Implicações Prognósticas da Cintilografia

Transcrição

Implicações Prognósticas da
Cintilografia Miocárdica Perfusional na
Avaliação da Doença Arterial Coronariana
Dr. Paulo de Araújo Carvalho
Porto Alegre, 2010
www.c a rd io nuc l ea r.co m . b r
1
Implicações Prognósticas da Cintilografia Miocárdica Perfusional
na Avaliação da Doença Arterial Coronariana
1 – Estratificação de Risco
2
- Risco de Eventos Adversos com Perfusão Miocárdica Normal
- Relação Entre Risco e Extensão/Severidade de Defeitos Perfusionais
- Valor Adicional das Informações Funcionais da Cintilografia Miocárdica
- Retenção Pulmonar Excessiva do Radiotraçador
- Dilatação Isquêmica Transitória do Ventrículo Esquerdo
- Retenção Marcada do Radiotraçador no Ventrículo Direito
- Determinação da Fração de Ejeção Global, dos Volumes do Ventrículo Esquerdo e da Cinesia Segmentar
- Utilização da Cintilografia Miocárdica em Condições Específicas
- Probabilidade Clínica Intermediária de DAC e Ergometria Inconclusiva
- ECG de Repouso Normal em Pacientes Capazes de Realizar Exercício
- ECG de Repouso Normal em Pacientes Incapazes de Realizar Exercício
- Alta Probabilidade Clínica Pré-Teste de DAC
- Bloqueio de Ramo Esquerdo e Marcapasso Ventricular
- Hipertrofia do VE e Fibrilação Atrial
- Indivíduos Assintomáticos
- Diabéticos
- Diferença do Valor Prognóstico de Acordo com o Gênero
- Idade Avançada
- Doença Renal Crônica
- Obesidade
- Após Avaliação do Escore de Cálcio e de Angiotomografia de Coronárias
- Após ACTP
- Após CRM
- Influência Sobre a Indicação do Cateterismo Coronariano
2
3
5
5
5
5
5
2 – Identificação de Potencial Benefício do Tratamento
22
- Tratamento Clínico Vs. Revascularização
- Diagnóstico por Imagem na Era “Pós-COURAGE”
- Derivação de Índices de Dissincronia Ventricular Mecânica na Indicação da
Terapia de Ressincronização Cardíaca em Pacientes com Insuficiência Cardíaca
Refratária
- Avaliação Radioisotópica da Inervação Cardíaca Autonômica no Tratamento
da Insuficiência Cardíaca
- Valor da Cintilografia Miocárdica com I-123 MIBG na Identificação de Pacientes
com Disfunção Ventricular Autonômica que se Beneficiam de CardioversorDesfibrilador Implantável (CDI) ou da Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC)
22
23
26
6
6
7
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9
9
10
11
11
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14
14
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20
21
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30
1
Papel da Cintilografia Miocárdica Perfusional na Doença Arterial Coronariana
Implicações Prognósticas
Estratificação de Risco
O critério para avaliação do desempenho da cintilografia miocárdica perfusional (CMP)
na estratificação de risco em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) tem utilizado
desfechos como morte por qualquer causa, morte cardíaca, infarto do miocárdio não-fatal e a
indicação de procedimentos e intervenções relacionados à DAC (baixo risco é definido como
taxa anual de mortalidade cardíaca < 1%). Provavelmente os estudos de estratificação de risco
cada vez mais utilizarão desfechos adicionais que incluam recursos como hospitalização por
causa cardíaca e visitas à emergência relacionadas à DAC, permitindo a melhor definição da
influência destes últimos sobre o manejo do paciente.
• Risco de Eventos Adversos com Perfusão Miocárdica Normal
É extensa a literatura que corrobora o conceito de que estudo cintilográfico normal está
associado à baixa ocorrência de eventos cardíacos (morte cardíaca e infarto não-fatal). Publicação
de 19 estudos agrupados [1], incluindo 39.173 indivíduos com CMP normal e seguimento de
2,3 anos, revelou taxa anual de eventos de 0,6%. Entretanto, verifica-se que tal assertiva não
pode ser generalizada, devendo-se considerar, caso a caso, os fatores de risco e comorbidades
como demonstrado em estudo que avaliou a variabilidade e as características temporais do
risco de eventos em indivíduos com CMP normal [2]. Variáveis como, a utilização de estresse
farmacológico (Fig. 1 e 2), DAC conhecida, diabete mélito (especialmente em mulheres) e idade
avançada (Fig. 2), constituem-se em marcadores de risco aumentado e de redução temporal
para o surgimento de eventos cardíacos. Portanto, a definição de baixo risco pós-CMP normal
deve, obrigatoriamente, levar em consideração o risco pré-CMP de cada paciente, assim como,
as características do teste cintilográfico.
Fig. 1 – Taxa anual de eventos (morte cardíaca ou infarto não-fatal) em pacientes sem história de
DAC versus com DAC submetidos a estresse com exercício e farmacológico com adenosina (número de
pacientes em cada coluna) demonstra maior risco de eventos em pacientes sem DAC submetidos a teste
farmacológico. *P < 0,001. (Adaptado da Ref. 2).
2
Fig. 2 – Predição de eventos cardíacos baseada no modelo de risco proporcional de Cox em quatro grupos
de pacientes do sexo masculino conforme a idade, tipo de estresse (exercício vs. farmacológico com
adenosina) e a presença ou não de DAC (Adaptado da Ref. 2).
• Relação Entre Risco e Extensão/Severidade de Defeitos Perfusionais à CMP
Em geral, pode-se afirmar que existe estreita correlação entre a extensão/severidade de
anormalidades perfusionais detectadas à CMP e o risco de desfechos adversos. Exemplo desta
afirmativa pode ser constatado pela taxa de mortalidade cardíaca em pacientes submetidos
a tratamento clínico versus revascularização conforme a extensão de isquemia miocárdica
detectada à CMP (Fig. 3).
Taxa de Morte Cardíaca
Trat. Clínico
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Revascularização
*
*
6,7
6,3
4,8
2,9
0,7
7110 16
0
1
3,7
3,3
2
1,8
13 3156
1%-5%
718 109
5%-10%
545 243
11%-20%
252 267
>20%
% Total de Miocárdio Isquêmico
Fig. 3 – Taxa de mortalidade cardíaca em 10.627 pacientes com seguimento de 1,9 ± 0,6 anos e
submetidos à tratamento clínico versus revascularização miocárdica conforme à extensão de isquemia
induzível detectada pela CMP. Verifica-se o aumento de morte cardíaca com o aumento progressivo da
extensão de isquemia miocárdica, sendo maior em pacientes submetidos à revascularização miocárdica
sem evidência de isquemia miocárdica detectável e em pacientes submetidos a tratamento clínico com
>20% de isquemia detectável - *P < 0,0001. Números abaixo das colunas referem-se ao número de
pacientes por categoria (Adaptado da Ref. 3).
3
Mesmo após estratificação inicial baseada no risco de eventos cardíacos pré-CMP, o amplo
espectro das informações fornecidas pela cintilografia miocárdica propicia estratificação
complementar de risco, demonstrando o incremento de valor prognóstico da CMP na avaliação
da DAC (Fig. 4 a 6).
Fig. 4 – Taxa anual de morte cardíaca ou de infarto do miocárdio baseada nos resultados da CMP (DM:
diabete mélito; DAC: doença arterial coronariana). Em geral, perfusão miocárdica normal está associada
à baixo risco de eventos cardíacos, embora o risco seja afetado por fatores inerentes ao paciente e a
fatores relacionados à resposta do paciente ao tipo de estresse aplicado. Exceto pelo significativo risco
de eventos cardíacos associado ao surgimento de alteração eletrocardiográfica quando da aplicação
endovenosa de dipiridamol em repouso perfusão miocárdica normal, verifica-se aumento gradual do
risco de eventos na medida que as alterações perfusionais tornam-se mais proeminentes. (Adaptado da
Ref. 2).
Fig. 5 – Taxa de eventos (morte cardíaca e infarto do miocárdio não-fatal) conforme o resultado da
CMP (normal, alterações leve e moderada a severa) em pacientes com risco clínico pré-teste baixo,
intermediário e alto. A CMP propicia estratificação complementar de risco para cada grupo de risco
clínico. Números abaixo das colunas representam o número de pacientes por categoria. * P < 0,01 na
comparação dos resultados da CMP com cada um dos grupos de risco clínico(Adaptado da Ref. 5).
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Fig. 6 – Predição da taxa de morte cardíaca pelo modelo de risco proporcional de Cox conforme o tercil
da razão de freqüência cardíaca no pico do estresse farmacológico com adenosina e a freqüência cardíaca
basal correlacionada com o escore somado de estresse (SSS) obtido através da quantificação de defeitos
perfusionais à cintilografia miocárdica. P < 0,001 na comparação entre cada tercil da razão de freqüência
cardíaca. Verifica-se que a consideração da resposta cronotrópica à infusão de adenosina agrega valor
prognóstico aos dados quantitativos da CMP. Pior prognóstico foi identificado quando da ausência de
aumento da freqüência cardíaca induzida pelo estresse farmacológico, assim como, pela constatação de
freqüência cardíaca aumentada em estado basal (Adaptado da Ref. 6).
• Valor Adicional das Informações Funcionais da Cintilografia Miocárdica
Vários parâmetros de função ventricular são fornecidos pela CMP, aumentando a
especificidade diagnóstica e o valor preditivo deste teste não-invasivo na avaliação e manejo
do paciente com DAC. A comparação entre imagens da biodistribuição do radiotraçador em
estado basal e durante exercício ou estresse farmacológico permitem a avaliação dos seguintes
parâmetros:
> Retenção pulmonar excessiva do radiotraçador
Correlaciona-se à dilatação ventricular esquerda, função ventricular esquerda reduzida, infarto
prévio, extensão e severidade de isquemia miocárdica, doença coronariana multivascular e
colaterais identificadas à cineangiocoronariografia.
> Dilatação isquêmica transitória do ventrículo esquerdo
Correlaciona-se à extensa DAC identificada à cineangiocoronariografia, presença de circulação
colateral, anormalidades perfusionais severas e extensas à CMP, baixa fração de ejeção global
do ventrículo esquerdo pós-estresse e alterações cinéticas segmentares significativas. Devese ter cuidado na análise de estudos perfusionais obtidos com radioisótopos ou em gamacâmeras diferentes, uma vez que pode ocorrer diferença artefatual das dimensões do ventrículo
esquerdo entre os estudos pós-estresse e basal.
> Identificação transitória do miocárdio do ventrículo direito
Mais frequentemente identificado em estudo cintilográfico pós-estresse, quando intensa, indica
disfunção ventricular esquerda secundária à isquemia induzida pelo exercício. A razão para tal
aumento transitório da retenção do radiotraçador no miocárdio ventricular direito é desconhecida,
sugerindo-se relação com sobrecarga secundária à disfunção ventricular esquerda ou à possível
redução difusa da perfusão do ventrículo esquerdo.
> Determinação da fração de ejeção global, volumes do ventrículo esquerdo e
cinesia segmentar em estado basal e após estresse
A disfunção ventricular esquerda pós-estresse é devida ao “stunning” do miocárdio secundário
à isquemia com conseqüente piora da cinesia e do espessamento segmentar em comparação à
5
função ventricular de repouso. É definida como a queda ≥ 5% da fração de ejeção global (valor
absoluto). Esta redução funcional global possui elevado valor preditivo positivo para a detecção
de DAC severa e extensa (especificidade ~93% e sensibilidade ~35%). Deve-se salientar que o
“stunning” miocárdico regride com o tempo decorrido após o insulto isquêmico, prolongando-se
somente no caso de isquemia miocárdica severa.
A determinação da fração de ejeção global e do volume sistólico final do ventrículo esquerdo
através da CMP sincronizada ao eletrocardiograma em período pós-estresse agrega valor
prognóstico à informação perfusional quantificada através do escore somado de estresse (Fig.
7).
Fig. 7 – Morte cardíaca (percentual por ano) em função de anormalidades perfusionais e da fração de
ejeção global do ventrículo esquerdo (FEVE) determinada através da CMP sincronizada ao eletrocardiograma. O número de pacientes em cada categoria está indicado abaixo da respectiva coluna (Adaptado
da Ref. 5).
• Utilização da CMP em Condições Específicas
A robustez das informações fornecidas pela Cardiologia Nuclear está diretamente ligada à
extensa base de dados que permite a estratificação de risco para grupos selecionados do amplo
espectro de pacientes com suspeita de DAC ou com DAC já diagnosticada. Esta qualificada
evidência resulta em muitas indicações “Classe I” para a utilização da CMP de estresse1. A
seguir são abordadas situações clínicas rotineiras para indicação da cintilografia miocárdica.
Probabilidade clínica intermediária de DAC e ergometria inconclusiva
Constitui indicação frequente da CMP, sendo esta efetiva na estratificação de risco e na
orientação do manejo em pacientes com escore de Duke intermediário (Fig. 8). O resultado da
CMP influencia a decisão de envio de pacientes para avaliação cineangiocardiográfica (Fig. 9).
6
Fig. 8 - Comparação entre o escore de Duke, o grau de isquemia miocárdica à CMP e a taxa de eventos
cardíacos em período de seguimento de 19 ± 5 meses após estudo cintilográfico. O número de pacientes
em cada categoria encontra-se abaixo da coluna. O percentual de eventos cardíacos (morte e infarto do
miocárdio) para cada grupo do escore de Duke está abaixo da respectiva classificação (Adaptado da Ref.
4).
Fig. 9 – Comparação entre o escore de Duke, o grau de isquemia miocárdica à CMP e a taxa de indicação
de cineangiocoronariografia no mesmo grupo de pacientes descritos no gráfico acima. A taxa de indicação
do cateterismo ocorre precocemente após a CMP (dentro de 60 dias após a CMP). O número de pacientes
em cada categoria encontra-se abaixo da coluna. O percentual de eventos cardíacos (morte e infarto do
miocárdio) para cada grupo do escore de Duke está abaixo da respectiva classificação (Adaptado da Ref.
4).
ECG de repouso normal em pacientes capazes de realizar exercício
Na prática, este subgrupo de indivíduos é freqüentemente enviado para avaliação
cintilográfica da perfusão miocárdica com base na presença de fatores de risco para DAC
(escore clínico considerando a idade, gênero, infarto prévio e diabete mélito). Para a avaliação
deste grupo de pacientes é importante considerar a distinção entre a análise de desfechos
obtidos através de diagnóstico anatômico (presença ou não de lesão coronariana severa)
versus prognóstico (estratificação de risco, incremento do valor estatístico e custo-efetividade
na predição de eventos cardíacos) (Fig. 10). Enquanto os critérios de apropriabilidade possam
considerar a CMP inapropriada para avaliação de pacientes “funcionalmente” capazes9, a sua
correta indicação para este subgrupo inclui aqueles indivíduos com alta probabilidade de DAC
pós-ergometria e com idade avançada8.
7
Fig. 10 – Comparação de dois estudos que examinam a efetividade clínica e o custo da CMP em
pacientes com ECG de repouso normal e ausência de história prévia de DAC, o primeiro utilizando
desfecho anatômico10 (DAC com lesão de tronco ou trivascular em 411 pacientes) e o segundo, desfecho
prognóstico [11] (morte cardíaca ou infarto do miocárdio em 3.058 pacientes acompanhados por 1,6
anos). No gráfico A é demonstrado o percentual de pacientes reclassificados conforme a probabilidade
de desfecho, enquanto no gráfico B a reclassificação do custo por paciente conforme o desfecho. No
primeiro estudo, poucos pacientes foram reclassificados com respeito ao risco de apresentarem lesão
coronariana severa através da CMP sendo, portanto, inaceitável o custo reclassificado por paciente. Por
outro lado, o custo da reclassificação do paciente baseado no resultado da CMP foi muito menor quando
utilizado o desfecho conforme o prognóstico (Adaptado das Ref. 10 e 11).
ECG de repouso normal em pacientes incapazes de realizar exercício
Nestes casos, há consenso para a indicação da CMP utilizando-se estresse farmacológico
(Fig. 11) como avaliação inicial de homens sintomáticos e mulheres com probabilidade préteste moderada a alta de DAC [1, 12]. A incapacidade de exercício possui, por si só, valor
preditivo para eventos adversos. Neste grupo de indivíduos, o estresse farmacológico tem
demonstrado valor diagnóstico e prognóstico em termos de estratificação de risco, sendo
maior sua efetividade quando comparada ao do teste ergométrico devido ao risco sobreposto e
inerente a este grupo incapaz de exercitar-se (Fig. 12).
Fig. 11 – Fluxo sanguíneo coronariano medido através de 13N-amônia em estado basal, durante estresse
farmacológico com adenosina, dipiridamol e dobutamina, comparados ao fluxo coronariano durante
exercício [13]. Há maior variabilidade da resposta vasodilatadora da adenosina e do dipiridamol, sendo
fundamental a aderência do paciente às restrições ao uso de cafeína, xantinas e aminofilina para o
máximo desempenho diagnóstico da cintilografia miocárdica.
8
Fig. 12 – Algoritmo proposto para avaliação diagnóstica de indivíduos impossibilitados de realizar teste
ergométrico (Adaptado da Ref. 12).
Alta probabilidade clínica pré-teste de DAC
O critério de apropriabilidade da utilização da CMP9 para este grupo de pacientes classifica
sua utilização com escore mediano de 8 (ECG interpretável ou não, capacitados ou não ao teste
ergométrico). Esta classificação está fundamentada na capacidade prognóstica do estudo da
perfusão miocárdica em caracterizar eventual baixa probabilidade de risco de eventos cardíacos
(Fig. 13), assim como, na decisão custo-efetiva da indicação da cineangiocoronariografia [7].
Fig. 13 – Frequência anual de eventos cardíacos (morte e infarto do miocárdio) em pacientes com
alta probabilidade pré-teste de CAD em função do resultado da CMP de estresse. Como esperado, a
taxa de eventos é maior nestes pacientes em comparação aos com probabilidade pré-teste baixa ou
intermediária de DAC, independente da severidade da alteração perfusional ao estudo cintilográfico,
assim como, naqueles submetidos a estresse farmacológico (Adaptado da Ref. 7).
Bloqueio de ramo esquerdo e marcapasso ventricular
Estas situações levam à assincronia contrátil do septo interventricular e do segmento
ínfero-septo-apical do ventrículo esquerdo, respectivamente, com possível alteração perfusional
identificada à CMP, muitas vezes sem correlato à cineangiocoronariografia (há redução da
reserva de fluxo coronariano durante a diástole no território da DAE, secundária ao retardo da
contração sistólica septal) [14]. A utilização de estresse farmacológico vasodilatador puro (sem
exercício associado) propicia melhora da especificidade da CMP com sensibilidade diagnóstica
similar à do exercício, sendo sua utilização adotada para a avaliação diagnóstica e prognóstica
da DAC em pacientes sintomáticos com BRE. O estudo cintilográfico funcional pode evidenciar
alteração cinética septal, mesmo com perfusão normal. É relativamente baixo o risco de eventos
em pacientes com BRE e perfusão miocárdica normal (Fig. 14).
9
Fig. 14 – Percentual de eventos cardíaco e total de mortes em pacientes com bloqueio de ramo
esquerdo submetidos à cintilografia miocárdica perfusional com estresse farmacológico vasodilatador
(adenosina) analisados conforme o grau de alteração da perfusão miocárdica (normal ou levemente
alterada vs. alterações moderadas a severas). O período de seguimento dos pacientes foi de 3 ± 1,4
anos. Cineangiocoronariografia foi realizada até 6 meses após a CMP em 56 indivíduos (38% do grupo
com alterações mod/severas e 15% do grupo com perfusão normal ou alterações leves), verificandose a presença de DAC em 88% dos pacientes com alterações mais severas e 63% dos pacientes com
alterações leves. Sete pacientes com alterações perfusionais mais severas apresentavam miocardiopatia
dilatada (Cinco apresentavam DAC significativa à cineangiocoronariografia – dois com doença trivascular)
(Adaptado da Ref. 15).
Hipertrofia do VE e fibrilação atrial
É frequente o achado eletrocardiográfico de depressão do segmento ST em pacientes
com hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), sem doença coronariana associada. A CMP é
eficaz para o diagnóstico diferencial e para a estratificação de risco de pacientes com HVE e
doença coronariana associada (Fig. 15).
Fig. 15 – Ocorrência anual de eventos cardíacos em pacientes com HVE conforme o resultado da CMP
obtida em 633 pacientes com seguimento de 22 ± 7 meses. Análise do risco proporcional de Cox revelou
que após ajuste para a probabilidade pré-teste de DAC, o escore somado de estresse fornecido pela
análise da perfusão miocárdica propiciou significativo incremento de informação prognóstica (Adaptado
da Ref. 16).
Pacientes assintomáticos com fibrilação atrial de início recente apresentam maior
risco clínico subjacente para eventos futuros. Ao mesmo tempo, apresentam maior risco
de morte cardíaca na presença de leve alteração perfusional à CMP (Fig. 16), constituindose em grupo de pacientes que talvez necessitem avaliação anatômica precoce através da
cineangiocoronariografia.
10
Fig. 16 – Taxa de morte cardíaca em 384 pacientes com fibrilação atrial comparados a pacientes sem
fibrilação atrial em função de alterações perfusionais detectadas à CMP em 2,2 ± 1,2 anos de seguimento
Indivíduos assintomáticos
O critério de apropriabilidade do “American College of Cardiology” e da “American Society
of Nuclear Cardiology” considera apropriado o uso da CMP em indivíduos assintomáticos com
escore de risco alto (Framingham), indivíduos com profissões que apresentem risco público
(p.ex. pilotos de aeronaves e motoristas) e para aqueles que apresentem equivalente de
risco para DAC (diabéticos, mulheres com sintomas atípicos e parentes em primeiro grau de
indivíduos com DAC precoce) [1].
Diabéticos
Estudo multicêntrico [18] confirma que a taxa de eventos cardíacos associada a qualquer
resultado da CMP é maior em diabéticos quando comparados aos não-diabéticos, sendo que
as mulheres diabéticas apresentam o pior prognóstico, independente da extensão de eventual
infarto do miocárdio. A sobrevida foi menor em diabéticos com perfusão miocárdica normal
quando comparados aos não diabéticos, sugerindo que eventual estudo de controle evolutivo
seja mais precocemente realizado nos primeiros. A estratificação de risco obtida através da
CMP confirma maior taxa de eventos cardíacos em pacientes diabéticos sintomáticos (Fig. 17).
Fig. 17 – Taxa de eventos cardíacos anualizada em pacientes diabéticos assintomáticos, com dor
anginosa ou dispnéia comparada ao resultado da CMP caracterizado como perfusão normal ou alterada
(isquemia e/ou infarto do miocárdio) com valores de P representados acima das colunas (comparação
entre perfusão normal ou anormal). O número de indivíduos em cada grupo está explicitado abaixo das
colunas. Deve-se salientar a alta taxa de eventos cardíacos em indivíduos assintomáticos, independente
da presença de alteração perfusional (Adaptado da Ref. 19).
É significativo o número de pacientes diabéticos assintomáticos com CMP anormal (~59%
sendo que ~20% destes apresentam alterações cintilográficas de alto risco). Efetivamente
candidatos à avaliação da perfusão miocárdica através da CMP são os que apresentam doença
arterial periférica ou onda Q ao ECG [20, 21]. Apesar desta elevada incidência de anormalidades
perfusionais, a indicação de métodos de comprovada capacidade diagnóstica e prognóstica por
imagem como a CMP é questionada em termos de seu custo e efetividade para realizar-se o
“screening” de diabéticos. A “American Diabetes Association” recomenda que para diabéticos
tipo-2 com critérios de risco elevado para DAC, cujos objetivos de tratamento não possam
ser atingidos (em princípio todo o diabético assintomático está pelo menos no grupo de risco
intermediário), devam ser submetidos à avaliação de extensão de aterosclerose como teste
inicial (escore de cálcio e talvez angiotomocoronariografia) [22].
11
Diferença do valor prognóstico da CMP de acordo com o gênero
O valor prognóstico da CMP é similar para homens e mulheres, entretanto, sabidamente a
taxa de eventos cardíacos é significativamente maior para mulheres diabéticas. Achados de alto
risco (p.ex. isquemia miocárdica comprometendo >10% do ventrículo esquerdo) aumentam
o risco em quase 10 vezes com taxa anual de 6,3% para mulheres diabéticas e 10,9% para
determinados subgrupos23.
Eventualmente são identificados indivíduos sintomáticos que apresentam anormalidades
perfusionais à CMP, porém sem lesões coronarianas detectáveis à cineangiocoronariografia
(Fig. 18). Quando afastada a presença de artefatos por atenuação de tecidos moles, ao invés de
representar achado “falso-positivo”, estas alterações perfusionais identificadas à CMP refletem
disfunção endotelial e doença microvascular, ocorrendo mais frequente em mulheres24. A
sintomatologia pode ser similar à doença coronariana obstrutiva e, quando manifesta por angina
instável, apresenta risco aproximado de 2% de morte ou infarto do miocárdio em 30 dias.
A identificação destes indivíduos com doença aterosclerótica não obstrutiva é importante na
tentativa de prevenção de eventos cardíacos (prevenção farmacológica e através de exercício).
Fig. 18 – Cineangicoronariografia demonstrando ausência de lesões ou lesões coronárias < 50% em
estudos diversos (GUSTO – “Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries”;
TIMI – “Thrombolysis in Myocardial Infarct”) e em situações clínicas como angina instável e infarto do
miocárdio com ou sem elevação do segmento ST ao eletrocardiograma. Número abaixo das colunas
representa o total de indivíduos (Adaptado da Ref. 24).
Outro fenômeno mais frequente em mulheres caucasianas e asiáticas é a miocardiopatia
de takotsubo, caracterizada pela elevação sérica de catecolaminas acompanhada de redução
significativa e transitória da função ventricular esquerda, sem evidência angiográfica de
DAC significativa na maioria dos casos. Hipóteses para o desencadeamento deste fenômeno
incluem vasoespasmo coronariano multivascular, alterações funcionais da microcirculação ou
cardiotoxicidade à catecolaminas (efeito agudo de estresse mental/psicológico). Verifica-se
dilatação apical transitória do ventrículo esquerdo e hipercinesia compensatória dos segmentos
basais do ventrículo esquerdo com redução transitória do fluxo sanguíneo coronariano e da
reserva de fluxo coronário durante a fase aguda, normalizando completamente após 3 meses
[25, 26]. Além das alterações perfusionais evidenciadas através da CMP e do PET (tomografia
por emissão de pósitrons), a denervação cardíaca segmentar (ápice e segmento inferior) pode
ser demonstrada através da cintilografia miocárdica com Iodo-123 metaiodobenzilguanidina
(I-123 MIBG). O diagnóstico desta síndrome deve ser feito através de múltiplas técnicas como
a CMP, o PET, a ecocardiografia, a cineangiocoronariografia e a ressonância magnética cardíaca
(Fig. 19 e 20).
12
Fig. 19 – Avaliação diagnóstica de paciente do sexo feminino com dor torácica intensa e prolongada,
submetida a cateterismo coronariano e ventriculografia contrastada 3 dias após (coronárias normais,
acinesia dos segmentos inferior e ântero-septo-apical do ventrículo esquerdo com hipercinesia dos
segmentos basais).
Fig. 20 – Cintilografia miocárdica em repouso com Tc-99m SESTAMIBI (perfusão miocárdica normal)
obtida 6 dias após episódio de dor torácica intensa (imagens superiores) e com I-123 MIBG (imagens
inferiores) obtida 13 dias após o episódio de dor torácica (redução severa da retenção do radiotraçador em
segmentos ântero-septo-apical e inferior do ventrículo esquerdo indicando lesão isquêmica transitória de
neurônios simpáticos – memória isquêmica - setas). A referida paciente foi submetida à ecocardiografia
12 dias após o início do quadro verificando-se normalização da função contrátil segmentar do ventrículo
esquerdo com fração de ejeção global de 72%, tendo evoluído bem. Recebeu alta hospitalar 21 dias após
o início do quadro com diagnóstico de miocardiopatia de takotsubo.
13
Idade avançada
Tem crescido a indicação da CMP em indivíduos idosos devido à maior longevidade
da população, à apresentação clínica da DAC com sintomatologia atípica ou até mesmo
assintomática e à redução do valor clínico de índices como o escore de Duke para esta faixa
etária. Tais fatores favorecem a possibilidade de que a CMP com teste farmacológico substitua o
teste ergométrico para o diagnóstico da DAC em indivíduos idosos. De modo similar aos dados
obtidos com indivíduos de outras faixas etárias e incapazes de exercitar-se, o valor prognóstico
da CMP nestes grupos está associado à crescente taxa de eventos cardíacos conforme o espectro
do resultado da avaliação cintilográfica [27], de normal a significativamente anormal (Fig. 21).
Fig. 21 – Taxa de morte cardíaca da população americana em 2005 comparada à taxa de morte cardíaca
da coorte de pacientes estudados, sendo estes subdivididos conforme o resultado da CMP com perfusão
normal ou anormal. A comparação é feita conforme as faixas etárias (azul de 74 a 84 anos e roxo ≥ 85
anos). Número sob as colunas indica a quantidade de indivíduos. *P < 0,05 em relação à população
americana em geral pareada pela idade (Adaptado da Ref. 27).
Doença renal crônica
Indivíduos com doença renal crônica (DRC) estão sujeitos à maior morbidade e
mortalidade por eventos cardiovasculares, sendo esta última 15 a 30 vezes maior do que a
taxa de mortalidade ajustada à faixa etária na população em geral. Fatores como hipertensão
arterial, dislipidemia, diabete e a ativação de mediadores inflamatórios e do sistema reninaangiotensina contribuem para aterosclerose acelerada e o desenvolvimento precoce da DAC,
a qual possui apresentação singular nos indivíduos com DRC28. Com início mais precoce, a
doença coronariana no indivíduo com DRC, apresenta correlação mais próxima com calcificação
e enrijecimento vascular, resistência ao tratamento com estatina, maior índice de complicações
para revascularização percutânea ou cirúrgica e maior frequência de morte súbita.
A utilização da CMP em pacientes com doença renal crônica é controversa. Está
comprovada a sua utilidade na estratificação de risco de eventos cardíacos, entretanto a presença
de nefropatia crônica aumenta o risco de eventos cardíacos, independente do espectro de
alterações da perfusão miocárdica, inclusive para aqueles com perfusão normal à CMP. O grau
de insuficiência renal é preditivo de eventos adversos, até mesmo após ajuste para o resultado
da cintilografia miocárdica [29] (Fig. 22). Portanto, além do papel diagnóstico (extensão e
severidade de eventual DAC), permanece incerto o papel da CMP na orientação do manejo de
pacientes com doença renal crônica (o risco de efeitos adversos em nefropatas crônicos com
perfusão normal é passível de abordagem terapêutica?; a estimativa de risco particularizada
na referida publicação tem validade externa?; tratamento baseado no resultado da CMP em
nefropatas resulta em melhor prognóstico?).
14
Fig. 22 – Morte cardíaca anual estratificada pelo resultado da cintilografia miocárdica perfusional
(perfusão normal, necrose ou isquemia miocárdica). A presença de isquemia seguida de sequela de
infarto do miocárdio demonstra forte valor preditivo de morte cardíaca quando comparados à perfusão
miocárdica normal (P< 0,05). Ainda assim, indivíduos com perfusão normal apresentam risco elevado
de morte cardíaca com taxa de filtração glomerular < 60 (Adaptado da Ref. 29).
A sobreposição de doença renal crônica em indivíduos diabéticos aumenta significativamente
o risco de DAC quando comparado ao de indivíduos diabéticos e não diabéticos com função renal
normal30. A avaliação concomitante da taxa de filtração glomerular estimada e da CMP em
diabéticos permite a estratificação de risco para DAC e a identificação de grupo de diabéticos
com alto risco para eventos em curto prazo (Fig. 23).
Fig. 23 – Taxa anual de morte cardíaca em 1.747 pacientes (37% diabéticos) com perfusão miocárdica
normal à cintilografia miocárdica perfusional (CMP), classificados conforme a ausência ou presença de
diabete mélito (DM) e/ou doença renal crônica (DRC), definida por taxa de filtração glomerular estimada
< 60 ml/minuto com seguimento por 2,15 ± 0,8 anos (Adaptado da Ref. 30).
Obesidade
Há muito a obesidade é considerada fator de risco para DAC, estando associada a um
aumento de morbidade e da mortalidade. Em parte, este aumento de risco parece ser mediado
por estado pró-inflamatório, pró-trombótico e aterogênico que ocorre no indivíduo obeso,
sendo independente da associação com outros fatores como hipertensão, hipercolesterolemia
e diabete melito.
O desempenho diagnóstico e prognóstico da CMP em indivíduos obesos melhorou
substancialmente nos últimos anos através da utilização de “hardware” e de “software” que
15
permitem a correção da atenuação de fótons induzida pelo panículo adiposo. Além destes,
o emprego de dados cintilográficos quantitativos e funcionais, além de imagens obtidas em
decúbito ventral, provocaram significativo incremento da especificidade diagnóstica da CMP em
obesos.
Assim como para outros fatores de risco de DAC, a CMP apresenta capacidade de
estratificação de risco para morte cardíaca de acordo com a indicação do estudo cintilográfico
por suspeita de DAC vs. DAC conhecida (Fig. 24 e 25).
Fig. 24 – Taxa de morte cardíaca em indivíduos com suspeita de DAC classificados pelo índice de massa
corporal (peso normal: < 25 kg/m2; sobrepeso: 25 – 29,9 kg/m2; obeso: ≥ 30 kg/m2) conforme
alteração perfusional estimada através da CMP. *P < 0,001 na comparação das diferentes categorias.
Número de pacientes em cada grupo explicitado abaixo da respectiva coluna (Adaptado da Ref. 31).
Fig. 25 – Taxa de morte cardíaca em indivíduos com DAC conhecida, classificados pelo índice de massa
corporal (peso normal: < 25 kg/m2; sobrepeso: 25 – 29,9 kg/m2; obeso: ≥ 30 kg/m2) conforme alteração
perfusional estimada através da CMP. *P < 0,001 e †P < 0,01 na comparação das diferentes categorias.
Número de pacientes em cada grupo explicitado abaixo da respectiva coluna. Chama a atenção do risco
aumentado para indivíduos com IMC < 25 kg/m2 na comparação com os que apresentam índice de
massa corporal aumentado (Adaptado da Ref. 31).
A maior taxa de mortalidade verificada em indivíduos com DAC conhecida e IMC < 25
kg/m2 (Fig. 25), está de acordo com a sugestão de que há correlação subótima do IMC com a
presença de eventos cardíacos (meta-análise de extenso número de indivíduos demonstra que
o IMC = 25 – 29,9 km/m2 está associado à redução de 13% da mortalidade anual [31]). Tal
16
fenômeno foi rotulado de “paradoxo da obesidade”, tendo sido estendido para indivíduos sem
DAC e com perfusão miocárdica normal, avaliados através da CMP32 (Fig. 26). Tal paradoxo
é controverso, apesar de ser confirmado como de valor prognóstico independente através de
estudos com análise multivariada e controle para fatores de risco como diabete, idade avançada
e tabagismo. Os críticos deste “paradoxo” sugerem que o IMC deve ser desconsiderado como
medida de risco cardiovascular no contexto de prevenção primária ou secundária [32].
Fig. 26 – Taxa anual de morte em geral avaliada em 3.673 indivíduos (36% homens), sem história de
DAC e apresentando perfusão miocárdica normal à CMP com seguimento médio de 7,5 ± 3 anos. Número
de indivíduos por faixa do IMC abaixo da respectiva coluna (Adaptado da Ref. 32).
Após avaliação do escore de cálcio e de angiotomografia de coronárias
Segundo revisão recente das diretrizes da “American College of Cardiology Foundation”
(ACCF) e da “American Heart Association” (AHA), a determinação da extensão de aterosclerose
subclínica precoce das coronárias através do escore de cálcio é útil na avaliação de indivíduos
assintomáticos com múltiplos fatores de risco para DAC [33], objetivando auxiliar no seu manejo
clínico-farmacológico.
Já, os critérios de apropriabilidade da ACCF e da “American Society of Nuclear Cardiology”
(ASNC) com o apoio da AHA, classifica como apropriada a indicação da CMP em indivíduos
assintomáticos com escore de cálcio coronariano de Agatston ≥ 4009, objetivando a avaliação
de risco de coronariopatia (escore mediano = 7). Entretanto, se ao contrário, indivíduos
assintomáticos submetidos à CMP obtiverem medida do escore de cálcio coronariano póscintilografia, verifica-se que não há relação entre a extensão de aterosclerose e a presença ou
ausência de isquemia miocárdica, ilustrando a difícil tarefa de estabelecer limiar específico do
escore de cálcio capaz de caracterizar probabilidade intermediária de alteração perfusional à
CMP (Fig. 27). Em determinados subgrupos de pacientes com maior risco de desenvolvimento
de aterosclerose precoce, sugere-se que escore de cálcio ≥ 100 poderia ser apropriado para
indicação da CMP.
17
Fig. 27 – Distribuição do escore de cálcio coronariano em indivíduos assintomáticos submetidos á
CMP. Verifica-se que os indivíduos com CMP normal demonstram distribuição ampla da extensão de
comprometimento aterosclerótico, ao passo que indivíduos com isquemia miocárdica à CMP tendem,
como esperado, a apresentar valores mais elevados do escore de cálcio. De interesse o fato de 5%
dos pacientes com isquemia miocárdica apresentarem escore de cálcio igual a zero e de que 31% dos
indivíduos com escore de cálcio ≥ 400 apresentaram perfusão miocárdica normal (Adaptado da Ref.
34).
Em estudo mais recente35, indivíduos sintomáticos encaminhados para diagnóstico de
isquemia miocárdica através de tomografia por emissão de pósitrons (PET) com Rb-82 em
repouso e durante estímulo vasodilatador com adenosina, demonstraram tendência similar ao
estudo acima com aumento da incidência de isquemia miocárdica em pacientes com escore
de cálcio mais elevado (Fig. 28), verificando-se tendência a nivelamento da frequência de
isquemia miocárdica com escore de cálcio de aproximadamente 400. Relevante o fato de 16%
dos pacientes com escore de cálcio = zero apresentar isquemia miocárdica (valor preditivo
negativo do escore de cálcio para coronariopatia hemodinamicamente significativa = 84%).
Fig. 28 – Ilustração das freqüências relativas do resultado da cintilografia miocárdica com PET Rb-82
com estresse farmacológico por adenosina em 695 pacientes sintomáticos referidos para diagnóstico de
isquemia miocárdica em função do escore de cálcio coronariano (Adaptado da Ref. 35).
Controverso estudo36 demonstrou que a ausência de calcificação coronariana não
excluiria a presença de DAC obstrutiva ou a necessidade de revascularização miocárdica em
pacientes enviados à cineangiocoronariografia (CAT). A sensibilidade geral do escore de cálcio
= 0 em predizer a ausência de lesões coronarianas ≥ 50% identificadas ao CAT foi de 45%, a
especificidade de 91%, o valor preditivo positivo de 68% e o valor preditivo negativo de 81%
(Fig. 29). Críticas a este estudo incluem o fato do escore de cálcio não poder ser utilizado na
indicação da cineangiocoronariografia e pelo uso de metodologia inadequada (valores preditivos
calculados de maneira oposta a outros estudos) [37].
18
Fig. 29 – Prevalência de DAC obstrutiva e necessidade clínica de revascularização em 291 indivíduos
participantes de subgrupo do estudo multicêntrico CORE64 (Coronary Evaluation Using Multi-Detector
Spiral Computed Tomography Angiography Using 64 Detectors) (Adaptado da Ref. 36).
Posicionamento do “Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European
Society of Cardiology” sugere que a determinação do escore de cálcio coronariano utilizado na
prevenção primária deva ser empregada para indivíduos com probabilidade intermediária de
DAC baseada em fatores de risco tradicionais38. O escore de cálcio elevado identifica grupo de
alto risco para eventos cardíacos futuros, devendo ser submetidos a tratamento preventivo secundário. Além destes, a determinação do escore de cálcio coronariano deve ser considerada para
diabéticos tipo-2, assintomáticos e sem DAC conhecida, objetivando a avaliação complementar
de subgrupo com valores elevados de Ca++ (necessitaria CMP para identificar aqueles com
significativa extensão de miocárdio sob risco isquêmico). Afirmam, ainda, que a CMP não deva
ser recomendada como técnica diagnóstica de triagem na prevenção primária com exceção de
indivíduos com parentes em primeiro grau que apresentem DAC prematura. Reconhecem que
nem a angiotomografia com avaliação do escore de cálcio e nem a CMP demonstram utilidade
na prevenção primária, pois não influenciam na melhora significativa de eventos cardíacos
futuros.
Consenso atual39 publicado pela “ACCF Task Force on Expert Consensus Documents”
indica que a CMP avalia diferentes parâmetros da DAC quando comparada aos fornecidos
pela angiotomografia e pela medida do escore de cálcio. Perfusão miocárdica normal à CMP
não exclui a presença de doença coronariana aterosclerótica, mas indica muito baixo risco
de eventos cardíacos a curto e médio prazo. Já, a detecção angiocoronariográfica de placas
ateroscleróticas, não necessariamente indica que possuam significado hemodinâmico (Fig. 30a
e 30b). O manejo adequado destas lesões não obstrutivas ainda não está estabelecido.
Fig. 30a – Paciente masculino, 49 anos, hipertenso, dislipidêmico com sobrepeso (IMC = 29,8),
estressado e sedentário, sem relato de dor precordial submetido à angiotomografia da aorta e seus
ramos demonstrando extensa calcificação das artérias coronárias com escore de cálcio de 991 e placas
calcificadas de grau moderado em ramo diagonal e leve em ADA/ACD.
19
Fig. 30b – Estudo cintilográfico da perfusão miocárdica obtida no paciente acima referido aproximadamente
90 dias após o estudo angiotomográfico demonstrou perfusão miocárdica normal (A) e cinesia segmentar
normal do ventrículo esquerdo com fração de 52% em estado basal e de 62% aproximadamente 60
minutos após estímulo vasodilatador com 0,56 mg/kg de dipiridamol endovenoso (B). Eletrocardiograma
normal em estado basal (C).
Após ACTP
A CMP é útil na avaliação da perfusão miocárdica em pacientes com DAC após angioplastia
coronariana transluminal percutânea, auxiliando na identificação de reestenose, novas lesões,
lesão miocárdica periprocedimento, comprometimento de ramos coronarianos adjacentes às
lesões tratadas e na determinação do significado hemodinâmico e funcional de vasos não
revascularizados.
Entretanto, sua utilização rotineira pós-ACTP em pacientes assintomáticos não é
recomendada devido ao baixo risco de eventos cardíacos e à baixa prevalência de reestenose
quando da utilização de “stents” farmacológicos9.
A revisão atualizada das diretrizes de 2002 da ACC/AHA para teste ergométrico favorece
a indicação da CMP em pacientes sintomáticos ou pertencentes a subgrupos de alto risco
submetidos à intervenções percutâneas de coronárias (p.ex. pacientes com redução da função
ventricular, DAC multivascular, lesão proximal em artéria descendente anterior, diabete mélito,
profissões de risco e intervenções percutâneas com resultado subótimo). Se constatada
isquemia miocárdica moderada a severa à CMP, deve-se considerar repetição do cateterismo
coronariano, mesmo na ausência de sintomatologia.
Após CRM
Indicações da CMP na avaliação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
miocárdica incluem a avaliação da permeabilidade de anastomoses e pontes de safena, do
desenvolvimento ou progressão de doença de vasos enxertados e de eventuais novos sintomas.
Na medida em que, aproximadamente 50% dos enxertos venosos podem ocluir em 10 anos
pós-CRM, pode-se considerar este período pós-operatório como de probabilidade intermediária
para oclusão de pontes de safena.
A CMP apresenta valor prognóstico após CRM, tanto quanto realizada precocemente (< 2
anos) ou mais tardiamente (≥ 5 anos) após revascularização miocárdica (Fig. 31), assim como,
agrega valor prognóstico às variáveis clínicas e ergométricas (Fig. 32).
20
Fig. 31 – Taxa de morte cardíaca anual em função de alteração perfusional ao estresse, estimada pelo
estudo cintilográfico através do escore somado de estresse (Summed Stress Score – SSS) em 1.544
indivíduos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) até 5 anos e após 5 anos de pósoperatório (*P < 0,049 para ≤ 5 anos e P < 0,005 para > 5 anos) – (Adaptado da Ref. 40).
Fig. 32 – Valores do qui-quadrado global em relação às variáveis clínicas, ergométricas e cintilográficas
em 703 indivíduos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com variáveis controladas para
o tipo de estresse realizado (Adaptado da Ref. 40).
Influência sobre a indicação de cateterismo coronariano
Além da avaliação da capacidade da estratificação de risco da DAC pela CMP, é
fundamental compreender como o clínico utiliza a CMP em sua prática diária, especialmente
no que se refere à solicitação de outros exames complementares. O resultado da CMP tem
influência significativa sobre o manejo subsequente do paciente. Somente um pequeno número
de pacientes com perfusão miocárdica normal é submetido ao CAT, geralmente devido à
sintomatologia persistente ou agravada. A indicação de CAT após a CMP é guiada não somente
pela extensão e severidade das alterações perfusionais identificadas ao estudo cintilográfico,
como também por fatores como alteração do segmento ST durante o teste de estresse, queixa
de dor anginosa na apresentação, fatores de risco para DAC, entre outros.
Em pacientes sem DAC conhecida, a relação entre o percentual de isquemia miocárdica
identificada à cintilografia miocárdica e a probabilidade de indicação do cateterismo coronariano
ou de revascularização miocárdica tem aspecto não-linear significativo e de forma distinta.
Chama atenção o fato das curvas demonstrarem significativa inclinação para percentuais de
miocárdio isquêmico total abaixo de 12,5%, particularmente quando associado à dor anginosa
[41] (Fig. 33).
21
Fig. 33 – Relação entre o % de miocárdio isquêmico e a probabilidade de indicação de cateterismo (CAT)
e revascularização miocárdica precoce (< 60 dias após a CMP). Resultados são baseados em modelo
de análise multivariada de 10.647 pacientes. Modelo de regressão logística identificou o percentual
de miocárdio isquêmico como o fator mais robusto para a indicação de revascularização miocárdica
(83% de toda a informação utilizada para indicar o tratamento). Este processo também foi influenciado
pelos sintomas na apresentação do paciente, evidenciado pela maior probabilidade de indicação de
revascularização independente do percentual de isquemia miocárdica conforme a presença de angina
típica (laranja), dor precordial atípica (azul) e ausência de dor torácica (preto) (Adaptado da Ref. 41).
Identificação de Potencial Benefício de Tratamento
Sempre deve ser lembrado o fato de que o julgamento clínico é fundamental para a
adequada aplicação de qualquer teste diagnóstico/prognóstico devido às imperfeições geradas
por variáveis populacionais extrapoladas para o julgamento de risco pertinente a determinado
indivíduo. Apesar destas limitações, a maciça aplicação deste modelo tem sido extremamente
útil no manejo da cardiopatia isquêmica. Entretanto, a aplicação de testes com comprovado
valor diagnóstico e prognóstico como a CMP está evoluindo para a estimativa de qual estratégia
terapêutica está associada ao incremento de real benefício para o paciente, ao invés da
determinação de risco para eventos futuros. Este novo paradigma ainda necessita de dados
observacionais mais amplos para adequada caracterização.
Para a avaliação das opções de tratamento do paciente individualizado, além da presença
de isquemia, devem-se considerar os fatores de risco cardíacos, comorbidades e os dados de
função ventricular em seu conjunto, para obter-se a máxima vantagem de estratégia terapêutica
específica.
A determinação da extensão de isquemia miocárdica à CMP auxilia na indicação do
tratamento clínico versus revascularização para pacientes com DAC (Fig. 34). A presença de
isquemia miocárdica moderada a severa (>10% da extensão ventricular analisada) favorece a
revascularização miocárdica como opção de maior sobrevida3, principalmente em indivíduos
com maior risco – idosos, uso de dipiridamol/adenosina (Fig. 35) e mulheres, principalmente
as diabéticas.
22
Fig. 34 – Relação entre o percentual total de miocárdio isquêmico à CMP e o logaritmo da razão de risco em 10.647 pacientes tratados clinicamente (verde) ou através de revascularização mio
cárdica precoce (menos de 60 dias após a CMP – laranja) baseada no modelo de risco proporcional de
Cox. A ausência de isquemia ou a presença de isquemia miocárdica < 10% da extensão ventricular
está associada à maior sobrevida com tratamento clínico (Adaptado da Ref. 3).
Fig. 35 – Vidas salvas a cada 100 tratadas com revascularização ao invés de tratamento clínico em pacientes submetidos à CMP com ergometria ou estresse farmacológico (adenosina) em f u n ç ã o
da extensão de isquemia miocárdica com análise baseada no modelo de risco proporcio
nal de Cox
Embora a avaliação funcional do ventrículo esquerdo através da fração de ejeção global
seja a variável com melhor valor preditivo para morte cardíaca, somente a extensão de isquemia
miocárdica indutível à CMP é capaz de identificar quais os pacientes que se beneficiam de
revascularização miocárdica versus tratamento clínico. Verifica-se que aqueles indivíduos com
pouca ou nenhuma isquemia miocárdica beneficiam-se de tratamento clínico, ao passo que, os
pacientes com progressiva extensão de miocárdio isquêmico beneficiam-se de revascularização
miocárdica com regressão progressiva da mortalidade cardíaca [42] (Fig. 36).
Fig. 36 – Predição da taxa de mortalidade cardíaca não ajustada em função da fração de ejeção global do ventrículo esquerda em período pós-estresse, da extensão de isquemia miocárdica e do tipo
de tratamento empregado (Adaptado da Ref. 42).
Diagnóstico por imagem na era “pós-COURAGE”
A publicação do estudo “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary
Disease - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation
(COURAGE)” indicou que o manejo inicial da DAC estável através da revascularização percutânea
23
não reduziu o risco de morte, infarto do miocárdio ou outros eventos cardiovasculares
significativos quando acrescentada a tratamento clínico otimizado [43]. Os autores concluíram
que a revascularização percutânea pode ser postergada de forma segura nestes indivíduos,
mesmo para aqueles com doença multiarterial e isquemia indutível, desde que submetidos a
tratamento clínico adequado (Fig. 37). Em editorial subsequente [44], foi estimada economia
anual de, ao menos, seis milhões de dólares ao serem evitados aproximadamente 20% dos
procedimentos de revascularização percutânea nos Estados Unidos da America (um milhão de
procedimentos/ano).
Recente análise detalhada do estudo COURAGE [45] reforça a noção de que não
houve diferença para desfecho primário composto (morte por qualquer causa e infarto do
miocárdio não-fatal) entre os pacientes randomizados para intervenção percutânea associada
a tratamento clínico como estratégia inicial quando comparados aos pacientes randomizados
para tratamento clínico somente. Também não houve diferença significativa entre estes
grupos para desfecho secundário composto (morte, infarto e acidente vascular cerebral) ou
para permanência em hospital por síndrome coronariana aguda ou infarto. Entretanto, quase
um terço dos pacientes pertencentes ao grupo randomizado somente para tratamento clínico
necessitaram de revascularização durante o período de seguimento (taxa de cruzamento),
verificando-se melhora da qualidade de vida e resolução de dor anginosa durante os primeiros
6 a 24 meses após revascularização. Tal diferença, entretanto, não mais se verificou aos três
anos de seguimento (período total de seguimento de 4,6 anos).
Fig. 37 – Taxa cumulativa de eventos durante o período de seguimento de 4,6 anos em 2.287 indivíduos
com DAC estável [ao menos um vaso com lesão proximal ≥ 70% e evidência objetiva de isquemia
miocárdica (95% dos casos) ou um ou mais vasos com lesões de 80% associadas à angina clássica, sem
demonstração objetiva de isquemia miocárdica (5% dos casos)]. Estes pacientes foram randomizados
para tratamento clínico otimizado (TCO) ou TCO associado à revascularização miocárdica percutânea
(RMP). IAM – infarto agudo do miocárdio; AVC – acidente vascular cerebral; SCA – síndrome coronariana
aguda; CRM – cirurgia de revascularização miocárdica. Número de ocorrências abaixo de cada coluna.
*P < 0,001 (Adaptado da Ref. 43).
Críticas recorrentes à metodologia utilizada pelo grupo de estudo do “COURAGE” incluem
a discutível validade externa do protocolo (tratamento clínico rigoroso e não compatível com a
realidade clínica de aderência ao tratamento), viés de seleção com redução da taxa anual de
mortalidade, o fato de que os dados somente podem ser extrapolados para pacientes com DAC
conhecida (resultados similares já publicados) e a utilização inadequada da revascularização
[46] (“stents” farmacológicos utilizados em somente 2,7% dos casos e revascularização parcial
e/ou incompleta – somente 36% dos pacientes com doença multiarterial receberam mais de
um “stent”).
O papel da CMP neste contexto foi avaliado através de subestudo do “COURAGE”,
utilizando a CMP seriada para a avaliação da extensão de isquemia miocárdica em 314 indivíduos
24
pertencentes ao grupo total de 2.287 indivíduos incluídos no estudo inicial [47]. Ao contrário
do grupo principal, para este subgrupo foi demonstrado que a utilização da revascularização
percutânea associada ao tratamento clínico ótimo diminuiu significativamente a “carga” isquêmica (Fig. 38) com conseqüente redução de eventos cardíacos (morte e infarto do miocárdio),
quando comparado ao tratamento clínico isolado (Fig. 39). O intervalo médio entre a CMP
basal e pós-tratamento randomizado foi de um ano (6 a 18 meses). A média da extensão de
isquemia miocárdica identificada com a CMP basal foi de 8,4% do ventrículo esquerdo. Como
pode ser previsto por estudos observacionais prévios, o maior benefício terapêutico ocorreu no
grupo de pacientes com isquemia basal mais severa.
Fig. 38 – Avaliação cintilográfica do desfecho primário (redução de isquemia miocárdica) conforme
randomização para tratamento clínico otimizado (TCO) ou para TCO + revascularização miocárdica
percutânea (RMP) em parte do grupo de pacientes constituintes do estudo COURAGE (14% do total,
apresentando angina menos severa e menor extensão de DAC), analisado em seu total e isoladamente
para aqueles indivíduos com isquemia miocárdica basal moderada a severa envolvendo ≥ 10% da
extensão ventricular analisada (Adaptado da Ref. 46).
Fig. 39 – Taxa de morte cardíaca ou infarto do miocárdio na população estudada, independentemente
da randomização para o tratamento para todos os pacientes do subestudo nuclear do COURAGE. Não há
diferença significativa entre os grupos quando aplicado modelo de ajuste de risco de Cox para controle
da variável tratamento (Adaptado da Ref. 46).
A partir dos dados gerados por este subestudo nuclear do COURAGE, parece ser
relevante a informação acerca da extensão de miocárdio sob risco isquêmico em pacientes
25
com DAC estável, objetivando auxiliar no manejo do paciente (seleção do tratamento inicial e
a estratificação de risco). Os pacientes com isquemia miocárdica moderada a severa que não
apresentam redução significativa da extensão de isquemia pós-tratamento apresentam pior
prognóstico e a magnitude da redução de miocárdio sob risco isquêmico foi maior quando a revascularização percutânea foi adicionada ao tratamento clínico otimizado.
Críticas a este estudo referem-se às mesmas limitações inerentes ao grande grupo
sobrepostas à reduzida população estudada no subestudo nuclear, assim como, a necessidade
de estabelecer-se com propriedade o intervalo de avaliação pós-tratamento. No presente, devese considerar prudente a utilização inicial do tratamento clínico associado à revascularização
percutânea para aqueles indivíduos com isquemia basal comprometendo ≥ 10% da extensão
ventricular analisada, uma vez que esta combinação foi mais eficaz na redução da extensão
de isquemia e na redução de dor anginosa quando comparado ao tratamento clínico isolado.
Para aqueles pacientes estáveis, sem isquemia indutível ou com isquemia miocárdica mínima
ou leve, está indicado o tratamento clínico com indicação de revascularização somente a partir
de critérios clínicos apropriados [47].
Percentual de Sobrevida e Ausência
de Hospitalização (Evento Cardíaco)
Derivação de índices de dissincronia ventricular mecânica na indicação da terapia
de ressincronização cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca refratária
Existe forte evidência clínica de que a utilização da terapia de ressincronização cardíaca
(TRC) em pacientes elegíveis [insuficiência cardíaca sistólica classe III ou IV (NYHA) refratária
ao tratamento otimizado, fração de ejeção global do ventrículo esquerdo ≤ 35% com evidência
eletrocardiográfica de dissincronia ventricular (QRS ≥ 130 ms)] melhora a qualidade de vida e
o estado funcional destes indivíduos [48], reduzindo a mortalidade [49] (Fig. 40), sendo recomendada pelas diretrizes de manejo destes pacientes [50].
Intervalo de Seguimento (dias)
Fig. 40 – Desfecho primário composto (morte por qualquer causa e hospitalização não planejada por
evento cardíaco grave) em 159 pacientes submetidos à TRC comparados com 224 pacientes submetidos a
tratamento clínico (39% vs. 55%; taxa de risco = 0,63; intervalo de confiança = 0,51 a 0,77) (Adaptado
da Ref. 52).
Verifica-se, entretanto, que 20% a 40% dos pacientes que preenchem os critérios de
indicação de TRC não respondem a este tratamento invasivo e caro [51, 52], fato que enfatiza
a necessidade da identificação destes indivíduos previamente à colocação de marcapasso
biventricular. A utilização da CMP sincronizada ao eletrocardiograma (CMP GSPECT) possibilita
a derivação de índices de dissincronia que auxiliam na identificação dos pacientes que se
beneficiam do tratamento [53], já avaliados pelos demais critérios clínicos e ecocardiográficos
(Tabela 1).
26
Tabela 1 – Características de pacientes conforme resposta à ressincronização cardíaca (Adaptada da Ref.
53)
*Os valores de P foram calculados para variáveis contínuas através do teste T de Student (pareado ou
não pareado) e para variáveis categóricas através dos testes de Mann-Whitney ou Wilcoxon, conforme
apropriado, sendo considerado significativo valor de P < 0,05 (NS = não significativo).
A vantagem da utilização da CMP no contexto da avaliação de resposta ao TRC inclui
sua aplicação generalizada para a identificação de isquemia miocárdica em indivíduos com
insuficiência cardíaca severa, a alta reprodutibilidade da avaliação automatizada dos dados
cintilográficos funcionais (mínima influência do operador) e informação simultânea sobre a
extensão de necrose e viabilidade miocárdica, assim como, sobre o eventual remodelamento
do ventrículo esquerdo (Fig. 41), dados estes com implicações importantes sobre a resposta à
TRC.
Os índices cintilográficos utilizados para a quantificação de dissincronia do ventrículo
esquerdo53 incluem:
- Fase Pico: fase mais frequente, representando o intervalo do ciclo cardíaco durante no qual
se verifica a maior extensão de miocárdio em início de contração (valores normais = 134,5 ±
14,3 para homens e 140,2 ± 14,9 para mulheres).
- Desvio Padrão de Fase: é o desvio padrão da fase de distribuição da contração mecânica do
ventrículo esquerdo, onde valores menores indicarão melhor sincronia da contração ventricular
(valores normais = 14,2 ± 5,1 para homens e 11,8 ± 5,2 para mulheres).
- Largura da Banda do Histograma de Fase: representa o intervalo de graus do ciclo cardíaco
durante o qual 95% do miocárdio está iniciando a contração, onde valores menores indicarão
melhor sincronismo da contração ventricular (valores normais: 38,7 ± 11,8 para homens e
30,6 ±9,6 para mulheres).
27
Fig. 41 – Caso ilustrativo de paciente masculino de 77 anos com miocardiopatia dilatada isquêmica e
sequela de infarto do miocárdio apresentando ICC descompensada [(A) CMP de repouso evidenciando
hipoperfusão moderada a severa em segmentos ventriculares ântero-septal, septal, ínfero-septal,
inferior e apical do ventrículo esquerdo perfazendo, aproximadamente, 37% da extensão miocárdica
analisada (C); severo comprometimento difuso da cinesia segmentar (B) com fração de ejeção global do
ventrículo esquerdo de 18%, significativo aumento dos volumes diastólico e sistólico finais e índice de
captação coração/pulmão = 0,56 (D)]. Realizada avaliação da sincronia ventricular (E), verificando-se
anormalidade da onda de espessamento sistólico intraventricular esquerda com dissincronia aumentada,
tanto pela análise visual quanto pelos dados quantitativos (desvio padrão da análise do espessamento
sistólico = 40 e largura da banda do histograma de fase do espessamento sistólico = 132).
Embora os índices ecocardiográficos para dissincronia ventricular, utilizando Doppler
tecidual e rastreamento “speckle”, tenham demonstrado resultados iniciais encorajadores, estudo
multicêntrico recente [54] (“Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy –
PROSPECT) concluiu que, apesar de análise experiente e centralizada, a modesta sensibilidade
e especificidade das medidas ecocardiográficas não permite que esta técnica seja utilizada para
a seleção de pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da TRC. Tal conclusão é
consequência da variabilidade de fatores técnicos e interpretativos da ecocardiografia.
Avaliação radioisotópica da inervação cardíaca autonômica no tratamento da
insuficiência cardíaca
Na atualidade, as técnicas de imagem da inervação simpática cardíaca focam a junção
sináptica, especialmente através da informação anátomo-funcional pré-sináptica. A imagem
cintilográfica da inervação simpática se faz através de análogo da noradrenalina – a guanetidina
(falso neurotransmissor incorporado através de mecanismo pré-sináptico de “captura 1”,
processo de transporte mediado por proteína, sódio-, energia- e temperatura dependente).
Modificação estrutural química da guanetidina leva à metaiodobenzilguanidina, molécula esta
que ligada ao Iodo-123, torna-se radiofármaco não catabolizado pela monoamina oxigenase
ou pela catecol-o-metil-transferase, o permite sua localização nas terminações adrenérgicas do
miocárdio e em maior concentração que a noradrena-lina55.
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) assume proporções epidêmicas devido, em
grande parte, à maior longevidade da população em geral e à maior sobrevida de pacientes
após eventos cardíacos gerando custo estratosférico, o qual promete aumentar pelo uso de
dispositivos como marcapassos e desfibriladores.
Neste contexto, a cintilografia miocárdica com I-123 metaiodobenzilguanidina (I-123
MIBG) identifica os pacientes com pior prognóstico, possuindo capacidade preditiva para morte
28
cardíaca e morte em geral, independente de outras variáveis clínicas ou de imagem, incluindo
idade, FEVE e o peptídeo natriurético cerebral [56]. A utilização da razão de captação de I-123
MIBG entre coração/mediastino (RCM), cujo valor normal é de 2,2 ± 0,3 (“cutoff” de 1,6
sendo considerado anormal e correlacionando-se com risco aumentado de eventos), propicia
a adequada separação de pacientes com ou sem eventos cardíacos (Fig. 42). Entretanto,
aproximadamente 2/3 destes eventos se constituíam de progressão da ICC. Quando a análise
de dados focou os pacientes com RCM ≥ 1,6, ocorreram somente duas mortes cardíacas,
indicando que tais pacientes com ICC avançada e RCM normal possuem baixo risco anual
de morte cardíaca (< 1%). Além da RCM, é possível analisar-se o “washout” cardíaco do
radiotraçador (valor normal = 10% ± 9%, sendo mais rápido quanto maior o grau de ICC.
Fig. 42 – Taxa de eventos cumulativa comparando 237/961 pacientes participantes do estudo multicêntrico
“AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure” (ADMIRE-HF) e que apresentaram
eventos cardíacos pela primeira vez durante período médio de seguimento de 2 anos, submetidos à
cintilografia miocárdica com I-123 metaiodobenzilguanidina (MIBG) e avaliação da razão de captação
coração/mediastino (RCM). Desfecho composto inclui progressão de insuficiência cardíaca, arritmia e
mortalidade cardíaca. *P < 0,0001 comparado com RCM < 1,6; **P < 0,001 comparado com RCM < 1,6
Apesar da FEVE e do peptídeo natriurético cerebral (PNC) contituírem-se em marcadores
fortemente preditivos de eventos cardíacos nestes pacientes com ICC com classe funcional II
e III (NYHA), a informação complementar acerca da atividade adrenérgica do miocárdio traz
valor preditivo adicional (Fig. 43).
29
Fig. 43 – Taxa de eventos em dois anos seguimento em 273/961 pacientes participantes do estudo
ADMIRE-HF que apresentavam aumento do peptídeo natriurético cerebral (PNC) e comprometimento
funcional global significativo da função ventricular. Aqueles indivíduos com RCM ≥ 1,60 apresentaram
taxa cumulativa de eventos significativamente menor (*RCM < 1,60 vs. ≥ 1,60; Evento Primário: p
= 0, 019; Morte Cardíaca: p = 0, 043). Evento primário refere-se à ICC progressiva e arritmia severa
Valor da cintilografia miocárdica com I-123 MIBG na identificação de pacientes com disfunção ventricular autonômica que se beneficiam de cardioversor-desfibrilador
implantável (CDI) ou da terapia de ressincronização cardíaca (TRC)
Diretrizes atuais [57] recomendam a utilização de CDI baseadas somente no baixo
desempenho funcional sistólico do ventrículo esquerdo com ou sem taquicardia ventricular não
sustentada (indicação classe I). Entretanto, análise post-hoc do segundo estudo “Multicenter
Automated Defibrillator Implantation Trial” (MADIT-II) demonstrou que em somente 35% dos
pacientes houve indicação apropriada de CDI após 3 anos de seguimento58.
Recentemente, várias publicações têm demonstrado de forma consistente que a avaliação
por imagem da função neuronal simpática fornece melhor potencial preditivo para morte súbita
em pacientes com ICC quando comparada aos padrões usualmente utilizados com a FEVE,
a classificação funcional da NYHA e até critérios eletrocardiográficos59. Entretanto, ainda é
necessária validação definitiva onde se comprove alto valor preditivo negativo da cintilografia
miocárdica com I-123 MIBG para que esta técnica seja utilização na indicação de CDI. A
capacidade da avaliação cintilográfica da denervação simpática do miocárdio objetivando a
predição de arritmias ventriculares e a maior probabilidade de sucesso na indicação do uso de
CDI é demonstrada através de estudo que associou a CMP e a cintilografia com I-123 MIBG60.
A indicação apropriada de CDI foi considerada como desfecho primário, enquanto a associação
do sucesso da indicação de CDI e morte cardíaca foram considerados como desfecho secundário
composto. Segundo este estudo, a análise uni e multivariada de variáveis indicativas do uso
adequado de CDI como desfecho primário foram: - a indicação de CDI (prevenção primária vs.
secundária) com “hazard ratio” (HR) de 4,55 [1,95 – 10,65 de intervalo de confiança (IC) e
p<0,01] e 3,85 (IC 1,43 – 10,37 e p<0,01); - a extensão de denervação simpática através do
escore de déficit de captação miocárdica tardia (4 horas) de I-123 MIBG com HR de 1,14 (IC
1,08 – 1,20 e p<0,01) e de 1,13 (IC 1,05 – 1,21 e p<0,01) (Fig. 44).
Intervalo de Seguimento (meses)
Pacientes sob risco
> 26
55
< 26
58
37
44
24
31
13
17
30
Fig. 44 – Análise da curva de Kaplan-Meier demonstrando a diferença de indicação apropriada de DCI
(desfecho primário) entre os indivíduos com maior ou menor extensão de miocárdio apresentando
denervação simpática identificada através da cintilografia com I-123 MIBG. Utilizado “cutoff” de 26 para
o escore somado correspondendo à extensão de miocárdio com redução da captação do análogo da
guanetidina (Adaptado da Ref. 60).
Em estudo preliminar61, também é sugerida a utilidade da avaliação funcional
cintilográfica do sistema nervoso simpático com I-123 MIBG na identificação da resposta à TRC.
Os autores verificaram que a redução pré-TRC do RCM e o “washout” miocárdico aumentado
estão associados à resposta inadequada ao tratamento (Tabela 2).
Tabela 2 – Achados eletrocardiográficos, ecocardiográficos e cintilográficos, antes e após terapia de
ressincronização cardíaca e conforme resposta ao tratamento (Adaptado Ref. 59).
TRC – terapia de ressincronização cardíaca; DDFVE – diâmetro diastólico final do ventrículo
esquerdo; FEVE – fração de ejeção do ventrículo esquerdo; I-123 MIBG – iodo-123 metaiodobenzilguanidina; RCM – razão de captação de I-123 MIBG entre coração e mediastino; NS – não
significativo; *valor de P na comparação entre os grupos com resposta adequada e inadequada
pré-TRC; **valor de P na comparação entre os grupos com resposta adequada e inadequada
ao tratamento após TRC.
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Implicações Prognósticas da Cintilografia

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