Via Aérea Cirúrgica

Transcrição

Via Aérea Cirúrgica

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
11/05/2012
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
Revisão: ventilação invasiva e não-invasiva
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
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Estação de Habilidades
2
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Paciente internado
apresentou dificuldade
respiratória:
qual a conduta médica?
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VIA AÉREA EM EMERGÊNCIA
Introdução
“O manejo da via aérea é a habilidade mais importante do médico
emergencista, bem como uma das habilidades definidoras da
especialidade de Medicina de Emergência.”
Ron M. Walls
Para garantir a patência de suas vias aéreas da sala de
emergência até a Radiologia, você sugere…?
11/05/2012
CT de Medicina
Emergência
Paciente Lázaro, de 23 anos, politraumatizado acaba de ser
trazido pelo SAMU, sendo prontamente avaliado e atendido
seguindo o clássico ABCDE dos protocolos de ATLS; após feita
toda a estabilização inicial, detectou-se que o mesmo
apresentava disfunção neurológica, pois não verbalizava, abria
os olhos com estímulo verbal e chegava a localizar estímulo
doloroso, conferindo-lhe um GLASGOW de_____; portanto foi
indicado TC Crânio sem contraste e parecer do neurocirurgião.
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
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Anatomia
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Alguma sugestão?
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CT de Medicina
Emergência
Ahh... Esqueci de citar um detalhe: o paciente tinha uma lesão
corto-contusa que acometia a cavidade oral, dificultando
demais a aposição da Canula Orofaríngea de Guedel; a esta
altura ele já melhorou parcialmente seu status neurológico,
flutuando seu Glasgow entre 10-11., saturando bem, mais
ainda teme-se que ele não seja capaz de proteger sua via
aérea
enquanto
aguarda
e
realiza
a
TC...
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Anatomia
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E agora, doutor?
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CT de Medicina
Emergência
Você está de plantão num hospital de médio porte, quando foi
chamado pra atender uma intercorrência de enfermaria. Tratase do Sr. Delano, internado por fratura da mão esquerda,
conforme diagnóstico do prontuário, com quadro súbito de
agitação psicomotora, comportamento inquieto e por vezes
agressivo; após avaliá-lo, soube que o paciente já tinha história
de tratamento psiquiátrico no passado, o que lhe fez optar
sabiamente por medicá-lo com Haldol 5mg, EV e tendo
excelente resposta terapêutica. Passados menos que 5
minutos, a acompanhante lhe pede ajuda, alegando que o
paciente esta “sem folego” e “ficando “roxo”…
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
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Abertura de Vias Aéreas
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CT de Medicina
Emergência
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Abertura de Vias Aéreas
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E agora, doutor?
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CT de Medicina
Emergência
Acabou de dar entrada no seu plantão de PA um paciente,
chamado Gerardo Soares, com dor torácica retroesternal em
opressão, que se irradia pra mandíbula e dorso, surgida ha 25
minutos, após refeicão copiosa; ele tem 59 anos e e
hipertenso, sedentário, tem dislipidemia, bem como e
tabagista ha 20 anos, em media 10cig/dia, etilista aos fins de
semana. Tem andado meio estressado e deprimido
ultimamente, após a morte de seu pai por infarto, há 4 meses.
Ele está consciente e orientado, pele fria, PA:140x90,
FC:96bpm, SatO2=98% ao ar ambiente.
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CT de Medicina
Emergência
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1l/min- 21 a 24%
2l/min- 25 a 28%
3l/min- 29 a 32%
4l/min- 33 a 36%
5l/min- 37 a 40%
6l/min- 41 a 44%
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Cateter de Oxigênio
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CT de Medicina
Emergência
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Emergência
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CT de Medicina
Emergência
Dona Elba, 42 anos, história de cirurgia de válvula cardíaca há
10 anos, sendo acompanhada rotineiramente por
cardiologista. Acabou de dar entrada na emergência por
queixa de “inxaço e falta de ar”; apesar de um pouco ofegante,
ela conta que há duas semanas piorou do seu quadro, o que
atribui ao fato de não estar tomando os comprimidos que
chama de “LASIC”, e agora não aguenta se deitar pra dormir.
Alem destes, ela usa rotineiramente Carvedilol, Aldactone,
Enalapril, conforme exibido na receita que sua filha mostra.
Ele está dispnéica, mas orientada, pele fria, com FR:24ipm,
PA:100x60, FC:122bpm e irregular; SatO2=88% ao ar
ambiente. Edema importante de mmii e AP com estertores
em 2/3 inferiores de amobs os hemitórax.
Nesse momento, a filha lhe pergunta: “Dr, será que minha
mãe
vai
ter
que
ir
pro
balão?”
Calmamente, você olha pra auxiliar e pede… (????)
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• 6l a 10l/min – 60%
CT de Medicina
Emergência
Máscara de Oxigênio
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Que suporte ventilatório ofertar?
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CT de Medicina
Emergência
O paciente Ricardo, tem 35 anos, procurou a emergência do
hospital por dizer-se portador de bronquite. Segundo conta seu
acompanhante, ele passa quase um ano sem ter qualquer
crise, mas quando estas “crises de bronquite” vem, elas são
muito fortes, que sempre o levam a procurar o hospital,
muitas vezes precisando ficar internado por alguma horas.
Não apresenta outras patologias em sua HPP.
Ofegante, gemente, ansioso, verbaliza palavras incompletas,
Taquidispnéico, PA:150x90, FC:130, FR:32, SatO2=86%
AP: sibilância difusa, associada a roncos; uso da musculatura
ventilatória
acessoria
vista
a
inspecão.
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9l a 15l/min –
90 a 100%
CT de Medicina
Emergência
Máscara com reservatório
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Que suporte ventilatorio ofertar?
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CT de Medicina
Emergência
Sr Ernani, 60 anos, trabalha de auxiliar de laboratório.
Fuma desde os seus 16 anos; nos últimos anos, não menos
que 40 cig/dia. Há tempos vem percebendo que ao caminhar
ao lado de pessoas de sua idade, ele fica bem mais cansado
que os demais, afora tosse e expectoracao mucóide mais
intensos pelas manhãs, que atribui a “gripe mal curada”. Há
cerca de 2 semanas, diz ter pego um novo resfriado, que tem
lhe provocado piora do cansaço, mudança no padrão da
secreção matinal costumeira, que agora tournou-se mais
volumosa e amarelada. Veio a emergência porque seu vizinho
recomendou-lhe
tomar
um
aerosol
Estável, orientado, PA:110x80, FC:82, FR:20, SatO2=91%
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
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Mácara de Venturi
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CT de Medicina
Emergência
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Ventilação Não invasiva
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Emergência
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Emergência
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Emergência
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Ventilação não invasiva
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CT de Medicina
Emergência
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•Exacerbacao de DPOC;
•Edema Pulmonar Cardiogenico;
•Exacerbacao de Asma;
•Pacientes Imunossuprimidos: pos-transplantes,
pneumocistoses…
CT de Medicina
Emergência
PRINCIPAIS INDICACOES:
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CT de Medicina
Emergência
•Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão
ou recusa do paciente;
•Instabilidade hemodinâmica com necessidade de
medicamento vasopressor, choque (PAS< 90 mmHg),
arritmias complexas;
•Obstrução de via aérea superior ou trauma de face;
•Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
•Distensão abdominal, náuseas ou vômitos;
•Sangramento digestivo alto ;
•Infarto agudo do miocárdio;
•Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea
superior ou esôfago;
•Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia
gástrica, gravidez.
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VNI: contra-indicações
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Há incapacidade para manter ou
proteger a via aérea?
CT de Medicina
Emergência
Indicações para Intubação
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INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
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Há incapacidade de ventilar ou
oxigenar?
CT de Medicina
Emergência
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Qual o curso clínico esperado?
CT de Medicina
Emergência
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Regras do Paul L. Marino:
“1- A indicação de intubação e ventilação mecânica é pensar
nela;
2-A intubação não é um ato de fraqueza pessoal;
3-O início da ventilação mecânica não é o beijo da morte.”
Técnica: Os Sete P’s da ISR
1. Preparação
2. Pré-Oxigenação
3. Pré- tratamento
4. Paralisia com Indução
5. Posicionamento
6. Prova (confirmar a intubação)
7. Pós-intubação
Pré-oxigenação
ABC do Pré- tratamento
LIDOCAÍNA
ASMA
AMBOS
BRAIN (SNC)
FENTANIL
CARDIOVASCULAR
CATEGORIA DE RISCO DAS DROGAS
NA GRAVIDEZ (FDA)
Risco A – Não há evidência de risco em mulheres;
Risco B – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência
em animais não foram encontrados riscos;
Risco C – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências
animais ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício
do produto pode justificar o risco potencial;
Risco D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o
benefício justificar o risco potencial, situação de risco de vida;
Risco X – Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais
benefícios. Não usar em hipótese alguma durante a gravidez.
Tiopental
Início rápido e duração curta, de 5 a 10 minutos;
Barbitúrico: importante efeito anti-convulsivante;
Efeito cérebro-protetor: ↓PIC, ↓consumo cerebral de O²;
Risco C para gestantes;
Não é analgésico;
Libera histamina: relativa contra-indicação em hiperreatividade de
vias aéreas;
Hipotensão e depressão miocárdica; precipita crises de Porfiria; dor
na injeção.
Tiopental1 frasco= 1g em pó
•Dose: 3mg/kg
•Início de Ação: <30seg
•Duração: 5-10min
•Uso na Gravidez: C
1amp +40ml AD =
solução 25mg/ml
Midazolam
Início de ação em 90seg, com duração longa, 15 a 30 minutos;
Efeito anti-convulsivante;
Risco D para gestantes;
Não é analgésico, mas causa hipnose, amnésia, ansiólise e
relaxamento muscular;
Hipotensão e depressão respiratória são relativamente comuns;
Reverte com flumazenil.
Midazolamampola de 3ml (5mg/ml)
•Dose:0,2 a 0,3mg/kg
•Início de Ação: 60-90seg
•Uso na Gravidez: D
1 amp + 12ml AD=
solução 15mg/15ml
Etomidato
Início em até 45seg, dura de 3 a 12minutos;
Não estimula liberação de histamina;
↓PIC, ↓consumo cerebral de O² (boa escolha para HIC);
Pode dar mioclonias, duram até 12 minutos;
Relatos de supressão adrenal, maior risco no choque séptico, embora
controverso;
Estabilidade hemodinâmica: não provoca hipotensão;
Risco C em gestantes.
Etomidatoamp 10ml (2mg/ml)
•Dose: 0,3mg/kg
1 amp + 10ml AD:
solução de 20mg/20ml
Quetamina
Pico 1 minuto, duração de 10 a 20minutos;
Efeito hipnótico, amnésico e analgésico;
Libera catecolaminas, ↑PA, ↑FC, broncodilatação;
Risco em IAM, dissecção de aorta, convulsões;
Risco em gestantes desconhecido;
Dextro-cetamina: menos secreções, disforia;
Alucinação e psicose pós-uso; porém efeito não será perceptível no
paciente que permanecerá intubado.
Quetaminaamp de 10ml (50mg/ml)
•Dose: 1,5mg/kg
•Uso na Gravidez: D
2ml + 8ml AD= 100mg/10ml de sol.
Propofol
Pico rápido (15-45seg), dura 5 a 10minutos;
Não libera histamina e ainda diminui resistência de vias aéreas;
Risco B em gestantes;
Não é analgésico;
Efeito rápido e fugaz;
Hipotensão e depressão miocárdica e respiratória.
Propofol 1 amp de 20ml (10mg/ml)
•Dose: 1,5mg/kg
•Uso na Gravidez: B
Drogas sedativas
(-)
(+/-)
(+)
ETOMIDATO
CETAMINA
PROPOFOL
TIOPENTAL
BENZODIAZEPINICOS
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Despolarizante
• SUCCINILCOLINA
Rápido e fugaz; pode provocar hipertermia maligna (raro);
Contra-indicado em hipercalemia, rabdomiólise, grande queimado,
tétano, doenças neuromusculares crônicas, IRC
Adespolarizante
•
•
ROCURÔNIO
RAPACURÔNIO
Reversão parcial com Neostigmina; bloqueio dura até 1hora
Bloqueador Neuromuscular:
SUCCINILCOLINA
•Dose: 1,5mg/kg
•Início de Ação: 45seg
1 frasco= 100mg (pó)
1 amp + 10ml AD=
solução com100mg/10ml
Prova (posição com comprovação)
• Aposição do tubo
• Retirar fio-guia, quando usado/ insuflar balonete;
• Confirmação da correta posição do tubo:
-visualização direta da passagem;
-expansibilidade adequada e simétrica;
-ausculta dos 5 pontos;
-névoa do interior do tubo;
-detector esofágico;
-capnômetro/ capnografia contínua;
-observar oximetria;
Inserção até quantos cm? Diferente entre os gêneros?
5
4
3
1
2
Pós-intubação
Fixação do tubo;
Efeitos hemodinâmicos da indução;
Radiografia do tórax;
Sedação e analgesia;
Parâmetros da ventilação mecânica, desmame...
Pós-intubação
Pós-intubação
Paciente de 40a, sem doença prévia, 80kg
-10 min
Preparação
-5 min
Pré-oxigenação O² 100%, 5min
- 3 min
Pré-tratamento: 2ml fentanil EV bolus
Zero
Paralisia com indução: Dormonid 16-24mg + Kelicin
120mg
+ 20 a +30 seg
posicione o paciente para uma laringoscopia ideal, Sellick
(opcional) feita neste momento;
+ 45 seg
Posição com comprovação: realize a intubação e confirme
com capnômetro +exame físico;
+1 min
Pós-intubação: manejo da VM
Lembra daquele asmático, o Ricardo, no começo da
apresentação?
Pois é, piorou muito, tentamos VNI, mas ele evoluiu sem
melhora, evoluindo com rebaixamento do sensório e sinais
de fadiga muscular. E olha que a gente fez repetidas
inalações com altas doses de beta2-adrenergicos,
associado a atropina, corticóide na vêia e ressuscitamos o
uso da velha aminofilina, já que era uma caso de crise
refratária...no peak flow, seu fluxo deu 30% do padrão pra
sua idade e peso! Até sulfato de magnésio foi usado!
Não tem jeito, teve que intubar mesmo! Ainda bem que ele
não parece ter uma via aérea dificil...
Alguem sugere como fazer a ISR, que drogas usar???
EM PACIENTES ASMÁTICOS
PREPARAÇÃO
PRÉ-OXIGENAÇÃO
NEBULIZAÇÃO COM BRONCODILATADORES
100% OXIGÊNIO POR CINCO MINUTOS
PRÉ-TRATAMENTO
LIDOCAINA 1,5mg/Kg
PARALISIA COM INDUÇÃO
CETAMINA 1,5mg/Kg
SUCCINILCOLINA 1,5mg/Kg
MANOBRA DE SELLICK
LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO
CONFIRMAÇÃO
PÓS- INTUBAÇÃO
Ffixação do Tubo
VENTILAÇÃO MECÂNICA
E a Dona Elba, que cuidamos com aquele quadro de
congestão pulmonar cardiogênica (aquela com ICC,
valvulopata, PA baixa, anasarcada...)
Tambem piorou, não conseguimos fazer a VNI, porque a
probrezinha era claustrofóbica!
Tome TOT nela!
Que drogas usar na sua ISR???
EM PACIENTES CARDÍACOS,
CHOCADOS…
PREPARAÇÃO
PRÉ-OXIGENAÇÃO
NEBULIZAÇÃO COM BRONCODILATADORES
100% OXIGÊNIO POR CINCO MINUTOS
PRÉ-TRATAMENTO
FENTANIL 1 A 1,5μ/kg
PARALISIA COM INDUÇÃO
ETOMIDATO 0,3mg/Kg
SUCCINILCOLINA 1,5mg/Kg
MANOBRA DE SELLICK
LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO
CONFIRMAÇÃO
PÓS- INTUBAÇÃO
Ffixação do Tubo
VENTILAÇÃO MECÂNICA
71
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
72
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Anatomia
73
74
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Tubos
75
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Laringoscópio e lâminas
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Material
77
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Posicionamento
79
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Posicionamento da cabeça
80
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Posicionamento
81
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
M
A
L
L
A
M
P
A
T
I
82
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Mallampati
83
84
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Abrir canto da boca
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Laringoscópio na mão esquerda
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CT de Medicina
Emergência
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Evitar alavanca
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Visualização das Cordas Vocais
88
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
90
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
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CT de Medicina
Emergência
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CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
Passagem do tubo
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2- Pela elevação e queda do tórax bilateralmente
3- Pela auculta dos cinco pontos: epigástrio, tórax
anterior direito e esquerdo, linha axilar media direita
e esquerda
CT de Medicina
Emergência
1- Visualização direta da passagem do TOT pelas
cordas vocais
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Confirmação da Intubação
95
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CT de Medicina
Emergência
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Pós-Intubação
• Alternativamente, fixar com fita adesiva ou cadarço
• Fora do ambiente hospitalar, considerar imobilizar a
coluna cervical
• Confirmação radiográfica da posição do tudo
• Oxigenar, ventilar
CT de Medicina
Emergência
• Fixar o TT com equipamentos comercial especialmente
desenhado para esse fim (preferível )
11/05/2012
•
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98
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
99
CT de Medicina
Emergência
11/05/2012
- Intubação
- Intubação
11/05/2012
ESOFÁGICA
SELETIVA
CT de Medicina
Emergência
Complicações
100
CONCEITOS IMPORTANTES
Via Aérea Difícil
-É aquela na qual um exame prévio identificou
condições desfavoráveis, as quais podem tornar mais
difíceis a laringoscopia, a intubação, a ventilação com
BVM, o uso de um dispositivo extra-glótico ou até o
manejo cirúrgico da via aérea;
- Estimativa de incidência em emergência em torno de
20%.
CONCEITOS IMPORTANTES
Via Aérea Falha
-Ocorre quando um profissional escolheu certo tipo
de manejo (p.e., uma ISR) e identificou que a
intubação por aquele método não terá sucesso,
exigindo o imediato início de uma sequência de
resgate. Em retrospecto, certamente seria chamada
de “difícil”;
- Estimativa de incidência em emergência: menor
que 1%.
VIA AÉREA FALHA
• Falência em manter uma oxigenação/ventilação
adequada através da bolsa-valva-máscara durante
ou após uma ou mais tentativas de laringoscopia
sem sucesso (NINO);
• Após três tentativas de intubação orotraqueal por
um profissional experiente sem sucesso.
VIA AÉREA EM EMERGÊNCIA
“A via aérea difícil é algo que se prevê;
a via aérea falha é algo que se
experimenta...”
REGRAS MNEMÔNICAS EM VIA AÉREA DE
EMERGÊNCIA
DIFICULDADE NA
VENTILAÇÃO COM
BMV: MOANS
DIFICULDADE NA
LARINGOSCOPIA E
INTUBAÇÃO: LEMON
QUATRO DIMENSÕES
DE DIFICULDADE
DIFICULDADE COM
DISPOSITIVO
EXTRAGLÓTICO: RODS
DIFICULDADE NA
CRICOTIREOTOMIA:
SHORT
EMERGÊNCIA
DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO COM BMV: MOANS
M: mask seal
O: obesity/obstruction
A: age
N: no teeth
S: stiff
DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO: LEMON
L: look externally
E: evaluate the 3-3-2 rule
M: mallampati
N: neck mobility
DIFICULDADE COM DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS
R: restricted mouth opening
O: obstruction
D: disrupted ou distorted airway
S: stiff lungs or cervical spine
DIFICULDADE NA CRICOTIREOTOMIA: SHORT
S: surgery
H: hematoma (inclui infecções/ abcessos)
O: obesity
R: radiation distorcion
T: tumor
MALLAMPATI x CORMAK & LEHANE
QUATRO DIMENSÕES
DE DIFICULDADE
VIA AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA
DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO COM BMV: MOANS
M: mask seal
A: age
N: no teeth
S: stiff (rigidez da via aérea)
DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO:
LEMON
L: look externally
E: evaluate the 3-3-2 rule
M: mallampati
N: neck mobility
Look externally
Evaluate the 3-3-2 rule
EMERGÊNCIA
DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO: LEMON
Mallampati score
Obstruction/obesity
Neck mobility
DIFICULDADE COM DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO:
RODS
R: restricted mouth opening
O: obstruction
D: disrupted ou distorted airway
S: stiff lungs or cervical spine
DIFICULDADE NA CRICOTIREOTOMIA: SHORT
S: surgery
H: hematoma (inclui infecções/ abcessos)
O: obesity
R: radiation distorcion
T: tumor
ALGORITMO PRINCIPAL PARA A VIA
AÉREA DE EMERGÊNCIA
•QUESTÃO PRINCIPAL 1: esta é uma via aérea imediata?
•QUESTÃO PRINCIPAL 2: esta é uma via aérea dificil?
•AÇÃO CRÍTICA: realizar a ISR.
•QUESTÃO PRINCIPAL 3: a intubação foi bem sucedida?
•QUESTÃO PRINCIPAL 4: a oxigenação pode ser
mantida?
•QUESTÃO PRINCIPAL 5: foram realizadas três tentativas
de intubação por um profssional experiente?
Irresponsivo ou quase morto
(agônico)?
SIM
NÃO
Previsão de via aérea difícil?
SIM
VIA AÉREA
IMEDIATA
VIA AÉREA
DIFÍCIL
NÃO
Intubação de Seqüência Rápida
MANEJO PÓSINTUBAÇÃO
Tentativa de intubação
Bem sucedida?
NÃO
Falha em manter a oxigenação?
NÃO
>3 tentativas de IOT por
intubador experiente?
SIM
SIM
SIM
VIA AÉREA
FALHA
Dispositivos Extraglóticos
• Máscara Laríngea
• CobraPLA (Perilaryngeal Airway)
• Cânula de Duplo Lúmen (Combitube)
• Tubo Laríngeo
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CT de Medicina
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