Bem-vindo à edição online da theVeterinarian

Edição 9, Janeiro 2013
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edição online da
theVeterinarian
Novidades em clínica, apresentadas por Eukanuba Veterinary Diets
Bem-vindo à edição online da the
Veterinarian apresentada pela
Eukanuba Veterinary Diets.
O objetivo desta edição é dar ao
clinico de animais de companhia,
sempre ocupado, uma informação
prática, rápida e de leitura fácil;
bem como algumas sugestões
sobre a gestão de problemas
clínicos comuns.
Edição 9, Janeiro 2013
Encefalopatia Hepática
Por Dr Dave Miller BVSc Hons MMedVet[Med]
Centro Veterinário Especialista de Joanesburgo
Johannesburg, África do Sul
SOBRE O AUTOR
Dave Miller formou-se em Medicina Veterinária em 1992. Juntou-se ao Onderstepoort Veterinary
Academic Hospital na África do Sul em 1994-1997 como médico residente e posteriormente
como Professor em 1997-2003. Durante este período, chefiou o Companion Animal Section
durante 2 anos e completou o seu curso M Med Vet em Medicina Interna. Posteriormente
integrou no Centro Johannesburg Veterinary Specialist como Chefe de Medicina. Dave é
autor e co-autor de mais de 10 publicações de pares, 5 capítulos de livros (um dos quais é
um capítulo de Parvovirose, com os conselhos veterinários clínicos mais recentes), tendo
sido copromotor para 3 mestrados e orador convidado em diversos congressos e Cursos de
Educação, continuando ao longo dos últimos 18 anos. A paixão de David é destacar a grande
importância da nutrição em cuidados críticos, bem como o controle da dor em todos os
aspetos da Ciência Veterinária.
Encefalopatia Hepática
Introdução
Descrição da doença
O objetivo deste trabalho é explorar o tratamento
Encefalopatia hepática (HE) é uma síndrome neurológica
nutricional em mudança da encefalopatia hepática (EH).
central reversível secundária à insuficiência hepática
A gestão nutricional é muito importante nestes casos e
grave. É observada em animais com falha aguda e
uma publicação recente demonstrou que em pessoas,
fulminante do fígado, shunts porto sistémicos ou
restrição severa de proteína pode ser contraindicado
hipoplasia da veia Porta / Displasia Microvascular (DMV)
e que a digestibilidade da dieta, juntamente com o
e fase final da doença hepática.
1-14
horário de alimentação é mais importante do que o teor
de proteínas por si. 1-3
Os sinais clínicos de insuficiência hepática variam desde
os óbvios ao subtis, podendo incluir
Pensei: se a restrição de proteína é
questionada na maioria dos casos EH,
também DEVE SER questionada em todas
as doenças hepáticas.
•Sinais neurológicos; comportamento anormal
episódico, letargia, vagando sem rumo, pressão
na cabeça, desorientação, depressão, convulsões,
cegueira, demência, torpor, coma, anormalidades
motoras.
•Sintomas Gastrointestinais; redução do apetite,
diarreia intermitente ou vómitos, baixo peso e
É importante relembrar que casos de EH são menos
comuns na prática privada em relação a casos com
enzimas hepáticas elevadas. Casos com enzimas
hepáticas elevadas são MUITO RARAMENTE detetados
na insuficiência hepática e, portanto, não devem ser
tratados como tal.
excesso de salivação.
• Sinais urinários; poliúria, estrangúria e hematúria
devido a urólitos de biureto de amônio.
Encefalopatia Hepática
Diagnóstico de EH
Indícios históricos podem incluir os sintomas gastro­
intestinais, sinais urinários ou sinais neurológicos
que ocorrem algumas horas após a ingestão de uma
refeição. Desidratação, hemorragia gastrointestinal,
quantidades excessivas de proteína de difícil digestão e
Aumentar os níveis de ácidos biliares em
circulação num cão ictérico com enzimas
hepáticas elevadas não tem nenhum
benefício, uma vez que a função hepática
está comprometida como foi demonstrado.
obstipação, são conhecidos por desencadear ou piorar
os episódios de EH. Fatores adicionais indutores de EH
prandial são usados para confirmar o diagnóstico de
incluem infeção, diuréticos, Hipocaliémia, perda brusca
insuficiência hepática. 4,6
da massa muscular devido a alimentação inadequada ou
transfusão de glóbulos vermelhos.
Diagnóstico por imagens – As radiografias podem mostrar
um fígado pequeno, ultrassom é usado para identificar
Exames de sangue – Muitos testes podem estar
shunts extra ou intra-hepáticos, cintigrafia, porto gramas
alterados, mas os aumentos da bílis pre ou post
e Tomografias Computadorizadas também são usadas.
« Um fígado
normal
(à esquerda) e
fígado cirrótico
(à direita)
Encefalopatia Hepática
Tipos de falha hepática que podem estar
A maioria dos sintomas da EH acontece previamente a
presentes numa EH
edema cerebral severo.1-4,5,7,8,11
1,4
1Insuficiência hepática aguda secundaria a qualquer
motivo (em qualquer idade)
2Shunts Porto Sistémicos [SPS] incluindo shunts intra e
extra-hepáticos, Displasia Microvascular ou hipoplasia
da veia Porta [jovens e adultos para DMV]
3Cirrose e fase final da fibrose hepática [cães e gatos
maduros e sénior]
Pato-fisiologia da EH
EH tem muitas causas, mas acontece principalmente
devido à circulação de toxinas as quais aumentam a
sensibilidade do cérebro às drogas e toxinas. Muitas
toxinas têm sido implicadas mas pensa-se que a amônia
é central na patogénese da EH. Amônia é produzida
pelos enterócitos do trato GI durante o metabolismo
da glutamina. A produção de amônia pelas bactérias
entéricas pode desempenhar um papel menor. Em cães
com SPS adquirido e má nutrição proteica e calórica, a
EH é também provocada por um equilíbrio negativo de
azoto e catabolismo muscular. A pressão intracranial
aumentada, secundária ao edema cerebral é a principal
causa de Encefalite Hepática severa e coma hepático.
» Um shunt porto-cava, extra hepático
Encefalopatia Hepática
Terapia Nutricional
1-3
O objetivo da terapia em animais de estimação com EH
é restaurar a função neurológica normal, diminuindo
a formação de amônia derivada do intestino durante
a eliminação dos fatores de precipitação conhecidos e
Curiosamente, níveis normais de
proteína são aconselhados aos humanos
com doença hepática severa, plausível de
provocar sintomas de EH. 2,3
corrigindo os níveis de eletrólitos.
É importante ter em consideração
que agora aceita-se que é o metabolismo
da glutamina pelos enterócitos que
aumenta a produção de amônia para
níveis patológicos quando antes se
pensava que era devido aos níveis
elevados de proteína. 1-3
Níveis de proteína normais são apropriados para a
maioria dos cães com patologias hepáticas ou mesmo
SPS, sempre que a proteína seja altamente digestível.
Nos casos de SPS, reduz-se ligeiramente a quantidade
de proteína, sempre altamente digestível e com alto
valor biológico.
As recomendações nutricionais são:
a) Refeições pequenas e frequentes para evitar sobre­
carregar a capacidade do fígado de metabolizar a
amônia resultante da dieta, reduzindo os intervalos
da atividade dos enterócitos e
b) Evitar restrição severa proteica, pois o catabolismo
da proteína do organismo pode provocar episódios
exacerbados de EH.
Encefalopatia Hepática
A amônia em níveis significativos só provém da
proteína se esta não for totalmente digerida pelas
bactérias intestinais, por isso uma dieta que tenha
proteína altamente digerível e de alta qualidade, e
níveis normais de gordura (não aumentados) típicos
de uma dieta intestinal, deve ser usada na maioria dos
casos. Dietas hepáticas e renais podem proporcionar
muitos benefícios (níveis baixos de cobre, níveis
altos de zinco, fibra solúvel como a Goma Arábiga, e
vitaminas solúveis em água aumentadas) no entanto
os níveis proteicos tendem a ser muito baixos. Nos
casos raros de doença por depósitos de cobre, donde
os níveis de cobre da dieta são uma preocupação, podese alimentar com uma dieta hepática com proteína
altamente digerível adicionada, seja carne de galinha ou
queijo fresco. Tem sido recomendado que a dieta para
EH tenha níveis reduzidos de aminoácidos aromáticos,
mas o autor não encontrou os benefícios para a EH.
Alguns (poucos) casos, requerem maior restrição
de proteína a curto prazo, mas sempre com vista a
aumentar gradualmente os níveis de proteína para
níveis normais, a longo prazo. 1-3
Encefalopatia Hepática
Terapia Geral 1,4
Sumário
É a terapia standart para o controle de uma EH crónica
A ideia adquirida da restrição proteica na EH está a
é uma combinação entre uma dieta cuidadosamente
mudar, é agora claro que os cães e gatos com SPS
elaborada, laxativos para promover diminuição da
congénitos ou adquiridos têm maiores requisitos
absorção da amônia e acelerar a evacuação do trato
proteicos do que se pensava.
intestinal; antibiótico para suprimir a formação de
Esta alteração de pensamento deve alterar o apoio
amônia junto com o tratamento de qualquer situação
nutricional e consequentemente o impacto na qualidade
plausível de despoletar a doença.
de vida destes casos.
1Dieta (veja acima).
2Redução da flora entérica flora
[Neomicina / Amoxicilina /Metronidazol]
3Lactulose [laxativo osmótico] reduz o tempo de
trânsito gastrointestinal, reduz as fontes de glutamina
disponíveis e de urease produzida pelas colónias
bacterianas, titulado para produzir 2-3 vezes por dia
fezes moles.
SUPORTE NUTRICIONAL
1Suplemento de Vitamina K e de Potássio,
encontrando-se em níveis baixos.
2Se existir hemorragia gastrointestinal – Bomba inibidora
de protão / Famoditina / Ranitidina com Sucralfato.
3Evitar drogas de metabolismo, bio-transformação e/
ou excreção hepática.
Video de Dave Miller
TYSON Visser, Coil Embolising Shunt
TODO O PROCEDIMENTO
Encefalopatia Hepática
Esta imagem de fluoroscópio mostra o local de
Uma bainha é colocada na veia cava para cobrir todo a
embolização com bobinas num shunt.
entrada do shunt, sendo depois lá colocadas as bobinas
Este vídeo mostra a presença de um cateter desde a
de embolização. A pressão sanguínea é medida para
artéria femoral, através da veia cava caudal e depois
assegurar que a pressão no shunt portossistêmico não
guiado através do shunt pela veia porta.
seja muito elevada. As bobinas vão embolizar com o
tempo e bloquear a entrada do shunt lentamente.
Encefalopatia Hepática
Referências
1. Nelson RW and Couto CG (eds): Small Animal
7. Tyler JW: Hepatoencephalopathy. Part II.
Internal Medicine. 4th Edition. Treatment of
Pathophysiology and treatment. Compend Contin
Complications of Hepatic Disease and Failure
Educ Pract Vet 1990 Vol 12 (9) pp. 1260-1270.
(chapter 39); 2009; 569-578
2. Shawcross DL, Damink SW, Butterworth RF, Jalan R:
Ammonia and hepatic encephalopathy: The more
things change, the more they remain the same.
Metab Brain Dis 2005 Vol 20 (3) pp. 169-179.
3. Shawcross D, Jalan R: The pathophysiologic basis of
8. Vaquero J, Chung C, Cahill ME, Blei AT: Pathogenesis
of hepatic encephalopathy in acute liver failure.
Semin Liver Dis 2003 Vol 23 (3) pp. 259-269.
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Res Health 2003 Vol 27 (3) pp. 240-246.
10. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M:
hepatic encephalopathy: Central role for ammonia
Hepatic encephalopathy: A review. Ann Hepatol
and inflammation. Cell Mol Life Sci 2005 Vol 62 (19-
2003 Vol 2 (3) pp. 122-130.
20) pp. 2295-2304.
4. Taboada J, Dimski DS: Hepatic encephalopathy:
Clinical signs, pathogenesis, and treatment. Vet Clin
North Am Small Anim Pract 1995 Vol 25 (2) pp. 337355.
5. Maddison JE: Hepatic encephalopathy. Current
concepts of the pathogenesis. J Vet Intern Med 1992
Vol 6 (6) pp. 341-353.
6. Tyler JW: Hepatoencephalopathy. Part I. Clinical
11. Hazell AS, Butterworth RF: Hepatic encephalopathy:
An update of pathophysiologic mechanisms. Proc
Soc Exp Biol Med 1999 Vol 222 (2) pp. 99-112.
12. Laflamme DP: Hepatoencephalopathy associated
with multiple portal systemic shunts in a dog. J Am
Anim Hosp Assoc 1989 Vol 25 (2) pp. 199-202.
13. Meyer HP: [Hepatic encephalopathy]. Tijdschr
Diergeneeskd 1995 Vol 120 (11) pp. 344-345.
14. Johnson SE, Crisp SM, Smeak DD, Fingeroth
signs and diagnosis. Compend Cont Educ Pract Vet
JM: Hepatic encephalopathy in two aged dogs
1990 Vol 12 (8) pp. 1069-1073.
secondary to a presumed congenital portal-azygous
shunt. J Am Anim Hosp Assoc 1989 Vol 25 (2) pp.
129-137.
Encefalopatia Hepática
Apoio nutricional na
Doença Hepática e
Encefalite Hepática
Níveis normais de proteína de alta qualidade e
Referências
digestibilidade são agora recomendados para cães e
1. Shawcross D, Jalan R: Dispelling myths in the
gatos com Doença Hepática (até mesmo SPS) assim
treatment of hepatic encephalopathy. Lancet. 2005;
como é nos humanos
365: 431-33.
.
1,2
A amônia do intestino provém do metabolismo da
2. Watson P: Treatment of Complications of Hepatic
glutamina pelos enterócitos e não pela proteína
Disease and Failure. In: Nelson RW and Couto CG
presente na dieta. Assim, é importante alimentar com
(eds): Small Animal Internal Medicine. 4th Edition;
várias refeições pequenas em quanto que deve evitar-
2009: 569-578
se restringir a proteína. A amônia só se forma se
existir proteína na dieta não digerível pelas bactérias
intestinais, o que não acontece se a dieta for rica
em proteína de alta qualidade e digestibilidade. As
dietas próprias para problemas hepáticos apresentam
benefícios como níveis reduzidos de cobre, mas os seus
níveis de proteína são muito baixos.
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