Roteiro de Estudo para Iniciantes em Oclusão _ Cap 07

Transcrição

DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006
Na presença de distúrbios oclusais,
os pacientes suscetíveis à disfunção
temporo-mandibular (DTM) apresentam
problemas clínicos que envolvem musculatura mastiga-tória, articulações temporomandibulares (ATMs) e/ou estruturas
associadas.
Os sinais e sintomas de DTM são:
- Dor (ATMs, cabeça, auricular, facial
(músculos mastigatórios), pescoço.
- Alteração dos mecanismos mandibulares.
- Limitação e descoordenação dos movimentos mandibulares.
- Ruídos articulares (estalos, crepitação).
Fatores Etiológicos
Para
estabelecer
um
correto
diagnóstico, deve-se determinar os fatores
etiológicos, tais como: sexo, estrutura
esquelética, nutrição, postura, oclusão,
limiar de dor, alterações emocionais,
estresse, trauma, distúrbios do sono e
bruxismo. Estes fatores influenciam no
resultado do tratamento e se incluem nas
seguintes categorias:
a- Fatores predisponentes: predispõem o
paciente ao risco de DTM ou do
desenvolvimento da dor orofacial.
b- Fatores determinantes: causam o início
da desordem.
c- Fatores perpetuantes: interferem no
tratamento e controle.
Dependendo
da
circunstância,
alguns fatores como o bruxismo está em
mais de uma categoria, podendo ser
classificados como um fator determinante
e contribuindo para perpetuar a desordem.
Deve-se observar que tais fatores não são
necessariamente etiológicos, podendo ser
o resultado da disfunção e não a causa.
Fatores predisponentes
Incluem fatores biomecânicos, geneticos e psicológicos. As condições sistêmicas como as desordens reumáticas,
hormonais, infecciosas, nutricionais e
metabólicas podem influenciar no
aparelho mastigatório e promover o
aparecimento
da
DTM.
Fatores
predisponentes biomecâ-nicos comuns
incluem injúrias passadas, má formação
esquelética, desequilíbrios posturais e
vários fatores relacionados à oclusão.
Tradicionalmente, fatores oclusais
como discrepância entre a máxima intercuspidação (MI) e a relação cêntrica (RC)
ou a presença de interferência nos movimentos excêntricos foram considerados
como sendo fatores primários na etiologia
da DTM. Porém, as evidencias científicas
que sustentam a relação entre a má
oclusão e a DTM são discutíveis. Muitos
clínicos associam a presença de
características oclusais individuais, como
mordida aberta anterior ou mordida
cruzada unilateral, com os sinais e
sintomas
relacionados
à
DTM.
Especificamente, a mordida aberta anterior
parece estar mais associada às mudanças
degenerativas na ATM e a mialgia
mastigatória. Pullinger e Seligman (1993)
propuseram que a mordida aberta anterior
era freqüentemente “conseqüência da
mudança secundária óssea condilar, ao
invés de parte da etiologia da artrose”.
A significância da mordida cruzada
Disfunção Temporomandibular
Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006
não é clara. Talvez a idade seja um fator
importante. Pullinger e Seligman (1993)
acreditam que, quando a mordida cruzada
numa criança produz deslocamento da
mandíbula para o lado da mordida
cruzada, ela deve ser corrigida para
reduzir as demandas adaptativas do
aparelho estoma-tognático. Quando a
mesma condição existe no adulto, o
problema pode não ser tão importante
porque a adaptação esquelética já ocorreu.
Contraditoriamente, muitos clínicos
e pesquisadores sentem que a perda do
suporte dentário posterior pode ser fator
significante no aumento da carga sobre a
ATM, o que possivelmente leva a
mudanças degenerativas na superfície
articular. A ausência de cinco ou mais
dentes posteriores aumenta a probabilidade de desenvolver disfunção e seus
sintomas.
O Microtrauma resulta de eventos
traumáticos a partir de cargas adversas
repetitivas, que podem causar mudanças
adaptativas e degenerativas na ATM como
também produzir disfunção dolorosa dos
músculos mastigadores. Hábitos parafuncionais bucais como: apertamento
dentário ou rangimento (bruxismo), ato de
roer unhas e mascar chicletes com
freqüência, podem precipitar disfunções,
em especial na presença de problema
oclusal existente. Devido a grande
freqüência, o bruxismo em particular,
merece especial atenção.
Fatores determinantes
Os fatores que determinam a DTM
geralmente se incluem em duas categorias:
macrotraumas e microtraumas.
O macrotrauma pode resultar de
evento traumático a partir de fonte externa
(extrínseco) ou a partir do aparelho
mastigatório (intrínseco). Um exemplo
clássico de macrotrauma extrínseco seria
impacto direto ocorrido durante acidente
automobilístico ou esportivo. Alguns acidentes causam aceleração e desaceleração
da cabeça e pescoço podendo resultar em
injúria de flexão-extensão na espinha
cervical. Alguns acreditam que isto pode
causar deslocamento secundário do disco
articular para hipertranslação do côndilo
durante o movimento para frente e para
baixo da cabeça.
Inclui-se ainda nesta categoria as
injúrias promovidas pela mastigação de
alimentos mais duros, bocejo e longo
período de boca aberta (para tratamentos
odontológicos ou entubação para anestesia
geral), que podem também precipitar a
DTM.
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Fatores perpetuantes
Parafunção, fatores hormonais e/ou
psicossociais associados com qualquer
fator determinante ou predisponente,
podem sustentar a disfunção ou complicar
o seu controle.
Classificação das Desordens
Temporomandibulares
Muitas áreas do saber são prejudicadas por falta de terminologia uniforme.
A área das disfunções temporomandibular
não é exceção e vários sistemas de classificação têm sido propostos no esforço de
diminuir a confusão e/ou controvérsia.
Porém, algumas classificações apresentadas têm aumentado a confusão, refletindo
a tendência dos clínicos em usar termos
impróprios e incluir critérios que criam
categorias exclusivas. Entretanto o aparelho estomatognático não atua dessa forma
e os sintomas podem refletir a presença de
diferentes categorias de DTM, sendo que
cada disfunção poderia contribuir para
uma completa percepção da dor,
comprome-tendo as funções normais do
aparelho estomatognático. Por exemplo,
um pacien-te pode se apresentar com
ATM dolorida relativa a mudanças
degenerativas na superfície articular
(osteoartrite) e com um deslocamento do
disco coexistente. E estas condições
podem também ser acompanha-das por dor
muscular secundária, demons-trando a
complexa interrelação entre os tecidos da
ATM e os músculos da mastigação.
Embora pouco provável que algum
sistema de classificação seja aceito por
todos profissionais, a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) publicou
um sistema de classificação da DTM,
integrada a um já existente de diagnóstico
médico, usado pela “International
Headache Society” que tem recebido
aceitação geral.
mento:
- Hiperplasia condilar
- Hipoplasia condilar
- Aplasia
- Condilólise
- Neoplasma
- Fratura
I. Desordens da Articulação Temporomandibular (intra capsulares):
- Desvios na forma:
9 defeitos na superfície articular
9 afinamento e perfuração do disco
- Deslocamentos do disco
9 deslocamento do disco com redução
9 deslocamento do disco sem redução
- Deslocamento do complexo disco
côndilo:
9 hipermobilidade
9 deslocamento
- Condições inflamatórias:
9 capsulite e sinovite
9 retrodiscite
- Doença degenerativa:
9 osteoartrose
9 osteoartrite
9 poliartrite
- Anquilose:
9 fibrosa
9 óssea
II. Desordens dos músculos mastigatórios
(extra capsular):
- Aguda:
9 miosite
9 contratura reflexa do músculo
9 espasmo muscular
- Crônica:
9 dor miofascial
9 contração muscular
9 hipertrofia
9 mialgia
secundária
a
doenças
sistêmicas
III. Desordens congênitas e de desenvolvi-
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I. Desordens da Articulação
Temporomandibular (intra capsular):
- Desvio na forma
9 Defeito na superfície articular
Os defeitos na superfície articular
podem ocorrer tanto no compartimento
superior como no inferior da ATM.
Embora o defeito da superfície articular
inferior possa causar problema durante a
rotação, geralmente não requer tratamento
e não será discutido neste momento. Os
defeitos na superfície articular, que requerem tratamento, em sua maioria se localizam no compartimento superior da
articulação e estão localizados na superfície articular da eminência, embora possam
também envolver a superfície superior do
disco, causando impedimento do movimento normal de translação. Estas irregularidades na superfície articular podem ser
causadas por trauma à mandi-bula quando
os dentes estão desocluídos, inflamação,
anormalidades estruturais ou condições de
desenvolvimento, tais como remodelamento fisiológico relacionado a forças
adversas.
Interferências no movimento podem,
também, variar com mudanças na pressão
passiva interarticular que, por sua vez,
variam com o nível da tensão emocional.
Desta maneira, quando a tensão
emocional é elevada, a pressão interarticular pode ser excessiva, fazendo com
que qualquer interferência no movimento
seja percebida.
Sinais e sintomas clínicos:
A condição é usualmente indolor e
apresenta-se como disfunção mecânica.
Durante a abertura, no momento em que o
paciente tenta evitar o defeito articular,
nota-se um desvio do trajeto incisal no
ponto da interferência. O desvio representa
a tentativa de evitar a interferência
conhecida na trajetória condilar. Devido à
ocorrência do desvio no mesmo ponto do
ciclo translação, um estalido pode ser
detectável no mesmo ponto durante os
movimentos de abertura e fechamento,
especialmente se a interferência não for
evitada. Este estalido deve ser diferenciado do estalido recíproco encontrado no
deslocamento do disco com redução que
raramente ocorre no mesmo ponto de
abertura e fechamento. Comumente, o
primeiro estalido que ocorre pode ser
detectado em uma abertura de 20 mm,
enquanto o segundo no fechamento ocorre
pouco antes dos dentes ocluírem.
gerando um orifício circular com as bordas
fragmentadas. Ocorre mais provavelmente
em indivíduos idosos, como resultado de
anos de desgaste. A fratura do disco pode
levar a mudanças degenerativas nas
superfícies articulares inferiores.
Conduta Clínica:
O paciente com defeito da superfície
articular deveria ser encorajado a desenvolver trajetória de movimento mandibular
que evite a interferência, com a intenção
de permitir que ocorra uma adaptação no
local comprometido. Esta tentativa deve
ser acompanhada por esforço consciente
para reduzir a força de mastigação e
eliminar hábitos abusivos. Mastigar do
lado comprometido também pode ser útil,
por diminuir a pressão intra-articular.
Embora a placa de estabilização da
articulação possa reduzir a pressão na
articulação e diminuir a hiperatividade
muscular,
ela
provavelmente
não
eliminará o ruído da articulação. Se a
disfunção é intolerável ou provoca dor,
uma consulta cirúrgica pode ser indicada.
9 Afinamento e perfuração do disco
No apertamento dentário a sobrecarga na ATM, pode resultar no afinamento da parte central do disco. Eventualmente, a pressão contínua pode causar a
perfuração no corpo médio do disco,
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Sinais e sintomas clínicos
Os sintomas dependem da extensão
da lesão no disco. Se o disco for
perfurado, podem ocorrer ruídos ou
crepitações durante o ciclo de translação,
devido às mudanças da superfície articular. A dor é concomitante e freqüentemente fator característico precoce, que
contraditoriamente pode diminuir à
medida que a extensão do dano aumenta.
A fratura do disco pode manifestar-se
clinicamente por si só, como alteração na
oclusão, quando os dentes estão em
máxima intercuspidação. A oclusão varia,
baseada na presença ou ausência de
fragmento de disco entre as superfícies
articulares. Qualquer diagnóstico de
afinamento e/ou perfuração do disco
deveria ser confirmado por imagens,
preferencialmente,
artrogra-fia.
Sensibilidade da articulação associada a
dor muscular freqüentemente está presente
como resultado da atividade que causou o
dano às estruturas articulares, mas também
pode ocorre secundariamente devido a dor
da articulação ou disfunção.
Conduta Clínica:
O afinamento do disco é difícil de
ser diagnosticado clinicamente. Partindo
do ponto de vista prático, se a articulação
e os músculos mastigatórios associados
estão doloridos e sensíveis à palpação,
recomenda-se o uso de placa estabilizadora da articulação para diminuir a carga
articular e reduzir os sintomas. Devido à
incapacidade de regeneração do disco, a
perfuração do mesmo freqüentemente
requer intervenção cirúrgica, se o paciente
não conseguir tolerar os sintomas.
9 Deslocamento do disco
O deslocamento do disco, comumente referido como desarranjo interno, é
uma desordem caracterizada por relacionamento anormal entre o disco articular,
côndilo mandibular e eminência articular.
O disco é mais freqüentemente deslocado
anteriormente ou anteromedialmente; mas
o deslocamento medial, lateral, e até
mesmo deslocamentos posteriores têm
sido relatados. Entretanto, discutiremos
apenas os deslocamentos anteriores e
antero-mediais.
Qualquer movimento de deslize ou
torção entre o disco e o côndilo é anormal,
pois o único movimento fisiológico
permitido é o de rotação. O relacionamento apropriado do disco é obtido graças
a firmeza de seus ligamentos e a perfeita
adaptação de suas bordas espessadas
anterior e posteriormente. Desta forma,
para que o deslocamento do disco ocorra,
é necessário alongamento de seus
ligamentos e deformação ou afinamento de
sua borda posterior que permite o seu
deslocamento anteriormente ou anteromedialmente em relação ao côndilo.
Acredita-se que o componente medial
ocorra devido ao comprometimento do
ligamento discal lateral e ao tracionamento
pelo pterigoídeo lateral superior.
Existem várias causas possíveis para
o deslocamento do disco, algumas das
quais estão ainda abertas para discussão.
Uma das possibilidades é que a pressão
excessiva na articulação a partir do
apertamento (mordida forçada) ou trauma
com os dentes ocluídos pode alterar ou
eliminar o fluído sinovial lubrificante
entre a superfície superior do disco e a
eminência, criando uma área de resistência
ou de adesão. Essa introdução do
componente friccional prejudicial dentro
de um ciclo de translação suave pode
resultar em uma fixação temporária ou
adesão
do
disco
à
eminência
especialmente após período prolongado de
inatividade ou de apertamento. O disco
permanece imóvel e não rotaciona ou
translada anteriormente até que seja
desalojado pelo côndilo assentado na
superfície inferior central e afilada do
disco, produzindo um ruído. Com os
movimentos, as superfícies da articulação
são relubrificadas e a função normal pode
retornar. Entretanto, quanto o disco está
fixado na eminência, os ligamentos discais
são distendidos e gradualmente alongados,
possivelmente estabelecendo um estágio
para o real deslocamento do mesmo. Ross
1987 refere a esta condição como
incoordenação friccional.
Na articulação saudável, a banda
posterior do disco termina no ápice do
côndilo quando os dentes estão em
oclusão. Se os ligamentos discais se
tornam alongados, o disco pode deslizar
anterior-mente sobre o côndilo, com a
borda posterior terminando à frente do seu
ápice. Nesta posição, qualquer pressão
excessiva na ATM pode causar
afinamento da borda posterior do disco.
Esta alteração do contorno do disco pode
resultar na perda da capacidade de auto
assentamento do disco. Algumas vezes,
referida como deslocamento anterior
parcial do disco, esta condição não é,
clinicamente significante, pois pode não
haver dor ou interferência na função.
Poderia ser considerada quase como uma
variação normal, exceto porque pode ser
precursora de um deslocamento do disco
mais disfuncional.
O deslocamento do disco tem sido
apresentado como uma série de estágios
clínicos, progressivamente piores, começando com o deslocamento do disco com
redução e terminando com a perfuração da
ligamento posterior. Enquanto alguns
pacientes podem evoluir para o deslocamento anterior do disco (DAD) sem
redução em questão de meses, outros
pacientes podem permanecer no estágio do
DAD com redução por anos e se
adaptarem a essa disfunção com pouco ou
nenhum desconforto. A razão para esta
diversidade não é sempre esclarecida.
Fatores contribuintes, tais como perda do
suporte dental posterior, relaxamento
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sistêmico do ligamento ou hábitos
parafuncionais (apertamento) provávelmente têm alguma influência. Desta
forma, embora esta classificação dos
desloca-mentos do disco seja apresentada
como definitiva, deve-se tomar cuidado
antes de qualquer conclusão definitiva
com relação ao tratamento interceptativo.
Quando diagnosticado o deslocamento do disco, os achados clínicos por si
só podem não ser consistentemente precisos na determinação do estágio exato da
relação côndilo disco. Imagens adicionais,
por meio de ressonância magnética (IRM)
ou artrografia podem ser necessárias para
confirmar o achado clínico. Deve ser
enfatizado que uma articulação livre de
dor com ruído intermediário não é
indicação para imagem de tecidos moles.
O clínico deve primeiro determinar se o
resultado de uma IRM ou artrograma
influenciará no tratamento.
Deslocamento mecânico do disco
parece ter alta correlação com osteoartrose
da ATM, que é caracterizada por
mudanças degenerativas nas superfícies
articulares e no osso subjacente. Em
alguns casos, mudanças articulares
degenerativas podem até mesmo preceder
e causar o deslocamento do disco pela
alteração dos mecanismos da articulação.
sempre audível, ocorre em qualquer ponto
do ciclo de translação na medida em que o
côndilo se posiciona sob a banda posterior
do disco dentro de um relacionamento
normal com o mesmo. Durante o
fechamento, um estalido suave pode ser
detectável quando o disco desloca-se, para
posição de intercuspidação, ou próximo a
ela. Este ruído duplo de abertura e
fechamento é sempre referido como
estalido recíproco e representa deslocamento do disco no fechamento e redução
na abertura, fig. 01.
9 Deslocamento do disco com redução
Refere-se ao estágio em que o disco
é deslocado para posição anterior ou
anteromedial no fechamento e retorna a
posição mais estável em relação ao
côndilo, durante a abertura. Atividade
secundaria dos músculos mastigatórios
sempre acompanha o deslocamento do
disco, causando dor e limitação da
abertura bucal.
Sinais clínicos e Sintomas:
O fato mais característico do deslocamento do disco com redução é o estalido
durante a abertura e fechamento mandibular. O estalido de abertura, que pode ser
B
91
*
*A
Fig. 01 - Demonstração esquemática do estalido
recíproco, A: estalido na abertura, B: estalido no
fechamento.
Outro achado clínico comum é o
desvio da linha média mandibular para o
lado da articulação comprometida, no
inicio da abertura. Isto resulta de impedimento temporário na translação, causado
pelo disco deslocado. Quando a redução
do disco ocorre, a translação condilar
torna-se normal e a mandíbula retorna para
a posição cêntrica. O termo desvio deve
ser diferenciado de deflexão. Desvio é o
movimento
excursivo
inicial
da
mandíbula, contrário a linha média, sendo
que a mandíbula retorna à posição cêntrica
no final do movimento. Na deflexão, a
linha média mandibular é continuamente
deslo-cada para o lado comprometido e
não retorna para a posição cêntrica.
Desvio é indicativo de interferência
durante o movimento e é característico do
desloca-mento anterior do disco com
redução, enquanto deflexão da linha média
mandi-bular é o sinal clínico característico
do deslocamento anterior agudo do disco
sem redução.
Quando a dor acompanha o DAD
com redução, ela é geralmente emanada
dos ligamentos discais estirados ou a partir
da pressão condilar contra a inserção
posterior. O grau de movimentação mandibular é usualmente normal e, de fato, a
abertura vertical pode ser maior que o
normal. Se houver abertura limitada, esta é
resultado de imobilização muscular secundaria devido a dor da articulação, e não da
obstrução mecânica do disco.
neste momento é opcional.
Quando o suporte dentário posterior
é inadequado, podem ocorrer falhas na
adaptação da articulação. Em razão disso,
deve-se considerar a reabilitação dos
dentes posteriores perdidos. Em alguns
casos, o uso de placa estabilizadora à noite
pode minimizar o trauma da articulação,
particularmente quando se suspeita de
apertamento noturno.
Terapia definitiva é indicada quando
o deslocamento do disco é acompanhado
por dor articular, ou artralgia. O objetivo
primário do tratamento é o alívio da dor, o
secundário, restabelecer a relação normal
côndilo-disco. Clinicamente estes objetivos parecem relativamente fáceis de serem
atingidos usando a terapia de reposicionamento mandibular.
Terapia
de
reposicionamento
mandibular
O objetivo da terapia com placa de
reposicionamento anterior é avançar a
mandíbula anteriormente dentro de uma
“posição terapêutica” mantendo o disco
corretamente alinhado e assim eliminar a
dor e o ruído articular. Sugere-se que
avançando a mandíbula anteriormente
dentro da posição terapêutica, a dor
reduziria, por evitar a articulação do
côndilo contra o ligamento posterior que é
muito inervado e vascularizado. Ao
mesmo tempo, pensa-se que a posição
condilar anterior estimularia resposta
adaptativa no ligamento posterior na
forma de um “pseudodisco”. Devido à
característica fibrótica e avascular do
pseudodisco, o côndilo poderia articular
contra este tecido sem dor, mesmo quando
o disco permanecesse anteriormente
deslocado e o estalido presente. Não se
determinou ainda porque esta adaptação
ocorre só em alguns pacientes. O objetivo
da terapia de reposicionamento, desta
forma, seria controlar a dor, enquanto
permite o reparo e a regeneração nos
tecidos retrodiscais.
Existem várias controvérsias quanto
a terapia de reposicionamento. Embora
Conduta clínica:
Nem todos os casos do DAD com
redução requerem tratamento, podendo
persistir por anos sem progredir, devido a
adaptação fisiológica. Em vários casos, os
ligamentos posteriores alongam-se e
funcionam como uma extensão modificada
da borda posterior do disco. Baseado nisto,
se não houver nenhum relato de dor ou
disfunção severa por parte do paciente e a
articulação não for sensível à palpação,
nenhum tratamento é indicado. No
entanto, o estalido deve ser periódicamente acompanhado observando a
progressão dos sinais e o início de
sintomas de dor.
Na articulação com estalidos a
presença de dor à palpação, mesmo na
ausência de relato de dor pelo paciente,
sugere a ausência de resposta adaptativa.
Neste caso o paciente deve ser avisado que
a dor pode desenvolver em um futuro
próximo, especialmente quando o hábito
de apertamento está presente. O primeiro
passo no tratamento é a conscientização do
paciente com relação ao papel do
apertamento e a orientação para cuidados
domésticos, visando diminuir a incidência
desta atividade parafuncional. O paciente
deveria também ser avaliado freqüentemente, sendo que um tratamento definitivo
92
redução de dor e a ausência de estalido
sejam os critérios mais freqüentemente
usados para avaliar a efetividade da
terapia de reposicionamento com placas,
estudos
têm
mostrado
que,
em
aproximadamente 50% dos casos, tratados
com placas de reposicionamento e
clinicamente
bem
sucedidos,
o
posicionamento “normal” do disco não foi
obtido, mesmo quando a dor diminuiu.
Outro problema potencial com a
terapia de reposicionamento é a necessidade de terapia dentária que mantenha a
nova posição mandibular por um longo
tempo. Em alguns casos, a extensão do
reposicionamento mandibular necessária
para evitar deslocamento do disco, pode
ser muito grande para ser mantida por um
período longo com a terapia dentária
oclusal. Pode haver necessidade de um
termo de compromisso de objetivos de
tratamento.
Entretanto, com base no tratamento
de curto prazo, a terapia de reposicionamento parece ser bem sucedida na redução
da dor e ruído da articulação. Resultados
em longo prazo, porém, são menos
encorajadores, particularmente com respeito ao retorno do estalido articular. No
entanto, apesar das controvérsias, a terapia
de reposicionamento tem seu lugar no
tratamento de alguns pacientes selecionados com DAD com redução. Devido ao
estalido articular ser resistente ao tratamento e a terapia de reposicionamento
requerer a estabilização dentária subseqüente, os autores preferem começar o
tratamento com a placa estabilizadora da
articulação. Se este aparelho for pouco
efetivo na redução da dor, a terapia de
reposicionamento deve ser considerada.
O protocolo de tratamento a seguir é
sugerido para o DAD com redução:
- Instalar uma placa maxilar estabilizadora
da articulação para ser usada à noite e
sempre que possível durante o dia. Para
pacientes que rejeitam esta placa durante o
dia por razões funcionais ou estéticas,
confecciona-se uma placa mandibular para
o uso diurno. Assim que os sintomas
estiverem resolvidos, o paciente devera ser
liberado do uso diurno, devendo continuar
com o uso noturno.
Se os sintomas não desapacerem
com a placa estabilizadora, a terapia de
reposicionamento está indicada. Antes de
se instituir a terapia de reposicionamento,
o efeito imediato do reposicionamento
mandibular na eliminação do estalido
dever ser testado. Isto pode ser mantido
fazendo com que o paciente execute uma
ampla abertura de boca, anterior ao
estalido, reduzindo o disco e então
posiciona-se uma placa de cera para o
registro da mordida, mantendo o fechamento mandibular avançado de 2 a 3 mm.
Se ocorrer estalido, é pouco provável que
a terapia de reposicionamento tenha
sucesso na correção da relação côndilodisco, mas pode ajudar na redução dos
sintomas pelo estímulo da formação do
pseudodisco. Por outro lado, se nenhum
estalido for detectado no fecha-mento, a
placa de reposicionamento provavelmente
atingirá uma melhor relação côndilo-disco
e melhora dos sintomas. O prognóstico da
eliminação dos ruídos da articulação está
relacionado com o ponto do ciclo de
translação onde o disco é reduzido; uma
abertura com estalido inicial tem melhor
prognóstico que uma abertura com
estalido final, uma vez que o inicial
implica em menor dano aos ligamentos
discais colaterais.
Se a decisão é usar a terapia de
reposicionamento, a placa estabilizadora
da articulação pode ser convertida em
placa de reposicionamento anterior pelo
acrescimo de resina acrílica na sua
superfície oclusal, fazendo com que o
paciente oclua numa posição anterior
(protruída). Se placas mandibular e
maxilar estiverem sendo usadas, elas
devem ser complementares entre si com
respeito à posição mandibular. Após,
aproximada-mente 2 a 3 meses, se a dor
reduzir significantemente, a placa de
reposicio-namento deverá ser lentamente
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convertida em placa estabilizadora da
articulação. Embora o ruído usualmente
retorne após esta conversão, se o paciente
continuar livre de dor, o tratamento deverá
ser considerado bem sucedido. Um
período adicional de terapia de
reposicionamento pode ser necessário se a
dor retornar. Antes de proceder este passo,
o papel do fator contribuinte perpetuante,
assim como a cooperação do paciente em
relação ao uso da placa deve ser
reavaliada.
Em resumo, o tratamento para o
DAD com redução geralmente não é
indicado quando não há queixa de dor. O
paciente deve ser informado sobre a
natureza da condição e instruído sobre
cuidados domésticos que ajudam a prevênir o início dos sintomas dolorosos e/ou
disfuncionais. Entretanto, a presença da
disfunção, mesmo na ausência da dor,
pode requerer tratamento definitivo.
Exemplo: paciente relatando episódios de
“trava-mento”, o tratamento é indicado
porque o travamento intermitente é
freqüentemente precursor de problema
mais sério como o DAD sem redução.
Outro exemplo é o estalido que cria
problema social devido ao barulho. Neste
caso, indica-se terapia com placas ou até
mesmo cirurgia.
Para
evitar
desentendimentos
durante e após a terapia, é absolutamente
essencial ao clínico estabelecer junto ao
paciente os critérios para tratamento bem
sucedido antes de iniciá-lo.
articular, e o espaço do disco articular
desaparece, aprisionando-o na frente do
côndilo. Isto resulta em sua translação
limitada na articulação afetada e a desordem
é
sempre
referida
como
“travamento”.
A maioria dos pacientes é capaz de
descrever precisamente o momento exato
do estabelecimento do DAD sem redução,
devido a limitação repentina da abertura
bucal. Exceto onde o macrotrauma está
envolvido, estas causas usualmente representam uma deterioração progressiva das
estruturas articulares a partir do estado do
DAD sem redução. Alguns pacientes relatam história de estalido que foi interrompida por episódios de travamento, especialmente após período prolongado de
bruxismo, apertamento, ou durante a
mastigação. Durante estes episódios de
travamento temporário ou intermitente, o
paciente tem características clínicas do
DAD sem redução, mas quando o estalido
está presente, as características clínicas do
DAD sem redução são evidentes. Quando
a articulação é travada, o paciente pode
usual-mente alcançar a redução do disco,
movendo a mandíbula para o lado oposto e
relaxando os músculos elevadores através
de meios físicos ou medicação.
Infelizmente, neste estágio de travamento
intermitente, a inserção posterior está
alongada de forma irreversível, perdendo a
elasticidade e tornando a redução do disco
difícil de se atingir e manter.
Para a proposta de tratamento, o
DAD sem redução é dividido em sub
estágios agudo e crônico.
9 Deslocamento do disco sem redução
É caracterizado pelo deslocamento
do disco seguido do fracasso em reduzir
ou recapturá-lo durante a translação. O
côndilo é incapaz de passar sob o disco
deslocado, devido ao espessamento da
banda posterior, há uma modificação na
forma do disco de bicôncavo para biconvexo e uma diminuição ou perda da tensão
na inserção posterior. O contato é perdido,
entre o côndilo, o disco, a eminência
94
¾ DAD agudo sem redução
Sinais e Sintomas Clínicos:
O sinal clínico mais óbvio do DAD
agudo sem redução é abertura bucal severamente limitada de no máximo 25 mm a
30 mm e a linha média mandibular nítidamente desviada para o lado envolvido na
lesão. A excursão protrusiva também é
limitada e acompanhada por desvio para o
lado da lesão. Como o deslocamento do
disco causa obstrução mecânica do movimento translatório normal, o movimento
lateral para o lado oposto à lesão também
fica restrito. Entretanto, o movimento
mandibular para o lado da lesão está
usual-mente dentro dos limites normais,
desde que apenas o movimento rotacional
seja necessário na articulação do mesmo
lado. Qualquer restrição na excursão para
o lado envolvido é quase sempre acusada
por dor, pelo impedimento do côndilo sob
a inserção posterior inflamada e não
devido a qualquer obstrução mecânica.
Esta situação ocorre mais freqüentemente
na presença de história de trauma.
O DAD agudo sem redução é
doloroso devido à inflamação na cápsula
articular, inserção posterior, e/ou ligamentos discais. Algumas vezes, o paciente
sente a necessidade de empurrar na lateral
da articulação ou na lateral da mandíbula
para tentar reduzir o deslocamento do
disco. Além do envolvimento capsular, a
atividade muscular do temporal e do
masseter no lado envolvido é por vezes
aumentada. No estado agudo, o ruído da
articulação geralmente está ausente, mas à
medida em que o deslocamento se torna
crônico, podem ocorrer mudanças na
superfície articular, causando crepitação.
O movimento limitado pode ser
sintomático, pelo espasmo dos músculos
elevadores. Nesta situação, um diagnóstico
diferencial é necessário para determinar a
causa da restrição. Em geral, a contração
dos músculos elevadores restringe apenas
a abertura vertical e não afeta
significativa-mente excursões laterais ou
protrusivas. Em contraste, uma causa
aguda
intracapsular
de
restrição
mandibular,
tal
como
um
não
deslocamento do disco articular reduzido,
poderá obstruir toda translação condilar,
afetando a abertura, a protrusão e as
excursões para o lado oposto à lesão. A
menos que movimentos articulares sejam
limitados pela presença de dor articular
severa, uma causa intracapsular de
restrição permite abertura rotacional maior
que 25mm, enquanto que músculos
elevadores contraídos podem permitir uma
abertura de apenas alguns milímetros.
Conduta clínica:
No estágio agudo, a terapia inicial é
direcionada para a redução do deslocamento do disco através do posicionamento
manual. Antes de realizar este procedimento, o paciente deveria tentar reduzir o
disco através do posicionamento próprio,
movimentando a mandíbula para o lado
oposto e abrindo-a amplamente. Se não for
bem sucedido, indica-se o posicionamento
manual. O posicionamento consiste em
restabelecer o espaço do disco entre o
côndilo e a eminência, permitindo que o
mesmo seja reduzido ou recapturado por
manipulação manual. O côndilo é tracionado para baixo através de pressão do
operador com o polegar da mão direita
sobre os dentes posteriores, ao mesmo
tempo, força-se na região do mento para
trás e para cima. O crânio deve ser
estabilizado pela mão esquerda do operador enquanto que o côndilo é estabilizado.
Para que isto ocorra, a lâmina superior
retrodiscal precisa estar funcionalmente
intacta, uma vez que esta é a única
estrutura capaz de retrair o disco. Prévio
ao reposicionamento, é aconselhável prescrever antiinflamatório não esteróide para
controlar a dor moderada e reduzir
qualquer inflamação da articulação que
possa estar presente. Quando espasmos
musculares secundários estão presentes, a
prescrição de relaxante muscular esquelético também pode ser benéfica. Um bloqueio do nervo aurículotemporal pode ser
necessário numa articulação extremamente dolorosa, para permitir ao clínico
realizar o procedimento de reposicionamento.
Se o reposicionamento manual for
bem sucedido, evidenciado por aumento
na abertura vertical e habilidade de movimentar a mandíbula para o lado oposto,
uma placa de reposicionado anterior
deverá ser colocada imediata-mente no
95
arco superior para evitar o deslocamento
do disco. Este dispositivo deve ser
adaptado no reposicionamento, avançando
a mandíbula em 2 mm a 3 mm para frente
e ligeiramente para o lado oposto. A
incorporação de uma pequena rampa guia
protrusiva na placa superior irá evitar que
o côndilo se posicione posteriormente
quando o paciente reclina. Esta placa deve
ser usada o tempo todo, inclusive durante
a alimentação, por no mínimo de 10 dias.
Recomenda-se que o paciente faça uso de
dieta pastosa.
Após 10 dias, se o disco permanecer
reduzido, uma placa menos reposicionadora para o arco mandibular pode ser
aplicada para uso diurno, alternando com a
placa maxilar à noite. A posição terapêutica para ambas as placas deve ser
idêntica. As visitas semanais para avaliar o
progresso, monitorar os aparelhos e tratar
os tecidos moles fazem-se necessárias. Em
dois meses, se o disco ainda permanecer
reduzido, a placa de reposicionamento
pode gradualmente ser convertida para
uma placa de estabilização da articulação,
pela remoção da endentação oclusal e das
rampas guias. Se o paciente sentir retorno
do travamento, o procedimento de reposicionamento e subseqüente terapia com
placa podem ser repetidos. Neste momento, entretanto, a extensão da disfunção
deve ser reavaliada para determinar a
praticidade do tratamento dental em longo
prazo, para manter a mandíbula numa
posição mais anterior. Na eventualidade
do tratamento dental não ser viável, o
paciente poderá ser tratado como se o
deslocamento do disco fosse permanente.
O sucesso clínico da redução do
disco pode ser usualmente determinado
pela comparação da quantidade da abertura vertical e movimento para o lado
oposto antes e após o reposicionamento.
Em casos questionáveis, podem ser
necessárias imagens para verificar o
posicionamento do disco. Uma história de
episódios freqüentes de travamento ou
deslocamento prolongado do disco sem
redução diminui as chances de reposicionamento bem sucedido devido a
probabilidade de mudanças irreversíveis
severas que ocorrem na articulação. Ao
contrário, um episódio único agudo de
travamento que é acompanhado pela
abertura limitada e dor intensa tem
prognóstico mais favorável, especialmente
se a condição é o resultado de um episódio
único de trauma em uma ATM relativamente saudável. Mesmo quando o
prognóstico é desfavorável, tentativa para
reduzir o deslocamento do disco deverá
ser feita na maioria dos pacientes. Estudos
têm demonstrado que com o reposicionamento, os ruídos da articulação freqüentemente retornam com tempo, mas os
sintomas de dor podem rapidamente
diminuir. Quando o reposicionamento para
reduzir o desloca-mento do disco não é
bem sucedido, outras alternativas devem
ser consideradas. No passado, cirurgia era
um tratamento recomendado, mas agora é
sabido que vários pacientes podem adaptar
para um deslocamento permanente do
disco e função sem dor devido à formação
de pseudodisco. Com o tempo, eles podem
até conseguir uma variação normal de
movimentos.
Isto manteria o argumento de que o
paciente com deslocamento do disco não
reduzido deveria ser tratado “fora do
disco”, usando placa estabilizadora da
articulação para induzir formação de pseudodisco antes de recomendar correção
cirúrgica. Terapia de reposicionamento é
contra-indicada porque pode causar tensão
desnecessária da inserção posterior. O
paciente deve ser aconselhado a mastigar
pequenas porções, utilizando menor abertura bucal. A terapia de analgésicos
(drogas antiinflamatórias não esteróides)
pode também ser recomendada para
controlar dor e inflamação.
Dor persistente na articulação
normalmente indica que a adaptação não
está ocorrendo. Nestes casos, se a dor é
intensa, procedimento cirúrgico deve ser
considerado. Antes da cirurgia, realiza-se
96
bloqueio diagnóstico para confirmar que a
fonte de dor é a articulação e não os
músculos circundantes. O diagnóstico de
disco deslocado deve também ser confirmado com imagens para tecidos moles,
tais como imagem por ressonância
magnética (IRM) ou artrografia.
entretanto, não respondem ao reposicionamento manual, requerendo decisão com
respeito ao tratamento: com placa estabilizadora (tratamento fora do disco) ou
intervenção cirúrgica. A decisão geralmente é baseada no grau de qualquer dor
presente. Como já estabelecido, é aconselhável tratar o paciente não cirúrgicamente, usando placa estabilizadora da
articulação e modalidades adjuntas para
induzir mudanças adaptativas na inserção
posterior.
Em alguns casos, a carga contínua
na articulação produz forças compressivas
anormais na parte anterior da inserção
posterior do disco. Inicialmente, pode aparecer alongamento do ligamento retrodiscal inferior, ocasionando, por vezes,
hérnia ou perfuração da inserção posterior.
Diagnóstico da perfuração é confirmado
através de artrografia ou de procedimento
artroscópico (IRM, tem alta sensibilidade
para deslocamento de disco, mas não é tão
precisa para perfuração). O motivo pelo
qual alguns pacientes são capazes de se
adaptar à carga da articulação através da
remodelação sem dor, enquanto outros
desenvolvem dor, está ainda aberto à
discussão. Provavelmente, a presença de
tecido conjuntivo hiperplástico na parte
posterior da fossa causa dor em alguns
pacientes. Quando o côndilo comprime
este tecido, a dor ocorre. Fatores sistemicos podem estar envolvidos em adição a
fatores locais, como o apertamento ou
estresse emocional. Quando a dor ou
limitação severa persiste na articulação,
procedimento cirúrgico pode ser indicado.
¾ DAD crônico sem redução:
Sinais e Sintomas
Em casos crônicos, o disco é
permanentemente
deformado
e
o
ligamento
posterior
disfuncional,
impossibilitando a redução do disco. Antes
deste estágio, a abertura mandibular pode
ser levemente limitada e acompanhada por
ligeiro desvio para o lado afetado. Alguma
restrição no movimento lateral para o lado
oposto pode também estar presente. Com o
tempo, um grau de movimento mais
normal retorna à medida que a inserção
posterior e os ligamentos discais
continuam a se alongar e provavelmente se
rompem. Se presente a dor, não é tão
severa como no estágio agudo. O som
mais comum da articulação é a crepitação.
A maioria dos pacientes com DAD
crônico sem redução relata história de
estalido e travamento ocasional, seguido
de limitação de abertura e, ocasionalmente, dor. A exceção ocorre quando o
trauma é o evento iniciador. Quando o
clínico suspeita que o paciente tem DAD
sem redução, o diagnóstico pode ser
difícil, especialmente se ele é incapaz de
relatar a história do ruído da articulação ou
do início do travamento. Nestes casos, as
evidências radiológicas de deslocamento
de disco são necessárias para confirmar o
diagnóstico.
Conduta clínica
Em razão de alguns pacientes terem
dificuldade de relatar suas histórias, uma
tentativa para reduzir o disco através do
reposicionamento natural é indicada. Se o
reposicionamento é bem sucedido, aconselha-se terapia de reposição. A maioria dos
pacientes com DAD crônico sem redução,
97
Deslocamento do Complexo DiscoCôndilo
9 Hipermobilidade
Durante a abertura normal, à medida
em que o complexo disco-côndilo translada e se move anteriormente ao longo da
eminência articular, o disco rotaciona
posteriormente no côndilo. Como resulta-
do de abertura excessiva, além dos limites
normais do ciclo translatório, o limite
posterior de rotação do disco pode ser
alcançado e qualquer abertura adicional
pode ocorrer sem rotação do disco no
côndilo. Isto pode resultar num movimento brusco e ruidoso à medida que o
complexo côndilo desliza anteriormente
como se fosse uma unidade além da crista
articular. Esta condição é chamada de
hipermobilidade, mas foi anteriormente
referida como sub luxação ou deslocamento parcial. A maioria dos pacientes
apresenta história de abertura maior de
boca quando estão comendo ou gritando.
A hipermobilidade pode ocorrer após
procedimento de abertura de boca prolongado, tal como extração de terceiro molar,
tratamento endodôntico de molar, entubação endotraqueal para anestesia geral ou
injúrias traumáticas. Usualmente, ambas
as articulações estão envolvidas, mas a
hipermobilidade unilateral pode ocorrer
como reação compensatória à hipomobilidade na articulação do lado oposto. Em
certos pacientes, a hipermobilidade representa uma variação da função normal,
relacionada à predisposição genética de
maior elasticidade dos componentes articulares. Isto pode também ocorrer como
ma conseqüência de inclinação acentuada
da eminência articular comumente encontrada em indivíduos com mordida
esquelética facial profunda, em que a
oclusão é associada a esta característica.
aquele lado e retornando para a linha
média. Clinica-mente, a hipermobilidade é
mais notável em pacientes com a face
alongada, onde os côndilos são salientes
em relação ao resto da face. Hipermobilidade não é sempre acompanhada de
dor, a menos que se torne crônica.
Para o diagnóstico e o plano de
tratamento, os ruídos de ampla abertura de
boca associados com hipermobilidade
devem ser diferenciados do clique de
abertura, que sempre significa redução de
deslocamento anterior do disco. Devido ao
deslocamento do disco, este poder ser
reduzido a qualquer ponto no ciclo
translatório, o clique associado com redução do disco pode ser detectado durante as
excursões protrusiva e balanceio, assim
como durante o movimento de abertura.
Em contraste, o barulho associado com
hipomobilidade é perceptível apenas em
aberturas amplas.
Sinais e Sintomas clínicos
Próximo ao ponto final da abertura
ampla, deve haver uma pausa momentânea
no movimento dos côndilos, após a qual
eles pulam para frente e para a posição
anterior à crista da eminência. Inicialmente, este movimento pode ser rude e
irregular e é freqüentemente caracterizado
por ruído da articulação descrito como
“baque”. Ambos os côndilos estão envolvidos, mas no fechamento, um côndilo
pode preceder ao outro no retorno à fossa,
causando balanço da mandíbula para
98
Conduta clínica
A maioria dos pacientes é capaz de
minimizar hipermobilidade, aprendendo a
limitar a abertura da boca. Eles deveriam
evitar bocejos e grandes mordidas enquanto comem e apoiar suas mandíbulas pelo
posicionamento de uma mão sob o queixo
durante as consultas dentárias. Exercícios
para fortalecer os músculos elevadores
podem também ser úteis para reduzir a
hipermobilidade. Quando esta é dolorosa,
alguns autores consideram a cirurgia
artroscópica para restringir a translação
condilar através da escarificação das
estruturas de tecido mole da cápsula
articular. Quando a hipermobilidade da
ATM é parte de uma condição articular
generalizada, ela deveria ser considerada
benigna e nenhum tratamento é indicado.
Em pacientes menores de 13 anos, a
hipermobilidade não requer tratamento,
visto que a eminência articular não está
ainda completamente desenvolvida. Em
adultos, a hipermobilidade pode levar a
condição mais séria, como o deslocamento
recorrente da mandíbula.
9 Deslocamento (Luxação)
Deslocamento, também conhecido
como “travamento aberto” é caracterizado
pela inabilidade em fechar a boca após
abertura ampla. Isto ocorre mais freqüentemente em pacientes com história de
hipermobilidade, mas pode também surgir
espontaneamente após bocejar ou abertura
ampla da boca por tempo prolongado.
O deslocamento pode resultar de
movimento excessivo e irregular do complexo côndilo-disco à frente da eminência
articular. Embora o disco articular possa
estar numa relação apropriada com o
côndilo e a eminência, aquele pode alcançar uma posição bem anterior a esta.
Somando-se à interferência da eminência
articular, o espasmo dos músculos elevadores pode posicionar o côndilo em nível
superior, evitando que o mesmo retorne à
sua posição na cavidade glenóide.
Alguns casos de deslocamento têm
sido relatados por Katzberg e Westesson
(1993) onde o disco é deslocado para
posição posterior ao côndilo, evitando sua
passagem sobre o bordo anterior do disco
quando ele tenta retornar à fossa. Nestes
casos, o côndilo pode não estar retido
arteriormente à eminência. O espasmo dos
músculos elevadores com freqüência
acompanham o deslocamento do côndilo e
mantêm a diminuição do espaço do disco
articular, evitando o fechamento da
mandíbula.
Sinais e Sintomas Clínicos
A mandíbula é travada aberta e o
paciente está obviamente em estresse e dor
que aumentam à medida que tenta fechar a
mandíbula. O mioespasmo dos músculos
elevadores aumenta o desconforto. Há
uma má oclusão aguda, com contato
apenas entre os dentes mais posteriores,
resultando em mordida aberta anterior. Os
côndilos estão geralmente à frente e, em
alguns pacientes, depressões podem ser
notadas na área pré-auricular formalmente
99
ocupada pelos côndilos.
Conduta clínica
Pacientes com deslocamento do
complexo côndilo-disco estão com dor e
extremamente apreensivos, precisando ser
atendidos de forma gentil e tranqüila.
Normalmente, há tensão aumentada nos
músculos elevadores que sustentam o
deslocamento, logo o fechamento forçado
da mandíbula deve ser evitado, uma vez
que pode exacerbar o espasmo dos
músculos elevadores.
O paciente dever ser inicialmente
orientado para abrir a mandíbula contra
resistência no sentido de relaxar os
músculos elevadores, através de inibição
recíproca. A redução do deslocamento
mandibular pode ser tentada quando o
paciente é orientado para bocejar o mais
amplamente possível, enquanto que o
profissional exerce uma pressão para
baixo e para posterior no mento. Se a
redução não for atingida, deve ser
indicado procedimento manual mais
agressivo que permita a passagem do
complexo côndilo-disco sobre a eminência
e o retorno à fossa. Este pode ser obtido,
posicionando os dedos polegares sobre os
molares e pressionando para baixo e para
trás, enquanto o paciente boceja. Devido
ao fato de que a mandíbula possa ser
fechada repentinamente, ataduras devem
envolver os polegares do clínico. Em
alguns casos, pode ser necessário o uso de
relaxantes musculares e/ou anestesia local.
Outros pacientes com dor severa aguda da
articulação ou deslocamento prolongado
podem necessitar de sedação intravenosa
antes que ocorra a redução.
Mesmo em casos onde o deslocamento posterior do disco é a possível
causa do deslocamento mandibular
(luxação), deve-se tentar a redução manual
no sentido de aumentar suficientemente o
espaço do disco articular, permitindo que
o côndilo passe sob o disco. Se estas
manipulações
digitais
falharem,
recomenda-se a estimulação do reflexo de
vômito pelo toque de um espelho bucal no
palato mole, o que pode inibir a atividade
dos músculos elevadores e, desta forma,
aumentar as chances de sucesso no
fechamento mandibular.
Se o deslocamento for crônico, o
paciente deverá ser orientado para reduzir
a mandíbula por si só, usando o treinamento habitual semelhante àquele aplicado
para a hipermobilidade. Intervenções
cirúrgicas podem ser necessárias se a
condição se tornar intolerável. Isto é feito
na forma de eminencectomia (remoção da
eminência articular) ou eminoplastia
(posicionamento de um implante que
aumenta a altura da eminência para evitar
o deslocamento).
são usualmente consideradas como uma
única entidade clínica. Em ambas as
condições pode ocorrer secundariamente
um trauma, que comprime a ATM, após a
abertura de boca prolongada ou após
repentina extensão ou pressão dos ligamentos capsulares ou discais. Capsulite e
sinovite podem ser associadas à outras
desordens coexistentes na ATM, tais como
deslocamento de disco, hipermobilidade
ou luxação. Não é pouco comum encontrar
resíduos de cartilagem degenerada entre a
articulação.
Desordens Inflamatórias
Sobrecarga da articulação devido ao
bruxismo, mastigação excessivamente pesada, trauma, pressão ou infecção, pode
causar resposta inflamatória na cápsula
fibrosa, membrana sinovial, e tecidos
retro-discais.
Dor contínua, mesmo em repouso,
aumentada pelo uso funcional da ATM é o
principal sintoma caracterizando as suas
desordens inflamatórias. À proporção que
a inflamação diminui, a dor também
diminui. Por ser a dor contínua, efeitos
excitatórios secundários centrais, tal como
a dor referida, contratura muscular, hiperalgesia (resposta exagerada a estímulos
nocivos), e alodinia (resposta dolorosa a
estímulos leves sobre a área afetada) são
freqüentemente parte do conjunto de
sintomas. Desordens inflamatórias da
ATM podem ser classificadas como
capsulite, sinovite e retrodiscite.
9 Capsulite e Sinovite
Capsulite é a inflamação da camada
ex-terna de fibras da cápsula articular e
sinovite é a inflamação do revestimento
sinovial interno. Tais desordens possuem
quase as mesmas características clínicas e
100
O principal sintoma é dor em
repouso, intensificada durante a função ou
quando a articulação é pressionada. Como
conseqüência secundária da dor, o movimento pode estar limitado. Sensibilidade à
palpação diretamente sobre o polo lateral
da articulação é achado característico de
capsulite e algum edema sobre a
articulação também pode estar presente.
Normalmente nenhuma evidência de mudança estrutural óssea pode ser detectada
com radiografias, mas algumas evidências
de edema inflamatório podem ser
observadas com IRM.
Conduta clínica
O tratamento depende, em grande
parte, da etiologia. Se um macrotrauma for
o fator iniciador e não será repetido,
indica-se, então, a limitação funcional da
mandíbula, analgésicos leves(não esteróides) e calor úmido ou ultra-som na
articulação. Em caso de dor aguda que não
responde ao tratamento, injeção de corticosteróide dentro e ao redor da ATM pode
ajudar a amenizá-la e reduzi-la reduzindo
também a inflamação. Devido à possibilidade de deterioração química do côndilo,
não mais que duas injeções devem ser
indicadas num curto período de tempo (tal
procedimento é contra-indicado se houver
infecção, neste caso, deve-se prescrever
antibióticos).
Quando a inflamação estiver relacionada com microtrauma crônico ou ocorrer
secundariamente como deslocamento do
disco, terapia mais definitiva pode ser
indicada. O uso de placa estabilizadora da
articulação pode reduzir o bruxismo e
diminuir a pressão sobre a mesma. A
terapia reposicionadora pode minimizar o
trauma dos ligamentos do disco nos casos
de deslocamento.
modalidades terapêuticas físicas como
ultra-som podem ser indicadas. Pode ser
recomendável o posicionamento de placa
estabilizadora da articulação para reduzir a
carga sobre os tecidos retrodiscais e
induzir cicatrização. Na presença de má
oclusão aguda, esta placa pode ser temporariamente modificada pela introdução de
um componente reposicionador anterior
para evitar que o côndilo pressione
novamente os tecidos retrodiscais. Se o
paciente não responder a este tratamento,
injeção de corticosteróide pode ser
benéfica.
O clínico devera ser advertido com
relação à manipulação manual da articulação inflamada, no sentido de aumentar a
variação da mobilidade. Este procedimento pode intensificar a dor e induzir
contração muscular protetora. Embora seja
importante restaurar qualquer perda da
variação da mobilidade e evitar hipomobilidade, a etiologia da inflamação deve
ser primeiramente identificada.
9 Retrodiscites
Os tecidos retrodiscais são altamente
vascularisados e inervados. Assim sendo,
eles são incapazes de tolerar forças excessivas. As retrodiscites podem ser causadas
por trauma externo agudo no mento,
forçando os côndilos posteriormente contra os tecidos, podendo causar edema
inflamatório. Isto pode também ocorrer
gradualmente como resultado de microtrauma repetitivo crônico aos tecidos
retrodiscais secundários à perda de suporte
dos molares ou quando os côndilos estão
deslocados posteriormente devido ao
deslocamento anterior do disco.
Esta condição causa dor constante e
palpação dolorosa posterior e lateral da
articulação. A dor aumenta pelo apertamento ou pelo movimento da mandíbula
para o lado da inflamação, gerando
pressão do côndilo contra o tecido
inflamado. Quando o edema estiver
presente, o côndilo pode ser forçado
anteriormente, resultando numa má
oclusão aguda, vista clinicamente como
desoclusão dos dentes posteriores do lado
da inflamação, e contato prematuro dos
dentes anteriores no lado oposto.
Conduta clínica
Quando a retrodiscite é causada por
um único evento traumático, o paciente
deverá ser tratado como se tivesse
capsulite e sinovite. Função limitada, dieta
pastosa, antiinflamatória (não esteróides)
para dor e inflamação, calor local e várias
101
Doenças Degenerativas
É um grupo diverso de desordens
que primariamente afetam as superfícies
articulares. Em algumas classificações,
estas entidades clínicas têm sido categorizadas sob a denominação de artrites.
Doenças degenerativas incluem três tipos
de desordens localizadas: osteoartrose,
osteoartrite, e a poliartrite, que são
causadas por uma condição generalizada
sistêmica de artrite. No passado, vários
termos foram usados para as desordens
degenerativas localizadas, tais como artrite
degenerativa, doença degenerativa da
articulação, artropatia temporomandibular, artrose deformante, osteoartrose e
osteartrite. Somente com a compreensão
da história natural e progressão da
osteoartrose e osteoartrite, pode-se
eliminar alguma confusão relativa à
terminologia.
A ATM tem a capacidade de se
adaptar a demandas funcionais através de
processos de remodelamento articular
progressivo que mantêm o equilíbrio entre
a forma e a função. Entretanto, se ocorrer
sobrecarga das estruturas articulares, a
capacidade reparativa da articulação pode
ser excedida e as superfícies articulares
incapazes de se adaptarem. Esta sobrecarga pode resultar em colapso dos tecidos
articulares. Uma falha em manter a
homeostasia levando a mudanças degenerativas pode também ocorrer quando a
carga na articulação é normal, mas a
capacidade adaptativa fisiológica é diminuída pela idade ou fatores sistêmicos. De
acordo com Moffett (1984), mudanças
degenerativas são “o caminho” final
patológico para todas as doenças, danos e
degenerações que afetam a articulação
durante seu ciclo de vida.
da articulação e pode ocorrer antes do
estabelecimento de qualquer deslocamento
do disco. Desde que mudanças na atividade da superfície articular podem
também induzir mudanças degenerativas
no disco, tem sido sugerido que em alguns
casos o deslocamento do disco possa ser
sinal de osteoartrose ao invés de ser sua
causa.
9 Osteoartrose
É a desordem degenerativa não
inflamatória da articulação, comprometendo principalmente os tecidos articulares
e o osso subcondral. Enquanto carga
média ou sobrecarga da articulação pode
levar à remodelação óssea, a pressão
excessiva sobre a ATM pode resultar em
degeneração do tecido fibroso articular
que
recobre
o
côndilo.
A
compressibilidade
elástica
destas
fibrocartilagens é sempre diminuída,
transferindo o estresse para o osso
subjacente. A proporção que o processo
degenerativo continua, a ativi-dade
osteoclástica pode causar afinamento ou
perfuração da córtex condilar articular, em
acréscimo, áreas císticas subarticulares
podem se desenvolver nos espaços medulares do côndilo. Proliferação do osso nas
margens do côndilo pode resultar na
formação de osteófitos.
É geralmente aceitável que a
osteoartrose pode ocorrer secundariamente
ao deslocamento do disco devido à perda
do efeito de acolchoamento do mesmo.
Mas a osteoartrose pode também ser
conseqüência do mecanismo de sobrecarga
102
São caracterizados pela ausência de
dor e falta de pontos sensíveis na articulação quando palpada. A mandíbula pode
ter limitação de abertura bucal com
deflexão para o lado comprometido secundariamente às mudanças articulares. É
usualmente ouvida crepitação causada
pelas mudanças nas superfícies articulares
durante a abertura e fechamento bucal,
sendo mais provável estar presente em
estágios mais avançados da doença.
Embora estudos de imagens muitas vezes
revelem evidências de mudanças estruturais no osso subarticular do côndilo que
confirmam o diagnóstico, estas podem não
ser detectáveis precocemente no processo
degenerativo.
Conduta clínica
A osteoartrose da ATM é uma
condição em que a morfologia óssea da
articulação foi alterada. Na ausência de
dor, a terapia é contra-indicada. No entanto, se as mudanças estruturais são severas
a ponto de alterar a oclusão, o tratamento
dentário pode ser necessário para compensar tais mudanças. A osteoartrose pode
representar uma fase que se segue à
osteoartrite.
9 Osteoartrite
Embora semelhante à osteoartrose
em vários aspectos, difere significativamente pela existência da dor devido à
inflamação secundária na ATM. Alguns
pacientes podem desenvolver resposta
inflamatória à sobrecarga da ATM por
razões que não são prontamente aparentes.
Nickerson e Boering (1989) descreveram
o “evento artrítico” que foi estabelecido
como “surgimento de resposta inflamatória produzindo dor durante o remodelamento ósseo”.
A maioria dos casos de osteoartrite
tem início gradual e é auto limitante. O
processo degenerativo, até mesmo na
ausência de terapia definitiva da ATM,
parece desaparecer usualmente dentro de
um período de 3 anos. A dor desaparece,
um grau aceitável de mobilidade retorna, e
os ruídos parecem diminuir. Entretanto,
alguma alteração estrutural óssea no
côndilo ou fossa permanece. Esta condição
estabelecida é algumas vezes referida
como
osteoartrose,
devido
ao
desaparecimento
do
componente
inflamatório e da dor.
com a instabilidade oclusal causada pelas
mudanças estruturais degenerativas da
ATM.
Mudanças radiográficas são usualmente evidentes nos estágios tardios da
doença e podem incluir achatamento do
côndilo, osteófitos, formação cística e
diminuição do espaço da articulação.
O sintoma característico da osteoartrite na ATM é a dor localizada e
constante. Nos estágios iniciais, a dor é
relatada como sendo exacerbada após
alimentação ou função e aliviada no
repouso. Posteriormente, pode haver dor
após o repouso, rigidez articular ao
acordar e crepitação. Frio e tempo úmido
freqüentemente aumentam a dor.
Devido à dor, pode haver limitação
no grau de movimento, incluindo deflexão
para o mesmo lado e alguma restrição no
movimento para o lado oposto. Típicamente, a parede lateral da articulação é
sensível à palpação e ocorre dor quando a
articulação é sobrecarregada. Algum
edema na articulação pode estar presente,
especialmente quando um trauma for o
fator desencadeante. Mialgia e espasmos
dos músculos mastigatórios comumente
acompanham osteoartrite e representam a
tentativa dos músculos de evitar a
mobilidade da articulação dolorosa.
Envolvimento muscular pode também
ocorrer como efeito excita-tório central em
resposta ao estímulo doloroso da
articulação. Pode, também, ser relacionada
103
Conduta clínica
O primeiro passo do tratamento é
educar o paciente a respeito do estágio de
dor aguda e a evolução da doença. Devese também enfatizar a alta limitação desta
condição, o papel das várias modalidades
de tratamento no decorrer da dor e
estimular os processos reparativos.
É importante estabelecer dieta
pastosa ao paciente e induzi-lo a exercer
funções dentro dos limites livres de dor.
Farmacoterapia é um tratamento adjunto
importante. Aspirina ou antiinflamatórios
não esteróides podem ser prescritos para
controlar a dor e a inflamação articular,
relaxantes
musculares
ou
agentes
ansiolíticos são sugeridos aos pacientes
com hiperatividade muscular. Quando a
dor é severa, injeção de corticosteróide
pode ser útil.
Por ser sobrecarga mecânica da
articulação a causa principal da osteoartrite, é recomendado o uso de placa
estabilizadora durante o maior número de
horas possível. Se o deslocamento do
disco está presente e se isto for fator
contribuinte significante, a terapia de
reposicionamento pode ser considerada.
Se a dor for resistente ao tratamento
e intolerável, a intervenção cirúrgica pode
ser necessária.
9 Poliartrite
As desordens poliartríticas sistêmicas podem também afetar a ATM e
freqüentemente apresentam características
clínicas que lembram a orteoartrite:
existem mudanças degenerativas na
cartilagem articular e no osso adjacente
juntamente com inflamação dos tecidos
capsular e sinovial. Incluídas na categoria
de poliartrite, existem várias desordens
com diferentes etiologias, tais como artrite
reumatóide, artrite reumatóide juvenil,
artrite infecciosa, doença de Lyme e
desordens metabólicas como hiperuricemia. Caracteristicamente, as doenças
reumáticas inflamatórias envolvem ambos
os lados do corpo, isso se aplica também a
ATM.
A artrite reumatóide, tanto na forma
adulta como juvenil é a doença mais
comum do grupo e estima-se que de 34% a
75% destes pacientes têm envolvimento da
ATM. Na ATM as mudanças começam na
periferia como resposta inflamatória não
específica que converte o tecido sinovial
em tecido de granulação. À medida que
estas células aumentam e se estendem
dentro do espaço articular, elas interferem
com a função normal da articulação
causando dor. Enzimas são liberadas,
causando destruição e erosão do côndilo e
osso temporal, o que eventualmente
produz anquilose fibrosa e deformidade
ocluso-facial.
alta rotação da mandíbula, as imagens
revelam evidências de mudanças ósseas
destrutivas, variando de erosão cortical
irregular até destruição completa e severa
dos côndilos. Também pode ocorrer
achatamento da eminência articular e
mudanças na fossa glenóide.
No estágio agudo, estão presentes a
dor e a sensibilidade à palpação lateral da
ATM. O tecido sobre a articulação pode
exibir outros sinais de inflamação, tais
como edema, rubor, calor e função limitada. A crepitação pode também ser
evidente. Os sintomas são também exacerbados com atividade parafuncional, mastigação abusiva e, eventualmente, atividade
normal. Quando a artrite reumatóide afeta
as ATMs, mudanças degenerativas severas
nos côndilos podem permitir que o
processo condilar remanescente se mova
superiormente dentro da fossa, resultando
em um contato oclusal somente nos
últimos molares. Isto pode levar a rotação
da mandíbula, com os últimos molares
agindo como fulcro, criando maloclusão
severa com a retrusão mandibular e uma
mordida aberta anterior. Nestes casos de
104
Conduta clínica
Desde que o envolvimento da ATM
é secundário, é importante que, primeiramente a desordem sistêmica seja identificada e tratada pelo profissional médico.
Exames laboratoriais, devem ser usados
em conjunto com a história médica e
exame físico. À medida que a desordem
do sistema se torna mais importante,
alguns sinais e sintomas na ATM podem
diminuir.
A terapia de suporte para as ATMs é
essencialmente paliativa e envolve
repouso da articulação, fisioterapia e
antiinflama-tórios não esteróides para
controle da dor. Pode ser ministrada
injeção intra-articular de corticosteróide,
mas somente na ausência de possíveis
complicações. Em alguns pacientes, a
estabilização articular com placas pode
oferecer alívio dos sintomas. Se o paciente
oclui primaria-mente nos molares, a parte
mais posterior da placa se torna mais fina,
podendo fraturar e criar um possível
problema, como a extrusão dos segundos
molares. Embora a oclusão instável esteja
presente, ela só deve ser tratada de
maneira irreversível após o processo
degenerativo estar sobre controle e a
inflamação
articular
reduzida
ou
eliminada. A conduta dentária é necessária
para criar uma oclusão estável, devendo
ser considerada a estabilidade do côndilo
ao longo da eminência articular. Em caso
de extremo dano, a cirurgia ortognática
pode ser indicada.
Anquilose
Pode ser definida como a “imobilidade ou consolidação de uma articulação
devido à doença, injúria, ou procedimento
cirúrgico”. Na ATM, a restrição dos
movimentos pode ser causada pela anquilose dos tecidos fibrosos, que é mais
comum, ou pela anquilose óssea, que é
relativamente rara. Com a introdução de
exame de artroscopia da ATM em 1974, o
papel da anquilose fibrosa como causa da
dor e disfunção da ATM ganhou aceitação
crescente. Antes do uso da artroscopia, a
ênfase principal como causa da restrição
do
movimento
condilar
era
o
deslocamento do disco, com menor
consideração dada à outras formas de
patologia intracapsular.
é usado para se referir a este
envolvimento.
Quando a anquilose fibrosa é mais
difusa e funde com o disco e a inserção
posterior à fossa, eminência ou ambos,
essa condição é referida como fibrose
intracapsular. A fibrose pode também
envolver a cápsula articular (fibrose
capsular) pela formação de bandas
fibrosas dentro da cápsula ou causando seu
espessamento generalizado da cápsula.
9 Anquilose Fibrosa
O tecido fibroso pode aderir o
côndilo, o disco, e ou tecido retrodiscal na
parede posterior da cápsula, fossa ou
eminência articular. Várias condições
podem causar anquilose fibrosa. A causa
mais comum é o hematoma secundário ao
trauma da articulação. Também pode
ocorrer após cirurgia ou como resultado de
uma extensão da sinovite. Adesões dentro
da articulação pode também levar à
anquilose fibrosa.
Adesões podem resultar de carga
prolongada da articulação durante o
apertamento, o que diminui a lubrificação
sobre as superfícies articulares e causa
“fixação” temporária do disco à
eminência. Neste estágio, a adesão pode
ser facilmente rompida com o movimento
condilar. No entanto, se as adesões se
prolongarem, podem formar bandas
fibrosas que levam a fixação permanente
das superfícies articulares. Embora a
maioria das adesões se desenvolvam na
cavidade superior da articulação, entre o
disco e a eminência, elas também têm sido
detectadas na cavidade inferior da
articulação entre o disco e côndilo.
Achados artroscópicos têm revelado que a
maioria das adesões patológicas é
encontrada no terço lateral da articulação.
O termo síndrome do impedimento lateral
105
Se o disco estiver fixado à fossa ou
ao longo da eminência, a translação é
restrita. O aspecto clínico freqüentemente
lembra o deslocamento anterior do disco
sem redução, há limitação dos movimentos de abertura e para o lado oposto e
deflecção para o lado comprometido
durante a abertura. Qualquer dor que
esteja presente é variável e pode ser
causada pelo estiramento dos ligamentos
discais na tentativa de forçar abertura
ampla. Movimentos restritos devido a
anquilose fibrosa precisam ser diferenciados dos movimentos limitados causados
pelo deslocamento anterior do disco sem
redução, desde que cada situação requeira
um tipo de tratamento. Imagem de tecido
mole é sempre usada como auxiliar no
diagnóstico.
Conduta clínica
O tratamento depende da presença
de dor e do grau da disfunção. Se o
paciente tem função adequada e desconforto mínimo, nenhum tratamento é
indicado. Mas se a condição é intolerável,
o tratamento de escolha é a cirurgia
artroscopia seguida de fisioterapia. Nos
casos em que o disco está fixo à eminência
ou está anteriormente deslocado, cirurgia
artroscópica pode melhorar a função e
prevenir posterior destruição dos tecidos
das articulações.
9 Anquilose óssea
Esta condição é devida à proliferação de células ósseas, causando união de
estruturas duras da ATM que resulta em
sua completa imobilidade. Pode desenvolver como resultado de infecção, fratura
ou desordem inflamatória crônica. Com o
advento de antibióticos, a incidência de
anquilose óssea é pouco comum.
depende do diagnóstico diferencial.
Nenhuma distinção foi feita entre
problemas envolvendo crianças e adolescentes e aqueles encontrados em pacientes
adultos. Comparando-se ao volume de
literatura científica escrita sobre DTM em
adultos, existem relativamente poucos
artigos sobre DTMs em crianças, embora
estudos concluíram que existe incidência
razoavelmente alta de sinais e sintomas de
DTM em crianças e adolescentes. Acredita-se que muitos problemas intracapsulares observados em crianças e adolescentes são de natureza transitória, refletindo crescimento, maturação e remodelamento das articulações e esqueleto facial,
assim como a transição para a dentição
adulta. Dentre os grupos de população
estudados, concluiu-se que a idade e o
índice de DTM aumentavam concomitantemente. Dessa forma, baseado em estudos
clínicos, recomenda-se que aos problemas
de DTM em crianças e adolescentes
deveria ser dada a mesma abordagem dos
pacientes adultos. O tratamento do deslocamento de disco em pacientes jovens,
entretanto, pode requerer uma estratégia
diferente.
O objetivo de muitas terapias, cirúrgicas ou não, é tratar a DTM dolorosa com
deslocamento de disco por meio do alívio
da dor e permitindo o reposicionamento do
disco. Tem sido sugerido que o relacionamento normal disco-côndilo protege a
articulação de mudanças degenerativas e é
necessário para a mandíbula alcançar seu
máximo potencial de desenvolvimento
genético. Provavelmente, no desenvolvimento do paciente seria prudente enfatizar
o valor de se atingir uma relação normal
disco-côndilo para prevenir futuros
proble-mas no paciente adulto.
O paciente geriátrico também
merece especial consideração. Na
avaliação de pacientes idosos, vários
fatores deveriam ser considerados, tais
como:
mudanças
no
aparato
craniomandibular relacionadas à idade,
estado da dentição e sua relação com a
Clinicamente, esta condição assemelha-se à anquilose fibrosa. Existe limitação
no grau de movimento, deflexão para o
lado comprometido e movimentação
restrita para o lado oposto. Os estudos de
imagens irão revelar a conexão entre as
superfícies ósseas articulares. Anquilose
óssea comumente não é associada à dor.
Conduta clínica
O tratamento depende somente da
extensão da disfunção, desde que esta
condição é usualmente indolor. A correção
envolve cirurgia aberta da articulação para
remover o osso unido ou deixá-lo em
posição e criar nova superfície articular.
Ambas as anquiloses (fibrosa e óssea) são
normalmente acompanhadas pela contratura dos músculos elevadores, considerada
como parte de todo o programa de tratamento.
Considerações finais
Foi apresentada uma discussão geral,
incluindo características e condutas clínicas das desordens mais comuns envolvendo a ATM. Entretanto, alguns sinais e
sintomas comumente associados com as
desordens intracapsulares podem também
ser encontradas em outras condições
mastigatórias. Por exemplo: tanto as
desordens intracapsulares como o espasmo
dos músculos elevadores pode apresentarse com dor muscular unilateral, dor
periauricular, dor de cabeça na região
temporal e limitação da função da
mandíbula. Diferentes estratégias de tratamentos são usadas para cada condição e o
sucesso do tratamento freqüentemente
106
DTM e contribuição de várias doenças
sistêmicas aos sintomas da DTM.
A classificação apresentada neste
capítulo abrange várias, mas não todas as
condições patológicas da ATM. Desta forma, o clínico é aconselhado a ler outros
textos e artigos de artropatias da ATM.
5.
6.
Bibliografia Consultada
1. KATZBERG, R.W. WESTESSON,
P.L. Diagnosis to the Temporomandibular Joint. Philadelfia: Saunders,
1993: 25-70
2. MAHAN, P.E. ALLING, C.C. Facial
Pain. Ed 3, Philadelphia: Lea &
Febiger, 1991: 197-237.
3. MOFFETT, B.C. Diagnosis of Internal
Derangements of the Temporomandibular Joint. Vol 1. Seattle:
University of Washington, 1984.
4. MOHL, M.D. et. al. Fundamentos de
7.
8.
107
oclusão. Traduzido por Milton Edson
Miranda. São Paulo: Quintessence,
1989. 449 p.
OKESON, J.P. Management of
Temporomandibular Disorders and
Occlusion. Ed 3. St Louis: Mosby,
1993
PERTES, R.A Gross, S. G.
Temporomandibular disorders and
oro-facial pain. Carol Stream, Illinois:
Quintessence, 1995. 368 p.
PULLINGER, A.G. SELIGMAN, D.A
Trama history in diagnostic groups of
temporomandibular disorders. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1991;
71:529-534.
ROSS, J.B. Dianostic criteria and
nomenclature for TMJ arthrography in
sagittal section: Part I. Derangements.
J Craniomandibular Disorders Facial
Oral
Pain
1987;
1:185-201

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