade. Assim, mais estudos são necessários
para se determinar em que faixa de idade gestacional essa correção se faz necessária, até quando se deve corrigi-la e em que
domínios35.
Outro fator que pode ter influenciado o melhor desempenho dos lactentes pré-termo foi o fato de eles terem participado
de um programa de acompanhamento periódico oferecido em
ambulatório municipal, onde os pais e/ou cuidadores recebiam
orientações quanto ao posicionamento e formas adequadas de
estimular seus bebês. As orientações recebidas possivelmente
promoveram o rompimento de padrões de insegurança comumente observados em pais de lactentes prematuros, que usualmente se mostram receosos em manipular e estimular seus
filhos36. Acredita-se que esse acompanhamento pode ter influenciado as restrições extrínsecas (ambientais), propiciando
ao lactente uma exploração precoce de diversos padrões
motores, tais como, as coordenações áudio-visuo-cefálica e
óculo-manual, alcance e exploração de objetos, entre outros,
e, consequentemente, propiciaram uma aquisição motora em
idade próxima à sugerida pela escala.
Essa idéia reafirma-se a partir de comentários feitos pelas mães dos bebês pré-termo avaliados, as quais já haviam
tido filhos nascidos a termo. Elas perceberam diferenças na
forma como realizavam os cuidados diários e na estimulação
nas duas situações e referiram que se sentiam tranquilas
em deixar os filhos nascidos a termo dormirem e passarem
boa parte do dia no berço ou carrinho, o que não acontecia
em relação aos filhos que nasceram prematuros. Também
afirmaram que lhes parecia necessário dar mais atenção e
estímulo aos bebês pré-termo para compensar os problemas
que apresentaram ao nascer. Concordando com esta ideia,
Andraca et al.23 afirmaram que a responsividade da mãe em
relação às demandas do bebê e sua capacidade de interação
com ele tem efeito direto no desempenho motor e cognitivo
que ele irá alcançar.
Em vista dos resultados obtidos, pode-se afirmar que a
hipótese inicial de que os lactentes pré-termo teriam um padrão de aquisição das habilidades motoras diferente daquele
observado nos lactentes a termo não se confirmou; pois, estatisticamente, os grupos apresentaram um padrão de aquisição
das habilidades motoras semelhante.
Em relação à hipótese de que os lactentes pré-termo teriam
um ritmo de aquisição das habilidades motoras mais lento em
relação aos a termo, constatou-se que, enquanto os lactentes
a termo apresentaram um comportamento crescente e linear
de aquisição motora, o grupo pré-termo apresentou um ritmo
acelerado de aquisição de habilidades motoras no período de
401
recém-nascido a um mês de idade corrigida, mantendo-se
crescente entre o primeiro e terceiro mês, desacelerando-se entre o terceiro e quarto mês. A despeito disso, ambos os grupos
alcançaram valores finais semelhantes quando comparados
aos escores do TIMP. Achados semelhantes foram apresentados por van Haastert et al.13 que, ao avaliarem 800 lactentes
nascidos pré-termo entre um e 18 meses de idade corrigida,
concluíram que o comportamento característico de desenvolvimento motor dos lactentes pré-termo seria uma variação do
padrão de desenvolvimento motor considerado típico.
Limitações do estudo e pesquisas futuras
Não foi possível avaliar um número maior de bebês, o que
seria relevante para que as conclusões pudessem ser generalizadas e, ainda, avaliar separadamente bebês com diferentes
graus de prematuridade.
Além disto, os resultados sugerem que para esse grupo
não seria necessária a correção do grau de prematuridade ao
se avaliar aquisição das habilidades motoras; entretanto, para
generalizar tal constatação, são necessários estudos com uma
amostra populacional mais abrangente.
Para estudos futuros, seria interessante aplicarem-se ferramentas validadas para avaliar o vínculo e a interação mãebebê de modo que seja possível investigar de que forma ambos
podem afetar o ritmo de aquisição das habilidades motoras e
cognitivas em lactentes pré-termo. Também seria interessante
realizarem-se estudos comparando o emprego da idade cronológica e da idade corrigida com a finalidade de se determinar
qual delas teria maior valor preditivo para o prognóstico motor
dos lactentes pré-termo.
Conclusões
O conhecimento do ritmo e padrão de aquisição motora de
lactentes pré-termo é importante para auxiliar os profissionais
a identificarem se o desenvolvimento deles está ocorrendo de
acordo com o que é esperado ou se está apresentando déficits
motores. Sendo assim, poder-se-á julgar o melhor momento
para iniciar ou indicar a intervenção, potencializando as capacidades intrínsecas desses lactentes. Tal conhecimento poderá
também minimizar indicações desnecessárias de intervenção
que, além de onerosas ao sistema público de saúde, geram elevado nível de estresse familiar.
A partir dos resultados obtidos, conclui-se que os lactentes
nascidos pré-termo, saudáveis, com idade gestacional maior
do que 32 semanas, apresentaram um padrão de aquisição das
habilidades motoras semelhante aos lactentes típicos quanto
à sequência de habilidades adquiridas, mas com um ritmo
próprio, o que se pode considerar uma variação dentro do espectro de normalidade.
Do ponto de vista clínico, é importante refletir que,
para lactentes com características semelhantes aos que
compuseram este estudo, seria indicado que os programas
de acompanhamento não enfocassem apenas a avaliação
deles, mas que também ensinassem e orientassem os pais
e cuidadores quanto às peculiaridades do desenvolvimento
motor desses bebês, buscando minimizar o receio quanto
à manipulação e cuidados diários, para que assim estimulassem corretamente seus filhos. Com esses cuidados,
acredita-se que será possível propiciar o fortalecimento do
vínculo mãe-bebê e promover o desenvolvimento pleno das
capacidades intrínsecas por intermédio das restrições extrínsecas favoráveis.
Agradecimentos
À Maria Beatriz Linhares e Vanessa Maziero Barbosa pelas valiosas sugestões na finalização deste manuscrito e aos
lactentes e seus familiares que, participando deste estudo,
possibilitaram agregar conhecimentos que futuramente irão
auxiliar outras famílias.
Este trabalho recebeu auxílio-pesquisa da Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
1.
Mancini MC, Teixeira S, Araújo LG, Paixão ML, Magalhães LC, Coelho ZAC, et al. Estudo do
desenvolvimento da função motora aos 8 e 12 meses de idade em crianças nascidas pré-termo
e a termo. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60(4):974-80.
2.
Kohlhauser C, Fuiko R, Panagl A, Zadra C, Haschke N, Brandstetter S, et al. Outcome of
very-low-birth-weight infants at 1 and 2 years of age: the importance of early identification of
neurodevelopmental deficits. Clin Pediatr (Phila). 2000;39(8):441-9.
de Kleine MJ, den Ouden AL, Kollée LA, Ilsen A, van Wassenaer AG, Brand R, et al. Lower
mortality but higher neonatal morbidity over a decade in very preterm infants. Paediatr Perinat
Epidemiol. 2007;21(1):15-25.
3.
402
4.
Aylward GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born prematurely. J Dev Behav Pediatr.
2005;26(6):427-40.
5.
Hemgren E, Persson K. Quality of motor performance in preterm and full-term 3-year-old
children. Child Care Health Dev. 2004;30(5):515-27.
6.
Campbell SK, Kolobe TH, Wright BD, Linacre JM. Validity of the test of infant motor performance
for prediction of 6-, 9- and 12-month scores on the Alberta infant motor scale. Dev Med Child
Neurol. 2002;44(4):263-72.
7.
Lenke MC. Motor outcomes in premature infants. Newborn Infant Nurs Rev. 2003;3(3):104-9.
8.
Edwards SL, Sarwark JF. Infant and child motor development. Clin Orthop Relat Res.
2005;434:33-9.
Brasil [homepage na Internet]. São Paulo: ABEP. [atualizada em 2008; acesso em 08/04/2009].
Disponível em: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=302
9.
Hadders-Algra M. Development of postural control during the first 18 months of life. Neural
Plast. 2005;12(2-3):99-108.
23. Andraca I, Pino P, La Pana A, Riveira F, Castilho M. Factores de riesgo para el desarrollo
psicomotor em lactentes nascidos en óptimas condiciones biológicas. Rev Saúde Pública.
1998;32(2):138-47.
10. Lopes VB, Lima CD, Tudella E. Motor acquisition rate in Brazilian infants. Infant Child Dev.
2009;18(2):122-32.
11. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis
for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA.
2002;288(11):1357-63.
12. Pereira K. Perfil do desenvolvimento motor de lactentes com síndrome de Down dos 3 aos 12
meses de idade [tese]. São Carlos (SP): Universidade Federal de São Carlos; 2008.
13. van Haastert IC, de Vries LS, Helders PJ, Jongmans MJ. Early gross motor development of
preterm infants according to the Alberta infant motor scale. J Pediatr. 2006;149(5):617-22.
14. Campbell SK. The test of infant motor performance: test user’s manual version 1.4. Chicago:
Infant Motor Performance Scales; 2001.
15. Flegel J, Kolobe HA. Predictive validity of the test of infant motor performance as measured by
bruininks-oseretsky test of motor proficiency at schoool age. Phys Ther. 2002;82(8):762-72.
16. Murney ME, Campbell SK. The ecological relevance of the test of infant motor performance
elicited scale items. Phys Ther. 1998;78(5):479-89.
17. Campbell SK, Hedeker D. Validity of the test of infant performance for discriminating among
infants with varying risk for poor motor outcome. J Pediatr. 2001;139(4):546-51.
18. Barbosa VM, Campbell SK, Berbaum M. Discriminating infants from different developmental
outcome groups using the test of infant motor performance (TIMP) item responses. Pediatr Phys
Ther. 2007;19(1):28-39.
19. Barbosa VM, Campbell SK, Sheftel D, Singh J, Beligere N. Longitudinal performance of infants
with cerebral palsy on the test of infant motor performance and Alberta infant motor scale. Phys
Occup Ther Pediatr. 2003;23(3):7-29.
20. Pinto JS, Lopes JM, OliveirA JV, Amaro JP, Costa LD. Métodos para a estimação de
reprodutividade de medidas [homepage na Internet]. Portugal: Faculdade de Medicina do Porto
[atualizada em 2009; acesso em 19 Out 2009]. Disponível em: http://users.med.up.pt/joakim/
intromed/web_t9_g1.htm
21. Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment scale. Clinics in developmental medicine 88.
2ª ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.
22. ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de Classificação Econômica
24. Carvalho RP, Tudella E, Salvesbergh GJ. Spatio-temporal parameters in infant’s reaching
movements are influenced by body orientation. Infant Behav Dev. 2007;30(1):26-35.
25. Ratliff-Schaub K, Hunt CE, Crowell D, Golub H, Smok-Pearsall S, Palmer P, et al. Relationship
between infant sleep position and motor development in preterm infants. J Dev Behav Pediatr.
2001;22(5):293-9.
26. Rocha NACF, Tudella E. Teorias que embasam a aquisição das habilidades motoras do bebê.
Temas Desenvolv. 2003;11(66):5-11.
27. Kamm K, Thelen E, Jensen JL. A dynamical systems approach to motor development. Phys Ther.
1990;70(12):763-75.
28. Rocha NACF, Tudella E, Barella JA. Perspectiva dos sistemas dinâmicos aplicados ao
desenvolvimento motor. Temas Desenvolv. 2005;14(79):5-13.
29. de Groot L. Posture and motility in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2000;42(1):65-8.
30. Medoff-Cooper B, Ratcliffe SJ. Development of preterm infants: feeding behaviors and brazelton
neonatal behavioral assessment scale at 40 and 44 weeks’postconceptional age. ANS Adv Nurs
Sci. 2005;28(4):356-63.
31. de Vries AM, de Groot L. Transient dystonias revisited: a comparative study of preterm and term
children at 2 ½ years of age. Dev Med Child Neurol. 2002;44(6):415-21.
32. Jeng SF, Yau KL, Liao HF, Chen LC, Chen PS. Prognostic factors for walking attainment in very
low-birthweight preterm infants. Early Hum Dev. 2000;59(3):159-73.
33. Leone CR, Ramos JLA, Vaz FAC. O recém-nascido pré-termo. In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos
JLA, Okay Y. Pediatria básica. 9ª Ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 348-52.
34. Persson K, Strömberg B. Structured observation of motor performance (SOMP-1) applied to preterm
and full term infants who needed neonatal intensive care. A cross-sectional analysis of progress and
quality of motor performance at ages 0-10 months. Early Hum Dev. 1995;43(3):205-24.
35. Wilson SL, Cradock MM. Review: accounting for prematurity in developmental assessment and
the use of age-adjusted scores. J Pediatr Psychol. 2004;29(8):641-9.
36. Hopkins B, Lems YL, Van Wulfften Palthe T, Hoeksma J, Kardaun O, Butterworth G, et al.
Development of head position preference during early infancy: a longitudinal study in the daily
life situation. Dev Psychobiol. 1990;23(1):39-53.
403
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Análise do uso de suporte parcial de peso
corporal em esteira e em piso fixo durante o
andar de crianças com paralisia cerebral
Analysis of partial body weight support during treadmill and overground walking
of children with cerebral palsy
Vânia M. Matsuno1,, Muriel R. Camargo1, Gabriel C. Palma1, Diego Alveno1, Ana Maria F. Barela1,2
Resumo
Objetivo: Analisar características espaço-temporais e ângulos articulares de crianças com paralisia cerebral andando sem o uso de
suporte parcial de peso corporal (SPPC) em piso fixo e com 0% e 30% de SPPC em piso fixo e em esteira. Métodos: Seis crianças com
paralisia cerebral hemiplégica espástica (7,70±1,04 anos) foram filmadas andando com velocidade confortável sem o uso de SPPC,
com 0% e 30% de SPPC em piso fixo e com 0% e 30% de SPPC em esteira. Marcadores refletivos foram afixados nos principais pontos
anatômicos dos dois hemicorpos para registro das coordenadas “x”, “y”, “z”. Resultados: As crianças andaram mais rapidamente e
com passadas mais longas e mais rápidas, com duração dos períodos de apoio simples e balanço maiores e apoio duplo menor no
piso fixo do que na esteira, independentemente do uso do SPPC. O quadril foi a única articulação que apresentou diferenças entre os
hemicorpos e entre as condições, sendo que o hemicorpo plégico apresentou menor amplitude de movimento (ADM) que o hemicorpo
não plégico, e a ADM foi maior na condição sem o uso de SPPC do que com 30% de SPPC em piso fixo. Conclusão: Crianças com
paralisia cerebral hemiplégica espástica são capazes de andar em piso fixo e esteira com diferentes porcentagens de SPPC, sendo
que seus desempenhos foram melhores no piso fixo, independentemente do uso de SPPC, do que na esteira.
Palavras-chave: ângulos articulares; parâmetros espaço-temporais; hemiplegia; crianças.
Abstract
Objective: To analyze the spatial-temporal characteristics and joint angles during overground walking without body weight support
(BWS) and with 0% and 30% BWS, and during treadmill walking with the same BWS in children with cerebral palsy. Methods: Six children
with hemiplegic and spastic cerebral palsy (7.70 ± 1.04 years old) were videotaped during overground walking at a comfortable speed
with no BWS, with 0% and 30% BWS, and during treadmill walking with 0% and 30% BWS. Reflective markers were placed over main
bony landmarks in both body sides to register the coordinates “x”, “y”, “z”. Results: During overground walking, children walked faster
and presented longer and faster strides, longer duration of single-stance and swing periods, and shorter duration of double-stance
period, than treadmill walking, regardless of BWS use. The hip was the only joint that presented a difference between body sides and
experimental conditions; i.e. range of motion (ROM) was reduced in the plegic side when compared to the nonplegic side, and during
overground walking without BWS when compared to 30% BWS. Conclusion: Children with hemiplegic and spastic cerebral palsy were
able to walk overground and on a treadmill with different percentages of BWS, and their performance was superior during overground
walking, regardless of BWS use.
Key words: joint angles; spatial-temporal parameters; hemiplegia; children.
1
Laboratório de Análise do Movimento, Instituto de Ciências da Atividade Física e Esporte, Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo (SP), Brasil
2
Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo (SP), Brasil
Correspondência para: Ana Maria Forti Barela, Universidade Cruzeiro do Sul, Instituto de Ciências da Atividade Física e Esporte (ICAFE), Rua Galvão Bueno, 868 – 13o. Andar, Bloco B,
Liberdade, CEP 01506-000, São Paulo (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
404
Suporte parcial de peso corporal e paralisia cerebral
Introdução
Sistemas que envolvem o uso de colete suspenso e acoplado a um suporte parcial de peso corporal (SPPC) têm sido
utilizados como forma de treinamento do andar1. Nesse tipo
de treinamento, o indivíduo pratica o andar em uma esteira
motorizada enquanto o seu peso é parcialmente sustentado
por um colete suspenso. O SPPC pode ser usado de diferentes
maneiras que permitem diferentes graus de movimento do
corpo, sendo que, com esse sistema, é possível ajustar a altura
do colete e o alívio de peso corporal da pessoa que o usa por
meio de calibração com células de carga, contrapesos, elevação pneumática, molas, etc.. Dessa forma, a pessoa pode ser
suspensa completamente ou de acordo com a porcentagem do
peso corporal que se deseja aliviar.
Dentre as diferentes porcentagens de alívio de peso que
podem ser utilizadas com o sistema de SPPC, a maioria dos
estudos que o utilizou em esteira motorizada adotou 30% de
SPPC devido à sua efetividade no treinamento da locomoção2-5.
Além de selecionar a porcentagem apropriada de alívio de peso
corporal durante as sessões de treinamento com SPPC, um outro aspecto que deveria ser considerado é o tipo de superfície
que o indivíduo anda durante essas sessões, com intuito de
aproximar as condições de intervenção o máximo possível das
situações enfrentadas no dia a dia para facilitar a transferência
de habilidade para as atividades da vida diária6,7.
Há diferenças entre o andar sem SPPC em esteira e piso
fixo que foram investigadas em indivíduos sadios8-11 e em indivíduos hemiparéticos em decorrência de acidente vascular
encefálico12,13. As características da locomoção, tais como ângulos articulares e parâmetros espaço-temporais8,14,15, contato
do pé com a superfície11 e ativação muscular13, são influenciadas pelo tipo de superfície em que se anda. Sendo assim, pode
ser que o treinamento do andar em esteira motorizada possa
interferir na transferência das habilidades adquiridas para o
andar em piso fixo7,10,16, que é o tipo de superfície em que os
indivíduos andam no dia a dia.
Dentre os indivíduos com comprometimento no aparelho
locomotor, um grupo que pode se beneficiar do treinamento
do andar com SPPC é o de crianças com paralisia cerebral,
uma vez que o desenvolvimento de um andar independente
e eficiente é uma das grandes metas para essas crianças.
Paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de distúrbios permanentes de desenvolvimento dos movimentos e da postura,
que causam limitação da atividade. Esses distúrbios são atribuídos a perturbações não progressivas que surgiram no encéfalo em desenvolvimento fetal ou infantil17. Até o momento,
há poucos estudos que utilizaram o SPPC para treinamento
do andar de crianças com PC18,19, sendo, na sua maioria, estudos de caso20-23. Nos estudos já realizados, o que normalmente
se avaliou foi a melhora em testes motores, tais como o “Gross
Motor Function Measure”24, antes e após o treinamento, e o
que todos sugerem é que a utilização do SPPC pode melhorar
o andar das crianças com PC. Entretanto, não há informações
disponíveis sobre as implicações de se andar com o sistema
de SPPC e em diferentes tipos de superfície, tais como esteira
motorizada e piso fixo.
Poucos estudos investigaram o uso de SPPC em piso
fixo3,25-27, e nenhum deles investigou crianças. Sendo assim,
antes de submeter crianças com PC a um programa de treinamento com SPPC, seria importante avaliá-las andando com o
SPPC nos dois tipos de superfície, com intuito de verificar as
implicações de se andar em piso fixo e esteira com esse sistema. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar características espaço-temporais e ângulos articulares de crianças
com PC andando sem o uso de SPPC em piso fixo e com 0% e
30% de SPPC em piso fixo e em esteira.
Amostra
Seis crianças com PC hemiplégica espástica, com idades
entre 6 e 9 anos, participaram deste estudo. Para participar
dele, elas deveriam ser hemiplégicas espásticas, sem qualquer
deficiência cognitiva, verbal e visual que pudesse interferir na
realização das tarefas, e serem classificadas entre os níveis I e
III do sistema de classificação da função motora grossa (Gross
Motor Function Classification System – GMFCS)28. Tais crianças foram recrutadas por meio de contato telefônico, uma
vez que estavam inseridas em um programa de intervenção
na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos
(SP), Brasil, ou já haviam passado por esse programa anteriormente. As características das crianças são apresentadas
na Tabela 1.
Procedimentos
As crianças acompanhadas de seus pais ou responsáveis
compareceram ao Laboratório de Aprendizagem, Biomecânica, Avaliação e Treinamento (LABAT), Departamento de
Educação Física, UFSCar, onde os dados foram adquiridos.
Inicialmente, os objetivos e procedimentos do estudo foram
explicados, e os acompanhantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo (SP), Brasil, (parecer no
100/2007). Enquanto os acompanhantes foram entrevistados
por um dos experimentadores sobre o Inventário de Avaliação
Pediátrica de Disfunção (Pediatric Evalualion of Disability
405
Vânia M. Matsuno,, Muriel R. Camargo, Gabriel C. Palma, Diego Alveno, Ana Maria F. Barela
Tabela 1. Características das crianças com PC hemiplégica espástica referentes à idade (anos), gênero (masculino/feminino), hemicorpo plégico
(direito/esquerdo), massa (kg), estatura (cm), nível de classificação motora grossa para paralisia cerebral (GMFCS) e grau de espasticidade dos
membros inferiores conforme a escala de Ashworth30.
Participante
1
2
3
4
5
6
Média
DP
Idade
6,3
6,7
7,8
8
8,3
9,1
7,70
1,04
Gênero
M
F
M
F
F
M
Hemiplegia
E
D
D
D
D
E
Massa
21,7
18,5
21,9
28,1
26,7
46,9
27,30
10,23
Estatura
120
112
130
125
131
142
126,67
10,27
GMFCS
I
II
I
II
II
III
Escala de Ashworth
1
1
1
2
1
2
M=masculino; F=feminino; E=esquerda; D=direita; DP=desvio-padrão.
Inventory – PEDI)29, que abrange questões referentes às áreas
de mobilidade, autocuidado e função social, os demais experimentadores aferiram massa e estatura das crianças, e o grau
de espasticidade foi avaliado por uma fisioterapeuta com base
na escala de Ashworth30. Em seguida, marcadores refletivos
foram afixados bilateralmente, com fita adesiva apropriada,
no quinto metatarso, maléolo lateral, côndilo lateral do fêmur,
trocanter maior e tubérculo maior do úmero para definir os
segmentos pé, perna, coxa e tronco, respectivamente e para
calcular posteriormente os ângulos articulares. Dessa forma,
pé e perna definiram o ângulo do tornozelo, perna e coxa definiram o ângulo do joelho e coxa e tronco definiram o ângulo
do quadril.
As crianças foram filmadas por quatro câmeras digitais
(Panasonic, modelo AG-DVC7P) a 60 Hz, dispostas bilateralmente, enquanto realizaram o andar em cinco condições
experimentais: piso fixo sem o uso do SPPC, piso fixo com
0% de SPPC, piso fixo com 30% de SPPC, esteira com 0% de
SPPC e esteira com 30% de SPPC. Nas condições realizadas
no piso fixo, as crianças andaram com velocidade autosselecionada e confortável em um trecho de aproximadamente
10 m, sendo que, antes de iniciar a filmagem em cada uma
das condições experimentais, as crianças realizaram algumas
tentativas práticas para se familiarizarem com os procedimentos experimentais. Nas condições realizadas na esteira,
que foi posicionada no centro do trecho de 10 m, elas andaram com velocidade que julgaram confortáveis, conforme um
dos experimentadores incrementava essa velocidade e verificava se a criança conseguia realizar a tarefa. Após a definição
da velocidade da esteira para cada criança individualmente,
elas andaram cerca de cinco minutos em cada uma das porcentagens de alívio de peso para se adaptarem às condições
experimentais antes de se iniciarem as filmagens referentes
a cada uma das porcentagens de alívio de peso. Em todas as
condições experimentais, todas as crianças usaram calçados
e não usaram qualquer tipo de órtese.
Quatro repetições em cada condição foram filmadas, e todas as crianças andaram primeiro no piso fixo sem o uso de
406
SPPC (condição controle). Para minimizar o tempo em que
a criança teria que permanecer no laboratório, as condições
com o uso do SPPC foram realizadas inicialmente no piso fixo
e, em seguida, na esteira. Sendo assim, somente a ordem da
porcentagem de alívio do peso corporal foi aleatória, sendo
sorteada previamente pela própria criança. Todas tiveram intervalo para descanso quando necessário.
O sistema de SPPC utilizado neste estudo consiste em um colete com cintos ajustáveis e alças revestidas na região da pelve e
coxa, que foi suspenso por um cabo de aço acoplado a um motor
que desliza em um trilho de aproximadamente 10 m de extensão
afixado no teto do laboratório. Uma célula de carga, posicionada
entre o colete e o cabo de aço, visualizada por um mostrador
digital, foi utilizada para verificar a porcentagem aproximada de
alívio de peso corporal das crianças. Para ajustar a porcentagem
do peso aliviado, o motor era acionado para encurtar ou alongar
o comprimento do cabo de aço até a porcentagem desejada.
Tratamento dos dados
Os dados da filmagem foram transferidos para um computador via uma placa de captura (ieee1394), e uma passada
do membro plégico e uma do membro não plégico foram selecionadas de duas tentativas em cada condição experimental
com a utilização do programa Ariel Performance Analysis System (APAS). Esses dados foram digitalizados com o mesmo
programa para obtenção das coordenadas “x”, “y” e “z” dos
marcadores que foram afixados nos pontos anatômicos das
crianças. O procedimento para a transformação das coordenadas reais dos dados adquiridos foi o da transformação
linear direta (DLT, direct linear transformation). Essas coordenadas foram filtradas com o filtro Butterworth de 4a ordem,
passa-baixa de 10 Hz, e as seguintes variáveis foram calculadas com a utilização do programa Matlab (MathWorks, Inc.):
descritivas (velocidade média de locomoção, comprimento
e velocidade da passada e cadência), temporais (durações
do período de apoio simples, de apoio duplo total e de balanço) e articulares (amplitude de movimento (ADM) das
articulações do quadril, joelho e tornozelo) durante o ciclo
do andar. Os dados da coordenada “x” (referente ao plano de
progressão) do marcador afixado no trocanter maior foram
utilizados para cálculo da velocidade média de locomoção,
e os dos marcadores afixados nos maléolos laterais direito e
esquerdo foram utilizados para cálculo do comprimento da
passada. A velocidade da passada foi calculada pela razão entre comprimento e duração da passada. A ADM foi calculada
a partir da diferença entre os ângulos máximo e mínimo de
cada articulação.
Tratamento estatístico
Para comparar o andar das crianças com PC hemiplégica
espástica entre as cinco condições experimentais, análises de
variância univariadas (ANOVAs) e análises de variância multivariadas (MANOVAs) para medidas repetidas foram empregadas. A
primeira ANOVA teve como fator condição e como variável dependente a velocidade média de locomoção; a segunda ANOVA
teve como fatores condição e hemicorpo (plégico e não plégico)
e como variável dependente a cadência. As MANOVAs tiveram
como fatores condição e hemicorpo e como variáveis dependentes comprimento da passada e velocidade da passada para a
primeira MANOVA, duração dos períodos de apoio simples, apoio
duplo total e balanço para a segunda MANOVA e ADM das articulações do quadril, joelho e tornozelo para a terceira MANOVA.
Quando necessários, testes post hoc de Tukey foram empregados.
O nível de significância foi mantido em α=0,05 para todos os testes
estatísticos, os quais foram realizados com o software Statistical
Package for the Social Sciences – SPSS (versão 10.0, SPSS Inc.).
Resultados
A Tabela 2 apresenta os valores médios (± DP) das variáveis
descritivas e das variáveis temporais. Com relação à velocidade média de locomoção, a ANOVA indicou diferença para
condição, F4,20=19,33, p<0,001. Testes post hoc indicaram que as
crianças andaram mais rapidamente no piso fixo sem o uso
do SPPC e com 0% SPPC do que na esteira com 0% e 30% de
SPPC. Com relação ao comprimento e velocidade da passada, a
MANOVA indicou diferença para condição, Wilk’s Lambda=0,15,
F8,38=7,57, p<0,001, não indicou diferença para hemicorpo,
Wilk’s Lambda=0,37, F2,4=3,34, p>0,05, nem interação entre
condição e hemicorpo, Wilk’s Lambda=0,87, F8,38=0,33, p>0,05.
Testes univariados para condição indicaram diferenças para
comprimento, F4,20=21,19, p<0,001, e velocidade, F4,20=22,99,
p<0,001, da passada. Testes post hoc indicaram que as crianças
andaram com passadas mais longas e mais rápidas no piso fixo
sem uso do SPPC e com 0% SPPC do que na esteira com 0% e
30% de SPPC. Com relação à cadência, a ANOVA indicou diferença para condição, F4,20=29,21, p<0,001, não indicou diferença
para hemicorpo, F1,5=1,84, p>0,05, nem interação entre condição e hemicorpo, F4,20=0,48, p>0,05. Testes post hoc indicaram
que as crianças apresentaram cadência mais alta no piso fixo
sem uso do SPPC e com 0% de SPPC do que na esteira (0% e
30% de SPPC), e apresentaram cadência mais alta no piso fixo
com 30% de SPPC do que na esteira com 30% de SPPC.
Com relação às variáveis temporais, a MANOVA indicou diferença para condição, Wilk’s Lambda=0,11, F12,47=5,31, p<0,001,
não indicou diferença para hemicorpo, Wilk’s Lambda=0,75,
F3,3=0,80, p>0,05, nem interação entre condição e hemicorpo,
Tabela 2. Valores médios (± DP) da velocidade média de locomoção, comprimento e velocidade da passada, cadência, durações dos períodos
de apoio simples, apoio duplo total e balanço nas condições piso fixo sem colete (PF), piso fixo com 0% e 30% de SPPC (0% PF e 30% PF,
respectivamente), e esteira com 0% e 30% de SPPC (0% ES e 30% ES, respectivamente), para os hemicorpos plégico e não plégico das crianças
com paralisia cerebral hemiplégica espástica (n=6).
Condição
Vel. Média
(m/s)
Comprimento da
Passada (m)
Vel. Passada
(m/s)
Cadência
(passos/min)
Apoio Simples
(%)
Apoio Duplo Total
(%)
Balanço
(%)
1,03±0,28
1,01±0,19
1,00±0,20
1,08±0,29
1,05±0,30
128±16
126±17
38,03±4,86
40,83±3,45
21,92±6,37
21,43±7,23
40,06±2,83
37,74±4,41
0,87±0,21
0,86±0,16
0,84±0,15
0,90±0,20
0,89±0,18
126±10
127±13
36,66±2,00
39,77±4,57
19,71±4,50
20,44±5,82
43,62±4,99
39,80±6,79
0,67±0,15
0,79±0,15
0,77±0,16
0,72±0,17
0,70±0,17
110±17
110±17
39,03±6,88
39,64±6,51
23,51±5,76
23,07±6,78
37,46±4,61
37,29±4,21
0,41±0,07
0,59±0,09
0,58±0,11
0,40±0,06
0,38±0,07
82±6
79±5
30,61±3,17
29,41±3,42
43,05±8,92
42,58±8,31
26,33±7,92
28,01±7,62
0,41±0,05
0,56±0,13
0,56±0,11
0,37±0,06
0,37±0,05
81±9
80±9
30,28±4,06
29,32±3,43
36,52±6,38
36,66±4,51
33,20±6,63
34,01±4,65
PF
Plégico
Não plégico
0% PF
Plégico
Não plégico
30% PF
Plégico
Não plégico
0% ES
Plégico
Não plégico
30% ES
Plégico
Não plégico
407
A)
80
Plégico
Não Plégico
AMD de Quadril (º)
70
60
50
40
30
20
10
B)
80
AMD de Joelho (º)
70
60
50
Discussão
40
30
20
10
C)
80
AMD de Tornozelo (º)
Lambda=0,15, F12,47=4,25, p<0,001, para hemicorpo, Wilk’s
Lambda=0,05, F3,3=18,66, p<0,05, e não indicou interação entre
condição e hemicorpo, Wilk’s Lambda=0,38, F12,47=1,77, p>0,05.
Testes univariados para condição indicaram diferenças para
ADM do quadril, F4,20=5,91, p<0,005, do joelho, F4,20=3,75, p<0,05,
e do tornozelo, F4,20=3,87, p<0,05. Testes univariados para hemicorpo indicaram diferenças para ADM do quadril, F1,5=32,64,
p<0,005, em que o hemicorpo plégico apresentou menor ADM
que o hemicorpo não plégico. Testes post hoc para condição indicaram que a ADM do quadril foi maior sem o uso do SPPC do
que com 30% de SPPC em piso fixo e não indicaram qualquer
diferença para a ADM do joelho e do tornozelo.
70
60
50
40
30
20
10
Sem SPPC
0% PF
30% PF
0% Est
30% Est
Figura 1. Valores médios (± DP) da amplitude de movimento das
articulações do quadril, joelho e tornozelo dos hemicorpos plégico
e não plégico durante o andar das crianças com PC nas condições
experimentais sem o uso do suporte parcial de peso corporal (sem
SPPC), com 0% e 30% de SPPC em piso fixo (0% PF, 30% PF,
respectivamente), e com 0% e 30% de SPPC em esteira motorizada
(0% Est, 30% Est, respectivamente) (n=6).
Wilk’s Lambda=0,63, F12,47=0,76, p>0,05. Testes univariados para
condição indicaram diferenças para duração do apoio simples,
F4,20=12,84, p<0,001, apoio duplo total, F4,20=25,57, p<0,001, e
balanço, F4,20=9,33, p<0,001. Testes post hoc indicaram que as
crianças apresentaram duração do período de apoio simples
maior sem uso do SPPC e com 0% de SPPC em piso fixo do
que na esteira. A duração do período de apoio duplo total foi
menor no piso fixo sem uso do SPPC e com 0% de SPPC do que
na esteira, e foi menor no piso fixo com 30% de SPPC do que na
esteira com 0% de SPPC. A duração do período de balanço foi
maior no piso fixo sem o uso de SPPC e com 0% de SPPC do que
na esteira com 0% de SPPC.
A Figura 1 apresenta média (± DP) das ADMs articulares. A MANOVA indicou diferença para condição, Wilk’s
408
Este estudo analisou as características espaço-temporais e
os ângulos articulares de crianças com PC andando sem SPPC
em piso fixo e com 0% e 30% de SPPC em piso fixo e esteira.
Poucos estudos verificaram o uso de SPPC em piso fixo3,25,27,
sendo que eles investigaram pacientes que sofreram acidente
vascular encefálico. O presente estudo foi o primeiro a analisar
o andar de crianças com PC com SPPC em piso fixo e a compará-lo ao andar sem o uso do SPPC e com SPPC em esteira. De
acordo com os resultados encontrados, as crianças andaram
mais rapidamente e apresentaram passadas mais longas e
mais rápidas no piso fixo, independentemente do uso ou não
do SPPC, do que na esteira. Em termos de ângulos articulares, o
quadril foi a única articulação que apresentou diferenças entre
os hemicorpos e entre as condições, sendo que o hemicorpo
plégico apresentou menor ADM do que o hemicorpo não plégico, e a ADM foi maior na condição sem o uso de SPPC do que
com 30% de SPPC em piso fixo.
Em se tratando do tipo de superfície, a maioria das diferenças encontradas para as variáveis espaço-temporais pode
ser decorrente das características da esteira e da velocidade
em que as crianças andaram nesse tipo de superfície. Por
exemplo, o comprimento da esteira pode interferir no comprimento da passada31 e, pelo fato de a esteira ser uma superfície móvel, essa superfície é mais instável do que o piso
fixo, o que também contribui para diminuir comprimento e
velocidade da passada32. Por outro lado, a velocidade média
de locomoção interfere nas características espaço-temporais
do andar33. Provavelmente, se a velocidade da esteira tivesse
sido similar à velocidade em que as crianças andaram no piso
fixo, elas não teriam apresentado comprimento e velocidade
da passada diferentes entre os dois tipos de superfície. Porém, o fato de essas crianças não estarem habituadas a andar
em esteira motorizada contribuiu para não se sentirem confortáveis para andar com uma velocidade mais rápida. Um
outro aspecto relacionado à instabilidade quando se anda
na esteira pôde ser conferido com a duração dos períodos de
apoio e balanço, que também foram diferentes entre o piso
fixo e a esteira. É bem estabelecido que a duração do período
de apoio simples indica a capacidade de sustentar o membro34, da mesma forma que a diminuição da duração do apoio
duplo indica estabilidade do andar. Pelo fato de a esteira ser
uma superfície móvel, as crianças necessitaram permanecer
um tempo maior com os dois pés apoiados na superfície de
contato durante o ciclo do andar do que quando andaram no
piso fixo. Consequentemente, elas permaneceram um tempo
menor com apenas um pé apoiado na superfície de contato
durante o ciclo do andar na esteira do que no piso fixo. Um
dos fatores que contribui para aumentar a estabilidade e o
equilíbrio é o aumento da base de suporte35 e, no caso deste
estudo, as crianças permaneceram um tempo maior com os
dois pés apoiados na esteira para garantir maior estabilidade
enquanto andavam nessa superfície.
O uso da esteira pode apresentar vantagens e desvantagens
quando se pensa em um programa de treinamento do andar
para crianças com PC. Em termos de vantagens, a esteira pode
ser usada em um espaço pequeno para as crianças andarem;
favorece prática repetitiva de ciclos completos do andar, com
passos simétricos e consistentes36; o número de repetições por
sessão de treinamento de ciclos do andar pode ser elevado,
uma vez que a criança deve continuar andando enquanto a
esteira estiver em movimento; a velocidade de locomoção
pode ser controlada precisamente, possibilitando o aumento
da velocidade, à medida que ela se adapta à condição de andar
na esteira. Em termos de desvantagens, a esteira apresenta
demandas de contexto diferentes daquelas necessárias no piso
fixo, principalmente quanto à propulsão e controle do equilíbrio37. Em termos de propulsão, enquanto que para realizar os
passos no piso fixo é preciso aplicar força suficiente à superfície de contato para avançar os membros direito e esquerdo
à frente alternadamente, na esteira, quando se utiliza algum
tipo de suporte externo (e.g. SPPC, barras laterais), a propulsão gerada não precisa necessariamente ser proporcional à
velocidade38, sendo possível que o cinto da esteira movimente
passivamente os membros sem alterar a ativação muscular13.
Dessa forma, a criança pode simplesmente elevar e abaixar
os membros enquanto o cinto se movimenta. Em termos de
controle de equilíbrio, como a esteira é uma superfície móvel, a
estratégia utilizada para andar nela pode ser diferente da estratégia adotada para andar no piso fixo para se manter estável.
Esse aspecto foi constatado, neste estudo, por meio da variável
duração dos períodos de apoio simples e apoio duplo, que foi
discutida anteriormente. Essas “desvantagens” podem limitar
a transferência das habilidades adquiridas na esteira para o
andar em piso fixo37, uma vez que as estratégias adotadas para
andar na esteira durante a intervenção podem não corresponder aos requisitos necessários para se andar no piso fixo, que é
o tipo de superfície em que se anda normalmente.
No caso do treinamento do andar de crianças com PC, uma
preocupação que se deveria ter é com as condições impostas
a essas crianças, possibilitando uma aprendizagem mais efetiva dessa forma de locomoção. E, talvez mais importante, se
tais condições facilitariam ou dificultariam a transferência da
aprendizagem para o andar nas condições do dia a dia delas.
Sendo assim, seria importante comparar o treinamento do
andar de crianças com PC nos dois tipos de superfície para
verificar as implicações de cada um dos procedimentos na capacidade de locomoção e, consequentemente, nas atividades
da vida diária dessas crianças.
No que se refere à ADM articular, a ausência de diferenças
para as articulações do joelho e tornozelo pode ser decorrente
do número reduzido da amostra e da variabilidade entre as
crianças, o que pode ser observado pelos altos valores do desviopadrão (Figura 1b e 1c). O quadril, por outro lado, apresentou menor variabilidade, possivelmente por ser uma articulação mais
proximal que joelho e tornozelo, e apresentou diferenças entre
os hemicorpos plégico e não plégico, sendo que as diferenças
encontradas entre as condições podem ser atribuídas ao uso do
colete, que pode restringir o movimento dessa articulação26,37.
Por fim, diferenças entre as duas porcentagens de alívio de
peso selecionadas para esteira e piso fixo não foram encontradas para a maioria das variáveis investigadas, o que contradiz
estudo anterior que investigou o andar com SPPC em piso fixo
de pacientes hemiparéticos26. Mais uma vez, este resultado
pode ser atribuído ao tamanho reduzido da amostra e à grande
variabilidade entre as crianças. Até o momento, para nosso
conhecimento, não há qualquer estudo publicado que tenha
investigado o andar com diferentes porcentagens de alívio de
peso em crianças com PC. Para estudos futuros, é importante
investigar um número maior de crianças com PC, principalmente devido à grande variabilidade que há no tipo de lesão
encefálica nessas crianças.
Este estudo demonstrou que é possível utilizar sistemas
de SPPC em piso fixo e em esteira em crianças com PC hemiplégica espástica, e que as principais diferenças podem ser
observadas entre os tipos de superfície. Por ser o primeiro
estudo que investigou o uso de SPPC em piso fixo e diferentes
porcentagens de alívio de peso, algumas limitações podem
ser apontadas. Por exemplo, a não aleatorização dos tipos de
superfície, o tempo de familiarização com as condições experimentais que poderia ter sido maior, a velocidade da esteira
que foi diferente da velocidade adotada para andar no piso
fixo, o tamanho reduzido da amostra, entre outras. Participaram, deste estudo, apenas crianças que eram capazes de
deambular independentemente, porém, elas apresentaram
409
grande variabilidade na execução da tarefa nas diferentes
condições experimentais. Estudos futuros com um número
maior de crianças, com diferentes tipos de PC e maior comprometimento na locomoção devem ser realizados, além de
outras características do andar serem consideradas para análise. Ainda, estudos que investiguem os efeitos de treinamento
do andar nos dois tipos de superfície devem ser realizados
para esclarecer se sistemas de SPPC são efetivos per se ou
se é a combinação entre o sistema e o tipo de superfície que
favorece a melhora no andar de crianças com PC.
Agradecimentos
À Paula Hentschel Lobo da Costa, por disponibilizar o
LABAT para aquisição dos dados; a Diogo Costa Garção, pelo
auxílio na seleção das crianças; a Catarina de Oliveira Sousa e
André Rocha Viana, pelo auxílio nas coletas de dados; ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), processos 119254/2009-3 e 121626/2009-1 (bolsas de
iniciação científica), e aos responsáveis legais das crianças que
participaram do estudo.
1.
Therlkeld AJ, Cooper LD, Monger BP, Craven AN, Haupt HG. Temporospatial and kinematic gait
alterations during treadmill walking with body weight suspension. Gait Posture. 2003;17(3):235-45.
20. Beard L, Harrow C, Bothner K. The effect of body weight support treadmill training on gait
function in cerebral palsy: two case studies. Pediatr Phys Ther. 2005;17(1):72.
2.
Lindquist AR, Prado CL, Barros RM, Mattioli R, da Costa PH, Salvini TF. Gait training combining
partial body-weight support, a treadmill, and functional electrical stimulation: effects on
poststroke gait. Phys Ther. 2007;87(9):1144-54.
21. Begnoche D, Sanders E, Pitetti KH. Effect of an intensive physical therapy program with partial
body weight treadmill trainning on a 2 year-old child with spastic quadriplegic cerebral palsy.
Pediatr Phys Ther. 2005;17(1):73.
3.
Lamontagne A, Fung J. Faster is better: implications for speed-intensive gait training after stroke.
Stroke. 2004;35(11):2543-8.
4.
McNevin NH, Coraci L, Schafer J. Gait in adolescent cerebral palsy: the effect of partial
unweighting. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):525-8.
22. Sanders E, Begnoche D, Pitetti KH. Effect of an intensive physical therapy program with partial
body weight treadmill training on a 9 year-old child with spastic diplegic cerebral palsy. Pediatr
Phys Ther. 2005;17(1):82.
5.
Provost B, Dieruf K, Burtner PA, Phillips JP, Bernitsky-Beddingfield A, Sullivan KJ, et al.
Endurance and gait in children with cerebral palsy after intensive body weight-supported
treadmill training. Pediatr Phys Ther. 2007;19(1):2-10.
6.
Richards CL, Malouin F, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Bouchard JP, Brunet D. Task-specific
physical therapy for optimization of gait recovery in acute stroke patients. Arch Phys Med
Rehabil. 1993;74(3):612-20.
7.
Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation: optimizing motor performance. Oxford:
Butterworth-Heinemann; 1998.
8.
Alton F, Baldey L, Caplan S, Morrisey MC. A kinematic comparison of overground and treadmill
walking. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1998;13(6):434-40.
9.
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Mondwurf C, Boczek-Funcke A, Johnk K, Deuschl G, et al. Gait
analysis during treadmill and overground locomotion in children and adults. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol. 1997;105(6):490-7.
10. Lee SJ, Hidler J. Biomechanics of overground vs. treadmill walking in healthy individuals. J Appl
Physiol. 2008;104(3):747-55.
11. Warabi T, Kato M, Kiriyama K, Yoshida T, Kobayashi N. Treadmill walking and overground
walking of human subjects compared by recording sole-floor reaction force. Neurosci Res.
2005;53(3):343-8.
12. Bayat R, Barbeau H, Lamontagne A. Speed and temporal-distance adaptations during treadmill
and overground walking following stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(2):115-24.
13. Harris-Love ML, Macko RF, Whitall J, Forrester LW. Improved hemiparetic muscle activation in
treadmill versus overground walking. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18(3):154-60.
14. Wass E, Taylor N, Matsas A. Familiarisation to treadmill walking in unimpaired older people. Gait
Posture. 2005;21(1):72-9.
15. Matsas A, Taylor N, McBurney H. Knee joint kinematics from familiarised treadmill walking can be
generalised to overground walking in young unimpaired subjects. Gait Posture. 2000;11(1):46-53.
16. Shepherd R, Carr J. Treadmill walking in neurorehabilitation. Neurorehabil Neural Repair.
1999;13:171-3.
23. Dannemiller L, Heriza C, Burtner P, Gutierrez T. Partial weight bearing treadmill training in the
home with young children with cerebral palsy: a study of feasibility and motor outcomes. Pediatr
Phys Ther. 2005;17(1):77-8.
24. Russell DJ, Rosenbaum P, Cadman DT, Gowland C, Hardy S, Jarvis S. The gross motor
function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol.
1989;31(3):341-52.
25. Barbeau H, Lamontagne A, Ladouceur M, Mercier I, Fung J. Optimizing locomotor function with
body weight support training and functional electrical stimulation. In: Latash ML, Levin MF,
editors. Progress in motor control. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 237-51.
26. Sousa CO, Barela JA, Prado-Medeiros CL, Salvini TF, Barela AM. The use of body weight support
on ground level: an alternative strategy for gait training of individuals with stroke. 2009;6:43.
27. Sousa CO. Estudo da marcha com suporte parcial de peso corporal em piso fixo em pacientes
hemiparéticos [dissertação]. São Carlos (SP): Universidade Federal de São Carlos; 2009.
28. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Developmental and reability
of a system to classity gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 1997;39(4):214-23.
29. Mancini MC. Inventário de avaliação pediátrica de incapacidade (PEDI): manual da versão
brasileira adaptada. Belo Horizonte: UFMG; 2005.
30. Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner.
1964;192:540-2.
31. Murray MP, Spurr GB, Sepic SB, Gardner GM, Mollinger LA. Treadmill vs. floor walking:
kinematics, electromyogram, and heart rate. J Appl Physiol. 1985;59(1):87-91.
32. Bunterngchit Y, Lockhart T, Woldstad JC, Smith JL. Age related effects of transitional floor
surfaces and obstruction of view on gait characteristics related to slips and falls. Int J Ind Ergon.
2000;25(3):223-32.
33. Winter DA. The biomechanics and motor control of human gait: normal, elderly, and pathological.
2ª Ed. Waterloo: University of Waterloo Press; 1991.
34. Perry J. Gait analysis: normal and pathological function. Throfare: Slack Incorporated; 1992.
35. McGinnis PM. Biomecânica do esporte e do exercício. Porto Alegre: Artmed; 2002.
17. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition
and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007;109:8-14.
36. Harris-Love ML, Forrester LW, Macko RF, Silver KH, Smith GV. Hemiparetic gait parameters in
overground versus treadmill walking. Neurorehabil Neural Repair. 2001;15(2):105-12.
18. Shindl MR, Forstner C, Kern H, Hesse S. Treadmill training with partial body weight support in
nonambulatory patients with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(3):301-6.
37. Norman KE, Pepin A, Ladouceur M, Barbeau H. A treadmill apparatus and harness support for
evaluation and rehabilitation of gait. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(8):772-8.
19. Dodd KJ, Foley S. Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children
with cerebral palsy: a clinical controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2007;49(2):101-5.
38. Goldberg EJ, Kautz SA, Neptune RR. Can treadmill walking be used to assess propulsion
generation? J Biomech. 2008;41(8):1805-8.
410
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Padrão respiratório e movimento
toracoabdominal em indivíduos saudáveis:
influência da idade e do sexo
Breathing pattern and thoracoabdominal motion in healthy individuals: influence
of age and sex
Verônica F. Parreira1, Carolina J. Bueno2, Danielle C. França3, Danielle S. R. Vieira3, Dirceu R. Pereira2, Raquel R. Britto1
Resumo
Objetivo: Descrever o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal de indivíduos saudáveis considerando a idade e o sexo.
Métodos: Foram estudados 104 indivíduos com idades entre 20-39, 40-59 e 60-80 anos, 41 homens e 63 mulheres, com índice de
massa corporal e valores espirométricos normais. A pletismografia respiratória por indutância foi utilizada para mensurar, durante o
repouso e em decúbito dorsal, as seguintes variáveis: volume corrente (Vc), frequência respiratória (f), ventilação minuto (VE), razão
entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório (Ti/Ttot) e fluxo inspiratório médio (Vc/Ti), deslocamento da caixa torácica
(%CT), relação de fase inspiratória (PhRIB), relação de fase expiratória (PhREB) e ângulo de fase (AngFase). As comparações entre
as faixas etárias foram realizadas por meio da ANOVA one-way ou Kruskal-Wallis H, comparações entre os sexos foram realizadas
por meio dos testes t de Student para amostras independentes ou Mann-Withney U, de acordo com a distribuição dos dados,
considerando significativo p<0,05. Resultados: Na comparação entre os sexos, mulheres apresentaram valores significativamente
menores em relação aos homens nas variáveis Vc, VE e Ti/Ttot nas faixas etárias de 20 a 39 e de 60 a 80 anos, sem nenhuma
diferença na faixa etária de 40 a 59 anos. Na comparação entre as faixas etárias, indivíduos com 60 a 80 anos apresentaram PhRIB e
AngFase significativamente maiores em relação aos adultos entre 20 e 39 anos, sem diferenças significativas nas variáveis do padrão
respiratório. Conclusão: Os dados encontrados sugerem influência do sexo sobre o padrão respiratório e da idade sobre o movimento
toracoabdominal.
Palavras-chave: fisioterapia respiratória; avaliação; padrão respiratório; movimento toracoabdominal; indivíduos saudáveis.
Abstract
Objective: To describe the breathing pattern and thoracoabdominal motion of healthy individuals, taking age and sex into consideration.
Methods: The study included 104 individuals aged 20 to 39, 40 to 59, and 60 to 80 years (41 males and 63 females), with normal
body mass index and spirometric values. Participants were evaluated at rest in the supine position, by means of respiratory inductive
plethysmography. The following variables were measured: tidal volume (Vt), respiratory frequency (f), minute ventilation (VE), inspiratory
duty cycle (Ti/Ttot), mean inspiratory flow (Vt/Ti), rib cage motion (%RC), inspiratory phase relation (PhRIB), expiratory phase relation
(PhREB), and phase angle (PhaseAng). Comparisons between the age groups were performed using one-way ANOVA or KruskalWallis H, while comparisons between the sexes were performed using Student’s t test or the Mann-Whitney U test, depending on the
data distribution; p<0.05 was taken to be significant. Results: Comparison between the sexes showed that, in the age groups 20 to 39
and 60 to 80 years, women presented significantly lower values for Vt, VE, and Ti/Ttot than men, and there was no significant difference
in the age group 40 to 59 years. Comparisons between the age groups showed that participants aged 60 to 80 presented significantly
greater PhRIB and PhaseAng than participants aged 20 to 39 years, without significant differences in the breathing pattern. Conclusion:
The data suggest that breathing pattern is influenced by sex whereas thoracoabdominal motion is influenced by age.
Key words: respiratory physical therapy; assessment; breathing pattern; thoracoabdominal motion; healthy individuals.
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Curso de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
3
Programa de Pós-Graduação em Ciências de Reabilitação, UFMG
Correspondência para: Verônica Franco Parreira, Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Departamento de Fisioterapia,
Av. Presidente Antônio Carlos, 6627, Pampulha, CEP 31.270-901, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
411
Verônica F. Parreira, Carolina J. Bueno, Danielle C. França, Danielle S. R. Vieira, Dirceu R. Pereira, Raquel R. Britto
Introdução
O sistema respiratório é basicamente constituído pelos pulmões, cuja principal função é garantir as trocas gasosas com o
meio, e pela parede torácica, que se movimenta devido a uma
ação contínua de músculos1.
A parede torácica expressa o conjunto toracoabdominal
(TA) que tem como componentes a caixa torácica (CT) e o abdômen (AB), separados pelo diafragma2,3. Dessa forma, o movimento toracoabdominal normal é constituído pela expansão
e retração desses compartimentos durante a inspiração e a
expiração, respectivamente4,5. Embora CT e AB se movam em
unidade, cada um dos compartimentos apresenta independência de movimento6. Quando o deslocamento entre os compartimentos deixa de ser harmônico, o movimento TA torna-se
assincrônico4,5,7. Homens e mulheres saudáveis de diferentes
faixas etárias apresentaram simetria entre os movimentos dos
lados direito e esquerdo do tórax e abdômen8.
O padrão respiratório e o movimento TA podem ser
influenciados por vários fatores como posicionamento do
indivíduo9,10, idade10,11, sexo10, sobrecarga respiratória12, doenças neuromusculares13, doenças pulmonares associadas ao
aumento da resistência da via aérea4,14,15 e doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)5,16-18. O aumento dos índices de
assincronia pode estar relacionado a pior prognóstico e mortalidade significativamente maior16.
Dentre os fatores que podem influenciar o sistema respiratório em indivíduos saudáveis, destacam-se a idade e o sexo.
Nos idosos, as alterações estruturais do sistema respiratório
englobam modificações que ocorrem nos pulmões, na CT, na
musculatura respiratória e no drive respiratório. A principal
alteração relacionada à CT consiste na diminuição de sua
complacência. Em indivíduos saudáveis, essas mudanças são
mais evidentes a partir dos 80 anos, apesar de estarem presentes desde os 50 anos11. Estudos que utilizam a pletismografia
demonstraram que os valores médios dos componentes do
padrão respiratório de idosos saudáveis não diferiram significativamente daqueles encontrados em adultos7,10,11, sugerindo
que o processo de envelhecimento do sistema respiratório da
população estudada não provocou grande impacto nos parâmetros analisados.
Em relação ao sexo, em um estudo no qual foi realizada
comparação entre homens e mulheres, houve diferença em
relação aos tempos respiratórios3. O tempo inspiratório, tempo
expiratório e tempo total do ciclo respiratório foram menores
nas mulheres. Além disso, elas apresentaram frequência respiratória maior, sugerindo a tendência de as mulheres de respirarem mais rápido do que os homens3. Na análise do movimento
TA, durante a respiração tranquila, homens e mulheres apresentaram o mesmo comportamento3,10.
412
Os dados do padrão respiratório e da assincronia TA são importantes fontes de informação sobre a função respiratória10,11,14,19,
representando uma ferramenta importante na avaliação fisioterápica de pacientes com disfunções respiratórias agudas
e crônicas, desde a atenção primária, realizada na porta de
entrada da rede de saúde pública, até em um ambiente de alta
complexidade, como em unidades de terapia intensiva. Os dados relativos ao padrão respiratório, como o volume corrente e a
frequência respiratória são úteis no acompanhamento, durante
diferentes tipos de intervenção da fisioterapia respiratória, como
a reabilitação pulmonar e a assistência a pacientes no pré e/ou
pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, dentre outras situações clínicas, possibilitando a observação da evolução
favorável ou não de diferentes parâmetros. Um instrumento frequentemente utilizado na pesquisa para a avaliação do padrão
respiratório e do movimento TA é a pletismografia por indutância, que permite registrar o deslocamento dos compartimentos,
além das alterações no tempo e volume pulmonar3,7,10.
Dentro do nosso conhecimento, os estudos sobre padrão
respiratório e movimento TA em adultos saudáveis avaliaram
poucos indivíduos3, números muito diferentes de indivíduos
em faixas etárias distintas7 ou um número restrito de variáveis10. Tendo em vista a relevância da avaliação do padrão
respiratório e do movimento toracoabdominal para a prática
clínica, é interessante obter dados de diferentes variáveis em
número expressivo de indivíduos brasileiros. Nesse contexto,
o objetivo deste estudo foi descrever o padrão respiratório e
o movimento TA em indivíduos saudáveis brasileiros considerando o sexo e a idade.
Amostra
Foram recrutados 109 indivíduos para o estudo. As coletas
foram realizadas no Laboratório de Avaliação e Pesquisa em
Desempenho Cardiorrespiratório. Os critérios de inclusão foram:
idade entre 20 e 80 anos; índice de massa corporal (IMC) sem indicação de sobrepeso (18,5 e 29,9 kg/m2)20; não tabagista; ausência
de distúrbios ventilatórios de qualquer ordem na prova de função
pulmonar de acordo com os valores previstos por Pereira21; ausência de deformidade torácica ou abdominal evidente; ausência de
doenças cardíacas ou neuromuscular; ausência de cirurgia torácica ou abdominal prévia. O critério de exclusão foi incapacidade
de compreender e/ou realizar algum dos procedimentos. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
(Parecer ETIC 148/07) e todos os indivíduos assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Padrão respiratório e movimento toracoabdominal em saudáveis
Procedimentos e instrumentos de medida
Variáveis analisadas
Após a leitura e assinatura do termo de consentimento, foram verificados o peso e altura por meio da balança calibrada
(Filizola ind. Ltda, São Paulo, SP, Brasil) para cálculo do IMC,
e realizada a prova de função pulmonar por meio da manobra forçada da espirometria (Vitalograph 2120, Buckinghan,
England).
Para avaliar o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal, foi utilizada a Pletismografia Respiratória por
Indutância (Respitrace®, Nims, Miami, FL, USA), a qual é um
método não-invasivo que requer pouco esforço por parte do
sujeito, demonstra acurácia22-24 e tem sido utilizada em diferentes estudos3,5,7,10-12,14-17,25-32. As medidas da pletismografia
respiratória por indutância são baseadas em mudanças na
área de secção transversa captadas por duas faixas de indutância. Cada faixa é composta por duas partes elásticas finas
e aderidas que envolvem um fio transdutor disposto de forma
sinusoidal envolvido por material plástico. Uma das faixas
foi posicionada na axila, e a outra, na linha umbilical. As faixas foram levemente esticadas em torno do indivíduo para
assegurar um ajuste firme e minimizar a distorção do sinal,
sem, no entanto, limitar o movimento torácico ou causar
desconforto33.
O participante foi posicionado e orientado a permanecer
confortavelmente em decúbito dorsal, sem elevação da cabeceira (0º), respirando tranquilamente, sem falar, dormir e movimentar qualquer seguimento corporal até o final do registro
dos dados. A calibração dos sinais foi realizada durante respiração espontânea por meio de um procedimento específico
(Qualitative Diagnostic Calibration), descrito inicialmente por
Sackner et al.34. Tal procedimento é realizado em duas etapas.
Inicialmente, o indivíduo respira espontaneamente, o que permite o equilíbrio dos ganhos elétricos dos sinais referentes à
CT e AB que, corretamente amplificados e divididos, possibilitam a calibração relativa que dura em torno de cinco minutos.
Em seguida, após o uso de uma seringa de volume conhecido,
o indivíduo respira por meio de um espirômetro (Vitatrace, Pro
Médico, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), com um clip nasal, de 30 a
60 segundos. Nessa etapa, os sinais elétricos de CT e AB são
utilizados para se obter o volume corrente em ml. A calibração
é realizada por meio de um software (RespiPanel, NIMS, Miami,
FL, USA). Uma descrição detalhada da calibração foi publicada
anteriormente28,35.
Após a calibração, os dados pletismográficos foram registrados por aproximadamente dez minutos por meio de um software específico (RespiEvents5.2, NIMS, Miami, FL, USA). Para a
análise dos dados, foram selecionados intervalos de no mínimo
30 segundos de traçado estável. Além disso, esses intervalos
deveriam somar, no mínimo, 5 minutos de registro.
Para o padrão respiratório, foram analisadas as seguintes variáveis de volume e tempo11: volume corrente (Vc),
frequência respiratória (f), ventilação minuto (VE), razão
entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório (Ti/Ttot), fluxo inspiratório médio (Vc/Ti). Em relação
ao movimento TA, foram analisadas: deslocamento do tórax
(%CT), ângulo de fase (AngFase), que reflete o atraso entre as
excursões de CT e AB4,5,12,14,15,27,29,30, relação de fase inspiratória
(PhRIB) e relação de fase expiratória (PhREB), que refletem
a porcentagem de tempo em que a CT e o AB movem-se
em direções opostas durante a inspiração e expiração,
respectivamente29,30.
Os dados são apresentados como tendência central e dispersão. Para análise dos dados, os indivíduos foram divididos em
três grupos de acordo com a idade, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e
60 a 80 anos. Para comparações entre os sexos, os indivíduos de
cada faixa etária foram separados em mulheres e homens.
A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de
Shapiro-Wilk. As comparações entre os sexos foram realizadas
por meio dos testes t de Student para amostras independentes
ou Mann-Withney U, de acordo com a distribuição dos dados.
As comparações entre as faixas etárias foram realizadas por
meio da ANOVA one-way ou Kruskal-Wallis H, de acordo com a
distribuição dos dados.
Considerou-se significativo p<0,05. As análises foram realizadas no software Statistical Package for Social Sciences, versão 13.0.
Resultados
Dos 109 indivíduos recrutados, cinco foram excluídos em
função de problemas técnicos durante a coleta. Assim, os dados apresentados são relativos a 104 indivíduos (48 entre 20 e
39 anos; 18 entre 40 e 59 anos e 38 entre 60 e 80 anos). Foram
analisados 8667 ciclos respiratórios, com uma média de 84 ciclos por indivíduo.
A Tabela 1 descreve as características antropométricas,
demográficas e espirométricas da amostra.
A Tabela 2 apresenta os valores das variáveis do padrão respiratório e do movimento TA em mulheres e homens das três
faixas etárias estudadas. Foram realizadas comparações entre
os sexos de cada grupo de idade, as quais mostraram Vc, VE e
Ti/Ttot significativamente menores nas mulheres no grupo de
adultos, com idades entre 20 e 39 anos, sem diferença significativa nas demais variáveis; ausência de diferenças significativas
413
na faixa entre 40 e 59 anos e Vc, VE e Vc/Ti significativamente
menores nas mulheres no grupo de idosos, sem diferença significativa nas demais variáveis.
A Tabela 3 apresenta comparações do padrão respiratório
e do movimento TA entre as faixas etárias. Não foram observadas diferenças significativas em nenhuma das variáveis
relativas ao padrão respiratório. Em relação ao movimento
toracoabdominal, PhRIB e AngFase foram significativamente
maiores nos indivíduos com mais de 60 anos em relação aos
adultos entre 20 e 39 anos.
Adicionalmente foi realizada comparação entre as faixas etárias para os grupos de homens e de mulheres separadamente. Não
foram encontradas diferenças significativas entre as faixas etárias
no grupo das mulheres. No grupo dos homens foi encontrada diferença significativa apenas na variável Ti/Ttot. Homens com idade
de 20 a 39 anos apresentaram valores significativamente menores
em relação a homens com idade maior que 60 anos.
Tabela 1. Dados relativos às variáveis antropométricas, demográficas
e espirométricas dos 104 indivíduos estudados.
O principal resultado deste estudo foi que houve diferença
significativa em algumas das variáveis do padrão respiratório
entre os sexos e do movimento TA entre os indivíduos dos
três grupos de idade avaliados. Na comparação entre os sexos, mulheres apresentaram valores significativamente menores em relação aos homens nas variáveis Vc, VE e Ti/Tot
nos adultos entre 20 e 39 anos e Vc, VE e Vc/Ti nos idosos,
sem diferenças significativas nas variáveis do movimento
toracoabdominal. Na comparação entre as faixas etárias, indivíduos com mais de 60 anos apresentaram, em relação aos
adultos entre 20 e 39 anos, PhRIB e AngFase significativamente maiores, sem diferenças significativas nas variáveis
do padrão respiratório.
Participantes
n = 104
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (Kg/m2)
VEF1 (% predito)
CVF (% predito)
VEF1/CVF
FEF25-75% (% predito)
46,24±19,57
67,12±14,45
1,65±0,09
24,66±5,36
96,38±10,45
97,02±10,34
99,67±7,32
90,7±25,96
Os dados estão apresentados como média e desvio-padrão. IMC: índice de massa corpórea;
CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no 1° segundo; VEF1/CVF:
razão entre VEF1 e CVF e FEF25-75%: fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF.
Discussão
Tabela 2. Dados relativos às variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal entre os sexos nas três faixas etárias.
Vc (ml)
f (irpm)
VE (l/min)
Ti/Ttot
Vc/Ti(ml/s)
%CT/Vc
PhRIB (%)
PhREB (%)
AngFase (°)
20 a 39 anos
Mulheres
Homens
325±127
441±114 *
15±2
13±4
4,69±1,34
5,61±1,13 *
0,39±0,03
0,42±0,04 *
199±56
221±46
46±15
39±10
7±3
8±3
15±6
12±6
11±5
10±6
40 a 59 anos
Mulheres
Homens
309±111
325±115
14±2
16±3
4,43±1,51
4,65±2,08
0,39±0,03
0,41±0,02
193±80
192±90
40±9
32±7
7±3
11±6
13±6
16±6
12±4
17±9
60 a 80 anos
Mulheres
Homens
283±83
383±124 *
15±2
15±3
4,26±1,29
5,98±1,76 *
0,38±0,04
0,39±0,04
187±49
259±68 *
45±18
37±14
10±4
12±6
16±9
18±8
13±7
17±9
Os dados estão apresentados como média ± desvio-padrão. Vc: volume corrente; f: freqüência respiratória; VE: ventilação minuto; Ti/Ttot: razão do tempo inspiratório e o tempo total
do ciclo respiratório e Vc/Ti: fluxo inspiratório médio; %CT: deslocamento do tórax; PhRIB: relação de fase inspiratória; PhREB: relação de fase expiratória; AngFase: ângulo de fase.
* : diferença significativa (p<0,05) nas comparações entre mulheres e homens em cada faixa etária.
Tabela 3. Comparação das variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal nas três faixas etárias.
Vc (ml)
f (irpm)
VE (l/min)
Ti/Ttot
Vc/Ti(ml/s)
%CT/Vc
PhRIB (%)
PhREB (%)
AngFase (°)
20 a 39 anos
352±133
15±3
4,9±1,3
0,40±0,04
204±55
44±14
8±3
15±7
11±6
40 a 59 anos
302±117
15±3
4,6±1,7
0,40±0,03
193±82
36±11
9±5
15±6
14±7
60 a 80 anos
338±118
16±3
5,2±1,8
0,38±0,04
227±70
40±16
11±5*
17±8
15±8*
p
0,323
0,532
0,370
0,079
0,085
0,058
0,002
0,093
0,032
Os dados estão apresentados como média ± desvio-padrão. Vc: volume corrente; f: freqüência respiratória; VE: ventilação minuto; Ti/Ttot: razão do tempo inspiratório e o tempo total
do ciclo respiratório e Vc/Ti: fluxo inspiratório médio; %CT: deslocamento do tórax; PhRIB: relação de fase inspiratória; PhREB: relação de fase expiratória; AngFase: ângulo de fase.
*:diferença significativa (p<0,05) entre adultos (20 a 39 anos) e idosos (60 a 80 anos).
414
Padrão respiratório e movimento toracoabdominal em saudáveis
Dentro do nosso conhecimento, os estudos anteriores que
avaliaram variáveis do padrão respiratório e do movimento
TA em adultos saudáveis foram realizados com populações de
outros países e/ou utilizando um número restrito de variáveis
ou indivíduos3,7,10. O presente estudo acrescenta informações
importantes, considerando-se que os valores observados em
indivíduos de diferentes faixas etárias podem ser utilizados
tanto no processo de avaliação como durante intervenções da
fisioterapia com pacientes que apresentam disfunções respiratórias agudas ou crônicas.
Os participantes foram recrutados por conveniência entre
moradores da cidade de Belo Horizonte, MG, Brasil, o que pode ser
considerado uma limitação deste estudo. No entanto, o número
de indivíduos analisados é similar ao de outros estudos relativos
a parâmetros da função respiratória que propuseram valores de
referência36,37. Em relação ao instrumento de medida utilizado, vale
ressalter que a pletismografia respiratória por indutância se trata de
metodologia adequada para avaliar o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal, como proposto no presente estudo. Cabe
ainda considerar que atualmente existe uma metodologia que pode
trazer informações mais detalhadas sobre os volumes operacionais
da parede torácica. O grande diferencial dessa nova metodologia
é uma análise mais acurada durante a realização de exercício,
tendo em vista que se pode fazer uma análise tridimensional que
considera três compartimentos da parede torácica (caixa torácica
pulmonar, caixa torácica abdominal e abdômen), diferente da pletismografia respiratória por indutância que considera dois compartimentos. Esse é um aspecto relevante particularmente na presença
de hiperinsuflação dinâmica38,39. A presença de hiperinsuflação nos
indivíduos do presente estudo é pouco provável, já que a avaliação
foi realizada em saudáveis durante o repouso.
Em relação à comparação entre os sexos, foram observadas
diferenças significativas nas variáveis do padrão respiratório.
Em relação aos homens, as mulheres do grupo de adultos entre
20 e 39 anos apresentaram Vc, VE e Ti/Ttot significativamente
menores. Dentro do nosso conhecimento, apenas em um estudo
foi realizada comparação do padrão respiratório entre homens e
mulheres, no qual foram avaliados indivíduos entre 20 e 45 anos3.
Nossos dados corroboram o observado anteriormente em relação ao Vc, que foi significativamente menor no grupo feminino.
Tal resultado pode ser atribuído à diferença na constituição física entre homens e mulheres. No entanto, essa diferença não
foi suficiente para influenciar de maneira significativa a VE, que
não apresentou diferença entre mulheres e homens nos dois
estudos. Nos componentes de tempo do padrão respiratório,
Feltrim3 encontrou um ti menor no grupo feminino. Esse resultado pode ajudar a explicar o Ti/Ttot significantemente menor
nas mulheres do presente estudo. No grupo dos idosos, as diferenças significativas observadas no Vc e VE são semelhantes às
observadas nos adultos entre 20 e 39 anos, e a diferença no Vc/Ti
parece ser decorrente da alteração do Vc, já que não se observou
alteração no Ti/Ttot. Em relação aos indivíduos com idade entre
40 e 59 anos, nenhuma diferença significativa foi observada.
Em relação à comparação entre os sexos, a única diferença
foi nos valores de Ti/Ttot nos homens com idade maior que
60 anos quando comparados aos com idade entre 20 e 39
anos. Apesar da diferença observada, os valores encontram-se
dentro da normalidade7. Verschakelen e Demedts10 avaliaram
a influência do sexo em indivíduos nessa faixa etária apenas
sobre as variáveis do movimento toracoabdominal.
Na comparação das variáveis relativas ao movimento TA
entre os sexos, não se observou diferença significativa entre
mulheres e homens. Tal resultado corrobora os achados da literatura. A influência do sexo sobre o movimento TA foi avaliada
previamente em dois estudos3,10. Em nenhum deles se verificou diferença significativa nos percentuais de deslocamento
dos compartimentos torácicos e abdominais entre homens e
mulheres na posição supina durante o repouso. Assim, parece
bem estabelecido que o deslocamento do compartimento abdominal é proporcionalmente maior tanto nos homens como
nas mulheres na posição supina.
Em relação à assincronia TA, não foram encontradas diferenças significativas entre homens e mulheres. Dentro do
nosso conhecimento, a influência do sexo sobre o sincronismo
TA não foi avaliada em nenhum estudo. Os valores observados
no presente estudo são próximos aos descritos na literatura
para indivíduos saudáveis em repouso26.
Na comparação entre os indivíduos dos três grupos de
idade, não se observaram diferenças significativas nas variáveis
do padrão respiratório. Esses resultados estão de acordo com
os estudos encontrados, que compararam variáveis do padrão
respiratório entre adultos e idosos saudáveis. Em nenhum deles, foram observadas diferenças significativas nos parâmetros
analisados durante o repouso 7,11. Recentemente, Britto et al.40
avaliaram dois grupos de idosos, entre 60 e 69 anos e idosos
acima de 69 anos, e também não verificaram diferenças significativas no padrão respiratório.
Em relação ao movimento TA, neste estudo, os idosos
apresentaram PhRIB e AngFase significativamente maiores
do que os dos adultos entre 20 e 39 anos. A presença de maior
assincronia TA observada nos idosos pode ser decorrente das
alterações estruturais da caixa torácica, fraqueza da musculatura respiratória e alterações no drive respiratório41, já que
esses fatores podem contribuir para aumentar a sobrecarga
respiratória25. A influência da idade sobre a assincronia TA foi
previamente avaliada em 18 indivíduos idosos7. Esses autores
avaliaram a razão entre a amplitude compartimental máxima
e o Vc, parâmetro de assincronia TA, e não se observou diferença significativa. É possível que o número restrito de indivíduos possa ter influenciado os resultados.
415
Concluindo, o presente estudo permitiu descrever valores para
variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal
em homens e mulheres saudáveis de diferentes grupos de idade.
Os dados encontrados sugerem influência do sexo sobre o padrão
respiratório e da idade sobre o movimento toracoabdominal.
Agradecimentos
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq).
1.
Macklem PT. Clinical assessment on the respiratory muscles. Pneumonol Pol. 1988;56(6):249-53.
2.
De Troyer A, Estenne M. Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin Chest Med.
1988;9(2):175-93.
3.
Feltrim M. Estudo do padrão respiratório e da configuração toracoabdominal em indivíduos
normais, nas posições sentada, dorsal e laterais, com o uso da pletismografia por indutância
[dissertação]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo; 1994.
4.
Kiciman NM, Andreasson B, Bernstein G, Mannino FL, Rich W, Henderson C, et al.
Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or
nasal prongs. Pediatr Pulmonol. 1998;25(3):175-81.
5.
Sackner MA, Gonzalez H, Rodriguez M, Belsito A, Sackner DR, Grenvik S. Assessment of
asynchronous and paradoxic motion between rib cage and abdomen in normal subjects and in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1984;130(4):588-93.
6.
Konno K, Mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage and abdomen during
breathing. J Appl Physiol. 1967;22(3):407-22.
7.
Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, Birch SJ, Gazeroglu HB, Sackner MA. Breathing patterns. 1.
Normal subjects. Chest. 1983;84(2):202-5.
8.
Ragnarsdottir M, Kristinsdottir EK. Breathing movements and breathing patterns among healthy
men and women 20-69 years of age. Reference values. Respiration. 2006;73(1):48-54.
9.
Maynard V, Bignall S, Kitchen S. Effect of positioning on respiratory synchrony in non-ventilated
pre-term infants. Physiother Res Int. 2000;5(2):96-110.
10. Verschakelen JA, Demedts MG. Normal thoracoabdomianl motions. Influence of sex, age,
posture, and breath size. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(2 Pt 1):399-405.
11. Britto RR, Vieira DSR, Rodrigues JM, Prado LF, Parreira VF. Comparação do padrão respiratorio
em adultos e idosos. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):281-7.
23. Clarenbach CF, Senn O, Brack T, Kohler M, Bloch KE. Monitoring of ventilation during exercise
by a portable respiratory inductive plethysmograph. Chest. 2005;128(3):1282-90.
24. Fiamma MN, Samara Z, Baconnier P, Similowski T, Straus C. Respiratory inductive
plethysmography to assess respiratory variability and complexity in humans. Respir Physiol
Neurobiol. 2007;156(2):234-9.
25. Alves GS, Britto RR, Campos FC, Vilaça AB, Moraes KS, Parreira VF. Breathing pattern and
thoracoabdominal motion during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Braz J Med
Biol Res. 2008;41(11):945-50.
26. Bloch KE, Li Y, Zhang J, Bingisser R, Kaplan V, Weder W, et al. Effect of surgical lung volume
reduction on breathing patterns in severe pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med.
1997;156(2 Pt 1):553-60.
27. Mayer OH, Clayton RG Sr, Jawad AF, McDonough JM, Allen JL. Respiratory inductance
plethysmography in healthy 3- to 5-year-old children. Chest. 2003;124(5):1812-9.
28. Parreira VF, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal
motion using volume and flow-oriented incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med
Biol Res. 2005;38(7):1105-12.
29. Reber A, Bobbià SA, Hammer J, Frei FJ. Effect of airway opening manoeuvres on thoracoabdominal asynchrony in anaesthetized children. Eur Respir J. 2001;17(6):1239-43.
30. Reber A, Geiduschek JM, Bobbià SA, Bruppacher HR, Frei FJ. Effect of continuous positive
airway pressure on the measurement of thoracoabdominal asynchrony and minute ventilation in
children anesthetized with sevoflurane and nitrous oxide. Chest. 2002;122(2):473-8.
31. Tomich GM, França DC, Diório AC, Britto RR, Sampaio RF, Parreira VF. Breathing pattern,
thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing exercises. Braz J Med
Biol Res. 2007;40(10):1409-17.
Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, Lodato RF, Dantzker DR. Does rib cage-abdominal paradox
signify respiratory muscle fatigue? J Appl Physiol. 1987;63(2):851-60.
32. Tomich G. Exercícios respiratorios após gastroplastia: análise do padrão respiratorio e do
movimento toracoabdominal [dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas
Gerais; 2006.
13. Perez T, Becquart LA, Stach B, Wallaert B, Tonnel AB. Inspiratory muscle strength and endurance
in steroid-dependent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(2):610-5.
33. Sackner MA. Diagnostic Techniques in Pulmonary Disease. In: Sackner MA, editor. Lung biology
in healthy and disease. New York: Marcel Dekker; 1980. p. 525-37.
14. Allen JL, Wolfson MR, McDowell K, Shaffer TH. Thoracoabdominal asynchrony in infants with
airflow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1990;141(2):337-42.
34. Sackner MA, Watson H, Belsito AS, Feinerman D, Suarez M, Gonzalez G, et al. Calibration
of respiratory inductive plethysmograph during natural breathing. J Appl Physiol.
1989;66(1):410-20.
12
15. Rusconi F, Gagliardi L, Aston H, Silverman M. Respiratory inductive plethysmography in the
evaluation of lower airway obstruction during methacholine challenge in infants. Pediatr
Pulmonol. 1995;20(6):396-402.
16. Ashutosh K, Gilbert R, Auchincloss JH Jr, Peppi D. Asynchronous breathing movements in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1975;67(5):553-7.
17. Delgado HR, Braun SR, Skatrud JB, Reddan WG, Pegelow DF. Chest wall and abdominal motion
during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis.
1982;126(2):200-5.
18. Sharp JT, Goldberg NB, Druz WS, Fishman HC, Danon J. Thoracoabdominal motion in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1977;115(1):47-56.
19. American Thoracic Society; European Respiratory Socitety. ATS/ERS Statement on respiratory
muscle testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518-624.
20. WHO – World Health Organization. Global database on body mass index: an interactive
surveillance tool for monitoring nutrition transition. Geneva: WHO; 2004.
35. Parreira VF, Coelho EM, Tomich GM, Alvim AMA, Sampaio RF, Britto RR. Avaliação do volume
corrente e da configuração toracoabdominal durante o uso de espirômetros de incentivo
a volume e a fluxo, em sujeitos saudáveis: influência da posição corporal. Rev Bras Fisioter.
2004;8(1):45-51.
36. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27.
37. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for lung function tests. I. Static
volumes. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):703-17.
38. Aliverti A, Stevenson N, Dellaca RL, Lo Mauro A, Pedotti A, Calverley PM. Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2004;59(3):210-6.
39. Vogiatzis I, Georgiadou O, Golemati S, Aliverti A, Kosmas E, Kastanakis E, et al. Patterns of
dynamic hyperinflation during exercise and recovery in patients with severe chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax. 200;60(9):723-9.
21. Pereira CAC. Espirometria. J Pneumol. 2002;28(Supl 3):S1-S81.
40. Britto RR, Zampa CC, de Oliveira TA, Prado LF, Parreira VF. Effects of the aging process on
respiratory function. Gerontology. 2009;55(5):505-10.
22. Carry PY, Baconnier P, Eberhard A, Cotte P, Benchetrit G. Evaluation of respiratory inductive
plethysmography: accuracy for analysis of respiratory waveforms. Chest. 1997;111(4):910-5.
41. Jassens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with
ageing. Eur Respir J. 1999;13(1):197-205.
416
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Anna L. M. Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais
Resumo
Contextualização: Paralisia Cerebral (PC) é um grupo de perturbações permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas
que causam limitação nas atividades funcionais e que são atribuídas a distúrbios não-progressivos que ocorrem no cérebro fetal ou
infantil. Nos últimos anos, com o aumento na expectativa de vida dos indivíduos com PC, vários estudos têm descrito a instalação
de deficiências musculoesqueléticas e limitações funcionais ao longo do ciclo vital. Objetivo: Caracterizar adultos com PC por
meio de informações sociodemográficas, classificações, saúde geral e condições associadas, complicações físicas e locomoção.
Métodos: Participaram deste estudo 22 adultos com PC residentes em uma cidade no interior do Brasil, recrutados nos centros de
reabilitação locais. Aplicou-se um questionário para caracterização sociodemográfica, de comorbidades e complicações físicas.
Além disso, realizou-se breve avaliação fisioterapêutica e aplicaram-se as classificações padronizadas, Sistema de Classificação da
Função Motora Grossa (GMFCS) e Sistema de Classificação das Habilidades Manuais (MACS). Os dados foram analisados de forma
descritiva. Resultados: A média de idade foi de 28,7 anos, 86,4% participantes moravam com os pais, 4,5% possuíam emprego. A maior
parte da amostra era composta por quadriplégicos espásticos, níveis IV e V do GMFCS e do MACS. Houve presença de diferentes
comorbidades e importantes complicações físicas, como escoliose e contraturas musculares. Mais da metade dos participantes não
deambula. Conclusões: A maioria dos participantes demonstrou ter importante restrição na participação social, além de escolaridade
baixa. Adultos com PC estão sujeitos ainda a instalação de várias complicações físicas e limitações progressivas na marcha.
Palavras-chave: paralisia cerebral; envelhecimento; dados sociodemográficos; classificação; complicações; locomoção.
Abstract
Background: Cerebral Palsy (CP) is a group of permanent disorders of the development of movement and posture that cause functional
limitation and are attributed to non-progressive disorders which occur in the fetal or infant brain. In recent years, with the increase
in life expectancy of individuals with CP, several studies have described the impact of musculoskeletal disabilities and functional
limitations over the life cycle. Objective: To characterize adults with CP through sociodemographic information, classifications, general
health, associated conditions, physical complications and locomotion. Methods: Twenty-two adults with CP recruited from local
rehabilitation centers in an inner town of Brazil participated in this study. A questionnaire was used to collect data on sociodemographic
characteristics, comorbities, and physical complications. A brief physical therapy evaluation was carried out, and the Gross Motor
Function Classification System (GMFCS) and the Manual Ability Classification System (MACS) were applied. Data were analyzed
through descriptive statistics. Results: The mean age was 28.7 (SD 10.6) years, 86.4% of participants lived with parents, and 4.5% were
employed. Most of the sample consisted of spastic quadriplegic subjects, corresponding to levels IV and V of the GMFCS and MACS.
Different comorbidities and important physical complications such as scoliosis and muscle contractures were present. More than half
of the participants were unable to walk. Conclusions: Most participants demonstrated important restrictions in social participation and
lower educational level. Adults with CP can be affected by several physical complications and progressive limitations in gait.
Key words: cerebral palsy; aging; sociodemographic data; classification; complications; locomotion.
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil
Correspondência para: Rosane Luzia de Souza Morais, Rua José Amaral, 255/102, Bairro Ouro Preto, CEP 31320-020, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
417
Introdução
Paralisia Cerebral (PC) é um “grupo de perturbações
permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas que causam limitações nas atividades funcionais e que
são atribuídas a distúrbios não-progressivos que ocorrem
no cérebro fetal ou infantil”1. O curso natural da PC mudou
bastante durante os últimos 50 anos. Estudos em vários
países têm demonstrado que a expectativa de vida de indivíduos com PC tem aumentado2-4. Segundo Donkervoort
et al.5, crianças com PC podem ter sobrevivência semelhante à da população em geral, quando não apresentam
comorbidades significativas e recebem cuidados médicos
adequados.
A PC é uma condição permanente e, embora a lesão
neurológica seja estática, as sequelas osteomusculares
mudam ao longo da vida6. Nos últimos anos, estudos têm
descrito um progressivo aparecimento de deficiências, tais
como: deformidades ortopédicas6,7, fraqueza e diminuição de flexibilidade muscular8,9, degeneração articular10,
osteoporose11,12, fadiga13,14 e dor14,15. Além disso, há relatos de
limitações progressivas das atividades funcionais, como a
marcha5,14,16,17.
Pesquisas sobre os aspectos relacionados à saúde de
adultos com PC são importantes para que profissionais da
saúde possam disponibilizar abordagens terapêuticas adequadas, documentar a necessidade de políticas públicas
voltadas para essa população bem como contribuir para
formulação de estratégias preventivas para crianças com
PC16,17.
Nos últimos anos, há um fluxo crescente de estudos
sobre adultos com PC2,3,13,16,18-22, principalmente em países desenvolvidos2,3,13,16,18-20,22. Após pesquisa bibliográfica,
não foram encontrados estudos científicos sobre adultos
com PC na população brasileira. No entanto, dentro de
uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente físico, social,
cultural e político também influenciam a saúde do adulto
com PC23. Assim, é importante conhecer as necessidades,
condições de vida, deficiências, limitações funcionais e
restrições sociais que envolvem adultos brasileiros com
PC.
Portanto, o objetivo do presente estudo é caracterizar
adultos com PC por meio de informações sociodemográficas
(idade, gênero, escolaridade, estado civil, nível econômico,
emprego, estado de habitação e constituição familiar); classificação da PC (quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica, função motora grossa e função motora fina);
saúde geral e condições associadas; complicações físicas e
modo de locomoção.
Tipo de estudo e participantes
418
Trata-se de um estudo descritivo para caracterização de uma
população, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil, registro 011/09. Participaram deste estudo
22 adultos com PC recrutados em todos os centros de reabilitação
da cidade de Diamantina (MG): Núcleo de Reabilitação Nossa Senhora da Saúde, Clínica-Escola de Fisioterapia da UFVJM e Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais. Os critérios de inclusão
foram: possuir PC diagnosticada e registrada em prontuário pelas
instituições de origem; idade maior ou igual a 18 anos; residir no
município de Diamantina. Todos os participantes, ou responsáveis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Instrumentos
Para verificação do nível econômico, utilizou-se o Critério
de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de
Empresas de Pesquisa (ABEP)24, questionário que se baseia na
acumulação de bens materiais e escolaridade. A classificação
econômica geral resultante desse critério varia de A1 (indicando classe econômica elevada) a E (indicando classe econômica muito baixa)24.
Para a classificação da função motora grossa, aplicou-se o
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa ou Gross
Motor Function Classification System (GMFCS)25. O GMFCS baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando
a posição sentada e a marcha. As distinções entre os níveis de
função motora, de I a V, são baseadas nas limitações funcionais
e na necessidade de tecnologia assistiva25. Apesar da faixa etária estabelecida até 18 anos26, já existem na literatura estudos
que fazem uso do GMFCS para adultos com PC8,27-29.
Para classificar a função motora fina, utilizou-se o Sistema
de Classificação das Habilidades Manuais ou Manual Ability
Classification System (MACS)30. É um sistema para classificar o
modo como crianças com PC manuseiam os objetos em atividades diárias, necessidades de assistência ou adaptações30. É
composto por 5 níveis, de I a V, crescentes quanto às limitações
presentes. Segundo Haak et al. 23 e Donnelly et al.29, embora o
MACS tenha sido concebido para crianças, pode contribuir
para trabalhos em adultos com PC.
Elaborou-se, a partir da revisão literária2,6,7,13,16,17,19,20,31,32,
um questionário que aborda diversos aspectos da vida do
adulto com PC (Anexo 1). Ele contém informações sociodemográficas, classificações, saúde geral, condições associadas,
complicações físicas e modo de locomoção.
Adultos com paralisia cerebral
Procedimentos
No prontuário médico e fisioterapêutico da instituição de
origem de cada participante, foram colhidas informações sobre o tipo de PC e a distribuição topográfica. Os questionários
e entrevistas foram respondidos pelo participante. Entretanto,
no caso de dificuldades de expressão e/ou compreensão que
comprometesse a entrevista, o cuidador do participante foi
quem respondeu às perguntas. Solicitou-se aos entrevistados
que apresentassem exames que pudessem comprovar a existência de doenças ou complicações físicas.
Para complementar as informações necessárias, realizaram-se inspeção e avaliação da movimentação passiva. Assim,
foi verificado se havia deformidades, como escoliose e obliquidade pélvica, além de contraturas e outras alterações. Segundo
Tardieu et al.33, contratura muscular é a perda da extensibilidade muscular que deve ser mensurada em completa ausência
de contração muscular, constatada pela atividade eletromiográfica ausente. No entanto, como foi realizada medida clínica,
admite-se também a existência de fatores neurais no aumento
da resistência à movimentação passiva34.
O modo de locomoção dos participantes foi observado.
Para aqueles que não deambulavam, questionou-se sobre
a presença da marcha em alguma fase da vida. Para aqueles
que deambulavam, observou-se o tipo de marcha segundo
adaptação dos “Critérios para Deambulação Funcional ou não
Funcional”35: marcha comunitária, ser capaz de deambular
em ambientes externos e comunitários com ou sem auxílio de
dispositivo para marcha; marcha domiciliar/escolar, ser capaz
de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou
sem auxílio de dispositivo, mas necessitar de cadeira de rodas,
auxílio ou apoio de terceiros para deambulação em ambientes
externos ou comunitários; marcha não funcional ou terapêutica, ser capaz de dar alguns passos em terreno regular com ou
sem auxílio de dispositivos, mas necessitar de supervisão.
Análise de dados
Realizou-se a análise descritiva dos dados, média, desviopadrão, porcentagem, e frequência por meio do software aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão
15.0, SPSS Inc..
Resultados
(77,3%) os cuidadores. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas da população de adultos com PC. Os
participantes tinham entre 18 a 52 anos, com média de idade
de 28,7 (±10,6%) anos. A amostra teve maior porcentagem do
gênero masculino, 63,6%.
Quanto à escolaridade, sete (31,8%) não possuíam nenhuma escolaridade; 10 (45,5%) estudavam ou haviam
estudado em escola especial; dois (9,1%) possuíam ensino
fundamental completo ou incompleto, três (13,6%) possuíam o ensino médio completo ou incompleto. Dos 22
participantes, apenas um (4,5%) tinha emprego. Dezenove
(86,4%) participantes residiam com os pais, um (4,5%)
residia com a irmã, um (4,5%) residia em uma instituição
de longa permanência e um (4,5%) com a esposa e filhos
biológicos. Quanto à classificação econômica, um (4,5%) participante pertencia ao nível A2; dois (9,1%), ao nível B2; sete
(31,8%), ao nível C1; oito (36,4%) ao nível C2; dois (9,1%), ao
nível D e um (4,5%), ao nível E. Uma participante residia em
instituição de longa permanência, não sendo possível sua
classificação.
Classificação quanto à PC
As classificações quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica e nível de funcionalidade por meio do
GMFCS e do MACS estão representadas na Tabela 2. Dos 22
participantes, 86,4% tinham PC espática; 13,6%, PC discinética. Os demais tipos (atáxico, hipotônico) não foram encontrados. Como padronização, os pacientes com PC mista
(espástica e discinética) foram classificados como PC discinética. Dos participantes espásticos, 22,7% eram hemiplégicos;
22,7%, diplégicos e 40,9%, quadriplégicos. Quanto ao GMFCS,
45,4% pertenciam aos níveis I e II e 54,5%, aos níveis IV e V.
Todos os participantes quadriplégicos espásticos bem como
dois dos três participantes discinéticos pertenciam aos níveis
IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplégicos, quatro pertenciam aos níveis I e II, bem como quatro dos cinco
diplégicos. Quanto ao MACS, encontraram-se resultados semelhantes aos do GMFCS, 45,4% de todos os participantes
pertenciam aos níveis I e II e 54,5% aos níveis IV e V. Todos
os participantes quadriplégicos pertenciam aos níveis IV e V,
todos os hemiplégicos aos níveis I e II. Três dos cinco diplégicos pertenciam aos níveis I e II, bem como dois dos três
discinéticos.
Dados sociodemográficos
Saúde geral, condições associadas e
complicações físicas
A amostra foi composta por 22 participantes, cinco
(22,7%) entrevistados foram os próprios participantes e 17,
Informações sobre a saúde geral, condições associadas e
complicações físicas estão na Tabela 3.
419
Tabela 1. Dados sociodemográficos da amostra de adultos com PC.
Participante
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Entrevistado
Próprio
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Próprio
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Próprio
Próprio
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Cuidador
Próprio
Idade (anos)
37
52
20
19
39
22
35
21
18
52
23
37
23
24
29
18
24
23
20
30
21
44
Gênero
M
F
M
F
M
M
M
M
F
M
M
F
F
F
F
M
F
M
M
M
F
M
Emprego
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Escolaridade
EMC
NE
NE
EE1
EE1
EE1
EMC
EFI
EE1
EE1
EE1
EE2
EFC
NE
NE
EE1
NE
EE2
NE
NE
EE2
EMI
Estado civil Coabitação
Solteiro
Pais
Solteira
Instituição
Solteiro
Pais
Solteira
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteira
Pais
Solteiro
Irmão
Solteiro
Pais
Solteira
Pais
Solteira
Pais
Solteira
Pais
Solteira
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Solteiro
Pais
Casado
Esposa/Filhos
Filhos
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
NE
C2
*
C1
C1
B2
E
C2
C1
D
C2
C1
B2
C1
C1
C2
C2
C2
C1
C2
D
A2
C2
PC: Paralisia Cerebral; M: masculino; F: feminino; NE: Nenhuma Escolaridade; EE1: Escola Especial (não lê ou escreve); EE2: Escola Especial (lê e escreve); EFI: Ensino Fundamental
Incompleto; EFC: Ensino Fundamental Completo; EMI: Ensino Médio Incompleto; EMC: Ensino Médio Completo; NE: Nível Econômico; A2 a E: escala decrescente quanto ao nível
econômico.. *Participante reside em instituição filantrópica de longa permanência.
Tabela 2. Classificação da amostra de adultos com PC quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica, GMFCS e MACS.
Hemiplegia (n)
Espástica
Diplegia (n)
Quadriplegia (n)
Discinética
(n)
Total
(n)
3
1
0
1
0
5
3
1
1
0
0
5
0
0
0
1
8
9
1
0
0
1
1
3
7
2
1
3
9
22
4
0
1
0
0
5
0
2
1
2
0
5
0
0
0
4
5
9
0
1
1
0
1
3
4
3
3
6
6
22
GMFCS
Nível I
Nível II
Nível III
Nível IV
Nível V
Total
MACS
Nível I
Nível II
Nível III
Nível IV
Nível V
Total
GMFCS: Sistema de Classificação da Função Motora Grossa; MACS: Sistema de Classificação das Habilidades Manuais; (n): número de participantes.
Locomoção
Dos 22 participantes, 12 não deambulavam (54,5%),
sendo que 10 nunca adquiriram a marcha e dois perderam
tal habilidade após a infância. Dez (45,5%) possuíam marcha:
oito, (36,4%) comunitária; um (4,5%), domiciliar e um (4,5%),
420
terapêutica. Três (13,6%) participantes que deambulavam
utilizavam órteses tornozelo-pé sólidas. Dos participantes que
não deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por terceiros em cadeira de rodas manuais dentro e fora de casa, um
(4,5%) arrastava-se pelo chão. Dois (9,1%) não deambulavam,
mas também não possuíam cadeira de rodas (Tabela 4).
Discussão
O presente estudo caracterizou uma amostra de 22 adultos com PC residentes em uma cidade do interior do Brasil. A
maioria dos participantes foi classificada como espástica, com
maior número de quadriplégicos. Embora haja consenso na
literatura quanto ao tipo espástico ser o mais prevalente entre
indivíduos com PC, a distribuição topográfica é variável entre
os estudos19,36,37. Segundo Andersson e Mattsson19, uma possível
justificativa para esse fato poderia ser a diferença nas definições
entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplégicos
severos e quadriplégicos. Os participantes hemiplégicos e diplégicos, em sua maioria, apresentaram GMFCS níveis I e II e
aqueles quadriplégicos e discinéticos, em sua maioria, GMFCS
níveis IV e V. Nossos achados estão de acordo com o estudo realizado por Shevell et al.38. Os autores verificaram a relação entre
o GMFCS e os tipos de PC em 301 crianças e concluíram existir
uma correlação entre PC espástica e discinética com os níveis de
maior incapacidade motora grossa e correlação entre hemiplegia
e diplegia com os níveis de menor incapacidade motora grossa.
Quanto ao MACS, os participantes quadriplégicos e hemiplégicos apresentaram resultados semelhantes àqueles encontrados para o GMFCS. Já para os participantes diplégicos
e discinéticos, verificou-se uma distribuição mais equivalente
entre os níveis de menores e maiores incapacidades. Esses
resultados estão de acordo com estudos que procuraram verificar a associação entre o GMFCS e o MACS39,40. O MACS está
relacionado com o grau do comprometimento neuromotor
dos membros superiores, variável entre diplégicos, bem como
com a preservação da cognição, frequente tanto em indivíduos
discinéticos como diplégicos39,40 .
Quanto à caracterização sociodemográfica, a maioria
dos participantes era do gênero masculino, classe econômica
variada, embora maior porcentagem pertencesse a classes intermediárias. Ao se considerar a faixa etária dos participantes,
entre 18 a 52 anos de idade, é possível observar, assim como em
outros países, aumento na expectativa de vida. Hemming et al.3
acompanharam uma coorte de indivíduos com PC nascidos
de 1940 a 1960 no Reino Unido. Os autores constataram que
daqueles indivíduos vivos aos 20 anos de idade, 86% sobreviveram até a idade de 50 anos. Segundo Hutton e Pharoah4, a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante
papel na sobrevida de indivíduos com PC ao longo da vida. Em
um estudo realizado por esses autores, 99% de indivíduos com
Tabela 3. Saúde geral, condições associadas e complicações físicas
nos adultos com PC.
Saúde geral, condições associadas,
complicações físicas
Epilepsia
Afasia/disartria
Visão subnormal
Distúrbios de deglutição
Disfunção intestinal e/ou vesical
Refluxo gastroesofágico
Problemas dentários
Luxação de quadril
Obliquidade pélvica
Escoliose
Fadiga
Osteopenia
Osteoartrose
Fraturas
Contraturas
Ausente
Presente
Contraturas por articulação
Cotovelo
Punho
Quadril
Joelho
Tornozelo
n
%
12
17
4
9
12
4
11
2
13
20
9
0
1
2
54,5
77,3
18,2
40,9
54,5
18,2
50
9,1
59,1
90,9
40,9
0,0
4,5
9,1
4
18
18,2
81,8
4
7
11
15
18
18,2
31,8
50,0
68,2
81,8
n: número de participantes; %: porcentagem de participantes.
Tabela 4. Locomoção na amostra de adultos com PC.
Locomoção
Já deambularam
Deambulam
Cadeira de rodas
Arrastam-se
Nenhuma
Classificação da marcha
Comunitária
Domicílio
Terapêutica
Órteses
Hemiplégicos
n
Diplégicos
n
Quadriplégicos
n
Discinéticos
n
Total
n (%)
0
4
1
0
0
0
6
0
0
0
1
0
6
1
2
1
0
2
0
0
2 (9,0)*
10 (45,5)
9 (40,9)
1 (4,5)
2 (9,1)
4
0
0
1
4
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
8 (36,4)
1 (4,5)
1(4,5)
3 (13,6)
n: número de participantes; (%) porcentagem de participantes. * Dois participantes que já deambularam se locomovem atualmente por meio de cadeira de rodas.
421
PC leve sobreviveram até 30 anos. Entre aqueles com quatro
comorbidades graves, apenas 33% sobreviveram até 30 anos de
idade. Segundo Strauss et al.2, desde a década de 1980, foi dada
maior importância para o estado nutricional apropriado para
crianças e adultos com deficiências, passou a haver reconhecimento precoce e tratamento vigoroso de infecções, além de
melhor suporte tecnológico disponível nos serviços médicos.
No Brasil, há um aumento na expectativa de vida da população em geral, dadas as melhores condições de vida e
cuidados de saúde41. Porém, foi possível observar, no presente
estudo, que a idade máxima dos participantes ainda se encontra abaixo da expectativa de vida do brasileiro, de 71,3 anos41.
No entanto, essa é uma realidade encontrada em outros estudos2-4,23,42. Embora a expectativa de vida de indivíduos com PC
tenha aumentado, permanece inferior à expectativa da população geral, mesmo em países desenvolvidos2-4,23,42.
Os participantes deste estudo demonstraram restrição na
participação social, com exceção de um participante apenas
no que concerne à obtenção de emprego, formação de família e
independência dos pais. Além disso, os participantes demonstraram grau de escolaridade baixo. Tal realidade é diferente
daquela descrita na literatura para países desenvolvidos, embora, mesmo nesses países, a participação social de adultos
com PC ainda seja menor do que a encontrada na população
em geral19,20. Em um estudo realizado na Dinamarca20 com 486
adultos com PC nascidos entre 1965 a 1970, 68% viviam independentemente, 28% constituíram família, 19 % tinham filhos
e 45% tinham emprego22. Outro estudo realizado na Suécia19
com 221 adultos com PC, 61% viviam independentemente,
24% trabalhavam em tempo integral, 57% completaram mais
dois ou três anos de estudos após os 16 anos de idade, 14%
constituíram famílias.
Os autores desses estudos19, 20 associam a restrição na participação social de adultos com PC à severidade das deficiências,
ao tipo de classificação neuromotora e topográfica, ao grau de
dependência funcional e à ausência de marcha, além de condições associadas como epilepsia e alterações cognitivas. De
fato, no presente estudo, o paciente que apresentou melhor
participação social tem ensino médio incompleto, é diplégico
com GMFCS nível I, MACS nível II e apresenta deambulação
comunitária. Foi capaz de responder sozinho ao questionário e
relatou não ter epilepsia.
É possível que a importante restrição na participação social
e baixo grau de escolaridade dos participantes deste estudo
estejam relacionados às condições associadas, pois há relato
de epilepsia em 54% dos participantes e distúrbios de comunicação em 77,3 % deles. Além disso, 77,3% dos participantes
necessitaram de auxílio para responder o questionário em
decorrência de alteração cognitiva ou distúrbios de comunicação. No entanto, também é necessário considerar a influência
422
de fatores ambientais23,32. Embora, nos últimos anos, o Brasil
tenha apresentado avanços econômicos e sociais, com diminuição na proporção de pobres e aumento no Índice de Desenvolvimento Humano41, a realidade do ambiente social, cultural
e econômico bem como o processo de inclusão social ainda
são bem diferentes da situação dos países desenvolvidos.
Perguntou-se aos participantes ou cuidadores sobre a
existência de problemas de saúde e condições associadas. Os
principais encontradas foram os distúrbios de comunicação,
como afasia/disartria, epilepsia, disfunção intestinal e/ou
vesical, distúrbios de deglutição e problemas dentários. Os
resultados encontrados estão em conformidade com outros
estudos16,23,31,32,36,42, porém refluxo gastroesofágico, déficits
auditivos e visuais são também frequentemente relatados na
literatura16,23,31,36,42. Segundo Turk42, a maioria dos problemas
de saúde ou condições associadas dos adultos com PC são as
mesmas que os acompanham desde a infância. No entanto, PC
adultos queixam-se mais de problemas dentários, urinários,
intestinais, dor e, principalmente, de disfunções do sistema
musculoesquelético36,42 .
No presente estudo, observou-se um elevado número de escoliose, obliquidade pélvica e contraturas musculares. Apenas
dois participantes relataram fraturas por motivo de queda na
infância. Nenhum participante soube informar sobre osteoporose, apenas um relatou osteoartose, e dois relataram luxação
do quadril. No entanto, tais achados devem ser analisados
com cautela, visto que os participantes negaram possuir exames complementares para análise; além disso, demonstraram
pouco conhecimento sobre conceitos e evolução da PC.
Bottos et al.16, em um estudo de caracterização de 72 adultos com PC na Itália, encontraram escoliose acima de 30° em
20,3 % dos participantes e 28,2% de luxação ou subluxação de
quadris. Turk et al.36, em um estudo com 63 mulheres adultas
com PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliquidade pélvica ou luxação de quadril), 53% de deformidades na
coluna (cifose ou escoliose) e 75% de contraturas musculares.
Segundo a literatura pesquisada6,7,16,19,43, deformidades
como escoliose, obliquidade pélvica e luxação do quadril são
mais frequentes em adultos gravemente acometidos, geralmente aqueles com PC do tipo quadriplégica ou aqueles que
não deambulam. As contraturas musculares, deformidade nos
pés e osteoartrose, por outro lado, são encontradas em todos
os tipos de PC.
Neste estudo, houve uma grande proporção de indivíduos
com contraturas (81,8%), sendo mais constantes em extensores de tornozelo, seguidas pelas dos flexores de joelho, quadril,
punho e cotovelo, respectivamente. Dois hemiplégicos, um
diplégico e um discinético não tinham contraturas, e todos
os quadriplégicos tinham de dois a cinco grupos musculares
contraturados. As contraturas foram encontradas em 100%
daqueles participantes que não deambulavam e em 60% daqueles que deambulavam. Estes resultados são semelhantes
aos encontrados por Andersson e Mattsson19. Eles encontraram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC:
dos 27 participantes quadriplégicos, 25 não deambulavam e,
dentre estes, apenas 1 relatou não possuir contratura; dos 47
hemiplégicos, 31 relataram possuir contraturas, sendo que todos deambulavam.
Segundos resultados de estudos de ultrassonografia em
músculos de indivíduos com PC8,9, tanto em casos da imobilidade ou desuso como em casos de uso em excesso ou em situação biomecânica desfavorável ocorrem adaptações teciduais,
como consequências, ocorrem contraturas, atrofias musculares e modificações na arquitetura muscular. Isso ocorre porque
o músculo é um órgão dinâmico que se adequa às demandas
de sua utilização19, 44.
A fadiga é descrita como uma diminuição da capacidade de
manter a força muscular e desempenhar tarefas; a experiência
de se sentir esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia13.
Neste estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participantes, sendo a maioria dentre aqueles que deambulavam. Segundo
Jahnsen et al.13, a fadiga exige uma determinada quantidade de
atividade, e os indivíduos com graves incapacidades motoras
talvez não tenham atividades motoras suficientes para se tornarem fisicamente fadigados.
A marcha foi observada em 10 (45,5%) participantes, quatro
hemiplégicos e seis diplégicos. A maior parte desses indivíduos
possuía marcha comunitária. Doze participantes quadriplégicos não deambulavam. Segundo a literatura17,45,46, embora a
análise de prognóstico de marcha em indivíduos com PC seja
complexa e multifatorial, o diagnóstico topográfico da PC é um
fator importante, ou seja, hemiplégicos, seguidos de diplégicos,
geralmente têm um prognóstico favorável para o desenvolvimento da marcha enquanto que o prognóstico para quadriplégicos é desfavorável17,45,46.
Um participante discinético perdeu a marcha aos 32 anos
devido à espondilolistese seguida por mielopatia. De acordo
com Murphy43, há possibilidade de ocorrer espondilolistese
em adultos com PC discinéticos devido à posturas distônicas
contorcionais da cabeça e do pescoço.
Outro participante quadriplégico espástico perdeu a marcha aos 12 anos por deterioração da capacidade funcional.
Resultados de estudos têm demonstrado que uma progressiva
limitação funcional pode ocorrer precocemente em indivíduos
com PC; alguns, entre 25 e 35 anos, perdem a capacidade de
deambular14,17,19,23,42. Segundo Bottos e Gericke17, dentre os vários fatores relacionados à perda de marcha em adultos com
PC, os principais seriam: os processos degenerativos e dores
articulares em consequência do uso de uma biomecânica
desfavorável; o desequilíbrio entre a demanda para marcha
em contexto dinâmico ambiental; o surgimento da fadiga e
cirurgias ortopédicas que não levam em conta as respostas
compensatórias e funcionais do indivíduo.
Recentemente, um estudo longitudinal14 demonstrou que
em 146 adultos com PC, 52% declararam limitação funcional
na marcha. Essa deterioração estava associada principalmente
ao tipo de PC bilateral (quadriplégicos e diplégicos) e nível
III do GMFCS. Houve correlação com queixa de dor, fadiga e
perda de equilíbrio corporal. Os autores concluíram que indivíduos com PC bilateral, nível III do GMFCS, mais do que os
demais, sobrecarregam seus sistemas musculoesqueléticos
com o intuito de cumprir suas metas funcionais e sociais. Além
disso, fatores ambientais, com escassa oferta de reabilitação,
treinamento físico para adultos com PC e falta de adaptações
ambientais, são determinantes.
Vários estudos16,17,19,23,42 alertam para o fato de que, de um
modo geral, há descontinuidade na reabilitação física de indivíduos com PC na fase adulta. Quando existentes, as terapêuticas são voltadas para as necessidades das crianças. Thorpe47
ressalta que há poucos estudos sobre reabilitação ou atividade
física em adultos com PC e, como atualmente eles apresentam
maior expectativa de vida, é imperativo que a comunidade
científica promova fundamentação para terapêuticas adequadas às necessidades desses indivíduos.
Limitações do estudo
É importante salientar, que por se tratar de um estudo de
desenho transversal e se basear em uma amostra de conveniência, há limitação na generalização dos resultados. No entanto, como não há estudos epidemiológicos ou de desenho
experimental ou longitudinal com adultos com PC no Brasil,
os achados deste estudo são importantes para fomentar discussões sobre expectativa de vida, deficiências, limitações e
necessidades de assistência para adultos com PC. Ressalta-se
a necessidade de se incluir, em estudos futuros, algumas informações, como avaliação cognitiva, histórico de cirurgias
e neurólises e maiores informações sobre os distúrbios de
linguagem, não coletadas no presente estudo.
Conclusões
Assim como na literatura pesquisada, verificou-se que os
adultos com PC, participantes do presente estudo, apresentam
características e necessidades específicas. Eles apresentaram
grandes restrições sociais, instalação de deficiências musculoesqueléticas importantes e limitações progressivas na marcha. Além disso, os participantes e cuidadores demonstraram
pouco conhecimento sobre a PC e sua evolução.
423
Ao se considerar o aumento da expectativa de vida desses
indivíduos, são necessárias políticas públicas que visem a melhor
e maior acesso a informações, a serviços médicos, ao ensino e ao
mercado de trabalho, bem como adaptações de ambientes físicos
que proporcionem maior acessibilidade aos espaços públicos. É
importante ressaltar a necessidade da elaboração de programas
de treinamento físico específicos dentro das deficiências e limitações encontradas para indivíduos com PC na fase adulta.
1.
Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the
definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl.
2007;49(109):8-14.
2.
Strauss D, Brooks J, Rosenbloom L, Shavelle R. Life expectancy in cerebral palsy: an update. Dev
Med Child Neurol. 2008;50(7):487-93.
3.
Hemming K, Hutton JL, Pharoah PO. Long-term survival for a cohort of adults with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol. 2006;48(2):90-5.
4.
Hutton JL, Pharoah PO. Life expectancy in severe cerebral palsy. Arch Dis Child.
2006;91(3):254-8.
23. Haak P, Lenski M, Hidecker MJ, Li M, Paneth N. Cerebral palsy and aging. Dev Med Child
Neurol. 2009;51 Suppl 4:16-23.
24. ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica
Brasil [homepage na Internet]. São Paulo: ABEP; [atualizada em 2005; acesso em 03 Mar 2009].
Disponível em: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=302
25. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability
of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 1997;39(4):214-23.
26. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. Gross motor function classification system:
expanded and revised. Can Child Centre for Childhood Disability Research, McMaster University
[periódico na Internet]. 2007 [ acesso em 10 Mar 2009]; [aproximadamente 4p.]. Disponível em:
http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS-ER.pdf
5.
Donkervoort M, Roebroeck M, Wiegerink D, van der Heijden-Maessen H, Stam H; Transition
Research Group South West Netherlands. Determinants of functioning of adolescents and young
adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2007;29(6):453-63.
6.
Paterson M. Progression and correction of deformities in adults with cerebral palsy. Adv Clin
Neurosci Rehabil. 2004;4(3):27-31.
7.
Horstmann HM, Hosalkar H, Keenan MA. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of
adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51 Suppl 4:S99-105.
28. McCormick A, Brien M, Plourde J, Wood E, Rosenbaum P, McLean J. Stability of the gross
motor function classification system in adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
2007;49(4):265-9.
8.
Ohata K, Tsuboyama T, Ichihashi N, Minami S. Measurement of muscle thickness as quantitative
muscle evaluation for adults with severe cerebral palsy. Phys Ther. 2006;86(9):1231-9.
29. Donnelly C, Parkes J, McDowell B, Duffy C. Lifestyle limitations of children and young people
with severe cerebral palsy: a population study protocol. J Adv Nurs. 2007;61(5):557-69.
9.
Moreau NG, Teefey SA, Damiano DL. In vivo muscle architecture and size of the rectus femoris
and vastus lateralis in children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
2009;51(10):800-6.
30. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rosblad B, Beckung E, Arner M, Öhrvalll AM, et al. The
manual ability classification system (MACS) for children with cerebral palsy: scale development
and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006;48(7):549-54.
27. Sandstrom K, Alinder J, Oberg B. Descriptions of functioning and health and relations to a gross
motor classification in adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2004;26(17):1023-31.
10. Carter DR, Tse B. The pathogenesis of osteoarthritis in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
2009;51 Suppl 4:S79-83.
31. Rapp CE, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med. 2000;9:466-72.
11. Henderson RC, Kairalla J, Abbas A, Stevenson RD. Predicting low bone density in children and
young adults with quadriplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2004;46(6):416-9.
33. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, Bret MD. For how long must the soleus muscle be stretched
each day to prevent contracture? Dev Med Child Neurol. 1988;30(1):3-10.
12. Sheridan KJ. Osteoporosis in adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51
Suppl 4:38-51.
34. Harvey LA, Batty J, Crosbie J, Poulter S, Herbert RD. A randomized trial assessing the effects of
4 weeks of daily stretching on ankle mobility in patients with spinal cord injuries. Arch Phys Med
Rehabil. 2000;81(10):1340-7.
13. Jahnsen R, Villien L, Stanghelle JK, Holm I. Fatigue in adults with cerebral palsy in Norway
compared with the general population. Dev Med Child Neurol. 2003;45(5):296-303.
14. Opheim A, Jahnsen R, Olsson E, Stanghelle JK. Walking function, pain, and fatigue in adults
with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Dev Med Child Neurol. 2009;51(5):381-8.
15. Vogtle LK. Pain in adults with cerebral palsy: impact and solutions. Dev Med Child Neurol.
2009;51 Suppl 4:113-21.
16. Bottos M, Feliciangeli A, Sciuto L, Gericke C, Vianello A. Functional status of adults with cerebral
palsy and implications for treatment of children. Dev Med Child Neurol. 2001;43(8):516-28.
17. Bottos M, Gericke C. Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognostic criteria and consequences
for intervention. Dev Med Child Neurol. 2003;45(11):786-90.
18. Tosi LL, Maher N, Moore DW, Goldstein M, Aisen ML. Adults with cerebral palsy: a
workshop to define the challenges of treating and preventing secondary musculoskeletal and
neuromuscular complications in this rapidly growing population. Dev Med Child Neurol.
2009;51 Suppl 4:2-11.
19. Andersson C, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and
resources, with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol. 2001;43(2):76-82.
32. Liptak GS. Health and well being of adults with cerebral palsy. Curr Opin Neurol. 2008;21(2):136-42.
35. Montgomery PC. Predicting potential for ambulation in children with cerebral palsy. Pediatr Phys
Ther. 1990;10:148-55.
36. Turk MA, Geremski CA, Rosenbaum PF, Weber RJ. The health status of women with cerebral
palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(12 Suppl 5):S10-7.
37. Murphy KP, Molnar GE, Lankasky K. Medical and functional status of adults with cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol. 1995;37(12):1075-84.
38. Shevell MI, Dagenais L, Hall N; Repacq Consortium. The relationship of cerebral palsy
subtype and functional motor impairment: a population-based study. Dev Med Child Neurol.
2009;51(11):872-7.
39. Gunel MK, Mutlu A, Tarsuslu T, Livanelioglu A. Relationship among the manual ability classification
system (MACS), the gross motor function classification system (GMFCS), and the functional status
(WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy. Eur J Pediatr. 2008;168(4):477-85.
40. Carnahan KD, Arner M, Hägglund G. Association between gross motor function (GMFCS) and
manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A population-based study of 359 children.
BMC Musculoskelet Disord. 2007;8(50):3-7.
20. Michelsen SI, Uldall P, Hansen T, Madsen M. Social integration of adults with cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol. 2006;48(8):643-9.
41. Guimarães AQ, Wanderley BC. Projeto avaliação de Minas Gerais nos primeiros anos do século
XXI – relatório das áreas econômica e social – segundo semestre de 2006. Belo Horizonte:
Fundação João Pinheiro; 2006.
21. Mezaal AM, Nouri KA, Abdool S, Safar K, Nadeem AS. Cerebral palsy in adults consequences of
non progressive pathology. Open Neurol J. 2009;3:24-6.
42. Turk MA. Health, mortality, and wellness issues in adults with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2009;51 Suppl 4:S24-9.
22. Ando N, Ueda S. Functional deterioration in adults with cerebral palsy. Clin Rehabil.
2000;14(3):300-6.
43. Murphy KP. Cerebral palsy lifetime care – four musculoskeletal conditions. Dev Med Child
Neurol. 2009;51 Suppl 4:S30-7.
424
44. Gough M. Muscle deformity in cerebral palsy: reduced use, overuse, or both? Dev Med Child
Neurol. 2009;51(10):765-9.
46. Beckung E, Hagberg G, Uldall P, Cans C; Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Probability of
walking in children with cerebral palsy in Europe. Pediatrics. 2008;121(1):e187-92.
45. Sala DA, Grant AD. Prognoses for ambulation in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
1995;37(11):1020-6.
47. Thorpe D. The role of fitness in health and disease: status of adults with cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol. 2009;51 Suppl 4:S52-8.
Anexo 1. Caracterização de Adultos com Paralisia Cerebral Residentes no Município de Diamantina- MG, Brasil.
I. Dados sociodemográficos e econômicos
I.1 Data de nascimento________________
I.2 Gênero
( ) Masculino
I.3 Classe Econômica (ABEP – 2005)
( ) A1 ( ) A2 ( ) B1 ( ) B2
I.4 Escolaridade e alfabetização
( ) Nenhuma escolaridade
( ) Ensino Fundamental: de 1ª a 4ª série
( ) Ensino Fundamental: de 5ª a 8ª série
( ) Ensino Médio Incompleto
Idade : ________
( ) Feminino
( )C
( )D
(
)E
( ) Ensino Médio Completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
I.5 Características Familiares:
III. Saúde Geral e Condições Associadas (relato)
( ) Epilepsia/convulsões
( ) Afasia ou disartria
( ) Visão subnormal
( ) Doenças dentárias
( ) Disfunção intestinal e vesical
( ) Refluxo gastroesofágico
( ) Motricidade oral (dificuldades deglutição/sialorréia)
( ) Outras______________________
IV. Complicações Físicas
( ) Escoliose
( ) Luxação de quadril
( ) Obliqüidade pélvica
( ) Osteoporose
( ) Fadiga (“você se sente cansado?”, “você tem falta de energia?”, “você se
sente fraco?”)
( ) Fraturas, quais/contexto __________________________________
( ) Osteoartrose, articulações ________________________________
( ) Contraturas, grupos musculares _____________________________
( ) Outras ______________________________________________
I.5.1 Estado Civil
( ) Solteiro
( ) Casado
( ) Outros _______
( ) União estável
V. Locomoção
Deambula
( ) Não ( ) Sim
I.5.2 Estado de habitação
( ) Independente
( ) Com os Pais
( ) Outros ____________________
( ) Instituição
Tipo
( ) Comunitária
I.5.3 Filhos Biológicos
( ) Não
( ) Sim
I.6 Emprego
( ) Não
( ) Sim
II. Dados diagnósticos
II.1 Disfunção Neuromotora
( ) Espástica
( ) Discinética
( ) Outra________
( ) Domiciliar
( ) Terapêutica
Uso dispositivo de auxílio
( ) Não
( ) Sim, qual__________
Uso de órteses
( ) Não
( ) Sim, qual__________
Cadeira de Rodas
( ) Não
( ) Sim, meio:
( ) Principal
Tipo
( ) Manual
( ) Motorizada
( ) Terceiros
( ) Secundário
II.2 Distribuição topográfica
( ) Hemiplegia
( ) Diplegia
( ) Outra ___________
( ) Quadriplegia
II.3 GMFCS
( ) Nível I
( ) Nível IV
( ) Nível III
Condutor
( ) Próprio
( ) Nível III
Quem respondeu:
( ) Próprio participante
( ) Cuidador, parentesco ____________________
II.4 MACS
( ) Nível I
( ) Nível IV
( ) Nível II
( ) Nível V
( ) Nível II
( ) Nível V
425
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Comparação entre o manovacuômetro
nacional e o importado para medida da
pressão inspiratória nasal
Comparison between a national and a foreign manovacuometer for nasal
inspiratory pressure measurement
Fernanda G. Severino1, Vanessa R. Resqueti2, Selma S. Bruno2, Ingrid G. Azevedo3, Rudolfo H. G. Vieira3, Guilherme A. F. Fregonezi2
Resumo
Contextualização: A medida da pressão inspiratória nasal, conhecida como sniff teste, desenvolvida como um novo teste de força
muscular inspiratória, utilizada principalmente em doenças neuromusculares, é de fácil realização e não invasiva. Apesar da importância
clínica da avaliação da pressão inspiratória nasal, não existe um instrumento nacional disponível para realizá-la. Objetivos: Comparar os
manovacuômetros eletrônicos nacional e importado para a avaliação da pressão inspiratória nasal em pessoas saudáveis. Métodos: Foram
avaliados 18 voluntários saudáveis (idade 21,4±2,8 anos, IMC 23,4±2,5 Kg/m2, CVF 102,1±10,3%pred, VEF1 98,4±1%pred) por meio de
duas medidas de pressão inspiratória nasal em dois equipamentos diferentes: um nacional e outro importado. Todos os sujeitos realizaram
a manobra no mesmo horário do dia, em dias ocasionais, sendo a ordem determinada aleatoriamente. Para análise estatística, foi utilizado o
teste t pareado, a correlação de Pearson e o Bland-Altman com nível de significância de 5%. Resultados: As médias encontradas durante as
duas medidas das pressões nasais foram de 125±42,4 cmH2O para o aparelho importado e de 131,7±28,7 cmH2O para o nacional. A análise
de Pearson demonstrou uma correlação significativa entre as médias, com um coeficiente r=0,63. Os valores médios não apresentaram
diferenças significativas pelo teste t pareado (p>0,05). Na análise de Bland-Altman, encontrou-se um BIAS igual a 7 cmH2O, desvio-padrão
de 32,9 cmH2O para o DP e um intervalo de confiança de -57,5 cmH2O até 71,5 cmH2O. Conclusão: Os resultados encontrados sugerem
que o manovacuômetro eletrônico nacional é viável e seguro para realização do sniff teste em sujeitos saudáveis.
Palavras-chave: força do músculo respiratório; treinamento dos músculos respiratórios; pressão respiratória; pressão inspiratória nasal.
Abstract
Background: The measurement of nasal inspiratory pressure, known as the sniff test, was developed as a new test of inspiratory muscle strength,
mainly used in neuromuscular conditions. The test is easy to be performed and noninvasive. Despite the clinical importance of assessment of
nasal inspiratory pressure a national equipment is not available to assess it. Objectives: To compare a national with a foreign manovacuometer
in assessing the nasal inspiratory pressure (sniff test) in healthy subjects. Methods: 18 subjects were evaluated (age 21.44±2.8 years, BMI
23.4±2.5 kg/m2, FVC 102.1±10.3% pred, FEV1 98.4±1% pred). We performed two measures of nasal inspiratory pressure using two different
manovacuometer: a national and a foreign. All subjects performed the tests at the same time of day, in different days being the order of the
testes established randomly. It was used the paired t test, Pearson correlation and the Bland-Altman plots for statistical analysis considering
a 5% significance level. Results: The averages observed for the two measures of nasal pressures were 125±42.4 cmH2O for the foreign
equipment, and 131.7±28.7 cmH2O for the national equipment. The Pearson correlation showed significant correlation between the means
with a coefficient of r=0.63. The t test showed no significant differences between both measurements (p>0,05). The BIAS±SD found in BlandAltman plot analysis was 7 cmH2O with limits of agreement between -57.5 cmH2O and 71.5 cmH2O. Conclusion: The results suggest that the
national electronic device is feasible and safe to the sniff test measurement in healthy subjects.
Key words: respiratory muscle strength; respiratory muscle training; respiratory pressure; nasal inspiratory pressure.
1
Departamento de Fisioterapia, Faculdades Nordeste (FANOR), Fortaleza (CE), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia Pneumocardiovascular, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil
3
Fisioterapeuta
Correspondência para: Guilherme A. F. Fregonezi, Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia Pneumocardiovascular, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
Caixa Postal 1524, Campus Universitário Lagoa Nova, CEP 59072-970, Natal (RN), Brasil, e-mail: [email protected]
426
Avaliação da pressão inspiratória nasal
Introdução
A fraqueza muscular respiratória é um importante problema clínico e pode ter início agudo ou crônico, sendo
uma condição potencialmente tratável1. Clinicamente, a
fraqueza muscular respiratória está relacionada com hipercapnia, infecções respiratórias, tosse ineficiente, o que
predispõe o desenvolvimento de atelectasias e insuficiência
respiratória1-4. Nas doenças neuromusculares, as disfunções
dos músculos respiratórios precipitam o início da insuficiência respiratória1,4.
A importância clínica de avaliar os músculos respiratórios com uma variedade de testes foi proposta em trabalhos
prévios5,6. A força de tais músculos pode ser avaliada por meio
de medidas estáticas ou dinâmicas. As medidas estáticas mais
clássicas de avaliação da força dos músculos respiratórios são
as pressões respiratórias máximas (PImáx, pressão inspiratória
máxima e PEmáx, pressão expiratória máxima)7,8. Entretanto,
apesar de a medida de PImáx ser simples, ela depende da colaboração e coordenação do paciente avaliado, o que pode levar
à imprecisão das avaliações e, consequentemente, a um diagnóstico incorreto9. Alguns autores sugerem que o uso de um
único teste pode não ser suficiente para identificar a disfunção
muscular inspiratória. Portanto, a combinação de vários testes
melhoraria a precisão do diagnóstico de fraqueza muscular
inspiratória5.
Uma alternativa recentemente desenvolvida é a avaliação da pressão inspiratória nasal ou sniff teste10. O teste
representa a PImáx atingida através de uma inspiração a
partir da capacidade residual funcional (CRF) transmitida
por conexão via fossa nasal11. Nesse teste, o tipo de ativação
dos músculos respiratórios, a interface paciente/equipamento, o aprendizado e a realização são mais simples que
a PImáx12,13. Clinicamente, o sniff teste foi considerado por
alguns autores um método de avaliação complementar no
diagnóstico da fraqueza muscular inspiratória quando associado à medida de PImáx 5,9.
Comercialmente, existe apenas um único equipamento de
manovacuometria eletrônica para avaliação do sniff teste. Por
ser um equipamento importado, os custos são elevados, e a utilização dessa medida de grande importância clínica na área de
Fisioterapia Cardiorrespiratória torna-se, muitas vezes, inviabilizada. No mercado nacional, o equipamento de manovacuometria eletrônica, semelhante ao importado, foi desenvolvido
para avaliação das pressões respiratórias máximas e está
disponível comercialmente. Entretanto, ainda não foi testada
a viabilidade da avaliação do sniff teste nesse equipamento. O
objetivo do estudo foi comparar a medida de pressão inspiratória nasal em sujeitos saudáveis entre dois manovacuômetros
eletrônicos: nacional e importado.
Esta pesquisa foi realizada de acordo com a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Todos os procedimentos aos quais os sujeitos foram submetidos tiveram a
aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário Onofre
Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
Natal (RN), Brasil, segundo o protocolo no 238/08, e os indivíduos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
para participar do estudo.
Sujeitos
A amostra foi composta de estudantes do curso de Fisioterapia da UFRN onde o estudo foi realizado. Todos participaram
voluntariamente. Foram incluídos alunos sem conhecimento
prévio da técnica utilizada, não tabagistas, sem patologias cardiopulmonares, asmáticos em período intercrise, não podiam
apresentar desvio de septo nasal e/ou rinite crônica diagnosticada por médico especialista, não podiam ter histórico prévio de cirurgias na cavidade nasal e nem possuir capacidade
vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) e a relação entre o VEF1/CVF abaixo dos parâmetros de normalidade (<80% dos valores preditos). Foram
excluídos aqueles indivíduos que apresentaram congestão nasal durante o período de realização das medidas e que estavam
utilizando medicações que pudessem influenciar os resultados
das avaliações.
Procedimentos
Previamente ao início das avaliações referentes ao sniff
teste, todos os sujeitos foram avaliados pelo otorrinolaringologista para excluir da amostra aqueles com desvio de septo
nasal ou rinite. Essa medida foi adotada para assegurar que os
resultados do sniff teste fossem confiáveis, apesar de não ser
necessária na prática clínica diária. As avaliações realizadas
pelo otorrinolaringologista consistiam em anamnese e rinoscopia anterior com espéculo nasal, seguindo protocolo previamente publicado14.
Ao se iniciarem os procedimentos fisioterápicos de avaliação, os sujeitos eram questionados a respeito dos hábitos
de vida (estado de saúde geral, prática de exercícios físicos e
uso de medicações), assim como os sinais vitais eram aferidos
(pressão arterial sistêmica, temperatura corporal, frequência
cardíaca, frequência respiratória). As medidas antropométricas e as espirométricas foram realizadas por dois avaliadores
previamente treinados para tais procedimentos.
Os indivíduos foram submetidos às avaliações do sniff
teste em dois equipamentos distintos: o nacional, MVD300®
427
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira, Guilherme A. F. Fregonezi
(Globalmed, Brasil) e o importado, MicroRPM® (Micromedical,
Reino Unido). Todas as medidas foram realizadas no mesmo
horário do dia, em dias diferentes, sendo a ordem de utilização
dos equipamentos determinada aleatoriamente por sorteio
individual.
Variáveis analisadas
Valores antropométricos: a avaliação antropométrica foi realizada para a caracterização da amostra por meio da medida
do peso corpóreo e da altura do indivíduo em uma balança
da marca WELMY®- modelo R-110 (WELMY, Santa Bárbara
dÓeste, Brasil).
Espirometria: foi realizada para a caracterização da amostra
saudável do ponto de vista espirométrico, seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia15. Os pacientes foram
instruídos detalhadamente sobre todos os procedimentos a
serem realizados durante a avaliação da espirometria. Os testes foram aplicados com os participantes sentados em uma
cadeira confortável, e foi utilizado um clipe nasal. Os pacientes
foram orientados a respirar através de um bocal de papelão
descartável colocado entre os dentes, observado atenciosamente pelo avaliador para evitar a presença de vazamentos
de ar durante as manobras espirométricas. Solicitou-se aos
sujeitos que realizassem uma inspiração máxima, próxima à
capacidade pulmonar total (CPT), seguida de uma expiração
máxima, próxima ao volume residual (VR). Realizaram-se, no
máximo, oito testes em cada paciente, e foram considerados os
três melhores, sendo a variabilidade entre eles inferior a 5% ou
200 mililitros. Foram analisados o VEF1, a CVF e a relação entre
o VEF1/CVF nos seus valores absolutos e relativos, sendo este
último obtido pela comparação com a curva de normalidade
para todas as variáveis espirométricas e para os valores de referência16. O equipamento utilizado foi o espirômetro DATOSPIR
120 (SibelMed Barcelona, Espanha) acoplado a um microcomputador e calibrado diariamente.
Pressão inspiratória nasal: foram realizadas duas medidas
do sniff teste em dois equipamentos de manovacuometria eletrônica: uma medida no equipamento importado MicroRPM®
(SNIP1) e uma medida no equipamento nacional MVD300®
(SNIP2). Embora os equipamentos apresentem o mesmo mecanismo eletrônico, o equipamento MicroRPM® dispõe de
uma chave de seleção para a opção MIP/MEP, representando
PImáx/PEmáx, e outra opção de seleção para SNIP. O aparelho
importado possui quatro plugues nasais próprios de polietileno em formato cilíndrico, com a borda exterior convexa para
conexão com o orifício nasal. Para cada indivíduo, foi escolhido
o plugue nasal que melhor se adaptasse ao tamanho do orifício nasal. Em relação ao seu tamanho, as bases variam de
428
1,1 a 1,9 cm de altura, a espessura varia de 3,1 a 4,5 cm e há
um orifício interno de 0,5 cm. O prolongamento é de silicone e
mede 68 cm. O equipamento MVD300® possui duas opções de
conexão, uma para avaliação da PImáx e outra para avaliação
da PEmáx. A manobra para obtenção do SNIP foi realizada na
opção de conexão de avaliação da PImáx, opção capaz de captar a pressão negativa gerada pelo teste. O equipamento possui
um prolongamento de silicone de 60 cm e foi utilizado para
avaliação do sniff com um plugue nasal de silicone semelhante
ao importado, com o formato cônico, com base e altura de
2,2 cm e com um orifício de 0,5 mm de diâmetro interno para
transmissão da pressão.
As avaliações do sniff teste foram realizadas seguindo a
descrição metodológica padronizada9-11,17, e foram utilizados os
valores de referência previamente descritos para a população
inglesa9, uma vez que não existem valores descritos e normalizados para a população brasileira. O teste foi realizado por
meio da colocação do plugue nasal em uma das narinas, sem
preferência pela direita ou esquerda, mantendo a narina contralateral sem oclusão. Em seguida, solicitou-se aos sujeitos que
mantivessem uma respiração tranquila e, ao final da expiração
relaxada, identificada como CRF, a boca deveria ser fechada e
então realizava-se um esforço inspiratório máximo. Nesse momento a pressão gerada era transmitida da narina conectada
ao plugue nasal para o manovacuômetro pelo prolongamento
de silicone. Durante a manobra, os sujeitos foram estimulados
verbalmente. A manobra foi realizada dez vezes, sendo o intervalo entre elas de 60 segundos e, ao final de dez manobras,
o maior valor foi utilizado, considerando-o como a pressão
inspiratória nasal do indivíduo10, 11,17. Para a realização do sniff
teste com o equipamento MVD300®, conectou-se o plugue nasal em uma extremidade do prolongamento (local onde seria
conectado o bocal), enquanto a outra extremidade foi ligada ao
manovacuômetro na conexão de avaliação da PImáx.
Para o cálculo do tamanho da amostra, utilizou-se um poder de confiabilidade de 95% e o desvio-padrão, previamente
publicado por Uldry e Fitting9, de 29,5 cmH2O, considerando
uma diferença máxima entre 14-18 cmH2O devido à ausência
de resultados prévios sobre diferenças máximas ou mínimas
estabelecidas. Tal cálculo indicou uma amostra de 10 a 17
indivíduos.
A normalidade das variáveis foi testada pelo teste Kolmogorov Smirnov. O teste t pareado foi realizado para avaliar
a existência de diferenças entre as medidas SNIP1 e SNIP2,
sendo esses os valores obtidos no equipamento importado
e no nacional, respectivamente. Para avaliar as correlações
entre as médias realizadas nos dois equipamentos, SNIP1 e
SNIP2, utilizou-se a análise de correlação simples por meio
do coeficiente de correlação de Pearson (r)18. Pela análise de
Bland-Altman, avaliou-se a média das diferenças (BIAS) a qual
estabelece quão importante clinicamente são as discrepâncias
entre os dois equipamentos utilizados e quais limites de concordância determinam as diferenças entre os dois equipamentos situadas no intervalo de confiança de 95%19,20. Para a análise
estatística, empregou-se o software SPSS 15.0 (SSPS, Chicago,
IL, USA) e o GraphPad Prism® 4 (GraphPad Software Inc.). O
nível de significância foi ajustado para um p<0.05 com uma
aproximação bilateral.
Atenderam ao convite para participar da pesquisa 26
sujeitos, porém apenas 18 saudáveis, com idade entre 18
e 35 anos, de ambos os sexos, foram incluídos no estudo.
Oito sujeitos foram excluídos, dois devido a desvio de septo
nasal, um por se apresentar em período de crise asmática,
quatro por serem atletas e um por já ter conhecimento das
técnicas de avaliação utilizadas no estudo. A amostra foi
constituída por nove sujeitos do sexo masculino e nove do
sexo feminino. A distribuição das variáveis foi considerada
normal. A amostra foi constituída de sujeitos jovens, com valores espirométricos próximos aos considerados saudáveis,
VEF1/CVF%≥90%, CVF≥80% do predito, como demonstrado
na Tabela 1.
A Tabela 2 mostra a média do valor de referência do sniff
teste da amostra, a média±desvio-padrão dos valores encontrados em cada manovacuômetro ao se realizar a pressão
inspiratória nasal e o percentual das médias em relação aos
valores de referência para a população saudável. Na mesma
tabela, estão descritos os valores do teste t pareado (p>0,05,
95%IC= -23,4-9,4), nos quais não foram encontradas diferenças significativas entre os valores obtidos nos diferentes
equipamentos.
Os resultados da análise de correlação de Pearson (r)
demonstraram uma correlação significativa entre as medidas com um r=0,63 (p=0,0049, 95%, IC=0,23 a 0,85 e R2=0,39),
como demonstrado na Figura 1. Na análise estatística gráfica realizada pelo teste de Bland-Altman entre as medidas
SNIP1 e SNIP2, representado na Figura 2, encontrou-se uma
BIAS igual a 7 cmH2O, um desvio-padrão de 32,9 cmH2O
para o DP e um intervalo de confiança de -57,5cmH2O até
71,5 cmH2O.
Tabela 1. Características antropométricas e espirométricas da amostra.
Tabela 2. Comparação entre os manovacuômetros: importado x nacional.
Resultados
Variável
Sujeitos
Idade (anos)
IMC (Kg/m2)
CVF (% pred.)
FEV1 (% pred.)
VEF1/ CVF (% pred.)
Homens
9
20,9±1,4
24,8±1,9
93,9±8,5
91,9±10,0
86,1±1,2
Mulheres
9
22,0±3,8
22,0±2,3
93,5±11,7
98,1±13,6
90,4±0,7
Total
18
21,4±2,8
23,4±2,5
93,8±9,9
95±12
88,3±2,4
IMC=índice massa corpórea; CVF=capacidade vital forçada; VEF1=volume expiratório no
primeiro segundo; VEF1/CVF=relação entre o VEF1/CVF.
Homens
Mulheres
Total
Média
VR Sniff
(cmH2O)
118±0,6
90±0,8
104±20,3
Média SNIP1
(cmH2O)
146,3±46,4
103,1±25,0
124,7±42,4
Média SNIP2
(%) (cm H2O) (%)
124 141,5±29,2 120
114 121,9±26,0 135
119 131,7±28,7 126
Teste t
pareado*
Valor p
0,70
0,58
0,38
VR=valor de referencia; SNIP1=valor do sniff teste no manovacuômetro importado;
SNIP2=valor do sniff teste no manovacuômetro nacional; * teste t pareado entre os valores
absolutos de SNIP1 e SNIP2.
250
200
SNIP2 (cmH2O)
150
Limite de concordância superior
71,57 cmH2O
100
150
50
r=0,63
p=0,0049
100
BIAS 7 cmH2O
0
-50
50
Limite de concordância inferior 57,2 cmH2O
-100
-150
0
0
50
100
150
200
250
0
50
100
150
200
250
SNIP1 (cmH2O)
SNIP1=valor do sniff teste no manovacuômetro importado; SNIP2=valor do sniff teste
no manovacuômetro nacional.
Figura 1. Correlação de Pearson entre os equipamentos.
Figura 2. Bland-Altman entre as avaliações do sniff teste em ambos
os equipamentos.
429
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira, Guilherme A. F. Fregonezi
Discussão
O presente estudo foi realizado com objetivo de avaliar a viabilidade da avaliação do sniff teste por meio de um manovacuômetro eletrônico nacional. Não foram encontradas diferenças
significativas entre as médias dos resultados do sniff teste em
ambos os equipamentos, foram encontrados limites de concordância fracos entre as medidas, ao mesmo tempo em que a
média das diferenças encontradas foi inferior ao coeficiente de
variação da medida. A avaliação do sniff teste realizada com o
manovacuômetro nacional mostrou ser viável e segura.
Por meio da análise dos resultados, pode-se sugerir algumas
implicações. Primeiramente, a possibilidade do fácil acesso à
avaliação da pressão inspiratória nasal com um equipamento
de custo acessível em relação ao importado. Secundariamente,
a origem do equipamento é nacional e ele está normatizado
pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), além de sua comercialização,
aquisição e manutenção serem realizadas mais facilmente em
território nacional. Atualmente, o equipamento importado
utilizado para avaliação do sniff teste é o único disponível no
comércio mundial para este tipo de avaliação, o que dificulta
seu acesso devido aos custos do equipamento, da importação
e da manutenção.
A pressão inspiratória nasal avaliada pelo sniff teste começou a ser utilizada na década de 909, quando se estabeleceram
os valores de referência para a população inglesa. Porém,
apenas na última década, foram demonstrados, em algumas
publicações, os parâmetros e informações clínicas sobre a
importância do teste no acompanhamento e na avaliação da
força muscular inspiratória17,21-23, principalmente em pacientes
com doenças restritivas de caixa torácica de origem musculoesquelética e com doenças neuromusculares.
Em recente trabalho, Maillard et al.22 demonstraram que o
sniff teste apresenta reprodutibilidade similar aos valores descritos para PImáx em sujeitos saudáveis com um coeficiente
de variação de 6% . Logo o estudo de Luo et al.23, também com
indivíduos saudáveis, demonstrou que o sniff teste apresenta
reprodutibilidade similar aos valores descritos para a pressão
transdiafragmática com um coeficiente de variação de 11%.
Ambos os resultados reforçaram a hipótese de o sniff teste ser
considerado um teste confiável que reflete em grande parte
a força do músculo diafragma. Fisiologicamente, durante a
430
sua realização, ocorre forte ativação neuromuscular do músculo diafragma e do músculo escaleno12,13. Essa contração,
devido às características do teste, ocorre de forma rápida,
sendo considerada uma contração muscular balística, em
detrimento da contração isométrica sustentada dos músculos inspiratórios, como ocorre na manobra de avaliação da
PImáx. A realização da manobra é mais simples que a PImáx,
pois há uma menor exigência de coordenação entre o final da
expiração e o encaixe com a peça bocal9. Apesar de algumas
semelhanças entre as manobras para obtenção da PImáx e da
sniff teste, os limites de concordância entre elas são largos,
indicando que essas medidas não são intercambiáveis e, portanto, são consideradas complementares para a avaliação da
força muscular inspiratória24,25 .
Os resultados encontrados pelo presente estudo mostraram não haver diferença significativa entre as médias avaliadas
pelos dois equipamentos. Os resultados da correlação entre as
médias em ambos os equipamentos devem ser interpretados
com cautela, pois, na análise de Bland-Altman, a amplitude
encontrada nos limites de concordância foi extensa, ainda que
o BIAS, ou média das diferenças entre as medidas avaliadas,
mostrou-se próxima a zero, abaixo dos valores de variabilidade encontrados em outros estudos (6-11%)21,23 e inferior ao
coeficiente de repetibilidade de 23-32 cmH2O, observado por
Maillard et al.22.
O estudo apresenta algumas potenciais limitações, como a
não realização de um reteste para as medidas do sniff teste, o
que pode ser minimizado pela quantidade de manobras realizadas, dez tentativas, em cada avaliação para obtenção da medida. Outra potencial limitação é a larga amplitude dos limites
de concordância encontrados na análise de Bland-Altman. Devido às características do sniff teste, que é esforço dependente,
possivelmente o baixo desempenho de quatro indivíduos pode
ter contribuído para elevar o desvio-padrão das diferenças, assim como os limites de concordância.
Conclusão
A avaliação do sniff teste realizada pelo manovacuômetro
eletrônico nacional mostrou ser uma medida viável e segura.
Os resultados apresentados podem contribuir para a difusão
da técnica de avaliação da pressão inspiratória nasal.
Referências Bibliográficas
1.
Fitting JW. Sniff nasal inspiratory pressure: simple or too simple? Eur Respir J. 2006;27(5):881-3.
2.
Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax.
1995;50(11):1131-5.
3.
American Thoracic Society/ European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on respiratory
muscle testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518-624.
4.
Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M. Pulmonary rehabilitation should be prescribed in the
same way medications are prescribed. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):119-21.
5.
Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley C, Rafferty G, Man W, et al. The value of multiple tests of
respiratory muscle strength. Thorax. 2007;62(11):975-80.
14. Oliveira AKP, Elias Jr E, Santos LV, Bettega SG, Mocellin M. Prevalência do desvio de septo nasal
em Curitiba, Brasil. Arq Int Otorrinolaringol. 2005;9(4):288-94.
15. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de função pulmonar. J
Bras Pneumol .2002;28 Suppl 3:S1-221.
16. Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. Novos valores de referência para espirometria forçada em
adultos de raça branca. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-406.
17. Lofaso F, Nicot F, Lejaille M, Falaize L, Louis A, Clement A, et al. Sniff nasal inspiratory pressure:
what is the optimal number of sniffs? Eur Respir J. 2006;27(5):980-2.
18. Walker HM. The contributions of Karl Pearson. J Am Stat Assoc. 1958;53(281):11-22.
6.
Similowski T, Fleury B, Launois S, Cathala HP, Bouche P, Derenne JP. Cervical magnetic
stimulation: a new painless method for bilateral phrenic nerve stimulation in conscious humans.
J Appl Physiol. 1989;67(4):1311-8.
19. Atkinson G, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error (reliability) in
variables relevant to sports medicine. Sports Med. 1998;26(4):217-38.
7.
Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and
sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99(5):696-702.
8.
Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32:719-27.
21. Stefanutti D, Benoist MR, Scheinmann P, Chaussain M, Fitting JW. Usefulness of sniff nasal
pressure in patients with neuromuscular or skeletal disorders. Am J Respire Crit Care Med.
2000;162(4 Pt 1):1507-11.
9.
Uldry C, Fitting W. Maximal values of sniff nasal inspiratory pressure in healthy subjects. Thorax.
1995;50(4):371-5.
22. Maillard JO, Burdet L, Melle G van, Fitting JW. Reproducibility of twitch mouth pressure, sniff
nasal inspiratory pressure, and maximal inspiratory pressure. Eur Respir J. 1998;11(4):901-5.
10. Héritier F, Rahm F, Pasche P, Fitting JW. Sniff nasal inspiratory pressure. A noninvasive assessment
of inspiratory muscle strength. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(6 Pt 1):1678-83.
23. Luo YM, Hart N, Mustfa N, Man WD, Rafferty GF, Polkey MI, et al. Reproducibility of twitch and
sniff transdiaphragmatic pressures. Respir Physiol Neurobiol. 2002;132(3):301-6.
11. Uldry C, Janssens JP, de Muralt B, Fitting JW. Sniff nasal inspiratory pressure in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1997;10(6):1292-6.
24. Terzi N, Orlikowski D, Fermanian C, Lejaille M, Falaize L, Louis A, et al. Measuring inspiratory
muscle strength in neuromuscular disease: one test or two? Eur Respir J. 2008;31(1):93-8.
12. Nava S, Ambrosino N, Crotti P, Fracchia C, Rampulla C. Recruitment of some respiratory muscles
during three maximal inspiratory maneuvers. Thorax. 1993;48(7):702-7.
25. Prigent H, Lejaille M, Falaize L, Louis A, Ruquet M, Fauroux B, et al. Assessing inspiratory
muscle strength by sniff nasal inspiratory pressure. Neurocrit Care. 2004;1(4):475-8.
13. Katagiri M, Abe T, Yokoba M, Dobashi Y, Tomita T, Easton PA. Neck and abdominal muscle
activity during a sniff. Respir Med. 2003;97(9):1027-35.
26. Maillard JO, Burdet L, van Melle G, Fitting JW. Reproducibility of twitch mouth pressure, sniff
nasal inspiratory pressure, and maximal inspiratory pressure. Eur Respir J. 1998;11(4):901-5.
20.
Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison. Stat Methods Med Res.
1999;8:135-60.
431
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Confiabilidade interavaliadores e intraavaliador do escoliômetro
Guilherme H. Bonagamba1, Daniel M. Coelho2, Anamaria S. de Oliveira3
Resumo
Contextualização: O escoliômetro foi desenvolvido para medir a rotação axial do tronco de portadores de escoliose idiopática. No entanto,
a confiabilidade das medidas obtidas por esse dispositivo é controversa. Objetivo: Testar a confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador
do escoliômetro em pacientes com escoliose. Métodos: Foram avaliados 24 voluntários de ambos os sexos com escoliose idiopática (18±4
anos), com curvaturas médias de 24,8±12,7° Cobb. As medidas foram realizadas em um só dia e por dois examinadores treinados, com
os níveis vertebrais demarcados por um só examinador. Os avaliadores registraram uma medida para cada vértebra dos níveis torácico
e lombar em cada avaliação. Na análise dos dados, as medidas foram separadas em níveis vertebrais: torácico alto, torácico médio,
torácico baixo e lombar. O ICC (1,1) foi o teste estatístico utilizado para determinar a confiabilidade intra-avaliador e o ICC (3,1), para a
confiabilidade interavaliador. Resultados: A confiabilidade intraexaminador das medidas dos segmentos torácicos médio e baixo e lombar foi
considerada de muito boa a excelente. A confiabilidade interexaminadores das medidas de rotação axial do tronco foi considerada boa para
o segmento torácico alto e excelente para os segmentos torácicos médio e baixo e lombar. Conclusões: O escoliômetro é um instrumento
que possui valores de confiabilidade de muito bons a excelentes para as medidas repetidas de um mesmo examinador. A confiabilidade
interavaliadores nos segmentos torácicos médio e baixo e lombar em indivíduos com escoliose idiopática é relativamente menor que a
medida intra-examinador, mesmo que sejam eliminados os erros de palpação e marcação do local de posicionamento do instrumento.
Palavras-chave: escoliose; reprodutibilidade dos testes; estudo de avaliação; confiabilidade.
Abstract
Background:The scoliometer was developed to analyze the axial rotation of the trunk in patients with idiopathic scoliosis. However, there is
controversy regarding the reliability of the measures obtained with this device. Objective: To test the intra-rater and inter-rater reliability of the
scoliometer in patients with scoliosis. Methods: 24 volunteers of both sex with idiopathic scoliosis diagnostic (18±4 years-old) and curvatures
with mean and standard deviation of 24.8±12.7° Cobb. The measurement procedure was accomplished in one day by two trained examiners.
The palpation and determination of each spinal level was accomplished by just one examiner. Each examiner obtained one measure with the
device for each vertebra from the thoracic and lumbar levels in each evaluation. For statistical analysis the measurements were divided by
spinal levels into upper thorax, medium thorax, lower thorax and lumbar segments. The Intraclass Correlation Coefficient type 1,1 (ICC1,1) was
used to determine the intra-rater reliability while the ICC3,1 was used to determine the inter-rater reliability. Results: The observed intra-rater
reliability values for the medium and lower thorax and lumbar segments of the subjects ranged from very good to excellent. The inter-rater
reliability of the measures of axial trunk rotations was considered good to the upper thorax and excellent for the medium and lower thorax and
lumbar spine. Conclusion: The scoliometer is a device that has intra-rater reliability estimates ranging from very good to excellent. The interrater reliability for the upper and low thorax and for the lumbar spine is relatively lower than the intra-rater values for the same spinal segments,
even when the errors from palpation and positioning of the instrument were eliminated.
Key words: scoliosis; reproducibility of tests; evaluation studies; reliability.
1
Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto(SP), Brasil
2
Programa de Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação, FMRP/USP
3
Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP/USP
Correspondência para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3900, Vila Monte Alegre, CEP 14049-900, Ribeirão Preto (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
432
Confiabilidade do escoliômetro
Introdução
A escoliose é uma deformidade cuja prevalência é de 0,5%
a 3,0% da população em geral para uma curvatura de, no mínimo, 5° e que acomete principalmente indivíduos jovens e do
sexo feminino1,2. O diagnóstico e o acompanhamento clínico da
escoliose idiopática são feitos por radiografia ântero-posterior
da coluna vertebral, na qual se mede o ângulo de Cobb, considerado a medida padrão-ouro3.
Várias tentativas foram realizadas de modo a validar alguns
métodos de identificação da curvatura escoliótica por meio
de análises não radiográficas. Esses métodos surgiram como
alternativa ao método de avaliação radiográfico por diminuir
a exposição dos pacientes que possuem escoliose à excessiva
radiação, pela facilidade de avaliação no consultório e pelo
custo reduzido de alguns dispositivos, quando comparados
ao exame radiográfico. Exemplos desses métodos não radiográficos são a fotografia de Moiré4-6, o Sistema de Quantec7, o
eletrogoniômetro8 e o escoliômetro2,3,9-14.
O escoliômetro é um equipamento similar a um inclinômetro, no qual há uma esfera de metal em seu interior embebida
em água que indica o ângulo de rotação axial do tronco, podendo ser deslocada numa amplitude de 0 a 30° para ambos os
lados em uma escala crescente de valores unitários, como pode
ser observado na Figura 1. O avaliador posiciona o escoliômetro, de forma perpendicular ao eixo axial da coluna sobre os
processos espinhosos das vértebras nivelados com a marcação
referente ao centro do escoliômetro9,12.
Não há na literatura correlação estabelecida entre o valor de
rotação axial do tronco encontrado pela avaliação com o escoliômetro e seu valor correspondente em ângulos de Cobb. O valor
de referência obtido com o escoliômetro, como sugerido pelo seu
criador, para caracterização de curvatura escoliótica de pelo menos 10° Cobb é de, no mínimo, 5° para qualquer um dos lados12.
Amendt et al.2 sugerem que valores de rotação axial do tronco de
7° a 10° correspondem à escoliose de, pelo menos, 20° Cobb.
Alguns estudos foram conduzidos em amostras de indivíduos portadores de escoliose, predominantemente do sexo
feminino, com idades variáveis entre 15 e 37 anos, com a finalidade de determinar a confiabilidade do escoliômetro2,3,9,10,13.
Em dois estudos, o escoliômetro apresentou ótimos valores de
confiabilidade tanto interavaliadores como intra-avaliador
e, portanto, foi recomendado como uma ferramenta confiável,
prática e barata para utilização na prática clínica2,12. Porém, em
um desses estudos2, a análise estatística foi realizada com o
coeficiente de correlação “r” de Pearson, que não é o teste estatístico mais utilizado para analisar confiabilidade, pois tende a
aumentar a associação das medidas3.
Côté et al.3 e Murrell et al.9 encontraram ótimos valores de confiabilidade intra-avaliador, mas baixos valores de
confiabilidade inter-avaliadores para o escoliômetro devido à
pouca precisão da medida inerente à sua mensuração, o que
limitaria a utilização desse instrumento na prática clínica. Nesses estudos foram realizados outros procedimentos além da
avaliação escoliométrica, como a verificação do teste de Adam e
a palpação e determinação da vértebra apical da curvatura dos
pacientes.
Como não há descrição acerca do tempo de descanso entre
as avaliações ou do tempo de duração de todas as medições
realizadas, o paciente poderia apresentar desconforto devido
à manutenção da postura adotada para o teste e apresentar
alterações posturais que poderiam gerar erro durante o procedimento de medição. Além disso, em todos os estudos citados,
todo o método de medição com o escoliômetro foi testado,
pois cada examinador realizava todo o procedimento, desde o
posicionamento do paciente até a documentação do valor de
rotação axial da vértebra, e não somente a análise da confiabilidade do instrumento isoladamente2,3,9,10,13.
A palpação dos processos espinhosos da coluna vertebral
é uma técnica essencial na avaliação com o escoliômetro. Alguns estudos da literatura demonstraram boa repetibilidade
interavaliador15,16 e excelente repetibilidade intra-avaliador da
técnica15-17, tanto nos segmentos torácicos quanto no lombar.
Eles ainda referem que, se a palpação for realizada por terapeuta especialista em técnicas de terapia manual, a repetibilidade é ainda maior.
Diante do exposto, a quantificação das confiabilidades interavaliadores e intra-avaliador das medidas escoliométricas é
ainda descrita de forma controversa na literatura e o objetivo do
estudo foi testar a confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador de medidas de rotação axial do tronco obtidas com o escoliômetro em indivíduos com diagnóstico de escoliose idiopática.
Voluntários
Vinte e quatro voluntários de ambos os sexos com diagnóstico de escoliose idiopática concordaram em participar
deste estudo e foram avaliados, sendo dois homens e vinte e
Figura 1. Escoliômetro.
433
duas mulheres. Dos indivíduos da amostra, quatro participantes possuíam a curvatura escoliótica simples exclusivamente
no nível torácico (16,7%); três, no lombar (12,5%) e cinco, na
transição toracolombar (20,8%). Doze voluntários possuíam
curvatura dupla toracolombar (50%). A média de idade dos
indivíduos da amostra foi de 18 (±4) anos; a média da altura,
de 1,60 (±0,89) m; a média do peso, de 54,4 (±9,4) Kg; a média
do IMC, de 21,1 (±3,0), e o valor médio do ângulo de Cobb, de
24,8±12,7°.
O diagnóstico da deformidade foi realizado por um médico
ortopedista especialista em coluna vertebral durante consultas. O diagnóstico foi confirmado a partir da história clínica
do paciente, exame físico e testes especiais e observação dos
exames radiográficos da coluna vertebral em exposição ânteroposterior para obtenção dos valores do ângulo de Cobb.
Os participantes deste estudo foram recrutados por conveniência a partir da lista de consulta do Ambulatório de
Ortopedia e Coluna Vertebral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil, no período
de outubro de 2006 a julho de 2007.
Foram excluídos deste estudo voluntários previamente
submetidos a tratamento cirúrgico da coluna ou dos membros
inferiores, com discrepância do comprimento de membros
inferiores maiores que 2,5 centímetros, que apresentassem
escoliose não idiopática ou que apresentassem postura escoliótica antálgica. Os procedimentos realizados no estudo foram
explicados, e o termo de consentimento disponibilizado para
que o voluntário ou seu responsável, caso o voluntário possuísse menos de 18 anos, concordasse formalmente com sua
Figura 2. Medição realizada com o escoliômetro durante a avaliação
com o voluntário posicionado em ortostatismo e flexão anterior do
tronco.
434
participação e assinasse o termo de consentimento. A aprovação do projeto de pesquisa foi concedida pelo Comitê de Ética
em Pesquisa com Seres Humanos do HCFMRP-USP, processo
número 2439/2006, em 28 de agosto de 2006.
Procedimentos
O procedimento de medição foi realizado por dois examinadores previamente treinados por, em média, 10 horas com
manejo do escoliômetro, tempo considerado pelos examinadores deste estudo suficiente para o aprendizado do método
de avaliação, embora não haja na literatura recomendação em
relação ao tempo de treinamento necessário para correta utilização do instrumento. O mesmo escoliômetro, desenvolvido
pela Ortophaedics Systems Incorporation®, foi utilizado pelos
examinadores para avaliação de todos os voluntários com a
finalidade de reduzir o erro associado à medição.
Durante o processo de medição, todos os indivíduos estavam
descalços, os voluntários do sexo feminino utilizaram cabelos
presos e uma blusa padronizada que permitia a visualização de
todo o seu dorso. Os indivíduos do sexo masculino foram avaliados sem camisa. A fim de que a variabilidade de identificação
por palpação dos níveis da coluna vertebral não fosse incluída
como variável no estudo, o processo espinhoso de cada vértebra
torácica e lombar da coluna vertebral, a partir de T1 até L5, foi
localizado por meio de palpação com o voluntário na posição
ortostática. Os processos espinhosos foram demarcados com
caneta dermográfica pelo examinador 2, que apresentava experiência de 4 anos de trabalho com técnicas de terapia manual.
O escoliômetro é capaz de analisar, em graus, assimetrias e
a rotação axial do tronco no plano frontal, com o paciente posicionado em flexão anterior do tronco12. O paciente deve ser posicionado em ortostatismo, com o tronco desnudo, flexionado
anteriormente e praticamente paralelo ao solo, com os braços
relaxados, pendentes de forma perpendicular ao tronco e as
mãos unidas, como representado na Figura 2. O valor indicado
pela esfera de metal após o posicionamento do escoliômetro sobre o processo espinhoso e sua parada completa é utilizado para
indicar o valor de rotação axial do tronco. Cada examinador
realizou sua medição, que durava aproximadamente 3 minutos,
sem pausas. Os examinadores posicionaram o centro do equipamento sobre a marcação referente ao processo espinhoso de
cada vértebra com o escoliômetro perpendicular ao eixo axial da
coluna e mensuraram a rotação axial do tronco. Os examinadores não tiveram acesso aos resultados das outras avaliações para
que não houvesse memorização dos valores obtidos.
Entre cada avaliação, o voluntário foi orientado a sair da
posição da avaliação para descansar. A avaliação do examinador 2 foi feita logo após o período de descanso, que tinha duração variável, conforme relato do paciente. Entre a primeira e
a segunda avaliação do examinador 1, foram decorridos de 15
a 20 minutos de intervalo, tempo este no qual era realizada a
avaliação do examinador 2. Assim, duas das três avaliações, a
primeira e a última,foram realizadas pelo examinador 1, e uma
avaliação, a segunda, foi realizada pelo examinador 2.
Em cada avaliação, os examinadores avaliaram uma só
vez os 17 processos espinhosos de T1 a L5 de cada um dos
24 voluntários, totalizando 408 medições obtidas ao final de
cada avaliação.
Análise dos dados e estatística
As medidas de rotação axial realizadas sobre os 17 processos
espinhosos (T1 a L5) foram analisadas por categorias de acordo
com quatro níveis vertebrais: torácico alto (T1 a T4), torácico
médio (T5 a T8), torácico baixo (T9 a T12) e lombar (L1 a L5).
As rotações à esquerda da marcação 0° do escoliômetro
foram anotadas como negativas, e as rotações situadas à direita da marcação central, como positivas, para que fosse identificado o lado da concavidade da curvatura. No entanto, os
valores foram considerados em módulo ou absolutos para os
testes de confiabilidade.
Para determinação da confiabilidade interavaliadores, as
medidas de cada nível vertebral obtidas na primeira avaliação
do examinador 1 e na avaliação do examinador 2, dentro do
mesmo segmento, foram submetidas à análise estatística Intraclass Correlation Coefficient (ICC) (3,1)18. Para determinação
da confiabilidade intra-avaliador, as medidas de cada nível
vertebral obtidas na primeira avaliação do examinador 1 e na
segunda avaliação do mesmo examinador, dentro do mesmo
segmento, foram submetidas à análise estatística ICC (1,1)18.
As medidas de rotação axial do tronco também foram utilizadas para o cálculo do erro padrão e do intervalo de confiança.
Para valores de 1,0 a 0,81, a confiabilidade foi considerada
excelente; de 0,80 a 0,61, muito boa; de 0,60 a 0,41, boa; de 0,40
a 0,21, razoável e, por fim, de 0,20 a 0,00, pobre18.
Resultados
As médias, o erro padrão e o intervalo de confiança (IC=95%;
p<0,0001) dos valores de rotação axial da amostra (n=24), por
região da coluna vertebral, são apresentados na Tabela 1.
Os valores de confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador para todos os segmentos da coluna vertebral para todos os
indivíduos da amostra (n=24) são apresentados na Tabela 2.
A confiabilidade intraexaminador das medidas de rotação
axial do tronco mensuradas pelo escoliômetro foi considerada
excelente para os segmentos torácicos médio e baixo e lombar (ICC 0,87-0,92) e muito boa para o segmento torácico alto
(ICC 0,74). Os maiores coeficientes de confiabilidade intraexaminador foram obtidos nas medidas de rotação axial do tronco
nos segmentos torácicos médio (T5-T8) e baixo (T9-T12).
A confiabilidade interexaminadores das medidas de rotação axial do tronco foi considerada boa (ICC 0,57) para o segmento torácico alto e excelente para os segmentos torácicos
médio e baixo e lombar (ICC 0,84-0.95).
Discussão
No presente estudo, o escoliômetro apresentou-se como
um instrumento confiável para avaliar a rotação axial do
tronco em vértebras de pacientes com escoliose idiopática.
Entretanto, o instrumento mostrou-se mais confiável se for
utilizado pelo mesmo examinador em pacientes com escoliose
idiopática especialmente para avaliar curvaturas nos segmentos torácicos médio e baixo da coluna vertebral.
A confiabilidade intra-avaliador foi muito boa no segmento
torácico alto, excelente nos segmentos torácicos médio, e baixo
e lombar da coluna vertebral, e valores maiores foram encontrados para os segmentos torácicos médio e baixo de indivíduos, semelhante aos resultados encontrados por outros autores2,3,9,12,14.
Esses resultados indicam que o escoliômetro é uma ferramenta
confiável para avaliar rotações axiais do tronco de indivíduos
com escoliose idiopática em todos os segmentos da coluna
vertebral, especialmente se a avaliação é realizada pelo mesmo
avaliador e nos segmentos torácicos médio e baixo.
Em relação à confiabilidade interavaliadores, observaram-se
valores excelentes de confiabilidade para os segmentos torácicos médio e baixo e lombar, enquanto o segmento torácico alto
apresentou confiabilidade boa, desde que o erro de determinação do nível vertebral não fosse incluído como variável.
Os valores relativamente mais baixos encontrados para a
confiabilidade inter-avaliadores no segmento torácico alto pode
ser devido ao fato de que, na região avaliada, qualquer movimento acessório de rotação cervical de pequena amplitude pode
gerar compensação postural na região torácica. Logo, como o
escoliômetro é um instrumento em que o valor obtido na leitura
depende da oscilação de uma esfera metálica no plano transverso, qualquer posicionamento das vértebras torácicas altas
em rotação pode gerar uma oscilação correspondente na esfera
metálica e provocar viés na medida obtida na avaliação.
A palpação e a demarcação das vértebras com caneta dermográfica foi realizada apenas pelo examinador 2, pois não se objetivou a análise de confiabilidade do método completo de medição
com o escoliômetro, mas sim a confiabilidade do instrumento.
Isso pode ter contribuído para melhores valores de confiabilidade
interavaliadores para os segmentos torácicos médio e baixo,
quando comparados aos anteriormente citados na literatura.
435
Tabela 1. Medidas de rotação axial do tronco determinadas, com o escoliômetro, por dois examinadores em 24 sujeitos com escoliose idiopática.
Examinador 1/
Primeira avaliação
Média (erro padrão)
(IC)
3,5 (±0,2)
(2,9-4,0)
Examinador 2/
Única avaliação
(IC)
4,2 (±0,3)
(3,5-4,9)
Examinador 1/
Segunda avaliação
(IC)
3,6 (±0,3)
(3,0-4,3)
Torácico médio
(T5-T8)
4,2 (±0,3)
(3,4-4,9)
4,8 (±0,4)
(3,9-5,7)
4,3 (±0,3)
(3,7-5,0)
Torácico baixo
(T9-T12)
5,3 (±0,4)
(4,4-6,2)
5,9 (±0,4)
(4,9-6,8)
5,3 (±0,4)
(4,5-6,2)
Lombar
(L1-L5)
2,9 (±0,2)
(2,7-3,7)
2,5 (±0,2)
(2,3-3,2)
2,8 (±0,2)
(2,6-3,5)
Segmento vertebral
Torácico alto
(T1-T4)
Dados correspondem à média (erro padrão) e IC 95%. As duas avaliações do examinador 1 foram realizadas em um intervalo de 15 a 20 minutos.
Tabela 2. Valores de confiabilidade inter e intra-avaliador encontrados
em cada segmento da coluna após avaliação escoliométrica de 24
sujeitos com escoliose idiopática.
Segmento vertebral
Confiabilidade Inter- Confiabilidade IntraAvaliadores
Avaliador
Torácico alto
(T1-T4)
0,57
0,74
Torácico médio
(T5-T8)
0,89
0,92
Torácico baixo
(T9-T12)
0,95
0,92
Lombar
(L1-L5)
0,84
0,87
No estudo de Côté et al.3 os autores obtiveram valores de
confiabilidade inter-avaliadores de 0,91 para a região torácica
e 0,74 para a região lombar, sendo que os examinadores reproduziram toda a avaliação, desde o posicionamento do paciente,
determinação das vértebras e registro da medida com o escoliômetro. No estudo de Amendt et al.2, os autores relataram que o
escoliômetro foi um instrumento altamente confiável tanto nas
análises interavaliadores como intra-avaliador (r=0,86-0,97). No
entanto, os autores não estratificaram os resultados por regiões
da coluna vertebral. Além disso, em um dos estudos anteriores2,
o teste estatístico utilizado para análise da confiabilidade do escoliômetro foi o coeficiente de correlação de Pearson, que tende
a superestimar a associação dos dados e aumentar os valores de
confiabilidade. O teste estatístico mais indicado para a análise
de confiabilidade é o ICC, pois apresenta uma análise de associação dos dados em um dado intervalo3.
Ao compararmos os resultados obtidos neste estudo com
os de outros em que a palpação e determinação dos processos
espinhosos foram incluídas como variáveis2,3, pode-se observar que os resultados encontrados no presente estudo foram
similares ou até melhores do que os encontrados na literatura
quando se analisa a confiabilidade interavaliadores para as
436
regiões torácicas média e baixa e lombar. A partir dessa premissa, pode-se inferir que a maior fonte de variabilidade da
medida realizada com o escoliômetro advém do processo de
posicionamento, palpação e determinação dos processos espinhosos e não apenas do registro das medidas de rotação axial
com o instrumento.
A variabilidade das mensurações com o escoliômetro encontrada entre as medidas dos dois examinadores justifica as
diferenças entre os valores de confiabilidade interavaliadores
e intra-avaliador. Essa maior variabilidade de interavaliadores
do que de intra-avaliador também foi demonstrada no estudo
de Murrell et al.9
O erro interexaminadores é uma medida associada à precisão do instrumento ou erro do experimentador. A variabilidade das mensurações pode ser associada a diferenças entre
as leituras dos examinadores no momento de suas respectivas
avaliações, pois, como o escoliômetro apresenta em seu interior uma esfera metálica cujo tamanho é praticamente igual
ao espaço entre as demarcações das unidades angulares, e a
rotação vertebral é registrada em cada nível com um número
inteiro, se a esfera se posicionar entre duas demarcações das
unidades, um examinador poderia avaliar a posição da esfera
como uma angulação acima, enquanto o outro examinador
poderia adotar a posição da esfera de forma diferente e classificar a rotação axial do mesmo nível vertebral uma unidade
abaixo, gerando assim variabilidade.
Pode-se verificar que, embora a maioria das regiões avaliadas tenha apresentado medidas de confiabilidade excelente, e
o efeito da palpação e determinação do local de mensuração
referente ao nível vertebral tenha sido excluído deste estudo,
as medidas inter-examinadores dos segmentos torácicos alto,
médio e baixo devem ser interpretadas com cuidado se o valor
de 5° do escoliômetro for escolhido como indicativo de uma
angulação Cobb de 10°, angulação corte para diagnóstico de
escoliose12. Isso ocorre porque, na presente amostra, o erro absoluto nessas medidas pode ser suficiente para alterar o valor
obtido pelo escoliômetro ao ponto de atingir o valor de 5° e
diagnosticar um sujeito erroneamente, alterando a sensibilidade-especificidade desse exame.
O tempo de treinamento com o escoliômetro efetuado pelos
examinadores, de aproximadamente 10 horas, foi efetivo para
o aprendizado do método de registro do instrumento e pode
ter colaborado para aquisição de bons valores de confiabilidade. Baseados nos resultados encontrados em nosso estudo,
sugere-se que esse mesmo tempo seja aplicado em estudos de
metodologia semelhante.
Estudos que melhor estabeleçam o valor de escoliometria
indicativo do diagnóstico da escoliose serão úteis para definir
se o erro da medida escoliométrica é crítico ou não para suportar sua aplicabilidade clínica.
Os dados do presente estudo avaliaram a repetibilidade
interavaliadores das medidas sem considerar o erro que a
palpação realizada por diferentes examinadores poderia
acrescentar aos erros obtidos no estudo. Além disso, o escoliômetro é um equipamento que apresenta amplitude
máxima de registro de 0 a 30°, e como ainda não há uma
correspondência determinada na literatura entre o valor
encontrado pela avaliação com o escoliômetro e o valor correspondente em graus Cobb, não há como determinar se o
erro das medidas é crítico para invalidar sua aplicabilidade
diagnóstica.
Limitações do estudo
O escoliômetro é um instrumento que possui valores de
confiabilidade de muito bons a excelentes para as medidas
repetidas de um mesmo examinador. A confiabilidade interexaminadores das medidas de rotação axial do tronco foi considerada boa para o segmento torácico alto e excelente para os
segmentos torácicos médio e baixo e lombar.
Outros estudos são necessários na literatura para determinar qual a confiabilidade do método de avaliação do escoliômetro desde a palpação até o registro dos valores de rotação
axial do tronco e se o erro das medidas torna crítica a sua aplicabilidade clínica para diagnóstico.
Um fator que pode ter contribuído para os ótimos resultados de confiabilidade intra-examinadores como interexaminadores encontrados foi a realização das avaliações dos dois
examinadores em um único dia e em períodos de 20 minutos
de intervalo entre a primeira e a última avaliação realizada,
pois, como todo o procedimento foi realizado no mesmo dia,
variáveis como dor, desconforto muscular, fadiga e estresse
emocional, que podem proporcionar alterações do alinhamento postural19,20, foram minimizadas.
Conclusão
1.
Kim HJ, Blanco JS, Widmann RF. Update on the management of idiopathic scoliosis. Curr Opin
Pediatr. 2009;21(1):55-64.
11. Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI, et al. Prediction
of cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2003;411:32-9.
2.
Amendt LE, Ause-Ellias KL, Eybers JL, Wadsworth CT, Nielsen DH, Weinstein SL. Validity and
reliability testing of the scoliometer. Phys Ther. 1990;70(2):108-17.
12. Bunnell WP. An objective criterion for scoliosis screening. J Bone Joint Surg Am.
1984;66(9):1381-7.
3.
Côté P, Kreitz BG, Cassidy JD, Dzus AK, Martel J. A study of the diagnostic accuracy
and reliability of the scoliometer and Adam’s forward bend test. Spine (Phila Pa 1976).
1998;23(7):796-802.
13. Grivas TB, Vasiliadis ES, Koufopoulos G, Segos D, Triantafyllopoulos G, Mouzakis V. Study of
trunk asymmetry in normal children and adolescents. Scoliosis. 2006;30:1-19.
4.
Daruwalla JS, Balasubramaniam P. Moiré topography in scoliosis. Its accuracy in detecting the
site and size of the curve. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(2):211-3.
5.
Stokes IA, Moreland MS. Concordance of back surface asymmetry and spine shape in idiopathic
scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(1):73-8.
6.
Denton TE, Randall FM, Deinlein DA. The use of instant moiré photographs to reduce exposure
from scoliosis radiographs. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(5):509-12.
7.
Goldberg CJ, Kaliszer M, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. Surface topography, cobb angles,
and cosmetic changes in scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(4):E55-63.
8.
Mior SA, Kopansky-Giles DR, Crowther ER, Wright JG. A comparison of radiographic
and electrogoniometric angles in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976).
1996;21(13):1549-55.
9.
Murrell GA, Coonrad RW, Moorman CT, Fitch RD. An assessment of the reliability of the
scoliometer. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(6):709-12.
10. Korovessis PG, Stamatakis MV. Prediction of scoliotic cobb angle with the use of the scoliometer.
Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(14):1661-6.
14. Kuklo TR, Potter BK, Polly DW Jr, O’Brien MF, Schroeder TM, Lenke LG. Reliability analysis for manual
adolescent idiopathic scoliosis measurements. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(4):444-54.
15. Downey BJ, Taylor NF, Niere KR. Manipulative physiotherapists can reliably palpate nominated
lumbar spinal levels. Man Ther. 1999;4(3):151-6.
16. Christensen HW, Vach W, Vach K, Manniche C, Haghfelt T, Hartvigsen L, et al. Palpation of the upper
thoracic spine: an observer reliability study. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(5):285-92.
17. Billis EV, Foster NE, Wright CC. Reproducibility and repeatability: errors of three groups of
physiotherapists in locating spinal levels by palpation. Man Ther. 2003;8(4):223-32.
18. Weir JP. Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient and the SEM.
J Strength Cond Res. 2005;19(1):231-40.
19. Troyanovich SJ, Harrison DE, Harrison DD. Structural rehabilitation of the spine and posture:
rationale for treatment beyond the resolution of symptoms. J Manipulative Physiol Ther.
1998;21(1):37-50.
20. Smith A, O’Sullivan P, Straker L. Classification of sagittal thoraco-lumbo-pelvic alignment of
the adolescent spine in standing and its relationship to low back pain. Spine (Phila Pa 1976).
2008;33(19):2101-7.
437
ISSN 1413-3555
ARTIGO METODOLÓGICO
©
Escala de Locus de controle da dor: adaptação
e confiabilidade para idosos
Louise G. Araújo1, Débora M. F. Lima2, Rosana F. Sampaio3, Leani S. M. Pereira3
Resumo
Contextualização: A dor é considerada uma experiência multidimensional e muito prevalente em idosos. O locus de controle da dor
tem se tornado fundamental para entender como percepções, expectativas e crenças individuais se relacionam a comportamentos,
atitudes, enfrentamento e aderência dos idosos frente às condições de saúde e propostas de tratamento. Estudos focados na adaptação
e confiabilidade de instrumentos são necessários para os profissionais de saúde. Objetivos: Realizar a adaptação transcultural, para o
Brasil, do instrumento Pain Locus of Control Scale (forma C da Multidimensional Health Locus of Control ) e avaliar sua confiabilidade
intra e interexaminadores em uma amostra de 68 idosos comunitários, com dor crônica não oncológica. Métodos: A adaptação
transcultural da escala foi feita conforme metodologia padronizada por Beaton et al. (2000)*. Para análise estatística, foram usados
os coeficientes de correlação de Pearson (CCP) e de correlação intraclasse (CCI) (p≤0.05). Resultados: A média de idade dos idosos
foi de 69,6±5,5 anos, predominando mulheres, de baixa renda e escolaridade. O tempo médio de evolução da dor foi de 10,2 anos, e
o principal diagnóstico clínico foi a osteoartrite. A confiabilidade da escala mostrou-se adequada com correlação de regular a muito
forte (CCP=0,60 a 0,93) e de moderada a quase perfeita (CCI =0,60 a 0,93), principalmente nas subescalas de controle ao acaso e de
profissionais médicos e de saúde. Conclusão: Após as adaptações e as adequações da escala para aplicação em idosos, verificou-se
sua aplicabilidade e confiabilidade adequadas na amostra estudada.
Palavras-chave: controle da dor; confiabilidade; adaptação transcultural; idosos.
* Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.
Abstract
Background: Pain is considered a multidimensional experience and is very common in the elderly. The pain locus of control has become
essential to understand how the perceptions, expectations and beliefs are related to individual behavior, attitudes, coping and adherence of
the elderly with regards to the health conditions and with the proposed treatment. Studies focused on adaptation and reliability of instruments
are necessary for health professionals. Objectives: The present study performed the cross-cultural adaptation of the Pain Locus of Control
Scale (C form of Multidimensional Health Locus of Control) for Brazil and assessed its intra and inter-examiner reliability among a sample of
68 elderly individuals with non-oncological pain living in the community. Methods: The cross-cultural adaptation of the scale was performed
using the methodology standardized by Beaton et al. (2000)*. Pearson’s correlation coefficient (PCC) and the intraclass correlation coefficient
(ICC) were used for the statistical analysis (p≤0.05). Results: Average age of the subjects was 69.6 ± 5.5 years; most were women, with low
levels of income and education. The average pain duration was 10.2 years and the main clinical diagnosis was osteoarthritis. The reliability of
the scale was adequate, with a regular to very strong correlations (PCC = 0.60 to 0.93) and a moderate to nearly perfect ICC (0.60 to 0.93), in
mainly the chance locus of control and medical and healthcare professionals locus of control subscales. Conclusion: An adequate reliability
and applicability was observed in our sample after adjustments and adaptations of the scale for use in elderly
Key words: pain control; reliability; cross-cultural adaptation; elderly.
* Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.
1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Fisioterapeuta
3
Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondência para: Louise Guimarães de Araújo, Rua Perdigão, 67, Apto 404, Fernão Dias, CEP 31910-190, Belo Horizonte (MG), Brasil, email: [email protected]
438
Escala de Locus de controle da dor para idosos
Introdução
Estimativas indicam que 80% dos idosos apresentam problemas de saúde que os predispõem ao desenvolvimento de
dor crônica. Inquéritos populacionais brasileiros mostraram
que mais de 60% dos idosos relataram doenças crônicas causadoras de dor1. Em ambulatórios fisioterápicos americanos, 50%
dos pacientes eram idosos que relatavam a dor como queixa
principal2.
As repercussões da dor crônica na qualidade de vida do
idoso envolvem sua associação com depressão, incapacidade
e mortalidade3. A alta prevalência de dor crônica demanda a
utilização de maiores recursos financeiros e de saúde, o que
reflete negativamente nos sistemas de saúde, no indivíduo e
na sociedade4.
A abordagem mais utilizada para o tratamento da dor
crônica é a medicação. No idoso, algumas limitações dessa
terapêutica merecem consideração: o alto custo, os frequentes
efeitos colaterais negativos e a menor eficiência na melhora
dos sintomas. Essas limitações potencializam a procura por
outras abordagens, como a fisioterapia, a psicoterapia e a terapia comportamental5,6.
A dor é conceituada como uma experiência multidimensional4. Estudos relacionados à experiência de dor persistente
apontam para a necessidade de considerar uma perspectiva
biopsicossocial para a sua avaliação e tratamento. Nesse modelo, os fatores psicossociais interagem com os biológicos5,7.
Dentre os instrumentos mais utilizados para avaliar a dor,
destaca-se a Escala Visual Analógica (EVA) e o questionários
McGill. A EVA é uma medida unidimensional de intensidade
da dor8. Já o questionário de dor McGill, apesar de multidimensional (avalia propriedades, qualidade, distribuição espacial e
intensidade da dor), não contempla as expectativas e crenças
do indivíduo frente à dor. Instrumentos com foco nesses fatores
tornam-se necessários quando se considera a interferência deles, nas atitudes do indivíduo frente ao tratamento proposto9.
Evidências apontam que fatores psicológicos parecem
interferir mais acentuadamente que os fatores sociais, demográficos e físicos nas experiências dolorosas e mostram ser mediadores importantes no tratamento da dor crônica. Estudos
prévios, com análises estatísticas multivariadas em adultos e
idosos com dor crônica, concluíram que fatores psicológicos
(percepção de controle da dor, sentimento de incapacidade em
lidar com a dor e estratégias de enfrentamento passivas) estão
associados à depressão, à pior qualidade de vida, à incapacidade funcional e à intensidade da dor10-12.
De acordo com os fatores relacionados à dor, destaca-se a
percepção do controle da dor, o locus de controle (LC), baseado
na teoria do aprendizado socia13. A teoria defende que, com
base nas experiências pessoais previamente vividas, as pessoas
adquirem uma percepção de controle da dor que pode sofrer
influência de novas experiências14. O LC da dor tem se tornado
fundamental para entender como as percepções, as expectativas e as crenças individuais se relacionam ao comportamento,
atitudes, enfrentamento e aderência dos idosos frente às suas
condições de saúde e propostas de tratamento14.
Existem dois locais nos quais o indivíduo pode perceber
predominantemente quem ou o que detém o controle dos
eventos da sua vida: internamente (o indivíduo percebe que os
eventos da vida são controlados por ele mesmo) ou externamente15. Os fatores externos são subdivididos em controle ao
acaso (o indivíduo percebe que os eventos da vida são controlados por fatores, como azar, sorte ou destino) ou por pessoas
poderosas (o indivíduo percebe que quem controla os eventos
são profissionais de saúde, familiares e outras pessoas)14,15.
Embasados nessa teoria, Wallston, Wallston e De Vellis15
formularam a escala Multidimensional Heath Locus of Control
(MHCL) ( formas A e B), desenvolvida para avaliar o LC de estados gerais de saúde. Essas formas já foram traduzidas e adaptadas para o Brasil e suas propriedades psicométricas já foram
verificadas em nossa população16,17. As formas A e B são mais
adequadas para observar a percepção do LC de estados gerais
de saúde, limitando sua observação a condições específicas de
saúde, tais como câncer e dor18-20.
Diante da necessidade de adaptação das formas A e B
para avaliar a dor, o autor da escala original propôs o desenvolvimento da forma C20. Essa escala visa classificar o local
no qual o indivíduo percebe predominantemente quem ou o
que detém o controle da sua dor. A análise fatorial dos componentes principais dessa nova escala revelou quatro dimensões: LC interno, LC ao acaso, LC em outras pessoas (amigos
e familiares), LC em médicos e profissionais de saúde20. Não
foram encontrados outros estudos publicados que tivessem
realizado a adaptação transcultural para o Brasil e avaliado
as propriedades psicométricas dessa nova escala específica
para dor e/ou para idosos.
Estudos indicam que indivíduos que percebem o controle
da dor externamente possuem maior incapacidade funcional, exibem mais alterações psicológicas, utilizam mais os
serviços de saúde e mais frequentemente estratégias de enfrentamento, como idéias catastróficas, preces e diminuição
das atividades17,21. Em contrapartida, indivíduos que possuem
uma percepção do LC interno descrevem a dor com menor
frequência e intensidade, possuem limiar de dor mais alto, melhor funcionalidade e utilizam estratégias de enfrentamento
focadas no problema. Eles apresentam também menos alterações psicológicas, maior integração social, mais aderência aos
tratamentos de orientação e melhores condições de saúde22,23.
Apesar de o LC ser identificado como relevante e bastante
estudado19,21 no Brasil, na revisão de literatura realizada para
439
o presente trabalho, foram encontrados poucos estudos que
utilizam o construto de LC da saúde e da dor16,17. Não foi encontrado nenhum estudo publicado, metodologicamente padronizado, de tradução, adaptação transcultural e análise da
confiabilidade da forma C da escala para a avaliação do LC da
dor para os idosos brasileiros.
A terapia comportamental se baseia em ensinar ao indivíduo estratégias cognitivas e comportamentais para controlar a dor; informar sobre o efeito de estratégias específicas
(pensamentos, crenças e atitudes), emoções (medo da dor) e
comportamentos (evitar atividades devido ao medo da dor) e
enfatizar o papel primário que ele tem no controle da dor e na
sua adaptação frente a ela2.
Acredita-se que a terapia comportamental é compatível
com a atuação fisioterapêutica, porque ambas promovem a
adoção de estratégias de automanejo para o tratamento da
dor24. Conhecer o LC da dor do paciente permite ao fisioterapeuta e demais profissionais da saúde incentivar a modificação
de comportamentos inadequados e a utilização de habilidades
específicas de enfrentamento, influenciando na melhora da
aderência aos exercícios e da capacidade funcional9.
O objetivo do presente estudo foi realizar o processo de
tradução e adaptação transcultural do instrumento Pain Locus
of Control Scale ( forma C) para idosos brasileiros com dor crônica, residentes na comunidade, e testar a confiabilidade intra
e interexaminadores do instrumento na amostra pesquisada.
Trata-se de um estudo do tipo metodológico aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil (ETIC 110/06).
Participaram 68 idosos brasileiros comunitários, com dor
crônica, não oncológica, persistente há mais de três meses, e
com idade igual ou superior a 60 anos: 30 idosos na fase piloto
para observação da aplicabilidade da escala e 38 idosos na fase
de análises de confiabilidade. Os participantes foram selecionados em serviços ambulatoriais de Clínicas Escolas de Belo
Horizonte (MG), Brasil.
Foram excluídos os idosos com dor aguda, com déficits
visuais e/ou auditivos e os que apresentavam alterações cognitivas avaliadas pelo Miniexame do Estado Mental (versão
brasileira)25.
Instrumentos
Para a caracterização da amostra, aplicou-se um questionário estruturado, elaborado pelos autores, contendo dados
clínicos e sociodemográficos.
440
A escala traduzida e adaptada para a população idosa
brasileira neste estudo foi a forma C da Escala Multidimensional de LC da Saúde (MHLC), que mostrou propriedades
psicométricas aceitáveis no estudo original em uma amostra
americana (n=588) composta por adultos: consistência interna
com α maior que 0,7 em todas as subescalas. A confiabilidade
teste reteste, em um intervalo de seis semanas, por meio do
coeficiente de Pearson (CCP), mostrou correlações de regular
(r=0,40) a forte (r=0,80) entre as respostas20.
Seguindo recomendação do autor, a aplicação da escala
foi realizada substituindo a palavra saúde pela palavra dor.
A escala apresenta 18 itens divididos em quatro subescalas,
que correspondem aos fatores avaliados pelo instrumento:
percepção de LC interno (6 itens), LC ao acaso (6 itens), LC
outros poderosos: médicos e profissionais de saúde (3 itens)
e LC outras pessoas (3 itens)20. Considerando a baixa escolaridade dos idosos brasileiros, após autorização do autor
da escala original, ela foi aplicada em forma de entrevista,
e foram utilizadas somente quatro opções de resposta:
“Não concordo muito” (1 ponto), “Não concordo pouco” (2
pontos), “Concordo pouco” (3 pontos) e “Concordo muito”
(4 pontos), diferentemente da escala original que contempla seis opções. Cada subescala recebe pontuação independente, variando de 6 a 24 (subescalas de LC interno e
ao acaso) e de 3 a 12 (subescalas de LC em profissionais de
saúde e outras pessoas). Cada uma pode ser aplicada separadamente e, quanto maior sua pontuação, maior o LC na
dimensão. As percepções predominantes de controle da dor
foram analisadas considerando-se as subescalas com maiores pontuações.
Procedimentos
Após o autor autorizar a adaptação transcultural da escala e o termo de consentimento livre e esclarecido ter sido
assinado pelos participantes, o estudo foi dividido em duas
fases. Na primeira fase, realizou-se o processo de tradução e
adaptação transcultural da escala, seguindo a metodologia
proposta por Beaton et al.26, que contempla as seguintes etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, discussão
com um comitê de especialistas e aplicação da versão pré-final
da escala ( fase piloto). Na fase piloto, a versão pré-final foi aplicada em 30 idosos. Nessa oportunidade, foram detectadas algumas expressões de difícil compreensão pelos participantes.
Elas foram novamente submetidas para análise do comitê de
especialistas.
A discussão interdisciplinar com os participantes do comitê, dois médicos (anestesiologista e geriatra), um psicólogo,
um fisioterapeuta, um metodologista da pesquisa científica,
um tradutor e um retrotradutor, auxiliou na solução das
discrepâncias semântica, idiomática, cultural e conceitual
entre a versão original e a versão adaptada da escala. Após
essa segunda discussão, foi estabelecida a versão final para
a coleta de dados referentes à análise da confiabilidade
(Anexo 1). A discussão com o comitê de especialistas culminou em sugestões para facilitar a compreensão da escala
pelos idosos: explicação inicial sobre o preenchimento da escala, permissão da fala espontânea dos idosos após a leitura
de cada item e utilização de uma escala visual com as quatro
opções de resposta.
A explicação sobre o preenchimento da escala ocorreu
da seguinte forma: antes da aplicação, foi explicado ao idoso
que não havia resposta certa ou errada para os itens e que,
concordar ou não, dependia das experiências individuais relacionadas à dor. A permissão da fala espontânea dos idosos,
após a leitura pelo examinador de cada item, facilitou a compreensão. Nesse momento, os idosos, por meio de situações
previamente vividas e repetindo as frases com outras palavras, compreendiam melhor o item e escolhiam as respostas
com mais segurança. Por exemplo, durante o preenchimento
do item 6: “Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha
dor”, após a leitura da frase, o aplicador perguntava ao idoso:
“Você acha que você pode melhorar ou piorar a sua dor? Dê
um exemplo”.
Na utilização da escala visual com as opções de resposta para pontuação de cada item, após a leitura da frase,
perguntava-se ao participante se ele concordava ou não com
o item. A partir dessa primeira resposta, a escala visual com
as quatro opções (escritas em letra tamanho 18 e com cores
diferentes) era lida e mostrada ao participante para a escolha
da resposta final.
As avaliações foram realizadas em consultório com a presença apenas do avaliador e do participante. Dois examinadores, previamente treinados, foram responsáveis pela coleta
de dados.
Na segunda fase do estudo, referente à análise das confiabilidades intra e interexaminadores, a escala foi aplicada
de maneira independente e mascarada quanto ao resultado
anterior. Para a análise da confiabilidade interexaminadores,
o idoso compareceu no primeiro dia de avaliação, e os dois
examinadores aplicaram a escala em momentos diferentes.
Para a análise da confiabilidade intraexaminadores, os
idosos retornaram em um segundo dia de avaliação, em um
intervalo máximo de cinco dias, e responderam à escala para
o mesmo avaliador anterior. Nenhum tratamento adicional poderia ser iniciado durante o período entre as duas avaliações.
Adotou-se o intervalo máximo de cinco dias com base na disponibilidade do idoso e visando evitar mudanças na percepção
de LC da dor.
Os dados referentes à caracterização da amostra foram
analisados por meio de medidas de tendência central e dispersão e distribuição de frequências, baseadas na distribuição de
cada variável.
As análises da confiabilidade foram realizadas utilizando-se o CCP e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI).
Para a análise com o CCP, o cálculo amostral indicou a necessidade de 22 idosos e, para a análise com o CCI, identificou-se
a necessidade de 28 idosos. Os cálculos consideraram correlação (CCP) e concordância (CCI) significativas maior ou
igual a 0,5, duas medidas repetidas, um poder de 0,8 e um
nível de significância de 5%.
Para determinar as confiabilidades, considerou-se um nível
de significância de 5%. A interpretação dos resultados obtidos
no CCI baseou-se nos pontos de corte sugeridos por Landis
e Koch27, que adotam: abaixo de 0=pobre; 0 a 0,20=fraca; 0,21
a 0,40=regular; 0,41 a 0,60=moderada; 0,61 a 0,80 boa e 0,81 a
1=quase perfeita27. Para a interpretação dos resultados obtidos
com o CCP, adotaram-se os critérios sugeridos por Tiboni28, que
adota r=0,0 (correlação nula); 0,1 a 0,3 ( fraca); 0,31 a 0,6 (regular); 0,61 a 0,9 ( forte), 0,91 a 0,99 (muito forte) e 1,0 (perfeita)28.
Resultados
A média de idade foi de 69,6±5,5 (60-81) anos. Os dados clínicos e sociodemográficos podem ser observados na Tabela 1.
Os resultados demonstram maiores índices de consistência
nas subescalas de LC ao acaso e em médicos e profissionais de
saúde. A subescala que mostrou menor consistência nos resultados foi LC em outras pessoas, como familiares e amigos.
Os valores médios obtidos em cada subescala nas duas
avaliações para demonstração da confiabilidade intra e interexaminadores com o CCP e o CCI podem ser observados nas
Tabelas 2 e 3.
Na aplicação da primeira versão da escala, 53,4% dos idosos relataram dificuldade razoável e 20%, muita dificuldade no
preenchimento. Após as adequações sugeridas pelo comitê de
especialistas, os resultados indicaram que 42% relataram nenhuma dificuldade; 31,6%, razoável; 26,4%, pouca dificuldade e
nenhum idoso relatou muita dificuldade.
Discussão
Durante o processo de tradução e retrotradução, uma dificuldade encontrada, e já relatada na literatura, foi a escolha de
441
sinônimos para termos que eram adjetivos ou descreviam sentimentos, como os termos: a big role e plays a big part29. Considerando que alguns termos não possuem correspondentes
em português, fez-se necessário uma tradução realizada pelo
contexto. Frente à dificuldade na tradução literal, a subjetividade do construto avaliado pela escala e as características da
Tabela 1. Perfil clínico e sociodemográfico da amostra estudada (n=68).
Variáveis
Sexo
Feminino
Masculino
Idade
Média ± DP (mínimo-máximo)
Estado civil
Casados
Solteiros
Viúvos
Desquitados
Escolaridade
0 anos
1 a 7 anos
Mais de 8 anos
Renda
Sem rendimento
Até 2 salários mínimos
2 a 5 salários mínimos
5 a 10 salários mínimos
Localização da dor principal
Coluna cervical/cabeça e face
Membros superiores e ombro
Coluna torácica
Coluna lombar
Pelve e quadril
Membros inferiores
Pé
Tempo de evolução da dor
Média ± DP (mínimo-máximo)
Principais diagnósticos clínicos
Artrose
Osteoporose
Alterações inflamatórias
musculoesqueléticas
Fibromialgia
Outras patologias reumáticas
n
%
58
10
85,3
14,7
69,6±5,5 (60-81)
32
3
27
6
47
4,4
39,7
8,9
12
51
5
17,6
75
7,4
6
54
6
2
8,8
79,4
8,8
3
5
13
3
16
5
27
4
7,3
19,1
4,4
23,5
7,3
39,7
5,9
10,22±10,43 (0,5-51)
50
10
12
73,5
14,7
17,6
8
5
11,8
7,35
DP = desvio-padrão.
amostra estudada, idosos brasileiros, nos quais peculiaridades
emocionais e cognitivas são regras inerentes ao processo do
envelhecimento, tornou-se imprescindível uma adequação na
aplicação da escala, permitindo-se a fala espontânea e exemplos por parte dos idosos para a escolha das respostas. Essa
forma de aplicação facilitou a compreensão dos itens para tal
população específica.
A realização de uma fase piloto (aplicação da escala em 30
idosos), antes do estabelecimento da versão final, fortaleceu a
importância dessa etapa bem como a discussão com o comitê
de especialistas no processo de tradução e adaptação de instrumentos. Recomenda-se que a aplicação da escala em idosos
siga os seguintes procedimentos: explicação sobre o preenchimento da escala, permissão da fala espontânea dos idosos e
utilização de uma escala visual para a escolha das respostas.
Nesse sentido, Scherest, Fay e Zaidi30 apontam que, muitas vezes, é mais importante explicar o significado de uma expressão
do que tentar parear vocábulos sinônimos30.
As consistências das subescalas avaliadas pelo instrumento mostraram-se adequadas com índices de confiabilidade intra e interexaminadores, no mínimo moderada no CCI
e regular e muito forte no CCP. A comparação dos resultados
encontrados com os de outros estudos foi limitada devido às
diferentes formas de análise da confiabilidade propostas pela
literatura. A maioria deles avaliou a consistência da escala
utilizando somente uma análise da consistência interna das
formas A ou B da escala MHLC16,21. Wallston, Stein e Smith20
utilizaram a forma C da escala, como no presente estudo,
para análise da confiabilidade teste reteste em uma população jovem, de bom nível educacional, com vários tipos de dor
crônica não oncológica. Esses autores observaram um CCP
que variava de regular a forte nas subescalas em um intervalo
de seis semanas: r=0,80 na subescala de LC interno; r=0,72 na
ao acaso, r=0,58 na médicos e profissionais de saúde e r=0,40
na outras pessoas20.
No presente estudo, foram encontrados índices maiores no CCP se comparados ao estudo de Wallston, Stein
e Smith20. Essas diferenças podem estar relacionadas ao
intervalo de tempo decorrido entre as aplicações da escala
que, no presente estudo, foi de cinco dias no máximo e, no
estudo anterior, foi de seis semanas. Wallston, Stein e Smith20
Tabela 2. Análise da confiabilidade intraexaminadores com o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e com o coeficiente de correlação de
Pearson (CCP).
Subescala locus de controle
Interno
Acaso
Médicos
Outras pessoas
* p<0,0001.
442
Examinador primeiro momento
Média (desvio-padrão)
19,6±3,7
14±5,12
10,5±2,13
7,9±3
Examinador segundo momento
20±3,25
12,9±5
10,6±2,11
7,35±3,15
CCI
(valor p)
0,72*
0,90*
0,93*
0,60*
CCP
(valor p)
0,72*
0,90*
0,93*
0,60*
Tabela 3. Análise da confiabilidade interexaminadores com o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e com o coeficiente de correlação de
Pearson (CCP).
Subescala locus de controle
Interno
Acaso
Médicos
Outras pessoas
Examinador 1
20±3,8
13,5±5,4
10,9±2,8
7,9±3,15
Examinador 2
19,7±4,5
14,1±5,26
11±1,88
6,9±3,11
ICC
(valor p)
0,77*
0,90*
0,80*
0,72*
CCP
(valor p)
0,79*
0,90*
0,81*
0,72*
* p<0,0001.
justificam que o intervalo de seis semanas entre as aplicações
pode ter influenciado as percepções das fontes de controle
pelos participantes, interferindo na confiabilidade20. Esses
achados fortalecem a evidência, já relatada por outros autores, de que o LC da dor é um construto subjetivo que pode,
portanto, sofrer influência de novas experiências vivenciadas
pelo indivíduo21,22.
Neste estudo, observou-se uma maior consistência das
respostas nas subescalas de LC ao acaso e médicos e profissionais de saúde e uma menor consistência nas subescalas de
LC interno e outras pessoas. Embora não se tenha encontrado
nenhum estudo que discuta tais diferenças, esses achados
podem estar relacionados aos acontecimentos e experiências
cotidianos vivenciados e relatados pelos idosos que pareceram
influenciar as percepções de controle da dor.
Durante a segunda aplicação da escala para a análise da
confiabilidade intraexaminadores, que permitiu um intervalo
de até cinco dias entre as aplicações, situações objetivas
foram conscientemente relatadas: três idosos perceberam a
diferença na escolha das respostas fornecidas ao examinador
e justificaram com acontecimentos ocorridos. Um deles relatou ter carregado peso excessivo e ter feito faxina em casa,
outro relatou ter tido um contato social prazeroso com uma
vizinha, e o outro relatou ter brigado com familiares. Esses
fatos, mesmo corriqueiros, podem ter influenciado a escolha
das respostas e repercutido em uma menor consistência
delas nas subescalas que avaliam a percepção de LC da dor
interno e em outras pessoas.
O número de itens contido na subescala outras pessoas
(três itens) pode ter influenciado a menor consistência nas
respostas, conforme já pontuado em outro estudo20. Porém,
essa justificativa deve ser interpretada com cautela, pois não
se observou menor consistência na subescala médicos e profissionais de saúde, também com três itens.
Quanto aos fatores que parecem influenciar a crença de
controle ao acaso e em médicos e profissionais de saúde, não
foi permitido iniciar novos tratamentos ou realizar consultas
médicas no intervalo entre as aplicações. Nenhum idoso relatou fatos diferentes daqueles da primeira avaliação que pudessem ter influenciado as suas crenças.
Embora a literatura aponte que a confiabilidade intraexaminador é, na maioria dos estudos, melhor que a confiabilidade interexaminadores, no presente estudo, esse resultado
foi diferente. Tal achado pode ter sofrido influência do tempo
decorrido entre as aplicações para a análise da confiabilidade:
as aplicações foram realizadas no mesmo dia para a análise interexaminadores, com um intervalo de, aproximadamente, 60
minutos e admitiu-se um intervalo máximo de cinco dias entre
as aplicações para a análise intraexaminadores. O intervalo de
cinco dias pode ter proporcionado a ocorrência de acontecimentos na vida dos participantes que influenciaram os índices
de confiabilidade das subescalas. Ressalta-se que se trata de
uma escala multidimensional em que situações cotidianas que
se refletem sobre os aspectos emocionais possivelmente repercutem na resposta dos idosos. No presente estudo, mesmo com
diferentes pontuações nas subescalas entre as duas avaliações,
os idosos continuaram sendo classificados com a mesma
crença preferencial de controle da dor.
Neste estudo, verificou-se que a forma de aplicação da escala, permitindo relato dos idosos e utilizando a escala visual
para a escolha das respostas, contribuiu para a consistência e
para os índices de confiabilidade encontrados.
Algumas limitações deste estudo merecem consideração.
A amostra foi de conveniência e houve heterogeneidade clínica
dos idosos, o que pode ter interferido nos resultados.
Conclusão
O estudo mostrou a aplicabilidade da escala de LC da dor
em uma amostra de idosos comunitários com dor crônica. A
utilização da escala permitirá um maior conhecimento do LC
da dor do idoso possibilitando, dessa forma, uma abordagem
mais adequada da dor crônica nessa população. Esse estudo
deve ser visto como um marco inicial no sentido do desenvolvimento da versão do instrumento Pain Locus of control
(PLOC-C) para o português brasileiro, uma vez que amostras
maiores e com características diferentes devem ser avaliadas,
além da realização de estudos que investiguem outras propriedades psicométricas.
443
1.
Dellarozza MSG, Pimenta CAM, Matsuo T. Prevalência e caracterização da dor crônica em idosos
não institucionalizados. Cad Saúde Pública. 2007;23(5):1151-60.
16. Paine P, Pasquali L, Paulo Ede S, Bianchi AL, Solha AC. Psychometric properties of the brazilian
health locus of control scale. Psychol Rep. 1994;75(1 Pt 1):91-4.
2.
Beissner K, Henderson CR Jr, Papaleontioul M, Olkhovskaya Y, Wigglesworth J, Reid MC.
Physical Therapists use of cognitive-behavioral therapy for older adults with chronic pain: a
nationwide survey. Phys Ther. 2009;89(5):456-69.
17. Rosero JER, Ferriani MGC, Dela Coleta MF. Escala de locus de controle da saúde-MHCL: estudo
de validação. Rev Latinoam Enferm. 2002;10(2):179-84.
3.
Harris T, Cook DG, Victor C, DeWilde S, Beighton C. Onset and persistence of depression in
older people-results from a 2-year community follow-up study. Age Ageing. 2006;35(1):25-32.
4.
Geertzen JH, Van Wilgen CP, Schrier E, Dijkstrap PU. Chronic pain in rehabilitation medicine.
Disabil Rehabil. 2006;28(6):363-7.
5.
Barry LC, Gill TM, Kerns RD, Reid MC. Identification of pain-reduction strategies used by
community-dwelling older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(12):1569-75.
6.
Blumstein H, Gorevic PD. Rheumatologic illnesses: treatment strategies for older adults.
Geriatrics. 2005;60(6):28-35.
7.
Perez RS. Defining pain. Disabil Rehabil. 2006;28(6):339-41.
8.
Santos CC, Pereira LSM, Resende MA, Magno F, Aguiar V. Aplicação da versão brasileira do
questionário de dor Mcgill em idosos com dor crônica. Acta Fisiatrica. 2006;13(2):75-82.
9.
Salvetti MG, Pimenta CAM. Validação da chronic pain self-efficacy scale para a língua
portuguesa. Rev Psiquiatr Clín. 2005;32(4):202-10.
10. Tsai YF. Gender differences in pain and depressive tendency among Chinese elders with knee
osteoarthritis. Pain. 2007;130(1-2):188-94.
11. Monsivais D, McNeill J. Multicultural influences on pain medication attitudes and beliefs in
patients with nonmalignant chronic pain syndromes. Pain Manag Nurs. 2007;8(2):64-71.
12. Samwel HJA, Evers AW, Crul BJ, Kraaimaat FW. The role of helplessness, fear of pain, and
passive pain-coping in chronic pain patients. Clin J Pain. 2006;22(3):245-51.
13. Rotter J. A teoria da personalidade social. In: Schultz DP, Schultz SE (editores). Teorias da
personalidade. São Paulo: Thomson Learning; 2006. p. 414-31.
14. Dela Coleta MF. Locus de controle da saúde. In: Dela Coleta MF (editor). Modelos para pesquisa
e modificação de comportamentos de saúde: teorias, estudos e instrumentos. São Paulo: Cabral
Editora e Livraria Universitária; 2004. p. 199-238.
15. Wallston KA, Wallston BS, De Vellis R. Development of the multidimensional health locus of
control (MHCL) scales. Health Education & Behavior. 1978;6(1):160-70.
444
18. Luszczynska A, Schwarzer R. Multidimensional health locus of control: comments on the
construct and its measurement. J Health Psychol. 2005;10(5):633-42.
19. Wallston KA. The validity of the multidimensional health locus of control scales. J Health Psycol.
2005;10(4):623-31.
20. Wallston KA, Stein MJ, Smith CA. Form C of the MHLC scale: a condition-specific measure of
locus of control. J Pers Assess. 1994;63(3):534-53.
21. Gibson SJ, Helme RD. Cognitive factors and the experience of pain and suffering in older
persons. Pain. 2000;85(3):375-83.
22. Coughlin AM, Badura AS, Fleisher TD, Guck TP. Multidisciplinary treatment of chronic
pain patients: it´s efficacy in changing patient locus of control. Arch Phys Med Rehabil.
2000;81(6):739-40.
23. Cross MJ, March LM, Lapsey HM, Byrne E, Brooks PM. Patients self-efficacy and health locus
of control: relationships with health status and arthritis-related expenditure. Rheumatology
(Oxford). 2006;45(1):92-6.
24. Herning MM, Cook JH, Schneider JK. Cognitive behavioral therapy to promote exercise behavior
in older adults: implications for physical therapists. J Geriatr Phys Ther. 2005;28(2):34-8.
25. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma
população geral – impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52(1):1-7.
26. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural
adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-91.
27. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics.
1977;33(1):159-74.
28. Tiboni CGR. Estatística básica para o curso de turismo. 2ª Ed. São Paulo: Atlas; 2003.
29. Andrade M, Shirakawa I. Versão brasileira do defense style questionnaire (DSQ) de Michael
Bond: problemas e soluções. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2006;28(2):144-60.
30. Scherest L, Fay TL, Zaidi SMH. Problems of translation in cross-cultural research. J Cross Cult
Psychol.1972;3(1):41-56.
ANEXO 1 - Escala de locus de controle da dor- Forma C / Pain Locus of Control Scale (Escala de Locus de Controle da Dor) - Forma C (PLOC-C)
Instruções para o preenchimento da escala (deve ser lida para o paciente,
se aplicada em forma de entrevista): cada item abaixo reflete uma percepção
de dor, com a qual você pode concordar ou não concordar. Ao lado de cada
afirmação há uma escala que vai desde não concordo muito (1) até concordo
muito (4). Para cada item, solicitamos que você marque o número que melhor representa o quanto você concorda ou não concorda com a afirmação.
Quanto mais você concordar com uma afirmação, maior será o número que
irá marcar. Por favor, responda a TODOS OS ITENS e marque APENAS UM
NÚMERO em cada item. Não existem aqui respostas certas ou erradas.
Instruções para a pontuação da escala (utilizada pelo aplicador): a pontuação
em cada subescala é a soma dos valores marcados em cada item da
subescala (em que 1 = não concordo muito e 4 = concordo muito). Todas as
subescalas são independentes umas das outras. Não existe uma pontuação
total para a escala. A pontuação é observada em cada subescala, de modo
que a subescala com a maior pontuação reflete a crença predominante do
indivíduo frente ao controle da dor.
Subescala
Variação possível
Itens
Locus de controle interno
6-24
1,6,8,12,13,17
Locus de controle ao acaso
6-24
2,4,9,11,15,16
Locus de controle em médicos e profissionais de saúde
3-12
3,5,14
Locus de controle em outras pessoas
3-12
7,10,18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Se a minha dor ficar pior, é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido
ou devagar.
Pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer.
Se eu consultar meu médico regularmente, vou ter menos problemas com
minha dor.
A maioria das coisas que afetam a minha dor acontece por acaso (ou seja,
sem motivo, à toa, porque tem que ser).
Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de
saúde.
Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor.
Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhantes, cuidadores) são
importantes para que a minha dor melhore, fique igual ou piore.
Tudo que acontece de errado com a minha dor é por minha culpa.
Grande parte da melhora da minha dor é causada pela sorte.
Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas.
Qualquer melhora da minha dor é em grande parte por causa da sorte.
O que mais melhora ou piora a minha dor é o que eu mesmo faço.
Eu mereço os parabéns quando minha dor melhora e mereço ser culpado
quando ela piora.
Seguir as orientações médicas corretamente (ou seja, fazer o que o médico
disse) é o melhor para não piorar a minha dor.
Se minha dor ficar pior é por causa do destino
(ou seja, porque tem que ser).
Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor.
Se minha dor ficar pior é porque não cuido bem de mim.
O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares,
cuidadores, acompanhantes) faz minha dor melhorar mais rápido ou mais
devagar.
Não concordo
muito
1
Não concordo
pouco
2
Concordo
pouco
3
Concordo
muito
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
445
Índice/Index
ISSN 1413-3555
CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, MOTOR BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION
372
Limitations of the Neurological Evolutional Exam (ENE) as a motor assessment for first graders
Limitações do Exame Neurológico Evolutivo (ENE) como um instrumento de avaliação motora para crianças da primeira série
Priscila M. Caçola, Tatiana G. Bobbio, Amabile V. Arias, Vanda G. Gonçalves, Carl Gabbard
396
Padrão e ritmo de aquisição das habilidades motoras de lactentes pré-termo nos quatro primeiros meses de idade corrigida
Pattern and rate of motor skill acquisition among preterm infants during the first four months corrected age
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
426
Comparação entre o manovacuômetro nacional e o importado para medida da pressão inspiratória nasal
Comparison between a national and a foreign manovacuometer for nasal inspiratory pressure measurement
Fernanda G. Severino, Vanessa R. Resqueti, Selma S. Bruno, Ingrid G. Azevedo, Rudolfo H. G. Vieira,
Guilherme A. F. Fregonezi
390
Efeito do exercício físico na percepção de satisfação de vida e função imunológica em pacientes infectados pelo HIV:
Ensaio clínico não randomizado
Effects of physical exercise in the perception of life satisfaction and immunological function in HIV-infected patients: Nonrandomized clinical trial
411
Padrão respiratório e movimento toracoabdominal em indivíduos saudáveis: influência da idade e do sexo
Breathing pattern and thoracoabdominal motion in healthy individuals: influence of age and sex
Verônica F. Parreira, Carolina J. Bueno,Danielle C. França, Danielle S. R. Vieira, Dirceu R. Pereira, Raquel R. Britto
383
Resposta da frequência cardíaca durante o exercício isométrico de pacientes submetidos à reabilitação cardíaca
fase III
Heart rate responses during isometric exercises in patients undergoing a phase III cardiac rehabilitation program
FISIOTERAPIA EM GERONTOLOGIA/ PHYSICAL THERAPY IN GERONTOLOGY
438
Escala de Locus de controle da dor: adaptação e confiabilidade para idosos
361
Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos
A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults
Natalia A. Ricci, Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS
404
Análise do uso de suporte parcial de peso corporal em esteira e em piso fixo durante o andar de crianças com
paralisia cerebral
Analysis of partial body weight support during treadmill and overground walking of children with cerebral palsy
Vânia M. Matsuno, Muriel R. Camargo, Gabriel C. Palma, Diego Alveno, Ana Maria F. Barela
417
Anna L. M.Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais
AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO EM FISIOTERAPIA/ ASSESSMENT AND MEASUREMENT IN PHYSICAL THERAPY
432
Confiabilidade interavaliadores e intra-avaliador do escoliômetro
377
Psychometric properties of the Portuguese version of the Jebsen-Taylor test for adults with mild hemiparesis
Avaliação das propriedades pscicométricas da versão em português do teste de Jebsen Taylor para adultos com hemiparesia leve
Karina N. Ferreiro, Renata L. Santos, Adriana B. Conforto
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
OUTUBRO 2010
Para submissão de manuscrito (preferencialmente em inglês)
consulte NORMAS EDITORIAIS no website: < http://www.scielo.br/
revistas/rbfis/pinstruc.htm>.
Informações gerais
A submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrônica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho não
tenha sido publicado e não esteja sob consideração para publicação
em outro periódico. Quando parte do material já tiver sido apresentada em uma comunicação preliminar, em Simpósio, Congresso,
etc., deve ser citada como nota de rodapé na página de título, e uma
cópia do texto da apresentação deve acompanhar a submissão do
manuscrito.
Forma e preparação dos manuscritos
A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês e
pode conter até 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras,
Tabelas e Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicação, os autores devem
enviar, por via eletrônica, como documento(s) suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes
informações:
a) Nomes completos dos autores;
b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E
POLÍTICA);
c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê
de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos,
incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA,
os manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos
deverão apresentar número de identificação, que deverá ser
registrado no final do Resumo/Abstract. (Sugestão de site
para registro: <http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>);
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de
interesse (profissionais, financeiros e benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF,
indicando a responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e
transferência de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT,
caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações
encontram-se disponíveis no site da RBF/BJPT: <http://www.rbf-bjpt.
org.br>.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto na página do título e identificação) que possam
identificar a origem ou autoria do artigo.
Formato do manuscrito
O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme
sequência abaixo:
Página de título e identificação (1ª. página)
A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas,
sem titulação, seguidos por número sobrescrito (expoente),
identificando a afiliação institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/ Cidade/ Estado/ País); para mais de um autor, separar por
vírgula;
c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor
correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para
contatos);
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês, para ser usado no cabeçalho das páginas do
artigo, não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo
seis), em Português e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do
DeCS – Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo
<http://decs.bvs.br/>.
Resumo/Abstract
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um
único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve
ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e
abreviações não definidas não devem ser usadas. Se for preciso citar
uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo.
O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualização
(Background), Objetivos (Objectives), Métodos (Methods), Resultados
(Results) e Conclusões (Conclusions).
Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão
Incluir, em itens destacados:
Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter
os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos
da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a
pesquisa.
Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores.
Incluir todas as informações necessárias – ou fazer referências a
artigos publicados em outras revistas científicas – para permitir
a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente
que estudos de intervenção apresentem grupo controle e, quando
possível, aleatorização da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa.
Tabelas, Figuras e Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados.
Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e
relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.
Estudos de Revisão Sistemática com Metanálise. Devem incluir:
a) uma seção que descreva os métodos empregados para localizar,
selecionar, obter, classificar e sintetizar as informações, b) número
suficiente de artigos, com qualidade metodológica alta (segundo
mecanismos próprios de avaliação) de tal forma que seja possível
uma análise apropriada sobre o tema de investigação, e c) técnica de
metanálise, que integre os resultados dos estudos selecionados, sobre a questão de pesquisa. Manuscritos de revisão sistemática com
metanálise que apresentem uma quantidade insuficiente de artigos
selecionados e/ou artigos de baixa qualidade, que não utilizem técnica estatística para síntese ponderada dos efeitos dos estudos (metanálise) e que não apresentem uma conclusão assertiva e válida sobre o
tema, não serão considerados para análise de revisão por pares.
Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos,
de forma concisa, no final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa
e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis
pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes
constam dos Agradecimentos.
O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências
bibliográficas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e
Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10
(dez) referências bibliográficas.
As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência
numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela
primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados para
Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE <http://
www.icmje.org/index.html>.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada,
de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.
index-medicus.com>. As revistas não indexadas não deverão ter seus
nomes abreviados.
As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas
no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão
das referências bibliográficas constantes no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
(Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
Tabelas, Figuras e Anexos: as Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a
5(cinco) no total.
Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas (tamanho máximo permitido: uma
página em espaço duplo), e devem ser numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto.
Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis,
sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser
formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções
principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados.
Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas
Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto. Não é
recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações.
Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos os símbolos devem
aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de
curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura,
desde que isso não dificulte a análise dos dados.
Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar no formato
.tiff. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou
livros devem conter as respectivas referências e o consentimento, por
escrito, do autor ou editores.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto
adicional em inglês das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas
legendas deve ser anexado como documento suplementar.
Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em
folha separada, colocada no final do texto.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
OCTOBER 2010
For manuscript submission (preferably in English), please see
EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc.
htm>.
General information
The submission of manuscripts must be made through the website http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither
been published nor is under consideration for publication in another
journal. If part of the material has already been presented in a preliminary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be
cited as a footnote on the title page and a copy of this communication
must accompany the submission of the manuscript.
Form and preparation of manuscripts
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript.
Manuscripts must be submitted preferably in English and must contain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, excluding Abstract, References, Figures, Tables and Appendices.
When submitting manuscripts for publication, the authors must
forward the following supplementary documents by post or online:
1) Cover letter containing the following information:
a) Full name of each of the authors;
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND
POLICY);
c) Approval number and name of the Institution that gave the
Ethics Committee approval for research on humans and experiments on animals. For research on humans, also include
a declaration that written consent was obtained from the
individuals who participated in the study;
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY,
manuscripts with results related to clinical trials must include the identification number at the end of the Abstract
(Suggested registration website: www.anzctr.org.au/Survey/
UserQuestion.aspx);
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any possible conflicts of interest (professional, financial and direct and
indirect benefits) that might have influenced research results;
3) A declaration signed by all of the authors stating that they are
responsible for the content of the manuscript and that they will
transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be accepted by the Editors.
Cover letter and declaration templates are available online at
http://www.rbf-bjpt.org.br.
Authors must remove all information (except in the title and
identification page) that may identify the source or authorship of the
article.
Manuscript formatting
The manuscript must be prepared with all the pages numbered
consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with
the title page. The original articles must be structured in the following
order:
Title page and Identification (1st. page)
The identification page must contain the following data:
a) Title of the manuscript in capital letters;
b) Author: first name and surname of each author, in capital letters,
without titles, followed by superscript numbers to identify their
institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For
more than one author, separate using commas;
c) Full name and address. (It is the corresponding author’s responsibility to keep the contact address and e-mail up to date for
contact);
d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
Portuguese and in English to be used in the header on each page
of the article, not exceeding 60 characters in length;
e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
use of HSDe – Health Sciences Descriptors to consult the indexing terms or key words to be used in the article (<http://decs.bvs.
br/>).
Abstract
A concise presentation not exceeding 250 words in a single
paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must be
inserted immediately after the title page. Footnotes and undefined
abbreviations must not be included. If a reference must be cited, the
full citation must be included in the abstract. The abstract must be
written in structured format, including the following items separately:
Background, Objectives, Methods, Results and Conclusions.
Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
Include the following as highlighted item:
Introduction – This should give information on the subject of
investigation and contain the objectives of the investigation, how
it relates to other studies in the same field and the reasons that led
the author(s) to follow this line of research;
Methods – These should be described in detail so that other
researchers can repeat the entire study. All the necessary information should be included (or reference should be made to articles already published in other scientific journals) to allow the
replication of the collected data. It is strongly recommended that
intervention studies present control groups and, when possible,
randomization of the sample.
Results – These should be presented briefly and concisely. Tables,
Figures and Appendices can be included when necessary to ensure better and more effective comprehension of the data.
Discussion – The purpose of the discussion is to interpret the
results and relate them to existing and available knowledge, especially the knowledge already indicated in the Introduction of
the study. Information given earlier in the text may be cited, but
should not be repeated in detail in the Discussion.
Systematic Review with Meta-analysis Manuscripts: must include
a) section that describes the methods employed for locating, selecting,
obtaining, classifying and synthesizing information, b) sufficient number of selected articles, of high methodological quality (according to
proper mechanisms of evaluation) in such way as to make possible an
appropriate analysis of the topic of investigation, and c) meta-analysis
technique that integrates the results from selected studies, around the
research topic. Systematic review with meta-analysis manuscripts,
that show insufficient amount of selected articles and/or articles of
low quality, do not use statistical technique for the weighted synthesis
of the studies’ effects (meta-analysis), and do not present assertive
and valid conclusion(s) of the topic, will not be considered for peer
review.
Acknowledgements
When appropriate, brief acknowledgements can be included
at the end of the text and before the References, specifying technical assistance, financial support for the research, study grants, and
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling
and assistance). The authors are responsible for obtaining permission in writing from the individuals whose names appear in the
Acknowledgements.
References
The recommended number of references is at least 50 references
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses,
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no
more than 10 references are recommended.
References should be organized in numerical order of first appearance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje.
org/index.html).
Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accordance with the List of Journals of Index Medicus (<http://www.indexmedicus.com>). Non-indexed journals should not have their names
abbreviated.
Citations should be mentioned in the text as superscript numbers,
without dates. The accuracy of the references appearing in the manuscript and their correct citation in the text are the responsibility of
the authors of the manuscript. (See examples in the website: <http://
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
Tables, Figures and Appendices
The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
Tables – must include only indispensable data and must not be
excessively long (maximum size permitted: one page with double
spacing). The tables should be numbered consecutively using
Arabic numerals and should be inserted at the end of the text.
Descriptive titles and legends must make the tables intelligible
without the need to refer to the text of the article. The tables
should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
horizontal lines are needed to separate their main sections. Paragraphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
be used to group the data.
Figures – must not repeat the data described in the Tables. All figures
must be cited and numbered consecutively using Arabic numerals
in the order in which they appear in the text. The use of color is not
recommended. The legends should make the figures intelligible, with
no need to refer to the text. They must be double spaced and explain
all symbols and abbreviations. Use uppercase letters (A, B, C, etc.) to
identify the individual parts of multiple figures. When possible, all the
symbols should appear in the legends. However, symbols identifying
curves in a graph can be included in the body of the figure, provided
this does not hinder the analysis of the data.
With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publication of the article.
Tables, figures and appendices published in other journals or
books must include the respective references and written consent
from the authors or editors.
For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
figures and appendices with English legends must be included as a
supplementary document.
Footnotes
If absolutely necessary, footnotes should be consecutively numbered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
after the references.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
DA REABILITAÇÃO MESTRADO E DOUTORADO
Recomendado pela CAPES – Conceito 5
O Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como base a perspectiva
apresentada no modelo proposto pela Organização Mundial de Saúde e propõe que as
dissertações e trabalhos científicos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho
funcional humano. Com a utilização de um modelo internacional, espera-se estimular o
desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreensão do
processo de função e disfunção humana, contribuir para a organização da informação e estimular
a produção científica numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de
Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como objetivo tanto formar como aprofundar o
conhecimento profissional e acadêmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para
a condução de pesquisas na área de desempenho funcional humano.
O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratórios
de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na área
de Ciências da Reabilitação.
Maiores informações
Fone/Fax: (31) 3409-4781
www.eef.ufmg.br/mreab

Edição em português de setembro e outubro de 2010

Transcrição

Documentos relacionados

Anais da Mostra de Iniciação Científica Nota Técnica 69

2014 Softail Deluxe | FLSTN | Harley

2014 Heritage Softail Classic | FLSTC | Harley

Lamborghini Lamborghini

Volume 17 – número 2 Abril – Junho 2010

Sumário - Sociedade Brasileira de Clínica Médica

do arquivo. - Marcos Treino Físico

Brasil PRESBITERIANO

O efeito de um programa de exercício físico aeróbio combinado com

Sumário

catálogo geral

Você faz as regras. - Harley

singapura

gerador - Maquip Rental

- Fórum Brasileiro de Segurança Pública

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS

CHUTEiraS - Caixa Cultural

Sumário

situação de desastre: atuação da equipe de enfermagem

- COFAB

Sumário

MARIA FLAVIANA BEZERRA MORAIS BRAGA