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A publicação oficial da Society for AIrway Management
Primaverade2016(Vol.21,no1) ApublicaçãooficialdaSociety forAIrwayManagement ÍNDICE––VidePágina: 2 ContatoseinformaçõesdepublicaçãodeSAM 3 Funcionários,EquipeEditorial,Administração 4 DeclaraçõesEditoriais 5 NovosMembrosSAM 6 InfomercialdaReuniãoSAM2016 8 MenorSignificaMaisInteligente! 10VencedoresdeCasoInternacionaldoWAMM2015 15 PrêmioSAMporServiçosDisRntos2015 16 Foto-memóriadosVencedoresDSAAnteriores 17 ManobrasdasViasRespiratóriasqueFiz 19FórumE-LightsSAM 22Atualizarpara[Dr.] 23“Spray-as-you-goModificada”–umaNovaMudança Primaverade2016 (Vol. 21, n o 1) ApublicaçãooficialdaSociety forAIrwayManagement AAirway Gazette é publicada trimestralmente todo ano, da seguinte forma: Primavera, Verão, Outono e Inverno. Contatos: 5753 Tanager St., Schereville, IN 46375 Telefone 773-834-3171 O material publicado na Airway Gazette é de propriedade da Society for Airway Management, e não pode ser reproduzido sem autorização por escrito. Website SAM: samhq.com Twitter: https://twitter.com/WEBPAGESAM Facebook: https://www.facebook.com/ pages/SAM/471944679556805?ref=hl Editora-Chefe Dra.KatherineGil [email protected] EditoresAdjuntos Dra.ValerieArmstead [email protected] RichardCooper [email protected] Mauricio do Amaral Neto, MD ma�ri�i��amara���e����mai����m EditoradeLayout KathrynNicoleLudmer ArKgosparaPublicação IncenRvamosentusiasRcamenteosenvios.O materialenviadoparapublicaçãodeverá estaremconformidadecomasdiretrizes publicadas(videediçõesanterioresdo GazehenowebsitedaSAM). DeverãoserentreguesaoEditorChefecomao menosseissemanasdeantecedênciaaoúlRmo diadoúlRmomêsdaediçãoalvopara publicação. OsautoresdevemconfirmaromaterialobRdode outrasfontespublicadasantesdapublicação. DiretoraAdministraKva: Anne-MariePrince [email protected] SocietyforAirwayManagement Funcionárioseinformaçõesde contato Diretoria Presidente Dr.AshutoshWali [email protected] Presidenteeleito Dra.LorraineFoley, [email protected] Vice-Presidente Dr.LaurenBerkow, [email protected] Secretário Dr.FelipeUrdaneta [email protected] Tesoureiro Dr.JosephQuinlan [email protected] Ex-PresidenteImediato Dr.RichardCooper [email protected] DiretorExecuKvo Dr.CarinHagberg [email protected] DiretoriaemGeral Dr.RadhaArunkumar [email protected] Dr.MichaelAziz [email protected] Dr.PaulBaker [email protected] Dr.JamesDuCanto [email protected] Dr.SimJagannanthan [email protected] Dr.AdrianMaRoc [email protected] Dra.EllenO’Sullivan [email protected] 3 DeclaraçõesEditoriais CarosColegas: Comoumaorganizaçãoglobal, aSociety for Airway Management estácientedas questões mundiais relacionadas à saúde, e, entre elas, encontra-se a dependência. A dependência tem sido associada a diversas enRdades, inclusive jogos eletrônicos, comportamento de risco e, mais recentemente nos noRciários, as consequências da prescrição excessiva de “analgésicos opioides”. Este resultou em uma recomendação da ASAdeNÃOprescreveropioidescomo“terapiadeprimeiralinha”notratamentodedor não cirúrgica e não decorrente de câncer. Estes são pareceres sérios, e não devem ser tomadoslevianamente. Consulte a página 15 para informações sobre o ganhador DSA 2015, apresentado no WAMM 2015. Na página 16, encontra-se um lembrete de nossos ganhadores DSA anteriores,muitoesRmados,quecontribuíramtantoparaestaorganização (listadosem nossocírculodehonrariasdeSAM). Porém...tenhoumaconfissãoafazer.Naverdade,apresenteisintomasdeabsRnênciaem 2015, embora tenha tentado um subsRtuto terrível. No entanto, uma descoberta demonstrou que havia outros dentro de nossa Sociedade, em situação similar. E, sinceramente, nenhum de nós pode ficar mais sem resolução. Felizmente, há alguns membrosemnossaSociedadequeestãodispostosanosajudar(incluindo,talvez,muitos devocêsaí,quepodemestaremumacondiçãoidênRca)e,alémdisso,tornam-senossos fornecedores. Naturalmente estou falando do Dr. Felipe Urdaneta (Presidente do Programa) e do Dr. Robert Naruse (Copresidente) para o próximo Congresso e Workshop Anual da SAM em 2016. Aqueles de nós que compareceram ao Congresso MundialdeGestãodasViasAéreas (WAMM2015)Rveramumagrandeexperiência,mas precisamosdeumaposiçãosobrenossaReuniãoSAM!Nósperdemos!O19oeventoanual estácheiodepromessaseinovaçõesintrigantes,comovocêpodemlernaspáginas6e7. Novamente encontra-se uma variedade de trechos do FórumSAM, precedidos por uma atualização recente da plataforma “for[MD]”, desRnada a esRmular seu interesse em aderireaproveitarestegrandebene|cioparaosmembrosSAM. Falando de novidades, apesar das distrações preliminares pré-eleição nos EUA, garanto queoestudodoDr.MarceloRamosinRtulado“Menorsignificamaisinteligente”nãotem nada a ver com os comentários descriRvos sobre o candidato presidencial mais popular desteano. Esta edição do Gazehe tem muitos pôsteres interessantes dos cincos ganhadores do Simpósio Internacional de Casos no WAMM 2015. Os tópicos variam de “o que fazer quando o cirurgião e o anestesista falham no manejo das vias aéreas”,“ferido por um dardodebestasobamandíbula”a“umnãointubo,porémnãoquerovenRlar”,a“fluidez naadaptaçãodemanuseioentreosplanosdesegurançadasviasaéreas”, eporfim, a “umaabordagemdegestãomulRmodaldasviasaéreas”. Logoemseguida,encontra-seumarRgodaDra.ValerieArmstead,nossaEditoraAdjuntae PresidenteanteriordoProgramaSAM,quedetalhaumametodologianãorelatadapara trocadiretadotuboendotraqueal(ETT)RAEnasalparaumnovoETTRAEnasal. Profissionais que manejam as vias as vias aéreas raras vezes, e ocasionalmente, frequentemente consentem no mesmo hábitos de sempre “escolher os mesmos velhos caminhos” para manuseio das vias aéreas do paciente. Para finalizar esta edição do Gazehe, encontra-se uma explicação de como não cair na roRna, pelo Dr. Guillermo Navarro, que nos mostra uma nova mudança para a técnica “spray-as-you-go modificada”. Por úlRmo, queremos estender um convite caloroso e entusiasta a todos os membros SAMparafavorecernossoscolegas,aoconsideraroenviodematerialparapublicaçãono AirwayGazehe.Envieseumanuscritopreliminarparasetornarumdemuitosautoresda Sociedade ([email protected]). Os tópicos podem incluir estudos sobre diversos conceitos do manuseio das vias aéreas, apresentações de caso, Dicas e Truques, experiências obRdas durante os pesquisas que envolvem “manejo das vias aéreas”, resultadosdeestudo,CartasaoEditor,eassimpordiante. Atenciosamente, Editora-Chefe Dra.KatherineS.L.Gil ASocietyforAirwayManagementéumaorganizaçãosemfinslucraKvos,conforme501(c)(3) 4 BOAS-VINDASAOSMAISNOVOSMEMBROSDAS A A MA A M ! Dr.ZulfiqarAhmed(SterlingHeights,MI) Dr.PeterManning(Cingapura) Dr.ErnestoBrauer(Hobart,WI) Dr.MarceloMiranda(Brasil) Dra.BrunaCabreira(Brasil) Dr.AlistairMcNarry(Escócia) Dr.SasankaDhara(Tasmânia) Dr.ChristopherO’Connor(Hinsdale,IL) Dra.RubaElmaoued(Pearland,TX) Dr.FabioRegaKeri(Brasil) Dr.aMary-AnnFox(Austrália) Dr.WilliamSmith(Bristol,TN) Dr.CullenJackson(Norwood,MA) Dra.MaryTheroux(Newark,DE) Dr.ThomasVerbeek,(Hummelstown,PA) AtodososMEMBROSSAM Aumentesuaexperiênciaeopçõesparaotratamentodopaciente!MantenhaSAMvivo!Esteéoseuconvite... paraseuniratodososcomitês,enviarideiasparaencontroseparaAirwayGazede,econversarnoFórumSAMna Internet. 5 SAM 15-18 DE SETEMBRO DE 2016 O TEMA É INOVAÇÃO E SEGURANÇA EM UM CRUZAMENTO 35% 19o SOCIETY FOR AIRWAY MANAGEMENT ANUAL 15-18 DE SETEMBRO 2016 25% 40% Oficina Palestras Pequeno grupo Encorajamos especialmente estudantes de medicina, residentes e colegas em treinamento a enviarem seu trabalho científico. Um número seleto de resumos de residentes será premiado com uma bolsa-auxílio de US$ 500 para cobrir os custos de viagem. Os vencedores do prêmio também receberão inscrição gratuita para o congresso. O estagiário deve ser o autor principal e apresentador do resumo aceito. Uma carta do Diretor do P rog r a m a c o n f i r m a n d o a c o n d i ç ã o d e regularidade no programa de treinamento deve acompanhar a apresentação CONGRESSO E W JW Marriott Buckhead 3300 Lenox Road NE Atlanta, Georgia 30326 (404) 262-3344 Programa Completo para Seguir O Congresso e Oficina foram desenvolvidos para destacar os especialistas internacionais nas diversas áreas da medicina envolvidas na gestão de vias aéreas. Muitos aspectos de dificuldade na gestão das vias aéreas, em condições clínicas variadas, serão destacados. 6 CONVITE PARA RESUMOS : ENVIE SEU RESUMO PÚBLICO ALVO: PROFISSIONAIS DA SAÚDE ENVOLVIDOS NA GESTÃO APRESENTAÇÃO DE PÔSTER@ DAS VIAS AÉREAS [email protected] Este curso consistirá em palestras, fóruns de discussão, um seminário prático, que inclui uma sessão de simulação de paciente e rodadas de pôsteres com o Professor. O engajamento da plateia será encorajado com períodos de perguntas e um sistema de resposta do público. Há sessões de Apresentação de Resumo Científico, apresentações orais dos resumos selecionados e ocasiões para interagir com desenvolvedores, fabricantes e distribuidores de produtos. TORNE-SE MEMBRO SAM 5753 Tanager Street Schererville, IN 46375 Website: www.samhq.com Fone: 773-834-3171 Fax: 773-834-3166 Atlanta é a 9a maior área metropolitana nos EUA. É considerada o centro e a capital do Sul. Esta atividade foi planejada e implementada em conformidade com as áreas essenciais e políticas do Conselho de Certificação para Educação Médica Continuada através de uma parceria entre Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts, o ATLANTA A 7a CIDADE MAIS VISITADA NOS EUA O Aeroporto Internacional Hartsfield-Jackson é considerado o mais movimentado do mundo, e é sede da Delta airlines. Escritório de Educação Médica Continuada da Escola de Medicina e a Society for Airway Management. A Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts é reconhecida pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos. Parceria entre a Society for Airway Management e a Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts 7 Menorsignificamaisinteligente!Dosesdesuccinilcolina Dr.MarceloSperandioRamos CentrodeCâncerdoHospitalUniversitárioA.C.Camargo,UniversidadedeSão Paulo,SãoPaulo,Brasil Oquetornaumfármacoobsoleto?Arespostaóbviaéosurgimentodeum novofármaco.Noentanto,estenovofármacodevevenceraanRgamedicaçãoem uma,oupreferencialmente,todasastrêscaracterísRcas:farmacodinâmica, farmacocinéRcaeefeitoscolaterais.Comoregrageral,fármacosmaisnovossão sempremaiscarosemcomparaçãoaosmaisanRgos—atémesmo20xmaiscaros —e,conformeevoluímosparaumasociedademaisexigente,elesvãocustarcada vezmais,commaisestudosclínicosetestesexigidosparacadanovofármaco. Emrelaçãoàgestãodasviasaéreas,encontra-seaquiumaquestãoimportante: Asuccinilcolinaéobsoleta?Paraasuccinilcolinaserconsideradaobsoleta,onovo fármacodeveabordarastrêscaracterísRcas.Quantoàfarmacodinâmica,mesmo emdosesmaiores,orocurônionãoésubstancialmentemelhorquea succinilcolinaemtermosderelaxamento,eprecisadeumagentedereversão paraatenuarseusefeitoscolaterais.AsuccinilcolinaconRnuasendoumRpode "padrãoouro"paraorelaxamento,umavezquenadapodesuperarseucurto iníciodeação. QuantoàfarmacocinéRca,nemsequerseaproxima.Porém,háacombinaçãode rocurônioesugammadexquepodeseuRlizadacomalternaRvaparaa succinilcolina—umaquefornecebloqueioneuromuscularreversívelimediato. Estudosdemonstraramqueotempodesdeaadministraçãode1,2mg/kgde rocurônioaté90%derecuperaçãodesequênciadequatroesÇmuloscomuma combinaçãode16mg/kgdesugammadexfoide6,2minutosversus10,9minutos após1,5mg/kgparaogrupodesuccinilcolina.1 Quantoaosefeitoscolaterais,podehaverumavantagemclaraparaacombinação derocurônioesugammadexquantoacomplicaçõesmaissérias(exceto,talvez, paraanafilaxia).Nãotem-sequeconsideraraumentostantonapressão intraocularquantonosníveisdepotássioaouRlizaracombinação.Noentanto, rocurônionãopodevenceraexcelentequalidadederelaxamentoda succinilcolina,mesmocomdosesmaiores,emborasejaumadisputaacirrada.2 Porém—éexistemsempreum“PORÉM”—,oqueconsiderorealmenteobsoleto não é a succinilcolina, mas sua dose “tradicional” de 1 mg/kg ou 1,5 mg/kg. Frequentemente, durante minhas conferências, apresento o gráfico muito conhecidodeBenumofetal,querepresentaalinhadotempo,comominutos transcorridosdeapneia,dasquedasdesaturaçãodeoxigêniodevidoaosefeitos de 1 mg/kg de succinilcolina em diversos Rpos de pacientes (normal, obeso, clinicamentedoente,etc.).(Figura1)* TempoparadessaturaçãodehemoglobinacomFAO2inicial=0,87 Criança normal de 10 kg Adulto Moderadamente doente de 70 kg Adulto Normal de 70 kg Adulto obeso de 127 kg Tempo médio para recuperação de contração máxima a partir de 1 mg/kg de succinilcolina i.v. Tempo de VE = 0, minutos *Figura1.Tempodeapneiavssat.deO2emdiversosRposdepacientes(1mg/kgde succinilcolina).Campovermelho:Tempomédiovsrecuperaçãode10%,50%e90%dasequência dequatroesÇmulos(1mg/kg).Triângulosazuis=90%depontosderecuperaçãodeTOFdadose baixade0,6mg/kgdesuccinilcolina).3,4 Nestafigura,ospequenoscamposvermelhosdemonstramostemposmédiosde recuperaçãoTOF,inclusiveotempode90%aos10,2minutosparaaqueladose. KopmanetaleEl-Orbanyetalapresentamachadossimilarescom1mg/kgde succinilcolina,inclusiveostemposderecuperaçãoTOFde90%(variaçãomédiade9,3a 10,5minutos).3,4Entretanto,essasdosesnãosãomaiseficazesqueasdosesmenoresde 0,6mg/kg,asquaispossuemumaduraçãomaiscurtadeapneia.Seusestudoscom0,6 mg/kgdesuccinilcolinarevelaramboascondiçõesderelaxamentoequivalentesem oposiçãoaostemposderecuperaçãode90%comumavariaçãomédiade7,25a7,6 minutos,conformeindicadopelostriângulosazuissobrepostosnafigura1. 8 Umavezqueestadosemenore"maisinteligente"de0,6mg/kgdesuccinilcolinamuda osresultadosderecuperaçãoparaumpontomaisseguroàesquerda,estapossibilitao insucesso de intubação dos pacientes (indução em sequência rápida) ou que os pacientesmaisdoentesserecuperemmaisrápidoepossamreiniciaravenRlaçãoantes queasaturaçãocaiaparaníveisperigosos.3,4,5 Na verdade, o reinício mais precoce de venRlação com a dose de 0,6 mg/kg pode permiRr facilmente melhora da oxigenação caso a via aérea não esteja obstruída. Os estudos demonstraram uma média de 3,8 a 4,0 minutos de apneia (início de recuperaçãododiafragma)nasdosesde0,6mg/kgdesuccinilcolinaemcomparaçãoa 5,2 a 5,3 minutos com a dose de 1 mg/kg.3, 4 Geralmente, o início da apneia é rapidamenteseguidoderespiraçãoespontânearegular,noperíododeumminuto.Com a dose de 0,6 mg/kg, se o objeRvo principal do fármaco — bom relaxamento — for equivalente, apesar de a paralisia ser mais curta, por que manter a administração a nossospacientescomdoses“tradicionais”excessivasmaiselevadas,porém,obsoletas? Háummecanismodesegurança“interno”norápidoretornodapotênciamuscularde succinilcolinadevidoaoseurápidometabolismo(excetoemsituaçõesdepacientescom pseudocolinesterase aÇpica muito rara ou deficiente). A combinação de rocurônio e sugammadexsóteráumacurtaaçãoapropriadamenteeficazquandoomanejadordas viasaéreastomarumadecisãoaRva;quemdevemanifestaraincapacidadedeintubar, eadecisãoderetornaropacienteàvenRlaçãoespontâneacomdespertarrápido(um objeRvofrequente)casoadessaturaçãosejaumproblema.Algunspodemenxergaresta decisãocomoumadeclaraçãodeincompetência,emboraestasejarealmenteadecisão maissábia.SemtalcompromeRmentosériocomasegurançadopacienteemoposição à oxigenação insuficiente, um perito em manuseio das vias aéreas menos seguro está propensoafixar-senoerrodetentaraintubaçãoatétersucesso,ouatéopacientevira óbito, o que ocorrer primeiro. A conclusão da intubação pode tornar-se mais uma questão de honra ao cuidador obcecado, ao passo que o desejo de ajudar o paciente pode se tornar secundário. A “autorreversão” de succinilcolina é um mecanismo de segurançacontratalobsessão. Em contraste, com a succinilcolina, caso o bloqueio neuromuscular desapareça espontaneamente,oprofissionaldeintubaçãoémaisinsRgadoaassumirqueo“plano A para o jogo de intubação acabou”, e é hora de tentar uma alternaRva. Em outras palavras—aduraçãolimitadade succinilcolinapossuiumefeitoimportanteadicional sobre o procedimento, uma vez que é possível decidir persisRr na mesma técnica de intubaçãoeadministrarumasegundadosedesuccinilcolinasomenteapósatravessara barreiradeumadecisãoaRvaparadesconsiderarmuitasrecomendaçõesediretrizes.É menos provável que esta segunda dose seja administrada, ou seja acompanhada de persistênciaemummodeloúnicodetentaRvasmalsucedidasnaintubaçãodevidoao alerta de “recuperação muscular” que pode esRmular nossas mentes na tentaRva de ummétodoalternaRvodemanipulaçãodasviasaéreas. Para pacientes nos quais a margem entre o sucesso e o insucesso previsto de intubação é de certa forma estreita, os efeitos relacionados ao comportamento que acompanham a compreensão do cuidador sobre a necessidade de uma rápida reversãoderocurônioouoperíododeaçãofixodesuccinilcolinaparaastentaRvasde intubação é uma grande parte do núcleo desta mensagem. É a principal razão de a succinilcolinaserúnicaenãodeverserconsideradaumasegundaescolhaouaescolha deum“pobrehomem”.Pelocontrário,nestascircunstâncias,éooposto.Rocurônio é a segunda escolha que deve ser empregada somente quando a succinilcolina é contraindicada! Conclusão: Minhaconclusãoéadequesuccinilcolinanãoéobsoleta!Oqueéobsoletoéadose maioredesnecessária,menospreferível,mascomumenteuRlizada,de1mg/kg,que nãoproduzmaisrelaxamentoqueadosede0,6mg/kg.Ainclusãodacombinaçãode rocurônio e sugammadex é uma conquista muito bem-vinda ao nosso arsenal, mas não é suficiente para tornar a succinilcolina obsoleta — e não estou nem ao menos considerando os custos nesta análise. Além disso, é importante lembrar que estes pacientesiniciarãooprocessoderecuperaçãomuitomaiscedoe,portanto,podeser necessáriaainsRtuiçãomaisprecocedemedidasdemanutençãodeanestesia. Referências: 1 Vanacker BF et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with the novel drug sugammadex is equally effecRve under maintenance anesthesiawithpropofolorsevoflurane.AnesthAnalg.2007;104:563-8. 2 PerryJJetal.CochraneDatabaseSystRev.Rocuroniumversussuccinylcholinefor rapid sequence inducRon intubaRon. 2008;2. CD0027 88. DOI: 10. 1002/14651858.CD002788.pub2. 3 KopmanAetal.The“IntubaRngDose”ofSuccinylcholine:Theeffectofdecreas- ingdosesonrecoveryRme.Anesthesiology.2003;99:1050-1054. 4 El-Orbany MI et al. The neuromuscular effects and tracheal intubaRon condiRonsaàersmalldosesofsuccinylcholine.AnesthAnalg.2004;98:1680–5. 5 NaguibMetal.Op.maldoseofsuccinylcholinerevisited.Anesthesiology. 2003;99:1045-1049. Figura: *Fig.1BenumofJLetal.CriRcalhemoglobindesaturaRonwilloccurbeforereturn to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology.1997;87(4):979-82. OsdetalhessobrepostosemvermelhoeazulforameditadosnaFigura1. 9 SessãodePôsteresdeWAMM2015:VencedoresdoSimpósiodeCasosInternacionais Preço 75 € uros — Pamela Farquharson Ninewells Hospital, Dundee, Reino Unido A Massa Supraglótica Obstrutiva P. Farquharson (ST7 em Anestesia), B Ulyatt (Anestesista Consultor), B McGuire (Anestesista Consultor) Departamento de Anestesia, Ninewells Hospital, Dundee, UK, DD1 9SY Pontos de aprendizagem Introdução • Lesões supraglóticas, que produzem obstrução intermitente das vias aéreas, apresentam um desafio ao proteger as vias aéreas. • NAP4 destaca as complicações sérias que podem ocorrer com a gestão das vias aéreas (1). • 70% dos 72 casos relatados de incidentes adversos das vias aéreas associados à doença da craniana, pescoço e traqueia envolveram lesões obstrutivas das vias aéreas. Caso • Um homem de 34 anos de idade, IMC 40, compareceu com histórico de um dia de vômito, hemoptise e dispneia. Ele descreveu histórico de oito meses de ronco, protuberância na garganta, alteração de voz, disfagia e odinofagia Glote visível Imagem 2 - inspiração • Ele não conseguia se deitar devido a dificuldade respiratória, Pulso 111, Sat. de O2 de 93% em ar. Uma nasoendoscopia revelou uma massa supraglótica grande de 3x3 cm, a qual obstruía intermitentemente a glote (imagens 1 e 2). Uma TC confirmou uma alta probabilidade de massa vascular, considerada uma AVM (imagem 3). Imagem 1 - expiração • Discutiu-se uma estratégia de gestão das vias aéreas com o cirurgião ORL consultor, anestesista e toda a equipe da sala. Decidiu-se por uma abordagem para as vias aéreas com o paciente acordado • O plano inicial foi intubação por fibra óptica com o paciente acordado, o qual acreditava-se ser um processo reversível. O plano secundário foi traqueostomia com o paciente acordado, que acreditava-se ser provavelmente de extrema dificuldade devido à incapacidade de se deitar e a uma grande veia anterior. • Ele foi transferido para a sala com a presença de um cirurgião consultor • Foi colocada uma cânula cricotireóidea, como uma possível opção de resgate, e iniciou-se a sedação com 1 a 2 ng/ml de remifentanil. Após preparação, 2 tentativas de intubação por fibra óptica com paciente acordado (AFOI) foram mal sucedidas devido à incapacidade de evitar a lesão. • Neste momento, a equipe fez um intervalo para mais discussão, mas o paciente começou a deteriorar com dispneia e angústia, as quais rapidamente levaram à redução de consciência, obstrução das vias aéreas, apneia e perda de débito cardíaco. • A cânula cricotireóidea foi deslocada, e a ventilação com máscara foi mal sucedida. Propofol e rocurônio foram administrados, e o cirurgião tentou uma laringocospia com lâmina reta. Imagem 3 - TC Imagem 4 – sangramento intraoperatório • O anestesista pediu que o cirurgião fornecesse ‘acesso cervical frontal’ enquanto tentava a laringoscopia com um videolaringoscópio McGrath MAC. O cirurgião tentou uma traqueostomia de emergência, mas esta resultou em sangramento significativo, e foi abandonada. • O anestesista realizou uma intubação oral, com uma visão indireta difícil utilizando um tubo reforçado de 5.5 em uma sonda. Isso resultou em melhora rápida do débito cardíaco. • Após outra discussão entre a equipe, realizou-se uma traqueostomia formal, e o cirurgião continuou, mas menos de 1/3 da lesão foi retirada devido a sua vascularidade (imagem 4). • Após a cirurgia, ele foi transferido para a unidade de terapia intensiva, onde foi rapidamente retirado do tratamento sem dano neurológico ou cardíaco. • Após uma angiografia e 2 outras cirurgias, a ressecção da lesão não pôde ser realizada devido a sua vascularidade. Buscou-se aconselhamento de diversos peritos cirúrgicos nacionais; entretanto, sem consenso inicial, ele recebeu alta para casa com uma traqueostomia e um tubo nasogástrico. • Ele retornou aproximadamente seis semanas após a alta para redução de volume adicional da lesão. A maior parte da massa foi retirada via intraoral sem incidentes, e a histologia revelou que a massa era um angioma/malformação vascular sem evidência de malignidade. • O paciente forneceu consentimento para uso do histórico e das imagens • Lesões supraglóticas podem apresentam um desafio importante para preservar as vias aéreas. • Este caso destaca que pode surgir uma dificuldade de risco à vida, apesar do planejamento aparentemente bom e da gestão das vias aéreas bem executada. • Toda as técnicas apresentam uma taxa de insucesso, inclusive as técnicas com o paciente acordado, como a AFOI ou traqueostomia. • A deterioração durante a AFOI para concluir a obstrução em vias aéreas agudamente comprometidas como esta é bem reconhecida, e está relacionada à perda de tônus muscular devido à perda de resposta aferente das vias aéreas anestesiadas e submetidas a analgesia(2). • A compreensão do acesso cervical frontal foi diferente para as duas equipes. Em nossa visão, o acesso cirúrgico emergencial deve ser por meio de abordagem cricotireóidea, em vez de traqueostomia formal, e recomendaríamos que isso seja declarado à equipe cirúrgica nesta condição. Também deve ser parte do treinamento cirúrgico. • Discutivelmente, uma abordagem cirúrgica com o paciente acordado poderia ter sido mais desejada aqui. • A cânula de diâmetro estreito, o insucesso em manter o paciente acordado e a precariedade relativa desses dispositivos os tornam inseguros. • Não tentou-se o resgate das vias aéreas supraglóticas, uma vez que foi considerado provável de insucesso, mas poderia ter sido tentado, como poderia a intubação convencional. • As técnicas alternativas para assegurar as vias aéreas incluiriam a intubação por videolaringoscopia com paciente acordado ou combinação de videolaringoscopia e intubação por fibra óptica. Isso permitiria a visualização contínua da intubação e a passagem do tubo endotraqueal da glote para a traqueia. Referências 1. National Audit Projects. National Institute of Anaesthesia. Available from http://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP4-Reports#pt (acesso em 27 de julho de 2015) 2. . Shaw IC, Welchew Ea, Harrison BJ, Michael S. Anaesthesia 1997; 52: 576-85 10 SessãodePôsteresdeWAMM2015:VencedoresdoSimpósiodeCasosInternacionais Preço 75 € uros — Matthew Devine Royal Victoria Hospital, Belfast, Irlanda do Norte Trauma Penetrante das Vias Aéreas decorrente de um Dardo de Besta Devine MJ, McBrien ME Departamento de Anestesia, Royal Victoria Hospital, Belfast, Irlanda do Norte Introdução Caso O trauma direto das vias aéreas é uma lesão rara que Um homem de 39 anos de idade compareceu à 1h30 com uma contabiliza menos de 2% das lesões traumáticas.1,2 Este lesão autoinfligida decorrente de um dardo de besta que o pode levar à obstrução das vias aéreas, aspiração e adentrou submentalmente e continuou através da cavidade oral, sangramento. A gestão bem sucedida das vias aéreas palato mole e nasofaringe (Figuras 1 e 2). Havia sangramento do exige planejamento e tomada de decisão em tempo local de entrada e da cavidade oral. As vias aéreas estavam hábil, confiança em técnicas avançadas de gestão das patentes, respiração e oxigenação estavam normais e ele estava vias aéreas com apoio da equipe cirúrgica, técnica e de totalmente consciente. Discussão • Discussão e implementação do plano de gestão por um anestesista consultor e cirurgião ORL foram facilitadas devido à condição estável do paciente. • Considerou-se AFOI nasal a melhor opção, uma vez que a traqueostomia com paciente acordado era de difícil realização pela posição do dardo de besta. Descartou-se AFOI oral devido ao dardo de besta ter atravessado a cavidade oral. enfermeiros. Apesar da falha na nasoendoscopia por cirurgiões ORL devido ao Figura 3. Tomografia computadorizada do pescoço Figura 4. Dardo de besta removido Apresentamos o caso de um jovem que compareceu ao sangue na cavidade nasal, tomou-se a decisão de tentar intubação por Pronto-Socorro após ser atingido por um dardo de besta fibra óptica nasal com paciente acordado (AFOI). Após borrifo de 10% Induziu-se anestesia geral. Utilizou-se corta cavilhas para corta o através da cavidade oral. de lidocaína na orofaringe e 10% de cocaína na narina direita, sondas dardo abaixo do ponto de entrada. sequenciais nasofaríngeas das vias aéreas de tamanho 6 e 7, lubrificadas com lidocaína em gel, foram inseridas com dificuldade mínima. Após retirada, um tubo endotraqueal (ETT) de tamanho 6,5 lubrificado com lidocaína em gel foi inserido, encontrando pouca resistência antes de passar pela nasofaringe. Realizou-se sucção oral. Um broncoscópio de fibra óptica foi inserido através do ETT, manobrado através das cordas vocais., e o ETT foi guiado até a posição. Após a tomografia computadorizada (Figura 3), o paciente foi • As habilidade de AFOI devem ser mantidas por anestesistas, apesar do uso crescente de videolaringocospia, a qual não pode ser utilizada em todos os cenários difíceis das vias aéreas.3 • Inserção de um ETT na nasofaringe, antes da inserção do fibroscópio, é uma técnica útil, especialmente quando há uma possível obstrução na cavidade nasal. submetido à retirada cirúrgica do dardo por meio da via nasal. Este procedimento envolveu septectomia, divisão do dardo, conversão do ETT nasal para oral usando videolaringoscopia guiar a inserção de uma sonda oral adjacente para uma sonda inserida via ETT nasal e orientação de um ETT oral. Isso foi seguido de etmoidectomia e esfenoidectomias para a retirada do dardo fixado. (Figura 4) Referências 1. Kummer C, Netto FS, Rizoli S, Yee D. Injury 2007, 38:27–33. 2. Riley RD, Miller PR, Meredith JW: In Trauma. 5th edition. New York: McGraw-Hill; 2004:539–552. 3. Dawson SR, Taylor L and Farling P. Br J Anaesth 2015; 115: 134-5. Contato Figurea 1. Apresentação do paciente Figura 2. Radiografiacervicaldeplanolateral Dr. Matthew Devine Estagiário da Especialidade, Medicina de Terapia Intensiva Email: [email protected] 11 SessãodePôsteresdeWAMM2015:VencedoresdoSimpósiodeCasosInternacionais Preço 75 € uros — Claire Phillips Hospitais Universitários de Brighton Sussex, Brighton, UK “NãoIntubo–NãoVenKlei”:RelatodeCaso S Ane te ia S Introdução C.Phillips1,LMIsquita2,S.Sudan3 S Ane te ia S Ane te ia on No exame: o o o o o A oxigenação nasal de fluxo elevado foi estabelecida na prática de terapia intensiva, e agora se mostra promissora na pré-oxigenação daqueles submetidos à anestesia geral com vias aéreas difíceis previstas por extensão significativa do intervalo de segurança de apneia¹. Caquético (~40kg), saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente Língua anterior totalmente dilatada e salivação Vista Mallampati IV, mas abertura bocal razoável Estruturas cervicais anteriores claramente palpáveis Ele não cooperava com a maioria dos aspectos de tratamento médico, e recusou AFOI ou traqueostomia acordado. Nosso plano para gestão das vias aéreas : o Pré-oxigenação com oxigênio nasal de fluxo elevado o Intubação em paciente desacordado na sala com um C-MAC (lâmina D) o Cirurgião ORL se higienizou logo para realizar a traqueostomia Demonstramos um caso onde utilizou-se oxigênio nasal de fluxo elevado (pré-indução e durante tentativas de intubação) em vias aéreas desafiadoras onde a intubação não decorreu conforme o planejado. Indução: Relato de Caso Um homem de 69 anos foi admitido para uma panendoscopia semiurgente e traqueostomia. Seu histórico médico anterior incluía abuso de álcool e problemas comportamentais associados. Ele havia desenvolvido dilatação da língua, a qual acreditava-se ser devido à mordedura crônica da língua, e, duas semanas anteriores à apresentação, ele havia sido admitido para uma limpeza dentária. Uma tentativa de AFOI nesse momento foi mal tolerada, e o procedimento foi abandonado. Um FNE complicado revelou uma massa nas dobras ariepiglóticas, que se estendiam ao seio piriforme. Uma MRI revelou estreitamento das vias aéreas supraglóticas com espessamento acentuado da dobra aeripiglótica esquerda, com espessamento associado da parede lateral e posterior do seio piriforme esquerdo. Ele compareceu ao hospital com hemoptise (OptiflowTM) o Pré-oxigenação com circuito de optiflowTM a 60L/min por 4 mins o TCI de Remifentanil com propofol em bolus, e rocurônio o Pressão mandibular mantida Tentativas de fixação das vias aéreas: o Laringoscopia → dorso da língua rígido com tumor friável o Anatomia irreconhecível o Duas tentativas mal sucedidas realizadas na intubação usando sonda o Plano B → traqueostomia o Ele permanece cardiovascularmente estável com SpO2 de 99% O oxigênio nasal de fluxo elevado foi continuado durante todos os esforços de intubação, e não foram feitas tentativas de ventilá-lo usando uma máscara e bolsa. Nove minutos desde a indução de anestesia para reiniciar a ventilação – a saturação mais baixa registrada foi de 99%. Gasometria arterial no término do tempo de Apneia revelou PaO2 de 40,8 kPa e PaCO2 de 8,9 kPa (com pH 7,26). Após a panendoscopia, o paciente foi acordado sem intercorrências e liberado novamente para a ala de ORL. tor S Discussão Este caso destaca os méritos do fluxo nasal elevado como um método confiável de oxigenação durante a indução anestésica. Foi rápido e fácil de ajustar, além de extremamente bem tolerado pelo paciente. Nem todas as vias aéreas hostis são acessíveis para intubação por fibra óptica com o paciente acordado. Secreções sanguíneas, tecido friável e pacientes não aderentes significam que temos que ter outras técnicas para fixar as vias aéreas em tais situações. É onde a oxigenação nasal de fluxo elevado pode revelar-se vantajosa. A oxigenação nasal de fluxo elevado estende o intervalo seguro de apneia ao aumentar primeiramente o tamanho do reservatório de oxigênio obtido antes da indução de anestesia. Entretanto, é a ‘oxigenação apneica’ ou ‘fluxo de massa sem ventilação’ que leva o fluxo nasal elevado a ser bem sucedido na manutenção da oxigenação e diminuição do acúmulo de dióxido de carbono. Possui o potencial de uso não apenas na gestão de vias aéreas difíceis, mas também no procedimento de sedação e intubação por fibra óptica com o paciente acordado. Mais particularmente, a manutenção da saturação de oxigênio obtida ao utilizar oxigênio nasal de fluxo elevado desperta uma atmosfera calma e sem pressa na sala, a qual seria normalmente um cenário altamente pressionado de ‘impossibilidade de intubação’. Isso não pode ser destacado o bastante. A maioria das complicações em vias aéreas na intubação surge de uma combinação de característica estabelecida de anatomia difícil e fisiologia desfavorável (instabilidade cardiorrespiratória e acidose) movendo-se em um descendente espiralado de tentativas nas vias aéreas pressionadas e traumáticas. Ao estender o intervalo de apneia e manter a fisiologia estável, evitamos que esta situação específica evolua para uma que cause prejuízo ao paciente. Referências ¹A Patel and S Nouraei (2015) Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia 70: 323–329 12 SessãodePôsteresdeWAMM2015:VencedoresdoSimpósiodeCasosInternacionais Preço 75 € uros — Roseita Carroll Hospital Universitário St Vincent’s, Dublin, Irlanda Umdilemaem“viasaéreaspediátricas”emumambientecompoucosrecursos RCarroll,HospitalUniversitárioStVincent,Dublin,Irlanda;PSeigne,HospitalUniversitáriodeCork,Cork,Irlanda;GHamlin,EastLancsHospitals,ReinoUnido(aposentado);PLee,HospitalUniversitáriodeCork,Cork,Irlanda Introdução Tumores faciais frequentemente afetam as vias aéreas e podem apresentar um desafio significaRvo aos anestesistas. A prestação de cuidados para estes pacientes em ambientes pobres em recursos pode agravar as dificuldades, especialmente quandoapatologiaencontra-seavançada. DescriçãodeCaso Histórico Umagarotade8anos,SB,apresentou-seaumaequipedemédicosquevisitavama Etiópia para avaliação de uma grande massa facial. Um ano antes, ela desenvolveu um edema nasal, o qual cresceu rapidamente. Ela visitou o hospital de referência nacional,ondeaequipeagendouparaelaserexaminadapelaequipedainsRtuição decaridadeFacingAfrica. NoExame SB apresentava uma extensa massa facial que envolvia seu nariz (figura 1). Sua narina direita estava completamente obstruída pelo tecido anormal e sua narina esquerda estava comprimida. Seus olhos apresentavam proptose e se deslocavam lateralmenteaopontoondeavisãobinocularnãoeramaispossível.Suapontuação MallampaR foi 4, e seu intervalo interincisivo era de 3,5 cm. Sua respiração era estertorosa. Figuras2ae2bImagensporTCdemonstrandocompromeRmentodasviasaéreas Oquefazeraseguir? Realizou-se uma reunião mulRdisciplinar para decidir o melhor curso de ação. Acreditava-sequearessecçãocirúrgicaerapossívelepoderiasercuraRva.Apaciente apresentavadesafiossignificaRvosdasviasaéreas.Adiscussãoincluiuconsideração da‘melhorpráRca’nacondiçãodebonsrecursosemcomparaçãoaumacondiçãode poucos recursos. Uma traqueostomia não era uma opção viável, uma vez que os recursos apropriados não estavam disponíveis para a terapia pós-operatória. O consensofoiodeprocedercomasdiversasestratégiasalternaRvasparaviasaéreas previamentepreparadas,estandopendenteumadiscussãoabertacomseupai. Oqueaconteceu ARngiu-se venRlação saRsfatória com a LMA, e iniciou-se administração de isoflurano. Foram administrados 25 mg de atracúrio, e a venRlação conRnuou por três minutos. Neste momento, sugeriu-se que uRlizássemos o broncoscópio para observar a inserção de LMA, uma vez que isso era importante para o sucesso do plano C. Obteve-se uma excelente visão das cordas vocais, e concordamos em nos desviardoplanoAinicial.NaausênciadeumcateterpediátricoAintree,umasonda de goma elásRca foi inserida através da LMA ao lado do broncoscópio. Inseriu-se uma angulação na extremidade da sonda para facilitar sua inserção através das cordas.Infelizmente,estaseperdeuduranteapassagempelaLMA,enãopudemos inseri-la corretamente. Em seguida, seguimos com nosso plano A inicial. Obteve-se uma visão adequada com um Glidescope de lâmina tamanho 2, mas a inserção do ETTfoidi|cil.Alâminafoialteradaparaumade2,5,eatraqueiafoiintubadacom sucesso usando a sonda Glidescope. As saturações de oxigênio permaneceram sempreacimade98%. Havia uma cavidade residual significaRva após a excisão tumoral, e o palato mole estava edemaciado (figura 4). A cavidade foi envolvida, e a paciente permaneceu sedada e venRlada durante a noite. Ela foi extubada na sala no dia seguinte ao fechamento da ferida. Não houve sinais subsequentes de angúsRa respiratória ou obstruçãodasviasaéreas.Duranteosdiasseguintes,elaserecuperoubemeestava se alimentando e bebendo normalmente na alta para a unidade semi-intensiva (figura5). Planodegestãodasviasaéreas Figuras1ae1bMassafacial Aequipeanestesistaformulouumplanodegestãodetalhado: • InduçãointravenosaeousodeumaLMAparapré-oxigenaçãototal • PlanoA:VideolaringocópioGlidescopecomotuboendotraqueal(ETT)précarregadonasondaGlidescope • PlanoB:GlidescopeemcombinaçãocomoETTpré-carregadoemum broncoscópio • PlanoC:técnicadeintubaçãoretrógradausandoumfioguiainseridoatravésda membranacricoRreóideaedaLMA • PlanoD:cricoRreoidostomia Biópsia Ela foi submeRda a uma biópsia da massa para auxiliar o diagnósRco. Realizamos umainduçãointravenosacompropofoletentaRvabrevedevenRlaçãocommáscara ebolsa(aqualfoimalsucedida).UmaLMAdetamanho2.5foiinserida,eobteve-se venRlaçãosaRsfatória.AsestratégiasauxiliaresBaDtambémforampreparadas,mas felizmente não foram necessárias. A biópsia seguiu sem intercorrências. Durante a emergência, ela apresentou períodos prolongados de tosse e falta de ar, com obstrução parcial de vias aéreas, apesar do uso de manobras e auxiliares. Ela também apresentou dessaturações de oxigênio intermitentes. Ao colocá-la em posição inclinada, houve melhora da desobstrução de vias aéreas, e ela despertou gradualmente. Estratégias Aimportânciadeestratégiasreservasparaagestãodeviasaéreasdi|ceistemsido recentemente destacada em diversas ocasiões, conforme descrito pelo relatório NAP41 eadiretrizesdeintubaçãodassociedadesdesubespecialidade2.Nocasode SB,Çnhamostrêsplanosespecíficosparaintubação,seguidospornossoplanopara umcenáriode“nãopodeintubar,nãopodevenRlar”.Tornou-seevidenteparanós que o cateter pediátrico Aintree teria sido úRl, mas infelizmente não poderíamos conseguirumemtempohábil.Noentanto,acreditávamosque,pelomenosum,se nãotodos,dosnossosplanosRnhagrandechancedesucesso.Emcasodeinsucesso, conRnuaríamosaoxigenaratravésdaLMAeabandonaríamosacirurgia. É interessante notar que, apesar de os planos anteriores à preparação serem importantes, deve-se ser capaz de adaptar-se aos eventos conforme eles ocorrem. Quando percebemos que havia uma alta probabilidade de que poderíamos passar uma sonda via LMA e, portanto, intubar SB com mínima interrupção da venRlação, desviamo-nos de nosso plano A original. Apesar de isto poder ser visto como um erro,acreditamosquesejaumexemplodecomotodasassituaçõessãodinâmicase deve-sepermanecerflexívelpararesponderdeformaapropriada. Conclusão Este foi um caso interessante e incomum, cujos desafios foram compostos pelo ambientedetrabalho.Acreditamosqueeleexemplifiquecomolidarcomosdilemas éRcos em uma condição mulRdisciplinar, e como o planejamento cuidadoso para todososaspectosdotratamentodeumpacientelevaaumresultadobemsucedido. Figura4Restantedacavidadeapósexcisão Figura5Terceirodiapós-operatório Discussão DilemaéRco Figura3Equipamentodasviasaéreaspreparadoantesdainduçãodeanestesia Uma TC subsequente revelou que seu palato duro deslocou-se inferiormente pela massa (figura 2). Seu palato mole estava em justaposição à base de sua língua, ocluindo completamente suas vias aéreas em um ponto. O exame histológico da amostradebiópsiasugeriufibromaossificante. ApesardehaverumachancesignificaRvadeocorrênciademorteperioperatória,sem aintervençãoelamorreriaembreveemdecorrênciadeasfixialenta,jáqueotumor conRnuavaaseexpandir.Fomostodosmovidosporumdesejoprofundodeajudá-la, mas conscientes de que nossa decisão deve ser baseada no raciocínio objeRvo e correto.OconsensofoiprocedercomacirurgiacomoconsenRmentoesclarecidode seu pai e com a concordância do hospital. Uma reunião mulRdisciplinar bem conduzidadesempenhouumimportantepapelemseutratamento. • NãopoderíamosforneceràSBopadrãodetratamentoqueacreditávamosser a‘melhorpráRca’nomundodesenvolvido • Noentanto,otumorestavacrescendorapidamente,suasviasaéreas tornavam-seprogressivamentemaisprecárias,eelanãoteriaacessoa nenhumoutrotratamentomédicoparasuacondição Referências 1)CookTM,WoodallN,FrerkC.MajorcomplicaRonsofairwaymanagementintheUK:resultsofthe4th NaRonal Audit Project of the Royal College of AnaestheRsts and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia.BrJAnaesth2011;106:617-31 2)HendersonJJ,PopatMT,LahoIP,PearceAC;DifficultAirwaySociety.DifficultAirwaySociety guidelinesformanagementoftheunanRcipateddifficultintubRRon.Anaesthesia.2004;59(7):675-94 Dadoqueacreditávamosquenãopoderíamosforneceromelhorpadrãode tratamento,deveríamosterprosseguidocomseutratamento? OpaidapacienteforneceuconsenRmentoporescritoparaousodeseusdetalhesclínicosefotografias. 13 SessãodePôsteresdeWAMM2015:VencedoresdoSimpósiodeCasosInternacionais Preço 75 € uros — Lena Scotto Centro Médico Stanford University, Stanford, EUA Manejo complexo das vias aéreas de um paciente com obstrução avançada das vias aéreas superiores e insuficiência respiratória aguda dependente de BiPAP Dra. Lena Scotto; Dr. Vladimir Nekhendzy Departamento de Anestesiologia, Medicina da Dor e Perioperatória , Centro Clínico Stanford University, Stanford, CA, EUA. APRESENTAÇÃO DO CASO A gestão de uma via aérea difícil na UTI é desafiadora, e está associada a altas morbidade e mortalidade.1 Descrevemos a gestão de via aérea difícil de um paciente com via aérea gravemente obstruída e insuficiência respiratória aguda quando uma cirurgia da via aérea não pôde ser realizada. Uma mulher de 53 anos com histórico remoto de traqueostomia e subsequente reconstrução da laringe foi transferida à UTI de Stanford para tratamento de pancreatite aguda. Logo após a internação na UTI, a paciente desenvolveu sepse e insuficiência respiratória aguda, que exigiu intubação traqueal de emergência. Uma avaliação revelou paciente enfraquecida com obesidade mórbida (OM; IMC 48,8), com estridor inspiratório grave, abertura bucal limitada (<3 cm), língua dilatada e dentição ruim. O pescoço da paciente estava espesso e cicatrizado, sem marcas anatômicas claramente identificáveis, tornando extremamente difícil o acesso cirúrgico emergencial das vias aéreas. Os sinais vitais demonstraram: PA 105/55 mmHg, FC 164 batimentos, FR 38/min e SpO2 de 92% em máscara BiPAP de face total (FiO2 1,0, IPAP 20 cm H2O, EPAP 5 cm H2O). Gasometria revelou: pH 7,17, PaCO2 68 mmHg e PaO2 134 mmHg. A paciente apresentou dessaturização quase imediatamente após a retirada da máscara BiPAP. Dada a alta probabilidade de dificuldade ou impossibilidade de ventilação com máscara e intubação traqueal, tomou-se a decisão de proceder com intubação por fibra óptica (FOI) flexível com a paciente acordada. Como a sala de operação estava indisponível, a intubação traqueal teve que ser realizada no leito. O pescoço da paciente foi preparado e coberto, com a equipe cirúrgica de prontidão. Disponibilizou-se o equipamento necessário do carrinho de via aérea difícil (Figura 1). A “técnica de aplicação de pasta de dente”2 modificada para dispersão de pomada de lidocaína a 5% via intraoral com a pá lingual foi utilizada para aplicar de forma tópica nas vias aéreas superiores; isso foi facilitado com três doses adicionais de Fentanil 5 mcg IV (15 mcg total). A paciente tolerou a inserção da intubação Williams nas vias aéreas. A máscara BiPAP foi substituída por máscara Patil-Syracuse (PSM) e conectada ao circuito BiPAP para continuar a ventilação. Um FOB OD Olympus de 3,8 mm foi atravessado por um tubo traqueal microlaríngeo (MLT) ID de 5,0 mm conectado a um adaptador giratório de broncoscopia (BSA); essa montagem foi avançada através de PSM, e posicionada dentro das vias aéreas Williams (Figura 2a,b). O suporte ventilatório contínuo foi fornecido através de PSM durante a tentativa de intubação, com a porta lateral de BSA fechada para evitar um vazamento de circuito. O exame por fibra óptica não revelou estruturas identificáveis. Para otimizar a visualização da glote, a ventilação contínua e a proteção de aspiração, a LMA Fastrach no 4 foi inserida próxima, com a paciente respirando espontaneamente. Um tubo MLT ID de 5,0 mm com um BSA anexo foi inserido dentro da LMA Fastrach e conectado ao circuito BiPAP. O manguito do tubo MLT foi inflado, criando uma vedação das vias aéreas e permitindo ventilação contínua de BiPAP (Figura 2c,d). Usando a LMA Fastrach como conduíte, a paciente foi intubada com fibra óptica de forma bem sucedida. A LMA Fastrach foi retirada com a barra estabilizadora. Os procedimentos subsequentes de laringoscopia, broncoscopia e traqueostomia revelaram estenose das vias aéreas de 95%, inclusive estenose subglótica e cicatrização acentuada da glote posterior e aritenoides. DISCUSSÃO DO CASO Este caso altamente desafiador ilustra como a intubação traqueal emergencial pode ser realizada de forma segura em um paciente pouco cooperativo com vias aéreas gravemente obstruídas, insuficiência respiratória aguda dependente de BiPAP, diversos prognosticadores de videolaringoscopia direta difícil e ausência de acesso cervical frontal. A decisão de tratar as vias aéreas desta paciente foi abordada com o princípio central de manter a respiração espontânea com suporte de ventilação por pressão positiva não invasiva (NIPPV). A ventilação de máscara e bolsa convencional e laringoscopia direta foram previstas como extremamente difíceis, se não impossíveis, dada à extensa língua da paciente, abertura bucal limitada, cirurgia cervical anterior e dentição ruim. A videolaringoscopia foi considerada impossível devido a diversos prognosticadores de insucesso, como entrada oral reduzida, espaço orofaríngeo provavelmente restrito e anatomia cervical anormal.3-6 Portanto, FOI com a paciente acordada foi o método mais seguro para gestão das vias aéreas desta paciente. Utilizamos de forma eficaz os dispositivos e técnicas de vias aéreas auxiliares para continuar o NIPPV durante as tentativas de FOI. A máscara Patil-Syracuse demonstrou ser eficaz ao fornecer volumes tidais apropriados durante a ventilação por pressão positiva (PPV) e ao facilitar a intubação por fibra óptica.7 No entanto, em pacientes com vias aéreas com cicatrizes e cirurgicamente alteradas, PPV isoladamente pode não ser o bastante para abrir por stent as vias aéreas e permitir a passagem do broncoscópio. Como alternativa, as SGAs podem ser utilizadas em um paciente desperto como uma ponte para a intubação traqueal, enquanto evita a aspiração e facilita o acesso à laringe. Em um paciente com anatomia gravemente distorcida das vias aéreas superiores, a LMA Fastrach pode melhorar o acesso à glote devido à sua curvatura anatômica, facili- C) A) Figura 1. O equipamento utilizado para intubação traqueal durante ventilação com BiPAP: pomada de lidocaína a 5% e pá lingual, o broncoscópio por fibra óptica (FOB)* flexível, a máscara endoscópica Patil-Syracuse com tira de cabeça, kit de intubação de vias aéreas Williams, o tubo traqueal microlaríngeo (MLT) 5,0 mm ID, o adaptador giratório de broncoscopia com diafragma autovedante e a LMA Fastrach no 4 com barra estabilizadora. Figura 2a,b. A tentativa inicial de intubação usando uma montagem do broncoscópio por fibra óptica (FOB) flexível, a máscara de endoscopia Patil-Syracuse (PSM), o kit de intubação Williams, o tubo traqueal microlaríngeo (MLT) e o adaptador giratório de broncoscopia (BSA). A vedação das vias aéreas foi fornecida ao fechar a porta lateral do BSA (seta branca), permitindo ventilação concomitante de BiPAP através de PSM. Figura 2c,d. Tentativa bem sucedida de intubação usando uma montagem de FOB, LMA Fastrach e tubo MLT. A vedação das vias aéreas foi alcançada ao inflar o manguito de MLT dentro da LMA Fastrach, permitindo a ventilação concomitante de BiPAP através de MLT. *Apesar de um pequeno videobroncoscópio OD Olympus de 3,8 mm ter sido usado no nosso caso, a imagem representa o Olympus LF-GP FOB (OD 4,1 mm) para destacar a abordagem alternativa, e provavelmente mais genérica, para intubação por fibra óptica flexível. tando de forma eficaz tanto a ventilação quanto a intubação traqueal.8,9 Em comparação à LMA Fastrach, a LMA Proseal fornece pressões de vedação mais elevadas10; no entanto, a LMA Fastrach pode ser superior na proteção contra aspiração.11 Além disso, a troca da LMA Proseal pelo tubo endotraqueal (ETT) teria exigido o uso do cateter de intubação Aintree (AIC) e ETT ID de pelo menos 7,0 mm. Dado o grau significativo de obstrução das vias aéreas superiores, estimamos que seria necessário um ETT muito menor. O fornecimento cuidadoso de anestesia tópica para facilitar a intubação traqueal foi essencial. A anestesia regional das vias aéreas (laringe superior e bloqueios recorrentes do nervo laríngeo) não foi possível devido à anatomia cervical grosseiramente anormal. A aplicação modificada da “técnica de pasta de dente”2 de anestésico local (pomada de lidocaína a 5% no nosso caso) é uma alternativa viável em uma paciente pouco cooperativa, mas que respira espontaneamente. Essa técnica pode ser particularmente eficaz em pacientes com angústia respiratória, onde as respirações rápidas provavelmente impulsionam a pomada de lidocaína para baixo das vias aéreas superiores. Apesar de a gestão de vias aéreas difíceis na UTI poder ser altamente desafiador(a), nosso caso ilustra como a intubação traqueal fora da sala de cirurgia pode ser realizada de forma bem sucedida com equipamento para vias aéreas difíceis atual e prontamente disponível. A obstrução crítica das vias aéreas é um dos desafios mais difíceis que o anestesista pode enfrentar, e exige uma abordagem gradual e cuidadosamente planejada para intubação. Não há uma receita universal para tratar as vias aéreas obstruídas, e o plano de intubação deve ser guiado pela patologia subjacente das vias aéreas e pela apresentação clínica do paciente. REFERÊNCIA 1. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth 2011; 106: 632-42 2. Drummond JC. Airway anesthesia: the toothpaste method. Can J Anaesth 2000; 47: 94 3. Stroumpoulis K, Pagoulatou A, Violari M, et. al. Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway: a comparison with the Macintosh blade. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 218-22 4. Asai T, Liu EH, Matsumoto S, et al. 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Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001; 95: 1175-81 9. Chang CH, Bai SJ, Kim MK, Nam SB. The usefulness of the laryngeal mask airway Fastrach for laryngeal surgery. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 20-3 10. Cook TM, Lee G, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anaesth 2005; 52: 739-60 11. Bercker S, Schmidbauer W, Volk T, et. al. A comparison of seal in seven supraglottic airway devices using a cadaver model of elevated esophageal pressure. Anesth Analg 2008; 106: 445-8 14 PremiaçãoporServiçosDisKntosSAM—2015 Dra.KatherineS.L.Gil EscoladeMedicinaFeinbergdeNorthwesternUniversity, Chicago,Illinois QueroexercitarminhaprerrogaEvacomoEditorAdjuntodoTheAirwayGazeKee PresidentedoComitêdePremiaçõesSAMparaintroduzirasobservaçõesdoPresidente WaliquantoàPremiaçãoporServiçosDisEntosSAM2015.SerianãocaracterísEcoe impróprioparaaDra.KatherineGilexplicarporqueémerecedoradestahonra.Eé privilégiodoDr.WalilistarascontribuiçõesdaDra.Gil.Noentanto,queroadicionar umaobservaçãopessoal. Como Editor Adjunto do The Airway GazeKe, tenho conhecimento em primeira mão daseriedadecomqueelaassumesuaresponsabilidade,bemcomodaquanEdadede esforçoqueelacolocaemcadaassuntodenossahumildepublicação.Desde2008,ela temseesforçadoparatornarnossaGazeKeinteressante, ADra.KatherineGilénaturaldeWinnipeg,Canadá.ElasegraduounaUniversidadede ManitobacomBachareldeCiênciaeMedicina. ADra.GilconcluiuResidênciaemanestesiologia,queincluiservircomoResidente ChefenoMichaelReeseHospitalandMedicalCenter,Chicago.Katherineconcluiu umaBolsaemneuropesquisasobreanestesiologia,eganhouoSegundoLugarna ConferênciadeResidentesdeAnestesiadeMidwestporsuapesquisainRtulada “Efeitosdaanestesianofluxocerebralregional”. Elaseuniuaodepartamentodaquelafaculdadeapósabolsa,comumanomeação comoProfessoraAssistentedeAnestesiologiaeCuidadosCríRcos,Universidade deChicago.Elaevoluiu,esetornouDiretoradoProgramadeEstudantes MédicosdeAnestesiologiaemseuprimeiroanocomoprofessora.Katherinese tornouCo-DiretoradosServiçosrelacionadosàDor;DiretoradoSuporteBásico atraente,instruEvaedignadeconfiança. àVidaedosCursosdeSuporteAvançadoàVidaCardíaca;desenvolveu-seese tornouCo-Diretoradaseçãodeneuroanestesiologia.Apósamudançana Eestemarcaráo10oanoqueelareúneumelencointernacionaldeinstrutores paraoCongressoCien_ficoAnualdaASAparaconduzirumaoficinasobrevias aéreas.Estaéumatarefamonumentalqueenvolveotransportedepartesde associaçãoàuniversidadedohospital,elaocupounomeaçõessimilaresno CentroClínicodaUniversidadedeIllinois,Chicago. equipamentosgrandesepequenos,coordenaçãocomosfornecedores, acomodaçãodadisponibilidadeepreferênciasdosinstrutores,enquanto durantetodootemporestantepermanecealegre,calmaeacessívelàqueles queassistemeauxiliamaoficina.ASAMsebeneficiouconsideravelmentedas Em1999,aDra.Giltornou-semembrodocorpodocentenaEscoladeMedicina FeinbergdaNorthwesternUniversity,Chicago,erapidamentefoinomeada contribuiçõesdaDra.Gil,comotambémosparEcipantesdesuaspalestras, oficinaseleitoresdenossaGazeKe.Temsidoumahonraeumprivilégio trabalharcomaDra.Gil,alémdetê-laentremeusamigos.(contagemde palavras233,paragaranErqueelanãocortenada-RMC). Dr.RichardM.Cooper Ex-PresidenteImediato,Presidente daSAM,ComitêdePrêmiosSAM CoordenadoradeseuProgramaEstudanRldeMedicinaemAnestesiolgia,enquantoo transformavatotalmente.Atualmente,KatherineéumaProfessoraAdjuntaem AnestesiologiaeCirurgiaNeurológica.Elaémembrodediversascomissões departamentais;evoluiutornando-sePresidentedaSubcomissãodeEquipamentos dasViasAéreas. ARvidadesAcadêmicasemGestãodasViasAéreas: ADr.Gilébempublicadacomvárioscapítulosdelivros,eéumaoradoraprolíficaem inglêseespanhol.ElapalestrouemdiversoscongressosemChicago,emcongressos 15 estaduaisemIllinois, congressosnacionaisnosEUA econferênciasinternacionais. EstesincluemcongressosanuaisdeASA,IARSeSAM;o42oCongressoArgenRnode Anestesia; conferências FIDIVA na Espanha e Colômbia e congressos no Canadá, Índia,MéxicoePaquistão.NaASA,KatherinetemsidoaOrganizadoraPrincipaleCoModeradora de uma oficina de intubação por fibra ópRca flexível adulta básica e avançadadesde2007. ContribuiçõesparaSAM: KatherinetemsidoummembromuitoaRvodaSAMdesde2006,etornou-seEditora ChefedaSAMAirwayGazeheem2008.Elafoimentorademédicosprofessoresenão professores, residentes e CRNAs na publicação de manuscritos para a the Airway Gazehe. Katherine conRnua sendo membro do Comitê de Comunicação/Comitê de MídiadaSAM,edaDiretoriadaSAM. Comoprofessora,elapossuidiversoscargosnoscongressosanuaisdaSAM,inclusive Oradora, Moderadora de Mesa Redonda, Moderadora de Rodadas de Pôsteres e Instrutoradeoficinas.ElafoimembrodoComitêdeProjetosEspeciaisSAM.Também foi consultora parRcipante da Força Tarefa da Sociedade Americana de Anestesiologistas para atualizar as Diretrizes de Boas PráRcas para Gestão de Vias AéreasDi|ceis. Nafrenteexterna: Katherinetemsidoumalíderparacadagrupoescoteirodemeninosemeninas,bem comoComissáriadeUnidadeeComissáriaAssistentedeDistritoparaEscoteirosdos EUA;elaaRngiuoGraudeIrmandadenaOrdemdaFlecha.AsaRvidadevoluntárias da Dra. Gil incluíram oficina no Hospital Dr. Dario Contreras em Santo Domingo, RepúblicaDominicana, aotratarderefugiadosdoHaiRcomlesãonacolunaapóso terremoto. Também trabalhou em Porto Príncipe, HaiR, na tenda hospitalar da OrganizaçãodeAssistênciadaUniversidadedeMiami,cuidandodepacientesapóso terremoto. KatherineconRnuaocupadacomsuafamília,eécasadacomseumuitopacientee esRmadomarido,FulvioGil.Elestêmtrêscriançasexcelentes,Roberto,AlexeNicole, APremiaçãoporServiçosDisKntosda SocietyforAirwayManagement: OPrêmioporServiçosDisRntosSAMreconhece oindivíduoquerealizoucontribuições excepcionaisesustentadasparaaSociedade, promovendonossosobjeRvosdeprover educaçãoe/oupesquisarelacionadaàsvias aéreaseaumentarasegurançadopaciente.O prêmioéconcedidoquandoumcandidato merecedorénomeadoeeleitopeloComitêde PremiaçõesSAMesancionadopelaDiretoria daSAM. AnKgosganhadoresdoprêmioDSASAM: Dra.LorraineFoley(2006) Dr.AntonioSanches(2007) Dr.RichardAghababian(2008) Dr.D.JohnDoyle(2009) Dr.WilliamRosenblad(2010) Dr.CarinHagberg(2012) Dra.ElizabethBehringer(2013) Dr.AllanKlock(2014) ecinco‘Grandes’netos,quenãoamantêmjovem.Naverdade,elesaestão desgastandocomtodososjogosqueaobrigamjogar.Mas,emsuaspróprias palavras,“édiverRdodequalquerjeito”. Dr.AshutoshWali, Presidente,SAM 16 ManobrasdeViasAéreasquerealizeiemCamden Dra.ValerieArmstead EscolaMédicaCooperdeRowanUniversity Camden,NJ Anecessidadeémãedainvenção. Introdução:ApósfácilvenRlaçãocommáscarafacialealgumaslaringoscopiasdiretasmal sucedidas,umaenfermeiraanestesistaintuboucomsucessoumpacientecomlaringe anterioruRlizandoumGlideScopeefórcepsMcGill.Opacientenuncaapresentou deterioraçãodesinaisousaturaçãodeoxigênio. infelizmente,logoapósotuboendotraqueal(ETT)nasalRAEde7,5tersidoinseridono local,tornou-seevidentequehaviaumafendamuitograndeaoseuredor,mais certamentedevidoaodanoaomanguitodecorrentedofórcepsnosdentesdopaciente. Encontra-seaquiumenganoqueacrediteieconomizartempoenquantoaguardavaque umbroncoscópioflexívelfossetrazidoparaasala.Tomeiadecisãodesimplesmente Aextremidadecoudeanguladadasondaatravessouaaberturadoconectordo broncoscópioabaixodoRAEnasal(Fig.3). Apóspassarasonda, suaposiçãodentrodoRAE nasalfoi confirmada com o GlideScope. As marcações de profundidade em cenÇmetros na sonda foram observadas dedentrodoRAEnasaldemodoareassegurarqueasonda não estava muito profunda no tronco brônquiotraqueal. O RAE nasal anRgo foi removido, deixando a sonda presa sozinhanavianasotraqueal(Fig.4). Fig.3Passagemdesonda UmRAEnasalrecémlubrificadoetestadodemesma dimensãofoiguiadosobreasonda(Fig5e6),conformea realizarumatrocadeRAEnasaluRlizandoumasondapadrãode70cm,Introdutorde TuboEndotraqueal10FrenchSunMed(ExtremidadeCoudeAzul—SunMed,Grand sondaeracuidadosamentereRradamanualmente Rapids,Michigan).ManRvemosoGlideScopeemmãosparagaranRralocalização anatômicacorretadoequipamento. Técnica:Parafinsexploratóriosdestadica,reordenamosasetapasenvolvidascomaajuda deummanequimdetamanhocompletoeKenStaymen,RN,MSN,nossocoordenador desimulaçãoemlaboratório. Antesdetentaratroca,uRlizou-seumConectorGiratórioDuplodebroncoscópio MallinckrodtcomTubodeExtensãoExpansível15Fx22mmx15mmparamantera venRlaçãoentea máquinadeanestesia eRAEnasalmalvedado Fig.4Sondanolocal noníveldanarina(atésua extremida-deproximalaRngir (Fig.1e2). aaberturaproximaldo conectordoRAEnasalde15 mm—Fig.7). Fig.1ConectorGiratórioe TubodeExtensãoExpansível Fig.2ETTRAENasal Fig.5NovoERAnasal Fig.6Sondapresaànarina Fig.7Asondaé reRradaaté sua extremidade proximalestar alinhadaao ETT. 17 Nestemomento,umpardefórcepsKellyfoiuRlizadoparasegurareestabilizara sondaegaranRrquenãodesceriamuitoprofundamentenonovoRAEnasalRAE.(Fig. 8). OnovoRAEnasalfoiinseridonanarinaatéaRngira profundidadecorreta natraqueia.Depois,a sondafoireRradacom auxíliodofórcepsKelly (Fig.9). Fig.8Fórcepspresoàsonda Após inspeção com GlideScope e o dióxido de carbono RdalfinalconfirmarqueatrocadeETTfoibemsucedida,o novoETTRAEnasalfoipreso. Fig.9ETTnolugar;sonda sendoreRrada 15-18desetembro de2016 Discussão:Diversosrelatosdousodeumasondacomoguiadeintubaçãonasaltêmsido descritosnaliteratura.1Hátambémrelatossobreousodecateterdetrocadasviasaéreas (AEC)paraconverteraviadeintubaçãodostubosendotraqueaisnasaisexistentespara tubosendotraqueaisorais,maisnotavelmenteporummembrodaSAM,Dr.Richard Cooper.2Esterelatodecasorevelouquefoipossívelumatrocabemsucedidaparatubos endotraqueaisoraismaiscurtos,comobônusadicionaldacapacidadedeinsuflaroxigênio atravésAECintermediárioatéatroca.Nonossocaso,nãopoderíamoscortarotubo nasotraqueal,umavezquedificultariaasseguraroprocedimentodecirurgiaoral.A implantaçãodofórcepsKellytornouatrocamaissegura.Nãoencontreirelatosusando especial-menteotuboRAEnasalmaislongoenãocortado.Nestecaso,foram disponibilizadasdiversasopçõesparaatrocadeRAEnasal.Noentanto,o“planoseguro” maisrápidopareceuconcordarcomométodoescolhido. Referências: 1 ArisakaHetal.ApplicaRonofgumelasRcbougietonasalintubaRon.AnesthProg. 2010;57:112–113. 2 CooperRM.ConversionofanasaltoanorotrachealintubaRonusinganendo-tracheal tubeexchanger.Anesthesiology.1997;87:717–718 Vejovocê@ 15-18desetembro de2016 ATLANTA,GA Visitewww.samhq.comparaasdiretrizesdepublicaçãodaAirwayGazede 18 FórumE-LightsSAMdaplataforma para[Dr.] Tópico: CursodeviasaéreasexcelentesemSãoPaulo,Brasil27-28defevereirode 2016(FórumdediscussãosobreocursodegestãodeviasaéreasdaSessãoSAM Brasil) ∆∆Nessefimdesemana,RveaoportunidadedeassisRr(comoobservador– convidaram-meparaavaliarocurso)aumcursodeviasaéreasdi|ceisorganizado pelogrupoCTVA.OgrupoCTVAéaquela"equipebrasileira"naSAM(Drs.Daniel Perin,MauricioMalito,MauricioAmaral,etc.).Oqueestaspessoastêmemcomum: nívelmuitoelevadodecompetênciaeperícia.Euoscumprimentoporrealizaro MELHORDETODOSOSCURSOSDEVIASAÉREASDIFÍCEIS.Naverdade,acreditoque souautorizadoadizeristo,umavezqueparRcipeidediversoscursosdeviasaéreas di|ceis(ESA,ASA,SAM,SBA,SAESP...etc.).Acredite,estefoiomelhor.Elesnão apenasselecionarampessoasaltamentequalificadasparapalestrar,comotambém uRlizaramatecnologiamaisatualparaensinar(inclusivedoissimuladoresRSIM). Aplateiadestecursoincluíaanestesistasdediversascidadesbrasileiras,de diferentesestados,inclusivepessoasqueviajarammaisde1000milhaspara compareceraestecurso(totalde60pessoas).Nestecursoosinstrutores(pessoas doCTVA)recomendaramàplateiaquesejuntasseàSAMe,entreosmoRvos,eles anunciaramofórumdaSAMcomoumaformafácilemagníficadecomparRlhar opiniõescomosmelhoresperitosemviasaéreasnomundo.Defato,aprincipal razãoparaumanestesistabrasileiro,quenãoestápropensoaviajarparao congressodaSAMparaunir-seàSAM,éaoportunidadedeacessarofórumdaSAM esebeneficiardoparecerprontamentedisponíveldosperitos.Elestambém recomendaramaSAMGazehecomoumaformadeobterconhecimentoemdiversos aspectosdegestãodasviasaéreas. TenhocertezaquequalquermembroSAMficariaorgulhosoemverumcursodevias aéreascomoeste.MeussincerosparabénsàequipeCTVA. Dr.MarceloRamos ΩΩParabénsaosorganizadores.Umarevisãomuitoimpressionante.Muitobem. Dr.RichardCooper ΩΩAssisRaestecursotambém!Comoresidenteemanestesiologia,poderiadizer queseriaessencialquetodososestudantesdeanestesiaparRcipassemdeum cursocomoeste,comsimulaçõesdesituaçõesdeviasaéreasdi|ceiseinstruções práRcasdecomolidarcomamaioriadosdisposiRvosdeviasaéreasdisponíveis aquinoBrasileemtodoomundo. Dr.RicardoZanlorenzi ΩΩPrezados,especialmenteoDr.MarceloRamos, ObrigadoporsuaspalavrasgenRs.EstamosmuitoorgulhososdecomparRlharo conheci-mentocomnossoscolegasetrazernovatecnologiaaonossopaís.Oscursos daCTVAsãorealizadoscombasenoscongressosdaSAM,eaprendemosaparRrde pessoascomooDr.Cooper,Dr.Suresh,Dr.Wali,Dra.Giletodososmembrose corpodocentedaSAM.ÉumahonraparaaCTVArepresentarocapítulobrasileiro,e estamostentandomuitomelhoraronúmerodemembrosdasociedade.Éissoque tornaasoci-edadeforte:seusmembros. Atenciosamente,DanielPerin Dr.DanielPerin ΩΩTrabalhoemumaequipedeanestesiade28médicosnosuldoBrasil.Háalguns anosdecidi"nortear"minhaequipe,eumadasdecisõestomadasfoiademelhoraro conhecimentoemcasosdeviasaéreasdi|ceis.Selecionamos7médicosparairaSão PauloparaassisRraocongressosemestraldaCTVA,eeuestavaentreestemesmo grupo.Desdeentão,nossaabordagemparacasosdeviasaéreasdi|ceismudou dramaRcamente,eagradecemosàequipedaCTVAporisso.Emsetembropróximo, tereioprazerdecompareceraocongressoSAMemAtlanta,paraoqualestou bastanteansioso.Passagensaéreasjáemmãos! Dr.OtavioSantos ΩΩGostariadeapoiarapublicaçãodoDr.Perineagradecermuitosuaspalavras genRssobrenossotrabalho.Trabalhamosduroecompaixãoparaofereceromelhor quepodemos,eacreditoqueacoisamaisimportanteéinspirarosoutrosafazerem omesmo,aestudarediscuRrsobreagestãodeviasaéreas,amelhoraras habilidadesetécnicasecomparRlharasexperiências.DevoagradeceraFelipe Urdaneta,AllanKlock,IreneOsborneatodososcolegasdaSAMpornoster inspiradoeapoiadoafazê-lo. Dr.MauricioMalito ΩΩMuitofelizemouvirisso.Qualquercursoqueébemensinadoeencorajaos praRcantesaficarementreosmelhoresnateoriaetecnologiadeviasaéreasé benéficoparatodosnós.ObrigadoporinvesRrtempoparaorganizarumcursodevias aéreastãobemconduzido!Mantenhaotrabalhofirme! Dr.CarinHagberg 19 Tópico(curto,masgenKl): Solicitaçãodefórumparainformaçõesdeequipamentodeviasaéreas ∆∆ AlguémconheceumvaporizadorparausoemUTI?Haviaumaempresano WAMMqueRnhaum,masnãoconsigoencontrá-loagora.Obrigada, Dra.BethAnnTraylor ΩΩ PoderiatersidooAnaConDa.Segueolink: hhp://www.medgadget.com/2010/11/the_anaconda_brings_volaRle_ anestheRcs_to_the_icu_1.htm Dr.RichardCooper Cirurgia:Laringoscopiadireta+Esofagoscopia+Excisãodeferragemcervical(toda abordagemanterior)+abaSCMparareconstruçãodoesôfago.Necessidadede monitoramentodonervovagodurantetodooprocedimento. Inseriumtuboreforçado5,0através daaberturatraquealapósinduçãode anestesiasemproblemascoma venRlação.Paraomonitoramentodo nervo,Rvequeintubarviaoralcom umtuboendotraquealde monitoramentodacordavocal(Tubo NIMTriVantageEMG).Essetubo estavaaRngindootuboendotraqueal inseridoatravésdatraqueia.Após reRrarotuboreforçadoinserido atravésdatraqueostomia,otubo endotraquealEMGinseridoviaoral apresentava grandefendaatravésdatraqueostomia,eempurrarmaisdistalmentecausariauma intubaçãoendobrônquica. Tópico(apresentaçãodecaso): Ferragensdacolunacervicalquecorróioesôfago ∆∆ Oi,gostariadesabersuaopiniãosobreotratamentoanestésicodopaciente aseguir. Caso:Jovemdosexomasculinocomhistóricodeacidente,quecausou tetraplegiaC4.ElefoisubmeRdoafixaçãocervicalpréviaanterioreposterior comferragem(gaiola).EleétraqueostomizadocomShileytamanho4.Após pneumoniarepeRda,descobriu-sequesuagaioladacolunacervicalcausa corrosãonoesôfago.UmtuboPEGfoiinseridoparaalimentação. Solução:Inseriotuboreforçado5,0novamentenolocaldetraqueostomia,entãocortei aextremidadedistaldotuboendotraquealEMGacimadomanguitoeoinseriviaoral parateroseletrodosnascordas.Gostariadesabersealguémtemumaideiamelhora respeitodoplanodegestão?Obrigado, Dr.RafiAvitsian ΩΩ Saudações,parecequevocêapresentouumaboasolução! PareceuqueoproblemafoiadistânciadomanguitoatéaextremidadedoETT.Como todossabemos,nemtodomundotemomesmotamanhoeacarinapodeseencontrar emprofundidadesvariadas. NIMpossuiumpaddemonitoramentodeEMGde3cm,cujospontosintermediários encontram-se10cmdaextremidadedoETT.DeacordocomaMedtronic..... ..."Otuboéequipadocomquatroeletrodosguiadeaçoinoxidável(doispares),que estãofixadosnosiliconedoeixoprincipaldotuboendotraquealexpostoapenasauma curtadistância,aproximadamente30,0mm, ligeiramenteaomanguito,para Tubode contatocomascordasvocais. traqueostomia Oseletrodosestãolocalizadonaporção ETTreforçado anterolateraldotubocomumponto intermediáriodeaproximadamente10cm ETTNIM acimadaextremidadecaudaldotubo". Portanto,aparRrde1,5cmdoponto ETTNIM Intermediáriodopad,issosignificaquea Trivantage partedistaldoETTestá???a7a8cm 20 dedistância. Comparadosaostubosdetraqueostomiaetubosreforçados(dependendodo fabricante),podeserqueoETTNIMpossuísseumadistânciamaislongadaextremidade atéomanguito...resultandoemintubaçãoendobrônquicasemuitodistantepara dentro,efendasemuitodistanteparafora(videimagemobRdadaInternet).Paraos tubosnãoNIM,umavezqueasdistânciasdaextremidadeatéomanguitopodemser maiscurtas,issonãoocorreria. Qualaalturadopaciente,eaoqueseassemelhavaocomprimentodoseupescoço? QualotamanhodoNIM,evocêusouinicialmenteumavideolaringoscopiapara inserçãodotuboNIM?VocêpodiavisualizaroNIMconformeeleatravessavaa aberturadolocaldetraqueostomia?Atenciosamente,Katherine Dra.KatherineGil ΩΩ Soluçãointeressanteparaoproblema,Rafi!Estestubosendotraqueaissãode fatoespeciaisegeralmentedesafiadoresparanivelar,nãoimportandooposicionamentocorreto.Elelevantaopontodepossívelbene|cionousodeumatécnicade combinaçãoqueuRlizaVLouDLcomumescopoflexívelparaobservarexatamente ondeaextremidadedoETTestárealmentelocalizadaemrelaçãoàcarina.Katherine fezalgumasperguntasboas. Dr.CarinHagberg ΩΩAalturamédiadopacienteeradeaproximadamente175cm.URlizamosum NIMdetamanho7,0,eoinserimoscomlaringoscopiadireta,apesardeacharmos queoVLeraumaalternaRvamuitoboa(senãomelhor). ONIMnãoatravessoudesdeolocaldatraqueostomia,mas,comohaviaumagrande fenda,removemosoNIMinseridoporviaoralesubsRtuímosporumtuboreforçado nolocaldetraqueostomia.Emseguida,inserimosoNIMporviaoralapóscortarsua extremidade. Dr.RafiAvitsian —SIC hL p s://youtu.be/YAk_pA7Xq1g hL p s://youtu.be/_uVPpPZ7f_4 Teveumproblema?Conte-nossobreseucasofascinante! Precisadeslidesoufotografiasparasuaconferência? Quercontatosoufontesparaajudá-lo? Todosestãodispostoaajudar—vejaasrespostaacimados presidentesdaSAM,ex-presidentesenossoDiretorExecuKvo. —Trata-sedeser“próximo”epessoal! —Então,inscreva-seejunte-seaoFórumSAMemforMD.com Retratação: ManuscritospublicadosnãonecessariamenterefletemasopiniõesdaSAM. 21 ATUALIZAÇÃO ´ Atualização sobre o Fórum da SAM Por Felipe Urdaneta Há quatro meses, nosso Fórum da SAM mudou para uma plataforma privada denominada “for[MD]. Esta plataforma móvel foi realizada com organizações como a nossa mente; a ideia por trás é construir e envolver as comunidades privadas, melhorar o envolvimento dos membros e promover trocas em uma rede segura compatível com HIPAA de seus pares. ativaram suas contas e, portanto, estão perdendo as oportunidades de engajamento com os demais membros SAM por meio desta plataforma de qualidade. Gostaríamos de aumentar estes números e melhorar nossa interação. Estamos chegando a todos os membros por meio da Gazette. Caso não tenha ativado sua conta ou caso esteja apresentando problemas técnicos, avise-nos. Ficaremos mais do que felizes em lhe prestar suporte individual. Envie uma mensagem para [email protected], conte-nos o que pensa e nos dê uma opinião sobre como podemos melhorar nosso serviço. O principal motivo de termos decidido mudar o sistema de email tradicional foi por motivos de segurança e privacidade e para proporcionar aos membros a liberdade de controlar a frequência com a qual desejam se engajar com seus pares. for[MD] permite que cada usuário selecione como gostariam de ser notificado sobre a atividade no site ou opte por receber as notificações em conjunto. Naturalmente, a mudança não OFÓRUMSAM MUDOU paraaplataforma for(MD). ocorre facilmente, especialmente quando estamos tentando substituir um sistema que está em vigor há muito tempo. Os números mais recentes indicam que 40% dos membros SAM ativaram suas contas, com cerca de 10% de crescimento por mês. Também significa que 60% dos membros ainda não 22 “Spray-As-You-GoModificada”—umaMudançaparaIntubação Dr.GuillermoNavarro. HospitaldeEmergenciasClementeAlvarez Rosario,ArgenKna Introdução: Umapacientede69anoscompareceuaopronto-socorrocomangúsRarespiratóriaprogressiva.ElaapresentavahistóricodemassacervicalassintomáRcaenquantoaguardavaumdiagnósRcohistológicodefiniRvoetratamento.Elanegou qualqueroutrohistóricopessoaloufamiliar.Apacienterelatousensaçãodefalta entradadeumtuboendotraqueal(ETT).Haviaumcolapsoproximaldoesôfago, cuja estrutura retornou ao seu calibre normal no nível da segunda vértebra torácica. Após a administração de corante de contraste intravenoso, a massa pareciahomogeneamentesólida,comcertoaumentodedensidadeheterogêneo (Figura1). dearprogressiva,quepiorounasúlRmashoras. Nenhumindicadordedificuldadefoiprevistoparaastécnicasqueenvolvemuma máscarafacialsimples,viasaéreassupraglóRcas(SGA),laringoscopiadiretaou videolaringoscopia.Noentanto,aangúsRarespiratóriaprogressivadapaciente, comaimagemdaTC,levou-nosadecidirquantoàabordagemconservadoraantes dacirurgiaproposta(umatraqueostomiadefiniRva). Exame|sico: Altura160cm,Peso65kg,PA120/80mmHg,frequênciacardíaca95baRmen-tos/ minuto,frequênciarespiratória18respirações/minutoesaturaçãodeoxigênio (O2)94%emarambiente.Oexame|sico(inclusivedasviasáreasemovimento cervical)foicompletamentenormal,excetoporpodersenRrumapequenamassa noladodireitodopescoço,eporobservarretraçãoinspiratóriadiscretanasáreas supraclaviculares.Auscultaçãonãorevelounenhumaanorma-lidadeepresença debominfluxodearemambososcampospulmonares. Estudoslaboratoriais: Estudoslaboratoriaisiniciais,inclusiveECG,foramnormais,excetopeloseguinte: Umatomografiacomputadorizada(TC)revelouumamassade7,5x5,0cmde ocupaçãodeespaçoaolongodaáreasupraclaviculardireita,estendendo-seàsaí- datorácica,emrelaçãoínRmacomo lobodireitodaRreoide.Pareciadecaráterheterogêneo,próximaàparede lateraleposteriordatraqueia,que estavacortada.Atraqueiaestava estreitadaobastanteparaindicarque eranecessáriatraqueostomia,porém suficientementeamplaparapermiRr Fig.1EstreitamentodiscretodatraqueianaTC Estratégiaparagestãodeviasaéreas: Nosso plano selecionado foi uRlizar um videolaringoscópio GlideScope® (GVL— Verathon, Seahle, WA) com uma lâmina tamanho 3 para intubação traqueal, apesardeapacienteestardespertaevenRlandoespontaneamente. OPlanoBfoimanteraoxigenaçãoeusarumaSGAdesegundageração. O Plano C foi manter a oxigenação pela máscara facial simples, com dois operadores, para oRmização de vias aéreas abertas em anestesia geral e relaxamento neuromuscular, ou para o uso de SGA alternaRva, conforme o necessário. OPlanoD incluíagestãocomdisposiRvoinfraglóRcocirúrgicocomanestesialocal +/–sedação,senecessário. O Plano E foi o uso complementar opcional de um broncoscópio flexível, para qualquer dos planos A, B ou C, para realizar intubação através de SGA, ou em combinaçãocomoVL,conformenecessário,ouaserusadocomodisposiRvosolo. Evoluçãoclínica: ApacienteassinouoconsenRmentoe,apósumperíododejejumdeseishoras (previstoparasermuitotolerávelparasuacondição,)elafoilevadaparaasala 23 decirurgia.Elafoimonitoradacomoximetriadepulso,ECG,pressãoarterial nãoinvasiva.Elarecebeu50µgmde fentanilintravenosoe50%deO2via máscarafacial.Anebulizaçãoincluiu5 Subsequentemente,a pacientefoiintubadacom sucessocomoVLnaprimeiratentaRva(Figura5). Oprocedimentocirúrgico mLde2%delidocaínapelamáscarapor 20minutos(Fi-gura2).Suassaturaçõesde O2foramde98a100%. foirealizadosuavemente, eapacientefoitransferidaparaasalade recuperação(Figura6). Remifentanilfoiiniciadoa0,5µgm/kg/min Fig.2Nebulizaçãocom2%delidocaína viaintravenosa,comdosescrescentes admi-nistradasporumabombavolumétricaparaaRngirumestadodesedaçãode 3naescalaRamsay.ComumoperadorusandooVLpararealizarlentamentea larin-goscopia,umsegundooperadoraplicouanestesialocal(LA)sobmonitora- mentoVL,comaajudadeum atomizadorMADgic(TeleflexMedical Research,TrianglePark,NC).Menosde5mg/kgde2%delidocaína— bemabaixodomáximorecomendado —foramadministradosviaoralem Fig.5Inícioeconclusãodeintubação Discussão:Estratégiasparalidarcomagestãodevias aéreasempacientedespertosãoalternaRvasquando aanestesiageraleaboliçãodevenRlaçãosão consideradasperigosas.2Frequentemente,asopções deVLtêmsedemonstradoeficazesnesteRpode abordagem.3Emboraoexamedestapacientenão tenhademonstradoníveispreocupantesde dificuldadeprevistadasviasaéreas,documentou-se periodicamentequeaqualidadedeinformaçãocom baseapenasnosprognosRcadorespodeterumataxa sériadeinsucesso.4 Noentanto,acoisamaisimportantequefezpenderabalançaparaanossaabor- dagemempacientedespertofoiodesenvolvimentoprogressivodesuapresente doençaemassociaçãocomasimagensdeTC.Deve-seobservarqueaavaliação complementardadificuldadedegestãodeviasaéreasbaseadaemimagens estáRcas(TC,radiografiaseressonânciamagnéRca[MRI]);ouaquelasdinâmicas (ultrassonografiaeendoscopianasalflexível)aRngeumamaiorrelevâncianataxa Fig.3Técnica“spray-as-you-go modificada”emdireçãoàbaseda língua método“spray-as-you-gomodificado", inicialmentenaporçãofaríngeada língua,depoisnavalécula(Figura3),e finalmentenaaberturaglóRca(Figura 4),ondefoidirecionadoparadentroem direçãoàtraqueia.1 Fig.6Traqueostomiainsitu nasaladerecuperação dedetecçãoeplanejamentoparaestratégiasdesucesso Fig.4Técnica“spray-as-you-go modificada”naentradaglóRca Outroaspectointeressantedenossaabordageméqueseguimosasdiretrizesda 24 DifficultAirwaySociety(DAS),queconsisteemdiversosplanosalternaRvosno casodeinsucessosignificaRvodeumoumaisdeles.5Ésemprevitalmanteropções alternaRvase,especialmente,teremmenteaintençãoconÇnuaconstantepara suportedaoxigenaçãoadequadaaopaciente. Finalmente,empregamosumatécnica“spray-as-you-gomodificada”comuso simultâneodeVL,paraaplicarLAdeformatópicaconformemargeamosoVLpróximo àlaringe.Historicamente,spray-as-you-goparaaadministraçãodeLAdurante intubaçõescompacienteacordadotemsidocomumenterealizadacomendoscópios porfibraópRcaounãoflexíveis.Estatécnicaéexecutadaaoanexarumaseringacom 2a4%delidocaínanaporta(sucção)detrabalhoendoscópio,ouaumcateterepiduralrosqueadoabaixodocanaldetrabalhopararealizarumborrifomaissimilaraum jato. Paraa“técnicaspray-as-you-gomodificada,”oatomizadorMADgicéexclusivamenteapropriado,umavezquesuasondamaleávelpermiteaformatação, conformedesejado,paraajustar-seàanatomia.Alémdisso,possuiexcelente açãodeatomização.EmcombinaçãocomoVL,aaplicaçãode“spray-as-you-go modificada”érealizadaduranteaobservaçãodiretadoatomizadornateladoVL. IstopermiteatemaRzaçãomaisprecisaemenosprovávelderesultaremdoses maiselevadas. Conclusão: o VL é um disposiRvo úRl não apenas para realizar a intubação bem sucedida em pacientes despertos, mas também em conexão com o atomizador MADgic para auxiliar uma técnica “spray-as-you-go modificada” para a administraçãodeLAàsviasaéreas. Referências: 1 Xue F-S et al. Leher to the Editor: Awake intubaRon with video laryngoscope and fiber-opRc bronchoscope in difficult airway paRents. Anesthesiology2013;118:460-71. 2 PracRceguidelinesformanagementofthedifficultairway.Anupdatedreportby the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficultairway.Anesthesiology.2013;118(2):1-20. Visitewww.samhq.comparaseunirànossa Sociedade! 3 RosenstockCVetal.AwakefiberopRcorawakevideolaryngoscopictrachealin- tubaRoninpaRentswithanRcipateddifficultairwaymanagement:arandomized clinicaltrial.Anesthesiology2012;116:1210–6. 4 NørskovAKetal.DiagnosRcaccuracyofanaesthesiologists’predicRonofdiffi- cultairwaymanagementindailyclinicalpracRce:acohortstudyof188,064 paRentsregisteredintheDanishAnaesthesiaDatabase.Anaesthesia 2015;70:272–281. 5 FrerkCetal.DASintubaRonguidelinesworkinggroup.DifficultAirwaySociety 2015guidelinesformanagementofunanRcipateddifficultintubaRoninadults.Br JAnaesth.2015;115(6):827–48. ongre oAn a SAM on ite ara e mo r Sim agannat an ResumoeEnviodeResumocomInformaçõesdePôsteresSAM2016 estáabertoagoraparaoCongressoAnualde2016emAtlanta.Faça partedeumadasseçõesmaisgraEficantesdocongressoanual. Planejeenviarseuresumoparaconsideraçãoquantoàapresentação depôsteres.OTop6deresumosserádesignadoparaapresentação oralduranteocongresso.Avisãogeraltop3deresumosserá premiadacomumafitaSAMemreconhecimentoporsua contribuiçãoexcepcionalparaocongressoeavançodagestãodevias aéreas.Enconrajamosespecialmenteoscolegasresidentesemtreinamento aenviaremseutrabalhocien_ficoparaocongressoanual.OPrazodo resumoé1°dejulhode2016,àmeia-noite.Todososresumosdevem serenviadoparaoemailaseguir:[email protected] detalhesadicionaissobreosresumosepôsteresparaoCongresso AnualSAM2016,visite: hLp://samhq.com/sam-2016-poster-informa.onrequirements/ SAM 25 E SE VOCÊ PUDESSE INTUBAR SEM P R O B L E M A S N A P R I M E I R A PA S S A G E M ? Tubos de extremidade flexível Parker e vias aéreas nasofaríngeas DESCOBRA O QUE OS MÉDICOS DESCOBRIRAM. www .parkermedical.com/ clinical-studies 26
