- Sociedade Portuguesa de Transplantação

N.º 4 | Ano 3 | Junho de 2015 | Semestral
Revista oficial da Sociedade Portuguesa de Transplantação | Distribuição gratuita
No caminho da
autossuficiência
em transplantação
pulmonar
Sujeito a uma «árdua curva de aprendizagem», desde a realização do primeiro transplante pulmonar, em 2001, o Serviço de
Cirurgia Cardiotorácica do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta, responsável pelo único Programa de
Transplantação Pulmonar em Portugal, dispõe hoje de uma equipa multidisciplinar sólida e experiente, que já proporcionou a
mais de uma centena de doentes a oportunidade de receber um pulmão «novo». Quase a alcançar o objetivo de tornar Portugal
autossuficiente em matéria de transplantes pulmonares, a cultura de exigência e empenho constantes deste centro tem
também a sua continuidade assegurada, graças à aposta na formação. PÁG.8
6
Emanuel Furtado é o único cirurgião que
realiza transplantes hepáticos pediátricos
em Portugal, mas está a formar uma
equipa que, em breve, poderá substituí-lo
12
O IV Curso de Transplantação Renal
da SPT decorre entre 18 e 20 de junho,
no Porto, e vai apresentar novas
perspetivas clínicas
18
Perfil de Ana Maria Calvão da Silva,
diretora do Gabinete Coordenador de
Colheita e Transplantação do Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra
publicidade
Inverter a diminuição
da transplantação
como prioridade
Sumário
APONTAMENTOS
4 Destaques do American
Transplant Congress 2015
- Artigo de autoria portuguesa
vai ser publicado no jornal
Transplantation Proceedings
5 Lisboa é a cidade anfitriã do
17.º Dia Europeu para a Doação
de Órgãos e Transplantação
- Centro Hospitalar do Porto/
/Hospital de Santo António
realizou o primeiro transplante
renal ABO incompatível
em Portugal
N
os dias que correm, o tempo passa muito
depressa. Tudo acontece num ritmo frenético e, sem nos darmos conta, perdemos demasiado tempo!
Também na transplantação os anos em que tínhamos mais de 30 dadores por milhão de habitantes
parecem já muito longínquos. Desde 2011, nunca mais
se recuperou o ritmo de transplantação dos dois anos
anteriores e a promessa de recuperação do primeiro
semestre de 2014 gorou-se no segundo semestre,
com taxas de doação de órgãos e, consequentemente,
de transplantação a caírem de forma significativa.
O enorme esforço organizativo e legislativo que se
reconhece está aquém do necessário devido à gritante falta de meios e recursos alocados à colheita
de órgãos e à transplantação. Muitas medidas decididas em 2013 pelo Governo, após o relatório do
grupo de trabalho criado para esclarecer as causas
da diminuição da transplantação, aguardam implementação. Outras, como a colheita em dadores em
paragem cardiocirculatória, foram legisladas, mas
tardam a surgir no terreno. Todos temos a nossa
quota-parte de responsabilidade, mas o importante agora é que 2015 seja um ano de mudança. O
país que acolherá o Dia Europeu para a Doação de
Orgãos e Transplantação (a 10 de outubro) precisa
de inverter a tendência de descida da atividade. É
absolutamente fundamental um investimento concertado na coordenação da deteção de dadores e
colheita de órgãos, uma aposta nas novas técnicas
de preservação de órgãos, em eficazes tecnologias
de informação e na otimização dos meios técnicos e
recursos humanos alocados à transplantação.
A Sociedade Portuguesa de Transplantação tem este
ano de 2015 bem preenchido com o IV Curso de Transplantação Renal – que terá o programa mais ambicioso
de sempre –, simpósios temáticos, as comemorações
do 7.º Dia do Transplante, em Coimbra, e a participação
nas principais reuniões internacionais, com destaque
óbvio para o XIV Congresso Luso-Brasileiro de Transplantação, em Gramado, no Brasil.
Continuaremos a insistir na necessidade de promover a doação renal em vida. Vamos manter os
olhos no futuro, com atenção especial ao que a doação de órgãos e a transplantação nos vão trazer de
novo, procurando desenvolver mais atividade, obter
melhores resultados e evolução científica.
Fernando Macário
Presidente da Sociedade
Portuguesa de Transplantação
VOZ ATIVA
6 Entrevista com o Dr. Emanuel
Furtado, coordenador da
Unidade de Transplantação
Hepática Pediátrica e de
Adultos do Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra
IN VIVO
8 Reportagem sobre
o Programa de Transplantação
Pulmonar do Centro Hospitalar
de Lisboa Central/Hospital
de Santa Marta
TransFORMAR
12 Highlights do IV Curso
de Transplantação Renal
14 Balanço do Fórum Aberto
da Sociedade Portuguesa de
Transplantação
16 Principais números da
transplantação renal em 2014
RETRATO
18 O percurso da Dr.ª Ana
Maria Calvão da Silva, diretora
do Gabinete Coordenador
de Colheita e Transplantação
do Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra
Órgãos Sociais da Sociedade Portuguesa de Transplantação (2013-2016)
Direção
Presidente: Fernando Macário (Coimbra)
Vice-presidente: Susana Sampaio (Porto)
Tesoureira: Cristina Jorge (Lisboa)
Vogais: André Weigert (Lisboa), Jorge Silva (Porto),
Pedro Nunes (Coimbra) e Rui Perdigoto (Lisboa)
Assembleia-Geral
Presidente: La Salete Martins (Porto)
Vogais: Rui Filipe (Castelo Branco) e Manuela Almeida (Porto)
Conselho Fiscal
Presidente: Alice Santana (Lisboa)
Vogais: Nuno Silva (Coimbra), Lídia Santos (Coimbra) e Domingos Machado (Lisboa)
Ficha técnica
Propriedade:
apoios:
Esta publicação está escrita segundo as regras do novo Acordo Ortográfico
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Edição:
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EsferaDasIdeiasLda
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Direção: Madalena Barbosa ([email protected])
Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira ([email protected])
Redação: Ana Rita Lúcio, Luís Garcia e Marisa Teixeira
Fotografia: Rui Jorge
Design: Susana Vale
Depósito Legal: 365266/13
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pontamentos
Highlights do American Transplant Congress 2015
DR
O Prof. Fernando Nolasco, a Dr.ª Cristina Jorge e o
Dr. Fernando Macário foram alguns dos portugueses
presentes no ATC 2015
O
último American Transplant Congress
(ATC), considerado o encontro anual
de excelência sobre transplantação,
decorreu entre os dias 2 e 6 de maio passado, na cidade de Filadélfia, nos EUA. Entre os
vários representantes de diversas unidades
de transplantação portuguesas marcaram
presença, por exemplo, o Prof. Fernando
Nolasco, presidente da Sociedade Portuguesa
de Nefrologia, e os Drs. Fernando Macário e
Susana Sampaio, respetivamente presidente e
vice-presidente da Sociedade Portuguesa de
Transplantação (SPT).
As sessões científicas iniciavam-se às
7h00, com os Sunrise Symposia, e as salas
estiveram sempre cheias. «As palestras
sobre a caracterização do risco imunológico no pré-transplante para o sucesso do
procedimento, nas quais se referiu a importância da deteção e da caracterização dos
anticorpos pelos diversos testes disponíveis
ou a intervenção sobre a infeção pelo vírus
BK no transplante renal foram bastante
interessantes», sublinha Susana Sampaio.
«Caracterização dos epítopos HLA:
estamos preparados para a sua importância?» foi o tema de uma sessão que a
vice-presidente da SPT também destaca.
«Neste caso, a mensagem principal é que
poderemos aumentar o leque de doentes
transplantados ao detetar e caracterizar os
anticorpos e epítopos que poderão ver o seu
risco diminuído pelo facto de se entender
quais serão realmente os epítopos importantes para a reação imunológica.»
Nas Joint Plenary Sessions, foram também discutidos tópicos de interesse, como
a reconstituição imunológica em recetores
de dador vivo de rim e as células hematopoéticas como uma via futura para se atingir a tolerância. Susana Sampaio refere
que «já existem vários trabalhos nesta área
com resultados promissores, o que poderá
permitir, no futuro, o transplante sem terapêutica imunossupressora».
A vice-presidente da SPT salienta ainda uma
comunicação sobre a doação em vida. «Não se
deve desincentivar a doação, mas sim proceder a uma avaliação criteriosa, tendo em consideração o risco cardiovascular e de doença
renal crónica. Além disso, esta preleção sublinhou a necessidade de fazer um seguimento
dos dadores por toda a sua vida», resume.
save the date
Artigo de autoria portuguesa
no Transplantation Proceedings
«N
ew recipes with known ingredients: combined therapy of everolimus and
low-dose tacrolimus in de novo renal allograft recipientes» é o título do
trabalho da Dr.ª Tânia Santos, interna de Nefrologia no Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra (CHUC), que foi aceite, no dia 8 de março deste ano, para publicação no jornal Transplantation Proceedings. «O artigo, que será publicado em breve,
traduz a experiência da Unidade de Transplantação Renal do CHUC na imunossupressão
com everolimus ab initio, numa altura em que cada vez mais se discute o benefício da
minimização dos inibidores da calcineurina na função do enxerto renal a longo prazo»,
explica a autora.
Este trabalho faz o estudo retrospetivo e comparativo entre dois grupos de doentes
transplantados renais submetidos a dois protocolos de imunossupressão: everolimus
mais tacrolimus em baixa dose versus antimetabolito mais tacrolimus em dose standard. Foram comparados os resultados nos primeiros três meses após o transplante
com base nos seguintes parâmetros: função renal (creatinina sérica e taxa de filtração
glomerular), proteinúria, incidência de rejeição aguda comprovada por biópsia, incidência de complicações cirúrgicas (ferida cirúrgica e linfocelos) e incidência de diabetes mellitus pós-transplante.
Tânia Santos acrescenta que, «embora o estudo tenha as suas
limitações, os resultados foram encorajadores, mostrando que,
no grupo do everolimus, não se registou mais função tardia
do enxerto, rejeições agudas, complicações cirúrgicas ou diabetes mellitus pós-transplante do que no grupo medicado
com antimetabolito». À semelhança de outros estudos, este
trabalho desmistifica alguns receios inerentes à utilização
dos inibidores mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos),
atualmente usados em doses inferiores às do passado, e
demonstra que existe algum receio por parte dos nefrologistas em reduzir os níveis do inibidor da calcineurina no
esquema com everolimus. 4 | junho 2015
A
cidade de Gramado, no Brasil, vai acolher,
entre 24 e 27 de outubro, o XIV Congresso
Luso-Brasileiro de Transplantes/XII Encontro
de Enfermagem de Transplantes/V Encontro
Multidisciplinar em Transplantes/Fórum de
Histocompatibilidade da ABH (Associação
Brasileira de Histocompatibilidade). A organização prevê a participação de cerca de
1 500 congressistas e estão já três palestrantes internacionais confirmados: o Prof. Jeremy
Chapman, o Prof. Alejandro Soto-Gutiérrez e
o Prof. John Friedewald.
C
om o mote «Do coração da Europa ao
mundo da transplantação», o 17.º Congresso da European Society for Organ Transplantation (ESOT) vai discutir variados temas, desde as controvérsias quanto à doação
e transplantação, a questões relacionadas
com aspetos éticos e legais numa perspetiva
europeia.
Lisboa recebe Dia Europeu para a
Doação de Órgãos e Transplantação
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ste ano, a 17.ª edição do Dia Europeu
para a Doação de Órgãos e Transplantação será assinalada no dia 10 de
outubro, sendo Lisboa a cidade anfitriã das
comemorações oficiais, organizadas pelo
Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST), em colaboração com a Sociedade Portuguesa de Transplantação (SPT).
Subordinado ao tema «A Arte da Transplantação», segundo a Dr.ª Ana França,
coordenadora nacional de transplantação
no IPST, o programa deste ano «procura
E
não só informar, esclarecer e mobilizar a
população portuguesa e europeia para as
questões relacionadas com a doação e a
transplantação», como também «divulgar ao resto da Europa a riqueza cultural
e artística portuguesa». Adicionalmente,
pretende-se «abarcar o conceito da arte
na interseção da doação e da transplantação, como forma de salvar e mudar
vidas».
11
pessoas morrem, por dia, na
União Europeia, à espera de um
transplante (dado de 2014)
Com o intuito de sensibilizar a população
em geral, este ano, o Dia Europeu para a
Doação de Órgãos e Transplantação será
assinalado com uma sessão solene agendada para a manhã de dia 10 de outubro,
seguida de outras iniciativas a desenvolver
junto da população. A tarde do mesmo dia
contemplará uma sessão científica promovida pela SPT e pelo IPST. À semelhança
de edições anteriores, as comemorações
oficiais serão precedidas, nos dias 8 e 9 de
outubro, pela reunião dos representantes
do Conselho da Europa nesta área.
CHUC comemora
35 anos de transplantação renal
N
o ano em que alcançou a meta dos
2 700 transplantes renais realizados, o
Serviço de Urologia e Transplantação
Renal do Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra (CHUC) assinalou os 35 anos de atividade na transplantação renal com uma sessão
comemorativa, no dia 3 do corrente mês de
junho. A cerimónia, que decorreu no auditório
principal do CHUC, contou com a participação
do ministro da Saúde, Dr. Paulo Macedo.
Na sessão, o Dr. Fernando Macário, presidente da SPT e nefrologista no CHUC,
apresentou os resultados da transplantação
renal neste centro, ao passo que o Prof. José
Medina Pestana, coordenador da Área de
Transplante de Órgãos do Hospital São Paulo,
no Brasil, falou sobre o futuro da transplantação. O Prof. Alfredo Mota, diretor do Serviço
de Urologia e Transplantação Renal do CHUC,
apresentou também algumas reflexões sobre
esta atividade.
No átrio do CHUC está também patente,
desde 19 de maio, uma exposição relativa
a esta efeméride. Este é o centro onde se
fazem mais transplantes renais em Portugal, tendo sido realizados 119 em 2014.
Hospital de Santo António
realizou transplante inédito em Portugal
m novembro último, a Unidade de
Transplantação Renal do Centro
Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António (CHP/HSA) foi responsável pelo
primeiro transplante renal ABO incompatível realizado em Portugal. Este procedimento pioneiro no nosso País permitiu que
uma doente do grupo sanguíneo O, em falência renal devido a doença renal poliquística, recebesse um rim de uma dadora, sua
irmã, do grupo sanguíneo B.
Graças à técnica de plasmaférese, foi possível proceder à dessensibilização, retirando
os anticorpos (isoaglutininas) anti-B que
levariam à rejeição do rim transplantado.
Paralelamente, a administração do fármaco
rituximab visou impedir a produção de novos
anticorpos. «Este processo inicia-se antes do
transplante e é preciso mantê-lo até 15 a 20
dias depois, sendo que por vezes são necessárias plasmaféreses adicionais, dependendo do título de isoaglutininas, para garantir que há tolerância imunológica», explica o
Dr. Leonídio Dias, nefrologista na Unidade
de Transplantação Renal do CHP/HSA.
«No nosso programa, o transplante ocorre
quando o título de isoaglutininas é inferior ou
igual a 1 para 8. Se na primeira semana após
a cirurgia conseguirmos manter o título nesse
patamar e, na semana seguinte, conseguirmos
que ele seja inferior ou igual a 1 para 16, a probabilidade de rejeição é diminuta e as taxas de
sobrevivência a longo prazo do órgão são muito
semelhantes às do transplante renal ABO
compatível», acrescenta este especialista.
O transplante renal ABO incompatível
é, na maioria dos programas, indicado em
situações em que os títulos de isoaglutininas sejam, à partida, «iguais ou inferiores
a 1 para 256», realça Leonídio Dias. «Com
valores superiores a esse, o número de sessões de plasmaférese necessárias para retirar os anticorpos é tão elevado, que pode pôr
o doente em risco.» Neste caso, «a doente
tinha quatro potenciais dadores: uma irmã
do grupo sanguíneo B e dois irmãos e o seu
marido do grupo sanguíneo A». «Optou-se
pela primeira potencial dadora, com quem
a recetora tinha um título de isoaglutininas
mais favorável: 1 para 128».
Seis meses após a intervenção, esta é
considerada «um sucesso» pela equipa que
a levou a cabo. Leonídio Dias espera que
esta opção cirúrgica contribua para «resolver o problema de 20 a 25% das pessoas
que querem doar o seu rim a entes queridos e são impedidos de o fazer devido à
incompatibilidade ABO». Este nefrologista
adianta que a Unidade de Transplantação
Renal do CHP/HSA tem agora em estudo
um segundo candidato a transplante renal
ABO incompatível.
|5
oz ativa
«Temos uma equipa
que está a tornar-se
independente da minha
presença»
Coordenador da Unidade de Transplantação Hepática Pediátrica e de Adultos (UTHPA) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) e, até à data, único cirurgião a assegurar a realização de transplantes hepáticos pediátricos
em Portugal, o Dr. Emanuel Furtado garante contar hoje com uma equipa de futuro, que está a dar continuidade ao
trabalho desenvolvido pelo centro que lidera. Em entrevista, defende ainda que, dada a reduzida casuística de 10 a 12
transplantes hepáticos pediátricos por ano, no nosso País, os profissionais de cirurgia devem ser comuns à transplantação de adultos.
Ana Rita Lúcio
Em 2014, comemoraram-se duas décadas de transplantação hepática pediátrica em Portugal e, em 2012, o mesmo já
se tinha assinalado em relação à transplantação hepática
em adultos. Além destes mais de 20 anos de transplantes de
fígado, que outros números contam a história da UTHPA do
CHUC?
Em primeiro lugar, deixe-me dizer-lhe que me congratulo pelo
facto de já poder fornecer números seguros [ver caixa «Calculadora»], visto termos conseguido ultrapassar algumas inconsistências de registo verificadas no passado. Um dos trabalhos que
encetámos, logo após ter voltado a assumir a coordenação desta
Unidade [em 2012], foi precisamente o de retificar os dados mais
antigos e retomar a contabilização, o que não foi fácil, porque
não existe em Portugal um registo oficial de transplantes hepáticos, ao contrário do que acontece, por exemplo, com a transplantação renal.
Porque é importante que exista um registo oficial da transplantação hepática em Portugal?
Hoje em dia, o registo dos dados é fundamental na Medicina,
como noutras áreas. Não é possível ter uma noção exata daquilo
que está a ser feito, se não houver um registo fiável, que deve
6 | junho 2015
ser auditado regularmente, para aferir a sua veracidade e precisão. E julgo que as autoridades competentes já estarão sensibilizadas para isso. Creio mesmo que o Instituto Português do Sangue
e da Transplantação está a investir na construção de uma base de
dados de registo que permita acompanhar a evolução da atividade
no futuro.
Voltando aos números, do total de 1 125 transplantes hepáticos
realizados pela unidade que lidera, entre 1992 e 2014, houve apenas 24 transplantes de dador vivo. A doação em vida é uma vertente que falta incrementar?
Esses 24 transplantes ocorreram até 2009. Desde então, temos
estudado vários dadores vivos, no âmbito da transplantação
pediátrica, mas não chegámos a realizar qualquer transplante,
por força dos critérios de alocação de fígados de dador cadáver, que são extremamente favoráveis para as crianças. O que
tem acontecido é que esses casos nos quais temos estudado o
recurso a dador vivo não chegam a ser concretizados, porque,
entretanto, aparece um órgão de cadáver que é adequado. Não
obstante, temos sempre em mente reiniciar essa vertente da
nossa atividade, não só no que toca às crianças, mas também
aos adultos.
A taxa de sobrevida a 20 anos, no caso das crianças com
transplante de fígado, é de 84%, descendo para 62% quando
comparada à sobrevida dos adultos. Que leitura faz destes
resultados?
A taxa de sobrevida geral, hoje, é muito melhor do que era há 20
anos. É claro que há um desfasamento entre os resultados alcançados na transplantação de adultos e na transplantação pediátrica. E percebe-se que assim seja: desde logo, porque as populações de doentes são muito distintas, mas, sobretudo, porque as
curvas de sobrevida nos adultos são penalizadas pela significativa
prevalência de indicações de doença maligna, como tumores primitivos do fígado. Além disso, também interferem com a sobrevida a infeção pelo vírus da hepatite C ou outras doenças que
podem eventualmente recidivar e traduzir-se em maior perda de
vidas, a longo prazo.
O que explica a melhoria da taxa de sobrevida geral nos últimos
anos?
A prestação geral das equipas – e falo no plural, porque isto se passou um pouco por todo o mundo. A transplantação hepática melhorou muito nos últimos 20 anos, não só por se ter aperfeiçoado a
competência de todos os profissionais envolvidos, mas também por
se terem aprimorado outros aspetos, como os cuidados intensivos
pós-transplante, por terem surgido novas soluções terapêuticas
que ajudaram a controlar a rejeição do órgão e por ter havido uma
melhoria global do conhecimento disponível. Curiosamente, há uns
anos, havia maior qualidade nos órgãos transplantados, por serem
oriundos de dadores mais jovens e com menos doenças. Nesse
aspeto, a doação piorou, mas essa é uma consequência dos avanços da sociedade: há menos jovens a morrer em acidentes de automóvel, por exemplo. Hoje, os dadores são tendencialmente mais
velhos e com mais comorbilidades associadas, o que faz com que a
qualidade dos órgãos piore.
CALCULADORA*
1 125 transplantes hepáticos, dos quais 910 em adultos
e 215 em crianças
24 transplantes de dador vivo, 1 dos quais em adulto
e 23 em crianças
36% das crianças transplantadas tinham menos de 2 anos
74% de taxa de sobrevida do enxerto a 20 anos
84% de taxa de sobrevida do doente a 20 anos (nas crianças)
62% de taxa de sobrevida do doente a 20 anos (nos adultos)
76% de taxa de sobrevida do doente a 10 anos (nos adultos)
88% de taxa de sobrevida do doente ao ano (nos adultos)
*Dados da atividade da Unidade de Transplantação Hepática Pediátrica
e de Adultos do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, entre
1992 e 2014
A caracterização dos recetores também mudou?
Nas crianças é muito semelhante. Nos adultos aumentou sobretudo a incidência de carcinoma hepatocelular e de infeção por vírus
da hepatite C. Em Portugal, há ainda outra mudança a assinalar a
este nível. Tínhamos uma experiência de transplantação com um
viés relativamente a outros centros estrangeiros, que se prendia
com a elevada quantidade de doentes com polineuropatia amiloidótica familiar transplantados, um cenário que se alterou radicalmente nos últimos anos, por força do aparecimento de outras
opções terapêuticas eficazes.
Às crianças o que é das crianças
É uma das «vitórias» alcançadas pela equipa liderada
por Emanuel Furtado. Desde 2012 que os transplantes
hepáticos pediátricos passaram a ser realizados nas
instalações do Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC),
também ele integrado no CHUC. «As crianças só têm
de vir ao hospital dos adultos quando são necessários
procedimentos de âmbito imagiológico. À exceção disso,
mantêm-se no ambiente pediátrico do princípio ao fim e
é a nossa equipa que se desloca ao HPC para levar a cabo
as cirurgias», explica o coordenador da UTHPA.
Está ligado à transplantação hepática pediátrica desde o seu início em Portugal e é o único cirurgião a realizar este procedimento
a nível nacional. Esta área continua muito dependente de si,
como se viu no período de nove meses em que esteve afastado do
CHUC, ou já há outros cirurgiões capazes de dar continuidade ao seu
trabalho?
Além do contributo indispensável da Dr.ª Isabel Gonçalves, responsável pela área de Pediatria, que foi constante ao longo dos anos,
orgulho-me de contarmos agora com o envolvimento permanente
de duas jovens cirurgiãs do Hospital Pediátrico de Coimbra, que
estão a fazer o seu percurso e têm já uma competência cirúrgica
muito avançada. Adicionalmente, permita-me salientar o facto de
estarmos a pôr em prática uma filosofia pela qual sempre pugnámos – e que, aliás, foi uma das condições por mim colocadas
quando aceitei retomar a coordenação desta Unidade: o grupo de
profissionais dedicados à componente cirúrgica tem de ser transversal à transplantação hepática pediátrica e de adultos.
Num país pequeno como o nosso, com a baixa taxa de natalidade que nos caracteriza, que nunca necessitará de mais do que
10 a 12 transplantes hepáticos pediátricos por ano, não é possível, numa área tão complexa e que exige uma competência técnica apurada em diferentes vertentes, ganhar essa competência e
mantê-la com uma casuística tão reduzida. Por isso é que defendo
que as vertentes de transplante hepático pediátrico e de adultos
têm de estar integradas, embora elas não sejam completamente
sobreponíveis. Há uma série de questões técnicas específicas da
Pediatria, mas a transplantação de adultos ajuda a manter a competência nessa área.
Está finalmente a conseguir construir a equipa de futuro que
sempre quis?
Estou. E não poderia estar mais satisfeito com o que temos alcançado. Neste momento, temos uma equipa em crescimento, que
está a tornar-se adulta e independente da minha presença. Isto é
fundamental não só para nós, mas para todo o País, dado que, no
que concerne à transplantação hepática pediátrica, o nosso centro
tem uma responsabilidade nacional. Um centro único é sempre um
risco, porque, se falha, como falhou naqueles nove meses, entre
2011 e 2012, em que estive afastado do CHUC, há um prejuízo para
todo o país. Mas esse problema não é de resolução fácil. Se dispersarmos uma atividade com 10 ou 12 casos por ano em vários
centros, vamos ter, por outras razões, as mesmas dificuldades de
formação, porque os profissionais não terão como adquirir a prática necessária. Esse é o aspeto mais limitativo da possibilidade de
haver mais do que um centro de transplantação hepática pediátrica
– algo que entendo que não deve existir, mas é uma discussão que
admito que se faça.
|7
vivo
Equipa 100% empenhada em dar
«novo fôlego» aos doentes
A objetiva da TransMissão captou a realização de um transplante pulmonar no dia 9 de abril. Este doente, com fibrose pulmonar, teve de esperar algum tempo
por um pulmão compatível, que neste dia recebeu com êxito total
O Programa de Transplantação Pulmonar do Hospital de Santa Marta (HSM), pertencente ao Centro Hospitalar de Lisboa
Central, é o único do País. A equipa da TransMissão foi conhecer os bastidores do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, onde
tudo acontece. Com uma elevada dose de esforço e dedicação dos profissionais que aqui trabalham, desde 2001 até à atualidade, 112 pessoas puderam receber um pulmão «novo».
Marisa Teixeira
S
ubimos ao 3.º andar do Edifício do Coração, no Hospital
de Santa Marta, onde o Prof. José Fragata, diretor do
Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, nos esperava. Minutos mais tarde, teve de interromper a entrevista com a
equipa da TransMissão, pois foi chamado com urgência
a uma das salas de isolamento, no piso abaixo, onde estava um
doente transplantado pulmonar. No local, vários médicos e enfermeiros ocupavam o corredor, observando os colegas que tentavam
salvar aquela vida.
Mais tarde, a enfermeira Alda Catela, pôs-nos a par da situação: «É
uma das complicações que podem surgir em qualquer cirurgia torácica
– um tamponamento cardíaco, ou seja, a acumulação de sangue estava
a impedir o coração de fazer a sua função.» Naquele 2.º piso, há três
salas destinadas aos doentes transplantados pulmonares, mesmo ao
lado da Unidade de Cuidados Intensivos de Cirurgia Cardiotorácica de
Adultos e em frente à ala dedicada aos doentes em idade pediátrica.
Enquanto nos mostrava os «cantos da casa», Alda Catela explicou-nos que «os transplantados pulmonares tomam fármacos
imunossupressores em maior quantidade e que o pulmão é um
órgão mais sensível, motivos que levam à existência de uma maior
barreira de proteção, incluindo, por exemplo, a necessidade de
salas de isolamento com pressão positiva».
Ao fundo do corredor do 3.º piso do Edifício do Coração, visitámos
os dois quartos da enfermaria destinados aos doentes transplanta8 | junho 2015
dos e, a meio desse percurso, o bloco operatório. Local, aliás, onde
o repórter fotográfico da TransMissão regressou, no dia seguinte,
para captar imagens de um transplante pulmonar. Um «momento
de sorte» para a nossa objetiva, visto que se realizam cerca de 20
transplantes de pulmão por ano.
Já com o doente estabilizado, José Fragata, também responsável pelo Programa de Transplantação do HSM, clamou:
«Ficaram a perceber como é o nosso dia a dia? Imprevisível e
assoberbado.» O vaivém de pessoas com que nos deparámos à
chegada, de facto, fazia adivinhar que calmo não seria, certamente, o adjetivo que melhor descreve o Serviço de Cirurgia Cardiotorácica. Todavia, os contratempos não são assim tão comuns
e, quando acontecem, são rapidamente resolvidos, o que se traduz nos bons resultados.
Embora Portugal esteja próximo de se tornar autossuficiente
em transplantes pulmonares, nem sempre foi assim. Em 1991, o
Dr. Rui Bento realizou o primeiro transplante cardiopulmonar em
Portugal, exatamente aqui, no Hospital de Santa Marta. «Contudo,
só em 2001 se realizou o primeiro transplante pulmonar, pelas
mãos do Dr. Henrique Vaz Velho», recordou José Fragata, sublinhando que, «até 2007 [ano em que entrou para a equipa], apenas
decorriam, em média, dois transplantes por ano e, nessa data, o
Programa de Transplantação Pulmonar foi redesenhado, criando-se uma nova atitude».
O diretor salientou ainda que todas as ações pioneiras precisam
de uma fase de maturação, o que acabou por se verificar, muito
com a ajuda de uma parceria estabelecida com o Hospital Puerta
d’Hierro, em Madrid, essencial para o aprofundamento de conhecimentos e técnicas. A transplantação pulmonar em Portugal esteve
sujeita a uma árdua curva de aprendizagem, mas alcançou o almejado sucesso, para o qual, na opinião de José Fragata, foram fundamentais diversos ingredientes-chave, como «a determinação, a
força de vontade, a interajuda e o empenho», até porque, no início,
«existiu algum descrédito interno e externo».
Coesão interdisciplinar
«Nesta atividade tem de existir um verdadeiro espírito de equipa
entre cirurgiões torácicos e cardíacos, pneumologistas, anestesiologistas, enfermeiros, microbiologistas, psicólogos, assistentes
sociais, entre muitos outros profissionais, o que, felizmente, aqui
acontece», frisou José Fragata. Esta opinião é partilhada pela responsável de Pneumologia, a Dr.ª Luísa Semedo, que acompanha o
Programa de Transplantação Pulmonar desde o início, ocupando o
atual cargo desde 2008. «A grande coesão que existe entre todos é
um dos pontos fortes deste Programa», reforçou.
O percurso de um doente potencial para transplante começa no
Serviço de Pneumologia, onde é referenciado tendo em conta as
guidelines internacionais. Posteriormente, decorre uma reunião
interdisciplinar para debater o caso, pelo que a decisão de transplantar é sempre tomada em conjunto.
Luísa Semedo advertiu para a importância de ponderar vários
fatores, chamando a atenção para «os dois pratos da balança».
Por um lado, «todos os doentes estão em pé de igualdade, independentemente do sexo, da raça ou da religião»; por outro lado,
«tem de se dar primazia à eficácia». «Se as possibilidades de
sucesso num doente são menores, deveremos optar por outro que
tenha mais possibilidades de recuperar, porque os órgãos são um
bem escasso.» Quanto à decisão de se fazer um transplante uni
ou bipulmonar, também há critérios a seguir. Se se tratar de uma
doença infeciosa que atinge os dois pulmões, por exemplo, não é
lógico retirar apenas um, pois o «novo» pulmão correrá o risco de
ser também infetado.
Aumentar a colheita de pulmões
de qualidade
De acordo com o Dr. Ivan Bravio, responsável pela cirurgia torácica no Programa de Transplantação Pulmonar do Hospital
de Santa Marta (HSM), «muitos médicos ainda não sabem que
se faz este procedimento em Portugal, que é mais conhecido
apenas entre os que trabalham nos centros hospitalares que
referenciam os doentes». Este contexto leva à necessidade
de alertar para «a correta otimização dos potenciais dadores,
com o intuito de proteger os pulmões», especialmente as
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de todo o País. «É essencial fazer formações nas UCI para aumentar o número de
pulmões de qualidade disponíveis para transplante», defende
Ivan Bravio.
São várias as guidelines que devem ser seguidas para não
comprometer a qualidade dos pulmões. «Os órgãos provenientes de dadores que sofreram um AVC, por exemplo, necessitam de grande hidratação com soros. Ora, estes pulmões
podem ficar edemaciados, de tal modo que não cheguem a
ser utilizados, ou, se o forem, poderão comprometer a recuperação do doente em quem são implantados. O ideal seria
levar a cabo alguns procedimentos, como a maior restrição
de líquidos», explica Ivan Bravio. Com o objetivo de aumentar
a colheita de órgãos com qualidade, o Programa de Transplantação Pulmonar do HSM está a desenvolver um plano de
formações, que conta implementar junto das UCI de todo o
País ainda este ano, de modo a ajudar a otimizar os dadores
de pulmão, sensibilizando para a delicadeza deste órgão.
Quando surge um dador, a compatibilidade com os potenciais
recetores é estudada para averiguar a viabilidade do transplante.
«A dádiva do pulmão é muito exigente, pois trata-se de um órgão
extremamente melindroso e só cerca de 20% dos que são doados
se conseguem aproveitar», evidenciou José Fragata. De referir que
os dadores em morte cerebral são a grande maioria, especialmente vítimas de acidente vascular cerebral (AVC). Já os receto-
EQUIPA INTERDISCIPLINAR (da esquerda para a direita):
Atrás: Jesus Falcão, Alda Catela e Ana Mendes (enfermeiras), Dr. Nuno Banazol (cirurgião cardíaco), Enf.ª Helena Lima, Dr.ª Luísa Semedo (pneumologista), Dr. Ivan Bravio (coordenador da cirurgia torácica), Prof. José Fragata (diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica), Dr.ª Isabel Fragata (diretora do Serviço de Anestesiologia), Dr. João Eurico Reis (cirurgião
torácico), Clara Vital (enfermeira-chefe), Enf.ª Suzette Vilares, Dr.ª Ana Rita Costa (cirurgiã torácica), Dr. Pedro Baptista (cirurgião torácico), Dr.ª Salomé Cruz (anestesiologista),
Enf.ª Ana Barros e Enf.º Ricardo Freitas. À frente: Vanda Ferreira (assistente operacional), Joana Gonçalves e Susana Faustino (enfermeiras), Conceição Grunho, Paula Canita, Arminda
Basílio, Ana Costa e Alice Alves (assistentes operacionais), Enf.ª Dina Ferreira e Estela Borges (assistente operacional)
|9
vivo
res apresentam, principalmente, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), quando estão acima dos 40 anos, ou fibrose quística,
quando são pessoas mais novas. A fibrose pulmonar e a doença
do interstício também são fortes motivos para a necessidade de
transplante pulmonar.
Finalmente, quando se opta pela transplantação, uma equipa constituída, geralmente, por dois cirurgiões e um enfermeiro desloca-se
à unidade hospitalar onde se encontra o dador para fazer a colheita
do pulmão e, a partir daí, começa uma verdadeira corrida contra o
tempo. José Fragata sublinha: «Tudo tem de ser devidamente coordenado para minimizar o tempo de isquemia. Em simultâneo, outra
equipa já avançou no bloco operatório, retirando o órgão doente, uma
fase do processo bastante complexa e, por vezes, cansativa.»
Aposta na formação
O Dr. Ivan Bravio, que assumiu o cargo de responsável pela cirurgia
torácica no início deste ano, destaca a experiência adquirida desde
2001 e as diferenças desde então. «Neste momento, estamos com a
técnica e um ritmo perfeitamente adaptados, já faz parte da rotina.»
Antigamente, os transplantes eram apenas levados a cabo pelos
seniores, devido à complexidade da tarefa; agora, os internos têm
mais «espaço de manobra», tanto que, nos últimos transplantes pulmonares, Ivan Bravio tem contado apenas a colaboração de internos.
No pós-transplante pulmonar, os doentes passam pela sala de isolamento
para evitar possíveis complicações
A ocorrência de um tamponamento cardíaco num doente transplantado pulmonar,
situação pouco comum, foi um momento difícil no dia da reportagem da TransMissão.
Felizmente, tudo correu bem
10 | junho 2015
Números
112 transplantes entre 2001 e 2015
Dos doentes transplantados, 54% sofriam
de patologia do interstício pulmonar, 24% de
doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC),
15% de fibrose quística (FQ) e 7% de bronquiectesias não FQ
26 doentes em lista de espera para transplante pulmonar
246 dias de tempo médio em lista de espera
35 dias de estadia hospitalar média
«Tem corrido bem, mas pode sempre melhorar, para tal, temos de
investir nos mais novos. O ideal seria existirem duas ou três equipas
que saibam efetuar todos os passos de um transplante, para que se
possam fazer cada vez mais», reforça Ivan Bravio, adiantando que,
neste momento, estão três cirurgiões mais novos em formação no
Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital de Santa Marta. «Estava
cá há 15 dias quando fui, acompanhado, fazer a primeira colheita»,
recorda o Dr. João Eurico Reis, interno do 4.º ano, enfatizando o «incentivo dado aos mais jovens para ingressarem nesta atividade desde o
início». E acrescenta: «Ficamos com o “bichinho da transplantação”!»
Depois de serem submetidos a cirurgia, os doentes na fase pós-operatória ficam internados entre três e quatro semanas, dependendo da evolução, e passam, posteriormente, para um quarto
individual na enfermaria. Quando recebem alta hospitalar, os doentes que vivem longe ficam instalados perto do hospital. Assim, e
como são doentes autónomos, podem dirigir-se ao hospital para a
reabilitação pulmonar, bem como para as consultas, não ocupando
desnecessariamente camas nas enfermarias, o que torna o processo mais eficaz, seguro e menos dispendioso.
De frisar que o follow-up destes doentes é extremamente importante, mesmo depois dos primeiros tempos. No primeiro ano pós-transplante são observados em consulta, de mês a mês, ou sempre
que se justifique e, com o decorrer do processo, se tudo correr dentro da normalidade, o intervalo temporal entre consultas vai aumentando», refere Luísa Semedo. E sublinha: «Estes doentes são imunodeprimidos, mas não queremos que o órgão seja rejeitado, portanto,
temos de fazer um seguimento bastante controlado.»
A aprendizagem no Programa de Transplantação Pulmonar não se
faz só por intermédio da aquisição de competências, mas também em
termos humanos. A enfermeira-chefe do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Clara Vital, tem acompanhado a evolução destes doentes
desde o primeiro caso e sublinha os ótimos resultados, tanto em relação à sobrevivência, como no que diz respeito à qualidade de vida.
«Alguns doentes estavam confinados à cama, a fazer oxigénio
contínuo… Depois do transplante, tudo se altera! É uma grande
alegria ver os bons resultados e alguns doentes fazem questão de
nos visitar, agradecendo-nos muito. É o reconhecimento do nosso
trabalho», partilha Clara Vital, com um sorriso de satisfação. Para
muitos casos, o transplante pode ser a última oportunidade, logo,
apesar das horas extra e do grande esforço que todos os elementos
da equipa têm de fazer, a conclusão é unânime: vale a pena! João
Eurico Reis conclui: «Muitos doentes dizem-nos que já não se lembravam do que era respirar e outros nem sabiam o que era respirar
convenientemente… Estes testemunhos enchem-nos a alma!»
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ransformar
Update em transplantação renal
DR
Dr. Josep Grinyó
DR
Prof. David Taube
Prof. Armando Carvalho
Prof. Daniel Seron
A quarta edição do Curso de Transplantação Renal, que vai decorrer no Porto Palácio Hotel, entre 18 e 20 de junho,
fará uma revisão dos aspetos médicos e cirúrgicos que rodeiam este procedimento. Além de se debaterem os principais
«temas quentes» nesta matéria, serão apresentadas novas perspetivas clínicas e de investigação.
Ana Rita Lúcio
C
om a chancela organizativa da Sociedade Portuguesa
de Transplantação, o IV Curso de Transplantação
Renal procurará, à semelhança do que aconteceu
em edições anteriores, proporcionar uma atualização sobre as temáticas mais relevantes nesta área
(ver caixa «Temas em debate»). O mote será não só o de revisitar o conhecimento já existente, como também avançar com
novidades que despontam em diferentes quadrantes. É o caso
da intervenção do Dr. Josep Grinyó, diretor do Departamento de
Nefrologia do Hospital Universitari de Bellvitge, em Barcelona,
agendada para dia 19 de junho, às 9h00, que incidirá sobre o
tema «Imunossupressão em transplantação – novos conceitos,
novas terapêuticas».
Este especialista começa por recordar que, em meados da década
de 1980, «a combinação de pequenas moléculas tendo como alvo
as enzimas intracelulares e os anticorpos dirigidos aos recetores
da superfície celular conduziu ao aparecimento dos regimes imunossupressores modernos». No entanto, o posterior advento dos
inibidores mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos), desprovidos
da nefrotoxicidade classicamente atribuída aos inibidores da calcineurina, «criou grandes expectativas sobre o potencial desenvol-
80 85%
a
dos
doentes transplantados sofrem de
perturbações do
metabolismo ósseo
mineral
Prof. Aníbal Ferreira
12 | junho 2015
vimento de regimes imunossupressores capazes de preservar a
função renal e evitar a lesão crónica do enxerto».
Contudo, «a baixa tolerabilidade destes agentes» acabou por
limitar o seu uso. «Os regimes que se baseiam em inibidores
mTOR estão associados a uma melhoria da taxa de filtração
glomerular, mas registam níveis de descontinuação do tratamento até 40%, sobretudo quando combinados com antimetabolitos.»
Já na última década, segundo Josep Grinyó, «vários novos imunossupressores xenobióticos e biológicos têm sucumbido em
fases distintas do seu desenvolvimento». Entre estes, «apenas o
betalacept, um bloqueador seletivo de coestimulação, completou
o processo de desenvolvimento e foi aprovado pelas autoridades
competentes», revela. Não obstante, este nefrologista prevê que
«a evidência crescente sobre o papel da lesão do enxerto mediada
por anticorpos como uma das causas primordiais de falência do
enxerto pode contribuir para um interesse renovado pela análise
das respostas humorais».
Também no dia 19 de junho, pelas 11h30, o Prof. David Taube,
nefrologista no Imperial College Renal and Transplant Centre
do Hammersmith Hospital, em Londres, versará sobre «Rejeição aguda no século XXI». «A rejeição, apesar dos avanços significativos em termos de diagnóstico e tratamento, continua a
ser a causa mais importante de falência do enxerto», explica. A
esse nível, a rejeição crónica mediada por anticorpos é o «maior
desafio» que se continua a colocar atualmente. «Embora seja
fácil de diagnosticar, particularmente graças à identificação dos
anticorpos específicos anti-HLA [human leukocyte antigen, na
sigla em inglês] do dador, ainda não há um tratamento eficaz
para esta patologia.»
Hepatites víricas e transplantação
Ainda no dia 19, às 15h30, o Prof. Armando Carvalho, diretor do
Serviço de Medicina Interna A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, discorrerá sobre «o impacto das hepatites víricas
crónicas nos doentes transplantados renais». Relativamente às
hepatites B e C crónicas, a evidência disponível sugere que «nos
recetores que sofrem destas patologias, em geral, a sobrevivência
do doente e do enxerto é ligeiramente menor do que no caso do
caso dos recetores que não têm hepatite B ou C».
Todavia, «a sobrevida e a qualidade de vida dos doentes com
hepatites transplantados são melhores do que se continuassem
em diálise». Abordando igualmente «o peso que a terapêutica pode
ter neste panorama», Armando Carvalho lembra que «é possível
tratar, quer a hepatite B quer a hepatite C» e, no que concerne à
última, «o panorama pode mudar bastante, em função das novas
terapêuticas sem interferão, já recomendadas nestes doentes, que
revelam elevada eficácia».
Por seu turno, às 18h00, o Prof. Daniel Seron, diretor do Serviço de
Nefrologia do Hospital Vall d’Hebron, em Barcelona, procurará responder à pergunta «Porque se perdem os enxertos a longo prazo?».
Os resultados dependem, em grande parte, «do controlo da resposta
imunitária desde o primeiro dia pós-transplante», defende. E explica:
«Os principais desafios na tentativa de ministrar a terapêutica imunossupressora são as estratégias de minimização e a deteção e prevenção precoces de falhas na adesão ao tratamento.»
Doenças ósseas no pós-transplante
Finalmente, ainda no dia 19, será a vez do Prof. Aníbal Ferreira,
nefrologista no Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital Curry
Cabral, tomar a palavra, falando sobre as doenças ósseas e as alterações metabólicas que podem ocorrer após o transplante. Este especialista adianta que é necessário ter em conta «a doença óssea prévia ao transplante», o grau de insuficiência renal após transplante,
tal como «avaliar a medicação» a que estes doentes estão sujeitos
após a intervenção. Isto porque há fármacos que podem «influenciar
diretamente a remodelação óssea e o metabolismo ósseo mineral».
Em foco estará também a necessidade de os nefrologistas se
socorrerem, em determinados casos, de uma biópsia óssea, de
modo a conseguirem «fazer um diagnóstico real e preciso da doença
óssea associada ao transplante». Paralelamente, Aníbal Ferreira
destacará ainda outras questões relevantes da intervenção terapêutica, nomeadamente «o tratamento do hiperparatiroidismo após
transplante com vitamina D ativa e calcimiméticos» e a «utilização
de vitamina D nativa ou colecalciferol e de vitamina D ativa para reduzir a proteinúria nos doentes transplantados».
Temas em debate no curso
Transplantação, o milagre de Medicina do século XX;
Transplante renal na Europa;
Searching for donors – how far can we go?;
Morte cerebral e manutenção do dador;
Preservação de órgãos;
Histocompatibilidade e imunogenética em transplantação
renal;
Imunologia do transplante renal;
Cirurgia do transplante e complicações;
Cuidados médicos no pré, peri e pós-transplante;
Seleção do par dador-recetor – rim de cadáver;
Recetores “limite” para transplante renal, quem não deve
ser transplantado?;
Transplantação de dador vivo;
Transplante renal pediátrico;
Transplante rim-pâncreas;
Diabetes e transplante renal;
Imunossupressão em transplantação – novos conceitos,
novas terapêuticas;
Protocolos de imunossupressão – abordagem prática;
Interações medicamentosas – casos clínicos;
Doentes hiperimunizados e doentes AB0 incompatíveis;
Rejeição aguda no século XXI;
Disfunção aguda do enxerto para além da rejeição aguda;
Como monitorizar o estado da imunossupressão?;
Infeções bacterianas em transplantação renal;
Infeções víricas em transplantação renal;
Infeções fúngicas;
Vacinação em transplantação;
Porque se perdem os enxertos a longo prazo?;
Terapêuticas celulares – que futuro?;
Complicações cardiovasculares na transplantação renal;
Neoplasias pós-transplantação renal;
Doenças ósseas após transplante renal;
Nutrição e transplante renal;
Fármacos não imunossupressores e transplante renal;
Insuficiência renal crónica no transplantado renal;
Imagiologia em transplantação renal;
Histopatologia do transplante renal – avaliação prática;
Perspetivas éticas e legais em transplantação;
Podemos transplantar mais? O segredo da organização?
Caminhada em Coimbra no 7.º Dia do Transplante
A
s comemorações do 7.º Dia do Transplante, que se assinala a 20 de julho,
decorrem em Coimbra, cidade onde, no mesmo dia de 1969, o Prof. Linhares
Furtado realizou o primeiro transplante em Portugal, com um rim de dador
vivo. A principal novidade das atividades deste ano será uma caminhada nas margens do Mondego, com início junto ao Pavilhão Centro de Portugal, projetado pelos
arquitetos Souto Moura e Siza Vieira para a Expo 2000, e final no Mosteiro de Santa
Clara-a-Velha.
No Pavilhão Centro de Portugal, decorrerá também uma sessão solene com
a presença de representantes dos principais organismos relacionados com a
transplantação, incluindo a SPT, e de outras entidades públicas, na qual alguns
transplantados darão os seus testemunhos. No mesmo espaço, será oferecido
um almoço aos transplantados e seus familiares, que acorrerão a Coimbra vindos de diversos pontos do País. Também na margem direita do Parque Verde do
Mondego será plantada a habitual «árvore da vida», que encerra as comemorações do dia, simbolizando a nova vida dos transplantados.
DR
| 13
ransformar
Incremento da transplantação em
Portugal passa pela doação em vida
Dr. João Eurico Reis (orador), Dr.ª Cristina Jorge (oradora), Dr.ª Ana França (coordenadora nacional de transplantação no Instituto Português do Sangue e da Transplantação - IPST),
Dr. Fernando Macário (presidente da SPT), Prof. Hélder Trindade (presidente do IPST) e Dr. Américo Martins (orador)
Com o intuito de debater estratégias que ajudem a encontrar respostas à pergunta «Como aumentar o número de transplantes em Portugal?», o Fórum Aberto da Sociedade Portuguesa de Transplantação (SPT), que decorreu entre 27 e 28
de março passado, no Porto, colocou a tónica no panorama da transplantação renal, hepática e pulmonar de dador vivo, a
nível nacional e internacional.
Ana Rita Lúcio
P
artindo da premissa de que, atualmente, a doação de
órgãos a partir de cadáver «não permite suprir todas
as necessidades de transplantação em Portugal», este
Fórum Aberto visou relançar a discussão sobre «os
transplantes de dador vivo como uma alterativa bem
estabelecida, sobretudo no âmbito renal», afirmou o Dr. Fernando
Macário, presidente da SPT. «Estamos muito longe do número de
transplantes realizados em 2009 e 2010 no nosso País e, apesar de
se assinalarem avanços no que toca à doação de cadáver, nomeadamente com o arranque do programa de colheita de dadores em
paragem cardiocirculatória, ainda há um longo caminho a percorrer, sendo que a transplantação de dador vivo nos pode ajudar a
atingir melhores resultados», argumentou.
Fernando Macário salientou, por isso, a importância de tomar
como referência o caso do nosso país vizinho. «Em Espanha, as
entidades responsáveis alcançaram aquilo que nós não estamos a
conseguimos fazer: manter níveis de transplantação muito elevados e crescer no que respeita ao transplante renal de dador vivo.»
Com efeito, entre os espanhóis, «este procedimento corresponde a
15% do total de transplantes renais», corroborou a Dr.ª María Valentín
Muñoz, responsável pelo Programa de Transplantação Renal de
Dador Vivo da Organización Nacional de Trasplantes (ONT).
Dando conta dos aspetos que contribuem para o incremento das
estatísticas da transplantação renal, a também nefrologista destacou, «em primeiro lugar, o modelo organizativo instaurado em
Espanha». Na base dessa estrutura, está a figura do coordenador
hospitalar de transplantes, «um profissional com perfil muito específico, médico ou enfermeiro, que vem de dentro do próprio hospital e
está bem familiarizado com o seu funcionamento e a sua orgânica»,
apontou. Acresce que «85% destes coordenadores hospitalares
de transplantes são intensivistas, o que facilita a referenciação de
potenciais dadores cadáver e o despoletar do processo de doação».
14 | junho 2015
María Valentín Muñoz sublinhou igualmente a utilidade do «funcionamento em rede». «Além da coordenação que é feita a nível
nacional, temos 17 coordenações autonómicas de transplante,
correspondentes ao número de comunidades autónomas em território espanhol e mais de 180 coordenações hospitalares.» Especificamente no que concerne à transplantação renal de dador vivo, «a
atenção que se dá à divulgação de informação através dos media e ao
acompanhamento próximo de potenciais dadores» é outro fator a ter
em conta, assim como as diversas campanhas dirigidas ao público.
Embora o primeiro transplante renal de dador vivo em solo espanhol tenha acontecido em 1965, só a partir de meados da década
de 2000 «se deu um novo impulso à doação em vida», recordou a
nefrologista. «Nessa altura, já havia evidência que apontava para os
bons resultados deste procedimento e já se dispunha das técnicas
cirúrgicas cada vez menos invasivas», explicou. Beneficiando também de um programa de doação renal cruzada, «que veio revolucionar o panorama da transplantação renal de dador vivo» (ver caixa
«Mais países, mais dadores»), Espanha contabilizou 382 doações
em vida num total de 2 552 transplantes renais realizados em 2013.
«Em Espanha, o
coordenador hospitalar
de transplantes é um
profissional que vem de
dentro do hospital e está
familiarizado com o seu
funcionamento e a sua
orgânica»
Dr.ª María Valentín Muñoz
Evolução da transplantação renal de dador vivo,
entre 1991 e 2013, em espanha*
450
400
361
350
300
382
312
235 240
250
200
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19
19
91
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60 61
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9
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9
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0
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1
20 0
1
20 1
1
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13
34
16 15 15 20 35 22 20 19 17 19 31
156
137
102
34,6
doadores por milhão
de habitantes
15%
dos transplantes
renais são realizados
a partir de dador vivo
*Dados da Organización Nacional de Trasplantes
Transplantação hepática e pulmonar
de dador vivo
De regresso à realidade portuguesa, foi a vez de uma equipa multidisciplinar do Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de Transplantação do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital Curry Cabral
(CHLC/HCC) dar o seu testemunho sobre o estado da arte do transplante hepático de dador vivo no nosso País. Segundo o Dr. Américo
Martins, cirurgião hepático, esta unidade hospitalar registou «cinco
transplantes hepáticos de dador vivo em 2014», o que corresponde
a 5% da totalidade dos transplantes realizados nesse ano. «Uma
percentagem que se pretende aumentar, embora na doação adulto-adulto seja uma tarefa difícil», garantiu.
«Ao passo que a transplantação hepática pediátrica de dador
vivo, além de exigir a extração de menos massa hepática, beneficia de uma atitude mais propícia à doação em vida por parte dos
familiares, nos adultos isso nem sempre acontece. Nestes casos,
lidamos com uma hepatectomia que pode criar riscos para quem
doa, daí que o estudo e o acompanhamento minucioso dos dadores
seja imprescindível», explicou. Este cirurgião defendeu ainda que é
Mais países, mais dadores
Ao abrigo do Programa Nacional de Doação Renal Cruzada,
o primeiro transplante cruzado de rins com dadores vivos,
em Portugal, ocorreu no Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra, em 2013. Porém, «com 1 970 doentes em lista de espera para transplante renal em 2014, é uma mais-valia inequívoca para o nosso País beneficiar do protocolo de cooperação
já estabelecido entre os programas de doação renal cruzada
português e espanhol», assegurou a Dr.ª Ana França, coordenadora nacional de transplantação no Instituto Português do
Sangue e da Transplantação. «A potencialidade de dadores
vivos equiparada à população em Espanha é maior e, naturalmente, o número de pares estudados também», acrescentou.
María Valentín Muñoz, por sua vez, mostrou-se igualmente
satisfeita com a «aliança internacional» que está em marcha
nesta área. «Quando o nosso programa de doação cruzada
arrancou, em 2009, começámos com 24 casais e realizámos
apenas dois transplantes. Hoje, contamos com mais de 100
casais e, até março de 2015, já fizemos nove transplantes.
Este protocolo de cooperação vai trazer-nos um leque ainda
maior de possibilidades», considerou a responsável pelo Programa de Transplantação Renal de Dador Vivo da ONT.
fundamental apostar em «mecanismos de divulgação, sensibilização e
esclarecimento» à população.
Ao Dr. João Eurico Reis, cirurgião torácico no CHLC/Hospital de
Santa Marta, coube, por seu turno, traçar o panorama do transplante
pulmonar de dador vivo, «um cenário do qual não estamos tão próximos em Portugal», advertiu. O primeiro transplante pulmonar bem-sucedido foi levado a cabo em 1983, no Toronto General Hospital,
no Canadá, sendo que o primeiro transplante pulmonar de dador
vivo aconteceu em 1990, nos Hospitais da Universidade de Stanford,
nos Estados Unidos. Não obstante, «mais de duas décadas volvidas,
este procedimento continua a ser efetuado por poucos centros em
todo o mundo». Um dos exemplos citados foi o do Departamento de
Cirurgia Torácica dos Hospitais da Universidade de Quioto, no Japão,
liderado pelo Prof. Hiroshi Date.
Elencando as especificidades do transplante pulmonar de dador
vivo, João Eurico Reis lembrou que este «implica três cirurgias
em três doentes diferentes». «Falamos de duas lobectomias: dois
dadores para cada recetor.» Entre dadores e recetor há também
que avaliar a compatibilidade anatómica, tal como a «compatibilidade imunológica». Em termos de sobrevida, o registo internacional aponta para 75% a um ano e 50% a cinco anos, valores que não
são superiores aos de dador cadáver. «Apesar de mais complexo,
o transplante lobar, cuja técnica serve de base ao transplante de
dador vivo, já foi realizado com sucesso, a partir de dadores cadáver, no nosso centro», ressalvou este cirurgião. Porém, «atendendo
aos resultados internacionais», a estratégia para aumentar o
número de transplantes pulmonares em Portugal deve, de acordo
com João Eurico Reis, passar sobretudo «pelo trabalho em conjunto com as Unidades de Cuidados Intensivos de todo o País, para
melhorar o manejo dos dadores cadáver, no que respeita ao pulmão
e pelo alargamento dos critérios de referenciação dos pulmões».
Finalmente, e já no segundo dia do Fórum Aberto de Transplantação, a intervenção da Dr.ª Cristina Jorge, nefrologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz, recaiu
sobre a temática da «transplantação renal de dador vivo com transplante de células hematopoiéticas do mesmo dador». Esta opção
terapêutica experimental, «que está a ser testada em três estudos
conduzidos por grupos dos Hospitais da Universidade de Stanford,
do Massachusetts General Hospital, em Boston, e do Northwestern
Memorial Hospital, em Chicago, nos Estados Unidos, «visa induzir
tolerância imunológica no recetor, através da receção de células
hematopoiéticas da medula óssea do mesmo indivíduo que doou
o rim». «Em alguns destes recetores, o transplante de rim e de
células hematopoiéticas revelou-se eficaz, sendo que os doentes
se mantêm durante anos sem necessidade de terapêutica imunossupressora», concluiu Cristina Jorge.
| 15
m análise
Transplantação renal
sem crescimento em 2014
Os números da transplantação renal em Portugal tardam em retomar a
senda positiva que se traduziu no recorde de transplantes realizados em
2009. Em 2014, os números voltaram a ficar abaixo desse recorde, mas
registou-se um aumento do transplante renal enquanto primeiro tratamento substitutivo da função renal. Estes são alguns dos dados de 2014 do
Registo do Tratamento da Doença Renal Crónica Terminal da Sociedade Portuguesa de Nefrologia (SPN), que foram divulgados no Encontro Renal 2015,
no dia 16 de abril.
Luís Garcia
O Dr. Fernando Macário apresentou os números
de 2014 no Encontro Renal 2015
N
o total, foram realizados 448 transplantes renais em
Portugal no ano passado (394 de dador cadáver e 54
de dador vivo). O Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra foi a unidade que mais transplantes efetuou, à semelhança dos anos anteriores, seguindo-se o Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António (HSA),
que se destacou sobretudo no transplante de dador vivo, com 28
procedimentos realizados, mais de metade dos transplantes deste
tipo feitos em Portugal.
Ainda assim, o transplante de dador vivo manteve números semelhantes aos de anos anteriores. «No global, este transplante representa apenas 8% do total, um dos piores resultados nos países
ocidentais. Mesmo Espanha, que tinha números semelhantes aos
portugueses, já se distanciou muito», referiu, durante a sua apresentação no Encontro Renal 2015, o Dr. Fernando Macário, coordenador do Registo do Tratamento da Doença Renal Crónica Terminal
da SPN. Na opinião deste nefrologista, «uma das grandes apostas
nesta área deve ser a transplantação renal de dador vivo, com vista a
“libertar”, pelo menos, os doentes jovens da hemodiálise».
A incidência do transplante renal foi de 43 por milhão de habitantes – um valor que Fernando Macário considera «bom», embora
bem abaixo do que já se verificou em anos anteriores. No que respeita à etiologia da doença renal crónica que levou ao transplante,
as causas mais frequentes foram a glomerulonefrite crónica
(21,2%), a diabetes (16%) e a doença renal poliquística autossómica dominante (11,1%). «Como seria de esperar, foi no HSA e no
Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Curry Cabral que
se transplantaram mais diabéticos, dado serem estes os hospitais
portugueses com programas de transplante renopancreático»,
referiu Fernando Macário.
A «boa nova» de 2014 é que o transplante renal cresceu enquanto
primeiro tratamento substitutivo da função renal, passando dos 9
casos registados em 2013 para 24, o que representa «um aumento
substancial».
Evolução do número de transplantes renais (1980-2014)
600
N.º de transplantes renais
Total = 11 134
500
400
300
200
100
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Anos
16 | junho 2015
Anos
Balanço anual de transplantes renais
14
12
10
8
6
4
2
0
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
Perdidos
Realizados
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
500
600
Número de enxertos
Faleceram 72 doentes com enxerto funcionante e 119 foram transferidos para hemodiálise ou diálise peritoneal
Etiologia da DRC nos doentes transplantados em 2014
16,0%
9,6%
Indeterminada
25,4%
Diabetes
16,0%
Hipertensão arterial
25,4%
21,2%
17,7%
9,6%
Glomerulonefrite crónica
21,2%
Doença renal poliquística autossómica dominante
11,1%
Outras
17,7%
N = 406
42 não disponibilizados
11,1%
DRC: doença renal crónica
transplantes em 2014 por Unidade de transplantação
120
N = 394 transplantes de dador
cadáver e 54 de dador vivo
112
N.º de doentes
100
Cadáver
Dador vivo
Rim e pâncreas
Rim e fígado
Pâncreas após rim
84
80
60
40
48
41
46
36
28
20
0
10
11
1
CHSJ
HSA
1
7
CHUC
2
12
3 2
HSM
HCC
19
8
2
HSC
HCV
HGO
CHSJ: Centro Hospitalar de São João,
no Porto; HSA: Centro Hospitalar
do Porto/Hospital de Santo António;
CHUC: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; HSM: Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa
Maria; HCC: Centro Hospitalar de
Lisboa Central/Hospital Curry Cabral;
HSC: Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental/Hospital de Santa Cruz;
HCV: Hospital da Cruz Vermelha;
HGO: Hospital Garcia de Orta
| 17
etrato
Entre a família
de sangue e a família
do transplante
Com um sorriso nos lábios, a Dr.ª Ana Maria Calvão da Silva, diretora do Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), abriu-nos as portas da sua casa, e do seu coração,
para partilhar algumas memórias. Ficámos a conhecer um pouco da sua história, que em muito se cruza com as vidas dos
doentes, os quais, carinhosamente, apelida de família.
Marisa Teixeira
O
personagem João Semana, da obra As Pupilas do
Senhor Reitor, de Júlio Dinis, em tudo a fazia lembrar o pai, também ele médico. «Desde pequena, via
o meu pai a ser chamado a qualquer hora, na aldeia
de Vilamar [perto de Cantanhede, distrito de Coimbra],
onde vivíamos, sempre a ajudar quem mais necessitava», afirma
Ana Maria Calvão da Silva. Inspirada por este exemplo, chegou a ter
alguma vontade de seguir Medicina, mas julgava-se «demasiado
sensível» para ultrapassar certas situações, imaginando-se antes
a ajudar os doentes nos «bastidores» – em laboratório.
Assim, em 1977, Ana Maria Calvão da Silva licenciou-se em Farmácia, mas o objetivo não era seguir as pisadas da mãe, farmacêutica na mesma aldeia, pois, «apesar de, na altura, o farmacêutico
ser muito interventivo na preparação dos medicamentos, queria
fazer outro tipo de investigação». Mas, até lá chegar, teve de trabalhar em áreas que não lhe «enchiam a alma». «Casei-me quando
estava no 3.º ano do curso e o meu filho mais velho nasceu no ano
em que me formei. Queria muito trabalhar, ser independente e,
apesar de o primeiro concurso que houve na altura ter sido para
farmácia hospitalar, que era mesmo o que eu não queria, concorri e
ingressei num estágio, nos Hospitais da Universidade de Coimbra»,
recorda. Todavia, como nunca foi de ficar acomodada, continuou a
lutar para exercer algo de que gostasse.
E assim foi. A jovem farmacêutica acabou por ir trabalhar para
o Laboratório do Hospital de Cantanhede, em 1979, mas ainda não
estava satisfeita. Determinada, candidatou-se a novo concurso,
desta feita para o Laboratório do Hospital dos Covões, mas, curiosamente, na mesma época, foi convidada pela Dr.ª Henriqueta Breda
18 | junho 2015
– que estava na Comissão Instaladora dos Centros de Histocompatibilidade, uma novidade em Portugal nas áreas da Imunologia e da
transplantação – para criar o Centro de Histocompatibilidade do
Centro. «“É isto que quero”, pensei. A transplantação era uma área
que me fascinava e podia ajudar os outros. Decidi aceitar», lembra.
Ana Maria Calvão da Silva não se transformou num João Semana,
mas quase. Por vezes, lamenta o tempo que «roubou» aos filhos,
mas acredita ter feito tudo o que estava ao seu alcance para os
compensar e, felizmente, a sua família de sangue sempre aceitou
a sua «família do transplante», constituída principalmente pelos
seus doentes e por aqueles que com ela trabalham, também dedicados 100% a esta área. Depois de 34 anos de entrega à transplantação, a diretora do GCCT do CHUC não se arrepende das decisões
que tomou. «Sinto-me realizada, pois consegui ajudar os outros
por intermédio da profissão. Ficamos sem tempo, mas, em contrapartida, salvamos a vida de muitos doentes. E isso compensa
tudo», sublinha.
Uma breve ausência de Coimbra
A génese do Centro de Histocompatibilidade do Centro (CHC) não
foi fácil. Ana Maria Calvão da Silva lembra que, no início, tinha
apenas o apoio de uma trabalhadora-estudante e, só ao fim de
um ano, conseguiram recrutar a primeira técnica de laboratório.
«Na época, existia uma média de 2/3 dadores, as colheitas eram
poucas, mas tínhamos de estar alerta e sempre prontos para uma
emergência», explica. Em aproximadamente dois anos, esta responsável conseguiu implementar toda a tecnologia necessária para
o estudo imunológico dos recetores de rim e também impulsionar
a área de virologia.
«Entretanto, em 1983, o meu marido foi trabalhar para Lisboa e
os nossos filhos, ainda pequenos, sofriam muito com a sua falta.»
Por isso, Ana Maria Calvão da Silva não hesitou e também foi para
a capital, integrando o Centro de Histocompatibilidade do Sul em
regime de destacamento, bem como o Instituto Nacional de Saúde
Dr. Ricardo Jorge, até porque se sentia confiante por o CHC estar
orientado e «a andar sobre rodas». Uma mudança que recorda
como difícil, mas sublinha: «A vida é feita de desafios e temos de os
enfrentar para atingirmos os nossos objetivos.»
A mudança valeu a pena, pelo grande enriquecimento profissional, com a aprendizagem de novas técnicas e a participação em
vários projetos de investigação. Outros momentos que Ana Maria
Calvão da Silva considera bastante relevantes enquanto fontes de
saber foram as oportunidades de, como bolseira do Conselho da
Europa, ingressar no programa «Bourses Médicales Individuals»,
em Paris, no ano de 1983, onde trabalhou com o Prof. Jean Dausset
e, mais tarde, em 1992, frequentou o 8th Histocompatiblity European
Course, em Atenas.
Quando regressou a Coimbra, em 1985, a responsável introduziu
no CHC novas técnicas e procedimentos que aprendeu em Lisboa. No
entanto, já com uma equipa estruturada, fazendo praticamente apenas investigação, eis que, mais uma vez, o destino lhe trocou as voltas. Em 1993, foram criados os Gabinetes Coordenadores de Colheita
e Transplantação (GCCT) e Ana Maria Calvão da Silva foi convidada
a constituir o da região Centro. «Quase com 40 anos de idade, vou
recomeçar?», questionou-se. Depois de muita reflexão, concluiu
que sim: «A minha consciência assim o ditava, talvez conseguisse
aumentar o pool de órgãos e o número de hospitais dadores. Nesse
contexto, não podia acomodar-me, tinha de pensar nos outros.»
No dia 14 de fevereiro de 1994, assumiu o cargo de diretora do
GCCT do CHUC. «O Gabinete estava sob a tutela do Prof. Linhares
Furtado, de quem guardo as melhores recordações», ressalva a
responsável, garantindo que trabalhar com este pioneiro da transplantação em Portugal «foi um privilégio». Não esquecendo tantos
outros nomes com quem teve «a sorte» de se cruzar ao longo da
carreira, os cerca de dez anos de convivência laboral com Linhares
Ana Maria Calvão da Silva observa a tela pintada pelo Prof. Linhares Furtado que
tem em sua casa e lhe foi oferecida pelo próprio. A diretora do GCCT do CHUC trabalhou durante dez anos com este pioneiro da transplantação em Portugal e nutre por
ele grande estima.
Evolução da colheita de órgãos/
/tecidos nos hospitais da área
de influência do GCCT do CHUC
1980
2
1992
37
2004
49
1981
2
1993
26
2005
54
1982
5
1994
30
2006
57
1983
5
1995
49
2007
58
1984
9
1996
43
2008
94
1985
7
1997
52
2009
112
1986
9
1998
47
2010
99
1987
13
1999
46
2011
97
1988
8
2000
41
2012
88
1989
25
2001
44
2013
105
1990
26
2002
44
2014
88
1991
41
2003
49
Furtado fez com que se criassem entre ambos laços inquebráveis.
«Ele era um ídolo para mim e apoiou-me muito, incentivando-me
sempre a ir mais além», assegura.
Em luta constante para salvar vidas
«Quando os meus doentes “não têm voz”, alguém tem de intervir
por eles. Um órgão é um bem precioso, que temos de salvaguardar
e não desperdiçar.» Esta foi a missão que Ana Maria Calvão da Silva
decidiu abraçar e tenta, a todo o custo, angariar o maior número de
órgãos possível para salvar as vidas dos que deles necessitam. São
várias as histórias que habitam na sua memória e, um dia, gostaria
de escrever sobre elas. «Fui confrontada, muitas vezes, com questões humanas complexas. Tinha de arranjar forças para lidar com
vários doentes e familiares desesperados e, por vezes, mal eles
saíam do meu gabinete, eu chorava entre quatro paredes», confessa.
Por outro lado, a diretora do GCCT do CHUC desde 1994 salienta
que contribuir para que um doente tenha uma segunda oportunidade de vida não tem preço. E, com o olhar humedecido pelas
lágrimas que, em alguns momentos, teimam em aparecer no seu
rosto, recorda este exemplo: «Em 1995, um menino, de quem ainda
hoje lembro o nome, precisava urgentemente de um transplante de
fígado. Lancei um apelo e o Hospital do Funchal respondeu. Como
consegui a ajuda da Força Aérea para a equipa ir colher o órgão,
conseguimos salvá-lo.»
Esta foi, sem dúvida, uma situação marcante, até porque, consequentemente, Ana Maria Calvão da Silva resolveu estabelecer um
protocolo com a Força Aérea para que, sempre que fosse necessário, se deslocassem às ilhas para colheita de órgãos. Uma conquista de que se orgulha e à qual várias se seguiram, com a criação
de parcerias com outras entidades, como os Bombeiros Voluntários
ou o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM).
Questionada sobre os ingredientes necessários para alcançar
os bons resultados que se têm verificado no GCCT do CHUC, de
jeito modesto, Ana Maria Calvão da Silva responde apenas que tem
feito o possível, mas que «gostaria de ter conseguido muito mais»,
comentando ter-lhe já passado pela cabeça desistir, porque, muitas
vezes, tem de lidar com situações «angustiantes». Contudo, apesar
dos obstáculos, tem fé e acredita que Deus a ajuda a prosseguir.
«Enquanto me sentir com forças para ajudar estes doentes, vou
continuar. Ficam a pertencer à nossa família e o carinho que recebemos deles é indescritível.»
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