Avaliação da vitalidade fetal

AVALIAÇÃO
ULTRASSONOGRÁFICA
DA VITALIDADE FETAL
Conrado Milani
Coutinho
Avaliação da vitalidade fetal
“O objetivo-chave do
teste pré-parto deve
ser permitir ao médico
manter
as
mãos
afastadas
do
feto
saudável em vez de
retirá-lo baseado em
empirismos, como os
fatores de risco.”
Garite TJ & Freeman RK, 1979
Indicações para avaliação da
vitalidade fetal anteparto
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensão
Diabetes
Doenças do colágeno
Aloimunização Rh ou outras
Tireoidopatias
Oligoâmnio
RCIU
Pós-datismo
•
•
•
•
•
•
•
Doença renal crônica
Anemia materna ou fetal
Cardiopatia materna
cianosante
Hemoglobinopatias
Antecedente de óbito fetal
↓ movimentação fetal
Tabagismo
(> 10 cigarros / dia)
Gestação de Alto Risco
Huddleston. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002
História natural da
insuficiência placentária
Bem-estar fetal
Comprometimento da nutrição
RCIU
Função respiratória (placenta)
Hipoxia
fetal
Prejuízo da função respiratória
Comprometimento respiratório severo
Acidose
Óbito
Prematuridade X
Hipoxia
Avaliação da vitalidade
fetal anteparto
Anamnese
Exame físico
Percepção dos MF
Medida da altura uterina
Evidência
I-B
I-A
Ausculta da FCF
Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011
Avaliação da vitalidade
fetal anteparto
Amnioscopia
Métodos biofísicos
Métodos laboratoriais
Cardiotocografia
pH fetal
Ultrassonografia
• Avaliação do L.A.
Evidência
III-B
• Perfil Biofísico Fetal
• Dopplervelocimetria
Avaliação do Líquido Amniótico
Insuficiência Placentária
RCIU
Redução da diurese fetal
Oligoidramnia
Compressão do cordão umbilical
Sofrimento fetal
Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002
Avaliação do Líquido Amniótico
A ultrassonografia padrão de 2º e 3º
trimestres deve conter uma estimativa
qualitativa ou semiquantitativa do
volume do líquido amniótico
Evidência
B
ACOG Practice Bulletin #101. Ultrasonography in pregnancy.
Obstet Gynecol, 2009
Metodologia:
Avaliação subjetiva
Medida
única do bolsão mais
profundo
Índice de Líquido Amniótico (ILA)
Medida única do bolsão mais
profundo
Medida do maior bolsão vertical com, pelo
menos, 1 cm de largura
Volume de L.A.
Oligoâmnio
Normal
Polidrâmnio
Bolsão mais profundo
(cm)
<2
2a8
>8
Chamberlain MB et al. Am J Obstet Gynecol, 1984
Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000
Índice de Líquido Amniótico (ILA)
Soma das dimensões do maior
bolsão vertical de cada quadrante
que não contenha cordão ou partes
fetais,
com
o
transdutor
perpendicular ao solo
A
B
D
C
Phelan JP et al. J Reprod Med, 1987
Abaixo de 20 sem: apenas 2 bolsões
inferiores
Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000
Índice de Líquido Amniótico (ILA)
Volume de L.A. a termo
ILA (cm)
Reduzido (severo): oligoâmnio
≤5
Reduzido (moderado)
5,1 a 8,0
Normal
8,1 a 18,0
Elevado (moderado)
18,1 a 24,0
Elevado (severo)
> 24
Adaptado de Phelan JP et al. J Reprod Med. 1987
Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000
ILA X Maior bolsão vertical
Amostra: 5 RCT - 3.226 pacientes
Resultados:
Admissões em UTI
pH fetal < 7,1
Mecônio
APGAR < 7 no 5º minuto
Evidência
I-A
oligoâmnio (RR 2,39. IC95% 1,73-3,28)
induções T. parto (RR 1,92. IC95% 1,50-2,46)
cesáreas por SFA (RR 1,46. IC95% 1,08-1,96)
Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 2, 2011
Perfil Biofísico Fetal
O teste assume que o rendimento biofísico
do sistema orgânico reflete a sua integridade
funcional e que a ausência de rendimento
deste sistema deve ser considerada como
evidência de disfunção do mesmo até que se
prove o contrário
Variáveis Biofísicas do PBF
Reatividade cardíaca fetal
± 28a
Movimentos respiratórios fetais
± 20a
Movimentos somáticos fetais
± 7/ 8a
Tônus fetal
± 7/ 8a
Líquido amniótico
E
M
B
R
I
O
G
Ê
N
E
S
E
H
I
P
O
X
I
A
PBF: Avaliação
Variável
Reatividade
cardíaca
Normal
Pontos
2 AT associadas a MF
2
1 salva (> 30 seg) / 30 min
2
Movimentos
somáticos
≥ 3 mov. tronco / membros
2
Tônus
Episódio rápido de flexão / extensão;
abertura / fechamento
2
Movimentos
respiratórios
Líquido amniótico Bolsão vertical de 2 cm
2
Nome
Resultados / Score
Cardiotocografia Reativa: ≥2 acelerações em 20
(CTG)
minutos (pode estender até 40
minutos)
Não reativa: <2 acelerações em 40
minutos
Perfil Biofísico
Fetal
Para cada componente presente é
atribuído 2 pontos; score máximo
é 10/10
• Normal: ≥8/10 ou 8/8 excluindo
CTG
• Duvidoso: 6/10
• Anormal: ≤4/10
Falso
Falso
negativo positivo
0,20,65%
55-90%
0,070,08%
Perfil Biofísico
Normal: CTG reativa e ILA >5 cm
0,08%
Fetal Modificado Anormal: CTG não reativa e/ou ILA
≤5 cm
40-50%
60%
Adaptado de Signore C, Spong C, Freeman RK. UpToDate, 2011
PBF: Recomendações
Em gestações de alto risco e onde
houver disponibilidade e expertise, o
PBF é recomendado para a avaliação
da vitalidade fetal
Quando o resultado é anormal, o
médico assistente deve ser
informado imediatamente. A conduta
subsequente será determinada pela
situação clínica geral
Evidência
I-A
Evidência
III-B
Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus
Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
PBF 8/8
Doppler em Obstetrícia
V = Fr(C) (cos θ)
2F0
Transdutor
C = 1540 m/s
“Cores da Luz Emitida pelas Estrelas Duplas”
Über das farbige Licht der Doppelsterne, 1842
Johann Christian Andreas
Doppler
1803 - 1853
Doppler em Obstetrícia
Índice de resistência
Índice de pulsatilidade
IR = S – D
D
IP = S – D
VM
S
D
S
D
S
D
Índice de pulsatilidade
para veias
IPV = S – a
VM
S
Adaptado de
Incisura
Doppler arterial materno
Artérias uterinas
Artérias uterinas
Método
de rastreamento em gestações
de alto risco
Hipertensão
RCIU
Valor
↑4-8X
preditivo negativo
80 a 99%
Artérias uterinas
Alteração
IR
> 0,57
IP > P95
Incisura
protodiastólica
bilateral
Artérias uterinas
Recomendações
Em gestações de alto risco e onde
houver disponibilidade e expertise, o
doppler das artérias uterinas é
recomendado na USG de 17 a 22
semanas
Quando o resultado é anormal, repete-se
entre 24 e 26 semanas. Encaminhar para
especialista capacitado se o resultado
for confirmado
Evidência
II-A
Evidência
III-C
Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus
Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
Doppler arterial fetal
Artéria Umbilical
Artéria Umbilical
Informações sobre a
perfusão da unidade
feto-placentária
Anormalidades
surgem após
comprometimento de
60 a 70% do território
vascular placentário
Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol, 1990
Artéria umbilical: IP e IR
IP
IR
James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006
Artéria umbilical
Índices possuem VP
semelhantes
Critérios de
normalidade:
IR ou IP < P95
Ausência de fluxo
diastólico zero ou
reverso
Risco de morte fetal
Artéria Umbilical
Incidência de sequelas neurológicas: ↑ com
estudo doppler anormal
Fluxo ausente ou reverso:
Redução de fluxo: 12%
Fluxo normal: 0 %
35%
Valcamonico et al., 1994
RCIU e alterações no doppler da artéria
umbilical:
↓ desenvolvimento intelectual
↓ função neuromotora
Wienerroither et al., 2001
Artéria umbilical em gestações
de alto risco
Revisão sistemática de literatura
Amostra
18 RCT: 10.000 pacientes
Evidência
I-A
Resultados:
Mortes perinatais (RR 0,71. IC95 0,52-0,98)
induções T. parto (RR 0,89. IC95 0,80-0,99)
cesáreas (RR 0,90. IC95 0,84-0,97)
Partos instrumentados (RR 0,95. IC95 0,80-1,14)
Apgar < 7 no 5º minuto (RR 0,92. IC95 0,69-1,24)
Alfirevic Z et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 2, 2011
Artéria umbilical
Recomendações
Não deve ser usada para rastreamento em
gestações de risco habitual
Deve estar disponível para auxílio diagnóstico e
no seguimento de gestantes com suspeita de
insuficiência placentária/RCIU
Anormalidade configura indicação de resolução
da gestação ou propedêutica avançada de
vitalidade fetal
Evidência
I-A
Evidência
II-1B
Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus
Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
Artéria cerebral média
Centralização Hemodinâmica
Fetal
Sinal precoce de hipoxia
SNC
Coração
Adrenais
Pulmões
Intestinos
mm, ossos
A capacidade de selecionar órgãos alvos reflete a
integridade funcional do sistema fetal
Artéria cerebral média
Centralização
fetal
Redução da
impedância
↑ velocidade
diastólica
Valores anormais
IR < 0,70
IP < P5
Artéria cerebral média
IR
IP
Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med, 2009
Artéria cerebral média
Anemia fetal
Método:
Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS
ACM) prévio a cordocenteses diagnósticas e terapêuticas
Artéria cerebral média
Anemia fetal
Estudo:
41 fetos não anêmicos
35 com anemia leve
4 com anemia moderada
31 com anemia severa (12 hidrópicos)
Sensibilidade para anemia moderada e severa:
100%
Taxa de falsos positivos: 12%
Evita 70% dos procedimentos invasivos
Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000
Artéria cerebral média
Anemia fetal
Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000
Ducto venoso
Ducto
arterioso
Fígado
Forame
oval
Ducto venoso
Placenta
Ducto venoso
Ducto venoso
Complementa
avaliação de
vitalidade e
decisão sobre
interrupção de
gestações prétermo
S D
a
Avaliação normal: IPV < 1,0
Ducto venoso
IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa:
Preditor de hipoxia e associação com acidose fetal
Veia umbilical
Racionalização da propedêutica
Artéria umbilical anormal
Centralização
Descentralização
Veias precordiais anormais
Doppler
Pulsação VU
Redistribuição do débito cardíaco
Redução da função cardíaca
Coração
Insuficiência AV
Aumento da circulação coronariana
Redução do líquido amniótico
Óbito
fetal
Redução da atividade fetal
Perda da variabilidade
PBF
Desacelerações tardias
pO2
pH
pH
Falência de múltiplos órgãos
James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006
Racionalização da propedêutica
CTG não reativa
AUmb com diástole
zero ou reversa
% com o achado
ACM anormal
Ducto venoso anormal
Movimentos
respiratórios ausentes
Oligohidrâmnio
Movimentos somáticos
ausentes
Tônus reduzido
-7 dias
-4 dias
-1 dia
Dias antes do parto
Parto
Signore C et al., Obstet Gynecol, 2009
Vitalidade: Relação Custo X Benefício
Método
Sensibilidade
Especificidade
Custo
Invasão
Profissionais
capacitados
Movimentação
Fetal
↑
↓↓
Sem custo
Não
Geral
Amnioscopia /
Amniocentese
↓
↓
Baixo
Não / Sim
Geral
Cardiotocografia
↑↑
↓
Baixo
Não
Muito difundido
PBF / ILA
↑↑
↑
Médio
(USG)
Não
Ultrassonografista
Doppler ACM e
Art. Umbilical
↑↑↑
↑↑
Médio
(USG-doppler)
Não
Ultrassonografista
(experiência)
pH fetal
↑↑↑↑
↑↑↑↑
Alto
(USG e lab)
Sim
Pouco
cordocentese
OBRIGADO PELA ATENÇÃO!