Embolização de Fistula Arteriovenosa Durel Intracraneana

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Embolização de fistula arteriovenosa durel intracraniana (FAVD) com Onyx 18 e/ou
NBCA
*****
Clínica: Neurorradiologia Intervencionista
Considerando o artigo 59 do Código de Ética Médica, que garante ao paciente informações
sobre
seu
estado
de
saúde
e
dos
procedimentos
aos
quais
_______________________________________________,
_________________________________________,
será
submetido,
eu,
residente
documento
de
à
identidade:
_________________, estado civil _________________, com _____ anos de idade na presente
data, estando em plenas condições de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos fins
que fui previamente informado pela equipe de neurorradiologia intervencionista, representada pelos
Doutores Alexandre Cordeiro Ulhoa (CRMMG: 25.163) e /ou Marco Túlio Salles Rezende (CRMMG:
33.234) e/ou Felipe Padovani Trivelato CRM-MG 39572, do meu estado de saúde, diagnóstico e
evolução provável de minha doença.
Declaro igualmente, ter sido informado(a) de forma clara sobre a finalidade, os benefícios e os
riscos do tratamento a que vou me submeter, bem como sobre os efeitos colaterais e outras
intercorrências e anormalidades que poderão advir do mesmo.
Declaro, ainda, estar ciente de que o tratamento a ser adotado não implica necessariamente na
cura e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar a equipe médica a modificar
condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica a mesma autorizada desde já a tomar
providências necessárias para tentar solucionar os problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Em caso do(a) paciente ser menor de dezoito anos ou não estar em plenas condições de suas
faculdades mentais, tornando-se incapaz de tomar decisões sobre sua saúde ou por vontade
própria,
fica
indicado
como
representante
responsável:________________________________________________,
grau
de
ou
parentesco:
_________________________________
A indicação do procedimento é definida por seu médico(a) assistente e realizada por equipe
especializada. A embolizacão tornou-se um procedimento bem estabelecido objetivando em alguns
casos a cura da malformação como também em alguns casos facilitar o ato cirúrgico diminuindo o
tamanho da conexão fistulosa. É um procedimento cirúrgico realizado em sala de hemodinâmica,
que consiste no microcateterismo seletivo das artérias responsáveis pela nutrição FAVD
possibilitando então a injeção de material embolizante Onyx e/ou NBCA , no interior da lesão
vascular
Abaixo estão listadas as possíveis complicações neurológicas relacionadas a embolização de
FAVD no per e pós operatório precoce:
Isquemia cerebral /retiniana/ nervos cranianos
Hemorragia Intracerebral
PRS DIT 001
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Embolização de fistula arteriovenosa durel intracraniana (FAVD) com Onyx 18 e/ou
NBCA
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Os fenômenos isquêmicos são atribuídos a tromboembolismo ou então a oclusão de artérias
pias/retinianas responsáveis pelo suprimento vascular cerebral/retiniano. Pode ocorrer também
isquemia em função da oclusão do sistema de drenagem venosa. A hemorragia pode acontecer
durante o microcateterismo devido a ruptura arterial ou então no interior da FAVD devido a ruptura
da mesma como também devido a ruptura arterial durante a retirada do microcateter.
Complicações neurológicas relacionadas à embolização de FAVDs cerebrais com Onyx e/ou NBCA
em estudos médicos importantes:
• Déficit neurológico transitório (devido a hemorragia e/ou isquemia)
• Déficit neurológico permanente (devido a hemorragia e/ou isquemia)
• Óbito (devido a hemorragia e/ou isquemia)
• Recorrência radiológica e clinica
Dentre as complicações não neurológicas pode-se citar:
• Microcateter aprisionado
• Descompensação de doença pré existente.
• Reação alérgica ao contraste (0,1%).
• Hematoma no local da punção (0,4%).
•
Outros:
reflexo
vaso-vagal,
hipotensão,
descompensação
de
insuficiência
renal,
pseudoaneurisma em região da punção, hemorragia retro-peritoneal, reação pirogênica,
infecção, reação alérgica aos produtos anestésicos e tromboembolia.
Os dados abaixo foram baseados nos seguintes trabalhos científicos:
(1) Cognard C, Januel AC, Silva JrNA et al. Endovascular treatment of intracranial dural arteriovenous
fistulas with cortical venous drainage: new management using Onyx. AJNR 2008;29:235-241.
(2) Nelson PK, Russel SM, Woo HH, Alastra AJG, Vidovich DV. Use of a wedged microcatheter for
curative transarterial embolization of complex intracranial dural arteriovenous fistulas: indications,
endovascular technique, and outcome in 21 patients. J Neurosurg 98:498-506, 2003
Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___
___________________________________
Assinatura do paciente / Responsável
___________________________________
Assinatura / Carimbo do médico responsável
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Testemunha
Testemunha
RG:
RG:
PRS DIT 001