doccirurgia torácica - Cirurgia Veterinária
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cirurgia torácica - Cirurgia Veterinária
CIRURGIA TORÁCICA Toracotomia ABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICA INDICAÇÕES Comprometimento esofágico (torácico) • Obstrução por corpo estranho; • Perfuração do esôfago por corpo estranho; • Divertículo esofágico; Divertículo esofágico; • Neoplasias; • Megaesôfago; • Compressões do esôfago por lesões peri‐esofágicas INDICAÇÕES Lesões do coração e grandes vasos • Ducto arterioso persistente; Ducto arterioso persistente; • Estenose de válvula pulmonar; • Arteriotomia da pulmonar (remoção de filaria); (remoção de filaria); • Colapso cardíaco (massagem direta) INDICAÇÕES Lesões da traquéia, pulmões e grandes vasos. õ d éi l õ d • • • • • Traumatismos na traquéia; q Colapso do anel traqueal; Ab Abscessos pulmonares; l Pneumotórax pré‐existentes; p ; Toracotomia exploratória; INDICAÇÕES Lesões da parede torácica e do diafragma • Hérnia diafragmática; Hérnia diafragmática; • Fraturas graves de costela; • Fenestração do disco intervertebral; CONSIDERAÇÕES CONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIAS • Avaliação da patologia (traumática???) • Estabilização do paciente (drenagem oxigenação 3 5 l/min) (drenagem, oxigenação 3‐5 l/min) • Regularizar a volemia (ringuer + expansores de plasma ou sangue) CONSIDERAÇÕES CONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIAS • Pré‐oxigenar e ventilar 5min antes da indução anestésica é o ge a e e t a 5 a tes da dução a estés ca • Abertura torácica = abolição da pressão negativa; • Ventilação pulmonar mecânica indispensável • Cuidados com a EPR (edema pulmonar por expansão) TÉCNICAS PARA TORACOTOMIA TÉCNICAS PARA TORACOTOMIA 1 ‐ Toracotomia Intercostal Lateral 2 Toracotomia intercostal com ressecção de costela 2 ‐Toracotomia intercostal com ressecção de costela 3 ‐Toracotomia por Esternotomia Mediana 4 ‐Toracotomia Trans‐esternal CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS Aspecto p lateral dos músculos do tórax e abdome de cão Músculo grande dorsal Músculo reto do abdome Músculo oblíquo do abdome Músculo peitoral profundo Músculo tríceps do braço Músculo serrátil dorsall Músculo deltóide Músculo serrátil ventral Músculos intercostais Músculo escaleno TORACOTOMIA INTERCOSTAL TORACOTOMIA INTERCOSTAL • Acessa área específica da cavidade torácica; • Permite acessar 1/3 da cavidade torácica lateral e do mediastino; • Acesso limitado a estruturas da cavidade contra lateral;; • O acesso é aumentado em 33% realizando osteotomia de costela; osteotomia de costela; • Pode ser realizada do 3º ao 10º EIC; EIC recomendados para Toracotomia Estrutura Hemitórax Esquerdo Direito Coração e pericárdio D t arterioso Ducto t i 4 5 4, Estenose de artéria pulmonar 4 (cão), 4, 5 (gato) Pericadiectomia 4 Bypass cardiopulmonar 5 5 4, 5 4, 5 Lobo cranial 4–6 4–6 L b iintermeiário Lobo t iá i 4 5 4, 4 5 4, Pulmões 4 5 4, Lobo acessório 5 Lobo caudal 5, 6 Esôfago 5, 6 5, 6 3, 4 3, 5 7, 9 7, 9 Cranial Caudal V i cava caudal Veia d l 7, 9 Ducto torácico 8, 10 Cão Gato Diafragma 8, 10 8, 9 8,9 Técnica cirúrgica • • • • • • • • • • • • • • • Decúbito lateral; Incisão no EIC desde abaixo da vértebra até esterno; Incisão de pele , SC e M. grande dorsal; Transecção dos músculos escaleno e peitoral; Divulsão do M.serrato ventral; Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura; Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura; Posicionamento de tampões de laparotomia umedecidos nas bordas da incisão; os c o a e to do a astado de oc etto; Posicionamento do afastador de Finochietto; Colocação da sonda torácica (nunca deve sair através da incisão); Fechamento da toracotomia (4‐8 suturas pré‐colocadas ao redor das costelas); ); Material de sutura 3‐0 a 2 monofilamentares fortes absorvíveis ou não; Sutura contínua com material absorvível dos M. serrato,escaleno, grande dorsal;; Remover o ar residual da cavidade torácica (pressão negativa= PN ‐4 a ‐ 6cm H20) PN use sonda torácica, Cateter + torneira 3 vias ou selo d’agua; , g ; Suturas de subcutâneo e pele de maneira rotineira; e) incisar músculos intercostais externo e interno com a fáscia endotorácica e a pleura parietal costal cranial a 10ª 10 costela para evitar a artéria, veia e nervo intercostais TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO ângulo da costela 4ª costela 5ª costela junção costocondral músculo grande dorsal músculo serrato ventral nervo torácico lateral músculo escaleno TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO artéria, veia e nervo intercostais músculo intercostal interno músculo intercostal externo TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO aorta esôfago veia costocervical esquerda nervo vago nervo frênico artéria subclávia esquerda coração TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO AFASTADOR DE FARABEULF músculo grande dorsal músculo serrato ventral músculo blí oblíquo externo do abdome 5ª costela TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO 6ª costela músculos intercostais externo e interno 5ª costela TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO veia ázigos g esôfago g nervo vago esôfago traquéia veia cava caudal veia costocervical artéria e veia torácicas internas base do coração TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO 9ª costela músculo serrato dorsal cranial aorta nervo vago esôfago músculo oblíquo externo do abdome diafragma veia cava caudal TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 9º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO TORACOTOMIA INTERCOSTAL COM RESSECÇÃO DE COSTELA • Maior exposição que a simples Toracotomia intercostal; Fechamento de parede menos seguro (retração de costela em • Fechamento de parede menos seguro (retração de costela em animais grandes); • Uso não muito freqüente; ESTERNOTOMIA MEDIANA • Acesso a cavidade torácica inteira (exploração); • Acesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hilo Acesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hilo bronquial); • Pode‐se associá‐la a celiotomia mediana e incisão cervical (abdômen, pescoço) • Dor (intercostal x esternal); • Dano cardiopulmonar (intercostal x esternal); • Usada com indicação específica; • Dificuldade de definir o hemitorax comprometido Dificuldade de definir o hemitorax comprometido; • Comprometimento torácico bilateral; • • • • • • • • • • • Técnica Decúbito dorsal; Decúbito dorsal; Incisão longitudinal (pele, SC, musculatura); Transecção longitudinal das esternébras; Preservação do manúbrio e xifóide; ã d úb fó d Colocação de compressas umedecidas nas bordas incisadas; Colocação de afastador de Finochieto; Colocação de dreno torácico (costela ou diafragma); Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de 15kg); Fechamento com fios de sutura fortes ( gatos e cães abaixo de 15kg); de 15kg); Sutura subcutânea simples contínua com material absorvível. R Restauração da pressão negativa; ã d ã i TORACOTOMIA TRANS ESTERNAL TORACOTOMIA TRANS‐ESTERNAL • Toracotomia intercostal aumentada (bilateral); • Decúbito dorsal; • Ligadura dos vasos intercostais internos; • Fechamento realizado com pinos cruzados; Fechamento realizado com pinos cruzados; • Não permite fechamento estável; • Alta morbidade pós operatória; • Raramente usada; CONSIDERAÇÕES TRANS‐OPERATÓRIAS • Comprometimento cardiopulmonar; • Decúbito lateral (congestão pulmonar, danos na troca gasosa); • Necessária ventilação e fluidoterapia no trans‐ cirúrgico (fluido 10‐20ml/Kg/h); ( / / ) • Colocação de tubo para toracostomia fora do sítio d i iã de incisão; • Localize o tubo para entrada no tórax 2 EIC caudais a incisão; a incisão; • Restabelecimento de pressão negativa intratorácica; PÓS OPERATÓRIO PÓS‐OPERATÓRIO Analgesia: • Bloqueio seletivo dos nervos intercostais (EIC acessado + 2 EIC cranial e caudal); i l d l) • Bloqueio epidural (morfina) • Analgesia intrapleural (Bupivacaína 0,5% 1‐2ml/Kg 3h A l i i l l (B i í 0 5% 1 2 l/K 3h analgesia) • Opióides parenterais Opióides parenterais PÓS OPERATÓRIO PÓS‐OPERATÓRIO • B Bandagens compressivas leves; d i l • Aspiração manual pelo tubo a cada 4h; • Manter o tubo até 6h pós operatórias em cirurgias b é 6h ó ói i i simples; • Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia; Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia • Monitorar o animal 6‐12h de pós‐operatório (condição cardiovascular) (condição cardiovascular) • Curativo tópico; • Antibióticos e antiinflamatórios no pós‐operatório Antibióticos e antiinflamatórios no pós operatório COMPLICAÇÕES • • • • • • • • Hipotensão; Hi ã Hipotermia; Hipoventilação; Hipoxia; Desequilíbrio ácido‐base; oque Choque Enfisema subcutâneo; Pneumotórax hemotórax piotórax Pneumotórax, hemotórax, piotórax.
