Indicação de hemocomponentes desleucocitados

• ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER
REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR.
Indicação de hemocomponentes
desleucocitados
Youko Nukui
XV Jornada Interiorana de Hematologia
e Hemoterapia do Ceará
2013
Desleucocitação
• Conceito:
hemocomponente com
quantidade de leucócitos
abaixo de 1x106 /unidade
(American Association of Blood Banks: Standards for
Blood Banks and Transfusion Services, ed 15.
Arlington, American Association of Blood Banks, 1993);
Componentes
Leucócitos residuais
Sangue total
109
CH
108
CH lavadas
107
CH deglicerolizadas
106 a 107
CH desleucocitadas
<5x106
CP aferese
106 a 108
CP aferese
desleucocitadas
<5x106
CP
107
CP desleucocitadas
< 8,3 x 105
CP em pool
desleucocitadas
<5x106
PFC descongelada
< 0,6x 106 a 1,5 x 107
Técnicas de
desleucocitação para CH
– Filtração seletiva profunda
com eliminação de mais de
99.90% de leucócitos (4–5
log) do sangue total ou de CH;
– Essa estrutura de teia e de
poros de fibras (basicamente
de fibras de tecido de
poliester) retém leucócitos e
plaquetas por peneiramento
mecânico e aderência
específica;
– A filtração
• pré estocagem
• Pós-estocagem
– A eficácia da filtração
dependerá :
• tipo de filtro
• concentração inicial dos
leucócitos,
• tempo da pre estocagem ou
tempo de validade do
hemocomponente,
• tempo de filtração
• temperatura:
– > 26°C há deformidade da
membrana leucocitária e
ocasiona uma retenção em
grau menor nos filtros
Técnicas de
desleucocitação para CP
Filtração:
• A superfície do filtro é
especialmente tratado para
evitar a adesão plaquetaria
e perda excessiva de
substâncias ativas;
• É igualmente eficaz como a
de aferese (final de 104 a 106
leucócitos residuais por
unidade transfundida);
• Fatores de monitoramento e
de controles:
– fluxo de filtração;
– contaminação de
leucócitos iniciais;
– idade das plaquetas;
– etapa de ativação de
plaquetas;
Aferese:
• fluxo contínuo ou intermitente
com filtro acoplado (armadilha
leucocitária), final de 104 a 106
leucócitos residuais;
• Depende:
- modelo do separador,
- número de leucócitos
residuais ,
-campo
plaquetário,(3,5x10(11))
- opacidade plasmática
(lipemia),
- tempo de coleta aferese,
- taxa de fluxo venoso;
Técnicas de desleucocitação para
plasma
– É um componente acelular
– Já foi observado que havia leucócitos residuais de
106 a 107 (técnica não padonizada)
– A filtração nos plasmas é mandatória na França
desde 2001;
– No Brasil: não
Leucócitos
• Considerações:
– Os leucócitos liberam enzimas e outros
elementos durante a estocagem prejudiciais
ao metabolismo eritrocitário e sua viabilidade;
– As citoquinas liberadas dos leucócitos durante
a estocagem iniciam reação febril nos
receptores;
– Antígeno HLA pode se solubilizar da
membrana leucocitária durante a estocagem,
passando pelo filtro e imunizando o receptor;
• Os leucócitos passageiros são considerados
perigosos;
– Imunomodulação
– risco de transmissão da nova variante de doença de
Creutzfeldt-Jacob
– Comprometer a segurança transfusional
• Risco benefício associado com a desleucocitação
é suficientemente grande para justificar a
desleucocitação universal seguido por diversos
paíse (UK, Portugal, Ireland, France, Austria,
Luxembourg, Switzerland e Canada.....................)
Desleucocitação Universal
• Em 1999:
– UK, Irlanda e Portugal implementaram a desleucocitação
universal de todos os componentes celulares, na
possibilidade de prevenir a transmissão teórica da variante
de CJD(Brown P. Can Creutzfeldt-Jakob disease be transmitted by transfusion? Curr Opin Hematol 1995;2:4727. e Murphy M. New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of transmission by blood transfusion and the
potential benefit of leukocyte-reduction of blood components. Transfus Med Rev 1999;13:75-83.)
– França e no Canadá para aumentar a segurança
transfusional (Murphy M. New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of transmission
by blood transfusion and the potential benefit of leukocyte-reduction of blood components. Transfus Med
Rev 1999;13:75-83);
• 1998: FDA nos EUA: custo muito alto independente
do risco de variante de CJD (Transcript of the 9/18/98 meeting of the
Blood Products Advisory Committee. Food and Drug Administration. Available at:
http://www.fda.gov/cber/advisory/ advarchive.htm).
Sangue total
FILTRO
in line
Desleucocitacão
universal
Pré Estoque OU bancada
Beira de leito
Filtração
in line
PRÉ-ESTOQUE OU
BANCADA
• Necessita de centrifugação do
filtro durante o processo de
preparação;
– A redução de leucócitos em média
é de aproximadamente 3 log (5 ×
106 to 6 × 103 leucócitos residuais)
– Esse é um processo crítico que
deve ser feito com cuidado (risco
de sobrecarregamento exigindo
uma especial proteção com a
caçapa rígida);
– Exige também filtro com paredes
mais flexíveis;
– Garantia prejudicada no
desempenho do filtro;
– Realizado em 24 a 48 horas;
– Menor desempenho quando
estocado a 4C (redução de 4–5
log);
Pós filtração
FUTURAMENTE EM DESUSO
SEGUNDA ALTERNATIVA
LIMITAÇÕES DE TEMPO DE ESTOCAGEM
HEMÓLISE
Vantagens da pré-estocagem
•
•
•
•
•
Diminuição da hemólise;
Aumento dos níveis de ATP;
Melhor recuperação pós estocagem;
Melhor avaliação do controle de qualidade;
Controle do desempenho da técnica do filtro: resultados
mais uniformes;
• Remoção dos leucócitos dos doadores antes da
apoptose ou necrose e antes de ocorrer o colapso dos
leucócitos a 4°C e da liberação de citoquinas em
temperatura ambiente;
• Nenhuma ocorrência de reação hipotensiva (diferente
ao se utilizar filtro à beira de leito)
– liberação de bradicinina e outros vasodilatadores (meia
vida curta) e são biologicamente ativos quando aplicados
endovenosamente );
Vantagens da pré-estocagem
• detecta menos falha na retirada dos leucócitos,
chegando a mais de 5% de retirada comparada ao de
beira de leito;
• Minimiza a transfusão de potencial imunogenicidade
de fragmentos leucocitários acumulados durante a
estocagem e não são removidos pela filtração pós
estocagem*
• Processamento em 4-18 horas, não é aconselhável
processar em < de 2 horas (efeito bacterida)**;
*Blajchman MA, Bardossy L, Carmen RA, Goldman M, Heddle NM, Singal DP. An animal model of allogeneic donor
platelet refractoriness: the effect of the time of leukodepletion. Blood. 1992; 79:1371-1375.
**Smith JD, Leitman SF. Filtration of RBC units: effect of storage time and temperature on filter performance. Transfusion
2000;40:521-6
Justificativa para uso de filtro
• Para evitar reação febril: redução de pelo menos 5x108
leucócitos por unidade (autualmente em torno de x105)
(American Association of Blood Banks: Technical Manual, ed 12. Bethesda,
American Association of Blood Banks, 1996);
• Para remoção de grandes quantidades de leucócitos
(≤5x106) próximo de 4-5 log de leucócitos, retarda ou evita
a aloimunização e na prevenção da contaminação pelo
CMV (Meryman HT: Transfusion-induced alloimmunization and
immunosuppression and the effects of leukocyte depletion. Transfus Med Rev
1989;3:180–193 e Bowden RA e cols. A comparison of leukocyte-reduced and
cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of
transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood
1995;86:3598–3603);
• Para diminuir/anular imunossupressão causada pelo uso
de hemocomponente alogênico (Blajchman MA e cols. Allogeneic
blood transfusion-induced enhancement of tumor growth: Two animal models
showing amelioration by leukodepletion and passive transfer using spleen cells.
Blood 1993;81:1880–1882).
Universal prestorage leukoreduction
A incidência de aloimunização não mudou
in Canada decreases platelet
significativamente :
alloimmunization and refractoriness.
Matthew D. e cols. Blood.
no período pré desleucocitação universal
(19%)
2004;103:333-339
e pós desleucocitação universal
(6-7%);
Matthew e cols:
Análise
retrospectiva,avaliação de
uso de filtro universal na
aloimunização e na
refratariedade plaquetária
em pacientes submetidos ao
transplante e quimioterapia
por leucemia;
Conclusão: A política de
desleucocitação universal
diminui a aloimunização e a
refratariedade plaquetária
em pacientes politransfundidos.
Vamvakas EC. Meta-analysis of randomized controlled trials of
the efficacy of white cell reduction in preventing HLAalloimmunization and refractoriness to random-donor platelet
transfusions. Transfus Med. 1998;12:258-270.
J Trauma. 2006;60:S83–S90. The Clinical Benefits of the Leukoreduction of Blood Products:M.
A. Blajchman, MD, FRCP(C)
TRALI/TACO e desleucocitação
universal
• Definição de TRALI:
– anticorpo anti-leucocitário do doador reage com células antígeno
positivo e consequente síndrome de liberação capilar;
– Ativação dos mediadores de lípides bioativos;
– Ativação de fator 5 plaquetário e os mediadores derivados de
plaquetas (sCD40L (CD154) acumulados em CH e CP estocados
interagem com neutrófilos e células endoteliais;
• Definição de TACO:
– Incapacidade do sistema cardiovascular do paciente em acomodar
infusão de volume;
Os trabalhos divergem quanto ao uso
de desleucocitação universal para
prevenção deTRALI
O racionale do uso de desleucocitação universal:
- Remoção de plaquetas (do CH);
- Diminuir a quantidade de leucócitos (do CH e CP);
- Diminuir os mediadores derivados de plaquetas
Mediadores bioativos derivados de
leucócitos como IL-6 e TNF-α poderiam
estar causando
TACO.
The annual incidence of TRALI before (1993-99)
and after (2001-07) the introduction ofuniversal
leukoreduction (ULR) in the year 2000 is shown.
No cases of TRALI were reported in five of the
seven years post-introduction of ULR, as compared
with only one ofseven years pre-introduction of
ULR in which cases of TRALI were not reported
preintroductionof ULR.
OBS: Não há nenhum caso de TRALI ou de TACO associado com transfusões de CH lavadas
e desleucocitadas (n=28,120) e plaquetas(n=69,325) durante 14 anos de estudo.
The annual incidence of TACO before (1993-99)
and after (2001-07) the introduction of
universal leukoreduction (ULR) in the year 2000 is
shown. The incidence rate was 5 or
fewer cases per 100,000 components transfused
in six of the seven years post-introduction
of ULR, compared with only two of the seven
years pre-introduction of ULR
An association between decreased cardiopulmonary complications (TRALI and TACO) and implementation
TRIM
• A transfusão de hemocomponentes resulta na passagem de grandes quantidades
de antígenos estranhos ao receptor na forma solúvel ou celulares.
• A persistência desses antígenos na circulação pode criar condições que permitem
o desenvolvimento de regulação de baixa imunidade;
Aumenta a sobrevida em transplante renal (Opelz G, Sengar DP, Mickey MR, et
al. Effect of blood transfusions on subsequent kidney transplants. Transplant Proc 1973;5:253-9)
Diminui a recorrência do risco de abortos espontâneos (Worldwide
collaborative observational study and metaanalysis on allogeneic leukocyte immunotherapy for
recurrent spontaneous abortion. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group (RMITG). Am J
Reprod Immunol 1994;32:55-72);
Diminui a taxa de recorrência de doença de Chron
(Peters WR, Fry RD,
Fleshman JW, et al. Multiple blood transfusions reduce the recurrence rate of Crohn’s disease. Dis
Colon Rectum 1989;32:749-53)
Aumenta a recorrência de câncer ressecado (Heiss MN, Mempel W,
Delanoff C, et al. Blood transfusionmodulated tumor recurrence: first results of a
randomized study of autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer
surgery. J Clin Oncol 1994;12:1859-67)
Aumenta a incidência de infecção bacteriana (Van de Watering LM, Hermans J, Houbiers JG, et
TRIM
• A infusão de antígenos
na sua forma solúvel
ou associada à célula
induz à supressão
imune (anergia) e
deleção de clones
(experimental);
Estudos em cirurgias
gastrointestinais, doença colorretais,
resecção de câncer coloretal, cirurgia
cardíaca mostraram taxa de infecção
pós operatório variando entre
8,1-33,4%
(Jensen LS, Andersen AJ, Christiansen
PM, et al. Postoperative infection and natural killer cell function
following blood transfusion in patients undergoing elective
colorectal surgery. Br J Surg 1992;79:513-6 e Houbiers JG, Brand
A, van de Watering LM, et al. Randomized controlled trial
comparing transfusion of leukocytedepleted or buffy-coatdepleted blood in surgery for colorectal cancer. Lancet
1994;344:573-8.)
O mecanismo do TRIM permanece desconhecido;
Patogênese:
- leucócitos;
- plasma alogênico;
- substâncias acumuladas durante a estocagem.
Lesão de leucócitos durante o estoque
• Vários modificadores de resposta biológica estão presentes durante a
estocagem de hemácias a 4°C (Nielsen HJ, Reimert CM, Pedersen AN, et al. Timedependent, spontaneous release of white cell- and platelet-derived bioactive substances from stored human
blood. Transfusion 1996;36:960-5);
• Essas substâncias estão dentro dos grânulos intracelulares
leucocitários e são liberadas quando há deterioração dos leucócitos;
• Nielsen e cols (Nielsen HJ, Edvardsen L, Vangsgaard K, et al. Time-dependent histamine release
from stored human blood products. Br J Surg 1996;83:259-62) mostraram QUE QUANDO
OCORRE A DETERIORAÇÃO DOS LEUCÓCITOS HÁ AUMENTO DE:
–
–
–
–
–
concentração de histamina
MEDIADOR DA REGULAÇÃO IMUNE
proteina cationica eosinofílica,
IMUNOSUPRESSÃO E LESÃO TECIDUAL
proteina X eosinofílica,
Mieloperoxidase,
inibidor de ativador de plasminogênio
• aumentam de 3-25 vezes no fluído supernadante dos
componentes eritrocitários nos dias 0-35 dias de
estocagem;
– NÃO HOUVE AUMENTO DE IL-6 (AÇÃO DA BAIXA TEMPERATURA)
Transfusão de sangue de doador com
infecção latente
Ativação dos genomas virais latentes no doador
Ativação viral e transmissão ao receptor
Proliferação de leucócitos nos receptores
Susceptibilidade da infecção
primária (CMV, Epstein Barr)
Ativação e
proliferação
viral
Disseminação
para as
células não
infectados do
receptor
Considerações de infecção pelo CMV
• A maioria da infecção pelo CMV
pós transfusão é auto-limitada;
• Transmissão transfusional de
CMV primária pode causar
morbidade e mortalidade em
pacientes
imunocomprometidos como de
TMO, AIDS e neonatos de baixo
peso;
• A soroconversão em doadores
de sangue é de
aproximadamente 1% por ano;
• CMV pós transfusional ocorre
em 3-8 semanas
–
detecção de anticorpo IgG após 3-4
meses após a transfusão;
•
•
•
Clínica: desde assintomáticos até
síndrome não específica mononucleose
like com envolvimento de múltiplos
órgãos:
Febre, mal-estar; linfoadenopatias,
vermelhidão, faringite, retinite,
polineuropatia, hepatite, pneumonite
intersticial, meningoencefalite, colite,
gastrite, nefrite, linfocitose, leucopenia,
trombocitopenia e anemia hemolítica;
O risco de CMV pós transfusional em
hemocomponentes foi de 0,65% (95%
CI, 0.14%-1.89%) no grupo de pacientes
que receberam produtos
desleucocitados – pré estoque (Direct
assessment of cytomegalovirus transfusion-transmitted
risks after universal leukoreduction: TRANSFUSION
2010;50:776-786)
vCJD e desleucocitação
• Em estudos animais a
desleucocitação para evitar
a transmissão da vCJD é de
somente 42%, porque nem
todos os prions encontrados
no sangue são associados
com células (Gregori L, McCombie N, Palmer
D, et al: Effectiveness of leucoreduction for removal of
infectivity of transmissible spongiform encephalopathies
from blood. Lancet 364:529- 531, 2004)
• Não há teste disponível
para detecção de infecção
dos prions nos doadores de
sangue que são
assintomáticos;
• A desleucocitação é
certamente um
passo prudente para
minimizar o risco de
transmissão de vCJD;
• A utilização de filtro
específico para
evitar a transmissão
da doença pode
ajudar ;
Conclusão
–Diminuir a recorrência de RFNH;
–Diminuir a aloimunização pelo
HLA (refratariedade de CP
randômicas);
–Diminuir a transmissão de CMV
• (Dzik S, AuBuchon J, Jeffries L, et al. Leukocyte reduction of blood components:
public policy and new technology. Transfus Med Rev 2000;14:34-52
Obrigada
[email protected]