Artigo Científico

Artigo Científico
Drs. João Batista Thomaz1 e Yanna C. Moreira Thomaz2
Professor Adjunto de Cirurgia Vascular da Universidade Federal
Fluminense – Niterói, Rio de Janeiro. Titular da Sociedade Brasileira
de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Membro da Comissão Científica Latino Americana da Revista Flebologia e Linfologia Bonaerense
– Buenos Aires – Argentina. Titular da Academia de Medicina do
Estado do Rio de Janeiro. Fellow Pan American Trauma Society
1
Eco-Doplista do Grupo Labs – Rio de Janeiro. Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Ex-Interna do
Instituto Virchow - Berlim -Alemanha
2
Importância da obesidade
na cicatrização das úlceras
venosas dos membros inferiores
INTRODUÇÃO
A
OBESIDADE E COMORBIDADES
obesidade tem se tornado uma epidemia na
Nos últimos dez anos, o ocidente tem assistido a um
época atual, especialmente no ocidente, não
aumento global da obesidade, estando a mesma ligada
poupando nenhuma faixa etária. Ainda que não
praticamente a todas as fases etárias, especialmente à
se tenha um conhecimento preciso do mecanismo in-
juventude, no seu período de aprendizado, e aos adultos,
trínseco responsável pela necessidade angustiante
nos seus períodos laborativos. Dependendo do perfil ana-
da ingesta alimentar além das necessidades biológi-
lítico, tem-se caracterizado e definido a obesidade lançan-
cas mantenedoras da vida, a sua discussão não tem
do mãos do parâmetro utilizado pela “Metropolitan Life In-
saído da pauta na época atual, já que a mesma en-
surance Company”, a qual expressa o peso corporal e a sua
volve qualidade de vida e a sobrevivência humana. A
relação com a massa corporal do indivíduo, através do “ín-
obesidade está associada com numerosas comorbi-
dice de massa corporal” (IMC)17,19. Esse índice estabelece a
dades, especialmente o infarto do miocárdio/ictos ce-
“relação entre o peso corporal e a altura ao quadrado”.
rebrais, diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, alguma forma de câncer, doenças degenerativas
IMC = peso (kg) /altura (m2)
osteo-articulares e doenças venosas e suas sequelas
[úlcera]1,2,3,4,5,6. Desta forma, essa condição mórbida
No adulto, o excesso de peso tem sido definido como
tem constituído um fator de risco independente para
aquele indivíduo que apresenta um IMC entre 25,0-29,9
cardiopatias dilatadas e/ou isquêmica, fato esse liga-
kg/m2 e o obeso aquele que venha extrapolar a casa de
do tanto no adulto como na infância ou puberdade .
30,0 kg/m2 2,8,11,17,19.
10
Vem constituindo, como atestam várias pesquisas,
A maioria dos critérios diagnósticos do obeso, nos
condição capaz de levar a um aumento dos índices de
últimos anos, tem incluído, como elemento expressivo, o
letalidade como, da mesma maneira, a expectativa de
aumento da circunferência abdominal. A distinção entre
uma vida saudável
a circunferência abdominal é uma consequência natural
.
11,14,21,24,27,28,37,38,39,43
A obesidade tem tido um alto preço para os servi-
do depósito do tecido adiposo subcutâneo e, só recen-
ços de saúde - públicos e particulares - para os países
temente, tem sido extrapolada essa possibilidade para
ocidentais, já que tem íntima relação com uma gama de
os depósitos intra-abdominais e seu papel no contexto
condições clínicas que drasticamente levam o paciente
da definição do que é obesidade. Sabe-se que a circunfe-
a necessitar de atendimento médico-hospitalar, afora o
rência abdominal e omental são responsáveis por 50%
declínio dos seus encargos profissionais .
-75% do depósito gorduroso do organismo na produção
43
28
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular
de ácidos graxos livres que são lançados diretamente na
A despeito dos potenciais mecanismos responsá-
circulação sistêmica, promovendo e espelhando as con-
veis pelo excesso da distribuição do tecido adiposo em
sequências laboratoriais e clínicas conhecidas na época
nível do abdome (extra e/ou intra-abdominal), ainda se
atual, de modo especial o colesterol, triglicerídeos, áci-
questiona quais localizações teriam maiores influências
do úrico, proteína C reativa entre outros .
deletérias em precipitar/agravar condições clínicas an-
2,3
teriormente referidas e/ou quais localizações teriam
TABELA 1. CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE ESTÃO
preponderância sobre a outra em relação à liberação
LIGADAS A OBESIDADE
de ácidos graxos livres pós prandial. “Calcula-se que o
1, 2, 3, 4, 5, 11, 21, 27, 31, 32, 37, 38, 42, 43
acúmulo de gordura demonstrada ectopicamente – ab-
_________________________________________________
dome, glúteo e membros inferiores” correspondem
- Úlcera venosa dos membros inferiores
a em torno de 40% - 50% da gordura total orgânica, a
- Varizes dos membros inferiores
qual desempenha papel adverso em todo metabolismo
- Edema crônico dos membros inferiores
orgânico33,34,35,36.
- Síndromes isquêmicas dos membros inferiores
A obesidade tem se tornado um problema da mais
- Diabetes do tipo 2
alta relevância em termos de saúde (doenças) no mundo
-Hipertensão arterial sistêmica
ocidental na época presente e as perspectivas não são
-Dislipidemia
alvissareiras para as décadas futuras. Tem sido estima-
-Doença isquêmica coronariana
do que em torno de 1 bilhão de pessoas da civilização
-Isquemia cerebral (AVC)
ocidental são obesos, e este número tende a crescer em
-Cardiomiopatia
progressão aritmética. O excesso de peso, que em épo-
-Síndrome da obesidade-hipoventilação
cas passadas era tradução de boa vitalidade, transfor-
-Hipertensão pulmonar
mou-se em doença na atualidade, já que a sua presença
-Apnéia noturna do sono
constitui num marcador de uma má qualidade de vida e
-Litíase vesicular e renal
elemento desfavorável abreviador/promotor de doen-
-Esteatose hepático não alcoólico
ças graves e de mortes prematuras. O “National Institu-
-Incontinência urinária
tes of Health”, dos Estados Unidos, chamou a atenção
-Refluxo gastresofágico
para o fato de que a obesidade está associada a uma
-Osteartrites, especialmente de joelhos, colunas, articu-
redução da expectativa de vida e condição de primeira
lação do pé
linha para exacerbar muitas doenças, especialmente
-Dores lombares
aquelas ligadas à circulação no seu amplo contexto3.
-Infertilidade
A maioria dos adultos nos Estados Unidos, Europa
-Disfunção eréctil
e América do Sul são obesos (IMC > 25,0). Traduzindo
-Perda/diminuição da libido
este fato: em torno de 20% da sua população é de po-
-Hipogonadismo
tenciais candidatos a serem portadores de doenças
-Síndrome do ovário policístico
cardiovasculares, diabetes melito, hipertensão arterial
-Complicações obstétricas
e suas consequências clínicas e elevadas morboletali
-Anormalidades fetais
dades2,3,4,5,9,15,17. A “World Heart Organization” chamou a
- Depressão
atenção para o fato de que, na Rússia, 54% dos adultos
-Labilidade psico-emocional
apresentam excesso de peso e/ou são obesos na sua
-Aumento da incidência de câncer: próstata, mama, en-
expressão máxima; no Brasil, 36%; na Malásia, 27%, e, na
dométrio e intestino
China, 29,5%8.
-Hipertensão intracraniana
Inquestionavelmente, a obesidade tem uma forte in-
-Gota
fluência genética e/ou intrauterina, ainda que seu fenóti-
-Doenças da pela: hirsutismo, acne, acantose Nigris etc.
po possa ter uma expressão ambiental. A sua incidência
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Artigo Científico
está diretamente relacionada com o estilo de vida que
açúcar no ano de 2000 e essa cifra traduziu um aumento
predomina nos países desenvolvidos ou nas classes pri-
em mais de 20% do consumo desse adoçante nos últi-
vilegiadas do mundo ocidental. Nos países subdesenvol-
mos 14 anos, possivelmente através de doces, bolos,
vidos, as classes menos favorecidas pelo establishment
sorvetes, etc 9. Consome-se quantidade excessiva de
consomem quantidade excessiva de alimento, julgando,
calorias e gasta-as de maneira parcimoniosa... A função
por certo, que diante da sua carência estarão preparados
alimentar tem deixado de ser uma necessidade biológi-
organicamente para vencer as agruras da sua ausência e
ca para constituir-se em uma demonstração de poder do
ao preceito de que o “aumento de peso/obesidade tra-
indivíduo como, da mesma maneira, do seu status social.
duz vitalidade e boa saúde”. Nos países desenvolvidos,
A ingestão alimentar em nível além do necessário trans-
a visão toma outra dimensão: consomem-se abundantes
formou-se no aforismo atualmente utilizado: “comer
calorias decorrentes do sedentarismo, do status social
excessivamente (consumir) é poder”.
elevado que se obtém com toda forma de excessos, es-
A associação da obesidade com um gama de enfer-
pecialmente de alimentos e bebidas alcoólicas ou mes-
midades (tabela 1) tem sido cada vez mais conhecida,
mo do “bloqueio do senso da moderação no ingesta ali-
estreita e com tendência a sofrer acréscimo. Tem sido re-
mentar” provenientes do uso imoderado dos “drinks” ou
ferido que a relação entre a obesidade, hiperinsulinemia,
bebidas com teor alcoólico elevado. O impulso alimentar
a “cascata da inflamação”, glicemia pós-prandial, trigli-
transformou-se num vício com similaridade ao tabaco e o
ceridemia e a hipertensão arterial fazem parte de um
seu consumo imposto por uma vontade anormal gera de-
mesmo contexto patológico e marcadores de disfunção
pendência similar a das conhecidas drogas - maconha, co-
cardiocirculatória, incluindo a hipertensão venosa crôni-
caína - capitaneadas, especialmente, pelas frituras, san-
ca nos membros inferiores e suas sequelas1, 3, 4, 6, 7, 10, 21, 24,
duíches, chocolate e doces e os derivados dos amidos.
25, 27, 30, 32, 67, 68, 69,70
.
Ainda que não se tenham conhecimentos precisos da
TABELA 2. VALORES ÉTNICOS DA CIRCUNFERÊNCIA
época na qual foi pela primeira vez chamada a atenção
MÉDIA ABDOMINAL
para a questão da obesidade como uma doença epidê-
_________________________________________________
mica, com grande margem de acerto pode-se referir que
1. AMERICANOS DO NORTE, SUL E, EUROPEUS
sua origem remonta a 1994, quando o “National Center
9
MASCULINO ± 94 cm
for Health Statistics” divulgou relatório abrangendo os
± 80 cm
períodos de 1988-1994 e de 1999-2000. Esse relatório
FEMININO
_________________________________________________
fazia referência à prevalência do aumento de peso no
2. SUL ASIÁTICO
adulto americano. Foi nessa época demonstrado que
MASCULINO ± 90 cm
tinha ocorrido aumento de 55,9% para 64,5% nos ameri-
± 80 cm
canos que apresentavam sobrepeso e que, nesse mes-
FEMININO
_________________________________________________
mo período, a obesidade sofreu um acréscimo de 22,9%
3. CHINÊS
para 30,5%4, 5, 7, 8, 9, 10,11.
MASCULINO ± 90 cm
A obesidade comumente está associada com uma
± 80 cm
série de comorbidades, como doenças cardiovasculares,
FEMININO
_________________________________________________
especialmente a coronariana e cerebral, diabetes tipo 2,
4. NIPÔNICO
hipertensão arterial sistêmica, certos tipos de câncer e
MASCULINO ± 85 cm
doenças arteriais, venosa e linfática dos membros infe-
± 90 cm
riores. (Tabela 2). Engeland et al têm chamado a atenção
FEMININO
_________________________________________________
para o fato que, em 30% de todas as causas de mortalidade, não dependendo do sexo, havia relação direta com a
O Departamento de Agricultura dos Estados Unidos
obesidade, especialmente quando o IMC estava restrito a
referiu que foram consumidas, per capita, 152.4 libras de
85% - 95% do peso corporal19. Fontaine et al42, Olshansky
30
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular
et al43, Hu et al44 chamaram a atenção para o fato de que
é conhecida pelo epônimo de “Cheyne-Stoks”. Estudos
a obesidade é associada com um aumento de risco de
posteriores, especialmente o levado por Smith em 1933, já
morbidade e letalidade em ambos os sexos e influência
chamavam a atenção para o acúmulo de gordura na região
na expectativa de vida e na sua qualidade.
epical e infiltração miocárdica, as quais geravam disfunção
desse órgão46. Lugo, analisando essa condição, fez referên-
TABELA 3. CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE SEGUNDO O
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
5, 7, 9, 11, 17,19, 20, 22
cia ao fato de que o acúmulo de gordura miocárdica não era
uma decorrência direta de um processo infiltrativo, mas sim
_________________________________________________
decorrente de um fenômeno de metaplasia. Esse quadro
PESO
representa uma substituição gradativa de um tipo celular
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (Kg/m )
2
por outro decorrente de condições adversas, in loco como
MAGRO
< 18,5
sistêmica47. O acúmulo de gordura (ex.: similar ao que ocorre
NORMAL
18,5-24,9
no fígado e pâncreas) gradativamente vai ocorrendo entre
SOBREPESO
25,0-29,9
as fibras musculares, podendo gerar, de modo paulatino,
sua degeneração e derradeira insuficiência cardíaca do tipo
congestivo. Com o advento do estudo do estresse oxidativo
OBESO
GRAU I
30,0-34,9
e do apoptose, foi chamada a atenção para a lipotoxidade,
GRAU II
35,0-39,9
que era induzida ao miocárdio em decorrência da ação dani-
GRAU III
> 40,0
nha dos ácidos graxos livres que, por sua vez, teriam influência na morte celular programada (apoptose).
Os efeitos adversos no contexto hemodinâmico do portador de obesidade têm sido referidos e têm ofertado con-
ADIPOSIDADE E SUA INFLUÊNCIA
dições para justificar uma gama de condições cardiocircula-
NA CIRCULAÇÃO VENOSA
tórias que ocorrem nessa doença. Alpert chamou a atenção
O tecido adiposo, sendo constituído por condições
para o fato que a obesidade tende a produzir um aumento
endócrinas, é envolvido por uma exuberante e volumosa
absoluto do volume total sanguíneo e proporcionalmente
circulação veno-linfo-arterial. Essas circulações, locali-
no aumento do volume de ejeção cardíaca, em decorrência
zadas nas imediações e intimamente ligadas às células
do aumento da demanda metabólica que acompanha o ex-
desse tecido, apresentam como característica funcio-
cesso de peso corporal45. De modo proporcional, a curva
nal alta permeabilidade e diminuta pressão hidrostática,
de Frank-Starling é alterada em decorrência do aumento da
o que faz com que haja uma alta difusão de componen-
pressão e do enchimento do volume sanguíneo ventricular,
tes bioquímicos e moléculas complexas do tecido adipo-
o qual, por sua vez, predispõe a dilatação dessa câmara car-
so para a circulação sistêmica. Larsen et al, na década
díaca . As repercussões anatômico-funcionais cardíacas,
de 60, já chamavam a atenção para o fato de que, em
diante dessa condição, tornam-se patentes: ocorre aumen-
período basal, a quantidade de sangue que flui através
to da massa miocárdica, vindo a culminar com hipertrofia
do tecido adiposo estava limitada entre 2-3 mil/mim por
ventricular do tipo excêntrico. O átrio esquerdo não fica ile-
100 gramas de gordura e que poderia ocorrer um aumen-
so ou indiferente a essas alterações. Ocorre sua dilatação,
to nessa circulação após a ingestão alimentar34,35.
45
que vem culminar com o aumento correspondente da massa
ventricular. Essa anormalidade, ligada à estrutura cardíaca,
TECIDO ADIPOSO COMO GERADOR DE INFLAMAÇÃO
possibilita condições favorecedoras de alterações fisiopa-
Nos mamíferos, existem dois tipos de tecido adipo-
tológicas, especialmente aquela ligada à fibrilação atrial ou
so: o tecido adiposo marrom e o tecido adiposo branco.
hipertrofia ventricular esquerda32.
Esses tecidos têm capacidade de armazenar lipídeos,
A cardiomiopatia que acompanha o obeso - conheci-
metabolizá-los e funcionar como órgãos endócrinos,
da como “adipositas cordis” - foi descrita por Cheyne em
ainda que apresentem diferenças quanto às suas morfo-
1818, quando foi referida pela primeira vez a respiração que
logias, expressão gênica e funções. Assim é que o tecido
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Artigo Científico
adiposo branco apresenta como característica armaze-
TABELA 4. RECEPTORES PRESENTES NO
nar energia sob a forma de gordura; o marrom, de modo
TECIDO ADIPOSO
15
especial, é depositário energético que é ativado todas
_________________________________________________
as vezes que o organismo necessita de calor acessório.
1. RECEPTORES DE MEMBRANAS HORMONAIS
O tecido adiposo foi conhecido como sendo forma-
Insulina
do por um agrupamento de células inertes, unidas atra-
Glucagon
vés de ligações ou mesmos pseudópodes, que apresen-
TSH
tavam como características principais serem depósitos
Angiotensina I e II
de energia. Estudos posteriores vieram a demonstrar
que o tecido adiposo, ao contrário das ideias dominan-
2. RECEPTORES NUCLEARES HORMONAIS
tes, era constituído por células com graus diferenciados
Tiroidiano
de funções pleiotrópicas e capazes de expressar nume-
Vitamina D
rosos receptores, traduzindo e secretando uma gama de
Andrógenos
peptídeos, estando entre eles o fator alfa de necrose
Estrógenos
tumoral (TNF-α), adipocitoquinases, leptina, inibidor do
Progesterona
ativador do plasmimogênio entre outras48,49,50,52.
Glicocorticosteróide
Esses peptídeos atuam de maneiras diversas – autócrina/parácrina – ou mesmo sistêmica (endócrina), podendo
3. RECEPTORES DE CITOCINAS
influenciar a regulação do metabolismo energético, na re-
Leptina
produção, na função de órgãos endócrinos, na atividade
Adiponectina
muscular, e nos fenômenos ligados a imunidade. Hotamis-
TNF –α
ligil et al chamam a atenção para o fato de que essa função tem implicações diretas com três condições humanas:
4. RECEPTORES DE CITOQUINAS
1. Com o jejum; 2. Com a ingestão alimentar e 3. Diante de
β1, β2, β3.
abundância de gordura orgânica 48.
O indivíduo torna-se obeso quando seus adipócitos
Dentre os elementos sanguíneos que têm sido es-
aumentam tanto na sua quantidade quanto na sua di-
tudados de modo mais preciso, situam-se os macrófa-
mensão. Sendo um tecido extremamente dinâmico, o
gos, já que os mesmos encontram-se aumentados nu-
aumento desproporcional na sua quantidade reflete no
mericamente nas células adiposas dos obesos, e sua
metabolismo sistêmico pela ativação/potencialização
função, nesses tecidos, tem sugerido ser além da fago-
de uma gama de fatores que se encontram normalmente
citar adipósitos em decomposição. Essas células san-
em condições sub-clínicas ou mesmo ausentes no esta-
guíneas têm responsabilidades na produção e ativação
do eutrófico. Os ácidos graxos são os mais conhecidos,
de muitas citocinas produzidas no tecido adiposo do
já que intrinsecamente apresentam potencial de ativar
paciente obeso51,52,53. Por certo, os macrófagos são res-
a “cascata da inflamação”, como da mesma maneira in-
ponsáveis pela expressão dos TNF-α produzidos pelo
fluenciar a resistência à insulina, especialmente em nível
tecido gorduroso (adipósito) dos obesos e pela inibição
muscular. Uma causa ligada ao aumento desses ácidos
das interleucinas -6 (IL-6) e indução da expressão das
graxos atualmente em amplas frentes de estudos en-
sintetases óxido nítrico53. Desta maneira, as evidências
contra-se nas alterações ligadas à expressão das perili-
têm sido da vez mais sugestivas de que o tecido adi-
pinas. É conhecido que essas proteínas são encontradas
poso tem responsabilidade tanto na pró-inflamação
nas superfícies dos adipócitos, facilitando a liberação
como na sua magnitude na maioria dos estágios liga-
de ácidos graxos, já que apresentam o poder de ativar a
dos às complicações ligadas ao paciente obeso, não
“cascata enzimática” ligadas a hidrolização dos triacilcl
se podendo excluir, absolutamente, as consequências
icerois33,34,36,48,49,50,51,52.
que essas condições representam na história natural da
32
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular
hipertensão venosa crônica nos membros inferiores e
que presentemente não tenha sido claramente eluci-
as suas dificuldades cicatriciais.
dada, está intrinsecamente ligada ao excesso de peso
(obesidade), à resistência à insulina e às manifestações
TABELA 5. PROTEÍNAS DERIVADAS DOS ADIPÓSITOS
clínicas que precedem e/ou estão intimamente ligadas à
_________________________________________________
diabetes tipo 2. A TNF-α tem estreita relação com a lipóli-
1. PROTEÍNAS LIGADAS AS CITOCINAS
se, e particularmente tem relação com a ação/efeito da
Leptina
liperilipina 49,50. Dentro desse contexto, a TNF-α tem po-
TNF-α
tencial de aumentar a resistência à insulina sistêmica e
IL-6
facilitar a liberação dos ácidos graxos do tecido adiposo
para a circulação sistêmica. Na expressão de Greenberg
2. PROTEÍNAS RELACIONADAS AO SISTEMA
et al36, a TNF-α tem responsabilidade em promover a
IMUNOLÓGICO
resistência insulínica nos tecidos periféricos, especial-
MCP-1
mente no muscular.
As expressões das interleucinas, especialmente a
3. PROTEÍNAS LIGADAS AO SISTEMA FIBRINOLÍTICO
seis encontra-se aumentada nos pacientes na qual a
Fator tissular
obesidade é um elemento clínico de importância signifi-
PAI-1
cativa. De maneira similar, essas expressões estão acrescidas nos tecidos adiposos dos obesos e as mesmas
4. PROTEÍNAS LIGADAS AO COMPLEMENTO
são de significativa importância clínica-patológica nos
Adipsina
portadores de sequelas da hipertensão venosa crônica,
Fator B
quer primária ou secundária, a trombose venosa profun-
Adiponectina
da dos membros inferiores. Fried et al chamam a atenção para o fato de que a expressão da interleucina-6
5. TRANSPORTADORES E LIGANTES AO METABOLISMO
nos indivíduos obesos é 10 vezes mais relevante quando
DOS LÍPIDES
comparada com os indivíduos eutróficos, ainda que te-
Lipoprotína lípase (LPL)
nham o mesmo número de adipósitos50.
CEPT (Cholesterol Ester Transfer Protein)
A concentração plasmática de interleucina-6 é co-
Apolipoproteína E
mumente elevada nos portadores de obesidade e essa
FFA
condição tem influência marcante na hipertensão ve-
AP-2
nosa crônica nos membros inferiores, no desencadeamento de processos de natureza trombótica e, espe-
6. ENZIMAS LIGADAS NO METABOLISMO ESTEROIDIANO
cialmente, na fisiopatologia dos processos cicatriciais
Citocromo p-450
das úlceras tróficas desses membros. Estudos atuais
17βHDS
têm chamado a atenção para o fato de que a concen-
11βHSD-1
tração plasmática da interleucina-6 (Il-6) é elevada
nos obesos; nesses pacientes, o tecido adiposo é o
Uma série de fatores pró-inflamatórios da mais alta
elemento de máxima expressão em produzir elevação
expressão são produzidos e liberados nos tecidos gor-
desse elemento (Il-6), o qual pode ser responsabiliza-
durosos dos portadores de obesidade, sendo os mais
do por mais de 30% da sua produção total orgânica50.
comumentes estudados a TNF-α, a intelrceucina (IL-6), as
Sabe-se que a Il-6, ainda que seja um elemento que ne-
proteínas quimostáticas dos monócitos, fator de cresci-
cessita de pesquisas mais abrangentes quanto à sua
mento β1, inibidor do ativador do plasminogênio-1, fator
função na homeostasia orgânico-sanguínea, tem influ-
tissural e o fator VII.
ência na lipólise e na oxidação das gorduras orgânico-
A concentração de TNF-α no tecido adiposo, ainda
sanguíneas e, especialmente, na resistência à insulina
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Artigo Científico
apresentada pelo paciente com sobrepeso ou mesmo
croangiopatia venosa” o elemento capital e o apanágio
obeso. Das suas funções mais conhecidas e terríveis, a
dentro dessa questão. Sabe-se que: 1. Há ativação das
interleucina-6 (Il-6) tem sido responsabilizada por ser
células da linhagem branca sanguínea, que aderem ao en-
um elemento que prediz efetivamente a possibilidade
dotélio venoso, endotélio capilar e venular; 2. Há altera-
do indivíduo em desenvolver diabetes tipo 2 ou mesmo
ções morfológico-funcionais das células endoteliais mi-
infarto do miocárdio .
cro vasculares; 3. Há estase sanguínea nesse segmento,
53
Portanto, as medidas que visam influenciar a cica-
o que vem facilitar a liberação de substâncias autofar-
trização dos portadores de obesidade são complexas
macológicas in situ; 4. Há formação de micro trombos,
e passam, irremediavelmente, por condutas que visam
especialmente nas vênulas e linfáticos; 5. Há significati-
minimizar a quantidade da adiposidade apresentada por
va deformidade dos elementos figurados sanguínea, es-
esses pacientes, especialmente os omentais e/ou an-
pecialmente hemática; 6. Há hipóxia endotelial e tissular
dróides (extra-abdominais).
regional1,67,68,.
Linde et al chamou a atenção para a grande quantidade de líquido que normalmente é presente tanto no
TABELA 6. BENEFÍCIOS DA REDUÇÃO PONDERAL DO
tecido adiposo como no espaço intersticial, poden-
PESO CORPORAL NO SISTEMA CARDIOVASCULAR32
do os mesmos ser responsáveis por ± 10% do peso
_________________________________________________
corporal . Esse volume excessivo, ligado ao “terceiro
. Diminuição do volume sanguíneo
espaço” sob condições adversas sendo incorporado
. Diminuição no volume de ejeção sanguíneo durante os
54
à circulação sistêmica, promoverá, por certo, uma so-
batimentos cardíacos
brecarga da mesma, podendo ter repercussões des-
. Diminuição da pressão em nível capilar pulmonar
favoráveis no coração e na própria microcirculação.
. Melhora da disfunção diastólica ventricular esquerda
Ainda que o aumento do volume de ejeção cardíaca
. Melhora da disfunção sistólica ventricular esquerda
seja acrescido no obeso, esse fato não promove um
. Diminuição do consumo de oxigênio em repouso
aumento absoluto na perfusão do tecido adiposo dos
. Diminuição da pressão arterial sistêmica – sistólica
obesos, já que, por definição, o tecido gorduroso é
e diastólica
menos vascularizado que outros tecidos. Ainda que
. Diminuição na resistência arterial sistêmica
o volume de ejeção, volume total cardíaco e a massa
. Diminuição nos batimentos cardíacos em estado basal
ventricular esquerda estejam comumente aumenta-
. Diminuição no intervalo QTC
dos nos obesos, esses aumentos têm sido respon-
. Aumento na variabilidade da taxa cardíaca
sabilizados mais por serem decorrentes de questões
metabólicas que envolvem esses pacientes (ex.: au-
A liberação enzimática e dos radicais livres que se-
mento quantitativo dos ácidos graxos liberados pelo
guem as modificações funcionais da microcirculação,
tecido adiposo) que propriamente da massa gorduro-
especialmente pela presença de células brancas san-
sa apresentada pelo indivíduo.
guíneas, apresenta similaridade com as lesões que
A úlcera nos membros inferiores, especialmente
ocorrem após surtos isquêmicos ou a própria isquemia
as de origem venosa, têm cada vez mais apresentado
crítica dos membros inferiores. Há décadas sabe-se que
ligações com o paciente obeso, já que as alterações
essas células possuem capacidade de liberar mediado-
orgânicas que ocorrem na sua presença, de modo in-
res inflamatórios, como citoquinases, fatores necróticos
questionável, têm repercussões na circulação venosa,
tumorais β e leucotrienos. Ocorrendo a liberação cons-
especialmente na sua disfunção endotelial.
tante e sucessiva dessas substâncias, as mesmas apre-
Não importando a origem da hipertensão venosa
sentam poder de danificar, de modo irreversível, toda
crônica nos membros inferiores (ex.: essencial, pós-
a estrutura microvascular e os tecidos circunvizinhos,
flebítica fístula arteio-venosa), a sua história natural têm
culminando com a formação de uma úlcera dérmica. A
o seu clímax com a formação de úlceras, sendo a “mi-
hipertensão venosa crônica tem o potencial de “danifi-
34
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular
car” a codificação gênica das células tegumentares, isto
Um achado comum nos obesos é a presença de
é, diminuindo a sua programação de sobrevida (apopto-
edema distal nos membros inferiores, especialmen-
se), facultando e ofertando condições favoráveis de se-
te justa maleolar ou mesmo no dorso do(s) pé(s), cuja
rem injuriadas e sofrerem necrose. Portanto, dois fenô-
origem tem sido referida, de modo prioritário, como
menos reguladores da vitalidade e sobrevida celulares
sendo de origem cardíaca (ex.: elevada pressão de
estão comprometidos e/ou implicados e fazem parte da
enchimento e/ou elevação do seu esvaziamento) e,
fase tardia da hipertensão venosa crônica: o apoptose
de maneira insignificante, julgada ou responsabili-
e a necrose.
zada a circulação de retorno venoso/linfático do(s)
Deste modo, as alterações presentes na macro/
membro(s) inferior(s). O sedentarismo ou dificuldade
micro circulação afetam sensivelmente o fluir sanguí-
de ativar os mecanismos responsáveis pelos retornos
neo e linfático do membro inferior, esp ecialmente nas
dessa(s) circulação(s) (“coração periférico”) podem
suas p orções mais distais: capilares e vênulas. Essas
influenciar sobremaneira a instalação, perpetuação
modificações hemolinforreológicas geram influên-
e transformação desses edemas, culminando com
cias marcantes no comp ortamento fisiológico das cé-
o fibroedema – clímax dessa condição. Resta pouca
lulas endoteliais como, da mesma forma, na conduta
dúvida de que esses fenômenos são extremamente
e na função leucocitária. As células que constituem o
dinâmicos, ainda que, paradoxalmente, o paciente
arcabouço de sustentação e da funcionalidade des-
tenha tendência a imobilismo e vêm a culminar com
ses segmentos micro circulatórios são, da mesma
a formação ulcerosa. Surgerman et al demonstraram
maneira, influenciadas p ela estase sanguínea e p ela
que derivação gástrica no sentido de regressão das
forças que regulam as velocidades circulatórias nos
obesidades mórbidas traz como efeito paralelo a me-
setores compartimentais venosos, linfáticos e p elo
lhora dos quadros de insuficiência venosa avançada
“estresse oxidativo”.
dos membros inferiores72.
Tem sido matéria de estudos e especulação a identi-
A obesidade e os estados metabólicos ligados a
ficação das proteínas que teriam a expressão em inter-
ela, especialmente a queda da função endotelial, têm
mediar todos esses processos. As moléculas de adesão
marcantes efeitos na circulação venosa periférica,
– [VCAM-1], as β-integrinas, os linfócitos associados aos
especialmente nos casos de úlcera decorrentes de
antígenos 1 e 4, a prostaglandinas [PGF 2], e o fator de
insuficiência venosa crônica. Deste modo, é possível
crescimento fibroblástico α apresentam especiais atra-
catalogar uma série de consequências adversas da
ções para o endotélio microvascular (“microangiopatia
obesidade nessa circulação, como sejam: 1. A insufi-
venosa”), especialmente diante da presença de HVC. A
ciência venosa crônica é mais severa e de maior dura-
proximidade ou aderência das células da linhagem bran-
ção nos obesos que nos indivíduos sem essa condição;
ca a esse endotélio facilita a liberação de uma série de
2. As manifestações parestésias (ex.: dor, queimação,
enzimas proteolíticas e radicais livres que predispõem
câimbras, pruridos, inflamação crônica nos membros
ao dano dessas células, aumentando e perpetuando a
inferiores etc.) são maiores quanto à intensidade e
estase sanguínea e as manifestações clínicas da HVC em
duração e com maior frequência nos obesos; 3. A pre-
todo o seu cortejo sintomático .
sença de refluxo em nível de poplítea é mais comum
69
Portanto, a estase sanguínea venosa, inicialmente
nos obesos; 4. 50% - 75% dos portadores de úlceras
decorrente de alterações anatômico-funcionais valvares
venosas nos membros inferiores são obesos; 5. Essas
e posteriormente em nível micro circulatória, gera como
úlceras são mais recalcitrantes ao tratamento clínico -
consequência uma sucessão de eventos ou “cascatas”
sistêmico e local - e à regressão e, portanto, de maior
que danificam as estruturas celulares e desencadeiam
morbidade nos obesos; 6. As recidivas ulcerosas são
uma série de reações bioquímicas, vindo a culminar com
mais frequentes nesses doentes1.
o desenvolvimento clínico da insuficiência venosa crônica e do seu apanágio: úlcera de estase.
Dentro da visão ora em tela, as medidas terapêuticas assentadas no sentido de levar à cicatrização das
Março / Abril - 2011
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Artigo Científico
úlceras de origem venosa nos portadores de obesidade
pró-trombótico, inflamatórios e nas sequelas da hiper-
necessitam passar, irremediavelmente, como conduta
tensão venosa em nível distal do(s) membro(s) inferior(s),
paralela, pela regressão do peso corporal desses pa-
especialmente as ulcerações.
cientes. Essa questão, à luz dos conhecimentos atuais,
é de importância significativa, já que os transtornos me-
TABELA 7. MEDIDAS TERAPÊUTICAS QUE VISAM
tabólicos sistêmicos e locais gerados pela obesidade
A REDUÇÃO DE PESO NOS PORTADORES DE OBESIDA-
minimizam a atuação de quaisquer modalidades de es-
DE E ÚLCERA NO MEMBRO INFERIOR.
forços terapêuticos que visam legar a regressão dessas
_________________________________________________
distrofias. Portanto, medidas que visam modificar o mo-
1. PERDA DE PESO:
dus vivendi do ulceroso obeso é uma questão peremptó-
1. Dieta hipocalórica, hiposódica
ria e inegociável, de modo especial a perda ponderal de
2. Exercícios físicos programados
peso, questão essa que deve ser sempre encorajada e
3. Orlistat
que deve ser levada em estrita consideração.
4. Controle do estresse
5. Controle emocional
CONDUTAS QUE LEVAM A REDUÇÃO PONDERAL
2. HIPERTENSÃO ARTERIAL:
DO PESO CORPORAL
Pela importância médico-social da obesidade e as
1. Inibidores da enzima de conversão
suas consequências sócio-econômicas, a mesma tem
da angiotensina (ECA)
sido estudada com afinco e estratégia de tratamento
2. Betabloqueadores cardioseletivos
tem sido estabelecida com resultados promissores (Ta-
3. Diuréticos tiazídicos
bela 7). Fundamentalmente, o que se procura com essas medidas é minimizar as ações ou reflexos dos seus
3. DISLIPIDEMIAS:
componentes na homeostasia orgânica, através de fár-
1. Inibidores da coenzima A (HMG Coa) (Estatinas)
macos de vários teores e características, no sentido de
2. Fibratos
minimizar os efeitos daninhos de condições como obesi-
3. Ácido nicotínico
dade, hipertensão arterial, dislipidemias, uso do fumo e
4. Sequestradores de ácidos biliares
hiperglicemia. A constatação da presença da obesidade,
aliada à hipertensão venosa crônica e suas sequelas (úl-
4. RESISTÊNCIA À INSULINA:
cera), são motivo suficientemente forte para encorajar
1. Cloridrato de metformina
o paciente a modificar seu estilo de vida, especialmente
2. Sulfoniluréia
com o combate ao imobilismo (sedentarismo), modifi-
3. Inibidor da α glicosidase
cação alimentar - dieta hipocalórica - e manutenção sob
4. Tiazolidinedionas
controle das condições que levem ao consumo excessivo alimentar.
5. ESTADOS PRÓTROMBÓTICOS:
Eckel et al , Poirier et al chamam a atenção para o
8
32
1. Ácido acetil salicílico (AAS)
fato de que a perda ponderal de peso melhora todos os
aspectos ligados à obesidade, especialmente as causas
Diante das evidências clínicas e laboratoriais, é
ligadas à morbiletalidade cardiocirculatória. Diante de
essencialmente necessário que o p ortador de úlcera
grandes dificuldades em levar o paciente a perder peso,
de estase venosa nos membros inferiores, que tenha
a prática de exercício físico com auxílio de segundos (ex.:
associada obesidade, seja analisado de maneira ho-
fisioterapeuta, psicólogo, “personal training”, etc.) e de
lística, valorizando as alterações orgânicas de “ris-
uma dieta equilibrada, sob supervisão, têm efeito favo-
co’, esp ecialmente hip ertensão arterial, hip erglice-
rável na performance cardiocirculatória, na hipertensão
mia, hip erlipidemias e os marcadores inflamatórios,
arterial sistêmica, na resistência à insulina, nos estados
como a proteína C reativa. A “monoterapia”, esp e-
36
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular
cialmente a que tem exclusividade em atuar no leito
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lesional, encontra-se na ép oca atual sob susp eita,
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têm resp onsabilidade e influência não atingida p elo
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uso irrestrito de uma substância “padrão”. Portanto,
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desses princípios, p or certo deixarão de ser favorá-
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Na última década, tem sido desenvolvido o axioma de que “a cicatrização da úlcera venosa tem sua
subordinação a princípios que estão em consonância
com o fenômeno que regem a reparação tissural”.
Dentro desse contexto, um detalhe patológico e/ou
terapêutico pode influenciar favorável/desfavoravelmente o processo cicatricial. Tem sido demonstrado
que uma série de condições clínicas/laboratoriais
comprovadamente têm responsabilidades na história
evolutivo-regressiva dessas formas de lesões. Dentre
esses elementos, a obesidade e suas consequências
clínicas/metabólicas/humorais têm uma posição de
destaque. Dentro desse contexto, a hipertensão arterial, dislipedemias, os pro/agregantes sanguíneos,
inflamatórios, resistência à insulina, hiperinsulinemismo, tabagismo, obesidade, espoliação protéica,
vitamínico, dos óligoelementos, e demais alterações
metabólicas que seguem essas condições influenciam diretamente nas consequências que seguem o
quadro de hipertensão venosa em nível dos membros
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e seus componentes com a insuficiência cardíaca na aten-
aliada aos cuidados locais (ex.: contensão elástica,
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