Técnicas de imobilização de mandíbulas de cães e gatos

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Revisão de Literatura
Técnicas de imobilização de mandíbulas de cães
e gatos: Revisão de literatura
Jaw immobilization techniques for dogs and cats: Literature review
Tales Dias do Prado – Médico Veterinário, Aluno de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás (EVZ-UFG), Campus Samambaia. E-mail: [email protected]
Luiz Antônio Franco da Silva – Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Adjunto da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás
(EVZ-UFG), Campus Samambaia.
Kauana Peixoto Mariano – Médica Veterinária, Aluna de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e
Zootecnia da Universidade Federal de Goiás (EVZ-UFG), Campus Samambaia
Letícia Furtado Rodrigues – Médica Veterinária, Aluna de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e
Thaís Domingos Meneses – Médica Veterinária, Aluna de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e
Marcello Rodrigues da Roza – Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Convidado da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de
Goiás (EVZ-UFG), Odonto Zoo.Brasília DF
Prado TD, Silva LAF, Mariano KP, Rodrigues LF, Meneses TD, Roza MR. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de
Estimação; 2011; 9(31); 600-605.
Resumo
As fraturas de mandíbula e maxila são comuns em cães e gatos, representando cerca de 3 a 6% de
todas as fraturas. Os princípios básicos da reparação das fraturas das mandíbulas devem obedecer
aos seguintes fatores para que se estabeleça a consolidação óssea perfeita: alinhamento oclusal, estabilidade adequada, ausência de danos em tecidos moles e duros, preservação da dentição e retorno
imediato da função. Para estabilização das fraturas pode-se lançar mão do tratamento conservador ou
ainda de métodos de estabilização cirúrgica, dentre os quais se destacam a utilização de fio metálico,
fixador esquelético externo, resina acrílica e placa óssea. A escolha do método de fixação vai depender
de vários fatores. Em primeiro lugar, é importante prezar pela estabilização vital do paciente, antes de
estabelecer qualquer procedimento.
Palavras-chave: canina, cirurgia, fratura, maxilofacial
Abstract
Maxillary and mandibular fractures are common in dogs and cats, representing 3-6% of all bone fractures. The basic principles of the jaw fracture repair must follow some factors in order to establish the
bone: occlusal alignment, adequate stability, hard and soft tissue damage absence, teeth preservation
and immediate return of the function. To better stabilization of the fracture it’s possible to make use
of the conservative treatment or even surgical stabilization methods, which include: use of wires,
external fixators, acrylic splints and plates and screws. The election of the best treatment is up to several factors. First of all, it’s important to keep the vital signs stabilizing the patient’s life before any
procedure.
Keywords: Canine, fracture, maxillofacial, surgery
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Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2011;9(31); 600-605.
Técnicas de imobilização de mandíbulas de cães e gatos: Revisão de literatura
Introdução
As fraturas de mandíbula e maxila são comuns em cães e
gatos, representando cerca de 3 a 6% de todas as fraturas. Os
traumas mandibulares ocorrem, geralmente, em conseqüência de brigas e por traumatismos veiculares. As causas não
traumáticas compreendem doença periodontal, processos neoplásicos, e anormalidades metabólicas (1,2). Em cães e gatos
as fraturas mandibulares são mais comuns que as maxilares
(3). Na maior parte dos casos, as fraturas apresentam-se abertas e contaminadas (1,2,3).
Além das fraturas maxilares e mandibulares, em casos de
traumatismos podem ocorrem lesões intercorrentes, incluindo
obstrução de via aérea superior, traumatismo do sistema nervoso central, pneumotórax, contusões pulmonares e miocardite traumática. Essas anormalidades podem representar um
grave risco à vida, requerendo diagnóstico e tratamento imediatos. Desta forma, em inúmeros casos, o reparo definitivo da
fratura deve ser retardado até a estabilização do animal (4,5).
Os princípios básicos da reparação das fraturas dos ossos da mandíbula devem obedecer aos seguintes fatores para
que se estabeleça a consolidação óssea perfeita: alinhamento
oclusal, estabilidade adequada, ausência de danos em tecidos
moles e duros, preservação da dentição e retorno imediato da
função (6).
Por décadas, a modalidade diagnóstica indicada para os
traumatismos maxilofaciais tem sido a radiografia convencional. Para evitar os efeitos indesejados da superposição, muitas posições radiográficas devem ser obtidas. Assim, o estudo
completo do crânio deve incluir as projeções ventrodorsal ou
dorsoventral, laterolateral, oblíqua-lateral direita ou esquerda e até mesmo intra-oral. Em geral ocorre a necessidade de
sedação ou ainda anestesia geral para realização das radiografias (4,7).
No caso das mandíbulas, radiografias intra-orais são de
fácil execução e permitem visibilização adequada, sobretudo
na região dos dentes pré-molares e molares (figura 1).
Devido às limitações de imagem, a tomografia computadorizada tem sido amplamente realizada em seres humanos. Ela é considerada o procedimento diagnóstico mais
útil e acurado nos casos de fraturas maxilofaciais visto que
imagens claras e detalhadas são cruciais para o diagnóstico
preciso e determinação do tratamento. Gradativamente, a tomografia computadorizada tem se tornado um recurso mais
disponível em medicina veterinária e alguns proprietários já
admitem sua utilização (7). A tomografia computadorizada
de feixe cônico permite avaliações rápidas, precisas, em tamanho real e com doses de radiação extremamente reduzidas
quando comparada à tomografia computadorizada convencional, sendo atualmente considerada padrão ouro para esta
finalidade (8).
Independente da causa, a primeira prioridade é a estabilização do paciente. Todos os cuidados de emergência devem
ser mantidos (3,5). O tubo endotraqueal pode prejudicar a
manipulação da cavidade oral e dificultar o ajuste oclusal durante o procedimento cirúrgico (5, 9).
Como alternativa à intubação oral pode-se realizar a intubação por faringostomia (figura 2). Para tal, a anestesia é
induzida e a intubação oral realizada como de costume. Após
tricotomia, a pele situada caudolateralmente ao ângulo dos
maxilares é preparada de forma asséptica. Por palpação oral,
a fossa piriforme da porção lateral da laringe, caudalmente à
mandíbula, é elevada. É efetuada incisão com aproximadamente uma vez e meia o diâmetro do tubo, imediatamente
caudal ou cranial ao osso hióide. Uma pinça é passada através da incisão, para que o tubo de insuflação do manguito
seja pinçado e tracionado ao exterior. O adaptador do tubo é
separado, e a extremidade cranial do tubo tracionada através
da incisão, utilizando a pinça introduzida pelo lado de fora. O
tubo é reacoplado ao adaptador e ao circuito anestésico (9).
Figura 2 - Tubo endotraqueal inserido por faringostomia em gato.
Figura 1 - Radiografia intra-oral evidenciando fratura do ramo da mandíbula
de cão.
A mandíbula apresenta algumas peculiaridades em relação aos outros ossos longos e que devem ser levadas em consideração para o adequado tratamento. A presença dos den-
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tes e de suas raízes, a necessidade de manutenção da oclusão
e a baixa cobertura muscular são itens importantes a serem
considerados antes da escolha do melhor método.Porém, o
fato de não sustentar peso permite que, em alguns casos, a
fixação rígida não seja necessária (3). As fraturas mandibulares podem também levar a alterações anatômicas nas funções
básicas, como mastigação, fonação e deglutição (10). Fraturas
do ramo da mandíbula são melhor tratadas conservadoramente, por meio de imobilização e alimentação macia. Sua
espessura fina dificulta a aposição de implantes (11,12).
Entre os métodos de estabilização, se destacam a utilização de fio metálico, pino intramedular, fixador esquelético
externo, resina acrílica e placa óssea (3,9,13).
A escolha do método de fixação vai depender de vários
fatores, entre eles, localização e tipo de fratura, presença ou
ausência de dentes, quantidade de destruição dos tecidos
moles, grau de habilidade do cirurgião e material disponível
(14,15).
Com o advento da odontologia moderna, observa-se que
o maior problema depois da fratura maxilofacial é a perda
de oclusão (9). Portanto, a princípio, quando ocorre fratura
de um ou ambos os maxilares é necessário um esforço para
o restabelecimento normal da oclusão. Para isto, é necessário
concentração sobre a posição dos dentes. Por serem fixados
ao osso, o realinhamento dos dentes, ajuda no realinhamento
ósseo. Se a oclusão for mantida, os ossos cicatrizarão corretamente. Outra preocupação é minimizar o trauma dos dentes
durante o reparo. Isto pode ser conseguido através do uso
das coroas dos dentes para realinhá-los. A manipulação das
coroas dos dentes é menos invasiva que a manipulação do
próprio osso (16).
Os dentes ocupam grande porção da mandíbula e são
componentes integrais da estrutura mandibular normal.
Quando envolvidos por fratura, não devem ser removidos,
a menos que estejam frouxos ou na linha de fratura. Isto é
especialmente importante no caso de fraturas que envolvem
o corpo mandibular caudal, pois os dentes molares e pré-molares grandes ocupam uma porção substancial desse osso e
contribuem de essencial para a estabilidade da fratura. Avaliação periódica desses dentes é necessária no pós-operatório,
para detecção de infecção ou frouxidão e determinar se um
possível dano irreversível requer terapia endodôntica ou extração. Danos às raízes dentárias decorrentes de pinos, fios
de aço, pontas de broca e parafusos podem causar lesões suficientes para levar à extração dentária (5, 9).
Revisão de Literatura
Tratamento conservador
A fixação rígida não constitui um requerimento obrigatório para cicatrização. À medida que a vascularização é preservada e a infecção controlada o osso fraturado consegue cica-
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trizar, mesmo que certo grau de mobilidade permaneça (17).
É possível aplicar um funil esparadrapado para apoiar a
mandíbula se ocorrer deslocamento mínimo dos fragmentos da
fratura (em geral, fraturas de ramo). Esta forma de imobilização também pode ser utilizada para imobilizações temporárias
para encaminhamentos de pacientes ou enquanto se aguarda a
estabilização do paciente até que se possa operá-lo (4).
O funil pode ser feito com dois pedaços de esparadrapo,
com os lados aderentes reunidos e dispostos em um círculo, que se encaixe sobre o focinho do cão. Outro pedaço de
esparadrapo preparado de forma semelhante se estende a
partir do círculo, ao redor da cabeça e atrás das orelhas. A
focinheira deve permitir ao cão abrir a boca suficiente para
beber água e ingerir alimentos pastosos (3,4).
Focinheiras tradicionais são uma boa opção para o reparo
de algumas fraturas unilaterais mandibulares, onde não existam dentes em oclusão. Suas vantagens sobre o funil esparadrapado são a possibilidade de remoção para lavagem quando necessário e a possibilidade de melhor irrigação e limpeza
da cavidade ora (11,14).
A focinheira mantém a redução da fratura, ao manter intertravados os dentes caninos superiores e inferiores. O propósito primário é manter os dentes em oclusão e reduzir o
movimento mandibular (18).
Raças braquicefálicas e gatos são mais difíceis para se colocar funis e focinheiras (14).
O travamento dos caninos superiores e inferiores em alinhamento anatômico é uma alternativa à focinheira. Para tal,
os dentes caninos devem ser limpos, polidos, submetidos a
ação do ácido ortofosfórico a 37% por 15 segundos e alinhados com resina. A boca deve permanecer aberta um centímetro e o tempo da cicatrização é o mesmo previsto em caso
de aplicação do esparadrapo, aproximadamente semanas
(19,20,21).
Outra alternativa para redução de fraturas mandibulares
é a esplintagem com acrílico autopolimerizável ou resina (Figura 3). Deve-se ter critério na escolha da fratura a ser assim
tratada. É necessário que se tenha pelo menos um (o ideal
seria dois) dente ancorado de cada lado da região da fratura
que sejam grandes o suficiente para adesão firme do material
a ser esplintado (14). O calor liberado pela polimerização do
acrílico deve ser controlado por compressas de água fria e
irrigação, a fim de evitar danos ao dente e à gengiva (3,13,21).
O splint deve ser removido em algumas semanas, de acordo
com a evolução do quadro e durante esse período é necessária adequada higienização oral. Ele deve ser removido com
brocas apropriadas e o dente deve ser adequadamente polido
após sua remoção (13). O método da resina acrílica pode ser
utilizado nas fraturas rostrais às raízes distais do primeiro
molar inferior e do quarto pré-molar superior, bem como na
separação da sínfise mentoniana (22).
Fios interfragmentares
Fios de aço interfragmentares são ideais para estabilizar
fraturas mandibulares e maxilares não reconstrutíveis relativamente simples (Figura 4). Fios de grande calibre (calibres
1.8 a 2.2), aplicados de maneira correta, proporcionam adequado suporte à fratura (9, 17).
Figura 3 - Aplicação de acrílico autopolimerizável para estabilização de
fratura de corpo de mandíbula em cão.
Tratamento cirúrgico
As técnicas de estabilização oral, que incorporam a utilização de fios de aço ou mesmo materiais acrílicos presos
aos dentes, permitem a redução fechada de fraturas mandibulares e maxilares e preservam as ligações periostais e o suprimento sanguíneo. Essas técnicas são especialmente úteis
para fraturas rostrais aos primeiros molares mandibulares e
fraturas cominutivas às quais a redução anatômica não é possível. As luxações temporomandibulares também podem ser
estabilizadas por fixação maxilomandibular (4).
Fios de aço interdentários
O fio de aço interdental pode ser empregado como único
método de fixação em fraturas simples, não deslocadas ou
como técnica auxiliar, que funciona melhor quando há um
dente firme em cada lado da linha de fratura. Pode ser usado
para estabilizar fraturas transversas simples ou oblíquas curtas, mas se há fragmentação ou perda óssea, a redução adequada é difícil e leva à má oclusão (4, 23).
Consiste na colocação de fios de aço trançados entre os
dentes com aposição ou não de resina ou acrílico sobre eles
– técnica combinada. Os fios devem ficar abaixo do colo dentário e deve-se ter muito cuidado ao utilizá-los em dentes afetados por doença periodontal. Algumas vezes é necessário o
uso de agulhas para passar os fios (14).
Constitui uma técnica indicada quando ocorre separação
da sínfise mandibular, que é o trauma oral mais comum dos
gatos (73%). A estabilização é facilmente alcançada pela utilização de um fio que entra e sai pelo queixo. Para aumentar
a estabilidade, um segundo fio de aço pode ser posicionado
em forma de oito na base dos caninos e pequena quantidade
de resina acrílica é incorporada à superfície bucal dos caninos
para cobrir as pontas retorcidas do fio. O fio deve ser mantido
por seis semanas e retirado sob sedação (3, 9).
Figura 4 - Utilização de fio de cerclagem para estabilização de fratura de
mandíbula em cão.
Deve-se optar por um fio de maior calibre possível. O
pino de Kirschner é usado para perfurar os orifícios no tecido
ósseo, de 5 a 10 mm da linha de fratura (3). Os orifícios devem ser inclinados em direção à fratura, pois isso resulta em
ângulos obtusos no lado ósseo oposto, onde os nós dos fios de
aço devem ser amarrados. Os fios de aço são apertados começando da linha de fratura caudal e prosseguindo em direção à
sínfise. Podem ser colocados quantos fios forem necessários,
desde que a mandíbula fique corretamente estabilizada (3,4).
Fixadores Externos
O sistema de fixadores externos é composto por pinos de
aço colocados pela via percutânea e ligados a grampos externos. As porções expostas dos pinos de fixação são interligadas através de grampos de conexão que ligam os pinos a
barras de conexão.Grampos únicos são utilizados para fixar
os pinos de fixação às barras de conexão e grampos duplos
são usados para prender as barras uma à outra (4, 24).
A moldura externa do sistema pode ser construída por barras de conexão de metal ou acrílico (geralmente polimetilmetacrilato). O uso de colunas de acrílico permite maiores latitudes
na colocação dos pinos de fixação, pois os mesmos não precisam ser todos ligados no mesmo plano longitudinal (24).
Os fixadores externos podem ser classificados como uniplanares ou biplanares. Os uniplanares são aqueles onde pinos e barras de conexão ocupam o mesmo plano no membro,
passando pela pele em apenas um dos lados e atingindo as
duas corticais. Os biplanares são tipicamente utilizados para
ossos longos e atravessam a pele em ambos os lados do mem-
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bro (24).
Podem ser utilizados para estabilizar fraturas de corpo
mandibular, se houver tecido ósseo suficiente para reter os
pinos de fixação (4).
Constituem excelentes métodos de estabilização de fraturas mandibulares, pois proporcionam rápida estabilidade
pela neutralização das forças de tensão, compressão e rotação
do ramo horizontal (25).
Quando a cicatrização estiver completa, a remoção dos fixadores deve ser realizada mediante anestesia geral (24).
Placas e parafusos ósseos
As placas ósseas usadas em cirurgias veterinárias estão
disponíveis em grande variedade de tamanhos, formatos e
designes. A escolha da placa correta está vinculada a inúmeros fatores quem incluem força mecânica necessária para o
tamanho do osso e atividade do animal, tamanho e tipo dos
segmentos fraturado e o método de aplicação instituído (26).
Placas ósseas podem ser utilizadas para estabilizar fraturas mandibulares simples ou cominutivas. Para tal, devem
ser aplicadas na superfície mandibular ventrolateral (Figura
5). É importante o cuidado quanto à conformação da placa,
pois a mandíbula se alinha com ela à medida que os parafusos são apertados e, em caso de deslizamento da placa, pode
ocorre má oclusão. Os parafusos devem ser posicionados de
forma que as raízes dentárias sejam poupadas, para evitar
traumatismo (4, 12).
Figura 5 - Aplicação de placa e parafusos ósseos em fratura de mandíbula
de cão.
As placas resistem bem a tensão, compressão e forças rotacionais e, dependendo do seu posicionamento, resistem a forças de flexão. Quando a redução anatômica é completamente
obtida, as placas alcançam sua maior força de resistência por
compartilharem a carga com o osso. A aplicação óssea é, entretanto, a mais traumática de todos os sistemas de fixação de
implantes devido à abordagem cirúrgica requerida (26).
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O desenvolvimento de miniplacas de diferentes formatos e
comprimentos possibilitou a adaptação dos princípios da fixação interna a ossos pequenos e finos da face, o que revolucionou o tratamento das fraturas maxilofaciais em humanos (1).
As mini placas promovem fixação interna rígida, sendo de fácil manipulação e moldagem ao osso.
Entretanto,complicações em razão da sua aplicação podem
ocorrer. As principais são a quebra dos implantes, especialmente no sistema de 1,5mm, assim como afrouxamento dos
parafusos,ressaltando a necessidade de manejo delicado das
placas e dos parafusos para minimizar tais complicações
(27,28).
Pós-operatório
As radiografias pós-operatórias devem ser avaliadas
quanto à posição do implante. Entretanto, a oclusão dentária
tem precedência sobre a redução de fragmentos. A oclusão
dentária é determinada mais facilmente com exame físico que
com radiografias. Algumas vezes, uma focinheira de esparadrapo ou focinheira pode ser utilizada para sustentar afixação. No primeiro caso, a pele da superfície ventral da mandíbula pode ficar irritada. Deve-se limpar cuidadosamente a
pele e aplicar pomada suavizante (4).
Quanto aos dentes, deve-se realizar avaliação e acompanhamento radiográfico a fim de observar eventuais perfurações de raiz, que devem ser evitadas (14).
Um problema particular associado às fraturas maxilofaciais é certificar-se que o animal conseguirá se alimentar. Caso
isso não ocorra, é necessário estabelecer formas de proporcionar adequada nutrição ao paciente. É possível posicionar um
tubo de alimentação esofágica que, após devidamente suturado à pele, permite a manutenção de uma ingestão calórica
sem que o animal use sua boca. Outra forma de manutenção
da alimentação do paciente, sem que ele use usa boca, é através do posicionamento de um tubo de gastrotomia, entretanto
constitui um procedimento mais invasivo que o anterior (3).
Se o animal conseguir se alimentar, a alimentação pode ser
servida algumas horas após o retorno anestésico. Alimentos
macios devem ser oferecidos até a cicatrização da fratura. Os
proprietários devem ser instruídos a limparem diariamente a
pele sob a focinheira e ao redor dos pinos de fixação externa.
O animal deve ser reavaliado duas semanas após a cirurgia,
para retirada das suturas e radiografias devem ser realizadas
após seis semanas para avaliar a cicatrização. Se necessário,
acompanhar e repetir após cada duas semanas (4, 14).
Possíveis complicações incluem má-oclusão e osteomielite (4). Algumas complicações são atribuídas mais ao paciente que à própria fratura, por exemplo, pacientes jovens são
mais complicados de serem tratados, pois possuem dentes
que ainda não nasceram, frequentemente situados na linha
de fratura. Os pacientes geriátricos, por sua vez, apresentam
uma série de complicações como cicatrização lenta, ossos
mais frágeis, muitas vezes já perderam alguns dentes e os que
restaram podem sofrer de doença periodontal avançada (29).
Pode haver necessidade de aplicação de um colar elizabetano, para que o paciente não atrapalhe a fixação, entretanto, comumente esse tipo de dispositivo poderá ser removido
após o desaparecimento da inflamação. É apropriada a instauração de antibioticoterapia, que reduzirá a incidência de
infecções (9).
Outro fator muito importante no período pós-operatório é
o adequado controle da dor. Tal analgesia é obtida através da
administração de antiinflamatórios não esteroidais e narcóticos. Esse procedimento é essencial para manutenção do bem
estar do paciente (5).
Conclusão
As fraturas mandibulares devem ser cuidadosamente
avaliadas tanto clinicamente quanto por exames de imagem,
a fim de que o método de fixação mais adequado a cada caso
possa ser executado. O tratamento deve prover ajuste oclusal correto e o pós-operatório deve ser realizado de maneira
cautelosa, provendo-se uma alternativa para a ingestão adequada de alimentos pelo paciente e controlando-se a dor e a
infecção pela utilização de fármacos adequados. O paciente
deve ser acompanhado radiograficamente até a remoção dos
dispositivos de fixação.
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2008.
Recebido para publicação em: 28/11/2011.
Enviado para análise em: 29/11/2011.
Aceito para publicação em: 06/12/2011.
605

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