formulário de caracterização do empreendimento

G O V E R N O D O E ST AD O D O E S P ÍR IT O S A N T O
INS TITU TO E S TA DU A L D E M E IO A M B IE N TE E RE C U R S O S H ÍDR ICO S
FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não sendo permitida qualquer inclusão, exclusão ou alteração
de campos, sob pena de não aceitação do documento.
INFORMAÇÕES DO EMPREENDIMENTO
Razão Social/Nome: ____________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: ______________________________________________________CNPJ/CPF: ________________________
Endereço
SEDE:______________________________________________Nº__________Bairro________________________
Cidade: __________________________________________ CEP: __________________Tel: (___) _____________________
Descrever a atividade: ___________________________________________________________________________________
Contato para o caso de acidente. Nome: __________________________________________ Tel.: (__) __________________
Caso a sede seja
em outra Unidade da
Federação
Nome do Órgão Ambiental Licenciador: _________________
Nº
Possui oficina e
sistema de
lavagem de
veículos na sede.
(s)
da Licença(s) de Operação: ____________
Nome do Órgão Ambiental Licenciador: _________________
Nº
(s)
da Licença(s) de Operação: ____________
INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE
Fase do empreendimento:
Planejamento. Data prevista para início da atividade: _______________________.
Operação. Data de início da atividade: __________________.
N° de empregados: __________________
N° de caminhões: ___________________
Informações complementares acerca dos veículos a serem utilizados na execução da atividade:
(caso o espaço abaixo não seja suficiente, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações solicitadas)
Placa
Tipo/modelo
Ano de
Fabricação
Capacidade
máxima (ton)
Nº do CIV
Validade do
CIV
(dd/mm/aaaa)
IEMA - BR 262 km 0 - JARDIM AMÉRICA - CARIACICA/ES - CEP: 29.140-500
Tels: 3636-3501/3502 Fax: 3636-3444
www.iema.es.gov.br
Resíduo
Veículo
Próprio?
(sim ou não)
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Informar o nome dos condutores dos veículos a serem usados no transporte e validade do MOPP:
(caso o espaço abaixo não seja suficiente, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações solicitadas)
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Nome: ________________________________________________________________
Data de validade do MOPP: _____/____/______
Quanto à verificação de compatibilidade dos equipamentos/acessórios com cada resíduo transportado:
Com que freqüência isso ocorre? ___________________________________________________________________________.
Como? ________________________________________________________________________________________________.
Responsável: ___________________________________________________________________________________________.
CARACTERIZAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S)
(Em caso de mais de um produto transportado, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações abaixo solicitadas para todos os produtos)
Nome: _______________________________________________________________________________________________.
Tipo de Resíduo: ______________________________________________________________________________________.
Classificação: _________________________. Norma adotada: __________________________________________________.
Acondicionamento para o Transporte: ______________________________________________________________________.
Disposição final dos Resíduos de Saúde: Nome da empresa: ____________________________________________________.
Nº. da Licença de Operação/Regularização: ________________________________________.
IEMA - BR 262 km 0 - JARDIM AMÉRICA - CARIACICA/ES - CEP: 29.140-500
Tels: 3636-3501/3502 Fax: 3636-3444
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ROTAS A SEREM UTILIZADAS NO TRANSPORTE
Indicar as vias de acesso (Rodovias, Estradas, etc.) e rotas secundárias e/ou emergenciais, devendo ser priorizada à utilização
de vias pavimentadas, para cada produto a ser transportado. As vias deverão estar plotadas em mapa do Espírito Santo, em
escala apropriada, a qual poderá ser definida em norma específica a ser editada por este Instituto.
(Caso o espaço abaixo não seja suficiente, favor anexar a este FCE listagem contendo as informações solicitadas).
Informamos ainda que:
(
) Nada mais existe a declarar
(
) Declaramos o que consta em anexo
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Anexo*
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Data:
/
/ 20
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Responsável Técnico
__________________________
Representante Legal
ATENÇÀO: Este documento deverá ter a firma dos signatários reconhecida em cartório
* Limitar-se ao número de linhas disponíveis com fonte igual ou maior do que 12.
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