Intolerância à lactose: diagnóstico e conduta clínica

Intolerância à lactose:
diagnóstico e conduta clínica
Biossíntese da lactase no enterócito do
intestino delgado
1- gene
RNAm
2- pré-enzima
3- glicosilada
4- forma dímero
5- perde fragmentos
6- expressada na borda
em escova enterócito
Troelsen JT. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005; 1723:19-32.
Atividade da lactase
Menor no duodeno, jejuno
distal e íleo
Diagnóstico por biópsia jejunal
Primeiro método diagnóstico, muito
invasivo.
Atividade no duodeno menor, pouco
confiável.
Maior a partir do jejuno
proximal
Dahlqvist A. Anal Biochem 1968, 22:99-107.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Teste de tolerância à lactose-curva
glicêmica
•
•
•
•
Glicemia de jejum
Ingere lactose dose de 50g (~ 1 litro de leite)
Curva glicêmica- 15, 30, 60 e 90min.
Aumento menor de 20 mg/dL na glicemiasugere má digestão de lactose, pode se
acompanhar de sintomas.
• Sensibilidade 78%, especificidade 93%
Hovde O, Farup PG. BMC Gastroenterol 2009;9:82.
Lactose não digerida pela lactase, chega no intestino grosso
Flora intestinal
Fermenta lactose em H2, metano, CO2 e ácidos
orgânicos.
SINTOMAS – INTOLERÂNCIA
Flatulência, borborigmos, distensão,
cólica e eventualmente diarreia
He T, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. Nutr.J 2006;136: 58-63.
Sintomas- outras causas
• Feijão, brócolis, batata, couve-flor, cebola- rafinose e estaquiose,
o intestino humano não produz enzimas que os digerem;
• Produtos dietéticos que são usados como adoçantes, sucralose,
manitol, sorbitol;
• Fibras e suplementos de fibras.
• Síndrome do intestino irritável e supercrescimento bacteriano
(inibidores de secreção ácida gástrica, por exemplo omeprazol).
• É necessário fazer diagnóstico, se a causa dos sintomas é a
hipolactasia.
• Evita a retirada desnecessária do leite e demais produtos lácteos
com consequências futuras nos ossos.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21;
Johnson DA. Belching, bloating, and flatus: helping the patient who has intestinal gas. Medscape gastroenterology. 2010.
ppm
1- Preparo, dieta, não
pode fumar, jejum
Teste respiratório do hidrogênio para tolerância à
lactose.
120
2- desafio 25 g lactose
100
3- amostras ar expirado
80
4- demorado
Positivo
Negativo
60
5- provoca sintomas
40
6- laborioso
20
0
7- realizado por médico
0
60
90
120
150
180
- 9 famílias finlandesas com hipolactasia;
- análise de haplótipos com marcadores de microssatélite no intervalo 47kb no 2q21,
- identificaram alelo polimórfico LCT-13910C>T distante do gene da lactase associado
com a hipolactasia primária.
- estudo em diversos grupos populacionais europeus, asiáticos e americanos mostrou
associação completa do LCT-13910C>T com hipolactasia e lactase persistente.
Enattah NS et al. Nat Genet 2002; 30: 233-7.
Genótipos
Teste respiratório -
Teste respiratório +
Total
CC
1 (3.6%)
27 (96.4%)
28 (56%)
CT
19
19 (38%)
TT
3
3 (6%)
Total
23 (46%)
27 (54%)
50 (100%)
50 adultos brasileiros, 38 caucasianos e 12 de origem africana
Genético- 100% sensibilidade e 96% especificidade
A concordância com o teste respiratório foi quase perfeita (Índice Kappa=0,96, p<0,0001).
Vantagens- sem preparo, dispensa jejum, simples coleta de sangue, não provoca sintomas.
Genótipos
CC
CT
TT
CT e TT
Total
a
p<0,01
Brancos
Mulatos
Negros
Japoneses
Total
226 (56,6)
37 (56,9)
40 (80)
53 (100)
356 (62,8)
149 (37,3)
26 (40)
8 (16)
183 (32,3)
24 (6)
2 (3,1)
2 (4)
28 (4,9)
173 (43,4)
28 (43,1)
10 (20) a
None a
211 (37,2)
399 (100)
65 (100)
50 (100)
53 (100)
567 (100)
Japoneses
LCT-22018GA
LCT-22018GG
Total
LCT-13910CC
3 (5.4%)
53 (94.6%)
56 (100%)
Detecção molecular de hipolactasia
PCR-RFLP
HinfI
HhaI
Distribuição dos polimorfismos de persistência da lactase no mundo.
LCT- 13910C>T
LCT-22018G>A/-13910CC
LCT- 14010G>C
LCT- 13907C>G
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
LCT-13915T>G
Stephen P Wooding
A capacidade de digerir a lactose na idade adulta é um traço evolutivo recente que surgiu
em alta frequência em algumas populações, coincidindo com a domesticação do gado. Um
novo estudo mostra que variantes responsáveis por este traço surgiram
independentemente em Europeus e Africanos.
NATURE GENETICS | VOLUME 39 | NUMBER 1 | JANUARY 2007
Comparison of Quick Lactose Intolerance Test in duodenal biopsies of dyspeptic patients
with LCT-13910C>T genotypes.
Rejane Mattar, Anibal Basile-Filho, Rafael Kemp, José Sebastião dos Santos
FMRP-USP, FMUSP
“submetido para a publicação”
2 Biópsias do duodeno (pós bulbar)- 2 mm cada, obtidas durante endoscopia digestiva
alta.
Questionário alimentar –ingestão de alimentos
com lactose e presença de sintomas
Tipo de alimento ingerido e presença de sintomas
Leite
Leite condensado
Creme de leite, chantilly
Sorvete e milk shake
Pudim
Manteiga, margarina
Iogurte
Queijos
Salsicha branca
Bolos em geral, bolachas, chocolates
Pizzas, massas
Sopas cremosas
SIM
NÃO
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e genótipos de
hipolactasia e lactase persistente, p=0,062.
Sintomas Genótipo hipolactasia
Genótipo lactase persistente
Total
SIM
9
1
10
NÃO
13
9
22
Total
22
10
32
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e resultado do
Quick Test (fenótipo), p<0,05.
Sintomas
Normolactasia
Hipolactasia leve
Hipolactasia severa
Total
SIM
1
1
8
10 (31%)
NÃO
8
11
3
22
Total
9
12
11
32
Dados demográficos dos pacientes com sintomas e
resultados do Quick Test e genótipos LCT-13910C>T.
Idade
Gênero
Raça
Sintomas
Hipolactasia
Genótipo
27
F
Caucasiano
Leite, produtos lácteos Severa
CC
38
F
Africano
Leite, produtos lácteos Severa
CC
27
M
Caucasiano
Leite, produtos lácteos Severa
CC
46
M
Africano
Leite
Severa
CC
55
F
Africano
Leite, produtos lácteos Severa
CC
51
F
Caucasiano
Leite, produtos lácteos Leve
CC
46
F
Caucasiano
Leite
Normolactasia
CT
58
F
Africano
Queijo e massas
Severa
CC
44
F
Caucasiano
Leite
Severa
CC
71
F
Africano
Leite grande volume
Severa
CC
Concordância dos genótipos com o
“Quick Test”
Quick Test/Genótipos
Normolactasia Hipolactasia leve
Genótipo CC (Hipolactasia)
11
Genótipo CT (Persistente)
6
Genótipo TT (Persistente)
3
1
100% sensibilidade e 90% especificidade.
A concordância com o exame genético foi
quase perfeita (Índice Kappa=0,92, p<0,0001).
Hipolactasia severa
11
Conduta clínica- manter os produtos
lácteos
• Restrição inicial, introduzir lactose – sintomas.
• Leite até 1 copo bem tolerado com refeições.
• Leite com baixo teor de lactose, coalhada e
queijos têm baixo teor lactose, bem tolerados.
• Lactase com certos alimentos.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21
Obrigada
Dra. Rejane Mattar- médica assistente do Laboratório de Provas Funcionais
do Aparelho Digestivo do Serviço de Gastroenterologia Clínica
Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 155, 2° andar, BLOCO 6
São Paulo, SP, 05403-000
E-mail: [email protected]
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Telefone: 11- 26616150
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