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.
I
DEPENDENTES (DEPENDENTS)
QUE ACOMPANHAM 0 SOLICITANTE E OUE CONSTAM DO SEU PASSAWRTE
ACCOMPANYING DEPENDENTS WHOSE NAMES APPEAR O N THE APPLICANTS PASSPORT
CROEM NOME
ORDER NAME
none
-
~
i PREENCWER
0
DO NOT FILL
PARENTESCO
RELATIONSHIP
&%
wife F l e a n o r h a s own n a s s n o r t
1 14
DATA D L NASCIMEMTO
DATE OF BIRTH
1
ZrHFtR:
,
I
OUTRAS I N F O R M A ~ ~ E(ADDITIONAL
S
INFORMATION)
Nir0 PREEIYCWM
DA VIAGEM A 0 Bir*.YL
plOBJETIVO
PURPOSE OF T.P
l
TO BRAZIL
DO NOT FILL
A U M I S S ~ OCULTURAL
PESQUISA C I E N T ~ F ~ CO
SClENTlFtC RESEARCH OR CULTURAL MISSION
TRABIU!C) T E M P O R ~ Q
WORK UMOE~IT'ME CGWIl)4CT
NOME DA E S S O A . EhlTlD.li)t 3U EMPOESA C O M QUE ENTRARA E M CONTATO N O BAASIL
NAME OF PERSON. INS01 COhWANV 70 BE C O N T U l ' E O IN BRAZIL
I
I
I
I
I
~ e r b e r tand H a m a % S t u k a r t
P e r s o n a l visit w i t h friends a n d siqhtseeinq
-
2729
1E%:%
01000 S a d P a u l o Q r a z i l
I
I
GC;;;:EV;V:t
L
~;;,"E~M@ARQUE
1
N O BRASlL
V a r g a s Air1 i n e s s a i d e n t r y
is a t Sao P a u l o
ESTEVE ANTES N O BRAS117
W A S THE APPLICANT PREVIOUSLY I N BRAZIL?
I
LOCAL DE DESTINO
DESTINATION
I
Sao Paulo, Rio,and
o t h e r attractions
ahottt
? tup2kc=
b
1
LOCAL
F'tACE
DURAC~O~AE~TADA
LENGTH OF STAY
-
J
I
P E R I O M DE ESTADA N O B R A Y L
INTENOEO STAY
.-
T E R M 0 DE RESPONSABILIDADE (FORMAL STATEMENT)
D B C U R O SOB PENAS OA LEI VERDADEIRAS E COMP'ETAS A S INFORMAC~ES CONTIDAS L O PRESENT€ DOCUMENTO
A u PENALTI~S OF TE
I;
u v v t HFREa, ;ECLILRE TM WORMATION HERETOFORE CoNTAlNEo BE TRUE *NO ACCURATE
NOME
DATA
NAME
3 UNDER
1
i
-
Lawrence Tlelos F;?iles
i
---
--
EfvlBAIXADA DO BRASIL E M WASHINGTON
I1
SERVIGO CONSULAR
I
NUMERO
*
, .
36 TIW DC VISTO A U T O R I U O O
P
NUMERO
DATA
I
I
1
OAT*
I,
-
I
PEDIDO DE VlSTO
VI S A
A PPLICATION
DADOS PESSOAIS (PERSONAL DATA)
II
Eleanor R i d e r Miles
NOME COMPLETO DE SOLTEIRA
[
E l e a n o r Dfler
r
1
I
Wm R i d e r
M ~ E
MOTHER
Daisy R i d e r
3 DATE
OATA OE N A S C l U i N T O
OF BIRTH
ESTAOO CIVIL
MARITAL STATUS
MASCUL~NO
MALE
1
[ 1
2
1
FEMlNlNO
FEMALE
OOCUMENTO DE VIAGEM
PASSPORT OH TRAVEL DOCUMENT
0
OFKIAL
SERVICE OR
OFFICIAL
COMUM
&l;EGu~~
13
-
OUTROS
OTHER
ENWRECO RESIOENCIAL
HOME ADDRESS
1
I
SOLTEIRO
SINGLE
1
r,
1
CASADO
2 1 ~ 4 MARRIED
VALIDADE
EXPIRATION DATE
NUMERO
NUMBER
DIA
DAY
A3050503
MPS
MONTH
3
OlVORClADO
DIVORCED
I
P A ~ SEXPEDIOOR
COUNTRY ISSUING PASSPORT OR T R A W L DOCUUWr
ANO
YEAR
1 f W d 0 ~ .85
1
CIOAOEWTAOO
CIWSTATE
E a s t o n , 14aryland
USA
I
I
TELEFONE
TELEWOW
%ENTRY
21602
I
US A
P
I
COUNTRY
Wife of r e t i r e d engineer
I
II
1301 ~ 2 .32d1
7
ENOERECO PROFISSIONAL
BUSINESS ADDRESS
CIOADE/ESTAW
ClTYISTATE
I
w I ~ O
WOCJWBR)
4
i
R o u t e 5 , *ox 840
I
.
TELEMM
TELEPMM
I
I
I
I
!uEPd!',E,~~AEMSols02PcTt!NOf~Y~uSE'coNsTA
ACCOMPANYING
CRDEM NOME
ORDER
NAME
DO s E u P A s s A m n T E
DEPENDENTS WHOSE NAMES APPEAR ON THE APPLICANT
s PASSPORT
I
I
N ~ O
PREENCHER
I W NOT FILL
I
,
J
--OUTRAS I N F O R M A C ~ E S(ADDIYLONAL INFORMATION)
I
OBJETIVO DA VIAGEM A l l BR4SIL
PURPOSE OF TWP TO BRAZIL
N ~ O
PREENCHtR
m N o r nu
ATIVIOAOES E S P O R W A 01)AR-
1
[ T Ii:;",",",~::~
vl
RsslDENCE
AND SPORTS
c o o p E ~ a c i oTCCNCA
'01
ou
i
OFICIAL
TECHNICAL
IOFflClAL) COOPE.~TIC*
PESQUISA CIENT~FICA ou M I S S ~ OCULTURAL
TRABALHO TEUP9-UIO
W O R K UNOER rlHf I.OMTR&CT
SCIENTIFIC RESEARCH OR CULTURAL MISSION
NOME DA PESSOI.
I+T:C~SS
SMPRESA COM OUE E r u n A u EM c o w r r o NO BRASIL
NAME OF PERSON. t r w t m OR COMPANY TO BE CORTACTIIO IN BRAZIL
p
I
i
1
DATA= NASCIMENTO
DATE OFBIRTH
NONE
01
I
PARENTESCO
REUTIONSHIP
~ l s s i JORNAUSTICA
o
111
A
,
I
I
I
H e r b e ~ X a n dFiannah S t u k a r t
I
I
P
R A M 0 DE ATIVIOIDE
W T I J R E OF BUSINESS
I
P e r s o n a ! v i s i t w i t 3 friends a n d siqhtseeina
J
L
P 0 9 0 X 2229 01000
Sao P a u l o ,
9razil
I
I
I
LOCAL DE D f STlNO
DESTINATION
LOCAL PREVISTO PARA DE SEMBARQUE N O BRASIL
P U C E OF ENTRY I N BRAZIL
V a r g a s Airlines s a i d e n t r y
is a t S ~ O
Pat110
ESTSTE ANTES N O BRASIL?
W A S THE APPLICANT PREVIOUSLY I N BRAZIL?
QUANDO?
WHEN?
I
PERIOD0 DE ESTAOA N O BRAS&
INTENDED STAY
Sao P a u l o , R i o
and o t h e r a t t r a c t i ~ n s .
ahnttf
7
1
O U R A C ~ ODA ESTADA
LENGTH OF STAY
LOCAL
PLACE
N ~ O
NO
b
1
TERM0 DE RESPONSABILIDADE (FORMAL STATEMENT)
3 OFCIARO
SOB P ~ N A SDA LEL. VERDAOEIRAS E COMPLETAS AS INFORMAC~ES CONTIDAS NO PRES~NTEDOCUMENTO
UNDER ALL PENALTIES OF TVZ U W I HEREBV O E C d R E TalE INFORMATION HERETOFORE CONTAINED BE TRUE A N 0 ACCURATE
f
NOME
NAME
E l e a n o r R i d e r Miles
J
FORQEFICIAL
,
. 32
USE Ida
p n t t l l l . w
this &nel
US0 OFlClAL
P
m S T 0 0 E ORtG
ErvlBAlXADA DO BRASIL EM WASHINGTON
SERVICO CONSULAR
3
JilucrCDyNTE 00 W S T O
NUMERO
P
36
I
I
I
C
.
--
TIP0 DE VlSTO A U T O R I U D O
. DATA
NUMERO
G
d
P
33
YICROCILWE
.
I
DATA
I I
I
IRURRICA
I
.
I DATA
I
.
_
I
I