anestesia e analgesia pós-operatória
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anestesia e analgesia pós-operatória
ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: PRINCÍPIOS GERAIS André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBA Co-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia. Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus. Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Cronologia • Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar, sem anestesia ou assepsia, limitando-se a amputações, drenagens de abcessos, extrações dentárias e pequenas cirurgias. • Controle da dor – técnicas medievais: álcool, ópio e derivados, isquemia de membros com garrotes, aplicação de gelo, ou inconsciência por doses excessivas de álcool, asfixia e pancadas na cabeça. Primeira demonstração pública da aplicação, com sucesso, do éter para cirurgia William Thomas Green Morton, Massachusetts General Hospital Boston, 16 de Outubro de 1846 Work Station para anestesia década de 90 Anestesiologia Clínica • 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica – US: > 30 milhões cirurgias / ano • Anestesia: – Analgesia – Hipnose/sedação – Amnésia – Relaxamento muscular (?) Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19. Mortalidade em anestesia • Estudos da década de 50-60: – De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias • Atualmente: – Mortalidade inferior a 1:10.000 anestesias Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19. Técnicas Anestésicas • • • • • Sedação Anestesia Geral Anestesia Loco-Regional Anestesia Combinada Analgesia Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19. Anestesia: passos básicos e como minimizar o riscos? – Avaliação pré-operatória – Monitorização – Conhecimento da técnica e indicações – Conhecimento farmacológico avançado – Avaliação clínica constante – Cuidados pós-operatórios American Society of Anesthesiologists (ASA) - US National Institutes of Health - US MONITORIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO VOLEMIA x PRÉ-CARGA x FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA BOA BOA FUNÇÃO FUNÇÃO VENTRICULAR VENTRICULAR AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO INDIRETA INDIRETA DA DA FUNÇÃO FUNÇÃO VENTRICULAR VENTRICULAR ESQUERDA ESQUERDA INDICAÇÕES • • • Cirurgias de grande porte: cardiovascular, torácicas, transplantes Quando há possibilidade de maior perda volêmica Cardiopatas Otsuki DA, Cardieri F, Schmidt AP. Artif Organs 2006; 30: 458-66. Monitorização da Função Cerebral • • • • • • • Avaliação clínica EEG - BIS PIC Potencial evocado Oxigênio em bulbo jugular Oximetria cerebral Doppler Monitorização da Função Neuromuscular Monitorização Integrada Anestesia Geral Medicações Utilizadas • • • • • • • • Benzodiazepínicos Opióides Propofol Barbitúricos Etomidato Cetamina Alfa2-agonistas (dexmedetomidina ou clonidina) Anestésicos inalatórios Anestesia Local – Ex: suturas, plásticas, bloqueios oftalmológicos – Riscos: intoxicação – atenção à dose tóxica • • • • • Lidocaína com adrenalina: 7-10 mg/Kg Lidocaína sem adrenalina: 5-7 mg/Kg Bupivacaína com adrenalina: 3 mg/Kg Levo-bupivacaína: 3 mg/Kg Ropivacaína: 3 mg/Kg – Vigilância a sinais de intoxicação: gosto metálico Æ convulsões Æ PCR Absorção sistêmica do AL • • • • Dose Local de injeção Características de cada droga Uso ou não de vasoconstritores intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral Concentração Plasmática (µg/ml) 26 Depressão Cardiovascular 24 22 20 Parada Respiratória 18 Efeitos Terapêuticos 16 14 Coma 12 10 Inconsciência Convulsões 8 6 Inotrópico Positivo Anticonvulsivante Antiarrítmico Efeitos Tóxicos 4 2 0 Abalos Musculares Distúrbios Visuais Zumbidos - Formigamento de Lingua e Lábios Passos para realização segura de bloqueios • • • • • Aspiração antes da injeção Utilização de cateter Doses fracionadas de AL Dose teste (?) Oxigênio durante a realização do bloqueio (?) • BSA ou combinada em detrimento da peridural (?) Tratamento • • • • • • Oxigenação e ventilação Succinilcolina Benzodiazepínico Barbitúrico Tratamento alterações cardio-vasculares Sedação x Hipóxia Transmissão Dolorosa • Definição: “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos” • Dor: Resposta variável, individual, sem fundamental relação com estímulo nocivo – Componente Genético – Mecanismos que modulam a dor (analgesia) – Plasticidade neuronal Belknap et al., Life Sciences 1995; 57 :117-124 Hain et al., J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 444-449 Importância da Pesquisa e Estudos em Dor “Dos pacientes internados, com ou sem cirurgia, 87% tem algum tipo de dor, e 33% tem dor a maior parte do tempo” Bruster S. BMJ 1994; 309:1542-46. Seguimento de pacientes pós-toracotomia Incidência de dor persistente 80% em 3 meses 75% em 6 meses 61% em 12 meses Até 30% dos pacientes submetidos a herniorrafia relatam dor persistente por 3 meses Perttunen et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:563-567 Poobalan et al. Br J Surg. 2001;88:1122-1126. Analgesia e a transmissão dolorosa DOR Trauma Anestésicos locais Inibidores da COX-2 AINEs não-seletivos Opióides α2-agonistas Analgésicos de ação central Inibidores da COX-2 AINEs não-seletivos Anestésicos locais Opióides α2-agonistas Inibidores da COX-2 Anestésicos Locais Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. Fatores de Risco para dor pós-operatória – Estado Físico e Psicológico – Idade; Sexo; Etnia – Preparo Pré-Operatório • Farmacológico • Psicológico – Local; Natureza; Duração da cirurgia – Presença de complicações pós-operatórias – Manejo Anestésico Caumo W, Schmidt AP. Anaesthesia 2001; 56: 720-8. Caumo W, Schmidt AP. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 298-307. Tratamento da dor pósoperatória Analgesia Preemptiva X Analgesia Multimodal • Técnicas Anestésicas Combinadas: • Bloqueios Periféricos • Bloqueios de Neuro-eixo Schmidt AP et al. Pediatr Anesth 2007; 17: 667-74 Caumo W, Hidalgo M, Schmidt AP. Anaesthesia 2002; 57: 740-6. Tratamento da Dor Pós-operatória • Analgesia Multimodal: • Analgesia intra-operatória (Téc. combinadas) • AINEs • Dipirona • Paracetamol • Opióides Fracos • Opióides Fortes • Outros fármacos Tratamento da Dor Pós-operatória • AINEs: • Mecanismo comum: Inibição da COX • Exemplos: • Cetoprofeno 100 mg IV 8/8h ou 12/12h • Cetorolaco 15-30 mg IV 8/8h ou 6/6h • Diclofenaco 50 mg IM ou VO 8/8h • Tenoxicam 20-40 mg IV 12/12h • Parecoxibe 40 mg IV 24/24h Tratamento da Dor Pós-operatória • Dipirona: • Mecanismo desconhecido • Inibidor COX e mecanismo central • Dose: • 30 mg/kg 6/6h (2 a 3 g 6/6h) Tratamento da Dor Pós-operatória • Paracetamol: • Inibidor não seletivo de baixa afinidade COX • Administração por via oral • Dose: • 500 mg 4/4h ou 750 mg 6/6h (dose máx diária 4 g) Tratamento da Dor Pós-operatória • Opióides Fracos: • Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ) Inibição da recaptação de NA e 5-HT • Opções: • Tramadol 50 a 100 mg IV 6/6h • Codeína 30 mg VO 6/6h • Oxicodona 10 mg VO 6/6h • Nalbufina 10 mg IV 6/6h • Levorfanol 4 mg IV 6/6h Tratamento da Dor Pós-operatória • Opióides Fortes: • Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ) • Opções: • Morfina 3-4 mg IV 3/3h + dose resgate • Meperidina 50 mg IV 2/2h • Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV 2/2h Atenção: Regimes fixos preferencialmente Tratamento da Dor Pós-operatória • Outras opções: • Analgesia Controlada pelo paciente (PCA) • Intravenosa • Peridural • Infiltração com anestésicos locais • Anestésicos locais por via intravenosa Tratamento da Dor Pós-operatória • Efeitos adversos: • Prurido • Náuseas/Vômitos • Constipação • Retenção Urinária • Sedação/Sonolência • Depressão Respiratória • Dependência física/psíquica Tratamento da Dor Pós-operatória • Tratamento dos efeitos adversos dos opióides: • Naloxona (0,4 mg/ml): • Dose inicial 0,02 a 0,04 mg IV em bolus • Manutenção: 4-5 mcg/Kg/h • Doses Baixas não revertem analgesia?? Sumário e Recomendações • Anestesia: – Conhecimento clínico e farmacológico – Tecnologia e novos fármacos • Abordagem terapêutica Multimodal e Multidisciplinar • Evitar Dor Crônica: medidas profiláticas • Futuro: avaliação individual do mecanismo desencadeante da dor = tratamento guiado pela fisiopatologia • Definição de condutas: – Conhecimento da fisiopatologia – Evidências científicas sólidas Futuro da Pesquisa em Dor e Anestesiologia • • • • • • • • • • • • Antagonistas glutamatérgicos Agonistas opióides do receptor Delta Receptores Canabinóides (CB1 e 2) Receptores Histaminérgicos (H1) Receptores específicos de neurônios sensoriais (SNSR) Células Gliais e Citocinas Receptores Vanilóides (TRP-V1) Antagonistas de canais de sódio (NaV 1.8) Bloqueadores de Canais de Cálcio (Tipo N) Inibidores de Ciclooxigenase (COX 1, 2, 3) Cinases (MAPKinase) Purinas e antagonistas purinérgicos Discussão de Artigo DISCUSSÃO DE ARTIGO Estado Atual do Conhecimento • Principais periódicos em Dor: – Pain – Anesthesiology – Anesthesia and Analgesia – Anaesthesia – British Journal of Anaesthesia – Clinical Journal of Pain – Pediatric Anesthesia Referências Artigos: PubMed – www.pubmed.com Artigos: www.periodicos.capes.gov.br Consensos: ASA – www.asahq.org PROSPECT - www.postoppain.org REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES Oxford Pain Internet Site: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index.html Cochrane Library: www.cochrane.org Revisões: Institute's Brain Resources and Information Network (Brain): http://www.ninds.nih.gov/ FIM
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