Apresentação do PowerPoint

12-06-2012
Analgésicos não-opióides
Metamizol (dipirona) (Dolocalma®, Nolotil®)
 Efeito analgésico, antipirético, antiespasmódico e
ligeiramente anti-inflamatório
 Risco de agranulocitose alérgica
 Risco de hipotensão
Analgésicos não-opióides
Metamizol / dipirona (Dolocalma®, Nolotil®)
 Mecanismo de acção
 analgésico, antipirético, antiespasmódico (ligeiramente antiinflamatório)
 efeito antinociceptivo central >> periférico (inibição central da síntese
das prostaglandinas e outro mecanismo de acção ainda não
completamente esclarecido)
 Efeitos adversos
 hipotensão
 agranulocitose
 reacção dérmica de natureza alérgica
 sudação
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Analgésicos não-opióides
Flupirtina (Metanor®)
Mecanismo de acção
 analgésico e miorelaxante, sem feito antipirético ou anti-inflamatório
 efeito antinociceptivo central nos sistemas endógenos de inibição da
dor (noradrenérgicos, serotoninérgicos) e receptores GABA
 Não inibe a síntese de prostaglandinas
 Efeitos adversos
 fadiga
 miastenia
 doenças da função hepática
Parecoxib
Dynastat®
Pró-fármaco do valdecoxib
Único coxib injectável, indicado sobretudo para o alívio
da dor pós-operatória
Parecoxib T1/2=15-30 minutos; metabolito - valdecoxib
T1/2= 8h
Selectividade COX-2 é 28000 vezes superior a COX-1
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Analgésicos não-opióides
Combinações de analgésicos inibidores da síntese das
prostaglandinas
• aumento
do risco de lesão renal
• aumento do risco de abuso
Ex:
Ácido acetilsalicílico + Paracetamol
Ácido acetilsalicílico + Paracetamol + Cafeína
etc...
Analgésicos opióides
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“Entre os remédios que aprouve a Deus TodoPoderoso dar ao homem para aliviar o seu
sofrimento, nenhum é tão universal e tão eficaz
como o ópio”
Sydenham, 1680
Analgésicos opióides
Classificação
• Opióides
fracos (como p. ex. tramadol)
• Opióides fortes (como p. ex. morfina)
Definição
• Os
opióides são substâncias que actuam ligando-se
aos receptores opióides
• Os opióides diferem na intensidade de efeitos e no
perfil de efeitos adversos
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Receptores opiáceos
Receptor  (OP3)
Receptor  (OP2)
Receptor  (OP1)
Receptor 
Receptor da nociceptina, ε (OP4)
Mediadores endógenos dos receptores
opiáceos
Polipéptidos de 3
famílias diferentes:
 Encefalinas
 Endorfinas
 Dinorfinas
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Receptores opiáceos
Tipo de
receptor
Ligando endógeno
(principal afinidade)
Efeito
Mu (μ)
Kappa (κ)
Delta (δ)
OP3
OP2
OP1
-endorfina
dinorfina
encefalina
Analgesia
Depressão
respiratória
Euforia
Obstipação
Analgesia
Depressão
respiratória
Disforia
Sedação
Analgesia
Depressão
respiratória
Classificação dos analgésicos opióides
Agonistas totais
Agonistas parciais
Antagonistas
É possível um
composto ter efeito
agonista num subtipo
de receptor opiáceo e
agonista parcial ou
total noutro
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Analgésicos centrais de acordo com a sua origem
Origem natural
Origem semi-sintética
Origem sintética
Morfina
Codeína
Diacetilmorfina
Diidrocodeína
Diidrocodeinona
Oximorfona
Alfentanil
Buprenorfina
Butorfanol
Dextropropoxifeno
Fenoperidina
Fentanil
Levorfanol
Meperidina
Metadona
Nalbufina
Pentazocina
Remifentanil
Sufentanil
Tramadol
Doses equipotentes e duração de acção de diversos fármacos
opióides
Nome genérico
Dose equipotente (mg)
Duração de acção (h)
Morfina
10
4–5
Codeína
120 (200)
4–6
Heroína
3
3–4
Meperidina
80-100 (300)
2–4
Metadona
7,5 – 10 (20)
3–5
Fentanil
0,1
0,5
Alfentanil
0,75
0,2
Sufentanil
0,015
0,5
Pentazocina
45 - 60 (25 – 100)
3
Nalbufina
10
4–5
Buprenorfina
0,4
4–6
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Farmacodinamia geral dos opiáceos
Efeito analgésico
Local de acção supraespinal
• activação de vias inibitórias descendentes
• inibição da actividade neuronal (tálamo e sistema límbico)
Locais de acção espinais
• inibição pré e pós-sináptica da transmissão das fibras predominantemente
aferentes na medula espinal
Local de acção periférico
• ligação a receptores dos opióides em tecidos lesados/inflamados
Tolerância e dependência física
Tolerância
Perda gradual da eficácia de uma mesma dose de morfina ou seus derivados
após administrações repetidas.
Para que seja obtido o efeito inicial tem que ser administradas doses muito
superiores.
Dependência física
Ocorrência de síndroma de abstinência quando o tratamento é interrompido ou
se administra um antagonista.
Mecanismos de desenvolvimento de tolerância e dependência física não
são completamente conhecidos
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Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados
Analgesia
Dor é composta por uma componente sensitiva e uma componente emocinal.
Opióides alteram ambos os aspectos da experiência dolorosa.
Euforia
Após administração de morfina, doente com dor experimenta uma sensação
agradável de liberdade e bem-estar.
Outros doentes e indivíduos saudáveis podem experimentar disforia (sensação
desagradável de cansaço e mal-estar).
Sedação
Sensação de turvação mental. Pouca ou nenhuma amnésia.
Sono é induzido mais facilmente em idosos do que em indivíduos jovens e
saudáveis. Fácil acordar.
Diversas espécies manifestam excitação: gato, cavalo, porco, vaca.
Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados
Depressão respiratória
Todos podem produzir depressão respiratória por inibição do centro respiratório
a nível do SNC.
Supressão da tosse
Codeína, principalmente tem sido utilizada com vantagem em indivíduos com
tosse ou com entubação endotraqueal.
Pode resultar em acumulação de secreções levando a obstrução das vias
aéreas.
Aparecimento de tolerância.
Miose
Constrição pupilar é observada para todos os opiáceos.
Não sofre desenvolvimento de tolerância (válido para o diagnóstico de overdose
por opiáceos).
Esta acção é bloqueada pelos antagonistas opióides e é mediada pelo
parasimpático (bloqueada pela atropina).
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Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados
Rigidez muscular do tronco
Intensificação do tónus dos músculos do tronco.
Pode interferir com a ventilação.
Pode ser contrariada pela administração de antagonista (antagoniza também a
acção analgésica).
Náuseas e vómitos
Analgésicos opióides pode activar quimioreceptores no cérebro que induzem
náuseas e vómitos.
Efeitos sistémicos da morfina e seus derivados
Tracto gastrintestinal
Obstipação. Elevada densidade de receptores opióides no tracto gastrintestinal.
Tracto biliar
Opióides contraem o músculo liso biliar  cólica biliar.
Tracto geniturinário
Função renal é deprimida pelos opiáceos.
Útero
Podem prolongar o trabalho de parto por mecanismo mal conhecido.
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Graus de tolerância para alguns dos efeitos dos
opiáceos
Alto
Moderado
Mínimo ou nenhum
Analgesia
Bradicárdia
Miose
Euforia, disforia
Obstipação
Turvação mental
Convulsões
Sedação
Acção dos
antagonistas
Depr. respiratória
Antidiurese
Náuseas e vómitos
Supressão da tosse
Interacções
Grupo
Interacções com opiáceos
Sedativos hipnóticos
Aumento da depressão do SNC,
particularmente depressão respiratória.
Tranquilizantes antipsicóticos
Aumento da sedação. Efeitos variáveis
na depressão respiratória. Acentuação
dos efeitos cardiovasculares (acções
antimuscarínicas e -bloqueantes.
IMAO
Contra-indicação relativa para todos os
analgésicos opiáceos devido à elevada
incidência de coma hiperpiréxico; tem
sido reportada hipertensão.
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Utilização clínica dos compostos opiáceos
Analgésicos
Edema pulmonar agudo
Tosse
Diarreia
Aplicações em anestesia
Analgésicos opióides fracos
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Opióides fracos
• Tramadol
• Dihidrocodeína
• Codeína
Tramadol
Analgésico de acção central com duplo mecanismo de acção:
Agonista  fraco
Inibidor da recaptação da 5-HT e da noradrenalina (favorece a
função da via inibitória descendente espinal)
Utilização:
Dores agudas (pós operatórias de média e fraca intensidade)
Dores crónicas, incluindo neoplásicas. Papel importante devido à
sua eficácia e ausência de obstipação. Nos doentes neoplásicos o
tramadol deve preceder os opiáceos tradicionais
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Tramadol
Efeitos adversos:
Efeitos adversos típicos dos opióides
 náuseas, vómitos, tonturas, sudação, xerostomia (secura da boca)
 obstipação (menos do que a morfina)
 depressão respiratória (muito raro)
 convulsões na sobredosagem
Cinética:
Biodisponibilidade oral: 70%
Tramadol
Duração de acção:
 4 - 6 horas
 8 – 12 horas (libertação prolongada)
 depressão respiratória (muito raro)
 convulsões na sobredosagem
Posologia máxima diária:
6 mg/kg/dia; máximo 400 (-600) mg/dia
Via de administração:
oral
rectal
i.v., s.c., i.m.
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Codeína
• Espectro de acção sobre os receptores opiáceos idêntico ao
da morfina
• Menos potente
• Absorvida por via oral. Cerca de 10% é desmetilada em
morfina
• Largamente utilizada, em doses relativamente baixas, como
antitússico e pouco como analgésico
Potência:
Relação das doses que provocam um efeito com a mesma intensidade
Ex.: Codeína é 12 vezes menos potente que a morfina  120 mg de
codeína provocam um efeito analgésico idêntico ao de 10mg de morfina
Codeína
Mecanismo de acção:
Agonista dos receptores dos opióides
Efeitos adversos:
Efeitos adversos típicos dos opióides
Em posologias terapêuticas, a codeína é menos propensa a
produzir efeitos adversos comparativamente com a morfina, embora
a obstipação possa ser problemática com a administração a longo
prazo
Outra utilização:
Útil como anti-tússico
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Codeína
Cinética:
 biodisponibilidade oral variável
Duração de acção:
4 – 6 horas
Posologia máxima diária:
Posologia recomendada de 30 – 60 mg de 4 em 4 horas
Via de administração:
 oral, parentérica
Opióides fracos
Combinações de Codeína com analgésicos
não opióides
• Contêm codeína + paracetamol e/ou outros
analgésicos não opióides
ex: Dol-u-ron®, Dafalgan Codeína®
• A posologia do analgésico opióide não é
frequentemente reduzida
• Em comparação, a codeína é habitualmente
administrada em posologias muito baixas
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Opióides fracos
Combinações de tramadol com paracetamol
• Ambos os analgésicos em posologias quase
igualmente reduzidas (comparativamente com a
dose respectiva quando administrados em
monoterapia)
• efeitos analgésicos aditivos
• rápido início de acção devido ao paracetamol
Opióides fracos
Combinações de tramadol com paracetamol
 Efeitos adversos:
- Náuseas, tonturas, fadiga
- Cefaleias, vómitos, obstipação, diarreia
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Opióides fracos
Combinações de tramadol com paracetamol
Cinética:
 biodisponibilidade oral: 75%
Duração de acção:
4 – 6 horas
Posologia máxima diária:
Máximo de 8 comprimidos contendo
37.5 mg de tramadol + 325 mg de paracetamol
Via de administração:
 oral
Opióides fortes
• Morfina
• Metadona
• Oxicodona
• Hidromorfona
• Buprenorfina
• Fentanil
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Fentanil
100 vezes mais potente do que a morfina
Curta duração de acção
Efeitos farmacológicos semelhantes ao da morfina. Efeitos centrais
da mesma intensidade para doses equianalgésicas
Escassos efeitos depressores cardiovasculares
Ao contrário da morfina, o fentanil não promove a libertação de
histamina
Pode ser usado por via transdérmica (níveis terapêuticos durante
cerca de 72 horas).
Fentanil
 Mecanismo de acção:
agonista dos receptores dos opióides
 Efeitos adversos:
- náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, obstipação
(menos do que com a morfina)
 Vias de administração:
i.v., epidural e intratecal
transdérmica = TTS
oral-transmucosa (OTFC – oral transmucosal fentanyl citrate ou “lolly”)
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Sistemas terapêuticos transdérmicos
• Fentanil TTS
 Adequados à terapêutica da dor crónica
• Buprenorfina TDS
 Vantagens:
níveis sanguíneos constantes
baixo risco de efeitos adversos
longa duração de acção (aproximadamente 72 horas)
não é utilizado o tubo digestivo
sem efeito de primeira passagem
elevada adesão do doente ao tratamento
 Desvantagens:
sistema relativamente lento
risco de irritação dérmica
Sistemas terapêuticos transdérmicos
• Sistema de reservatório
Substância activa incorporada numa câmara, difusão através de uma membrana permeável
• Sistema de matriz
Substância activa homogeneamente dispersa na matriz
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Fentanil TTS
Efeitos adversos:
- náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, obstipação
(menos do que com a morfina)
Cinética:
Sistema de reservatório controlado por membrana / matriz D-trans
Débitos de administração: 25, 50, 75, 100 μg/h
Sem acumulação na insuficiência renal, utilização em hemodiálise
Fentanil TTS
Duração de acção:
 início de acção: 12 horas (1-31 horas)
 duração de acção: 48-72 horas
 constante temporal: 16 horas (2-22 horas)
Posologia máxima diária:
não tem
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Buprenorfina TDS
Efeitos adversos:
- náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, sedação,
obstipação (menos do que com a morfina)
- irritação dérmica local
Cinética:
Sistema transdérmico de matriz (substância activa incorporada na matriz)
Débitos de administração:
35 μg/h equivalente a 0.8 mg/dia
52.5 μg/h equivalente a 1.2 mg/dia
70 μg/h equivalente a 1.6 mg/dia
Buprenorfina TDS
Duração de acção:
 início de acção: aproximadamente 10 horas
 duração de acção: 72 horas
 semi-vida de eliminação (TDS 100): 12.6 h (± 8.1)
Posologia máxima diária:
2 sistemas transdérmicos de 70 μg/h
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Meperidina ou Petidina
Exibe todos os efeitos da morfina, excepto o efeito antitússico.
Em dose analgésica, os efeitos cardiovasculares são pouco
marcados.
Em doses elevadas provoca depressão cardíaca, dependente da
dose.
Intenso efeito de 1ª passagem.
Acumulação no organismo (insuf. renal, idosos) pode originar
tremores, contracções musculares e convulsões.
Cirrose hepática, hepatite vírica aguda  depuração plasmática,
aumenta a semi-vida e biodisponibilidade.
Uso frequente como analgésico IM no trabalho de parto.
Atravessa facilmente a placenta podendo provocar depressão central
no recém-nascido.
Antagonismo dos opióides
Antagonizam a depressão respiratória.
Antagonistas
Antagonizam o efeito analgésico.
Desencadear síndroma de abstinência.
Agonistas parciais vs. Antagonistas puros
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Naloxona
Antagonista competitivo a nível dos receptores , ,  e .
Na ausência de agonistas é praticamente destituída de efeitos. Apenas ligeira
sonolência para doses muito altas.
Administração i.v. Tempo de latência muito curto (1-2 minutos). Duração do
efeito: 20-40 minutos.
Síndroma de privação desencadeado pela naloxona inicia-se rapidamente em
doentes que tomam opiáceos regularmente.
Naltrexona
Antagonista puro dos opiáceos.
Administração por via oral.
Longa duração de acção.
Interesse terapêutico cinge-se ao tratamento da toxicodependência.
Analgésicos adjuvantes
(co-analgésicos)
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Analgésicos adjuvantes
• Antidepressivos
• Anticonvulsivantes
• Agonistas dos receptores 2
• Outros
Antidepressivos
• Antidepressivos tricíclicos
Indicações:
 dor neuropática
 CRPS (síndrome da dor regional complexa)
 cefaleia tipo tensão
 fibromialgia
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Antidepressivos
• Antidepressivos tricíclicos
Mecanismo de acção:
• inibem a recaptação neuronal de serotonina e/ou noradrenalina
actuam no sistema de inibição monoaminérgico da dor
• apresentam efeitos anticolinérgicos
são responsáveis por muitos efeitos adversos
Antidepressivos
• Antidepressivos tricíclicos
Efeitos adversos:
• efeitos adversos anticolinérgicos
xerostomia, obstipação, retenção urinária, perturbações da acomodação, midrísase, impotência
• hipotensão ortostática, sedação, tonturas, ganho de peso
• raros: convulsões, perturbações da condução cardíaca
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Antidepressivos
Antidepressivos tricíclicos
• amitriptilina (Tryptizol®, ADT®)
tende a apresentar um efeito sedativo
• nortriptilina (Norterol®)
menor incidência de sedação
• clomipramida (Anafranil®)
efeito estimulante
Anticonvulsivantes
Indicações:
 dor neuropática paroxística
Por exemplo, nevralgia do trigémio, nevralgia pós-herpética e outras nevralgias
Mecanismo de acção:
• inibem a excitação neuronal e/ou a disseminação do estímulo
excitatório
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Anticonvulsivantes
• carbamazepina (Tegretol®)
• gabapentina (Neurontin®)
• pregabalina (Lyrica®)
Dor neuropática
• lamotrigina (Lamictal®)
• topiramato (Topamax®)
• clonazepam (Rivotril®)
Agonistas dos receptores 2
• Clonidina (Catapresan®)
Indicações:
 dor neuropática
 tolerância aos opióides
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Outros analgésicos adjuvantes
• Corticosteróides
• Reguladores do metabolismo do cálcio
• Relaxantes musculares de acção central
• Benzodiazepinas
• Antiespasmódicos
• Anestésicos locais
• S-cetamida
Corticosteróides
• Dexametasona (Decadron®, Oradexon®)
• Prednisolona (Lepicortinolo®, Solu-Dacortina®)
• Metilprednisolona (Medrol®, Depo-Medrol®)
Indicações:
 compressão dos nervos, plexos, tecidos moles
 metástases (ósseas)
 dor capsular
 edema cerebral
 emese refractária
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Reguladores do metabolismo do cálcio
• Bifosfonatos (ácido clodrónico, pamidrómico e zoledrónico)
• Calcitonina
(Osteodon®, Salcat®, Miacalcic® 200, Osteocalcina® 200, Calcyn® 200)
Inibição da actividade osteoclástica
Indicações (Dor):
 metástases ósseas
 a calcitonina também é prescrita para outros
síndromas da dor (dor do membro fantasma, CRPS)
Relaxantes musculares
• Benzodiazepinas
• Baclofeno
• Tolperisona
• Flupirtina
Indicações:
 tensão/espasmos musculares com aumento da dor
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Benzodiazepinas
• Diazepam
• Lorazepan
• Alprazolam
• Oxazepam
• Midazolam
Indicações:
 ansiedade, insónias, epilepsia
 espasmo muscular
Anti-espasmódicos
• Butilescopolamina
• Dipirona (metamizol)
Indicações:
 espasmos dos músculos lisos dos órgãos ocos
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Anestésicos locais
• Lidocaína
• Ropivacaína
• Levobupivacaína
• Oxibuprocaína
• Mexiletina
Indicações:
 Dor neuropática
 Analgesia loco-regional
 Mucosites
S-cetamina
• S-cetamina (derivado da fenciclidina)
Anestesia dissociativa, estado cataléptico dissociado do meio mas
não necessariamente adormecido
2mg/kg i.v.
 15 minutos de efeito (completa recuperação em 15-30 minutos)
Indicações:
 tolerância aos opióides
 sensibilização central
 medicina de emergência
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Medicação concomitante
• Para profilaxia e tratamento da úlcera péptica
• Para tratamento de náuseas e vómitos
• Para a profilaxia e tratamento da obstipação
• Outros
Profilaxia e tratamento da úlcera
péptica
• Ranitidina
- Bloqueador dos receptores H2
• Omeprazole
- inibidor da bomba de protões
• Misoprostol
- análogo das prostaglandinas
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Tratamento náuseas e vómitos (antieméticos)
São causas de náuseas e vómitos em doentes
com dor crónica:
 fármacos
- opióides
- agentes citostáticos
 radioterapia
 perturbações metabólicas
- uremia
- hipercalcemia
Tratamento náuseas e vómitos (antieméticos)
• Antagonistas dos receptores da dopamina
- metoclopramida (Primperan®) e haloperidol (Haldol®)
• Antagonistas dos receptores H1 da histamina
- Dimenidrinato (Vomidrine®, Enjomin®, Viabom®)
• Antagonistas dos receptores muscarínicos
- escopolamina (Buscopan®)
• Antagonistas dos receptores da serotonina
- ondansetrom (Zofran®) e Tropissetrom
(Nevoban®)
• Corticosteróides - dexametasona
• Gastrocinéticos – domperidona (Motilium®, Cinet®, Mogasinte®, Remotil®)
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Tratamento náuseas e vómitos (antieméticos)
Níveis de tratamento para náuseas/vómitos
(relacionadas com opióides)
Para além do passo I:
III
ondansetron 3 x 4-8 mg
ou dexametasona 4-8 mg
II
Para além disso:
dimenidrinato 3 x 100-200 mg
ou sistema de membrana com escopolamina
I
Metoclopramida 3 x 10 mg
ou Haloperidol 3 x 0.5 mg
Alternativa na criança: dimenidrinato
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12-06-2012
Profilaxia e tratamento da obstipação
São causas de obstipação em doentes com dor
crónica:
 fármacos
- opióides
- antidepressivos tricíclicos
- neurolépticos
 ausência de ingestão de líquidos e sólidos
 fraqueza
Profilaxia e tratamento da obstipação
• Laxantes expansores do volume fecal
- linhaça, farelo de trigo
• Laxantes osmóticos
- lactose
- lactulose
- leite de magnésio
- macrogol
• Laxantes anti-absorção e secretagogos
- senoside
- bisacodil
- picosulfato de sódio
• Outros
- lubrificantes (p.ex. parafina)
- enemas (p.ex. sorbitol)
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12-06-2012
Níveis de tratamento para obstipação
(relacionadas com opióides)
Para além do passo II:
III
Sorbitol, clisteres
ou evacuação digital
II
Para além disso:
parafina
ou senoside
I
Picosulfato de sódio
ou lactulose
Alternativa: macrogol
Nutrição rica em fibras e fornecimento adequado de líquidos
Obstipação refractária durante o
tratamento com opióides
• alterar o opióide (rotação de opióides)
• alterar o modo de administração
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A dor:
um problema de
saúde pública
Dor em Portugal
Cerca de 2 milhões
de Portugueses
sofrem de dor
crónica!
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12-06-2012
“Mais de 70% dos doentes oncológicos tem dor moderada a intensa que necessita de tratamento
com opióides, muitas pessoas receiam a dor mais do que a morte em si”
Segundo a OMS
as principais razões para um tratamento
insatisfatório da dor oncológica são:
• medos em relação à adicção
• uma falta de preocupação pela maioria
dos governos
• uma falta sistemática de educação
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12-06-2012
Barreiras ao controlo da dor
• sistema de saúde
• profissionais de saúde
• doentes e famílias
• leis e regulamentos
• sociedade
Principais obstáculos ao controlo da dor
crónica
Por parte dos profissionais de saúde:
• Falta de informação e treino
• Opióidofobia e mitos acerca dos opióides
• “Inexistência” de mais opióides disponíveis na
farmácia
• Falta de avaliação e monitorização correcta do
sintoma
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Profissionais de saúde
• Não consideram o alívio da dor como muito
importante
• Não querem “perder” tempo e avaliar a dor
• Recusa em aceitar a auto-avaliação do doente
• Falta de avaliação
• Subavaliação
• Disparidade entre pontuação da intensidade da dor
avaliada pelo próprio e pelo doente
• Preocupações inapropriadas ou exageradas
• Conhecimentos inadequados ou desactualizados
Principais obstáculos ao controlo da dor
crónica
Por parte das Universidades:
A DOR não tem feito parte da formação pré-graduada
nas escolas de:
• Farmácia
• Medicina
• Enfermagem
41
12-06-2012
Principais obstáculos ao controlo da dor
crónica
Por parte do doente e família:
- Medo
• Medo da dependência dos opióides
• Medo dos efeitos secundários dos fármacos
• Medo da perda de eficácia dos fármacos
- Crenças religiosas
- Má adesão ao tratamento
Principais obstáculos ao controlo da dor
crónica
Por parte do ambiente cultural:
• Dor como estoicismo
• “Conspiração do silêncio”
Por parte do sistema de saúde:
• Pouca disponibilidade / acessibilidade aos opióides
• Falta de serviços de dor e cuidados paliativos
• Burocracia excessiva na prescrição de opióides
42
12-06-2012
Importância da dor
Sinais
vitais
• Frequência cardíaca
• Frequência respiratória
• Pressão arterial
• Temperatura
• DOR
A dor: 5º sinal vital
• Se a dor for avaliada com o mesmo zelo do
que os outros sinais vitais terá uma hipótese
maior de ser tratada correctamente
• É necessário treino dos profissionais de
saúde para que abordem a dor como um sinal
vital
• Cuidados de saúde com qualidade implicam
que a dor é avaliada e tratada
43
12-06-2012
A dor: 5º sinal vital
• Circular normativa da DGS nº9/DGCG de 14/6/2003
• Todos os serviços prestadores de cuidados de saúde
• Registo sistemático da intensidade da dor
Estratégia de implementação
• Avaliação rotineira da presença e da intensidade da
dor em todos os doentes usando uma escala
numérica
• Documentação da intensidade da cor em todos os
doentes tal como os outros sinais vitais
• Avaliação cuidada da dor em doentes com um nível
significativo de dor
• Documentação da avaliação da dor, plano e
reavaliação
44
12-06-2012
Pain in Europe
Survey
Pan-European Results
Pain in Europe Survey
O maior estudo europeu sobre dor!
• Inclui dados de prevalência
resultantes de mais de 46.000
entrevistas
• Inclui dados de atitude de mais de
5.000 entrevistas
• Os resultados demonstram o
impacto devastador da dor crónica
45
12-06-2012
A dor crónica atinge um em cada cinco adultos na europa
As pessoas com dor crónica sofrem em média 7 anos; uma pessoa em cada cinco sofre
por 20 anos ou mais
Na Europa a dor crónica é responsável por ≈ 500 milhões de dias de trabalho perdidos
por ano – custando à CE pelo menos 34 biliões de €
Cerca de 40% dos doentes de dor crónica dizem que esta tem impacto nas suas
actividades quotidianas, desde o levantar, carregar pesos até ao exercício físico e
inclusivamente o sono
Apesar dos avanços na terapêutica da dor crónica, muitos doentes ainda sofrem
desnecessariamente por sub-avaliação, diagnóstico, monitorização e tratamento
–
–
–
–
–
Estimar a prevalência da dor crónica através da Europa
Saber e quantificar as fontes e causas da dor crónica;
Analizar a demografia dos doentes;
Explorar o impacto da dor na qualidade de vida
Saber práticas correntes de tratamento e níveis de
satisfação
– Conhecer a atitude do doente face à experiência de dor
46
12-06-2012
Metodologia
– CATI (Computer Assisted Telephone
Interviewing), entrevista telefónica aleatória
– Questionário de avaliação (2,900 em média)
• Determinar a prevalência da dor crónica por País
– Questionário detalhado (300)
– Critérios de inclusão
•
•
•
•
•
•
Adulto (≥18 anos);
Sofrer de dor há pelo menos 6 meses
Ter tido dor no mês anterior ao da entrevista
Ter dor várias vezes por semana
Intensidade da dor >5/10
Não ter participado em estudos clínicos
Dor na Europa:
16 Países envolvidos
Phone
Screen
Structured Phone
Interviews
UK
3,800
300
France
3,846
Germany
Phone
Screen
Structured Phone
Interviews
Netherlands
3,197
300
300
Belgium
2,451
301
3,832
302
Finland
2,004
303
Italy
3,849
300
Ireland
2,722
300
Spain
3,801
301
Switzerland
2,083
300
Poland
3,812
300
Austria
2,004
303
Sweden
2,563
300
Israel
2,244
322
Norway
2,018
304
Total
46,394
4,839
Denmark
2,169
303
Country
Country
47
12-06-2012
Dor – Um problema generalizado
– Afecta cerca de um em cinco adultos
na europa = 19% (75 milhões de
pessoas)
• Maior prevalência na Noruega, Polónia
e Itália (>um em quatro)
• Menor prevalência em Espanha, mas
ainda assim mais de um em dez (11%)
– Um terço das mulheres Europeias
sofre de dor crónica
Prevalência da dor crónica por País
Itália (n=3,849)
Bélgica (n=2,451)
Austria (n=2,004)
19%
Moderada
Severa 6%
21%
Noruega (n=2,018)
Polónia (n=3,812)
Prevalência Global =
(n=46,394)
9%
19%
13%
8%
13%
30%
Alemanha (n=3,832)
27%
Israel (n=2,244)
12%
7%
5%
17%
10%
17%
13%
26%
Dinamarca (n=2,169)
10%
6%
16%
8%
23%
Suiça(n=2,083)
10%
6%
16%
4%
21%
França (n=3,846)
10%
5%
15%
15%
17%
Finlândia (n=2,004)
12%
7%
19%
Irlanda (n=2,722)
9%
4%
13%
Suécia (n=2,563)
13%
5%
18%
Reino Unido (n=3,800)
8%
5%
13%
Holanda (n=3,197)
14%
4%
0%
Espanha (n=3,801) 5%
18%
50%
0%
6%
11%
50%
Moderada
Severa
48
12-06-2012
Doentes “forçados” a viver com dor
Duração da dor crónica (n=4,839)
%
25
22
21
20
20
17
15
10
5
8
8
4
0
6 Months
to <1 Year
1 to <2
Years
2 to <5
Years
5 to <10
Years
10 to <15
Years
15 to <20
Years
20 Years
or More
Source: SQ6. For how long have you suffered from pain due to your illness or medical condition?
Com que frequência dói?
– Um terço dos doentes têm sempre dor
Frequência
(n=4,839)
34%
At All Times
35%
31%
Daily Several Times a Week
Source: SQ8. How often do you experience pain? (Read list) SQ7. When was the last time you experienced pain? (Read list)
49
12-06-2012
Onde dói?
– A causa mais frequente de dor crónica é a
artrose/osteoartrose (34%)
– O local mais comum é a zona lombar
As causas mais comuns de dor crónica
(n=4,292)
34
Arthritis/osteoarthritis
15
Herniated/deteriorating discs
12
Traumatic injury
8
Rheumatoid arthritis
7
Migraine headaches
6
Fracture/deterioration of spine
Nerve Damage
4
Cartilage Damage
4
4
Whiplash
3
Surgery
0
%
5
10
15
20
25
30
35
40
Source: SQ11. Where is your pain located? SQ12. Please tell me the illness or medical condition that is the cause
of your pain. Q1. Is your pain caused by…?
Pode tolerar mais?
– Um terço relata que a sua dor é tão
forte que não poderão tolerar mais
Tolerance Level for More Pain
(n=4,785)
Não posso tolerar mais
Posso tolerar um pouco
mais
31%
47%
18%
4%
Por vezes posso tolerar
mais dor
Posso tolerar muito mais
dor
0%
100%
Source: Q4. Thinking about the intensity of your pain when it was at its worst, which of the following statements best
describes your tolerance level of this pain?
50
12-06-2012
A dor crónica é insidiosa…
– Cerca de 40% dos doentes relatou
sentimentos de infelicidade ou
inabilidade para pensar ou
funcionar normalmente
– Um doente em cada seis disse
que por vezes a sua dor é tão má
que “preferia morrer”
… e pode ser implacável!
– A dor crónica tem um indiscutível impacto na vida do
doente
– A dor crónica tem impacto nas actividades quotidianas
– Um quarto dos indivíduos sente que a dor tem impacto
no seu trabalho
– 15 dias de trabalho por ano são perdidos devido à dor
(estimativa com base em dados de 6 meses)
– Um em cada cinco perdeu o emprego (19%)
– A um em cada cinco foi diagnosticada depressão
associada à dor
51
12-06-2012
… e pode devastar vidas!
Total
Ponderado
UK
(n=243)
França
(n=232)
Alemanha
(n=232)
Itália
(n=233)
Espanha
(n=255)
Polónia
(n=220)
Suécia
(n=292)
Noruega
(n=289)
Dinamarca
(n=298)
Perdeu o emprego
19%
25%
15%
14%
17%
22%
14%
24%
24%
29%
Mudou de
responsabilidades no
trabalho
16%
16%
12%
11%
28%
8%
19%
28%
28%
21%
Mudou de emprego
13%
18%
12%
8%
20%
4%
13%
25%
22%
11%
Diagnóstico de
depressão
21%
24%
18%
20%
22%
29%
14%
24%
28%
11%
Source: Q6a. Have any of the following ever happened as a result of your pain…? (Read list) Q6b. Have you ever been
diagnosed with depression by a medical doctor as a result of your pain?
… e pode devastar vidas! (2)
Holanda
(n=294)
Belgica
(n=286)
Finlândia
(n=290)
Irlanda
(n=272)
Suíça
(n=274)
Austria
(n=279)
Israel
(n=299)
Perdeu o emprego
29%
15%
22%
15%
16%
20%
25%
Mudou de
responsabilidades no
trabalho
20%
9%
19%
24%
15%
20%
17%
Mudou de emprego
16%
9%
14%
23%
12%
11%
14%
Diagnóstico de
depressão
19%
19%
22%
19%
18%
21%
16%
Source: Q6a. Have any of the following ever happened as a result of your pain…? (Read list) Q6b. Have you ever been
diagnosed with depression by a medical doctor as a result of your pain?
52
12-06-2012
Os doentes com dor crónica consultam uma
enorme diversidade de médicos…
– As consultas são maioritariamente
com clínicos gerais
– Seguindo-se ortopedistas e num
número mais reduzido,
reumatologistas e neurologistas
– Apenas 23% dizem ter consultado um
especialista em dor
Uso de MSRM no controlo da dor
– Os AINE’s são a classe mais
prescrita para o tratamento da dor
(44%)
– Outros medicamentos prescritos são
os opióides fracos (23%) e o
paracetamol (18%)
– Número médio de comprimidos/dia é
de 3.4
53
12-06-2012
Uso de MSRM no controlo da dor
%
50
45
Opióides fracos
40
35
44
30
Opióides fortes
25
18
20
23
15
10
6
5
3
3
5
3
2
Triptan
Anti-Epileptic
0
NSAID
Narcotic
Analgesic
Paracetamol
COX-2
Inhibitor
Barbiturate
Ergotamine
Tricyclic/
SSRI/SNRI
Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing?
Classes de medicamentos prescritos
para a dor crónica
– Sumário Europeu –
(n=2,063)
50%
44%
23%
18%
6%
5%
3%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
r
t
lo
ck
e
B
C
Re
la
xa
n
le
et
a/
C
B
ile
pt
ic
nt
i-E
p
A
us
c
M
D
M
AR
D
/S
te
ro
id
Tr
ip
ta
n
O
pi
oi
d
Pa
ra
ce
ta
m
C
ol
O
X2
In
hi
bi
to
St
r
ro
B
ng
ar
bi
O
tu
pi
ra
oi
te
d
Er
go
Tr
ta
ic
m
yc
in
e
lic
/S
SR
I/S
N
RI
W
ea
k
N
SA
ID
0%
54
12-06-2012
Total
ponderado
UK
(n=300)
França
(n=300)
Alemanha
(n=302)
Itália
(n=300)
Espanha
(n=301)
Polónia
(n=300)
Suécia
(n=300)
Noruega
(n=304)
Dinamarca
(n=303)
AINE’s
44%
23%
25%
54%
68%
49%
71%
27%
24%
38%
Opióides
fracos
23%
50%
19%
20%
9%
13%
28%
36%
50%
8%
Paracetamol
18%
38%
38%
2%
6%
8%
8%
26%
45%
0%
Inibidores
COX-2
6%
3%
6%
8%
7%
2%
1%
7%
11%
8%
Opioids
Fortes
5%
12%
4%
4%
0%
1%
4%
3%
6%
11%
Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions)
Holanda
(n=300)
Belgica
(n=301)
Finlândia
(n=303)
Irlanda
(n=300)
Suiça
(n=300)
Austria
(n=303)
Israel
(n=322)
AINE’s
36%
42%
54%
32%
48%
58%
53%
Opióides fracos
14%
15%
22%
19%
18%
14%
5%
Paracetamol
11%
33%
26%
5%
12%
4%
3%
Inibidores
COX-2
16%
13%
16%
8%
13%
4%
36%
Opióides fortes
5%
7%
2%
13%
2%
5%
5%
Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions)
55
12-06-2012
Uso de MNSRM no controlo da dor
Non-Prescription (OTC) Classes and Medications Chronic Pain Sufferers Report Currently
Using for Pain
(n=1,914)
100%
55%
43%
13%
0%
AINE
Paracetamol
Opióide fraco
Source: Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing?
Dor: terapêuticas alternativas
%
35
31
30
30
25
21
20
15
13
10
10
9
8
5
3
3
3
Cold
Herbal supps
4
Diet/special foods
5
2
0
Therapy
Relaxation therapy
Nerve stimulation
Exercise
Heat
Ointment/creams
Acupuncture
Physical therapy
Massage
None
Source: Q28. What other methods, remedies or treatments, apart from medications have you ever tried to relieve your pain for the
medical condition or illness we have been discussing?
56
12-06-2012
E o doente?
Como avalia o tratamento?
– Cerca de 64% dos doentes com
dor acha o seu tratamento
inadequado
– O doente com dor crónica acha
que há enorme oportunidade de
melhoria na eficácia do
tratamento da dor
E o doente?
Como classifica o tratamento?
Dor com a actividade física
(n=4,787)
Controlo adequado da dor
com medicamentos
(n=2,450)
21%
36%
64%
79%
Dor com a actividade
Medicação inadequada
Sem dor com a actividade
Medicação adequada
Source: Q21. Do you ever experience an increase in pain during the day as a direct result of an activity you did? Q20.
Are there ever times when your pain medicines are not adequate to control your pain?
57
12-06-2012
Ouvir falar sobre novos tratamentos
Onde o doente com dor crónica ouve falar
de novos tratamentos da dor
(n=4,586)
%
45
40
39
35
33
30
27
24
25
20
14
15
10
5
5
4
0
Revistas/Jornais
Televisão
Consultório
médico
Amigos, Família,
Colegas
Internet
Farmácia
Não ouviu falar
sobre novos
métodos
Source: Q36. Where do you hear about new methods for treating
pain?
58
12-06-2012
Cabe também ao profissional de Farmácia na comunidade:
- Informar o doente que a DOR tem “controlo” com medicamentos em
cerca de 95% dos casos
- Desmitificar os “mitos” culturais e religiosos
- Combater a “opióidofobia”
- Informar o doente e familiares sobre a existência de unidades de DOR
na sua área de influência
Cabe também ao profissional de Farmácia na comunidade:
SER UM VERDADEIRO PARCEIRO NA
LUTA CONTRA O FLAGELO DA DOR DESNECESSÁRIA
59
12-06-2012
www.aped-dor.org
Dia Nacional de Luta Dontra a Dor
14 de Junho
Semana Europeia de Luta Contra a Dor
11 a 16 de Outubro de 2012
60