talassemia

Síndromes talassêmicas:
epidemiologia e diagnóstico
Sandra Regina Loggetto
Mestre em Pediatria, área de Hematologia Pediátrica
O que são talassemias?
Grego: Thalassa (mar) + Haema (sangue) = Talassemia
200 deleções ou pontos de mutação
que diminuem a produção das cadeias
de globina
Herança autossômica recessiva
Clínica: assintomático a óbito neonatal
Giardina P, Forget B. Thalassemia syndromes.
In: Hoffman. Hematology: Basic Principles and
Practice (5th ed). Philadelphia, PA: Churchill
Livingstone; 2008:535-563.
Fenótipos
Alfa-Talassemia
Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13
http://www.ojrd.com/content/5/1/13
Alfa-Talassemia
Fenótipo
Genes alfa
deletados
% Hb Bart
no RN (γ4)
Quadro clínico
Portador silencioso
1
1-2
Assintomático
3-10
Anemia hipocrômica e microcítica
leve a moderada
Traço alfa-talassemia
Doença da Hb H
Hidropsia fetal
2
3
4
25
Anemia hemolítica moderada a
grave
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Icterícia
Retardo crescimento
Úlceras mmii
Litíase biliar
Sobrecarga de ferro
80-100
Anemia grave, edema, ICC
Óbito intra útero ou logo após o
nascimento
Steinberg MH. Hematol Oncol Clin North Am. 1991;5:453-73
Alfa-Talassemia
RARAS
Fenótipo
Síndrome ATR16
(síndrome α-talassemia/
retardo mental)1,2
Genes alfa deletados
(genótipo)
Deleções muito grandes do
cromossomo 16, envolvendo o gene
da alfa globina e genes a sua volta
Síndrome ATR-X
(síndrome do retardo
mental ligada ao X
associada a
α-talassemia)1,3-6
Mutações no gene ATR do
cromossomo X
Síndrome ATMDS1,7
Mutação adquirida no gene ATRX
Quadro clínico
Atraso mental
Atraso mental mais
grave
Homens idosos com
SMD
1. Higgs. Disorders of Hemoglobin. 2009.; 2. Wilkie. Am J Hum Genet 1990, 46:1112-1126.
3. Gibbons R. Orphanet J Rare Dis 2006, 1:15.; 4. Gibbons. Cell 1995, 80:837-845.
5. Wilkie. Am J Hum Genet 1990, 46:1127-1140.. 6. Wilkie. J Med Genet 1991, 28:738-741.
7. Gibbons. Nat Genet 2003, 34:446-449
Beta-talassemia
Fenótipo
Talassemia
minor
Genótipo
Quadro clínico sem
transfusão
Mutação de 1 gene Assintomático
beta
Achados laboratoriais
Leve anemia hipocrômica e
microcítica
Hb A2 > 4%
HbA1 presente
Talassemia
intermédia
Mutação de 2
Variável:
genes beta:
de minor a major
-Composto
(> 2 anos)
heterozigoto β°/ β+
- Homozigoto β+/ β+
- Associada a alfatalassemia
Anemia hipocrômica e
microcítica leve a moderada
Hb F > 10-50% (até100)
Hb A2 > 4 %
Talassemia
major
Mutação de 2
genes beta
Anemia hipocrômica e
microcítica grave
Hb F > 50%
Hb A2 < 4 %
- Homozigoto β°/ β°
- Composto
heterozigoto β°/ β+
Anemia grave
Palidez, icterícia
Letargia
Crescimento inadequado
Deformidades ósseas na
face
Fraturas patológicas
Hepatoesplenomegalia
Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11; http://www.ojrd.com/content/5/1/11
Beta-talassemia
Fenótipo
Beta-talassemia
com outras Hb
anômalas
Genótipo
HbC/Beta-talassemia
Assintomático ou
Anemia e esplenomegalia
HbE/Beta-talassemia
Leve: 15% casos, assintomática
Moderadamente grave: >ria dos
casos,  talassemia intermédia
Grave:  talassemia major
Clínica de anemia falciforme
HbS/Beta-talassemia
Normal a talassemia intermédia
PHHF e betatalassemia
Formas
autossômicas
dominantes
Quadro clínico
Heterozigoto para beta dominante
Fenótipo de talassemia em
pacientes heterozigotos
Hb instaveis que se precipitam e
causam hematopoiese ineficaz
Beta-talassemia Beta-talassemia-tricotiodistrofia
com outras
Talassemia com trombocitopenia
manifestações
ligada ao X
Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11
http://www.ojrd.com/content/5/1/11
Epidemiologia
Epidemiologia da talassemia
Hemoglobinopatias e Malária no Velho Mundo
A distribuição mundial das hemoglobinopatias se sobrepõe a distribuição geográfica da
malária.
A prevalência aumentou em outras regiões devido ao fluxo migratório, escravos,
comércio e colonização
Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13
http://www.ojrd.com/content/5/1/13
Epidemiologia da talassemia
Frequência de portadores do gene (%)
Região
-Talassemia
0-Talassemia
+-Talassemia
Américas
0–3
0 –5
0 – 40
Mediterrâneo
Oriental
2 – 18
0 –2
1 – 60
Europa
0 – 19
1 –2
0 – 12
Sudeste da Ásia
0 – 11
1 – 30
3 – 40
África Subsaariana
0 – 12
0
10 – 50
Pacífico Ocidental
0 – 13
0
2 – 60
Weatherall D et al. Inherited Disorders of Hemoglobin’ 2006.
Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition).
http://www.dcp2.org/pubs/DCP
Epidemiologia da alfa-talassemia no Brasil
Frequência de portadores do gene (%)
Local
n
População estudada
Talassemia alfa
heterozigótica
Campinas1
339
Adultos sem anemia,
com hipocromia e
microcitose
49,9%
Goiás2
404
Adultos alunos de
universidade
5,2%
Salvador3
451
Crianças com doença
falciforme
23%
Minas Gerais4
221
Crianças com doença
falciforme
29,3%
1.Borges. J Med Biol Res. 2001 Jun;34(6):759-62.
2. Melo-Reis. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(6):425-430
3. Fonseca. 2009
4. Belisário. Hemoglobin. 2010;34(6):516-29.
Epidemiologia da beta-talassemia
Prevalência do gene
Países do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia
Central, Índia, Sul da China, Extremo Oriente,
Norte da África, América do Sul
Frequência do gene
1,5% da população do mundo
= 80-90 milhões de pessoas
Doentes
60.000 nascimentos/ano
Maioria nos países em desenvolvimento
Incidência anual de
doentes
1 / 100.000 pessoas no mundo
1 / 10.000 pessoas na Europa
TIF (Thalassemia
International Federation)
Apenas 200.000 pacientes com talassemia major
recebem tratamento regular
Flint J. Bailliere's Clinical Hematology 1998, 11:1-50
Vichinsky EP. Ann N Y Acad Sci 2005, 1054:18-24.
Thalassemia International Federation. 2008 [http://www.thalassemia.org.cy]
Epidemiologia da beta-talassemia no Brasil
Frequência de portadores do gene (%)
Local
Frequência (%)
Rio Grande do Sul1
1,1
Minas Gerais2
0,13
São José do Rio Preto3
1,29
Ribeirão Preto4
0,8
Campinas e Região5
1,3
Salvador6
0,3
Recife7
0,68
Goiás8
0,7
1– Freitas & Rocha, 1983; 2- Melo et al., 2000;
3-Viana-Baracioli et al., 2001; 4- Zago et al., 1983;
5- Ramalho et al., 1999; 6- Fonseca etal., 2005;
7- Almeida et al., 2005; 8- Melo-Reis. 2006
Distribuição da beta-talassemia major e intermédia
no Brasil
UF
TI
TM
TOTAL
UF
TI
TM
TOTAL
AC
0
0
0
PB
04
01
05
AL
0
03
03
PE
56
19
75
AP
0
0
0
PI
0
0
0
AM
01
01
02
PR
11
26
37
BA
02
01
03
RJ
10
18
28
CE
14
01
15
RN
05
03
08
DF
02
02
04
RO
05
10
14
ES
01
06
07
RR
01
0
01
GO
03
12
15
RS
05
05
10
MA
02
05
07
SE
00
00
00
MG
12
21
33
SC
03
09
12
MS
03
02
05
SP
89
159
248
MT
01
03
04
TO
0
01
01
PA
13
02
15
Total
243
310
553
Fonte: ABRASTA 2010
Fisiopatologia da
talassemia
Alfa-talassemias
Diminuição da produção de cadeias de globina alfa
Excesso de cadeias de globina gama nos RN
Excesso de cadeias de globina beta nos adultos
Weatherall DJ & Clegg JB. Bull World Health Organ 2001;79:704–712
Beta-talassemia major
Excesso de cadeias alfa
Precipitados de cadeias alfa
Dano membrana celular
Medula óssea
Glóbulos vermelhos
Eritropoiese ineficaz
Hemólise
ANEMIA
eritropoiese
medula óssea, baço, fígado
Deformidades ósseas
Transfusões
aumenta absorção de ferro
SOBRECARGA DE FERRO
Danos órgãos
Olivieri N. N Engl J Med 1999;341:99–109
Beta-talassemia intermédia
Menos transfusões de hemácias,
mas também sobrecarga de ferro
Eritropoiese ineficaz
Hipertrofia importante da medula óssea e deformidades ósseas
Anemia crônica
absorção intestinal de ferro
Sobrecarga de ferro
Cossu P, Eur J Pediatr 1981;137:267-271.
Fiorelli G, Haematologica 1990;75(Suppl 5):89-95.
Borgna-Pignatti C. British J Hematol 2007:138,291-304.
Diagnóstico alfa-talassemia
Alfa-talassemia
Geralmente suspeita ocorre em HEMOGRAMA de rotina
Anemia, microcitose ( VCM) e hipocromia ( HCM) – relacionam-se
com o número de genes alfa deletados
Bonini-Domingos C.R. RBHH, 2000, 22(3): 388-394
Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13
http://www.ojrd.com/content/5/1/13
Alfa-talassemia
EFHb por HPLC (High-performance liquid chromatography)
Adulto --/-α
RN --/αα
HbA2 normal ou pouco 
HbH: Fração de movimento rápido
Hb Bart desaparece rápido após o
nascimento
Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13
http://www.ojrd.com/content/5/1/13
Coloração de sangue periférico com azul cresil brilhante 1%
Corpúsculos de inclusão nos glóbulos vermelhos
= precipitação dos tetrâmeros β4 na membrana celular, os quais lesam a
membrana e induzem hemólise
Como HbH é instável, deve ser investigada em amostra de sangue recente
Traço α0-thalassaemia tem bem menos inclusões do que doença HbH
Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13
http://www.ojrd.com/content/5/1/13
Alfa-talassemia
Análise molecular (genótipo)
Análise molecular
Gap-PCR
Southern blotting
α+-talassemia
α0-talassemia
-α3.7
α-4.2
-(α)20.5
--SEA
-- Med I
-- Thai
- - Fil
para rearranjos desconhecidos
MLPA
Brasil: mais comum deleção α3.7
MLPA… Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification
Chong SS. Blood 2000, 95:360-362.
Liu YT. Br J Haematol 2000, 108:295-299.
Tan ASC. Blood 2001, 98:250-251.
Diagnóstico beta-talassemia
Beta-talassemia
Hemograma
Anemia hipocrômica microcítica
Talassemia minor
Talassemia major
Hemáceas em alvo
Ponteado Basófilo
http://www.mt.mahidol.ac.th/e-learning/AutomateReport/rThalassemia.html
Beta-talassemia
Eletroforese de Hb
HbA
HbF
HbA2
---
92-95%
---
beta+-talassemia homozigotos
beta+/beta0-talassemia
10-30%
70-90%
variável
beta-talassemia minor
< 96%
beta0-talassemia
> 4%
EFHb: Utiliza corrente elétrica para separar os diferentes tipos de Hb
Também diagnostica as associações: HbC, HbE, HbS, etc
Beta-talassemia
Análise molecular (genótipo)
• Maioria: pontos de mutações no gene da beta globina
• Importante para diagnóstico da forma dominante em heterozigotos
Mutação
CD39 (C→T)
Frequência Brasil (%)
3,5–54,3
IVS I–110 (G→A)
IVS I–1 (G→A)
8,2–18,6
12,9–15,1
IVS I–6 (T→C)
9,5–62,8
IVS II–1 (G→A)
Não encontrado
IVS II–745 C→G)
Não encontrado
CD6 (-A)
Não encontrado
IVS I–1 (G→T)
0–4,3
CD41/42 (-CTTT)
Não encontrado
Cromosomos (n)
283
Giardine B. Hum Mutat 2007, 28:206.; Fonseca SF. Hemoglobin 22(3), 197–207 (1998).
Araújo AS. Hemoglobin 27(4), 211–217 (2003); Reichert VC. Ann. Hematol. 87(5), 381–384 (2008)
Diagnóstico diferencial entre os traços
talassêmicos
HPLC ou Acetato de Celulose
HbA2
HbF
EFHb
Alfa-
Normal
normal
Padrão AA
talassemia
ou
normal ou 
Padrão AA
pouco  (HbH)
Beta-
> 4%
talassemia
Alfa: ideal análise molecular das deleções do gene da globina alfa
OU: hemograma dos pais
Diferenças entre Talassemia Major e Intermédia
Talassemia major
Clínica
Talassemia intermédia
< 2 anos
> 2 anos
Hb (g/dL)
6-7
8-10
VCM (fL)
50-70
50-80
HCM (pg)
12-20
16-24
Hepatoesplenomegalia
Grave
Moderada a grave
Hb Fetal (%)
> 50
10-50%, pode chegar a 100%
Hb A2 (%)
<4%
>4%
Ambos tem o gene,
com  HbA2
1 ou ambos portadores
atípicos:
 Fetal ou A2 borderline
Grave
Não
Não
Não
Não
Leve / silenciosa
Sim
Sim
Sim
Sim
Pais são portadores
Mutação
Co-herança com α-tala.
PHHF
PH δ β-talassemia
Polimorfismo Gy XMN1
Guideline
TIF 20082000.
Cappellini C, et al., eds. Thalassaemia International
Federation,
Investigação laboratorial
anemia hipocrômica microcítica
Ferro Ferritina
TIBC
Sat.
RDW
Diagnóstico
Talassemia
minor
Normal
Normal
Normal Normal Normal EFHb com
HbA2 > 4%
Traço
alfatalassemia
Normal
Normal
Normal Normal Normal EFHb normal
Ideal: análise
molecular das
deleções do gene
da globina alfa
Anemia
ferropriva



Anemia da
inflamação

Normal
ou 

Anemia
sideroblástica

Normal
Normal


Identificar causa da
perda de ferro
Normal Normal Identificar a causa
Medula óssea com
sideroblastos
em
anel
Aconselhamento Genético e Diagnóstico
Prénatal da beta-talassemia
• Identificação do estado de portador dos pais
• Casal portador: 25% chance de ter filho com talassemia
major por cada gestação
• Diagnóstico Prénatal:
análise de DNA das células fetais por amniocentese (1518 semanas gestação)
ou
biópsia de vilo coriônico (11 semanas de gestação)
Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11
http://www.ojrd.com/content/5/1/11
Resultados triagem neonatal (HPLC ou FIE)
Resultado
FA
FAS
FS
Interpretação
FCA
FAD
FD
FDA
FA+ Bart (1-5%)
FA + Bart (5-10%)
Normal
Traço falciforme
Anemia falciforme (HbSS) ou
SBeta0-talassemia ou
S PHHF
SBeta+-talassemia
Hemoglobinopatia SC
Hemoglobinopatia SD
S alfa-talassemia
Traço C
Hemoglobinopatia C ou
Hemoglobinopatia C-beta0talassemia
Hemoglobinopatia C-beta+talassemia
Traço D
Hemoglobinopatia D
Hemoglobinopatia D-beta+talassemia
Portador silencioso da alfa-talassemia
Traço alfa-talassemia
FA +Bart (25-50%)
F
Doença HbH
0-talassemia (talassemia major) - HPLC
FSA ou FS2
FSC
FSD
FSA + Bart
FAC
FC
Quadro clínico
Assintomático
Assintomático
Anemia hemolítica
Anemia hemolítica
Anemia hemolitica
Anemia hemolitica
Anemia hemolitica
Assintomático
Anemia hemolitica
Anemia hemolitica
Assintomático
Anemia hemolitica
Anemia hemolitica
Assintomático
Anemia leve
Anemia hemolitica
Anemia hemolitica
Conclusões
Conclusões
• As síndromes talassêmicas estão presentes no mundo
todo.
• Tem grande heterogenicidade genética e fenotípica.
• É importante o diagnóstico diferencial entre os diferentes
tipos de talassemias e entre as anemias hipocrômicas
microcíticas para que o adequado tratamento possa ser
oferecido.
Bibliografia recomendada
• Harteveld and Higgs, Alfa-thalassaemia. Orphanet
Journal of Rare Diseases 2010, 5:13
• Galanello and Origa, Beta-thalassemia. Orphanet
Journal of Rare Diseases 2010, 5:11
• Weatherall D et al. Inherited Disorders of Hemoglobin’
2006. Disease Control Priorities in Developing Countries
(2nd Edition). http://www.dcp2.org/pubs/DCP