Manual de Medicina Nuclear - Ortopedia

MANUAL BÁSICO
DE MEDICINA NUCLEAR EM
ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA
INTRODUÇÃO
A Medicina Nuclear oferece várias novas aplicações
em Ortopedia e Reumatologia, decorrente da introdução de
traçadores com afinidade para diversos tipos de patologias
ósteo-articulares.
Acresce a este fato o advento da Tomografia
Computadorizada Nuclear ou SPECT (“Single Photon Emission
Computed Tomography”) e da Tomografia por Emissores de
Pósitrons ou PET (“Positron Emission Tomography”), este
último devendo estar acoplado a equipamento de Tomografia
Computadorizada Multislice (PET-CT).
Estes procedimentos permitem o acesso ao corpo
humano, total ou segmentado, nos planos transversal, coronal
e sagital, possibilitando uma melhor localização anatômica e
caracterização detalhada das lesões identificadas durante a
realização dos exames.
ÍNDICE
FISIOLOGIA DA DINÂMICA ÓSSEA..................................................................9
CORRELAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES DESPORTIVAS OU FÍSICAS E A LESÃO
DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.........................................................10
CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL..................................................................13
FRATURA POR ESTRESSE ..............................................................................15
CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA................................................................16
SPECT............................................................................................................ 19
OUTRAS LESÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR ATIVIDADES
FÍSICAS.......................................................................................................... 20
SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL.....................................................21
SÍNDROME COMPARTIMENTAL....................................................................22
ENTESOPATIA................................................................................................ 24
RABDOMIÓLISE............................................................................................ 25
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL..............................................27
FRATURA DE ARCOS COSTAIS.......................................................................30
DOENÇA DE PAGET....................................................................................... 31
LEGG-CALVÉ-PERTHES.................................................................................. 33
INFARTO ÓSSEO NA ANEMIA FALCIFORME..................................................34
OSTEOMIELITE.............................................................................................. 35
INFECÇÃO DE PRÓTESE................................................................................. 38
DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (DSR) OU ATROFIA DE SUDECK..................39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................41
SPECT SYMBIA™ Siemens
PET-CT BYOGRAPH™ Siemens
FISIOLOGIA DA DINÂMICA ÓSSEA
O esqueleto é um compartimento dinâmico, mantendo
o equilíbrio entre a lise gerada pelos osteoclastos e a reposição
do tecido ósseo pelos osteoblastos.
Esta remodelação permanente é estimulada pela
solicitação das estruturas do sistema músculo-esquelético
durante as atividades cotidianas.
Cada vez que se aplica uma carga “suportável” à uma
estrutura óssea há uma deformação elástica da mesma, mas,
tão logo cesse a carga, o osso volta à sua consistência original.
Sempre que o paciente se apresenta ao Serviço de
Medicina Nuclear, encaminhado para investigação diagnóstica,
a nossa equipe levanta a história clínica, esporte ou atividade
física que o mesmo pratica mais frequentemente, pois sabese que existe estreita correlação entre possíveis fraturas
por estresse ou outros tipos de lesão do sistema músculoesquelético e a atividade esportiva exercida pelo paciente.
9
CORRELAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES
DESPORTIVAS OU FÍSICAS E A LESÃO DO
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Apresenta-se, a seguir, imagens esquematizadas e um
quadro onde destacam-se várias atividades desportivas ou
físicas, correlacionando-as ao segmento mais solicitado do
esqueleto.
Fratura por estresse
Atividade física
• Patela
• Platô tibial
• Diáfise tibial
• Fíbula
• Correr
• Correr; balé
• Correr; balé
• Correr; ginástica aeróbica;
marcha; balé
• Basquete; correr
• Marcha de longa distância
(militares)
• Pular; futebol; marcha de
curta distância
• Correr; marcha forçada; balé
• Balé
• Tênis; balé
• Correr; balé; basquete; skate
• Maléolo medial
• Calcâneo
• Osso navicular
• Metatarsos em geral
• 2º metatarso
• 5º metatarso
• Ossos sesamóide
10
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA
Investigação da higidez óssea no estresse físico repetitivo.
A) Investigação da reserva coronariana do atleta para
avaliar sua capacidade de resistir ao esforço físico prolongado
e repetitivo.
B) Cintilografia do sistema simpático que encontra
aplicação na triagem de atletas que, eventualmente, possuem
fatores de risco para morte súbita.
C) Estudo tomográfico da perfusão cerebral (SPECT),
para elucidar alterações cognitivas pós-traumatismo craniano
moderado, sem tradução radiológica, causados por colisão.
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
O
principal
radiofármaco
empregado
é
o
metilenodifosfonato marcado com o isótopo tecnécio-99m
(MDP-99mTc), emissor gama de baixa energia (140 keV) e meiavida curta (6 horas).
A participação dos fosfonatos no metabolismo ósseo leva
à fixação do traçador aos cristais de hidroxiapatita, de forma
homogênea e simétrica.
Assim, a cintilografia normal do esqueleto apresenta-se
uniformemente radioativa.
Os principais fatores que levam à maior ou menor fixação
do radiofármaco nos ossos são a integridade da vascularização
e a reação osteoblástica à lise óssea.
Assim, as imagens patológicas apresentam-se, geralmente,
como áreas de hiperfixação anormal do traçador na estrutura
lesada.
11
A lesão óssea lítica, sem reação osteogênica e/ou
hipoperfundida e sem a presença de hiperemia adjacente,
apresenta-se como zona de hiporradioatividade, também
chamada de área fotopênica.
A cintilografia do esqueleto é um exame planar do corpo
inteiro que pode ser complementado pelo estudo tomográfico
(SPECT) do segmento ósseo investigado.
O exame dura em torno de 30 minutos, o paciente
permanecendo em decúbito dorsal durante toda a realização
do estudo.
Cintilografia do esqueleto revelando acúmulo homogêneo
e simétrico do traçador MDP-99mTc nas estruturas ósseas.
A eliminação do radiofármaco se faz pelas vias urinárias,
por isso os estudos cintilográficos delineiam as silhuetas renais
e vesical.
ANTERIOR
12
POSTERIOR
CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL
(A) Paciente portador de granuloma eosinofílico. Observar o
halo de hiperradioatividade circular, caracterizando a presença de
reação osteoblástica, circundando
área fotopênica, compatível com
lesão lítica.
(B) Metástases ósseas acometendo clavículas, articulações
escápulo-umerais, esterno e arcos
costais, caracterizadas pela intensa hiperradioatividade decorrente
da hiperfixação do traçador MDP-99mTc.
Cintilografia do corpo inteiro
13
Cintilografia tomográfica (SPECT) do quadril: planos
coronal, sagital e transversal
14
FRATURA POR ESTRESSE
FISIOPATOLOGIA
A aplicação de cargas ao sistema músculo-esquelético,
ultrapassando a capacidade elástica da estrutura óssea, leva
à resposta plástica, isto é, após a interrupção da solicitação a
microestrutura óssea se mantém modificada.
No desempenho de atividades desportivas ou físicas, as
exigências do esforço físico contínuo aplicadas ao esqueleto
podem agravar a reação plástica, instalando-se a microfratura.
A continuidade da solicitação termina envolvendo não
só o segmento ósseo sob exigências físicas, mas também seu
sustentáculo muscular, causando a fratura por estresse, a
periostite e, eventualmente, a rabdomiólise.
15
CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA
A pesquisa de fratura por estresse ou outros tipos de lesão
por esforço físico que afetam o sistema músculo-esquelético
pode ser realizada através da cintilografia óssea trifásica, a qual
verifica, na fase inicial, o aporte arterial do segmento analisado
e a perfusão de equilíbrio e, na fase tardia de 2-3 horas, a fixação
óssea do radiofármaco.
(A) Fluxo arterial dos joelhos revelando maior
radioatividade e aporte vascular no côndilo lateral do fêmur
esquerdo, região que sofreu o trauma (seta).
(B) Fase de perfusão de equilíbrio mostrando as condições
de irrigação dos joelhos, caracterizada pela hiperradioatividade
(hipervascularização) do côndilo lateral do fêmur esquerdo
(seta).
(C) Fase tardia (óssea) revelando intenso acúmulo do
radiotraçador no côndilo lateral do fêmur esquerdo (seta).
A
B
C
16
Cintilografia de paciente que praticava corrida de
longa distância.
Observar a fratura por estresse na tíbia direita (seta
vermelha).
A lesão atravessa a diáfise da tíbia e, por isso, é importante
obter imagens nas incidências lateral e medial (setas verdes).
LAT
ANT
MED
17
Fratura em articulações sacro-ilíacas (seta).
Paciente praticante de balé.
18
SPECT
IMAGEM ESTÁTICA
Paciente que praticava caminhadas prolongadas relatou
dor em região púbica.
Notar a hipercaptação intensa nos ramos ísquio-pubianos
na imagem estática e no estudo SPECT, sugerindo fratura de
púbis.
19
OUTRAS LESÕES DO SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO POR ATIVIDADES FÍSICAS
SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL
ENTESOPATIA
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
RABDOMIÓLISE
SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL
“SHIN SPLINT”
A síndrome do estresse tibial medial (“shin splint”) é uma
inflamação nas áreas de inserção muscular (fibras de Sharpey)
ao longo do córtex tibial que, provocando reação osteoblástica,
traduz-se, cintilograficamente, por hiperradioatividade e
hiperemia local.
As características pictoriais, decorrentes da configuração
das lesões, permitem o diagnóstico diferencial entre fratura por
estresse e “shin splint”.
Na primeira, a reação osteoblástica (hiperradioatividade)
é focal, definindo a área como trauma.
20
SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL
Por envolver as inserções musculares, a área acometida
se apresenta de forma linear, acompanhando o bordo do osso.
21
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
As atividades físicas que exigem maior envolvimento
dos membros inferiores, levam à elevação da pressão no
compartimento muscular da perna durante a solicitação, e ao
seu retorno ao normal certo tempo após cessar a atividade
muscular.
Ocasionalmente, a pressão compartimental não volta
aos níveis normais, causando dor e sensação de constrição
muscular.
A dor em membros inferiores também é observada em
casos de periostite tibial, fratura por estresse, insuficiência
venosa, obstrução arterial e “shin splint”.
A cintilografia óssea trifásica possibilita analisar o fluxo
arterial e a perfusão regional, permitindo afastar possível
envolvimento de origem vascular.
Nos demais tipos de comprometimento ósseo, a
apresentação cintilográfica permite distinguí-los da síndrome
compartimental.
Esse tipo de lesão afeta sobretudo jogadores de futebol e
corredores.
A fisiopatologia básica é a interrupção do aporte sanguíneo
capilar, comprometendo a função neuromuscular.
22
Nas áreas onde a irrigação está alterada, a imagem
cintilográfica se apresenta como zona de hiporradioatividade.
23
ENTESOPATIA
A inflamação dos locais de inserção dos tendões e
ligamentos denomina-se entesopatia.
Todavia, existe uma corrente que não considera esta
entidade como inflamação, mas, sim, como reação periosteal.
As áreas mais frequentemente afetadas são o calcâneo,
o trocânter femural, a tuberosidade do ísquio, o maléolo, o
olécrano, a patela e o côndilo femural.
Na eventual dificuldade de visualização da região
comprometida, recorre-se à tomografia nuclear (SPECT) da área
investigada.
As imagens cintilográficas revelam hiperradioatividade
linear, acompanhando a borda da estrutura óssea comprometida.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Observar a intensa
h i p e r ra d i o at i v i d a d e
acompanhando a borda
do calcâneo.
24
RABDOMIÓLISE
O aparecimento de dor localizada implica, na maioria das
vezes, em investigar fratura por estresse ou “shin splint”.
Em certas ocasiões, porém, o comprometimento é
muscular, decorrente da intensa atividade.
A instalação do infarto muscular ou a presença de
calcificações decorrentes da perturbação do binômio cálciofósforo leva à intensa concentração do traçador fosfonato no
músculo comprometido.
É preciso mencionar que a rabdomiólise pode ser
consequente a trauma muscular (tipo queda ou espancamento),
reações adversas a medicamentos (estatinas) ou pelo uso de
drogas ilícitas (cocaína), sendo a história clínica fundamental
para definir a causa da lesão.
25
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Paciente masculino, jovem, militar, com quadro de dores
após treinamento físico excessivo.
Notar a intensa concentração do traçador nos músculos
dos membros superiores e do tórax posterior. Presença de
fratura por estresse no terço médio de ambas as tíbias.
26
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMURAL
Paciente masculino, com quadro de dores no quadril
após uso prolongado de corticóide.
Fluxo sanguíneo ósseo (A) na projeção do quadril anterior
mostrando aporte arterial uniforme e simétrico.
Fase de permeabilidade capilar (B) evidenciando área
focal hiporradioativa na projeção da cabeça do fêmur direito
e hiperperfusão difusa no terço proximal do fêmur esquerdo
(setas).
A
B
27
As imagens tardias demonstram área fotopênica central
circundada por halo de hiperfixação do radiotraçador na cabeça
do fêmur direito, aspecto cintilográfico associado à necrose
avascular (seta vermelha).
Observa-se ainda hiperconcentração do radiofármaco
no colo e trocânter menor do fêmur esquerdo e pequena área
focal no ramo ísquio-pubiano homolateral (setas pretas).
28
Paciente masculino, com quadro de dores no quadril
após uso prolongado de corticóide.
As imagens tomográficas (SPECT), corroboram os achados
associados à necrose avascular da cabeça do fêmur direito
(setas).
29
FRATURA DE ARCOS COSTAIS
Paciente feminina, com quadro de dor em tórax
anterior direito após queda da própria altura.
As imagens cintilográficas tardias mostram duas áreas
focais de hiperfixação do radiofosfonato na porção ânterolateral dos 4º e 5º arcos costais direitos, alinhadas verticalmente.
Aspecto cintilográfico associado à remodelação óssea póstrauma (setas).
30
DOENÇA DE PAGET
Paciente com câncer de mama, encaminhada para
pesquisa de metástase óssea.
Notar a intensa concentração do traçador, de aspecto
difuso e irregular, na calota craniana, assim como duas áreas
focais de hiperfixação no terço médio do fêmur direito.
31
RX de coluna torácica evidenciando corpo vertebral de T11 esclerótico, com trabéculas grosseiramente espessadas, aumento das
dimensões da vértebra e espaço discal preservado.
Esses achados são compatíveis
com doença de Paget, entretanto,
também podem ser encontrados
na metástase de câncer de próstata, no hemangioma e na doença de
Hodgkin.
A cintilografia óssea demonstrou intensa captação do
radiotraçador na topografia de
T11.
Embora este padrão seja
comum em áreas radiologicamente afetadas, a visualização
cintilográfica da doença inicial
(osteoporose circunscrita) é infrequente, uma vez que essas
lesões são assintomáticas. Os
achados cintilográficos são evidentes nas fases mais tardias
da doença.
32
LEGG-CALVÉ-PERTHES
Este aspecto cintilográfico, em pacientes pediátricos,
pode estar relacionado à presença de efusão articular (o
aumento da pressão articular gera menor aporte sanguíneo) ou
Legg-Calvé-Perthes, que é uma forma de necrose avascular da
cabeça femoral que acomete crianças de 5 a 10 anos.
Notar a hiporradioatividade em barra ocupando os dois
terços laterais da cabeça do fêmur direito (setas).
33
INFARTO ÓSSEO NA ANEMIA FALCIFORME
Notar o aspecto heterogêneo, com áreas de maior e
menor intensidade de concentração do radiotraçador na calota
craniana, úmero esquerdo, arcos costais, vértebras lombares,
articulação sacro-ilíaca esquerda, fêmures e tíbias.
O aumento da captação esplênica (setas) corresponde à
infarto esplênico com calcificação.
O acúmulo aumentado do radiofármaco em regiões periarticulares é decorrente da expansão da medula óssea em
resposta à anemia.
34
OSTEOMIELITE
Paciente masculino, jovem, com fratura do terço
distal da tíbia esquerda após acidente e posterior
correção cirúrgica, evoluindo com quadro sugestivo
de processo infeccioso local.
A cintilografia óssea com fosfonato radioativo (A)
mostra área de hiperfixação no terço distal da tíbia esquerda,
estendendo-se à partes moles da perna, lateralmente (seta), o
que sugere pertuito de fístula cutânea.
A
A
35
Este achado, na cintilografia óssea com fosfonato pode
estar relacionado tanto à presença de processo inflamatório/
infeccioso em atividade quanto à manipulação cirúrgica recente.
A cintilografia de corpo inteiro com gálio-67 (B) demonstra
a intensa concentração do radiotraçador na mesma topografia
(seta), caracterizando a presença de processo infeccioso em
atividade na tíbia esquerda.
B
B
A cintilografia óssea com MDP-99mTc é o procedimento
de escolha no diagnóstico de osteomielite pré-manipulação
cirúrgica, uma vez que os achados cintilográficos são muito
mais precoces em relação às alterações radiológicas.
36
No diagnóstico pós-manipulação cirúrgica, o procedimento
de escolha é a cintilografia com gálio-67, radioisótopo específico
para processos infecciosos em atividade.
A cintilografia com gálio-67 também é o procedimento
de escolha na avaliação do paciente durante o período de
tratamento e como controle de cura após a alta clínica.
Isto se deve ao fato de que na cintilografia óssea com
fosfonato radioativo a área de lesão pode permanecer hipercaptante por até mais de 1 ano após a alta clínica, em virtude do
processo de remodelação óssea local.
37
INFECÇÃO DE PRÓTESE
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67
Notar a intensa concentração do traçador na região periprótese do joelho direito, caracterizando processo infeccioso
em atividade.
38
DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (DSR) OU
ATROFIA DE SUDECK
Desordem do sistema nervoso simpático acometendo as
extremidades e caracterizada por dor, rigidez, edema, fraqueza,
alterações cutâneas e instabilidade vasomotora.
Diagnóstico diferencial: doenças de etiologia infecciosa
(como osteomielite), artrite reumatóide e variantes,
queimaduras por frio intenso ou eletricidade.
Paciente feminina, 74 anos, com dor crônica
no tornozelo esquerdo, sem história de trauma
conhecido.
O estudo radiológico demonstra edema importante de
partes moles de tornozelo e pé esquerdos, além de osteopenia
difusa.
39
A cintilografia óssea trifásica mostra aumento do aporte
sanguíneo (fluxo), aumento da permeabilidade capilar (imediata)
e hipercaptação tardia do radiotraçador na topografia do
tornozelo e pé esquerdos, especificamente nos ossos do tarso,
calcâneo e nas 1ª e 4ª articulações metatarso-falangeanas.
FLUXO
IMEDIATA
TARDIAS
ANTERIOR
LATERAL ESQUERDA
40
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Responsável Técnico
DR. ANTÔNIO FIEL CRUZ JÚNIOR
CRM-PR 14.467
RQE: 7.062
42
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