patologia cervical - Acadêmicos de Medicina 8° Período

PATOLOGIA CERVICAL
Ranuce Ribeiro Aziz Ydy
PATOLOGIA CERVICAL
O colo do útero possui o revestimento de sua
superfície por dois tipos de epitélios: escamoso e
colunar.
O epitélio escamoso recobre a ectocérvice, e o epitélio
colunar ou glandular localiza-se na endocérvice.
A transição entre estes dois epitélios é abrupta e situase em colo ideal ou padrão à nível do orifício cervical
externo. Com frequência, este limite está localizado
abaixo do orifício cervical externo,
caracterizando a ectopia, ou seja,
presença de epitélio glandular na
ectocérvice.
PATOLOGIA CERVICAL
PATOLOGIA CERVICAL
Trata-se de fenômeno fisiológico secundário a
alterações hormonais característica do período fetal,
puberal e gestacional.
- O pH ácido da vagina produz desnaturação do epitélio
glandular, ocorrendo o fenômeno de metaplasia
escamosa, onde o epitélio glandular é substituído
gradativamente por epitélio escamoso. Nesta zona de
transformação podem surgir perturbações e desvio da
maturação e diferenciação do epitélio escamoso,
favorecendo o aparecimento de lesões pré-maligna e
malignas.
Assim, o colo do útero é sede importante de
transformação neoplásica.
PATOLOGIA CERVICAL
A Patologia do Colo pode ser de origem congênita ou
adquirida:
-
Congênitas: Malformações
-
Adquiridas:
- Alongamento hipertrófico do colo uterino
- Traumatismos
- Úlceras de decúbito - Hemangioma
- Cisto de Naboth
- Pólipos
- Ectopia
- Endometriose
- Incompetência Istmocervical
- Neoplasias
- Infecção por papiloma vírus
PATOLOGIA CERVICAL
- PÓLIPOS: são protuberâncias da superfície do epitélio
colunar ou escamoso. Devido a contrações da
musculatura uterina, projetam-se através do canal
endocervical permanecendo aderidas à endocérvice por
pedículo de tamanho variável.
A estrutura básica do pólipo cervical consiste de eixo
conjuntivo revestido por epitélio. O pólipo pode ser
dividido em pedículo, que é o local de implantação e
cabeça.
- Correspondem a 98% dos tumores
benignos do colo, aparecem com
Maior frequência entre 40 e 50 anos.
PATOLOGIA CERVICAL
- Pólipos: Quanto à etiologia trata-se de hiperplasia focal
da mucosa endocervical, à semelhança que ocorre no
endométrio.
Inflamação crônica, gravidez, trauma e fatores
endócrinos podem contribuir na gênese dos pólipos.
Diagnóstico Diferencial: adenossarcoma mülleriano,
pólipos endometriais, miomas submucosos pediculados,
hiperplasia da mucosa glandular.
Histologiacamente: adenomatosos, Císticos, fibrosos,
vasculares, fibromiomatosos e inflamatórios.
Pólipos malignos: carcinoma celular escamoso in situ e
adenocarcinoma.
TRATAMENTO: remoção do pólipo
PATOLOGIA CERVICAL
- Cistos de Naboth: retenção de cistos no colo do útero;
fazem parte da zona de transformação.
A JEC (Junção Escamo Colunar) não é estrutura estática,
sofrendo alterações durante toda a vida da mulher sob
dependência hormonal. Quando o epitélio colunar fica
exposta ao pH ácido vaginal, ocorre o fenômeno de
metaplasia escamosa, na qual o epitélio colunar é
substituído por epitélio escamoso. No curso do processo
de transformação, há progressão do epitélio escamoso e
regressão dos elementos glandulares. À partir da JEC
ocorrem lingüetas de epitélio escamoso que se confluem
formando ilhotas de epitélio glandular. Pouco a pouco
esta ilhotas se retraem, persistindo somente os orifícios
glandulares.
PATOLOGIA CERVICAL
Na última etapa, as aberturas existentes são bloqueadas e
a secreção mucosa retida. Os cistos assim formados têm
poucos milímetros de diâmetro, mas podem alcançar 2 a 4
cm. Podem ser solitários, mas são geralmente múltiplos.
O diagnóstico é feito através de exame especular pela
visualização de cistos tensos em relevo na superfície do
colo. O epitélio que recobre os cistos é translúcido e fino,
podendo-se observar vasos largos com calibre regular e
arborizações finas.
PATOLOGIA CERVICAL
- ECTOPIA:
a ectopia cervical caracteriza-se pela
presença de epitélio colunar na ectocérvice, sendo
observado frequentemente em adolescentes e adultos
jovens. Embora seja de natureza benigna, a presença de
ectopia pode favorecer a instalação de algumas doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs), como as originadas
à partir da infecção pela Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae e o Papiloma virus humano
(HPV).
Ectopia é a presença de epitélio colunar, incluindo
glândulas e estroma na ectocérvice.
PATOLOGIA CERVICAL
O colo uterino e a vagina originam-se à partir da fusão
das terminações distais dos ductos de Müller, que são
estruturas recobertas por epitélio colunar. Entre a 18ª e
20ª semanas do desenvolvimento intra-uterino, ocorre
substituição
do
epitélio
colunar
pelo
epitélio
estratificado escamoso. Essa etapa ocorre geralmente
de forma incompleta, resultando na formação da junção
escamocolunar que consiste na região de transição
entro os epitélios colunar e estratificado escamoso. A
imaturidade fisiológica do colo uterino caracteriza-se
pela presença de extensas áreas de ectopia e epitélio
metaplásico imaturo.
PATOLOGIA CERVICAL
Por esse motivo, o epitélio cervical é o primeiro sítio de
infecção por agentes sexualmente transmissíveis. As
células colunares são alvo da infecção pela Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Enquanto a zona
de transformação, que é composta por células com
intensa atividade mitótica, é mais vulnerável a infecção
pelo HPV.
A metaplasia escamosa, que consiste na transformação
do epitélio coluna em estratificado escamoso, pode ser
desencadeada pela mudança do pH vaginal. Na menarca,
em
consequência
das
significativas
alterações
hormonais decorrentes da puberdade, desencadeiam-se
mudanças no ambiente vaginal determinando a
diminuição do pH vaginal. Isto estimula o processo de
metaplasia escomosa, originado a ZT (zona de
transformção)
PATOLOGIA CERVICAL
Que é reconhecida como região susceptível à infecção a
patógenos sexualmente transmissíveis.
Influência no processo de maturação do epitélio cervical:
- Redução do pH vaginal (acidificação do veio vaginal)
- Uso de Anticoncepcional
- Tabagismo
- Exposição aumentada a infecções vaginais/cervicites
- Trauma
PATOLOGIA CERVICAL - ECTOPIA
# Quadro Clínico: assintomática, quando muito extensa corrimento
# Diagnóstico: exame clínico, exame colposcópico
# Tratamento:
- Conservador (observação clínica)
- Químicos:
tricloroacético....
ácido
metacresolsufônico,
ácido
- Cirúrgicos: cauterização: diatermocoagulação,
laser, aparelho de alta frequência e crioterapia.
PATOLOGIA CERVICAL - ASCUS
# Condutas em Exames Colpocitológicos Alterados
1. Alterações de Células Escamosas de Significado
Indeterminado – ASCUS: 4 a 5 % dos exames
Normal
Repetir CCO
com 6 meses
> ASCUS
CCO com 6 meses
Colposcopia
ASCUS
Colposcopia
Negativo
Rastreamento
Positivo
Colposcopia
Pesquisa DNA-HPV
PATOLOGIA CERVICAL - ASCUS
# ASCUS
- Pós-Menopausa: em casos de atrofia estrogenização e
repetir coleta
- Imunossuprimidas: seguir igual a população em geral
- Adolescentes: - não realizar teste DNA-HPV
- seguir citologia anual
- após 24 meses de seguimento se
citologia persiste ASCUS, encaminhar para colposcopia
- gestante: seguir como população
geral
PATOLOGIA CERVICAL – ASC-H
2. Alterações em células escamosas de significado
indeterminado, não excluindo lesão de alto grau – ASC-H
Devem ser conduzidas como LIEAG (lesão intraepitelial
de alto grau) , > 40% correspondem a NIC II (displasia
moderada)
► Colposcopia/Biópsia
PATOLOGIA CERVICAL - LIEBG
3. Lesão Intraepitelial de Baixo Grau – LIEBG – NIC I
► Colposcopia/ Biópsia e
► Repetir citologia com 6 meses
# Pós-Menopausa:
- Repetir citologia com 6/6 meses, com 2 citologias
normais – entra na rotina
- Se HPV (-) ou Colposcopia (-) , repetir citologia com 12
meses
- Se HPV (+) ou segundo CCO > ASCUS ► Colposcopia
# Imunossuprimidas: seguir como população geral
# Adolescentes: - citologia anual, até 12 meses de
seguimento – colposcopia se > LIEAG ou após 24 meses
com persistência de ASCUS
PATOLOGIA CERVICAL - LIEAG
4. Lesão Intraepitelial de Alto Grau – LIEAG –
NIC II (displasia moderada) ou NICIII (displasia grave)
► Colposcopia/Biópsia
► Conização
# Gestantes: Colpo + Biópsia, reavaliar com CCO +
colpo com 8 a 12 semanas de puerério.
PATOLOGIA CERVICAL
5. Alterações de células Glandulares de Significado
Indeterminado, sem outras especificações – ACG-SOE,
ASGUS
► Colposcopia
► Biópsia
PATOLOGIA CERVICAL
- NIC II
- NIC III (displasia grave/carcinoma in situ de colo
Resultado de biópsia de colo (epidermóide)
-
Conização (CAF)
- Adenocarcinoma in situ de colo ► Conização com
bisturi a frio
- NIC I persistente mais de 8 meses a 1 ano ► conização
- Carcinoma invasivo – Encaminhar par referência
PATOLOGIA CERVICAL - HPV
O condiloma representa a expressão clínica do
Papilomavírus Humano (HPV), cuja manifestação ocorre
por aparecimento de verrugas, principalmente na
genitália externa. Pode ocorre no colo do útero e na
vagina, sendo mais frequente em paciente com
problemas imunológicos. Aparece em áreas de trauma
de coito, com inoculação viral na camada basal do
epitélio.
Os principais tipos de HPV relacionados aos
condilomas, em mais de 90% dos casos, são o 6 e o 11.
É considerada
(DST).
doença
sexualmente
transmissível
PATOLOGIA CERVICAL
Papilomavirus Humano (HPV)
- Família Papavaviridae, DNA
- Mais de 90 tipos, 30 região genital
- Potencial Oncogênico
- Baixo Risco (6, 11, 41, 42, 43, 44)
- Médio Risco (31, 33, 35, 39, 51, 52)
- Alto Risco (16, 18, 45, 56)
- Localização do HPV
Trato Genital Inferior, Bexiga, Ureter, Ânus, Períneo, Pele,
Orofaringe, Sistema Respiratório, Conjuntiva
PATOLOGIA CERVICAL – HPV
Transmissão: células descamada ricas em vírus, durante
o ato sexual contamina as células vizinha
Período de Incubação: 3 semanas a 8 meses, pode
ocorrer remissão espontânea
Prevalência: 0,5 a 2,5% da população
Transmissão: Sexual, Fômite e Vertical
Lesões Precursoras: NIC I, NIC II e NIC III
PATOLOGIA CERVICAL - HPV
# Objetivo do Tratamento:
- Prevenção do Câncer
- Eliminação dos Sintomas
- Erradicação dos Condilomas Acuminados (ácido
tricoracético 50 a 90%; 5 fluorouracil creme 5%;
imiquimod 5%; podofilotoxina 0,5 – 2%; Interferon; Thuya
ocidentalis (óvulo vaginal 20%); eletrocautério, LEEP
(cirurgia de alta frequencia)
- Abordagem epidemiológica das DSTs
- Investigar o parceiro
PATOLOGIA CERVICAL - HPV
Vacinas:
- Gardasil – MSD – 6,11,16 e 18
meses
- Cervarix – GSK – 16 e 18
meses
IM, 0, 1 e 6
IM, 0, 1, e 6
Controle do câncer cervical com Vacinas
- Monovalente
53,5%
- Bivalente
70%
- Quadrivalente
80%
OBRIGADA