Grupos Operativos em Doentes com Síndrome

Transcrição

ANDRÉA GOLFARB PORTNOI
DOR, STRESS E COPING: GRUPOS OPERATIVOS
EM DOENTES COM SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Tese apresentada ao Instituto de Psicologia
da Universidade de São Paulo, para obtenção
do título de Doutor em Psicologia.
São Paulo
1999
Ficha catalográfica preparada pelo Serviço de Biblioteca e
Documentação do Instituto de Psicologia da USP
Portnoi, A. G.
Dor, stress e coping: grupos operativos em doentes
com síndrome de fibromialgia / Andréa Golfarb
Portnoi. São Paulo, s. n. 1999. 251p.
Tese (doutorado) - Instituto de Psicologia da
Universidade de São Paulo. Departamento de
Psicologia Social e do Trabalho.
Orientador: Esdras Guerreiro Vasconcellos
1. Stress 2. Dor 3. Distúrbios musculares 4. PichonRiviére, Enrique, 1907- 5. Grupos operativos I.
Título
ANDRÉA GOLFARB PORTNOI
DOR, STRESS E COPING: GRUPOS OPERATIVOS
EM DOENTES COM SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Tese apresentada ao Instituto de Psicologia
da Universidade de São Paulo, para obtenção
do título de Doutor em Psicologia.
Área de Concentração:
Psicologia Social e do Trabalho.
Orientador:
Esdras Guerreiro Vasconcellos
São Paulo
1999
A meus pais e irmão.
A meu marido e filhos.
Às doentes que participaram deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Esdras Guerreiro Vasconcellos, pela sua seriedade como
orientador, por sua generosidade como professor, e pela confiança e incentivo
como amigo.
Aos psicólogos Tatiana Sviatopolk Mirsky e Luíz Paulo Marques de
Souza, pela dedicação com que realizaram a observação e registro das sessões
de grupo operativo.
Aos seguintes profissionais por sua colaboração na adaptação do “Coping
Strategies Questionnaire” para o Brasil: Profa. Dra. Cibele Andrucioli de
Mattos Pimenta, Cláudia Gigante Ferraz, Dr. Cláudio Fernandes Corrêa,
Profa. Dra. Diná de A. L. Monteiro da Cruz, Eliseth R. Leão Dobbro, Prof. Dr.
Geraldo José de Paiva, Dr. João Augusto B. Figueiró, Prof. Dr. João Jorge
Barros, Dr. José Tadeu Tesserolli de Siqueira, Dra. Magnólia Leão da
Nóbrega, Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, Dra. Masako Okada, Rachel
Zausner Skarbnik, Dra. Terezinha Sampaio Amaral.
À Profa. Dra. Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta pelo seu apoio,
estímulo e pelas inúmeras orientações científicas e acadêmicas com que
brindou a produção deste trabalho.
À Dra. Helena H. S. Kazyiama pelo diagnóstico, tratamento e
acompanhamento de todas as doentes que participaram desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira pelos ensinamentos teóricos e
éticos sobre a experiência dolorosa e pelo interesse com que acompanhou o
desenvolvimento deste trabalho.
i
Ao Prof. Dr. José Leon Crochik pela consultoria teórica na área de
Estatística e pela amizade que sempre me proporcionou.
Ao Prof. Dr. João Jorge Barros pelo estímulo e pelo carinho com que
sempre compartilhou seus conhecimentos e sua experiência profissional.
À Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas e Faculdade de
Medicina da USP, pela oportunidade de realizar esta pesquisa e pelo suporte
dentro do contexto hospitalar.
Ao Centro Multidisciplinar de Dor da Divisão de Clínica Neurológica do
Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da USP e a todos os seus
membros por compartilharem suas experiências e seu conhecimento sobre dor.
À Liga de Dor do Centro Acadêmico Osvaldo Cruz da Faculdade de
Medicina da USP e do Centro Acadêmico 31 de Outubro da Escola de
Enfermagem da USP, pela oportunidade e condições de realizar a adaptação do
CSQ para o Brasil.
Ao “Departamento de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina
da USP”, por permitir, através da “Escola de Fibromialgia”, o contato valioso
com a população desta pesquisa.
ii
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................v
LISTA DE QUADROS .........................................................................................vi
LISTA DE TABELAS .........................................................................................vii
RESUMO ............................................................................................................xxi
ABSTRACT .......................................................................................................xxii
INTRODUÇÃO
Introdução .............................................................................................................1
A Dor ......................................................................................................................3
A Síndrome de Fibromialgia................................................................................15
O Stress da Dor na Síndrome de Fibromialgia...................................................25
REVISÃO DA LITERATURA
Intervenções Psicossociais no Controle da Dor na Síndrome de Fibromialgia
..............................................................................................................................35
Componentes Sensório-Discriminativos da Dor na Síndrome de Fibromialgia
..............................................................................................................................44
Componentes Afetivo-Motivacionais da Dor na Síndrome de Fibromialgia
..............................................................................................................................52
Componentes Cognitivo-Avaliativos da Dor na Síndrome de Fibromialgia
..............................................................................................................................61
OBJETIVOS
Objetivos ..............................................................................................................70
METODOLOGIA
Metodologia .........................................................................................................71
RESULTADOS
Tradução e Adaptação do “Coping Strategies Questionnaire” para o Brasil
..............................................................................................................................79
iii
Análise dos Resultados Qualitativos ..................................................................93
Análise dos Resultados Quantitativos .............................................................113
DISCUSSÃO
Discussão ...........................................................................................................185
CONCLUSÕES
Conclusões .........................................................................................................202
ANEXOS
Guia para Avaliação e Adaptação do “Coping Strategies Questionaria” para o
Brasil..................................................................................................................202
“Coping
Strategies
Questionnaire”
CSQ)...........................................................220
Carta de Aprovação de Pesquisas da “Comissão Ética para Análise de Projetos
de
Pesquisa
do
Hospital
das
Clinicas
da
Faculdade
de
Medicina
USP.....................................................................................................................225
Termo de Consentimento Pós-Informação do Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina USP.............................................................................226
Ficha de Identificação e “Visual Analogue Scale” (VAS) ...............................228
Classificação de Classes Sócio-Econômicas Brasileiras (CCSEB) .................229
“McGill Pain Questionnaire” (MPQ) ...............................................................230
“Beck Depression Inventory” (BDI) .................................................................231
“State Anxiety Scale” (STATE) .......................................................................234
“Trait Anxiety Scale” (TRAIT) .........................................................................235
“Locus of Control” (LOC) .................................................................................236
“Self Report Questionnaire” (SRQ) .................................................................238
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas ................................................................................239
Obras Consultadas ............................................................................................256
iv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Localização dos pontos dolorosos para classificação da fibromialgia
realizado pelo “American College of Rheumatology”.....................................22
v
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Dificuldades Apresentadas pelos Doentes, Durante o Preenchimento
da Versão Traduzida do CSQ........................................................................88
Quadro 2 - Sugestões dos Especialistas para a Adaptação das Instruções do CSQ.
.................................................................................................................................88
Quadro 3 - Sugestões dos Especialistas para a Adaptação da Escala de
Freqüência do CSQ. ......................................................................................89
Quadro 4 - Sugestão dos Especialistas para a Adaptação na Estrutura de
Apresentação das Questões do CSQ...........................................................89
Quadro 5 - Sugestões dos Especialistas para a Adaptação das Questões do CSQ.
.................................................................................................................................90
Quadro 6 - Sugestão dos Especialistas para a Adaptação das Instruções da
Questão 49 do CSQ.......................................................................................91
Quadro 7 - Sugestão dos Especialistas para a Adaptação da Escala de
Quantidade da Questão 49 do CSQ. ...........................................................91
Questão 50 do CSQ.......................................................................................91
Freqüência da Questão 50 do CSQ. .............................................................92
vi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram as Instruções Iniciais
do CSQ Segundo os Critérios de Sintaxe, Clareza, Simplicidade e
Compreensão. ....................................................................................................
Tabela 2 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram a Escala de
Freqüência do CSQ Segundo os Critérios de Adequação do Formato e dos
Critérios, Clareza e Compreensão....................................................................
Tabela 3 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram o Conjunto de
Questões por Estratégia de Coping
do CSQ, Segundo os Critérios de
Fidedignidade, Simplicidade, Sintaxe e Compreensão. ..................................
Tabela 4 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram as Instruções da
Questão 49
do CSQ, Segundo os Critérios de Simplicidade, Sintaxe e
Compreensão. ....................................................................................................
Quantidade da Questão CSQ, Segundo os Critérios de Adequação do
Formato e dos Critérios, Clareza e Compreensão. ..........................................
Tabela 6 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram as Instruções da Questão 50
do CSQ, Segundo os Critérios de Simplicidade, Sintaxe e Compreensão. .................
Formato e dos Critérios, Clareza e Compreensão. ..........................................
Tabela 8- Médias Aritméticas e Desvios-Padrão das Idades dos Grupos. .............
Tabela 9 - Resultado da Prova t de Student Referente às Idades dos Sujeitos dos
Grupos. ...............................................................................................................
Tabela 10 - Médias Aritméticas e Desvios-Padrão dos Escores de Classes
Sociais dos Sujeitos dos Grupos. ......................................................................
vii
Tabela 11- Resultado da Prova t de Student Referentes à Comparação dos
Escores de Classes Sociais dos Grupos. ...........................................................
Tabela 12- Medianas dos Escores e Médias dos Postos Atribuídas aos Escores
de Escolaridade do GO e do GC. .......................................................................
Tabela 13 - Resultado da Prova U de Mann Whitney Referente à Comparação
dos Escores de Escolaridade do GO e do GC....................................................
Tabela 14 - Medianas dos Escores e Médias dos Postos Atribuídas aos Escores
de Tempo de Dor do GO e do GC. .....................................................................
dos Escores de Tempo de Dor do GO e do GC. .................................................
Tabela 16 - Resultado da Prova Exata de Fisher Referente à Situação Conjugal
das Participantes. .............................................................................................
dos Pré-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor. ............................
dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor. ........
dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices do Número de Descritores
Escolhidos..........................................................................................................
Tabela 20 - Resultados da Prova U de Mann Whitney Referentes à
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices do
Número de Descritores Escolhidos. ..................................................................
dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices Quantitativos de Dor. ...........
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices
Quantitativos de Dor. .......................................................................................
viii
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Variáveis Estado
e Traço de
Ansiedade. .........................................................................................................
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para as Variáveis
Estado e Traço de Ansiedade...........................................................................
dos Pré-testes do GO e do GC, para a Depressão. ............................................
dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para a Depressão. ........................
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Estratégias de Coping da Dor. ..........
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para as
Estratégias de Coping da Dor. .........................................................................
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Habilidades Percebidas de Controle
e Diminuição da Dor. ........................................................................................
Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Sub-Escalas de Locus de Controle. ...
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para as SubEscalas de Locus de Controle. ..........................................................................
dos Pré-testes do GO e do GC, para os Sintomas Psiquiátricos.
ix
Tabela 34- Resultado da Prova U de Mann Whitney Referente à Comparação
dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para os Sintomas Psiquiátricos.
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor. .......................
dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor. ...
Tabela 37 - Resultado da Prova U de Mann Whitney Referente à Diferença
entre os Escores dos Pré-testes e os dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para
a Intensidade da Dor. .......................................................................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Índices do Número de
Descritores Escolhidos. .....................................................................................
Comparação dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Índices
do Número de Descritores Escolhidos. .............................................................
Tabela 40 - Resultados da Prova U de Mann Whitney Referentes à Diferença
os Índices do Número de Descritores Escolhidos.............................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Índices Quantitativos de Dor. .....
os Índices Quantitativos de Dor. ......................................................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as Variáveis Estado e Traço de
Ansiedade. .........................................................................................................
x
Comparação dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as
Variáveis Estado e Traço de Ansiedade. .........................................................
as Variáveis Estado e Traço de Ansiedade. ....................................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Depressão. .......................................
dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Depressão. ...................
entre os Escores do Pré-testes e os dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a
Depressão. ..........................................................................................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as Estratégias de Coping da Dor. ....
as Estratégias de Coping da Dor. .....................................................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as Habilidades Percebidas de
Controle e Diminuição da Dor. .........................................................................
Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor. ............................
xi
as Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor. .......................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as Sub-Escalas de Locus de
Controle. ............................................................................................................
Comparação dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as SubEscalas de Locus de Controle. ..........................................................................
entre os Escores dos Pré-testes os dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para
as Sub-Escalas de Locus de Controle. ..............................................................
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Sintomas Psiquiátricos. ...............
dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Sintomas
Psiquiátricos. ....................................................................................................
os Sintomas Psiquiátricos. ...............................................................................
xii
Ansiedade. .........................................................................................................
xiii
Depressão. ..........................................................................................................
Controle. ............................................................................................................
xiv
Psiquiátricos. ....................................................................................................
xv
Ansiedade. .........................................................................................................
Depressão. ..........................................................................................................
xvi
Controle. ............................................................................................................
Psiquiátricos. ....................................................................................................
xvii
Tabela 116 - Resultado da Prova de Friedman Referente à Comparação entre os
Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para a Intensidade da Dor.
Tabela 117 - Resultados da Prova de Friedman Referentes à
Comparação
entre os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para os
Índices do Número de Descritores Escolhidos. ................................................
Tabela 118 - Resultados da Prova de Friedman Referentes à Comparação entre
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para os Índices
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para o Estado e o
Traço de Ansiedade. ..........................................................................................
Tabela 120 - Resultado da Prova de Wilcoxon Referentes à Comparação entre
os Escores do Pré-teste e a Média das Medianas dos Pós-Testes do GO,
para a Variável Estado de Ansiedade. .............................................................
Tabela 121 - Resultado da Prova de Wilcoxon Referente à Comparação dos
Escores entre os Escores do 1o Pós-teste e a Média das Medianas do 2o e do
3o Pós-Testes do GO, para a Variável Estado de Ansiedade. ..........................
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GO, para a Variável Estado de
Ansiedade. .........................................................................................................
Tabela 123 - Resultado da Prova de Friedman Referentes à Comparação entre
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para a Depressão. ....
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para as Estratégias
de Coping da Dor. .............................................................................................
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para as Habilidades
Percebidas de Controle e de Diminuição da Dor. ............................................
xviii
Tabela 126 - Resultados da Prova de Friedman Referentes à Comparação entre os
Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para as Sub-Escalas de
Locus de Controle. ..............................................................................................
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para os Sintomas
Psiquiátricos. ....................................................................................................
Tabela 128 - Resultado da Prova deFriedman Referentes à Comparação entre os
Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para a Intensidade da Dor. ...
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para os Índices do
Número de Descritores Escolhidos. ..................................................................
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para os Índices
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para o Estado e o
Traço de Ansiedade. ..........................................................................................
Tabela 132 - Resultado da Prova de Friedman Referente à Comparação entre
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para a Depressão.........
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para as Estratégias de
Coping da Dor. ..................................................................................................
Tabela 134 - Resultado da Prova de Wilcoxon Referente à Comparação entre
os Escores do Pré-teste e a Média das Medianas dos Pós-Testes do GC,
para a Estratégia Desvio da Atenção. ..............................................................
Tabela 135 - Resultado da Prova de Wilcoxon Referente à Comparação entre os
Escores do 1o Pós-teste e a Média das Medianas do 2o e do 3o Pós-Testes do
GC, para a Estratégia Desvio da Atenção. ......................................................
xix
Tabela 136- Resultado da Prova de Wilcoxon Referente à Comparação dos
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GC, para a Estratégia Desvio da
Atenção. .............................................................................................................
para a Estratégia Auto-Afirmações de Coping. ...............................................
GC, para a Estratégia Auto-Afirmações de Coping. ........................................
Tabela 139- Resultado da Prova de Wilcoxon Referente à Comparação dos
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GC, para a Estratégia Auto-Afirmações
de Coping...........................................................................................................
para a Estratégia Rezar/Esperar. ....................................................................
GC, para a Estratégia Rezar/Esperar. .............................................................
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GC, para a Estratégia Rezar/Esperar. ...
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para as Habilidades
Percebidas de Controle e de Diminuição da Dor. ............................................
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para as Sub-Escalas
de Locus de Controle. ........................................................................................
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para os Sintomas
Psiquiátricos. ....................................................................................................
xx
RESUMO
PORTNOI, A. G. Dor, Stress e Coping: Grupos Operativos em Doentes com
Síndrome de Fibromialgia. São Paulo, 1999. 256p. Tese (Doutorado).
Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo.
Neste estudo, 23 mulheres com síndrome de fibromialgia,
diagnosticadas pelos critérios do ACR e medicadas com antidepressivos
tricíclicos e analgésicos, foram divididas em dois grupos. O grupo de
tratamento (n=12) participou de 8 sessões de grupos operativos centrados no
coping do stress da dor, e o grupo não tratado (n=11) compareceu ao hospital
apenas para preenchimento dos questionários. Ambos os grupos foram
avaliados no início da pesquisa, e 9, 12 e 16 semanas depois da primeira
avaliação. Foram avaliadas a intensidade e características da dor, o estado e
traço de ansiedade, a depressão, as estratégias de coping da dor, o locus de
controle e os sintomas psiquiátricos das doentes.
Durante o processo terapêutico, o grupo tratado passou a utilizar as
sensações dolorosas como referenciais do coping voltado para as situações, e as
percepções de ansiedade, como referenciais do coping voltado para as emoções,
resultando num aumento significante das sensações dolorosas e do estado de
ansiedade. O grupo não tratado, alterou de maneira significante a freqüência
das estratégias de coping avaliadas, como uma forma de controle das
expectativas criadas pelos períodos de espera e pela participação na pesquisa.
Os grupos operativos se mostraram adequados para promover o aumento
dos recursos cognitivos de coping e para possibilitar a criação e execução de
estratégias de coping do stress da dor. Seus efeitos puderam ser observados nos
componentes sensório-discriminativos e afetivo-motivacionais da dor, de onde se
originaram os principais recursos de coping. Entretanto, não foram observadas
mudanças nos componentes cognitivos-avaliativos da dor, devido à limitação dos
instrumentos utilizados e a dificuldade de detectar mudanças de curto prazo nas
variáveis avaliadas.
As mudanças significantes apresentadas pelos grupos foram iniciais e
pouco suficientes para discriminá-los em curto prazo, entretanto, tais
mudanças devem tornar-se mais consistentes e evidentes, a médio e longo
prazo. Para tornar a intervenção mais efetiva, recomenda-se o aumento do
número de sessões e sua utilização em conjunto com outras intervenções.
xxi
ABSTRACT
PORTNOI, A. G. Pain, Stress and Coping: Brief Group Psychotherapy in
Fibromyalgia Syndrome Patients. São Paulo, 1999. 251p. Doctoral Thesis.
Psychology Institute, São Paulo University.
Twenty three women with fibromyalgia syndrome diagnosed accordingly
the ACR criteria and medicated with triciclic antidepressants and analgesics,
were divided in two groups. One group of patients underwent 8 sessions of brief
group psychotherapy centered in pain stress coping, the control group filled the
questionnaires as was the experimental group patients. All patients were
evaluated at the beginning of the research and at 9th, 12th and 16th weeks after the
first evaluation. Pain intensity, pain characteristics, state and trait anxiety,
depression, pain coping strategies, locus of control and patient‟s psychiatric
symptoms, were assessed.
During the therapeutic process, the treated group has started the use of
pain sensations as a reference in problem-focused pain coping strategies and
perceived anxiety as a reference in emotion-focused strategies, which resulted
in a significant increase in pain sensations as well as in anxiety state. The control
group, changed de frequency of pain coping strategies in an attempt to control
the expectations created due the waiting period and due the research
participation.
The brief group psychotherapy was adequate in promoting the increase
of cognitive coping resources allowing creation and performance of pain stress
coping strategies. Its effects were evident in sensory-discriminative and
affective-motivational pain components, from which most important coping
resources were developed. Nevertheless, no significant change in cognitiveevaluative pain components were observed in the treated group, due to the
limitations of instruments used, and to the difficulties in detecting short term
changes in the variables evaluated.
The significant changes observed between the groups were early and
poorly sufficient to discriminate between them in a short term. However these
changes should become more consistent and evident after a medium and a long
term. To make the psychological intervention more effective, it is
recommended to increase de number of sessions and to use it in association
with other interventions.
xxii
INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
A dor acompanha a humanidade desde o seu início. Paixão da alma para
Platão e Aristóteles e fenômeno sensorial para Descartes, às portas do terceiro
milênio, a dor passou a ser examinada sob o prisma da interação sensorial, e
considerada através de componentes sensoriais, afetivos e cognitivos.
Não obstante os progressos na área, ainda restam vários enigmas a
serem desvendados, entre eles, o da síndrome de fibromialgia, onde a dor se
constitui na própria doença.
Os fibromiálgicos sentem principalmente dor, mas não apresentam
sinais físicos ou psíquicos consistentes que esclareçam sua origem. Seus
sintomas que incluem fadiga muscular, rigidez matinal e distúrbios de sono
entre outros, interferem e perturbam a vida cotidiana dos doentes.
As limitações impostas pelos sintomas e a falta de informações sobre a
doença, são potencializadas pela condição de cronicidade, resultando numa
situação indefinida e ambígua, que gera uma série de conflitos para o doente. A
partir de então, se inicia um novo sofrimento que transcende o da própria dor:
o sofrimento causado pelo stress1 decorrente da doença.
Os tratamentos atuais da síndrome de fibromialgia são essencialmente
paliativos. Intervenções farmacológicas, físicas e psicológicas colaboram com o
bem-estar geral dos doentes, mas não são completamente efetivas com relação
ao seu principal problema que é a dor crônica. Enquanto não houver avanços
nos conhecimentos sobre a etiologia da doença, os objetivos destas intervenções
se orientam mais para a prevenção e tratamento de suas conseqüências.
Dentre as diferentes abordagens psicoterapêuticas que vem sendo
pesquisadas e utilizadas no tratamento de doentes com dor crônica, a técnica
1
Em 1946, Hans Selye proferiu uma série de palestras no “Collège de France” em Paris, onde após
uma série de discussões convencionou-se que a palavra “stress”, por ser intraduzível em outros
idiomas, seria considerada universal. Neste trabalho será mantida a grafia inglesa do termo assim
como em seus derivados no português: stressor, stressante, etc. (Selye, 1956, p.41).
1
de grupos operativos, foi escolhida porque seus aspectos teóricos e
metodológicos foram considerados adequados às características da doença, da
população e do contexto em que ocorreu a intervenção.
Como objetivo terapêutico, foi escolhido o coping do stress decorrente da
dor crônica, e dois grupos de doentes foram comparados, um tratado e outro
não, para que se pudesse distinguir os efeitos da intervenção psicológica das
variações características da doença.
Para que se pudesse avaliar o efeito terapêutico da técnica, foram
utilizados os registros das sessões grupais, cujo conteúdo permitiu a análise de
alguns temas emergentes, passíveis de serem abordados em outras condições
terapêuticas. Além disso, contou com informações obtidas através de
questionários e inventários de avaliação de diferentes componentes da
experiência dolorosa. Para completar tais informações, o “Coping Strategies
Questionnaire” (Rosenstiel & Keefe, 1983), foi traduzido e adaptado para o
Brasil, especialmente para a realização deste trabalho.
Portanto, o conjunto formado pela análise dos temas emergentes e pelas
informações obtidas através dos questionários e inventários, permitiu que, a
comparação do grupo tratado ao não tratado, gerassem informações suficientes
para constatar, em curto prazo, alguns dos efeito da técnica de grupos
operativos sobre o coping do stress resultante da dor crônica.
Este trabalho teve o privilégio de se desenvolver no seio do Centro
Multidisciplinar de Dor da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas e
FMUSP,
onde
atendimento,
pesquisa,
ensino
e
aprendizagem
se
complementam, e onde diferentes profissionais compartilham conhecimentos e
experiências além do preceito ético básico de que o doente com dor é o
verdadeiro e único especialista na sua dor.
2
2. A DOR
2. 1. História da Dor
A compreensão do fenômeno doloroso sempre preocupou a humanidade.
Conhecer a trajetória histórica das inúmeras tentativas para compor as peças
deste complicado quebra-cabeças, permite refletir sobre as bases do
conhecimento que culminaram nos conceitos e teorias modernos.
Para os homens primitivos as doenças dolorosas ou causadas por objetos
estranhos eram atribuídas a fluídos mágicos, demônios e espíritos, e seu
tratamento resumia-se na retirada de possíveis objetos estranhos e no uso de
amuletos, conjurações e feitiçarias para apaziguar ou afugentar os demônios
que causavam a dor (Tainter, 19482 apud Bonica, 1990).
A idéia de que o coração era o centro das sensações originou-se no antigo
Egito, onde se acreditava que a dor era causada por influência dos deuses e dos
espíritos dos mortos e onde uma rede de vasos chamada “metu” levava o sopro
da vida e as sensações ao coração (Wreszinski, 19093 apud Bonica, 1990).
Na Grécia antiga, Hipócrates postulou a existência de quatro humores:
sangue, flegma, bile amarela e bile negra que, quando desequilibrados
resultavam em dor (Keele, 19574 apud Bonica, 1990). Para Platão e Aristóteles,
dor e prazer eram sensações opostas, residiam no coração e eram paixões da
alma (Plato, 18855 apud Bonica, 1990; Aristotelis, 18776 apud Bonica, 1990).
2
TAINTER, M. L. Pain. Annals of New York Academy of Science, 51:3, 1948.
3
WRESZINSKI, W. Der Grosse Medizinische Payrys des Berliner Museums. Leipzig, Hinrichs,
1909.
4
KEELE, K. D. Anatomies of Pain. Oxford, Blackwell, 1957.
5
PLATO Phaedo. Edited with introduction and notes by W. D. Geddes. London, Macmillan,
1885.
6
Aristotelis de Anima Libri Tres. Ad interpretum Graecorum auctoritatem et codicum fidem
recognovit commentariis ilustravit Fridr. Adolph. Trendelenburg, Berolini, sumptibus W.
Weberi, 1877.
3
As idéias de Hipócrates foram disseminadas por todo o mundo então conhecido,
especialmente em Alexandria, no Egito, quando a permissão da prática da
dissecação permitiram a Herófilo e Erasistrato encontrarem evidências
anatômicas de que o cérebro era parte do sistema nervoso e que possuía dois
tipos de nervos: motores e sensitivos (Rey, 1995).
Quatro séculos depois, na Roma antiga, estes conhecimentos abriram
caminho para o trabalho de Galeno (século II), que estudou a fisiologia
sensorial e reafirmou a importância do sistema nervoso central e periférico.
Para Galeno a dor era um sinalizador da existência de alterações nos orgãos
internos ou no ambiente externo e possuía, portanto, a função de alertar e
proteger os seres vivos (Galen, 1854-67, apud Rey, 1995).
A Idade Média foi dominada em parte pela filosofia aristotélica porém,
principalmente, pelos ensinamentos de Galeno. A partir do século XII, o
Cristianismo passou a influenciar de maneira ambígua a preocupação com relação
à dor: por um lado a dor era vista como uma forma de provação divina que deveria
ser estoicamente tolerada; por outro lado, a encarnação de Cristo e seus tormentos
na cruz faziam com que as preocupações se voltassem para o sofrimento físico, tão
bem registrado através dos trabalhos artísticos da época (Rey, 1995).
Na Renascença, (século XVI), o pensamento científico seguiu os conceitos
de Leonardo da Vinci sobre a anatomia e fisiologia das sensações: o centro de
dor localizava-se no terceiro ventrículo do cérebro, os nervos eram considerados
estruturas tubulares, a coluna espinal um condutor que transmitia as
sensações ao cérebro, e a sensibilidade à dor era estritamente relacionada ao
tato (Procacci & Maresca, 19848apud Bonica, 1990).
7
GALEN De l‟utilité des parties du corps humain, V, 9, In: ___ Euvres Anatomiques et
Physiologiques et Médicales. French translation by Charles Daremberg, Baillière (Paris,
1854-6), 2 vols., I, pp. 361.
8
PROCACCI, P. & MARESCA, M. The pain concept in Western civilization: a historical
review. In: BENEDETTI, C.; CHAPMAN, C.R. & MORICCA, G. (eds.) Advances in the
Management of Pain: Advances in Pain Research and Therapy. New York, Raven Press, 1984.
4
Na Idade Clássica (século XVII) a medicina aderiu ao mecanicismo e
passou a ver o corpo humano como uma máquina complexa (Rey, 1995).
Descartes (1596-1650) seguiu a filosofia galênica e considerou os nervos como
tubos contendo um grande número de finos filamentos que formavam sua
medula e conectavam a substância própria do cérebro com as terminações
nervosas na pele e em outros tecidos. Os estímulos sensoriais eram
transmitidos ao cérebro através desses filamentos9 (Descartes, 1664, apud
Bonica, 1990).
Durante o Iluminismo, na metade final do século XVIII, os principais
manuais de medicina continham os trabalhos de Hipócrates e Aristóteles;
portanto, a idéia de que o coração era o centro das sensações continuou,
paralela à teoria de que o cérebro era o centro da percepção sensorial (Bonica,
1990). A medicina porém, começou a se basear na observação, o que permitiu a
compreensão de como as sensações eram produzidas e transmitidas. As
tentativas de definição e mensuração da sensibilidade fizeram com que a dor
passasse a ser vista como sinal de alarme, e o interesse voltou-se para os tipos
de dor, sua localização, avaliação, mecanismos e também para os relatos dos
doentes (Rey, 1995).
No início do século XIX, os textos médicos davam grande atenção à
relação entre “dor física” e “dor mental”, entretanto os avanços na
neuropatologia e medicina experimental geraram grande quantidade de fatos
sobre as características da sensibilidade à dor. O interesse pelos aspectos
concretos da dor e o seu valor semiológico foi conseqüência do desenvolvimento
clínico, que precedeu o importante período de medicina experimental. O
pensamento dominante, ao longo de todo o século, permaneceu dentro da
estrutura geral da “teoria da especificidade” (Rey, 1995).
Os ensinamentos de Aristóteles e Galeno permaneceram ao longo da
história. A sede das sensações porém, passou do coração ao cérebro, e a
relação entre dor física e sofrimento psíquico vem sendo estudada ainda hoje.
9
DESCARTES, R. L‟Homme. Paris, ed. Angot, 1664.
5
A partir do final do século XIX e ao longo do século XX, uma série de teorias
foram propostas, na tentativa de elucidar os mecanismos e integrar as diversas
facetas do fenômeno doloroso.
2. 2. Teorias Explicativas sobre a Dor
Teorias são, essencialmente, tentativas de solucionar um problema. O
conhecimento adquirido sobre os mecanismos da dor representa um conjunto
de
informações,
cujas
inter-relações
dinâmicas
ainda
estão
por
ser
estabelecidas integralmente. Ao final do século XIX, duas teorias sobre os
mecanismos fisiológicos da dor já haviam sido sugeridas: a teoria da
especificidade e a teoria da intensidade.
A teoria da especificidade propunha que um sistema especializado de
transmissão carregaria mensagens dos receptores de dor na pele até um centro de
dor no cérebro. A dor seria uma sensação específica, com uma aparelhagem
sensorial própria e independente dos outros sentidos, o que implicava na
existência de uma relação direta e invariável entre o estímulo físico e a sensação
percebida pelo indivíduo; portanto, a intensidade da dor seria proporcional à
extensão do dano tecidual. Apesar dos inúmeros avanços que esta teoria permitiu,
a possibilidade de um sistema nervoso funcionando através de vias diretas e fixas,
sugeria que toda a tarefa de interpretação do estímulo ocorresse inteiramente ao
nível do receptor. Esta teoria não previa que as fibras nociceptivas fossem capazes
de modular a transmissão da dor e negava a influência das variáveis psicológicas
na dor (Melzack & Wall, 1965; Bonica, 1990; Melzack & Wall, 1991; Horn &
Munafò, 1997).
A teoria da intensidade sugeria que todo estímulo sensorial seria capaz de
produzir dor, uma vez que alcançasse intensidade suficiente. A informação sensorial
periférica seria acumulada no corno dorsal, e a mensagem dolorosa só seria
transmitida para o cérebro se o nível de estimulação excedesse um determinado
limiar, haveria portanto especialização e não especificidade (Bonica, 1990).
6
Uma terceira teoria, não fisiológica, também foi proposta: segundo a
teoria afetiva, a dor não possuía apenas uma qualidade sensorial mas também
uma qualidade afetiva, que influenciava todos os eventos sensoriais e conduzia
o indivíduo à ação. O desenvolvimento tecnológico do século XX enfatizou o
conceito de dor enquanto sensação, relegando os processos afetivos e
motivacionais a um segundo plano. A interação entre estes sistemas,
entretanto, é evidente (Melzack & Wall, 1991).
No final do século XIX as teorias sobre a natureza da dor representavam
conceitos conflitantes, sendo que a oposição entre a teoria da especificidade, a
mais dominante, e a da intensidade se estendeu pela primeira metade do século
XX, gerando novas teorias.
Teoria do padrão foi o nome geral de uma série de teorias cujos conceitos
se iniciaram no século XVIII e se consolidaram no século XIX, as quais,
basicamente, sugeriam que todas as terminações nervosas livres eram
semelhantes e não específicas, e consideravam a dor como resultante da
excessiva estimulação periférica, o que produziria um padrão temporal e
espacial de impulsos nervosos, interpretado no cérebro como dor. Estas teorias
ignoravam as evidências sobre o alto grau de especialização das fibras
receptoras (Melzack & Wall, 1965; Bonica, 1990; Melzack & Wall, 1991; Horn
& Munafò, 1997).
A teoria da interação sensorial baseava-se na existência de dois sistemas
de transmissão da dor: (a) um sistema lento de fibras não mielinizadas e fibras
mielinizadas de pequeno calibre, responsável pela condução dos impulsos
nervosos de dor, e (b) um sistema rápido de fibras mielinizadas de grande
calibre, responsável pela inibição da transmissão da dor. Sob condições
patológicas, o sistema lento prevaleceria sobre o rápido, resultando em
hiperalgesia (Melzack & Wall, 1965; Bonica, 1990; Melzack & Wall, 1991).
Cada uma das teorias produzidas até meados do século XX, gerou
informações essenciais para a elucidação do fenômeno doloroso, entretanto, tal
como peças isoladas de um quebra-cabeças, não integravam todos os diversos
7
aspectos envolvidos. Foi a partir de 1965, com a criação da teoria da comporta
de controle da dor, proposta por Ronald Melzack, um psicólogo e Patrick Wall,
um fisiologista, que estas peças começaram a se encaixar, por que a nova
teoria passou a levar em consideração todas as evidências sobre especialização
fisiológica, somação central, padronização e modulação dos impulsos, assim
como a influência dos fatores psicológicos (Bonica, 1990; Horn & Munafò,
1997).
A teoria da comporta de controle da dor propôs que os mecanismos
neuronais no corno dorsal da medula espinal atuassem como uma comporta,
capaz de aumentar ou diminuir o fluxo de impulsos nervosos que vinham das
fibras periféricas e se projetavam para o cérebro. Todas as informações
somáticas estariam sujeitas à modulação da comporta, antes que pudessem
evocar a percepção e resposta à dor.
Os componentes da comporta de controle da dor eram as fibras de
grande e pequeno calibre, que se projetavam na substância gelatinosa,
responsável pela modulação da transmissão central dos impulsos; as células T
que se encontravam na substância gelatinosa e que responderiam pela
transmissão de aspectos sensoriais e emocionais da dor; e, as estruturas
cerebrais, onde o estímulo doloroso seria processado.
O funcionamento da comporta seria influenciado, entre outros, pelos
impulsos transmitidos pelas fibras de grande calibre que, ao se projetarem
para a substância gelatinosa inibiriam a atividade das células T, isto é, elas
“fechariam a comporta” para a dor. Os impulsos transmitidos pelas fibras de
pequeno calibre, mielinizadas e não mielinizadas, inibiriam a modulação e
ativariam as células T, “abrindo a comporta” e permitindo a transmissão da
dor. Os processos do sistema nervoso central também atuariam transmitindo
mensagens inibitórias à medula espinal.
A
falta
de
argumentos
clínicos,
anatômicos
e
fisiológicos
que
subsidiassem a teoria da comporta para o controle da dor, não implicou no
comprometimento de seu valor; pelo contrário, a teoria da comporta forneceu
8
bases
conceituais
e
eletrofisiológicas,
que
constituíram
elementos
fundamentais para a construção do conceito de interação sensorial, segundo o
qual, diferentes unidades do sistema nervoso interagem entre si, com a
finalidade de integrar informações sensoriais, relacioná-las a experiências
prévias
e
gerar
comportamentos
adaptados
e
mais
adequados
ao
relacionamento do organismo com seus ambientes exteriores e interiores. Esta
teoria conflui com o conceito de operação integrada do sistema nervoso como
unidade, o que justificaria o fato do medo e a ansiedade evocadas pela dor
alimentarem
e
manterem
as
anormalidades
funcionais
que
afloram,
magnificam ou modificam as várias dimensões das experiências sensoriais10.
Nas palavras dos autores, “virtualmente todas as estruturas cerebrais
possuem um papel na dor, mesmo atividades cerebrais aparentemente não
relacionadas à dor, tais como visão, audição e pensamento são importantes (...)
tudo contribui para a dor” (Melzack & Wall, 1991, p.163).
2. 3. Fisiologia da Dor
2. 3. 1. A ativação dos nociceptores
A dor geralmente se inicia através de um estímulo nocivo11 que, ao
atingir os tecidos, provoca a liberação de substâncias químicas denominadas
algiogênicas12. Tais substâncias ativam receptores sensoriais especializados, os
nociceptores, que se encontram nas terminações livres de fibras nervosas
localizadas nas estruturas superficiais e profundas do organismo (Teixeira &
Pimenta, 1994).
Comunicação pessoal do Dr. Manoel Jacobsen Teixeira à autora do trabalho, em janeiro de
1999.
10
Considera-se estímulo nocivo o estímulo químico, térmico e/ou mecânico de intensidade e/ou
duração suficientes para sensibilizar os nociceptores.
11
Destacam-se entre estas substâncias a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substância P, a tromboxana, o fator de ativação
plaquetário, os radicais ácidos e os íons potássio (Teixeira, 1994).
12
9
As substâncias algiogênicas, ao ativar os nociceptores, promovem a
despolarização das membranas nervosas, desencadeando potenciais de ação e a
geração de impulsos elétricos nas fibras nociceptivas (Puntillo, 1988; Jessell &
Kelly, 1991). A sensação dolorosa é, portanto, desencadeada quimicamente e
transmitida sob a forma de impulsos elétricos, que trafegam ao longo das
fibras nervosas até a medula espinal (Peschanski, 1987).
2. 3. 2. Dos nociceptores à medula espinal
Os impulsos nervosos são transmitidos para a medula espinal através de
três tipos de fibras nervosas: as fibras A-beta, de grande diâmetro e
mielinizadas, que conduzem rapidamente o estímulo doloroso; as fibras A-delta
(pequenas e mielinizadas) e as fibras C (pequenas e não mielinizadas), que são
responsáveis pela condução lenta do estímulo doloroso (Brandão, 1991;
Melzack & Wall, 1991).
2. 3. 3. Mecanismos na medula espinal
Para descrever de maneira sintética os mecanismos que ocorrem na
medula espinal é necessária uma breve descrição de sua constituição
anatômica e fisiológica. A medula espinal se constitui de uma sucessão de
segmentos, cada qual responsável pela recepção de informações sensitivas e
pelo controle da atividade motora de setores periféricos específicos.
Um corte transversal da medula revelará um canal central e duas zonas
concêntricas: a substância cinzenta e a substância branca. As células da
substância cinzenta se dispõem como as asas de uma borboleta que, de acordo com
sua orientação, são denominadas de corno dorsal e corno ventral. Ao redor da
substância cinzenta, a substância branca consiste de fibras que se agrupam em
grandes feixes, ascendentes e descendentes, através dos quais mensagens chegam
e partem da medula e do cérebro (Peschanski, 1987; Melzack & Wall, 1991).
As células da medula espinal encontram-se dispostas em camadas ou lâminas
na direção dorso ventral, e foram numeradas de I a X, sendo que o corno dorsal
contém as lâminas de I a VI. As fibras nervosas que conduzem os impulsos
10
nociceptivos penetram na medula espinal pela raiz posterior do corno dorsal e os
transmitem para a medula espinal (Peschanski, 1987; Melzack & Wall, 1991).
2. 3. 4. Da medula ao cérebro
Na medula, parte destes impulsos nervosos irá primeiro passar por uma
região denominada substância gelatinosa (lâminas II e III), e é na passagem
das fibras sensoriais desta região para os neurônios ascendentes da medula
espinal, que estes impulsos poderão ser modulados (op. cit.).
Uma vez transmitidos para os neurônios da medula espinal, os impulsos
nervosos serão projetados para o cérebro ao longo de fibras nervosas. Algumas
destas fibras continuam para o tálamo, formando o trato espinotalâmico, a
maioria porém, penetra na camada central da parte mais baixa do cérebro,
chamada de formação reticular, formando o trato espinorreticular. A formação
reticular possui sistemas altamente especializados e dela se originam uma
série de diferentes rotas, por onde os impulsos nervosos serão transmitidos
para o sistema límbico e para o córtex (op. cit.).
2. 3. 5. Mecanismos cerebrais: a percepção da dor
Até agora, tratou-se da transmissão dos impulsos nervosos evocados pela
ativação de receptores sensoriais especializados que fornecem informações
sobre dano tecidual. A partir do momento em que estes impulsos chegam ao
cérebro é que podem passar a ser classificados como dor, uma vez que nem
todos os estímulos nocivos que ativam os nociceptores são experimentados
como tal.
A dor, propriamente dita, é a percepção de uma sensação aversiva ou
desagradável, proveniente de alguma região do corpo. Esta percepção se dá a
partir da abstração e elaboração de informações sensoriais, que envolvem
processos subjetivos. A identificação, atribuição de significado e reação à dor
dependem de fatores ambientais, culturais, históricos e pessoais de cada
indivíduo (Jessell & Kelly, 1991).
11
Portanto, embora a percepção de dano físico e a sensação de dor estejam
relacionadas, o conteúdo proposto pela percepção não é necessariamente
idêntico ao proposto em termos de sensação (Hall, 1989).
2. 3. 6. Modulação da Dor
As informações codificadas sobre os estímulos nociceptivos são
transmitidas desde os tecidos periféricos até as estruturas cerebrais.
Entretanto, ao longo do trajeto, seu conteúdo sofre a influência de mecanismos
moduladores, capazes de influenciar a qualidade e intensidade da experiência
dolorosa. Estes mecanismos constituem o sistema supressor de dor.
A cada sinapse das fibras pelas quais transitam, os impulsos nervosos
estão sujeitos à modulação. Na medula espinal, as mensagens transmitidas
pelas fibras que convergem para o corno dorsal são “filtradas” pela substância
gelatinosa. Na formação reticular, as informações que provêm de diferentes
áreas do corpo somam-se e interagem. Nos diversos centros cerebrais (tálamo,
sistema límbico e córtex) as informações são processadas e transitam por fibras
ascendentes e descendentes, que as modulam continuamente, facilitando o
fluxo de algumas e inibindo o de outras (Melzack & Wall, 1991).
A presença de receptores de morfina nas estruturas do sistema nervoso
central (SNC), por onde as informações nociceptivas transitam, demonstrou a
existência do sistema opióide endógeno, responsável pela produção de
substâncias bioquímicas (endorfinas) cuja ação assemelha-se à da morfina. A
ativação desse sistema é influenciada por fatores socioculturais, cognitivos e
emocionais, que podem atenuar ou ampliar a dor percebida (Teixeira, 1994).
Em síntese, a ocorrência da dor resulta do desequilíbrio entre a
quantidade e a qualidade da estimulação nociceptiva e a ativação do sistema
supressor de dor (op. cit.).
Foi apenas a partir da teoria da comporta de controle da dor e do
esclarecimento
sobre
seus
mecanismos
fisiológicos
de
transmissão
e
12
modulação, que foi possível produzir um conceito de dor suficientemente
abrangente para incluir todos os avanços conquistados.
2. 4. Conceitos de Dor
2. 4. 1. Definição
A dor foi conceituada pela “International Association for the Study of
Pain” (IASP) em 1979, como:
“...uma experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita em termos
de tais lesões. (...) A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo
aprende a utilizar este termo através de suas experiências
prévias, relacionadas a danos” (Merskey, 1991).13
Nessa concepção, a dor é considerada um fenômeno multifatorial, cuja
sensação e percepção irão variar individualmente, de acordo com a influência de
fatores biológicos, psicológicos e sociais. A inclusão desses fatores demonstra a
impossibilidade de uma relação direta e proporcional entre dor e lesão tecidual.
Devido ao seu caráter essencialmente desagradável, a dor tem a função
adaptativa de alarme, que obriga o indivíduo a evitar e a reconhecer objetos e
situações que possam causá-la, prevenindo o agravamento ou surgimento de
novas lesões. Além disso, as dores que provém de doenças ou lesões, induzem o
indivíduo a diminuir o seu nível de atividade física, evitando um agravamento
do mal e permitindo a ação de recursos naturais de cura do organismo
(Melzack & Wall, 1991).
No original em inglês: “An unpleasant sensory and emotional experience associated with
actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (...) Pain is always
subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to
injury in early life.”
13
13
2. 4. 2. A dor aguda
Considera-se dor aguda aquela que, por seguir-se a lesões teciduais, tem
função de alarme. Costuma ser acompanhada de alterações neurovegetativas e pode
ser influenciada por fatores psicológicos, embora estes raramente tenham um papel
primário na sua ocorrência. Como sua fisiopatologia, diagnóstico e controle são
melhor conhecidos, costuma desaparecer após o tratamento correto do processo
patológico (Teixeira & Pimenta, 1994).
2. 4. 3. A dor crônica
Considera-se dor crônica aquela que persiste além do tempo razoável
para a cura de uma lesão ou que está associada a processos patológicos
crônicos, que causam dor contínua ou recorrente em intervalos de meses ou
anos(Bonica, 1990).
Na sua forma crônica, a dor deixa de ter a função biológica de alerta e
freqüentemente dá origem a alterações fisiológicas (distúrbios do sono, apetite,
etc.) emocionais (depressão, ansiedade, etc.); comportamentais (incapacitação
física, dependência de terceiros, etc.) e sociais (conflitos familiares, problemas
ocupacionais, econômicos e legais). Seu diagnóstico e tratamento são mais
difíceis, quando comparados aos da dor aguda, e ela representa um dos mais
onerosos problemas de saúde da sociedade (op. cit.)
Os conhecimentos acumulados através da história, que culminaram na
criação da teoria da comporta da dor e no esclarecimento dos processos
fisiológicos envolvidos na sua transmissão e modulação, permitiram que o
atual conceito de dor incluísse fatores sensoriais, emocionais, cognitivos,
comportamentais e sociais.
Hoje, a dor é considerada e pesquisada através de seus componentes
sensório-discriminativos,
afetivo-motivacionais
e
cognitivo-avaliativos,
classificação proposta por Melzack & Torgerson (1971). A revisão da literatura
deste trabalho irá examinar as características de tais componentes na síndrome de
fibromialgia, uma doença que desafia o que até agora se conhece sobre dor.
14
3. A SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
3. 1. Denominações, Definição e Classificação
Existem referências aos sintomas da síndrome de fibromialgia na
literatura desde meados do século passado. Foi porém a partir do início deste
século e durante as seis décadas seguintes, que a doença recebeu a
denominação de “fibrosite” (Gowers, 190414 apud Rachlin, 1993) e “síndrome
de fibrosite” em referência a possíveis inflamações no tecido muscular (Yunus,
Masi & Calabro, 1989).
Com a falta de comprovação da condição inflamatória, estes termos
foram substituídos pela palavra fibromialgia, que deriva do latim “fibro”
(tecido fibroso como ligamentos, tendões ou fascias), e do grego “mio” (tecido
muscular), “algos” (dor) e “ia” (condição) ou seja, condição de dor que emana de
tendões, ligamentos e músculos. Como só pode ser reconhecida por um conjunto
de sintomas e sinais, a denominação mais adequada é a de síndrome de
fibromialgia15 (Rachlin, 1993; Fransen & Russell, 1996).
Atualmente, a síndrome de fibromialgia é definida como uma forma de
reumatismo
não
articular,
caracterizada
por
dor
músculo-esquelética
generalizada, rigidez e dor à palpação em locais anatômicos, específicos e
característicos, denominados pontos dolorosos (Smythe, 1979; Wolfe et al.,
1990).
A síndrome de fibromialgia pode ser classificada como primária, quando
outras doenças ou condições não estão presentes; concomitante, quando
GOWERS, W. R. Lumbago: Its lessons and analogues, British Medical Journal, v.1, p.117121, 1904.
14
Neste trabalho, os termos “fibromialgia” e “síndrome de fibromialgia” serão utilizados com o
mesmo sentido.
15
15
coexiste com outras condições que, no entanto, são insuficientes para justificar
os sintomas, ou secundária, quando se manifesta após uma outra doença de
base. Entretanto, de acordo com o “American College of Rheumatology
Classification Criteria for Fibromyalgia”, não existem diferenças significativas
entre estes doentes. Por isso, esta classificação pode ser dispensada, para efeito
de diagnóstico (Wolfe et al., 1990).
3. 2. Epidemiologia
Embora possa ocorrer independente de idade, sexo, nível sócio econômico
e cultura, as pesquisas sugerem que a fibromialgia ocorre no sexo feminino em
torno de 73% a 89% das vezes, e tem maior incidência entre os 34 e 57 anos
(McCain,1994).
O primeiro estudo epidemiológico utilizando os critérios de classificação
do “American College of Rheumatology” (ACR) foi realizado por Wolfe et al.
(1995), para determinar a prevalência e características da fibromialgia na
população geral acima de 18 anos. Após avaliarem 3.006 pessoas de uma
cidade americana, constataram que a fibromialgia ocorre em cerca de 2% da
população geral, e é mais freqüente em indivíduos mais idosos. Os traços
característicos da fibromialgia, limiares de dor e sintomas se assemelham,
tanto na comunidade como na população clínica; entretanto, a gravidade da
dor e a incapacitação funcional são mais acentuadas na população clínica.
Para calcular a incidência de fibromialgia entre mulheres norueguesas,
Forseth, Gran & Husby (1997) avaliaram as queixas de dor de 2.498 mulheres
entre 20 e 49 anos de idade, em 1990 e novamente em 1995. Das 717 mulheres
sem dor, 194 passaram a queixar-se de dor e destas, 12 desenvolveram
fibromialgia. Com base nesta amostragem, a incidência anual de fibromialgia
nesta população foi calculada em 583 novos casos, em cada 100.000 mulheres.
16
3 . 3. Etiologia
A etiologia da fibromialgia permanece obscura. Boa parte dos doentes
não consegue identificar com segurança quaisquer eventos que possam ter
iniciado seus sintomas; quando o fazem, referem-se a infecções virais, traumas
físicos e/ou emocionais e mesmo a alterações no uso de certos medicamentos.
Entretanto, nenhum destes fatores foi comprovado como responsável etiológico
pela síndrome (Helfenstein, 1997).
3. 4. Fisiopatologia
Apesar das várias pesquisas realizadas, ainda não surgiu nenhuma
hipótese unificada que explicasse os mecanismos fisiopatológicos da síndrome
de fibromialgia. Os resultados de testes laboratoriais de rotina, realizados com
estes doentes costumam apresentar-se normais (Rachlin, 1993; McCain, 1994;
Russell, 1997).
Como a dor muscular costuma ser o principal sintoma da fibromialgia,
muitas investigações concentraram-se no estudo de possíveis alterações
musculares. Pesquisas histológicas, por microscopia óptica ou eletrônica em
amostras de músculos destes doentes revelaram-se normais ou com alterações
que não são específicas da doença. Os estudos sobre o metabolismo muscular
não apresentaram anormalidades comprovadas, apesar de se constatar uma
redução da oxigenação nos locais dos pontos dolorosos, o que, entretanto, pode
ser resultante da falta de condicionamento físico, comum nestes doentes
(Rachlin, 1993; Fransen & Russell, 1996).
O descondicionamento físico tem um papel importante nos sintomas da
síndrome por predisporem a microtraumas musculares, os quais também
podem ter como conseqüência a dor e fadiga crônicas (Bennett, 1989). Em
alguns doentes, a dor aguda que acompanha traumatismos diretos (acidentes)
ou indiretos (lesões por esforços repetitivos e/ou postura inadequada) pode,
17
posteriormente, se transformar em dor generalizada e múltiplos pontos
dolorosos (Littlejohn, 1989; Rachlin, 1993).
O sono não restaurador é uma queixa extremamente comum em doentes
com fibromialgia. Estudos de polisonografia revelaram um padrão anormal de
ondas alfa (ondas de vigília), durante os estágios 3 e 4 do sono não-REM destes
doentes, sendo que, quando este padrão é induzido em indivíduos saudáveis,
provoca sintomas semelhantes aos da síndrome. Entretanto ainda não se sabe
se esta alteração do sono possui um papel etiológico ou é uma conseqüência da
dor crônica (Moldofsky et al., 1975; Moldofsky, 1989).
Possíveis anormalidades nos mecanismos centrais de transmissão e
modulação da dor poderiam esclarecer a presença de dor na fibromialgia. Um
aumento na atividade dos neurotransmissores excitatórios, especialmente a
substância P, ou uma deficiência nos neurotransmissores inibitórios, em
especial a serotonina e a noradrenalina, poderia implicar na percepção
alterada dos estímulos nociceptivos, tornando seu limiar mais baixo do que o
normal. A deficiência na produção de serotonina também pode resultar na
diminuição do sono não-REM (Rachlin, 1993; McCain,1994).
É possível que o stress desempenhe um papel relevante na mediação e
perpetuação dos sintomas da fibromialgia. Muitos doentes referem que os
primeiros sintomas da síndrome surgiram após um período de stress crônico ou
pós-traumático, outros relatam o agravamento dos sintomas durante períodos
de stress físico e emocional. A vulnerabilidade ao desenvolvimento da
fibromialgia poderia estar relacionada a alterações em receptores neurohormonais, o que tornaria determinante a influência de fatores genéticos,
ambientais
e
hormonais.
Alterações
nas
funções
neuroendócrinas na
fibromialgia podem estar relacionadas ao funcionamento anormal do eixo
hipotálamo-pituitária-adrenal, e ao baixo nível de somatomedina C, que se
reflete na secreção do hormônio de crescimento, cuja possível diminuição
ocorreria devido ao fato de ser liberado durante o estágio 4 do sono (Pellegrino,
Waylonis & Sommer., 1989; Yunus, 1992; Crofford & Demitrack,1996; Crofford
et al., 1996).
18
Fatores psicológicos também parecem estar relacionados à síndrome de
fibromialgia. Apesar da natureza desta relação ainda não ter sido elucidada,
sabe-se que estes fatores influenciam os sistemas de percepção e modulação da
dor, o que significa que a condição psicossocial dos doentes é capaz de
influenciar, não apenas a gravidade dos sintomas, mas também o grau de
incapacitação funcional. É mais provável porém, que as alterações psicológicas
sejam conseqüências da dor crônica e que a presença de uma situação
psicológica anormal não seja requisito para o desenvolvimento da síndrome
(Clark et al., 1985; Rachlin, 1993).
3. 5. Sintomas e Sinais
Embora seja uma doença crônica, a fibromialgia não é fatal. Seus
sintomas se apresentam com períodos intermitentes de melhora e piora;
tornam-se mais severos por alguns meses e depois se estabilizam, de forma que
a incapacitação física, em diferentes graus, está sempre presente (Fransen &
Russell, 1996).
A dor, intensa ou moderada, é o sintoma mais proeminente da
fibromialgia, e pode ser sentida dentro de músculos, ligamentos e tendões, em
diferentes regiões: pescoço, ombros, braços, cotovelos, punhos, costas, nádegas,
quadris, coxas, pernas, joelhos, tornozelos, pés e tórax anterior (op. cit.).
A rigidez articular ocorre em 80% dos doentes e, assim como a dor,
costuma ser, geralmente, pior pela manhã e no começo da noite. Também
podem ser agravadas pelo excesso de atividade, frio, umidade, ansiedade e
stress (Rachlin, 1993; Fransen & Russell, 1996).
Fadiga generalizada é um dos grandes sintomas da fibromialgia, e
ocorre em 85% dos doentes, que se queixam de falta de energia, diminuição
da resistência para atividades físicas e exaustão semelhante à de estados
gripais e falta de sono. A fadiga pode ser sentida durante todo o dia ou,
assim como a dor e a rigidez, pode melhorar pela manhã e ser substituída
19
por um cansaço extenuante, à medida que o dia termina (Rachlin, 1993;
Arthritis Foundation, 1997).
As perturbações do sono ocorrem em aproximadamente 65% dos doentes
e consistem em dificuldade para iniciar o sono, despertares freqüentes durante
a noite, dificuldade para retornar a dormir, sono agitado e leve e despertar
precoce (Rachlin, 1993; Fransen & Russell, 1996).
Sintomas neurológicos são sentidos em média por 50% dos doentes e se
traduzem por sensações de dormência e formigamento nos braços e pernas
(parestesias) e pela sensação de inchaço nas mãos, pés e tornozelos (edemas).
Os exames clínicos entretanto, não revelam sinais anatômicos ou neurológicos
que comprovem as queixas (Rachlin, 1993).
As cefaléias crônicas são sentidas por mais de 40% das pessoas com
fibromialgia e costumam ser diárias, muitas vezes graves e freqüentemente
relacionadas à tensão muscular (Fransen & Russell, 1996; Russel, 1997).
Outros sintomas associados são: síndrome do colón irritável, cistite
intersticial, dismenorréia primária, sensibilidade ao frio, perturbações de
memória e concentração (Rachlin, 1993; Fransen & Russell, 1996).
Os sinais clínicos mais importantes da fibromialgia são os pontos dolorosos,
sensíveis à dor quando palpados, encontram-se espalhados pelo corpo e localizamse de maneira idêntica em todos os indivíduos com fibromialgia (ver figura 1).
Outros sinais incluem dor na dobra cutânea e hiperemia cutânea (Rachlin, 1993).
3. 6. Diagnóstico
Recentemente, o “Fibromyalgia Multicenter Criteria Committee”,
trabalhando sob os auspícios do “American College of Rheumatology” (ACR)
desenvolveu uma série de critérios, conhecidos como “American College of
Rheumatology Classification Criteria for Fibromyalgia” que permitem que
a fibromialgia possa ser diferenciada de outras síndromes dolorosas
20
músculo-esqueléticas crônicas, que também possuem causa indefinida
(Wolfe et al., 1990).
Os critérios de classificação do ACR são os seguintes:
(a) História de dor generalizada, definida como a presença de dor nas
seguintes localizações: lado esquerdo e direito do corpo; acima e abaixo da
cintura, e pelo menos um local no esqueleto axial (cervical, tórax anterior,
dorsalgia ou lombalgia).
(b) Presença de no mínimo 11 dos 18 pontos dolorosos avaliados com uma
pressão de aproximadamente 4kg, que em pesquisas se obtém com um
aparelho chamado dolorímetro ou algômetro. Os 18 pontos dolorosos estão
ilustrados na figura 1 e serão descritos a seguir:
 Occipital: na inserção do músculo suboccipital, bilateral.
 Trapézio: ponto médio da borda superior do trapézio, bilateral.
 Supraespinhoso:
inserção do supraespinhoso acima do ângulo medial da
espinha da escápula, bilateral.
 Coluna cervical baixa: face anterior do espaço intertransversos de C5-C7,
bilateral.
 Segundo espaço intercostal: bordo superior na junção costocondral, bilateral.
 Epicôndilo lateral: dois centímetros distal do epicôndilo lateral, bilateral.
 Glúteo médio: quadrante superior externo do glúteo, bilateral.
 Grande trocânter: posterior à proeminência trocantérica, bilateral.
 Joelho: coxim gorduroso na interlinha articular medial, bilateral.
Estes critérios tem uma especificidade de 81% e uma sensibilidade de
84% (Wolfe et al., 1990). O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo que
21
exames complementares, bioquímicos, imunológicos e de imagem, geralmente
se apresentam normais.
Figura 1 - Localização dos pontos dolorosos para classificação da fibromialgia
realizado pelo “American College of Rheumatology” (Wolfe et al., 1990).
O diagnóstico de fibromialgia, em termos de classificação, é atribuído a
todos os doentes que apresentarem dor difusa há pelo menos três meses e
preencherem ambos os critérios de classificação. Além disso, deve-se lembrar
que a presença de uma segunda anormalidade clínica não exclui o diagnóstico
(Wolfe et al., 1990).
3. 7. Tratamento
A ausência de uma fisiopatologia estabelecida torna difícil o controle do
principal sintoma da fibromialgia que é dor contínua e sem remissão.
Na tentativa de auxiliar estes doentes, diferentes estratégias terapêuticas,
farmacológicas e não farmacológicas, tem sido propostas. Segundo McCain (1994)
apenas 50% dos doentes respondem às intervenções conhecidas sendo que, até
agora, nenhuma delas se estabeleceu como definitiva. Isso significa que, ao longo
do curso natural da doença, existe uma grande probabilidade de que estes doentes
22
venham a experimentar diferentes abordagens terapêuticas sem garantia de
sucesso ou com sucesso limitado.
3. 7. 1. Tratamentos farmacológicos
Segundo
estudos
controlados,
dentre
os
diversos
medicamentos
pesquisados, os antidepressivos tricíclicos tem se mostrado como a medicação
mais efetiva no controle dos sintomas da síndrome de fibromialgia.
Prescritos em doses muito menores do que as utilizadas no tratamento
da depressão maior, seu efeito analgésico independe das mudanças de humor.
Sua ação ocorre sobre os mecanismos de recaptação de serotonina e de
produção e liberação de opióides endógenos, atuando sobre a dor crônica e
promovendo o prolongamento dos estágios 3 e 4 do sono não-REM. Sua
associação a determinados analgésicos potencializa seus efeitos sobre os
sintomas de dor, rigidez e perturbações do sono (Goldenberg, 1993; Arthritis
Foundation, 1997).
Em curto prazo, porém, seu efeito é variável e pode produzir sintomas
colaterais tais como sonolência diurna, constipação, boca seca e aumento do
apetite, o que pode limitar sua utilização (Kazyiama & Furlan, 1996). Seus
benefícios em longo prazo não tem se mostrado promissores: em pesquisas
clínicas com até três meses de duração, apenas 25-35% dos doentes tem
apresentado respostas clínicas significativas e apenas 60-70% tem completado
as pesquisas; em pesquisas com até 1 ano de duração, a maioria dos doentes
referem que estes remédios perdem parte de sua eficácia, e após 3 anos, cerca
de dois terços dos doentes continua a relatar dor moderada ou persistente
apesar do uso das medicações (Goldenberg, 1989b; 1993).
3. 7. 2. Tratamentos não farmacológicos
As terapias físicas e as psicológicas, destacam-se entre as modalidades
terapêuticas não farmacológicas estudadas e aplicadas no controle da dor da
síndrome de fibromialgia.
23
As terapias físicas mais utilizadas nestes doentes tem sido o
condicionamento físico, a acupuntura, a eletroestimulação transcutânea, as
infiltrações nos pontos dolorosos, a cinesioterapia, etc. (Goldenberg, 1993;
Rachlin, 1994). Algumas das pesquisas que utilizam estes métodos apresentam
resultados aparentemente promissores, outras são inconclusivas, entretanto, a
maioria enfrenta problemas metodológicos, tais como a falta de controle, a
diversidade das medidas de avaliação dos resultados, a ausência de
acompanhamentos de longo prazo e a pouca atenção dada aos indivíduos que
não completaram os procedimentos (White & Harth, 1996).
Os estudos envolvendo terapias psicológicas apresentam problemas
metodológicos semelhantes aos das terapias físicas. Existe grande dificuldade
em estabelecer indivíduos ou grupos controle, condição indispensável para
minimizar o risco de que os resultados se relacionem às flutuações
características da doença e não devido ao tratamento. Além disso, por se
tratarem de intervenções que atuam, principalmente, sobre variáveis
subjetivas, implicam em dificuldades de avaliação dos resultados com relação
aos sintomas da doença.
Devido às características da síndrome de fibromialgia e à limitação de
conhecimentos disponíveis, os tratamentos em geral tendem a ser mais
paliativos do que curativos. Da mesma forma, as terapias psicológicas também
passam a ter por objetivo principal, não a eliminação da dor, mas sim a
melhora do funcionamento do indivíduo, concentrando-se especialmente nos
problemas gerados pela interação entre a cronicidade da doença e o stress dela
resultante (Bennett, 1996).
24
4. O STRESS DA DOR NA FIBROMIALGIA
4. 1. Dimensão Biológica do Stress na Fibromialgia
Embora exista a possibilidade de que o stress tenha um papel
importante na etiologia da fibromialgia16, no presente trabalho ele será
considerado como produto do impacto da doença no cotidiano do indivíduo, e
como fator atuante na gravidade dos sintomas da síndrome.
Stress é um processo adaptativo
natural,
que ocorre em todas as
formas de vida, na medida em que viver implica num esforço contínuo de
adaptação. Ele não é necessariamente patológico, passando a sê-lo apenas
quando os esforços de adaptação exigidos por uma situação são maiores do que
a capacidade do indivíduo para tal.
O conceito de stress possui uma dimensão relacional ou transacional que
leva em consideração as trocas adaptativas que ocorrem entre indivíduo e
ambiente (Lazarus & Launier, 1978). A presença constante da dor interfere
nestas trocas influenciando, de maneira direta ou indireta, na gravidade da
doença e no bem estar geral do doente. Enquanto stressor poderoso, a dor pode
resultar na ativação generalizada do organismo e causar uma série de
mudanças fisiológicas não específicas (Flor & Turk, 1989).
Esta ativação fisiológica caracteriza-se por uma série de alterações
orgânicas, denominadas de reação de luta/fuga, consistindo em um conjunto de
respostas fisiológicas automáticas, que preparam o indivíduo para enfrentar
situações envolvendo perigo ou ameaça. Se o estímulo que provocou a ativação
for
de
longa
duração
ou
repetitivo,
estimula
respostas
opostas
e
compensatórias, chamadas de adaptação, e que fazem parte da homeostase
16
Ver “ Fisiopatologia” em “A Síndrome de Fibromialgia” na p. 17.
25
orgânica, isto é, da tendência do organismo de manter um equilíbrio funcional,
diante de alterações nas condições ambientais (Cannon, 1929; Sternbach,
1968).
O mecanismo através do qual a ativação geral do organismo conduz a
reações de adaptação é um dos componentes centrais do conceito de stress, que
foi desenvolvido, a partir da década de 30, por Hans Selye, um endocrinologista
austríaco radicado no Canadá. Segundo Selye, stress é "o denominador comum
de todas as reações de adaptação do organismo", ou mais precisamente "o
estado manifestado por uma síndrome específica, constituída por todas as
alterações não-específicamente produzidas, num sistema biológico" (Selye,
1956, p.54).
A ativação orgânica geral, provocada por um stressor, foi denominada
por Selye de “Síndrome de Adaptação Geral” e se compõe de uma “fase de
alarme”, que envolve o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, que funciona como
uma ponte de comunicação entre o cérebro e o restante do organismo. As
mensagens propiciadas pelos stressores são transmitidas ao tálamo, que envia
sinais nervosos ao hipotálamo que, por sua vez, ativa a glândula pituitária,
responsável pela liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na
corrente sangüínea. O ACTH, ao atingir o córtex das glândulas supra-renais
ativa a produção de corticóides, hormônios responsáveis pela preparação do
organismo para as reações adaptativas (op. cit.).
Os resultados deste processo podem ser constatados através da “tríade
da reação de alarme” que se manifesta pela atrofia timolinfática, hipertrofia da
medula das glândulas supra-renais e presença de úlceras pépticas no estômago
e duodeno (op.cit.).
Na “Síndrome de Adaptação Geral” as alterações psicofisiológicas se
desenvolvem e se mantém como conseqüências da hiperexcitabilidade
inespecífica do sistema nervoso autônomo. Em doentes com dor crônica, a
hiperatividade fisiológica geral, que resulta da ativação simpática, pode levar
ao desenvolvimento, exacerbação e manutenção de sintomas dolorosos, que
26
terão maior probabilidade de persistir se o indivíduo for exposto com
freqüência a episódios de stress emocional, os quais, entre outras reações,
induzem a contrações musculares prolongadas (Flor e Turk, 1989).
A ativação geral do organismo é insuficiente para explicar respostas
específicas de dor, sua localização e os sistemas afetados. A especificidade da
resposta individual é essencial para o desenvolvimento das alterações
psicofisiológicas, uma vez que implica na ativação freqüente do mesmo sistema
e por conseqüência, no colapso de seu equilíbrio homeostático (op. cit.).
A “Síndrome de Adaptação Geral” inclui, além da “fase de alarme”, a
“Síndrome de Adaptação Local”, composta da “fase de resistência” e da “fase
de exaustão”. Ambas descrevem os processos que poderão caracterizar a
individualidade das respostas aos stressores (Selye, 1956). A “fase de
resistência” envolve os esforços do organismo para restabelecer o equilíbrio
inicial que, quando não é obtido, implica na alteração dos índices normais de
atividade dos orgãos e sistemas envolvidos no processo adaptativo (distress),
sendo então seguida pela “fase de exaustão”, onde os esforços de adaptação se
voltam para orgãos internos, ocasionando sua exaustão seletiva e o possível
surgimento de patologias orgânicas específicas (Vasconcellos, 1992).
Nas Síndromes de Adaptação Geral e Local, cada fase apresenta
processos e reações específicas, tanto em nível do organismo como da dimensão
psicossocial. Na fase de alarme predominam os sintomas com características
psicofisiológicas, na fase de resistência os de natureza psicossocial e, na fase de
exaustão, se manifestam os sintomas específicos de uma patologia orgânica ou
psíquica (op. cit.).
Os sintomas da fibromialgia costumam se manifestar após a exposição a
stressores agudos e/ou crônicos e, aparentemente, se exacerbam durante
períodos de stress físico ou emocional. Doentes com fibromialgia exibem uma
perturbação no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal única e diferente das
respostas observadas em outras doenças, que podem ser precipitadas pela ação
de stressores crônicos. Embora não se saibam ainda as possíveis implicações
27
destes distúrbios neuroendócrinos na etiologia da doença, estas anormalidades
certamente influenciam as manifestações sintomáticas (Crofford, 1994).
4. 2. Dimensão Psicológica do Stress na Fibromialgia
O stress resultante da dor crônica interfere no funcionamento
psicológico do doente com fibromialgia, alterando seus estados emocionais,
influenciando o processamento e avaliação de informações e limitando sua
capacitação funcional.
O stress psicológico de doentes com fibromialgia tende a derivar, em
grande parte, dos pequenos eventos stressores cotidianos e está principalmente
relacionado à incapacitação funcional (Uveges et al., 1990; Dailey et al., 1990).
4. 2. 1. Aspectos afetivos
Os aspectos afetivos do stress estão relacionados a emoções primárias
derivadas da reação de luta/fuga e denominadas de emoções de contenção:
raiva, medo e suas combinações. Estas emoções indicam que uma situação foi
percebida como stressora, e portanto são sinais confiáveis de stress psicológico
(Arnold, 1957).
A percepção da dor enquanto ameaça ao bem-estar e à integridade física
do indivíduo, se impõe à consciência e representa um fator disruptivo e
desorganizador do pensamento. As emoções relacionadas à dor têm o poder de
concentrar e dirigir a atenção para a mobilização de recursos e ações
defensivas, permitindo a atribuição imediata de significado biológico à
experiência dolorosa e um rápido ajustamento homeostático a eventuais
traumas teciduais (Chapman, 1995).
A relação entre cognição e emoção é recíproca: muitas vezes a cognição
fornece a base para as emoções, assim como muitas vezes as emoções sentidas
por uma pessoa estão repletas de informação (Lazarus & Folkman, 1984).
28
As emoções mais pesquisadas na fibromialgia são a depressão,
relacionada a avaliações cognitivas de danos e/ou perdas resultantes da
condição, e a ansiedade, produzida por avaliações de ameaça e pelo medo
antecipatório da dor. Em doentes com dor crônica a ansiedade e sintomas de
stress costumam ocorrer principalmente em função da presença dos sintomas,
independendo de sua gravidade (Portnoi, 1992).
De maneira geral, depressão pode ser definida como “um estado de
desânimo, caracterizado por sentimentos de inadequação, rebaixamento da
atividade e pessimismo sobre o futuro” (Chaplin, 1985, p.122). Por possuírem
conceitos negativos a respeito de si mesmos, do mundo externo e do futuro,
indivíduos deprimidos produzem alterações duradouras na sua organização
cognitiva. Estas alterações são responsáveis por vieses no processamento de
informações, que influenciam a observação e interpretação dos eventos
cotidianos, resultando, freqüentemente, em percepções distorcidas da realidade
(Beck, 1979).
A ansiedade pode ser definida como "um estado emocional caracterizado
por sentimentos de tensão e apreensão, e por um aumento da atividade do
sistema nervoso autônomo" que, quando dimensionada em estado e traço, leva
em consideração fatores situacionais, emocionais e comportamentais. O estado
de ansiedade é uma resposta a uma situação que foi percebida como
ameaçadora e "cuja intensidade e duração são determinadas pela quantidade
de ameaça percebida e pela persistência com que o indivíduo interpreta a
situação como perigosa". O traço de ansiedade se refere à tendência a reagir
diante de situações percebidas como ameaçadoras, com elevações no estado de
ansiedade. Espera-se que indivíduos com traço de ansiedade aumentado
apresentem também elevações mais freqüentes no estado de ansiedade
(Spielberger, Gersuch & Lushene, 1972, p.30).
4. 2. 2. Aspectos cognitivos
A dor interfere na capacidade de atenção, concentração e memória dos
indivíduos. Doentes com fibromialgia queixam-se de dificuldades para recordar
29
eventos, processar informações e realizar tarefas. Ainda não está claro se esta
perturbação de funções cognitivas resulta das perturbações de sono, da
interferência da dor sobre os processos de pensamento ou mesmo dos vários
medicamentos, ministrados para o alívio da dor (Russell, 1997).
A dor interfere não apenas no funcionamento cognitivo, mas também no
processamento de informações ou avaliação cognitiva. A avaliação cognitiva
ocorre a partir dos julgamentos que o indivíduo faz sobre as demandas
internas ou ambientais, de suas exigências e dos recursos disponíveis para
controlá-las, dependendo portanto, de fatores pessoais e situacionais (Lazarus
& Folkman, 1984). Embora o processo de avaliação cognitiva ocorra de
maneira contínua, podem ser estabelecidas três etapas básicas:
A avaliação primária refere-se ao reconhecimento da situação, em
termos de importância para o bem estar do indivíduo, e a classifica em
irrelevante, benigna ou stressora. Situações consideradas como potencialmente
stressoras podem receber três possíveis avaliações: (a) avaliações de
dano/perda julgam as conseqüências de um evento que já ocorreu; (b)
avaliações de ameaça procuram antecipar a possibilidade de dano/perda,
envolvida numa situação e, (c) avaliações de desafio, se referem à possibilidade
potencial de que o resultado final de uma situação possa ser influenciado, no
sentido da obtenção de vantagem ou lucro, ao invés de dano/perda (op. cit.).
A avaliação secundária, também conhecida como avaliação de coping,
diz respeito a tudo que o indivíduo pode fazer com relação à situação, em
termos de recursos e opções disponíveis para controlá-la ou diminuir seus
prejuízos reais ou potenciais. Esta avaliação baseia-se em informações
acumuladas através de experiências prévias semelhantes e implica em
considerações que envolvem as crenças do indivíduo sobre si mesmo e o
ambiente, e sobre a disponibilidade de recursos pessoais e ambientais (op.cit.).
Por fim, a reavaliação refere-se à modificação de julgamentos já
realizados através da chegada de novas informações, provenientes do ambiente
e/ ou das próprias reações do indivíduo (op.cit.).
30
A dor crônica é geralmente classificada como uma situação stressora
que, devido à sua associação psicológica com o dano tecidual potencial ou real,
envolve avaliações de ameaça imediata ou iminente e de prejuízo à integridade
física do indivíduo. A esse respeito, pode-se considerar a experiência dos
doentes com fibromialgia como dissociativa, uma vez que, apesar da dor ser
contínua, a doença não parece ser progressiva ou degenerativa, isto é, não
parece ameaçar a sobrevivência do indivíduo. Além disso, exames clínicos e
laboratoriais não conseguem demonstrar a existência de danos ou prejuízos
físicos concretos.
A avaliação de coping da dor, ao menos inicialmente, tenta encontrar
uma explicação para ela, e se possível, seu alívio imediato (Ciccone & Grzesiak,
1984). Como a etiologia da fibromialgia ainda não está estabelecida 17, os
doentes conseguem obter apenas informações vagas e pouco claras, sendo que
as diversas terapias disponíveis não são ainda completamente satisfatórias.
A reavaliação depende essencialmente de informações e resultados
obtidos nas etapas anteriores, e se estes forem ambíguos, infrutíferos ou
inexistentes, como ocorre na fibromialgia, existe o risco de ocorrer um viés
cognitivo.
A ambigüidade ou inexistência de informações, a limitação dos
tratamentos disponíveis e principalmente a continuidade dos sintomas,
perturbam todo o processo de avaliação, chegando a produzir distorções
cognitivas. Ser vítima de uma doença de origem e cura desconhecidas provoca
sentimentos de vulnerabilidade e desamparo, que levam muitos fibromiálgicos
a supor que sua doença seja muito mais séria do que realmente é, ou mesmo
fatal. Isso contribui, entre outras coisas, para a limitação de sua capacidade
funcional e pode influenciar a gravidade dos sintomas.
4. 2. 3. Aspectos comportamentais
17
Ver “Etiologia” em “A Síndrome de Fibromialgia” na p. 17.
31
Escapar ou evitar a dor é uma reação instintiva e parte essencial das
respostas adaptativas de luta/fuga características em situações de dores
agudas. Nas dores crônicas entretanto, o uso de tais comportamentos como
tentativas de controle da dor, representa uma estratégia inadequada de coping
que pode resultar, não apenas no aumento da incapacitação funcional, mas
também no aumento da dor devido à falta de condicionamento físico (Philips,
1987).
A limitação no funcionamento físico imposta pelos sintomas da
fibromialgia, associada a comportamentos de evitação, são os principais
componentes da incapacitação funcional característica da síndrome (Wolfe et
al., 1997). O funcionamento físico se refere ao potencial orgânico de um
organismo de desempenhar movimentos e outras funções. A capacitação
funcional é essencial ao processo de adaptação à dor crônica, e se refere ao
desempenho de tarefas cotidianas que, embora dependam do funcionamento
físico,
estão
sujeitas
ao
uso
de
estratégias
de
coping
cognitivo
e
comportamental para sua consecução.
Doentes com fibromialgia se assemelham quanto ao funcionamento
físico, entretanto, diferem entre si quanto à relação entre funcionamento físico
e incapacitação funcional (Turk et al., 1996). Esta incapacitação funcional irá
se refletir de maneira adversa no desempenho ocupacional destes doentes,
dificultando a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas.
A redução de horas de trabalho e a escolha de tarefas compatíveis são
essenciais para atender à limitação da capacitação funcional de doentes com
fibromialgia. Atividades repetitivas prolongadas, manutenção de qualquer
posição por longos períodos de tempo e trabalhos muito stressantes não são
bem tolerados pelos doentes, enquanto que ocupações levemente sedentárias
que permitam tarefas variadas e mudanças de posição parecem ser melhor
toleradas (Waylonis, Ronan & Gordon, 1994).
4. 3. Dimensão Social do Stress na Fibromialgia
32
Os sintomas da fibromialgia representam eventos stressores crônicos. A
característica mais relevante dos eventos stressores, além de sua influência
sobre o processo de avaliação cognitiva, é que representam mudanças de
grandezas variadas na vida dos indivíduos e portanto sempre implicam em
esforços de adaptação (Lazarus & Folkman, 1984).
Os aspectos sociais do stress na síndrome de fibromialgia dizem respeito
às pronunciadas mudanças que a doença causa no dia a dia dos doentes. Estas
mudanças desestabilizam as relações familiares, restringem o contato social e
provocam rupturas nos hábitos e rotinas cotidianos, cujas conseqüências
tendem a se manter constantes ao longo do tempo, provavelmente devido à
própria condição de cronicidade, que acaba por induzir os doentes a adaptar
sua vida cotidiana às suas limitações (Henriksson, 1994).
A família preenche necessidades biológicas, psicológicas e sociais do
indivíduo e, por isso, é uma preciosa fonte de suporte social e um dos mais
importantes recursos de coping. Entretanto, é também, com freqüência, uma
fonte geradora de stress devido às exigências que faz em termos de
responsabilidades, compromissos e desempenho de uma série de papéis (Croog,
1970).
Em doentes com fibromialgia, a baixa coesão familiar contribui para a
presença de distúrbios psicológicos, e a falta de atividades recreativas em
família se relaciona ao aumento da incapacitação funcional (Nicassio &
Radojevic, 1993).
Assim como a família, as redes sociais também são importantes
recursos de suporte social e bons indicadores do funcionamento social geral.
As redes sociais de doentes com fibromialgia tendem a ser mais restritas do
que as de outros doentes com dor crônica e costumam se caracterizar por
um maior número de amigos mais íntimos, membros familiares e
profissionais de saúde, do que as redes de pessoas saudáveis (Bolwijn et al.,
1994; Bolwijn et al., 1996).
33
Na tentativa de explorar, analisar e descrever como mulheres com
fibromialgia administravam sua vida cotidiana apesar das limitações impostas
pela doença, Henriksson (1995a, 1995b) entrevistou mulheres americanas e
suecas, e organizou seus dados ao redor de três aspectos principais: o confronto
com a doença, suas conseqüências na vida cotidiana e as estratégias de coping
utilizadas. O confronto com a doença revelou que, a contradição entre a
percepção de doença e a falta de fatos e informações objetivas era muito
stressante:
as
doentes
se
sentiam
rejeitadas,
incompreendidas
e
desacreditadas, o que prejudicava suas tentativas de lidar com a situação de
maneira construtiva. Os longos períodos de avaliação médica provocavam
ansiedade e o diagnóstico era recebido com alívio. A avaliação das
conseqüências da doença, evidenciou a interrupção das rotinas cotidianas, os
conflitos de papéis, a percepção da diminuição na capacidade de desempenho
das atividades, a falta de condicionamento físico e a perda de oportunidades
futuras. O estudo das estratégias de coping utilizadas na vida cotidiana,
revelou que ambas as nacionalidades apresentavam estratégias semelhantes
que incluíam mudanças de hábitos, de papéis e de estilo de vida, assim como
considerações ergonômicas. Estas mudanças levavam tempo e
exigiam um
suporte contínuo do ambiente e dos profissionais de saúde.
A convivência com os sintomas da fibromialgia pode tanto ser avaliada
como um desafio que se renova a cada dia, ou como uma situação de perda
irreparável. Mulheres com fibromialgia costumam descrever suas vidas como
uma luta cotidiana pela manutenção do equilíbrio, que demanda a lembrança
constante da condição de normalidade, a procura e obtenção de um diagnóstico,
além de esforços contínuos para superar a doença. Muitas delas se cansam ou
desistem deste processo, porém, ao longo do tempo, para a maioria delas, a
doença deixa aos poucos de ser o foco principal e passa a fazer parte do pano de
fundo de suas vidas (Schaefer, 1995).
34
5. INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS NO CONTROLE DA DOR
NA SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Originalmente, duas grandes linhas de pensamento costumam orientar
a maioria das intervenções psicológicas utilizadas em doentes com dor crônica:
a
psicanálise
desenvolvidas
e
o
behaviorismo,
pelas
terapias
que
fundamentam
psicodinâmicas
e
as
metodologias
comportamentais,
respectivamente. Recentemente, veio somar-se a estas tendências, uma série
de conhecimentos sobre processos cognitivos que permitiram a criação de novas
propostas de intervenção, tais como as terapias cognitivas, as cognitivocomportamentais, as intervenções educacionais, etc.
5. 1. Terapias Psicodinâmicas
As terapias psicodinâmicas partem do pressuposto de que fatores
inconscientes possam ter um papel preponderante na etiologia, manutenção e
exacerbação da dor crônica. Engel (1959), um de seus principais precursores no
campo
da
dor,
considerou
a
possível
existência
de
personalidades
predisponentes à dor, uma vez que a dor é parte integrante de vários
relacionamentos precoces que atuam no desenvolvimento da personalidade.
Estas terapias se dirigem, principalmente, à análise e elaboração de
pensamentos e sentimentos que se manifestam dentro do contexto terapêutico.
Seus pressupostos básicos não só incluem, mas dão primazia à realidade do
mundo interno do indivíduo, considerando as mudanças comportamentais como
conseqüências da reorganização deste mundo interno. Seus métodos enfatizam
a interpretação de conflitos, os insights e principalmente a natureza da relação
35
terapêutica, onde ocorrem trocas transferenciais e contra transferenciais
(Grzesiak, Uri & Dwrkin, 1996).
Suas abordagens permitem um alto grau de personalização o que as
torna especialmente indicadas para doentes que não responderam bem a
outras intervenções psicológicas. Por outro lado, esta mesma tendência à
personalização dificulta seu uso em pesquisas, sendo que, a variabilidade de
sua duração assim como outras características de seus métodos, desafiam sua
operacionalização no contexto hospitalar.
5. 2. Terapias Comportamentais
As terapias comportamentais partem do pressuposto que todas as
respostas comportamentais abertas são significativamente influenciadas por
suas conseqüências e pelo contexto no qual são emitidas. Aplicadas à dor,
fundamentam-se
em
teorias
de
aprendizagem
que
propõe
serem
os
comportamentos de dor condicionados à presença ou ausência de reforços
ambientais (Fordyce, 1976).
Embora não ignorem a existência de outros fatores relacionados à dor,
as terapias comportamentais consideram o comportamento aberto de dor como
o aspecto clínico mais relevante da apresentação do doente. Em comparação
com as terapias psicodinâmicas, cujo foco é o mundo interno do doente, pode-se
dizer que as terapias comportamentais concentram-se em seu mundo externo.
Sua realização exige o estabelecimento preciso de comportamentos alvo,
que serão modificados através de métodos tais como o reforço, punição,
extinção, modelagem, etc. Por isso, demandam para sua realização, um
ambiente mais controlado, tal como o da internação hospitalar (Sanders, 1996).
São especialmente indicadas quando os comportamentos de dor são
crônicos; ocorrem em função do ambiente, horário ou pessoas presentes; são
reconhecidos por outras pessoas; são acompanhados de algum tipo de reforço;
36
excedem o referencial físico; e quando o doente apresenta grande preocupação
com a dor resultante de atividade física ou retorno ao trabalho (op. cit.).
Nicassio et al. (1997a) compararam uma intervenção comportamental a
uma intervenção educacional utilizada como controle, no tratamento da
síndrome de fibromialgia. Aplicaram estas intervenções a dois grupos de
doentes, um com 35 e outro com 36 participantes, através de intervenções que
se realizaram por 10 semanas e foram avaliadas após 6 meses. Os resultados
foram medidos através de indicadores de dor, índices de mialgia, observação e
relato de comportamento, depressão, desamparo, estratégias de coping e
suporte social, e demonstraram que, ao longo do tempo, ambos os grupos
melhoraram em termos da depressão, dos comportamentos de dor relatados e
observados, e dos escores de mialgia. Entretanto, não foram encontrados, de
acordo com estes critérios, diferenças entre as intervenções comportamentais e
educacionais.
5. 3. Terapias Cognitivo-Comportamentais
Os fundamentos das terapias cognitivo-comportamentais incluem os da
teoria comportamental e acrescentam elementos cognitivos e afetivos que
influenciam o surgimento, manutenção ou extinção de comportamentos. Esta
abordagem se refere a uma variedade de intervenções que compartilham como
pressuposto básico, a importância das interações entre eventos ambientais,
cognições e comportamentos na determinação de percepções subjetivas de dor e
suas manifestações (Bradley, 1996).
Suas principais metas incluem restabelecer nos doentes a crença na
capacidade pessoal de lidar com diferentes problemas e o ensino de uma
série de recursos instrumentais, que lhes permitirão realizar tal tarefa
tanto no presente quanto no futuro. Para tal, valem-se de quatro
componentes característicos destas intervenções: educação, aquisição de
habilidades, ensaios de utilização destas habilidades, e por fim, sua
generalização e manutenção (op. cit.).
37
Comparadas às duas intervenções anteriores, a terapia cognitivocomportamental, por considerar as relações entre indivíduo e ambiente,
procura articular o mundo interno do doente (cognições e emoções) e seu
mundo externo (comportamento individual e resposta ambiental).
Considerada como uma das mais adequadas para doentes cuja condição,
dificulta a identificação de causas, curso e conseqüências de sua doença, como é
o caso da síndrome de fibromialgia, as terapias cognitivo-comportamentais são
geralmente breves e de fácil operacionalização em ambientes clínicos (Bradley,
1996).
Nielson, Walker & McCain (1992) avaliaram a eficácia de um programa
de tratamento cognitivo-comportamental para doentes com síndrome de
fibromialgia, onde os 25 participantes foram avaliados 5 meses antes da
admissão ao programa, na admissão e na alta. Foram mensuradas variáveis
cuja mudança era esperada após o tratamento (objetivas) e também as que não
deveriam mudar em conseqüência do tratamento (não objetivas). Entre as
primeiras, se encontravam a gravidade da dor, sua interferência na vida do
doente, o controle percebido sobre a dor, o distress emocional e os relatos de
comportamentos de dor; entre as últimas, a percepção de suporte social, a
resposta de outros significativos à dor, o ajustamento conjugal e o nível de
atividade física. Os resultados demonstraram que as variáveis "objetivas" e
"não objetivas" não se alteraram de forma significativa entre a avaliação
inicial e a admissão, e que mudanças consistentes foram observadas apenas
nas variáveis "objetivas", entre a admissão e a alta. Estes dados forneceram
um suporte preliminar para o uso de terapias cognitivo-comportamentais em
doentes com fibromialgia.
Dando prosseguimento a essa pesquisa, White & Nelson (1995)
procuraram avaliar a eficiência de longo prazo da terapia cognitivocomportamental nestes doentes. Para tal, os 25 doentes do estudo anterior
foram acompanhados ao longo de 30 meses. Os autores constataram que, ao
longo do tempo, houve melhora nas variáveis consideradas “objetivas” e que,
38
portanto, a terapia cognitivo-comportamental apresentou um efeito positivo em
longo prazo, no tratamento da síndrome.
5. 4. Outras Intervenções
Outras intervenções psicológicas também têm sido utilizadas no controle
da dor crônica em geral e na do fibromiálgico em especial, tais como as
intervenções
educacionais,
as
técnicas
de
relaxamento,
biofeedback,
imaginação ativa, hipnose, etc. e, embora não seja do escopo deste trabalho
explorar cada uma delas, deve-se ressaltar que seus fundamentos teóricos
remetem-se aos das terapias já citadas, e que podem ser utilizadas sozinhas ou
em conjunto com outras intervenções.
5. 5. Os Tratamentos Multidisciplinares
Um dos tratamentos que tem sido recentemente utilizado no controle da
dor do fibromiálgico é o multidisciplinar, onde as intervenções psicológicas
fazem parte de uma abordagem mais ampla que reúne diferentes recursos.
Segundo Bennett (1996), estes tratamentos, essencialmente educacionais,
derivam da abordagem cognitivo-comportamental e são especialmente úteis
para fornecer aos doentes informações básicas a respeito da doença,
conscientizá-los das várias opções de tratamento disponíveis e para melhorar
sua auto-eficácia.
Mengshoel et al. (1995) submeteram 16 doentes com síndrome de
fibromialgia a um programa multidisciplinar com sessões de 2 horas semanais,
ao longo de 10 semanas. Foram avaliados os ajustamentos na vida cotidiana,
fadiga e a intensidade e características da dor. As avaliações se realizaram
antes, ao término e 6 meses depois do programa. No final do programa, os
doentes apresentaram uma redução significativa da intensidade geral da dor; 6
meses depois, os aspectos sensoriais da dor haviam se reduzido em comparação
39
com a linha de base, e todos os doentes haviam realizado mudanças na sua
vida diária, sendo que a maioria incluiu exercícios e outros realizaram
alterações na dieta.
Bennett et al. (1996), trataram e acompanharam por dois anos um grupo
de 15 a 25 doentes com fibromialgia, que se encontrava uma vez por semana ao
longo de seis meses. As sessões duraram em média 90 minutos e consistiram
de palestras formais voltadas para a modificação de comportamento, o ensino
técnicas de redução do stress e estratégias para melhorar o condicionamento
físico e a flexibilidade, além de sessões de suporte para cônjuges e outros
significantes. As medidas de avaliação incluíram o “Fibromyalgia Impact
Questionnaire” (FIQ), o escore total dos pontos dolorosos, questionários de
qualidade de vida, índices de condicionamento aeróbico e flexibilidade, o “Beck
Depression Inventory” e o “Beck Anxiety Inventory”. De acordo com os
resultados, entre 1989 e 1993, 170 doentes foram avaliados e 104 completaram
o programa. Após 6 meses do término do programa, 73 doentes apresentaram
menos do que 11 pontos dolorosos e uma melhora de 25% no FIQ. Os 33
doentes que foram acompanhados por 2 anos, continuaram a apresentar
progressos enquanto que um grupo de 29 doentes que nunca realizaram o
programa não revelaram melhora significativa. Os resultados se mostraram
promissores, embora sejam necessários estudos mais controlados para
confirmar estes dados.
Em nosso meio, Kaziyama et al. (1998b) avaliaram o efeito de um
tratamento multidisciplinar, sobre a qualidade de vida de 56 doentes com
síndrome de fibromialgia. Todos os participantes foram avaliados pelo
“Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ) no início, no final, 2 e 4 meses
depois do programa, sendo que apenas 41 doentes foram acompanhados por 4
meses. A média inicial do FIQ foi de 68,5 pontos ao final do programa; 60,4
após dois meses e 63,9 após 4 meses. Os autores concluíram que, embora a
atuação do programa sobre a qualidade de vida dos doentes seja efetiva em
curto prazo, não apresenta progresso em médio prazo.
40
5. 6. Grupos Operativos em Doentes com Fibromialgia
Grande parte das intervenções psicológicas pode ser realizada de
maneira individual ou grupal, entretanto, as psicoterapias em grupo são
especialmente indicadas para doentes com dor crônica por que, apesar de ser
uma experiência privada, a dor sempre ocorre dentro de um contexto social
(Keefe, Beaupré & Gil, 1996).
As psicoterapias grupais oferecem vantagens para o doente porque
representam uma oportunidade de conviver com outros indivíduos em situação
semelhante, além de uma possibilidade de criar referenciais grupais que
atenuarão sentimentos de isolamento e alienação. Para o terapeuta, permitem
atuar diretamente sobre comportamentos que ocorrem no contexto social do
grupo e compartilhar com o próprio grupo temas relativos à sua evolução
clínica e à prevenção de dependência terapêutica. Por fim, para as instituições,
tratamentos em grupo representam um recurso mais econômico, pois permitem
que um maior número de doentes possa ser tratado simultaneamente pelo
mesmo profissional (Gentry & Owens, 1986).
Os grupos operativos, também chamados de grupos centrados na tarefa,
foram criados em 1945, por Enrique Pichon-Rivière, um psiquiatra argentino
que iniciou seu trabalho num hospital psiquiátrico de Buenos Aires. PichonRivière definiu grupo como “um conjunto restrito de pessoas que, ligadas por
constantes de tempo e espaço e articuladas por sua mútua representação
interna, se propõe, de maneira explícita e implícita, a uma tarefa que constitui
sua finalidade” (Pichon-Rivière, 1983, p.124).
Embora os fundamentos da técnica tenham raízes nos princípios da
psicanálise e na teoria das relações objetais diferente das terapias
psicodinâmicas grupais que se centram no indivíduo, os grupos operativos se
centram numa tarefa (Pichon-Rivière, 1984), cuja configuração lhes permite,
assim como nas terapias cognitivo-comportamentais, articular elementos do
mundo interno e do mundo externo de seus participantes.
41
A tarefa dos grupos operativos possui aspectos explícitos ou observáveis,
que variam com a proposição de cada grupo, e aspectos implícitos ou
subjacentes, que se referem, essencialmente, à necessidade de adaptação ativa
à realidade (Pichon-Rivière, 1983).
A realização da tarefa implícita envolve a necessidade de mudanças, e,
conseqüentemente, a resistência a estas mudanças. Isso mobiliza dois medos
básicos, que Pichon-Riviére considerou universais: o medo da perda de conteúdos
já existentes (ansiedade depressiva) e o medo do ataque diante de situações novas
e desconhecidas (ansiedade paranóide). A tarefa implícita também mobiliza
sentimentos de insegurança, fantasias de enfermidade, tratamento e cura além de
processos de comunicação e aprendizagem, pois, para o autor, “a adaptação ativa à
realidade e a aprendizagem estão indissoluvelmente ligadas”, o que demanda um
reajuste constante da rede de comunicações (op.cit., p. 127).
Na execução da tarefa explícita, vários elementos costumam surgir no
contexto grupal: são situações, assuntos, sensações e sentimentos que,
compartilhados em dado momento, constituem os emergentes grupais. Se forem
de interesse apenas particular, estes emergentes serão pouco tratados pelos
grupos, mas se também se constituírem em objeto de interesse comum, passam
a ser trabalhados ao longo do processo terapêutico.
No presente trabalho, são de especial interesse os temas emergentes, que
se constituem em assuntos abordados de maneira explícita e espontânea pelos
membros de um grupo. Ao longo do processo, tais temas, pertinentes aos
objetivos grupais, se encontram inter-relacionados e são apresentados e
discutidos através da troca de experiências pessoais que, quando apropriadas,
se constituem em valiosos conteúdos de aprendizagem.
O processo grupal se desenvolve ao longo de três etapas distintas que se
repetem e se articulam dinamicamente. Na pré-tarefa os grupos atuam “como
se” estivesse realizando a tarefa explícita, mas, é nesse momento que,
implicitamente, atuam os medos básicos e as forças de resistência à mudança
que dificultam ou impedem sua realização. Durante a tarefa, medos e
42
ansiedades são elaborados, permitindo aos grupos romperem com estereótipos,
entrar em contato ativo com a realidade e iniciar o último momento, o projeto,
onde ocorre a elaboração de estratégias e táticas que irão se constituir em
instrumentos para a consecução dos objetivos grupais (Raj, s. d.).
Do interjogo entre os aspectos explícitos e implícitos da tarefa, surgem
uma série de dificuldades, obstáculos e lacunas, cuja elaboração ao mesmo
tempo em que integra a tarefa, vai estruturando e instrumentalizando os
grupos ao redor de um esquema referencial, conceitual e operacional que passa
a ser compartilhado por seus membros.
Como a realização da tarefa é o interesse central dos grupos operativos,
sua estrutura pode variar de acordo com a tarefa proposta. Isso os torna
adaptáveis e extremamente adequados a situações institucionais (empresas,
escolas, hospitais, etc.), sendo possível incluir, entre outras possibilidades, o
ensino de conteúdos práticos e/ou teóricos e o uso de diferentes recursos
dinâmicos durante sua execução.
A técnica pressupõe a presença de pelo menos dois terapeutas com
papéis diferenciados: o coordenador e o observador. A principal função do
coordenador é auxiliar o grupo a tornar explícitos os conteúdos que se
encontram
implícitos,
para
isso,
utiliza
como
recursos
principais
o
assinalamento dos aspectos explícitos e a interpretação dos aspectos implícitos
da
tarefa.
O
observador tem
por função anotar todas as falas e
comportamentos não verbais no grupo, a fim de permitir a realização de
reflexões sobre o processo grupal e eventuais reajustes nas técnicas de
condução (Pichón-Rivière, 1983).
Uma das proposições do presente trabalho é a aplicação da técnica de
grupos operativos em doentes com fibromialgia no contexto ambulatorial.
Estabeleceu-se como tarefa explícita dos grupos, o coping do stress resultante
da dor e, como tarefa implícita, a adaptação ativa à realidade com dor crônica.
43
6. COMPONENTES SENSÓRIO-DISCRIMINATIVOS
DA DOR NA FIBROMIALGIA
Os aspectos sensoriais da dor crônica na fibromialgia envolvem não
apenas as características e propriedades da sensação dolorosa, mas dizem
respeito também aos possíveis mecanismos causais subjacentes à sua produção
que pode estar relacionada a alterações nos mecanismos periféricos e centrais
de nocicepção e mecanismos de modulação da dor.
6. 1. Características da Dor na Fibromialgia
A sensação de dor na fibromialgia pode ser intensa, contínua e de curso
temporal, variável ao longo do dia. Ela é pouco localizada e mais difusa
manifestando-se, espacialmente, sobre grandes áreas do corpo. Na dor do
fibromiálgico,
os
aspectos
sensoriais
encontram-se
altamente
inter-
relacionados aos índices afetivos da dor, especialmente aos da depressão, e sua
percepção demanda maior número de descritores para representar as distintas
experiências dolorosas sentidas pelos doentes (Leavitt et al., 1986; Burckhardt,
Clark & Bennett, 1992; Mengshoel & Forre, 1993).
Leavitt et al. (1986) estudaram as propriedades da dor de 50 doentes
com fibromialgia e 50 doentes com artrite reumatóide18. Em ambos os grupos a
dor era bilateral, envolvia múltiplas localizações e possuía intensidade
equivalente. A dor da fibromialgia, entretanto, era menos localizada nas
articulações e apresentava maior difusão espacial, além disso, envolvia mais
18
Doentes com artrite reumatóide costumam ser utilizados como controle, devido à semelhança
desta condição com a síndrome de fibromialgia. As duas populações diferem, porém pelo fato
que a patologia da artrite reumatóide é conhecida enquanto que a da fibromialgia não.
44
formas de experiências dolorosas (irradiada, persistente, espalhada, em torção,
torturante, mal localizada, em pontada, como esmagamento, como tiro,
insistente, rachando, em cãibra, importuna e como agulhada) e era dispersa
sobre grandes áreas do corpo. Para discriminar os dois grupos, os locais
anatômicos mais apropriados foram a região lombar, coxas, abdome, cabeça e
quadris para os doentes com fibromialgia e, punhos, pés e dedos para os
doentes com artrite reumatóide.
Burckhardt, Clark & Bennett (1992), realizaram dois estudos para
caracterizar a dor da fibromialgia, compará-la à dor na artrite reumatóide e
examinar as relações entre depressão, extensão e descrição da dor. O “McGill
Pain Questionnaire” (MPQ) foi aplicado de duas maneiras diferentes. Quando o
MPQ foi aplicado de maneira padrão, a dor na fibromialgia não pode ser
discriminada da dor na artrite reumatóide, porém quando se permitiu aos
participantes utilizarem tantas palavras quantas quisessem de uma adaptação
do MPQ, emergiram diferenças significantes na escolha de descritores. A
depressão e a extensão da dor foram os maiores preditores das diferenças
grupais na avaliação da dor. Os escores de depressão explicaram a diferença
entre os grupos em 50% dos casos e a filiação grupal nos restantes 50%.
Mengshoel & Forre (1993) investigaram se 50 doentes com fibromialgia
diferiam de 22 doentes com artrite reumatóide e 31 doentes com espondilite
anquilosante quanto à dor, coping da dor e fadiga. Comparado aos outros
grupos, o de fibromialgia apresentou alto nível geral de intensidade da dor no
MPQ e na escala visual analógica; a dor era de duração contínua, enquanto
que a dos outros grupos era intermitente. Todos os grupos apresentaram alta
correlação entre índices sensoriais e afetivos de dor e nenhuma diferença
significante no coping da dor. Em relação aos outros grupos, o grupo com
fibromialgia apresentou uma alta freqüência de problemas gastrointestinais e
não apresentou correlação entre problemas de sono e intensidade da fadiga.
45
6. 2. Mecanismos Periféricos de Nocicepção
A dor crônica pode ser gerada pela estimulação nociva e pela
sensibilização dos nociceptores e centros nervosos, e pode ser prolongada
devido à persistência destes fatores, associados à contribuição de diversos
mecanismos reflexos (Bonica, 1990).
Os nociceptores podem ser sensibilizados ou excitados pela liberação de
substâncias algiogênicas que reduzem o limiar aos estímulos dolorosos. Dentre
as fibras nervosas que penetram na medula espinal e se projetam no seu corno
posterior, as fibras nervosas nociceptivas A-beta são responsáveis pela
veiculação da dor discriminativa, e as fibras C veiculam a dor não
discriminativa. As informações sensitivas no corno posterior da medula espinal
sofrem a interferência de neurônios capazes de inibir ou facilitar sua
transmissão para os sistemas de projeção rostral. Cada uma das lâminas, nas
quais se subdivide o corno dorsal, recebe projeções de fibras nervosas que
veiculam diferentes sensações dolorosas (Teixeira, 1997).
Doentes com fibromialgia são hipervigilantes e mais sensíveis a
estímulos inócuos para outros indivíduos. Esta sensibilidade é generalizada,
embora sua manifestação dependa de características do estímulo e do local
onde é aplicado. Seus limiares de percepção e tolerância à dor se apresentam
reduzidos, sugerindo, ao menos em parte, o envolvimento dos mecanismos
periféricos de nocicepção (Mikkelsson et al., 1992; McDermid, Rollman &
McCain, 1996; Bendtsen et al., 1997).
Mikkelsson et al. (1992) investigaram os limiares de dor e tolerância à
dor à pressão, em músculos e ossos sem pontos dolorosos, em 46 mulheres com
fibromialgia primária e 50 mulheres saudáveis, com idades equivalentes. Os
limiares de dor e tolerância à dor, tanto nos músculos como nos ossos
apresentaram-se mais baixos nas doentes com fibromialgia do que nos
controles saudáveis. Todas as diferenças foram estatisticamente significantes,
mesmo havendo certa sobreposição de valores entre doentes e controles, o que
46
sugere que o aumento da sensibilidade à dor, apresentado pelos doentes com
fibromialgia, é generalizado.
McDermid, Rollman & McCain (1996) compararam 20 doentes com
fibromialgia, 20 doentes com artrite reumatóide e 20 controles normais. Os
participantes foram avaliados em termos de tolerância à dor, limiares de dor e
tolerância a ruídos, além de completarem uma série de questionários de
avaliação de hipervigilância. Os doentes com fibromialgia apresentaram
limiares e valores de tolerância à dor significativamente mais baixos do que os
doentes com artrite reumatóide que, por sua vez, apresentaram valores mais
baixos do que os dos sujeitos controles. Os resultados dos questionários
psicológicos revelaram que, tanto os doentes com fibromialgia quanto os de
artrite reumatóide, preferiam um nível mais baixo de estimulação externa dos
que os sujeitos controles. A elevação da sensibilidade à dor, que ocorre na
fibromialgia, parece estar associada ao aumento da atenção dirigida à
estimulação externa (hipervigilância) e à preocupação com as sensações
dolorosas.
Bendtsen et al. (1997) investigaram a percepção de dor em músculos
doloridos de 25 mulheres com fibromialgia e a compararam à percepção de dor
de 25 mulheres saudáveis. Sete diferentes intensidades de pressão foram
usadas para palpar um músculo altamente dolorido e um músculo normal. As
participantes registraram suas respostas à dor induzida numa escala visual
analógica e a relação estímulo-resposta para pressão versus dor relatada, foi
documentada. No músculo altamente dolorido, a relação estímulo-resposta foi
deslocada
para
pressões
menores
e
apresentou-se
linear,
ou
seja,
qualitativamente diferente do músculo normal, o que indica haver alteração
qualitativa na nocicepção, em doentes com fibromialgia.
Em nosso meio, Kaziyama et al. (1998b) avaliaram 57 doentes com
fibromialgia para comparar, através de um dolorímetro, a sensibilidade a dois
níveis de pressão nos pontos dolorosos: 2,46 kgf/cm2 e 4,0 kgf/cm2. De acordo
com os resultados, com pressão de 4,0 kgf/cm2 todos os pacientes apresentavam
sensibilidade em pelo menos 11 pontos dolorosos, enquanto que, com pressão
47
de 2,46 kgf/cm2, 25% dos pacientes não somavam os 11 pontos necessários para
o diagnóstico. Os autores concluíram que estes fatos sugerem uma
possibilidade de graduação na intensidade da doença.
6. 3. Mecanismos Centrais de Nocicepção
Uma vez transmitidas para os neurônios da medula espinal, as
informações sensoriais seguirão para o encéfalo, ao longo de fibras nervosas,
parte das quais forma o trato espinotalâmico, responsável pela função
sensório-discriminativa da dor, enquanto que outra parte forma o trato
espinorreticular que está relacionado com os aspectos afetivo-motivacionais da
nocicepção (Teixeira, 1997).
A avaliação da informação perceptual a respeito da localização,
magnitude,
duração
temporal,
extensão
espacial
da
dor,
tendência
motivacional à fuga ou ataque, avaliação cognitiva de experiências anteriores e
situação presente, além da escolha das estratégias de coping, só é possível
devido à interação entre as estruturas da medula espinal, formação reticular,
tálamo e córtex cerebral. Só então serão mobilizados os mecanismos motores,
responsáveis pelos padrões de comportamento associados à dor (Melzack &
Wall, 1991; Teixeira, 1997).
O aumento de sensibilidade à dor nos doentes com fibromialgia é
generalizado e não se restringe apenas aos locais referidos como dolorosos. A
presença de regiões com hiperalgesia secundária, a diminuição dos limiares de
percepção e tolerância à dor, em regiões de dor não espontânea, além da falta
de relação entre esta hipersensibilidade e a dor espontânea, sugerem que os
mecanismos centrais de nocicepção também interferem na sensação de dor da
fibromialgia (Arroyo & Cohen, 1993; Kosek, Ekholm & Hansson, 1996;
Sörensen et al., 1998).
Arroyo & Cohen (1993) estudaram os limiares de percepção e tolerância
à dor nos braços de 10 doentes com fibromialgia e de 10 voluntários saudáveis,
48
através da estimulação eletrocutânea. Os limiares de percepção de dor não
diferiram entre os grupos, mas a evidente redução na tolerância à dor
apresentada pelos doentes com fibromialgia foi acompanhada por disestesias
difusas e persistentes. Os braços de doentes com fibromialgia aparentam ser
regiões de hiperalgesia secundária, o que pode significar o envolvimento da
perturbação de mecanismos centrais de nocicepção na patogênese da síndrome.
Kosek, Ekholm & Hansson (1996) compararam 10 mulheres com
fibromialgia a um grupo equivalente de 10 mulheres saudáveis, para avaliar se
as anormalidades sensoriais na fibromialgia são generalizadas ou confinadas a
áreas de dor espontânea. Através de escalas analógicas e visuais, as
participantes classificaram a intensidade da dor do local de dor máxima e seu
homólogo contralateral, e do local sem dor ou com dor mínima e seu
contralateral. Nestes quatro locais, foi realizado um teste quantitativo
sensorial, para avaliação dos limiares de percepção e foram também avaliados
os limiares mínimos da função mecanoreceptiva, da sensibilidade à dor à
pressão e da sensibilidade térmica. Comparadas aos controles, as doentes com
fibromialgia apresentaram aumento na sensibilidade ao calor não doloroso, nos
locais com dor e uma tendência a aumentar a sensibilidade ao frio não
doloroso, em todos os locais. Os grupos, entretanto, não apresentaram
diferenças com relação aos limiares de percepção táctil. As doentes também
apresentaram, em todos os locais avaliados, aumento na sensibilidade à dor
por pressão, dor por frio e dor por calor. Entretanto, o aumento generalizado na
sensibilidade encontrada nas doentes com fibromialgia não se relacionou com a
dor espontânea, o que sugere uma possível disfunção, no nível do sistema
nervoso central.
Sörensen et al. (1998) realizaram um estudo cego em 12 mulheres com
fibromialgia e 12 mulheres controles com idades equivalentes, para investigar
se a hiperalgesia muscular pode ocorrer em um músculo sem dor espontânea.
As doentes não possuíam dor espontânea no músculo tibial anterior (TA) onde
foi testado o limiar de dor por pressão. Foram avaliados os limiares de dor à
estimulação elétrica, isolada e repetida, na pele e no músculo TA direito. A dor
49
foi evocada no músculo TA esquerdo através de uma injeção salina. A
intensidade e duração da dor muscular, induzida pela injeção, foi avaliada
através de registros contínuos em uma escala visual analógica eletrônica e a
distribuição espacial da dor foi avaliada por desenhos. Os limiares de dor à
pressão foram mais baixos nas doentes com fibromialgia do que nos controles.
Os limiares de dor evocada por estimulação elétrica na pele não diferiu
significativamente nos dois grupos. Os limiares de dor à estimulação
intramuscular repetida foram mais baixos para as doentes do que para os
controles, indicando que a somação nociceptiva temporal era mais pronunciada
nas doentes com fibromialgia. A injeção salina evocou dor muscular de maior
duração e que se espalhava por uma área maior nas doentes do que nos
controles.
Os
resultados
sugerem
que
a
excitação
de
nociceptores
intramusculares de um músculo sem dor espontânea revela a existência de um
estado de hiperexcitabilidade central, no sistema nociceptivo da fibromialgia.
6. 4. Mecanismos de Modulação da Dor
A sensação de dor na fibromialgia também pode estar relacionada a uma
disfunção dos sistemas endógenos de modulação da dor. As informações
sensitivas estão sujeitas à modulação a cada sinapse das fibras pelas quais
transitam, no entanto, pouca informação existe a respeito dos mecanismos de
supressão da dor crônica e sobre as modificações do padrão da atividade dos
neurotransmissores nesta condição. O que se sabe é que a dor resulta de um
desequilíbrio funcional entre os mecanismos de nocicepção e os mecanismos de
modulação, sendo que inúmeros fatores individuais e ambientais também
podem exercer efeito amplificador ou atenuador sobre a sensação de dor
(Teixeira, 1997).
Nos doentes com fibromialgia, muitas vezes a estimulação nociva não
induz à modulação da dor, tal como ocorre em indivíduos saudáveis e mesmo
em outros doentes com dor. Estímulos concorrentes à estimulação nociva
50
também não induzem a uma adaptação, sob a forma de elevação de limiar,
conforme esperado (Granges & Littlejohn, 1993; Kosek & Hansson, 1997).
Granges & Littlejohn (1993) propuseram a possibilidade de que
mudanças no limiar de dor à pressão refletiriam mudanças generalizadas nos
sistemas de dor que afetam tanto os pontos dolorosos como os de controle.
Avaliaram 18 pontos dolorosos e 4 pontos controles em 60 doentes com
síndrome de fibromialgia, 60 com síndromes de dor crônica localizada e 60
sujeitos sem dor. Encontraram uma correlação significante entre os escores de
mialgia nos pontos dolorosos e nos pontos controles destes sujeitos. Os
resultados sugerem que há uma mudança difusa na modulação da dor na
fibromialgia.
Kosek & Hansson (1997) compararam 10 mulheres com fibromialgia a
um grupo equivalente de 10 mulheres saudáveis, para avaliar a função dos
mecanismos endógenos de modulação de informações sensitivas, através do
efeito da estimulação vibratória e da estimulação nociva heterotópica, na
percepção de várias modalidades sensoriais. A estimulação vibratória (100 Hz)
foi aplicada ao antebraço esquerdo das participantes por 45 minutos, e foram
realizados testes sensoriais quantitativos na área vibrada e na coxa direita
antes, durante e depois da vibração. Os resultados revelaram que os pacientes
com fibromialgia não diferiam dos controles saudáveis em suas respostas à
vibração; porém, ao contrário dos controles, nenhuma modulação da pressão foi
induzida pelos procedimentos, sugerindo uma possível disfunção nos sistemas
de controle inibitório nocivo difuso.
Estes
fatos
enfatizam
que
os
diversos
fenômenos
sensório-
discriminativos, relacionados à dor na fibromialgia, seriam insuficientemente
explicados por uma teoria que relacionasse de maneira direta a dor ao dano
tecidual, sem levar em conta os diversos mecanismos citados.
51
7. COMPONENTES AFETIVO-MOTIVACIONAIS
A dor e o sofrimento podem existir mesmo na ausência de nocicepção. A
nocicepção se refere a um dano tecidual que, ao sensibilizar terminações
nervosas especializadas, inicia a transmissão de sinais de dor. A dor
propriamente dita envolve a percepção desses sinais no sistema nervoso
central, enquanto que o sofrimento, diz respeito aos muitos significados
históricos, culturais e pessoais que o indivíduo irá atribuir à dor percebida.
Clinicamente, é bastante comum que o principal problema dos doentes com dor
crônica seja o sofrimento (um afeto), e não a dor (uma sensação) (Grzesiak &
Ciccone, 1994).
Como a transmissão dos impulsos dolorosos envolve simultaneamente as
rotas espinoreticular e espinotalâmica, os processos sensoriais e afetivos irão
ocorrer concomitantemente, pois os sinais transmitidos através do trato
espinotalâmico ativam, entre outras, as estruturas límbicas responsáveis pelo
aparecimento de afetos negativos, ou seja, os afetos são parte essencial da
experiência dolorosa e não apenas resultantes da apreciação sensorial da dor
(Chapman, 1995).
7. 1. Aspectos Afetivos da Dor na Fibromialgia
Existe uma considerável controvérsia sobre a relação entre fatores
afetivos e a síndrome de fibromialgia. Como os fatores afetivos envolvem
vivências pessoais e subjetivas de difícil definição e avaliação, muitas das
pesquisas que exploram sua relação com a fibromialgia enfrentam problemas
metodológicos, que vão desde a fundamentação teórica e seleção das amostras
52
até a escolha e utilização de grupos controle e instrumentos de avaliação das
variáveis envolvidas (Romano & Turner, 1985; Goldenberg, 1989a, 1989b).
As pesquisas que até agora comprovaram a alta incidência de alterações
afetivas em doentes com fibromialgia, em especial de depressão, todavia não
elucidaram a natureza dessa relação. A maioria dos estudos tem-se baseado em
três hipóteses principais: (a) a fibromialgia pode ser uma doença psicogênica;
(b) as alterações afetivas podem ser secundárias à fibromialgia; e (c) a
fibromialgia pode fazer parte de um grupo de doenças denominadas de
distúrbios do espectro afetivo.
7. 2. Prevalência de Alterações Afetivas na Fibromialgia
A incidência de sintomas depressivos é mais alta em populações com dor
crônica do que em muitas populações médicas e na população em geral, embora
os dados ainda não permitam generalizar e concluir que a depressão seja mais
comum entre doentes de dor crônica do que em outras populações (Romano &
Turner, 1985).
Fishbain et al. (1989) investigaram a distribuição dos diagnósticos do
DSM-III em 238 doentes com fibromialgia. Estudaram também a prevalência
de cada diagnóstico entre homens e mulheres e os resultados foram
comparados aos dados de prevalência do DSM-III, publicados para uma
amostra que combinava doentes com dor crônica e doentes com fibromialgia.
Constataram que, na amostra estudada, homens e mulheres tinham a mesma
probabilidade de apresentar depressão, mas que, na amostra combinada, as
mulheres tinham maior probabilidade de apresentá-la. A incidência de
depressão maior, presente e passada, foi muito mais baixa na amostra
estudada do que na amostra combinada, o que indica possíveis diferenças
psicopatológicas entre doentes de dor crônica com ou sem fibromialgia.
No Brasil, Martinez et al. (1995) avaliaram 47 mulheres com
fibromialgia e um grupo controle de 25 doentes sem dores musculares crônicas.
53
Perturbações de personalidade foram observadas em 63,8% dos doentes e em
8,0% do grupo controle; depressão em 80% do grupo com fibromialgia e 12%
dos controles, e ansiedade em 63,8% dos doentes e 16% dos controles. Os
escores
médios
do
“Teste
de
Hamilton”
apresentaram
valores
significativamente maiores para depressão e ansiedade no grupo com
fibromialgia, quando comparado ao grupo controle. Constatou-se uma
associação
significativa
entre
fibromialgia,
depressão,
ansiedade
e
perturbações de personalidade.
7. 3. A Fibromialgia como Doença Psicogênica
Parte dos estudos que investigam o papel dos fatores afetivos na
fibromialgia, consideram a possibilidade de uma etiologia psicogênica para a
síndrome,
propondo
que
a
condição
psicopatológica
preceda
a
sua
manifestação.
Alfici, Sigal & Landau (1989) examinaram 40 doentes com fibromialgia,
em termos de sua história pessoal, familiar, características clínicas e
psicodinâmicas e os compararam a um grupo controle equivalente de doentes
com artrite reumatóide. A depressão, tanto atual quanto precedente,
apresentou-se com mais freqüência entre os doentes com fibromialgia do que
entre os controles. As características psicodinâmicas dos doentes com
fibromialgia incluíram dependência, passividade, idealização das relações
familiares, personalidade obsessiva-compulsiva, respostas desadaptadas a
perdas, e egomania anterior à dor. Os resultados sugerem que a síndrome de
fibromialgia se constitui de alterações bem definidas, na qual características
pré mórbidas específicas, familiares e psicodinâmicas podem resultar num
distúrbio depressivo, que toma a forma de um sintoma físico: dor.
Leavitt & Katz (1989) utilizaram o “Minnesota Multiphasic Personality
Inventory” (MMPI) para analisar 30 doentes com fibromialgia e 30 com artrite
reumatóide. Os doentes com fibromialgia se discriminaram dos de artrite
reumatóide através de 18 afirmações nas escalas de hipocondria, depressão e
54
histeria e 14 afirmações na escala de esquizofrenia, além de apresentarem
escores maiores em 29 das 32 afirmações. Os doentes com artrite reumatóide
mostraram-se adequadamente preocupados com a saúde e possíveis doenças
adicionais, enquanto que os com fibromialgia queixavam-se mais dos sintomas,
apresentavam uma síndrome com possibilidade de ser distúrbio somatoforme,
além de apresentarem maior distress pessoal. A análise dos escores dos
doentes com artrite reumatóide permitiu concluir que a doença física em si é
insuficiente para gerar as anormalidades apresentadas nos perfis do MMPI.
Doentes com fibromialgia, com intensidade de dor semelhante à dos com
artrite reumatóide apresentaram significativamente mais anormalidades no
MMPI, sendo que a análise de suas respostas sugere a presença de uma
síndrome somática mais complexa, acompanhada de maiores alterações
psicológicas.
Krag et al. (1994) compararam 49 doentes com fibromialgia a um grupo
controle de 33 doentes reumatológicos com dor. Os doentes com fibromialgia
obtiveram escores significativamente mais altos do que os controles na “BechRafaelsen Melancholia Scale”, no “Atypical Depression Scale” e no “Hamilton
Anxiety Rating Scale”, sendo que no “Newcastle Depression Scale” não houve
diferenças entre os grupos. Em ambos os grupos houve uma correlação positiva
entre os escores de dor, avaliada através do “Visual Analogue Scale” e os
escores psicométricos, embora os doentes com fibromialgia apresentassem
escores mais altos de dor do que os do grupo controle. Mesmo após a correção
dessa diferença, os escores de ansiedade e depressão dos doentes com
fibromialgia ainda foram mais altos, permitindo constatar a presença de
psicopatologia.
Celiker et al. (1997) procuraram avaliar a relação entre a fibromialgia e
a intensidade da ansiedade e depressão, além de determinar a correlação entre
alterações psicológicas, duração da doença e gravidade da dor. Avaliaram a
condição psicológica de 39 doentes com fibromialgia e 36 controles saudáveis,
através do “Beck Depression Inventory” (BDI), do “State and Trait Anxiety
Inventory” (STAI) e da “Beck Hopelessness Scale” (BHS), e a intensidade da
55
dor através de uma escala visual analógica. Encontraram uma diferença
significativa na condição psicológica dos doentes com fibromialgia e dos
sujeitos controle, comparados pelo BDI e pelo STAI: 35,9% dos doentes tiveram
escores maiores do que o ponto de corte do BDI. A gravidade da dor apresentou
correlação com os escores do STAI. Constataram que a expressão somática da
depressão é uma diferença importante entre o grupo com fibromialgia e o
grupo controle. A diferença constatada entre os escores de estado de ansiedade
e traço de ansiedade sugerem que o estado de ansiedade não é secundário à dor
e que o traço de ansiedade pode ter uma possível relação causal com a dor.
7. 4. As Alterações Afetivas como Secundárias à Fibromialgia
Alguns dos estudos que exploram a relação entre alterações afetivas e
fibromialgia procuraram comprovar a hipótese de que a fibromialgia, por ser
uma condição dolorosa crônica, acompanhada de outros sintomas incômodos
tais como fadiga, rigidez e sono não restaurador, daria origem naturalmente a
alterações afetivas, ou seja, todas as alterações afetivas constatadas nestes
doentes seriam efeitos secundários às características da doença.
Essencialmente, estes estudos discordam da hipótese de que fatores
afetivos atuem na etiologia da fibromialgia, afirmando que as evidências são
insuficientes para fundamentar tal possibilidade, mas que, ao contrário,
apóiam a hipótese de que a fibromialgia seja uma doença física independente
(Merskey, 1989a, 1989b).
Kirmayer, Robbins & Kapusta (1988) compararam os diagnóstico
psiquiátricos, relatos de sintomas e comportamentos de doença de 20 doentes
com fibromialgia e 23 doentes com artrite reumatóide. A análise dos resultados
não apresentou diferenças significativas entre os grupos, com relação às
queixas de sintomas depressivos e à existência de diagnóstico psiquiátrico de
depressão maior. Os doentes com fibromialgia, entretanto, relataram mais
sintomas somáticos de origem obscura e exibiram relatos com mais sintomas
56
somáticos, procedimentos cirúrgicos múltiplos e procura de atendimento, o que
poderia refletir um processo de somatização, ao invés de um distúrbio
psiquiátrico.
Yunus et al. (1991) avaliaram as características clínicas e a condição
psicológica de 103 doentes com síndrome de fibromialgia primária, através do
“Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)”. As características
centrais da fibromialgia, isto é, número de locais com dor, número de pontos
dolorosos, fadiga e sono não restaurador revelaram-se independentes da
condição psicológica. Entretanto, uma análise discriminativa identificou 4
variáveis (depressão, ansiedade, stress e gravidade da dor) que, em conjunto,
serviram para predizer 3 subgrupos do MMPI com uma precisão de 55% (p<0,
001) sendo que a única característica músculo-esquelética, a gravidade da dor,
permitiu uma precisão de apenas 34% (p>0,05). Estes resultados permitem
concluir que as características centrais da fibromialgia são independentes da
condição psicológica e estão mais provavelmente relacionadas à fibromialgia
em si, embora a gravidade da dor possa ser influenciada por fatores
psicológicos.
Ahles et al. (1991) procuraram, através da “Psychiatric Diagnostic
Interview”, comparar a freqüência de ocorrência dos diagnósticos do DSM-III
em 35 doentes com fibromialgia primária, 33 doentes com artrite reumatóide e
31 sujeitos sem dor. Os resultados, entretanto, não revelaram diferenças entre
os grupos. A análise da escala de somatização revelou uma interação entre os
diagnósticos médicos e psiquiátricos: doentes com fibromialgia e histórico
psiquiátrico apresentavam significativamente mais sintomas somáticos do que
doentes com artrite reumatóide e indivíduos sem dor, sendo que os doentes com
fibromialgia, sem histórico psiquiátrico, não apresentavam mais sintomas
somáticos do que os outros doentes. Não foi possível, nestes termos,
discriminar entre a síndrome de fibromialgia primária e a artrite reumatóide,
o que significa que a fibromialgia primária não pode ser explicada através de
um modelo psicopatológico.
57
Em população semelhante, Sletvold, Stiles & Landro (1995) constataram
que doentes com fibromialgia primária compartilhavam com doentes
depressivos uma deficiência não específica na capacidade de processamento de
informação. Entretanto, a disfunção cognitiva, que envolve um provável
comprometimento do hemisfério direito do cérebro, está presente na depressão
maior, porém não na fibromialgia primária.
Fassbender et al. (1997) procuraram estimar o grau de sobreposição
sintomática entre fibromialgia e depressão maior, através da avaliação da
quantidade de dor localizada e da freqüência e gravidade dos sintomas
funcionais e depressivos. Avaliaram 30 doentes com fibromialgia e 26 doentes
com depressão maior, através de palpação dos pontos dolorosos e de escalas
psicométricas. Os doentes com fibromialgia apresentaram mais pontos
dolorosos dos que os depressivos, embora sintomas depressivos e funcionais
também estivessem presentes em ambos os grupos, além do fato de que alguns
doentes deprimidos também sofressem de dores clínicas. Os autores concluíram
que a dor por pressão distingue claramente a fibromialgia da depressão,
mesmo que haja sobreposição de sintomas.
7. 5. Fibromialgia como um Distúrbio do Espectro Afetivo
Hudson & Pope (1989) propuseram, além das hipóteses já apresentadas,
uma terceira hipótese explicativa para a relação entre fibromialgia e
psicopatologia, onde ambas seriam causadas por uma anormalidade comum,
embora ainda desconhecida. Sugeriram uma entidade, que denominaram de
“distúrbios do espectro afetivo”, a qual incluiria uma série de outras doenças,
além da fibromialgia.
Esta proposta teve o apoio de Goldenberg (1989a, 1989b) que, através de
estudos da literatura disponível até então, constatou que, embora sintomas
somáticos e depressivos sejam comuns na fibromialgia, não são mais
proeminentes na fibromialgia do que em outras condições crônicas, de forma
que
a
associação
existente
entre
depressão
e
fibromialgia
não
é
58
necessariamente uma relação causal, dado que a grande maioria dos doentes
com fibromialgia não se encaixam nos critérios de diagnóstico psiquiátrico.
Segundo Romano & Turner (1985) alguns estudos têm constatado
queixas de dor em doentes com depressão, o que levanta a possibilidade de que
a coexistência entre dor e depressão possa resultar também de outros
processos: doentes com dor crônica podem desenvolver uma depressão
secundária, sob a forma de sintomas depressivos moderados, chegando
inclusive à depressão maior; doentes com depressão podem apresentar
sintomas dolorosos, possivelmente mediados por mecanismos psicológicos e/ou
biológicos; por fim, pode haver também uma negação de aspectos cognitivos e
afetivos da depressão primária e uma possível projeção em aspectos somáticos,
cujos sintomas seriam enfatizados através da influência de fatores sociais e
culturais.
De acordo com Gruber, Hudson & Pope (1996), o fato de que as
perturbações dolorosas pareçam se beneficiar em diferentes graus de
medicações antidepressivas sugere a possibilidade de que estas perturbações
compartilhem de alguma “etapa” etiológica comum à depressão maior e de que
este benefício se deva a uma ação comum desses medicamentos sobre esta
“etapa” hipotética. Mesmo assim, não é possível concluir que haja uma relação
entre estas perturbações e a depressão maior.
Hudson et al. (1992) avaliaram 33 mulheres com fibromialgia através de
seus históricos pessoais e familiares e de informações colhidas sobre uma série de
alterações médicas e psiquiátricas (migrâneas, síndrome do cólon irritável,
síndrome de fadiga crônica, depressão maior e distúrbio do pânico), com o objetivo
de estudar sua associação com a síndrome fibromialgia. Utilizaram o “Structured
Clinical Interview for DSM-III-R” e uma entrevista específica para o estudo do
histórico familiar. De acordo com os resultados, os doentes com fibromialgia
apresentavam ao longo da vida, grande incidência dessas doenças, além de
possuírem mais familiares com alterações maiores de humor. Concluíram que a
comorbidade desses fatores com a fibromialgia é consistente com a hipótese de que
possam compartilhar uma anormalidade fisiológica comum.
59
Katz & Kravitz (1996) propuseram a hipótese de que a depressão em
doentes com fibromialgia pudesse estar relacionada a uma história familiar de
depressão e alcoolismo. Para comprová-la, avaliaram os históricos pessoais e
de familiares próximos de 60 doentes com fibromialgia, em termos de
alterações de humor e uso de substâncias. Utilizaram o “Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia” e o “Research Diagnostic Criteria”, para o
diagnóstico de depressão e alcoolismo e o “Family History ” para a avaliação da
psicopatologia
familiar.
Os
resultados
revelaram
uma
incidência
significativamente mais alta de alcoolismo entre parentes de indivíduos com
fibromialgia e histórico de depressão do que parentes de indivíduos com
fibromialgia, mas sem histórico de depressão. Apesar do aumento de
alcoolismo, a incidência de depressão entre estes familiares não foi
significativamente maior. Os autores concluíram que, a tendência à depressão
em doentes com fibromialgia, pode ser uma manifestação de um distúrbio do
espectro depressivo familiar e não apenas uma depressão secundária, reativa à
dor e outros sintomas.
A relação entre fatores afetivos e a síndrome de fibromialgia permanece
pouco esclarecida. Muitos dos resultados de pesquisa confirmam a coexistência
entre componentes sensoriais e afetivos da dor na fibromialgia, porém são
pouco elucidativos a respeito das relações entre estes fatores, e menos
esclarecedores ainda sobre sua função na etiologia da doença.
Neste trabalho se assumirá a premissa de que possíveis alterações
afetivas, como depressão e ansiedade, dos doentes com fibromialgia decorrem
da presença da doença e da dor, não apenas devido à pouca certeza quanto ao
papel desses fatores, mas também porque representa uma abordagem mais
operacional, no contexto hospitalar.
60
8. COMPONENTES COGNITIVO-AVALIATIVOS
Os impulsos nervosos evocados pela ativação dos nociceptores são
transmitidos às estruturas cerebrais que interagem entre si na tarefa de
recepção e integração das informações sensoriais. Tais informações são então
submetidas a um extenso processamento, ou avaliação cognitiva 19, que
permitirá que seu significado possa ser identificado, classificado, comparado e
inter-relacionado a informações prévias, com o objetivo de permitir a produção
de comportamentos adequados e dirigidos à adaptação e sobrevivência do
indivíduo em seu ambiente.
8. 1. O Locus de Controle da Dor Crônica
As avaliações cognitivas podem ser influenciadas por fatores pessoais e
situacionais. Dentre os fatores pessoais que influenciam as avaliações
cognitivas sobre a dor, as crenças são determinantes na adaptação e
ajustamento à dor crônica. “Crenças são configurações cognitivas pessoalmente
formadas ou culturalmente compartilhadas” (Wrubel, Benner & Lazarus,
198120 apud Lazarus & Folkman, 1984, p.63), “são noções preexistentes sobre a
realidade, que funcionam como lentes perceptivas (...)” (Lazarus & Folkman,
1984, p.63).
19
Ver “ O Stress da Dor na Fibromialgia”, “Aspectos Cognitivos” na p. 29.
20
WRUBEL, J.; BENNER, P. & LAZARUS, R. S. Social competence from the perspective of
stress and coping. In: WINE, J. & SYME, M. (eds.), Social competence. Guilford, New York,
1981.
61
O conceito de locus de controle se refere às percepções e crenças dos
indivíduos sobre as fontes de controle dos eventos. O locus de controle interno
se refere à percepção ou crença de que os eventos estão condicionados às
próprias ações ou características do indivíduo, enquanto que o locus de controle
externo se refere à percepção ou crença de que os eventos estão condicionados a
acontecimentos que independem das ações individuais, tais como sorte, acaso,
destino ou a ação de outros indivíduos ou entidades mais poderosas (Rotter,
1966).
As avaliações de controle de situações conhecidas e não ambíguas são
mais influenciadas pelas características da situação do que pelas crenças
individuais. Entretanto, as avaliações de controle de situações novas ou
ambíguas, nas quais o ambiente oferece informações pouco claras ou
insuficientes sobre a natureza e controlabilidade dos eventos, são influenciadas
principalmente pelas crenças pessoais. Assim, situações ambíguas tendem a
ser avaliadas como controláveis por indivíduos com locus de controle interno, e
como incontroláveis por indivíduos com locus de controle externo (Rotter, 1966,
1975; Lazarus & Folkman, 1984).
A continuidade da dor, além do tempo razoável para a cura de uma
possível lesão, caracteriza a situação psicossocial dos doentes com dor crônica
como ambígua, sendo que seu significado é muitas vezes interpretado através
de crenças pessoais sobre a dor.
Existem relações entre a orientação do locus de controle, o uso de
estratégias de coping da dor e a adaptação ou ajustamento à dor crônica.
Doentes que consideram os eventos como controlados por fatores externos
podem apresentar deficiências nas estratégias de coping da dor e maior
distress psicológico do que doentes que possuem outras orientações de locus de
controle. Crisson & Keefe (1988) avaliaram 62 doentes com dor crônica através
do “Multidimensional Health Locus of Control Scales”, do “Coping Strategies
Questionnaire” e do “Symptom Checklist-90”. A análise dos resultados revelou
que doentes que avaliavam os eventos como controlados por fatores de “acaso”
62
tais como “destino” ou “sorte”, tendiam a confiar em estratégias de coping da
dor maladaptativas, estimavam suas habilidades para controlar e diminuir a
dor como inadequadas e exibiam maior distress psicológico. Além disso, estes
doentes possuíam maior probabilidade de apresentar depressão, ansiedade,
sintomas obsessivos compulsivos e um maior nível geral de distress psicológico.
O locus de controle de “acaso” também se apresentou associado a um maior uso
das estratégias de coping da dor, denominadas de “distração da atenção” e de
“rezar e esperar”.
A orientação do locus de controle “internalidade” e “outros poderosos”
pode estar associada à menor freqüência no uso de estratégias cognitivas de
autocontrole. Buckelew et al. (1990) avaliaram o locus de controle de 160
indivíduos (67 homens e 93 mulheres) indicados para um programa de
reabilitação em dor. Utilizaram o “Multidimensional Health Locus of Control
(MHLC)” onde três grupos de perfis (“internalidade”, “acaso” e “outros
poderosos”) foram identificados, para ambos os sexos. Entre os homens, os
indicadores de grupo foram relacionados apenas à idade. Homens mais jovens
apresentaram um forte estilo interno de atribuição, enquanto homens mais
velhos confiavam mais intensamente nos fatores “acaso” e “outros poderosos”.
Entre as mulheres, o indicador de grupo foi relacionado ao uso de estratégias
de coping. Doentes com altos escores apenas no fator “internalidade”
apresentaram uma forte orientação para o autocontrole dos cuidados com a
saúde e maior probabilidade de utilizar estratégias de “busca de orientação”,
“auto culpa” e “minimização de ameaça” do que doentes com altos escores tanto
no fator “internalidade” quanto em “outros poderosos”.
Comparados a outros doentes com dor crônica, os doentes com
fibromialgia tendem a apresentar uma orientação de locus de controle mais
externa e sentem ter pouco controle pessoal sobre seus sintomas (Pastor et al,
1993; Gustafsson & Gaston-Johansson, 1996).
Pastor et al. (1993) aplicaram o “Multidimensional Health Locus of
Control-Pain” e o “Arthritis Impact Measurement Scales” em 137 doentes (32
63
com síndrome de fibromialgia primária, 32 com artrite reumatóide, 20 com
lúpus eritematoso sistêmico, 22 com espondilite anquilosante e 31 com
osteoartrite). A análise dos resultados revelou que, comparados aos outros
doentes, os fibromiálgicos acreditavam que seus sintomas dependiam de
eventos incontroláveis e que eles não podiam influenciar sua doença sozinhos.
Foram os mais incapacitados nos fatores “afeto” e “sintomas”, e aqueles que
apresentaram uma orientação de locus de controle “acaso” referiram maior
incapacitação nos fatores “afeto” e “interação social”, nas escalas de impacto da
doença.
Gustafsson & Gaston-Johansson (1996) compararam 31 doentes com
síndrome de fibromialgia a 30 doentes com artrite reumatóide. Avaliaram as
relações entre a intensidade da dor atual e a orientação externa/interna do
locus de controle, avaliados através de “Visual Analogue Scales” e do “Health
Locus of Control (HLC)”. Além disso, procuraram determinar a relação entre a
lembrança da dor experimentada em episódios dolorosos anteriores (pior dor de
dente, dor de cabeça e dor de estômago), orientação do HLC, idade e duração
da dor. Os resultados mostraram que, comparados aos doentes com artrite
reumatóide,
os
doentes
com
fibromialgia
referiram
dor
atual
significativamente mais intensa, lembraram-se das dores de dente e de cabeça
e eram mais externamente orientados. A intensidade de dor apresentou-se
significativamente correlacionada aos índices de intensidade de dor atual,
porém não nos relatos de dor anteriormente experimentada, exceto para a pior
dor de estômago no grupo com artrite reumatóide.
8. 2. O Coping da Dor Crônica
Dentre os fatores situacionais que influenciam as avaliações cognitivas
sobre a dor, encontram-se as considerações do indivíduo sobre os recursos que
possui para lidar com as situações criadas pela experiência dolorosa. Esta
avaliação é chamada de avaliação de coping.
64
Coping “… são os esforços cognitivos e comportamentais que
mudam
constantemente,
específicas,
internas
ou
para
administrar
externas,
exigências
avaliadas
como
sobrecarregando ou excedendo os recursos do indivíduo”
21
(Lazarus & Folkman, 1984, p.141).
O processo de coping ocorre ao longo do tempo e envolve as transações
entre indivíduo e ambiente. Sua função é administrar tais transações, visando
otimizar a adaptação do indivíduo e sua sobrevivência; para tal, recorre a
diversos métodos, conhecidos como estratégias de coping. É importante
discriminar entre o processo de coping, estratégias de coping e os resultados ou
conseqüências do uso das estratégias, especialmente por que muitas pesquisas
se dedicam à procura e análise de estratégias de coping eficientes, na
adaptação à dor crônica.
Adaptação e coping são conceitos distintos. Adaptação é um conceito
amplo que abrange desde rotinas, pensamentos e comportamentos automáticos
até o próprio coping. Já o coping é um processo utilizado especialmente em
situações nas quais o indivíduo não pode se conduzir com normalmente o faria,
isto é, ele sempre implica numa condição de stress que demanda a utilização de
ações especiais para administrá-lo (Gimenes, 1997).
O processo de coping possui duas funções principais: (a) o planejamento
de ações para mudar a situação stressora através da atuação sobre o ambiente
ou sobre si mesmo, denominado coping centrado no problema; e, (b) a tentativa
de redução da perturbação ou desconforto associados à situação stressora sem
alterar a situação em si, chamado de coping centrado na emoção (Lazarus &
Folkman, 1984; Smith, 1993).
21
No original, em inglês: “… constantly changing cognitive and behavioral efforts to manage
specific external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the
resources of the person.”
65
Em geral, o processo de coping centrado na emoção tem maior
possibilidade de ocorrer quando a situação é avaliada como não sendo passível
de mudança, e o processo de coping centrado no problema, tem maior
probabilidade de ocorrer quando a situação é avaliada como passível de
mudança (Lazarus & Folkman, 1984). A dificuldade de resolução da condição
dolorosa no caso da dor crônica implica, geralmente, numa maior utilização de
estratégias centradas na emoção.
A literatura oferece diferentes categorizações de estratégias de coping,
entretanto, existem algumas categorias que são especialmente utilizadas por
doentes com dor crônica. São estratégias tais como evitação, minimização,
distanciamento, atenção seletiva, comparações positivas e extração de valores
positivos de eventos negativos (Lazarus & Folkman, 1984).
A freqüência no uso e a eficiência destas estratégias no coping da dor
independe da idade dos doentes. Keefe & Williams (1990) examinaram os
efeitos da idade na freqüência do uso e eficiência percebida das estratégias de
coping em doentes com dor crônica. Avaliaram doentes pertencentes a 4 faixas
etárias (jovem, médio, mais velho e geriátrico) através do “Coping Strategies
Questionnaire”, medidas de dor, depressão e distress psicológico. A análise dos
dados não revelou diferenças etárias significativas tanto no uso como na
eficiência percebida das estratégias de coping da dor, porém, enquanto certas
estratégias de coping da dor aparentavam ser mais adaptativas (por exemplo,
“auto-afirmações de coping”), outras estratégias de coping pareciam ser menos
adaptativas (por exemplo, “catastrofização”, “distração da atenção”, “aumento
das atividades comportamentais”). Doentes que qualificaram sua habilidade
para diminuir a dor como relativamente alta, apresentaram níveis mais baixos
de depressão e gravidade da dor.
A freqüência do uso e a eficiência percebida das estratégias de coping
estão relacionadas à adaptação e ajustamento à dor crônica. Jensen & Karoly
(1991) avaliaram a adaptação à dor crônica em 118 doentes, através de
variáveis relacionadas ao ajustamento: funcionamento psicológico, utilização
de serviços médicos, nível de atividade e outros preditores. As “avaliações de
66
controle”, o “ignorar as sensações dolorosas”, o uso de “auto-afirmações de
coping” e o “aumento das atividades comportamentais” foram positivamente
relacionadas ao funcionamento psicológico. As “avaliações de controle”, a
“distração da atenção”, o “ignorar as sensações dolorosas” e as “auto-afirmações
de coping” foram também positivamente relacionadas ao nível de atividade,
mas apenas em doentes que referiam um nível relativamente baixo de
gravidade da dor. Nenhum dos preditores foi relacionado à utilização dos
serviços médicos.
As crenças dos doentes a respeito das características da dor influenciam
diretamente o processo de coping. Doentes que acreditam numa origem
misteriosa de sua dor podem ficar inseguros quanto à sua capacidade de
controlá-la, doentes que acreditam na persistência de sua dor poderão ficar
desmotivados em seus esforços de coping e correrão um maior risco de engajarse em estratégias inadequadas. Williams & Keefe (1991) avaliaram 120
doentes com dor crônica através do “Pain Beliefs and Perceptions Inventory” e
do “Coping Strategies Questionnaire”. Analisaram as crenças de que “a dor é
duradoura” e de que “a dor é misteriosa”, e constataram que doentes que
pertenciam ao grupo caracterizado pela crença de que a dor era duradoura e
misteriosa, tinham menor probabilidade de usar estratégias cognitivas de
coping, maior probabilidade de “catastrofizar” e menor probabilidade de
classificar suas estratégias de coping como eficientes no controle e redução da
dor, do que doentes que acreditavam que sua dor era compreensível e de curta
duração.
Existem crenças sobre a dor capazes de mediar algumas das relações
entre gravidade da dor e ajustamento. Foi o que concluíram Jensen et al.
(1991) após uma
revisão das pesquisas empíricas sobre as relações entre
crenças, coping e ajustamento à dor crônica. Doentes que acreditam poder
controlar sua dor evitam pensamentos catastróficos sobre sua condição, e
aqueles que acreditam não estar severamente incapacitados parecem funcionar
melhor do que aqueles que não o fazem. As estratégias de coping parecem estar
associadas ao ajustamento de doentes com dor crônica, embora as dificuldades
67
metodológicas enfrentadas pela maioria dos estudos considerados pelos autores
limitassem as conclusões a respeito natureza desta relação.
A freqüência no uso de estratégias de coping da dor está relacionada à
incapacitação funcional de doentes com fibromialgia. Martin et al. (1996)
administraram o “Coping Strategies Questionnaire (CSQ)” a 80 doentes com
fibromialgia. A análise dos resultados revelou duas principais dimensões no
CSQ dos doentes: “tentativas de coping” e “catastrofização”. Tentativas de
coping consistem de 5 escalas: “reinterpretação da dor”, “ignorar as sensações
de dor”, “distração da atenção”, “auto-afirmações de coping” e “aumento da
atividade comportamental”. Catastrofização compreende apenas a escala de
“catastrofização” do CSQ. Ambas as dimensões de estratégias de coping foram
significativamente relacionadas aos escores de incapacitação dos doentes no
“Sickness Impact Profile”, mesmo após o controle de variáveis demográficas e
clínicas. “Tentativas de coping” foram associadas com maiores níveis de
incapacitação física e incapacitação total, e menores níveis de incapacitação
psicossocial.
“Catastrofização”
foi
associada
com
maiores
níveis
de
incapacitação total.
A inadequação da situação clínica dos doentes com fibromialgia resulta
freqüentemente no uso espontâneo de tratamentos complementares, como
coping da situação dolorosa. Nicassio et al. (1997b) examinaram a freqüência e
os preditores do uso destes tratamentos numa amostra de 111 indivíduos com
fibromialgia. Os doentes foram avaliados em termos da dor, funcionamento
psicológico e incapacitação, anteriores ao seu envolvimento num programa
para ajudá-los com o coping de sua condição. Foi feita também uma avaliação
reumatológica e o preenchimento de um questionário de 20 itens, para avaliar
o uso de tratamentos complementares, como estratégias especificamente para o
coping da dor na fibromialgia. Segundo os resultados, 98% da amostra referiu
ao menos o uso de uma estratégia, ao longo dos 6 meses anteriores. As
estratégias diárias mais usadas pelos sujeitos foram exercícios, repouso em
leito, consumo de vitaminas, aplicação de calor e a prática da espiritualidade e
68
preces. O maior uso de tratamentos complementares estava associado a idades
menores, maior dor e maior incapacitação.
O papel que a avaliação cognitiva desempenha na adaptação e
ajustamento à dor crônica é evidente. Fatores como locus de controle e o uso de
estratégias de coping se inter-relacionam e influenciam a visão que o indivíduo
tem de si mesmo, do mundo e de sua doença.
69
OBJETIVOS
9. OBJETIVOS
9. 1. Objetivos Principais
Os objetivos principais deste trabalho foram:
Analisar os principais temas emergentes22 e características dinâmicas
resultantes da aplicação da técnica de grupos operativos, centrada no coping do
stress resultante da dor, em doentes com síndrome de fibromialgia.
Avaliar o efeito de curto prazo, que essa aplicação exerceu sobre
componentes
e
cognitivo-
avaliativos da experiência dolorosa desses doentes.
9. 2. Objetivo Secundário
Este trabalho teve como objetivo secundário:
Traduzir e adaptar para o Brasil, o “Coping Strategies Questionnaire”
(Rosenstiel & Keefe, 1983).
22
O significado desse termo se encontra em “Intervenções Psicossociais no Controle da Dor na
Fibromialgia”, “Grupos Operativos em Doentes com Fibromialgia” na p. 41.
70
METODOLOGIA
10. METODOLOGIA
A realização desta pesquisa, contou com a análise e aprovação da
“Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Clinica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP”
(Anexo C).
10. 1. Local, Período e Sujeitos
Este trabalho prospectivo, foi realizado no Ambulatório
de Dor do
Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, no período
entre julho de 1997 e junho de 1998.
Foram selecionadas 23 doentes do sexo feminino, com idades entre 25 e
57 anos, tempo mínimo de dor de 6 meses e escolaridade mínima de quarta
série do primeiro grau, necessária para o preenchimento dos instrumentos de
avaliação da dor.
As participantes passaram pela triagem e foram encaminhadas ao
Ambulatório
de Dor Centro Multidisciplinar de Dor da Divisão de Clínica
Neurológica do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da USP, onde
então foram diagnosticadas e medicadas pela médica fisiatra que também as
acompanhou ao longo do procedimento. O diagnóstico foi realizado através dos
critérios do ACR, e a medicação se constituiu de antidepressivos tricíclicos em
baixas dosagens e analgésicos, que foram mantidos constantes pelo período de
duração da pesquisa.
Foram excluídas todas as doentes que, de acordo com o protocolo de
atendimento
do
ambulatório,
apresentaram
histórico
de
problemas
psiquiátricos e/ou neurológicos graves, que haviam se submetido a tratamento
71
psicológico ou psiquiátrico há menos de um ano e que possuíam, além da
fibromialgia, doenças malignas.
10. 2. Instrumentos
A classificação amostral baseou-se nos protocolos de diagnóstico e
atendimento médicos. O consentimento de cada participante foi oficializado
através da leitura, esclarecimento, preenchimento e assinatura do “Termo de
Consentimento Pós-Informação” (Anexo D), um contrato padrão instituído pelo
Hospital das Clínicas, para regulamentar a participação de seus doentes em
pesquisas.
As variáveis demográficas foram avaliadas através dos seguintes
questionários preenchidos pelas próprias participantes:
“Ficha de Identificação” (Anexo E) que inclui questões sobre nome,
idade, escolaridade, estado civil, tempo de dor, medicação, etc.
“Classificação de Classes Socio-Econômicas no Brasil (CCSEB) (Anexo
F) que foi desenvolvida pela Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) e pela
Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME), para
avaliar a classe socio-econômica dos indivíduos. Na CCSEB a escolaridade é
pontuada de 0 a 10 em ordem crescente, de acordo com o grau de instrução do
chefe da casa, sendo que os denominados "itens de conforto" (bens móveis,
eletrodomésticos) são avaliados mediante uma tabela padrão de pontuação.
As variáveis experimentais foram avaliadas através de questionários e
inventários, também preenchidos pelas doentes, que tiveram por objetivo
avaliar
componentes
e
cognitivo-avaliativos da dor crônica.
A “Visual Analogic Scale” (VAS) (Anexo E), avalia a intensidade da dor
através de uma linha de 10 cm, cujas extremidades representam “nenhuma dor” e
72
“pior dor possível”. O doente posiciona a intensidade de sua dor entre estes dois
pontos de forma a permitir que o escore seja obtido medindo-se a distância do zero ao
ponto assinalado (Jensen & Karoly, 1992).
O “McGill Pain Questionnaire” (MPQ) (Anexo G), já validado para o Brasil,
compreende, além do desenho da figura humana onde o doente deve assinalar
o local de sua dor (não utilizado neste trabalho), 78 adjetivos ou descritores
que, organizados em 4 grandes grupos e 30 subgrupos, visam avaliar as
seguintes áreas: (a) sensorial, subgrupos de 1 a 10, se refere às propriedades de
tempo, espaço, pressão e temperatura; (b) afetiva, subgrupos de 11 a 15, utiliza
palavras que descrevem
tensão,
medo e expressões neurovegetativas
associadas à dor; (c) avaliativa, subgrupo 16, visa a avaliação global da
experiência de dor; e, (d) miscelânea, subgrupos de 17 a 20, que abrange
fatores variados. A partir dos descritores escolhidos pelo doente obtém-se
índices que podem ser calculados para cada um dos grandes grupos ou para o
questionário como um todo, são eles: o “Índice do Número de Descritores
Escolhidos”, obtido através da somatória dos descritores escolhidos, e o “Índice
Quantitativo de Dor”, obtido através da somatória dos valores atribuídos aos
descritores escolhidos (Melzak & Katz, 1992; Pimenta, 1995; Pimenta & Teixeira
1996).
O “Beck Depression Inventory” (BDI) (Anexo H), avalia depressão e é
composto de 21 itens, com 4 afirmações cada. O doente deve selecionar entre as
afirmações, a que melhor descreve como se sente, e o escore se obtém pela somatória
dos pontos. O BDI encontra-se em fase de validação pela “Casa do Psicólogo” e todavia
não possui ponto de corte brasileiro (Beeck & Steer, 1978; Beck, 1961).
O “State-Trait Anxiety Inventory” (STAI) (Anexos I e J), embora não possua
ponto de corte para a população brasileira, já foi validado e é conhecido no Brasil
como "Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)". Ele se compõe de duas
escalas distintas, que visam medir dois conceitos diferentes de ansiedade:
estado de ansiedade e traço de ansiedade. Ambas as escalas consistem de 20
afirmações cada, sendo que as instruções da escala de estado de ansiedade
solicitam ao indivíduo que indique como se sente nesse momento de sua vida, e
73
as instruções da escala de traço de ansiedade solicitam que indique como se
sente de modo geral. A amplitude de escores possíveis para ambas as escalas
varia de um mínimo de 20 a um máximo de 80 pontos, onde escores altos
indicam alta ansiedade e escores baixos, baixa ansiedade. Os pesos dos itens
são os mesmos da classificação em pontos (de 1 a 4) assinalados pelo indivíduo,
sendo que itens onde escores altos indicam alta ansiedade, permanecem com o
mesmo peso escolhido pelo indivíduo e itens onde escores altos indicam baixa
ansiedade, têm o seu peso invertido (Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1979).
O “Coping Strategies Questionnaire (CSQ)” versão adaptada ao Brasil (Anexo
B)
, avalia sete estratégias coping da dor crônica: (a) distração da atenção; (b)
23
reinterpretação das sensações dolorosas; (c) auto-afirmações de coping; (d) ignorar as
sensações de dor; (e) rezar/esperar; (f) catastrofização, e (g) aumento da atividade
comportamental. Também avalia a habilidade percebida, pelo indivíduo, de controle e
diminuição da dor. Possui 50 questões, que devem ser classificadas em termos de
freqüência numa escala de 0 a 6 pontos. Os escores são obtidos por estratégia, através
da somatória da pontuação atribuída (Rosenstiel & Keefe, 1983).
O “Locus of Control Inventory” (LOC) (Anexo L), já foi adaptado e
validado para o Brasil. O LOC é uma escala multifatorial, composta de 24
itens que medem as expectativas gerais do sujeito sobre a maneira como os
eventos são controlados e reforçados. Na sua construção foram consideradas
dimensões pessoais, sociais e impessoais, as quais foram operacionalizadas
através de três sub-escalas designadas: Sorte/Azar24 (A),
Outros Poderosos
(OP) e Internalidade (I). Cada sub-escala permite um mínimo de 0 pontos a um
máximo de 8 pontos, sendo que se atribui um ponto a cada resposta positiva. É
também possível obter o escore denominado Internalidade Total (IT) (Romero-
23
24
Ver mais adiante, “Tradução e Adaptação do CSQ para o Brasil” na p. 79.
Como a palavra "azar" está relacionada à má sorte, no presente trabalho esta
sub-escala
será denominada Sorte/Azar para que o sentido do termo original em inglês, "chance", seja
mantido.
74
Garcia & Maldonado25 apud Tamayo, 1988, p.114) que é uma variável derivada
das sub-escalas anteriores. Operacionalmente o escore IT se calcula da
seguinte maneira: IT = (I - OP + A) / 2 (Levenson, 1973; Coleta, 1987; Tamayo,
1988). Não possui ponto de corte para a população brasileira.
O “Self Report Questionnaire” (SRQ) (Anexo M), foi desenvolvido no Brasil
como um instrumento breve para avaliar a presença de sintomas psiquiátricos na
população geral. Consiste de 20 questões, às quais o indivíduo deve responder sim ou
não, sendo que escores superiores a 12 permitem levantar a suspeita de distúrbios
psiquiátricos (Mari et al., 1987).
10. 3. Procedimento
As 23 doentes foram divididas em 2 grupos: um grupo controle com 11
participantes (GC) e um grupo experimental com 12 (GO). As participantes do
GO foram, por sua vez, novamente divididas para compor 2 grupos operativos com 6
componentes cada. A divisão das participantes nos grupos se deu de maneira
seqüencial: as 6 primeiras doentes formaram o primeiro grupo operativo, as 11
seguintes o grupo controle e as 6 últimas o segundo grupo operativo.
Após terem sido diagnosticas e medicadas, as participantes foram abordadas
através de um breve “rapport” no qual foram esclarecidas sobre a pesquisa e
formalmente convidadas. Logo após sua aceitação, firmaram o contrato de
participação na pesquisa (Anexo D) e preencheram o pré-teste. O pré-teste
consistiu de uma bateria composta pelos instrumentos citados e apresentados
na seguinte ordem: Ficha de Identificação, VAS, SRQ, CCSEB, STAI-STATE,
CSQ, MPQ, BDI, LOC, STAI-TRAIT. Esta mesma bateria, excetuando-se a
CCSEB, foi utilizada nos pós-testes.
25
ROMERO-GARCIA, O. & MALDONADO, P., Escala Levenson de locus de control: análisis
factorial en Venezuela, Mérida, 1985.
75
O período de seleção das participantes levou cerca de duas semanas, de
forma que o 1o pós-teste foi aplicado a ambos os grupos, em média, na 9a
semana após o pré-teste, o 2o pós-teste na 12a semana e o 3o pós-teste na 16a
semana. Todos os pré-testes foram aplicados individualmente e os pós-testes
em grupos.
As integrantes de GC compareceram ao ambulatório apenas nas datas
fixadas para a realização dos pós-testes, cujo preenchimento foi realizado em
pequenos grupos por ordem de chegada.
As integrantes de GO participaram de 8 sessões fechadas de grupo
operativo, com duração de 90 minutos, realizadas uma vez por semana, em
uma das salas de atendimento do Ambulatório de Neurologia do Hospital das
Clínicas da FMUSP. Cada grupo se compôs por 6 participantes, 1 coordenador
e 1 observador, sendo que o primeiro grupo ocorreu no período de 17/8/97 a
7/10/97 e o segundo de 10/3/98 a 12/5/98. Na semana seguinte à última sessão
de cada grupo, após o preenchimento do 1o pós-teste, foi realizada a devolução
do processo grupal produzida a partir das falas registradas em cada sessão. A
partir daí, cada grupo só voltou a reunir-se nas datas fixadas para a realização
do 2o e 3o pós-testes.
Após o término da pesquisa, todas as participantes de GO e GC foram
encaminhadas para a “Escola de Fibromialgia”, uma intervenção educacional
regularmente oferecida pelo Departamento de Medicina Física e Reabilitação
do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas e FMUSP.
10. 4. Critérios de Seleção dos Dados Qualitativos
Os dados qualitativos se encontram nos registros realizados pelos
observadores, ao longo das 16 sessões grupais. Grande parte de seu extenso
conteúdo diz respeito à dinâmica específica de cada grupo ou às características
individuais de seus membros. Entretanto, alguns dos temas emergentes mais
76
significativos foram abordados nos dois grupos, sendo que o mesmo ocorreu
com algumas características das dinâmicas grupais.
Foram considerados como dados qualitativos passíveis de utilização
neste trabalho, todo fato ocorrido ou informação abordada de maneira
semelhante em ambos os grupos, cujo conteúdo não coloque em risco o
anonimato de seus participantes.
10. 5. Provas Estatísticas Aplicadas aos Dados Quantitativos
No que diz respeito à comparação entre os grupos, para as variáveis
demográficas Idade e Classe Social foi utilizada a Prova t de Student para
amostras independentes; para as variáveis Escolaridade e Tempo de Dor, a
Prova U de Mann-Withney; e, para a relação entre os grupos e o Estado Civil
das participantes foi utilizada a Prova Exata de Fisher. Isto porque as
primeiras variáveis foram consideradas como sendo de mensuração intervalar,
as segundas como ordinal e a última como nominal.
Em relação à comparação dos grupos entre si ou internamente, decidiuse pela utilização de provas estatísticas não paramétricas, uma vez que: (a)
parte dos instrumentos (STAI, BDI, LOC e SRQ) foi projetada para a
população geral, porém não para a população de doentes crônicos; portanto,
não existem dados que permitam supor que estas variáveis obedeçam à
distribuição normal nesta população; (b) os instrumentos restantes (VAS, MPQ
e CSQ) foram projetados para doentes com dor crônica, no entanto, ainda não
se têm dados sobre a distribuição destas variáveis nesta população,
especialmente entre os doentes com fibromialgia; (c) o número de sujeitos da
pesquisa foi reduzido; portanto, julgou-se mais correto e seguro considerar
todas as variáveis como sendo de nível ordinal.
A comparação das variáveis experimentais foi realizada entre os dois
grupos (inter-grupal) e entre as testagens de cada grupo (intra-grupal).
77
A análise inter-grupal foi realizada através das medianas dos escores,
da média dos postos atribuídos aos escores através da Prova U de MannWithney, da comparação entre os escores obtidos em cada testagem dos grupos,
e da comparação entre os pré-testes e os pós-testes de ambos os grupos através
do cálculo, para cada sujeito, da diferença entre os escores do pré-teste e os de
cada um dos pós-testes.
A análise intra-grupal foi realizada, primeiramente, através da Prova
de Friedman que testou a hipótese de igualdade entre as quatro avaliações
(Ho: pré = 1o pós = 2o pós =3o pós). Quando esta hipótese foi rejeitada, testouse as seguintes hipóteses, através da prova de Wilcoxon:
(a) Ho: pré = 1o pós U 2o pós U 3o pós, que compara os escores do pré-teste à
média das medianas dos escores do 1o, 2o e 3o pós-testes.
(b) Ho: 1o pós = 2o pós U 3o pós, que compara os escores do primeiro pós à
média das medianas do 2o e do 3o pós-testes.
(c) Ho: 2o pós = 3o pós, que compara os escores do 2o e do 3o pós-testes.
78
RESULTADOS
11. TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO DO “COPING STRATEGIES
QUESTIONNAIRE” PARA O BRASIL
O objetivo da avaliação da dor é caracterizar a experiência dolorosa em
seus diversos componentes. Ela deve permitir: identificar fatores que possam
estar contribuindo para a manifestação, exacerbação e/ou manutenção da dor;
avaliar seus efeitos sobre as condições biológicas, psicológicas e sociais do
indivíduo; e, auxiliar na seleção e adequação das diferentes abordagens
terapêuticas, assim como na verificação de sua eficácia (Pimenta & Teixeira,
1997).
Como a dor é sempre subjetiva (Merskey, 1991) e não existe um
aparelho que permita uma avaliação objetiva da quantidade ou gravidade da
dor experimentada, sua mensuração só pode ser realizada de forma indireta e
basear-se na comunicação, verbal e/ou não verbal, do doente (Turk & Marcus,
1994; Pimenta & Teixeira, 1997). Isso enfatiza a utilidade de instrumentos de
auto-relato, tais como inventários e questionários, na avaliação da dor crônica.
Dentre os instrumentos de auto-relato que avaliam os componentes
cognitivo-avaliativos
da
experiência
dolorosa,
o
“Coping
Strategies
Questionnaire” (Rosenstiel & Keefe, 1983) é, atualmente, um dos mais
utilizados em pesquisas e clínicas de dor, para a avaliação das estratégias de
coping empregadas por doentes com dor crônica.
O CSQ se constitui de 50 itens, projetados para avaliar seis estratégias
cognitivas e uma estratégia comportamental de coping: (1) desvio da atenção;
(2) reinterpretação das sensações dolorosas; (3) auto-afirmações de coping; (4)
ignorar as sensações dolorosas; (5) rezar/esperar; (6) catastrofização e (7)
aumento da atividade comportamental. Estão também incluídas duas
79
questões, que avaliam a habilidade percebida de controle e diminuição da dor
(Keefe, 1992).
O processo de coping da dor crônica é complexo e contínuo, e a escolha de
diferentes estratégias varia de acordo com a intensidade da dor. Em doentes
com dor crônica, as estratégias de coping devem ser consideradas como parte
de um processo dinâmico, portanto, a confiabilidade de suas medidas deve ser
avaliada a partir de sua consistência interna. O CSQ tem um nível aceitável de
consistência interna, entretanto, por ser o coping um processo variável, possui
um nível de moderado a moderadamente baixo de estabilidade, ao longo do
tempo (op. cit.).
Atualmente, as pesquisas sobre o CSQ têm se dirigido aos fatores que
compõe as dimensões de coping, aos estudos clínicos que comparam subgrupos
de doentes e aos estudos que avaliam resultados de tratamentos (Keefe, 1992;
Degood & Shutty, 1992). As pesquisas que envolvem a análise dos fatores das
sub-escalas do CSQ visam obter uma estrutura de fator confiável (Lawson et
al., 1990; Swartzman et al., 1994; Robinson et al., 1997; Riley & Robinson,
1997). Os estudos clínicos que empregam o uso de estratégias de coping com
índices de funcionamento dos doentes e como resultados de tratamento têm
sido, de modo geral, mais promissores (Keefe et al., 1991; Geisser et al., 1994).
A utilidade clínica do CSQ é bem estabelecida, apesar da dificuldade de
interpretação das estratégias de coping que resulta, mais provavelmente, das
dificuldades teóricas de classificação das estratégias de coping do que do CSQ,
propriamente dito (Degood & Shutty, 1992).
O processo de tradução e adaptação do CSQ para o Brasil iniciou-se com
carta enviada ao Dr. Francis J. Keefe, da Universidade de Duke (EUA),
solicitando a versão original do questionário e autorização para sua tradução e
validação para o Brasil. Em resposta, o Dr. Keefe enviou o CSQ original
acompanhado da chave de correção e de todos os dados disponíveis sobre
confiabilidade, estabilidade e estudos normativos iniciais (Keefe, 1992).
80
11. 1. Objetivo
O objetivo desta parte do trabalho, foi traduzir e adaptar para a cultura
brasileira, a versão original do “Coping Strategies Questionnaire”.
11. 2. Metodologia
11. 2. 1. Sujeitos
Participaram da aplicação piloto, 25 doentes com dor crônica
pertencentes à “Liga de Dor do Centro Acadêmico Osvaldo Cruz da Faculdade
de Medicina da USP e do Centro Acadêmico 31 de Outubro da Escola de
Enfermagem da USP”. Os doentes eram de ambos os sexos, com escolaridade
mínima de quarta série do ensino básico, e foram diagnosticados com uma das
seguintes doenças: fibromialgia, neuralgia pós-herpética e câncer, para
permitir que o CSQ fosse preenchido por doentes que sentissem dores por
nocicepção, por desaferentação e mistas, respectivamente.
Participaram do processo para a adaptação da tradução do CSQ, 14
especialistas convidados entre profissionais de seis diferentes especialidades:
Neurologia,
Psiquiatria,
Anestesiologia,
Odontologia,
Enfermagem
e
Psicologia, pertencentes ao “Centro Multidisciplinar de Dor da Clínica
Neurológica do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da USP",
“Escola de Enfermagem da USP”, “Divisão de Psicologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP”, “Instituto de Psicologia da USP” e
do “Departamento de Anestesiologia e Cirurgia Odontológica e Buco-Maxilo
Facial da UNIP”.
11. 2. 2. Instrumentos
Os instrumentos utilizados foram a versão traduzida do CSQ e o “Guia
de Avaliação e Adaptação do CSQ para o Brasil” (anexo A) criado para facilitar
aos especialistas o julgamento crítico do questionário. O “Guia” se compõe de
duas partes. Na primeira, encontra-se a versão traduzida do CSQ, com
81
instruções especiais para o seu preenchimento. Na segunda parte encontramse várias questões, fechadas e abertas, elaboradas com o objetivo de facilitar a
reflexão crítica sobre cada um dos componentes do questionário e permitir
sugestões para sua adaptação estrutural e cultural à população brasileira.
11. 2. 3. Procedimento
A tradução da versão original do CSQ foi realizada por um professor de
tradução e interpretação da Associação Alumni26 . A palavra “catastrophizing”
não foi passível de tradução por se tratar de um neologismo criado pelos
autores, para representar o ato de utilizar pensamentos catastróficos como
uma estratégia cognitiva de coping da dor. O tradutor sugeriu então a criação
de um neologismo equivalente em português, a palavra “catastrofização”, que
foi adotada.
A versão traduzida do CSQ foi então aplicada aos 25 doentes com dor
crônica, para que se pudesse observar seu comportamento durante o
preenchimento do questionário. A aplicação foi individual e ocorreu numa das
salas de atendimento do “Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina USP”.
Esta observação serviu de base para a elaboração do “Guia de Avaliação
e Adaptação do CSQ para o Brasil” que foi então, entregue aos especialistas
convidados. Foi permitido aos especialistas ficarem o tempo que julgassem
necessário com o “Guia”, entretanto solicitou-se que o preenchimento fosse
individual.
26
A Associação Alumini, criada em 1961, é uma organização binacional, sem fins lucrativos,
reconhecida pelos governos brasileiro e americano.
82
11. 3. Resultados
Cada um dos componentes do CSQ (instruções, questões e escalas) foi
submetido ao julgamento dos especialistas quanto a critérios considerados
essenciais para a adaptação do questionário à língua portuguesa e à cultura
brasileira. Na análise dos resultados quantitativos são apresentadas as
porcentagens de aprovação dos especialistas segundo estes critérios, e na
análise dos resultados qualitativos, são apresentadas as sugestões para a
adaptação dos componentes que não alcançaram ao menos 75% de aprovação.
11. 3. 1. Análise dos resultados quantitativos
As instruções do CSQ foram avaliadas em termos de sintaxe, clareza,
simplicidade e compreensão. Para facilitar a crítica, foram divididas em três
períodos, que serão apresentados a seguir, na Tabela 1, juntamente com a
porcentagem de aprovação dos especialistas.
Tabela 1 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram as Instruções Iniciais
do CSQ Segundo os Critérios de Sintaxe, Clareza, Simplicidade e
Compreensão.
Instruções
As pessoas que tem dor desenvolvem
várias maneiras de enfrentar ou
lidar com a dor, que vão desde dizer
coisas para si mesmo a envolver-se
em várias atividades quanto estão
sentindo dor. (...)
(...) Abaixo se encontra uma lista de
coisas que as pessoas costumam
fazer quando sentem dor. Indique,
usando o quadro abaixo, quanto você
utiliza cada atividade específica
quando sente dor (...)
(...) Para nós é importante saber se
você utiliza e quanto cada atividade,
independente do fato dela dar
resultados ou não.
Sintaxe
Clareza
Simplic.
Compreen.
42,8%
50,0%
57,1%
85,7%
78,6%
71,4%
71,4%
85,7%
64,3%
71,4%
78,6%
85,7%
83
De acordo com a Tabela 1, ao menos 25% dos especialistas consideraram
a primeira parte das instruções como mal escrita, pouco clara e complicada; a
segunda parte como pouco clara e complicada e por fim, a terceira parte, como
mal escrita e pouco clara.
Na Tabela 2, são apresentadas as porcentagens de aprovação da escala
de freqüência do CSQ, de acordo com os critérios de adequação do formato
(linha reta numerada), adequação dos critérios de freqüência, clareza dos
termos e compreensão da escala, de modo geral.
Freqüência do CSQ Segundo os Critérios de Adequação do Formato e dos
Critérios, Clareza e Compreensão.
Critérios
Aprovação
Adequação do Formato
78,6%
Adequação dos Critérios de Freqüência
71,8%
Clareza
92,8%
Compreensão
92,8%
Segundo a Tabela 2, a escala de freqüência do CSQ foi considerada por
mais de 75% dos especialistas clara, compreensível, adequada em termos de
formato, entretanto foi considerada como pouco adequada em termos de
critérios. A Tabela 3 apresenta as porcentagens de aprovação do conjunto de
questões, por tipo de estratégia do CSQ, segundo os critérios de fidedignidade,
simplicidade, sintaxe e compreensão.
84
Tabela 3 - Porcentagem de Especialistas que Aprovaram o Conjunto de
Questões por Estratégia de Coping do CSQ, Segundo os Critérios de
Fidedignidade, Simplicidade, Sintaxe e Compreensão.
Estratégia
Questões
Fidedignid.
Simplicid.
Sintaxe
Compreens.
Desvio da Atenção
3, 10, 13, 30,
31, 43
100%
100%
92,8%
100%
Reinterpret. das
Sens. Dolorosas
1, 4, 11, 18,
34, 46
92,8%
100%
85,7%
92,8%
Auto-Afirmações
de Coping
6, 8, 23, 26,
36, 37
100%
100%
100%
100%
Ignorar as Sens.
Dolorosas
20, 22, 24, 7,
35, 40
100%
100%
92,8%
100%
Rezar/Esperar
15, 17, 21, 25
32, 41
85,7%
100%
92,8%
100%
Catastrofização
5, 12, 14, 28,
38, 42
92,8%
100%
92,8%
100%
2, 7, 39, 44,
45, 47
85,7%
100%
92,8%
100%
Aumento da Ativ.
Comportamental
De acordo com a Tabela 3 as questões foram, por mais de 75% dos
especialistas, adequadas ao tipo de estratégia que se propunham a avaliar,
apresentaram termos simples, bem escritos e compreensíveis.
Na Tabela 4 são apresentadas as porcentagens de aprovação das
instruções da questão 49 do CSQ, em termos de sintaxe, clareza, simplicidade e
compreensão.
Questão 49 do CSQ, Segundo os Critérios de Simplicidade, Sintaxe e
Compreensão.
Critérios
Aprovação
Simplicidade
92,8%
Sintaxe
85,7%
Compreensão
100%
Segundo a Tabela 4, as instruções da questão 49 foram bem escritas, são
simples e compreensíveis. Na Tabela 5, a seguir, são apresentadas as
85
porcentagens de aprovação da escala de quantidade da questão 49 do CSQ, de
acordo com os critérios de adequação do formato (linha reta numerada),
adequação dos critérios de quantidade, clareza dos termos e compreensão da
escala de modo geral.
Formato e dos Critérios, Clareza e Compreensão.
Critérios
Adequação dos Critérios de Quantidade
Clareza
Compreensão
Aprovação
100%
92,8%
85,7%
100%
De acordo com a Tabela 5, a escala de freqüência do CSQ foi
considerada, por mais de 75% dos especialistas, como adequada, em termos de
formato e critérios, clara e compreensível. Na Tabela 6, são apresentadas as
porcentagens de aprovação das instruções da questão 50 do CSQ, em termos de
sintaxe, clareza, simplicidade e compreensão.
Questão 50 do CSQ, Segundo os Critérios de Simplicidade, Sintaxe e
Compreensão.
Critérios
Simplicidade
Sintaxe
Compreensão
Aprovação
92,8%
92,8%
92,8%
Segundo a Tabela 6, as instruções da questão 50 foram bem escritas, são
simples e compreensíveis. Na Tabela 7, a seguir, são apresentadas as
porcentagens de aprovação da escala de quantidade da questão 50 do CSQ, de
acordo com os critérios de adequação do formato (linha reta numerada),
adequação dos critérios de quantidade, clareza dos termos e compreensão da
escala de modo geral.
86
Formato e dos Critérios, Clareza e Compreensão.
Critérios
Aprovação
100%
Adequação dos Critérios de Quantidade
92,8%
Clareza
85,7%
Compreensão
100%
De acordo com a Tabela 7, a escala de freqüência do CSQ foi
considerada, por mais de 75% dos especialistas, como adequada, em termos de
formato e critérios, clara e compreensível.
11. 3. 2. Análise dos resultados qualitativos
Os componentes do CSQ com menos de 75% de aprovação receberam, por
parte dos especialistas, sugestões para sua adaptação à cultura brasileira.
Muitos dos componentes aprovados também receberam comentários, visando
otimizar sua compreensão por parte dos doentes. De modo geral, as sugestões de
diferentes especialistas foram coincidentes ou complementares e, nos raros casos
em que houve oposição de idéias, o critério de escolha baseou-se na observação
do comportamento dos doentes que participaram da aplicação piloto.
O Quadro 1, a seguir, apresenta as dificuldades compartilhadas pelos
doentes, durante a aplicação piloto do CSQ.
87
Quadro 1 - Dificuldades Apresentadas pelos Doentes, Durante o Preenchimento
da Versão Traduzida do CSQ.
 Incompatibilidade de padrão sócio-econômico e cultural com o conteúdo das
questões 2 e 45 da versão original.
 Dificuldade de compreensão das instruções iniciais.
 Dificuldade de compreensão das instruções das questões 49 e 50.
 Confusão na compreensão e uso dos conceitos numéricos sugeridos pela escala
inicial de freqüência.
 Dificuldade de compreensão e memorização do papel progressivo dos números nas
escalas de freqüência.
 Tendência a escolher valores numéricos centrais ou médios da escala de
freqüência inicial.
 Dificuldade de utilização do local de preenchimento das respostas antecedendo as
frases.
 Dificuldade motora para escrever números.
O Quadro 2, a seguir, apresenta o resultado das sugestões dos
especialistas para adaptar as instruções do CSQ aos doentes brasileiros.
Quadro 2 - Sugestões dos Especialistas para a Adaptação das Instruções do CSQ.
Instruções
Traduzidas
Instruções
Adaptadas
As pessoas que têm dor desenvolvem várias maneiras de enfrentar ou
lidar com a dor, que vão desde dizer coisas para si mesmas a
envolver-se em várias atividades, quando estão sentindo dor. Abaixo
se encontra uma lista de coisas que as pessoas costumam fazer
quando sentem dor. Indique, usando a Quadro abaixo, quanto você
utiliza de cada atividade específica quando sente dor. Para nós é
importante saber se você utiliza e quanto de cada atividade,
independente do fato dela dar resultados ou não.
Abaixo você irá encontrar uma lista de coisas que as pessoas
costumam fazer, pensar e sentir, quando têm dor. Por favor, indique
com que freqüência você utiliza cada uma das atividades abaixo.
Circule o número que corresponde à sua resposta, de acordo com os
seguintes critérios:
A adaptação das instruções iniciais do questionário implicou na retirada
de informações dispensáveis, e no acréscimo de instruções sobre o local e a
forma de assinalar as respostas. Isso tornou as instruções mais simples,
diretas e objetivas. A seguir, no Quadro 3, são apresentadas as sugestões dos
especialistas, para a adaptação da escala de freqüência do uso de estratégias
de coping.
88
Quadro 3 - Sugestões dos Especialistas para a Adaptação da Escala de
Freqüência do CSQ.
Escala Traduzida
0
1
2
nunca
faz
Escala Adaptada
3
4
5
às vezes
6
sempre
faz
faz
FAÇO ISSO:
0
1
2
3
4
nunca pouquíssimas poucas
às vezes sim
muitas
vezes
às vezes não
vezes
vezes
5
muitíssimas
6
sempre
vezes
A adaptação da escala de freqüência de uso das estratégias manteve o
formato de reta numerada porém incluiu o acréscimo de critérios descritivos, o
mais equivalentes possíveis à progressão numérica para todas as freqüências.
O Quadro 4 apresenta as sugestões dos especialistas, para a adaptação da
forma de apresentação das questões.
Quadro 4 - Sugestão dos Especialistas para a Adaptação na Estrutura de
Apresentação das Questões do CSQ.
Apresentação
Traduzida
Apresentação
Adaptada
Quando sinto dor…
____ 1. Xyxyxyxyxyxyxyxy…
1. Quando sinto dor, xyxyxyxyx…
01 2 3 4 5 6
De acordo com o Quadro 4, a estrutura de apresentação das frases sofreu
as seguintes adaptações: (a) a frase “Quando sinto dor…” apresentada apenas
no alto da página no questionário original, passou a ser incluída no início de
cada uma das frases da versão adaptada; (b) os critérios numéricos de
freqüência de 0 a 6, que na versão original deveriam ser escritos num espaço
em branco à esquerda de cada frase, na versão adaptada passaram a ser
apresentados à esquerda de cada frase; (c) os números de 0 a 6, que na versão
original deveriam ser escritos no espaço que antecedia cada frase, passaram a
constar depois de cada frase para serem circulados.
A seguir, no Quadro 5, estão as sugestões dos especialistas para a
adaptação das questões do CSQ. Muitas das adaptações sugerida são sutis e
visam otimizar a compreensão por parte do doente.
89
Quadro 5 - Sugestões dos Especialistas para a Adaptação das Questões do CSQ.
Frases Traduzidas
Frases Adaptadas
1.Tento me sentir distante da dor, quase 1. Quando sinto dor, tento me sentir
como se ela estivesse no corpo de outra
distante da dor, como se ela estivesse
pessoa.
no corpo de outra pessoa.
3. Tento pensar em algo agradável.
4.
3. Quando sinto dor tento pensar em
coisas agradáveis.
Não penso na dor como dor 4. Quando sinto dor, não penso na dor
propriamente dita, mas como uma
como dor propriamente dita, mas como
sensação de amortecimento ou de calor
uma sensação diferente e não tão
localizado.
desagradável.
10.
Faço contas de cabeça ou, 10. Quando sinto dor faço contas de
mentalmente, canto uma música.
cabeça ou canto uma música
mentalmente.
13. Faço jogos mentalmente para não 13. Quando sinto dor, faço jogos mentais
pensar na dor.
para não pensar na dor.
15. Penso que algum dia surgirá alguém 15. Quando sinto dor, penso que algum
para me ajudar e que a dor
dia surgirá alguém para me ajudar e
desaparecerá por algum tempo.
que a dor desaparecerá.
18. Tento pensar na dor não como parte 18. Quando sinto dor, tento imaginar que
do meu corpo, mas como algo alheio a
a dor não é parte do meu corpo, mas
mim.
algo alheio a mim.
26. Por pior que seja a dor, consigo me 26. Quando sinto dor, por pior que ela
controlar.
seja, digo a mim mesmo que vou
conseguir me controlar.
32. Rezo para que a dor pare.
32. Quando sinto dor, rezo para que ela
termine.
37. Embora sinta dor, continuo com o que 37. Quando sinto dor, embora esteja
estava fazendo.
sentindo a dor, continuo com o que
estava fazendo.
41.Confio na minha fé em Deus.
41. Quando sinto dor, confio na minha fé
em Deus para que a dor passe.
44. Faço qualquer coisa para esquecer a 44. Quando sinto dor, faço alguma coisa
dor.
para esquecer a dor.
No Quadro 6, estão as sugestões dos especialistas, para a adaptação das
instruções da questão 49, sobre a habilidade percebida de controle da dor.
90
Questão 49 do CSQ.
Instruções
Traduzidas
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela,
num dia normal, até que ponto você tem controle sobre ela? Por favor,
circule o número correspondente. Lembre-se: você pode marcar
qualquer número ao longo da escala.
Instruções
Adaptadas
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar e lidar com a dor, até
que ponto você tem controle sobre ela? Por favor, assinale na escala
abaixo o número correspondente.
As instruções da questão 49 foram simplificadas, através da retirada de
informações dispensáveis, tornando-as mais simples e diretas. A seguir, no
Quadro 7, está a sugestão dos especialistas para a adaptação da escala de
quantidade de controle da dor da questão 49.
Quantidade da Questão 49 do CSQ.
Escala
Traduzida
0
Escala
Adaptada
0
1
2
Nenhum
controle
3
4
5
Algum
controle
1
Nenhum
controle
2
3
Algum
controle
6
Controle
absoluto
4
5
6
Controle
total
A única sugestão para a adaptação da escala de quantidade de controle da dor
foi a substituição do critério de “controle absoluto” por “controle total”. A
seguir, no Quadro 8, está a sugestão dos especialistas, para a adaptação da
escala de quantidade de controle da dor da questão 49.
Questão 50 do CSQ.
Instruções
Traduzidas
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela,
num dia normal, até que ponto você consegue diminuir essa dor? Por
favor, circule o número correspondente. Lembre-se: você pode marcar
qualquer número ao longo da escala.
Instruções
Adaptadas
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar e lidar com a dor, até
que ponto você consegue reduzi-la? Por favor, assinale na escala
abaixo o número correspondente.
As instruções da questão 50 também foram simplificadas, através da
91
retirada de informações dispensáveis, tornando-as mais simples e diretas. A
seguir, no Quadro 9, está a sugestão dos especialistas para a adaptação da
escala de quantidade de diminuição da dor da questão 50.
Freqüência da Questão 50 do CSQ.
Escala
Traduzida
0
Não posso
diminui-la
1
2
3
Posso diminuí-la
um pouco
4
5
6
Posso
diminuí-la
Escala
Modificada
0
Não posso
diminui-la
1
2
3
Posso diminuí-la
um pouco
4
5
6
Posso
diminuí-la
muito
Também na adaptação da escala de quantidade de diminuição da dor, a
única sugestão foi a substituição do critério de “posso diminuí-la” por “posso
diminuí-la muito”.
11. 4. Conclusão
De modo geral, as principais alterações propostas se referiram à
estrutura de apresentação do questionário, e não ao seu conteúdo. As
adaptações sugeridas pelos especialistas foram extremamente adequadas e, de
modo geral, compatíveis e complementares aos dados de observação do
comportamento dos doentes durante o preenchimento do CSQ. A versão
adaptada do CSQ, que foi utilizada no restante deste trabalho, inclui todas
estas sugestões e encontra-se disponível no anexo B, juntamente com a chave
de correção.
92
12. ANÁLISE DOS RESULTADOS QUALITATIVOS
12. 1. As Primeiras Sessões
A primeira sessão grupal se iniciou com o estabelecimento da tarefa
explícita, o enquadre e as apresentações. A tarefa explícita do grupo procurou
esclarecer a presença dos integrantes: discutir as melhores formas possíveis de
lidar com a dor no dia a dia. O enquadre, que representa o contrato de
funcionamento do grupo, estabeleceu os horários, datas, número de sessões,
etc. e reiterou a possibilidade de se retirar o consentimento para utilização
científica dos registros das sessões27, uma vez que não seria possível prever seu
conteúdo. As apresentações se iniciaram pelas participantes, foram seguidas
pelas apresentações do observador e da coordenadora e concluídas pelo
esclarecimento de seus papéis.
Na primeira sessão os grupos ainda não se constituíam como tal, pois
seus membros haviam acabado de se conhecer; por isso se comportaram de
acordo com o padrão adequado ao local onde se encontravam: um ambulatório
hospitalar. As doentes procuravam sempre se dirigir à coordenadora,
descrevendo seus sintomas e relatando o início e evolução da sua doença,
prestando pouca atenção ao relato de outras participantes. Quando não
estavam falando, mantinham-se fitando as próprias mãos, o chão ou a
coordenadora, como se os outros membro dos grupo não estivessem presentes.
No início da segunda sessão, as doentes retomaram o mesmo
comportamento, entretanto, seus olhares começaram a se dirigir para as outras
pessoas, incluindo o observador, como que realizando uma avaliação. A
semelhança de alguns relatos começou a chamar a atenção de algumas
participantes que passaram então a compartilhá-los. A partir daí começaram a
27
Ver em “Metodologia”, “Instrumentos”, na p. 72, e o Anexo D, na p.226.
93
se configurar, como primeiros temas emergentes, a aceitação e compreensão da
doença, que se tornaram assuntos das pré-tarefas iniciais das sessões
seguintes.
12. 2. Os Temas Emergentes
Para fins de apresentação, assuntos comuns aos dois grupos foram
agrupados em temas emergentes gerais que representam, não só os conteúdos
que foram discutidos, mas também aqueles que, por algum motivo, foram
pouco abordados ou mesmo evitados ao longo do processo terapêutico. Para
ilustrá-los, selecionou-se dos registros das sessões grupais, algumas frases que
refletissem esses conteúdos ou a evolução do tratamento dado aos temas.
Convém observar que, temas e frases se encontram destacados do contexto em
que ocorreram, e que a ordem de exposição não é, necessariamente,
cronológica.
A análise a seguir, procurará enfatizar os conteúdos e evolução dos
temas emergentes tratados pelos grupos, evitando as análises e elaborações
clínicas dos terapeutas.
12. 2. 1. A aceitação da doença
A aceitação de uma doença com as características da síndrome de
fibromialgia é uma tarefa difícil. Seus sintomas são desconfortáveis, variáveis
na sua manifestação e se mantêm ao longo do tempo. De todas as
características, a cronicidade da doença parece ser a mais ameaçadora. As
frases a seguir, procuram ilustrar como as participantes pensavam e se
sentiam a respeito deste tema.
- “É... mas a minha semana não é mais minha, tenho exames e preciso fazer
uma agenda...” (V.F.N. sic)28.
28
Por motivos éticos, as iniciais utilizadas neste trabalho não correspondem às verdadeiras
iniciais das participantes.
94
- “A sensação que eu tenho com a fibromialgia é que a vida é muito restrita, que
a duração da gente não vai ser muito grande.” (G.T. sic)
- “Eu não aceito isso. Eu tenho ódio da fibromialgia. O médico orienta
mudanças mas não adianta. No meu trabalho não tem jeito, sempre dói. Já me
indicaram para a psiquiatria.” (D.H.C. sic).
A demora para obter o diagnóstico e a falta de efetividade dos
tratamentos transformaram horários antes reservados para outras atividades,
em horários ocupados por consultas, exames, terapias, etc. A continuidade dos
sintomas aumentaram a preocupação com a saúde física, modificando ou
paralisando projetos de vida, de médio e longo prazo. Em síntese, a doença
produziu uma série de mudanças que interferiram e modificaram a
organização do cotidiano das doentes.
Como se pode depreender pelas frases, a doença representou um marco
de vida para as participantes. Muitas de suas avaliações se baseavam em
comparações do tipo “como era antes” e “como não é mais”. Ao longo das
discussões, tanto as tentativas de negar como as de aceitar a doença, se
alternaram. Entretanto, estas tentativas infrutíferas também geraram uma
nova compreensão do tema que, progressivamente, se centrou nas diferenças
entre o “aceitar” e o “conformar-se” e em como o “não aceitar” era importante
na busca de novas alternativas para lidar com a doença.
A
partir
destas
reflexões,
começaram
a
ocorrer
mudanças
de
perspectivas: ao invés da preocupação generalizada com tudo aquilo que a
doença não permitia, se iniciou um interesse progressivo em todas as coisas
que a doença possibilitava, em momentos e situações específicos.
A tarefa de aceitação da doença, foi se realizando em caráter contínuo ao
longo do processo terapêutico, pois aceitar a doença significa também aceitar
uma realidade que, assim como os sintomas da fibromialgia, varia de acordo
com as circunstâncias.
95
12. 2. 2. A compreensão da doença
A síndrome de fibromialgia foi percebida como uma doença ambígua,
com sintomas que variam e são difíceis de prever e controlar. Hoje, o indivíduo
se sente bem e pode fazer uma série de coisas, amanhã tudo pode mudar, ou
não. As pessoas aparentam ser saudáveis mas não o são, e também não são
suficientemente “doentes” para convencer a si mesmos e aos outros de sua
condição. As frases abaixo, procuram ilustrar o estado de desorientação das
participantes com relação à sua doença.
- “Olha, prá mim isto não é doença, doença a gente fica assim ... sei lá ...”
(T.S.H. sic).
- “Cada dia a gente tá de um jeito” (T.S.H. sic).
- “...perda dos limites, antes era assim... de repente...” (N.B.Q.H. sic).
- “Fico insegura, não sei se vou prá frente ou prá trás...” (I.D.T.T. sic).
- “Essa semana eu falei em casa o nome do que eu tenho. Perguntaram: - „Existe
isso aí?‟ E eu falei: „É tão especial a doença que vocês não conhecem, tá?!”
(N.H.C.D. sic).
Tema principal de quase todos os inícios de sessões, a compreensão da
doença gerou pré-tarefas que eram envoltas em longas descrições de sintomas e
conjecturas sobre suas causas. Estas discussões, onde muito se falava e pouco
se ouvia, tendiam a se prolongar, repetir e paralisar o funcionamento dos
grupos.
No decorrer das discussões, entretanto, as participantes foram aos
poucos se dando conta de que a fibromialgia era uma doença muito diferente
das que conheciam, era “especial” (N.H.C.D. sic). Com isso, iniciaram a
modificação do estereótipo de doença, que influiu em outros estereótipos tais
como o de doente e os dos papéis dos profissionais. Essas mudanças
fundamentaram alguns projetos que orientaram diferentes estratégias de
coping, como a exemplificada pela última frase.
12. 2. 3. A relação mente-corpo
96
Este tema pode ser considerado como uma evolução do tema anterior, já
que representa a passagem da compreensão da doença para a compreensão do
indivíduo doente. As frases a seguir, procuram ilustrar a evolução da
compreensão do tema nos contextos grupais.
- “Até o relógio pesa, os pratos pesam, aí eu fico nervosa ....” (G.M.T. sic).
- “Por que parece que quando acontece algo de diferente (morte de um amigo)
vem a dor?” (S.U.D. sic).
- “Olha, toda vez que eu fazia faxina era aquela alegria... mas depois, ficava na
cama com dor. E hoje fico com dor também, só de pensar que não está do meu
jeito.” (T.S.H. sic).
- “Não é bom para mim ver notícias ruins, procuro não ver estas notícias...”
(S.U.D. sic).
Como se pode constatar pelas primeiras frases, a inter-relação entre
fatores físicos e emocionais e sua influência sobre os sintomas foi discutida de
maneira muito fragmentada nas sessões iniciais. Em algumas ocasiões, as
participantes constatavam que os sintomas da doença aumentavam seu
“nervosismo” e, em outros momentos, que o “nervosismo” piorava seus
sintomas.
Ao longo das discussões, estas duas percepções começaram a se integrar,
e a progressiva elaboração destes conteúdos, associados às mudanças na
compreensão da doença, permitiu considerar a fibromialgia sob um novo
prisma que, se por um lado a tornava mais difícil de compreender, por outro
permitiu delinear projetos individuais e executar pequenas estratégias,
baseadas na possibilidade de prevenir situações que exacerbassem os fatores
emocionais e com isso os sintomas, como demonstra a última frase.
12. 2. 4. O descrédito social
97
O fato da síndrome de fibromialgia ser pouco conhecida pela população,
associado à sua cronicidade, costumam gerar no ambiente social das doentes,
manifestações de descrédito, as quais as frases a seguir procuram exemplificar.
- “Teve médico que riu da minha cara. Falou que eu precisava casar...”
(N.H.C.D. sic).
- “Minha mãe falou: - Não sei o que você veio fazer no hospital ... é tudo mentira
o que você tem! É uma dor nervosa, e minha mãe fala: - É frescura! - isso
machuca.” (G.M.T. sic).
- “Deveria a família ir no médico para acreditar” (N.B.Q.H. sic).
- “É difícil perdoar quem não acredita na gente... mas eu valorizo a dor dos
outros!” (G.T. sic).
- “A gente não se reconhece... (referindo se ao grupo)” (V.F.N. sic).
- “Pensava na aparência boa das outras (participantes)... estas estão se sentindo
bem... (D.H.C. sic).
O descrédito social foi um dos temas mais tratados ao longo das sessões,
provavelmente por atingir a auto-imagem, a identidade e ameaçar a inserção
social das participantes. A falta de credibilidade social transforma as doentes
em pessoas pouco confiáveis, inseguras e mesmo insanas, e as discussões
iniciais sobre o tema, freqüentemente resultavam em pré-tarefas com muitas
queixas, nas quais o sofrimento era percebido mas raramente explicitado.
Se por um lado, explicitar sentimentos de menos valia e inferioridade
tenha se constituído em uma tarefa penosa, por outro lado, passou a mobilizar
uma série de ações em defesa da auto-imagem que diferiram individualmente.
Uma das atitudes que foram compartilhadas consistiu em não dar tanto
crédito às avaliações que outras pessoas pudessem fazer da fibromialgia:
primeiro, por se tratar de uma doença “diferente e especial” (N.H.C.D. sic), e
depois, por que as próprias participantes costumavam falhar na mútua
avaliação, como ilustrado nas duas últimas frases.
98
Esta elaboração inicial dos problemas de credibilidade social, permitiu
às participantes desenvolverem condições suficientes para por em prática
alguns projetos voltados para o aumento da autonomia e diversas estratégias
de coping que visavam melhorar e aumentar os cuidados pessoais.
12. 2. 5. A relação com os profissionais
Freqüentemente estereotipados e idealizados, os profissionais mais
citados pelas participantes foram médicos, psiquiatras e psicólogos; os
primeiros, com poder sobre vida e morte, saúde física e doença, e os últimos
sobre sanidade mental e loucura. As frases a seguir procuram ilustrar alguns
sentimentos envolvidos na relação das participantes com os profissionais de
saúde.
- “...estou tão traumatizada em chegar para os médicos e dizer que dói aqui e
dói ali, e os médicos dizem que não é nada ...” (V.F.N. sic).
- “Minha filha perguntou: - Em qual médico você vai? - eu falei na psicóloga, aí
ela falou: - Tá vendo? Seu problema é da cabeça.” (N.T.S. sic).
- “ É... eu perguntei pro meu médico e ele me enrolou ....” (N.H.C.D. sic).
- “... o médico ressalta a deficiência e a capacidade, sabe que o problema é a
serotonina, no cérebro...” (D.H.C. sic).
As
primeiras discussões dos grupos sobre os profissionais de saúde
trouxeram à tona episódios passados e presentes, geralmente mal elaborados e
envoltos em sentimentos contraditórios. Ao longo das sessões, e paralelamente
à elaboração de outros temas, a figura estereotipada desses profissionais,
também foi sofrendo mudanças. À medida que as participantes se davam conta
que o máximo que haviam obtido até então tinha sido o controle parcial de seus
sintomas, e que parte dos elementos emocionais neles envolvidos dependia de
atitudes e ações das próprias doentes, começaram a ocorrer mudanças nas
expectativas existentes com relação ao papel desses profissionais e dos
tratamentos propostos, o que auxiliou as participantes a começarem a
considerar seu próprio papel com relação à doença.
99
Esse tema se refletiu sobre o processo de aprendizagem grupal, pois à
medida que os profissionais ficavam um pouco menos idealizados, houve
possibilidade de considerá-los como “professores”, isto é, não apenas aquele que
pode tratar e curar, mas também aquele que pode ensinar. Com isso,
começaram a ser lembrados e compartilhados alguns fragmentos de
informações veiculadas em consultas, que os membros dos grupos passaram a
comparar e unir aos seus próprios pensamentos e experiências, criando como
que “um corpo de conhecimentos” único e personalizado.
12. 2. 6. A relação com os tratamentos
A cada novo tratamento, as doentes costumavam renovar suas
expectativas de cura efetiva e de retorno à “normalidade”, os quais, quando não
concretizados, resultavam muitas vezes em sentimentos de decepção,
frustração e desesperança. As frases a seguir, procuram exemplificar alguns
dos pensamentos das participantes com relação aos tratamentos utilizados no
controle de sua doença.
- “Acho que remédio não ajuda ...” (I.D.T.T. sic).
- “... é mesmo, se você diz que toma antidepressivo precisava estar internada...”
(D.H.C. sic) “ Num hospício!” (S.U.D. sic, em resposta).
- “É ... a pessoa se acostuma e precisa sempre mais ... eu também me preocupo
com isso, por que para ficar igual aos outros preciso tomar estes remédios.”
(D.H.C. sic).
- “Eu tomo antidepressivo desde novembro. Detestava, parecia que no começo eu
estava em outro mundo... (N.H.C.D. sic). “ É... no começo é assim mesmo...
(G.T. sic, em resposta).
- - “Eu tenho medo de saber quanto meu organismo agüenta ficar sem sono, sem
remédio, dificuldade para dormir. Eu não sei quando o stress vai acabar comigo
...” (N.B.Q.H. sic).
100
- “Fiz exercícios físicos indicados pelos médicos. Fiz bicicleta toda esta semana e
me senti muito bem. Meu objetivo é ir retirando o remédio. Quero viver com o
mínimo de medicação possível.” (N.B.Q.H. sic).
- “Acho que a gente deve fazer o que nos faz bem” (N.B.Q.H. sic).
Conforme ilustram as frases, a medicação antidepressiva, em especial,
foi avaliada como muito ameaçadora, uma vez que as participantes a
associavam à depressão e à loucura. Com efeito, se constatou que algumas
delas haviam até comprado os remédios indicados, mas não os utilizavam por
que temiam que seus efeitos colaterais iniciais as deixassem “fora do ar”.
As discussões sobre medicação mobilizaram, em todas as doentes,
muitos medos, por que aceitá-la era o mesmo que aceitar uma condição de
loucura. A falta de informações objetivas sobre os remédios, havia sido
substituída por distorções cognitivas que exacerbavam as avaliações de
ameaça e geravam atitudes de hostilidade e desconfiança, as quais se
estendiam, indiscriminadamente, a outras formas de tratamento.
Ao longo das sessões, o tema permitiu a troca de experiências e o
confronto destas distorções cognitivas com o efeito real da medicação e de
outros tratamentos, resultando nas conclusões ilustradas pelas três últimas
frases, e no consenso de que “remédio não cura mas ajuda”, que levou os grupos
a discutirem outros tratamentos complementares domésticos também capazes
de “ajudar”: as massagens feitas por familiares, os banhos quentes, os banhos
de ervas, as bolsas térmicas, os aparelhos de massagem, etc.
A evolução geral do tema pode ser ilustrada pelas três últimas frases,
emitidas em sessões diferentes pela mesma participante. A primeira ilustra os
resultados de uma estratégia precoce de retirada completa da medicação. A
segunda, resultante do insucesso da experiência anterior, resgata e integra os
recursos disponíveis a serviço de um objetivo mais adaptado à realidade, e por
fim, a última, demonstrando que o critério que orientou esta mudança se
centrou na experiência pessoal.
101
12. 2. 7. A incapacitação funcional
As limitações impostas pela doença se estendem a todo o ambiente social
das doentes: elas não são mais aquelas pessoas que trabalhavam com
regularidade, desempenhavam adequadamente seus papéis, tinham planos
estabelecidos e podiam compartilhar sem restrições de situações familiares e
recreativas. As frases a seguir são exemplos de como a limitação na
capacitação funcional era percebida pelas participantes e como se refletia no
seu cotidiano.
- “A gente tem vontade de fazer as coisas e não pode.” (I.D.T.T. sic).
- “Não consigo deixar de fazer as coisas, vem a culpa.” (N.B.H. sic).
- “... e é a gente que estende, lava, passa ... começa a dar dor, dor ... pus minha
filha para ajudar mas dá a sensação que eu tô explorando ...” (G.T. sic).
- “Eu preciso me observar para saber até onde eu posso caminhar.” (N.H.C.D.
sic).
- “Eu não consigo fazer rápido. Eu comando na cabeça querer ir rápido. O corpo
não vai.” (T.S.H. sic).
- “Eu coloquei uma coisa: sempre eu me dei pros outros, filhos, netos... Nunca
pensei em mim. Agora eu vou viver „eu‟, minha pessoa, prá mim. Vou começar
por mim. Sempre cobram da gente. Acham que tô com ruindade. Talvez fiz
errado, larguei de repente... (devido à doença). Mas sabe, por causa disso, sinto
meu corpo melhor, mas meu coração tá duro...” (T.S.H. sic).
- “... antigamente eu areava panela e ainda punha no sol prá brilhar... hoje, só
T-fal!” (T.S.H. sic).
Como ilustram as primeiras frases, as discussões iniciais sobre a
incapacitação funcional, induziram os grupos a pré-tarefas que envolviam um
longo enumerar de tudo o que as doentes haviam sido capazes de fazer antes
da doença e que não conseguiam mais fazer, além de culpas e temores de
tornarem-se inválidas e completamente dependentes de terceiros.
102
Entretanto, ao longo das sessões, as participantes também tiveram
oportunidade de constatar que, os mesmos papéis e tarefas eram realizados de
diferentes maneiras por cada uma delas. Estas constatações geraram uma
série de questionamentos sobre os limites das expectativas pessoais, a partir
dos quais as participantes foram se dando conta que, muitos de seus
sentimentos de culpa e menos valia, resultavam de suas tentativas de alcançar
os padrões de desempenho socialmente esperados ou pessoalmente almejados.
À medida que a aceitação e compreensão da doença iam sendo
elaboradas, o mesmo ocorria com estes conteúdos: as doentes passaram a
refletir sobre as relações entre a incapacitação funcional e os sintomas da
doença, e a concluir que, seria necessário uma constante avaliação dos seus
sintomas de dor e fadiga, para que pudessem decidir o quê e quanto poderiam
realizar, de acordo com a situação. Usar a própria doença como “termômetro”
de “capacitação” e não de “incapacitação”, representou uma importante
mudança de perspectiva, que permitiu delinear projetos envolvendo desde
novas escolhas profissionais a modificações no contexto familiar, e a criação de
uma série de estratégias de coping voltadas para o compartilhar e delegar
tarefas, quando necessário.
As três últimas frases foram emitidas pela mesma participante em
sessões diferentes e ilustram sua evolução com relação à incapacitação
funcional. A frase que as antecede, ilustra o uso da avaliação dos sintomas
para estabelecer os limites do exercício físico.
12. 2. 8. A figura materna
A figura materna representa a matriz da identidade feminina e detém
uma série de conteúdos históricos e culturais familiares. Geralmente
idealizada, esta figura se constituía, para as participantes, na principal fonte
de referência das condutas e desempenho dos papéis femininos. As frases a
seguir procuram ilustrar algumas das considerações evocadas pelo tema.
- “... eu vejo minha mãe, com aquela idade e faz de tudo ...” (T.S.H. sic).
103
- “Minha mãe cobra que eu tenho que fazer tudo pelos filhos e os meus filhos
reclamam para ela.... fala que a gente precisa disfarçar (a dor) senão a gente
perde o homem.” (D.H.C. sic).
- “Engolir sapo ... e não responder. Eu sempre segui as orientações da minha
mãe e me parece estar errado...” (D.H.C. sic).
- “Mas minha mãe sempre me ajuda... é... só falta me por no colo...” (S.U.D.
sic).
- “Eu compreendo a minha mãe, me dou conta que ela não consegue perceber as
coisas direito” (N.B.H. sic).
A figura da mãe foi uma das mais citadas pelos grupos. O conteúdo das
discussões sobre o tema, incluiu, além de outras figuras femininas familiares,
considerações sobre a educação recebida e a preparação para a vida de mulher,
mãe e esposa. Se por vezes, o relacionamento com a mãe resultava em
sentimentos de inveja e menos valia, especialmente, quando as participantes
não conseguiam desempenhar tarefas e papéis em quantidade e/ou qualidade
suficientes que se equiparassem ou superassem as das próprias mães; outras
vezes, esse relacionamento envolvia afeto e capacidade de contenção
incondicionais, onde a mera lembrança da mãe era sentida como um “bálsamo”
(V.F.N. sic) em momentos de muita dor.
Como se pode constatar por algumas frases, as discussões sobre a figura
materna fizeram emergir uma série de valores culturais, nos quais a
identidade feminina brasileira todavia se encontra enraizada. Parte destes
valores começaram a ser reavaliados pelos grupos, resultando em estratégias
voltadas para a alteração de comportamentos padronizados, tais como, a
obrigação de acordar muito cedo, de ter sempre o jantar pronto, etc.
Na configuração do papel materno, a valorização do desempenho
impecável de tarefas começou a ser substituída pela valorização da capacidade
de compreensão e suporte emocional oferecido pelas mães. Em ambos os
grupos, a figura materna também trouxe à tona o tema do perdão que, embora
tenha sido compartilhado, desenvolveu-se de maneira muito individualizada.
104
12. 2. 9. Os filhos
O desenvolvimento desse tema esteve muito relacionado ao da figura
materna, pois das 12 participantes, 8 tinham filhos. Para as doentes, a doença
interferia no desempenho do papel materno e na sua relação com os filhos. As
frases a seguir procuram ilustrar, em parte, o tratamento dado ao tema.
- “... com dor,
a gente fica irritada e não ouve, e os filhos falam e trazem
dificuldades ...” (I.D.T.T. sic).
- “Estava acostumada a sair com meus filhos, hoje ... eles não tem mais
paciência ... mãe não pode ficar doente ...” (D.H.C. sic).
- “Eu estava com meus filhos e agora eles estão adolescentes tenho medo de ficar
sozinha” (D.H.C. sic).
- “Eu estou mudando, (quando tenho dor) fico deitada no sofá... meu filho pede
comida e eu falo pra ele esquentar. Teve até murro na parede desta vez...”
(D.H.C. sic).
As discussões sobre o relacionamento das doentes com seus filhos,
centraram-se em sentimentos de culpa pelas dificuldades de desempenhar o
papel materno, tal como idealizado ou socialmente esperado. As doentes se
sentiam como “meia-mães” e atribuíam todas os problemas que ocorriam com
seus filhos, mesmo os característicos de seu desenvolvimento, ao “abandono” e
incapacitação maternas devido à dor.
Esse tema foi muito proveitoso, porque os grupos compartilharam
muitas vivências e trataram de assuntos tais como o conceito de amor,
educação, preparação para a vida, necessidade de limites, etc. que integram o
papel materno. Para as participantes, amor e temor se somaram na elaboração
de uma figura materna limitada pela doença, mas ainda assim mãe, e
auxiliaram na produção de projetos de ação individualizados e estratégias
bastante objetivas e de aplicação imediata, como ilustrada na última frase.
As três últimas frases pertencem à mesma pessoa e foram emitidas em
sessões diferentes. Elas ilustram a forma como o tema evoluiu para esta
105
participante. Na primeira frase, são os filhos que não tem paciência, na
segunda a doente é quem tem medo de ficar sozinha e, a terceira frase, ilustra
a execução de uma estratégia de coping e seu “custo” social.
12. 2. 10. O companheiro e outras figuras masculinas
Este tema foi muito pouco discutido pelas doentes, possivelmente porque
apenas 5 das 12 participantes viviam com um companheiro29. As frases a
seguir, representam alguns dos comentários realizados a esse respeito.
- “... eu me sinto responsável por tudo, sendo que quem é saudável (refere-se ao
marido) deveria ajudar.” (D.H.C. sic).
- “... domingo meu marido pediu para eu cortar uma melancia, de que forma?
Eu já não fazia isso bem e agora ... parece até que esqueceu!” (V.F.N. sic).
- “ Meu marido diz que quando eu não sentir dor é que ele vai me levar para o
hospital” (I.D.T.T. sic).
- “Para o meu marido não há problemas, eu sei o que tenho e só eu sei...”
(I.D.T.T. sic).
Como alguns dos temas discutidos pelos grupos diziam respeito às
características da doença e sua relação com aspectos da identidade feminina,
esperava-se que possíveis discussões sobre as figuras masculinas, enquanto
parte importante dessa identidade, permitissem considerar diferenças e
semelhanças entre homens, mulheres e seus papéis, e trouxessem à tona
assuntos tais como complementaridade, troca de afetividade e sexualidade.
Entretanto, tanto os companheiros como as outras figuras masculinas, que
fizeram ou fazem parte do cotidiano das doentes, não foram objeto de discussão
pelos grupos ao longo do processo terapêutico, emergindo apenas através de frases
soltas, emitidas no contexto de outros temas, onde as imagens veiculadas eram
vagamente autoritárias, jocosas, tolerantes, cépticas, etc.
29
Ver mais adiante, em “Resultados Quantitativos”, Tabela 16 na p. 117.
106
12. 2. 11. A sexualidade
Também
um
dos
temas
pouco
discutidos,
a
sexualidade
das
participantes surgiu nos grupos muito mais associada à incapacitação
funcional do que à afetividade. As frases a seguir ilustram alguns dos
comentários sobre o assunto.
- “Às vezes atrapalha devido à cãibra, mas isso contradiz o que dizem de a gente
ser mal amada.” (D.H.C. sic).
- “... para mim não, corro para o acupunturista no dia seguinte! ” (N.B.Q.H.
sic).
- “... às vezes dói muito devido à necessidade de tensão ... a fibromialgia pode
acabar com o relacionamento.” (V.F.N. sic).
Cada um dos grupos, abordou o tema apenas uma vez, e de maneira
muito rápida e superficial, o que pode ter ocorrido por diferentes motivos. O
primeiro deles, diz respeito ao fato de que poucas participantes pareciam ter
vida sexual ativa, o segundo, se refere a fatores culturais, que poderiam ter
induzido as doentes a tratarem do tema de forma reservada30, por fim, é
possível que o número reduzido de sessões, não tenha permitido a formação de
um vínculo grupal de magnitude suficiente para que tal assunto pudesse ser
abordado com mais profundidade.
12. 2. 12. A ansiedade
A técnica de grupos operativos atua sobre a ansiedade mobilizada pelos
medos de perda e ataque. Pode-se dizer portanto, que foi elaborada de maneira
implícita, ao longo do processo terapêutico. Mesmo assim, a ansiedade foi
também abordada pelas participantes, através das percepções de seus
30
Convém lembrar que o observador de um dos grupos era do sexo masculino, e embora os
registros não contivessem comentários sobre este fato, sua figura provavelmente estava
incluída na representação interna que cada participante possuía do grupo.
107
sintomas e do relatos dos episódios em que estes foram percebidos, como
procuram ilustrar as frases a seguir.
- “... minha respiração está curta, dói o peito para respirar, sinto ansiedade. Até
quando vou sentir isso?” (V.F.N. sic).
- “Todo mundo exige que a gente relaxe, que temos que controlar a nossa
ansiedade...” (V.F.N. sic).
- “Sofrer por antecipação, controlar a ansiedade...” (V.F.N. sic).
A evolução geral deste tema, foi essencial para a compreensão da relação
mente-corpo e pode ser ilustrada pelas três frases, que pertencem à mesma
pessoa e foram emitidas em sessões diferentes. A ansiedade das participantes
(“nervosismo”) que, nas sessões iniciais, era percebida através de sintomas, foi
aos poucos, sendo relacionada às demandas e expectativas sociais. Com a
continuidade das discussões, os sintomas percebidos de ansiedade passaram a
ser também associados à prática comum de “sofrer por antecipação”.
O “sofrer por antecipação” é uma dimensão mais acessível da ansiedade,
cuja compreensão permitiu às participantes criarem projetos voltados para o
controle ativo das emoções baseados em estratégias de modificação desta
prática, onde a percepção dos sintomas de ansiedade passou a servir como
“termômetro” do sofrimento antecipado. As estratégias iniciais, derivadas deste
novo recurso, envolveram a evitação de situações stressantes desnecessárias e
a prevenção e controle e controle das necessárias.
12. 2. 13. A depressão
Um dos temas pouco discutidos pelas participantes, a depressão surgiu
nos grupos através da percepção de alguns de seus sintomas. As frases a seguir
exemplificam alguns dos comentários a respeito.
- “sinto às vezes esta vontade de desaparecer e chegar ao fundo do túnel ...”
(S.U.D. sic).
- “Isso acontece muito, não ter vontade de enfrentar as coisas...” (S.U.D. sic).
108
- “Eu sei que às vezes eu não tenho vontade de levantar. É ... não é dor. Porque
eu não posso ficar deitada com dor e eu sempre tenho vontade de levantar.”
(V.F.N. sic).
- “... às vezes eu tenho disposição, faço tudo e depois fico sem ânimo...”
(N.B.Q.H. sic).
Ambos os grupos tentaram discutir a depressão a partir da sua
associação com as sensações de falta de energia, falta de ânimo, cansaço,
exaustão, e com os pensamentos de evitação e fuga. Durante estas tentativas,
as participantes chegaram a atribuir tais sensações e pensamentos à própria
doença, às medicações e por vezes à sua própria maneira de ser. Entretanto,
assim que se emitiam as primeiras falas sobre o assunto, os demais membros
dos grupos se apressavam a negá-lo ou reinterpretá-lo como pertencente a
outras temáticas.
A depressão emergiu bastante associada à perda de controle, loucura e
morte, e tão temida pela doentes, que adquiriu proporções míticas. Eventos
extremamente ameaçadores exigem esforços intensos e contínuos de evitação
ou prevenção, o que é bastante consistente com as sensações de falta de
energia e exaustão física e psíquica referidas pelas participantes.
Uma das proposições dos grupos operativos, seria a de criar condições
para que tais mitos pudessem se tornar suficientemente “reais” para serem
objeto de discussão e atuação por parte das participantes, o que não foi possível
neste trabalho.
12. 2. 14. O medo da loucura
Este tema, presente ao longo de todo o processo terapêutico, foi pouco
discutido pelos grupos. As frases a seguir, são exemplos dos comentários
realizados a respeito.
- “Eu já ouvi que a dor era coisa da minha cabeça ...” (N.T.S. sic).
- “Tenho muito medo de estar deteriorando (psiquicamente)...” (S.U.D. sic).
109
- “As vezes eu me pergunto se não estou louca. Os médicos falam coisas
contraditórias ...” (V.F.N. sic).
- “Será que estou louca?” (D.H.C. sic).
O medo à loucura expresso pelas participantes, se baseava, entre outras
coisas, nas constatações cotidianas da variabilidade e cronicidade dos
sintomas, que se assemelhavam a um “enlouquecer do corpo”, e das alterações
afetivas percebidas, que lembravam um “enlouquecer da mente”, onde o
descrédito e a dificuldade de inserção sociais possuíam um papel confirmatório.
O temor à loucura por parte das doentes, estava associado a
expectativas de perda de controle, de dependência de terceiros, de aniquilação
da identidade e representava, na verdade, o medo da morte psíquica,
especialmente exacerbado pela presença de psicólogos e pela participação no
processo terapêutico.
Este medo esteve presente, de forma implícita, em todas das sessões, e
nas raras e breves ocasiões em que emergiu de forma explícita, apresentou-se
em proporções tão exacerbadas que, tal como aconteceu com a depressão, os
grupos se apressavam a evitar sua discussão.
Presentes porém negados, o medo da depressão e da loucura, associados
à morte física e psíquica respectivamente, acompanham os fibromiálgicos no
seu cotidiano induzindo-os a perseguir a imagem do que acreditam terem sido
antes da doença: saudáveis de corpo e mente.
12. 3. Algumas Considerações sobre o Processo
Essa breve análise dos temas emergentes permitiu perceber que a
condição das participantes exerce certa influência sobre sua identidade.
Aparentam estar aprisionadas a um passado sem dor, ao qual não podem mais
retornar mas que também não desejam abandonar e, ao mesmo tempo,
resistem às mudanças atuais impostas pela doença, por que desconhecem seus
110
resultados e os julgam ameaçadores. Enquanto isso, sua identidade sofre
transformações e perdas, e se desgasta em tentativas, nem sempre bem
sucedidas, de reparação e resgate. Durante estes seus esforços podem, por
vezes, exibir comportamentos autoritários, perfeccionistas, competitivos... que,
na realidade, se prestam para encobrir ou compensar sua insegurança.
Ao longo das sessões, o processo de aprendizagem se desenvolveu
através das trocas e elaboração de experiências pessoais, da veiculação de
informações adquiridas através das consultas médicas e da comparação destes
conhecimentos com dados de realidade. Raramente houve necessidade de que a
coordenação fornecesse informações ou esclarecesse fatos relacionados à
doença, uma vez que as experiências pessoais, aliadas a conhecimentos já
existentes, foram suficientes para permitir o prosseguimento das discussões.
Constatou-se durante o processo, que a maioria das doentes possuía uma
série de informações sobre a doença, o que não significava, necessariamente,
que as aceitassem ou fizessem uso delas. Mesmo assim, seria recomendável o
acréscimo de aulas teóricas ou práticas antes das sessões, para potencializar e
centralizar as discussões, otimizando não apenas a tarefa grupal mas também
o tempo disponível.
12. 4. Síntese
Os grupos operativos ofereceram condições às participantes para alterar,
em parte, sua percepção da realidade a respeito da aceitação e compreensão da
doença, dos profissionais e tratamentos, da incapacitação funcional, do
descrédito social, da relação entre emoções e sintomas da doença, da
ansiedade, da figura materna e dos filhos. Entretanto, não foi possível elaborar
assuntos relacionados às figuras masculinas, sexualidade, depressão e medo à
loucura, provavelmente devido ao reduzido número de sessões, que também
prejudicou o acompanhamento da execução de alguns projetos e estratégias
delineados durante o processo terapêutico.
111
A realização da tarefa explícita procurou promover um aumento dos
recursos cognitivos de coping que possibilitassem às doentes propor estratégias
voltadas para melhorar e aumentar os cuidados pessoais; compartilhar e
delegar tarefas; alterar comportamentos cotidianos padronizados; educar a
família para conviver com a doença; evitar, prevenir e controlar situações
stressantes.
Com relação à tarefa implícita, considerando-se os limites impostos pela
condição das doentes, o número de sessões e o contexto em que estas
ocorreram, os grupos operativos parecem ter sido úteis para promover a
adaptação ativa à dor crônica, dado que, todas as vezes que as doentes
elaboraram figuras, valores e conceitos estereotipados ou idealizados,
aumentaram seus recursos cognitivos de coping; todas as vezes que estas
elaborações resultaram em mudanças internas suficientes para gerarem
projetos de ação externa, estratégias de coping foram criadas para concretizálos; por fim, todas as vezes que estas estratégias foram utilizadas,
independentemente de seus resultados, as doentes tomaram as rédeas de sua
situação e de “pacientes” passaram a “participantes” ativas de suas realidades.
112
13. ANÁLISE DOS RESULTADOS QUANTITATIVOS
13. 1. Variáveis Demográficas
13. 1. 1. Idade
Na Tabela 8, são apresentadas as médias e desvios-padrão das idades
das participantes e, na Tabela 9, o resultado obtido através da prova t de
Student. Nas tabelas a seguir GO representa os grupos operativos e GC o
grupo controle.
Tabela 8 - Médias Aritméticas e Desvios-Padrão das Idades dos Grupos.
GO
GC
Médias
38,3
45,7
Desvios-Padrão
8,6
7,7
Tabela 9 - Resultado da Prova t de Student Referente às Idades dos Sujeitos dos
Grupos.
Ho
gl
To
Conclusão
GO=GC
21
0,02
Ho não rejeitada
p> 0,05 e Tc = 2,08
De acordo com a Tabela 8, as participantes do GC foram em média 7
anos e 4 meses mais velhas do que as do GO embora a sua idade tenha variado
menos do que no outro grupo. A Tabela 9 porém, revela que as diferenças de
idade não foram significantes31.
Para garantir que a variável idade não fosse fator de influência nos resultados restantes foi
também aplicada a prova U de Mann Whitney, onde para P = 0,05 e Uc = 33 obteve-se Uo =
35, confirmando que a diferença de idades não foi significante.
31
113
13. 1. 2. Classes sociais
Para realizar a comparação de Classes Sociais, foram considerados os
escores brutos obtidos para cada indivíduo através da CCSEB. Essa variável
foi considerada como intervalar por se supor que sua distribuição seja normal
na população.
A Tabela 10 apresenta as médias aritméticas e desvios padrão dos
escores obtidos para cada um dos grupos e a Tabela 11, a comparação dos
resultados através da prova t de Student.
Tabela 10 - Médias Aritméticas e Desvios-Padrão dos Escores de Classes
Sociais dos Sujeitos dos Grupos.
GO
GC
Médias
53,0
49,7
Desvios-Padrão
15,3
17,8
Segundo a Tabela 10, a média do GO foi maior
do que a do GC,
indicando que as participantes do GO pertencem a uma classe social mais alta
do que as do GC, embora haja também uma maior variação devido a um maior
desvio-padrão entre os escores do GC.
Tabela 11 - Resultado da Prova t de Student Referentes à Comparação dos
Escores de Classes Sociais dos Grupos.
Ho
gl
To
Conclusão
GO=GC
21
0,32
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 2,08
Na comparação realizada através da prova t de Student, a diferença de classes
sociais dos grupos não foi significante 32.
Da mesma forma que para a variável idade, confirmou-se que o nível sócio-econômico não foi
significante através da aplicação da prova U de Mann Whitney, onde para P = 0,05 e Uc = 33
obteve Uo = 59.
32
114
13. 1. 3. Escolaridade
A variável Escolaridade foi considerada de nível ordinal por não
permitir supor uma distribuição normal na população e, para compará-la entre
os grupos, foram utilizados os mesmos critérios de classificação e atribuição de
escores empregados pela CCSEB para avaliar a escolaridade do chefe da
família.
A Tabela 12 apresenta as medianas dos escores e a média dos postos
calculadas para os escores de Escolaridade dos grupos para a prova U de Mann
Whitney33, e a Tabela 13, a comparação dos escores grupais através da prova U
de Mann Whitney.
de Escolaridade do GO e do GC.
GO
GC
Medianas
14,8
14,5
Média dos Postos
14,0
9,8
dos Escores de Escolaridade do GO e do GC.
Ho
Uo
Conclusão
GO=GC
41,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 12, GO apresentou mediana e média dos postos
maiores do que as do GC, entretanto, a comparação realizada pela prova U de
Mann Whitney, na Tabela 13, indica que não há diferenças significantes de
Escolaridade entre os grupos.
115
13. 1. 4. Tempo de dor
A Tabela 14 apresenta as medianas e médias dos postos atribuídas ao
número de meses com dor, e a Tabela 15, traz os dados da comparação dos
grupos através da prova U de Mann Whitney.
de Tempo de Dor do GO e do GC.
GO
GC
Medianas
20,5
21,5
Média dos Postos
11,2
12,0
dos Escores de Tempo de Dor do GO e do GC.
Ho
Uo
Conclusão
GO=GC
66,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 14 a mediana e a média dos postos do GC foram
maiores do que as do GO indicando mais tempo de dor em meses, entretanto, a
comparação realizada pela prova U de Mann Whitney, na Tabela 15, indica
que estas diferenças não foram significantes.
13. 1. 5. Estado civil
Para avaliar o Estado Civil dos grupos, ao invés da situação civil oficial,
foi considerada a situação conjugal real das participantes, com ou sem
companheiro. Na Tabela 16, foi utilizada a prova exata de Fisher com o intuito
de verificar se a situação conjugal influiu na presença de cada participante em
um ou outro grupo.
A média dos postos foi calculada a partir da orientação dada aos escores própria da prova U
de Mann Whitney. Assim, não tem valor para a caracterização dos grupo, mas somente para a
comparação entre eles.
33
116
Tabela 16 - Resultado da Prova Exata de Fisher Referente à Situação Conjugal
das Participantes.
GO
GC
Total
Com companheiro
5
8
13
Sem companheiro
7
3
10
Total
12
11
23
para p > 0,05 R*c (região não crítica) = {0, 1, 2, ..., 9, 10}
Segundo a Tabela 16, pertencer a um ou outro grupo independe da
situação conjugal das participantes.
13. 2. Variáveis Experimentais: Comparação Inter-Grupal
13. 2. 1. Comparação dos pré-testes do GO e do GC.
13. 2. 1. 1. Intensidade da dor
A Tabela 17 apresenta as medianas e as médias dos postos atribuídos
aos escores dos pré-testes dos grupos, e a Tabela 18, a comparação entre estes
escores, através da prova de U de Mann Whitney, para a variável Intensidade
da Dor.
dos Pré-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor.
GO
GC
Medianas
7,5
7,8
Média dos Postos
11,6
12,4
dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
61,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
117
De acordo com a Tabela 17 os escores do GC apresentam medianas e
média dos postos maiores do que os do GO, entretanto, como demonstra a
Tabela 18 as diferenças de Intensidade da Dor não foram significantes.
13. 2. 1. 2. Índices de Dor
A Tabela 19, a seguir, apresenta as medianas e as médias dos postos
atribuídos aos escores dos Índices do Número de Descritores Escolhidos obtidos
nos pré-testes do GO e do GC, e a Tabela 20, a comparação destes escores
através da prova U de Mann Whitney.
dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices do Número de Descritores
Escolhidos.
No de
Descritores
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
9,5
10,0
11,3
12,8
Afetivos
5,0
5,0
13,1
10,8
Avaliativos
1,0
1,0
11,5
12,5
Miscelânea
4,0
4,0
12,2
11,8
Total
19,0
19,0
12,3
11,7
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices do
Número de Descritores Escolhidos.
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
57,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
53,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
60,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 19, a mediana e a média dos postos dos Índices do
Número de Descritores Sensitivos do GO foram menores do que os do GC; para
118
os Índices do Número de Descritores Afetivos, Miscelânea e Índices do Número
Total de Descritores, embora as medianas fossem iguais as médias dos postos
do GO foram maiores do que as do GC; por fim, para os Índices do Número de
Descritores Avaliativos, as medianas de ambos os grupos foram iguais porém a
média dos postos do GO foi menor do que a do GC. A comparação destes
resultados através da prova U de Mann Whitney, na Tabela 20, revela que
estas diferenças não foram significantes.
A seguir, na Tabela 21, são apresentadas as medianas e as médias dos
postos atribuídos aos escores dos Índices Quantitativos de Dor obtidos nos prétestes de ambos os grupos, e, na Tabela 22, a comparação destes escores
dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices Quantitativos de Dor.
Índices
Quantitativos
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
19,5
20,0
11,0
13,1
Afetivos
6,5
8,0
12,0
12,0
Avaliativos
3,0
4,0
11,6
12,4
Miscelânea
8,0
6,0
11,9
12,1
Total
37,0
36,0
11,7
12,4
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para os Índices
Quantitativos de Dor.
Índices
Quantitativos
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivo
GO=GC
53,5
Ho não rejeitada
Afetivo
GO=GC
66,0
Ho não rejeitada
Avaliativo
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
119
De acordo com a Tabela 21, nos Índices Quantitativos dos Descritores
Sensitivos e Avaliativos, as medianas e as médias dos postos do GO foram
menores do que as do GC; nos Índices Quantitativos dos Descritores Afetivos a
mediana do GO foi menor do que a do GC mas as médias dos postos foram
iguais; nos Índices Quantitativos dos Descritores Miscelânea e no Total dos
Índices Quantitativos dos Descritores as medianas do GO foram maiores do
que as do GC mas as médias dos postos do GO foram menores do que as do GC.
No entanto, segundo a Tabela 22, quando comparadas através da prova U de
Mann Whitney, as diferenças encontradas não foram significantes.
13. 2. 1. 3. Ansiedade
Para a variável Ansiedade, na Tabela 23, as medianas e as médias dos
postos atribuídos aos escores das dimensões Estado e Traço, assim como foram
comparados, na Tabela 24, os escores de ambos os grupos através da prova U
de Mann Whitney.
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Variáveis Estado
e Traço de
Ansiedade.
Ansiedade
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Estado
50,0
46,0
12,8
11,2
Traço
53,0
48,0
13,0
10,8
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para as Variáveis
Estado e Traço de Ansiedade.
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
57,0
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
54,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
120
De acordo com a Tabela 23, as medianas e médias dos postos do GO
foram maiores do que as do GC tanto para o Estado quanto para o Traço de
Ansiedade. Os dados da Tabela 24, porém, indicam que a comparação destes
resultados através da prova U de Mann Whitney não foram significantes.
13. 2. 1. 4. Depressão
As medianas e médias dos postos atribuídas aos escores do GO e do GC
para a variável Depressão são apresentadas na Tabela 25 e, na Tabela 26, a
comparação dos escores através da prova U de Mann Whitney.
dos Pré-testes do GO e do GC, para a Depressão.
GO
GC
Medianas
14,0
14,0
Média dos Postos
11,5
12,5
dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para a Depressão.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
60,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 25, as medianas de ambos os grupos foram iguais,
enquanto que a média dos postos do GO foi menor do que a do GC. A
comparação realizada na Tabela 26 indica que a diferença entre os grupos não
foi significante.
13. 2. 1. 5. Estratégias de coping da dor
A Tabela 27 apresenta as medianas e as médias dos postos dos escores
obtidos em cada uma das Estratégias de Coping da Dor propostas pelo CSQ.
Na Tabela 28, estes escores foram comparados através da prova U de Mann
Whitney.
121
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Estratégias de Coping da Dor.
Estratégias
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Desvio Atenção
8,5
15,0
10,5
13,6
Reinterp. Sens.
2,5
10,0
10,0
13,3
Auto-Afirmações
20,0
22,0
11,2
12,9
Ignorar Sens.
2,5
12,0
10,3
13,9
Rezar/Esperar
29,0
32,0
11,5
12,5
Catastrofização
20,5
14,0
12,4
11,5
Aumento da Ativ.
7,0
14,0
10,8
13,3
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para as Estratégias
de Coping da Dor.
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
48,0
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
51,5
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
56,0
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
45,5
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
60,0
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
52,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Observa-se, na Tabela 27, que as medianas e as médias dos postos do
GO foram menores do que a do GC em todas as estratégias com exceção da
estratégia Catastrofização onde a mediana e a média dos postos do GO foram
maiores do que as do GC. A comparação dos escores através da prova U de
Mann Whitney, na Tabela 28, indicam porém que as diferenças entre os grupos
não foram significantes.
Na Tabela 29, a seguir, encontram-se as medianas e as médias dos
postos atribuídos aos escores dos pré-testes do GO e do GC e, na Tabela 30, sua
122
comparação através da prova U de Mann Whitney, para as Habilidades
Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Habilidades Percebidas de Controle
e Diminuição da Dor.
Habilidades
Percebidas
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Controle da dor
3,0
3,0
12,0
12,0
Diminuição da dor
3,0
3,0
11,7
12,3
Habilidades
Percebidas
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
65,0
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 29, ambos os grupos apresentaram medianas iguais
para as duas variáveis e médias dos postos iguais para o Controle da Dor; a
média dos postos do GO para a Habilidade Percebida de Diminuição da Dor foi
menor do que a do GC, entretanto, os resultados das comparações dos escores
grupais, na Tabela 30, não foram significantes.
13. 2. 1. 6. Locus de controle
As medianas e médias dos postos dos escores obtidos no pré-teste por
ambos os grupos para as sub-escalas de Locus de Controle são apresentadas na
Tabela 31 e a comparação destes escores através da prova U de Mann
Whitney, na Tabela 32.
123
dos Pré-testes do GO e do GC, para as Sub-Escalas de Locus de Controle.
Sub-Escalas
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Internalidade
5,0
5,0
11,9
12,1
Sorte/Azar
1,5
4,0
10,0
14,2
Outros Poderosos
2,0
2,0
11,7
12,4
Internalid. Total
3,0
3,0
11,0
13,1
Comparação dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para as SubEscalas de Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
65,0
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
42,0
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
62,0
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
54,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 31, as medianas dos grupos foram iguais nas
sub-escalas de Internalidade, Outros Poderosos e na Internalidade Total,
sendo que na sub-escala de Sorte/Azar a mediana do GO foi menor do que a do
GC. As médias dos postos dos escores do GO foram menores do que as do GC
para todas as sub-escalas. A comparação dos escores apresentada na Tabela
32, porém, indica que estas diferenças entre os grupos não foram significantes.
13. 2. 1. 7. Sintomas psiquiátricos
Na Tabela 33 são apresentadas as medianas e as médias dos postos dos
escores obtidos para a variável Sintomas Psiquiátricos e, na Tabela 34, é
apresentado o resultado da comparação dos escores pela prova U de Mann
Whitney.
124
Tabela 33- Medianas dos Escores e Médias dos Postos Atribuídas aos Escores
dos Pré-testes do GO e do GC, para os Sintomas Psiquiátricos.
GO
GC
Medianas
12,5
13,0
Média dos Postos
11,6
12,4
Tabela 34- Resultado da Prova U de Mann Whitney Referente à Comparação
dos Escores dos Pré-testes do GO e do GC, para os Sintomas Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
61,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 33, a mediana e a média dos postos dos escores do GO
foram menores do que as do GC. De acordo com a Tabela 34 entretanto, esta
diferença não foi significante.
13. 2. 2. Comparação dos escores do 1o pós-teste do GO e do GC.
Nesta parte da análise, os grupos serão comparados quanto aos escores
obtidos na aplicação do 1o, 2o e 3o pós-testes, da mesma forma que se fez no préteste; e quanto às diferenças consideradas em módulo, entre os escores obtidos
nos pré-testes e em cada um dos pós-testes. Ainda que não tenha sido
encontrada nenhuma diferença significante entre os grupos nos pré-testes,
esse procedimento permite explicar melhor os dados, uma vez que torna cada
sujeito controle de si mesmo. Além disso, se for encontrada diferença em um
determinado pós, a comparação do pós subseqüente ficaria comprometida sem
esse procedimento, pois o seu resultado seria dependente do anterior.
aos escores dos 1os pós-testes dos grupos, e a Tabela 36, a comparação entre
estes escores, através da prova de U de Mann Whitney, para a variável
Intensidade da Dor.
125
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor.
GO
GC
Medianas
8,4
7,9
Média dos Postos
12,6
11,3
dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Intensidade da Dor.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
58,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 35 os escores do GO apresentaram medianas e
média dos postos maiores do que as do GC, entretanto, como demonstra a
Tabela 36, a diferença encontrada entre os grupos não foi significante.
A Tabela 37, a seguir, apresenta a comparação da diferença entre os
escores do pré-teste e do 1o pós-teste dos grupos para a variável Intensidade da
Dor através da prova U de Mann Whitney.
a Intensidade da Dor.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
52,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 37, a diferença de escores entre o pré-teste e o 1o pósteste na Intensidade da Dor de ambos os grupos não foi significante.
atribuídos aos escores dos Índices do Número de Descritores obtidos nos 1os
126
pós-testes do GO e do GC, e a Tabela 39, a comparação destes escores através
da prova U de Mann Whitney.
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Índices do Número de Descritores
Escolhidos.
No de
Descritores
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
10,0
10,0
12,4
11,7
Afetivos
5,0
5,0
12,4
11,4
Avaliativos
1,0
1,0
12,0
12,0
Miscelânea
4,0
4,0
12,7
11,3
Total
20,0
19,0
12,8
11,2
do Número de Descritores Escolhidos.
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
69,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
73,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
54,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
58,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
57,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 38, para os Índices do Número de Descritores
Sensitivos, Afetivos, Avaliativos e Miscelânea, as medianas do GO e do GC
foram iguais; para os Índices do Número Total de Descritores, a mediana do
GO foi maior do que a do GC; e, para todos os descritores, a média dos postos
dos escores do GO foram maiores do que as do GC, com exceção dos Descritores
Avaliativos nos quais as médias dos postos de ambos os grupos foram iguais. A
comparação destes resultados através da prova U de Mann Whitney, na Tabela
39, indica porém, que estas diferenças não foram significantes.
127
Na Tabela 40 são apresentados os resultados da comparação das
diferenças de escores dos Índices do Número de Descritores Escolhidos entre os
pré-testes e os 1os pós-testes dos grupos, realizados através da prova U de
Mann Whitney.
os Índices do Número de Descritores Escolhidos.
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
49,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
53,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
60,0
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
65,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados da prova U de Mann Whitney, apresentados na Tabela 40,
indicam que as diferenças de escores entre o pré-teste e o 1o pós-teste dos
grupos para os Índices dos Números dos Descritores de Dor não foram
significantes.
Na Tabela 41, são apresentadas as medianas e as médias dos postos
atribuídos aos escores dos Índices Quantitativos de Dor obtidos nos 1 os póstestes de ambos os grupos, e,
na Tabela 42, a comparação destes escores
128
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Índices Quantitativos de Dor.
Índices
Quantitativos
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
20,0
21,0
11,7
12,3
Afetivos
8,0
9,0
11,1
13,0
Avaliativos
3,0
3,0
11,2
12,9
Miscelânea
8,5
6,0
12,4
11,6
Total
41,0
41,0
11,9
12,1
Índices
Quantitativos
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
55,5
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
56,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 41, as medianas e médias dos postos dos escores
do GO para os Índices Quantitativos dos Descritores Sensitivos e Afetivos
foram menores do que as do GC; para os os Índices Quantitativos dos
Descritores Avaliativos e para o Total dos Índices Quantitativos dos
Descritores as medianas do GO e do GC foram iguais mas as médias dos postos
do GO foram menores do que as do GC; por fim, para os Índices Quantitativos
dos Descritores Miscelânea, a mediana e a média dos postos do GO foram
maiores do que as do GC. No entanto, segundo a Tabela 42, quando
comparadas através da prova U de Mann Whitney, as diferenças encontradas
entre os grupos não foram significantes.
129
Na Tabela 43 a seguir, são apresentados os resultados das comparações
das diferenças entre os escores dos pré-testes e os dos 1os pós-testes dos grupos
para os Índices Quantitativos de Dor.
os Índices Quantitativos de Dor.
Índices
Quantitativos
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
53,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
55,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
56,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
59,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados apresentados na Tabela 43 indicam que as
diferenças encontradas entre o pré e o 1o pós-teste de ambos os grupos, para os
Índices Quantitativos dos Descritores de Dor, não foram significantes.
Para a variável Ansiedade foram calculadas, na Tabela 44, as medianas
e as médias dos postos atribuídos aos escores dos 1os pós-testes nas dimensões
Estado e Traço, assim como foram comparados, na Tabela 45, os escores de
ambos os grupos, através da prova U de Mann Whitney.
Ansiedade.
Ansiedade
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Estado
56,5
48,0
13,8
10,1
Traço
56,0
51,0
14,0
9,8
130
Variáveis Estado e Traço de Ansiedade.
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
45,0
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
41,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Ansiedade. A Tabela 45 porém, indica que estas diferenças não foram
significantes.
A Tabela 46 apresenta a comparação das diferenças entre os escores dos
pré-testes e dos 1os pós-testes de ambos os grupos para o Estado e o Traço de
Ansiedade, através da prova U de Mann Whitney.
as Variáveis Estado e Traço de Ansiedade.
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
40,5
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
63,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 46 as diferenças de escores entre os pré-testes e
os 1os pós-testes do GO e do GC, para ambas as dimensões da Ansiedade, não
foram significantes.
As medianas e médias dos postos atribuídas aos escores do GO e do GC
para a variável Depressão são apresentadas na Tabela 47 e, na Tabela 48, a
comparação dos escores através da prova U de Mann Whitney.
131
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Depressão.
GO
GC
Medianas
18,5
18,0
Média dos Postos
11,5
12,5
dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para a Depressão.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
60,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 47, a mediana do GO foi maior do que a do GC para a
Depressão, e a média dos postos do GO foi menor do que a do GC. A
comparação realizada na Tabela 48, entretanto, indica que esta diferença entre
os grupos não foi significante.
A Tabela 49 apresenta a comparação realizada, através da prova U de
Mann Whitney, da diferença de escores obtidos entre os pré-testes e os 1os póstestes dos grupos para a variável Depressão.
Depressão.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
64,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 49, as diferenças encontradas entre os pré-testes e os
1os pós-testes dos grupos para a Depressão não foram significantes.
132
obtidos em cada uma das Estratégias de Coping da Dor nos 1 os pós-testes dos
grupos. Na Tabela 51, estes escores foram comparados através da prova U de
Mann Whitney.
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as Estratégias de Coping da Dor.
Estratégias
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Desvio Atenção
9,0
8,0
11,7
12,4
Reinterp. Sens.
1,5
6,0
10,4
13,8
Auto-Afirmações
14,0
23,0
10,8
13,5
Ignorar Sens.
2,0
11,0
9,8
14,6
Rezar/Esperar
28,0
25,0
12,3
11,9
Catastrofização
19,5
15,0
14,5
9,3
Aumento da Ativ.
10,5
13,0
12,0
12,0
Estratégias de Coping da Dor.
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
62,0
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
46,0
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
49,0
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
37,5
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
62,0
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
36,5
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
65,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Observa-se, na Tabela 50, que para a estratégia Desvio da Atenção, a
mediana do GO foi maior do que a do GC e que a média dos postos do GO foi
menor do que as do GC; para as estratégias Rezar/Esperar e Catastrofização as
medianas e as médias dos postos do GO foram maiores do que as do GC; para
as estratégias Reinterpretação das Sensações Dolorosas, Auto-Afirmações de
Coping e Ignorar as Sensações Dolorosas, as medianas e as médias dos postos
133
do GO foram menores do que as do GC; e, por fim, para a estratégia Aumento
da Atividade Comportamental, a mediana do GO foi menor do que a do GC e as
médias dos postos foram iguais. A comparação dos escores através da prova U
de Mann Whitney, na Tabela 51, indicam porém que as diferenças encontradas
entre os grupos não foram significantes.
Na Tabela 52 são apresentadas as comparações das diferenças de escore
entre os pré-testes e os 1os pós-testes através da prova U de Mann Whitney
para as Estratégias de Coping da Dor.
as Estratégias de Coping da Dor.
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
57,5
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
48,0
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
63,5
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
53,5
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
54,5
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
49,5
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
38,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 52, a comparação da diferença de escores entre
os pré-testes e os 1os pós-testes do GO e do GC não foram significantes para
todas as Estratégias de Coping da Dor.
postos atribuídos aos escores dos 1os pós-testes do GO e do GC e, na Tabela 54,
sua comparação através da prova U de Mann Whitney, para as Habilidades
134
Controle e Diminuição da Dor.
Habilidades
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
Percebidas
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Controle da dor
3,0
3,0
12,1
11,9
Diminuição da dor
3,0
3,0
10,9
13,2
Habilidades
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
65,0
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
53,0
Ho não rejeitada
Percebidas
p > 0,05 e Uc = 33
para as duas variáveis; para a Habilidade Percebida de Controle da Dor, a
média dos postos do GO foi maior do que a do GC e, para a Habilidade
Percebida de Diminuição da Dor, a média dos postos do GO foi menor do que a
do GC, entretanto, os resultados das comparações dos escores grupais, na
Tabela 54, não foram significantes.
para as Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
135
entre os Escores dos Pré-testes e os dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as
Habilidades
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
59,0
Ho não rejeitada
Percebidas
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 55, a comparação da diferença de escores entre os prétestes e os 1os pós-testes do GO e do GC para as Habilidades Percebidas de
Controle e Diminuição da Dor não foram significantes.
As medianas e médias dos postos dos escores obtidos no 1o pós-teste por
Controle.
Sub-Escalas
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Internalidade
5,0
5,0
10,0
14,2
Sorte/Azar
3,0
3,0
10,8
13,3
Outros Poderosos
1,0
2,0
10,8
13,3
Internalid. Total
2,5
3,0
10,7
13,4
136
Comparação dos Escores dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para as SubEscalas de Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
42,0
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
52,0
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
52,0
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
50,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 56, as medianas dos grupos foram iguais nas
sub-escalas de Internalidade e Sorte/Azar; as medianas do GO foram menores
do que as do GC na sub-escala Outros Poderosos e na Internalidade Total; e, as
médias dos postos do GO foram menores do que as do GC em todas as subescalas. A comparação dos escores apresentada na Tabela 57, porém, indica
que estas diferenças entre os grupos não foram significantes.
A seguir, na Tabela 58, foram comparadas, através da prova U de Mann
Whitney, as diferenças entre os escores obtidos nos pré-testes e nos 1os póstestes dos grupos para as sub-escalas de Locus de Controle.
as Sub-Escalas de Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
47,0
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
50,5
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
47,5
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
59,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados das comparações das diferenças do escores do pré-teste e do 1o
pós-teste de ambos os grupos, segundo a Tabela 58, não foram significantes.
137
escores obtidos para a variável Sintomas Psiquiátricos e, na Tabela 60, é
apresentado o resultado da comparação dos escores pela prova U de Mann
Whitney.
dos 1os Pós-testes do GO e do GC, para os Sintomas Psiquiátricos.
GO
GC
Medianas
14,5
13,0
Média dos Postos
11,2
11,0
Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
76,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 59, a mediana e a média dos postos dos escores do GO
foram maiores do que as do GC. De acordo com a Tabela 60 entretanto, estas
diferenças não foram significantes.
para os Sintomas Psiquiátricos.
os Sintomas Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
44,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
138
Segundo a Tabela 61, a comparação da diferença de escores entre os prétestes e os 1os pós-testes do GO e do GC para os Sintomas Psiquiátricos não
Intensidade da Dor.
GO
GC
Medianas
6,8
7,9
Média dos Postos
10,8
13,4
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
51,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
média dos postos menores do que as do GC, entretanto, como demonstra a
139
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
53,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a comparação realizada na Tabela 64, a diferença de escores
entre o pré-teste e o 2o pós-teste na Intensidade da Dor de ambos os grupos não
foi significante.
atribuídos aos escores dos Índices do Número de Descritores obtidos nos 2os
pós-testes do GO e do GC, e a Tabela 66, a comparação destes escores através
da prova U de Mann Whitney.
Escolhidos.
No de
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
Descritores
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Sensitivos
10,0
10,0
12,7
11,2
Afetivos
5,0
5,0
11,3
12,7
Avaliativos
1,0
1,0
11,5
12,5
Miscelânea
4,0
4,0
11,8
12,2
Total
20,0
20,0
11,7
12,3
140
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
57,5
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
58,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
60,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
64,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 65, as medianas do GO e do GC foram iguais para
todos os Índices do Números de Descritores; a média dos postos do GO foi
maior do que a do GC para os Índices do Número de Descritores Sensitivos e
menor do que a do GC para todas as demais. A comparação destes resultados
através da prova U de Mann Whitney, na Tabela 66, indica porém, que estas
Mann Whitney.
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
33,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
47,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
60,0
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
64,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
59,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
141
Os resultados da prova U de Mann Whitney apresentados na Tabela 67
grupos para os Índices do Número dos Descritores de Dor não foram
significantes.
atribuídos aos escores dos Índices Quantitativos de Dor obtidos nos 2 os póstestes de ambos os grupos, e,
Índices
Quantitativos
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
24,5
18,0
13,5
10,3
Afetivos
6,0
9,0
9,5
14,7
Avaliativos
3,0
3,0
12,2
11,8
Miscelânea
8,0
8,0
11,2
12,9
Total
41,0
42,0
12,0
12,0
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
47,5
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
36,5
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
63,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
56,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
66,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 68, para os Índices Quantitativos dos
Descritores Sensitivos, a mediana e a média dos postos do GO foram maiores
do que as do GC; para os Índices Quantitativos dos Descritores Afetivos, a
142
mediana e a média dos postos do GO foram menores do que as do GC; para os
Índices Quantitativos dos Descritores Avaliativos, as medianas dos grupos
foram iguais e a média dos postos do GO foi maior do que a do GC; para os
Índices Quantitativos dos Descritores Miscelânea, as medianas dos grupos
foram iguais e a média dos postos do GO foi menor do que a do GC; por fim,
para o Total dos Índices Quantitativos dos Descritores, a mediana do GO foi
menor do que a do GC e as médias dos postos de ambos os grupos foram iguais.
No entanto, segundo a Tabela 69, quando comparadas através da prova U de
Mann Whitney, as diferenças encontradas entre os grupos não foram
significantes.
Índices
Quantitativos
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
23,5
Ho rejeitada
Afetivos
GO=GC
36,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
56,0
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
57,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
47,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados apresentados na Tabela 70 indicam que foi encontrada
uma diferença significante entre o pré e o 2o pós-teste de ambos os grupos para
os Índices Quantitativos dos Descritores Sensitivos da Dor, sendo que quando
se compara os dados da Tabela 68 com os da Tabela 21, nota-se que os sujeitos
do GO elevaram seus escores do pré-teste para o 2o pós-teste, enquanto que os
sujeitos do GC diminuíram seus escores nesse índice. As diferenças
encontradas para os demais índices não foram significantes.
143
Estado e Traço, assim como, na Tabela 72, foram comparados os escores de
ambos os grupos, através da prova U de Mann Whitney.
Ansiedade.
Ansiedade
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Estado
55,0
49,0
13,8
10,0
Traço
55,5
51,0
13,1
10,8
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
44,0
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
53,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Ansiedade. A Tabela 72 porém, indica que estas diferenças não foram
significantes.
A Tabela 73 apresenta a comparação das diferenças entre os escores dos
pré-testes e dos 2os pós-testes de ambos os grupos para o Estado e o Traço de
Ansiedade, através da prova U de Mann Whitney.
144
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
48,8
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
58,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 73 as diferenças de escores entre os pré-testes e
os 2os pós-testes do GO e do GC, para ambas as dimensões da Ansiedade, não
As medianas e médias dos postos atribuídas aos escores do 2o pós-teste
do GO e do GC para a variável Depressão são apresentadas na Tabela 74 e, na
Tabela 75, a comparação destes escores através da prova U de Mann Whitney.
GO
GC
Medianas
20,0
18,0
Média dos Postos
11,5
12,7
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
58,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 74, a mediana do GO foi maior do que a do GC para a
Depressão, e a média dos postos do GO foi menor do que a do GC. A
comparação realizada na Tabela 75, entretanto, indica que esta diferença entre
os grupos não foi significante.
145
A Tabela 76, a seguir, apresenta a comparação realizada, através da
prova U de Mann Whitney, da diferença de escores obtidos entre os pré-testes e
os 2os pós-testes dos grupos para a variável Depressão.
Depressão.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
62,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
2os pós-testes dos grupos para a Depressão não foram significantes.
obtidos em cada uma das Estratégias de Coping da Dor nos 2 os pós-testes dos
Mann Whitney.
Estratégias
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Desvio Atenção
8,0
12,0
11,8
12,3
Reinterp. Sens.
2,0
7,0
10,9
13,2
Auto-Afirmações
13,0
17,0
11,0
12,9
Ignorar Sens.
6,0
10,0
11,5
12,5
Rezar/Esperar
26,5
27,0
12,3
11,6
Catastrofização
16,0
16,0
12,5
11,4
Aumento da Ativ.
10,0
7,0
12,7
11,2
146
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
63,0
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
79,5
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
56,5
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
60,0
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
62,0
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
59,5
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
57,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Observa-se, na Tabela 77, que para as estratégias Desvio da Atenção,
Reinterpretação das Sensações Dolorosas, Auto-Afirmações de Coping e
Ignorar as Sensações Dolorosas, as medianas e médias dos postos dos escores
do GO foram menores do que a do GC; para a estratégia Rezar/Esperar a
mediana de GO foi menor do que a do GC e a média dos postos do GO foi
maior do que a do GC; para a estratégia Catastrofização as medianas dos
grupos foram iguais e a média dos postos do GO foi maior do que a do GC; e,
por fim, para a estratégia Aumento da Atividade Comportamental, a mediana
e a média dos postos do GO foram maiores do que as do GC. A comparação dos
escores através da prova U de Mann Whitney, na Tabela 78, indicam porém
que as diferenças encontradas entre os grupos não foram significantes.
para as Estratégias de Coping da Dor.
147
entre os Escores dos Pré-testes e os dos 2os Pós-testes do GO e do GC, para as
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
37,5
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
36,5
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
57,0
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
40,0
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
44,5
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
66,0
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
41,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Na Tabela 80 a seguir, encontram-se as medianas e as médias dos
postos atribuídos aos escores dos 2os pós-testes do GO e do GC e, na Tabela 81
sua comparação através da prova U de Mann Whitney, para as Habilidades
Habilidades
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
Percebidas
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Controle da dor
3,0
3,0
12,3
11,7
Diminuição da dor
3,0
3,0
11,5
12,5
148
Habilidades
Percebidas
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
63,0
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
60,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
para as duas variáveis; para a Habilidade Percebida de Controle da Dor, a
média dos postos do GO foi maior do que a do GC e, para a Habilidade
Percebida de Diminuição da Dor, a média dos postos do GO foi menor do que a
do GC, entretanto, os resultados das comparações dos escores grupais, na
Tabela 81, não foram significantes.
para as Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
as Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
Habilidades
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
55,5
Ho não rejeitada
Percebidas
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 82, a comparação da diferença de escores entre os prétestes e os 2os pós-testes do GO e do GC para as Habilidades Percebidas de
149
Controle.
Sub-Escalas
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Internalidade
5,0
6,0
9,9
14,3
Sorte/Azar
1,5
4,0
9,4
14,9
Outros Poderosos
2,0
2,0
10,7
13,4
Internalid. Total
2,3
3,5
9,8
14,4
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
41,0
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
34,5
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
50,5
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
40,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 83, para as sub-escalas Internalidade,
Sorte/Azar e Internalidade Total, as medianas e médias dos postos do GO
foram menores do que as do GC, e, para a sub-escala Outros Poderosos, as
medianas dos grupos foram iguais e a média dos postos do GO foi menor do que
a do GC. A comparação dos escores apresentada na Tabela 84, porém, indica
que estas diferenças entre os grupos não foram significantes.
150
A seguir, na Tabela 85, foram comparadas, através da prova U de Mann
Whitney, as diferenças entre os escores obtidos nos pré-testes e nos 2os póstestes dos grupos para as sub-escalas de Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
43,0
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
63,5
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
58,5
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
57,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados das comparações das diferenças do escores do pré-teste e do 2o
pós-teste de ambos os grupos, segundo a Tabela 85, não foram significantes.
escores obtidos pelos grupos para a variável Sintomas Psiquiátricos nos 2os
pós-testes e, na Tabela 87, é apresentado o resultado da comparação dos
escores pela prova U de Mann Whitney.
GO
GC
Medianas
12,5
14,0
Média dos Postos
12,3
11,7
151
Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
63,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 86, a mediana do GO foi menor do que a do GC e a
média dos postos dos escores do GO foi maior do que a do GC. De acordo com a
Tabela 87, entretanto, estas diferenças não foram significantes.
para os Sintomas Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
70,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 88, a comparação da diferença de escores entre os prétestes e os 2os pós-testes do GO e do GC para os Sintomas Psiquiátricos não foi
significante.
Intensidade da Dor.
152
GO
GC
Medianas
7,5
8,5
Média dos Postos
11,2
12,9
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
56,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
média dos postos menores do que as do GC, entretanto, como demonstra a
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
56,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a comparação realizada na Tabela 91, a diferença de escores
entre o pré-teste e o 3o pós-teste na Intensidade da Dor de ambos os grupos não
foi significante.
153
atribuídos aos escores dos Índices do Número de Descritores Escolhidos obtidos
nos 3os pós-testes do GO e do GC, e a Tabela 93, a comparação destes escores
Escolhidos.
No de
Descritores
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
10,0
10,0
12,3
11,7
Afetivos
4,5
5,0
11,8
12,2
Avaliativos
1,0
1,0
12,0
12,0
Miscelânea
4,0
4,0
12,6
11,4
Total
19,5
19,0
12,3
11,7
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
63,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
63,5
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
66,0
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
59,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 92, para os Índices do Número dos Descritores
Sensitivos e Miscelânea as medianas dos grupos foram iguais e a média dos
postos dos escores do GO foram maiores do que as do GC; para os Índices do
Número dos Descritores Afetivos a mediana e a média dos postos do GO foram
menores do que as do GC; para os Índices do Número Descritores Avaliativos
154
as medianas e médias dos postos de ambos os grupos foram iguais, e por fim,
para o Total dos Índices do Número de Descritores a mediana e a média dos
postos do GO foram maiores do que as do GC.
Entretanto, a comparação
destes resultados através da prova U de Mann Whitney, na Tabela 93, indica
que estas diferenças não foram significantes.
Mann Whitney.
No de Descritores
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
44,0
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
45,0
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
60,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
55,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados da prova U de Mann Whitney, apresentados na Tabela 94,
grupos para os Índices do Número dos Descritores de Dor não foram
significantes.
atribuídos aos escores dos Índices Quantitativos de Dor obtido nos 3 os póstestes de ambos os grupos, e,
155
Índices
Quantitativos
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Sensitivos
23,0
19,0
13,5
10,3
Afetivos
7,0
8,0
12,0
12,0
Avaliativos
3,5
3,0
11,0
11,3
Miscelânea
8,5
7,0
13,0
10,9
Total
39,0
34,0
13,3
10,6
Índices
Quantitativos
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
47,5
Ho não rejeitada
Afetivos
GO=GC
65,5
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
74,0
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
53,5
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
50,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 95, para os Índices dos Descritores Sensitivos,
Miscelânea e Total dos Índices dos Descritores a mediana e médias dos postos
do GO foram maiores do que as do GC; para os Índices Quantitativos dos
Descritores Afetivos a mediana do GO foi menor do que a do GC e as médias
dos postos dos grupos foram iguais; por fim, para os Índices Quantitativos dos
Descritores Avaliativos, a mediana do GO foi maior do que a do GC e a média
dos postos do GO foi menor do que a do GC. No entanto, segundo a Tabela 96,
quando comparadas através da prova U de Mann Whitney, as diferenças
encontradas entre os grupos não foram significantes.
156
Índices
Ho
Uo
Conclusão
Sensitivos
GO=GC
26,0
Ho rejeitada
Afetivos
GO=GC
65,5
Ho não rejeitada
Avaliativos
GO=GC
51,5
Ho não rejeitada
Miscelânea
GO=GC
56,0
Ho não rejeitada
Total
GO=GC
37,0
Ho não rejeitada
Quantitativos
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados apresentados na Tabela 97 indicam que foi encontrada
uma diferença significante entre o pré-teste e o 3o pós-teste de ambos os grupos
para os Índices dos Descritores Sensitivos da Dor, sendo que quando se
compara os dados da Tabela 95 com os da Tabela 21, verifica-se que, no GO,
houve um aumento do pré-teste para o terceiro pós-teste neste índice, o oposto
ocorrendo no GC. Também pode-se observar, ao comparar os dados da Tabela
95 com os da Tabela 68, que os resultados entre o 2 o e o 3o pós-testes quase não
se alteraram, ou seja, os sujeitos mantiveram os escores do 2 o pós-teste. As
diferenças encontradas para os demais índices não foram significantes.
Estado e Traço, assim como foram comparados na Tabela 99, através da prova
U de Mann Whitney, os escores de ambos os grupos.
157
Ansiedade.
Ansiedade
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Estado
59,5
54,0
13,7
10,2
Traço
52,0
50,0
13,7
10,2
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
46,0
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
46,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Ansiedade; as médias dos postos do GO e do GC foram iguais para ambas as
dimensões. A Tabela 99 porém, indica que estas diferenças não foram
significantes.
A Tabela 100 apresenta a comparação das diferenças entre os escores
dos pré-testes e dos 3os pós-testes de ambos os grupos para o Estado e o Traço
de Ansiedade, através da prova U de Mann Whitney.
Ansiedade
Ho
Uo
Conclusão
Estado
GO=GC
49,0
Ho não rejeitada
Traço
GO=GC
58,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
158
De acordo com a Tabela 100 as diferenças de escores entre os pré-testes
e os 3os pós-testes do GO e do GC, para ambas as dimensões da Ansiedade, não
As medianas e médias dos postos atribuídas aos escores do 3o pós-teste do
GO e do GC para a variável Depressão são apresentadas na Tabela 101 e, na
Tabela 102, a comparação destes escores através da prova U de Mann Whitney.
GO
GC
Medianas
19,0
16,0
Média dos Postos
12,3
11,7
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
62,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 101, a mediana e a média dos postos dos escores do
GO foram maiores do que as do GC para a Depressão, entretanto, a
comparação realizada na Tabela 102, indica que esta diferença entre os grupos
não foi significante.
A Tabela 103, a seguir, apresenta a comparação realizada, através da
prova U de Mann Whitney, da diferença de escores obtidos entre os pré-testes e
os 3os pós-testes dos grupos para a variável Depressão.
159
Depressão.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
51,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
3os pós-testes dos grupos para a variável Depressão não foram significantes.
obtidos em cada uma das Estratégias de Coping da Dor nos 3os pós-testes dos
Mann Whitney.
Estratégias
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Desvio Atenção
9,0
10,0
12,4
11,6
Reinterp. Sens.
3,0
10,0
11,1
13,0
Auto-Afirmações
16,5
17,0
11,3
12,8
Ignorar Sens.
2,5
10,0
10,3
13,8
Rezar/Esperar
30,0
23,0
13,3
10,6
Catastrofização
17,0
10,0
14,5
9,3
Aumento da Ativ.
6,5
12,0
11,7
12,4
160
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
55,5
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
57,0
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
46,0
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
51,0
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
36,5
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
62,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Observa-se, na Tabela 104, que para a estratégia Desvio da Atenção a
mediana do GO foi menor do que a do GC e a média dos postos do GO foi maior
do que a do GC; para as estratégias Reinterpretação das Sensações Dolorosas,
Auto-Afirmações de Coping, Ignorar as Sensações Dolorosas e Aumento da
Atividade Comportamental, as medianas e médias dos postos dos escores do
GO foram menores do que a do GC; por fim, para as estratégias Rezar/Esperar
e Catastrofização as medianas e médias dos postos de GO foram maiores do
que as do GC.
A comparação dos escores através da prova U de Mann
Whitney, na Tabela 105, indicam porém que as diferenças encontradas entre
os grupos não foram significantes.
Na Tabela 106 são apresentadas as comparações das diferenças de
escore entre os pré-testes e os 3os pós-testes através da prova U de Mann
Whitney para as Estratégias de Coping da Dor.
161
as Estratégias de Coping da Dor.
Estratégias
Ho
Uo
Conclusão
Desvio Atenção
GO=GC
43,5
Ho não rejeitada
Reinterp. Sens.
GO=GC
57,5
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
GO=GC
62,0
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
GO=GC
60,5
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
GO=GC
37,5
Ho não rejeitada
Catastrofização
GO=GC
48,5
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
GO=GC
61,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
postos atribuídos aos escores dos 3os pós-testes do GO e do GC e, na Tabela
108, sua comparação através da prova U de Mann Whitney, para as
Habilidades
Mediana
Mediana
Média dos
Média dos
Percebidas
GO
GC
Postos GO
Postos GC
Controle da dor
2,0
3,0
11,2
12,9
Diminuição da dor
2,0
3,0
11,9
12,1
162
Habilidades
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
56,5
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
65,0
Ho não rejeitada
Percebidas
p > 0,05 e Uc = 33
para as duas variáveis; e, tanto para a Habilidade Percebida de Controle da
Dor como de Diminuição da Dor, as médias dos postos do GO foram menores do
que as do GC, entretanto, os resultados das comparações dos escores grupais,
na Tabela 108, não foram significantes.
Whitney para as Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
as Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor.
Habilidades
Ho
Uo
Conclusão
Controle da dor
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
Diminuição da dor
GO=GC
62,5
Ho não rejeitada
Percebidas
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 109, a comparação da diferença de escores entre os
pré-testes e os 3os pós-testes do GO e do GC para as Habilidades Percebidas de
163
Controle.
Sub-Escalas
Mediana
GO
Mediana
GC
Média dos
Postos GO
Média dos
Postos GC
Internalidade
5,0
5,0
11,3
12,7
Sorte/Azar
2,0
4,0
10,7
13,5
Outros Poderosos
2,5
2,0
11,9
12,1
Internalid. Total
2,5
3,0
10,5
13,7
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
58,0
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
50,0
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
64,5
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
47,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
De acordo com a Tabela 110, para a sub-escala Internalidade, as
medianas dos grupos foram iguais e a média dos postos do GO foi menor do que
a do GC; para as sub-escalas Sorte/Azar e Internalidade Total as medianas e
médias dos postos do GO foram menores do que as do GC; por fim, para a subescala Outros Poderosos a mediana do GO foi maior do que a do GC e a média
dos postos do GO foi menor do que a do GC. A comparação dos escores
164
apresentada na Tabela 111, porém, indica que estas diferenças entre os grupos
não foram significantes.
A seguir, na Tabela 112, foram comparadas, através da prova U de
Mann Whitney, as diferenças entre os escores obtidos nos pré-testes e nos 3os
pós-testes dos grupos para as sub-escalas de Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Uo
Conclusão
Internalidade
GO=GC
49,5
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
GO=GC
64,0
Ho não rejeitada
Outros Poderosos
GO=GC
60,0
Ho não rejeitada
Internalid. Total
GO=GC
63,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Os resultados das comparações das diferenças do escores do pré-teste e
do 3o pós-teste de ambos os grupos, segundo a Tabela 112, não foram
significantes.
escores obtidos pelos grupos para a variável Sintomas Psiquiátricos nos 3os
pós-testes e, na Tabela 114, é apresentado o resultado da comparação dos
escores pela prova U de Mann Whitney.
GO
GC
Medianas
14,5
14,0
Média dos Postos
12,5
11,4
165
Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
59,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 113, a mediana e a média dos postos do GO foram
maiores do que as do GC. De acordo com a Tabela 114 entretanto, estas
Whitney para os Sintomas Psiquiátricos.
Ho
Uo
Conclusão
GO = GC
53,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Uc = 33
Segundo a Tabela 115, a comparação da diferença de escores entre os
pré-testes e os 3os pós-testes do GO e do GC para os Sintomas Psiquiátricos não
foi significante.
13. 3. Variáveis Experimentais: Comparação Intra-Grupal
13. 3. 1. Comparação entre pré-teste, 1o, 2o e 3o pós-testes do GO.
Na Tabela 116 é apresentado, para a Intensidade da Dor do GO, o resultado
da comparação dos escores das quatro testagens através da prova de Friedman.
166
Tabela 116 - Resultado da Prova de Friedman Referente à Comparação entre os
Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para a Intensidade da Dor.
Ho
Xp2
Conclusão
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,68
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 116, as diferenças de Intensidade da Dor do GO
nas diferentes testagens não foram significantes.
Na Tabela 117, a seguir, são apresentados os resultados da prova de
Friedman para a comparação das testagens dos Índices do Número de
Descritores Escolhidos no GO.
Tabela 117 - Resultados da Prova de Friedman Referentes à
Comparação
entre os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para os Índices
Número de
Descritores
Ho
Xp2
Conclusão
Sensitivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
4,32
Ho não rejeitada
Afetivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
2,47
Ho não rejeitada
Avaliativos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,15
Ho não rejeitada
Miscelânea
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,55
Ho não rejeitada
Total
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,05
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 117, os resultados da comparação do pré-teste,
1o, 2o e 3o pós-testes do GO para os Índices do Número de Descritores, não
Os resultados da comparação, pela prova de Friedman, das quatro
testagens dos Índices Quantitativo de Dor realizados no GO, são apresentados,
a seguir, na Tabela 118.
167
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para os Índices
Índices
Quantitat.
Ho
Xp2
Conclusão
Sensitivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
6,13
Ho não rejeitada
Afetivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,22
Ho não rejeitada
Avaliativos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,53
Ho não rejeitada
Miscelânea
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,07
Ho não rejeitada
Total
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,22
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 118, segundo a prova de Friedman, as
diferenças entre as testagens para os Índices Quantitativos de Dor do GO não
Para o Estado e o Traço de Ansiedade, são apresentados, na Tabela 119,
os resultados da comparação entre o pré, 1o, 2o e 3o pós-testes do GO, através
da prova de Friedman.
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para o Estado e o
Traço de Ansiedade.
Ansiedade
Ho
Xp2
Conclusão
Estado
pré = 1o p.= 2o p.= 3o p.
15,25
Ho rejeitada
Traço
pré = 1o p.= 2o p.= 3o p.
1,82
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 119, o Estado de Ansiedade se diferenciou entre
as aplicações de forma que o resultado da prova de Friedman foi significante.
Para o Traço de Ansiedade, o resultado das comparações entre as testagens
não foi significante.
168
Para verificar se a diferença no Estado de Ansiedade, constatada na
Tabela 119, ocorreu entre o pré-teste e os demais pós-testes, o escore do préteste foi comparado à média das medianas dos escores dos pós-testes do GO
através da prova de Wilcoxon, na Tabela 120.
Tabela 120 - Resultado da Prova de Wilcoxon Referentes à Comparação entre
os Escores do Pré-teste e a Média das Medianas dos Pós-Testes do GO,
para a Variável Estado de Ansiedade.
Ho
To
Conclusão
pré = 1o p. U 2o p. U 3o p.
0
Ho rejeitada
p > 0,05 e Tc = 14
De acordo com a Tabela 120, a comparação entre o escore do pré-teste e
a média das medianas dos pós-testes do GO, para o Estado de Ansiedade, foi
significante.
Para averiguar entre qual dos pós-testes ocorreu a diferença constatada
na Tabela 120, na Tabela 121 foi realizada a comparação entre os escores do
1o pós teste e a média dos escores do 2o e 3o pós-testes do GO, para o Estado de
Ansiedade, através da prova de Wilcoxon.
Escores entre os Escores do 1o Pós-teste e a Média das Medianas do 2o e do
3o Pós-Testes do GO, para a Variável Estado de Ansiedade.
Ho
To
Conclusão
1o p. = 2o p. U 3o p.
26,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 14
De acordo com a Tabela 121, a comparação entre os escores do 1 o pósteste e a média do 2o e do 3o pós-testes do GO, para a variável Estado de
Ansiedade, não foi significante.
169
Para verificar se a diferença constatada na Tabela 121, ocorreu entre o
2o e o 3o pós-testes, na Tabela 122, seus escores foram comparados através da
prova de Wilcoxon.
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GO, para a Variável Estado de
Ansiedade.
Ho
To
Conclusão
2o p. = 3o p.
29,0
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 14
De acordo com a Tabela 122, a comparação dos escores do 2 o e 3o póstestes do GO para o Estado de Ansiedade não foi significante, indicando que a
diferença constatada na Tabela 119, ocorreu entre o pré-teste e os demais póstestes, sendo que segundo os dados da Tabela 23, da Tabela 14, da Tabela 71 e
da Tabela 97, verifica-se que houve um aumento do estado de ansiedade entre
o pré-teste e os pós-testes.
Na Tabela 123, a seguir, é apresentado o resultado da prova de
Friedman para a comparação dos escores de Depressão entre o pré, 1o, 2o e 3o
pós-testes do GO.
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para a Depressão.
Ho
Xp2
Conclusão
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
3,68
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
Segundo a Tabela 123, o resultado da prova de Friedman indica que não
houve diferenças significativas entre os escores de Depressão do GO nas
testagens.
170
A seguir, na Tabela 124, estão os resultados das comparações dos
escores das quatro aplicações de testes do GO realizadas através da prova de
Friedman, para as Estratégias de Coping da Dor.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para as Estratégias
de Coping da Dor.
Estratégias
Ho
Xp2
Conclusão
Desvio Atenção
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
2,28
Ho não rejeitada
Reinterpr. Sens.
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,28
Ho não rejeitada
Auto-Afirmações
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,53
Ho não rejeitada
Ignorar Sens.
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
2,13
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
3,16
Ho não rejeitada
Catastrofização
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,57
Ho não rejeitada
Aumento da Ativ.
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
3,32
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 124, os resultados da prova de Friedman
indicam que não houve diferenças significantes entre o pré, 1o, 2o e 3o póstestes do GO para todas as Estratégias de Coping da Dor.
Na Tabela 125, são apresentados os resultados da prova de Friedman
para a comparação dos escores das Habilidades Percebidas de Controle e de
Diminuição da Dor entre as testagens do GO.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para as Habilidades
Percebidas de Controle e de Diminuição da Dor.
Habilidades
Percebidas
Ho
Xp2
Conclusão
Controle da dor
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,57
Ho não rejeitada
Dimin. da dor
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,63
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
171
Segundo os resultados da prova de Friedman na Tabela 125, não houve
diferenças significantes entre o pré, 1o, 2o e 3o pós-testes do GO, para as
habilidades de Controle e de Diminuição da Dor.
A Tabela 126, a seguir, apresenta os resultados da prova de Friedman que
compara os escores das quatro testagens do GO para as sub-escalas de Locus de
Controle.
Tabela 126 - Resultados da Prova de Friedman Referentes à Comparação entre os
Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para as Sub-Escalas de
Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Xp2
Conclusão
Internalidade
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
3,93
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
4,45
Ho não rejeitada
Outros Poder.
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
2,18
Ho não rejeitada
Internal. Total
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,57
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
Conforme se pode constatar na Tabela 126, as comparações entre o pré,
1o, 2o e 3o pós-testes do GO para as sub-escalas de Locus de Controle não foram
significantes.
Para os Sintomas Psiquiátricos, é apresentado na Tabela 127, o
resultado das comparações entre o pré, 1o, 2o e 3o pós-testes do GO, através da
prova de Friedman.
172
os Escores do Pré-Teste , 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GO, para os Sintomas
Psiquiátricos.
Ho
Xp2
Conclusão
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,88
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
Segundo a Tabela 127, o resultado da prova de Friedman indica que as
diferenças entre as testagens do GO para os Sintomas Psiquiátricos não foram
significantes.
13. 3. 2. Comparação entre pré-teste, 1o, 2o e 3o pós-testes do GC.
Na Tabela 128 é apresentado, para a Intensidade da Dor do GC, o resultado
da comparação dos escores das quatro testagens através da prova de Friedman.
Tabela 128 - Resultado da Prova deFriedman Referentes à Comparação entre os
Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para a Intensidade da Dor.
Ho
Xp2
Conclusão
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,63
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 128, as diferenças de Intensidade da Dor do GC
nas diferentes testagens não foram significantes.
Na Tabela 129, a seguir, são apresentados os resultados da prova de
Friedman para a comparação das testagens dos Índices do Número de
Descritores Escolhidos no GC.
173
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para os Índices do
Número de Descritores Escolhidos.
Número de
Ho
Xp2
Conclusão
Sensitivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,41
Ho não rejeitada
Afetivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,77
Ho não rejeitada
Avaliativos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,16
Ho não rejeitada
Miscelânea
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,25
Ho não rejeitada
Total
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,42
Ho não rejeitada
Descritores
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 129, os resultados da comparação do pré-teste,
1o, 2o e 3o pós-testes do GC para os Índices do Número de Descritores, não
Os resultados da comparação, pela prova de Friedman, das quatro
testagens
dos
Índices
Quantitativos
de
Dor
realizados no GC,
são
apresentados, a seguir, na Tabela 130.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para os Índices
Índices
Quantitat.
Ho
Xp2
Conclusão
Sensitivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,39
Ho não rejeitada
Afetivos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,79
Ho não rejeitada
Avaliativos
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,44
Ho não rejeitada
Miscelânea
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
2,67
Ho não rejeitada
Total
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,34
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
174
diferenças entre as testagens para os Índices Quantitativos de Dor do GC não
Para o Estado e o Traço de Ansiedade, são apresentados, na Tabela 131,
os resultados da comparação entre o pré, 1o, 2o e 3o pós-testes do GC, através
da prova de Friedman.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para o Estado e o
Traço de Ansiedade.
Ansiedade
Ho
Xp2
Conclusão
Estado
pré =1o p.=2o p.=3o p
4,61
Ho não rejeitada
Traço
pré =1o p.=2o p.=3o p
0,68
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
diferenças entre as testagens para o Estado e o Traço de Ansiedade do GC não
Na Tabela 132, a seguir, é apresentado o resultado da prova de
Friedman para a comparação dos escores de Depressão entre o pré, 1o, 2o e 3o
pós-testes do GC.
Tabela 132 - Resultado da Prova de Friedman Referente à Comparação entre
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para a Depressão.
Ho
Xp2
Conclusão
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,42
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
175
Segundo a Tabela 132, o resultado da prova de Friedman indica que não
houve diferenças significativas entre os escores de Depressão do GC nas testagens.
A seguir, na Tabela 133, estão os resultados das comparações dos
escores das quatro aplicações de testes do GC realizadas através da prova de
Friedman, para as Estratégias de Coping da Dor.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para as Estratégias de
Coping da Dor.
Estratégias
Ho
Xp2
Conclusão
Desv. Atenção
pré = 1op. = 2op. = 3op.
8,95
Ho rejeitada
Reinterp. Sens.
pré = 1op. = 2op. = 3op.
5,89
Ho não rejeitada
Auto-Afirm.
pré = 1op. = 2op. = 3op.
9,35
Ho rejeitada
Ignorar Sens.
pré = 1op. = 2op. = 3op.
2,48
Ho não rejeitada
Rezar/Esperar
pré = 1op. = 2op. = 3op.
9,14
Ho rejeitada
Catastrofização
pré = 1op. = 2op. = 3op.
1,36
Ho não rejeitada
Aum. da Ativ.
pré = 1op. = 2op. = 3op.
5,81
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
De acordo com a Tabela 133, as estratégias Desvio da Atenção, AutoAfirmações de Coping e Rezar/Esperar se diferenciaram entre as testagens,
uma vez que o resultado da prova de Friedman foi significante para estas
estratégias e não foi significante para as demais.
Para verificar se a diferença na estratégia Desvio da Atenção,
constatada na Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste e os demais pós-testes, na
Tabela 134, o escore do pré-teste foi comparado à média das medianas dos
escores dos pós-testes do GC através da prova de Wilcoxon.
176
para a Estratégia Desvio da Atenção.
Ho
To
Conclusão
8,5
Ho rejeitada
p > 0,05 e Tc = 11
De acordo com a Tabela 134, a comparação entre o escore do pré-teste e
a média das medianas dos pós-testes do GC, para a estratégia Desvio da
Atenção, foi significante.
Para averiguar entre quais dos pós-testes ocorreu a diferença constatada
na Tabela 134, na Tabela 135 foi calculada a comparação entre os escores do
1o pós-teste e a média das medianas do 2o e 3o pós-testes do GC para a
estratégia Desvio da Atenção, através da prova de Wilcoxon.
Tabela 135 - Resultado da Prova de Wilcoxon Referente à Comparação entre os
GC, para a Estratégia Desvio da Atenção.
Ho
To
Conclusão
1o p. = 2o p. U 3o p.
0
Ho rejeitada
p > 0,05 e Tc = 11
De acordo com a Tabela 135, a comparação entre os escores do 1 o pósteste e a média do 2o e do 3o pós-teste do GC, para a Estratégia Desvio da
Atenção, foi significante, permitindo concluir que a diferença constatada na
Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste o 1o pós-teste, e entre o 1o pós-teste e os
dois outros.
prova de Wilcoxon.
177
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GC, para a Estratégia Desvio da
Atenção.
Ho
To
Conclusão
2o p. = 3o p.
20
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 9
De acordo com a Tabela 136, a comparação dos escores do 2 o e 3o póstestes do GC, para Estratégia Desvio da Atenção, não foi significante,
indicando que a diferença constatada na Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste e
o 1o pós-teste. Nas Tabelas 27, 50, 77 e 104, pode-se observar, através das
medianas, que houve uma diminuição da estratégia Desvio da Atenção do préteste para o 1o pós-teste, um aumento do 1o pós-teste para o 2o pós-teste e uma
diminuição para o 3o pós-teste.
Para verificar se a diferença na estratégia Auto-Afirmações de Coping,
constatada na Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste e os demais pós-testes, na
Tabela 137, o escore do pré-teste foi comparado à média das medianas dos
escores dos pós-testes do GC através da prova de Wilcoxon.
para a Estratégia Auto-Afirmações de Coping.
Ho
To
Conclusão
11
Ho rejeitada
p > 0,05 e Tc = 11
Segundo a Tabela 137, a comparação entre o escore do pré-teste e a média das
medianas dos pós-testes do GC, para a estratégia Auto-Afirmações de Coping,
foi significante.
na Tabela 137, na Tabela 138, foi realizada a comparação entre os escores do
178
1o pós-teste e a média das medianas do 2o e 3o pós-testes, do GC para a
estratégia Auto-Afirmações de Coping, através da prova de Wilcoxon.
GC, para a Estratégia Auto-Afirmações de Coping.
Ho
To
Conclusão
1o p. = 2o p. U 3o p.
0
Ho rejeitada
p > 0,05 e Tc = 4
De acordo com a Tabela 138, a comparação entre os escores do 1 o pósteste e a média do 2o e do 3o pós-teste do GC, para a Estratégia AutoAfirmações de Coping, foi significante, permitindo concluir que a diferença
constatada na Tabela 133 ocorreu entre o pré-teste e o 1o pós-teste, e entre este
e os outros pós-testes.
prova de Wilcoxon.
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GC, para a Estratégia AutoAfirmações de Coping.
Ho
To
Conclusão
2o p. = 3o p.
7
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 0
Segundo a Tabela 139, a comparação dos escores do 2 o e 3o pós-testes do
GC, para Estratégia Auto-Afirmações de Coping, não foi significante, indicando
que a diferença constatada na Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste e o 1o pós e
entre o 1o e o 2o pós-testes. Pode-se observar através das Tabelas 27, 50, 77 e
104 que houve uma diminuição da estratégia Auto-Afirmações de Coping do
pré-teste e do 1o pós-teste para os demais pós-testes.
179
Para verificar se a diferença na estratégia Rezar/Esperar, constatada na
Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste e os demais pós-testes, na Tabela 140, o
escore do pré-teste foi comparado à média das medianas dos escores dos póstestes do GC, através da prova de Wilcoxon.
para a Estratégia Rezar/Esperar.
Ho
To
Conclusão
0
Ho rejeitada
p > 0,05 e Tc = 6
De acordo com a Tabela 140, a comparação entre os escores do pré-teste e a
média das medianas dos pós-testes do GC, para a estratégia Rezar/Esperar, foi
significante.
na Tabela 140, na Tabela 141, foi realizada a comparação entre os escores do
1o pós-teste e a média das medianas do 2o e 3o pós-testes do GC, para a
estratégia Rezar/Esperar, através da prova de Wilcoxon.
GC, para a Estratégia Rezar/Esperar.
Ho
To
Conclusão
1o p. = 2o p. U 3o p.
21,5
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 6
De acordo com a Tabela 141, a comparação entre os escores do 1 o pósteste e a média do 2o e do 3o pós-testes do GC, para a Estratégia
Rezar/Esperar, não foi significante.
2o e o 3o pós-testes, na Tabela 142, seus escores foram comparados, através da
prova de Wilcoxon.
180
Escores do 2o e do 3o Pós-Testes do GC, para a Estratégia Rezar/Esperar.
Ho
To
Conclusão
2o p. = 3o p.
25
Ho não rejeitada
p > 0,05 e Tc = 8
De acordo com a Tabela 142, a comparação dos escores do 2o e 3o pós-testes
do GC, para Estratégia Rezar/Esperar, não foi significante, indicando que a
diferença constatada na Tabela 133, ocorreu entre o pré-teste e os demais póstestes. Pode-se observar através das Tabelas 27, 50, 77 e 104 que houve uma
diminuição da estratégia Rezar/Esperar do pré-teste para os pós-testes.
A seguir, na Tabela 143, são apresentados os resultados da prova de
Friedman para a
comparação dos escores das Habilidades Percebidas de
Controle e de Diminuição da Dor entre as testagens do GC.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para as Habilidades
Percebidas de Controle e de Diminuição da Dor.
Habilidades
Percebidas
Ho
Xp2
Conclusão
Controle da dor
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,55
Ho não rejeitada
Dimin. da dor
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
6,85
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
Segundo os resultados da prova de Friedman na Tabela 143, não houve
diferenças significantes entre o pré, 1o, 2o e 3o pós-testes do GC, para as
habilidades de Controle e de Diminuição da Dor.
A Tabela 144, a seguir, apresenta os resultados da prova de Friedman que
compara os escores das quatro testagens do GC para as sub-escalas de Locus de
Controle.
181
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para as Sub-Escalas de
Locus de Controle.
Sub-Escalas
Ho
Xp2
Conclusão
Internalidade
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,85
Ho não rejeitada
Sorte/Azar
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
2,75
Ho não rejeitada
Outros Poder.
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
0,14
Ho não rejeitada
Internal. Total
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
1,61
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
Conforme se pode constatar na Tabela 144, as comparações entre o pré,
1o, 2o e 3o pós-testes do GC para as sub-escalas de Locus de Controle não foram
significantes.
Para os Sintomas Psiquiátricos, é apresentado na Tabela 145, o
resultado das comparações entre o pré, 1o, 2o e 3o pós-testes do GC, através da
prova de Friedman.
os Escores do Pré-Teste, 1o, 2o e 3o Pós-Testes do GC, para os Sintomas
Psiquiátricos.
Ho
Xp2
Conclusão
pré = 1o p. = 2o p. = 3o p
5,21
Ho não rejeitada
gl = 3, p > 0,05 e Xc2 = 7,82
Segundo a Tabela 145, o resultado da prova de Friedman indica que as
diferenças entre as testagens do GC para os Sintomas Psiquiátricos não foram
significantes.
182
13. 4. Síntese
Nas comparações inter-grupais, através das Tabelas 70 e 97, foram
constatadas diferenças significantes nos Índices Quantitativos dos Descritores
Sensitivos da Dor, onde os grupos se discriminaram quanto às diferenças entre
os pré-testes e os 2os
pós-testes e entre os pré-testes e os 3
os
pós-testes.
Comparando-se os dados das Tabelas 21, 68 e 95, pode-se constatar que, entre
o pré-teste e o 2o pós-teste, GO elevou seus escores, enquanto que GC os
diminuiu; entre o pré-teste e o 3o pós-teste, o mesmo ocorreu; e que os
resultados, entre o 2o e o 3o pós-testes, quase não se alteraram, isto é, os
sujeitos mantiveram os escores do 2o pós-teste.
As comparações intra-grupais do GO, através das Tabelas 119, 120,
121e 122, revelaram diferenças significantes na variável Estado de Ansiedade.
Estas diferenças ocorreram entre o pré-teste e os demais pós-testes, sendo que,
de acordo com os dados das Tabelas 14, 23, 71 e 97, houve um aumento dos
escores entre o pré-teste e os pós-testes.
As comparações intra-grupais do GC, através da Tabela 133, revelaram
diferenças significantes nas estratégias de coping Desvio da Atenção, AutoAfirmações de Coping e Rezar/Esperar.
Para a estratégia Desvio da Atenção, as Tabelas 134, 135 e 136,
indicaram que a diferença significante ocorreu entre o pré-teste e o 1o pósteste, sendo que, os dados das Tabelas 27, 50, 77 e 104, indicam que houve
uma diminuição dos escores do pré-teste para o 1o pós-teste, um aumento do 1o
pós-teste para o 2o pós-teste e uma diminuição para o 3o pós-teste.
Para a estratégia Auto-Afirmações de Coping, as Tabelas 137, 138 e 139,
revelam que as diferenças significantes ocorreram entre o pré-teste e o 1o pós,
entre o 1o e o 2o pós-testes, sendo que, de acordo com as Tabelas 27, 50, 77 e
104, houve uma diminuição dos escores do pré-teste e do 1o pós-teste para os
demais pós-testes.
183
Por fim, para a estratégia Rezar/Esperar, de acordo com as Tabelas 140,
141 e 142, as diferenças significantes ocorreram entre o pré-teste e os demais
pós-testes. Pode-se observar, através dos dados das Tabelas 27, 50, 77 e 104,
que houve uma diminuição da estratégia Rezar/Esperar do pré-teste para os
pós-testes.
184
DISCUSSÃO
14. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Este trabalho se propôs a avaliar os efeitos de uma intervenção
psicológica grupal nos componentes da experiência dolorosa em doentes com
fibromialgia. Para realizar esta avaliação contou com resultados do processo
terapêutico, obtidos através da análise de seus temas emergentes, e com os
resultados obtidos através de uma série de instrumentos de auto-relato.
Todas as doentes convidadas a participar deste trabalho aceitaram a
proposta e permaneceram até o seu final: não houve desistências. Apesar de
que o consumo da medicação indicada fosse um dos requisitos para inclusão na
pesquisa, constatou-se, ao longo do procedimento, que algumas doentes do GO
não o faziam de maneira regular. Como não seria possível prever quantas
doentes do GC haviam se comportado dessa maneira e para que os grupos
pudessem ser comparados, se assumiu que a ocorrência deste comportamento
no GC fosse proporcional à do GO.
Todas as participantes estavam cientes das datas previstas para seu
comparecimento ao hospital e de que se tratava de uma pesquisa psicológica a
ser desenvolvida no contexto ambulatorial.
A inclusão na pesquisa criou expectativas de tratamento em ambos os
grupos, entretanto sua continuidade teve representações diferentes para GO e
GC. Para GO o 1o pós-teste marcou o final das sessões e a possibilidade de
interrupção dos vínculos que haviam sido criados pelas participantes. Os póstestes seguintes e o encaminhamento posterior, foram percebidos como
oportunidades de reencontro. Para GC, cada pós teste foi marcado por um
período de espera e pela não realização de expectativas, cuja concretização foi
sendo adiada, até que, com o final da pesquisa, passou a ser projetada no
encaminhamento que se seguiu ao procedimento. O efeito desse período de
185
espera e dessas expectativas são importantes para a compreensão do que
costuma ocorrer com os doentes enquanto procuram e aguardam um
diagnóstico e tratamento efetivos que venham a concretizar suas esperanças de
retorno à condição de “normalidade”.
14. 1. Variáveis Demográficas
Os resultados obtidos para as variáveis demográficas dos grupos,
permitiram constatar que as participantes do GO eram, em média, 7 anos e 4
meses mais jovens (Tabela 8), pertenciam a um nível sócio-econômico mais alto
(Tabela 10), tinham mais tempo de escolaridade (Tabela 12), e menor tempo de
dor do que as do GC (Tabela 14), que por sua vez, constituíram o grupo com o
maior número de integrantes que viviam com um companheiro (Tabela 16).
Entretanto o tratamento estatístico aplicado (Tabelas 9, 11, 13 e 15)
revelou que estas diferenças não foram significantes, portanto, em termos das
variáveis avaliadas, GO e GC foram suficientemente semelhantes para serem
comparados.
14. 2. Intensidade da Dor
Dentre os sintomas da síndrome de fibromialgia, a dor é o mais
importante. Dentre as características da dor, a intensidade é a mais incômoda,
e a necessidade de controlá-la é a principal razão que leva os doentes a
procurarem o sistema de saúde.
As medianas e médias dos postos (Tabelas 17, 35, 62 e 89), revelaram
que durante todo procedimento, a intensidade da dor das participantes foi alta
e variável, já que na escala de 0 a 10, apresentou-se entre 6,8 e 8,5.
Entretanto, as comparações inter-grupais dos escores das testagens (Tabelas
18, 36, 63 e 90), as comparações das diferenças entre pré-testes e pós-testes dos
186
grupos (Tabelas 37, 64 e 91) e as comparações intra-grupais (Tabelas 116 e
128) não apresentaram diferenças significantes.
De acordo com a literatura, a dor do fibromiálgico é intensa e apresenta
grande variabilidade ao longo do tempo, o que torna a síndrome de
fibromialgia uma doença sujeita a oscilações características (Leavitt et al.,
1986; Burckhardt, Clark & Bennett, 1992; Mengshoel & Forre, 1993). A
ausência de diferenças significantes nas comparações estatísticas, pode estar
relacionada à eficácia da medicação consumida pela maioria das participantes
e também ao fato de que, as variáveis sobre as quais a intervenção psicológica
atuou não tenham se refletido na intensidade da sensação dolorosa.
Os
temas
abordados
durante
as
sessões
de
grupo
operativo,
evidenciaram a relação entre intensidade da dor e a elaboração dos problemas
de aceitação e compreensão da doença, assim como sua influência na criação e
execução de estratégias de coping da incapacitação funcional, entre outras.
14. 3. Índices de Dor
Segundo Melzack & Torgerson (1971), escolher adjetivos para qualificar
a dor, implica a avaliação da situação como um todo, tendo como referências os
componentes sensoriais e afetivos da dor, as experiências anteriores, o
significado atribuído à situação, e a previsão de suas conseqüências.
14. 3. 1. Índices do número de descritores escolhidos
As medianas e médias dos postos do GO e GC (Tabelas 19, 38, 65 e 92)
se apresentaram com pequenas variações e demonstraram que as participantes
utilizaram um grande número de descritores, uma vez que, sendo 20 o número
máximo de descritores, os valores medianos se apresentaram entre 19 e 20
descritores. Esta tendência se manteve constante ao longo do procedimento,
uma vez que as comparações dos escores inter-grupais (Tabelas 20, 39, 66 e
93), as comparações das diferenças entre os pré-testes e pós-testes dos grupos
187
(Tabelas 40, 67 e 94) e as comparações intra-grupais (Tabelas 117 e 129), não
revelaram diferenças significantes.
Segundo Burckhardt, Clark & Bennett (1992), para descrever a dor da
síndrome de fibromialgia, são necessárias mais palavras do que as disponíveis
no “McGill Pain Questionnaire”. Portanto, é possível que a dor do fibromiálgico
possua muitas características, ou que seja uma dor com características
“indescritíveis”, uma vez que as palavras conhecidas e disponíveis talvez não
tenham sido suficientes para descrevê-la.
Através da análise dos temas emergentes, foi possível constatar a
dificuldade de compreensão e aceitação de uma dor, intensa, variável e
potencialmente “indescritível”. Foi também possível observar a influência
destes fatores nas tentativas das doentes de compartilhar suas sensações com
profissionais, familiares, amigos, etc. Apenas as intervenções grupais puderam
oferecer às participantes, a oportunidade de compartilhar estas sensações e
dificuldades com outras pessoas em situação semelhante (Gentry & Owens,
1986).
14. 3. 2. Índices quantitativos de dor
Não apenas o número de adjetivos, mas os próprios adjetivos escolhidos,
devem refletir a importância que os doentes atribuem à sua experiência
dolorosa em determinado momento, por que segundo Melzack & Torgerson
(1971, p. 58) “ a lista de palavras avaliativas reflete a capacidade do cérebro de
avaliar a importância ou urgência da situação geral”.
A análise das medianas e médias dos postos dos grupos (Tabelas 21, 41,
68 e 95) indicou um aumento progressivo das medianas dos índices
quantitativos dos descritores sensitivos do GO entre o pré-teste e o 2o e o 3o
pós-testes, enquanto o contrário ocorreu com GC. Ambos os grupos
apresentaram, nos demais descritores, algumas oscilações que podem ser
atribuídas à variabilidade da sensação dolorosa na fibromialgia.
188
As comparações inter-grupais dos escores (Tabelas 22, 42, 69 e 96) e as
comparações intra-grupais (Tabelas 118 e 130) não apresentaram diferenças
significantes. Entretanto, quando foram comparadas as diferenças entre os
pré-testes e os pós-testes dos grupos (Tabelas 43, 70 e 97), a diferença entre os
escores dos pré-testes e os dos 2os e 3os pós-testes do GO e GC para os índices
quantitativos dos descritores sensitivos, foram significantes.
Isso implica que as mudanças que ocorreram no GO foram suficientes
para discriminá-lo do GC com relação às diferenças entre o pré-teste e o 2o e 3o
pós-testes, mas que não foram suficientes, ao menos na avaliação de curto
prazo, para representar mudanças internas efetivas e mudanças consistentes
entre os dois grupos.
As características da dor do fibromiálgico são a base da incapacitação
funcional que acompanha a doença, e são consideradas como um dos grandes
stressores que afetam o ritmo de vida destes doentes (Wolfe et al., 1997).
Durante as sessões de grupo operativo, constatou-se que as doentes
procuravam manter, sem sucesso, um padrão de desempenho funcional que se
assemelhasse ao que antecedeu a doença, e que a elaboração desse fato gerou
projetos e estratégias baseados em transformar a própria dor, de fator
incapacitante generalizado, em “termômetro” da capacitação disponível, a cada
momento, para cada diferente tarefa.
Entretanto, o aumento dos índices quantitativos dos descritores
sensitivos nos dois últimos pós-testes e a ausência de resultados significantes
nas outras comparações, sugerem que estes projetos e estratégias, delineados
durante as sessões, só foram efetivamente utilizados após o término do
processo terapêutico, em caráter experimental e não totalmente instalados no
cotidiano das doentes. É importante lembrar, que as sensações dolorosas do
fibromiálgico possuem características que dificultam sua avaliação cognitiva,
portanto, é bastante compreensível a dificuldade de execução das estratégias
propostas.
189
Utilizar a avaliação das sensações dolorosas como referencial de
capacitação é uma proposta de grande potencial adaptativo, por representar
um recurso de coping que instrumentaliza os indivíduos para lidar, tanto com
as variações de sua condição interna, quanto com a diversidade das suas
condições externas, e por implicar uma disposição pessoal para avaliar tanto as
sensações dolorosas como as tarefas a realizar, antes de decidir quais as
estratégias mais adequadas de ação.
14. 4. Ansiedade
Um exame das medianas e médias dos postos dos grupos (Tabelas 23,
44, 71 e 98) revelou que os escores do GO sempre superaram os do GC, tanto
para o estado como para o traço de ansiedade, o que significa, provavelmente,
que estas características dos grupos resultem de suas diferenças demográficas.
As comparações inter-grupais dos escores (Tabelas 24, 45, 72 e 99) e as
comparações entre os pré-testes e os pós-testes dos grupos (Tabelas 46, 73 e
100), não apresentaram diferenças significantes. Entretanto, embora a
comparações intra-grupais do GC (Tabela 131), para o estado e traço de
ansiedade não tenham apresentado diferenças significantes, as do GO (Tabelas
119, 120, 121 e 122) indicaram diferenças significantes no estado de ansiedade,
entre o pré e demais pós-testes, que não ocorreram com o traço de ansiedade.
Isso significa que as alterações no estado de ansiedade do GO foram
suficientes para representar uma efetiva mudança interna no grupo, mas que
não foram suficientes, ao menos durante a avaliação de curto prazo, para
refletir mudanças consistentes entre os dois grupos.
O estado e traço de ansiedade são dimensões que se relacionam, por que
“espera-se que indivíduos com traço de ansiedade aumentado apresentem
também elevações mais freqüentes no estado de ansiedade” (Spielberger,
Gersuch & Lushene, 1972, p.30). De acordo com os resultados, o aumento do
estado de ansiedade do GO não decorreu de um aumento no traço de
190
ansiedade, portanto, é provável que resulte da intervenção psicológica, onde as
alterações intra-grupais indicam que, projetos e estratégias cuja elaboração e
execução se iniciaram durante as sessões, continuaram a ser utilizados após
seu término, e que a médio e em longo prazo, talvez esse fato venha a se
evidenciar o suficiente para discriminar GO do GC de maneira mais
consistente.
Segundo McCracken & Gross (1993), diferentes sintomas de ansiedade
possuem diferentes relações com a dor e as respostas de coping. Os sintomas
cognitivos de ansiedade podem interferir na elaboração de estratégias,
enquanto que os sintomas fisiológicos de ansiedade podem acentuar ou
intensificar os esforços de coping.
Trabalhar a partir dos chamados medos universais é um dos
pressupostos da técnica de grupos operativos, de forma que, durante todo o
processo terapêutico, os medos de ataque e perda que se encontravam
implícitos
nos
temas
emergentes,
foram
identificados,
assinalados,
interpretados e continuamente elaborados pelos grupos. Assim, além de ter
sido mobilizada e elaborada de forma cognitiva ao longo dos temas emergentes,
a ansiedade foi também tratada diretamente, através das percepções de suas
manifestações fisiológicas, sendo que isso foi essencial, não só para a
compreensão da relação mente-corpo, como para gerar projetos e estratégias de
coping dirigidas ao controle emocional como forma de controle da dor.
Pesquisas de laboratório tem revelado que doentes com fibromialgia são
hipervigilantes e mais sensíveis a estímulos inócuos para outros indivíduos, e
que essa sensibilidade tende a ser generalizada e resistente aos mecanismos
moduladores induzidos pela própria dor34. Embora esses estudos utilizem
estímulos externos, objetivos e controláveis (calor, frio, eletricidade, ruído,
etc.), o conceito atual de dor permite questionar se o mesmo efeito não poderia
se obter através de estímulos internos e subjetivos, tais como os mobilizados
pela intervenção psicológica deste trabalho.
34
Ver “Aspectos Sensório-Discriminativos da Dor na Fibromialgia”, p. 44.
191
Se a dor do fibromiálgico pode ser induzida por estímulos objetivos
assim como por estímulos subjetivos, uma das possíveis contribuições que as
intervenções psicológicas podem oferecer a estes doentes é a elaboração e
controle destes estímulos subjetivos como um dos recursos úteis no alívio da
dor e do sofrimento.
14. 5. Depressão
A análise das medianas e médias dos postos dos grupos (Tabelas 25, 47,
74 e 101) indicam que os escores medianos dos grupos estiveram entre 14 e 20
pontos. De acordo com o ponto de corte estabelecido para a população
americana, a pontuação obtida por GO e GC classifica sua depressão entre leve
(de 10 a 16 pontos) e moderada (de 17 a 29) (Beck & Steer, 1978). Segundo
estes critérios, as medianas dos grupos indicam que ambos possuíam depressão
leve no pré-teste e passaram a apresentar depressão moderada nos pós-testes,
o que pode ser explicado pelas expectativas comuns, relacionadas à
participação na pesquisa.
Embora as medianas dos pós-testes do GO sejam maiores do que as do
GC, as comparações inter-grupais (Tabelas 26, 48, 75 e 102), as comparações
das diferenças entre os escores dos pré-testes e dos pós-testes do GO e GC
(Tabelas 49, 76 e 103) e as comparações intra-grupais (Tabelas 123 e 132) não
apresentaram diferenças significantes.
É possível que o aumento não significante nas medianas do GO possam
resultar de certa elaboração realizada durante a intervenção psicológica, por
que, embora a depressão propriamente dita, tenha sido um dos temas
emergentes evitados, o processo terapêutico atuou na elaboração tanto dos
medos de ataque quanto nos de perda, que são complementares.
192
A relação entre dor e depressão tem sido extensamente explorada pela
literatura35, e os resultados deste trabalho confirmam a existência desta
relação. A maioria das doentes estava utilizando antidepressivos tricíclicos, e
apesar de que seu efeito analgésico independe das mudanças de humor dos
doentes
(Goldenberg,
1993;
Arthritis
Foundation,
1997),
eles
“são
freqüentemente efetivos no alívio da dor assim como da depressão” (Melzack &
Wall, 1991, p. 208). Tanto a intensidade da dor como a depressão não
apresentaram alterações significantes para ambos os grupos, o que torna
provável não só que exista uma relação entre estes fatores, mas que um deles,
ou ambos, estivessem sendo controlados pela medicação.
É possível que muitos dos temas emergentes grupais só tenham sido
adequadamente discutidos no curto espaço de tempo disponível, por que a
intensidade da dor e a depressão estavam sendo controladas pela medicação.
Neste sentido, a somatória das intervenções potencializou seus resultados em
benefício dos doentes.
14. 6. Coping da Dor
14. 6. 1. Estratégias de Coping da Dor
A análise das medianas e médias dos postos das estratégias de coping
propostas pelo CSQ (Tabelas 27, 50, 77 e 104) revelou, a julgar pelos prétestes, que as estratégias mais utilizadas por GO eram Rezar/Esperar,
Catastrofização e Auto-Afirmações de Coping, enquanto que GC utilizava mais
Rezar/Esperar, Auto-Afirmações de Coping e Desvio da Atenção, nesta ordem.
O uso da Catastrofização como estratégia de coping tem sido muito
questionado. Pesquisas recentes tem sugerido que ela possa ser melhor
conceituada como um sintoma de distress relacionado à depressão, e que
portanto, deva ser considerada como um constructo separado (McCracken &
35
Ver “Componentes Afetivo-Motivacionais da Dor na Fibromialgia”, na p. 52.
193
Gross, 1993; Geisser, Robinson & Henson, 1994; Geisser et al., 1994). Se esta
consideração for aplicada ao presente estudo, as estratégias mais utilizadas
pelos dois grupos seriam as mesmas e na mesma ordem, caso contrário, as
diferentes escolhas poderão ser atribuídas às diferenças demográficas entre os
grupos, que não foram significantes.
A orientação religiosa pode ser considerada um recurso de coping por
que influi no significado que o indivíduo atribui à dor e na maneira como
responde a ela. Segundo Helman (1994), se à dor for atribuído um significado
de punição divina, os indivíduos tentarão experimentá-la de forma estóica,
como forma de expiação de culpa. Se for interpretada como resultado de
transgressões morais, seu alívio será procurado através de penitências, jejuns
ou preces. Se for atribuída à malevolência de terceiros (através de feitiçaria ou
encantamentos) seu tratamento será indireto, através de rituais ou exorcismo.
O Brasil é um país especialmente religioso e a preferência pela
utilização da estratégia Rezar/Esperar pode ser uma característica cultural.
Num estudo envolvendo 800 brasileiros com queixas de dor, 9,5% dos
entrevistados concordou com a afirmação que “a dor é um sofrimento que
purifica a alma frente a Deus” (Teixeira et. al., 1996, p. 92). Informações
colhidas a partir dos prontuários de atendimento das doentes, revelaram que
13 delas eram católicas, 6 evangélicas, 2 espíritas, 1 protestante e apenas 1
não tinha religião.
As comparações inter-grupais dos escores (Tabelas 28, 51, 78 e 105), a
comparação das diferenças entre os pré-testes e os pós-testes dos grupos
(Tabelas 52, 79 e 106) e a comparação intra-grupal do GO (Tabela 124) não
apresentaram diferenças significantes. Entretanto, a comparação intra-grupal
do GC (Tabelas 133), apresentou diferenças significantes na utilização das
estratégias Desvio da Atenção (Tabela 134, 135 e 136) Auto-Afirmações de
Coping (Tabela 137, 138 e 139), e Rezar/Esperar (Tabelas 140, 141 e 142). A
primeira apresentou uma diminuição de escore entre o pré-teste e o 1o pós-
194
teste; a segunda, uma diminuição entre o pré-teste e o 1o pós-teste, e entre este
e o 2o pós-teste; e a terceira, entre o pré-teste e os demais pós-testes.
Isso significa que as alterações na freqüência de utilização das
estratégias de coping do GC foram suficientes para representar uma mudança
interna consistente no grupo, mas que foram insuficientes para representar
mudanças efetivas entre os dois grupos, numa avaliação de curto prazo.
Quando Rosenstiel & Keefe (1983) criaram o CSQ, um de seus objetivos
era obter, através da freqüência de uso das estratégias de coping, uma medida
que pudesse prever o grau de adaptação à dor crônica. Entretanto, não
obstante as pesquisas realizadas até agora, tal propósito não pode ser
completamente comprovado (Jensen et al., 1991). Se a freqüência de uso das
estratégias de coping do CSQ fosse um bom indicador da adaptação à dor, GO
deveria apresentar alterações na sua utilização, no entanto foi GC que as
apresentou.
Segundo Lazarus & Folkman (1984) as pessoas utilizam tanto o coping
centrado no problema quanto o centrado na emoção, para lidar com as diversas
demandas internas e/ou externas.
As estratégias de coping oferecidas pelo CSQ podem ser utilizadas tanto
para controlar as sensações dolorosas quanto as emoções a elas associadas,
portanto, a relação entre estratégias de coping e adaptação à dor, parece estar
mais centrada na função de dada estratégia do que na sua freqüência de
utilização. Além disso, o CSQ avalia apenas 7 estratégias essencialmente
voltadas para a tolerância da intensidade e da cronicidade da dor, enquanto
que os grupos operativos permitiram a criação de uma série de estratégias
orientadas para o controle dos stressores resultantes da condição e distintas
das avaliadas.
Portanto, GO não apresentou diferenças significantes no uso das
estratégias de coping avaliadas pelo CSQ, provavelmente porque passou a
modificar suas funções e também porque começou a empregar novas
195
estratégias, diferentes das avaliadas pelo instrumento. Não obstante os
resultados clínicos promissores que têm sido apresentados pelo CSQ (Keefe et
al, 1991; Geisser et al, 1994), no presente trabalho, ele não se mostrou
adequado para avaliar a evolução das doentes.
Segundo Zegans (1986, p.144), quando as estratégias de coping são
adequadas ao seu propósito, possibilitam o “domínio” da situação; quando não
são integradas ou executadas de forma apropriada, devido à deficiência de
repertório ou à ansiedade, podem levar a uma “desorganização”; por fim,
quando são adequadas na forma mas não no grau, podem levar os indivíduos a
buscarem novas estratégias ou a manterem as mesmas utilizando-as em graus
diferentes, para evitar que resultem em “exaustão”.
Como o período de espera entre o pré-teste e o 1o pós-teste foi o mais
longo (9 semanas) é possível que a ansiedade gerada pela espera e pelas
expectativas do GC, associada à limitação de seu repertório de estratégias,
tenham resultado numa desorganização do coping que, seguida por uma
conseqüente tentativa de reorganização, resultou em mudanças no grau de
utilização das principais estratégias.
Além disso, estes fatos podem ter se refletido numa possível alteração do
locus de controle. Como as estratégias Desvio da Atenção e Rezar/Esperar
representam crenças em eventos, pessoas e entidades que possam auxiliar o
doente (locus de controle externo) e a estratégia Auto-Afirmações de Coping,
crenças nas condições do próprio indivíduo (locus de controle interno), é
possível que, entre o pré-teste e o 1o pós-teste, GC tenha reduzido o locus de
controle externo e interno como forma de controle dos efeitos do período de
espera, enquanto que, ao longo dos pós-testes, a continuidade da redução tenha
sido conseqüência da não realização de expectativas.
14. 6. 2. Habilidades Percebidas de Controle e Diminuição da Dor
Um exame das medianas e médias dos postos das Habilidades
Percebidas de Controle
e Diminuição da Dor (Tabelas 29, 53, 80 e 107),
indicam uma grande semelhanças entre os escores do GO e GC, além de uma
196
tendência consistente de centralização das respostas (assinalar sempre o
número 3 na escala que vai de 0 a 6). As comparações inter-grupais dos escores
(Tabelas 30, 54, 81 e 108), as comparações das diferenças entre os pré-testes e
os pós-testes dos grupos (Tabelas 55, 82 e 109) e as comparações intra-grupais
(Tabelas 125 e 141) não revelaram diferenças significantes.
O fato dos escores de ambos os grupos serem muito semelhantes e com
tendência à centralização de resposta, permite supor que talvez seja possível
que as doentes tenham dificuldade em discriminar entre os conceitos de
controle e diminuição da dor. A compreensão destes conceitos demanda não só
capacidade de abstração, como uma razoável aceitação da doença, enquanto
nos grupos operativos se constatou que as doentes possuíam expectativas de
supressão efetiva da dor. Além disso, é preciso levar em consideração que as
características da dor da síndrome de fibromialgia, com sua variabilidade
temporal e espacial e difícil descrição, tornam complicadas as avaliações
quantitativas com relação à dor. Este, aliás, foi um dos principais motivos que
levou as participantes do GO a criarem estratégias baseadas na percepção das
sensações dolorosas, de acordo com o momento e com a situação.
A semelhança dos escores e a centralização de respostas também
permitem
supor
que
o
instrumento
de
avaliação
talvez
não
seja
suficientemente claro ou adequado36. Diante disso, se sugere que nas questões
49 e 50 do CSQ, passem a constar nas instruções, o esclarecimento do critério e
significado das palavras “controle” e “diminuição”, uma vez que as questões
parecem se referir à intensidade da dor, onde o “controle” diz respeito à sua
manutenção dentro de um padrão de tolerância e a “diminuição”, à sua redução
efetiva; e que as escalas de quantidade sejam
substituídas por escalas
analógicas visuais de 0 a 6 sem numeração e critérios intermediários.
36
Ver “Tradução e Adaptação do „Coping Strategies Questionnaire‟ para o Brasil” na p. 79.
197
14. 7. Locus de Controle
A análise das medianas e médias dos postos (Tabelas 31, 56, 83 e 110)
revelaram uma tendência do GC de apresentar escores iguais ou maiores do
que os do GO. As comparações inter-grupais dos escores do GO e GC (Tabelas
32, 57, 84 e 111), as comparações das diferenças entre os pré-testes e os póstestes do GO e GC (Tabelas 58, 85 e 112) e as comparações intra-grupais
(Tabelas 126 e 142) não revelaram diferenças estatisticamente significantes.
Comparadas às medianas e médias dos postos do GO, desde o pré-teste
as do GC indicaram que as participantes possuíam mais crenças em si mesmos
(Internalidade), no acaso (Sorte/Azar) e em pessoas e entidades (Outros
Poderosos) como fonte de controle dos acontecimentos, o que pode decorrer de
diferenças demográficas entre os grupos. Entretanto, a análise das medianas
do GC, sugerem que, apesar da redução no uso das estratégias Desvio da
Atenção, Auto-Afirmações de Coping e Rezar/Esperar, não houve modificação
nestas crenças.
As medianas e médias dos postos de Internalidade Total, ao mesmo
tempo em que indicaram que GC possuía maior orientação interna do que GO,
também revelaram que ambos os grupos se caracterizam por possuírem maior
tendência à externalidade, uma vez que, de um máximo de 8 pontos, as
medianas se apresentaram entre 2,5 e 3,5 pontos.
Esse fato é compatível com os resultados de pesquisas onde, comparados
a outros doentes com dor crônica, os fibromiálgicos apresentam maior
orientação externa e tem pouca percepção de controle sobre seus sintomas
(Pastor et al., 1993; Gustafsson & Gaston-Johansson, 1996).
Como GO se submeteu a uma intervenção psicológica centrada no coping
do stress da dor, poderia se esperar que o aumento dos recursos de coping
fossem acompanhados por aumentos conseqüentes na percepção de controle e
na tendência à internalidade (Lefcourt, 1982). Entretanto, como o sistema de
crenças esta associado a fatores culturais cujas alterações são muito lentas e
graduais, é possível que não tenham sido detectadas pela avaliação de curto
prazo.
198
14. 8. Sintomas Psiquiátricos
Considerando-se as medianas e médias dos postos (Tabelas 33, 59, 86 e
113), ambos os grupos estiveram acima do ponto de corte durante todo o
procedimento. As comparações inter-grupais dos escores (Tabelas 34, 60, 87 e
114), as comparações entre os pré-testes e os pós-testes dos grupos (Tabelas 61,
88 e 115) assim como as comparações intra-grupais (Tabelas 127 e 143), não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes.
De acordo com os resultados obtidos, todas as participantes sem exceção,
poderiam ser potencialmente classificadas como doentes psiquiátricas, o que
não afetaria o processo terapêutico, uma vez que os grupos operativos foram
originalmente criados para populações psiquiátricas. No entanto, um exame
objetivo do instrumento, revela que muitas de suas questões se sobrepõe aos
sintomas que caracterizam a síndrome de fibromialgia e/ou que acompanham a
dor crônica. Isso permite questionar a adequação de seu uso em populações de
doentes com dores crônicas, especialmente a do presente trabalho.
O SRQ foi utilizado com instrumento de avaliação, em consideração à
hipótese segundo a qual, a grande incidência de alterações afetivas em doentes
com fibromialgia, permitiria supor que a síndrome fosse psicogênica. Se os
resultados obtidos forem considerados válidos, indicam que os sintomas
psiquiátricos não foram afetados pela medicação consumida pelas doentes.
Esta informação associada às obtidas na discussão sobre a depressão dos
grupos, permite supor que a medicação tenha atuado especificamente sobre o
controle da dor das doentes, e que este efeito tenha resultado no controle da
depressão. Estes fatos permitiriam contestar a hipótese psicogênica da
síndrome de fibromialgia e questionar a hipótese proposta pelos “distúrbios do
espectro afetivo”37.
37
Ver em “Componentes Afetivo-Motivacionais da Dor na Fibromialgia”, na p. 52.
199
CONCLUSÕES
1
15. CONCLUSÕES
A análise dos resultados qualitativos permitiu concluir que, os grupos
operativos parecem ter sido efetivos em aumentar os recursos cognitivos de
coping e em possibilitar a criação e execução de estratégias de coping do stress
da dor, promovendo com isso o aumento da adaptação ativa à realidade da
condição. Entretanto, o número reduzido de sessões, impediu que alguns temas
fossem aprofundados ou tratados, e que a execução de alguns projetos e
estratégias elaborados durante as sessões fosse acompanhada.
A discussão dos resultados permitiu constatar que houve alteração em
componentes sensório-discriminativos da dor, porque embora a intensidade da
dor não tenha sido afetada, houve aumento das sensações dolorosas, devido ao
uso operativo de tais sensações como referenciais de capacitação funcional.
Também foi possível observar alteração em componentes afetivosmotivacionais da dor, pois o aumento no estado de ansiedade, refletiu o uso
operativo das percepções cognitivas e fisiológicas de ansiedade como
referenciais necessários para o controle ativo das emoções. A depressão,
entretanto, não foi alterada pelo trabalho terapêutico devido à dificuldade de
elaborá-la adequadamente durante o processo terapêutico e/ou devido à
provável influência do controle medicamentoso da dor. Não foi possível avaliar
adequadamente a presença de sintomas psiquiátricos.
Não foram constatadas alterações em componentes cognitivo-avaliativos
da dor. As estratégias de coping do grupo tratado não se alteraram ao longo do
procedimento, provavelmente por que a intervenção implicou a adequação de
seu uso e a utilização de novas estratégias que não foram avaliadas pelo
instrumento empregado. É possível que as expectativas não concretizadas do
grupo não tratado, tenham promovido uma reorganização na utilização das
200
estratégias avaliadas, resultando na alteração de sua freqüência. Não foram
constatadas alterações nas percepções de controle e diminuição da dor, devido
a possíveis dificuldades na discriminação dos conceitos envolvidos, às
dificuldades de realizar avaliações quantitativas de dor e devido a
características do instrumento. O locus de controle das participantes
apresentou tendência constante à externalidade, indicando que a intervenção
não promoveu mudanças no sistema de crenças, cuja eventual modificação é
lenta, e portanto, pode não ter sido detectada pela avaliação de curto prazo.
A discussão dos resultados, permitiu constatar que as alterações
verificadas se referiam a mudanças internas que se iniciavam ou recém se
estabeleciam nos grupos, e que, em curto prazo, não representaram mudanças
de
magnitude
Entretanto,
suficiente
como
estas
para
discriminá-los de maneira
mudanças
representam
processos
consistente.
dinâmicos
progressivos, existe possibilidade de que, a médio e longo prazo, venham a se
desenvolver a ponto de apresentarem diferenças mais evidentes na maneira
como cada grupo realiza o coping do stress resultante de sua condição.
Através das considerações sobre os temas emergentes, constatou-se que
um maior número de sessões permitiria completar e aprofundar o processo
terapêutico, o qual também poderia ser otimizado através do acréscimo de
intervenções físicas e educacionais como, de acordo com a discussão dos
resultados, ocorreu com o controle medicamentoso da dor. Estes fatos sugerem
que a técnica de grupos operativos, aplicada a doentes com síndrome de
fibromialgia, poderá ser mais efetiva se for utilizada em conjunto com outras
intervenções.
201
ANEXOS
ANEXO A
GUIA DE AVALIAÇÃO E ADAPTAÇÃO DO
“COPING STRATEGIES QUESTIONNAIRE” PARA O BRASIL
Prezado Colega,
Você irá conhecer o “Coping Strategies Questionnaire” (CSQ) criado por Anne
K. Rosenstiel e Francis J. Keefe, que pertencem ao centro médico da Universidade de
Duke (EUA), e gentilmente enviado a nós com a devida permissão para tradução e
validação.
O CSQ foi criado para avaliar as estratégias de coping (enfrentamento da dor)
utilizadas pelos pacientes com dor crônica sendo um instrumento amplamente
utilizado em pesquisas no exterior.
A tradução para o português foi realizada pelo Sr. Walter Estella, professor do
departamento de Tradução e Interpretação da Associação Alumni. Entretanto, o
processo de validação exige que está tradução seja julgada quanto a sua adequação à
população e cultura brasileiras, uma vez que existem termos, expressões e situações
que poderão ser melhor adaptadas através da experiência de profissionais
especializados e colaboradores envolvidos com o tema da dor crônica.
Sua contribuição nessa etapa de validação desse questionário é essencial, por
isso agradeço antecipadamente,
Andréa G. Portnoi
202
Parte I
Nas páginas seguintes você irá encontrar o “Coping Strategies Questionnaire”
(CSQ). Como este instrumento foi projetado para pacientes com dor crônica, para
respondê-lo será necessário que você tenha em mente algum paciente ou alguém que
você conheça e que sofra de dores crônicas, ou que tente se lembrar de períodos em
que você tenha sentido dores por algum tempo.
203
COPING STRATEGIES QUESTIONNAIRE (CSQ)
As pessoas que têm dor desenvolvem várias maneiras de enfrentar ou lidar
com a dor, que vão desde dizer coisas para si mesmo a envolver-se em várias
atividades quando estão sentindo dor. Abaixo encontra-se uma lista de coisas que as
pessoas costumam fazer quando sentem dor. Indique, usando o quadro abaixo, quanto
você utiliza cada atividade específica quando sente dor. Para nós é importante saber
se você utiliza e quanto cada atividade, independente do fato dela dar resultados ou
não.
0
Nunca
1
2
3
Às vezes sim
às vezes não
4
5
6
Sempre
vezes
Quando sinto dor...
____1. Tento me sentir distante da dor, quase como se ela estivesse no corpo de outra
pessoa
____2. Saio de casa e faço alguma coisa, como por exemplo: ……..
____3. Tento pensar em algo agradável.
____4. Não penso na dor como dor propriamente dita, mas como uma sensação de
amortecimento ou de calor localizado.
____5. É horrível, e tenho a impressão de que nunca irá melhorar.
____6. Digo a mim mesmo que devo ser forte e continuar com minhas atividades
apesar da dor.
____7. Leio.
____8. Digo a mim mesmo que posso superar a dor.
____9. Tomo meus remédios.
____10.Faço contas de cabeça ou, mentalmente, canto uma música.
____11.Simplesmente penso na dor como uma outra sensação qualquer.
____12.É terrível e sinto que ela me domina.
____13.Faço jogos mentalmente para não pensar na dor.
____14.Penso que não vale a pena viver.
____15.Penso que algum dia surgirá alguém para me ajudar e que a dor desaparecerá
por algum tempo.
____16.Caminho muito.
____17.Rezo a Deus para que a dor não dure muito.
____18.Tento pensar na dor não como parte do meu corpo, mas como algo alheio a
mim.
____19.Relaxo.
204
0
Nunca
1
2
3
Às vezes sim
às vezes não
4
5
6
Sempre
vezes
Quando sinto dor...
____20. Não penso na dor.
____21.Tento imaginar o futuro e como será a vida quando eu não sentir mais dor.
____22.Digo a mim mesmo que não está doendo.
____23.Digo a mim mesmo que não posso deixar que a dor atrapalhe o que devo fazer.
____24.Não ligo para a dor.
____25.Tenho fé em que os médicos um dia encontrarão a cura para minha dor.
____26.Por pior que seja a dor, consigo me controlar.
____27.Finjo não estar sentindo nada.
____28.Fico me perguntando quando vai parar.
____29.Deito.
____30.Penso nas experiências agradáveis que já vivi.
____31.Penso em pessoas com as quais gosto de estar.
____32.Rezo para que a dor pare.
____33.Tomo uma ducha ou um banho de banheira.
____34.Imagino que a dor está fora do meu corpo.
____35.Faço de conta que não está acontecendo nada.
____36.Vejo isso como um desafio e não deixo que a dor me atrapalhe.
____37.Embora sinta dor, continuo com o que estava fazendo.
____38.Não suporto mais.
____39.Procuro ficar perto de outras pessoas.
____40.Eu a ignoro.
____41.Confio na minha fé em Deus.
____42.Sinto que não dá mais.
____43.Penso em coisas que gosto de fazer.
____44.Faço qualquer coisa para esquecer a dor.
____45.Faço algo de que gosto, como por exemplo: ………..
____46.Finjo que ela não está em mim.
____47.Faço alguma atividade, como tarefas domésticas ou outros trabalhos.
____48.Uso uma bolsa de água quente.
205
49. Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia
normal, até que ponto você tem controle sobre ela? Por favor, circule o número
correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer número ao longo da escala.
0
Nenhum
controle
1
2
3
Algum
controle
4
5
6
Controle
absoluto
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia normal,
até que ponto você consegue diminuir essa dor? Por favor, circule o número
0
Não posso
diminuí-la
1
2
3
Posso diminuí-la
um pouco
4
5
6
Posso
diminuí-la
206
II. PARTE
As páginas seguintes contém questões que deverão servir de guia, na reflexão
crítica das diversas parte do questionário que você acabou de preencher.
Suas
sugestões são essenciais para a efetiva adaptação do CSQ à população e cultura
brasileiras, portanto sinta-se à vontade de escrever nos espaços reservados, todos os
seus pensamentos a respeito de cada questão.
207
INSTRUÇÕES DO QUESTIONÁRIO
A frase: “As pessoas que têm dor desenvolvem várias maneiras de
enfrentar ou lidar com a dor, que vão desde dizer coisas para si mesmo a
envolver-se em várias atividades quando estão sentindo dor”.
Sim
Não
a) está bem escrita ?
b) está clara ?
c) seus termos são simples e claros?
d) é compreensível de modo geral?
e) tendo por base sua avaliação, como esta frase poderia ser aperfeiçoada?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A frase: “Abaixo encontra-se uma lista de coisas que as pessoas
costumam fazer, quando sentem dor. Indique, usando o quadro abaixo,
quanto você utiliza cada atividade específica quando sente dor.”
Sim
Não
b) está clara ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
208
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A frase: “Para nós é importante saber se você utiliza e quanto cada
atividade, independente do fato dela dar resultados ou não.”
Sim
Não
b) está clara ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
209
CRITÉRIOS DE FREQUÊNCIA
Estes são os critérios de freqüência do uso das estratégias de coping da dor
crônica:
FAÇO ISSO:
0
1
Nunca
2
3
Às vezes sim
às vezes não
4
5
6
Sempre
Sim
Não
a) a escala em forma de régua é adequada ?
b) os critérios de freqüência são adequados?
c) seus termos são claros?
d) a escala é compreensível de modo geral?
e) tendo por base sua avaliação, como esta escala de freqüência
aperfeiçoada?
poderia ser
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
210
DESVIO DA ATENÇÃO
As frases a seguir se propõe a medir a estratégia de coping da dor crônica
denominada “desvio da atenção”, na qual o indivíduo enfrenta a dor tentando
concentrar sua atenção em outras coisas.
Quando sinto dor…
3. Tento pensar em algo agradável.
10. Faço contas de cabeça ou, mentalmente, canto uma música.
13. Faço jogos mentalmente, para não pensar na dor.
30. Penso nas experiências agradáveis que já vivi.
31. Penso em pessoas com as quais gosto de estar.
43. Penso em coisas que gosto de fazer.
Estas frases:
Sim
Não
a) são boas para avaliar a estratégia “desvio da atenção”?
b) possuem termos simples e claros?
c) estão bem escritas?
d) são compreensíveis de modo geral?
e) tendo por base sua avaliação, qual ou quais destas frases precisam ser
aperfeiçoadas? (coloque apenas o número de cada frase)
_______________________________________________________________________________
f) Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
211
REINTERPRETAÇÃO DAS SENSAÇÕES DOLOROSAS
As frases a seguir se propõe a medir a estratégia de coping da dor crônica,
denominada “reinterpretação das sensações de dor”, na qual o indivíduo enfrenta a
dor, tentando interpretar de maneira diferente a sensação dolorosa.
Quando sinto dor…
1. Tento me sentir distante da dor, quase como se ela estivesse no corpo de
outra pessoa.
4. Não penso na dor como dor propriamente dita, mas como uma sensação de
amortecimento ou de calor localizado.
11. Simplesmente penso na dor como uma outra sensação qualquer.
18. Tento pensar na dor não como parte do meu corpo, mas como algo alheio a
mim.
34. Imagino que a dor está fora do meu corpo.
46. Finjo que ela não está em mim.
Estas frases:
Sim
Não
a) são boas para avaliar a estratégia “reinterpretação das sensações
dolorosas”?
_______________________________________________________________________________
f) Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
212
AUTO AFIRMAÇÕES DE COPING
denominada “auto-afirmações de coping”, na qual o indivíduo enfrenta a dor,
afirmando para si mesmo, sua capacidade de controle e tolerância da dor.
Quando sinto dor…
6. Digo a mim mesmo que devo ser forte e continuar com minhas atividades, apesar
da dor.
8. Digo a mim mesmo que posso superar a dor.
23. Digo a mim mesmo que não posso deixar que a dor atrapalhe o que devo fazer.
26. Por pior que seja a dor, consigo me controlar.
36. Vejo isso como um desafio e não deixo que a dor me atrapalhe.
37. Embora sinta dor, continuo com o que estava fazendo.
Estas frases:
Sim
Não
a) são boas para avaliar a estratégia “auto afirmações de coping”?
_______________________________________________________________________________
f) Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
213
IGNORAR AS SENSAÇÕES DOLOROSAS
As frases a seguir se propõe a medir a estratégia de coping da dor crônica
denominada “ignorar as sensações de dor”, na qual o indivíduo enfrenta a dor,
tentando ignorar a sensação dolorosa.
Quando sinto dor…
20. Não penso na dor.
22. Digo a mim mesmo que não está doendo.
24. Não ligo para a dor.
27. Finjo não estar sentindo nada.
35. Faço de conta que não está acontecendo nada.
40. Eu a ignoro.
Estas frases:
Sim
Não
a) avaliam a estratégia “ignorar as sensações dolorosas”?
_______________________________________________________________________________
f) Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
214
REZAR/ESPERAR
denominada “rezar/esperar”, na qual o indivíduo enfrenta a dor, rezando e
alimentando esperanças diversas.
Quando sinto dor…
15. Penso que algum dia surgirá alguém para me ajudar e que a dor desaparecerá por
algum tempo.
17. Rezo a Deus para que a dor não dure muito.
21. Tento imaginar o futuro e como será a vida quando eu não sentir mais dor.
25. Tenho fé em que os médicos um dia encontrarão a cura para minha dor.
32. Rezo para que a dor pare.
41. Confio na minha fé em Deus.
Estas frases:
Sim
Não
são boas para avaliar a estratégia “rezar/esperar”?
possuem termos simples e claros?
estão bem escritas?
são compreensíveis de modo geral?
_______________________________________________________________________________
f) Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
215
CATASTROFIZAÇÃO
denominada “catastrofização”, na qual o indivíduo nutre pensamentos negativos e
catastróficos para lidar com a dor.
Quando sinto dor…
5. É horrível, e tenho a impressão de que nunca irá melhorar.
12. É terrível e sinto que ela me domina.
14. Penso que não vale a pena viver.
28. Fico me perguntando quando vai parar.
38. Não suporto mais.
42. Sinto que não dá mais.
Estas frases:
Sim
Não
avaliam a estratégia “catastrofização”?
_______________________________________________________________________________
f) Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
216
AUMENTO DAS ATIVIDADES COMPORTAMENTAIS
denominada “aumento das atividades comportamentais”, na qual o indivíduo enfrenta
a dor, aumentando sua atividade física.
Quando sinto dor…
2. Saio de casa e faço alguma coisa, como por exemplo: ……..
7. Leio.
39. Procuro ficar perto de outras pessoas.
44. Faço qualquer coisa para esquecer a dor.
45. Faço algo de que gosto, como por exemplo: ………..
47. Faço alguma atividade, como tarefas domésticas ou outros trabalhos.
Estas frases:
Sim
Não
são boas para avaliar a estratégia “aumento das atividades
comportamentais”?
_______________________________________________________________________________
f)
Sugestões:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
217
CONTROLE DA DOR
Na seguinte questão:
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia
normal, até que ponto você tem controle sobre ela? Por favor, circule o número
0
Nenhum
controle
1
2
A instrução:
3
Algum
controle
4
5
Sim
6
Controle
absoluto
Não
possui termos simples e claros?
está bem escrita?
é compreensível de modo geral?
e) baseado em sua avaliação, como esta frase poderia ser aperfeiçoada?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A escala:
Sim
Não
em forma de régua é adequada ?
os critérios são adequados?
seus termos são claros?
e) baseado em sua avaliação, como esta escala poderia ser aperfeiçoada?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
218
DIMINUIÇÃO DA DOR
Na seguinte questão:
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia normal,
até que ponto você consegue diminuir essa dor? Por favor, circule o número
0
Não posso
diminuí-la
1
2
A instrução:
3
Posso diminuí-la
um pouco
4
5
Sim
6
Posso
diminuí-la
Não
possui termos simples e claros?
está bem escrita?
d) tendo por base sua avaliação, como esta frase poderia ser aperfeiçoada?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A escala:
Sim
Não
em forma de régua é adequada ?
os critérios são adequados?
seus termos são claros?
e) tendo por base sua avaliação, como esta escala poderia ser aperfeiçoada?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
219
ANEXO B
CSQ
Abaixo você irá encontrar uma lista de coisas que as pessoas costumam fazer, pensar
e sentir quando têm dor. Por favor, indique com que freqüência você utiliza cada
uma das atividades abaixo. Circule o número que corresponde à sua resposta, de
acordo com os seguintes critérios:
0
1
nunca
faço
faço
raramente
2
3
4
5
faço
faço
faço
faço
algumas
muitas
freqüentemente
vezes
vezes
poucas
vezes
6
faço
sempre
1. Quando sinto dor, tento me sentir distante da dor, como
se ela estivesse no corpo de outra pessoa.........................
0
1
2
3
4
5
6
2. Quando sinto dor, saio de casa e faço alguma coisa.........
0
1
2
3
4
5
6
3. Quando sinto dor, tento pensar em coisas agradáveis...... 0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
e continuar com minhas atividades, apesar da dor..........
0
1
2
3
4
5
6
7. Quando sinto dor, leio........................................................
0
1
2
3
4
5
6
a dor ..................................................................................
0
1
2
3
4
5
6
9. Quando sinto dor, tomo meus remédios............................
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
4. Quando sinto dor, não penso na dor como dor
propriamente dita, mas como uma sensação diferente e
não tão desagradável.........................................................
5. Quando sinto dor, é horrível e tenho a impressão de que
ela nunca irá melhorar ....................................................
6. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que devo ser forte
8. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que posso superar
10. Quando sinto dor, faço contas de cabeça ou canto uma
música mentalmente ......................................................
11. Quando sinto dor, simplesmente penso na dor como
uma outra sensação qualquer ........................................
220
0
nunca
faço
1
faço
raramente
2
faço
poucas
vezes
3
faço
algumas
vezes
4
faço
muitas
vezes
12. Quando sinto dor, é terrível e sinto que ela me domina.
5
faço
freqüentemente
6
faço
sempre
0
1
2
3
4
5
6
na dor ..............................................................................
0
1
2
3
4
5
6
14. Quando sinto dor, penso que não vale a pena viver........
0
1
2
3
4
5
6
para me ajudar e que a dor desaparecerá.......................
0
1
2
3
4
5
6
16. Quando sinto dor, caminho muito...................................
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
do meu corpo, mas algo alheio a mim.............................
0
1
2
3
4
5
6
19. Quando sinto dor, relaxo..................................................
0
1
2
3
4
5
6
20. Quando sinto dor, não penso na dor................................
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
deixar que a dor atrapalhe o que devo fazer...................
0
1
2
3
4
5
6
24. Quando sinto dor, não ligo para a dor.............................
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
controlar ..........................................................................
0
1
2
3
4
5
6
27. Quando sinto dor, finjo não estar sentindo nada............
0
1
2
3
4
5
6
13. Quando sinto dor, faço jogos mentais para não pensar
15. Quando sinto dor, penso que algum dia surgirá alguém
17. Quando sinto dor, rezo a Deus para que a dor não dure
muito ...............................................................................
18. Quando sinto dor, tento pensar que a dor não é parte
21. Quando sinto dor, tento imaginar o futuro e como será
a vida quando eu não sentir mais dor.............................
22. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que não está
doendo .............................................................................
23. Quando sinto dor, digo a mim mesmo que não posso
25. Quando sinto dor, tenho fé em que os médicos um dia
encontrarão a cura para minha dor................................
26. Quando sinto dor, por pior que ela seja, consigo me
0
1
2
3
4
5
6
221
nunca
faço
faço
raramente
faço
poucas
vezes
faço
algumas
vezes
faço
muitas
vezes
faço
freqüentemente
faço
sempre
28. Quando sinto dor, fico me perguntando quando vai
parar ...............................................................................
0
1
2
3
4
5
6
29. Quando sinto dor, deito....................................................
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
gosto de estar...................................................................
0
1
2
3
4
5
6
32. Quando sinto dor, rezo para que ela termine..................
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
38. Quando sinto dor, sinto que não suporto mais................
0
1
2
3
4
5
6
39. Quando sinto dor, procuro ficar perto de outras
0
1
2
3
4
5
6
40. Quando sinto dor, eu a ignoro.........................................
0
1
2
3
4
5
6
41. Quando sinto dor, tenho fé em Deus...............................
0
1
2
3
4
5
6
42. Quando sinto dor, sinto que não dá mais.......................
0
1
2
3
4
5
6
43. Quando sinto dor, penso em coisas que gosto de fazer...
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
30. Quando sinto dor, penso nas experiências agradáveis
que já vivi.........................................................................
31. Quando sinto dor, penso em pessoas com as quais
33. Quando sinto dor, tomo uma ducha ou um banho de
banheira ..........................................................................
34. Quando sinto dor, imagino que a dor está fora do meu
corpo ................................................................................
35. Quando sinto dor, faço de conta que não está
acontecendo nada ...........................................................
36. Quando sinto dor, vejo isso como um desafio e não
deixo que a dor me atrapalhe..........................................
37. Quando sinto dor, mesmo sentindo a dor, continuo com
o que estava fazendo.......................................................
pessoas
44. Quando sinto dor, faço alguma coisa para esquecer a
dor ...................................................................................
0
1
2
3
4
5
6
222
nunca
faço
faço
raramente
faço
poucas
vezes
faço
algumas
vezes
faço
muitas
vezes
45. Quando sinto dor, faço alguma coisa que
faço
freqüentemente
faço
sempre
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
domésticas ou outros trabalhos.......................................
0
1
2
3
4
5
6
48. Quando sinto dor, uso uma bolsa de água quente..........
0
1
2
3
4
5
6
gosto...............
46. Quando sinto dor, finjo que ela não está em mim...........
47. Quando sinto dor, faço alguma atividade, como tarefas
49. Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, até que
ponto você tem controle sobre ela? Por favor, circule na escala abaixo o número
correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer número ao longo da
escala.
0
1
2
3
Nenhum
Algum
controle
controle
4
5
6
Controle
total
50. Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia
normal, até que ponto você consegue diminuir essa dor? Por favor, circule na
escala abaixo o número correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer
número ao longo da escala.
0
1
2
3
Não posso
4
5
6
Posso diminuí-la
Posso
diminuí-la
um pouco
diminuí-la
bastante
223
“Coping Strategies Questionnaire”
CHAVE DE CORREÇÃO
Desvio da Atenção..........................................................
3 + 10 + 13 + 30 + 31 + 43
Reinterpretação das Sensações Dolorosas.....................
1 + 4 + 11 + 18 + 34 + 46
Auto Afirmações de Coping............................................
6 + 8 + 23 + 26 + 36 + 37
Ignorar as Sensações Dolorosas.....................................
20 + 22 + 24 + 27 + 35 + 40
Rezar/Esperar.................................................................
15 + 17 + 21 + 25 + 32 + 41
Catastrofização...............................................................
5 + 12 + 14 + 28 + 38 + 42
Aumento das Atividades Comportamentais..................
2 + 7+ 39 + 44 + 45 + 47
Itens de Preenchimento ( não computados)...................
9, 16, 19, 29, 33, 48
224
ANEXO C
225
ANEXO D
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(Obrigatório para Pesquisas Científicas em Seres Humanos - Resolução N.º 01 de
13.6.1988 -CNS)
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do paciente: .........................................................................................................
Documento de identidade N.º: ...................... Sexo: M F Data nascimento:
/
/
Endereço: ..................................................................... N.º: ................ apto:.....................
Bairro: .......................................................................Cidade:............................................
CEP ........................................ Telefone: DDD (
) ................................................
2. Nome do responsável legal:...........................................................................................
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) .........................................................
Documento de identidade N.º: ...................... Sexo: M F Data nascimento:
/
/
Endereço: ..................................................................... N.º: ................ apto:....................
Bairro: ........................................................................Cidade:...........................................
CEP ........................................ Telefone: DDD (
) ................................................
II. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. Título do protocolo de pesquisa: Estruturação e aplicação de um programa breve de
atendimento em grupo para portadores de dores crônicas não malignas.
2. Pesquisador: Andréa Golfarb Portnoi
Cargo/função: pesquisadora
Inscrição no Conselho Regional N.º: 05828/06
Unidade do HCFMUSP: Neurologia
3. Avaliação do risco de pesquisa (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano
como conseqüência imediata ou tardia do estudo) : SEM RISCO
4. Aprovação do protocolo de pesquisa pela comissão de ética para análise de projetos
de pesquisa em 09/ 04 /1997
5. Duração da pesquisa: 2 anos
III. EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL
1. justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar): criação e execução de um
programa psicoterapêutico para doentes com dor crônica.
2. procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos
procedimentos
que são experimentais (explicitar): avaliação através do
preenchimento de questionários e sessões em grupo de psicoterapia verbal.
3. desconfortos e riscos esperados (explicitar): nenhum.
226
4. benefícios que poderão ser obtidos (explicitar): aumento do conhecimento sobre a
doença, melhora na qualidade de vida e bem-estar do doente.
5. procedimentos alternativos que possam ser vantajosos par o indivíduo (explicitar):
exercícios físicos.
6. esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo: SIM
7. esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento
e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu
cuidado e tratamento: SIM
8. compromisso sobre a segurança de que não se identificará o indivíduo e que se
manterá o caráter confidencial da informação relacionada com a sua privacidade:
SIM
9. compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo,
ainda que esta possa afetar a vontade do indivíduo em continuar participando:
SIM
10. disponibilidade de assistência no HCFMUSP: SIM
11. observações complementares: nenhuma
IV. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme
registro nos itens I a II, do inciso III, consinto em participar, na qualidade de
paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso II.
São Paulo,
de
____________________________
Assinatura do paciente ou
responsável legal
de 199__.
_______________________________
assinatura do pesquisador que
obteve o consentimento
(carimbo ou nome legível)
Nota: este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do
paciente ou seu representante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do
paciente.
227
ANEXO E
IDENTIFICAÇÃO / VAS
RG/HC: _____________
Data: __________________
Nome: _________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________
Telefones:______________________________________________________________________
Idade:_______ Estado Civil:__________________ Escolaridade: _____________________
Profissão:______________________________________________________________________
Último tratamento psicológico/ psiquiátrico:_______________________________________
Medicação: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Há quanto tempo toma esta medicação: __________________________________________
Há quanto tempo sente dor:_____________________________________________________
Assinale na reta abaixo a intensidade da sua dor:
Sem
Pior dor
dor
possível
228
ANEXO F
CCSEB
1. Assinale com um “X” qual é a escolaridade do chefe da casa:
nenhuma / primário incompleto
primário completo / ginasial incompleto
ginasial completo / colegial incompleto
colegial completo / superior incompleto
superior completo
2. Quantos dos itens abaixo você possui ?
Carros
0
1
2
3
4
5
6 ou mais
TV à cores
0
1
2
3
4
5
6 ou mais
Banheiros
0
1
2
3
4
5
6 ou mais
Empregadas mensalistas
0
1
2
3
4
5
6 ou mais
Rádios
0
1
2
3
4
5
6 ou mais
3. Você possui os itens abaixo ?
Máquina de lavar
Não
Sim
Vídeo Cassete
Não
Sim
Aspirador de pó
Não
Sim
Geladeira
Não
Sim
229
ANEXO G
MPQ
Algumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual. Diga-me
quais palavras melhor descrevem a sua dor. Não escolha aquelas que não se aplicam.
Escolha somente uma palavra de cada grupo, a mais adequada para a descrição da
sua dor.
1
 4. cólica
 3. esfolante
 3. desgastante
 1. vibração
 5. esmagamento
 4. rachando
 4. forte
 2. tremor
6
11
 5. insuportável
 3. pulsante
 1. fisgada
 1. cansativa
17
 4. latejante
 2. puxão
 2. exaustiva
 1. espalha
 5. como batida
 3. em torção
12
 2. irradia
6. como pancada
7
 1. enjoada
 3. penetra
2
 1. calor
 2. sufocante
 4. atravessa
 1. pontada
 2. queimação
13
18
 2. choque
 3. fervente
 1. amedrontadora
 1. aperta
 3. tiro
 4. em brasa
 2. apavorante
 2. adormece
3
8
 3. aterrorizante
 3. repuxa
 1. agulhada
 1. formigamento
14
 4. espreme
 2. perfurante
 2. coceira
 1. castigante
 5. rasga
 3. facada
 3. ardor
 2. atormenta
19
 4. punhalada
 4. ferroada
 3. cruel
 1. fria
 5. em lança
9
 4. maldita
 2. gelada
4
1. mal localizada
 5. mortal
 3. congelante
 1. fina
 2. dolorida
15
20
 2. cortante
 3. machucada
 1. miserável
 1. aborrecida
 3. estraçalhada
 4. doída
2. enlouquecedora
 2. dá náusea
5
 5. pesada
16
 3. agonizante
 1. beliscão
10
 1. chata
 4. pavorosa
 2. aperto
 1.sensível
 2. que incomoda
 5. torturante
 3. mordida
 2. esticada
230
ANEXO H
BDI
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler
cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3)
próximo à afirmação, em cada grupo, que melhor descreve como você tem se sentido
na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num mesmo grupo
parecem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado
de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer sua escolha.
1
0
1
2
3
Não me sinto triste.
Eu me sinto triste.
Estou sempre triste e não consigo sair disso.
Estou tão triste ou infeliz que não posso suportar.
2
0
1
2
3
Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
Acho que nada tenho a esperar.
Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não
podem melhorar.
3
0
1
2
3
Não me sinto um fracasso.
Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
Quando olho para trás, na minha vida tudo o que posso ver é um monte de
fracassos.
Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4
0
1
2
3
Tenho tanto prazer em tudo como antes.
Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
Não encontro um prazer real em mais nada.
Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
5
0
1
2
3
Não me sinto especialmente culpado.
Eu me sinto culpado grande parte do tempo.
Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
Eu me sinto sempre culpado.
6
0
1
2
3
7
0
1
Não acho que esteja sendo punido.
Acho que posso ser punido.
Creio que vou ser punido.
Acho que estou sendo punido.
Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
Estou decepcionado comigo mesmo.
231
2
3
Estou enojado de mim.
Eu me odeio.
8
0
1
2
3
Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
Sou crítico com relação a mim por minhas fraquezas ou erros.
Eu me culpo sempre por minhas falhas.
Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
9
0
1
2
3
Não tenho quaisquer idéias de me matar.
Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
Gostaria de me matar.
Eu me mataria se tivesse oportunidade.
10
0
1
2
3
Não choro mais que o habitual.
Choro mais agora do que costumava.
Agora choro o tempo todo.
Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, mesmo que o
queira.
11
0
1
2
3
Não sou mais irritado agora do que já fui.
Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava.
Agora, eu me sinto irritado o tempo todo.
Não me irrito mais com coisas que costumavam me irritar.
12
0
1
2
3
Não perdi o interesse pelas outras pessoas.
Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar.
Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas.
Perdi todo o interesse pelas outras pessoas.
13
0
1
2
3
Tomo decisões tão bem quanto antes.
Adio as tomadas de decisões mais do que costumava.
Tenho mais dificuldade em tomar decisões do que antes.
Absolutamente não consigo mais tomar decisões.
14
0
1
2
3
Não acho que de qualquer modo pareço pior do que antes.
Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo.
Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem
parecer sem atrativo.
Acredito que pareço feio.
0
1
2
3
Posso trabalhar tão bem quanto antes.
É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa.
Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa.
Não consigo mais fazer qualquer trabalho.
15
232
16
0
1
2
3
Consigo dormir tão bem como o habitual.
Não durmo tão bem como costumava.
Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que habitualmente e acho difícil voltar a
dormir.
Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a
dormir.
17
0
1
2
3
Não fico mais cansado do que o habitual.
Fico cansado mais facilmente do que costumava.
Fico cansado em fazer qualquer coisa.
Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18
0
1
2
3
O meu apetite não está pior do que o habitual.
Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
Meu apetite é muito pior agora.
Absolutamente não tenho mais apetite.
19
0
1
2
3
Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recentemente.
Perdi mais do que 2 quilos e meio.
Perdi mais do que 5quilos.
Perdi mais do que 7 quilos.
Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim _____
Não _____
20
0
1
Não estou mais preocupado com a minha saúde do que o habitual.
Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição do
estômago ou constipação.
Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra
coisa.
Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar
em outra coisa.
2
3
21
0
1
2
3
Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo.
Estou menos interessado por sexo do que costumava.
Estou muito menos interessado por sexo agora.
Perdi completamente o interesse por sexo.
233
ANEXO I
STAI-STATE
Leia cada pergunta e faça um “x” no número à direita da afirmação que melhor indicar
como você se sente agora, neste momento de vida. Não gaste muito tempo numa
única afirmação, mas tente dar uma resposta que mais se aproxime de sua opinião.
NÃO.…….......... 1
UM POUCO.................. 2
BASTANTE.................. 3
TOTALMENTE................ 4
AGORA, NESSA FASE DA MINHA VIDA
1. Sinto-me calma.................................…………………….................
2. Sinto-me segura.....……………………............................................
3. Estou tensa....………………………….............................................
4. Estou arrependida.....………………………….................................
5. Sinto-me á vontade………………………………..............................
6. Sinto-me perturbada com possíveis infortúnios…….....................
7. Estou preocupada....……………………....…...................................
8. Sinto-me descansada....………………………..…..............…..........
9. Sinto-me ansiosa..... .....…………………………..............................
10. Sinto-me "em casa"…………………………....................................
11. Sinto-me confiante ........................………………….…........……...
12. Sinto-me nervosa.............................………………….........……….
13. Estou agitada................................……………………....................
14. Sinto-me uma pilha de nervos ………………………........…..........
15. Estou descontraída........................................................................
16. Sinto-me satisfeita..........................……………....................….....
17. Estou preocupada.............................…………...............................
18. Sinto-me superexcitada e confusa...............……...................…....
19. Sinto-me alegre.............................................................................
20. Sinto-me bem ………………..........................................................
CONCORDO
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
234
ANEXO J
STAI-TRAIT
Leia cada pergunta e faça um "x" no número à direita que melhor indicar como você
geralmente se sente. Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a
resposta que mais se aproximar de como você se sente geralmente.
4
QUASE SEMPRE……...........
FREQUENTEMENTE….…..…… 3
ÀS VEZES…................ 2
QUASE NUNCA….....…..… 1
1.
2.
3.
4.
5.
Sinto-me bem ..............................……………..…..........................
Canso-me facilmente ...........….........……………...........................
Tenho vontade de chorar ..........…....……………..........................
Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser ...
Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões
rapidamente..................................................................................
6. Sinto-me descansada....................................................................
7. Sou calma, ponderada e senhora de mim mesma........................
8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma
que não consigo resolver ……………………………......................
9. Preocupo-me demais com coisas sem importância…...........….…
10. Sou feliz ..................................………………………....................
11. Deixo-me afetar muito pelas coisas ……………………..............
12. Não tenho muita confiança em mim mesma....……..…..............
13. Sinto-me segura..............................…………………….................
14. Evito ter que enfrentar crises ou problemas………….................
15. Sinto-me deprimida.....………………………………..................…
16. Estou satisfeita.......………………………………...........................
17. As vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e
ficam me preocupando …………………………………....……........
18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los
da cabeça ………………………………………................................
19. Sou uma pessoa estável ………………….....................................
20. Fico tensa e perturbada quando penso em meus problemas do
momento …………………………….............…................................
CONCORDO
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
1
2
3
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
2
3
4
235
ANEXO L
LOC
Você encontrará, a seguir, uma lista de afirmações que se referem ou não, a
suas opiniões e convicções pessoais. Após a leitura de cada afirmação, por favor, da
seguinte forma:
Marque SIM quando concorda totalmente ou em grande parte com a
afirmação.
Marque NÃO quando a afirmação pouco ou nada coincida com sua opinião.
Procure não pensar demoradamente sobre cada afirmação, mas responda-as
rapidamente ,baseando-se no que você geralmente pensa. Em caso de dúvida, decidase pela alternativa que mais se aproxima de sua opinião.
QUESTÕES
SIM
NÃO
1. Se eu vou ou não tornar-me um líder, depende principalmente de
minha capacidade ..............................................................................


2. Minha vida é, em grande parte, determinada por acontecimentos
inesperados ........................................................................................


3. Sinto que o que ocorre em minha vida é determinado
principalmente por pessoas mais poderosas do que
eu......................


4. Se eu vou ou não sofrer um acidente de automóvel depende
principalmente de eu ser ou não um bom motorista
.........................




6. Geralmente não tenho oportunidade de proteger meus interesses
pessoais da influência do azar............................................................


7. Quando eu consigo o que quero, freqüentemente, é por que tenho
sorte ....................................................................................................


8. Embora eu tenha muita capacidade, só conseguirei ter uma
posição importante se pedir ajuda a pessoas de prestígio ................


9. A quantidade de amigos que tenho depende de quão agradável eu
sou.......................................................................................................


10. Verifico, freqüentemente, que o que está para acontecer,
fatalmente acontecerá .......................................................................


5. Quando faço planos, sempre tenho certeza de que vou realizálos....
236


12. Se eu vou ou não sofrer um acidente de automóvel, isto é
principalmente questão de sorte........................................................


13. As pessoas como eu, tem pouca chance de proteger seus interesses
pessoais, quando estes entram em choque com os interesses de
pessoas poderosas...............................................................................


14. Nem sempre é desejável para mim fazer planos com muita
antecedência, porque muitas coisas acontecem por uma questão de
má ou boa sorte ..................................................................................


15. Para conseguir o que desejo, necessito da ajuda de pessoas
superiores a mim ...............................................................................


16. Se eu vou ou não me tornar um líder, depende principalmente de
eu ter sorte suficiente para estar no lugar certo, na hora certa .......


17. Se as pessoas importantes decidirem que não gostam de mim,
provavelmente eu não conseguirei ter muitos amigos.......................


18. Eu posso, quase sempre, determinar o que vai acontecer em minha
vida .....................................................................................................


19. Freqüentemente eu sou capaz de proteger meus interesses
pessoais...............................................................................................


20. Se eu vou ou não sofrer um acidente de automóvel depende muito
do outro
motorista...............................................................................


21. Quando eu consigo o que quero, freqüentemente, é porque eu me
esforcei muito......................................................................................


22. Para que meus planos se realizem, devo fazer com que eles se
ajustem aos desejos de pessoas mais poderosas do que eu .............






11. Minha vida é controlada principalmente por pessoas
poderosas.......
23. Minha vida é determinada por minhas próprias
ações......................
24. O fato de eu ter poucos ou muitos amigos deve-se, principalmente,
à influência do destino........................................................................
237
ANEXO M
SRQ
Responda às questões abaixo:
SIM
NÃO
1. Tem dores de cabeça freqüentes?..................................................


2. Tem falta de apetite?......................................................................


3. Dorme mal?.....................................................................................


4. Assusta-se com facilidade?.............................................................


5. Tem tremores nas mãos?................................................................


6. Sente-se nervosa, tensa ou preocupada?.......................................


7. Tem má digestão?...........................................................................


8. Tem dificuldade de pensar com clareza?........................................


9. Tem se sentido triste




atividades diárias? .........................................................................


12.Tem dificuldades para tomar decisões?.........................................




14.É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?...............


15.Tem perdido o interesse pelas coisas?...........................................


16.Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?...........................


17.Tem tido a idéia de acabar com a vida?.........................................


18.Sente-se cansada o tempo todo?.....................................................


19.Tem sensações desagradáveis no estômago?.................................


20.Você se cansa com facilidade?........................................................


ultimamente?...............................................
10.Tem chorado mais do que o costume?...........................................
11.Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas
13.Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, lhe causa
sofrimento?
.....................................................................................
238
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