SEPSE NEONATAL: SINAIS, SINTOMAS

SEPSE NEONATAL: SINAIS, SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Ana Alice Silva de Melo¹
Gisane Cavalcante Fernandes¹
Felizane Mendes e Silva¹
Jeanne Kelly Nascimento Souza¹
Maria Lindinalva Ninos Bastos¹
Maria Teresa Teixeira Xavier¹
Ramilo Neiva Alencar Teixeira¹
RESUMO
Este artigo objetiva refletir sobre a classificação da sepse neonatal, os sinais,
sintomas, diagnósticos e tratamento. Como também informa sobre os cuidados
de enfermagem em relação a sepse neonatal.
Palavras - chave: Sepse. Neonatal. Enfermagem.
ABSTRACT
This article reflects on the classification of neonatal sepsis, signs, symptoms,
diagnosis and treatment. As well as reports on nursing care in relation to
neonatal sepsis.
Keywords : Sepsis. Neonatal. Nursing.
Introdução
Apesar do estabelecimento dos critérios para sepse e suas variações, as
manifestações clínicas podem ser diversas e nem sempre apresentam os
sinais clássicos e o que define o Forum Internacional sobre Sepse de 2001
A Sepse neonatal é umas das principais causas para o aumento do
coeficiente de mortalidade e morbidade no período neonatal. Principalmente o
recém- nascido prematuro que tem fatores predisponentes como o baixo peso
e a imunidade deprimida.
Sepse neonatal é uma doença grave que se não diagnosticada
precocemente e tratada adequadamente evolui para o óbito.
Metodologia
Foram selecionados, artigos mais significativos publicados na literatura sobre
sepse neonatal, fichados, analisados e discutidos para obter as informações
necessárias sobre o assunto.
A sepse Neonatal
A suspeita de um quadro séptico pode ser feita na presença dos sinais
e sintomas que se seguem:
Sinais Clínicos
 Febre ou hipotermia;
 Taquicardia inexplicada;
 Taquipnéia inexplicada;
 Sinais de vasodilatação periférica;
 Choque inexplicado;
 Alteração no estado mental.
Parâmetros Laboratoriais ou Hemodinâmicos Invasivos
 Diminuição da resistência vascular sistêmica e aumento do débito
cardíaco
 Aumento do consumo de oxigênio
 Leucocitose e neutropenia
 Acidose láctica inexplicável
 Alterações inexplicáveis nos testes de função renal ou hepática
 Trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada.
Pinheiro et al. (2007) relata que a incidência de sepse neonatal é em
torno de um a dez casos em cada mil nascidos vivos, e no mesmo artigo ele
fala que outros autores constam apontam em média vinte e um casos para
cada mil nascidos vivos, isso dependendo da idade gestacional e do peso ao
nascimento. E entre 5% a 50% podem ir a óbito com sepse precoce, sendo na
sepse tardia ficando em torno de 10 a 20%. Isso para analisar a importância do
diagnóstico precoce e do tratamento correto.
Goulart et al. (2006) descreve que em países em desenvolvimento a
sepse neonatal gira em torno de 15,4 casos para cada mil nascidos vivos, e
nos Estados Unidos esse numero varia de um a cinco para cada mil nascidos
vivos.
Para tanto, é importante a definição de sepse neonatal para alguns
autores abaixo:
Sepse tem origem do verbo grego sepsein, que quer dizer putrefazer ou
apodrecer (AGUIAR, 2010).
Segundo Friedman, Soriano e Rios (2008, p. 2), descrevem sepse como:
Síndrome inflamatória sistêmica grave, caracterizada por vasodilatação,
depressão miocardica, redução do volume intravascular e metabolismo
aumentado. Sepse e choque séptico provocam uma liberação intensa de
mediadores inflamatórios associados e um fluxo sanguíneo inadequado nos
tecidos.
SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) são sinais e
sintomas que são vistos na resposta do organismo frente a presença de uma
infecção. Os critérios que definem a SIRS são dois ou mais: temperatura
superior a 38o C ou inferior a 36o C,freqüência cardíaca acima de 90 bpm,
freqüência respiratória acima de vinte por min, PaCO2 inferior a 32 mmHg,
leucócitos acima de 12,000 ou inferior a 4,000 mm3, ou bastões superior a
10%. Nesse estudo publicado em 2008 o autor descreve a definição de sepse
somente com sinais e sintomas descritos pela SIRS e secundária a infecção
(FIGUEIREDO; SILVA; CORRÊA, 2008).
Nader et al. (2004), definem a sepse neonatal como a causadora de uma
resposta
inflamatória
sistêmica,
devido
a
presença
de
toxinas
ou
microorganismos na corrente sanguínea ou em todo organismo mais conhecida
como SIRS.
Ainda na década de 1990, sepses neonatal se definia como uma
síndrome
clinica
de
doença
sistêmica
acompanhada
de
bacteremia
(GOMELHA; CUNNINGHAM, 1990).
Miura e Procianoy (1997) descrevem a sepse como sendo sinônimo de
bacteremia, septicemia, sepse bacteriana em recém- nascidos, e relata que é
uma patologia muito vista no período neonatal, devido a alta mortalidade e
possibilidade de várias seqüelas. Segundo este autor, nos Estados Unidos os
prematuros chegam a cerca de 50 % dos óbitos.
A sepse no período neonatal ainda é causa de elevada morbidade e
mortalidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde — OMS — em
estimativa do ano 2.000, dos 130 milhões de recém-nascidos que nascem, 4
milhões morrem anualmente, sendo que 99% destes óbitos ocorrem em países
em desenvolvimento. Cerca de 25 a 45% nas primeiras 24 horas de vida e
75%, na primeira semana de vida (LAWN et al., 2005).
Os processos infecciosos são os mais freqüentes como causa de óbito
neonatal (36%). Outras causas são prematuridade (28%) e asfixia (23%)
(LAWN et al., 2005).
As taxas de incidência desta doença variam consideravelmente e
dependem principalmente da forma da apresentação (precoce ou tardia), do
conceito adotado (clínico ou bacteriológico), do local de estudo (berçários de
recém-nascidos normais ou unidade de terapia intensiva neonatal), da idade
gestacional e do peso de nascimento do recém-nascido (recém-nascido com
muito baixo peso tem maior incidência).
Palazzi et al. (2006) citam uma incidência de 1 a 8,1 casos por 1.000
nascidos vivos. No entanto, Stoll et al., em 2005, analisando recém-nascidos
com sepse precoce e peso de nascimento variando de 401 a 1.500 gramas,
que nasceram em centros do NICHD (National Institute of Child Health and
Human Development) durante três períodos: 1.991 a 1.993; 1.998 a 2.000 e
2.002 a 2.003, observaram uma incidência de sepse neonatal precoce de 19,3;
15,4 e 17,0 casos por 1.000 nascidos vivos, respectivamente, ou seja, o dobro
da encontrada na população geral. A letalidade na sepse neonatal precoce
varia entre 3 a 50%, na sepse tardia entre 2 a 40% (PALAZZI et al., 2006).
Classificação da Sepse Neonatal
Abordaremos aqui, que, embora a presente pesquisa seja sobre a sepse
precoce neonatal, falaremos um pouco de uma forma geral, conceitualmente
como a sepse divide-se:
a) Sepse neonatal precoce
O principal fator de risco para o aparecimento precoce da doença é a
colonização materna do trato gastrointestinal e geniturinário. A taxa de
transmissão materno-fetal da bactéria é alta, chegando a 50%, mas calcula-se
que apenas 1% a 2% do total de recém-nascidos desenvolvam a doença. A
infecção precoce é mais comum entre os nascidos a termo, acima de 37
semanas de gestação. O risco de mortalidade é maior entre recém-nascidos
pré-termo, antes de 37 semanas de gestação. Entre os fatores maternos que
aumentam o risco de o bebê desenvolver a doença estão o parto prematuro, a
RPMO por mais de 18 horas, a corioamnionite, a bacteriúria por Streptococcus
do grupo B durante a gestação, a taquicardia fetal sustentada no intraparto e o
histórico de infecção por Streptococcus do grupo B em outro fi lho. Há ainda
outros fatores inerentes à bactéria ou ao estado imunológico da mãe e do
recém-nascido que podem também aumentar o risco da doença. (PROCIANOY
e LEONE, 2004).
A apresentação clínica da infecção precoce pode ocorrer na forma de
sepse (85% dos casos), pneumonia (10%) ou meningite (7%), em geral nas
primeiras 24 horas de vida da criança. A doença se manifesta com sinais
inespecíficos, como irritabilidade, letargia, alteração da temperatura corpórea e
problemas respiratórios (aumento da frequência respiratória, hipóxia e roncos),
ou choque séptico, caracterizado por má perfusão tecidual e hipotensão. Em
exame laboratorial pode aparecer um aumento do número de leucócitos com
predomínio de polimorfonucleares ou, ainda, neutropenia (contagem de
polimorfonucleares inferior a 1.500 células por microlitro). O diagnóstico de
pneumonia é feito quando há isolamento do Streptococcus agalactiae em
hemocultura, achados anormais nos exames de radiografia de tórax e sinais
clínicos como taquipneia, hipóxia, roncos e aumento do trabalho respiratório. A
meningite raramente se apresenta com sintomas no sistema nervoso central:
os sinais mais freqüentes são os respiratórios (taquipneia e apneia).
(PROCIANOY e LEONE, 2004).
Consideram-se como sendo Sepse neonatal precoce oriunda de fatores
maternos, nos casos de transmissão transplacentária e no peri-parto via trato
genital materno acontecendo até os primeiros seis dias de vida. (PROCIANOY
e LEONE, 2004).
Segundo o autor define como sendo a sepse precoce a que ocorre nos
quatro primeiros dias de vida e a tardia depois do quarto dia, podem constituir
de complicações graves e causa importante de mortalidade. Na sepse precoce
do recém-nascido os fatores de risco são maternos e os agentes bacterianos
mais encontrados são os do canal de parto (CECCON, 2008).
Como o Streptococcus do grupo B que é a bactéria mais encontrada na
sepse neonatal precoce (GOULART, 2006).
b) Sepse neonatal tardia
Os autores Nader et al. (2004), descrevem a sepse tardia como sendo
de origem hospitalar, que ocorre a partir do sexto dia de vida, podendo ter
relação com meningite e enterocolite necrosante (fatores relacionados).
Na enterocolite necrosante o quadro clínico do paciente envolve
distensão das alças, edema, aumento de líquido peritoneal, podendo ocorrer
necrose em alguns segmentos do intestino e o mais acometido é o íleo, onde
pode evoluir para uma sepse ou choque séptico (SILVA et al., 2008).
Silva (2002), a sepse de inicio tardio ocorre mais na primeira semana de
vida, podendo aparecer no terceiro ou quarto dia de vida.
Durães, Aquino e Costa (2009), caracterizam a sepse tardia pelos
sintomas que apresentam depois do quarto dia de vida, geralmente causado
por bactérias intra- hospitalares ou aquelas levados pelos profissionais de
saúde que circulam na unidade neonatal. Os riscos aumentam com a idade
gestacional baixa e baixo peso do nascimento, na síndrome da angustia
respiratória, hemorragias, ventilação mecânica prolongada e hospitalização.
Já Miura e Procianoy (1997), falam que a sepse tardia inicia entre o
terceiro e quinto dia de vida, mas sendo mais comum depois da primeira
semana após o nascimento, e pode estar relacionado a fatores de riscos
obstétricos, sendo os germes mais encontrados de origem materna. Ainda,
pode estar associada a meningite cerca de 30 a 75% dos casos. A sepse tardia
é menos freqüente,geralmente ocorre em prematuros de muito baixo peso, e os
mais debilitados por outras patologias.
A prematuridade (menor ou igual e trinta e quatro semanas), e o baixo
peso (inferior a 1500g) é o fator mais significativo relacionado com a sepse, o
risco aumenta quando também há a diminuição do peso ao nascer (COUTO et
al., 2009).
c) Sepse Neonatal Bacteriana
A infecção bacteriana é responsável por 40% de, aproximadamente, 5
milhões de óbitos de recém-nascidos por ano nos países desenvolvidos. Isso
significa que 2 milhões de crianças poderiam ser salvas se houvesse mais
investimento na identificação e no tratamento adequado da sepse no período
neonatal. Os recém-nascidos que desenvolvem as infecções de início precoce
freqüentemente demonstram história de um ou mais fatores de risco
significativos para infecção, associados com o período intraparto. As principais
fontes de infecção do recém-nascido são a mãe e o ambiente do berçário. As
infecções que se manifestam na primeira semana de vida são usualmente o
resultado da exposição a microorganismos de origem materna, porém as que
se apresentam de forma tardia podem ter origem tanto materna como
ambiental (STOLL, 1997).
A infecção intra-uterina do feto resulta da disseminação ascendente de
bactérias a partir da vagina colonizada; nessa condição, pode haver aspiração
fetal do fluido amniótico, o que pode causar pneumonia e sepse. A incidência
de sepse neonatal na população em geral é de um a dez casos em cada 1.000
nascidos vivos; porém, alguns autores relatam incidência de até 21 casos por
1.000 nascidos vivos, dependendo da idade gestacional e do peso ao nascer
(REGAN et al. 1991).
Fatores de Risco para a Sepse Neonatal Precoce
Através de um estudo longitudinal realizado em quatro maternidades
durante no período de 2001 a 2002 na Faculdade de Ciências Medicas, UFRJ,
relata que os fatores de risco maternos mais freqüentes são: Idade materna,
em alguns estudos realizados alguns autores referenciam que a idade materna
muito baixa ou elevada são fatores de risco para óbito neonatal, número de
partos, as visitas ao pré- natal, morbidades durante a gestação, o uso de fumo
na gestação, gemelaridade e corioamnionite (DUARTE; MENDONÇA, 2005).
A escolaridade materna foi um fator que não se associou com a
mortalidade em recém- nascidos de muito baixo peso. No Reino Unido e
Suécia a escolaridade baixa e o fator sócio econômico corriam junto a
prematuridade, baixo peso ao nascer e ao risco de mortalidade. Nesse trabalho
não foi verificado relação entre idade materna e mortalidade, outros autores
relatam que idade materna baixa ou elevada é um fator para risco de óbito
neonatal (DUARTE; MENDONÇA, 2005).
Uma assistência de qualidade durante o pré- natal é essencial para
garantir a saúde da mãe e do bebê (AMORIM; MELO, 2009).
As consultas de pré-natal foram verificadas e o número de consultas não
vão avaliar a qualidade do pré-natal e nem tem a capacidade de detectar esses
problemas na gestação, e nesse caso a mesma não pode ser o mais
importante para a diminuição do risco de morte em recém-nascidos de muito
baixo peso (DUARTE; MENDONÇA, 2005).
Preconiza-se que todas as gestantes realizem pelo menos seis
consultas de pré natal durante toda a gestação, isto para a melhoria dos
índices mortalidade infantil (GOULART et al., 2006).
O Ministério da Saúde preconiza para gestantes de baixo risco a
consulta de pré-natal com intervalo de quatro semanas e após a trigésima
sexta semana de gestação a gestante deve ser acompanhada a cada quinze
dias, sendo avaliada no geral como: pressão arterial, edemas, altura uterina,
batimentos fetais. E nessas gestantes de baixo risco as consultas podem ser
realizadas pelo profissional enfermeiro (BRASIL, 2000).
O fato de a mãe ser primigesta não está associado ao risco de
mortalidade. O uso de corticóide peri-natal como sendo um fator de diminuição
de mortalidade neonatal por quadro respiratório, apresentou melhores
resultados do que o uso do surfactante e de oxigênio artificial. A corioamnionite
foi a causa de maior morte neonatal tardia e precoce, o fumo e a bolsa
amniótica rota por mais de vinte e quatro horas não se incluíram no risco de
morte neonatal. O maior fator associado a morte neonatal nesse estudo foi o
uso de ventilação mecânica que estaria incluso na sepse neonatal tardia
(DUARTE; MENDONÇA, 2005).
Enquanto
está
intra-útero
o
recém-nascido
está
protegido
de
microorganismos exceto via transplacentária. A colonização do bebê inicia
depois da passagem do canal de parto (COUTO et al., 2009).
O parto cesariano não mostrou diminuição do risco de óbito, pois em
outras literaturas constam que é um fator que protege o recém-nascido,
principalmente frente a doenças ginecológicas transmissíveis (DUARTE;
MENDONÇA, 2005).
Goulart et al. (2006),descreve num artigo publicado na revista brasileira
de terapia intensiva sobre os fatores de risco para desenvolvimento da
sepse,onde analisou-se a via de parto qual poderia ser mais segura, mas não
houve muita diferença de cesariana e parto natural, porem diz ele que a
associação da febre materna durante o trabalho de parto e a ocorrência da
sepse não apresentou uma estatística confirmada.
Para Duarte e Mendonça (2005), os fatores de risco do neonato são:
Baixo peso ao nascer (peso inferior a 1.250Kg) comparado com a idade
gestacional, nascimento de parto normal, apgar baixo no primeiro e quinto
minuto de vida, crescimento intra- uterino retardado.
A mortalidade prevalece mais no sexo masculino do que no feminino,
pois o motivo que traz esse estudo foi de que o amadurecimento diminuído dos
pulmões e a doença da membrana hialina que acomete mais o sexo masculino
(DUARTE; MENDONÇA, 2005). Ainda Goulart (2006), também em sua amostra
evidenciou que 60% dos pacientes analisados eram do sexo masculino.
Procianoy e Leone (2004), relatam os mesmos fatores de risco acima e
ainda: febre materna e taquicardia fetal relacionada a sofrimento fetal,
batimentos cardíacos superiores a 180 bpm. Infecção do trato urinário menos
os casos tratados no inicio da gestação, antecedente de infecção materna por
estreptococo do grupo B. Ruptura prematura de membranas amnióticas num
tempo superior a dezoito horas. Gestação múltipla, onde o primeiro gemelar
tem a maior probabilidade de adquirir a sepse neonatal precoce.
Silveira et al. (2008) realizou um estudo referente os fatores de risco
para leucomalácia periventricular onde a sepse neonatal é o mais importante
fator devido a infecção e com grande morbidade, e o mais encontrado foi a
corioamnionite que é um fator definido para o desenvolvimento da leucomalácia
periventricular.
Uma das infecções mais comumente encontradas durante a gestação
que está associada a infecções do trato genital é a corioamnionite, que é uma
inflamação aguda da membrana placentária que pode causar tanto sepse
materna como fetal, e a prevalência ocorre cerca de 2% dos nascimentos e
quando ha ruptura das membranas no pré - termo chega cerca a 10% e se a
ruptura da membrana se estender a mais de vinte e quatro horas pode chegar
a 40%. E os sinais clínicos mais encontrados são febre, taquicardia materna e
fetal, a leucocitose materna, corrimento vaginal com odor fétido (UCHIMURA et
al., 2007).
Procianoy e Leone (2004) citam a Infecção estreptocócica materna,
vinculada ao prematuro em função da diminuição da imunidade ele tem uma
tendência entre oito a doze vezes maiores a adquirir a sepse precoce, do que
um recém-nascido a termo. Apgar inferior a sete no quinto minuto está
relacionado com asfixia perinatal, que causa redução das reservas medulares.
Em um estudo realizado em um hospital da Amazônia brasileira,consta
que as bactérias mais encontradas na sepse neonatal precoce são:
Streptococcus do grupo B conhecidos como (GBS), Escherichia coli ( E. coli ),
Listeria monocytogenes. Estes correspondem cerca de 65 a 70 % das doenças
bacterianas neonatais, que são provenientes da mãe. Nos últimos trinta anos
nos países desenvolvidos o agente mais encontrado é o Streptococcus do
grupo B e o índice de mortalidade e morbidade é bem elevado (PINHEIRO et
al., 2007).
Sinais e Sintomas Clínicos da Sepse precoce Neonatal
Sinais e sintomas de sepse neonatal precoce são muitas vezes pouco
visíveis e também mal interpretados sendo confundidos com outras patologias.
As mais encontradas são Taquipnéia transitória, alteração da temperatura
corporal, cardiopatias congênitas e apnéia (CIANCIARULLO et al., 2008).
Sinais e sintomas de sepse tardia são os mesmos citados acima na
sepse precoce, porém esse autor acrescenta ter encontrado na disfunção
respiratória a gemência, tiragens, letargia, intolerância alimentar, variáveis
laboratoriais (leucocitose e leucopenia) trombocitopenia, elevação da proteína
C reativa (HERRMANN; AMARAL; ALMEIDA, 2008).
Marba e Mezzacappa Filho (1998) Além dos sinais e sintomas citados
acima, se referem à sepse neonatal no geral, ainda acrescentam cianose,
icterícia, hepatomegalia, irritabilidade, anorexia, vômitos distensão abdominal e
diarréia.
Diagnóstico da Sepse precoce Neonatal
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível devido a mortalidade da
sepse. Deve estar baseado em três caracteres que são: Fatores de risco
maternos e neonatais, manifestação clinica do RN e exames laboratoriais
(PROCIANOY; LEONE, 2004).
O exame laboratorial mais específico é a hemocultura. Ainda podemos
realizar o exame de líquor nas suspeitas de meningite na sepse tardia. Para a
realização de contagem de células do líquor antes de iniciar o antibiótico
(NADER et al., 2004).
Nader et al. (2004), diz que a urocultura ainda é usada para diagnóstico
de sepse tardia, realizando a coleta de urina via sonda de forma totalmente
asséptica. Exames para diagnósticos pouco específicos: Leucograma,
leucocitose: > 25,000 ou leucopenia < 5,0000 ou neutropenia < 1,000 são
indicadores de infecção o mais fidedigno é a neutropenia. Proteína C Reativa:
A elevação da proteína C reativa é um fator para diagnóstico da sepse pouco
usado (NADER et al., 2004).
Os macrófagos aumentam a proteína C reativa na fase aguda. Glóbulos
brancos, macrófagos e células epiteliais são reguladores do processo
inflamatório (PIVA; GARCIA, 2005).
A proteína C reativa é um importante marcador de infecção, esta
proteína é um aglutinador do pneumococo, ela é sintetizada no fígado cerca de
oito horas depois do inicio do processo inflamatório (CECCON, 2008).
Nader et al., (2004), descrevem mais outros marcadores para
diagnosticar a sepse como a Velocidade de Hemossedimentação, outros
reagentes de fase aguda como proteínas séricas amilóides , ácido glicoproteína
são pouco utilizados para diagnosticar a sepse. As Citocinas são proteínas
secretadas por monócitos macrófagos, células endoteliais e fibroblastos em
caso de algum estímulo inflamatório. A interleucina-6 é um marcador precoce
estimulado em uma infecção bacteriana na sepse neonatal, eleva-se antes da
proteína C reativa. Fator de necrose tumoral: é o principal mediador de choque
séptico. Interleucina Beta: atua na resposta febril do recém- nascido.
Um artigo publicado por Cianciarullo et al. (2008 ), falam dos marcadores
no diagnóstico de sepse neonatal. Além daqueles citados acima inclui os
Procalcitonina: que é um marcador usado para diagnosticar infecções
sistêmicas em adultos e foi usado em crianças onde mostrou resultados
positivos. Toll-like: é um marcador que identifica o modelo molecular associado
ao patógeno, este ainda foi muito pouco estudado mas houve sucesso em
recém-nascidos. Este mesmo autor cita que:
Os modelos moleculares associados aos patógenos são as estruturas
da membrana da parede celular de agentes etiológicos, tais como
lipopolissacárideos, ácidos lipoteicos, polímero de acido manurônico,
entre outros com papel essencial para a sua sobrevivência a
patogenicidade. O toll-like identifica a molécula de ligação do agente
etiológico, e por sua estrutura distinta das moléculas do hospedeiro,
quando
reconhecidos
desencadeiam
a
resposta
imune
(CIANCIARULLO et,al., 2008, p. 113).
Tratamento da Sepse precoce Neonatal
Nader et al. (2004), colocam que quanto mais precoce for o diagnóstico
maior a chance de sobreviver . O tratamento inicia geralmente com medidas
gerais como suporte nutricional, infusão de soluções eletrolíticas, controle
térmico, glicemia, monitoramento de freqüência cardíaca, controle clínico
laboratorial, respiratória e oximetria e Antibioticoterapia.
Conforme Silva (2002), quando a situação do paciente permitir aceitar o
alimento via oral oferece-se o leite materno. Em situações mais graves onde o
recém-nascido não tolera a alimentação enteral deve se manter com dieta
parenteral. Conforme Rocha e Delgado (2007), descrevem que a dieta
parenteral é indicada em recém-nascidos de muito baixo peso, com ventilação
mecânica, patologias que influenciam no sistema gástrico e pós-operatório. Em
casos de prematuros que tem déficit de maturidade, esse déficit apresenta
dificuldade de sucção, respiração, deglutição o que dificulta a aceitação via oral
sendo utilizado o uso de sonda nasogástrica ou orogástrica.
Silva (2002) relata que quando há a necessidade de se ofertar o
oxigênio este deve ser avaliado quanto a maneira de o fazer. Isto irá depender
do quadro clínico do recém- nascido (CPAP, ventilação mecânica,) desde que
mantenha a saturação acima de 90%. Miura e Procianoy (1997) relatam que a
situação respiratória mais grave é a hipertensão pulmonar na sepse. O
tratamento responde com hiperventilação e bicarbonato de sódio para manter o
pH entre 7,5 e 7,6. O PO2 deve se manter em 60 a 80 mmHg, PCO2 35 a 45
mmHg e o pH acima de 7,25.
Ainda Miura e Procianoy (1997) falam sobre o sistema Cardiovascular .
A pressão arterial deve ser mantida para evitar choque sistólica 70 e diastólica
40 mmHg. Em caso de diminuição da pressão arterial usa-se solução salina e
plasma albumina ou sangue para o aumento do volume. Usado também
vasopressores, cardiotônicos como a dobutamina e dopamina. Segundo
Figueiredo (2008), o objetivo de infundir volume é aumentar as pressões de
enchimento cardíaco e o debito cardíaco e também o retorno venoso.
Sobre Temperatura corporal Silva (2002) diz que o recém- nascido com
sepse apresenta disfunção da temperatura corporal. Figueiredo, Silva e Corrêa
(2008) hipotermia que é inferior a 36º C ou hipertemia que é temperatura
superior a 38º C Quanto aos distúrbios glicêmicos pode ocorrer muita variação
dos níveis de glicemia. A tendência maior é a hipoglicemia, esta variação
ocorre devido a acidose e alterações vasculares, o valor deve se manter entre
50 a 80mg (MIURA; PROCIANOY, 1997).
Os controles laboratoriais na fase de maior gravidade são: volume
urinário de vinte e quatro horas, o volume deve ser 2 ml/kg/hr , densidade
urinária duas vezes ao dia ,verificação de pressão arterial não invasiva,
freqüência cardíaca e respiratória e temperatura corporal de quatro em quatro
horas , medir secreções drenadas , saturação, glicemia , sódio, potássio,
cálcio, magnésio e bilirrubinas (SILVA, 2002).
Goulart
(2006)
fala
em
seu
trabalho
publicado
sobre
a
antibioticoprofilaxia intra-parto onde o resultado foi pouco significativo e o risco
de desenvolver a sepse é maior podendo aumentar com a presença de
corioamnionite, bolsa rota e infecção urinária.
Silva (2002) nos traz os antibióticos mais utilizados nos quadros de
sepse. Sendo que sepse precoce utiliza-se ampicilina, penicilina. Sepse de
inicio tardio – cefotaxime, gentamicina. Sepse de origem hospitalar,
vancomicina, sepse de origem comunitária, oxacilina.
Prevenção da Sepse precoce Neonatal
Silva (2002) descreve os itens de prevenção como sendo: Realização de
pré-natal, boa assistência no trabalho de parto, ambiente asséptico
proporcionado ao recém- nascido pela equipe de profissionais, diminuir o
tempo de permanência do recém- nascido no berçário.
Allen (1980) Recomenda a limpeza da pele do recém - nascido com
sabão neutro e água de torneira. E relata que a maior transmissão de uma
criança para a outra seria pelos examinadores para isto deve se fazer a
lavagem das mãos ao entrar no berçário e antes e após atendimento de cada
paciente. Sempre realizar boa limpeza de materiais utilizados pelo recémnascido após a alta hospitalar, para que outra criança possa ser admitida.
Prigenzi et al. (2008), em seu trabalho realizado e publicado na revista
brasileira de saúde materno infantil, sobre os fatores de risco relacionados a
mortalidade de recém-nascidos descreve em um parágrafo que para prevenção
de mortalidade em prematuros de muito baixo peso, fazer mais o uso de
corticosteróide ante-natal e o surfactante exógeno em prematuros com
diagnóstico de síndrome de desconforto respiratório.
Rugollo (2000) além das prevenções citadas acima ainda acrescenta
cuidados como tratamento de uma eventual infecção durante a gestação e
acompanhamento com especialista das gestantes de alto risco, estimulando o
aleitamento materno, boa assistência ao recém-nascido de alto risco com
profissionais qualificados e número correto de funcionários para determinado
número de pacientes, equipamentos e estrutura necessária.
Herrmann, Amaral e Almeida (2008) descrevem para prevenção de
sepse tardia a redução máxima do uso de ventilação mecânica e CPAP. O uso
da dieta via parenteral deve ser usado em menos tempo possível e quanto
antes iniciar a dieta enteral menor risco para infecção. Esse autor fala também
que o risco de sepse por via parenteral é de 60,7%. E o uso de leite materno
seria uma forma de proteção contra a sepse tardia e que 75,3% dos recémnascidos que recebem o leite materno não desenvolvem infecções tardias, ou
melhor, uma estratégia eficaz de prevenção deste tipo de sepse. Referente aos
acessos venosos que o quanto antes eles forem removidos reduz as chances
de infecção devido a manipulação freqüente.
Mortalidade na Sepse precoce Neonatal
Herrmann, Amaral e Almeida (2008) citam que mais de 40% das mortes
causadas nos países em desenvolvimento são por sepse neonatal, nos três
primeiros dias de vida é cerca de 4,2%, e 14,6% ocorrem entre quatro e sete
dias , e entre oito e quatorze dias 36,2% e até os vinte e oito dias 51,%. E
cerca de 21% da mortalidade está associada ao baixo peso.
Outro estudo realizado em um hospital terciário da Amazônia brasileira
onde consta que, cerca de cinco milhões de óbitos neonatais ocorrem em
países desenvolvidos ao ano. A infecção bacteriana é a responsável por
aproximadamente 40%, isso quer dizer que poderiam ser salvas cerca de dois
milhões de crianças se o tratamento fosse o mais correto possível durante o
período neonatal (PINHEIRO et al., 2007).
Em um estudo publicado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva de
dezembro de 2006, estima que 1,6 milhões de recém - nascidos morrem
durante um ano no mundo devido a infecção e decorrência da imunidade e
maturidade deficiente. Mesmo sendo em países desenvolvidos a incidência de
infecções permanece alta, cerca de 2,2 a 8,6 casos a cada mil nascidos vivos
(GEORGETTI; EUGÊNIO, 2006).
Prigenzi et al. (2008), realizou um trabalho relacionado aos fatores de
risco associados a recém-nascidos de muito baixo peso, e consta que em
2002, 30 a 40% das mortes estavam associados a infecção segundo
Organização Mundial da Saúde, e que a infecção seria responsável por
aproximadamente 1,4 a 1,9 milhões de mortes por ano ou então três mim e
novecentas a cinco mil e duzentas mortes por dia no mundo, e a maior causa
de morte seria a prematuridade e muito baixo peso ao nascer.
A mortalidade da sepse precoce fica em torno de 15% a 70% e a sepse
tardia é cerca de 5% a 20% (MIURA; PROCIANOY, 1997).
Rugollo (2000) referencia as dificuldades para se diagnosticar e tratar
aumentando as taxas de mortalidade da sepse. Na precoce a mortalidade gera
em torno de 50% e a tardia fica em torno de 10% a 20%, portanto num estudo
realizado pelo Neonatal Research Network em 1996 demonstrou uma
diminuição da sepse neonatal precoce que seria 4% e a tardia até 60%, o que
preocupa essa variação seriam as instituições, a características da população,
o agente etiológico, a evolução da sepse e a presença de meningite.
Cuidados de Enfermagem na Sepse precoce Neonatal
Ferreira (2004) aborda alguns cuidados de enfermagem como: Deve se
manter a criança em NPO conforme prescrição medica. Caso seja necessário
fazer isolamento entérico para determinados micro-organismos. Manter acesso
venoso com boa perfusão, mesmo não estando recebendo nada endovenoso,
monitoramento dos sinais vitais e oximetria ou conforme prescrição medica, e
conforme rotina de cada instituição e evitar o manuseio da criança
desnecessariamente. Cuidados rigorosos com assepsia e lavagem das mãos.
Pois conforme a maioria das bibliografias é o fator de maior transmissão de
microorganismos.
Ferreira (2007) descreve ainda, outros cuidados gerais a serem tomados
nas unidades de terapia intensiva com os neonatos como: O cuidado com o
manuseio do recém-nascido pois são muito vulneráveis a vários estímulos
como o frio, calor, dor, barulho, estímulos táteis,luminosidade. As incubadoras
devem ser de parede dupla e umidificadas, com a finalidade de manter a
temperatura neutra, diminuindo qualquer complicação na pele do recémnascido.
O ambiente deve ser climatizado, adequado para realização dos
procedimentos. As bombas de infusão devem ser de boa qualidade devido ao
volume pequeno e correto a ser administrado, pois qualquer quantidade a mais
administrado incorretamente no recém-nascido já pode fazer uma grande
diferença ou até levar a óbito.
O enfermeiro neonatologista deve ser capaz de desenvolver trabalhos
para prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde. É importante o
bom diálogo com os familiares para terem um bom entendimento dos
acontecimentos, para que estes ofereçam o apoio e carinho necessário aos
recém-nascidos para que possam se recuperar e se desenvolver mais
rapidamente. A proteção da pele do recém-nascido deve ser feita antes de
qualquer fixação, indiferente do procedimento realizado: sondas, óculos, tubo
traqueal entre outros.
Couto et al. (2009), falam de alguns cuidados como lavagem das mãos
com clorehexidina e outros degermantes. Prender os cabelos, retirar anéis,
pulseiras, relógios, antes de iniciar o trabalho. A paramentação correta seria o
uso de gorro, avental, e as vezes máscara e pro pés. Mas geralmente não é
usado tudo isso devido a custos elevados para a instituição, mas é
recomendado pelo menos um avental de manga longa, e que deve ser usado
para uso exclusivo e ser trocado a cada oito a doze horas.
O leite materno retirado da mãe em casos onde o recém-nascido não
pode sugar, deve ser retirado de forma asséptica e ser armazenado em
geladeira no máximo de vinte e quatro a quarenta e oito horas e em freezer até
6 meses com -20º C (COUTO et al., 2009).
Ainda o mesmo autor recomenda que as visitas devem ser restritas
principalmente a entrada de irmãos menores para evitar a doença de infecções
próprias das crianças como varicela e coqueluche entre outras (COUTO et
al.,2009).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível descrever através dessa pesquisa quanto aos conceitos e
índices de Sepse Neonatal em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, bem
como descrever sobre Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Relatar os
fatores de riscos de Infecção neonatal, além disso, caracterizaram-se os tipos
de Sepse Neonatal.
Conclui-se que sepse neonatal é uma infecção bacteriana generalizada que
ocorre nas primeiras 72 horas de vida do recém-nascido podendo acometer todos os
órgãos, apresentando como principais sintomas a taquicardia, bradicardia, febre ou
hipotermia entre outros, sendo a infecção do trato gastrointestinal e geniturinário a
principal fator de risco para o surgimento de sepse neonatal.
Se faz necessário o aprimoramento dos profissionais de saúde atuantes
nas unidades intensivistas neonatais, no sentindo de promover a prevenção e o
controle de infecção hospitalar durante as realizações de suas práticas.
Materiais necessários à assistência disponíveis, bem como uma boa estrutura
física da unidade, ressaltando a relevante importância das medidas individuais
como a lavagem correta das mãos antes e após manusear o recém-nascido.
Tornando-se um desafio o cuidado desses recém-nascidos, visto que qualquer
tipo de acometimento é analisado um risco potencial para o seu sistema
imunológico.
Estudos nesse sentido devem ser incentivados, uma vez que são
poucos com este tipo de abordagem e geralmente os que são publicados,
fazem parte de uma estimativa dos dados adquiridos em pesquisas com
adultos e que seus dados acabam sendo transformados em parâmetros
neonatais.
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