Full text - Sociedade Brasileira de Cefaleia

ARTIGO DE REVISÃO
EXAME CEFALIÁTRICO NA INFÂNCIA
Marco Antônio Arruda
Doutor em Neurologia, Membro do Comitê de Cefaléias na Infância da International Headache
Society, Coordenador do Ambulatório de Cefaléias na Infância do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Instituto de
Neurologia e Cefaléia de Ribeirão Preto. HCFMRPUSP
PALAVRAS-CHAVE
Cefaléia; Infância; Adolescência; Semiologia; Diagnóstico.
INTRODUÇÃO
O diagnóstico das cefaléias depende fundamentalmente
das informações dadas pelo paciente sobre a sua dor, aliadas
aos dados obtidos no exame físico. Nas cefaléias primárias,
como a migrânea e a cefaléia do tipo tensional, a anamnese
fornece as mais valiosas informações para o diagnóstico, enquanto a ausência de anormalidades ou achados específicos
no exame físico-neurológico afastam a possibilidade de uma
cefaléia secundária subjacente (aleatoriamente associada ou
mimetizando a cefaléia primária).
Embora alguns advoguem a existência de achados específicos no exame físico de pacientes com migrânea, tais como
o dermografismo, as extremidades frias, a hipotensão postural
e outros, não existem evidências científicas suficientes que
comprovem tal associação.
Em um contingente de pacientes com cefaléia do tipo
tensional é possível identificar a contração exagerada e a dor
à palpação de músculos do escalpe, do pescoço e da cintura
escapular. Embora tal achado não seja específico desta
cefaléia, permite selecionar pacientes que se beneficiarão de
terapia física (fisioterapia, biofeedback) complementar à
medicamentosa.
Outras cefaléias primárias, como a cefaléia idiopática
em facadas e a hemicrânia paroxística crônica, também não
apresentam achados específicos no exame físico-neurológico.
Na cefaléia em salvas, o exame físico-neurológico intercrítico (realizado entre os paroxismos de dor) pode evidenciar a presença de injeção conjuntival, obstrução nasal, miose,
ptose e edema palpebral ipsolaterais à dor ou, mais raramente, bilateralmente (Arruda et al., 2000).
Mas onde o exame físico-neurológico assume importância maior é no diagnóstico das cefaléias secundárias, sobretudo naquelas de curso agudo, como a cefaléia associada a
infecções de vias aéreas superiores, infecções intracranianas,
hipertensão arterial e ruptura de má-formações arteriovenosas
e aneurismas. Nestas situações, o exame físico-neurológico
não direciona a investigação complementar, quando esta se
faz necessária.
A literatura relata a maior freqüência de anormalidades
no exame físico-neurológico de pacientes com cefaléias agudas do que em pacientes com cefaléias crônicas.
Na verdade, as cefaléias agudas realmente representam
o maior desafio para a perícia do especialista em cefaléia ou
mesmo do pediatra, sobretudo quando se depara com uma
criança com exame neurológico normal. Aliás, considerando
as limitações da criança na verbalização das informações sobre a sua cefaléia, o exame físico-neurológico torna-se nesta
situação um instrumento fundamental para o diagnóstico.
O exame físico-neurológico pode ser dividido em três
etapas: exame físico geral e dos aparelhos, exame neurológico e exame cefaliátrico.
EXAME FÍSICO GERAL E DOS
DIVERSOS AP
ARELHOS
APARELHOS
“O exame físico geral do paciente neurológico não deve
ser negligenciado e, desde que bem conduzido, pode proporcionar elementos valiosos para a orientação diagnóstica”
(Sanvito, 1996).
A inspeção inicial deve ir à busca de sinais somastoscópicos que indiquem a possibilidade de síndromes neurogenéticas que eventualmente cursem com anormalidades estruturais do Sistema Nervoso e cefaléias secundárias.
A inspeção da pele e anexos pode evidenciar a presença
de anormalidades na pigmentação (manchas cor de café com
leite, manchas hipocrômicas), angiomas e tumorações (neu-
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(facomatose).
Com freqüência não desprezível, a neurofibromatose e
a esclerose tuberosa podem cursar com tumores no Sistema
Nervoso Central, hipertensão intracraniana e, conseqüentemente, cefaléia.
A Doença de Sturge-Weber, caracterizada por nevo
vinhoso da face acompanhando o território trigeminal, angiomatose de leptomeninge ipsolateral ao nevo, síndrome deficitária motora contralateral, epilepsia, retardo mental e glaucoma, pode cursar com episódios “stroke-like” acompanhados
de cefaléia do tipo vascular.
A presença de palidez, hipocromia de mucosas, púrpura
e pletora pode apontar para a possibilidade de determinadas
hemopatias que podem cursar com cefaléia secundária: anemia falciforme (amolecimentos e focos hemorrágicos no
SNC), policitemia vera (acidentes vasculares cerebrais isquêmicos), púrpura trombótica trombocitopênica (hemorragia
cerebral) e outras.
A medida da temperatura da criança é fundamental nas
cefaléias agudas. Embora a febre por si só possa provocar
cefaléia de características tipicamente vasculares, vários estudos sobre cefaléias agudas na infância mostram que as infecções de vias aéreas superiores são a causa mais comum
neste contexto (Burton et al, 1997; Kan et al, 2000). No mesmo contexto, é importante a avaliação do estado de hidratação
da criança, eventualmente desidratada por vômitos incoercíveis de uma crise de migrânea ou por uma infecção gastrointestinal. Nesta situação, a correção do distúrbio metabólico pode ser fundamental para o alívio da cefaléia.
A palpação dos pulsos periféricos pode evidenciar anormalidades que indiquem o diagnóstico de uma síndrome
vascular (por ex., Síndrome de Takayasu) ou os efeitos adversos do abuso de ergotamina (pulsos finos ou de difícil
palpação). Em pacientes com migrânea, um tônus noradrenérgico acentuado pode provocar sudorese excessiva, palidez
e extremidades frias.
A medida da pressão arterial, por sua vez, é de suma
importância, seja na criança com cefaléia aguda, seja naquela que procura um serviço especializado por conta de uma
cefaléia crônica. Crises hipertensivas são com freqüência
observadas em crianças com glomerulonefrite difusa aguda
e, como sabemos, elevações agudas da pressão arterial podem com freqüência provocar cefaléia. E, neste mesmo contexto, nunca devemos deixar de pensar na possibilidade de
feocromocitoma. Por outro lado, redução dos níveis pressóricos freqüentemente é observada nas crises de migrânea.
A ausculta cardíaca pode revelar a presença de estalidos
que indiquem a possibilidade de prolapso de válvula mitral,
cuja associação com a migrânea é pleiteada na literatura.
Sopros cardíacos podem indicar a existência de cardiopatias congênitas alertando para a possibilidade de uma de
suas mais temidas complicações, os abscessos cerebrais, que
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A ausculta pulmonar pode indicar a presença de anormalidades respiratórias, muitas vezes agudas, como a asma,
que secundariamente podem provocar hipóxia e cefaléia. A
avaliação do trato digestivo pode surpreender a presença de
sinais de estase gástrica muitas vezes observados nas crises
de migrânea.
EXAME NEUROLÓGICO
É fundamental considerar nesta etapa semiológica as
peculiaridades do exame neurológico na infância.
Em pacientes com cefaléia, o exame neurológico visa
buscar sinais localizatórios que indiquem uma cefaléia secundária. Anormalidades da marcha, fala, motricidade, coordenação, equilíbrio, sensibilidade e dos pares cranianos podem assim indicar um diagnóstico topográfico apurado e dirigir adequadamente a investigação complementar de uma
cefaléia secundária. A presença de alterações do estado mental, sinais meningorradiculares e papiledema indicam a investigação imediata de infecções meníngeas, hemorragia
subaracnóide e outras causas de hipertensão intracraniana.
Embora raras, as seguintes algias craniofaciais podem
cursar com envolvimento de nervos cranianos e já foram descritas na infância e adolescência: Neuralgia Trigeminal Sintomática (Marshal & Rosman, 1977; Kato et al, 1995; Raieli
et al, 2001; Arruda et al, 2001), Síndrome Paratrigeminal de
Raeder (Shevell et al, 1993; Radforg et al, 1999), Síndrome
de Tolosa-Hunt (Terrence & Samaha, 1973; Maezawa et al,
1991; Pina et al, 1993; Nezu et al, 1995; Toro et al., 2001),
Síndrome de Gradenigo (Freigola et al, 1992; Tutuncuoglu
et al, 1993), Neuralgia do Nervo Intermediário de Wrisberg
(Sharan et al, 1980), Síndrome de Ramsay-Hunt (Kimitsuki
& Komiyama, 1999; Hato et al, 2000) e Neuralgia do
Glossofaríngeo (Yglesias et al, 1996; Chlds et al, 2000).
Aconselhamos o leitor a consultar o livro do professor
Wilson Farias da Silva, que descreve estes quadros com
maestria (Silva, 1998).
EXAME CEFALIÁTRICO
O “exame cefaliátrico” foi criado pelo Professor Edgard
Raffaelli Junior, pioneiro no estudo das cefaléias no Brasil, e,
de forma inédita na literatura, representa um roteiro para o
exame de estruturas do crânio e pescoço em pacientes com
queixa de cefaléia.
São examinadas sistematicamente estruturas ósseas,
nervosas, musculares e vasculares que podem estar direta ou
indiretamente relacionadas com a cefaléia ou dor facial.
A partir do modelo proposto pelo Professor Raffaelli
desenvolvemos um roteiro adaptado à criança que recentemente validamos no Ambulatório de Cefaléia na Infância
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de RibeiMigrâneas e Cefaléias, vol 5, nº 1, abril/maio/junho 2002
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rão Preto (Guimarães et al, 2001).
Estas são as etapas do exame cefaliátrico:
1. Crânio: perímetro cefálico, inspeção, palpação e percussão.
2. Artérias: ausculta e palpação.
3. Nervos: compressão.
4. Músculos: palpação e compressão.
5. Cavidade oral.
6. Coluna cervical.
7. Seios da Face: compressão e percussão.
8. Globos Oculares: compressão.
9. Orelhas: otoscopia.
10. Manobra de Naffziger.
Crânio
O exame inicia-se pela inspeção do crânio à procura de
alterações da forma e do tamanho bem como de assimetrias.
Na inspeção é importante verificar sinais de trauma (cefaléias
pós-traumáticas aguda e crônica e cefaléia das contusões e
hematomas intracranianos). A literatura refere a eventual
observação de veias cefálicas e cervicais dilatadas em pacientes com hipertensão intracraniana.
O perímetro cefálico deve ser medido em crianças com
cefaléia, sobretudo naquelas de menor idade, para o diagnóstico de macro e microcefalias e mesmo para o acompanhamento diagnóstico e/ou terapêutico.
A palpação das suturas cranianas é feita à procura de
disjunção que indique a possibilidade de hipertensão
intracraniana.
A palpação do couro cabeludo deve identificar pontos
dolorosos, pontos de gatilho da dor e sinais de traumatismo.
O sinal do pote rachado é descrito na literatura como
um indicativo de hipertensão intracraniana. A percussão é
feita de um lado do crânio enquanto o examinador apõe sua
orelha do outro lado para escutar o som que se produz.
Artérias
A ausculta do crânio e pescoço visa identificar sopros
produzidos em má-formações arteriovenosas e aneurismas.
No crânio, habitualmente auscultam-se as órbitas, as
regiões temporais e as mastóides, e, no pescoço, as artérias
carótidas.
A ausculta de estalidos nas articulações têmporo-mandibulares pode indicar disfunção desta articulação que, eventualmente, provoca dor facial e, menos freqüentemente,
cefaléia (Arruda & Arruda, 2001).
A palpação da artéria carótida pode provocar dor exagerada que associada a edema local sugere o diagnóstico de
carotidínia. Nas crises de migrânea, ou mesmo no período
pós-crítico imediato, a artéria temporal superficial pode estar dolorida à palpação, e a região subjacente pode encontrar-se edemaciada, ipsolateral à dor ou bilateralmente.
Nervos
A compressão de nervos contra um anteparo ósseo normalmente provoca dor, no entanto, aqui terá valor diagnóstico
apenas em duas situações: quando a dor provocada for exagerada e/ou quando simular a dor da qual, originalmente, o
paciente se queixa. Os seguintes nervos são comprimidos:
supra-orbitário, infra-orbitário, ramos do trigêmeo, occipital
maior e occipital menor.
Músculos
Os músculos do crânio e do pescoço devem ser palpados
e comprimidos visando identificar contração muscular exagerada e dor à palpação. Os seguintes músculos devem ser
avaliados: frontal, temporal, masseter, pterigóideo, esternocleidomastoideo, escalenos, occipital, suboccipital, trapézio
e elevador da escápula.
Cavidade oral
A orofaringe deve ser examinada para a identificação
de sinais de infecção que eventualmente podem provocar
cefaléia.
O estado de conservação e higienização dos dentes também deve ser avaliado. De uma forma grosseira podemos avaliar a oclusão dentária observando se a linha dos incisivos
centrais superior coincide com a inferior e se há desvios laterais à abertura da boca. Estes são sinais indiretos de máoclusão que, uma vez presentes, nos auxiliam no encaminhamento dos pacientes para um profissional especializado. No entanto, devemos ter em mente que os distúrbios de
oclusão são uma causa rara de cefaléia e dor facial.
Se a queixa é de dor do tipo neurálgica no fundo da
garganta, irradiando-se para os territórios das artérias
carótidas interna ou externa, devemos pensar na possibilidade de Síndrome de Eagle. Nesta síndrome, a dor decorre do
contato entre as apófises estilóides e a parede das carótidas
estimulando fibras do plexo simpático perivascular. Devemos proceder à palpação da loja amigdaliana, localizada entre os pilares anterior e posterior, onde poderá ser sentida a
megapófise estilóide, bem como ser provocada a mesma dor
referida pelo paciente.
A Síndrome de Eagle já foi descrita na infância e, portanto, deve ser lembrada no contexto acima descrito (Holloway
et al, 1991; Quereshy et al, 2001).
Coluna cervical
As anormalidades da coluna cervical podem cursar com
cefaléia ou dor cervical, embora seja de rara observação na
infância e adolescência.
O exame da coluna cervical em uma criança ou adolescente com queixa de cefaléia é basicamente realizado através da compressão do processo espinhoso de C2 a C7 e da
avaliação da amplitude dos movimentos.
Para a análise da amplitude dos movimentos podemos
usar um goniômetro. Através deste instrumento podemos
medir o ângulo de cada um dos movimentos estudados: flexão
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e extensão, rotação e inclinação.
A presença de limitações da movimentação cervical ou
dor exagerada à palpação dos processos espinhosos indica a
investigação radiológica deste segmento.
Seios da face
Como pode provocar dor, deixamos esta parte do exame
cefaliátrico para o final, contando ter uma maior contribuição da criança para o exame.
Existe um consenso na literatura especializada de que
as sinusites crônicas não provocam cefaléia crônica; portanto, a hipótese de uma sinusite ser a causa de uma cefaléia se
restringe ao contexto das cefaléias ou dores faciais agudas.
Neste contexto, outros sintomas como descarga nasal
purulenta, obstrução nasal e febre com freqüência estão presentes.
A compressão digital e a percussão dos seios frontal e
maxilares devem ser realizadas. Valor diagnóstico será dado
se estas manobras provocarem dor exagerada ou simular a
dor referida pelo paciente.
Globos oculares
O glaucoma agudo de ângulo fechado pode provocar
cefaléia, embora seja de raríssima observação na infância.
Nesta etapa do exame cefaliátrico, os globos oculares
são simultaneamente comprimidos e a resistência que se sente em cada um dos polegares é comparada. É um dado indireto
e grosseiro da pressão intraocular que pode ser de valia em
crianças com dificuldade visual e dor ocular ou orbitária de
instalação abrupta.
Orelhas
O pavilhão auricular deve ser examinado à procura de
sinais de trauma ou lesões herpéticas.
A otoscopia deve ser realizada dada à possibilidade das
otites médias agudas provocarem dor em região temporal ou
adjacências.
Manobra de Naffziger
Esta manobra nos ajuda a identificar pacientes com hipertensão intracraniana. É realizada colocando-se a criança
em decúbito dorsal e o examinador sentado na cabeceira do
leito, por trás da criança. Nesta posição, ele comprime as
veias jugulares externas na altura da região lateral do pescoço.
Se após alguns minutos houver exacerbação da cefaléia
(se a criança estivesse com cefaléia no momento do exame)
ou o seu desencadeamento, devemos pensar na possibilidade
de aumento da pressão intracraniana e encaminhar a investigação complementar.
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Endereço para correspondência
Dr. Marco Antonio Arruda
R. Casemiro de Abreu, 544
14020-060 – Ribeirão Preto-SP
[email protected]
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