O trauma no parto e nascimento sob a lente da enfermagem obstétrica

Marcele Zveiter, Jane Márcia Progianti e
Octavio Muniz da Costa Vargens
O trauma no parto e nascimento
sob a lente da enfermagem obstétrica*
pulsional > revista de psicanálise >
ano XVIII, n. 182, junho/2005
artigos > p. 86-92
Exploramos a cena do parto e nascimento que, no modelo medicalizado, pode causar
marcas psíquicas importantes que ecoam na relação da mãe com o bebê.
Entendemos a díade como protagonista e ambiente natural do parto e nascimento.
Concluímos que o emprego de tecnologias de assistência que estabeleçam regras
baseadas exclusivamente numa perspectiva da práxis científica pode imprimir
demanda maior do que a capacidade de resposta da díade, constituindo fonte
potencial de trauma.
> Palavras-chave: Medicalização, parto, saúde da mulher, trauma
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This article discusses the scene of childbirth and being born, which, in the medicalized
model, can leave strong psychic marks that echo in the mother’s relationship with
her baby. Here the dyad is seen as the protagonist and natural environment for
childbirth and the author concludes that the use of technologies for health treatment
that establish rules based exclusively on the perspective of scientific praxis may
represent a demand that is heavier than the dyad’s ability to correspond to it,
constituting a potential source of trauma.
> Key words: Medicalization, childbirth, woman’s health, trauma
Introdução
O parto e o nascimento como uma celebração da vida, foram prejudicados com a medicalização da dor (Progianti et al, 2003).
Tal fato contribuiu para que a mulher perdesse a capacidade de reagir à dor do parto,
passando a percebê-lo como um sofrimento
insuportável ou inútil, a ponto de exigir a
*> Trabalho vinculado ao Núcleo de Estudos e Pesquisas Enfermagem, Mulher, Saúde e Sociedade
(NEPEN-MUSAS), da Faculdade de Enfermagem da UERJ.
A mãe e o bebê como
protagonistas e ambientes
naturais do processo
fisiológico do parto e
nascimento
Na cena do nascimento tanto o corpo da
mulher quanto o corpo do bebê passam por
momentos de grande demanda de energia.
Pensando a respeito do esforço materno no
parto, remetemo-nos ao trabalho muscular
da prensa abdominal, aos músculos do tórax, do períneo e de todos os outros músculos que são mobilizados. Além do trabalho
muscular deve ser considerado o mecanismo
necessário para que ocorram as acomodações ósseas que permitem a passagem do
feto pelo canal do parto. A mobilização das
junturas da pelve, que requer a tração de
delicados ligamentos e a mobilização do disco interpúbico (Gardner, 1978).
Odent (2000) destaca a fisiologia do hipotálamo e das glândulas supra-renais como
fatores fundamentais para a compreensão
do que ocorre na cena do parto. As taxas de
adrenalina, ocitocina e endorfinas secretadas sofrem mudanças a cada etapa do trabalho de parto. Além disso, a atividade
neocortical tende a baixar no momento da
expulsão do bebê, o que favorece o incremento nas funções da porção mais primitiva do cérebro (ibid.). A ação da adrenalina
é intensificar a atividade de expulsão do
artigos
to que a cena do parto no modelo medicalizado pode causar marcas psíquicas importantes (tanto para a mãe quanto para o
recém-nascido) e que estas marcas ecoam
na relação da mãe com o seu bebê.
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necessidade de ser inibido e não vivenciado (Progianti et al., 2004). Foi com base
neste argumento, dentre outros, e considerando o desenvolvimento histórico das ciências da saúde e das práticas médicas no
campo obstétrico, que ganharam força as
formas de invasão e controle do evento,
como, por exemplo, o uso do fórceps e a definição da cesárea como a melhor opção
para parir. Neste contexto de uma assistência medicalizada, nem sempre se levaram
em conta suas conseqüências traumáticas,
tanto na esfera das psicopatologias quanto
nas injúrias físicas causadas à mulher e ao
recém-nascido.
Na sala de parto, revela-se uma profunda
disjunção entre a equipe profissional e a díade. De um lado, os profissionais que compartilham os princípios da racionalidade
médico-científica que norteiam a sua conduta, de outro, a mulher que passa por um momento especial para a sua vida e para sua
saúde e de seu bebê, que está experimentando o mundo pela primeira vez.
Entendemos o parto e o nascimento como
um evento singular que deve ser cuidado de
maneira abrangente, considerando uma interface entre diferentes áreas do saber. Contudo, em nossa cultura, na maioria das
vezes a vivência deste evento não é prazerosa para as mulheres que dão à luz e nem
mesmo para alguns profissionais presentes
na cena, que não compartilham da racionalidade medicalizada (ibid.).
Neste trabalho exploramos uma perspectiva
da cena do parto e nascimento, sem a pretensão de esgotar todas as possibilidades da
sua abordagem. Tomamos como pressupos-
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feto no final do trabalho de parto; a ocitocina é o hormônio responsável pelas contrações uterinas; e as endorfinas conferem
uma sensação de bem-estar e diminuição da
sensação dolorosa durante o trabalho de
parto.
Neste ponto chamamos a atenção para o
ambiente onde ocorre o parto. A sala cirúrgica é estranha, com sua temperatura baixa,
cheia de objetos e aparelhos que em nada
se assemelham ao ambiente familiar. Os
profissionais paramentados, executando
uma movimentação típica do ambiente cirúrgico, também são elementos nada familiares. O medo provoca a secreção de doses
elevadas de adrenalina em etapas bem anteriores à expulsão. O excesso de estímulos
sensoriais causa uma intensificação na atividade neocortical que, com o medo e a insegurança, interfere como inibidora da
liberação de ocitocina (Odent, 2000). Deste modo, existe grande possibilidade de que
a mulher atendida no ambiente hospitalar,
pela racionalidade médica tradicional, tenha
um funcionamento orgânico desfavorável
ao processo fisiológico do parto. O tempo do
trabalho de parto pode ser aumentado pela
fisiologia alterada de alguns elementos dos
diferentes períodos do parto, como, por
exemplo, ritmo e intensidade das contrações, gradiente de distribuição da pressão na
musculatura esquelética e movimentação
voluntária do esqueleto em geral. Entendemos, portanto, que a intensidade dos esforços e percepção da dor são variantes
individuais, dependentes do ambiente, que
contribuem na percepção do que seja o tempo vivido durante a experiência.
Uma demora no trabalho de parto pode causar no bebê algumas conseqüências importantes. Segundo Winnicott (1990): “Do ponto
de vista do bebê, o nascimento anormal significa aquilo que do nosso ponto de vista
chamamos de trabalho de parto prolongado”
(p. 168). O tempo de parto é um problema
interessante por relacionar-se com o início
da respiração e com a capacidade que cada
bebê tem para tolerá-lo (ibid.).
Cabe aqui uma reflexão: qual é o tempo de
um trabalho de parto prolongado? O modelo medicalizado estabeleceu parâmetros
para determinar o tempo ideal de duração
de um parto. Este foi definido com base em
estudos estatísticos da cultura medicalizada
que analisaram a vitalidade do bebê a partir de uma escala quantificada de valores e
indicadores em relação ao tempo do trabalho. Esqueceram que cada bebê é único e,
portanto, tem tempo próprio para cada
coisa em sua vida. Assim, pois, cuidar numa
perspectiva humanística, nos obriga a negar esta idéia de tempo padronizado, baseada na quantificação estatística de
processos humanos não quantificáveis, e
tomar como norte a aceitação do ritmo psicofisiológico dos fenômenos da parturição vivenciados singularmente por cada mulher e
cada bebê.
Associada à idéia de tempo prolongado, neste modelo tradicional médico, está a idéia
de desgaste físico e também do desgaste
emocional ou psíquico da mulher e do bebê.
Esta demanda energética, no entanto, só
pode ser entendida como desgaste quando
vista de fora. Quando se respeita a singularidade de cada ser compreende-se esta de-
O ambiente como determinante
do modo de cuidar
Entendemos que mãe e bebê possuem então
uma fisiologia própria para este evento. Esta
fisiologia pode ser sustentada ou modificada em relação direta com a maneira como se
dá o cuidado profissional. Este cuidado é baseado num protocolo que descreve técnicas
de clampeamento e secção do cordão umbilical, higiene, exame físico, instilação de nitrato de prata nos olhos, aquecimento,
apresentação do bebê à mãe e oferta do
seio materno. O modo de realização do protocolo de cuidados imediatos ao recém-nascido pode ser dirigido para uma facilitação
do estabelecimento do vínculo mãe-bebê.
Contudo, o que ocorre na maioria das vezes
é que, no ambiente hospitalar tradicional, o
foco de atenção dos profissionais está dirigido pela lógica do risco.
E que risco é esse? As possíveis intercorrências, como infecções e injúrias provocadas
pelo processo do parto, o que acaba originando uma inversão na ordem do que seria
esperado pela fisiologia do parto e nascimento. Primeiramente a permeabilidade das
vias aéreas e o corte do cordão umbilical,
1> Esta denominação está de acordo com o que Canguilhem postulou em 1943 como saúde: “... estar em
boa saúde é poder cair doente e se recuperar, é um luxo biológico”.
artigos
constituição de sua sexualidade, uma vez
que é aí que se marca a transição dos cuidados maternos, adotados quando ainda
no seu ventre, para aqueles proporcionados
ao bebê quando já no mundo de relações
sociais.
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manda como parte essencial do processo fisiológico.
Para Winnicott (1956), o estado mental modificado da mulher a torna capaz de suportar tamanho desgaste. Chamou este estado
de preocupação materna primária e o descreveu como um enlouquecimento normal.1
No ambiente hospitalar medicalizado, que
desconsidera este momento especial da saúde mental da mulher como sendo de fortaleza feminina intensa e coloca-a na condição de fragilidade extrema, as intervenções
e invasões tem seu emprego justificado.
O bebê também passa por momentos de alta
demanda de energia, com a diminuição do
aporte de oxigênio (que pode ser verificado
pela diminuição no ritmo dos batimentos
cardiofetais a cada contração) e o acavalgamento dos ossos do crânio. Do mesmo modo
que o organismo feminino, o feto dispõe de
mecanismos próprios para participar do momento do parto. O organismo fetal está pronto para responder como sujeito ativo na
cena do nascimento (Zveiter, 2003).
Durante o parto fisiológico, o bebê percorre
o caminho com movimentos ativos, um verdadeiro “ballet corporal”. Em cada tempo,
esses movimentos “preenchem” a vagina,
fazendo progredir o trabalho de parto. Na
nossa compreensão, este momento pode
ser bastante prazeroso, constituindo uma
expressão da sexualidade da mulher (Progianti et al., 2004). Para o bebê o momento
do nascimento é parte importante na
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depois o aquecimento artificial no berço, calor irradiante, o que facilita o exame físico,
o clampeamento do cordão e a prevenção de
infecções oftálmicas com a instilação de nitrato de prata e depois, e somente depois, a
apresentação do bebê à sua mãe com a oferta do seio materno.
Neste modo de entendimento do que seja
cuidar do bebê desconsidera-se a fisiologia
do parto e nascimento como um processo
integrado dos sistemas, mãe e bebê
(Zveiter, 2003). Esta lógica de atendimento,
desde a ordenação das prioridades, é invasiva e demanda ainda mais energia tanto da
mãe quanto do bebê. Esta demanda extra de
energia para responder à invasão do ambiente pode constituir a base das marcas
psíquicas que se farão representar em falhas
no vínculo mãe-bebê (Progianti et al., 2004).
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Os efeitos das intervenções no
nascimento
A teoria das relações precoces mãe-bebê de
Winnicott (1990) fornece instrumental teórico para discutir este tipo de questão, chegando a formular recomendações sobre o
modo como os bebês devem ser cuidados na
sala de parto. Os efeitos deste cuidado sobre o nascimento, a que Winnicott se refere, são nitidamente efeitos sobre a
constituição psíquica do bebê. Os métodos
de quantificação do tempo e das condições
físicas em que se dá o parto não são suficientes para a conclusão sobre as conseqüências psíquicas deste nascimento. Nascer
não é, para o bebê, perceber que está se
separando do corpo da mãe (Winnicott,
1949). Para inferir sobre seu estado mental
ao nascimento é preciso considerar que durante a vida intra-uterina existem repetidas
experiências de intrusão do ambiente, como,
por exemplo, as contrações de BraxtonHicks (contrações de baixa intensidade, que
ocorrem no último trimestre da gravidez. Elas
não são prenúncios de trabalho de parto e
fazem parte do desenvolvimento da gestação). Nesta situação de ação do ambiente, o
feto reage, mas ele experimenta, logo após
a contração, um relaxamento e o retorno à
situação anterior, quando não é necessário
reagir. É como se ele fosse se preparando
lentamente para a experiência de intensidade máxima: o nascimento. Portanto, no
nascimento fisiológico, a intrusão do ambiente pode ser suportada graças à experiência
intra-uterina de um retorno a uma situação
em que não é preciso reagir (ibid.).
Existe uma relação entre o que o bebê e a
mãe experimentam no parto. A mãe saudável é capaz de se deixar levar pelo desenrolar das fases do trabalho de parto, de modo
semelhante ao que ocorre com o bebê. Mãe
e bebê vivenciam as conseqüências do trabalho de parto sem nenhuma possibilidade
de prever o seu término. Assim sendo, embora a organização psíquica do bebê pareça
estar pronta para suportar a dor de modo
mais eficaz do que o adulto, as marcas desta dor podem deixar cicatrizes psicológicas
traumáticas, que serão sentidas posteriormente (Spitz, 1965).
Assistência como potencial de
trauma
Coloca-se aqui um problema: como é possível tomar o nascimento como traumático
Considerações finais
Nos cuidados a serem implementados no
atendimento ao parto fisiológico não cabe a
idéia de sistematização. Deve-se considerar
que tanto a mulher quanto a criança adquiriram as condições necessárias e devem ser
capazes de passar pelo momento do parto e
nascimento.
A assistência que desconsidera este fato incorre no risco de representar uma demanda
extra àquela que é intrínseca ao evento.
Dito de outro modo, uma tecnologia de as-
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abrangente para comportar amplas discussões interdisciplinares. As pesquisas no campo das complicações decorrentes das
injúrias do parto, distúrbios metabólicos,
respiratórios e circulatórios, fundamentam o
manejo dos problemas maternos e neonatais, porém as bases teóricas que estão por
trás das rotinas de cuidados para o nascimento fisiológico, permanecem esparsas e
desarticuladas (Kjellmer e Winberg, 1994).
O cuidado que propomos, portanto, é fundamentado no reconhecimento da mulher e do
bebê como protagonistas da cena e no respeito à singularidade de cada díade. O cuidado que propomos prevê o emprego de
tecnologias não invasivas e potencializadoras do cuidado materno. O cuidado que propomos exige uma atitude sensível de
acolhimento. Por pensarmos assim, rejeitamos a assistência sustentada pelas rotinas
rígidas protocolares, pela intervenção desnecessária, pela invasão dos corpos, que se
desenvolve num ambiente que toma da mãe
e do bebê o direito de exercerem integralmente suas potencialidades.
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para o bebê? Ou ainda: como um parto pode
ser traumático a ponto de dificultar o vínculo mãe-bebê?
Enquanto se trabalha atendendo ao parto
no modelo medicalizado, o que se vê é o fenômeno biológico, as injúrias ao corpo e o
tempo cronológico do processo. Quanto ao
modo como se apresenta a dinâmica e como
se sucedem os períodos do parto, não é possível isolar um momento como um fator de
risco para o futuro aparecimento de um trauma. No entanto, a observação da interação
mãe-bebê neste momento não se reduz ao
que existe de visível nas trocas. É preciso
manter uma “visão bifocal”, como disse
Cramer, com atenção para o modo como o
recém-nascido se apresenta e, do mesmo
modo, para a relação mãe-bebê. Como a noção de risco se baseia em dados obtidos retrospectivamente, a identificação de alguns
fenômenos como fatores de risco têm pouco valor nesse momento. Só num estudo retrospectivo pode-se estabelecer a relação
entre o fator de risco biológico, os fatores de
riscos sociais e os de riscos psicológicos determinados pelo ambiente (Cramer, 1987, p.
48). Contudo, isso não significa que se devam abandonar os esforços de pesquisa que
tentam estabelecer as situações de risco
para a aplicação de medidas preventivas.
Coloca-se aqui um problema para os profissionais que se dedicam aos cuidados necessários durante o nascimento de um bebê.
Dependendo da formação profissional, essas
pessoas tendem a considerar uma das vertentes: as ciências biomédicas ou a natureza dos fenômenos humanos. No entanto, o
tema do nascimento é suficientemente
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sistência que estabeleça regras baseadas
numa perspectiva da práxis científica, desconsiderando a mãe e o bebê como sujeitos
preparados para responder eficientemente
às exigências fisiológicas do evento pode
imprimir uma demanda maior que a capacidade deles responderem. Esta demanda
exagerada é fonte potencial de trauma para
a díade.
Justifica-se a intensificação do debate e
pesquisa de alternativas para o atendimento a estes fatos da vida saudável: parir e
nascer. Para uma redução dos riscos de uma
intervenção traumática, o cuidado profissional na cena do parto deve funcionar como
um facilitador para que o cuidado materno
possa se manifestar, com toda sua força e
eficácia desde os primeiros momentos de
vida do ser humano.
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Referências
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introdução. In: A dinâmica do bebê. Porto Alegre: Artes Médicas, 1987. p. 24-74.
GARDNER, Ernest et al. Anatomia, estudo regional do corpo humano. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1978.
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ZVEITER, Marcele. Contribuições ao documento
da Organização Mundial de Saúde: cuidados essenciais ao recém-nascido – comentários sobre as implicações psíquicas. 2003. 164p.
Dissertação (mestrado em Saúde da Mulher e
da Criança). Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.
Artigo recebido em novembro de 2004
Aprovado para publicação em março de 2005