inter-relação periodontia e ortodontia

1
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO DE PERIODONTIA
INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA
SIDNEY LUÍS FOSS
CURITIBA (PR) 2005
2
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO DE PERIODONTIA
INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA
Monografia
apresentada
como
requisito parcial para obtenção do
título
de
Especialista
em
Periodontia sob a orientação da
Professora Dra. Karima Yustra
Jaber.
CURITIBA (PR) 2005
ii
3
Dedicatória
Dedico à minha esposa,
pela compreensão e amor,
À minha filha,
pela alegria e paz de espírito.
Ao Prof. Dr. e amigo, Écio Soares,
pela inestimável ajuda na Ortodontia.
iii
4
Agradecimentos
Aos colegas do curso, por
compartilharem seus conhecimentos.
E em particular ao colega
Dr. Marlus Drulla pela ajuda e companheirismo.
A vocês, mestres, por nos mostrarem os caminhos
do conhecimento, em especial à Professora
Dra. Karima Jaber pela sabedoria e dedicação.
iv
5
SUMÁRIO
RESUMO - INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA........................ vi
ABSTRACT........................................................................................................... vii
INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 8
REVISTA DA LITERATURA...................................................................................11
DISCUSSÃO...........................................................................................................45
CONCLUSÕES.......................................................................................................52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................56
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RESUMO - INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA
FOSS, Sidney L.
Orientador: Dra. Karima Yustra Jaber.
Defesa: Março de 2005
O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de uma literatura pertinente, a
viabilidade do tratamento ortodôntico em pacientes com comprometimento
periodontal. O tratamento ortodôntico realizado de uma forma inadequada em
pacientes periodontais, pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos
de suporte periodontal. A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma
oclusal, pode produzir uma destruição mais acelerada dos tecidos de suporte
periodontal, do que quando tivermos a inflamação isoladamente. É clinicamente
essencial que o tratamento periodontal, com a eliminação da placa bacteriana, seja
realizado antes do tratamento ortodôntico. Os pacientes devem ser orientados
quanto à higiene oral durante todo o tratamento ortodôntico. Observações clínicas e
radiográficas confirmam e nos levam a acreditar que todo o paciente, seja ele
saudável ou portador de doença periodontal, possam ter um tratamento ortodôntico,
desde que os princípios básicos sejam executados e mantidos. Nos dias atuais a
cooperação entre periodontia e ortodontia é estimulada por dispositivos de
ancoragem, permitindo um melhor tratamento para os pacientes, pois a ortodontia
tinha dificuldade na ancoragem de pacientes periodontais, com perda de elemento
dentário. Desta maneira, a cooperação interdisciplinar, periodontia e ortodontia,
pode transformar pacientes que apresentam problemas dentários e gengivais
esteticamente não atraentes, em pessoas com um sorriso bonito e saúde bucal,
tornando clinicamente mais sociável.
Palavras-chaves: Periodontia; Ortodontia.
vi
7
ABSTRACT
This study aims at evaluating the feasibility of the orthodontic treatment of a
patient with a periodontal condition, through pertinent bibliographical reference. The
orthodontic treatment performed inadequately in periodontal patients can certainly
contribute to the future collapse of the periodontal support tissues. The combination
of inflammation, orthodontic forces and occlusal trauma can produce a more
accelerated destruction of the periodontal support tissues than when the
inflammation occurs isolated. It is clinically essential that the periodontal treatment be
performed before the orthodontic treatment, thus eliminating the bacterial plaque.
Patients must be instructed on the oral hygiene during all the orthodontic treatment.
Clinic and radiographic observation confirm and make us believe that every patient,
healthy or with a periodontal condition, can be treated if the basic principles can be
performed and kept. Nowadays anchoring devices, allowing a better treatment for
patients, stimulate the cooperation between periodontics and orthodontics, once
orthodontists used to have difficulties when anchoring patients with periodontal
diseases and loss of dental element. Therefore, the interdisciplinary cooperation of
orthodontics and periodontics can transform patients who present dental and gum
diseases esthetically non-attractive when they have a beautiful smile and a healthy
mouth, making them more clinically sociable.
Key-Words: Periodontal; Orthodontic.
vii
8
INTRODUÇÃO
Atualmente, houve um considerável aumento dos pacientes em busca de
satisfação pessoal, incluindo a saúde bucal associada à estética.
Diante desta nova exigência dos pacientes, o tratamento ortodôntico tem-se
destacado como especialidade (GOTTLIEBE e cols, 1991; SALOMEN e cols, 1992).
Porém, o tratamento ortodôntico em adultos com o periodonto reduzido, tem
exigido uma cooperação interdisciplinar, transformando pacientes que apresentam
espaços interdentais esteticamente não atraentes, extrusões, ou ainda migração
dentária no periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com dentições
esteticamente melhoradas (MCKIERMAN e cols, 1992; LINDHE 1999).
O tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes periodontais pode
certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte, visto que forças
ortodônticas, trauma oclusal e tecido periodontal inflamado podem destruir o
periodonto de uma forma mais acelerada que quando temos uma Inflamação
isolada( KESSLER, 1976).
A perda localizada de inserção periodontal pode fazer com que estes
pacientes apresentem graus variados de extrusão, inclinação, deslocamento e
rotações predominantemente observadas no segmento Ântero-superior (HESMAN e
cols. 1994).
Durante todo o tratamento ortodôntico, mas principalmente na fase ativa, o
trauma oclusal e a placa bacteriana devem ser identificados e eliminados, visto que
doença periodontal e movimento ortodôntico associado, levam a uma perda de
9
inserção de uma forma mais acelerada (REITAN, 1967: 1999; VANARSDALL 1997;
ZACHRISSON).
Previamente a qualquer tratamento ortodôntico, os tecidos periodontais
devem ser estabilizados pela criação um periodonto sadio, livre de qualquer doença
inflamatória ativa. Há a necessidade de um programa de manutenção profissional
durante o tratamento ortodôntico, objetivando especificamente a prevenção da
repopulação de bolsas com organismos periodontopáticos (LISGARTEN: LEVIN,
1981).
Com o aumento de demanda de pacientes adultos para o tratamento
ortodôntico, o planejamento da ancoragem pode ficar comprometido devido à
rejeição destes pacientes em usar dispositivos extrabucais. A freqüente ausência de
algumas unidades dentárias dificulta utilizá-los como unidade de suporte e o
desconforto de dispositivos convencionais de ancoragem da mecânica ortodôntica,
leva a um aumento de interesse por dispositivos como implantes e mini-implantes,
sendo que a utilização destes dispositivos está embasada em bibliografia específica
comprovando suas vantagens e limitações, assim como sua aplicabilidade clínica e
procedimentos de instalação.
O uso de mini-implantes como dispositivo para ancoragem direta, simplifica a
aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos indesejados das forças devido à
possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua instalação, sendo
que, algumas das suas indicações clínicas serão exemplificadas com casos clínicos
que surgem no cotidiano da clínica ortodôntica (CHENG, 2004).
10
Desta maneira, este trabalho tem por finalidade uma revisão breve da
literatura, assim como analisar a inter-relação periodontia e ortodontia, e suas
relações com os problemas de estética, oclusão e saúde bucal.
11
REVISTA DE LITERATURA
REITAN em 1967 mencionou que durante a movimentação ortodôntica inicial
ocorre uma hialinização das fibras periodontais e reabsorção óssea do lado da
pressão, ocorrendo um aumento do espaço periodontal. Durante a manutenção o
lado da tensão os feixes de fibras sofre um estiramento, resistência adicional ao
movimento ortodôntico. Relatou que é muito importante a manutenção de forças de
tensão leves e contínuas, causando um alongamento dos feixes de fibras, facilitando
a neoformação óssea.
A recidiva pós-tratamento é causada não somente pela função muscular,
também por uma tendência natural de reposição dos feixes de fibras periodontais.
Durante a contenção ortodôntica, fase essencial, as fibras principais se
restabelecem após um certo período de tempo. Já o grupo de fibras supra-alveolar
demora um período maior para se restabelecer, facilitando desta forma uma
acomodação tardia dos dentes no alvéolo. Desta maneira, a contenção ortodôntica
deverá ser mantida por um período bastante longo, senão as chances de recidiva
pós-tratamento ortodôntico aumentarão.
Segundo KESSLER, 1976 o tratamento ortodôntico inadequado feito em
pacientes periodontais, pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos
periodontais. Em particular, a combinação de inflamação sem conseqüente
deterioração periodontal. Forças ortodônticas e trauma oclusal podem produzir uma
destruição mais rápida que a que ocorreria com a inflamação isoladamente.
Entretanto, com o desenvolvimento de um tratamento adequado, movimentação
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ortodôntica extensiva pode ser alcançada em adultos com um periodonto reduzido,
mas sadio, sem conseqüente deterioração periodontal.
ERICSSON e cols. em 1977 publicaram um estudo sobre os efeitos dos
movimentos ortodônticos de inclinação sobre os tecidos periodontais de dentições
infectadas e não infectadas de cães.
Os autores realizaram experimentos em 5 cães da raça Beagle, mantendo
uma dieta que permitisse o acúmulo de placa bacteriana. Quando havia sinais
clínicos de doença periodontal, foram realizadas cirurgias para eliminação de bolsas
periodontais e adotou-se um controle rígido de higiene bucal, com escovações
diárias de 2x ao dia e especial atenção à região de furca.
Restabelecida a saúde periodontal, foram instalados aparelhos ortodônticos
com forças de inclinação e intrusão do dente 4 pré-molares inferiores, eliminando-se
interferências oclusais.
Durante 180 dias em que as forças ortodônticas estiveram ativas, os prémolares e molares inferiores do lado esquerdo foram mantidos livres de placa
bacteriana, através de escovação diária 2x ao dia. Os dentes do lado direito da
mandíbula não foram escovados, para provocar um acúmulo de placa bacteriana.
Após este período os cães foram sacrificados e realizaram-se análises
clínicas, radiográficas e histológicas da região esquerda e direita da mandíbula.
As análises mostraram que a movimentação ortodôntica de inclinação e
intrusão pode induzir a migração de uma placa supragengival para uma posição
subgengival. O movimento de inclinação em dentes infectados por placa bacteriana
resulta na formação de bolsas infra-ósseas com migração apical do tecido conjuntivo
de inserção.
13
Quando estas mesmas forças ortodônticas são aplicadas em dentes com
saúde periodontal, sem presença de placa bacteriana, não há formação de bolsas
infra-ósseas.
ERICSSON e THILANDER em 1978 investigaram o efeito de forças
ortodônticas sobre tecidos periodontais acentuadamente reduzidos, mas livres de
doenças periodontais.
A experiência foi realizada em 5 cães beagle. Os animais forma mantidos
inicialmente com alimentação pastosa que permitisse o acúmulo de placa
bacteriana. Os terceiros pré-molares inferiores foram extraídos e a fase experimental
de indução da doença periodontal foi iniciada com instalação de ligaduras de
algodão em volta do colo dos dentes. Após 210 dias, os tecidos periodontais com
doença foram cirurgicamente eliminados.
Após 60 dias da eliminação da doença com um controle rígido de placa,
instalaram aparelhos ortodônticos nos quartos pré-molares direito e esquerdo e
estas forças foram induzidas na direção mesial, movimento de corpo. Durante 100
dias estas forças foram mantidas, permitindo um acúmulo de placa no dente do lado
esquerdo (teste) e o dente do lado direito sem acúmulo de placa (controle). Os
animais foram sacrificados e análises microscópicas realizadas.
Durante este estudo as forças ortodônticas foram mantidas dentro de um
padrão fisiológico de 1mm ao mês e sem interferências oclusais. Sempre foi mantido
o movimento de corpo para não modificar a posição da placa bacteriana de
supragengival para subgengival (forças de inclinação e intrusão).
Os resultados microscópicos mostraram que forças de movimento de corpo
nos dentes com perda de inserção acentuada, mas com saúde periodontal, não são
14
capazes de provocar nova doença periodontal (dente controle). Já nos quarto prémolares esquerdos (teste) houve reinfecção, isto é, a presença de placa bacteriana
subgengival determinou uma nova perda de inserção.
ERICSSON, THILANDER E LINDHE em 1978 pesquisaram em 50 cães
beagle de 10 a 12 meses de idade, as condições periodontais após movimentação
ortodôntica. Antes da ortodontia os cães foram submetidos a um programa de
remoção de placa. No dia 0 do experimento o 3 pré-molares direito e esquerdo foram
extraídos. Doença periodontal foi induzida em 4 pré-molares direito e esquerdo,
desta forma diminuindo o suporte ósseo e fio de algodão foi introduzido ao redor
destes dentes.
Este método foi descrito originalmente por Swenson (1947) e modificado por
Ericsson e col. em 1975 e 1977.
No dia 210 do experimento os cães foram divididos em 3 grupos: A, B e C. Os
cães do grupo A foram sacrificados neste estágio. Os cães do grupo B foram
tratados periodontalmente eliminado-se as bolsas periodontais, usando a técnica de
Widman modificada. Uma cavidade foi preparada nos 4 pré-molares determinando a
altura óssea após tratamento periodontal Os cães deste grupo tiveram uma
manutenção periodontal intensa pós terapia periodontal. Os cães do grupo C tiveram
os fios de algodão removidos, mas não foi instituído tratamento periodontal até o dia
370.
No dia 270 foram aplicados aparelhos ortodônticos nos grupos B e C,
realizando forças horizontais e mesiais, movimento de corpo, de 50 a 70 gm. Forças
oclusais foram removidas e os canais tratados com guta-percha.
15
No dia 370 os animais foram sacrificados (grupos B e C ), e analisados
histologicamente e radiograficamente.
Os resultados desta pesquisa demonstraram que, na ausência de placa,
forças ortodônticas em dentes individuais, movimento de corpo em cães, não
apresentaram gengivite. Na presença de placa, forças similares não foram capazes
de converter tecido gengival inflamado em periodontite progressiva.
ERICSSON e THILANDER em 1980 realizaram estudo experimental em cães
com suporte periodontal reduzido reincidente, e aplicando forças ortodônticas.
O experimento foi realizado em 5 cães beagle. No dia zero os terceiros prémolares foram extraídos e o 4 pré-molares tiveram fios de algodão colocados ao
redor do colo radicular.
Após 180 dias houve formação de placa e os fios de algodão removidos. A
doença periodontal foi cirurgicamente removida nos 4 pré-molares e marcas brancas
foram usadas nas raízes mesiais e distais para referência e futura análises. Durante
as 34 semanas seguintes, os dentes dos cães foram escovados 3x por semana.
No dia 225 até o dia 300, aparelhos ortodônticos foram aplicados e ativadas
forças tanto nos 4 pré-molares direito e esquerdo. Após o dia 300 até dia 360 os
aparelhos ortodônticos ficaram estabilizados.
Nos dia 360 a doença periodontal em volta do 4 pré-molar direito foi removida
cirurgicamente e as marcas prateadas estavam no lugar descrito anteriormente.
Neste mesmo dia os aparelhos foram removidos e os cães sacrificados no dia 420.
Os dentes foram radiografados nos dias 300, 360 e 420 e registrados a
retenção de placa e a reincidência da doença periodontal, não havendo diferenças
significativas entre os dois lados da mandíbula dos cães.
16
Esta investigação demonstrou não haver diferença significativa, em cães,
durante movimentação ortodôntica, entre doença periodontal supragengival e
doença periodontal recorrente.
HIRSCHFELD, 1981 determinou que as más posições dentárias, com
indicação de pequenos movimentos ortodônticos, aparecem após a erupção e são
causadas por doença periodontal e extração, não por substituição natural dos
dentes, força oclusais ou outros hábitos.
Durante o acompanhamento clínico foi observado que há necessidade de
uma inter-relação básica entre a periodontia e ortodontia para que pequenos
movimentos dêem resultado positivo.
Alguns cuidados devem ser levados em consideração: deve existir espaço
suficiente para a movimentação ortodôntica; depois da movimentação deve haver
contenção, evitando trauma oclusal; todos os fatores da má oclusão devem ser
eliminados, hábitos como deglutição atípica deve ser levado em consideração,
porque são difíceis de serem corrigidos.
NYMAN e cols. em 1982 observaram a regeneração óssea em deiscência do
osso alveolar produzidas por forças ortodônticas mesial e distal. Este estudo foi
realizado em dois macacos adultos machos da espécie Macaca cynomolgus.
Durante as pesquisas os macacos foram sedados.
Foram instalados os aparelhos nos incisivos laterais e primeiro pré-molar na
maxila e na mandíbula foi utilizado o segundo pré-molar. Durante todo o estudo foi
preconizado um controle de placa com escova e aplicação tópica de 0,2 de
clorexidine duas vezes por semana. Conjuntamente foram realizadas raspagem e
alisamento radicular dos dentes durante três semanas.
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Após cinco meses de continuas forças ortodônticas, deiscências ósseas
foram produzidas, os elásticos do aparelho ortodôntico foram removidos. Os dentes
foram reposicionados e imobilizados. Em um dos lados da mandíbula as deiscências
ósseas são removidas cirurgicamente e na contralateral dos dentes as deiscências
ósseas foram mantidas.
Os macacos foram sacrificados após seis meses da cirurgia. Os blocos
teciduais contendo espécimes teste e controle foram dissecados e preparados para
análises microscópicas.
Deiscências
ósseas
podem
ser
produzidas
no
osso
alveolar
por
movimentação excessiva dos dentes na direção mesial/distal e quando ocorre a
reposição normal dos dentes, um novo osso é formado.
POLSON e cols. em 1983 realizaram um estudo para verificar as conflitantes
evidências relativas ao efeito da movimentação de dentes com níveis diferentes de
inserção. Bolsas infra-ósseas foram produzidas ao redor dos incisivos de quatro
macacos Rhesus. Aparelhos ortodônticos colocados e ativados para posterior
avaliação dos efeitos três dentes incisivos foram extraídos, sobrando apenas um
incisivo na maxila e 1 na mandíbula, estes incisivos foram mantidos na posição
original durante a produção de bolsa periodontal, usando elástico ao redor do colo
dos dentes.
Após cinco meses as bolsas criadas tinham de 7 a 8 mm e aproximadamente
50% da perda de inserção e radiograficamente havia existência de defeitos ósseos
angulares. Um programa eficiente de higiene foi instituído com escova dental e
aplicação tópica de clorexidine 2%, três vezes por semana. Três semanas após
início da higienização, forças ortodônticas foram aplicadas no sentido mesial ou
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distal e diretamente para o defeito ósseo. Três meses após o inicio da
movimentação os dentes haviam se deslocado aproximadamente 6mm e foram
mantidos na posição por dois meses. O grupo controle não foi movimentado. Depois
desta etapa os animais foram sacrificados e cortes histológicos realizados para obter
resultados.
O grupo controle apresentava epitélio juncional longo para o interior do defeito
ósseo justaposto a raiz, já no grupo teste o osso alveolar adjacente ao movimento
ortodôntico estava inalterado. Neste mesmo grupo na zona de pressão o epitélio
juncional estava presente até o limite apical da instrumentação e na zona de tensão
a crista óssea estava localizada apicalmente ao nível instrumentado com formação
de epitélio juncional longo.
Durante este estudo foi concluído que se mantivermos a de higiene oral
satisfatoriamente, não encontraremos diferenças nos níveis de inserção dos dentes
teste e controle. O movimento ortodôntico por si só não promove seqüelas ou lesões
nos tecidos de inserção mesmo com defeitos ósseos angulares existentes.
LASCALA e MOUSSALLI em 1983 determinaram que a periodontite
apresenta um aumento patológico do fundo do sulco gengival decorrente da perda
de inserção de fibras periodontais e da migração do epitélio juncional longo em
direção apical. Conseqüentemente, esta perda de inserção leva a destruição do
tecido de suporte ósseo, proporcionando a migração e mobilidade dos dentes. O
tratamento ortodôntico realizado nesta situação provoca uma aceleração neste
processo destrutivo dos tecidos de suporte, portanto, antes da terapia interceptiva,
deve-se realizar tratamento periodontal com a finalidade de remover ou eliminar todo
e qualquer tecido inflamatório. Além de terapia curativa, deveremos fazer um
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tratamento preventivo, para que durante o tratamento ortodôntico, o paciente tenha
orientação de higiene oral e acompanhamento profissional de um periodontista.
THILANDER e cols. em 1983 em experimento realizaram estudo em seis
cães, tentando avaliar as deiscências ósseas produzidas durante a movimentação
ortodôntica.
Os cães foram divididos em dois grupos, três cães formaram o grupo
experimental e três formaram o grupo controle. Aparelhos foram instalados no grupo
experimental e durante cinco meses os dentes incisivos superiores foram
movimentados em direção vestibular, resultando na perda óssea até a metade da
raiz dos dentes. Houve uma nova movimentação durante mais cinco meses,
devolvendo os dentes à sua posição original.
Durante mais cinco meses os dentes foram contidos na posição final durante
os quinze meses de experimento os cães tiveram um rígido controle de placa. Os
animais foram sacrificados para análises e o resultado mostrou que podem ocorrer
deiscências ósseas quando os dentes são movimentados em direção vestibular,
porém quando o dente for movido para sua posição natural, pode ocorrer
neoformação óssea.
BARACK e cols. 1985 estudaram as complicações periodontais durante o
tratamento ortodôntico em adultos, porém em alguns casos de tratamento em
pacientes adolescentes pode ocorrer alteração patológica do periodonto.
Durante tratamento interceptivo ortodôntico de onze meses em jovem de 13
anos de idade, houve alteração clínica gengival entre os molares superiores. Foi
realizado tratamento periodontal inicial com raspagem, profilaxia, controle de placa e
orientação de higiene oral, porém não foi obtido resultado positivo. Uma segunda
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etapa foi realizada com tratamento periodontal cirúrgico e eliminação do processo
inflamatório no local, redução de bolsa periodontal, com a seqüela houve perda de
inserção e destruição do suporte ósseo. Restabelecida a saúde, o tratamento
ortodôntico teve continuidade, porém houve um acompanhamento clínico e
radiográfico mais intenso.
Este estudo determinou que o tratamento em pacientes adultos com
problemas periodontais é de alto risco, porém pode ser realizado desde que o
paciente se submeta ao acompanhamento clínico e radiográfico com periodontista
regularmente.
MELSEN em 1986 estudou a reação dos tecidos após a aplicação de forças
intrusivas e extrusivas em dentes de três macacos adultos (fêmeas). Três molares
de cada segmento foram usados nesta pesquisa e foi soldado um tubo retangular
duplo na vestibular do segundo molar. Os incisivos e pré-molares da mandíbula
receberam brackets. Um fio de aço ortodôntico foi colocado passivamente dentro
dos
brackets
conectando
os
quatros
incisivos
superiores
e
inferiores
respectivamente. Um fio ortodôntico foi conectado aos pré-molares de cada lado da
mandíbula.
No início do estudo foram aplicadas forças extrusivas nos incisivos e nos prémolares por 12 semanas, 80g e 40g respectivamente, e depois foram intruídos por
12 semanas. Antes e depois das duas semanas de extrusão o comprimento das
coroas clínicas foi medido. Após a extrusão, deixaram os dentes sem
direcionamento de forças por uma semana antes do início da intrusão. Durante o
período das forças ortodônticas, foi instituído um programa de higiene dental e
21
controle de placa, somente do lado direito da boca. Os animais foram sacrificados e
análises microscópicas realizadas.
Os resultados mostraram que os incisivos inferiores foram inclinados para
vestibular, dificultando as análises. As coroas tiveram durante extrusão, cerca de
0.9mm em média, mínimo de 0.5mm para os pré-molares e máximo de 1.5mm para
os incisivos superiores. Durante a intrusão a gengiva apresentou-se bastante
inflamada no lado esquerdo, sem higiene. O comprimento da coroa clínica diminuiu
de 3 a 4mm mas bolsas tinham sido formadas em alguns casos. Mesmo com o
programa de higiene para o lado direito não foi possível manter gengiva sem
inflamação. A coroa clínica deste lado também diminuiu 1.5 a 2mm, uma grande
diferença entre os dois lados. Durante o período de anulação de forças, o lado
direito (higiene) parecia melhorar espontaneamente, enquanto que o lado esquerdo
(sem higiene) permanecia com gengivite acentuada.
Histologicamente, em alguns dentes, sinais de formação óssea estiveram
presente durante a extrusão, com uma linha clara de separação entre o osso novo e
o osso pré-existente. Houve uma grande diferença entre o lado com controle de
placa e o lado sem controle de placa. Do lado esquerdo a atividade de reabsorção
óssea também comprometeu a margem gengival reduzindo a altura do processo
alveolar, já do lado direito, a reabsorção tinha envolvido somente o osso em contato
com o ligamento periodontal, produzindo uma mínima redução da altura óssea.
É possível promover formação óssea na extrusão dentária e mantida na
intrusão. A intrusão pode ser considerada um método terapêutico no tratamento
ortodôntico do adulto desde que haja saúde periodontal. Nos macacos, a intrusão
22
não resulta em diminuição do osso marginal, em condições de saúde periodontal. A
presença de inflamação gengival pode provocar perda de altura óssea.
THILANDER em 1986 realizou estudo experimental em 30 cães da raça
Beagle, 10 a 12 meses de idade, com o objetivo de mostrar o papel da ortodontia
associada à terapia periodontal. Os objetivos deste estudo eram:
1-Determinar
se
o
tratamento
ortodôntico,
em
presença
de
placa
supragengival, torna subgengival (ERICSSON e cols. 1977; 1978);
2-Avaliar os efeitos de forças ortodônticas na redução marcante da doença
periodontal (ERICSSON e THILANDER, 1978);
3-Determinar a inserção dos tecidos supra-alveolar após cirurgia periodontal,
recidiva de doença como conseqüência dos movimentos ortodônticos (ERICSSON e
THILANDER, 1980).
Durante o presente estudo forças ortodônticas foram aplicadas em dentes
com presença de placa bacteriana, resultando em formação de bolsas infra-ósseas.
Em dentes livres de placa, com forças similares, não houve formação de bolsas
infra-ósseas.
Foram também aplicadas forças ortodônticas de intrusão na tentativa de
mostrar o deslocamento de placa supragengival para subgengival. Por último o
estudo demonstrou haver perda de inserção dos tecidos periodontais, quando
aplicadas forças ortodônticas em presença de placa, o mesmo não acontece quando
forças similares são aplicadas na ausência de placa bacteriana.
O resultado deste estudo experimental em cães demonstrou algumas
recomendações clínicas durante tratamento ortodôntico. Deve-se realizar terapia
periodontal determinada para cada caso específico, seja a remoção de placa
23
supragengival ou cirurgia para eliminação de bolsas infra-ósseas. Somente após a
eliminação da doença, poderá ser realizada a ortodontia.
ALEXANDER e cols. 1986 em pesquisa clínica observaram um aumento do
número de pacientes adultos que procuraram tratamento ortodôntico, e também que
o tratamento periodontal em pacientes adultos é um fator limitante para o sucesso
ortodôntico.
Antes de se iniciar um tratamento ortodôntico, paciente com problemas
periodontais, devem se submeter à avaliação de um periodontista, em presença de
processo inflamatório, o tratamento deve ser realizado. Se o tratamento ortodôntico
for realizado em presença de placa bacteriana, caracterizando processo inflamatório,
o risco de lesões periodontais surgirem é grande e com comprometimento de
inserção periodontal. A perda óssea pode ser acelerada.
WENNSTRÖM e cols. em 1987 pesquisaram em 5 macacos algumas
reações dos tecidos periodontais aos movimentos dentários ortodônticos. Os
parâmetros foram medidos e radiografias tiradas antes do experimento, e nenhum
animal apresentava doença periodontal. Aparelhos ortodônticos foram instalados
nos incisivos e pré-molares e foi Instituído um programa de higiene somente na
região dos incisivos, com escova e solução de clorexidine 0,2% 2x por semana.
O estudo começou com um período preparatório para estabelecer áreas com
diferentes espessuras de gengiva. Usando um retalho mucoperióstico foi removida
toda a gengiva queratinizada na região do incisivo central e lateral direito ou
esquerdo e reposicionado o retalho coronal a junção cemento esmalte (JCE). Os
dois pré-molares superiores foram extraídos. De um lado, a área da extração era
deixada cicatrizar sem terapia cirúrgica adicional. No outro lado, todo o tecido
24
queratinizado presente entre o primeiro pré e primeiro molar eram removidos. Após 6
meses era feito um exame inicial e os aparelhos ortodônticos colocados na maxila. O
movimento de corpo era estabelecido para labial nos incisivos centrais e direção
distal para os pré-molares. As forças foram aplicadas durante três a quatro meses.
Após a fase ativa, os aparelhos ortodônticos mantiveram os dentes em sua nova
posição durante 30 dias. Os incisivos laterais e os primeiros molares da maxila
serviram como dentes controle. Os animais foram sacrificados e exames
microscópicos realizados para determinar a largura gengival, localização da margem
gengival e nível de inserção clínico.
O movimento ortodôntico em macaco pode acarretar recessão gengival e
perda de inserção conjuntiva. Os efeitos indesejáveis ocorreram quando o dente era
movimentado para fora do envelope ósseo, mas parece não estar envolvido com a
espessura de gengiva queratinizada, pois a perda de inserção foi similar para dentes
movidos com e sem gengiva queratinizada. Isto significa que o movimento
ortodôntico deve estar limitado ao envelope ósseo, desta maneira não haverá
recessão gengival. Neste estudo, dois entre 10 incisivos movimentados labialmente
perderam inserção conjuntiva, o que demonstra claramente que movimentos
resultantes em grandes deiscências nem sempre são acompanhados de perda de
inserção e recessão. Em presença de gengivite, a gengiva fina é mais suscetível a
destruição do que uma mais espessa. Porém, mesmo na área com gengivite, o
movimento ortodôntico per se não pode acelerar o processo destrutivo.
ẴRTUN e URBYE, 1988 realizaram pesquisa em 24 pacientes, três homens e
21 mulheres. O objetivo desta pesquisa foi determinar os efeitos do tratamento
25
ortodôntico em pacientes com doença periodontal avançada e perda óssea marginal.
Foi realizado levantamento periapical para posterior análise do tratamento.
Todos os pacientes foram tratados da doença periodontal e receberam
instruções de higiene oral. O tratamento ortodôntico foi realizado com instalação de
brackets nos dentes da região anterior da maxila e ancorado nos dentes do
segmento posterior com bandas e tubos ortodônticos. Forças leves foram aplicadas
durante 16 meses; 23 pacientes receberam o tratamento ortodôntico somente na
maxila e apenas um dos pacientes na mandíbula. Durante todo o tratamento
ortodôntico os pacientes foram submetidos à limpeza dentária profissional e nova
orientação de higiene oral.
Após 45 meses de tratamento foi realizado novo levantamento periapical e
mensurado.
Os resultados mostraram que não houve perda óssea marginal durante o
tratamento ortodôntico em pacientes que mantiveram a higiene oral satisfatória. Em
pacientes que não houve uma melhora significativa da doença periodontal, houve
um aumento da perda óssea marginal. Neste caso, o estudo não detectou se a falha
ocorreu durante o tratamento periodontal ou ortodôntico (durante o movimento de
intrusão dos dentes poderia ocorrer um deslocamento da placa supragengival para
subgengival).
Frente à dificuldade das variáveis: diferentes tipos de doença, variação da
angulação
das
radiografias
periapicais,
higiene
dos
pacientes,
tratamento
periodontal este estudo teve os resultados prejudicados.
MELSEN e cols. 1988 investigaram em estudo, a reação dos tecidos
periodontais durante intrusão ortodôntica de dentes com o periodonto reduzido.
26
Foram utilizados cinco macacos adultos que tiveram bolsas periodontais
criadas artificialmente, realizou-se tratamento periodontal e os macacos foram
divididos em dois grupos. O primeiro grupo recebeu um programa de higiene oral
usando solução de 0,2% de digluclonato de clorexidine. O segundo grupo, não
recebeu controle de higiene oral. Os aparelhos ortodônticos foram instalados nos
dois grupos e forças semelhantes aplicadas. Após o tratamento ortodôntico os
animais foram sacrificados para análises histológicas.
O resultado mostrou que houve regeneração dos tecidos periodontais de
inserção no grupo de macacos com o controle de higiene oral, nestes casos houve
durante intrusão dentária, uma significativa melhora na quantidade da nova inserção
de aproximadamente 0,7 a 2,3 mm.
No grupo de macacos sem controle de higiene os resultados não foram bem
definidos entre formação e perda óssea marginal.
BOYD e cols. 1989 em estudo longitudinal acompanharam o estado
periodontal em 20 pacientes adultos, idade entre 23 e 54 anos, e 20 adolescentes,
idade entre 10 e 16 anos, objetivando avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico
sobre o periodonto reduzido ou normal de pacientes adultos e compará-los com os
dos pacientes jovens.
Dez pacientes adultos apresentavam periodontite e receberam tratamento
periodontal não cirúrgico e cirúrgico em alguns casos; e também instrução de
higiene oral. Estes pacientes tiveram manutenção periodontal durante o tratamento
ortodôntico de três em 3 meses.
A avaliação periodontal ocorreu antes do tratamento ortodôntico, durante (um,
três, seis, nove, 12 e 18 meses) e após tratamento ortodôntico (um, três, seis e 12
27
meses). Os dentes examinados para todos os pacientes foram: primeiro molar
superior direito, canino superior direito, incisivo central superior esquerdo e incisivo
central inferior direito, canino inferior esquerdo e primeiro molar inferior esquerdo.
Os índices anotados para placa bacteriana, inflamação gengival, profundidade
de bolsa, e perda de inserção óssea.
Este estudo conclui que não houve diferenças clínica e estatisticamente
significantes entre os grupos analisados quanto à perda de inserção óssea. A perda
de inserção foi maior nos paciente com índices mais altos para placa e inflamação
gengival. Portanto, pacientes adultos com periodonto reduzido, mas com saúde e
manutenção periódica, podem se submeter ao tratamento ortodôntico.
LILJENBERG, LINDHE e cols. 1991 em estudo experimental usaram
cinco cães da raça beagle com 12 meses de idade para determinar as reações dos
tecidos periodontais durante extrusão dentária. Os dentes usados neste experimento
foram os segundos, terceiros e quartos pré-molares que tiveram tratamento
endodôntico e as raízes mesias foram seccionadas quatro semanas antes da
instalação dos aparelhos ortodônticos. Também neste período, foi realizado um
controle de placa, período de preparação do periodonto.
Forças ortodônticas de extrusão foram aplicadas conjuntamente com
fibrotomia durante oito semanas e a cada duas semanas reativação das forças,
período de ativação do periodonto. Num último período foi realizada a retenção do
periodonto, isto é, as forças ortodônticas cessadas e as raízes mantidas na posição.
Após este período os animais foram examinados clinicamente e os resultados
obtidos através de biópsia.
28
Tanto os resultados clínicos quanto o histológico demonstraram que houve
durante a extrusão das raízes mesiais associada a fibrotomia um acompanhamento
dos tecidos periodontais de 4mm verticais, isto é, um remodelamento ósseo.
WANG e WANG, 1992 demonstraram alternativa para tratamento cirúrgico de
dentes comprometidos na região do terço cervical como: cáries, perfurações
endodônticas, reabsorções e fraturas radiculares. Como conseqüência, ocorrem
lesões ósseas e perda de inserção. Em regiões que comprometem a estética a
opção seria a extrusão dentária através de ortodontia simples parcial com aparelhos
fixos ou móveis.
Após extrusão dentária, estabilidade do dente e restabelecimento protético
sem comprometimento dos tecidos periodontais e da estética.
AXELSSON e ZACHRISSON, 1992 em experiência clínica verificaram as
vantagens do uso de pequenos contensores colados nas superfícies vestibulares de
dentes posteriores quando comparados com contensores fixos linguais e
contensores removíveis. Este acompanhamento clínico foi realizado num prazo
bastante longo com 25 pacientes adultos com média de idade de 35,7 anos. Os
aparelhos ortodônticos foram instalados e os paciente tiveram orientação de higiene
oral.
Os resultados mostraram que os contensores parciais são eficazes, não
houve acúmulo significativo de placa bacteriana, nem processo inflamatório gengival
localizado, embora tenha sido observado um aumento do espaço interdental.
THILANDER, 1992 em estudo de alguns casos clínicos e revisão da literatura
durante tratamento ortodôntico, avaliou as suas complicações em relação ao dente e
29
aos tecidos de suporte (descalcificação e gengivite) ou reabsorção radicular, dano
pulpar, reações alérgicas ou disfunção craniomandibular.
A placa bacteriana deve ser controlada durante tratamento ortodôntico com
acompanhamento profissional, uso de substâncias químicas para redução de
processo inflamatório gengival. Especial consideração médica foi revista em
consideração a ciclosporina e drogas imunossupressora usadas durante o
tratamento ortodôntico, pois ocorre caso de hiperplasias gengivais dificultando
diretamente o tratamento ortodôntico.
Durante o tratamento ortodôntico ocorre movimentação dentária, seja ela de
extrusão, intrusão, movimento de corpo, inclinação lingual e vestibular, podendo
haver alterações dos tecidos periapicais e conseqüentemente dano pulpar e
reabsorção externa radicular.
Análise de 213 ortodontistas do Canadá revelou que 13% tinham lesões nas
mãos e 18% da sua equipe também, tudo indica que materiais dentários foram
responsáveis (ALTUNA e cols. 1991). Alguns casos de pacientes alérgicos foram
publicados, casos esses com sensibilidade aos brackets de níquel (GRIMSDOTTIR
e cols. 1992).
Relacionado a disfunção craniomandibular não houve conclusão que o
tratamento ortodôntico possa afetar adolescentes e crianças.
TZUR e cols. 1992 realizaram estudo para observar a extrusão de dentes com
recurso para restabelecer os defeitos gengivais locais. A grande preocupação
durante este trabalho foi com recessão gengival em áreas estéticas, principalmente
em pacientes com sorriso alto. Outro tratamento para recessão é enxertos gengivais
livres, mas este trabalho tentou evitar cirurgia para o paciente.
30
Durante a movimentação de extrusão ortodôntica forçada, mas controlada,
ocorre um deslocamento coronal da gengiva e dos tecidos de sustentação.
Este trabalho concluiu que na maioria dos casos de recessão gengival, a
cirurgia é necessária, porém em regiões com pequenas recessões o tratamento
ortodôntico é uma alternativa eficaz.
WENNSTRÖM e cols. 1993, em estudo avaliaram a resposta dos tecidos
periodontais durante o movimento ortodôntico em dentes com bolsas infra-ósseas.
O experimento foi realizado em quatro cães beagle. O segundo e o quarto
pré-molares foram extraídos. Após cicatrização, foram criados defeitos ósseos
angulares na mesial dos terceiros pré-molares. A raiz exposta foi tratada com
raspagem e alisamento e uma marca instalada. Durante dois meses houve acúmulo
de placa bacteriana e só então o movimento ortodôntico foi iniciado.
Em cada cão, um pré-molar foi movimentado para fora do defeito ósseo, e um
pré-molar foi movimentado para dentro do defeito ósseo. Como dente controle foi
usado o terceiro pré-molar da maxila, sem sofrer movimentação ortodôntica.
Após tratamento ortodôntico de cinco para seis meses, os dentes foram
estabilizados por dois meses e realizada posterior biópsia. Avaliação clinica,
radiográficas e histológicas revelaram ser possível à manutenção de bolsas infraósseas angulares, em presença de placa induzida durante o curso deste estudo.
Houve uma ligeira perda de inserção periodontal durante a movimentação
ortodôntica.
Conclui-se neste experimento que a movimentação de corpo de um dente
para uma região aonde temos perda óssea angular, tecido gengival inflamado pela
31
presença de placa bacteriana, talvez seja um risco desnecessário para um maior
comprometimento dos tecidos periodontais.
STOKLAND e cols. 1993 realizaram outro estudo para observar a
movimentação ortodôntica de dentes para áreas edêntulas e com redução de altura
óssea. Durante o pré-experimento, áreas foram marcadas na mandíbula de quatro
cães beagle, os 4 pré-molares foram extraídos e cirurgicamente foi reduzido a altura
óssea nas áreas dos 4 pré-molares correspondendo a metade da raiz do 3 prémolar. Após cicatrização da região, aparelhos ortodônticos foram instalados e o 3
pré-molar movimentado em direção distal, ou seja, em direção à área com redução
óssea. Um dente controle foi estabelecido sem movimentação ortodôntica. Após seis
meses de movimentação ortodôntica, o dente que foi movimentado e retido em sua
nova posição por durante dois meses. Posterior biópsia feita na região do dente
movimentado e no dente sem movimentação ortodôntica.
Avaliação radiográfica mostrou que o movimento de corpo do dente foi bem
aceito, porém com pequena perda vertical em relação ao dente. A análise histológica
revelou que nenhum dos dentes, ortodônticamente movimentado ou não, teve
experimentalmente perda dos tecidos de inserção. Embora tenha havido um
aumento da distância entre a junção cemento esmalte em relação ao osso do lado
do dente movimentado ortodônticamente quando comparado com o dente teste.
Este estudo determinou que dentes podem ser movimentados para uma
região de perda óssea periodontal, com manutenção dos tecidos periodontais de
suporte.
32
HEINTZ e cols. 1996 estudaram três tipos diferentes de escova dentárias
elétricas durante o tratamento ortodôntico e compararam com a técnica manual
(escova normal, escova interdentária e fio dental).
Foram utilizados 38 pacientes em tratamento ortodôntico e distribuídos
casualmente em grupos. Um grupo passou a higienizar somente com a escova
elétrica e outro grupo de paciente que usaram a técnica manual de escovação, estes
usaram as escovas alternadamente. As escovas foram usadas por um período de
quatro semanas e a higiene avaliada no início do teste e após duas e quatro
semanas.
As avaliações para índice de placa bacteriana em locais específicos e
análises estatísticas mostraram não haver diferença significativa entre as escovas
elétricas e o procedimento manual. Para o índice de sangramento gengival o
resultado foi estatisticamente igual ao índice de placa, não houve diferença
significativa.
Pacientes que não tiveram boa higiene oral, que usaram escovas elétricas,
tiveram uma diminuição significativa nos índices de placa e sangramento quando
comparados com pacientes pobre em higiene oral e que usaram escovas manuais.
Já para os pacientes com boa higiene oral, os resultados foram estatisticamente
insignificantes.
A pesquisa concluiu que escovas elétricas são uma alternativa eficiente para
uma manutenção de higiene compatível com saúde. Durante o tratamento
ortodôntico, pacientes com pouca higiene oral podem se beneficiar deste
instrumento.
33
LAINO e MELSEN, 1997 em estudo da revisão de literatura confirmaram que
o deslocamento impróprio de dentes através do osso alveolar pode resultar no
desenvolvimento de deiscências ou defeitos periodontais, se o dente for movido para
fora do processo alveolar.
Em casos específicos, a reconstituição do processo alveolar poderá ocorrer
através de movimentação ortodôntica, respeitando os princípios biomecânicos.
Distúrbios sistêmicos do paciente deve ser levado em consideração durante o
tratamento ortodôntico, pois a resposta óssea não será normal. Nestes casos o
tratamento ortodôntico deve ser acompanhado com uso de medicamentos
específicos.
Pacientes que sofrem de alterações da tireóide, como hipertireoidismo, devem
tomar medicamento para o controle da disfunção metabólica. O hipertireoidismo
diminui as taxas de formação óssea e conseqüentemente diminuição nos níveis dos
ciclos de remodelação óssea, podendo ser importante para o insucesso do
tratamento ortodôntico.
Segundo VANARSDALL, 1997 durante a movimentação ortodôntica pode
ocorrer uma ligeira modificação no sítio-especificidade da doença periodontal. Desta
forma deve-se ressaltar a importância de uma manutenção periódica durante o
tratamento ortodôntico.
Antes de iniciar o tratamento ortodôntico de um paciente, deve-se analisar a
inter-relação periodontia/ortodontia e assim traçar objetivos em comum. Existem
fatores que indicam a terapia ortodôntica como auxiliar: topografia gengival adversa,
proximidade radicular, contatos abertos, dentes apinhados, disfunção labial, mordida
cruzada anterior e posterior, curva de Spee acentuada e trauma oclusal.
34
Outros fatores são contra-indicados, como: falta de manutenção de saúde
periodontal, traumatismo oclusal em pacientes com predisposição à periodontite,
raízes com reabsorções radiculares.
Estes fatores mostram que o tratamento de um paciente é complexo e na
maioria das situações clínicas deve ocorrer uma inter-relação periodontia e
ortodontia.
ONG e cols. 1998 numa revisão de literatura descreveram a importância da
inter-relação entre o tratamento periodontal e ortodôntico em pacientes adultos.
A saúde periodontal é essencial para todos os tramentos dentários. Pacientes
adultos devem receber orientação de higiene oral e tratamento periodontal de
manutenção durante todo o tratamento ortodôntico a fim de manter os tecidos
periodontais saudáveis.
A movimentação ortodontia poderá ser realizada em pacientes com
periodontite
avançada,
aonde
houve
perda
de
suporte
periodontal
sem
comprometimento mais significativo aos tecidos de suporte e dentários, desde que
princípios básicos sejam seguidos: forças fisiológicas devem ser aplicadas, rígido
controle da doença periodontal e controle de placa.
A obtenção de um método apropriado para ancoragem ortodôntica é um
problema, principalmente em pacientes que apresentam lesões periodontais, devido
a perda de dentes e à redução de suporte ósseo. Nestes casos os implantes
ósteointegrados seriam uma solução para substituir os dentes perdidos e serviria
como ancoragem ortodôntica.
CARRANZA e MURPHY, 1998 relataram que o movimento ortodôntico pode
ser considerado como parte da terapia periodontal: diminuir o apinhamento dentário
35
que dificultam a higienização e o controle de placa bacteriana; melhorar em casos
específicos a condição periodontal e a estética em casos de migração patológica de
dentes.
Uma manutenção periodontal trimestral se faz necessária para que ocorra a
redução dos tecidos inflamados e reforçar a orientação de técnica de higiene oral.
Os procedimentos cirúrgicos são realizados pós-tratamento ortodôntico
porque a ortodontia poderá modificar a topografia óssea, reduzindo a necessidade
da cirurgia ou diminuindo a sua extensão.
Por outro lado à cirurgia periodontal antes da terapia ortodôntica poderá abrir
as ameias, eliminando por completo os agentes irritantes da inflamação gengival, o
paciente poderá higienizar melhor.
Em 1999, ZACHRISSON relatou que o elemento-chave no tratamento
ortodôntico de pacientes adultos com doença periodontal é a eliminação, ou
redução, do acúmulo de placa e da inflamação gengival. Isto implica em uma grande
ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento da construção do aparelho
ortodôntico e em revisões periódicas durante todo o tratamento ortodôntico.
As manutenções ortodônticas devem ser acompanhadas de uma revisão
periodontal num intervalo de três em 3 meses, para pacientes mais críticos e
intervalos maiores para pacientes com higiene oral melhor. Nestas consultas deverá
ser feito um tratamento profissional em relação à orientação de higiene oral. Os
reexames devem conter exames e sondagem clínica de profundidade de bolsa,
mobilidade e sangramento durante a sondagem. Em casos mais críticos o
profissional deve fazer tratamento de raspagem radicular, principalmente em casos
de intrusão ortodôntica, aonde pode ocorrer deslocamento de placa supragengival
36
para sub-gengival. Paciente que não cooperam devem ser alertados e o tratamento
ortodôntico interrompido imediatamente.
ABUNDO e cols. 2000 realizaram um trabalho clínico de 12 anos, aonde
reportaram o tratamento ortodôntico em pacientes com periodontite.
Neste estudo 267 pacientes (78 homens e 189 mulheres), idade entre 29 e 66
anos, foram afetados por doença periodontal severa com migração patológica dos
dentes anteriores (204 casos na maxila, 15 casos na mandíbula, 47 casos em
ambos).
Todos os pacientes receberam tratamento periodontal, 129 cirurgicamente e
128 pacientes foram tratados sem cirurgia. Os dentes foram mensurados e as
profundidades de bolsas, a porcentagem de sangramento à sondagem antes do
tratamento periodontal; antes do inicio do tratamento ortodôntico e durante o
tratamento ortodôntico os valores foram mensurados no segundo, quarto, sexto, 10 e
12 anos.
Os resultados de profundidade de bolsa e sangramento foram comparados
entre
o
pré-tratamento
e
pós-tratamento,
sendo
bastante
significativos
estatisticamente. Já os valores avaliados no pós-tratamento e durante não tiveram
diferença estatisticamente significativa.
Estes resultados sugerem que o tratamento ortodôntico não está contraindicado em pacientes com periodontite severa em adultos.
MABUCHI e cols. em 2002 estudou a resposta celular do ligamento
periodontal durante a movimentação ortodôntica.
O estudo foi realizado com 28 ratazanas, usados anéis elásticos entre os
primeiros e 2 molares dos dois lados. Exame de imunohistoquímica foram realizados
37
para avaliar os lados da tensão e pressão após inserção dos anéis nos dias três,
sete, 10, 14, 21 e 28.
Os resultados indicaram que o ligamento periodontal no lado da tensão é
capaz de responder mais prontamente as forças ortodônticas do que no lado da
pressão.
Sugerem que a proliferação e morte celular estão intimamente relacionada à
regeneração e reconstrução do ligamento periodontal o qual reflete a força
ortodôntica.
CELENZA 2003 determinou que a ancoragem é decisiva para o sucesso do
tratamento ortodôntico, existindo vários recursos intra e extrabucais a serem
utilizados. Os dispositivos intrabucais podem ser limitados quanto ao seu potencial
de ancoragem e os recursos extrabucais dependem da colaboração do paciente,
que facilmente pode rejeitar seu uso, comprometendo o resultado final do
tratamento. Em pacientes adultos é freqüente a perda de unidades dentárias, o que
pode inviabilizar o uso dos próprios dentes como ancoragem. Dentro deste contexto,
os mini-implantes podem contribuir de forma valiosa para uma ancoragem intrabucal
estável, sem risco de movimentação recíproca da unidade ativa como reação à ação
de forças ortodônticas geradas na unidade de ancoragem. Podem ser colocados em
diversas áreas do osso alveolar e basal, facilitando o direcionamento da linha de
ação de forças em relação ao centro de resistência. Desta maneira, pode-se obter
movimentos de dentes e de grupos de dentes sem os efeitos colaterais presentes
nas mecânicas ortodônticas convencionais. A utilização dos mini-implantes como
ancoragem pode facilitar a mecânica e até mesmo modificar o planejamento que
antes seria inviável sem cirurgia, sendo que os mesmos podem ser indicados para
38
intrusão de molares, intrusão de dentes anteriores, correção de mordidas cruzadas
dentárias, retração anterior com ancoragem máxima, correção de linha média e
distalização de dentes, entre outras. O procedimento cirúrgico de instalação é
simples, com cicatrização rápida e remoção fácil após a tração ortodôntica. As
vantagens da utilização dos mini-implantes como ancoragem no tratamento
ortodôntico são exemplificadas nos casos clínicos apresentados neste artigo.
Caso clínico nº 01
Paciente do gênero feminino, com 17 anos, padrão facial de Classe II suave
com harmonia dos terços faciais. Apresenta má oclusão de Classe II, apinhamento
moderado ântero-superior e desvio de linha média superior para direita (fig.02). O
planejamento inicial consistiu em exodontia dos primeiros pré-molares e ancoragem
moderada até correção da linha média (fig.03). No entanto, ocorreram problemas
periodontais que inviabilizaram a permanência dos anéis ortodônticos sendo
removidos todos os dispositivos de ancoragem (fig.04). Com a correção das relações
de caninos e molares, e persistindo a necessidade da correção da linha média
superior, o mini-implante foi escolhido como ancoragem para retração assimétrica. A
fim de corrigir a linha média sem modificar esta relação de caninos e molares do
lado esquerdo (fig.05).
39
Para ajudar o posicionamento do parafuso entre as raízes, foi construída uma
alça que permitiu a confirmação radiográfica da correta localização para a
perfuração e instalação do mini-implante (fig.06 e 07).
Fig.02: Má oclusão de ½ classe II com desvio da linha média superior.
40
Fig.03: Fase inicial da mecânica após exodontia dos primeiros pré-molares
superiores.
Fig.04: Problemas periodontais obrigaram a remoção dos anéis ortodônticos bem
como dispositivos de ancoragem.
41
Fig.05: Retração assimétrica para correção da linha média sem alterar a relação de
caninos e molares do lado esquerdo.
Fig.06: Detalhe da alça que serviu de guia para posicionar o parafuso de miniimplante entre as raízes dos dentes.
Fig.07: Radiografias periapicais com a alça e com o parafuso instalado
42
Caso clínico nº 02
Paciente do gênero feminino, 37 anos de idade, padrão facial Classe II
protrusão maxilar e retrusão mandibular. Terço inferior da face aumentado devido ao
excesso vertical maxilar e sorriso gengival. Apresenta má oclusão de Classe II,
perda de algumas unidades dentárias, presença de prótese parcial fixa na região
anterior superior, inclinação excessiva dos incisivos superiores e incisivos inferiores
ligeiramente inclinados (fig.22). O planejamento ideal para este tipo de má oclusão
consiste
em
tratamento
ortodôntico
combinado
com
cirurgia
ortognática.
Necessitando de descompensação dentária para uma futura impacção maxilar
combinada com avanço mandibular. Esta opção foi rejeitada pela paciente que
preferiu um tratamento de compensação dentária. Foram instalados mini-implantes
entre os primeiros molares e segundos pré-molares superiores para servir de
ancoragem para retração com componente de intrusão, sem efeito colateral em
dentes posteriores, o que seria inviável com mecânica ortodôntica convencional
(fig.23 e 24).
Fig.22: Má oclusão de Classe II total com trespasse vertical e horizontal
aumentados. Presença de prótese parcial fixa anterior e ausência de algumas
unidades dentárias.
43
Fig.23: Retração ântero-superior com componente intrusivo com ancoragem nos
mini-implantes localizados na distal dos segundos pré-molares.
Fig.24: Detalhe dos mini-implantes posicionados na mesial das raízes dos segundos
pré-molares.
CHENG em 2004 determinou que utilização de micro-implantes para
ancoragem direta tem se constituído em uma das áreas mais promissoras para o
incremento da terapia ortodôntica corretiva, apesar da falta de estudos longitudinais
prospectivos bem controlados e que atestem a eficiência deste método através de
protocolo para aplicabilidade em diferentes situações clínicas.
Torna-se necessária à avaliação dos fatores de risco que devem ser
considerados, como: sistemas de implantes, indicações ortodônticas, tipos de
ancoragem, comprimento dos mini-implantes, magnitude das forças ortodônticas,
localização (maxila x mandíbula), características do tecido mole no local de
emergência dos implantes, saúde sistêmica, tabagismo e higiene oral.
44
Comparando-se implantes osseointegráveis, para os quais já foram
estabelecidos critérios de avaliação de sucesso, com os implantes ortodônticos, o
fator tempo tem um papel importante. Implantes osseointegráveis devem
permanecer na boca o maior tempo possível, enquanto implantes ortodônticos
permanecerão apenas por poucas semanas ou meses até a conclusão do
tratamento. Outro fator a ser considerado é a qualidade de osseointegração,
preponderante nos implantes dentais e não fundamentais em implantes ortodônticos,
que podem receber carga logo que suficientemente estáveis e capazes de
sustentarem a função de ancoragem. Os critérios de sucesso para os mini-implantes
descritos por Cheng foram: a) ausência de inflamação; b) ausência de mobilidade
clínica e c) capacidade de suportar as cargas para ancoragem durante o período de
tratamento.
45
DISCUSSÃO
ALEXANDER e cols. 1986 em pesquisa clínica observaram e confirmaram
haver um aumento de pacientes adultos que procuraram tratamento ortodôntico,
porém concluiu ser o tratamento periodontal destes pacientes fundamental para o
controle das doenças gengivais, e conseqüentemente o sucesso da ortodontia.
O resultado de estudo em cães demonstrou que são necessárias algumas
recomendações clínicas durante tratamento ortodôntico. Deve-se realizar terapia
periodontal para cada caso específico, seja a remoção de placa supragengival ou
cirurgia para eliminação de bolsas infra-ósseas, somente após eliminação de doença
poderá ser realizada a ortodontia (THILANDER, 1986; ZACHRISSON, 1999). Já
ONG em 1998 sugeriu que o tratamento periodontal de manutenção fosse realizado
concomitante com a terapia ortodôntica.
Tratamento ortodôntico inadequado associado à inflamação e trauma oclusal
pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos periodontais mais
rapidamente do que ocorreria com uma inflamação isoladamente (KESSLER, 1976).
O elemento-chave no manuseio ortodôntico de pacientes adultos com doença
periodontal é a eliminação, ou redução, do acúmulo de placa e da inflamação
gengival. Isto implica numa grande ênfase nas instruções de higiene oral, no
planejamento do tratamento ortodôntico e em revisões periódicas periodontais
(ẴRTUN e URBYE, 1988). Um reforço nas instruções de higiene oral e na motivação
do paciente é feito após a colocação do aparelho ortodôntico e durante o tratamento
visitas a cada três meses devem ser feitas ao periodontista (BOYD e cols. 1989;
ZACHRISSON, 1999).
46
Forças ortodônticas isoladamente não parecem transformar uma gengivite em
uma periodontite destrutiva. As lesões induzidas pela placa bacteriana em uma
gengivite são confinadas ao tecido conjuntivo supra-alveolar, ao passo que as
reações às forças ortodônticas ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso
alveolar. Entretanto na presença de bolsas infra-ósseas com tecido conjuntivo
inflamado, a ortodontia pode acelerar o processo destrutivo. Bolsas infra-ósseas
podem ser resultantes de movimentos ortodônticos de inclinação e/ou intrusão de
dentes que possuem placa bacteriana aderida (ERICSSON e cols. 1977).
Os efeitos da movimentação ortodôntica em grupo através de defeitos ósseos
foram estudados experimentalmente (POLSON e cols. 1984; WENNSTROM e cols,
1993), e determinaram que uma vez eliminada a infecção subgengival, antes do
tratamento ortodôntico ser iniciado, nenhum efeito nocivo é produzido pela
ortodontia.
Os resultados microscópicos mostraram que forças de movimento de corpo
nos dentes com perda de inserção acentuada, mas com saúde periodontal, não são
capazes de provocar nova doença periodontal, porém em presença de placa houve
uma nova infecção gengival (ERICSSON e THILANDER 1978).
Em estudo experimental em cães e periodonto reduzido reincidente e
aplicação de forças ortodônticas, não houve diferença significativa entre doença
periodontal
supragengival
e
doença
periodontal
recorrente
(ERICSSON
e
THILANDER 1980). O movimento ortodôntico por si só não promove seqüelas ou
lesões nos tecidos de inserção mesmo com defeitos ósseos angulares existentes, foi
o que determinou o estudo em macacos (POLSON e cols. 1983). Porém em estudo
em macacos (WENNSTROM e cols 1987) estudaram o comportamento dos tecidos
47
periodontais durante movimentação ortodôntica, concluíram que os movimentos em
grandes deiscências nem sempre são acompanhados de perda de inserção e
recessão gengival. Em presença de gengivite, a gengiva fina é mais susceptível a
destruição do que uma mais espessa. Porém, mesmo na área com gengivite, o
movimento ortodôntico per se não pode acelerar o processo destrutivo.
Já
THILANDER e cols. 1993 em estudo com bolsas infra-ósseas e movimentação
ortodôntica de corpo concluiu ser um risco desnecessário para um maior
comprometimento dos tecidos periodontais.
Novamente THILANDER e cols. 1993 em outro estudo para observar a
movimentação ortodôntica em áreas edêntulas e com redução de altura óssea,
concluiu em avaliação radiográfica que dentes podem ser movimentados para uma
região com perda óssea e mantendo os tecidos periodontais de suporte. ERICSSON
e cols. 1977 estudaram a movimentação ortodôntica de inclinação e tiveram a
mesma conclusão dos autores da pesquisa anterior.
Em estudo experimental em macacos (MELSEN, 1986) determinou ser
possível a formação óssea durante movimentos ortodônticos de extrusão, porém
mantida na intrusão, isto é, a intrusão pode ser considerada como um método
terapêutico no tratamento de adultos desde que se mantenha saúde periodontal.
MELSEN e cols. 1988 em novo estudo experimental a fim de determinar a
reação dos tecidos frente à movimentação ortodôntica de intrusão, concluíram em
análises histológicas que a intrusão melhorou a inserção em aproximadamente 0,7 a
2,3mm, isto é houve regeneração dos tecidos periodontais. Já BOYD e cols. 1989
em estudo longitudinal em vinte pacientes adultos, concluiu não haver diferenças
48
clínica e estatisticamente significantes entre os grupos analisados quanto à perda de
inserção.
Em estudo experimental em cães para determinar as reações dos tecidos
periodontais durante extrusão dentária (LILJEMBERG, LINDHE e cols. 1991)
concluíram tanto clinicamente quanto histologicamente que houve durante a
extrusão das raízes associada a fibrotomia um acompanhamento dos tecidos
periodontais de 4mm verticais, isto é, um remodelamento ósseo.
TZUR e cols. 1992 realizaram estudo para analisar a extrusão de dentes com
o recurso de estabelecer os defeitos gengivais localizados, levando-se em
consideração áreas estéticas, concluíram que na maioria dos casos com recessão
gengival, a cirurgia se faz necessário, porém áreas com pequenas recessões o
tratamento ortodôntico é uma alternativa eficaz. WANG e WANG 1992 definiram que
a extrusão é eficaz em regiões estéticas sem comprometimento dos tecidos
periodontais, uma alternativa do tratamento cirúrgico o qual provoca alterações dos
tecidos periodontais.
LAINO e MELSEN 1997 em revisão da literatura confirmaram que o
deslocamento impróprio de dentes através do osso alveolar pode resultar no
desenvolvimento de deiscências ou defeitos periodontais, se o dente for movido para
fora do processo alveolar.
Em virtude das diferenças anatômicas e biológicas da reação tecidual entre
adultos e crianças (MELSEN, 1991), concluiu que os adultos necessitarão de um
tratamento ortodôntico mais extenso, fase maior de contensão que aquela
determinada por adolescentes. Porém o uso de contensão pode e deve ser
49
necessário à maioria dos casos que tem aumento da mobilidade após terapia
periodontal (RAMFJORD 1984).
Experimentos em cães demonstraram que, quando uma movimentação
experimental de dentes for interrompida, um remodelamento de osso alveolar
ocorreu (LILJIMBERG, LINDHE e cols. 1991; NYMAN 1982).
A recidiva pós-tratamento ortodôntico é causada não somente pela função
muscular, também por uma tendência natural de reposição dos feixes de fibras
periodontais, por isso a contenção ortodôntica é essencial (REITAN, 1967).
Em estudo clínico e revisão de literatura (THILANDER, 1992) avaliou durante
tratamento ortodôntico as complicações em relação ao dente e os tecidos de suporte
periodontal. Considerações médicas foram analisadas e as conclusões são: o
movimento durante tratamento ortodôntico, qualquer que seja sua natureza, pode
trazer conseqüências para as estruturas de suporte e para o dente, como
reabsorção externa e alterações pulpares, associado ou não a doenças sistêmicas.
Segundo VANARSDALL, 1997 durante a movimentação ortodôntica pode ocorrer
uma ligeira modificação no sítio-especificidade da doença periodontal, ressaltando a
importância para uma manutenção periodontal periódica.
HEINTZ e cols. 1996 estudaram três tipos diferentes de escovas elétricas e
compararam com as escovas manuais, durante o tratamento ortodôntico, na
tentativa de diminuir o acúmulo de placa bacteriana. Os resultados mostraram que a
escova elétrica é uma alternativa eficiente para manutenção de higiene compatível
com saúde, pacientes com pouca higiene oral podem se beneficiar deste
instrumento durante o tratamento ortodôntico. AXELSSON e ZACHRISSON, 1992
em experiência clínica verificaram as vantagens do uso de pequenos contensores
50
colados na vestibular quando comparado com contensores colados na lingual dos
dentes ocorreu uma melhor higiene dos pacientes e conseqüentemente menor
acúmulo de placa.
ONG e cols. 1998 numa revisão de literatura determinaram que a saúde
periodontal é essencial para todos os tratamentos dentários, em especial ao
tratamento ortodôntico, aonde deve receber acompanhamento periodontal periódico,
isto é, de manutenção. A movimentação ortodôntica poderá ser realizada em
pacientes com periodontite avançada desde que se tenha um rígido controle de
placa. Assim não haverá comprometimento maior do periodonto de inserção. A
obtenção de ancoragem em paciente periodontais é um problema para a ortodontia,
mas os implantes ósteointegrados seriam uma solução para substituir dentes
perdidos.
ABUNDO e cols. 2000 em trabalho clínico de doze anos em pacientes com
periodontite avançada e tratamento ortodôntico concluíram que a ortodontia não é
contra-indicada em pacientes com periodontite severa em adultos.
CARRANZA e MURPHY 1988 relataram que o tratamento ortodôntico pode
ser considerado como parte de terapia periodontal diminuindo fatores que aumentam
a dificuldade de higiene oral e um aumento no acúmulo de placa bacteriana.
MABUCHI e cols 2002 observaram em estudo que a proliferação e morte
celular durante a movimentação ortodôntica está intimamente ligada à regeneração
e reconstrução do ligamento periodontal.
CHANG em 2004 avaliou percentual de sucesso dos mini-implantes e
observou que os mini-implantes em áreas de maxila permaneciam por maior tempo
sem inflamações, enquanto os instalados na região posterior da mandíbula foram
51
mais susceptíveis à inflamação devido à pequena quantidade de gengiva inserida,
sendo que, resultados estatisticamente significativos provaram que implantes
situados em mucosa queratinizada têm uma sobrevida maior do que os instalados
em tecidos não queratinizado.
Idade e genética dos pacientes e a magnitude das cargas ortodônticas não
interferiram no sucesso dos tratamentos e o comprimento dos mini-implantes
parecem não influenciar os resultados.
De acordo com os critérios de sucesso a taxa encontrada foi de 89%, sendo
que dois terços dos implantes perdidos foram detectados antes de serem carregados
ou durante o período de um mês após o início do tratamento ortodôntico.
A realização de estudos prospectivos longitudinais avaliando este método de
ancoragem é necessária para comprovação científica de sua performance em
diferentes situações clínicas que se apresentam na ortodontia moderna.
52
CONCLUSÕES
O propósito desta revista da literatura foi analisar as pesquisas e interrelacionar as áreas de Periodontia e Ortodontia, concluiu-se:
1.
Tratamento ortodôntico realizado de uma forma inadequada em
pacientes periodontais pode certamente contribuir para futuro colapso
dos tecidos de suporte periodontal.
2.
A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal pode
produzir uma destruição mais acelerada dos tecidos de suporte
periodontal do que quando tivermos a inflamação isoladamente.
3.
É clinicamente essencial que o tratamento periodontal com a eliminação
da placa periodontopatogênica seja executado antes do início do
tratamento ortodôntico.
4.
Pacientes devem ser orientados quanto à higiene oral, antes, durante e
pós-tratamento ortodôntico.
5.
Observações clínicas e radiográficas confirmam e nos levam a acreditar
que todo paciente seja ele saudável ou portador de patogenia
periodontal, possam ter um tratamento ortodôntico, desde que os
princípios básicos sejam executados e mantidos.
6.
Em pacientes com periodontite avançada, isto é, bolsas infra-ósseas, o
tratamento ortodôntico deve ser realizado com forças brandas e
movimentos curtos mantendo-se os níveis de placa bacteriana sempre
baixos, com acompanhamento de um periodontista, a cada três meses.
53
7.
Em pacientes com deiscências ósseas, poderemos ter reparação tecidual
através de ortodontia, quando estes dentes são recolocados na posição
original e mantidos por um longo período.
8.
Pacientes
com
mobilidade
dentária
acentuada
pode-se
esperar
reparação desde que ocorra estabilidade e controle de placa bacteriana.
9.
Movimento de extrusão esta indicada para diminuir efeitos infra-ósseos e
aumentar o tamanho da coroa clínica de um dente isoladamente.
10. Da mesma forma a intrusão é recomendada como um aliado na terapia
periodontal para dentes com perda óssea horizontal e vertical e para
dentes que necessitem aumento de coroa clínica isoladamente.
11. O trauma oclusal isoladamente não altera os tecidos periodontais, não
agrava uma periodontite pré-existente, nem perda de inserção, porém
associado às forças ortodônticas e condição periodontal agravada o
resultado pode ser desastroso.
12. Dentes com gengiva fina, resultante de posição proeminente dos dentes,
não há necessidade de procedimentos que visam ao aumento da faixa de
gengiva em um estágio pré-ortodôntico, porém um controle de placa
maior.
13. Em alguns casos de recessão gengival, pode-se visar a cirurgia de
enxerto para uma melhor condição de tratamento ortodôntico.
14. Nas maiorias das recessões assim como nas deiscências ósseas,
durante o tratamento e reposicionamento do dente no alvéolo, ocorre
uma condição mais favorável, não havendo necessidade de tratamento
cirúrgico.
54
15. Durante tratamento de pacientes com perdas de dentes, a ortodontia
necessita de ancoragem, os implantes osteointegrados foram utilizados,
porém hoje se recomendam os microimplantes, devido sua técnica
simples e uma maior eficiência.
16. Em relação ao tratamento cirúrgico e não cirúrgico, devemos realizar o
tratamento necessário para cada caso, objetivando sempre a saúde
periodontal antes do tratamento ortodôntico.
17. Pacientes periodontais ou não, durante tratamento ortodôntico, não está
cooperando com a orientação do periodontista e do ortodontista, deve-se
interromper a terapia ortodôntica.
18. Antigamente
um
dente
considerado
desfavorável
ao
tratamento
ortodôntico era extraído, pois poderia destruir o periodonto interproximal
adjacente, hoje sabemos que estes dentes podem e devem ser mantidos
sem alterar os tecidos de suporte do dente vizinho, desde que mantidos
os níveis de placa controlados.
19. O tratamento ortodôntico em pacientes jovens é mais rápido, porém
deve-se orientar de uma maneira mais efusiva, pois o acúmulo de placa é
maior do que em pacientes adultos.
20. A contenção ou manutenção pós-tratamento ortodôntico, principalmente
para pacientes periodontais deve ser mantida por um longo período de
tempo, principalmente na região dos incisivos inferiores, aonde se tem o
crescimento terceário do processo mentoniano.
21. O
tratamento
ortodôntico
corretivo
depende
diretamente
do
estabelecimento de um sistema de ancoragem estável e que idealmente
55
não apresente movimentação recíproca em relação à unidade ativa, o
que pode gerar perda de ancoragem, indesejável em várias situações
clínicas.Apesar da possibilidade de utilização de diversos métodos
convencionais de ancoragem intra ou extrabucais, intra ou intermaxilares,
a utilização de mini-implantes possibilita a obtenção de um sistema de
ancoragem direta simples, eficaz, de baixo custo e com grande
aplicabilidade clínica.
22. A
cooperação
interdisciplinar,
periodontia
e
ortodontia,
podem
transformar pacientes que apresentam problemas dentários e gengivais
esteticamente não atraentes em pessoas com um sorriso bonito e
eficiente, tornando este paciente clinicamente mais sociável.
56
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