Anestesia e Analgesia de Parto em Obstetrícia

Anestesia e Analgesia
de Parto em Obstetrícia
18
- Casuística de 8 anos no Hospital S. João (1997/2004) Fátima Abreu*, Catarina Sampaio*, Joana Oliveira*, Jorge Tavares**
* Assistente Hospitalar
** Director de Serviço, Professor catedrático de Anestesiologia Serviço de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Hospital S. João, Portugal
Resumo
A analgesia de parto e a anestesia para cesariana sofreram uma profunda evolução no Hospital S. João, a partir do momento em que
foi definido o objectivo do parto com analgesia a todas as parturientes que queiram e possam. Por consulta dos registos manuais do
Hospital e do Serviço, a análise desta evolução no período 1997-2004, a consequente reflexão sobre o estado actual e a definição de
orientações futuras na qualidade do serviço prestado, foram os objectivos do estudo. A média anual de partos foi de 3121, 33% dos
quais como cesarianas. Em 1997, foi realizada anestesia geral em 85% das 1242 cesarianas; em 2004, este número baixou para 15% das
794 cesarianas, sendo os restantes 85% distribuídos por vários tipos de bloqueios do neuroeixo, isolados ou associados entre si. Em
2004, a analgesia por bloqueio do neuroeixo, predominantemente epidural, incluiu 79% dos 1983 partos vaginais. Em 9% das analgesias
surgiram complicações, as mais frequentes das quais significaram falhas da analgesia epidural (2,7%) e parestesias na colocação do cateter
(1,9%). As causas de não realização de analgesia superáveis pela intervenção ou colaboração do Serviço de Anestesiologia foram: equipa
anestésica ocupada (2% dos partos vaginais sem analgesia), chegada tardia ao Hospital/ transferência tardia para a sala de partos (33%)
e técnica não oferecida (28%). Em conclusão, a qualidade do serviço de analgesia de parto e de anestesia para cesariana melhorou
progressivamente no período em estudo; os 79 % de partos vaginais com analgesia por bloqueio do neuroeixo podem ainda ser
melhorados pela redução de algumas causas de não analgesia, nomeadamente as referidas, por intervenção planificada nas suas causas
nos domínios da formação dos agentes, da informação da grávida e da melhoria dos registos.
PALAVRAS - CHAVE - Analgesia de parto; anestesia; obstetrícia; casuística.
Anaesthesia and Labor Analgesia for Obstetrics at Hospital de São
João - Abstrat
Analgesia for labor and anaesthesia for cesarean suffered a deep evolution in the Hospital de São João, from the moment in which
a target was defined - offer analgesia to all the parturient that want and have no contraindications.
From consultation of the manual registers of the hospital and of the service, the analysis of this evolution in the period 1997-2004,
the consequent reflection on the current state and the definition of future directions in the quality of the obstetric anaesthesia offered
to the patients, they were the objectives of the study.The annual average of childbirth was 3121, 33 % of which were caesarean operations.
In 1997, general anaesthesia was carried out in 85 % of 1242 cesarean deliveries; in 2004 this number went down to 15 % of 794 cesarean
deliveries, in the remainder 85 % cesarean deliveries the anaesthesia had consisted in different neuroaxial blockades, isolated or associated.
In 2004, the neuroaxial analgesia for labor, predominantly epidural, includes 79 % of 1983 vaginal childbirth. In 9 % of the analgesia
complications appeared, the most frequent of which were: failed epidural analgesia (2.7 %) and paresthesia in the legs when placing the
catheter (1.9 %).
The causes of non realization of analgesia that can be surpassed by with the intervention or collaboration of the service of anaesthesiology
were: anaesthetic team occupied (2 % of the vaginal childbirth without analgesia), late arrival to hospital / late transfer to the labor
room (33 %) and technique not offered (28 %). In conclusion, the quality of the labor analgesia and of anaesthesia for Cesarean operation
improved progressively in the period in study; the number of parturients (79 %) who get neuroaxial analgesia for labor can still be
improved by the reduction of some causes of non analgesia, discussed before, by intervention planned out in the formation of the health
carers, in the information of the pregnant women and in the improvement of the registers.
Keywords - Labor analgesia; obstetric anesthesia; statistics.
CORRESPONDÊNCIA:
Maria de Fátima Afonso de Abreu
Revista SPA ‘ vol. 14 ‘ nº 3 ‘ Outubro 2005
Rua Altino Coelho, nº 500, 7º Dto Frt, Vermoim
4470-233 Maia
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Introdução
Resultados
Em 1997, foi publicada uma análise da intervenção do serviço
de anestesia em Obstetrícia, em 1995 e 1996 (1).A deficiência
dos resultados (2% dos partos sob analgesia epidural) levou
à aplicação progressiva de medidas correctivas. A actividade
anestésica em Obstetrícia deixou de ser assegurada pelos
anestesistas destacados para a Urgência Geral, com o
objectivo de conseguir uma melhor articulação entre os
dois serviços, uma maior rapidez de atendimento e a
possibilidade de se efectuarem analgesias de parto todos
os dias e a todas as horas. O Serviço de Anestesia passou
a destacar dois assistentes hospitalares para o Serviço de
Obstetrícia, todos os dias úteis, das 8 às 14h e, no restante
período, incluindo noites, feriados e fins de semana, um
assistente hospitalar em funções exclusivas na Obstetrícia.
Foi intensificada a formação dos médicos internos e a sua
prestação de serviço tutorizado em Obstetrícia,
nomeadamente durante as horas nocturnas e os fins-desemana. Procedeu-se à formação do pessoal de enfermagem
do Bloco de partos (área em que se desenvolve toda a
actividade anestésica). Apresentam-se agora os resultados
da evolução da intervenção da Anestesiologia em Obstetrícia
no período para o qual há registos (1997 a 2004), bem
como a análise da situação actual em termos de complicações
e de não analgesias de parto, como ponto de partida para
futuras medidas correctivas da qualidade de serviço prestado.
1. Caracterização da Actividade Obstétrica
Material e métodos
Procedeu-se ao estudo retrospectivo dos dados referentes
à analgesia de parto e à anestesia para cesariana, contidos
nas fichas de registo manual do Serviço de Anestesiologia,
bem como no de Obstetrícia e relativos ao período de
1997 a 2004.
Foram colhidos os seguintes dados: número total de partos,
número de partos vaginais e de cesarianas, técnica anestésica
para cesariana, o número de analgesias de parto por via
epidural, patologia associada das parturientes submetidas
a procedimentos analgésicos ou anestésicos e complicações
verificadas.
Foi realizado ainda um inquérito a todas as parturientes
que não usufruíram de analgesia de parto, durante 6 meses
consecutivos (2º semestre de 2003).
Os dados relativos à mortalidade são os do Serviço de
Obstetrícia uma vez que, não sendo necessariamente de
causa anestésica, não constam dos registos de anestesia.
Entre 1997 e 2004, registou-se um total de 24.965 partos
(média anual de 3121), dos quais 67% por via vaginal.
A evolução das técnicas anestésicas usadas nas cesarianas,
bem como a distribuição anual destes parâmetros, está
referida na Tabela 1.
2. Analgesia de Parto por Bloqueio Epidural
19
A evolução do número anual das analgesias de parto por
bloqueio do neuroeixo, bem como a sua relação com o
número total de partos e com o número de partos vaginais
estão representadas nos Quadros I e II, pelos quais se vê
que o bloqueio epidural é a técnica de eleição. A analgesia
com recurso à meperidina intravenosa é utilizada pelos
médicos obstetras sem intervenção dos anestesiologistas.
Em 2004, os anestesiologistas introduziram a analgesia
intravenosa com remifentanil por infusão contínua e a
técnica combinada loco-regional. O seu número é ainda
pouco significativo, pelo que não individualizado.
No Quadro III está representada a evolução do número
médio diário de bloqueios epidurais para analgesia de parto.
3. Partos sem analgesia
O inquérito às parturientes no 2º semestre de 2003 permitiu
verificar que foram realizados 1914 partos, dos quais 1054
por via vaginal; em 21 % destes (219) não foi realizado
nenhum tipo de analgesia por bloqueio do neuroeixo. 46%
dos partos sem analgesia realizaram-se em regime diurno.
Este inquérito e a análise dos registos obstétricos permitiu
estabelecer as causas da não realização de analgesia de
parto (Quadro IV), que podem ser subdivididas em causas
dependentes da parturiente (recusa, contra-indicação médica
e chegada tardia – 64%) e causas total ou parcialmente
dependentes da equipa de médicos e enfermeiros (equipa
anestésica ocupada, transferência tardia para a sala de partos,
técnica não oferecida – 36%).
4. Protocolos de analgesia epidural
A técnica de analgesia epidural mais usada inclui um bólus
inicial de ropivacaína a 0,2% com fentanil 50 a 100 g, num
volume total de 10 a 15 ml, seguida da administração de
ropivacaína 0,2% em bolus horários de 5 a 10 ml, consoante
as necessidades. A utilização de perfusão de ropivacaína
0,2% é também utilizada com frequência, assim como a
utilização de ropivacaína em concentrações mais baixas,
nomeadamente a 0,1% com fentanil, quer no bólus inicial,
quer em perfusão contínua. A utilização de levobupivacaína
0,25% ou 0,125% é ocasional. A utilização destes protocolos
não foi contabilizada.
Revista SPA ‘ vol. 14 ‘ nº 3 ‘ Outubro 2005
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
5. Patologia Associada
Geral
85
79
62
53
37
28
21
15
Epidural
14
17
30
36
45
46
39
29
As patologias de risco materno, relacionadas ou não com
a gravidez e o parto, registadas na população obstétrica
estão referidas na Tabela 2.
BSA
1
3
6
3
2
2
1
1
6. Complicações
Combinada Geral
+
Epidural
0
1
2
2
2
3
1
2
Combinada BSA
+
Epidural
0
0
1
7
14
22
38
53
As complicações registadas nas parturientes submetidas a
cesariana e a analgesia de parto estão referidas nas Tabelas
3 e 4. Os dados de 1997 referentes às cesarianas não foram
incluídos por não dispormos das respectivas fichas
anestésicas.
Tabela I - Técnicas anestésicas para cesariana em %.
7. Mortalidade
BSA - bloqueio subaracnoideu
O Quadro V apresenta o número de mortes maternas
registadas no período analisado. Nenhuma das mortes é
de causa anestésica pelo que não consta dos registos de
anestesia mas, dada a obrigatoriedade de registo, constam
dos de Obstetrícia.
1638
2000
1085
1500
1327
612
1000
500
1826
1803
360
383
Discussão
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Quadro 1 - Nº Analgesias Via Epidural por ano
100
77
80
48
60
28
40
20
0
16
12
18
1997
1998
1999
79
64
66
2003
2004
56
44
19
10
69
79
32
2000
2001
2002
Quadro 1I - % de Analgesias Via Epidural por ano em relação
aos Partos Totais e Partos Vaginais
5,0
4,0
3,0
4,5
4,9
2002
2003
5,0
3,6
3,0
2,0
1,0
1,0
1,7
0,2
0,0
1997
1998
1999
2000
2001
2004
Quadro III - Bloqueios Epidurais para Analgesia de Parto por dia
Recusa da parturiente
25
12
Contraindicação médica
Equipa anestésica ocupada
Transferência tardia para sala de partos
2
6
Chegada tardia (período expulsivo)
Técnica não oferecida
Quadro 1V - Motivos das Não Analgesias (em %)
27
28
Com um número de partos que ronda os 3000 por ano,
o Serviço de Obstetrícia do HSJ enquadra-se nos hospitais
ditos “rentáveis” ou “grandes maternidades”, definidos como
aqueles em que o número de nascimentos/ano se situa
entre os 2000 e os 5000. Os melhores resultados em
termos de morbilidade e mortalidade são apresentados
pelas que realizam 2000 a 2500 partos/ano (2) .
No HSJ, o número e percentagem de cesariana diminuiu
ao longo dos 8 anos analisados, atingindo valores que
parecem estáveis e sobreponíveis aos referidos para centros
com movimento idêntico (3).
Em 1997, data do início do estudo, 85 % das cesarianas
eram realizadas sob anestesia geral e 15% com bloqueios
loco-regionais. Esta relação foi-se modificando ao longo do
período estudado e, actualmente, 83% das cesarianas são
realizadas sob anestesia loco-regional. Estes números estão
em concordância com o praticado noutros centros (4).
Actualmente verifica-se um aumento progressivo no uso
da anestesia loco-regional, particularmente os bloqueios
combinados do neuroeixo e epidural lombar, eventualmente
com menor morbilidade e mortalidade materno-fetal (4,5).
O número actual de analgesias de parto por bloqueio
epidural lombar (79% do total de partos) fica muito próximo
do praticado noutros centros a nível internacional. Em
Portugal, a analgesia de parto por via epidural atingia, em
2002, valores médios de 25%, conforme inquérito nacional
então realizado (6). O HSJ encontra-se entre as nove
maternidades em que essa percentagem é superior a 60%.
Entre os motivos da não realização de analgesia por bloqueio
epidural, figuram (63%) a transferência tardia para a sala de
partos, a chegada tardia da parturiente ao hospital, a
indisponibilidade de anestesiologista e a técnica não oferecida.
Estas causas são susceptíveis de superação, o que permitirá
aumentar o número de partos com analgesia por bloqueio
do neuroeixo para cerca de 90%, considerado como um
indicador de qualidade do ser viço prestado.
O recurso a outras técnicas de analgesia de parto,
nomeadamente bloqueio combinado do neuroeixo, bloqueio
subaracnoideu e analgesia endovenosa contínua com
remifentanil, são realizadas de forma esporádica, de acordo
com critérios individuais por parte dos anestesiologistas.
A população obstétrica analisada inclui grávidas com patologia
de risco, muitas delas enviadas de outras instituições. A
percentagem de patologia de risco é de 25,6%, sendo que
as patologias mais frequentes, não relacionadas com a
gravidez e o parto, são a cardiovascular (2%) e a endócrinometabólica (4,7%), o que está de acordo com o publicado
(7,8). A patologia relacionada com a gravidez e o parto ocorre
em 10,8% das parturientes.
As complicações da analgesia de parto registadas estão de
acordo com a literatura (9), excepto no que se refere à
perfuração acidental da dura mater, em que se regista um
número inferior ao esperado (0,1 a 0,3%). A percentagem
de perfuração da dura indicada na literatura é de 0,5 a 1%,
sendo a experiência do anestesista um factor determinante
para esse resultado. A elevada participação de internos de
Anestesiologia do HSJ na realização destes bloqueios poderia
condicionar que essa percentagem atingisse os 2-3% (2); os
requisitos de experiência prévia na execução de bloqueios
do neuroeixo que são exigidos aos internos pode ser um
factor determinante nestes resultados, embora não possamos
eliminar a possibilidade de deficiência de registo deste tipo
de acidente.
No período estudado, estão registadas 8 mortes maternas
em toda a população obstétrica. Nenhum destes casos
apresenta causa anestésica, o que está de acordo com o
descrito para outros centros (10) e reforça a opinião
generalizada da elevada segurança da técnica anestésica.
PATOLOGIA
Nº
%
Cardiovascular
Respiratória
Neurológica
Endócrino/Metabólica
Osteoarticular
Genito-urinária
Hematológica
Obstétrico/Fetal
Outras
471
370
183
1118
173
246
283
2568
650
2,0
1,6
0,8
4,7
0,7
1,0
1,2
10,8
2,7
TOTAL
6062
25,6
Tabela 2 - Patologia Associada
Nº
Falha da Anestesia Loco-Regional
%
Outras
188
1373
6
34
3
13
6
2
353
2,7
19,9
0,1
0,5
0,0
0,2
0,1
0,0
5,1
TOTAL
1978
28,7
Hipotensão com necessidade de efedrina
Punção acidental da dura
Broncospasmo
Convulsões
Intubação difícil
Intubação impossível
Troca de fármacos
Tabela 3 - Complicações nas Cesarianas.
Total de 6885 cesarianas (Anos 1998-2004).
Nº
%
Outras
242
27
1
66
175
31
2
1
265
2,7
0,3
0,0
0,7
1,9
0,3
0,0
0,0
2,9
TOTAL
810
9,0
Falha da Anestesia Loco-Regional
Bloqueio excessivo
Bloqueio subaracnóideu acidental
Hipotensão com necessidade de efedrina
Parestesias na colocação do cateter
Punção acidental da dura
Intubação impossível
Troca de fármacos
Tabela 4 - Complicações nas Analgesias de Parto.
Total de 9034 analgesias.
3
3
3
2
2
2
1
1
0
1997
1998
1999
0
2000
Quadro V - Mortes Maternas
2001
0
2002
2003
0
2004
Conclusão
22
A análise dos resultados deste estudo permite concluir que
a qualidade do serviço de analgesia de parto e anestesia
para obstetrícia praticado no HSJ melhorou nos últimos
anos, o que revela que o esforço realizado na formação
atingiu os seus objectivos e que os padrões atingidos são
satisfatórios. A qualidade do serviço prestado é ainda
susceptível de ser melhorada por intervenção sobre as
causas identificadas e que passam pela reorganização das
equipas de anestesiologistas e pelo reforço da informação
das grávidas nas consultas pré-natais.
A informatização dos registos da anestesia para cesariana
e da analgesia de parto permitirá uma monitorização mais
próxima e frequente desta evolução, o que é particularmente
relevante quando se lida com margens tão estreitas de
progresso como aquelas com que trabalhamos actualmente.
Bibliografia
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