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ARTIGO DE REVISÃO
Cefaléias associadas ao esforço físico e à atividade sexual
Headaches associated to physical efforts and to sexual activities
Luiz Paulo de Queiroz
Neurologista do Hospital Universitário e do
Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina
Ex-Fellow do The New England Center for Headache, Stamford, CT, USA
RESUMO
Aspectos relacionados à história e ao diagnóstico das
cefaléias de esforço são comentados. Os sinais de alerta
quanto à possibilidade de quadros sintomáticos são
revisados. As diversas modalidades de investigação
complementar são discutidas à luz da experiência pessoal
do autor. Os tratamentos conhecidos para estas condições
são revisados e sumarizados de forma objetiva.
UNITERMOS
Cefaléias de esforço; cefaléias; atividade sexual; cefaléias
indometacina; betabloqueadores; ressonância magnética;
arteriografia cerebral.
ABSTRACT
Issues regarding the historical aspects and dignostic
dilemmas of the effort headaches are commented. The
warning signs related to symptomatic cases are reviewed.
The several methods available for ancillary investigation
are discussed under the light of the author’s experience.
The known therapies are reviewed and summed up in an
objective fashion.
KEY WORDS
Exertional headaches; headaches; sexual activity;
indomethacin; beta blockers; magnetic resonance
imaging; cerebral arteriography.
INTRODUÇÃO
Este texto é adaptado do artigo “Symptoms and
therapies: exertional and sexual headaches”. (Curr Pain
Headache Rep 2001;5(3):275-8)
Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p.115-119, jul./ago./set. 2004
Cefaléias associadas ao esforço e à atividade sexual
são síndromes que podem incluir tanto desordens primárias como ser secundárias a outras doenças subjacentes.
Estas duas entidades serão discutidas conjuntamente, pois
compartilham muitas características fisiopatológicas e clínicas.
Cefaléias relacionadas a atividades físicas foram inicialmente descritas por Tinel,2 em 1932, como “la cephalée
à l’effort”. Symonds,3 em 1956, definiu a “cefaléia benigna da tosse”. E Rooke,4 em 1968, criou o termo “cefaléia
benigna do esforço” a qualquer cefaléia precipitada por esforços físicos. Cefaléias benignas relacionadas à atividade
sexual foram inicialmente descritas por Kriz,5 em 1970.
A prevalência de cefaléia primária da tosse, de cefaléia
primária do esforço físico e de cefaléia primária associada
à atividade sexual foi estimada em 1%, cada, em um estudo de base populacional.6 Na classificação da Sociedade
Internacional de Cefaléia,7 de 2004, estas desordens foram
incluídas no item 4: Outras cefaléias primárias. Este grupo
inclui os seguintes diagnósticos:
4.1 – Cefaléia primária em facada (Jabs and jolts)
4.2 – Cefaléia primária da tosse
4.3 – Cefaléia primária do esforço físico
4.4 – Cefaléia primária associada à atividade sexual
4.5 – Cefaléia hipnica
4.6 – Cefaléia trovoada primária
4.7 – Hemicrânia contínua
4.8 – Cefaléia persistente e diária desde o início.
Apesar de as cefaléias dos ítens 1 a 4 da classificação
da Sociedade Internacional de Cefaléia serem normalmen115
LUIZ PAULO DE QUEIROZ
te consideradas como “cefaléias primárias”, sem causa
subjacente, muitas das cefaléias do esforço e da atividade
sexual são secundárias.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia das cefaléias do esforço e sexual não
é ainda completamente conhecida. O mecanismo primário
é a Manobra de Valsalva, que é um esforço de expiração
forçada contra a glote fechada.
Qualquer estímulo semelhante à Manobra de Valsalva,
tais como tosse, riso, exercício ou coito, produz um aumento na pressão intratorácica, que subseqüentemente
causa um aumento na pressão intracraniana. Isto ocorre
através de dois mecanismos:
1) A elevada pressão intratorácica é transmitida para
as veias epidurais, causando compressão da dura do canal
espinhal, com subseqüente aumento da pressão no canal
espinhal e posteriormente da pressão intracraniana.8
2) A pressão intratorácica aumentada inibe o retorno
venoso das jugulares internas, causando uma elevada pressão venosa intracraniana e subseqüente aumento da pressão intracraniana.9
Para pacientes com doença estrutural subjacente é fácil
entender que uma hipertensão intracraniana cause herniação
cerebral para dentro do forame magno, com tração das
estruturas dolorosas da dura ou de outras estruturas que
ancoram o sistema nervoso central, causando dor de cabeça.10 Para pacientes sem lesões orgânicas não está claro
por que alguns se manifestam com cefaléia e outros não.
Especula-se que pacientes que apresentam cefaléias relacionadas aos esforços têm jugulares internas sem válvulas
ou com válvulas incompetentes, o que facilitaria níveis mais
elevados de pressão intracraniana.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Cefaléia primária do esforço físico
Existem dois tipos de cefaléia associada à atividade
física:
• Tipo I – Precipitada por esforços físicos sustentados: levantar pesos,11 nadar,12 correr.13
• Tipo II – Precipitada por esforços físicos bruscos e
curtos: tossir, espirrar, rir, chorar, cantar, abaixar-se, fazer
esforço para evacuar.
Embora muitos autores agrupem esses dois tipos, existem muitas diferenças clínicas entre eles que nos permitem classificá-los em duas entidades à parte. O Quadro a
seguir, baseado em Pascual et al,14 mostra as principais
diferenças.
116
Quadro
Características clínicas da cefaléia primária do
esforço físico
Clínica
Tipo I
Tipo II
Idade, em anos
24 ± 11
67 ± 11
Duração
Minutos a 2 dias Segundos a 30 minutos
Dor bilateral (%)
56
92
Qualidade
Pulsátil
Explosiva
Início
Durante o esforço
Após o esforço
Náusea
Presente
Ausente
Resposta à indometacina
++
+++
As cefaléias do esforço têm uma predominância no
sexo masculino, numa razão de quatro homens para uma
mulher. Geralmente são autolimitadas, sendo que cerca de
73% dos pacientes estão livres da cefaléia em dez anos . A
resposta à indometacina ocorre em aproximadamente 80%
dos casos.
Pacientes com migrânea ou cefaléia em salvas podem
ter seus ataques habituais precipitados pelo esforço.15 Associação com cefaléia primária associada à atividade sexual foi relatada em 40% dos casos.16
“As cefaléias relacionadas aos esforços físicos
são primárias (benignas) em 80% dos pacientes
e secundárias (sintomáticas) em 20%. 10 “
As lesões estruturais mais freqüentemente referidas
são:
• Malformação de Arnold-Chiari
• Lesões expansivas intracranianas, principalmente de
fossa posterior
• Anormalidades da junção crânio-vertebral (impressão basilar, platibasia)
• Doença de Paget
• Pós-traumática
• Pós-craniotomia
• Hemorragia subaracnóidea
• Doenças dos seios da face
Um subtipo interessante de cefaléia do esforço é chamado de “cefalalgia cardíaca”,17 na qual há uma associação da cefaléia com isquemia miocárdica, algumas vezes
assintomática. Os pacientes são geralmente acima de 50
anos de idade, com fatores de risco para doenças cardíacas.
A fisiopatologia é desconhecida. Com o tratamento,
clínico ou cirúrgico, da isquemia miocárdica, desaparece
a cefaléia do esforço.
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CEFALÉIAS DE ESFORÇO E SEXUAIS
CEFALÉIA PRIMÁRIA ASSOCIADA À ATIVIDADE
SEXUAL
Existem dois tipos de cefaléia associada à atividade
sexual, tanto coito como masturbação10,14,18,19:
• Tipo I – Cefaléia pré-orgástica
• Tipo II – Cefaléia orgástica
Tipo I
A cefaléia do tipo I é pré-orgásmica, com início precoce durante o ato sexual. A dor é occipital ou difusa, em
peso, não intensa, mas pode se tornar intensa durante o
orgasmo, se o paciente insistir no ato. Dura de poucas
horas a poucos dias. É semelhante a uma cefaléia do tipo
tensional.
Tipo II
A cefaléia do tipo II é a mais comum. O início é pouco antes ou no momento do orgasmo. A dor é frontal ou
occipital, latejante, explosiva e intensa. Dura alguns minutos a alguma horas. É semelhante a uma crise de migrânea.
Este tipo é uma “cefaléia do esforço”, pois sua fisiopatologia
está relacionada com a Manobra de Valsalva.
As cefaléias associadas à atividade sexual predominam no gênero masculino (homens 4 : 1 mulheres). A idade de início é entre 30 e 50 anos. A evolução clínica é
imprevisível; alguns pacientes podem ter apenas um episódio, ou apenas um surto de vários episódios, ou a cefaléia
pode persistir em todas as relações sexuais.10
Alguns fatores de risco foram descritos em associação com as cefaléias da atividade sexual19:
• Hipertensão arterial sistêmica
• Obesidade
• Condição física precária
• Estresse psicológico (relações extraconjugais)
• Migrânea
• Cefaléia do esforço
• História familiar de cefaléia
• Ato sexual em posição de joelhos
• Doença arterial oclusiva.
A maioria das cefaléias relacionadas à atividade sexual
é benigna, mas as cefaléias do tipo II podem estar associadas com hemorragia subaracnóidea (HSA), por ruptura
de aneurisma cerebral ou de malformação arteriovenosa. A
porcentagem de pacientes com HSA que referem que o
ictus foi precipitado pela atividade sexual varia de 3,8% a
12%.10,16,18,19 Por outro lado, a chance de um paciente com
cefaléia da atividade sexual ter uma ruptura vascular é desconhecida. Alguns autores nunca viram um caso.18 Tive a
Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p.115-119, jul./ago./set. 2004
oportunidade de avaliar pacientes com cefaléia do tipo II
nos quais a investigação demonstrou a presença de
aneurisma sacular de artéria intracraniana. Outras doenças
orgânicas, tais como acidente vascular cerebral ou lesão
expansiva intracraniana, são muito menos freqüentes. Existem alguns sinais de alerta para uma possível condição
patológica subjacente16,18:
• Vômitos
• Diminuição do nível de consciência
• Meningismo
• Ausência de cefaléia da atividade sexual prévia
• Dor persistindo além de 24 horas
• Déficits neurológicos focais.
AVALIAÇÃO
Para pacientes com cefaléia do esforço, a ressonância magnética (RM) craniocervical é mandatória, devido à
alta porcentagem de casos secundários, causados principalmente por anormalidades da fossa posterior, que não
são bem visualizadas pela tomografia computadorizada
(TC).
“P
ara pacientes com cefaléia do esforço, a
“Para
ressonância magnética (RM) craniocervical é
mandatória.”
Pacientes com cefaléia da atividade sexual devem ser
avaliados inicialmente com uma TC do crânio e uma punção lombar, se forem atendidos precocemente – até três
dias após a instalação do quadro. Nesse período podemos
detectar até pequenas hemorragias subaracnóideas.
É controverso se todos os pacientes com cefaléia relacionada à atividade sexual devem ser submetidos a uma
ângio-RM cerebral ou a uma arteriografia cerebral dos
quatro vasos, para excluir a presença de aneurisma cerebral ou malformação arteriovenosa. Se houver disponibilidade, uma ângio-RM é recomendável, caso contrário, uma
arteriografia cerebral, invasiva, deverá ser solicitada apenas quando uma anormalidade vascular for altamente suspeita.
“É controverso se todos os pacientes com cefaléia
relacionada à atividade sexual devem ser
submetidos a uma ângio-RM cerebral ou a uma
arteriografia cerebral dos quatro vasos.”
117
LUIZ PAULO DE QUEIROZ
TRATAMENTO
O tratamento das cefaléias do esforço e da atividade
sexual pode ser não-farmacológico ou farmacológico.
Não-Farmacológico
• Parar os exercícios físicos e a atividade sexual, até
que uma lesão orgânica seja excluída
• Exercícios de aquecimento20
• Exercícios de intensidade crescente
• Redução do peso
• Controle da pressão arterial
• Variar as posições, no ato sexual
• Terapias de relaxamento e “biofeedback”
• Algumas vezes a cirurgia pode ser indicada, para
lesões expansivas intracranianas ou malformação de
Arnold-Chiari.
Farmacológico
• Indometacina:
Essas cefaléias são consideradas como “Cefaléias
freqüentemente responsivas à indometacina”.21 Portanto,
este é o tratamento de escolha.10,14,15 Se as dores são freqüentes ou intensas, um tratamento com indometacina deve
ser instituído. A dose varia de 25 a 150 mg/dia. Geralmente
iniciamos com 25 mg três vezes ao dia, por duas a oito
semanas. Como essas cefaléias são geralmente autolimitadas, após esse período podemos parar a medicação e
observar se há recorrência.
Se as dores de cabeça forem ocasionais, os pacientes
podem tomar 25 a 50 mg de indometacina somente cerca
de uma hora antes de iniciar o esforço físico ou o ato sexual. Caso surjam efeitos colaterais gastrointestinais, podem ser necessários antiácidos, antagonistas H2 ou inibidores da bomba de próton. Quando a indometacina falhar
ou não puder ser utilizada, podemos tentar outros antiinflamatórios não-hormonais.
“Essas cefaléias são consideradas como ´Cefaléias freqüentemente responsivas à indometacina´,
portanto, este é o tratamento de escolha.”
• Propranolol:
Esta é a droga de segunda escolha, nas doses de 40 a
200 mg/dia.8,10,14,16,19 Um tratamento curto, de duas a oito
semanas, parece ser adequado, sem uma relação direta entre a parada e a recorrência.
118
Outros betabloqueadores podem ser prescritos, como
atenolol e nadolol.
• Outros medicamentos:
Existem alguns relatos, anedóticos, da efetividade de
outras drogas: diltiazem,19 metisergida,8 ergotamina.14
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cefaléias do esforço admitem condições primárias e
secundárias e, portanto, devem ser adequadamente investigadas. A extensão desta investigação deverá ser determinada não apenas pelo padrão da cefaléia à anamnese, como
também por informações obtidas através do exame neurológico, devendo-se estar alerta aos assim chamados “sinais de alerta”. Seu tratamento é composto por medidas
não-farmacológicas e por medidas medicamentosas, dentre as quais destacamos a profilaxia com indometacina ou
com propranolol.
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provável a ocorrência de eventos adversos graves. Venda sob prescrição médica. M.S. 1.0025.0094.
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