Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 198-205.
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
Artigo de Revisão
Fechamento Percutâneo de Comunicação
Interatrial com Prótese Amplatzer
Edmundo Clarindo Oliveira1,2,3,4,5,6,7, Helder M. Paupério2,3,4,5,6,7,8, Ivan Ferreira de Freitas6,9,
Gustavo Lobato Adjuto3,10, Tamara Katina3,11,12, Marcelo M. Paupério13, Andréia A. C. Oliveira13
RESUMO
SUMMARY
O fechamento percutâneo das comunicações interatriais
(CIA) tipo ostium secundum (OS) tem se tornado o procedimento de escolha pelo alto índice de sucesso e baixa morbimortalidade.O aperfeiçoamento dos materiais existentes e
o surgimento de outros têm permitido a realização desse
procedimento com sucesso, mesmo em CIAs grandes e
complexas. A prótese Amplatzer, introduzida no mercado
em 1996, tem sido a mais empregada em todo mundo, pela
facilidade no manuseio e por permitir o fechamento de
CIAs grandes, o que não ocorria com as outras próteses
disponíveis. Entretanto, em algumas situações, o procedimento
torna-se mais difícil, como nos casos de comunicações
maiores que 30mm de diâmetro, ausência da veia cava
inferior, bordas muito finas, grande aneurisma do septo
interatrial, septo multifenestrado, hipertensão pulmonar grave,
disfunção do ventrículo esquerdo, comunicações múltiplas
e válvula de Eustáquio exuberante. O sucesso do procedimento depende do conhecimento dessas particularidades, dos
critérios para a indicação, da identificação e tratamento
precoce das complicações e da interação intervencionista,
ecocardiografista, anestesista e cirurgião cardíaco. Essa
revisão visa discutir o fechamento de CIA OS com a prótese
Amplatzer, em situações habituais e especiais.
Percutaneous closure of secundum atrial septal defect (ASD)
has become the first choice due to high success and low
morbi-mortality level. Improved materials and the development
of new others have allowed the closure of even large and
complex atrial septal defects. The Amplatzer septal occluder
developed in 1996 has been the device most used due to
ease of manipulation, high success level, and the possibility
to close large ASD - not possible with other devices. However, at times the procedure may be pose difficulties, as in
ASD with larger than 30mm diameter, thin rims, absence
of inferior vena cava, septal aneurysm and multi-fenestration,
serious pulmonary hypertension, left ventricle dysfunction,
multiple communications and redundant Eustachian valve.
Procedure success depends on the awareness of these particularities, on indication criteria, on recognition and treatment
of the complications, and on the interaction between interventionist, echocardiographist, cardiac surgeon, and anesthesiologist. This review intends to discuss percutaneous closure of
secundum ASD with Amplatzer device, in usual and special
situations.
DESCRITORES: Defeitos do septo interatrial. Cateterismo
cardíaco. Próteses e implantes. Cardiopatias congênitas.
DESCRIPTORS: Heart septal defects, atrial. Heart catheterization. Prostheses and implants. Heart defects, congenital.
1
Fundação Hospitalar de Minas Gerais.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
(HC-UFMG).
3
Hospital Vera Cruz.
4
Hospital Felício Rocho.
5
Hospital Mater-Dei.
6
Hospital Luxemburgo.
7
Hospital Socor.
8
Hospital Vila da Serra.
9
Hospital São José de Belo Horizonte.
10
Santa Casa de Belo Horizonte.
11
Hospital do IPSEMG.
12
Hospital Life Center.
13
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Correspondência: Edmundo Clarindo Oliveira. R. Teodomiro Cruz, 65/
102 - Novo São Lucas, Belo Horizonte, MG - CEP 30240-530
Tel.: (31) 3283-4092 - Fax: (31) 3337-9988, 91328831
E-mail: [email protected]
Recebido em: 27/12/2005 • Aceito em: 24/01/2006
2
Percutaneous Atrial Septal Defect Closure
with Amplatzer Device
E
m 1959, poucos anos após o primeiro tratamento
cirúrgico de comunicação interatrial (CIA), realizado em 1951, Hufmagel e Gillespie1 relataram o
primeiro implante de prótese para fechamento dessa
cardiopatia congênita por toracotomia. Vários anos se
seguiram, até que, em 1974, o primeiro caso de fechamento percutâneo de CIA fosse realizado, com sucesso, por King e Mills2. Em 1983, Rashkind3 desenvolveu a prótese que leva seu nome. A necessidade de
introdutores muito calibrosos, como o 23F, e o surgimento de outras próteses mais eficientes fizeram com
que a Rashkind e suas precedentes deixassem de ser
utilizadas, ressaltando-se, entretanto, o fato destas terem
sido fundamentais para despertar o interesse dos pesquisadores por essa forma de tratamento. Posteriormente,
vários tipos de próteses foram desenvolvidos, incluin-
198
EdmundoOliveira.p65
198
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
do o surgimento da Amplatzer4 (1996), permitindo o
fechamento de CIAs grandes, com segurança e alto
índice de sucesso.
SELEÇÃO DE PACIENTES
As CIAs próximas a estruturas nobres, como as de
seio venoso, ostium primum e seio coronário, não
podem ser fechadas pela via percutânea. As indicações para o fechamento de CIA são as mesmas da
indicação cirúrgica. CIAs pequenas (menores que 5mm)
e sem repercussão clínica não têm indicação para
fechamento, exceto na presença de provável embolia
paradoxal, como acontece nas indicações para fechamento de forame oval. A maioria das CIAs tipo ostium
secundum, que correspondem a 2/3 das CIAs, pode
ser fechada por via percutânea. Uma distância maior
que 4mm entre as valvas atrioventriculares, a veia
cava superior (VCS), a veia pulmonar superior direita
e o seio coronário torna o procedimento viável e
seguro. Uma distância de 2 a 3mm do seio coronário
é aceitável, desde que seu orifício seja suficientemente
largo para não interferir com o fluxo. A presença da
borda anterior (aórtica) não é indispensável5.
(com orientação pelo ecocardiograma) e liberam-se o
colo e, em seguida, o disco em AD. Antes de liberar
a prótese, deve-se checar sua posição, em vários cortes,
pelo ecocardiograma. A angiografia antes e depois do
procedimento e manobras para checar a firmeza da
fixação da prótese são medidas opcionais. Em nossa
prática, não temos realizado angiografias de rotina,
sendo o procedimento orientado pelo ecocardiograma.
Algumas vezes, principalmente em CIAs grandes,
a prótese adota uma posição oblíqua (Figura 1) e não
paralela ao septo, atravessando a CIA. A liberação de
parte do colo em AE e a abertura parcial do disco em
veia pulmonar, geralmente, melhoram o posicionamento
da prótese, permitindo seu implante com segurança.
Outras vezes, mesmo com essas manobras, a prótese
continua se posicionando obliquamente ao ser recuada. Nesses casos, a mudança do posicionamento inicial em veia pulmonar superior esquerda (VPSE) para
outras veias pulmonares ou o uso de cateter-balão7
(Figura 2), introduzido através de outra punção veno-
AVALIAÇÃO DO TAMANHO DA PRÓTESE
A recomendação clássica para escolha do tamanho
da prótese é de que esta seja aproximadamente 2mm
maior ou menor que o tamanho da CIA distendida por
balão (medidas coerentes entre ecocardiograma e fluoroscopia). Alguns profissionais sugerem que essa medida
não é necessária, escolhendo o tamanho da prótese
com base apenas no tamanho regular da CIA, verificado
pelo ecocardiograma6 acrescido de 4mm. Nos casos de
CIAs grandes (maiores que 30mm de diâmetro) ou associadas a aneurisma, é aconselhável usar prótese 3 a
4mm maior que o diâmetro distendido. Em nossa opinião, o tamanho distendido é o melhor parâmetro para
a opção e torna o procedimento mais seguro.
Figura 1 - Prótese mal posicionada em CIA grande.
VARIAÇÕES TÉCNICAS
O material desenvolvido para o fechamento percutâneo de CIA é direcionado para o procedimento
via veias femorais. A CIA pode ser ultrapassada por
vários tipos de cateteres posicionados em veia pulmonar superior esquerda. Em seguida, com ajuda de fioguia longo, posiciona-se uma bainha longa e com
diâmetro compatível com o tamanho da prótese selecionada. A colocação de bainha em átrio esquerdo (AE)
apresenta risco de embolia aérea, principalmente para
artéria coronária direita, devendo-se tomar cuidado
para evitar essa complicação. A retirada do introdutor
na junção da veia cava inferior (VCI) com átrio direito
(AD), aguardando-se o retorno de sangue antes da
introdução da bainha em AE, diminui o risco de embolia,
sendo por isso recomendada por muitos autores. Após
o bom posicionamento da bainha em AE, a prótese é
introduzida fixa em um kit, abrindo-se o primeiro disco
em AE; puxa-se, então, a prótese até o septo interatrial
Figura 2 - Prótese posicionada com auxílio de cateter-balão.
199
EdmundoOliveira.p65
199
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
sa, com o objetivo de manter a prótese paralela ao
septo quando recuada, têm apresentado sucesso. Na
impossibilidade de utilizar a veia femoral por ausência
congênita ou obstrução adquirida da VCI, a VCS8 ou
as veias hepáticas poderão ser usadas. Quando se
utiliza a VCS através de suas tributárias, nem sempre
é fácil conseguir a liberação da prótese, principalmente em CIAs grandes. Para o fechamento de forame oval
ou de CIAs pequenas, o procedimento pode ser realizado sem dificuldades. Quando utilizada a VCS através de suas tributárias, o direcionamento da bainha
para veia pulmonar inferior esquerda é quase reto e
evita dobras. Caso seja necessário o posicionamento
em veias pulmonares superiores, a utilização de cateteres
como Lehmann ou Sones dentro da bainha longa
facilita o procedimento e diminui a possibilidade de
dobras. Entretanto, como o risco de dobras continua,
a disponibilidade de bainhas mais resistentes facilita o
procedimento. Sugerimos que esse acesso venoso seja
tentado antes da utilização da punção transhepática,
em casos de impossibilidade de utilização da VCI. A
punção transhepática, adotada há vários anos pelos
radiologistas intervencionistas, como opção em casos
de impossibilidade de utilizar a VCI ou de crianças
muito pequenas para as quais se faz necessário o uso
de bainhas calibrosas, tem sido pouco utilizada pelos
cardiologistas intervencionistas, principalmente em
nosso meio. A punção é relativamente simples e segura, com pequenas variações técnicas.
A punção pode ser feita orientada por ultra-sonografia abdominal ou pela inserção de cateter em uma
veia hepática através da VCS; essas medidas, entretanto, não são indispensáveis. Várias técnicas têm sido
descritas para a punção:
fora da veia hepática, a colocação de molas ou Gelfoam
para evitar sangramento. Outros apenas mantêm o
paciente em decúbito lateral direito por duas horas e
repouso no leito por 12 horas. Em pacientes com
pressão venosa alta, o risco de sangramento é aumentado, devendo-se utilizar molas ou Gelfoam, conforme
descrito anteriormente. É comum os pacientes se queixarem de dor abdominal e no ombro nas primeiras 24
horas após o procedimento, sendo necessário medicálos. Independente da técnica utilizada, é aconselhável
retirar todos os sistemas e checar se a prótese está
bem fixa ao sistema liberador, após cinco tentativas de
implante da prótese sem êxito.
ECOCARDIOGRAMA
A correta interpretação do ecocardiograma é fundamental para a seleção dos candidatos ao fechamento
percutâneo de CIA tipo ostium secundum e para a
realização do procedimento. O exame deve ser feito de
forma completa, procurando-se anomalias associadas,
especialmente presença de mais de uma CIA e de retorno venoso pulmonar. A medida do diâmetro distendido da CIA é importante, sendo a identificação de suas
bordas facilitada com o uso de solução salina agitada.
A distância entre as bordas da CIA e as estruturas
vizinhas deve ser medida cuidadosamente; sugere-se
que as bordas tenham mais de 4mm, excetuando-se a
ântero-superior, cuja presença não é necessária, podendo ser a prótese implantada sem ela.
•
A borda ântero-superior compreende a distância
entre a margem anterior da CIA e a parede externa
da aorta mais próxima do defeito septal;
1) Inserir a agulha na parte alta do terço inferior do
fígado ou a meia distância entre o diafragma e a
borda inferior do fígado, guiando-a por fluoroscopia
ou ultra-som, ao nível da linha axilar anterior9.
Progredir a inserção da agulha, paralelamente ao
piso da sala, até aproximadamente 2 cm da coluna
vertebral. Retirar o estilete da agulha, puxando-o
lentamente, enquanto se injeta pequena quantidade de contraste. Após certificação de que se está
dentro da veia hepática, introduzir fio-guia, dilatador
e bainha e seguir as etapas habituais para a realização do cateterismo e da intervenção10,11 (Figura 3).
2) Punção ao nível da linha axilar média abaixo das
costelas, direcionando-se levemente a agulha, nos
sentidos posterior e superior, em direção à coluna12,13. Deve-se ter o cuidado de evitar punção da
vesícula biliar. Em seguida, proceder às etapas descritas anteriormente.
3) Semelhante à anterior, fazendo-se a punção ao
nível da linha axilar anterior.
A maioria dos autores recomenda a retirada lenta
do cateter com pequenas injeções de contraste e, quando
Figura 3 - Punção de veia hepática confirmada à fluoroscopia.
200
EdmundoOliveira.p65
200
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
•
A borda ínfero-anterior vai da margem inferior do
defeito ao centro do anel tricúspide (plano subcostal
4 câmaras ao 2-D ou horizontal no ecocardiograma
transesofágico);
•
A borda súpero-posterior (ou superior) é medida
da margem superior da CIA ao ponto médio do
orifício de entrada da VCS no AD (plano subcostal
eixo curto no 2-D ou vertical no ecocardiograma
transesofágico);
•
A borda ínfero-posterior (ou inferior) é a distância
da margem inferior do defeito ao ponto médio do
orifício de entrada da VCI no AD (plano subcostal
eixo curto no 2-D ou vertical no ecocardiograma
transesofágico).
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
SEM FLUOROSCOPIA
O fechamento percutâneo de CIA pode ser realizado apenas pelo ecocardiograma transtorácico ou
transesofágico, sem ajuda da fluoroscopia. As medidas
das pressões e o cálculo de shunt podem ser feitos
posicionando-se o cateter em artéria pulmonar guiado
pelo ecocardiograma, assim como seu posicionamento
em veia pulmonar e as etapas clássicas para a realização do procedimento. Em casos especiais, como durante
a gravidez, esse método pode ser preferido. Segundo
Ewert e Berger14, o fechamento de CIA e de forame
oval pode ser realizado com segurança em muitos
pacientes, guiado apenas pelo ecocardiograma.
IDADE IDEAL
Alguns autores defendem o fechamento precoce
das CIAs para evitar a sobrecarga crônica do ventrículo
direito (VD) ou pela possibilidade de aumento da CIA.
Segundo Harper et al.15, como a CIA e a distância de
suas bordas em relação às estruturas vizinhas tendem
a crescer proporcionalmente ao crescimento da superfície corporal, o procedimento é facilitado se realizado
mais tarde; por isso sua equipe tem optado por executar a intervenção quando a criança atinge cerca de 5
anos de idade e peso em torno de 20kg. Em virtude
de usarmos sonda de adulto para a realização do
ecocardiograma transesofágico, também temos preferido fazer o procedimento em crianças que já tenham
completado 5 anos; entretanto, quando há grande sobrecarga de volume do VD, interferindo com o desenvolvimento pondo-estatural, temos ocasionalmente antecipado a intervenção em crianças com peso entre 15
e 20kg.
e o risco de embolização é maior. Em tais situações,
sugere-se liberar parcialmente o colo em AE e usar prótese
3 a 4mm maior que o diâmetro distendido da CIA. A
análise cuidadosa da anatomia da CIA e de sua relação
com as estruturas vizinhas e a certificação de que a
prótese está bem fixa, antes de sua liberação, diminuem
os riscos e aumentam o sucesso do procedimento.
CIAs múltiplas17
Na presença de duas ou mais comunicações interatriais, deve-se verificar se há tecido suficiente entre
elas para acomodar mais de uma prótese. Quando há
bordas adequadas entre as comunicações, recomenda-se liberar primeiro a prótese menor e, em seguida,
a maior. Em caso de escasso tecido entre elas, podese tentar, com balão, transformá-las em uma só CIA18
e usar uma prótese suficientemente grande para cobrir
todo o orifício criado, ainda que permaneça pequeno
shunt residual sem importância clínica. Nos casos de
comunicações próximas, mas sem tecido suficiente
entre elas para acomodar duas ou mais próteses, e na
impossibilidade de transformá-las em uma única CIA,
pode-se utilizar uma prótese superdimensionada para
tentar cobrir o orifício o máximo possível. Nos casos
de CIAs múltiplas, é necessário usar balões concomitantes para avaliar detalhadamente os diâmetros e
selecionar a(s) prótese(s) adequada(s) para cada caso.
Aneurisma/fenestração19
Na presença de CIA associada a aneurisma, o ideal
é fechá-la fazendo-se um “sanduíche” do mesmo.
Quando a CIA é pequena (diâmetro distendido menor
que 20mm), a utilização de próteses maiores, usadas
para o fechamento de forame oval, geralmente é a
melhor escolha. Na presença de mais de uma CIA, a
associação de uma prótese de forame oval permeável
(FOP) com outra de CIA facilita o envolvimento do
aneurisma de ambos os lados, o que se faz, respectivamente, pelo maior diâmetro do disco do FOP à direita
e pelo do disco da prótese da CIA maior à esquerda.
PROBLEMAS ESPECIAIS
CIAs grandes16
Em CIAs grandes (maiores que 30mm de diâmetro),
principalmente quando associadas com bordas finas (Figura 4), a liberação da prótese pode se tornar mais difícil
Figura 4 - CIA grande, com bordas finas.
201
EdmundoOliveira.p65
201
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
Disfunção diastólica
A disfunção diastólica, mais freqüente em pacientes idosos portadores de insuficiência coronariana e
miocardiopatias hipertróficas ou restritivas, pode aumentar
o risco do procedimento. Nesses pacientes, o aumento
do retorno venoso pulmonar para o ventrículo esquerdo após a eliminação da fuga para o AE pode ocasionar aumento súbito da pressão capilar pulmonar e edema pulmonar. O fechamento da CIA nesses casos deve
ser precedido de oclusão temporária da CIA com balão
por 15 a 30 minutos, enquanto se mede a pressão
capilar pulmonar. Na presença de aumento da pressão
capilar pulmonar acima de 18mmHg ou de aumento da
relação pressão diastólica final e pressão sistólica de
ventrículo esquerdo, recomenda-se deixar fenestração
na prótese20, para evitar essa grave complicação.
Hipertensão pulmonar21
Hipertensão pulmonar (HP) grave é incomum em
pacientes portadores de CIA, principalmente naqueles
abaixo de 30 anos de idade. Em casos de presença de
HP grave em que haja dúvida quanto à reversibilidade
da resistência pulmonar e do grau de hiperfluxo pulmonar, são necessários testes para avaliação da vasoreatividade pulmonar. Os testes são realizados principalmente com óxido nítrico e oxigênio a 100%. Evidências claras de diminuição da resistência pulmonar e
aumento do fluxo pulmonar para mais de 1,8 vezes
em relação ao sistêmico após o emprego dessas substâncias justificam o fechamento de CIA. Outra medida é
o fechamento temporário de CIA com balão, evitandose interferência com o retorno venoso sistêmico. A
diminuição da pressão pulmonar, ausência de aumento
da pressão em AD e aumento do débito sistêmico
após oclusão do defeito são evidências favoráveis ao
fechamento. No caso de persistirem dúvidas, o uso de
prótese fenestrada é a melhor opção.
Os pacientes geralmente recebem alta no mesmo
dia do procedimento ou no dia seguinte, estando aptos
a retornar às aulas ou ao trabalho intelectual em três
a quatro dias; atividades físicas competitivas podem
ser liberadas após um mês do procedimento.
COMPLICAÇÕES
Algumas reações adversas são comuns após o
uso de Amplatzer.
Cefaléia22
A cefaléia de intensidade variável é a reação adversa
mais freqüente. Algumas vezes, ela é de grande intensidade, semelhante à enxaqueca grave. A duração dos
sintomas pode variar de dias até semanas. Em alguns
pacientes de nossa série de 160 casos, a cefaléia permaneceu por 12 semanas. A fisiopatologia não está
bem definida e parece estar relacionada ao aumento
dos níveis séricos de níquel23,24. O tratamento é sintomático. Dois pacientes de nossa série apresentaram
cefaléia intensa, refratária a dipirona e paracetamol, e
tiveram alívio dos sintomas com associação de paracetamol e cafeína. Acreditamos que essa associação
seja benéfica devido à semelhança dos sintomas com
os de enxaqueca. Sintomas semelhantes à gripe, como
mialgia, desânimo e febre, podem ser encontrados
nos primeiros meses após o procedimento. Em um de
nossos pacientes, observamos cefaléia intensa e temperatura acima de 38°C, com duração de 35 dias. Seu
estado geral manteve-se bom, apesar de proteína C e
velocidade de hemossedimentação muito elevadas (212
e 120mm, respectivamente). Ecocardiograma, hemocultura e tomografia computadorizada de crânio e tórax
nada evidenciaram. Tratar-se-ia de uma reação inflamatória intensa? Teria o paciente benefício com o uso de
corticóide? Essas são perguntas ainda sem resposta.
Arritmia
ORIENTAÇÕES
O uso de ácido acetilsalicílico na dose de 3 a
5mg/kg/dia até a dose máxima de 200mg deve ser
iniciado, segundo alguns autores, 48 a 72 horas antes
do procedimento e, segundo outros, somente após a
intervenção. Acreditamos que o início de sua administração antes do procedimento pode diminuir riscos de
embolia. Assim que feita a punção venosa, administrase heparina na dose de 5 a 10.000U para adultos e
de 100 a 200U/kg para crianças, com o objetivo de
manter o tempo de coagulação ativado (TCA) acima
de 200 segundos. Terminado o procedimento, a heparina não é neutralizada, exceto em situações especiais.
ácido acetilsalicílico e profilaxia para endocardite devem
ser mantidos por seis meses. Em casos de CIAs grandes
(maiores que 30mm para adultos), alguns autores sugerem
a associação de clopidogrel, na dose de 75mg para
adultos e de 1 a 1,5mg/kg/dia para crianças, por um
a dois meses. Nesses casos, atenção especial deve ser
dada para a possibilidade de sangramento e equimoses.
Arritmias, principalmente supraventriculares25, podem surgir nas primeiras semanas após o procedimento,
especialmente nos casos de CIAs grandes e em adultos. O tratamento medicamentoso ou a cardioversão
elétrica estão indicados para as formas persistentes.
Geralmente são transitórias, e a medicação pode ser
suspensa após três meses. Há relatos de bloqueio
atrioventricular, transitório e permanente, após implante
de Amplatzer26,27.
Embolia sistêmica
Raramente ocorre embolia sistêmica durante o procedimento ou relacionada à formação de trombo na
prótese28,29. Fatores que aumentem o risco devem ser
identificados e eliminados, tais como válvula de Eustáquio30 e rede de Chiari exuberantes, que podem ficar
em AE após o implante da prótese. O início do uso de
ácido acetilsalicílico dois ou três dias antes do procedimento, o controle do TCA durante a intervenção e
202
EdmundoOliveira.p65
202
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
a associação de clopidogrel em casos de CIAs grandes
são condutas que podem diminuir os riscos de embolia. Em três pacientes de nossa série, nos quais observamos quadro de disartria, hemiparesia e alterações
visuais transitórias, não identificamos trombo na prótese
ou em cavidades cardíacas, nem alteração à tomografia
ou à ressonância magnética.
Embolização da prótese31,32
A medida correta do diâmetro da CIA, a identificação de suas bordas e de sua relação com estruturas
vizinhas, a correta escolha do tamanho da prótese e
as manobras para verificação de seu bom posicionamento praticamente eliminam a possibilidade de embolia
da prótese. Entretanto, algumas vezes poderá ocorrer
tal embolização, mesmo após o cumprimento rigoroso
dessas etapas. A Figura 5 mostra um dos nossos casos
em que se verificou embolização para VD de uma
prótese número 40, após duas horas de um implante
considerado seguro. A paciente em questão inicialmente
apresentou taquicardia ventricular intermitente e coincidente com o movimento da prótese para VD.
Após embolização da prótese, a decisão de retirála no cateterismo ou de enviar o paciente para a
cirurgia dependerá da experiência do Serviço, do material disponível e da localização da prótese. Quando
se optar pela retirada da prótese no cateterismo cardíaco,
sua fixação com outro cateter e o emprego de bainha
2 a 4F maior que a previamente utilizada facilitam o
procedimento. O caso descrito anteriormente foi encaminhado para a cirurgia, pois a prótese era grande e
localizada em ventrículo direito e as manobras para
tentar retirá-la apresentariam risco de lesão da valva
tricúspide. Ocasionalmente, a embolização pode ocorrer
dias ou meses após o implante.
Figura 5 - Embolização de prótese número 40 para o VD.
Perfurações 33,34
Encontram-se na literatura relatos de alguns tipos
de complicação após o fechamento percutâneo de
CIA, entre os quais se incluem fístula aorta-AE e perfuração cardíaca, com manifestações clínicas variáveis
e óbito. Ainda não está bem definida qual seria a
opção mais segura nesses casos: se o sub ou o superdimensionamento da prótese. Em nosso Serviço, temos
optado por próteses de tamanho suficiente para envolver
a aorta, pela imagem ecocardiográfica.
Sangramento
Sangramento no local da punção pode ocorrer,
principalmente em decorrência de punção acidental da
artéria femoral. Nesses casos, deve-se dispensar tempo
maior para a compressão local e monitorizar o paciente
pela possibilidade de formação de pseudo-aneurisma.
As manobras para introduzir a sonda do ecocardiograma transesofágico devem ser cuidadosas e delicadas para evitar lesão ou mesmo perfuração de esôfago
e conseqüente sangramento digestivo. Lubrificação das
sondas e manobras suaves e orientadas por visão direta
através de laringoscópio diminuem esse risco.
Comparação com a cirurgia35-37
O fechamento cirúrgico e o fechamento percutâneo
de CIA apresentam resultados semelhantes quanto ao
índice de fechamento completo (maior que 97%), à
diminuição das câmaras direitas e à normalização da
classe funcional. Evidenciam-se, porém, algumas diferenças importantes quando se comparam as duas técnicas.
O fechamento cirúrgico de CIA tem sido realizado
há mais de 50 anos, com diminuição progressiva da
mortalidade, sendo esta menor que 1% nos últimos
10 anos. Entretanto, a necessidade de circulação extracorpórea, de incisão cirúrgica, de manipulação do
coração e do pulmão, de utilização de vários cateteres
para monitorização e de permanência em unidade de
terapia intensiva, entre outros fatores, tem mantido
uma incidência alta de complicações, que podem ser
leves, moderadas e graves. Complicações leves, como
problemas gastrointestinais, infecção urinária, febre,
derrame pleural e/ou pericárdico, atelectasia pulmonar
e infecção da ferida cirúrgica, ocorrem em mais de
70% dos pacientes. Complicações moderadas — pneumonia, derrame pleural e/ou pericárdico com necessidade de drenagem, taquicardia juncional e dissociação
atrioventricular — ocorrem em mais de 10% dos pacientes. Entre as complicações graves encontram-se
problemas neurológicos, sepse, insuficiência renal, sangramento requerendo reoperação, tamponamento cardíaco, síndrome pós-cardiotomia e bloqueio atrioventricular com necessidade de marca-passo definitivo.
Além disso, a cicatriz cirúrgica é definitiva.
Por sua vez, o fechamento percutâneo de CIA,
iniciado há mais de 25 anos, difundiu-se amplamente
203
EdmundoOliveira.p65
203
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
nos últimos oito anos devido ao surgimento de novas
próteses e à maior facilidade para seu implante, bem
como à utilização de bainhas com diâmetros menores,
apropriadas até mesmo para emprego em crianças.
Entretanto, além de ainda não existir uma prótese ideal,
verificam-se algumas complicações, entre as quais se
incluem perfuração cardíaca, arritmias, embolias da
prótese, manifestações clínicas relacionadas ao material
da prótese ou de fundo imunológico, alto perfil para
uso em crianças com CIAs grandes e tempo de seguimento relativamente curto, se comparado ao da cirurgia. Em contrapartida, a ausência de cicatriz, o tempo
de internação curto, o retorno às atividades habituais
em poucos dias e o fato de ser uma intervenção praticamente indolor, associados à melhora progressiva
das próteses, fazem com que esse método seja, atualmente, o de escolha para fechamento de CIA tipo
ostium secundum.
RESULTADOS E SEGUIMENTO TARDIO38-41
O resultado do seguimento tardio dos pacientes
submetidos a fechamento percutâneo de CIA tem sido
excelente. O índice de fechamento completo de CIA
sem shunt residual é próximo a 100%, após um ano
do procedimento. Praticamente todos os pacientes estão
em classe funcional I (NYHA), com normalização ou
diminuição significativa das câmaras cardíacas direitas.
A incidência de complicações tardias é muito baixa,
associada a um alto índice de satisfação dos pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os bons resultados, a baixa morbi-mortalidade e
o alto índice de sucesso do procedimento e o alto
grau de satisfação dos pacientes, associados a uma
melhora progressiva dos materiais utilizados, fazem
com que o fechamento percutâneo de CIA seja cada
vez mais empregado. Entretanto, em virtude de a cirurgia cardíaca ser realizada com alto índice de sucesso
e baixa mortalidade há vários anos, o método só se
justifica se mantiver o mesmo índice de cura da cirurgia
e apresentar menor morbidade e menos complicações.
Para que esses objetivos sejam alcançados, regras rígidas devem ser seguidas:
1)
A indicação de fechamento percutâneo deve ser
semelhante às indicações para a cirurgia, não se
justificando realizá-lo, por ser método pouco invasivo, em CIAs muito pequenas ou sem qualquer
repercussão ou complicação;
2)
O procedimento deve ser realizado em serviços
preparados para a condução da intervenção e
para tratamento imediato de possíveis complicações;
3)
Não se justifica a realização do método por pessoal
não envolvido com a fisiopatologia da doença e
que só o execute ocasionalmente;
4)
O fechamento de CIAs (principalmente das maiores
que 30mm) associadas a aneurisma, multifenestradas
e com válvula de Eustáquio e rede de Chiari exuberantes geralmente é trabalhoso, e o sucesso do
procedimento só será obtido se conduzido por
pessoal bem treinado e experiente;
5)
O procedimento pode apresentar complicações
imediatas e tardias graves, devendo estas serem
conhecidas e pesquisadas;
6)
Na presença de complicações, a decisão entre
tratar o paciente no laboratório de hemodinâmica
ou encaminhá-lo para a cirurgia deve ser criteriosa,
evitando-se insistência desnecessária na sala de
hemodinâmica ou passar do momento ideal para
realização da intervenção.
O tratamento de várias doenças cardíacas na sala
de hemodinâmica tem sido possível devido à maior
disponibilidade de materiais adequados e melhores.
O fechamento percutâneo de CIA é um método que
tende a ser cada vez mais adotado, com índice de
sucesso progressivamente maior. Aos cardiologistas
intervencionistas cabe usá-lo com prudência e responsabilidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hufmagel C, Gillespie J. Closure of intra-auricular septal
defects. Bull Georgetown Univ Med Center 1959;4:137-9.
2. King T, Mills N. Non-operative closure of atrial septal
defects. Surgery 1974;75:383-8.
3. Rashkind WJ. Transcatheter treatment of congenital heart
disease. Circulation 1983;67:711-6.
4. Sharafuddin M, Gu X, Titus JL, Urness M, Cervera-Ceballos
JJ, Amplatz K. Transvenous closure of secundum atrial
septal defects: preliminary results with a new self-expanding
nitinol prosthesis in a swine model. Circulation 1997;95:
2162-8.
5. Mathewson JW, Bichell D, Rothman A. Absent posteroinferior
and anterosuperior atrial septal defect rims: factors affecting
nonsurgical closure of large secundum defects using the
Amplatzer occluder. J Am Soc Echocardiogr 2004;1:62-9.
6. Du ZD, Cao QL, Rhodes J, Heitschmidt M, Hijazi ZM.
Choice of device size and results of transcatheter closure
of atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder.
J Interv Cardiol 2002;4:287-92.
7. Dalvi BV, Pinto RJ, Gupta A. New technique for device
closure of large atrial septal defects. Catheter Cardiovasc
Interv 2005;64:102-7.
8. Sullebarger JT, Sayad D, Gerber L, Ettedgui J, Jimmo-Waumans
S, Alcebo PC. Percutaneous closure of atrial septal defect
via transjugular approach with the Amplatzer septal occluder
after unsuccessful attempt using the CardioSEAL device.
Catheter Cardiovasc Interv 2004;62:262-5.
9. Shim D, Lloyd TR, Cho KJ, Moorehead CP, Beekman RH
3rd. Transhepatic cardiac catheterization in children: evaluation of efficacy and safety. Circulation 1995;29:1526-30.
10. Parra-Bravo R, Sánchez J, Herraiz-Sarachaga I, Cazzaniga M,
Fernandez-Pineda L, Bermudez-Cañete R. Cateterismo cardíaco
transhepático em niños. An Esp Pediatr 2000;52:488-90.
11. Sommer RJ, Golinko RJ, Mitty HA. Initial experience with
percutaneous transhepatic cardiac catheterization in infants
and children. Am J Cardiol 1995;75:1289-91.
12. Punamiya K, Beekman RH, Shim D, Muller DWM. Percuta-
204
EdmundoOliveira.p65
204
9/6/2006, 09:36
Oliveira EC, et al. Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial com Prótese Amplatzer. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
198-205.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
neous transhepatic mitral commissurotomy. Catheter Cardiovasc
Diag 1996;39:204-6.
Perry SB. Manual techniques of cardiac catheterization. In:
Lock JE, Keane JF, Perry SB,eds. Diagnostic and interventional catheterization in congenital heart disease. 2nd ed.
Boston:Kluwer Academic Publishers;2000. p.21.
Ewert P, Berger F. Transcatheter atrial septal defect closure
without fluoroscopy. In: Rao PS, Kern MJ,eds. Catheter
based devices. Philadelphia:Lippincort, Williams & Wilkins;
2003. p.85.
Harper WR, Mottram PM, McGaw DJ. Closure of secundum
atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder
device: techniques and problems. Catheter Cardiovasc Interv
2002;57:508-24.
Pedra CA, Pedra SR, Esteves CA, Cassar R, Pontes Jr SC,
Braga SL et al. Transcatheter closure of secundum atrial
septal defects with complex anatomy. J Invasive Cardiol
2004;16:117-22.
Podnar T, Martanovic P, Gavora P, Masura J. Morphological
variations of secundum type atrial septal defects: feasibility
for percutaneous closure using Amplatzer occluders. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:386-91.
Carano N, Hagler DJ, Agnetti A, Squarcia U. Device closure
of fenestrated atrial septal defects: use a single Amplatzer
atrial septal occluder after balloon atrial septostomy to create
a single defect. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:203-7.
Ewert P, Berger F, Vogel M, Dahnert I, Alexi-Meshkishvili
V, Lange PE. Morphology of perforated atrial septal aneurysm
suitable for closure by transcatheter device placement. Heart
2000;84:327-31.
Holzer R, Cao QL, Hijazi ZM. Closure of a moderately large
atrial septal defect with a self-fabricated fenestrated Amplatzer
septal occluder in a 85 years old patient with reduced
diastolic elasticity of the left ventricle. Catheter Cardiovasc
Interv 2005;64:513-8.
De Lezo JS, Medina A, Romero M, Pan M, Segura J, Caballero
E et al. Effectiveness of percutaneous device occlusion for
atrial septal defect in adult patients with pulmonary hypertension. Am Heart J 2002;144:877-80.
Rodes-Cabau J, Molina C, Serrano-Munera C, Casaldaliga J,
Alvarez-Sabin J, Evangelista A et al. Migraine with aura
related to the percutaneous closure of an atrial septal
defect. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:540-2.
Ries MW, Kampmann C, Rupprecht HJ, Hintereder G, Hafner
G, Meyer J. Nickel release after implantation of the Amplatzer
occluder. Am Heart J 2003;145:737-41.
Singh HR, Turner DR, Forbes TJ. Nickel allergy and the
Amplatzer septal occluder. J Invasive Cardiol 2004;16:681-2.
Walsh KP, Maadi IM. The Amplatzer septal occluder. Cardiol
Young 2000;10:493-501.
Suda K, Raboisson MJ, Piette E, Dahdah NS, Miro J. Reversible
atrioventricular block associated with closure of atrial septal
defects using the Amplatzer device. J Am Coll Cardiol
2004;43:1677-82.
27. Hill SL, Berul CI, Patel HT, Rhodes J, Supran SE, Cao QL.
Early ECG abnormalities associated with transcatheter closure
of atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder.
J Interv Cardiol Electrophysiol 2000;4:469-74.
28. Anzai H, Child J, Natterson B, Krivokapich J, Fishbein MC,
Chan VK et al. Incidence of thrombus formation on the
CardioSEAL and the Amplatzer interatrial closure devices.
Am J Cardiol 2004;93:426-31.
29. Willcoxson FE, Thomson JD, Gibbs JL. Successful treatment
of the left atrial disk thrombus on an Amplatzer atrial septal
defect occluder with abciximab and heparin. Heart 2004;
90:e30.
30. Onorato E, Pera IG, Melzi G, Rigatelli G. Persistent redundant Eustachian valve interfering with Amplatzer PFO occluder
placement: anatomic-clinical and technical implications.
Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:521-4.
31. Levi DS, Moore JW. Embolization and retrieval of Amplatzer
septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:543-7.
32. Verma PK, Thingnam SK, Sharma A, Taneja JS, Varma JS,
Grover A. Delayed embolization of Amplatzer septal occluder
device: an unknown entity; a case report. Angiology 2003;
54:115-8.
33. Preventza O, Sampath-Kumar S, Wasnick J, Gold JP. Late
cardiac perforation following transcatheter atrial septal defect
closure. Ann Thorac Surg 2004;77:1435-7.
34. Mello DM, Fahey J, Kopf GS. Repair of aortic-left atrial
fistula following the transcatheter closure of an atrial septal
defect. Ann Thorac Surg 2005;80:1495-8.
35. Galal M, Wobst A, Halees Z, Hatle L, Scmaltz A, Khougeer
F et al. Peri-operative complications following surgical closure
of atrial septal defect type II in 232 patients: a baseline
study. Eur Heart J 1994;15:1381-4.
36. Austin EH. Transcatheter closure of atrial septal defects. J
Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:85-6S.
37. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K.
Amplatzer Investigators. Comparison between transcatheter
and surgical closure of secundum atrial septal defect in
children and adults: results of a multicenter nonramdomized
trial. J Am Coll Cardiol 2002;39:1836-44.
38. Butera G, De Rosa G, Chessa M, Rosti L, Negura DG,
Luciane P et al. Transcatheter closure of atrial septal defect
in young children: results and follow-up. J Am Coll Cardiol
2003;42:241-5.
39. Braga SLN, Sousa AGMR, Pedra CAC, Esteves CA, Pedra
SRFF, Fontes VFF. Efetividade clínica e segurança do tratamento
percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum
com a prótese Amplatzer. Arq Bras Cardiol 2004;83:7-13.
40. Masura J, Gavora P, Podnar T. Long-term outcome of transcatheter secundum type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders. J Am Coll Cardiol 2005;45:505-7.
41. Yew G, Wilson NJ. Transcatheter atrial septal defect closure
with the Amplatzer septal occluder: five year follow-up.
Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:193-6.
205
EdmundoOliveira.p65
205
9/6/2006, 09:36