MIOCARDIOPATIAS

Eurival Soares Borges
MIOCARDIOPATIAS
I - DILATADA
II - RESTRITIVA
III - HIPERTRÓFICA
- Sinais e Sintomas
- ECG
- Raio X de tórax
- Ecocardiograma
- Cateterismo
- Considerações clínicas
- Tratamento clínico
- Tratamento cirúrgico
I = Miorcardiopatia septal assimétrica,
II - Miocardiopatia dilatada e marcapasso,
III - Indicação de CDI na prevenção de morte súbita na insuficência cardíaca congestiva:
IV - Diagnóstico diferencial ao ECO - Pericardite Constritiva (PC) e Miocardiopatia Restritiva (MR):
V - Diagnóstico da displasia arritmogênica do ventrículo direito
Eletrocardiograma e Ecocardiograma em: Miocardiopatia hipertrofica apical
Miocardiopatia septal assimétrica com SAM
Miocardiopatia dilatada
Alterações diastólicas do VE tipo relaxamento
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DILATADA
RESTRITIVA
HIPERTRÓFICA
SINAIS E
SINTOMAS
- Insuficiência cardíaca esquerda
- Fadiga, fraqueza, TEP
- B3 - Sopro regurgitação
- Insuficiência cardíaca direita
- Sinais e sintomas de isquemia
- B3 ou B4
- Dispnéia
- Palpitações
- Angina
- B4 e ictus hipertrófico.
- SS FM que aumenta com
valsalva
ECG
- Taquicardia sinusal
- Arritmias
- Distúrbios na condução
- Áreas inativas
- Baixa voltagem
- Sobrecarga Atrial
- Distúrbios na condução
- Sobrecarga atrial esquerda
- HVE
- Anormalidades: T, ST, Q
- T gigante negativa - APICAL
RX DE TORAX
- Cardiomegalia – moderada
a grave
- Cadiomegalia discreta
- Cardiomegalia discreta
moderada
ECOCARDIOGRAMA
- Dilatação cavidade ventricular
- Refluxo nas válvulas AV
- F.E.- diminuida
- Hipocontratilidade das paredes
- Aumento de espessura e da
massa ventricular.
- Cavidade ventricular normal ou
diminuída com átrios grandes.
- Função sistólica normal
- Obliteração de cavidade
- Hipertrofia Assimétrica:
septal, apical e basal.
- Via de saída estreita
- SAM com ou sem I.M.
- Gradiente intraventricular
obstrutiva ou não
CATETERISMO
- Dilat. vent. + hipocontratilidade - Redução enchimento diastólico
- Pressões elevadas
- Pressões elevada
- Baixo débto
- Contratilidade normal
- PD2 elevada
- Contração normal
- Refluxo mitral
- Gradiente intraventricular.
CONSIDERAÇÕES
CLINICAS
-Sempre que possível devemos
afastar:
- ICO (viabilidade ?)
- Taquicardiomiopatia
- Hipertireoidismo
Na estratificação de risco
é importante:
* morte súbita na família
* Se necessário : Holter , ECO,
Tálio, ECGAR e E.E.F.
(nas arritmias)
- Esclerodermia
- Amiloidose
- Sarcoidose
- Síndrone Eosinofílica
ENDOMICARDIOFIBROSE
* requer mudanças no tratamento, 42% VD
sendo umas das poucas causas
43% VD + VE
de ICC passíveis de cura.
15% VE
AMILOIDOSE
simula HVE + ICC importante
TRATAMENTO
CLÍNICO
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
- Digital + Diurético
- IECA:
Captopril 50mg/dia ou
Enalapril 20mg/dia
- Espironolactona 25 mg/dia
- Anti-arrítmicos: se necessário
prefeir Amiodarona
- Beta bloqueadores:
Carvedilol
Metoprolol
- Vide insuficiência cardíaca
congestiva.
SINAIS DE GRAVIDADE:
história familiar de óbito, TV,
FA, Síncope, IM, obstrução
importante.
- Habitual, com pouca resposta
na endomiocardiofibrose
Isquemias
Doses plenas de:
- Beta Bloqueador
OBs.: Amiloidose -alteração de
- Verapamil
medicina nuclear, biópsia padrão Arritmias- amiodarona em dose
ouro, ECO refrigência de septo. plena, se necessário associar
Prognóstico reservado, risco de com: disopiramida e
intoxicação digitálica.
beta bloqueador; ter cuidado
com bradicardia acentuada.
- Em casos de maior risco DI.
- Retirada do endocárdio
fibrótico da EMF
obs.: baixa recidiva, porém
existente
Somente nos refratários e
com gradiente > 30 mmhg:
- Retirada de faixa fibrótica
com recidiva importante.
- Marcapasso DDD com boa
melhora (aguardar 60 dias)
- Obstrução da primeira septal
septo>22 mm -evitar CIV
SS FM = sopro sistólico no foco mitral, HVE = hipertrofia do ventrículo esquerdo, SAM = movimento de anteriorização da mitral,
IM = insuficiência mitral, ICO = insuficiência coronariana, VD = ventrículo direito, VE = ventrículo esquerdo, TV = taquicardia
ventricular, FA = fibrilação atrial.
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Algumas considerações:
I = Miorcardiopatia septal assimétrica:
Incidências (%):
fibrilação atrial 10-20, morte súbita 2-4, mortalidade em pacientes com sintomas e com gradiente:
criança/adolescente 6 e em adultos 3, evolução para ICC 3-25, embolias 2-15 (encefálicas 71%, pulmonares 19% e para MMII 9,5%), DAC 7-50 quando em menores de 18 anos de idade ponte miocárdica e
espasmo, endocardite 0,5-4.
Pacientes de maiores riscos:
história familiar de morte súbita em menores de 30 anos, anormalidade genética, síncopes recorrentes,
fibrilação atrial, TVNS ao holter, FV ou TV no estudo eletrofisiológico, espessura do septo > 30 mm.
Tratamento não medicamentoso: marcapasso AV sequencial, CDI, miomectomia e embolia septal
* Estudos com marcapasso: PIC (european heart journal - julho/99) e M-PATHY (circulation junho/99)
PIC
M-PATHY
gradiente > 30%
refratariedade ao ttmto. clínico
n - dobro do M-PATHY
12 centros de estudos
ídem
ídem
RESULTADO
melhora: dispneia, palpitação
MANUTENÇÃO DO
TTMTO. CLÍNICO
por todo período
NS: classe funcional, qualidade de vida e
VO2, porém diminuíu gradiente significativamente.
somente nos primeiros 06 mêses
CONCLUSÃO
MP é uma opção terapêutica
pouca invasiva e não exclui
outras formas de tratamento.
primeira intenção é cirúrgica, porém em
idosos pode ser considerado MP ou embolização.
INCLUSÃO
ídem
* Embolização septal:
Diminui o gradiente, a morbidade e a espessura septal
Limitação dada pela árvore coronariana e se o septo for < 22 mm maior risco de levar à CIV.
Complicações: geração de IAM, uso de marcapasso temporário em 32% e definitivo em até 20%.
Estratégia de tratamento da miocardiopatia hipertrófica
assintomáticos
sem obstrução
com obstrução
sem medicação
betabloqueador
risco de morte
sintomáticos
CDI
betabloqueador
verapamil
disopiramida
amiodarona
boa resposta
refratário
c/obstrução
s/obstrução
marcapasso DDD
oclusão septal
miectomia septal
transplante
cardíaco
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Tratamento medicamentoso que pode influenciar na história natutral da HSA:
Losartana - ação na fibrose
Sinvastatina - ação na fibrose e HVE
Espirnolocatona - ação na fibrose
II = Marcapasso na miocardiopatia dilatada - Terapia de Ressicronização:
Tem como objetivo tratar pacientes em CF III/IV com estimulação biventricular, diminuindo e retardo natural
do VE pelo BRE e com isto melhorando a assincronia de septo/parede posterior maior marcador prévio de benefício da ressincronização, melhora na insuficiência mitral e na fração de ejeção do VE, levando por sua vez à melhora
na qualidade de vida no tempo de tolerância ao esfôrço fíisico e redução na mortalidade.
INSYNC:
prospectivo, multicêntrico não randomizado, passando 75% de CF III/IV para I/II
e permanecendo 25% em III/IV, aumento de 100 m no teste de 6 min., melhora na qualidade de
vida sem aumentar a FE significativamente.
PATH-CHF:
(circulation/99),randomizado, compararam estímulo uni e biventricular, QRS > 120 mseg, FE <35%,
CF III/IV, programado intervalo AV ótimo, resultados positivos só nos com QRS > 150 mseg.
MUSTIC:
(março de 2000), multicêntrico, randomizado, único cego, resultados: caminhada aumentou de 23% teste de
6 min.,VO2 aumento de 8%, melhora qualidade de vida, interncção reduziu em 66%.
MIRACLE:
6 mêses, resultados melhores quanto à qualidade de vida, teste da caminhada e da CF.
COMPANION:
ressincronizados com menos mortalidade em 1 ano principalmente quando associados a CDI
CARE HF: estudo de maior impacto quanto ao quesíto mortalidade nos pacientes com FE < 35%, CF III,
QRS >/= 150 ou com 120-150 porém com dessincronização ao eco tissular.
Metanálise:
3380 pacientes terapia de ressincronização diminuiu mortalidade em 28%, diminuiu a taxa de
hospitalização por ICC em 45%, melhora na qualidade de vida “QoL” (3 a 6 meses), NNT foi
de 11 em 2,5 anos
PROSPECT - Não conseguiu com Eco-tissular diferenciar os não responsivos dos responsivos à TRC.
RETHINE - TRC em BRE < 120 mseg porém dissincrônicos, sem resposta favorável ao uso.
Conclusão: - INDICAÇÃO 1 - Indicação ótima em: CF III com FE < 35%, DdVE > 60, QRS > 150 ou com 120-150
dessincronizado ao ECO tissular. (I, IIa)
2 - Podendo ser incluído os pacientes em CF IV com as carcterísticas anteriores de FE < 35%,
DdVE > 60, QRS > 150 ou com 120-150 dessincronizado ao ECO tissular porém já dependente
de marcapasso ou com indicação imprescindivel do mesmo. Também em fibrilação atrial de baixa
resposta ventricular (IIb)
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ESTUDO
CRITÉRIOS
GRUPOS
DESFECHOS
N
MIRACLE
CF III/IV
DdVE > 55
FE < 35%
QRS >/= 130
TRC X Não
QoL, CF,
Teste de 6 min
532
PATH-CHF
CF II - IV
QRS >/= 120
TRC X Não com
cross-over cronico
P-pulso-TRC X Não
teste agudo
P-pulso aórtico agudo
Qol, CF, Teste 6 min
27
MUSTIC
CF III
TRC X Não
QRS >/= 150
com cross-over
FE < 35%
DdVE > 60
teste 6 min < 450
QoL, CF, teste 6 min
hospitalizações
VO2 maximo
67
InSync III
CF III/IV
QRS >/= 130
FE < 35%
DdVE > 60
TRC com intervalo
VV ótimo X Não, com
cross-over
QoL, CF,
teste 6 min
264
Contak-CD
CF III/IV
QRS >/= 130
FE < 35%
DdVE > 60
TRC com intervalo
VV ótimo X Não,
com cross-over
QoL, CF
teste 6 min
581
COMPANION
CF III/IV
QRS >/= 130
FE < 35%
DdVE > 60
TMO X TMO + TRC
X TMO + TRC + CDI
combinação de:
1520
mortalidade, internações
por ICC, drogas vasoativas.
CARE - HF
CF III
TRC X Não
QRS >/= 150,
com cross-over
120-150 ECOdessincronizado,
FE < 35%
DdVE > 60
mortalidade, QoL,
813
variáveis ao ECO,
Avaliação neuro-humoral
TRC - tearapia de ressicronização cardíaca biventricular, TMO - tratamento medicamentoso otimizado,
CF classe funcional, FE fração de ejeção, QoL qualidade de vida.
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III - Indicação de CDI na prevenção de morte súbita na insuficência cardíaca congestiva:
Prevenção secundária:
Vários estudos em pacientes com cardiopatia mostraram a efetividade do CDI na redução do risco de
morte súbita em pacientes de alto risco (prevenção secundária), quando comparado ao uso de drogas
antiarritmicas. Os quatros principais estudos de prevenção secundária analisaram 2500 pacientes, com redução de
risco relativo de morte de 36% com custo efetividade aceitável.
AVID, CASH, CIDS: (prevênção secundária), CDI foi melhor que amiodarona em pacientes piores, com pelo
menos dois dos ítens: idade > 65, CF III, IV e FE de VE < 35%.
CIDS: (n = 659) D.I. redução modesta mas não significativa na morte total, em relação a amiodarona
empírica. NNT = 20:1
Portanto estaria nesta categoria de prevenção secundária de alto risco os pacientes classificados abaixo e que não
tenham causa totalmente reversível.
Conclusão: - INDICAÇÃO 1 - Pacientes com disfunção ventricular por cardiopatia isquêmica ou não isquêmica sobrevivente de
parada cardíaca devido à fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sustentada (TVS) com
instabilidade hemodinâmica.
2 - Paciente com doença cardíaca estrutural com documentação de TVS espontânea estável ou instável.
3 - Síncope recorrente com indução de TVS instável ou FV no estudo EEF.
4 - Síncope recorrente de etiologia não explicada (IIb).
Prevenção primária:
A a maioria dos pacientes com disfunção ventricular não preenchem os critérios para prevenção secundária de morte súbita, portanto estudos randomizados tem trabalhado nesta questão da melhor indicação inclusive
com análise da custo-efetividade do procedimento.
MADIT II - 1232 pacientes com cardiomiopatia isquêmica, com FE < 35%, em período tardio pós IAM, e
seguimento de 20 meses com 14,9% de óbitos no grupo CDI comparados com 19,8% no grupo tratamento clínico
com uma redução de risco relativo de de morte de 31 % e absoluto de 6%. Análise do estudo mostra que foi
realizado em período de pouca terapia de reperfusão, estatina não amplamente empregadas, aspirina e BB não
otimizados e os pacientes com menos de 06 meses não beneficiaram da terapia com CDI.
SCD-HeFT - 2521 pacientes, sendo 70 % em CF II e 30 % em CF III, FE < 35%, 52% com cardiopatia
isquêmica e não isquêmica em 48%. Randomização: 847 mantiveram o tratamento convencional, 845 foi feito
associação com amiodarona, e 829 associação com CDI com segmento médio de de 45 meses, objetivo principal
avaliar morte por qualquer causa. Concluido que o grupo placebo e o da amiodarona não ofereceram diferenças
estatísticas sendo respectivamente 29% e 28%, já no grupo com CDI os óbitos foram de 22%, com redução de
risco relativo na ordem de 23%.
CABG-Patch - implante rotineiro de CDI não dominui mortalidade.
DINAMIT - implante precóce pós IAM não reduz mortes.
AMIOVIRT, DEFINITE - CDI na cardiomiopatia dilatada não isquêmica não reduz morte.
Conclusão: - INDICAÇÃO 1 - (I) - cardiomiopatia isquêmica com mais de 06 meses com FE < 35 %, CF II e III, com tratamento
clínico otimizado, sem indicação de revascularização miocárdica e sem comorbidades importantes.
2 - (IIa) - nos não isquêmicos com as mesmas caracteristicas anteriores indicação (IIb).
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IV - Diagnóstico diferencial ao ECO - Pericardite Constritiva (PC) e Miocardiopatia Restritiva (MR):
Dados analisados
MR
PC
AE
VE
refluxo/mitral
respiração e mitral
aumentado
diminuido
(+) diastólico
sem alteração
normal
normal
(+) diastólico
inspir. < E / > TRIV
expir. > E / < TRIV
S=D
pericárdio
veia pulmonar
paredes
S<D
abaulamento septo
alteração de VD>VE
V - Diagnóstico da displasia arritmogênica do ventrículo direito * Sociedade Européia de Cardiologia
(02 maiores ou 01 maior e 02 menores ou 04 maiores)
História Familiar
maior
confirmação por necropsia ou cirurgia
menor
morte súbita em familiares antes dos 35 anos com suspeita de DAVD
ECG
maior
ondas epsilon ou aumento da duração do QRS > 110 ms nas precordiais direitas.V1-V3
menor
ECGAR c/ potenciais tardios, inversão de T de V1-V3 em menores de 12 anos s/ BRD
Arrtmias
menor
TVS ou não com padrão de BRE, EV frequente > 1000/24 h no holter
Disfunção global ou regional
maior
dilatação acentauda e redução da FE do VD com pouco ou nenhum comprometimento do VE
aneurisma de VD (áreas discinéticas ou acinéticas), dilatação grave do VD
menor
dilatação global moderada de VD ou diminuição da FE de VD com FE de VE normal
dilatação segmentar moderada de VD, hipocinesia regional de VD
Carcterísticas teciduais
maior
presença de tecido fibroadiposo no miocárdio visto na biópsia do endomiocárdio
*Conduta: Expectante se não existir EV multifocal, potenciais tardios, história de síncope e ausência de ICD,
CDI se TV prévia ou EV multifocais frequentes, Cirurgia Cavopulmonar se ICD acentuada e
Transplante se ICC descompensada.
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T gigante negativa – APICAL - Miocardiopatia hipertrofica apical ( ECG + ECO)
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ECG na miocardiopatia apical assimétrica
Miocardiopatia septal assimétrica com SAM:
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Miocardiopatia dilatada. Alterações diastólicas do VE tipo relaxamento (relação E/A < 1,0) + sistólicas (aumento
nos diâmetros do VE 6,9 e 5,7 cm com fração de ejeção de 38% e hipocinesia difusa)
Miocardiopatia dilatada e derrame pericárdico. Alterações sistólicas do VE (aumento em seus diâmetros 7,6
e 6,3 cm com fração de ejeção de 34%)
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Comparando as alterações diastólicas tipo relaxamento do VE com paciente normal; vide relação E/A:
* alteração diastólica - relaxamento (E/A < 1,0)
* normal
Alterações segmentares da contratilidade do VE: ICO ? tripanossomiase ?
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