Andropausa e menopausa

22º CURSO NEDO
PÓS-GRADUADO DE
ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA EM
CASOS CLÍNICOS
Andropausa e Menopausa
Tratamento com testosterona no homem e na mulher.
Quando?
A. Galvão-Teles
Viseu, Outubro de 2012
ESPERANÇA DE VIDA
Com o aumento da esperança de vida o número
de idosos vai aumentar nas próximas décadas.
Em 2050 cerca de 32% da população portuguesa
terá mais de 65 anos.
A esperança de vida actual da mulher é de 84
anos o que significa que passará mais de um
terço da sua existência em menopausa.
A esperança de vida actual do homem é de 78
anos.
Envelhecimento
www.census.org
↓ visão
↓ audição
↓ gosto
↓ sentido cheiro
↓ massa e
força muscular
Queda de cabelo
Alt. memória
↓ VO2 max
Osteoporose
Hipogonadismo
Fragilidade
«Estado de redução das reservas fisiológicas
associado a aumento da susceptibilidade à
incapacidade»
Buchner e Wagner, 1992
Envelhecimento e endocrinologia
Lamberts et al, 1997
Andropausa
ENVELHECIMENTO
ANDROPAUSA
ANDROS + PAUSA
PADAM
PROGRESSIVE ANDROGEN
DEFICIENCY IN AGING MALE
ADAM
ANDROGEM DEFICIENCY IN
AGING MALE
SENESCÊNCIA
LOH
LATE – ONSET
HYPOGONADISM
ENVELHECIMENTO
MULHER
40
MENOPAUSA
HOMEM
40
ANDROPAUSA
55
Menopausa e andropausa
Corpas et al, 1993
ENVELHECIMENTO MASCULINO
REDUZIDA PRODUTIVIDADE
DIMINUIÇÃO VIGOR FÍSICO
FALÊNCIA ENDÓCRINA
TESTICULAR
SUPRA-RENAL
GH
ASSOCIAÇÃO
INCIDÊNCIA DOENÇAS CRÓNICAS
POLIMEDICAÇÃO
DOENÇAS SOCIAIS
ALCOOLISMO
DROGAS
TABACO
Níveis de testosterona e idade
Morley et al, 1997
Purifoy et al, 1981
Testosterona livre e idade
Rapado, Hawkins, Sobrinho, Díaz-Curiel, Galvão-Teles et al. Calcif Tissue Int. 1999;65:417-21.
Quadro clínico
Sintomas vasomotores
• Sudação
• Afrontamentos
Masculinidade
• ↓ Músculos e força
• ↑ Gordura corporal
• ↑ Cintura/anca
• ↓ pêlos
Alterações afectivas e
cognitivas
• Irritabilidade
• Alterações da memória
• Ansiedade
• Depressão
• Insónia
• Redução do apetite
• Falta de motivação
• Baixa auto-estima
Sexualidade
• ↓ da libido
• DSE
• ↓ actividade sexual
• ↓ volume testicular
• ↓ orgasmo
• Ejaculação fraca
Exames
• Alterações do esperma
• Dislipidemia
• ↓ Hematócrito
• Osteopenia/osteoporose
• ↓ GH
Síndroma Clínica de Andropausa
Caracteriza-se por:
1. Alteração da composição corporal:
-
Diminuição da massa magra, da força e do volume
muscular
-
Aumento da gordura vísceral
2. Diminuição da DMO com osteopénia ou
osteoporose
3. Diminuição dos pêlos corporais
4. Fadiga
Sídroma Clínica de Andropausa
Caracteriza-se por:
5. Diminuição da capacidade intelectual;
da memória, da orientação espacial;
alteração do humor, irritabilidade;
ansiedade e depressão; insónia
6. Diminuição da líbido, da rigidez peniana;
diminuição do nº de erecções nocturnas
7. Instabilidade vaso-motora.
Quadro Biquímico de Andropausa
Caracteriza-se por:
1. Baixos níveis sanguíneos de testoterona
(≤2 ng/ml) e de testosterona livre
(≤10µg/ml)
2. Elevados níveis de LH e FSH
Quem tratar?
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
SINTOMAS DE HIPOGONADISMO
Níveis Testosterona Total (TT) de manhã
> 350 ng/dL
Provável
não
hipogonadismo
Não tratar
350 < TT > 200 ng/dL
repetir TT de manhã
medir T livre, T biodisponível
ou SHBG e calcular T livre
se TT < 200 ng/dL
T livre e T bio disponível <
normal
Provavelmente
hipogonadismo
< 200 ng/dL
Provável
hipogonadismo
Investigar etiologia
s/contra indicação
tratar
Andropausa
• Tratar:
– Homem com mais de 40 anos
– Com síndrome clínica de andropausa
– Com quadro bioquímico de andropausa
Composição corporal
Peso
Massa magra
Massa gorda
Snyder et al.JCEM, 1999:84:2647
Testosterona e massa óssea
JCEM,1999;84:1966
Disfunção sexual
• Nos idosos:
– O hipogonadismo
não é causa habitual
da impotência.
– Não existe
correlação entre
actividade sexual e
os níveis de
testosterona
Feldman et al, 1994
Tratamento com Testosterona
TESTOSTERONA
• Tratamentos clássicos
• Hipogonadismo
• Micropénis
• Atraso constitucional da puberdade
• Tratamentos não-clássicos
• Andropausa
• Menopausa
• Síndromas de caquexia (ex. Sida)
Preparados de testosterona existentes em Portugal
Tipo testosterona
Nome
comercial
Dose
Dose
testosterona
Intervalo
Testoviron depot
250 mg
180 mg
2-4 sem.
Sustenon 250
250 mg
180 mg
2-4 sem.
Testogel
5g
50 mg
24 horas
1,8/ 2,4 mg
2 / 48 horas
Injectável
Enantado T
Mistura esteres T
Transdérmica
Gel transdérmico T
Adesivo transdérmico
Testopatch
Testosterona - INJECTÁVEL
• A mais usada
• Custo baixo
• Não simula o perfil fisiológico
Testosterone Enanthate 250 mg
Administered IM Every 3 Weeks
Behre HM, et al. In: Testosterone: Action, Deficiency, Substitution.
Substitution. Berlin, Germany: SpringerSpringer-Verlag; 1998:3291998:329-348.
Testosterona - TRANSDÉRMICA
• Níveis de testosterona mais fisiológicos
• Reacções cutâneas
• Cara
Testosterona em gel
• Níveis de testosterona mais fisiológicos
• Mais cómodo
• Menor irritação dérmica
• Baixa taxa de abandono do tratamento
• Flexibilidades das doses
T nas 24h após 100mg de T gel
Wang et al. JCEM, 2000;85:964-9
Objectivos do tratamento
• Corrigir as alterações da composição corporal
• Melhorar a força muscular
• Melhorar a DMO
• Melhorar a função sexual
• Melhorar perturbações do humor
Tratamento com Testosterona
Benefícios
Melhoria função sexual
desejo, fantasias, prazer
pensamentos, actividades
desempenho
Manter caracteres sexuais 2os
↑ Massa óssea, ↑massa muscular
↑ força
Melhor humor
Melhor função cognitiva
Capacidades verbal e espacial
Memória verbal
Reduzir risco de DCV
melhor vasodilatação coronária
melhor fibrinólise
Riscos
Acne, pele oleosa
Ginecomastia
↓ espermatogénese
↑ peso, edemas
Ca prostata, HBP
Hematócrito, Hg
Apneia do sono
Testosterona e cancro da próstata
• Não há evidência de que a testosterona eleve
os níveis de PSA ou as dimensões da
próstata.
• Também não parece haver evidência de
exacerbação da HBP.
• Contudo, os níveis de PSA devem ser vigiados
e eventualmente deve fazer-se ecografia ou
biopsia.
Monitorização dos riscos associados à terapêutica com testosterona
Risco
Efeito frequente.
Policitémica
Suspender T quando hematócrito > 52%
Avaliação cada 3 meses
Apneia do sono
Hiperplasia benigna da próstata
Rara.
Atenção aos casos com apneia do sono.
Raramente com significado clínico.
Não se associa a sintomas obstrutivos baixos
Em discussão. Só são conhecidos casos
anedóticos de ca próstata pós-terapêutica.
Carcinoma da próstata
Avaliação cada 3 meses
PSA-elevações ligeiras s/significado clínico.
Elevações maiores (1,5ng/ml/ano) - urologista
Menopausa
MENOPAUSA
MULHER
40
MENOPAUSA
55
MENOPAUSA
Definição
Cessação permanente da menstruação resultante
da perda de actividade dos folículos ováricos, que
deixam de segregar estrogénios e progesterona.
MENOPAUSA
Última menstruação espontânea.
Transição da fase reprodutiva para
a não reprodutiva.
CLIMATÉRIO
Escalada descendente da função ovárica.
Pré-menopausa
Menopausa
Pós-menopausa
IDADE DA MENOPAUSA
45-55 anos
Média: 51 anos
Portugal: 50 anos
< 40 anos: Falência ovárica prematura
PERIMENOPAUSA
(transição da menopausa)
Definição
Tempo em que os ciclos menstruais se tornam
irregulares até ao fim do 1º ano após a
menopausa.
A PM começa com irregularidades dos ciclos menstruais
de mais de 7 dias.
Com o declínio do pool de ovócitos (declínio da inibina
B) há um aumento da FSH.
Contudo: FSH, inibina B e estradiol variam ao longo da
PM
MENOPAUSA
ALTERAÇÕES HORMONAIS
DIMINUIÇÃO
DHEA, GH, IGF-1, Melatonina, Testosterona,
Estradiol e Progesterona, Aldosterona,
Calcitonina, Renina.
LIGEIRA DIMINUIÇÃO
Cortisol, Epinefrina, Insulina, PTH, Hormonas
tiroideias, 25OHD3
AUMENTO
FSH, LH e Norepinefrina
MENOPAUSA
ALTERAÇÕES
AUMENTO DE PESO >> INSULINORRESISTÊNCIA >>
>>SIND METABÓLICO
DISLIPIDEMIA (CT ↑, LDL ↑, ∆POB ↑)
AUMENTO DA T.ARTERIAL
PERDA DE MASSA ÓSSEA
AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR
HIRSUTISMO
DIMINUIÇÃO DA AUTO-ESTIMA
Menopausa
Manifestações precoces
Sintomas Neurovegetativos Alterações cutâneas
Afrontamentos
Diminuição da elasticidade da pele
Sudorese
Secura cutânea
Palpitações
Hirsutismo
Náuseas
Alterações psicológicas e sexuais
Cefaleias
Labilidade emocional
Insónia
Nervosismo
Vertigens
Irritabilidade
Alterações genito-urinárias Depressão
Secura vaginal
Diminuição da líbido
Dispareunia
Perda do prazer
Prurido genital
Disúria e polaquiúria
Incontinência urinária
Manifestações tardias
Osteoporose
Doença cardiovascular
MENOPAUSA
Tratamento Hormonal (THM)
Indicações aprovadas pela FDA
Tratamento dos sintomas vasomotores
(moderados a graves)
Tratamento dos sintomas de atrofia vulvar e
vaginal
Prevenção da osteoporeose pós-menopausa
(quando existe grande risco)
AACE Menopause Guidelines, 2011
MENOPAUSA
Tratamento Hormonal (THM)
Contraindicações
Carcinoma da mama – presente/passado
Situações malignas (suspeitas ou conhecidas)
de sensibilidade aos estrogénios
Hemorragias uterinas não diagnosticadas
Hiperplasia endométrio não tratada
Tromboembolismo venoso idiopático prévio ou
actual
HTA não tratada
Doença hepática activa
Hipersensibilidade ao medicamento
Porfiria cutânea tarda
AACE Menopause Guidelines, 2011
Testosterona na
pré e pós
menopausa
Androgénios
Na Pré-menopausa
S-DHEA – 100% SR
DHEA – 50% SR / 20% OV
30 % conversão periférica – DHEA
Androstenediona (A) – 50% SR / 50% OV
Testosterona (T) – 25% SR / 25% OV
50% conversão periférica A
Davison et al, 2005
Androgénios
Efeitos da Idade e da Menopausa
T e A diminuem gradualmente ao longo da idade
reprodutora / mantêm-se após menopausa.
S-DHEA e DHEA diminuem progressivamente com
a idade. Aos 70-80 anos os níveis são 20% os dos
20-30 anos.
O ovário pós-menopausa é a maior glândula
produtora de androgénios.
Androgénios
Acção Fisiológica
Precursores dos estrogénios
Regulador da maturação folicular
Função sexual feminina
correlação: concentração sérica de androgénios
e função sexual – fraca ou não existe
Efeitos cardiovasculares negativos (↓ HDL)
Efeitos no osso positivos
Efeitos na função cognitiva (não conhecidos)
Receptores de androgénios:
Vasos/mama/pele/músculo/T. adiposo/osso
Deficiência Androgénica/
Sind. Insuf. Andrógenios (1)
Quadro bioquímico – não é conhecido
Não se pode fazer o diagnóstico de deficiência de
androgénios, por:
Falta de um síndroma clínico
Falta de valores de androgénios relacionados
com a idade
Dificuldade na avaliação da testosterona livre
plasmática
Deficiência Androgénica/
Sind. Insuf. Andrógenios (2)
Só são conhecidos 3 casos de deficiência de
androgénios:
Ovariectomia bilateral
Insuficiência suprarrenal primária
Hipopituitarismo (Gn ↓ ACTH ↓)
Contraceptivos e glicocorticóides – diminuem os
androgénios
T
Pl
T
Pl
Pl
T
Simon et al, 2005
Shifren et al, 2006
Terapêutica com testosterona
Função sexual na pós-menopausa
não há correlação entre a concentração sérica
de androgénios e a função sexual
As guidelines da Endocrine Society são contra o
uso por rotina da terapêutica androgénica na
mulher
Contudo: tentar ensaio com testosterona (pensos
300µg) na mulher pós-ovariectomia com desejo
hipoactivo em que terapêuticas não
farmacológicas falharam.
Terapêutica com testosterona
Função sexual na pré-menopausa
A terapêutica androgénica não é recomendada
Endocrine Society, Guidelines, 2006
Terapêutica com testosterona
Efeitos adversos dos Androgénios
Acne, hirsutismo
Virilização – rara
Retenção de liquídos
Policitémia
Lesão hepática
Apneia do sono
Alterações lipídicas (HDL ↓)
Hiperplasia mamária/neoplasia
Hiperplasia endométrio/neoplasia
Alterações emocionais
Alterações a longo prazo?
OBRIGADO