formulário de caracterização do empreendimento

GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
É expressamente proibido qualquer tipo de intervenção em Área de Preservação Permanente.
Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não sendo permitida qualquer
inclusão, exclusão ou alteração de campos, sob pena de não aceitação do documento.
 Coleta e Transporte Rodoviário de Resíduos Não-Perigosos, incluindo Lama Abrasiva
(Todos estão sujeitos ao licenciamento simplificado)
INFORMAÇÕES DO EMPREENDIMENTO
Razão Social/Nome: ________________________________________________________________
Nome Fantasia: __________________________________CNPJ/CPF: ________________________
Endereço:_______________________________________Nº__________Bairro_________________
Cidade: _____________________ CEP: __________________Tel: (___) _____________________
 Caso a sede seja
Nome do Órgão Ambiental Licenciador: _________________
em outra Unidade da
Federação
(s)
Nº
da Licença(s) de Operação: ____________
CARACTERÍSTICAS DA ÁREA DA SEDE DO EMPREENDIMENTO
Localização
Inserida em área:
 Zona Urbana
 Zona Rural
 Industrial  Residencial  Comercial
 Mista
 Outra. Especificar _________________________________
Há residência(s) de terceiros no entorno?
 Sim
 Não
A área está inserida em Unidade de Conservação (UC) ou em sua zona de amortecimento?
 Sim
Nome da unidade de conservação: _____________________________________________________
o
N do documento referente à anuência: __________________________________________________
 Não
Haverá supressão de vegetação?
 Sim
Nº do documento referente à autorização expedida pelo IDAF: ________________________________
 Não
IEMA - BR 262 km 0 - JARDIM AMÉRICA - CARIACICA/ES - CEP: 29.140-500
Tels: 3136-3501/3502 Fax: 3136-3444
www.iema.es.gov.br
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COORDENADAS UTM
UTM (N):
UTM (E):
Datum utilizado:
 SAD 69  Córrego Alegre  WGS84
 Outro. Especificar____________________________
INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE
Fase do empreendimento:
 Planejamento
Previsão de início da operação:
 Instalação
__________________
 Operação. Data de início da atividade: ______________________
N° de empregados utilizados na atividade: __________________
N° de veículos utilizados na atividade: ___________________
Informar as placas dos veículos a serem utilizados na execução da atividade:
(caso o espaço abaixo não seja suficiente, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações solicitadas)
Placa
Tipo/modelo
Ano de
Fabricação
Capacidade
máxima (ton)
Produto
Veículo
Próprio*?
(sim ou não)
*Informar vínculo empresa/veículo:________________________________________________
Informar o nome e validade do CNH dos condutores dos veículos:
(caso o espaço abaixo não seja suficiente, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações solicitadas)
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do CNH: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do CNH: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do CNH: _____/____/______
Destinação Final dos
Resíduos Não Perigosos
Coletados e Transportados.
Empresa(s) licenciada(s)
resíduos:
para destinação final
destes
Nome(s): _______________________________________
(s)
Nº
da Licença(s) de Operação: _____________________
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ROTEIRO DE ACESSO A SEDE DO EMPREENDIMENTO
Principais vias de acesso e pontos de referência
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
MAPA CONTENDO AS PRINCIPAIS ROTAS A SEREM UTILIZADAS NO TRANSPORTE
Indicar as vias de acesso (Rodovias, Estradas, etc.) e rotas secundárias e/ou emergenciais.
(Caso o espaço abaixo não seja suficiente, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações solicitadas).
Informamos ainda que:
(
) Nada mais existe a declarar
(
) Declaramos o que consta em anexo
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Anexo*
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Data: /
/
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Responsável técnico
Representante Legal
ATENÇÃO: Este documento deverá ter a firma dos signatários reconhecida em cartório
* Limitar-se ao número de linhas disponíveis com fonte igual ou maior do que 12.
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