S Typhi Estudio Caso..

Salmonella Typhi
Dentro Três Áreas da Região Ocidental
Um Estudo de Casos da Sala de Aula
VERSÃO DE ESTUDIANTE
1
Objetivos de aprendizagem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reconhecer e confirmar um surto da febre tifóide (a infecção de Salmonella Typhi)
Compreender a ‘função do laboratório em uma investigação de surtos
Construir e interpretar uma curva epidemiológica
Gerar hipótese e desenvolver um questionário para um surto de febre tifóide
Aprender como conduzir uma avaliação ambiental em um surto de febre tifóide
Aprender como desenhar e conduzir um estudo de casos e controles
Calcular as medidas de associações/razões de probabilidades para um estudo de
casos e controles
8. Compreender estratégias de prevenção e controle de surtos de febre tifóide
Parte I: Antecedentes
A febre tifóide é uma infecção bacteriana causada pelo bacilo gram-negativo, Salmonella
Typhi. Um cálculo recente da carga global da febre tifóide atribui mais de 21 milhões de
casos e mais de 200.000 falecimentos anualmente à doença. S. Typhi, é encontrado somente
em seres humanos, é transmitida por alimentos e água contaminada pelas fezes de pessoas
com infecções ou agudas ou em convalescença, ou as fezes ou urina de pessoas que são
portadores assintomáticos crônicos da bactéria. Depois de um período de incubação variável
de 1 a 6 semanas, pacientes com febre tifóide aguda apresentam de maneira característica
uma doença febril acompanhada de qualquer dos seguintes sintomas e sinais: a cefaléia, o
mal estar geral, dor abdominal, a constipação, a diarréia, manchas pequenas cor de rosa no
torso e anorexia.
Em “Marisol”, uma nação pequena nas ilhas do Caribe, a febre tifóide é considerado
endêmica, com surtos ocasionais, e epidemias maiores. Durante os 14 últimos anos, o
número de casos de febre tifóide notificados ao Ministério da Saúde cada ano tem variado
de um alto número de 224 casos em 1978, a um baixo número de 18 casos em 1989. A
última epidemia ocorreu na primavera de 1990 com 111 casos confirmados mediante cultura,
e 500 casos suspeitos da febre tifóide. 27 de setembro de 1990, o escritório ocidental
Regional de Saúde Pública, localizado na Região ocidental de “Marisol”, recebeu uma
chamada de um clínico que tinha visto um número excepcionalmente alto de pacientes que
apresentassem a febre e dor abdominal. Uns poucos tinham manchas cor de rosa no tórax,
estômago e costas. S. Typhi foi identificado nas fezes e hemoculturas obtidas de 32 dos 65
pacientes testados.
1. Se você fosse o inspetor de saúde pública, quais seriam seus próximos passos?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2
2. Como determinaria a existência de um surto real de febres tifóide? É o aumento de casos
notificados de febre tifóide um surto?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Parte II: Resultados do laboratório
Em novembro, amostras foram tomadas de 465 pessoas com suspeita de febre tifóide que
vivia na Região ocidental do país com idades de 5 e 72 anos, com a maioria entre 8 e 15
anos de idade. Enfermeiras nos hospitais receberam instruções de que recolhessem as fezes e
amostras sanguíneas para o cultivo de pacientes que apresentaram febre e um dos seguintes
sintomas: cefaléia, dores abdominais, o mal estar geral, dores articulares, constipação,
anorexia, diarréia, debilidade generalizada ou confusão. As amostras foram tomadas
cuidadosamente, foram processadas e mantidas nas temperaturas apropriadas para o
transporte no mesmo-dia ao Laboratório de Referência Nacional.
H Antigen
Vi Antigen
Figura 1 Ilustra o bacilo tifóide com três
antígenos comuns localizado em sua
superfície: o antígeno h flagelar, o antígeno O
no corpo ou antígeno da parede
somático/celular localizado na cápsula, e o
antígeno Vi ou antígeno superficial de
virulência.
O Antigen
Figo 1: Ilustração de Salmonella Typhi ((adaptado de
Salmonella no)). Caribe por Jeanette K. Stehr-Green,
MD.
Vários testes foram criados para detectar a infecção de S. Typhi no sangue, na urina, e
nas fezes. O cultivo de bactérias do sangue, ou em outros sítios estéreis (i.e. medula óssea) é
o teste mais específico, mas requer de estabelecimentos clínicos e ter pessoas que possam
recolher e processar adequadamente as amostras necessárias e de laboratório com pessoas
para cultivar, isolar, e identificar S. Typhi. Há muitas análises sorológicas para testar
anticorpos em infecções agudas de Typhi, mas nenhum destes é 100% confiável. O teste de
Widal é o mais velho, o mais amplamente usado, o menos caro, e o menos confiável. Nas
áreas onde a febre tifóide é endêmica não é útil, e até nas áreas onde a febre tifóide não é
endêmica, dois testes separados várias semanas entre eles e recomendado. Existem análises
sorológicas mais recentes, como o Tubex™ e TYPHIDOT®. São testes com melhor performance
que a prova Widal e podem ser especialmente úteis em surtos. Nenhum teste subministra a
informação sobre a resistência aos antibióticos, que é importante para tomar decisões de
tratamento. E prometedora as provas com RCP, mas ainda não tem sido avaliado bem.
3
3: Que tipo de amostras deve ser tomado em pacientes suspeitos de ter infecção por S.
Typhi? Quais são algumas questões chave tanto para microbiólogos como epidemiólogos
que devem ser lembradas ao interpretar resultados do laboratório?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Amostras de sangue e fezes foram tomadas no laboratório de cada caso notificado. O
Laboratório de Referência Nacional identificou 145 casos confirmados mediante cultivo e
321 casos suspeitos de S. Typhi baseados na prova sorológica. A idade media dos casos
confirmados mediante cultivo foi de 11 anos de idade, com uma razão mulher homem de 1:1.
Todos os casos confirmados mediante cultivo viviam dentro das três áreas da Região
ocidental: Savana, Peters e Gibson. As três áreas estão também dentro da mesma área de
distribuição de um estabelecimento de tratamento da água.
4: Da informação colhida, foi feita uma lista de todos os casos confirmados mediante
cultivo de S. Typhi com o número de casos confirmados e informados pelas diferentes áreas.
Da lista, faça uma curva epidemiológica dos casos de febre tifóide confirmados mediante
cultivo informados do dia 27 de setembro ao dia 14 de novembro de 1990 e resuma seus
resultados. Depois de examinar sua curva, deve isto ser considerado um surto? Por que sim
ou por que não?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4
Data de aparição
10/11/90
10/1/90
9/30/90
10/5/90
10/10/90
9/27/90
10/19/90
11/14/90
10/12/90
10/8/90
9/28/90
10/6/90
11/2/90
10/4/90
10/12/90
11/4/90
9/29/90
10/17/90
10/22/90
10/13/90
10/25/90
10/19/90
10/7/90
10/15/90
11/8/90
10/3/90
11/11/90
10/14/90
10/22/90
10/16/90
10/9/90
10/23/90
10/18/90
10/27/90
11/1/90
10/24/90
10/29/90
Área
Savannah
Peters
Gibson
Gibson
Savannah
Savannah
Peters
Peters
Gibson
Savannah
Savannah
Gibson
Savannah
Peters
Peters
Gibson
Peters
Savannah
Peters
Gibson
Savannah
Savannah
Gibson
Savannah
Gibson
Peters
Savannah
Gibson
Savannah
Savannah
Peters
Peters
Peters
Peters
Gibson
Savannah
Savannah
Número de casos
3
2
5
13
9
2
3
1
7
7
2
6
3
11
7
2
2
3
2
5
1
3
7
8
1
5
1
6
2
3
4
1
2
2
2
1
1
5
III. Geração de Hipóteses
Depois de examinar os resultados da curva epidemiológica, uma equipe de investigação de
surtos formada por microbiólogos, epidemiólogos e engenheiros ambientais foi armada no
escritório de Saúde Pública da Região ocidental para conduzir uma pesquisa do surto de
febre tifóide tendo em consideração os componentes epidemiológicos, de laboratório e
ambientais. Devido a que S. Typhi foi associada com fontes contaminadas de alimentos e de
água, a equipe de surtos perguntou a funcionários da comunidade sobre o tratamento da
água e estabelecimentos de distribuição.
Membros da equipe realizaram entrevistas flexíveis em várias famílias com casos
confirmados mediante cultivo na Região ocidental. A maioria dos casos foram crianças com
idades entre 5-11 anos; algumas famílias tinham dois ou mais casos. Os arredores onde os
casos residiram era variado em muitos aspectos. Casos confirmados mediante cultivo foram
encontrados em classes socioeconômicas altas, médias e baixas dentro da região. Enquanto
os casos eram entrevistados, outros membros da equipe visitaram mercados locais, os
restaurantes, os fornecedores de alimentos, e os estabelecimentos de tratamento da água que
serviram as residências de casos-família.
5: Que áspectos devem ser exploradas durante as entrevistas com manipuladores de
alimentos e visitas aos estabelecimentos de tratamento e abastecimento de água?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A equipe de surtos visitou mercados locais, mas não identificaram qualquer alimento ou
produtos alimentícios que foram distribuídos exclusivamente à Savana, Gibson, e as áreas de
Peters dentro da região ocidental. Membros da equipe de surtos visitaram a Comissão da
Nacional de Água (CNA) para colher informação sobre os estabelecimentos de tratamento
da água. Uma análise dos registros do tratamento da água e dos estabelecimentos de
distribuição mantidos no CNA revelou que as zonas altamente afetadas pelo surto foram
atendidas exclusivamente por um estabelecimento de tratamento da água, a planta Água
Rápida (AR). Durante a visita da equipe de surtos ao estabelecimento de tratamento de AR,
eles conversaram com um empregado que declarou que falhas podem ter ocorrido
intermitentemente durante o mês de setembro e outubro. Foram preocupações dos
empregados os numerosos problemas com um gerador elétrico com gerador de segurança
defeituoso. Quando a energia elétrica falhava, a água seguia fluindo através da planta e a
clientes, mas os geradores de cloro e bombas de cloração eletricamente acionadas somente
funcionaram quando o gerador estava funcionando adequadamente. Os registros mantidos
indicaram que o gerador não tinha conseguido trabalhar na forma prevista durante vários das
falhas de eletricidade recentes.
Devido ao número alto de interrupções do fornecimento elétrico, o pessoal do laboratório de
CNA visitou os estabelecimentos de tratamento de AR o dia 25 de outubro de 1990. Os
registros de recontagens de coliformes e níveis de cloro foram examinados pela equipe de
6
surtos nos escritórios do CNA. Esses registros documentaram três pontos de distribuição
sobre o nível de recontagens de bactérias coliformes admissível de 2.2/100ml. No dia 17 de
setembro as recontagens de coliformes fecais registrados da planta de AR foram de ≥
2400/100ml, 1600/100ml e 170/100ml. Funcionários de CNA também tiraram amostras
dos três pontos de distribuição e registraram os níveis de cloro como “0”. A pesar de
registrar essas anormalidades, o CNA não contatou o escritório de Saúde Pública da
ocidental Região.
6: De toda a informação colhida formule a hipótese da equipe do começo do surto.
Assegure incluir: o tempo da exposição, a população em risco, e a fonte e o veículo do
agente patogênico.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Parte III: Investigação epidemiologicamente a hipótese
Uma investigação epidemiológica é necessária para provar a hipótese que a exposição à
água contaminada do estabelecimento de tratamento da Água Rápida foi responsável do
surto da febre tifóide. Dois tipos diferentes de investigações epidemiológicas são usados
comummente para testá-la: estudos de coortes e estudos de casos e controles.
7: O que são as vantagens e desvantagens dos estudos de coortes e os estudos de casos
e controles?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A equipe decidiu usar um desenho de estudo de casos e controles para provar a hipótese de
que a exposição à água contaminada da planta de tratamento de AR foi a causa do surto da
febre tifóide. Controles potencialmente aptos foram identificados usando os dados do censo
anual tomado o mesmo ano.
7
8: Da informação colhida, que critérios usariam para uma definição de casos para a
investigação epidemiológica? Que critérios usariam para uma definição de controles?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Durante a investigação epidemiológica, contatar algum dos casos foi desafiante. A equipe de
surtos descobriu que alguns dos casos estavam distribuídos através da ilha de Marisol para
assistir o carnaval quando as entrevistas foram programadas. Porém membros da família
proporcionaram a equipe de surtos com contatos números de telefone para que casos forem
contatados. O transporte na ilha durante essa época foi também um desafio. Os preços da
gasolina foram os mais altos na história do país. A equipe tinha que dividir um automóvel
durante sua investigação para manter custos abaixo para o escritório.
9: Os investigadores consideraram a possibilidade de recopilar a informação para o estudo
de casos e controles através de entrevistas cara a cara, com questionários auto-administrados,
ou por telefone. Dê algumas das desvantagens e vantagens de cada tipo de método de
recopilação de dados. Qual recomendaria dadas as circunstâncias deste surto em particular?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A equipe de surtos descobriu 75% dos lares nas áreas tenham um telefone de trabalho. Essa
informação, junto às questões de custo, permitiu a equipe de surto selecionar facilmente o
método telefônico para realizar eficazmente as pesquisas. Em 3 semanas, a equipe de
afloramento pôde entrevistar 145 casos e 155 controles por telefone. Dos dados recolhidos, a
equipe levou fez rapidamente uma análise dos dados recolhidos nas pesquisas.
8
A seguinte informação foi determinada:
Casos
Fatores de
risco
Controles
Odds Ratio
OR
Exposto
(%)
Total
Exposto
(%)
Total
Água de
torneira
90
(69)
145
25
(23)
155
?
Consumo de
3 ou mais
alimentos do
vendedor
103
(77)
145
87
(56)
155
?
Não
Ferveram
água
100
(69)
145
29
(23)
155
?
10: Calcule a medida apropriada de associação para essas exposições e interprete seus
resultados.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
O estudo de casos e controles encontrou associações entre ter febre tifóide e de ter água
encanadas diretamente na casa. Quase ¾ dos casos, mas somente ¼ de controles tiveram
água corrente em seu lar. Poucos casos ferveram sua água potável no mês antes da aparição
de enfermidade, mas a maioria das controles fez durante o mês de outubro. Não havia
nenhuma associação entre ter febre tifóide e consumir três ou mais alimentos de vendedores
durante o mês antes da aparição da enfermidade nos casos (e o mês de outubro para
controles).
Água corrente não fervida relacionada com o estabelecimento de tratamento AR foi o fator
que foi associado mais estreitamente com apresentar a febre tifóide nas três regiões dentro
da Região ocidental do país desde 17 de setembro a novembro de 1990.
9
Parte V: Prevenção e controle
11: Que tipos de estratégias de prevenção e controle teria sido possível pôr em ação para
conter o surto?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12: Quem deve ser consultado para assegurar as estratégias adequadas de prevenção e
controle sejam executados para reduzir o risco de surtos similares no futuro?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quando o de casos em controles foi analisado, o escritório ocidental Regional de Saúde
Pública pôs em prática de imediato várias estratégias de controle. Membros da comunidade
na Savana, Peters e áreas de Gibson na Região ocidental receberam instruções de imediato
de usarem somente a água engarrafada ou de ferver, iodar ou clorar a água da torneira até
que sua segurança pudera ser assegurada. O iodo e tabletes de cloro foram aplicados aos três
grandes mercados dentro das zonas afetadas pelo surto. Instruções em como ferver a água
fervida e usar os comprimidos corretamente foram publicadas e anunciados nas emissoras de
rádio local pelo Ministério da Saúde.
O escritório ocidental Regional de Saúde Pública contatou de imediato o estabelecimento de
tratamento de AR e a CNA para corrigir as deficiências na planta que originaram o surto, e à
realização de uma avaliação minuciosa para assegurar que a água tratada que deixava a
planta era segura para beber. A CNA concordou em compartilhar semanalmente os registros
da planta de tratamento com o escritório ocidental Regional de Saúde Pública, e de notificar
o escritório de saúde pública de qualquer redução de cloro ou de maiores recontagens de
coliformes ou de outras anormalidades quando foram detectadas. O estabelecimento de
tratamento de AR aceitou inspeções tanto programadas como não programadas por
autoridades de saúde pública.
10
Referências
1. Crump, JA et al. The Global Burden of Typhoid. Bull World Health Organization. 2004
May;82(5):346-53.
2. Gregg, Micahel B. Field Epidemiology, Second Edition. New York: Oxford University
Press, 2002.
3. Rubin, Fran A. correspondence, 1991.
4. Brown, Clive. An evaluation of the use of the case-control study design in the
investigation of the typhoid fever outbreak in Westmoreland, Jamaica, 1990, Fall 1992.
5. Weber, J. Todd. “Final Report: Investigation of Typhoid Fever Epidemic in
Westmoreland Parish, Jamaica, July-November 1990,” Enteric Diseases Branch, The
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga, July, 21, 1991.
6. Ismail, Asma. “New Advances In The Diagnosis Of Typhoid and Detection of Typhoid
Carriers”. Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 7, No. 2, July 2000 (3-8).
11