Esôfago de Barrett: operar?

gastroSP
Informativo da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo | Volume 2 | Número 2 | Ano 2012
Esôfago
de Barrett:
operar?
Siga a Seta:
Sugestão de abordagem ao paciente cirrótico
com ascite sem resposta aos diuréticos
Conduta nas estenoses malígnas de esôfago
Aconteceu na SGSP:
I Semana Paulista do Aparelho Digestivo, SPAD
gastroSP
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Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho
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Site
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Guilherme Felga
| gastroSP | volume 2 | número 2 | ano 2012 n
2
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Jornalista Responsável
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Revisão de Textos
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Gráfica
Prol Gráfica.
Tiragem
1.500 exemplares.
índice
3
Editorial
As cores do DDW
5
Black & White
Esôfago de Barrett: operar?
8
Siga a Seta
Sugestão de abordagem ao paciente cirrótico
com ascite sem resposta aos diuréticos
Conduta nas estenoses malígnas de esôfago
Foto de capa: Ingimage
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10
Aconteceu
I Semana Paulista do Aparelho Digestivo, SPAD
Editorial
Joaquim Prado P. Moraes Filho
Editor
Professor Associado
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
As cores da DDW
Recentemente ocorreu em San Diego,
DDW para nós, brasileiros; e, em segundo,
contrapartida, a sua grandeza – chega a
nos Estados Unidos, a Semana America-
a peculiaridade da audiência cabocla do
ter mais de 16 mil pessoas –, em algumas
na de Gastroenterologia, conhecida como
evento.
situações chega a causar confusão, por
DDW (Digestive Disease Week), conside-
O programa científico é muito atual e
causa do enorme afluxo de gente a deter-
rado o evento gastroenterológico mais im-
interessante, geralmente apresentado por
minadas sessões. Para não falar sobre a
portante daquele país e provavelmente do
grandes e reconhecidos especialistas em
hora do almoço, quando a maioria dos
mundo. Tive a oportunidade de participar
cada tema, principalmente norte-america-
participantes do congresso se dirige aos
da DDW na qualidade de congressista e
nos. Um ou outro estrangeiro, geralmente
mesmos lugares. É certo que essas obser-
gostaria de partilhar um pouco as minhas
europeu, australiano ou japonês. Poucos
vações menores não oferecem risco ao
impressões. Vale dizer que os comentá-
palestrantes podem eventualmente não se
evento quanto ao seu prestígio ou à sua
rios que se seguem são pessoais e refletem
enquadrar nessa categoria de experts, mas
seriedade.
apenas um ângulo de visão: o meu. Quero
as indicações para participar do evento
Feitas as considerações sobre a qualida-
dizer com isso que certamente haverá co-
costumam tradicionalmente se basear no
de do programa científico e a primorosa
legas que não concordarão comigo, parcial
grau de experiência clínica, endoscópica
organização, pergunto-me até quando
ou totalmente e, nesse caso, convido-os a
ou cirúrgica, bem como nos trabalhos que
haverá lugar para megaeventos desse tipo.
também se manifestarem.
foram publicados sobre os temas aos quais
Tenho a impressão de que congressos
A DDW lembra um pouco a nossa Se-
se propõem a expor. Isso oferece certo aval
como a DDW não deverão ter vida longa,
mana Brasileira do Aparelho Digestivo,
de garantia à audiência de que os oradores
pelo menos no seu formato atual, em que
SBAD, que é o maior evento gastroente-
são efetivamente pessoas sérias, conheci-
os participantes que para lá se dirigem
rológico brasileiro e possivelmente da
das e respeitadas. As indicações ditas “po-
estão interessados em conhecer o que há
América Latina.
Evidentemente exis-
líticas” de nomes, imagino que também
de mais moderno na especialidade, con-
tem diferenças importantes entre os dois
possam ocorrer, mas não são facilmente
fiantes nos palestrantes de cabeça coroa-
eventos, que não serão analisadas aqui,
identificáveis.
da. Isso porque com a internet e todas as
mas ambos representam importante for-
O evento é muito bem organizado, com
suas conhecidas facilidades, grande parte
ma de atualização dentro da especialida-
sinalizações claras das sessões e nume-
do que se vê na DDW pode ser consulta-
de gastroenterológica.
rosos balcões de informação, mas, em
da em portais especializados, com direito
Não vou me ater às aulas disso ou
daquilo que tive a oportunidade de assistir na DDW; o
tar são dois aspectos
3
curiosos ou pecu-
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que gostaria de comen-
liares: em primeiro
lugar, qual é o interesse científico da
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a impressão e tudo mais. Sem falar nos
tempo. Outra é que, à exceção dos cursos
Outros, também interessados, selecio-
custos de inscrição, passagens, alojamento
pré-congressos que são orientados em uma
nam o que mais lhes interessa assistir (grau
etc. É certo que imprimir um artigo não é a
só direção, com aspectos práticos em mira,
médio) e partem a seguir para o turismo e
mesma coisa que ver e ouvir o seu autor ex-
muitas das sessões são de altíssimo nível
as compras. De fato, alguns temas são re-
por as suas ideias, mas tambem é certo que
científico, porém de pouco interesse para o
dundantes e nem todos despertam interes-
é infinitamente mais cômodo você, em seu
exercício diário da Medicina.
se, particularmente hoje, quando muitos
computador, acompanhar as ditas novida-
O número de congressistas brasileiros
des, sem gastos, fusos horários, esforços
costuma ser muito grande (parece-me que
para acompanhar o falatório. Não creio
já excedeu o de japoneses), mas não sei se
A terceira categoria (grau baixo/nulo)
que no futuro venhamos a perder o charme
é proporcionalmente grande o ganho para
é a mais divertida porque o interesse pelo
dos congressos, de poder ver o figurão em
aqueles que buscam atualizações sobre a
congresso é mínimo, ou mesmo nenhum.
pessoa, de cruzar com personalidades da
prática clínica gastroenterológica ou que
Após indagar os endereços dos outlets e
nossa área, do encontro de colegas amigos,
possuem restrições para o entendimento
shopping centers, tratam de reunir os gru-
nem da reunião de compadres que acaba
da língua inglesa. O fato é que a maioria
pos de pares compristas e lá se vão. Ao en-
inevitavelmente ocorrendo. Provavelmen-
das sessões tem um nível muito elevado,
tardecer, retornam aos hotéis, felizes, car-
te, entretanto, as audiências serão mais
às vezes até difícil de acompanhar. Nesse
regados de pacotes e mais pacotes. “Veja
limitadas, selecionadas e mais focadas em
sentido, com certeza, a Semana Brasilei-
esta bolsa por 20 dólares!” “Um jogo de
temas específicos, analisados em profun-
ra do Aparelho Digestivo, SBAD, oferece
cuecas por 15!” Os inevitáveis tablets, te-
didade. Só frequentarão esses eventos os
condições mais atraentes.
lefones celulares, microcomputadores etc.
colegas focam mais suas atividades em áreas específicas da gastroenterologia.
médicos realmente interessados, princi-
Quanto à audiência brasileira no evento,
Aqui não vai crítica, até porque nem sei
palmente os de atuação acadêmica. Aque-
caberia grosso modo dividi-la em algumas
muito bem em que categoria eu próprio
les prescritores com interesse prático do
categorias, conforme o grau de interesse
me encontro: ora nesta, ora naquela. O que
tipo «como diagnosticar e tratar» prova-
demonstrado pelo que ali é apresentado:
temos são algumas constatações interes-
velmente preferirão se atualizar on-line.
grau elevado, médio, baixo/nulo. Como
santes de que a DDW é, para muitos, um
Perdoem-me porque ia saindo do foco
saber qual é a categoria deste ou daquele
investimento científico de primeiríssima
original, que consistia em comentar o in-
gastroenterologista? A frequência às ses-
linha. Para outros, um bom investimento
teresse científico da DDW para nós, bra-
sões científicas poderia de certa forma afe-
científico e também uma agradável opor-
sileiros, e onde ficamos nós na esquadra
rir o interesse do congressista.
tunidade de fazer turismo, comprinhas e
da audiência.
O interesse científico do
Muitos brasileiros são verdadeiros entu-
muitos passeios. Para outros, ainda, é um
evento pode parecer óbvio se não fossem
siastas da DDW (grau elevado): levantam
meio de dar asas ao furor comprandi e se
duas peculiaridades: uma é que nem to-
cedo e passam o dia no Centro de Conven-
valer dos preços atraentes e das grandes
dos que vão têm a necessária fluência em
ções, anotando, fotografando e respirando
vantagens das compras feitas nos Estados
inglês para acompanhar as aulas, os deba-
tudo o que ali está. Olham o programa
Unidos, e a DDW que se dane.
tes e as discussões que ali ocorrem, e isso
uma centena de vezes para checar se não
pode resultar em uma onerosa perda de
estão perdendo nada.
Resumo: cada um faz o que pode, ou
melhor, o que quer. Amém.
Black
White
Esôfago de Barrett: operar?
Não
Lilian R. O. Aprile
Médica Assistente da Divisão de Gastroenterologia do
Departamento de Clínica Médica do HC-FMRPUSP
Doutora em Clínica Médica pela FMRPUSP
O
esôfago de Barrett é definido
esôfago de Barrett, estudos demonstram
dois tipos de tratamento são utilizados:
como condição na qual qualquer
que a triagem endoscópica baseada so-
o clínico, que emprega inibidores de
extensão de epitélio colunar me-
mente na presença de sintomas de DRGE
bomba de prótons; e o cirúrgico (fundo-
taplásico com predisposição para o desen-
não está embasada, portanto, caberia deci-
plicatura).
volvimento de neoplasia substitui o epitélio
são individualizada para tal abordagem. O
Quando o tratamento tem como finali-
escamoso estratificado que recobre o esô-
desenvolvimento de novas técnicas endos-
dade limitar a progressão do epitélio me-
fago distal, reconhecida pela endoscopia e
cópicas, mais sensíveis, com custos mais
taplásico, alguns estudos sugerem efeito
confirmada histologicamente. Considerado
baixos, de fácil execução, e/ou a otimiza-
protetor com o uso de inibidor de bomba
uma complicação da doença do refluxo gas-
ção do tratamento endoscópico poderiam
de prótons. Estudo envolvendo 350 pacien-
troesofágico (DRGE)1, consequente à lesão
dar suporte ao rastreamento endoscópico
tes com esôfago de Barrett, classificados de
da mucosa esofágica pelo refluxato, sua in-
mais sistematizado .
acordo com o “atraso” em iniciar o uso de
4
Outro aspecto importante refere-se ao
inibidor de bomba de prótons, demonstrou
que cerca de 10% dos pacientes com DRGE
risco real de neoplasia esofágica na popu-
que os indivíduos que começaram a usar
possam desenvolver tal complicação2, sendo
lação de pacientes com esôfago de Barrett.
inibidor de bomba de prótons dois anos
fator de risco maior para o desenvolvimento
Meta-análise de 47 estudos com 11.279 pa-
após o diagnóstico apresentaram risco 5,6
do adenocarcinoma de esôfago3.
cientes com esôfago de Barrett revelou in-
vezes mais alto de desenvolver displasia
A Associação Americana de Gastroente-
cidência de neoplasia de 0,5% ao ano . Res-
de baixo grau. Esses mesmos indivíduos
rologia define que somente pacientes com
salta-se que o risco de neoplasia varia com
apresentaram risco 20 vezes mais elevado
5
metaplasia intestinal no esôfago poderiam
a extensão da metaplasia esofágica, sendo o
de desenvolver displasia de alto grau e ade-
ter o diagnóstico de esôfago de Barrett4.
risco anual de adenocarcinoma esofágico
nocarcinoma do que aqueles cuja adminis-
de 0,57% em pacientes com Barrett longo e
tração da droga foi imediata em relação ao
de 0,26% em pacientes com Barrett curto6.
diagnóstico7.
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cidência exata é desconhecida2. Estima-se
Alguns fatores de risco são bem estabelecidos para o seu desenvolvimento, além
5
da DRGE, a saber: presença de hérnia
No tratamento de pacientes com esô-
Outro trabalho envolvendo 188 pacien-
hiatal, idade avançada, gênero masculi-
fago de Barrett, podemos considerar
tes com esôfago de Barrett tratados com
no, raça branca, índice de massa corporal
duas finalidades: efeito sobre o epitélio
inibidor de bomba de prótons revelou um
elevado e distribuição predominantemente
metaplásico, tanto no sentido de limitar
risco de 1,5% de desenvolver displasia de
intra-abdominal da gordura corporal .
sua progressão quanto no de promover
baixo grau dentro de cinco anos do diag-
Com relação ao rastreamento endos-
sua regressão; e prevenção do desenvol-
nóstico, enquanto o risco de desenvolver
cópico de pacientes para o diagnóstico de
vimento do adenocarcinoma. Para tal,
displasia de alto grau e adenocarcinoma
4
Siga a Seta
foi de cerca de 2%8. A avaliação de 344
adenocarcinoma em pacientes com esôfago
pacientes com esôfago de Barrett sem
de Barrett . Resultados dos registros na-
displasia, cujo follow-up foi superior a
cionais do Reino Unido em pacientes com
cinco anos, demonstrou probabilidade de
esôfago de Barrett não mostraram dife-
7,4% de desenvolvimento de displasia de
renças no desenvolvimento de displasia ou
alto grau e adenocarcinoma naqueles em
adenocarcinoma naqueles com ou sem uso
uso de inibidor de bomba de prótons e de
concomitante de aspirina13. Tal alternativa
14,2% naqueles sem a droga9.
terapêutica necessita de mais estudos para
Quando o tratamento clínico tem como
Mais ainda, é preciso salientar a ausência
metaplásico, os trabalhos mostram resulta-
de trabalhos bem conduzidos que compa-
dos controversos. Em pesquisa relativamen-
rem os tratamentos clínico e cirúrgico.
te recente, os autores demonstraram que
Estudos avaliando o tratamento ci-
pacientes com Barrett longo, tratados com
rúrgico têm delineamento prejudicado,
inibidor de bomba de prótons, não apre-
número pequeno de pacientes, complica-
sentaram regressão do epitélio metaplásico,
ções cirúrgicas não descritas e inclusão
diferentemente dos pacientes com Barrett
de pacientes com doença mais grave. Ou-
curto, com percentual de regressão de 30% .
tro aspecto importante é o de que não há
Outra modalidade de tratamento clínico
evidência definitiva de que os tratamen-
tem como finalidade a quimioprevenção no
tos diminuem o risco de progressão para
esôfago de Barrett. Essa terapêutica origi-
displasia ou adenocarcinoma.
nou-se da demonstração de que a adminis-
Os resultados dos estudos sugerem que
tração de anti-inflamatórios não esteroides
a vigilância endoscópica é necessária nas
em ratos com esôfago de Barrett reduzia
duas modalidades de tratamento. Portan-
significativamente o surgimento de neo-
to, não há consenso sobre o melhor trata-
plasia . O argumento teórico para o uso
mento para o esôfago de Barrett.
11
de anti-inflamatórios não esteroides seria
Concluindo, o tratamento deve ser
sua capacidade de alterar a proliferação e
baseado na preferência do paciente e no
promover a apoptose das células tumorais
controle dos sintomas da DRGE, este úl-
esofágicas . Entretanto, o uso de celecoxib
timo aspecto perfeitamente contemplado
não foi superior ao de placebo em prevenir
com o tratamento clínico.
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dar suporte às conclusões.
finalidade promover a regressão do epitélio
10
6
10
Sim
O
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Nelson Adami Andreollo
Professor Titular de Cirurgia Digestiva
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas
UNICAMP, Campinas-SP
esôfago de Barrett, entidade
a presença de metaplasia intestinal. A sua
nos últimos anos, incluindo obesidade,
descrita em 1950 por Norman
ocorrência é mais elevada entre homens
alguns tipos de alimento e alimentação
Barrett, é atualmente conside-
caucasianos acima dos 50 anos de idade,
rica em nitritos e nitratos1,2,3,4,5,6. Há fortes
rado como uma alteração do epitélio distal
com sintomas crônicos de azia e epigas-
indícios nas pesquisas de que a presença
do esôfago, de qualquer extensão, identifi-
tralgia de longa duração1. Está relacionado
de metaplasia intestinal com células cali-
cada à endoscopia digestiva alta como mu-
principalmente à doença do refluxo gas-
ciformes é a condição pré-maligna para a
cosa do tipo colunar, sendo que, ao exame
troesofágico (DRGE), sendo que outros
ocorrência do adenocarcinoma. Portanto,
histopatológico, as biópsias demonstram
agentes etiológicos têm sido investigados
acredita-se que constitua o principal fator
Siga a seta
de risco para o desenvolvimento de adeno-
foi diagnosticada em 46% dos pacientes,
atual. Ao final, os resultados deste estudo
carcinoma da transição esôfago-gástrica,
sendo a incidência de 0,38% ao ano (95%
mostram que é discutível a vigilância con-
cujo aumento de incidência a literatura em
IC = 0,31-0,46%). Nos homens, o risco
tínua de pacientes com esôfago de Barrett
geral tem registrado, nos últimos anos. E
de câncer foi significativamente elevado
sem displasia, uma vez que são mais susce-
quanto mais extenso, mais alto o risco de
naqueles com metaplasia intestinal à bi-
tíveis aqueles com displasia.
.
ópsia quando comparados àqueles sem
Diante da revisão da literatura, a melhor
Por outro lado, deve ser enfatizado que
metaplasia intestinal (0,38% versus 0,07%
opção atual em pacientes com esôfago de
nem todos os tumores da transição esôfa-
ao ano, P <0,001), em comparação com as
Barrett sem displasia é optar pela cirurgia,
go-gástrica estão associados ao esôfago de
mulheres (0,28% versus 0,13% ao ano, P
realizando fundoplicatura antirrefluxo a
Barrett, entretanto, a presença desse epité-
<0,001), e em pacientes com displasia de
360 graus tipo Nissen. A modalidade mais
lio justifica a preocupação quanto ao con-
baixo grau em comparação àqueles sem
indicada é a cirurgia videolaparoscópica6.
trole adequado e rigoroso do DRGE.
displasia (1,4% versus 0,17% ao ano, P
O acompanhamento a longo prazo com
Na última década, vários estudos, meta-
<0,001). É importante salientar que ao
endoscopia digestiva periódica a cada 24
-análises e triagens populacionais foram
final do trabalho os autores concluem
meses e biópsia dirigida é importante,
registrados na literatura.
que o risco de progressão maligna em pa-
indispensável e fortemente recomendado.
Corey e colaboradores realizaram me-
cientes com esôfago de Barrett pode ser
E quanto à prevenção, além do controle
ta-análise que revisou 1.247 publicações
menor que o relatado anteriormente na
da DRGE, abolir o tabagismo já é um bom
entre 1966 e 2001, referentes ao tratamen-
literatura, sugerindo que as estratégias de
começo, e foi o que concluíram Coleman
to de pacientes com esôfago de Barrett e
vigilância recomendadas atualmente po-
e colaboradores (2012)7, ao analisar 3.167
acompanhamento tardio de, no mínimo,
dem não ser economicamente rentáveis.
pacientes com esôfago de Barrett na Ir-
6
cinco anos. Analisaram um total de 4.678
Hvid-Jensen e colaboradores (2011), na
landa, uma vez que tal hábito eleva o risco
pacientes submetidos a tratamento cirúr-
Dinamarca , analisaram 11.028 indiví-
de progressão para câncer ou displasia de
gico e 4.906 pacientes submetidos a trata-
duos com esôfago de Barrett, em 1992 e
alto grau, em comparação com pacientes
mento medicamentoso e concluíram que
2009, com acompanhamento médio de 5,2
que não apresentam esôfago de Barrett.
nos dois grupos foi registrada a ocorrência
anos, sendo identificados 197 pacientes e
Portanto, abolir o tabagismo nos pacientes
de adenocarcinoma, sendo, respectiva-
resultando em uma incidência de adeno-
com esôfago de Barrett é uma estratégia
mente, 3,8 casos (2,4-6,1) e 5,3 (3,6-7,8) ca-
carcinoma de 1,2 caso por 1.000 pacientes/
importante a considerar.
sos/1.000 pacientes/ano, com média de 4,3
ano (95% IC, 0,9-1,5). E em comparação
casos/1.000 pacientes/ano.
com o risco na população em geral, o risco
5
Duas outras publicações bem recentes
relativo de adenocarcinoma em pacientes
que englobaram um número muito grande
com esôfago de Barrett foi de 11,3% (95%
de pacientes com esôfago de Barrett, com
IC, 8,8-14,4), sendo o risco anual de ade-
acompanhamento a longo prazo, analisa-
nocarcinoma de esôfago de 0,12% (95% IC,
ram o risco de progressão e ocorrência de
0,09-0,15). A detecção de displasia de bai-
adenocarcinoma.
xo grau na endoscopia foi associada com
Bhat e colaboradores (2011), na Irlan-
uma taxa de 5,1 casos de adenocarcinoma
da1, avaliaram o risco de progressão do
por 1.000 pacientes/ano. Por outro lado, a
esôfago de Barrett para câncer em um to-
taxa de incidência entre os pacientes sem
tal de 8.522 pacientes, entre 1993 e 2005,
displasia foi de 1 caso por 1.000 pacientes/
com tempo médio de acompanhamento
ano. E as estimativas de risco para pacien-
de sete anos. Nesse período, foram regis-
tes com displasia de alto grau foram ligei-
trados 79 pacientes com câncer de esôfa-
ramente superiores. Os autores concluem
go, porém somente 16 com adenocarcino-
que o esôfago de Barrett é um fator com
ma da cárdia e 36 com displasia de alto
forte risco para o desenvolvimento de ade-
grau. Portanto, em toda a casuística, a in-
nocarcinoma de esôfago, porém o risco
cidência de câncer de cárdia ou de displa-
absoluto anual de 0,12%, qual seja, muito
sia de alto grau foi de 0,22% ao ano (95%
menor do que o risco assumido de 0,5%,
IC = 0,19%-0,26%). Metaplasia intestinal
é a base para as diretrizes de vigilância
Referências bibliográficas
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7
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malignidade
4,5,6
Siga a Seta
Sugestão de abordagem ao paciente cirrótico com ascite sem
resposta aos diuréticos
Paciente cirrótico com ascite sem resposta aos diuréticos
Excluir infecções,
malignidades, ascite
nefrogênica, uso de AINES
Ascite refratária
(deve preencher os critérios)
Não obdiente à dieta
(urina de 24 h
ou razão Na/K urinário)
Paracentese volumosa
considerando a profilaxia
da peritonite bacteriana
expontânea
Lista de transplante hepático
ou continuação dos cuidados
de suporte se não for
candidato a transplante
Encefalopatia hepatite
crônica ou MELD elevado
Baixo MELD (fígado
ainda não disponível) ou
paracenteses frequentes
inaceitáveis para o pacientez
Transplante hepático
Considerar shunt intrahepático
portosistêmico
Não responsivo
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Responsivo
Transplante hepático
Khungar V, SAABS-Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011;9:931.
Siga a seta
Conduta nas estenoses malígnas de esôfago
Estenose esofágica malígna
Alívio paliativo
Braquiterapia
(Se disponível, com câncer esofágico primário e paciente em bom estado)
No caso de disfagia persistente ou recorrente após braquiterapia
Colocação de stent
(permanente)
Locação no esôfago
Proximal
Média
Distal
Stent com liberação proximal,
força espansiva moderada,
flexível, parcialmente revestido
(ex. - stent ultraflex)
Quaisquer stents
com preferência os
totalmente revestidos
Stents de largo calibre
parcialmente revestidos, com
dispositivos anti-migração
Em caso de disfagia após a colocação do stent
Migração do stent
Obstrução por alimento
Colocação de segundo stend
Reposicionamento do stent ou
colocação de segundo stent
Limpeza do stent
Em caso de insucesso, considerar gastrostomia endoscópica percutânea
Wijkerslooth LRH et al. Amer. J. Gastroentorol 2011;106:2080
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Crescimento tecidual
exagerado
Aconteceu | I SPAD
A cidade de Campos do Jordão sediou entre 20 e 22 de abril de 2012 a Primeira Semana Paulista do Aparelho Digestivo (SPAD). O
evento, iniciativa das sociedades médicas SGSP, SOBED e CBCD, foi realizado no Campos do Jordão Convention Center e reuniu
especialista de várias cidades do Estado de São Paulo. Nesta seção do GastroSP, registramos alguns momentos da I SPAD.
Joaquim Prado P. Moraes Filho, Décio Chinzon e Jaime N. Eisig
Aderson O. M. C. Damião
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Flávio Quilici
Paulo Hoff, Ulysses Ribeiro Jr. Paulo Kassab e Luis Maruta
Aconteceu | I SPAD
Da esquerda para a direita: Thiago F. Secchi, Tomazo P. Franzini, Jaime N. Eisig, Dalton M. Chaves, Adriana V. S. Ribeiro,
Décio Chinzon, Joaquim Prado P. Moraes Filho e Ângelo Paulo Ferrari Jr.
Dulce Reis Guarita, Adhemar M. Pacheco Jr. e Renato Baracat
Sessão de Pôsteres
Auditório
Paulo Roberto Corsi
Maria Aparecida C. A. Henry
Dalton M. Chaves, Maria Aparecida C. A. Henry, Adriana V. S. Ribeiro, ganhador do prêmio, Thiago F. Secchi
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u
o
egou
CChheg
40mg
*
pantoprazol magnésico
di-hidratado
A evolução no tratamento
da DRGE.1,2
3
Apresentações:3
30 e 60 comprimidos
Posologia na DRGE:
1 comprimido de 40mg, 1x ao dia
Contraindicação: Tecta® não deve ser usado em casos de hipersensibilidade conhecida ao pantoprazol ou aos demais componentes da fórmula.
Interação medicamentosa: Tecta®, assim como outros medicamentos da mesma classe, não deve ser coadministrado com atazanavir/nelfinazir.
USO ORAL USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS Apresentações e composição: Comprimidos gastrorresistentes de 40 mg. Embalagens com 2, 15, 28,30, ou 60 comprimidos. Indicações: TECTA® 40 mg está indicado para o tratamento das esofagites de
refluxo moderada ou grave e dos sintomas de refluxo gastroesofágico. Também é indicado para tratamento intermitente de sintomas de acordo com a necessidade (on demand). Contra-indicações: TECTA® não deve ser usado em casos de hipersensibilidade
conhecida ao pantoprazol ou aos demais componentes da fórmula. TECTA®, assim como outros IBPs, não deve ser coadministrado com atazanavir/nelfinazir (vide Advertências e Precauções/Interações Medicamentosas). TECTA® não deve ser administrado em terapia
combinada para erradicação do Helicobacter pylori a pacientes com disfunção hepática ou renal moderada a grave, uma vez que não existe experiência clínica sobre a eficácia e a segurança da terapia combinada nesses pacientes. Este medicamento é contra-indicado
na faixa etária de 0 a 18 anos. Categoria B de risco na gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Advertências e Precauções: Quando prescrito dentro de uma terapia combinada,
as instruções de uso de cada uma dos fármacos devem ser seguidas. Na presença de qualquer sintoma de alarme (como significante perda de peso não intencional, vômitos recorrentes, disfagia, hematêmese, anemia ou melena) e quando houver suspeita ou presença
de úlcera gástrica, deve ser excluída a possibilidade de malignidade, já que o tratamento com pantoprazol pode aliviar os sintomas e retardar o diagnóstico. Casos os sintomas persistam apesar de tratamento adequado, investigações adicionais devem ser
consideradas. Gravidez e lactação: Categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. TECTA® não deve ser administrado em gestantes e lactantes, a menos que
absolutamente necessário, uma vez que a experiência clínica sobre seu uso em mulheres nestas condições é limitada. Estudos de reprodução em animais demonstraram uma fetotoxicidade leve com doses acima de 5 mg/kg. Os dados disponíveis sobre o uso de
pantoprazol em lactantes são limitados. A excreção do pantoprazol no leite humano foi detectada em caso isolado após uma única dose oral de 40 mg. A relevância clínica desta descoberta não é conhecida. TECTA® só deve ser utilizado durante a gravidez e a lactação
quando o benefício para a mãe for considerado maior que o risco potencial ao feto ou à criança. Pacientes idosos: Não é necessária nenhuma adaptação posológica para pacientes idosos. TECTA® pode ser utilizado por pessoas com mais de 65 anos. Em voluntários
idosos, a ASC e a Cmax (concentração máxima) aumentam discretamente, quando comparadas às de indivíduos jovens; porém, estes aumentos não são clinicamente significativos. Não se recomenda nenhum ajuste posológico baseado na idade. A dose diária em
pacientes idosos, via de regra, não deve ultrapassar os regimes posológicos recomendados. Pacientes pediátricos: A segurança e eficácia do emprego de TECTA® não foram estabelecidas em menores de 18 anos, portanto o seu uso não está indicado para pessoas
menores de 18 anos. Insuficiência renal: para paciente com disfunção renal leve a moderada não é necessário ajuste posológico; a dose diária não deve ultrapassar os regimes posológicos recomendados. Nos casos de insuficiência renal grave o paciente deve ser
cuidadosamente monitorado. Em pacientes com função renal reduzida (p. ex., pacientes em diálise), nenhum ajuste de dose é necessário. Assim como para indivíduos sadios, a meia-vida do pantoprazol é curta. Somente pequenas quantidades de pantoprazol são
dialisáveis. Embora a meia-vida do principal metabólito tenha sido moderadamente aumentada para 2-3 h, a excreção é ainda rápida e, portanto não ocorre acúmulo. Insuficiência hepática: não é recomendado ajuste posológico para paciente com disfunção hepática
leve a moderada. Em caso de redução intensa da função hepática a dose deve ser ajustada para 1 comprimido de 40 mg a cada dois dias. Em pacientes com insuficiência hepática grave, devem ser regularmente monitoradas as enzimas hepáticas durante o tratamento
com TECTA®; se houver aumento nos valores enzimáticos, o tratamento deve ser descontinuado. A meia-vida aumentou para 7 e 9 horas, a ASC aumentou em um fator de 5 a 7 e a Cmax aumentou em um fator de 1,5 em pacientes com cirrose hepática em comparação
com indivíduos sadios após a administração de 40 mg de pantoprazol sódico. Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas: não há efeitos conhecidos na capacidade de dirigir e operar máquinas. Interações medicamentosas: O conteúdo de magnésico
em um comprimido de TECTA® não é clinicamente significante (1,268 g a cada comprimido de 40 mg). Assim, não são esperadas diferenças nas interações medicamentosas entre o pantoprazol magnésico e o pantoprazol sódico. Como os demais membros de sua
classe, TECTA® pode alterar a absorção de medicamentos cuja biodisponibilidade seja dependente do pH do suco gástrico, como o cetoconazol e itraconazol. Isso se aplica também a medicamentos ingeridos pouco tempo antes de TECTA®. Assim como outros
medicamentos da mesma classe, não deve ser coadministrado com atazanavir/nelfinazir, pois a absorção desses antirretovirais é pH dependente, podendo ocorrer uma redução substancial na biodisponibilidade dos mesmos (ver Contra-Indicações). Pantoprazol é
extensivamente metabolizado no fígado. Inicialmente sofre desmetilação e oxidação a sulfonas pelas subenzimas CYP2C19 e CYP3A4 do citocromo P 450 (Fase I do metabolismo). Como conseqüência da baixa afinidade do pantoprazol e de seus metabólitos, o
hidroxipantoprazol e o hidroxipantoprazol sulfona pelas enzimas do citocromo P 450, seu potencial de interação na Fase I é limitado, o que permite que o fármaco saia rapidamente do retículo endoplasmático e seja transferido subsequentemente para o citoplasma
para ser conjugado com sulfato, na Fase II do metabolismo. Esta baixa afinidade resulta em predominância do metabolismo no sistema de conjugação (Fase II) que, ao contrário do sistema P 450, não é saturável e consequentemente não-interativa. Esta etapa
independe do sistema enzimático citocromo P 450. A interação entre pantoprazol e outras substâncias metabolizadas na Fase I do metabolismo não pode, em princípio, ser excluída. Nos estudos sobre interações medicamentosas conduzidos até o momento, onde
foram analisados os substratos de todas as famílias do citocromo P450 envolvidas no metabolismo de fármacos no homem, verificou-se que pantoprazol não afeta a farmacocinética ou a farmacodinâmica da carbamazepina, cafeína, diazepam, diclofenaco, digoxina,
etanol, glibenclamida, metoprolol, naproxeno, nifedipina, fenitoína, piroxicam, teofilina, e contraceptivos orais. TECTA® não aumenta a excreção urinária dos marcadores de indução, ácido D-glucarídico e 6 ß-hidroxicortisol. Da mesma forma, os fármacos
investigados não influenciaram a farmacocinética do pantoprazol. Embora, em estudos clínicos farmacocinéticos não tenha sido observada nenhuma interação durante a administração concomitante à femprocumona ou à varfarina, foram observados no período de
pós-comercialização alguns casos isolados de alterações no INR (tempo de protrombina do paciente/média normal do tempo de protrombina) nessas situações. Consequentemente, em pacientes que estão sendo tratados com anticoagulantes cumarínicos, é
recomendada a monitoração do tempo de protrombina/INR após o início, término ou durante o uso irregular de pantoprazol. Não existe interação na administração concomitante com antiácidos. De maneira geral, o tratamento diário com qualquer medicamento
bloqueador de ácido por um longo tempo (p. ex., mais que três anos) pode levar a uma má absorção da cianocobalamina (vitamina B12). Estudos de interação farmacocinética em humanos, administrando-se pantoprazol simultaneamente aos antibióticos
claritromicina, metronidazol e amoxicilina não demonstraram nenhuma interação clinicamente significativa. Ingestão com alimentos: O consumo de alimentos não interfere com as ações do TECTA® no organismo. Interferência em testes de laboratório: Em alguns
poucos casos isolados, detectou-se alterações no tempo de coagulação durante o uso de pantoprazol. Desta forma, em pacientes tratados com anticoagulantes cumarínicos, recomenda-se a monitoração do tempo de coagulação após início, final ou durante o
tratamento com pantoprazol. Reações adversas: O perfil de segurança do TECTA® não deve diferir do observado com o pantoprazol sódico, uma vez que ambos contêm o mesmo princípio ativo – o pantoprazol “livre” dissociado (ânion pantoprazol, íons Mg ou
Na). Embora o pantoprazol (a substância ativa) seja muito bem tolerado, a maioria dos eventos adversos observados tem sido leve e transitória, não apresentando nenhuma relação consistente com o tratamento. Assim, podem ocorrer as seguintes reações adversas
com o uso do produto: Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): dor abdominal, diarréia, constipação, flatulência, cefaléia. Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
náusea/vômito, vertigem, distúrbios visuais (visão turva), reações alérgicas como prurido e exantema. Reações raras (ocorrem entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): boca seca, artralgia. Reações muito raras (ocorrem em menos de
0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): depressão, leucopenia, trombocitopenia, edema periférico, dano hepatocelular grave levando a icterícia com ou sem insuficiência hepática, reações anafiláticas, incluindo choque anafilático, aumento nos níveis
de enzimas hepáticas (transaminases, γ-GT), aumento nos níveis de triglicerídios, elevação da temperatura corporal, mialgia, nefrite intersticial, reações dermatológicas graves como síndrome de Stevens Johnson, eritema multiforme, síndrome de Lyell,
fotossensibilidade, urticária e angioedema. Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou
desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária NOTIVISA, disponível em http://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmCadastro.asp, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. Posologia e modo
de usar: A posologia habitualmente recomendada é de 1 comprimido de 40 mg ao dia, antes, durante ou após o café da manhã, a menos que seja prescrito de outra maneira pelo seu médico. A duração do tratamento fica a critério médico e dependente da indicação.
Na maioria dos pacientes, o alívio dos sintomas é rápido e um período de tratamento de 4 a 8 semanas é, em geral suficiente. TECTA® é para uso exclusivamente oral e os comprimidos devem ser ingeridos inteiros com um pouco de líquido. Na doença de refluxo
gastroesofágico: Tratamento da esofagite de refluxo - 1 comprimido de 40 mg ao dia em um período de 4 semanas. Nos casos com esofagite não cicatrizada ou com sintomas persistentes é recomendado um período adicional de 4 semanas. Os sintomas recorrentes
poderão ser controlados administrando-se 1 comprimido de TECTA® 40 mg ao dia, quando necessário (“on demand”), de acordo com a intensidade dos mesmos. A mudança para terapia contínua deve ser considerada nos casos em que os sintomas não puderem
ser devidamente controlados sob terapia “on demand”. Em casos isolados de esofagite por refluxo, a dose diária pode ser aumentada para 2 comprimidos ao dia, particularmente nos casos de pacientes refratários a outros medicamentos antiulcerosos. MS –
1.0639.0256. MEDICAMENTO SOB PRESCRIÇÃO.TC40_1004_0611_VPS.
Referências bibliográficas: 1) Hein J. Comparison of the efficacy and safety of pantoprazole magnesium and pantoprazole sodium in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease: a randomized, double-blind, controlled, multicentre trial. Clin Drug Investig.
2011. doi: 10.2165/11590270-000000000-00000. 2) Nycomed Clinical Trial Report.Trial ID: TS2.6.7.5, 310. 2003. Date on file 3) Tecta® [Bula]. São Paulo: Nycomed Pharma.
Material produzido em setembro/2011.
Material exclusivo à classe médica.
Nycomed Pharma Ltda. Rua do Estilo Barroco, 721 - 04709-011 - São Paulo - SP.
Mais informações poderão ser obtidas diretamente com o nosso
Departamento Médico ou por meio de nossos representantes.
*Marca depositada.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.