Consenso Brasileiro em Densitometria

Consenso Brasileiro em Densitometria
Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica – SBDens
Consenso Brasileiro em Densitometria Clínica
Versão Resumida – Aprovada na Sessão Plenária da SBDens em Rio das Pedras, 7 de Setembro de 2003
Copyright © SBDens, 2003
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do presente material para a SBDens
1. REQUISITOS PARA EQUIPAMENTOS DE DENSITOMETRIA E CORRELATOS
QUESITOS
Aprovação na Food and Drugs Administration (FDA), União Européia e Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa)
Ser capaz de gerar resultados de, no mínimo, exames de coluna lombar AP/PA e de Fêmur Proximal
Estudos de exposição / isodose publicados
Estudos de precisão e exatidão (acurácia) publicados
Gerar resultados de BUA (atenuação do US) e SOS (velocidade de propagação do US)
Dados validados na literatura internacional de estudos epidemiológicos
Operar por fonte de radiação X
Possuir bancos de dados referenciais validados para o Brasil ou, no mínimo, EUA ou U E
Apresentar manual de operação em português
Assistência técnica em todo o território nacional
DEXA
Central
pDEXA
QUS
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a
n/a
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a
n/a
SIM
SIM
n/a
SIM
n/a
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a: não aplicável
2. EQUIPAMENTOS PERIFÉRICOS VERSUS DEXA CENTRAIS
Embora dados de fraturas sejam disponíveis para alguns equipamentos periféricos, os critérios de corte diagnóstico
para esses ainda não estão estabelecidos, NÃO SENDO POSSÍVEL A APLICAÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PROPOSTOS PELA OMS PARA SÍTIOS PERIFÉRICOS (exceto para Rádio 33% ).
A realização de exames periféricos para o acompanhamento do efeito de terapias pode ser comprometida porque o
padrão de alteração de densidade óssea difere significativamente nos esqueletos axial e periférico.
Quanto à ultrasonometria, embora ela possa predizer fraturas do fêmur proximal em idosos, seu uso para
monitoramento ainda não é possível, assim como a aplicação dos critérios diagnósticos propostos pela OMS (exclusivos
para equipamentos DEXA).
3. PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA EXAMES DE DENSITOMETRIA ÓSSEA (a critério clínico):
Fraturas por baixo trauma ou fragilidade óssea (i.e.: queda da própria altura ou menos) ou atraumática;
(especialmente Antebraço Distal, Vértebras, Costelas, Úmero Proximal e Fêmur Proximal);
Mulheres e Homens com hipogonadismo (exemplos: Anorexia nervosa, amenorréia atlética, hiperprolactinemia,
síndromes endócrinas e genéticas relacionadas);
Uso prolongado de corticóides (i.e. mais de 3 meses, > 5mg de Prednisona ou equivalente, inclusive inalatória);
Evidências Radiográficas de Osteopenia (e/ou desmineralização e/ou rarefação óssea)
Ultrasonometria abaixo de -1 SD
Condições causadoras de Osteoporose ou Fragilidade Óssea;
o Condições Reumatológicas (Artrite Reumatóide, Espondilite e outras);
o Condições Endócrinas (Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, Hipercortisolismo etc);
o Síndromes Genéticas (Osteogenesis Imperfecta, Sínd. Turner etc)
o Condições Ortopédicas (Distrofia Simpático Reflexa, Imobilização prolongada etc);
o Síndromes Disabsortivas (doenças inflamatórias intestinais; doença celíaca, pós gastrectomia, etc);
o Condições Nefrológicas (Hipercalciúrias, Osteodistrofia, etc)
o Outras (Transplantados, Mieloma, Hepatopatias crônicas entre outras).
Uso prolongado de substâncias ou medicamentos associados à perda de massa óssea (anticonvulsivantes,
anticoagulantes, análogos do GnRH, lítio, imunosupressores, alguns anti-retrovirais, doses supressivas de
hormonios tireoidianos, tabagismo, alcoolismo);
História Materna de fratura de fêmur proximal (ou de Osteoporose);
Perda de estatura (>2,5cm), hipercifose torácica
Mulheres e Homens de 65 anos ou mais, independentemente da presença de fatores de risco;
Menopausa precoce;
Índice de massa corporal baixo (<19), passado de estados prolongados de baixa ingesta de cálcio;
Mulheres em uso de TRH por período prolongado, que tenham interrompido o tratamento;
Para monitoramento das mudanças de densidade óssea decorrentes da evolução da doença ou das diferentes
intervenções disponíveis
Mulheres na peri e pós- menopausa (com fatores de risco, outros, não mencionados nesta lista de indicações);
4. CONTRA-INDICAÇÕES DA DENSITOMETRIA
O exame de densitometria por Raios X duo energéticos apresentam baixíssima dose de radiação, no entanto como
precaução para evitar riscos desnecessários recomenda-se que não se realize densitometrias em pacientes grávidas, a
menos que os benefícios sejam claramente superiores aos riscos.
Outras contra-indicações referem-se a fatores que possam interferir com a qualidade e precisão do exame ou
limitações do paciente tais como:
Exame contrastado ou de medicina nuclear recentes;
Pacientes cujo diâmetro abdominal antero-posterior excedam os limites da técnica (para exames centrais).
Incapacidade de manter o decúbito pelo te mpo necessário.
5. DIAGNÓSTICO:
Os critérios de normatização diagnóstica sugeridos pela OMS em 1994 (Kanis et cols) constituiram um marco no emprego clínico da
densitometria. Classificam-se 4 grupos distintos segundo o número de desvios padrão (T-Score), para Coluna Lombar em AP (ou PA),
Fêmur Proximal (Colo, Total ou Trocânter) e Rádio Distal, segmento 33% (ou 1/3).
Até –1 SD, entende- se o resultado densitométrico como Normal;
Abaixo de –1 SD até –2,5 SD, classifica-se como Osteopenia;
Abaixo de – 2,5 SD, o termo Osteoporose é aplicável; e
Abaixo de – 2,5 SD, associado à fratura óssea, atribui-se o termo Osteoporose Estabelecida.
A Organização Mundial da Saúde e a ISCD recomendam que o diagnóstico densitométrico deva se basear na análise de pelo
menos 2 sítios diferentes. Devem ser usados Coluna Lombar AP (ou PA) e o Fêmur Proximal.
Com a finalidade de aprimorar a precisão e exatidão (acurácia) dos laudos diagnósticos densitométricos, é aconselhado adotar as maiores
regiões de interesse (ROIs) como L1-L4 em Coluna Lombar AP ou PA; e no Fêmur Proximal adotar para diagnóstico o sítio que apresentar
o menor SD em Colo Femoral, Fêmur Total ou Trocânter, disponíveis atualmente na maioria dos equipamentos. Para os monitoramentos
seqüenciais, é aconselhada a utilização do Fêmur Total, pois essa ROI apresenta melhor precisão devido a sua maior área de amostragem.
A área de Ward não deve ser utilizada para diagnóstico e/ou monitoramento.
5.1. Critérios Específicos
A Coluna Lombar em AP (ou PA) deve ser avaliada se houver pelo menos 2 vértebras analisáveis. Vértebras alteradas
significativamente por artefatos, fraturas ou degenerações devem ser excluídas.
O Antebraço 33% pode ser empregado como opção, caso ambos os fêmures (ou a coluna) não sejam analisáveis.
Para emprego do T-Score, os ajustes para raça (se disponíveis) não devem ser utilizados uma vez que, na maioria das vezes,
a classificação étnica é equivocada e pouco consistente;
O cálculo do Z-Score, não deve ser ajustado ao peso e etnia, uma vez que não são validados para nossa população, podendo
criar conflitos entre os resultados de T e Z-Scores.
Até que sejam disponíveis mais dados epidemiológicos, os critérios diagnósticos definidos para mulheres, podem ser utilizados
para homens, empregando-se banco de dados masculino.
7. MONITORAMENTO
A SBDens recomenda que o exame densitométrico da coluna lombar e do fêmur proximal podem ser repetidos anualmente, (a
critério clínico) com recomendação que seja efetuada no mesmo aparelho do exame do início do tratamento e em serviço que mantenha um
controle de qualidade técnica, sendo recomendadas a habilitação profissional e o selo de qualidade da Sociedade Brasileira de
Densitometria Clínica (ProQuaD). Nos indivíduos com fraturas ou alterações degenerativas lombares e nos idosos deve-se valorizar as
medidas do colo do fêmur e fêmur proximal total para estimar a eficiência do tratamento.
Se a densitometria de monitoramentro, ao final do primeiro ano, se apresentar igual ou melhor que o basal, isto significa uma
evidência de eficácia do tratamento. Deve-se, então, determinar nova reavaliação, a critério clínico, de 1 a 2 anos.
Se, por outro lado, o exame de monitoramento se apresentar pior que a basal (com redução significativa da BMD), a intervenção
clínica deve ser reavaliada.
Em princípio, exames de densitometria não devem ser repetidos em intervalos inferiores a 12 meses, salvo em casos de pacientes
em tratamento com corticóides por mais de 3 meses ou outras condições que levem à perdas rápidas de densidade óssea ou, ainda, como
avaliação de referência para permitir monitoramento quando o exame inicial foi realizado em técnica inadequada para esta finalidade.
Todas as recomendações acima dependem, fundamentalmente, do coeficiente de variação do serviço de densitometria utilizado.
Nos exames pediátricos para monitoramento, utilizar preferencialmente o conteúdo mineral ósseo (BMC).
Como requisitos para o monitoramento deve-se:
1. Saber se o exame foi realizado em equipamentos semelhantes (mesmo fabricante, mesmo modelo e software e, de preferência,
no mesmo serviço)
2. Observar se a área de analise, usada para comparação, seguiu os mesmos critérios de posicionamento e escolha que o exame
anterior. Ex.: Coluna Lombar – examinar as mesmas vértebras que foram quantificadas no primeiro exame
3. Conhecer o erro de precisão (CV%) do centro de densitometria utilizado, bem como o LSC (Mínima Variação Significativa)
empregando o ajuste para o intervalo de confiança desejado (geralmente de 95%).
4. Verificar se a mudança observada na densidade óssea (BMD) é superior a esse LSC, estabelecido utilizando-se o intervalo de
confiança recomendado.
5. Considerar a Coluna Lombar, sempre que possível, e o fêmur proximal, sobretudo a região “fêmur total” (caso disponível no
software utilizado).
6. A comparação entre os exames deverá sempre contemplar o valor absoluto ( g/cm2). Não usar comparações de T e Z scores.
7. Quando se compara corpo total usa-se a densidade do esqueleto como um todo e não se utilizam as regiões em separado.
Obs: Variações de área superiores s 2% da região de interesse podem gerar erro significativo em medidas para monitoramento da BMD.
8. RISCO DE FRATURAS
A densitometria óssea é um método já bem estabelecido no diagnóstico da osteoporose e a densidade óssea está
significativamente associada com o risco de futura fratura por osteoporose. A medida de um sítio é melhor para predizer fratura naquele sítio
específico. A medida de um segundo sítio pode identificar um grupo diferente de pacientes com risco de osteoporose. Os trabalhos
prospectivos de longo prazo permitem concluir que o pico de massa óssea e a perda óssea, são importantes fatores de predição de futuras
fraturas. O QUS (Ultrasonometria) pode predizer fraturas, embora não apresente correlação com a medida de densidade óssea e não seja
adequado para diagnóstico e monitoremento . A geometria do fêmur é preditiva de fratura de fêmur e a história de fratura prevalente é um
forte fator de predição e deve ser valorizada quando se considera a possibilidade de intervenção terapêutica. A decisão terapêutica deve ser
baseada no perfil de risco de cada paciente que deve levar em conta a medida da densidade óssea, a geometria do fêmur, a estrutura do
osso e um número de fatores de risco clínicos adicionais.
9 LAUDOS
9.1. INFORMAÇOES ESSENCIAIS
Informação
Identificação do paciente, como idade, sexo e dados antropométricos
Marca , modelo e versão do equipamento utilizado
Informar quando houve uma dificuldade de posicionamento do paciente, o qual dificulta a aquisição do
exame (i.e. Exame Adequado, de Difícil Realização ou Inválido)
BMD do segmento/região de interesse selecionado
Quando necessário, informações auxiliares incluindo Área e BMC das regiões de interesse
BUA , SOS e Stiffness ou QUI do segmento
T-score
Critério de Classificação da OMS (Coluna Lombar, Fêmur e Rádio 33% ou 1/3)
Z-Score
A variação absoluta da densidade mineral óssea, bem como da alteração percentual desta, indicando se
as mudanças detectadas são ou não significativas. Para maior confiabilidade nas variações ocorridas
entre os exames, é imprescindível, mencionar o CV% do sitio avaliado/equipamento/serviço.
Informações personalizadas de achados específicos das imagens adquiridas como problemas
degenerativos, fraturas, artefatos internos ou externos; limitações do exame em questão, entre outros.
Sugestão para avaliação da densidade mineral óssea em outro(s) sítio(s) ou outras avaliações de imagem
como, raios-X, sempre deixando a critério clinico.
Quando necessário, em exames pediátricos, deve ser alertado para correção dos resultados pela
maturação sexual, além da idade cronológica, óssea e outros. Resultados deve se basear no Z-Score, não
se aplicando critérios da OMS.
Informar sempre o CV% / LSC do sitio avaliado/equipamento/serviço.
DEXA
Central
SIM
SIM
pDEXA
QUS
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a
SIM
n/a**
SIM
n/a
n/a
SIM
SIM*
n/a
n/a
SIM
n/a
n/a
SIM
SIM
n/a
SIM
SIM
n/a
SIM
n/a
n/a
SIM
SIM
SIM
9.2. INFORMAÇÕES OPCIONAIS
BMD dos segmentos/regiões de interesse adicionais
Indicação do exame, se esta estiver disponível na solicitação
Risco relativo de fraturas, global e sitio especifico
Informar referencias bibliográficas como Marshall e Melton, para calcular risco relativo de fraturas
Relatar período mínimo recomendável para realizar futuros exames, (respeitando critérios de
monitoramento e decisão clinica).
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
n/a
SIM
SIM***
SIM
SIM
n/a
n/a
* Stiffness ou QUI abaixo de -1 SD deve indicar maior risco relativo ultrasonométrico de fratura. Nesses casos (TScore US <-1.0 SD)
devem ser incluídas recomendações no relatório.
** exceto para rádio 33% ou 1/3
*** O risco relativo Ultrasonométrico de fraturas é aplicável exclusivamente ao fêmur proximal (risco relativo sítio específico)
9.3. REGIÕES DE INTERESSE para DEXA Central
Coluna Lombar em AP (ou PA)
• Diagnóstico e Monitoramento, usando as 4 vértebras (L1 a L4), sempre que possível
Fêmur Proximal Esquerdo ou Direito
• Para diagnóstico: Colo Femoral, Fêmur Total ou Grande Trocânter
• Para monitoramento: Fêmur Total preferencialmente ou Colo Femoral (o mesmo lado examinado anteriormente)
Antebraço (o lado não dominante deve ser utilizado de rotina, sempre que possível)
• Diagnóstico: Rádio 1/3 ou 33%
• Monitoramento: Rádio UD ou 33%
Corpo Inteiro
• Diagnóstico: N/A
• Monitoramento: Total
Coluna Lateral Decúbito Lateral
• Diagnóstico: N/A
• Monitoramento: Embora limitado, devido ao maior CV%, pode ser realizado
Coluna Lateral Decúbito Dorsal
• Diagnóstico: N/A
• Monitoramento: Pode ser realizado embora não deva ser usado como rotina