Clinical Case Study Estudo do Caso

Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Undetectable Serum Alkaline Phosphatase Activity in a Patient with Fulminant
Hepatic Failure and Hemolytic Anemia
Nicholette M. Oosthuizen1,*
Atividade Indetectável da Fosfatase Alcalina Sérica numa Paciente com Insuficiência Hepática Fulminante e Anemia Hemolítica
Nicholette M. Oosthuizen1,*
1
Department of Chemical Pathology, University of Pretoria/National Health Laboratory Service,
Tshwane Academic Division, Pretoria, South Africa.
Envie correspondência para o autor para: P.O. Box 2034, Department of Chemical Pathology, University
of Pretoria, Pretoria, South Africa, 0001. Fax +27-12-328-3600; e-mail [email protected].
CASO
Uma mulher de 21 anos se apresentou com um
tase alcalina sérica (ALP) foi digna de nota por
histórico de 5 dias de perda de apetite, mal-
ser indetectável (<5 U/L; RI, 51–117 U/L) em 3
estar, náusea, e vômito. No exame, ela pareceu
dias consecutivos. Interferência metodológica
agudamente doente, com icterícia e flacidez hi-
no teste da ALP por anticoagulantes, tais como
pocondriana do lado direito. Os estigmas da
EDTA e fluoreto, foi excluída com base nas con-
doença hepática crônica estavam ausentes, e os
centrações de sódio, potássio, e cálcio que esta-
resultados do exame neurológico foram típicos.
vam dentro dos intervalos de referência. Evi-
Ela tinha estado anteriormente bem exceto por
dência de hemólise foi fornecida pelos resulta-
crises de sonolência com êmese ocasional du-
dos da desidrogenase lactica (786 U/L; RI, 120–
rante o ano anterior. Não havia histórico de via-
230 U/L) e haptoglobina (<60 mg/L; RI, 300–
gem recente, uso de álcool ou droga ilícita, ou
2000 mg/L). A concentração de hemoglobina
doença hepática em sua família. Hepatite viral
diminuiu de 83 g/L para 35 g/L (RI, 124–167
foi considerada o diagnóstico mais provável,
g/L), requerendo transfusão de 9 unidades de
mas a deteriorização clínica da paciente neces-
eritrócitos. A paciente também recebeu 18 uni-
sitou de admissão hospitalar um dia mais tarde.
Os resultados dos testes de sorologia para in-
dades de plasma fresco congelado durante 4
procedimentos de troca de plasma. Embora a
fecção aguda com o vírus da hepatite A, vírus da
quelação do citrato após a transfusão dos pro-
hepatite B, ou vírus Epstein–Barr foram negati-
dutos sanguíneos possa causar baixa atividade
vos, e o hemograma completo revelou uma
da ALP, atividade indetectável da ALP tinha sido
anemia macrocítica. Testes da função hepática
documentada antes das transfusões. Os resulta-
revelaram o seguinte: bilirrubina total, 136
dos para o teste de Coombs direto foram nega-
µmol/L [limite de referência superior (URL), 26
tivos, e o coeficiente internacional normatizado
µmol/L]; bilirrubina direta, 62 µmol/L (URL, 7
foi 2.0 (RI, 0.9–1.2). Uma concentração inicial da
µmol/L); albumina, 31 g/L [intervalo de referên-
uréia sérica de 5.3 mmol/L (RI, 2.1–7.1 mmol/L)
cia (RI), 35–50 g/L];
-glutamiltransferase, 165
e um valor da creatinina de 78 µmol/L (RI, 53–
U/L (URL, 44 U/L); aspartato aminotransferase
97 µmol/L) indicaram que a função renal da pa-
(AST), 166 U/L (URL, 35 U/L); alanina amino-
ciente estava bem preservada (Tabela 1).
2
transferase (ALT), 24 U/L (URL, 35 U/L). Fosfa-
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Tabela 1. Resultados Sequenciais para essa paciente .
Intervalo de referência Antes da admissão Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Na alta
Sódio
(S)a,
mmol/L
136–145
135
134 138 134
136
136
Potássio (S), mmol/L
3.5–5.1
3.9
4.5
3.7
3.8
3.7
3.9
Uréia (S), mmol/L
2.1–7.1
5.3
6.3
7.0
6.1
3.7
53–97
78
90
31
<27 <27
48
Creatinina (S), µmol/L
Cálcio (S, corrected), mmol/L
2.20–2.55
Albumina (S), g/L
2.26
2.28 2.21 2.16 2.19
35–50
29
31
27
Bilirrubina total (S), mmol/L
2–26
66
136
89
Bilirrubina direta (S), µmol/L
<7
35
62
57
51–117
13
<5
<5
<5
16
58
<44
175
165 100
74
56
51
AST (S), U/L
13–35
136
166 115
93
72
68
ALT (S), U/L
<35
25
7
12
25
35
75
ALP (S), U/L
-Glutamiltransferase (S), U/L
Desidrogenase lactica (S), U/L
Haptoglobina (S), mg/L
Hemoglobina, g/L
Cobre total (S), µmol/L
120–230
14
85
43.6
<0.6
29.8
66
85
71
63.5
4
PEX (plasma fresco congelado), unidades
5
S, soro; U, urina; RBC, hemácia; PEX, troca de plasma
24
19
80
44
Transfusão de eritrócitos, unidades
a
27
<60
12.6–24.3
Cobre (U), µmol/dia
25
143 195 271
786
300–2000
124–167
24
26
3
3
2
5
5
95
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
QUESTÕES A SEREM CONSIDERADAS
1. Quais são as causas e características da insuficiência hepática fulminante?
2. Quais causas da insuficiência hepática fulminante estão associadas com hemólise?
3.
Quais as causas da baixa atividade da ALP, e como elas estão relacionadas com a
insuficiência hepática fulminante?
DISCUSSÃO
páticos (síndrome de HELLP, coagulação in-
Insuficiência hepática fulminante (FHF) é uma
de disseminada), (b) oxidativos (WD fulminan-
súbita deterioração da função hepática em um
indivíduo saudável que está associada com
icterícia, coagulopatia, qualquer grau de encefalopatia, e múltipla disfunção do órgão (incluindo insuficiência renal em 50% dos casos)
(1). As causas podem ser classificadas como:
(a) virais (hepatite A, B, e/ou D; vírus Epstein–
Barr; e outros); (b) induzidas por drogas e toxinas (notavelmente acetaminofeno); (c) vasculares (“fígado em choque” síndrome de
Budd–Chiari, e doença veno-oclusiva); (d) metabólicas [esteatose hepática aguda da gravidez, síndrome de HELLP (hemólise, elevadas
enzimas hepáticas, baixas plaquetas), síndrome de Reye, doença de Wilson (WD), e outros
distúrbios metabólicos herdados ]; e (e) diversas
[sepse, hepatite autoimune
(AIH), e
infiltrações hepáticas ] (1). Ingestão de hepatotoxinas não estava aparente, e os resultados
de um exame de autoanticorpo e testes sorológicos para vírus comuns da hepatite foram
negativos. Uma avaliação por tomografia
computadorizada demonstrou hepatomegalia
sem lesão vascular ou infiltrativa.
Devido à proeminência da hemólise nesse caso, uma consideração de etiologias da
FHF
associadas com hemólise é indicada. Hemólise
na FHF pode ser imune mediada e/ou não
imune mediada. Mecanismos imune mediados
estão implicados em sepse, hepatite viral fulminante, e hemólise autoimune associada com
AIH (2). Mecanismos não imune mediados podem ser categorizados como (a) microangio-
travascular disseminada na sepse, malignidate, hepatite viral na deficiência de desidrogenase da glicose-6-fosfato), (c) destruição extravascular (anemia de acantócitos, hiperesplenismo), e
(d) produção de hemolisina
(Clostridium perfringens sepsis) (2–4). Muitas
dessas condições puderam ser excluídas em
nossa paciente com base em suas características clínicas e contagens de plaquetas e leucócitos que estavam dentro dos intervalos de
referência.
Interferência metodológica no teste da ALP
por anticoagulantes tem sido discutida. Outras causas da baixa atividade da ALP (EC
3.1.3.1) são hipofosfatemia hereditária, anemia perniciosa, hipotireoidismo, hipomagnesemia, e deficiência de zinco (5). Anemia perniciosa e hipotireoidismo podem ser associados com FHF devido à AIH no contexto da
síndrome autoimune poliglandular, mas FHF
é improvável nas outras causas. Baixa atividade da ALP sérica é frequentemente observada
na
FHF associada com
WD (WD-FHF), que
tem sido chamada de patognomônica da WD
fulminante porque ela é incomum em apresentações crônicas da WD (5, 6). Outros achados na FHF que são sugestivos de
WD são
concentrações mais altas de bilirrubina e mais
baixas de hemoglobina, e atividades mais baixas da aminotransferase (4, 7). Incorporando
essas características aos índices, tais como
um coeficiente da bilirrubina total/ALP <4 e
um coeficiente de AST/ALT
>2.2, produziu
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
sensibilidades e especificidades de 86%–100%
após tratamento por penicilamina, e um teor
para WD-FHF (7). Aplicando esses coeficien-
de cobre hepático de 1.6–3.9 µmol/g dw (100–
tes aos resultados iniciais de nossa paciente
250 µg/g dw) (9). O status do heterozigoto
teria levado a um diagnóstico de WD (coefici-
deve ser confirmado para prevenir terapia de
ente indeterminado da bilirrubina total/ALP e
quelação vitalícia não garantida (9).
um coeficiente de AST/ALT de 6.9). Coeficientes de AST/ALT na WD-FHF são altos, devido à liberação do AST dos hepatócitos necróticos (isoenzima mitocondriana ) e eritrócitos lisantes.
Envolvimento hepático se manifesta como hepatite aguda auto limitada, esteatose hepática,
hepatite crônica "como se fosse autoimune", e
cirrose (9). Raramente (como visto nesse caso),
a apresentação inicial é com FHF e hemólise
RESOLUÇÃO DO CASO
de Coombs negativo (10). Sem imediata inter-
O diagnóstico mais provável nesse caso foi
resultado é fatal a menos que transplante or-
WD-FHF, que foi subsequentemente confirmado achando-se um aumento de 50 vezes
na excreção de cobre urinário (29.8 µmol/dia;
URL, 0.6 µmol/dia). A concentração de cobre
total no soro também estava elevada
(43.6
µmol/L; RI, 12.6–24.3 µmol/L), mas visto que
a ceruloplasmina não foi medida, a concentração de cobre livre não pôde ser estimada.
Uma análise histológica de uma amostra da
biópsia do fígado demonstrou cirrose e depósito de cobre nos hepatócitos. WD é um distúrbio recessivo autossômico causado por
mutações homozigóticas ou mutações heterozigóticas compostas no gene ATP7B (ATPase,
Cu++ transportador, beta polipeptídeo) no
cormossomo 13q14.3. O gene codifica uma
adenosina trifosfatase que transporta cobre
necessário para excreção do cobre biliar e
incorporação do cobre na ceruloplasmina.
Acúmulo de cobre nos tecidos se manifesta
como doença hepática, neurológica, hemolítica, ou psiquiátrica, geralmente entre a primeira e quarta décadas (8). O diagnóstico é baseado em achar ceruloplasmina sérica diminuída (<200 mg/L), excreção de cobre urinário >1.57 µmol/dia (>100 µg/dia), e um teor
de cobre hepático
>3.9 µmol/g
peso seco
(dw) ou >250 µg/g dw (URL, 0.8 µmol/g dw
ou 50 µg/g dw) (8). Heterozigotos são assintomáticos mas podem exibir hipoceruloplasminemia, elevada excreção de cobre urinário
venção para remover o cobre da circulação, o
totópico de fígado (OLT) seja realizado (10). Já
que agentes quelantes requerem semanas para apreciavelmente reduzirem a concentração
de cobre do plasma, modalidades tais como
plasmaferese têm sido adicionadas (10). Atenuando a hemólise e estabilizando a condição
clínica com uma combinação de quelação e
troca de plasma,
OLT pode ser evitado ou
adiado (10). Diagnóstico precoce e definitivo
de WD-FHF é portanto essencial, mas não é
realizado sem dificuldade. Anéis de Kayser–
Fleischer, embora presentes em >90% dos
indivíduos com WD neuropsiquiátrica, ocorrem em apenas 50% daqueles com doença
hepática (7, 9). Não havia anéis óbvios de
Kayser–Fleischer em nossa paciente, mas biomicroscopia não foi realizada.
A avaliação bioquímica do status do cobre na
FHF não é confiável, e os testes estão sujeitos
à longos tempos de execução. Testes da ceruloplasmina baseados na atividade da oxidase
são preferidos para diagnóstico da WD, porque métodos imunonefelométricos medem
tanto a holo quanto a apoceruloplasmina (8,
9). Concentrações não patológicas podem ser
vistas na WD-FHF, porque a ceruloplasmina é
um reagente de fase aguda e a hipoceruloplasminemia não é incomum em não WD FHF,
devido à síntese hepática prejudicada (4, 7).
Concentrações totais de cobre no soro, que
Clinical Case Study
estão reduzidas na
Estudo do Caso Clínico
WD crônica , estão fre-
baixas das enzimas antioxidantes (11). FHF na
quentemente elevadas na WD-FHF por causa
WD
da liberação do cobre dos hepatócitos necró-
extensiva dos hepatócitos desencadeada por
ticos (4, 7). Hipercupremia ocorre em não WD
cargas extrememente altas de estresse oxida-
FHF pela mesma razão, contudo concentra-
tivo (11). A súbita e massiva liberação da he-
ções >31.4 µmol/L (>200 µg/dL) são alta-
mólise dos precipitados do cobre hepático via
mente sugestivas de WD (7). Excreção do co-
dano direto às membranas dos eritrócitos,
bre urinário é frequentemente e dramatica-
inibindo as enzimas dos eritrócitos, e o es-
mente elevada na WD-FHF e é menor portan-
tresse oxidativo (4, 5). Baixa atividade da ALP
to na não WD FHF [média
na WD-FHF tem sido semelhantemente atri-
(SD), 56.6 (9.8)
µmol/dia ou 3602 (622) µg/dia, contra
acredita-se
ser iniciada
por apoptose
9.2
buída ao dano oxidativo por radicais livres do
(3.6) µmol/dia ou 584 (231) µg/dia, em um
hidróxilo gerados durante oxidação do ascor-
estudo], contudo avaliação pode ser dificulta-
bato catalizado por Cu2+ (6). Outro mecanis-
da por oligúria (4). Se estimar a concentração
mo proposto é que hipercupremia acentuada
de cobre do tecido é de limitado valor porque
e transitória leva à incorporação de Cu2+ em
o cobre hepático é elevado em várias doenças
vez de Zn2+ no local ativo da ALP, produzindo
hepáticas crônicas. Concentrações de cobre
uma enzima com atividade reduzida; entre-
na WD não são consistentemente altas e po-
tanto, tentativas para simular esse fenômeno
dem variar entre biópsias por causa da distri-
in vitro não foram bem sucedidas. (5, 6).
buição desigual do cobre na cirrose (8, 9). Em
pacientes com FHF, a presença de coagulopa-
CONCLUSÕES
tia pode excluir biópsia de fígado.
A paciente se recuperou suficientemente após
Doença hepática na WD é suposta ser devido
o tratamento com penicilamina e plasmafere-
ao dano oxidativo causado por espécies reativas de oxigênio produzidas pelo excesso de
cobre. Essa hipótese é apoiada por estudos de
tecidos hepáticos de pacientes afetados, que
mostram taxas diminuídas de glutationa reduzida para oxidada, elevados produtos de
se para permitir sua alta após 12 dias.
Ela
continua se saindo bem com a terapia da quelação, e listagem para OLT não está atualmente sendo considerada. Teste genético será
oferecido para a probandas e seus parentes
de primeiro grau.
peroxidação de lipídeos, e atividades mais
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

A combinação de hemólise de Coombs negativo e baixa atividade da ALP sérica
numa paciente com FHF deve causar suspeita de WD. A maioria das outras causas
da baixa atividade da ALP são facilmente excluídas e improváveis de estarem associadas com FHF.

Hiperbilirrubinemia pronunciada, baixa atividade da ALP, e aumentos relativamente leves nas aminotransferases são sugestivos de WD como a causa da FHF. Bilirrubina total/ ALP e coeficientes de AST/ALT possuem alta sensibilidade e especificidade para diagnosticar WD-FHF, particularmente em combinação.

Dos indicadores bioquímicos do status do cobre, cobre sérico total é o melhor
preditor da WD no cenário da FHF. Aumentos dramáticos na excreção do cobre
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
urinário são sugestivos, mas avaliação pode ser dificultada por insuficiência renal.
Medição da ceruloplasmina e a estimativa do cobre do tecido permanecem úteis na
investigação da WD crônica.

Rápida redução dos níveis de cobre do plasma por plasmaferese pode ser salvadora de vidas na WD-FHF, permitindo que OLT seja evitado ou adiado.

Confirmação do status do heterozigoto é essencial em indivíduos assintomáticos
para prevenir inapropriada terapia de quelação vitalícia.
Agradecimentos:
Eu sou grata ao Dr. Lani Frantzen por me apresentar ao caso e agradeço ao Lancet Laboratories e
Vermaak e
Partners' Pathologists por tornarem os dados laboratoriais disponíveis para mim. Eu
agradeço ao Dr. Robert Bond, Dr. Theunis Botha, e Prof. Ernie Song por compartilharem detalhes do
caso clínico.
Notas de Rodapé
2
Abreviações não padronizadas:URL, limite de referência superior; RI, intervalo de referência; AST,
aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; ALP, fosfatase alcalina; FHF, insuficiência
hepática fulminante; HELLP, hemólise, elevadas enzimas hepáticas e baixas plaquetas; WD, doença
de Wilson; AIH, hepatite autoimune; WD-FHF, FHF associadas com WD; dw, peso seco; OLT, transplante ortotópico de fígado.
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Nehum autor declarou qualquer poten-
cial conflito de interesse.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou
aprovação do manuscrito.
Recebido para publicação em 24 de junho de 2010. Aceito para publicação em 1 de Setembro de
2010.
Referências
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Beutler, TJ Kipps, U Seligsohn, K Kaushansky, JT Prchal eds. Williams hematology. 7th ed. New
York: McGraw-Hill; 2006. p 723–7.
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New York: McGraw-Hill; 2006. p 709–16.
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
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Wilson's disease presenting as fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1983;84:161–7.
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Hepatology 1986;6:859–63.
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8. Medici V, Rossaro L, Sturniolo GC. Wilson disease—a practical approach to diagnosis, treatment
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2006;60:472–7.
Comentário
D. Robert Dufour1,2,*
Pathology and Hepatology, Veterans Affairs
ção e deficiência de magnésio foram as pró-
Medical Center, Washington, DC;
ximas causas mais comuns. Todas essas cau-
Department of Pathology, George Washington
sas podem estar associadas ou com baixos
University, Washington, DC.
níveis de cátions tais como magnésio e zinco
Envie correspondência para o autor para:
Consultant, Pathology and Hepatology, Veterans Affairs Medical Center, Washington, DC.
E-mail [email protected].
Baixa ou indetectável atividade da fosfatase
alcalina é um achado relativamente incomum.
Diminuições artificiais na atividade da fosfatase alcalina podem ocorrer na ausència de
cátions divalentes necessários como cofatores. Numa revisão de quase 70 000 resultados
da fosfatase alcalina para pacientes adultos,
principalmente homens, Lum descobriu baixa
atividade em apenas 0.19% (1). Em metade
dos casos revistos, não houve causa explicável
para os baixos resultados. A causa explicável
mais comum foi cirurgia cardíaca, e má nutri-
ou com a presença de quelantes, tais como
citrato, em transfusões que diminuem a atividade da fosfatase alcalina. Contaminação do
"soro" por EDTA ou citrato durante flebotomia podem causar atividade indetectável da
fosfatase alcalina. Causas clinicamente aparentes da baixa fosfatase alcalina incluem o
raro distúrbio congênito hipofosfatasia, uso
de estrogênios (incluindo contraceptivos orais
que contêm estrogênio), e grave hipotireoidismo. Como visto no atual caso, baixa atividade da fosfatase alcalina é também vista na
hepatite fulminante devido à doença de Wilson. Visto que nenhuma das outras causas da
baixa atividade da fosfatase alcalina estaria
associada com icterícia ou anemia hemolítica,
a combinação desses achados deve levar o
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astuto profissional de laboratório a contactar
suficiência hepática aguda em crianças, 54%
os clínicos para se certificar que eles conside-
daquelas com causas "inexplicáveis" nunca
ram a doença de Wilson como uma possibili-
tinham sido avaliadas para doença de Wilson
dade diagnóstica. Como bem descrito aqui, os
(2). Profissionais de laboratório devem estar
testes mais comumente usados para diagnós-
alertas para essa causa incomum de um raro
tico da doença de Wilson são frequentemente
achado laboratorial, que pode ser salvador de
não confiáveis no cenário de insuficiência he-
vidas se o correto diagnóstico da doença de
pática aguda. Numa revisão dos casos de in-
Wilson for feito.
Notas de Rodapé
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
conflitos de interresse:
Emprego ou Liderança: D.R. Dufour, Clinical Chemistry, AACC.
Consultor ou Papel Consultivo: D.R. Dufour, Ortho Clinical Diagnostics.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: D.R. Dufour, Osler Institute and College of American Pathologists.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou
aprovação do manuscrito.
Recebido para publicação em 21 de outubro de 2010. Aceito para publicação em 28 de Outubro de
2010.
Referências
1.
Lum G. Significance of low serum alkaline phosphatase activity in a predominantly adult male
population. Clin Chem 1995;41:515–8.
2.
Narkewicz MR, Dell Olio D, Karpen SJ, Murray KF, Schwarz K, Yazigi N, et al. Pattern of diag-
nostic evaluation for the causes of pediatric acute liver failure: an opportunity for quality improvement. J Pediatr 2009;155:801–6.
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Comentário
Eve A. Roberts1,2,3,4,*
Division of Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition, The Hospital for Sick Children, Toron1
to, Ontario, Canada;
Departments of 2 Paediatrics,
3 Medicine, and
4
Pharmacology, University of Toronto, Toronto,
Ontario, Canada.
normal, embora nem sempre tão baixa quanto
nesse caso; o mecanismo para essa característica permanece obscuro. Concentrações de
cobre urinário e séricas estão grandemente
elevadas na WD-FHF, mas esses resultados
laboratoriais podem não estar disponíveis a
tempo de se tomar uma decisão clínica crítica.
8263, Black Family Foundation Wing, Division of
Ao passo que ceruloplasmina sérica não é
informativa para se fazer o diagnóstico de
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, The
WD-FHF, fórmulas que usam dados laborato-
Hospital for Sick Children, 555 University Ave.,
riais disponíveis [um coeficiente de fosfatase
Envie correspondência para o autor para: Rm.
Toronto, Ontario, M5G 1X8 Canada. Fax 416813-4972; e-mail [email protected].
alcalina (em U/L) para bilirrubina total (em
miligramas por decilitro) <4, concomitante-
fulminante associada com doença de Wilson
mente com um coeficiente de aspartato aminotransferase–alanina
aminotransferase
(WD-FHF) não é "insuficiência hepática aguda," porque existe uma subjacente (embora
>2.2] são úteis.
não reconhecida) doença hepática crônica.
O ensinamento padrão é que WD-FHF é uniformemente fatal, e desse modo transplante
Estritamente falando, insuficiência hepática
Quando WD-FHF foi primeiro relatada no fim
dos anos 70, parecia que ela poderia ser extremamente rara. De fato, ela é responspavel
por aproximadamente 5% dos pacientes com
insuficiência hepática aguda. Além da grave
coagulopatia e encefalopatia, pacientes com
WD-FHF têm um perfil clínico típico: anemia
hemolítica de Coombs negativo com características de hemólise intravascular aguda, apenas modestos aumentos nas aminotransferases séricas, fosfatase alcalina sérica normal ou
acentuadamente subnormal, e rápida progressão para insuficiência renal. Mulheres são
mais prováveis do que os homens de desenvolverem WD-FHF. Desse modo, o caso apresentado parece clássico. A hemólise intravascular reflete a toxicidade do cobre para as
membranas dos eritrócitos do plasma. As atividades da aminotransferase sérica podem
estar mais baixas do que o esperado porque o
fígado está passando por extensiva apoptose
hepatocelular ou porque ele já está cirrótico.
Fosfatase alcalina sérica é tipicamente sub-
de fígado é necessário. Esse conceito deve ser
a mentalidade. Ele requer rápido diagnóstico,
imediata/oportuna transferência para um centro de transplante de fígado, e extensiva comunicação
com o paciente e a família de-
le/dela. O uso de apenas quelantes padrão
tem pouca eficácia no tratamento da WD-FHF;
o papel dos antioxidantes como terapia adjuvante está sendo investigado. Recente experiência tem mostrado que plasmaferese e hemofiltração, transfusão de troca, ou diálise da
albumina podem estabilizar pacientes com
WD-FHF até o transplante. Muito ocasionalmente (como nesse caso), tais intervenções
podem prevenir transplante.
Arranjos para
transplante de fígado devem ser completados
de qualquer maneira. Se um irmão ou irmã é
um potencial doador, ele/ela precisa ser avaliado para WD, preferivelmente por diagnóstico
genético. Portadores de WD (heterozigotos,
por exemplo, pais) podem ser doadores.
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Notas de Rodapé
Contriibuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais conflitos de Interesse. Potenciais
conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Pepel Consultivo: E.A. Roberts, Bristol-Myers Squibb.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou
aprovação do manuscrito.
Recebido para publicação em 15 de Novembro de 2010. Aceito para publicação em 3 de Dezembro
de 2010.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy
of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC
or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2011; 57: 3 382-385, by permission of AACC. Original copyright © 2010 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to
the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução.
Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2011; 57: 3 382-385, por permissão da AACC. Cópia original © 2010 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”