Luzia e Helo - Setor de Investigações nas Doenças Neuromusculares

Transcrição

LUZIA BERNARDO DO NASCIMENTO DINIZ
HELOISA CAMARGO POLZATTO
ANÁLISE DA IMAGEM E ESQUEMA CORPORAL E QUALIDADE DE VIDA
EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Monografia apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para a obtenção do
título de especialista em Intervenções
Fisioterapêuticas
em
Doenças
Neuromusculares
São Paulo
2007
Monografia apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para a obtenção
do
título
de
especialista
em
Intervenções
Fisioterapêuticas
em
doenças neuromusculares.
Orientadora: Profª MS. Sonia Soares
Rodrigues Pereira
São Paulo
2007
Diniz, Luzia Bernardo do Nascimento e Polzzato, Heloisa Camargo
Análise da imagem e esquema corporal e qualidade de vida em
pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica. / Luzia Bernardo do
Nascimento . Diniz e Heloisa Camargo Polzzato. – São Paulo, 2007.
xiii, 114f.
Monografia de Conclusão de Curso (Especialização) – Universidade
Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Intervenções
Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares.
with
Analysis of body image and schema and quality of life in patients
amyotrophic lateral sclerosis
1. Esclerose Lateral Amiotrófica. 2. Imagem Corporal e Esquema
Corporal. 3. Qualidade de Vida. 4. Humanização.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
Chefe do departamento: Profª. Dra. Débora
Amado Scerni
Coordenadores do Curso de Especialização em
Intervenção Fisioterapêuticas em Doenças
Neuromusculares: Profº Dr. Acary Souza Bulle
Oliveira, Prof ª Ms. Francis Meire Fávero, Profº
Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros e
Prof ª Dra. Sissy Veloso Fontes
iii
Presidente da Banca: Profº Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
Banca Examinadora: Profª Ms. Élica Fernandes
Aprovado em 15/03/2008
iv
Dedicatória
Dedicamos este trabalho, a todos os indivíduos que, por alguma razão, necessitam de
cuidados paliativos em saúde.
v
Agradecimentos
primeiramente, aos nossos familiares, pelo amor, carinho e dedicação, fazendo disso, uma
constância em nossa existência; e, principalmente, pela compreensão, sem a qual, não
seria possível nos dedicarmos neste empreendimento;
aos pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica, pela disposição em participar desta
pesquisa;
à Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRELA), pelo apoio durante
toda a realização deste estudo;
às professoras Francis Fávero e Sonia Pereira, pela confiança que depositaram em nós
para a realização deste trabalho;
aos nossos amigos, pela amizade que ilumina nossos caminhos.
vi
Sumário
Dedicatória ........................................................................................................................................... v
Agradecimentos................................................................................................................................... vi
Listas ................................................................................................................................................. viii
Resumo.............................................................................................................................................. xiii
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 1
1.1
Objetivos ................................................................................................................................... 6
2 MÉTODO ..................................................................................................................................... 7
3 RESULTADOS........................................................................................................................... 11
4 DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 72
5 CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 82
6 ANEXOS .................................................................................................................................... 84
7 REFERÊNCIAS.......................................................................................................................... 95
Abstract
Bibliografia consultada
vii
Listas
Lista de anexos
Anexo 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido .................................................................... 84
Anexo 2 – Ficha de avaliação ............................................................................................................ 86
Anexo 3 – Questionário ALSAQ-40.................................................................................................. 87
Anexo 4 – Cálculo do questionário ALSAQ-40 ................................................................................ 89
Anexo 5 – Pontuação da análise quantitativa do DFH....................................................................... 90
Anexo 6 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – UNIFESP/EPM e Hosp. S. Paulo........... 91
Anexo 7 – Características qualitativas do DFH ................................................................................. 93
Anexo 8 – Significado geral das partes do corpo no DFH................................................................ 94
viii
Lista de figuras
Figura 1 – Gráfico da distribuição do sexo ........................................................................................ 11
Figura 2 – Gráfico da distribuição do tipo de ELA............................................................................ 12
Figura 3 – Gráfico da distribuição do tempo decorrido da doença .................................................... 12
Figura 4 – Gráfico da distribuição dos sintomas cãibra e dor............................................................ 13
Figura 5 – Gráfico da distribuição da avaliação física nos MMSS .................................................... 13
Figura 6 – Gráfico da distribuição da pontuação da análise quantitativa do DFH por indivíduo...... 14
Figura 7 – Gráfico da distribuição da pontuação da análise quantitativa do DFH............................. 15
Figura 8 – Gráfico da distribuição do total apurado por domínio do ALSAQ-40 ............................. 16
Figura 9 – Gráfico da distribuição do total apurado por indivíduo no ALSAQ-40 ........................... 16
Figura 10 – Gráfico da distribuição da localização da figura no DFH .............................................. 19
Figura 11 – Gráfico da distribuição do tamanho da figura no DFH .................................................. 19
Figura 12 – Gráfico da distribuição do tipo de traçado no DFH........................................................ 20
Figura 13 – Gráfico da distribuição da presença de movimento ou ação no DFH ............................ 20
Figura 14 – Gráfico da distribuição da ausência de partes do corpo no DFH.................................... 20
Figura 15 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.A.G .................................................................. 21
Figura 16 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.A.G .................................................................. 21
Figura 17 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.A.G................... 22
Figura 18 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo J.O.S..................................................................... 24
Figura 19 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo J.O.S..................................................................... 24
Figura 20 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo J.O.S ..................... 26
Figura 21 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo A.B.O................................................................... 28
Figura 22 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo A.B.O................................................................... 28
Figura 23 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo A.B.O.................... 29
Figura 24 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo T.S.N.................................................................... 31
Figura 27 – 4º e 5º Desenhos realizados pelo indivíduo T.S.N.......................................................... 31
Figura 30 –- Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo T.S.N ................... 34
Figura 31 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo F.N.M................................................................... 36
Figura 32 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo F.N.M................................................................... 36
Figura 33 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo F.N.M ................... 37
Figura 34 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo D.A.F.R................................................................ 39
Figura 35 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo D.A.F.R................................................................ 39
Figura 36 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo D.A.F.R ................ 40
Figura 37 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo P.A.B.................................................................... 42
Figura 38 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo P.A.B................................................................... 42
Figura 39 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo P.A.B .................... 43
Figura 40 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo J.V.S..................................................................... 45
Figura 41 – Gráfico da distribuição dos Domínios do ALSAQ-40 do Indivíduo J.V.S .................... 46
Figura 42 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.D ...................................................................... 48
ix
Figura 43 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.D ...................................................................... 48
Figura 44 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.D....................... 49
Figura 45 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.T.R................................................................... 51
Figura 46 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.T.R................................................................... 51
Figura 47 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.T.R ................... 52
Figura 48 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.M.S.V .............................................................. 54
Figura 49 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.M.S.V .............................................................. 54
Figura 50 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.M.S.V............... 55
Figura 51 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo J.M.F .................................................................... 57
Figura 52 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo J.M.F .................................................................... 57
Figura 53 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo J.M.F..................... 58
Figura 54 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo O.S.T.................................................................... 60
Figura 55 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo O.S.T.................................................................... 60
Figura 56 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo O.S.T.................... 61
Figura 57 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo N.F ....................................................................... 62
Figura 58 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo N.F ....................................................................... 62
Figura 59 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo N.F ........................ 63
Figura 60 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.F.S ................................................................... 65
Figura 61 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.F.S ................................................................... 65
Figura 62 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.F.S .................... 66
Figura 63 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo A.D.M .................................................................. 67
Figura 64 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo A.D.M .................................................................. 67
Figura 65 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo A.D.M................... 68
Figura 66 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo N.N....................................................................... 69
Figura 67 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo N.N....................................................................... 69
Figura 68 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo N.N ....................... 70
x
Lista de tabelas
Tabela 1 – Caracterização da amostra: 17 pacientes ............................................................... 11
Tabela 2 – Caracterização da amostra: 17 pacientes ............................................................... 12
Tabela 3 – Análise Quantitativa do DFH ..................................................................................... 14
Tabela 4 – Distribuição dos domínios do questionário ALSAQ-40 ......................................... 15
Tabela 5 – Distribuição da pontuação da análise quantitativa do DFH e ALSAQ-40 ......... 17
Tabela 6 – Descrição estatística da pontuação distribuída no DFH e no ALSAQ-40 .......... 17
Tabela 7 – Correlação de Spearman (rs) – análise quantitativa x domínios ALSAQ-40.... 18
Tabela 8 – Correlação de Spearman (rs) entre os domínios do ALSAQ-40 ....................... 18
Tabela 9 – Distribuição da análise qualitativa do DFH ............................................................ 18
Tabela 10 – ALSAQ-40 M.A.G ...................................................................................................... 22
Tabela 11 – ALSAQ-40 J.O.S ....................................................................................................... 25
Tabela 12 – ALSAQ-40 A.B.O....................................................................................................... 29
Tabela 13 – ALSAQ-40 T.S.N ....................................................................................................... 34
Tabela 14 – ALSAQ-40 F.N.M....................................................................................................... 37
Tabela 15 – ALSAQ-40 D.A.F.R ................................................................................................... 40
Tabela 16 – ALSAQ-40 P.A.B ....................................................................................................... 43
Tabela 17 – ALSAQ-40 J.V.S........................................................................................................ 46
Tabela 18 – ALSAQ-40 M.D .......................................................................................................... 49
Tabela 19 – ALSAQ-40 M.T.R....................................................................................................... 52
Tabela 20 – ALSAQ-40 M.M.S.V .................................................................................................. 55
Tabela 21 – ALSAQ-40 J.M.F ...................................................................................................... 58
Tabela 22 – ALSAQ-40 O.S.T ....................................................................................................... 61
Tabela 23 – ALSAQ-40 N.F.......................................................................................................... 63
Tabela 24 – ALSAQ-40 M.F.S....................................................................................................... 66
Tabela 25 – ALSAQ-40 A.D.M ..................................................................................................... 68
Tabela 26 – ALSAQ-40 N.N ......................................................................................................... 70
xi
Lista de abreviaturas e símbolos
AVD´s
DFH
EC
ELA
ELA/DNM
IC
QV
MSD
MSE
MMII
MMSS
TFH
Atividades de vida diária
Desenho da figura humana
Esquema corporal
Esclerose lateral amiotrófica
Esclerose lateral amiotrófica / doença do neurônio motor
Imagem corporal
Qualidade de Vida
Membro superior direito
Membro superior esquerdo
Membros inferiores
Membros superiores
Teste da figura humana
xii
Resumo
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa que associa o
acometimento dos neurônios motores superiores e inferiores, gerando mudanças na autopercepção do paciente. A Imagem Corporal (IC) é a representação formada mentalmente
do próprio corpo, participando do seu desenvolvimento as percepções, a motricidade e as
reações afetivo-emocionais e libidinais. A análise da IC identifica alterações que
influenciam a Qualidade de Vida (QV) e pode ser realizada através do Desenho da Figura
Humana (DFH) que reflete o conhecimento e a experiência do próprio corpo. Os objetivos
desse estudo foram avaliar a imagem e esquema corporal dos pacientes com diagnóstico
de ELA para verificar possíveis alterações ou distorções e avaliar a QV e observar
possíveis correlações entre os diversos domínios do Amyotrophic Lateral Sclerosis
Assessment Scales (ALSAQ-40) e o DFH. Participaram desta pesquisa, 17 pacientes com
ELA, respondendo ao questionário ALSAQ-40 e realizando o DFH, o qual foi avaliado de
forma quantitativa e qualitativa. O Coeficiente de Spearman foi utilizado para verificar a
relação entre as alterações na auto-percepção e os domínios do ALSAQ-40. A imagem
corporal e todos os domínios da ALSQ-40 apresentaram-se alterados nos 17 pacientes
com ELA, sendo que, várias disfunções motoras se destacaram em relação ao
comprometimento emocional; há correlação entre o DFH e o domínio Alimentação e
Deglutição (ALSAQ-40), além de várias correlações diretas entre os próprios domínios do
ALSAQ-40. Os resultados correlacionados com a literatura demonstraram que o domínio
Emocional (ALSAQ-40) não se apresentou como o mais alterado. Entretanto, na avaliação
do DFH, observou-se projeções de sentimentos como preocupação, medo, ansiedade,
tristeza, fuga da realidade e inquietudes na esfera da sexualidade e família, se
contrapondo ao apresentado pelo questionário (ALSAQ-40). Enquanto o ALSAQ-40 é um
instrumento específico e auto-aplicável para avaliar a QV dos pacientes com ELA, a
realização do DFH permite que o paciente se projete além do controle do seu consciente.
Os resultados individuais obtidos com a utilização de ambos os instrumentos, demonstram
a necessidade de maior atenção a auto-percepção do paciente, pois a sua qualidade de
vida está diretamente relacionada com a sua imagem e essa imagem tem um forte
componente emocional. A utilização do DFH apresenta os pontos mais vulneráveis do
paciente, dando condições ao terapeuta, de assistir ao paciente com ELA, de forma mais
sistêmica e humanizada.
Palavras chave: Esclerose Lateral Amiotrófica, Imagem e Esquema Corporal, Qualidade
de Vida, Humanização.
xiii
1 INTRODUÇÃO
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) ou doença de Charcot é uma doença
neurodegenerativa que associa um acometimento do neurônio motor central e do
neurônico motor periférico.(1) A doença é definida encontrando-se fraqueza muscular,
atrofia, fasciculações, hipotonia, cãibras musculares (evidências de doença do neurônio
motor inferior) e reflexos tendinosos hiperativos, sinais de Babinski, clônus, espasticidade
(evidências de doença do neurônio motor superior) nos mesmos membros além de
disfagia, disartria e sialorréia.(2)
A primeira evidência da doença (na apresentação apendicular) é o surgimento da
fraqueza num dos membros, associada à atrofia progressiva dos músculos. Dentro do
corpo, as células nervosas envelhecem e os nervos envolvidos morrem, deixando o
doente cada vez mais limitado chegando, na fase final da doença, a uma paralisia total,
ficando completamente dependente nas suas Atividades de Vida Diária (AVD´s). Por outro
lado, quando a desnervação inicial compromete a musculatura bulbar, em vez da
musculatura dos membros, o principal problema é a dificuldade de deglutição, mastigação
e dos movimentos da face e da língua, chegando a um estado de afasia. (3)
Os pacientes com ELA não apresentam comprometimento sensitivo e visual; não
são afetados os nervos que controlam os movimentos oculares e os segmentos sacros
inferiores da medula espinhal que controlam os esfíncteres. As funções corticais
superiores, como inteligência e memória, também não são comprometidas. (4)
A doença é freqüentemente associada às reações psicológicas: depressão,
sentimentos de perda de controle, medo, frustração, isolamento e ansiedade.
(5)
Doenças
do neurônio motor estão numa classe de enfermidades que impactam no controle
muscular, o que tem efeito adverso dramático na função e bem-estar daqueles com esse
diagnóstico. (6,7)
A ELA é responsável por 66% dos pacientes com doenças do neurônio motor, sendo
mais comum nos homens idosos. (8) A média de início dos sintomas é a 5ª década de vida,
2
mas a afecção pode se iniciar em qualquer idade no adulto. A sobrevida é de 4 a 5 anos
em 50% dos casos, mas em 15 %, é igual ou superior a 10 anos. (1)
Aspectos comuns das doenças neurológicas incluem mudanças na auto-percepção,
no que diz respeito ao auto conceito, à auto-estima e à imagem corporal. (9,10)
Imagem Corporal (IC) é a representação que formamos mentalmente de nosso
próprio corpo. É a imagem tridimensional que todo mundo tem de si mesmo podendo ser
chamada também de Esquema Corporal (EC), ou ainda, “Modelo Postural do Corpo”
devido à grande importância do conhecimento da posição do corpo no espaço. (11)
A noção de “imagem do eu” pode ser empregada para tratar da representação que
nós fazemos do nosso próprio corpo, tanto do corpo-objeto, nos campos dos fenômenos,
quanto o corpo que se reflete através do corpo do outro ou, a totalidade de um corpo de
início vivenciado como fragmentado ou corpo sentido como autônomo ao fim de um
período de fusão.
(12)
O EC é o que se pode dizer ou representar acerca do próprio corpo,
ou seja, a representação que temos do mesmo. O EC especifica o indivíduo enquanto
representante da espécie seja qual for o lugar, a época, ou as condições em que vive.
Dentro do EC, encontram-se as noções de proprioceptividade, interoceptividade e
exteroceptividade. A imagem do corpo, pelo contrário, é própria de cada um: está ligada
ao sujeito e à sua história. (13)
A IC é uma unidade adquirida e não dada, e pode ser destruída. Participa do seu
desenvolvimento as percepções através dos sentidos (óticas, tácteis, auditivas, olfativas e
dolorosas), o tônus muscular, as irritações vestibulares, a motricidade voluntária e
involuntária e as reações afetivo-emocionais e libidinais.
relacionada às funções do lobo parietal.
(11)
(14)
A IC está intimamente
O lobo parietal, especificamente na região
posterior, é uma área de associação sensorial e por isso está amplamente relacionada à
sensação somática, à formação da imagem do corpo e à relação da imagem do corpo com
o espaço extrapessoal. (15) A IC tem como base os impulsos sensoriais, ópticos e posturais
oriundos do lobo parieto-occipital.
(11)
A IC é enfim, o produto de um organismo vivo como
um todo. Assim, uma alteração em uma parte do corpo do indivíduo, por uma doença ou
comprometimento físico, não introduzirá modificações na IC apenas referente a essa
parte; a mudança será geral, pois resultará de novas relações consigo mesmo e com os
outros. (14)
3
A análise da imagem e esquema corporal pode identificar distorções que são
denominadas metamorfosias. De um modo geral, concentram-se na distância entre as
partes simétricas, parecendo muito maior do que o comprimento do corpo; as dimensões
do espaço perdendo suas proporções; ocorrência de restrição da representação do corpo
à apenas parte dele; sentimento do aumento ou diminuição de partes do corpo.
(11)
Pode
ainda, identificar alterações que vão influenciar na motricidade voluntária e na qualidade
de vida do indivíduo. Essa análise pode ser feita a partir do desenho da figura humana
(DFH) que comprovadamente, mostra a maturidade conceitual do indivíduo que pelo
desenho tenta expressar o conceito que tem do seu próprio corpo. (16) As figuras humanas
refletem o conhecimento e a experiência motora que o indivíduo tem da IC. Expressam a
imagem mental que possuem do corpo humano, e a IC é tanto imagem mental quanto
percepção.
(11)
A IC é projetada no DFH e, conseqüentemente, o conceito de si mesmo.
Mas, o desenho pode também ser expressão de um tipo de aspiração do eu; um reflexo
do que a pessoa gosta ou desgosta; projeção da imagem ideal do eu; um resultado de
circunstâncias externas; uma expressão das atitudes para com a vida e a sociedade em
geral. (14)
O significado psicológico do Desenho da Figura Humana (DFH) tem suas bases no
conceito de IC; o indivíduo ao atender à solicitação – “desenhe uma pessoa” – lança sobre
o papel, a IC que possui e que se torna veículo de sua personalidade.
(14)
Machover
emprega o DFH unicamente como prova projetiva e a idéia diretriz da interpretação é a
concepção do desenho como expressão da IC. A auto-imagem projetada no teste sofre
omissões e disfarces relacionados com pontos vulneráveis da personalidade: a
interpretação clínica e simbólica procura sinalizar os detalhes significativos sob esse
ângulo. (17)
Sendo a ELA uma doença crônica e incapacitante, a ELA provoca no doente, vários
graus de dependência nas suas AVD´s: mobilização, cuidados de higiene, na alimentação,
na realização das atividades domésticas, necessitando de apoio familiar ou institucional;
desorganiza as relações sociais e os ajustamentos do doente perante a sociedade, mais
precisamente nas suas inserções imediatas como família, trabalho e vida pública. (3)
Não há uma terapia curativa para ELA.
(5, 18)
Porém, existem opções de tratamento
paliativo e a ELA pode ser considerada modelo de doença para cuidados neurológicos
4
paliativos. Apesar da severa e progressiva paralisia da função muscular causada pela
ELA, é comum na prática clínica uma significante proporção de pacientes reportando um
inesperado aumento de bem-estar individual o qual, freqüentemente, parece estar
completamente estável o tempo todo apesar da progressão da doença.
(18)
Nesse
contexto, o 16º Simpósio Internacional de ELA/DNM de Dublin em 2005, destacou
algumas observações a respeito da Qualidade de Vida (QV): “Somente o indivíduo pode
julgar sua QV”; “É natural que a QV seja individual”.
(19)
A QV pode ser definida em termos
da distância entre as expectativas individuais e a realidade, sendo que quanto menor a
distância melhor. (20)
A avaliação da QV em pacientes com ELA é um desafio porque os estudos têm
mostrado que a QV do indivíduo com ELA não se correlaciona com a função física e isto é
improvável de ser comprovado por escalas cujo foco é no geral, o estado de saúde do
paciente.
(21)
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a expressão “qualidade de
vida” se refere à percepção pelo indivíduo, da sua posição na vida, dentro do contexto de
cultura e sistema de valores e em
22)
relação estabelecida com o ambiente em que vive. (20,
Peso do sintoma, condição psicológica e nível de inabilidade têm sido reportados
possuirem um impacto na QV de pacientes com ELA. Determinantes não físicos de QV
requererem cuidadosa avaliação e manejo. (18)
O tratamento da ELA possui dois objetivos: melhorar a QV e a sobrevida do
indivíduo.
(1, 5, 23)
Para isso, se emprega a fisioterapia, a fonoaudiologia, o tratamento
medicamentoso e a assistência nutricional e psicológica. Quanto mais cedo começar o
tratamento, melhor a QV esperada para o paciente durante o curso da doença. (23)
Melhorar a QV equivale a melhorar em algum aspecto a saúde e a auto-estima, que
é considerada como a confiança que o indivíduo tem em si e em sua capacidade funcional
e intelectual, e para que seja positiva, é fundamental que o indivíduo tenha uma IC
valorizada. Nesse sentido, manter uma boa imagem e esquema corporal beneficia o bem
estar: físico, mental e social, por conseguinte, a saúde. (16)
É da concepção que se tem a respeito do corpo de um sujeito que advém a ética, a
intervenção e a postura na qual o terapeuta se situa frente ao paciente
(13)
. O respeito ao
outro como um ser autônomo e digno é visto, como condição “sine qua non” a um
processo de humanização. Essa assertiva pressupõe logicamente conhecer quem é esse
5
“outro”, suas expectativas, suas representações e práticas.
(24)
Essa proposta aspira pelo
nascimento de uma nova imagem profissional responsável pela efetiva promoção da
saúde ao considerar o paciente em sua integridade física, psíquica e social, e não
somente de um ponto de vista biológico.
(25)
Para tal, se faz necessário conhecer o que o
indivíduo pensa a respeito da sua IC, como está se percebendo e o que o incomoda além
das queixas clínicas. Todos esses itens agregados à anamnese contribuirão para termos
outros elementos para diagnóstico e tratamento além dos acadêmicos já normatizados.
Os indivíduos com ELA apresentam comprometimento motor que pode ou não
influenciar na manutenção da auto-percepção e na QV. O objetivo desse trabalho é avaliar
através do TFH, a imagem e esquema corporal desses indivíduos para verificar possíveis
alterações ou distorções. Objetivamos também, avaliar a qualidade de vida desses
indivíduos, através do questionário ALSAQ-40 para verificar pelo coeficiente de correlação
de Spearman, possíveis ligações entre a imagem e esquema corporal e a qualidade de
vida e entre os cinco domínios do ALSAQ-40: Mobilidade, AVD´s, Alimentação e
Deglutição, Comunicação e Emocional.
6
1.1 Objetivos
Avaliar a imagem e esquema corporal dos pacientes com Esclerose Lateral
Amiotrófica através do TFH para verificar possíveis alterações ou distorções;
Avaliar a qualidade de vida dos indivíduos com ELA através do questionário
ALSAQ-40 para verificar possíveis ligações entre a imagem e esquema corporal e a
qualidade de vida.
7
2 MÉTODO
Tipo de estudo:
Qualitativo e quantitativo (descritivo e transversal), com sujeitos de pesquisa por
conveniência.
Local:
Realizou-se a pesquisa na Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica
(ABRELA), localizada no setor de Investigação em Doenças Neuromusculares –
UNIFESP/EPM (Rua Pedro de Toledo, 377 – Vila Clementino – S.P.).
Sujeitos de Pesquisa:
Casuística: 17 indivíduos com ELA.
Inclusão: idade entre 30 e 80 anos, diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuário
médico, possibilidade motora de membros superiores para escrita, estar cadastrado na
ABRELA – UNIFESP/EPM e assinatura do documento Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. (Anexo 1)
Exclusão: pacientes que apresentem alterações cognitivas, dor ou fadiga durante a
realização da tarefa e incapacidade de realizar o desenho sozinho.
Caracterização da Amostra:
Utilizou-se para caracterizar a amostra, a ficha de avaliação para coleta dos dados
pessoais e avaliação física nos MMSS dos sujeitos de pesquisa. (Anexo 2) Para o
presente estudo, a movimentação ativa dos membros superiores e o movimento de pinça
são classificados independentes do grau de força muscular como: preservado (capacidade
em realizar ativamente todo o arco do movimento), comprometido (incapacidade em
realizar ativamente todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade em realizar o
movimento). Os dados foram complementados pela consulta ao prontuário médico e com
o próprio paciente durante a aplicação dos instrumentos.
8
Instrumentos:
ALSAQ-40:
É um questionário específico, auto-aplicável, que avalia a qualidade de vida de
indivíduos com ELA.
(7, 26, 27)
É um instrumento destinado a avaliar aspectos de saúde
considerados importantes para os pacientes.
(28)
Foi aplicado individualmente pelo
pesquisador antes da aplicação do TFH. O paciente preencheu o questionário sozinho.
Quando necessário ou o paciente preferiu, o aplicador do teste preencheu o questionário,
assinalando rigorosamente com um “x”, a resposta que o paciente indicou. (Anexo 3)
Avaliação dos dados do Questionário Qualidade de Vida ALSAQ-40:
Os questionários são avaliados seguindo o documento ALSAQ User Manual 2001
páginas 79 e 108. (27) (Anexo 4)
O questionário é composto por quarenta questões subdivididas em 5 escalas, com
cálculos específicos para cada escala.
O objetivo desse questionário é indicar a extensão do estado da doença em cada
um dos 5 domínios, ou seja, na escala de Mobilidade, AVD´s, Alimentação e Deglutição,
Comunicação e Emocional. Conseqüentemente, cada escala é transformada para ter um
range de 0 a 100. Quanto mais próximo do “0”, melhor o estado de saúde. Quanto mais
próximo dos “100”, pior. (5, 27, 32)
TFH :
O TFH é baseado no teste de Florence Goodenohgh. Como recurso para sua
aplicação são utilizados folha de sulfite 75g alcalina, marca Chameguinho, cor branca,
tamanho A4; caneta hidrográfica, marca Pilot, modelo color, cor preta; prancheta, marca
Duratiz Marcari; etiqueta Ink Jet Laser – Pimaco, tamanho 254 x 667mm.
Avaliação dos dados Desenho da Figura Humana:
Os desenhos são avaliados através de dois processos, sendo um quantitativo e
outro qualitativo.
9
Quantitativo: pela pontuação de 0 a 10, obtida no desenho do próprio sexo. (Anexo
5)
Qualitativo: pela análise individual dos desenhos com a colaboração de um
profissional habilitado (psicólogo ou psicopedagogo ou psicomotricista). Neles são
avaliados os seguintes tópicos: utilização da folha (localização na página), tipo de traçado
(qualidade do grafismo), tamanho da figura (em relação à folha), presença de movimento
ou ação e ausência de partes do corpo. (14) (Anexo 7)
Aplicação do desenho:
Para a realização do desenho, são entregues duas folhas de papel sulfite,
colocadas verticalmente diante do sujeito, fixadas em uma prancheta com a caneta
hidrográfica.
Os sujeitos devem estar sentados em cadeira sem apoio ou na própria
cadeira de rodas com apoio da prancheta sobre uma mesa fixa ou mesa regulável e
adaptada à cadeira. Cada indivíduo efetua dois desenhos: o primeiro, de figura humana do
mesmo sexo e o segundo, do sexo oposto. Após a distribuição do material, são dadas as
informações quanto à realização do desenho: “O Senhor irá desenhar primeiro uma figura
humana de um homem e em seguida, desenhará uma mulher” ou “A Senhora irá desenhar
primeiro uma figura humana de uma mulher e em seguida, desenhará um homem”.
Às
perguntas, responder: “Como o Sr(a) desejar.” Ao completar os desenhos, as folhas são
recolhidas e etiquetadas com o número que representar cada indivíduo, o nome, o sexo e
a idade, e anexadas às fichas de avaliação individual e ao questionário de qualidade de
vida.
O questionário de QV e o TFH foram aplicados uma única vez em cada indivíduo,
sendo todo o processo acompanhado pelo pesquisador.
A pesquisa foi realizada uma
vez por semana, no período de junho a dezembro de 2007 e aprovada pelo Comitê de
Ética da UNIFESP. (Anexo 6)
Análise Estatística:
Para avaliar possíveis correlações entre a variável quantitativa do TFH e a variável
de cada domínio observado no questionário ALSAQ-40, utilizou-se o coeficiente de
correlação de Spearman (rs). Utilizou-se também esse coeficiente, para avaliar possíveis
10
correlações entre as variáveis de cada domínio do questionário entre si. Vale ressaltar que
as variáveis são qualitativas, medidas em nível ordinal e transformadas em escores. Em
todos os casos, o nível de rejeição da hipótese e nulidade foi fixado sempre em um valor
igual ou menor que 0,05 (5%). Quando o valor da estatística calculada apresentou
significância, foi marcado com um asterisco (*) para caracterizá-lo.
11
3
RESULTADOS
Casuística
As informações apresentadas nas tabelas 1 e 2 foram obtidas a partir dos dados
coletados nos prontuários médicos, com os próprios indivíduos e através do
preenchimento da ficha de avaliação e avaliação física realizada. (Anexo 2)
Tabela 1 – Caracterização da amostra: 17 pacientes
Indivíduo
Sexo
Idade
F
M
F
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
M
M
M
F
63
41
55
32
48
58
48
78
72
52
54
57
67
54
64
62
52
M.A.G
J.O.S
A.B.O
T.S.N
F.N.M
D.A.F.R
P.A.B
J.V.S
M.D
M.T.R
M.M.S.V
J.M.F
O.S.T
N.F
M.F.S
A.D.M
N.N
Legenda:
F = Feminino
M = Masculino
Apresentação da
ELA
Apendicular
Apendicular
Apendicular
Apendicular
Apendicular
Bulbar
Bulbar
Apendicular
Bulbar
Apendicular
Apendicular
Bulbar
Apendicular
Apendicular
Bulbar
Apendicular
Apendicular
Início dos
sintomas
07/2004
07/2005
01/2001
11/2006
12/2004
08/2005
02/2005
01/2005
02/2005
05/2005
02/2007
02/2005
07/2005
09/2003
06/2005
06/2005
11/2004
Aplicação do
Teste
15/06/2007
21/06/2007
21/06/2007
21/06/2007
16/08/2007
16/08/2007
20/08/2007
20/08/2007
30/08/2007
03/09/2007
06/09/2007
13/09/2007
21/09/2007
04/10/2007
18/10/2007
18/10/2007
22/11/2007
Tempo decorrido da
doença
33 meses
21 meses
65 meses
7 meses
32 meses
24 meses
30 meses
31 meses
30 meses
28 meses
7 meses
31 meses
26 meses
49 meses
28 meses
28 meses
36 meses
Os dados da tabela 1 mostram que 64,70% dos indivíduos estudados são do sexo
masculino e 35,29%, feminino; a média de idade do grupo é 56 anos; 70,58% apresentam
a ELA Apendicular e 29,41%, a Bulbar e o tempo decorrido da doença manteve-se entre 7
e 65 meses. Os dados relativos a essa tabela estão ilustrados nas figuras 1, 2, e 3.
Proporção
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Feminino
Masculino
Sexo
Figura 1 – Gráfico da distribuição do sexo
12
Proporção
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Bulbar
Apendicular
Tipo de ELA
Figura 2 – Gráfico da distribuição do tipo de ELA
70,00%
Proporção
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Até 12
meses
Entre 13
e 24
meses
Entre 25
e 36
meses
Entre 37
e 48
meses
Entre 49
e 60
meses
Entre 61
e 72
meses
Tem po Decorrido da Doença
Figura 3 – Gráfico da distribuição do tempo decorrido da doença
Tabela 2 – Caracterização da amostra: 17 pacientes
Indivíduo
Cãibras
M.A.G
Não
J.O.S
Não
A.B.O
Sim
T.S.N
Sim
F.N.M
Sim
D.A.F.R
Não
P.A.B
Não
J.V.S
Sim
M.D
Sim
M.T.R
Sim
M.M.S.V
Sim
J.M.F
Sim
O.S.T
Não
N.F
Não
M.F.S
Sim
A.D.M
Sim
N.N
Não
Legenda:
A = Ausente
C = Comprometido
P = Preservado
Dor
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Movto Ativo MMSS –
Distal
Direito
Esquerdo
P
P
A
P
P
P
P
P
P
P
C
C
P
P
P
P
P
P
P
P
P
C
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Movto Ativo MMSS –
Proximal
Direito
Esquerdo
P
P
C
P
P
P
P
P
P
P
C
C
P
P
P
P
P
P
P
P
C
C
P
P
C
C
P
P
P
P
P
P
C
C
Movto Pinça
Direito
P
A
P
P
C
C
P
P
P
P
P
P
P
P
C
P
C
Esquerdo
P
P
P
P
C
C
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
13
Proporção
Os dados da tabela 2 mostram que 56% dos indivíduos estudados apresentam
cãibra e dor em membros superiores; 35,29%, apresentam dor sem cãibra; 5,88%,
apresentam cãibra sem dor e 5,88 não apresentam cãibra ou dor. Esses dados estão
ilustrados na figura 4. Quanto à avaliação física em membros superiores, 94,11%
possuem preservada a movimentação ativa - distal; 76,47%, a movimentação ativa proximal; 88,23 %, a movimentação em pinça. Os dados dessa avaliação estão ilustrados
na figura 5.
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Presença de
Cãibra e Dor
Cãibra
Dor
Ausência de
Cãibra e Dor
Sintomas
Figura 4 – Gráfico da distribuição dos sintomas cãibra e dor
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Movimentação
Ativa MMSS Distal
Movimentação
Ativa MMSS –
Proximall
Movimentação em
Pinça
Movimentação preservada
Figura 5 – Gráfico da distribuição da avaliação física nos MMSS
Análise Quantitativa do DFH
As informações apresentadas na tabela 3 foram obtidas a partir da análise
quantitativa do DFH dos 17 sujeitos de pesquisa.
14
Tabela 3 – Análise Quantitativa do DFH
Indivíduo
M.A.G
J.O.S
A.B.O
T.S.N
F.N.M
D.A.F.R
P.A.B
J.V.S
M.D
M.T.R
M.M.S.V
J.M.F
O.S.T
N.F
M.F.S
A.D.M
N.N
Análise Quantitativa do DFH
4
8
8
8
6
4
4
2
0
4
6
4
2
6
2
4
8
Os dados da tabela 3 demonstram que 34% dos desenhos se classificaram com a
pontuação 4 dentro da escala utilizada (Anexo 5); 24%, com pontuação 8, 18%, com a
pontuação 6, 18%, com a pontuação 2, e, 6%, com a pontuação 0 (zero). Esses dados
estão ilustrados nas figuras 6 e 7.
Figura 6 – Gráfico da distribuição da pontuação da análise quantitativa do DFH por indivíduo
15
6% 0%
18%
24%
Pontuação 10
Pontuação 8
Pontuação 6
Pontuação 4
18%
Pontuação 2
Pontuação 0
34%
Figura 7 – Gráfico da distribuição da pontuação da análise quantitativa do DFH
Análise do questionário ALSAQ-40
As informações apresentadas na tabela 4 foram obtidas a partir da pontuação do
questionário de qualidade de vida ALSAQ-40 de acordo com o ALSAQ User Manual. (27)
Tabela 4 – Distribuição dos domínios do questionário ALSAQ-40
Indivíduo
M.A.G
J.O.S
A.B.O
T.S.N
F.N.M
D.A.F.R
P.A.B
J.V.S
M.D
M.T.R
M.M.S.V
J.M.F
O.S.T
N.F
M.F.S
A.D.M
N.N
Total por
Domínio
Mobilidade
AVD´s
Comunicação
Emocional
Total
40,00
85,00
40,00
45,00
52,50
100,00
40,00
35,00
25,00
92,50
95,00
15,00
82,50
62,50
55,00
52,50
80,00
Alimentação e
Deglutição
50,00
58,33
33,33
0,00
25,00
100,00
0,00
50,00
66,66
100,00
16,66
50,00
50,00
50,00
100,00
91,66
0,00
70,00
87,50
42,50
80,00
55,00
100,00
60,00
85,00
52,50
95,00
60,00
5,00
92,50
57,50
57,50
80,00
97,50
32,14
67,85
28,57
0,00
32,14
100,00
10,71
28,57
57,14
85,71
60,71
60,71
28,57
96,42
85,71
82,14
17,50
10,00
27,50
35,00
35,00
22,50
67,50
20,00
5,00
37,50
30,00
55,00
42,50
42,50
70,00
42,50
77,50
37,50
202,14
326,18
179,40
160,00
187,14
467,50
130,71
203,57
238,80
403,21
287,37
173,21
296,07
336,42
340,71
383,80
232,50
1.060,60
997,50
841,64
884,59
657,50
Os dados da tabela 4 demonstram a pontuação obtida por indivíduo, em cada
domínio do questionário ALSAQ-40. Visualiza-se também, os totais obtidos por domínio,
de todos os indivíduos e, de todos os domínios, por indivíduo. Esses dados estão
ilustrados na figura 8.
16
Figura 8 – Gráfico da distribuição do total apurado por domínio do ALSAQ-40
Figura 9 – Gráfico da distribuição do total apurado por indivíduo no ALSAQ-40
17
Correlação entre análise DFH e Qualidade de Vida
As informações apresentadas na tabela 5, foram obtidas a partir da pontuação do
instrumento DFH e do questionário de qualidade de vida ALSAQ-40.
Tabela 5 – Distribuição da pontuação da análise quantitativa do DFH e ALSAQ-40
Indivíduo
M.A.G
J.O.S
A.B.O
T.S.N
F.N.M
D.A.F.R
P.A.B
J.V.S
M.D
M.T.R
M.M.S.V
J.M.F
O.S.T
N.F
M.F.S
A.D.M
N.N
Análise
Quantitativa
do DFH
4
8
8
8
6
4
4
2
0
4
6
4
2
6
2
4
8
Mobilidade
AVD´s
Alimentação e
Deglutição
Comunicação
Emocional
70,00
87,50
42,50
80,00
55,00
100,00
60,00
85,00
52,50
95,00
60,00
5,00
92,50
57,50
57,50
80,00
97,50
40,00
85,00
40,00
45,00
52,50
100,00
40,00
35,00
25,00
92,50
95,00
15,00
82,50
62,50
55,00
52,50
80,00
50,00
58,33
33,33
0,00
25,00
100,00
0,00
50,00
66,66
100,00
16,66
50,00
50,00
50,00
100,00
91,66
0,00
32,14
67,85
28,57
0,00
32,14
100,00
10,71
28,57
57,14
85,71
60,71
60,71
28,57
96,42
85,71
82,14
17,50
10,00
27,50
35,00
35,00
22,50
67,50
20,00
5,00
37,50
30,00
55,00
42,50
42,50
70,00
42,50
77,50
37,50
Os dados da tabela 5 demonstram o agrupamento entre os resultados dos
instrumentos utilizados. Observam-se nessa tabela, os resultados por indivíduo, da
pontuação do DFH e, dos domínios do ALSAQ-40.
As informações apresentadas na tabela 6, 7 e 8, foram obtidas a partir do
coeficiente de Correlação de Spearman (rs) – Análise Quantitativa x Variáveis (Mobilidade;
AVD´s; Alimentação e Deglutição; Comunicação e Emocional) e entre os domínios do
questionário ALSAQ-40 respectivamente.
Tabela 6 – Descrição estatística da pontuação distribuída no DFH e no ALSAQ-40
N
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Análise
Quantitativa
17
4,7
4,0
0
8
Mobilidade
ÁVD´s
17
69,26
70,00
5,00
100,00
17
58,68
52,50
15,00
100,00
Alimentação e
Deglutição
17
49,51
50,00
,00
100,00
Comunicação
Emocional
17
51,45
57,14
,00
100,00
17
38,68
37,50
5,00
77,50
A tabela 6 demonstra a descrição estatística da amostra. Nessa amostra, com 17
indivíduos, a média obtida na pontuação da análise quantitativa do DFH é 4,7. Também
se observa a pontuação média obtida em cada um dos 5 domínios do questionário
ALSAQ-40. Além disso, verifica-se nessa tabela, a pontuação mínima e máxima obtida
nos dois instrumentos.
18
Tabela 7 – Correlação de Spearman (rs) – análise quantitativa x domínios ALSAQ-40
Mobilidade
Análise Quantitativa r =
p=
N
AVD´s
,045
,864
17
,265
,304
17
Alimentação
Deglutição
-,542
,025*
17
e
Comunicação
Emocional
-,197
,449
17
-,038
,886
17
A tabela 7 demonstra que há correlação negativa (r = -0,542) e estatisticamente
significante para Análise Quantitativa do DFH x Alimentação e deglutição (p = 0,025),
mostrando que quando o resultado do TFH é baixo, o da Alimentação e Deglutição, se
apresenta alto. As demais correlações, não são estatisticamente significantes (p > 0,05).
Tabela 8 – Correlação de Spearman (rs) entre os domínios do ALSAQ-40
Correlação de Spearman
Mobilidade
AVD´s
Alimentação
Deglutição
Comunicação
e
r=
p=
N
r=
p=
N
r=
p=
N
r=
p=
N
AVD´s
,642
,005*
17
Alimentação e
Deglutição
,171
,511
17
,224
,388
17
Comunicação
Emocional
,042
,873
17
,456
,066
17
,800
,000*
17
-,017
,919
17
,384
,128
17
,302
,239
17
,553
,021*
17
Na Tabela 8, observa-se que: entre os domínios Mobilidade X AVD’s, há correlação
positiva e estatisticamente significante, ou seja, quando o resultado da Mobilidade é alto o
da AVD’s também é. Entre os domínios Alimentação e Deglutição X Comunicação, nota-se
a certeza estatística (p=0,00).
Também se pode observar correlação positiva e
significante entre os domínios Comunicação e Emocional. Ainda se pode sugerir possível
correlação entre os domínios AVD’s e Comunicação, pois o valor de p está próximo de
0,05 (p= 0,066). As demais correlações da tabela 8 não são estatisticamente significantes.
Análise Qualitativa do DFH
As informações apresentadas na tabela 9 foram obtidas a partir da análise
qualitativa do DFH.
Tabela 9 – Distribuição da análise qualitativa do DFH
Indivíduo
Localização da Figura
M.A.G
J.O.S
A.B.O
T.S.N
F.N.M
D.A.F.R
P.A.B
J.V.S
M.D
M.T.R
M.M.S.V
J.M.F
O.S.T
N.F
M.F.S
A.D.M
N.N
Todos os quadrantes
3º e 4º quadrantes
Centro da folha
1º quadrante
1º quadrante
4º quadrante
Tamanho da
Figura
Muito Grande
Média
Média
Média
Média
Grande
Pequena
Pequena
Pequena
Média
Média
Pequena
Pequena
Média
Média
Pequena
Grande
Tipo de Traçado
Interrompido
Interrompido/Rebuscado
Contínuo/Trêmulo/Re-buscado
Contínuo
Contínuo
Contínuo/Rebuscado
Interrompido/Trêmulo
Trêmulo
Contínuo
Contínuo/Rebuscado
Rebuscado/Trêmulo
Contínuo
Rebuscado
Contínuo
Contínuo
Movimento
ou Ação
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Ausência de Partes
do Corpo
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
19
Os dados da tabela 9 demonstram as características do desenho quanto à
localização e tamanho da figura, ao tipo de traçado do desenho e, à apresentação do
desenho no que diz respeito à presença de movimento ou ação e à ausência de partes do
corpo. Observa-se que 40% das figuras ocupam o espaço da folha equivalente ao 1º e 4º
quadrantes, 24%, ao 3º e 4º quadrantes, 12%, ao 1º quadrante, 6%, a toda a folha, 6%, ao
centro da folha, 6%, ao 1º e 2º quadrantes e , 6%, ao 4º quadrante. (Figura 11) A figura
foi desenhada com tamanho médio em 47% dos desenhos; 35% dos desenhos são
pequenos; 12% são grandes e em 6%, são muito grandes. (Figura 12) Em relação ao
traçado, 38% apresenta traçado contínuo. (Figura 13) Analisando a presença de
movimento ou ação na figura, observa-se que 82% não apresentam movimento e 18%
apresentam. (Figura 14) Quanto à ausência de partes do corpo, 71% dos indivíduos não
desenharam uma ou mais partes do corpo e em 29%, as figuras estavam completas.
(Figura 15)
12%
toda folha
6% 6%
24%
6%
centro da folha
6%
1º e2º quadrantes
1º quadrante
40%
4º quadrante
Figura 10 – Gráfico da distribuição da localização da figura no DFH
6%
12%
Muito Grande
35%
Grande
Média
Pequena
47%
Figura 11 – Gráfico da distribuição do tamanho da figura no DFH
20
Contínuo
Contínuo/Rebuscado
6% 6%
6%
Contínuo/Trêmulo/Rebuscado
34%
6%
Interrompindo/Rebuscado
Rebuscado
6%
18%
Rebuscado/Trêmulo
6%
Tracejado
12%
Tracejado/Trêmulo
Trêmulo
Figura 12 – Gráfico da distribuição do tipo de traçado no DFH
18%
Não
Sim
82%
Figura 13 – Gráfico da distribuição da presença de movimento ou ação no DFH
29%
Não
Sim
71%
Figura 14 – Gráfico da distribuição da ausência de partes do corpo no DFH
21
Análise Individual do DFH e do questionário ALSAQ-40
a) Indivíduo M.A.G
Figura 15 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.A.G
Figura 16 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.A.G
Análise quantitativa:
Pontuação 4 de acordo com a escala utilizada. (Anexo 5)
Análise qualitativa segundo van Kolck:
O desenho ocupa toda a folha, pois o tamanho da figura humana desenhada é
extremamente grande. Desenho muito grande evidencia conflito motor. O desenho foi
iniciado pelos olhos de forma enfática.
Grande parte da comunicação social que se
atribui à cabeça se concentra nos olhos e, quando grandes como nesse desenho,
desempenham o papel de suplica. Não existem braços nesse desenho e o pescoço
desaparece, tornando o desenho próximo do palito. No DFH, os braços indicam contato
com objetos e pessoas, quando são omitidos como nessa figura, podem indicar forte
sentimento de incapacidade de lidar com os problemas representados pelas relações
interpessoais, sentimento de futilidade no continuar a luta pela vida e de abandono.
O
pescoço é uma passagem entre o corpo e as funções racionalizadores do cérebro. Sendo
omitido, indica uma perda de controle e desamparo frente às perdas que vem sofrendo.
Observações durante a realização do DFH :
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. Possui marcha domiciliar com
auxílio de andador e utiliza cadeira de rodas para maiores distâncias. O comprometimento
22
motor é principalmente nos MMII, mantendo boa função em MMSS. Comunicativo, porém
apresentando leve disfonia.
Desenho: A princípio foi um pouco resistente para aceitar fazer o desenho,
alegando não saber desenhar, mas não demorou em começar. Iniciou pelos olhos.
Durante a realização se mostrou comunicativo. Não apresentou dificuldades para
desenhar.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo M.A.G :
Os dados da tabela 10 demonstram os resultados da pontuação do questionário
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 10 – ALSAQ-40 M.A.G
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
70,00
Frequentemente apresenta dificuldades
AVD´s
40,00
Às vezes apresenta dificuldades
Alimentação e Deglutição
50,00
Comunicação
32,14
Raramente apresenta dificuldades
Emocional
10,00
Não apresenta dificuldades
Figura 17 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.A.G
Relação entre o DFH e o ALSAQ-40
O desenho obteve a pontuação “4” de acordo com a análise quantitativa,
caracterizando ser muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo. O
desenho apresentado demonstra que a ênfase dada aos olhos é muito forte, quase uma
suplica do indivíduo para que não olhemos para o seu corpo e nos concentremos no seu
intelecto, (pois ele continua perfeito). A apresentação desse desenho nos leva acreditar
que o indivíduo está atento a tudo que o cerca, com a sua função cognitiva preservada
23
porém, se sentindo sem capacidade física para atuar e lutar pela sua integração. O
indivíduo apresenta uma alteração na sua imagem e esquema corporal pela “negação”
dos membros superiores e inferiores, coincidindo com a pontuação máxima obtida no
domínio Mobilidade do questionário ALSAQ-40. Na avaliação desse questionário, quanto
maior a pontuação, pior se apresenta a qualidade de vida do indivíduo. A atenção dada
aos olhos pos esse indivíduo mostra que o seu cognitivo está preservado, e a sua
estabilidade interior comprometida com relação à função física. O emocional não se
apresenta debilitado de acordo com os resultados do questionário ALSAQ-40 (Figura 17).
Portanto, adequado se torna para o terapeuta, atuar com o indivíduo nos aspectos de
aceitação, percepção real das partes do corpo e desempenho de acordo com as suas
possibilidades, sempre com apoio constante.
24
b) Indivíduo J.O.S
Figura 18 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo J.O.S
Figura 19 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo J.O.S
O desenho ocupa a metade direita (lateral direita) da folha e possui proporções
normais de tamanho em relação ao papel (espaço) e entre as partes do corpo. (Anexo 6)
O desenho foi iniciado pelo cabelo, que significa a esfera da sexualidade; necessidades
sexuais. Nesse desenho, o cabelo se apresenta comprido e em abundância, indicando
luta pela virilidade. O indivíduo se desenhou com a cabeça ligeiramente virada para o lado
direito, indicando dificuldade em aceitar a situação atual.
Observa-se que o rosto está
com uma deformação pelo reforço da linha (borrão) na face direita, indicando dificuldade
na inter-relação social. Os olhos são órgãos básicos para o contato com o mundo exterior.
Nesse desenho, os olhos estão pequenos demais, indicando que o indivíduo exclui o
mundo e que está voltado para si mesmo.
Quanto ao pescoço, têm duas dimensões a
serem analisadas: a largura e altura, ou seja, à distância entre o tronco e a cabeça. O
pescoço nesse desenho é curto e grosso indicando, conduta guiada mais pelos instintos
do que pelo intelecto. O indivíduo não desenhou barreiras na ligação do tronco com a
cabeça o que significa que ele mantém a unidade entre cabeça e o restante do corpo. O
tronco é a sede da vida instintiva e emocional, sua modificação e especialmente sua
conformação, demonstra o maior ou menor controle sobre os impulsos e sobre as
emoções. O indivíduo desenhou o tronco com linhas arredondadas, sugerindo indício de
25
introversão. Também desenhou o ombro direito mais baixo em relação ao esquerdo que
apresenta as regiões correspondentes às articulações do ombro e cotovelo bem definidas
o que não ocorre com o direito que está disforme. Segundo van Kolck (14), a construção do
desenho é simétrica, porque a figura humana em essência é simétrica. Distúrbio de
simetria, indica
incoordenação e insuficiência física em geral.
A figura desenhada
encontra-se na ponta dos pés, Essa postura significa necessidade de fuga.
Observações durante a realização do DFH:
Indivíduo:
Estava
acompanhado
por
parentes.
É
cadeirante,
possui
comprometimento motor principalmente, nos MMII. O MSE está menos comprometido que
o MSD apresentando ausência de movimentação ativa distal. Apresenta também, fala
comprometida.
Desenho: Realizou o desenho com o MSE apesar de ser destro, apresentando,
portanto, muita dificuldade para segurar a caneta. Iniciou o desenho pelo cabelo. Durante
o teste foi cooperativo e demonstrou estar de bom humor e interessado na opinião do seu
acompanhante.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo J.O.S :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 11 – ALSAQ-40 J.O.S
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
87,50
Sempre apresenta dificuldades
AVD´s
85,00
58,33
Comunicação
67,85
Emocional
27,50
26
Figura 20 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo J.O.S
caracterizando-se pobre, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição das
partes do corpo. O indivíduo se desenhou em pé com as pernas semi abertas e na ponta
dos pés (posição que exige muito equilíbrio e força muscular).
Associando a postura do
indivíduo no desenho, ao perfil do rosto mencionado acima, esse paciente está fugindo da
realidade com um desejo de recuperação da força e equilíbrio novamente. A análise desse
desenho nos permite inferir que a assimetria entre os membros superiores é devido à
diminuição da força muscular no MSD. Ao exame físico, o indivíduo apresentou
movimentação ativa distal em MSD ausente e comprometida em movimentação ativa
proximal além de não possuir movimentação de pinça o que causou dificuldade para
segurar a caneta durante o desenho. Além disso, o paciente relatou sentir dores nas
articulações. O indivíduo apresenta distorção na sua imagem e esquema corporal pela
maneira como se projeta tão saudável no desenho, indicando uma não aceitação da
realidade. A figura desenhada não representa somente o aspecto físico, ao contrário, chega
muito além disso. Portanto, a distorção também vai além e pode apresentar o seu
imaginário, indicando uma não aceitação da realidade. Observa-se que nos resultados do
questionário ALSAQ-40 todos os domínios apresentam comprometimento maior que 58%
com exceção do domínio Emocional o que justifica o apelo pela virilidade observado na
análise qualitativa desse desenho.
(Figura 20) Os elementos vão se apresentando para
que o profissional da área da saúde possa atuar além das questões físicas. Nesse indivíduo
em específico, as dúvidas a respeito da sexualidade o estão pertubando de acordo com a
27
análise do desenho, e isso pode ser trabalhado adequadamente pelo profissional,
contribuindo para a qualidade de vida e melhor percepção da imagem e esquema corporal.
28
c) Indivíduo A.B.0
Figura 21 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo A.B.O
Figura 22 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo A.B.O
O desenho ocupa o centro da folha. (Anexo 6) Apresenta-se com proporções
normais em relação ao papel (espaço) e às partes do corpo. Foi iniciado pela cabeça que
significa o centro de localização do próprio eu; o poder intelectual, o domínio social, o
controle dos impulsos. O indivíduo não desenhou o pescoço, indicando perda de controle
e desamparo. A figura se apresenta com vestimenta em decote “V” e mangas curtas bem
delineadas, sugerindo a intenção de mostrar alguma debilidade nessa região. O traçado é
trêmulo nos membros superiores, e no tórax, próximo à área das clavículas.
O tipo de
linha e a consistência do traçado indicam emotividade. O traçado trêmulo presente nesse
desenho, pode indicar medo e insegurança.
Os braços estão assimétricos, sendo o
direito, maior que o esquerdo, indicando, incoordenação e insuficiência física em geral. O
braço direito está aberto e o esquerdo semi aberto na horizontal, representando contato
superficial e pouco afetivo e apelo por urgência de participação social. Mãos e dedos são
órgãos de contato e manipulação. Nesse desenho, há assimetria também nos dedos: os
da mão esquerda se parecem com uma pétala e os da mão direita, são pontiagudos.
Segundo van Kolck(14), ”em pétala” indica pouca habilidade manual e infantilidade; “em
ponta”, sugere agressividade. As pernas representam área de expressão de muito conflito
e dificuldades.
O desenho apresenta destaque (borrão) na perna direita indicando,
29
conflito nessa região.
A figura demonstra estar fixa no espaço, significando falta de
independência.
Indivíduo: Estava acompanhado por parentes. O indivíduo anda sem auxílio. Os
movimentos dos MMSS estão preservados, mas refere formigamento nas mãos. A fala se
apresenta comprometida devido à traqueostomia.
Desenho: Foi iniciado pela cabeça. O indivíduo estava trêmulo, mas se apresentou
cooperativo e tranqüilo. As acompanhantes permaneceram atenciosas com o indivíduo
durante toda a aplicação do teste.
Análise Questionário do indivíduo A.B.O :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 12 – ALSAQ-40 A.B.O
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
42,50
AVD´s
40,00
33,33
Comunicação
28,57
Emocional
35,00
Figura 23 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo A.B.O
Relação entre o DFH e o ALSAQ-40:
30
caracterizando ser pobre, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição das
partes do corpo. O desenho apresentado demonstra que as partes do corpo em destaque
são os braços, onde justamente apresenta mais incordenação. A figura apresenta uma
postura aberta, nos levando a acreditar na facilidade de relacionamento desse indivíduo,
porém os tremores indicam que sente medo e insegurança. Além disso, o indivíduo somou
os detalhes da vestimenta (decote em “V” e mangas curtas), ao traçado trêmulo o que nos
leva a concluir que isso seja devido ao incômodo causado pela Traqueostomia e às cãibras
nos membros superiores.
O indivíduo não apresenta distorção na sua imagem e esquema
corporal pela maneira como se projeta no papel, sendo próxima do real. O resultado do
desenho se assemelha aos resultados do questionário ALSAQ-40 onde a pontuação ficou
abaixo de 43% em todos os domínios. Na avaliação desse questionário, quanto menor a
pontuação, melhor se apresenta a qualidade de vida do indivíduo. (Figura 23) O destaque
do desenho, pode ser explorado pelo profissional de uma forma mais humanizada,
discutindo suas possibilidades e dificuldades e como manejá-las. Podendo dessa forma,
contribuir com a diminuição do medo, da insegurança e projetando um melhor
relacionamento social e uma melhor qualidade de vida.
31
d) Indivíduo T.S.N
Figura 24 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo T.S.N
Figura 27 – 4º e 5º Desenhos realizados pelo indivíduo T.S.N
32
O primeiro desenho ocupa o 4º quadrante (canto superior esquerdo) da folha
(Anexo 6). Foi iniciado pela cabeça que é o centro de localização do próprio eu. Junto aos
traços fisionômicos, a cabeça expressa às necessidades sociais e o contato; é a parte do
corpo mais exposta às aspirações intelectuais e o controle dos impulsos. O traçado é
contínuo, significando energia.
O indivíduo interrompeu esse desenho no tronco,
perdendo tudo, indicando conflito nessa região. O tronco é a sede das vísceras, da vida
instintiva e emocional. O indivíduo desistiu do desenho ao se deparar exatamente com o
seu maior conflito. Respeitamos a sua desistência e consideramos o segundo desenho
para a análise quantitativa. O segundo desenho ocupa a parte superior da folha.
sobrancelha nesse desenho demonstra “ar de preocupação”.
A
Os ombros foram
desenhados pequenos e delgados, demonstrando sentimento de inadequação. O membro
superior direito se apresenta menor em relação ao esquerdo (assimetria), demonstrando
incoordenação e insuficiência física em geral. Os braços curtos no DFH demonstram
frustração, sentimento de fraqueza em manipular o ambiente e inadequação no contato.
Há reforço da linha que constitui o tronco, sinalizando ansiedade. Quanto às roupas, o
significado funcional de proteger o corpo foi ampliado para o de aparência e de “fachada
social” – a roupa estende, altera, acrescenta a imagem corporal, representa o nível de
superfície da personalidade (como a pessoa é em aparência ou como desejaria aparecer
aos outros). A figura se apresenta com vestimenta em decote “V” e mangas curtas bem
delineadas, sugerindo a intenção de mostrar alguma debilidade nessa região. Os botões
significam repressão ou fixação à dependência oral. A transparência observada no tronco
indica conflito nessa área. A transparência também pode ser indício de ausência muito
inquietante de senso de realidade. A figura está flutuando, como num movimento espacial
constante, sem encontrar o equilíbrio.
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. Caminhava com auxílio de uma
bengala. Relatou que só fica em pé com o auxílio desse dispositivo. Sente dor quando
anda muito ou fica agachado e, cãibras quando está muito cansado. A movimentação dos
33
MMSS está preservada. Não apresenta comprometimento na fala. O indivíduo recebeu há
pouco tempo o diagnóstico de ELA e por isso se apresentou emocionalmente fragilizado.
Desenho: Relutou em aceitar fazer o desenho porque disse que não sabia
desenhar. Sorria muito enquanto falava. Precisou de ajuda para se sentar mais próximo
da mesa. O acompanhante ajudou nesse momento e esteve presente até o final do teste.
Para completar a tarefa, realizou 6 desenhos (2 do próprio sexo e 4 do sexo oposto). O
primeiro (do próprio sexo), foi iniciado pela cabeça e parou no tronco. Sorria bastante do
desenho que havia feito e disse que não estava bom. Perguntou se podia iniciar outro ao
que foi respondido positivamente; não solicitou outra folha. O segundo (ainda do próprio
sexo), também foi iniciado pela cabeça. Esse desenho foi realizado onde havia sido
desenhado o primeiro, sendo isso decidido pelo próprio indivíduo. Sorria bastante a cada
detalhe que acrescentava ao desenho e ao final, disse que estava bom. Então, passou
para o 3°desenho, agora do sexo oposto, iniciando-o pela cabeça. Desenhou o contorno
do rosto, os olhos, a sobrancelha, o nariz, a boca e por fim os cabelos. Parou o desenho
nesse ponto e disse que não era daquele jeito. Sorria bastante. Não solicitou outra folha.
Iniciou o quarto (do sexo oposto), também pela cabeça. Esse desenho foi realizado no
verso da folha, onde havia sido desenhado o terceiro, sendo isso decidido pelo próprio
indivíduo também.
Desenhou o contorno do rosto, os olhos (sem pupilas), as
sobrancelhas e os cabelos. Parou o desenho nesse ponto e disse sorrindo que não estava
conseguindo desenhar o rosto da mulher. Mudou a folha de posição, colocando-a de
cabeça para baixo e iniciou o quinto (ainda do sexo oposto e no mesmo lado da folha onde
havia desenhado a quarta figura). O desenho foi iniciado também pela cabeça sendo
interrompido na região da pelve. O indivíduo disse que tinha errado, pois queria fazer uma
saia e fez um vestido. Perguntou se podia utilizar outra folha ao que foi respondido
positivamente. O indivíduo sorria o tempo todo. Por fim, iniciou o sexto desenho (ainda do
sexo oposto), pela cabeça. Não estava tão falante e sorridente ao concluir esse desenho.
Disse que se incomodava com a impaciência das pessoas no ônibus, na rua, pois ele já
não conseguia mais andar tão depressa e as pessoas o empurravam, o “atropelavam”.
Perguntou a respeito dos preços das sessões particulares de fisioterapia. Sua fisionomia
ficou preocupada e então, disse que tudo estava acontecendo muito rápido. Seus olhos se
encheram de lágrimas, mas, forçou um sorriso.
34
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo T.S.N :
Os dados da tabela 13 demonstram os resultados da pontuação do questionário ALSAQ40. (Anexo 4)
Tabela 13 – ALSAQ-40 T.S.N
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
80,00
AVD´s
45,00
0,00
Comunicação
0,00
Emocional
35,00
Figura 30 –- Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo T.S.N
caracterizando ser pobre, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição das
partes do corpo, com orientação espacial no papel; boas proporções de cabeça , tronco e
membros, com três detalhes de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço. A ênfase
dado ao tronco nesse desenho revela a parte que o indivíduo considera mais saudável.
“Toda angústia prejudica a imagem corporal”.
próprio sexo e quatro do sexo oposto.
(33)
O indivíduo realizou 6 desenhos: dois do
Buscando a perfeição nos seus desenhos, o
indivíduo nos mostra o quanto está confuso em relação ao seu estado de saúde e
preocupado com seu futuro e da sua família. A utilização da vestimenta nos, faz relacionar
com o curto tempo do diagnóstico (7 meses). Fazer tantas imagens demonstra perturbação,
sem conseguir se encontrar e se perceber. Além disso, quando procura o corpo do outro no
35
seu imaginário, também não consegue encontrar. Toda vez que há distúrbios do modelo
postural do corpo, o paciente também têm dificuldades em reconhecer as diferentes partes
do corpo do outro. Os modelos posturais dos seres humanos se associam entre si e,
quando não somos capazes de ter uma percepção verdadeira de nosso próprio corpo,
também somos incapazes de perceber os corpos dos outros.
(33)
O resultado do DFH se
assemelha ao do questionário ALSAQ-40 no que diz respeito ao domínio Mobilidade onde
a pontuação se apresenta com comprometimento em 80% apesar de tão pouco tempo de
doença,
demonstrando que em relação a esse domínio o indivíduo
qualidade de vida.
apresenta menos
(Figura 30) A imagem corporal é uma unidade adquirida e bem
organizada, porém vulnerável à dor, ausência de movimento, entre outros sinais e sintomas.
(11)
Observa-se a busca pela Imagem e a dificuldade em encontrá-la, em si e no outro. Tudo
isso tende a comprometer de fato o emocional e consequentemente a qualidade de vida do
indivíduo. O seu sorriso enquanto tentava a perfeição das figuras desapareceu e foi
sucumbido pelas lágrimas no final da pesquisa. Quantas perguntas se encontram sem
respostas? Quais propostas e alternativas existem? Esses questionamentos devem estar
acompanhados de respostas pelo terapeuta, que poderá trazer confiança e contribuir para
que a Imagem Corporal do paciente não sofra um rápido processo de distorção.
36
e) Indivíduo F.N.M
Figura 31 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo F.N.M
Figura 32 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo F.N.M
O desenho ocupa a metade superior da folha. (Anexo 6) Foi iniciado pelo rosto que
é a parte mais expressiva do corpo. É o contato sensorial com a realidade e o traço social
do indivíduo. Há nesse desenho, apenas uma pequena diferenciação entre a figura
masculina e feminina, indicando fracasso em reconhecer o sexo oposto como diferente do
seu próprio; desinteresse pelas características sexuais. Há assimetria nesse desenho, nos
membros superiores e inferiores os quais se apresentam maiores no hemicorpo direito,
indicando incoordenação e insuficiência física em geral. Há assimetria também nós pés,
em relação ao corpo. Os pés se apresentam disformes e longos, indicando insegurança no
caminhar e no estar no mundo e inadequação sexual. Os dedos presentes nos pés dessa
figura sugerem agressividade.
Indivíduo: O indivíduo estava acompanhado por um parente, anda com dificuldade.
A movimentação ativa dos MMSS está preservada, porém os movimentos de pinça estão
comprometidos e há leve alteração na fala.
Desenho: Foi iniciado pelo rosto. Apresentou-se cooperativo, calmo, mostrando
estar de bom humor. Foi necessária a interrupção do desenho, pois o horário da aplicação
37
do teste coincidiu com sua consulta médica. Retornou rapidamente, e prosseguiu na sua
tarefa sempre demonstrando interesse na opinião do seu acompanhante.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo F.N.M :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 14 – ALSAQ-40 F.N.M
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
55,00
AVD´s
52,50
25,00
Comunicação
32,14
Emocional
22,50
Figura 33 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo F.N.M
caracterizando ser pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo.
O desenho apresentado demonstra que o indivíduo busca um equilíbrio global. Mostra o seu
esforço para desenvolver as AVD´s. O indivíduo busca uma dinâmica, sempre mostrando
bom humor, independente de não ter mais simetria e equilíbrio. Entretanto, o DFH revela
que sua imagem e esquema corporal estão comprometidos na medida em que o indivíduo
se apega a uma fantasia para se equilibrar. A figura na forma esteriotipada, demonstra
intenções no indivíduo em fugir da realidade. Os resultados do questionário ALSAQ-40
38
indicam que apenas os domínios Mobilidade e AVD´s apresentam comprometimento
maior/igual 55%. (Figura 33) A imagem corporal não se baseia apenas em associações,
memórias e experiências, mas também em intenções, aspirações e tendências.
(33)
A
questão sexual se faz presente, como um ponto de dúvida quanto a sua virilidade no
processo da doença e a busca pela alegria no esteriótipo de uma figura. Nesse quadro vêse o papel do profissional, voltado para cada indivíduo, pois cada um se encontra num
momento único, e não adianta um manual. É necessário um profissional preocupado com as
inquietudes daquele paciente, naquele momento. Por isso, se torna tão importante a
utilização de vários instrumentos, pois o desenho fala além do consciente.
39
f) Indivíduo D.A.F.R
Figura 34 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo D.A.F.R
Figura 35 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo D.A.F.R
O desenho ocupa a metade esquerda (lateral esquerda) da folha. (Anexo 6) Foi
iniciado pelo rosto que é a parte mais expressiva do corpo. É o contato sensorial com a
realidade e o traço social do indivíduo. O indivíduo desenhou apenas uma parte do corpo,
a cabeça, não completando o desenho, caracterizando resistência para desenhar. A
resistência demonstra indício de problemas e conflitos em relação à parte do corpo não
desenhada.
No DFH, cabeça grande, como esse indivíduo desenhou, indica ênfase
excessiva e confiança exagerada nas funções sociais, ideacionais e de controle, com uma
correspondente subestima do corpo e dos impulsos vitais. A perspectiva mostra o grau de
aceitação e exposição da imagem, quando utilizado o perfil como nesse caso, significa
repúdio ao próprio corpo. Existe uma profunda relação entre a imagem corporal, o corpo,
as representações mentais, a identidade corporal, o psiquismo, a cultura, o social, os
estímulos e a contextualização de tudo isso no tempo e no espaço. (33) Não encontrando a
contextualização, não foi possível o indivíduo terminá-lo. Nota-se uma acentuação dos
caracteres faciais caracterizando timidez. A orelha foi desenhada com muitos detalhes,
indicando perturbação orgânica na área auditiva e sensibilidade à crítica social. O nariz
grande demonstra sentimento de impotência sexual. O queixo bem pronunciado denota
indecisão.
40
Indivíduo: Estava acompanhado por parentes. É cadeirante dependente.
O
indivíduo relatou que suas pernas estão fracas. A movimentação ativa em MMSS distal e
proximal e o movimento em pinça apresentam-se comprometidos. A fala está ausente,
sendo necessária a utilização da escrita como meio de comunicação.
Desenho: Foi iniciado pelo rosto, com muitos detalhes, mas não continuou. Durante
o teste, se apresentou tranqüilo e cooperativo. O desenho do sexo oposto, é muito
semelhante a um de seus filhos, o qual aparenta ser, aquele que
o indivíduo possui
maior afinidade.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo D.A.F.R :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 15 – ALSAQ-40 D.A.F.R
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
100,00
AVD´s
100,00
100,00
Comunicação
100,00
Emocional
67,50
Figura 36 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo D.A.F.R
caracterizando ser muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo. O
desenho apresentado demonstra que o indivíduo não aceita a imagem como essa se
41
apresenta. Pela riqueza de detalhes apresentados no rosto, o indivíduo demonstra que
teria condições de desenhar todas as partes do corpo. Os resultados do questionário
ALSAQ-40 indicam deteriorização em todos os domínios. O indivíduo apresentou
pontuação máxima em quatro domínios do questionário. No domínio Emocional,
apresentou pontuação acima de 67% o que reforça o grave comprometimento na
qualidade de vida desse indivíduo. (Figura 36) Portanto, a distorção apresentada nesse
caso, relaciona-se diretamente com os resultados obtidos com o comprometimento na
qualidade de vida. Nesse estudo, consideramos a projeção restrita à figura do próprio
sexo. A função da figura do sexo oposto para essa análise é de referência para
esclarecimento de dúvidas em relação à aptidão do indivíduo em desenhar. No caso
específico do desenho do indivíduo D.A.F.R,
não foi completado os dois desenhos
entretanto, esse fato se deu mais pela falta de contextualização dos caracteres que
compartilham da imagem e esquema corporal do que pela inaptidão em desenhar. Esses
dados precisam estar bem explícitos para que não aja análise desprovida de
fundamentação teórica, onde as conclusões podem estar alicerçadas no intuitivo e sem
correlações entre instrumentos de uma mesma categoria.
42
g) Indivíduo P.A.B
Figura 37 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo P.A.B
Figura 38 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo P.A.B
O desenho ocupa o 1º quadrante (canto superior direito) da folha. (Anexo 6) Foi
iniciado pelos olhos que são órgãos básicos para o contato com o mundo exterior.
O
indivíduo realizou apenas duas partes do corpo, a cabeça e o pescoço, não completando o
desenho, caracterizando também, resistência para desenhar, demonstrando
problemas e conflitos em relação a parte do corpo não desenhada.
indício de
A figura desenhada
apresenta chapéu que indica apresentação social; é mais freqüente na figura masculina. O
traçado se inicia contínuo (no chapéu) e vai ficando trêmulo, pontilhado ao chegar ao
pescoço, indicando fadiga.
sexual.
Barba e bigode demonstram luta pela virilidade na esfera
A barba delineada como nessa figura, pode indicar sentimentos de impotência
sexual. ELA é uma doença frequentemente associada às mudanças negativas na imagem
corporal que podem levar a passividade sexual. (10)
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. Anda com auxílio de andador.
Apresenta as funções comprometidas nos MMII o que dificulta subir escadas. Mantém a
função preservada nos MMSS e apresenta grande desconforto respiratório.
43
Desenho: Iniciou o desenho pelos olhos e apresentou-se cooperativo apesar do
desconforto causado pela dispnéia. Interrompeu o desenho para olhar para o ambiente
em sua volta, retornando a tarefa em seguida.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo P.A.B :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 16 – ALSAQ-40 P.A.B
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
60,00
AVD´s
40,00
0,00
Comunicação
10,71
Emocional
20,00
Figura 39 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo P.A.B
caracterizando ser muito pobre e faltando mais de três detalhes essenciais do corpo. A
negação das outras partes do corpo está relacionada ao sentimento de impotência gerado
pela doença. Observando a figura desenhada, o nariz, a boca aberta por entre a barba e
o bigode, os borrões e tremores no pescoço, parecem denunciar as dificuldades
respiratórias que esse indivíduo vivencia, fazendo com que o restante do seu corpo fique
em segundo plano. Observa-se que os dois desenhos não foram completados. Entretanto,
os resultados do questionário ALSAQ-40 indicam comprometimento acima de 50% apenas
44
no domínio Mobilidade. (Figura 39) A alimentação e deglutição e a comunicação ainda não
abrangem as dificuldades respiratórias notadas no desenho e do relato feito pelo próprio
paciente. Portanto se comprova a necessidade da utilização de mais de um instrumento
na procura do diagnóstico. Os interrogátórios e, principalmente a observação do aspecto
geral do indivíduo, são igualmente de grande valia quando somados a qualquer
investigação.
45
h) Indivíduo J.V.S
Figura 40 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo J.V.S
O desenho ocupa a metade superior da folha. (Anexo 6) Foi iniciado pela cabeça
que é o centro de localização do próprio eu e expressa as necessidades sociais e o
contato; é a parte do corpo mais exposta às aspirações intelectuais e ao controle dos
impulsos. Esse desenho se aproxima do
pedagógico ou figura em palitos, indicando
comprometimento no seu aspecto afetivo e social; (nesse estudo, não foi solicitado para
os indivíduos não realizarem desenhos pedagógicos como faz van Kolck(14)). O desenho é
pequeno, indicando inferioridade, inibição e ansiedade. O traçado é trêmulo em todo o
desenho, indicando insegurança. O indivíduo não realizou o desenho do sexo oposto
caracterizando resistência em desenhar.
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. Anda sem auxílio. Apresenta leve
comprometimento motor em MMII. As funções dos MMSS e a fala estão preservadas. O
indivíduo relatou ser analfabeto. A realização de todo o teste foi muito difícil, pois o
indivíduo muitas vezes, aparentava não estar disposto a desenhar e em outras, que
não entendia o que era solicitado.
46
Desenho: Demorou alguns minutos para iniciar o desenho. Apresentava
dificuldades para segurar o lápis devido ao tremor. Interrompeu algumas vezes a tarefa,
pois alegava não saber como realizar o desenho. Realizou o desenho de figura humana e
ao lado acrescentou voluntariamente, um círculo com quatro bolas dentro. O indivíduo se
recusou a desenhar a figura do sexo oposto, alegando não saber como fazê-la.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo J.V.S :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 17 – ALSAQ-40 J.V.S
Escala
Resultado Interpretação
Mobilidade
85,00
AVD´s
35,00
50,00
Comunicação
28,57
Emocional
5,00
Figura 41 – Gráfico da distribuição dos Domínios do ALSAQ-40 do Indivíduo J.V.S
caracterizando ser um desenho pedagógico ou figura em palitos. Esse desenho, apenas
fornece o delineamento de uma figura humana, porém revela um indivíduo preso em si
mesmo, consciente da deteriorização do seu corpo. A resistência em realizar o segundo
desenho, nesse caso em específico, indica que o indivíduo não está conseguindo
47
perceber o outro. Toda vez que há distúrbios do modelo postural do corpo, os pacientes
também têm dificuldades em reconhecer as diferentes partes dos corpos dos outros. Os
modelos posturais dos seres humanos se associam entre si e quando não somos capazes
de ter uma percepção verdadeira de nosso próprio corpo, também somos incapazes de
perceber os corpos dos outros.
(33)
Observa-se que nos resultados do questionário
ALSAQ-40, o domínio Mobilidade apresenta grave comprometimento o que colabora para
as alterações na imagem e esquema postural desse indivíduo. (Figura 41)
48
i) Indivíduo M.D
Figura 42 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.D
Figura 43 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.D
Pontuação 0 (zero) de acordo com a escala utilizada. (Anexo 5)
do indivíduo.
A figura desenhada é de tamanho pequeno demonstrando inferioridade,
inibição e ansiedade. O indivíduo desenhou apenas uma parte do corpo, a cabeça, não
completando o desenho, caracterizando resistência. A resistência demonstra indício de
problemas e conflitos em relação a parte do corpo não desenhada. O indíviduo desenhou
a cabeça de perfil, indicando evasão e defesa. Não há cabelo nesse desenho, indicando
sentimento de impotência. O nariz está ligado ao simbolismo sexual, quando grande
como nessa figura, denota impotência sexual. Como já citado anteriormente, a ELA é
frequentemente associada às mudanças negativas na imagem corporal que podem levar a
passividade sexual.
(10)
A omissão do tronco é rara nos desenhos de adultos e indica
repúdio ao próprio corpo.
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. Anda sem auxílio. Apresenta
MMSS, MMII e fala preservados. Apresenta desconforto respiratório.
49
Desenho: Iniciou pelo rosto e se mostrou cooperativo. Apresentou fadiga ao
executar o desenho, porém sem necessidade de interrompê-lo.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo M.D :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 18 – ALSAQ-40 M.D
Escala
Mobilidade
52,50
AVD´s
25,00
66,66
Comunicação
57,14
Emocional
37,50
Figura 44 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.D
caracterizando
possuir
traços
irregulares;
desenho
incompleto,
fragmentado,
irreconhecível, com distorções. O desenho apresentado indica que o indivíduo vive um
momento de reflexão e de negação. Desenhou apenas a cabeça e com poucos detalhes
o que não ocorre com o desenho do sexo oposto, revelando que o indivíduo vê a
felicidade no olhar do outro. O olhar para o horizonte, com foco no “perdido” apresentado
nessa figura, demonstra o definhamento em que se encontra. Para esse indivíduo, sua
imagem corporal se resume na cabeça, com negação das outras partes do corpo. Os
resultados do questionário ALSAQ-40 demonstram o comprometimento acima de 50% em
50
três domínios: Mobilidade, Alimentação e Deglutição e Comunicação, denunciando o
declínio na qualidade de vida do indívíduo. (Figura 44) A relação entre os instrumentos se
faz clara denotando distorção da imagem e esquema corporal e declínio da qualidade de
vida.
51
j) Indivíduo M.T.R
Figura 45 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.T.R
Figura 46 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.T.R
O desenho ocupa a metade superior da folha. (Anexo 6) Foi iniciado pelo rosto
oferecendo poucos detalhes para análise. Esse desenho se aproxima do pedagógico ou
figura em palitos. O desenho não apresenta proporções adequadas indicando desarmonia
no comportamento.
A ausência de cabelos nessa figura denota sentimentos de
impotência. O pescoço, quando comprido como nessa figura, caracteriza indício de
sintomas somáticos nessa área, tais como: dificuldade de engolir, perturbações digestivas.
Os membros superirores na figura desenhada se iniciam no pescoço e em uma só linha,
indicando deteriorização e inadequação. O membro superior esquerdo é muito maior que
o direito, indicando incoordenação e insuficiência física em geral. Há indicadores de
conflitos na mão esquerda dessa figura, marcados pelo sombreamento apresentado nessa
região, demonstrando ansiedade.
Indivíduo: Estava com um acompanhante. É cadeirante. A função do MSD está
preservada, porém apresentava o MSE comprometido na parte distal e no movimento de
pinça. Apresenta a fala bastante comprometida sendo necessário a utilização da escrita
para a comunicação.
52
Desenho: Começou o desenho pelo rosto e mostrou-se cooperativo e de bom
humor.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo M.T.R :
ALSAQ-40 (Anexo 4)
Tabela 19 – ALSAQ-40 M.T.R
Escala
Mobilidade
95,00
AVD´s
92,50
100,00
Comunicação
85,71
Emocional
30,00
Figura 47 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.T.R
caracterizando ser muito pobre e faltando mais de três detalhes essenciais do corpo. O
desenho apresentado não oferece muitos detalhes para análise. A figura, da maneira
como se apresenta, ou seja, infantilizada, nos leva a acreditar que o indivíduo apresenta
dificuldades para assimilar o seu problema. O desenho demonstra uma alteração na
imagem e esquema corporal pois, reforça uma imagem infantil, não trazendo a imagem
inconsciente ou seja a verdadeira imagem do indivíduo.
Os resultados do questionário
ALSAQ-40 demonstram comprometimento acima de 80% em todos os domínios com
exceção do Emocional. Na avaliação desse questionário, figura 47, quanto maior a
53
pontuação, mais comprometida se apresenta a qualidade de vida do indivíduo. Porém, o
indivíduo ainda mantém bom estado emocional, esse dado está de acordo com a
literatura. Entretanto a própria infantilização do indivíduo, pode estar influenciando as suas
respostas, comprometendo os resultados do questionário ALSAQ-40. Portanto, estando o
profissional munido de vários instrumentos e surgindo dúvidas, a pesquisa deve continuar
para que se possa auxiliar o paciente de forma a contemplar as suas necessidades para
uma melhora na sua imagem corporal e consequentemente, na sua qualidade de vida.
54
k) Indivíduo M.M.S.V
Figura 48 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.M.S.V
Figura 49 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.M.S.V
O desenho ocupa a metade esquerda (lateral esquerda) da folha. (Anexo 6) Foi
iniciado pelo tronco que é a sede da vida instintiva e emocional. A sequência em que o
desenho é concebido é um item importante na análise do DFH. A sequência considerada
normal é iniciar o desenho pela cabeça. Alteração na sequência, como a desse desenho,
indica a parte do corpo em que há mais conflitos. O desenho não se fecha num traçado
contínuo (no lado direito do pescoço e nas pernas).
desenho indica incerteza, temor e angústia.
O traçado interrompido desse
O indivíduo não desenhou as mãos o que
poderia expressar problemas de contato ou sinal de deteriorização não fôsse pela omissão
também dessa parte do corpo no segundo desenho (sexo oposto), indicando que o
indivíduo não sabe como desenhá-las. Pernas grossas e curtas indicam desejo de contato
ou de fuga sem muita possibilidade de realização.
Pés borrados, como o pé esquerdo
desse desenho indica insegurança ao caminhar e no estar em sociedade.
Indivíduo: Estava acompanhado por parentes. É cadeirante, mas possui marcha
domiciliar auxiliada pelo andador. Nos MMSS, a movimentação está comprometida, porém
com movimento de pinça preservado. Referiu dor em MSE.
Desenho: Iniciou pelo tronco. Estava tranqüilo e cooperativo.
55
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo M.M.S.V :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 20 – ALSAQ-40 M.M.S.V
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
60,00
AVD´s
95,00
16,66
Comunicação
60,71
Emocional
55,00
Figura 50 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.M.S.V
56
caracterizando ser pobre, sem detalhes.
O desenho apresentado demonstra que
o
indivíduo está em desequilíbrio, sem poder de manipulação (falha das mãos) e do andar
(as pernas parecendo deixar o corpo). A figura desenhada não tem equilíbrio de um corpo
no espaço. Essa falta de equilíbrio pode ser devido ao grande comprometimento da
função motora em membros inferiores. O indivíduo se desenhou com muito mais peso do
que realmente possui. Pelas características apresentadas se observa distorções da
imagem e esquema corporal. Os resultados do questionário ALSAQ-40 demonstram que
com exceção do domínio Alimentação e Deglutição, todos os outros se apresentam
comprometimento acima de 55% o que demonstra baixa qualidade de vida. (Figura 50)
57
l) Indivíduo J.M.F
Figura 51 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo J.M.F
Figura 52 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo J.M.F
é a parte mais expressiva do corpo, é o contato sensorial com a realidade e o traço social
do indivíduo. Desenho pequeno como esse, indica inferioridade, inibição e ansiedade. O
indivíduo construiu o desenho próximo ao pedagógico ou em palitos sem muitos detalhes,
indicando comprometimento no seu aspecto afetivo e social.
O traçado desse desenho
apresenta rebuscamento e tremores (mais acentuado nos membros superiores e
inferiores). Apresenta rebuscamento, ou seja, correções e retoques, indicando insatisfação
e insegurança. Tremores no DFH demonstram medo e insegurança. A omissão das mãos
presente nesse desenho, expressa problemas de contato, adaptação social e
manipulação. Pode também sinalizar deteriorização.
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. Anda sem auxílio. As funções
motoras estão preservadas nos MMII e MMSS. Apresenta a fala pouco comprometida.
Demonstra tristeza.
Seu acompanhante relatou que o indivíduo sempre se entristece
quando comparece ao ambulatório mas, não sabe dizer a razão disso.
Desenho: Iniciou pelo rosto. Apresentou dificuldade para segurar o lápis devido aos
tremores. No começo, se mostrou triste, introspectivo, sem vontade de participar da
58
pesquisa. Precisou interromper a tarefa porque estava emocionalmente muito abalado.
Retornou, e concluiu os desenhos um pouco menos triste, chegando a interagir com as
pessoas do ambiente porém não quis falar a respeito da sua tristeza.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo J.M.F :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 21 – ALSAQ-40 J.M.F
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
5,00
AVD´s
15,00
50,00
Comunicação
60,71
Emocional
42,50
Figura 53 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo J.M.F
desenho, pelo seu aspecto infantilizado, nos permite visualizar o comprometimento na
auto-estima e na esfera afetiva e social desse indivíduo.
Apesar do indivíduo ainda
preservar as funções dos membros superiores e inferiores, seu inconsciente revela as
perdas que vem sentindo. Ao comparar o primeiro desenho (próprio sexo) com o segundo
(sexo oposto), verificamos a presença de mobilidade nas mãos e nas duas pernas bem
distintas, no segundo desenho. No primeiro desenho, essa mobilidade desaparece e as
59
pernas nascem juntas, denunciando uma distorção na imagem e esquema corporal. A
maneira como o indivíduo está se vendo, vai estimular provavelmente, a sua dependência
mais cedo e sem qualidade de vida, piorando o quadro clínico.
O desenho é um
instrumento que age de forma lúdica onde as preocupações, os medos, os transtornos
podem aparecer. Nem sempre aquilo que o terapeuta acha que tem que ser trabalhado é
de fato o que está mais angustiando o paciente. O terapeuta, tendo conhecimento dessa
distorção, poderá ajudar o indivíduo a se rever e usufruir das funções que ainda existem.
Esse indivíduo se projeta com alterações na sua imagem e esquema corporal prevendo
as
futuras perdas promovidas pelo
curso da doença.
Os resultados do ALSAQ-40
demonstram comprometimento maior/igual 50% em apenas dois domínios: Comunicação
e Alimentação e Deglutição o que demonstra declínio parcial da qualidade de vida do
indivíduo. (Figura 53)
60
m) Indivíduo O.S.T
Figura 54 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo O.S.T
Figura 55 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo O.S.T
O desenho ocupa a metade superior da folha. (Anexo 6) Foi inciado pelo rosto que
do indivíduo.
Desenho de tamanho pequeno como esse, indica inferioridade, inibição e
ansiedade. O indivíduo construiu um desenho pedagógico ou em palitos.
Indivíduo: Estava acompanhado por parentes. É cadeirante. Nos MMSS, a função
motora se apresenta comprometida na região proximal, com movimento em pinça
preservado. Relatou que sentia cansaço ao falar muito. Necessitou de muito auxílio para
se posicionar na cadeira, apoiar os braços sobre a mesa, segurar a caneta e escrever.
Desenho: Iniciou o desenho pelo rosto. Mostrou-se um pouco ansioso e nervoso.
Demonstrava estar sem vontade de fazer o desenho e teve dificuldade em realizá-lo
porque não conseguia segurar a caneta. Ao término da tarefa, parecia mais calmo.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo O.S.T :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
61
Tabela 22 – ALSAQ-40 O.S.T
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
92,50
AVD´s
82,50
50,00
Comunicação
28,57
Emocional
42,50
Figura 56 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo O.S.T
caracterizando ser desenho um desenho pedagógico ou em palitos apenas delineando
uma figura humana sem, portanto, fornecer características necessárias para a análise do
DFH. Nessa tarefa, um traço gráfico isolado nada significa. Cada traço deve ser
considerado em conexão com os demais e no contexto geral do desenho. Um desenho
esquemático como o realizado por esse indivíduo, não nos remete a impressão global que
o produto gráfico deveria provocar. Os resultados do questionário ALSAQ-40 demonstram
deteriorização em todos os domínios com exceção da Comunicação. Pela análise desse
questionário, quanto maior a pontuação, pior a qualidade de vida do indíviduo. Assim, o
indivíduo apresenta comprometimento maior/igual a 50% nos domínios Mobilidade, AVD´s
e Alimentação e Deglutição. Sua qualidade de vida em relação ao domínio emocional
também não está boa (de acordo com o instrumento utilizado), pois a pontuação se
aproxima muito dos 50%. (Figura 56)
62
n) Indivíduo N.F
Figura 57 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo N.F
Figura 58 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo N.F
O desenho ocupa a metade inferior da folha. (Anexo 6) Foi inciado pelo rosto que é
a parte mais expressiva do corpo. É o contato sensorial com a realidade e o traço social
do indivíduo.
Desenho de tamanho normal, porém caracterizando o perfil-frente, ou
seja, a cabeça e os pés de perfil e o corpo de frente. Essa perspectiva indica conflito entre
exibicionismo e controle social.
Tórax globoso, como nesse desenho, denota
preocupação com a beleza corporal. O indivíduo realizou correções e retoques no tronco
demonstrando insatisfação e insegurança. O desenho apresenta rasuras que indicam
insegurança e desejo de perfeccionismo. O indivíduo desenhou os membros superiores
finos, em uma só linha, demonstrando sentimentos de inadequação no contato e
sinalizando deteriorização. As mãos estão desproporcionais em relação ao restante do
corpo, indicando desarmonia e expressando inadequação.
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. É cadeirante com marcha
domiciliar auxiliada pelo andador. Os MMSS estão com a função e os movimentos de
pinça preservados. Apresenta a fala bastante comprometida, necessitando da escrita para
comunicação.
63
Desenho: Iniciou pelo contorno do perfil do rosto. Mostrou-se cooperativo durante
todo o teste.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo N.F :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 23 – ALSAQ-40 N.F
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
57,50
AVD´s
62,50
50,00
Comunicação
96,42
Emocional
70,00
Figura 59 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo N.F
caracterizando ser pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo,
havendo poucas distorções, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição
das partes do corpo, com orientação espacial no papel; boas proporções de cabeça,
tronco e membros, com três detalhes de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço.
O desenho apresentado, com suas correções e borraduras, demonstra que o indivíduo
insiste em parecer bem. A preocupação com sua apresentação física é uma constante. O
pé direito foi desenhado em garra como se indicasse estabilidade e elegância; o que não é
mais possível sem o andador. Esse é um dos indicadores, que há distorção da imagem e
64
esquema corporal desse indivíduo que se posiciona de uma maneira que não é mais
possível, além da figura projetada ser totalmente diferente da realidade do indivíduo. Os
resultados do questionário ALSAQ-40 demonstram o grande comprometimento em todos
os domínios. A pontuação desse instrumento foi maior/igual 50% em todos os domínios o
que revela grande declínio na qualidade de vida desse indivíduo. (Figura 59)
65
o) Indivíduo M.F.S
Figura 60 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo M.F.S
Figura 61 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo M.F.S
O desenho ocupa o 1º quadrante (canto superior direito) da folha. (Anexo 6) Foi
iniciado pelo rosto que é a parte mais expressiva do corpo, é o contato sensorial com a
realidade e o traço social do indivíduo. Desenho de tamanho normal, porém
caracterizando um desenho pedagógico ou em palitos. Observa-se, uma desproporção
nos membros inferiores que se apresentam extremamente curtos em relação ao restante
do corpo, indicando sentimento de deficiência e declínio. As pernas ainda apresentam um
rebuscamento, demonstrando insatisfação e insegurança.
Indivíduo: Estava acompanhado por um parente. É cadeirante. Apresenta a
movimentação proximal e distal em MMSS preservada, porém o movimento de pinça do
MSD está comprometido. Apresenta também, comprometimento na fala.
Desenho: Iniciou pelo rosto. Após realizar o 1° desenho, d o mesmo sexo, o
indivíduo desenhou ao lado da figura humana, um vaso com uma planta. Minutos antes da
aplicação do desenho, o indivíduo comentou que gostava bastante da natureza e de viajar.
Permaneceu cooperativo, calmo e alegre. Mostrava-se interessado na opinião de seu
acompanhante o qual, respondia-lhe atenciosamente.
66
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo M.F.S :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 24 – ALSAQ-40 M.F.S
Escala
Resultado
Interpretação
Mobilidade
57,50
AVD´s
55,00
100,00
Comunicação
85,71
Emocional
42,50
Figura 62 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo M.F.S
caracterizando ser um desenho pedagógico ou em palitos, apenas delineando uma figura
humana. O desenho apresentado (em palito) não oferece muitos detalhes para análise. A
apresentação das pernas nos chama a atenção para uma possível área de conflito, pois
são curtas e onde deveriam estar pés aparecem duas “rodas”, a direita maior que a
esquerda. Isso pode significar que por ser cadeirante, o indivíduo interiorizou tanto a sua
locomoção que essa passou a fazer parte da sua imagem corporal. A imagem corporal
ultrapassa os limites do corpo incorporando objetos (bengala, chapéu, prótese, cadeira de
rodas...). Os resultados do questionário ALSAQ-40 demonstram que há comprometimento
maior que 55% em todos os domínios com exceção do Emocional o que se assemelha
aos relatos da literatura. (Figura 62)
67
p) Indivíduo A.D.M
Figura 63 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo A.D.M
Figura 64 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo A.D.M
é a parte mais expressiva do corpo, é o contato sensorial com a realidade e o traço social
do indivíduo. O desenho é pequeno, demonstrando inferioridade, inibição, e ansiedade. O
indivíduo desenhou apenas a orelha direita. Orelhas são órgãos relativamente passivos e
funcionam como recepção de impressões. O desenho foi construído próximo ao
pedagógico ou em palitos, faltando partes do corpo como as mãos e os pés. A omissão
das mãos expressa problemas de contato, de adaptação social e manipulação. A omissão
dos pés expressa falta de autonomia.
Indivíduo:
Acompanhado
por
um
parente.
É
cadeirante.
Apresenta
comprometimento motor também no MSE. Os movimentos estão preservados no MSD. A
fala apresenta-se um pouco comprometida.
Desenho: O desenho foi iniciado pelo rosto e o indivíduo terminou rapidamente.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo A.D.M :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
68
Tabela 25 – ALSAQ-40 A.D.M
Escala
Mobilidade
80,00
AVD´s
52,50
91,66
Comunicação
82,14
Emocional
77,50
Figura 65 – Gráfico de distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo A.D.M
desenho apresentado oferece poucos detalhes para análise. A cabeça parece inclinada
para frente e para esquerda, nos deixando perceber o contorno da orelha direita a qual,
se destaca entre os olhos e a boca fechados, nos levando a concluir que “ouvir” é a
única coisa que o indivíduo ainda pode fazer devido ao comprometimento motor que o
seu quadro clínico
apresenta. Os resultados do questionário ALSAQ-40 demonstram
deteriorização em todos os domínios. Pela análise desse questionário, observa-se que
todos os domínios apresentam comprometimento maior que 52%, revelando o grande
declínio da qualidade de vida desse indivíduo. (Figura 65)
69
q) Indivíduo N.N
Figura 66 – 1º Desenho realizado pelo indivíduo N.N
Figura 67 – 2º Desenho realizado pelo indivíduo N.N
O desenho ocupa a metade direita (lateral direita) da folha. (Anexo 6) Foi iniciado
pelo rosto. Esse desenho é grande e rico em detalhes. Os cabelos se apresentam bem
cuidados, indicando sensibilidade social, interesse em uma aparência social aceitável.
Franjinha ou cabelo na testa, como está nesse desenho, indica domínio dos impulsos
sexuais sobre os intelectuais. As orelhas nesse desenho estão bem detalhadas, indicando
perturbações na área auditiva. A orelha direita está bem maior que a esquerda. Orelha
grande, como o indivíduo desenhou, indica indivíduo suscetível à ofensa e resistente à
autoridade.
As orelhas ainda foram adornadas com brincos, indicando preocupação
sexual, desejo de atrair. Os olhos também estão assimétricos nesse desenho, sendo o
direito, maior que o esquerdo. Há um borrão no olho esquerdo indicando insegurança e
desejo de perfeccionismo. Os lábios são grossos, o que demonstra sensualidade. Nessa
figura, o ombro esquerdo é mais largo que o direito. Ombros desproporcionais indicam
desequilíbrio da personalidade. Há bolsos no peito da figura que demonstra sinal de
privação afetiva. Os botões presentes nessa figura marcam a linha mediana,
demonstrando a preocupação do indivíduo com o corpo e sentimento de inadequação e
dependência.
As mãos foram omitidas nesse desenho apenas no lado esquerdo. A
omissão das mãos indica problemas de contato e adaptação social.
Esse desenho
apresenta assimetria entre os MMSS e também entre os MMII; além disso, o hemicorpo
70
esquerdo foi desenhado um pouco menor que o direito. Assimetria como a apresentada
nesse desenho, indica incoordenação e insuficiência física em geral. Esse desenho
apresenta desproporções nas pernas (muito pequenas) em relação ao corpo
(extremamente grande), indicando desarmonia. Pernas curtas e finas indicam sentimento
de deficiências ou declínio.
.
Indivíduo: Estava acompanhado por cuidadores profissionais. É cadeirante.
Apresenta nos MMSS, a movimentação proximal comprometida e a distal, preservada. O
indivíduo não consegue realizar o movimento de pinça. A fala apresenta-se preservada.
Desenho: Mostrou-se muito cooperativo e alegre. Utilizou o MSE para auxiliar a
função do MSD na realização do desenho.
Análise Questionário ALSAQ-40 do indivíduo N.N :
ALSAQ-40. (Anexo 4)
Tabela 26 – ALSAQ-40 N.N
Escala
Mobilidade
97,50
AVD´s
80,00
0,00
Comunicação
17,50
Emocional
37,50
Figura 68 – Gráfico da distribuição dos domínios do ALSAQ-40 do indivíduo N.N
71
caracterizando ser pobre, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição
das partes do corpo, com orientação espacial no papel; boas proporções de cabeça,
tronco e membros, com três detalhes de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço.
O desenho apresentado demonstra que a assimetria entre os hemicorpos direito e
esquerdo é muito grande como se o indivíduo estivesse se fragmentando. A figura no
geral parece presa ao espaço pelo lado direito e flutuando do lado esquerdo. Nota-se que
o indivíduo projeta no desenho, necessidades em atrair a atenção do outro. Observando
sua história, sabe-se que seus cuidadores não são seus parentes, não tem uma relação
marital e filhos.
(34)
“A imagem corporal poderá se referir aos desejos profundos do sujeito.
(11)
Os resultados do
questionário ALSAQ-40 indicam comprometimento maior/igual 80%
nos domínios
Na formação da imagem corporal, há um componente emocional.
Mobilidade e AVD´s. O indivíduo ainda apresenta domínios íntegros (0% de
comprometimento), como a Alimentação e Deglutição e domínios com pouco
comprometimento: Comunicação e Emocional. (Figura 68)
72
4 DISCUSSÃO
Os resultados apresentados na tabela 1 condizem com a literatura: 64,70% dos
indivíduos são do sexo masculino e 70,58% apresentam a ELA Apendicular. A média de
idade do grupo é 56 anos e o tempo decorrido da doença, 65 meses. (Figuras 1,2 e 3)
Observa-se na tabela 2, que 88,23% dos indivíduos sentem dor em alguma região
do corpo, desses, 52,94% também apresentam cãibras (Figura 4). Entretanto, 100% dos
indivíduos realizaram pelo menos um desenho (do próprio sexo) e 94,11%, realizaram os
dois desenhos. Nenhum dos indivíduos estudados apresentou comprometimento ou
ausência de movimentação nos dois membros superiores simultaneamente. Nota-se que
em 94% dos indivíduos, está preservada, a movimentação ativa – distal; em 76,47%, a
movimentação ativa – proximal e, em 88,23%, a movimentação em pinça (Figura 5).
Num estudo anterior
(29)
, com 10 indivíduos onde se constatou distorções na
imagem corporal dos indivíduos com ELA em 90% dos sujeitos de pesquisa, foi observado
que 60% da amostra possuíam movimentação ativa dos membros superiores proximal
preservada; 50%, na distal; e 40%, a pinça. As pesquisadoras apuraram ainda que 30%
dos indivíduos referiam dor e 40%, cãibras. Nota-se, portanto, que as alterações
musculares assim como a dor, interferem na organização da imagem e esquema corporal.
(11,29)
Para o presente estudo, a avaliação física foi realizada somente nos MMSS para
seleção dos indivíduos com capacidade para segurar o pincel e realizar o desenho sem,
entretanto, avaliar o grau de força muscular e fadiga.
O DFH se presta à investigação de indivíduos com deficiências físicas ou
problemas corporais. Se diante da solicitação de “desenhar uma pessoa”, o indivíduo se
vê impelido a projetar seu conceito de imagem ou esquema corporal, o desenho irá
expressar, entre outras coisas, as necessidades e os conflitos corporais. É de grande
interesse e utilidade, pesquisar até que ponto a preocupação somática e os distúrbios
corporais de pessoas com deficiências físicas aparecem nos desenhos
(30)
, pois é da
73
concepção que se tem a respeito do corpo de um sujeito que advém a ética, a intervenção
e a postura na qual o terapeuta se situa frente ao paciente.
(13)
O respeito ao outro como
um ser autônomo e digno é visto, como condição imprescindível a um processo de
humanização, pressupondo logicamente conhecer quem é esse outro.
(24)
Para tal, se faz
necessário conhecer o que o indivíduo pensa a respeito da sua IC, como está se
percebendo e o que o incomoda mais por trás das queixas clínicas. Todos esses itens
contribuirão para termos outros elementos para diagnóstico e tratamento, não deixando
detalhes importantes para uma intervenção completa como, por exemplo, as dúvidas em
relação à sexualidade, que muito apareceu nesse trabalho.
Nos resultados da análise quantitativa dos desenhos, tabela 3, o maior resultado
obtido, 34%, foi a pontuação 4 por apresentar todas ou algumas destas características:
desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo; sem respeitar a
proporção, número e posição das partes da figura humana, com algumas distorções;
tronco muito longo, falta de delineamento onde começam as pernas e os braços. (Anexo
4) Dos indivíduos estudados, 24%, apresentaram a pontuação 8; 18%, a pontuação 6;
18%, a pontuação 2; 6%, a pontuação 0 (zero). Esses dados estão ilustrados nas figuras 6
e 7. Pela escala utilizada na avaliação quantitativa do desenho, a pontuação 10 seria
atribuída quando, entre outras características, o desenho denotasse possuir uma
representação da imagem e esquema corporal próxima do real. (Anexo 4) Observa-se
que nesse estudo, nenhum indivíduo foi classificado com essa pontuação, sugerindo que
nessa amostra, os indivíduos com ELA têm menor noção de sua imagem e esquema
corporal.
De acordo com a literatura pesquisada, a imagem corporal deve ser compreendida
como um fenômeno singular, estruturado no contexto da experiência existencial e
individual do ser humano, em um universo de inter-relações entre imagens corporais.
Portanto, entendemos que não podemos falar em distorção de imagem e esquema
corporal, utilizando um único instrumento, pois essa imagem corporal deve ser vista sob
múltiplas perspectivas às quais, estão em constantes transformações e integram várias
dimensões, sendo vulneráveis aos processos dinâmicos internos e externos.
(33)
A ELA é
uma doença neurológica degenerativa que desencadeia uma vastidão de efeitos na
qualidade de vida dos indivíduos. ALSAQ-40 é um instrumento específico para mensurar a
74
qualidade de vida de indivíduos com ELA.
(31,32)
As questões do questionário ALSAQ-40
abordam experiências de grande importância para os indivíduos com essa doença.
(5)
(Anexo 3)
Verifica-se através dos resultados da análise do questionário ALSAQ-40
demonstrados na tabela 4 que, todos os domínios são afetados no curso dessa doença.
Porém, se nota que o domínio Mobilidade é o mais afetado, assemelhando-se aos relatos
da literatura. Nota-se também, que o grau de comprometimento menor, ocorre
curiosamente, no domínio Emocional. (Figura 8) Num estudo realizado para verificar as
mudanças no indivíduo no curso da ELA
(35)
, os pesquisadores aplicaram o questionário
ALSAQ-40 duas vezes: a primeira no início da pesquisa e a segunda, três meses após.
Eles observaram haver significante deteriorização em apenas pouco tempo decorrido da
doença. Entretanto, esse questionário indicou que diferentemente das outras dimensões
do questionário, a função emocional não se deteriorou.
Há relatos na literatura, de
estudos semelhantes, porém utilizando outros instrumentos diferentemente do ALSAQ-40,
com resultados mostrando o emocional e o bem estar psicológico mantidos, enquanto as
funções motoras se
deterioram.(35)
No estudo em que se dispôs verificar qual das
mudanças no decorrer dessa doença é mais significante para o indivíduo
(6)
, concluiu-se
que as mudanças no domínio Emocional, indicavam uma significativa melhora e não
deteriorização.
É bem verdade que esse estudo se baseou apenas nos relatos dos
pacientes.
A expressão “well-being paradox”, (paradoxo do bem estar) foi atribuída por
Neudert e colaboradores(18) após a avaliação dos resultados do questionário de qualidade
de vida SEIQOL-DW, para o fenômeno observado como progressão da doença e da
constante debilidade física enquanto as funções emocionais se mantêm com valores
estáveis o tempo todo.
Portanto, os dados estatísticos estão de acordo com a literatura. A média obtida na
pontuação do questionário em cada domínio foi: (69,26, na Mobilidade), (58,68, nas
AVD´s), (49,51, na Alimentação e Deglutição), (51,45, na Comunicação) e (38,68, no
Emocional).
Esses dados mostram como já mencionado, que todos os domínios da
qualidade de vida são afetados pela doença. A pontuação mínima variou entre os
domínios: (Mobilidade e Emocional obtendo 5 pontos); (AVD´s, 15); (Alimentação e
75
Deglutição e Comunicação, 0 (zero)).
A pontuação máxima se manteve quase que
constante, sendo que para os domínios (Mobilidade, AVD´s, Alimentação e Deglutição e
Comunicação, ficou em 100) e somente para o domínio Emocional, ficou em 77,50.
Observamos novamente, que as funções motoras se apresentam com a maior pontuação
e a emocional, com a menor.
Na relação entre a imagem corporal e a qualidade de vida do indivíduo, se nota
através dos dados apresentados na tabela 7, que há correlação negativa e
estatisticamente significante apenas para o DFH em relação ao domínio Alimentação e
Deglutição do questionário ALSAQ-40 (p = 0,025), mostrando que quando a pontuação do
DFH é baixa, a pontuação da Alimentação e da Deglutição se apresenta alta. As demais
correlações, ou seja, do DFH com cada um dos outros domínios do ALSAQ-40, não são
estatisticamente significantes (p > 0,05).
Deglutição é um processo que se caracteriza por conduzir o alimento da boca ao
estomago, sem que ocorra passagem do material para as vias respiratórias. A disfagia é
um distúrbio da deglutição presente na ELA que pode se manifestar inicialmente por meio
de uma série de sintomas. Esses sintomas resultam da fraqueza e/ou rigidez dos
músculos da língua, lábios, bochechas, véu palatino e laringe.
(23)
Assim, não há dúvida de
que a imagem corporal é fundamentalmente alterada pela doença orgânica. Quando
ingerimos alimento, também provocamos, imediatamente, com a alteração do mundo
externo, uma determinada atitude do indivíduo, que se expressa na imagem corporal da
boca. Não existe apenas uma modificação da função de todo o trato gastro-intestinal, mas
também, seu reflexo na imagem corporal. A doença orgânica está sempre ligada a uma
modificação da imagem corporal. Além disso, sempre que existir dor ou sofrimento,
experimentamos uma mudança no modelo postural do corpo. (11)
A correlação estabelecida entre o DFH e o domínio Alimentação e Deglutição
justifica-se, sobretudo, pelo sofrimento que a disfagia acarreta no indivíduo numa das
funções mais primitivas do ser humano. Entretanto, as outras funções, às quais não se
estabeleceu correlação, também acarretam sofrimento e dor no indivíduo com ELA. A
doença orgânica provoca sensações anormais, mudando a imagem do corpo em relação à
sua figuração. Uma avaliação da imagem corporal se refere à identificação de alguns
aspectos pertinentes, mas jamais contemplará totalmente a própria imagem corporal. (11)
76
O Coeficiente de Spearman (rs) foi atribuído também, aos cinco domínios do
questionário ALSAQ-40 para verificar inter-relações.
Observa-se que: entre Mobilidade
e AVD’s, há correlação positiva e estatisticamente significante, ou seja, quando a
pontuação da Mobilidade é alta, a pontuação das AVD’s também se apresenta alta. Há
relatos na literatura, de indivíduos com ELA, ficarem totalmente dependentes nas suas
AVD´s devido ao grande comprometimento motor imposto pelo avanço dessa doença
(3)
.
Torna-se, portanto, adequada essa correlação, pois nesse estudo, a maior parte dos
indivíduos, apresenta a ELA Apendicular e o tempo decorrido da doença classifica-se
entre 2 e 3 anos.
Quanto à correlação entre Alimentação e Deglutição e Comunicação, o resultado do
teste de correlação de Spearman (rs) mostra que ocorreu o que se chama de certeza
estatística, p=0,00, revelando que essas variáveis estão intimamente relacionadas o que
pode ter sido influenciado pela quantidade de indivíduos com a apresentação da ELA
Bulbar. Para falarmos com clareza e precisão, precisamos harmonizar algumas funções
coordenadas pelo cérebro, como a respiração e a articulação e amplificação dos sons. Os
músculos da face, dos lábios, do palato, da língua, da garganta e do pescoço realizam
essas funções. Os sons da fala são articulados pelos movimentos que devem ser precisos
para produzir sons claros e tornar inteligível a mensagem que se quer transmitir. No início
da ELA, alguns indivíduos podem apresentar leve fraqueza e ou rigidez da musculatura
responsável pela fala e deglutição o que causa debilidade, lentidão e incoordenação,
levando às mudanças na voz, dificuldades em articular alguns sons e em coordenar
respiração e fala. Essa disfunção é chamada de disartria que se define pela dificuldade de
produzir a fala.
(23)
De um modo geral, o mesmo grupo muscular responsável pela
comunicação é recrutado durante a deglutição justificando, portanto, o resultado obtido
nessa correlação.
A correlação entre os domínios Comunicação e Emocional, também obteve um
resultado estatisticamente significante, demonstrando que quanto melhor preservada a
comunicação, melhor se apresentará o emocional. A incapacidade física de comunicação
prejudica os indivíduos no seu convívio social, levando-o ao embotamento podendo é
claro, refletir no seu estado emocional. Durante a aplicação do teste foi observado que a
77
maioria dos indivíduos apresentava-se comunicativo, com relativo bom humor e
acompanhados de parentes que os acolhia durante o processo de aplicação do teste.
Ainda se pode observar possível correlação entre as AVD’s e a Comunicação, pois
o valor de p está próximo de 0,05 (p= 0,066).
É nas AVD´s que o indivíduo se
conscientiza das suas perdas motoras. É quando necessita realizar alguma tarefa, por
mínima que seja e não consegue que se percebe a ineficiência física.
A relação acima
pode estar ocorrendo para casos em que os indivíduos estão com grave comprometimento
nos domínios Mobilidade e AVD´s. Em estágios avançados da ELA, os indivíduos
apresentam comprometimentos respiratórios o que dificulta é claro suas AVD´S e
comunicação. Além disso, 29% dos indivíduos apresentam a ELA Bulbar. Quando a
desnervação inicial compromete a musculatura bulbar, em vez da musculatura dos
membros, o principal problema é a dificuldade de deglutição, mastigação e dos
movimentos da face e da língua, chegando mesmo a um estado de afasia
(3)
cujo
desconforto poderá afetar nas AVD´s do indivíduo. As demais correlações apresentadas
na tabela 8, não foram estatisticamente significantes para essa amostra.
A propósito do DFH: “a figura desenhada é a pessoa e o papel corresponde ao
ambiente” ou “a folha é o espaço disponível dentro do qual o indivíduo se manifestará, de
certo modo, mediante o desenho”. (14)
A localização do desenho na página revela muito a orientação geral do indivíduo no
ambiente e consigo próprio. Os dados da tabela 9 demonstram o resultado da análise
qualitativa do DFH. Observa-se que 40% das figuras ocupam o espaço da folha
equivalente ao 1º e 4º quadrantes o que denota, objetivos possivelmente inatingíveis. A
ELA não desencadeia distúrbios sensitivos ou cognitivos. Deste modo, o indivíduo
testemunha com lucidez, suas habilidades físicas declinarem. (21)
O tamanho da figura desenhada exprime a relação dinâmica do sujeito com seu
ambiente; como está reagindo às pressões do mesmo. Nessa amostra, verifica-se que
35% das figuras desenhadas são de tamanho pequeno, demonstrando inferioridade,
inibição e ansiedade. O aprofundamento dos estudos da imagem corporal nos leva a
compreender melhor os significados mais profundos para cada ser humano, sua aparência
e produção. Cada pessoa vivência um estímulo de acordo com as possibilidades
78
fisiológicas, características pessoais e circunstâncias sociais e ambientais
(33)
o que torna
difícil comparar instrumentos.
Quanto à qualidade do grafismo, o tipo de linha e a consistência do traçado indicam
a manifestação de energia, decisão, em um extremo e emotividade, insegurança,
ansiedade, em outro. (Anexo 7)
Nesse estudo, 48% dos indivíduos apresentaram mais de uma característica na
análise do grafismo, ou seja, num mesmo desenho, foi utilizado mais de um tipo de
traçado. Atribuimos isso aos sintomas da doença, dado o alto índice de dor e câimbra
apresentado pelos indivíduos dessa amostra o que impossibilita um traçado sempre
contínuo.
Quanto à presença de movimento ou ação, 82% não apresentam movimento o
que pode ser justificado pelo grau de deteriorização que a ELA impõe nos indivíduos,
principalmente na parte motora.
Quando um desenho não apresenta todas as partes do corpo, ou por negação a
desenhar ou por não completar o mesmo, caracteriza-se na avaliação qualitativa desse
instrumento, uma resistência. A negação pode assumir outros significados como intensa
inferioridade da pessoa, que se sente muito inadequada para se arriscar à imperfeição e
ao julgamento. Quanto a não completar o desenho, a omissão de partes determinadas
ainda pode ser analisada em conexão com o significado próprio da área em que aparece.
Isso é um dado importantíssimo para o profissional que acompanha um indivíduo com
ELA, pois nem sempre é claro o que de fato está mais pertubando essa pessoa, e quando
estamos empenhado numa melhora da imagem e esquema corporal e qualidade de vida,
todas as informações se tornam preciosas. Nessa amostra, surgiram omissões de várias
partes do corpo como: pescoço, braços, mãos, tronco e pernas. A parte do corpo mais
omitida por essa amostra foi a mão ao que atribuímos à complexidade que esse órgão
apresenta na sua forma o que torna díficil de desenhá-la. Entretanto, mãos sempre
transmitem questões relativas à produção, o que se sabe, está diminuída pela doença.
Sempre com o sentido de resistência para desenhar, a omissão de uma parte integrante
da figura constitui indício de problemas e conflitos em relação a essa parte e ao que ela
significa.
(14)
(Anexo 8) Notamos que 71% dos desenhos realizados apresentam ausência
de partes do corpo, sendo que 30% dos indivíduos omitiram praticamente, todo o corpo.
79
Cada modificação da função influencia imediatamente a imagem corporal, pois, do ponto
de vista fisiológico, a imagem corporal não é um fenômeno estático, e sim adquirido,
construído e estruturado num contato contínuo com o mundo. (11)
Os indivíduos com ELA vivenciam perdas constantes e em curto espaço de tempo
e, a imagem e esquema corporal desses indivíduos também mudam nesse processo,
conforme se pode verificar nesse estudo. Nem sempre há um tempo necessário para
adaptação do indivíduo com seu novo modelo postural e já ocorre outra mudança pela
doença, piorando ainda mais a sua auto-percepção.
Na análise individual da amostra, colecionamos dados referentes às análises
quantitativa e qualitativa do DFH e à qualidade de vida, além das observações registradas
durante a realização do teste.
Observou-se que grande parte dos desenhos foram iniciados pela cabeça, contorno
do rosto e olhos. A cabeça é o centro de localização do próprio “eu” onde residem o poder
intelectual, o domínio social e o controle dos impulsos. É a parte do corpo
consistentemente mais exposta. O rosto é a parte do corpo mais expressiva, tornando-se
o centro mais importante da comunicação. É o contato sensorial com a realidade e o traço
social do indivíduo. Os olhos são órgãos básicos para o contato com o mundo exterior.
Grande parte da comunicação social que se atribui à cabeça se concentra nos olhos.
(14)
Sendo a ELA uma doença que não afeta o cognitivo dos indivíduos, é de se esperar que
essas áreas do corpo se apresentem bem situadas no DFH. Observamos em alguns
desenhos, projeções de apelos profundos para consideração ao cognitivo em detrimento
ao aspecto físico do corpo. M.A.G transparece esses apelos no seu desenho no qual, a
combinação dos traços da cabeça e da expressão enfática dos olhos, mostra que o
indivíduo absorve o mundo porém, sem possibilidade de atuação.
Alguns indivíduos construíram desenhos pedagógicos, ou seja, em palitos. Van
Kolck
(14)
sugere que nas orientações de como realizar o teste, seja solicitado ao indivíduo
para que não construa esse tipo de desenho. O desenho em palitos não oferece detalhes
para análise, porém, pode-se considerar uma distorção na medida em que o indivíduo não
permite que a sua imagem e esquema corporal seja projetada como ocorreu com os
indivíduos M.T.R, J.MF, O.S.T, M.F.S e A.D.M, por isso nesse estudo, não fizemos
objeção a esse tipo de desenho.
80
Sempre que há distúrbios do modelo postural do corpo, os pacientes também têm
dificuldades em reconhecer as diferentes partes dos corpo dos outros pois, os modelos
posturais dos seres humanos se associam entre si e quando não somos capazes de ter
uma percepção verdadeira de nosso próprio corpo, também somos incapazes de perceber
os corpos dos outros. (33) O indivíduo T.S.N precisou construir 2 desenhos do próprio sexo
e 4 do sexo oposto para concluir a tarefa; J.V.S
resistiu e não realizou o desenho do
sexo oposto.
Observou-se que apenas um indivíduo, N.N, não estava acompanhado por
parentes. Nesse estudo, utilizamos o termo “parente” para o indivíduo que em relação a
outro, pertence à mesma família. A expressão “cuidador profissional” foi utilizada para o
acompanhante que não possui relação de parentesco com o paciente, sendo esse
profissional remunerado. A ELA tem repercussões imediatas tanto para o doente, como
nos que com ele se relacionam. A família tem uma influência e um papel muito importante
para esses doentes, tanto para o tratamento como para o ajuste pessoal à sua situação de
incapacitante, necessitando assim de um apoio prolongado e complexo. A adaptação
psicossocial do doente à sua nova situação dependerá muito do funcionamento da família.
Por outro lado, o prestador de cuidados também sofre forte pressão, acabando por
desenvolver níveis significativos de sobrecarga.
no desenho,
(3)
Nota-se que o indivíduo N.N projetou
necessidades em atrair a atenção do outro possivelmente, por alguma
espécie de desamparo. “A imagem corporal poderá se referir aos desejos profundos do
sujeito.(34) Na formação da imagem corporal, há um componente emocional.(11)
Embora não seja nosso objeto de estudo, não podemos deixar de mencionar um
aspecto importantíssimo para a qualidade de vida, observado durante a análise qualitativa
dos desenhos: a sexualidade. A sexualidade em indivíduos com ELA tem recebido pouca
atenção. Apesar dessa doença somente afetar o sistema motor, a função sexual não é
afetada diretamente.
(10)
Entretanto, a ELA é uma doença frequentemente associada às
mudanças negativas na imagem corporal que podem levar a passividade sexual. A
imagem corporal varia segundo as tendências psicosexuais do indivíduo. Quando o desejo
está aumentado, a zona erógena do corpo relacionada ao desejo estará no centro de sua
imagem corporal. (33) Constatam-se em alguns desenhos dessa amostra, conflitos diversos
na esfera da sexualidade: os indivíduos D.A.F.R, P.A.B e M.D projetaram sentimentos de
81
impotência sexual;
J.O.S, luta pela virilidade; T.S.N, preocupação com seu parceiro;
FN.M, não distingue a figura feminina da masculina. Portanto, estudos são necessários
para se alcançar as intervenções mais apropriadas, constatando-se a importância desse
instrumento , no que tange às dificuldades que nem sempre são discutidas e esclarecidas
pelos profissionais, e que muito podem ajudar numa melhor qualidade de vida.
As alterações e distorções na imagem e esquema corporal detectadas nessa
amostra se apresentaram de diversas formas. Muitos indivíduos se projetaram de uma
maneira totalmente diferente do que são, negando de certo modo, a doença; outros se
projetaram sem a totalidade do seu corpo, como se não se percebessem mais. Alguns
desenhos ainda apresentam essas alterações por intenção de fugir da realidade;
aspiração em objetivos inatingíveis; e tendência em antecipar o futuro projetando perdas
que ainda não aconteceram. Sendo que para essa tendência, podemos inferir que alguns
indivíduos, tendo conhecimento do seu quadro clínico e das características da sua doença
em específico, a não existência da cura, podem acelerar sua situação de dependência,
como por exemplo, o indivíduo J.M.F. De qualquer forma, o objetivo da avaliação da
imagem e esquema corporal, nos leva a uma mudança de perspectiva com pacientes com
ELA, pois ampliamos a capacidade de entrar em contato com o indivíduo, valorizando as
diferenças e reconhecendo a originalidade de cada ser. (33)
Tanto na literatura quanto nos resultados obtidos nesta pesquisa, o domínio
Emocional (ALSAQ-40) não se apresentou como o mais deteriorado. Entretanto, na
avaliação do DFH, observaram-se projeções de sentimentos como preocupação, medo,
ansiedade, tristeza, fuga da realidade e inquietudes na esfera da sexualidade e família, se
contrapondo ao apresentado pelo questionário (ALSAQ-40). Enquanto o ALSAQ-40 é um
instrumento específico e auto-aplicável para avaliar a QV dos indivíduos com ELA, a
realização do DFH permite que o indivíduo se projete além do controle do seu consciente.
Um panorama completo dos resultados das análises quantitativa e qualitativa do
DFH e da qualidade de vida pode ser visualizado individualmente nas páginas 21 à 71,
lembrando que cada caso é único e que o papel do profissional é exatamente conhecer
ao máximo esse ser único dentro do contexto da sua moléstia, das suas possibilidades e
dificuldades respeitando não só seus limites como também suas aspirações por mais
inatingíveis que possam se apresentar.
82
5 CONCLUSÃO
Os resultados da análise dos desenhos da figura humana da amostra estudada
demonstram que todos os indivíduos apresentam alterações ou distorções na imagem e
esquema corporal. As principais alterações detectadas nos desenhos foram: a ausência
de partes do corpo e de movimento. Percebem-se alterações também quanto às
representações mentais dos indivíduos que ainda mantêm desejos inatingíveis, fuga da
realidade e apelos por contato, além de antecipação de perdas.
Os resultados da análise da qualidade de vida dos indivíduos demonstram que todos
os domínios estão afetados nessa amostra. Entretanto, as funções motoras se
apresentam mais deteriorizadas que o aspecto emocional.
Foi possível realizar a correlação direta somente entre o DFH e o domínio
Alimentação e Deglutição. Entretanto, acreditamos que todos os instrumentos utilizados,
somados às observações realizadas durante o processo de aplicação do teste, são muito
importantes, pois, dessa forma conhecemos os pontos vulneráveis ou que mais estão
afetando o indivíduo como pudemos observar em relação à família, sexualidade entre
outros aspectos. Munidos desses elementos, o profissional humanizado, poderá assistir
ao paciente de forma global, o que resultará numa melhor imagem e esquema corporal e
consequentemente, numa melhor qualidade de vida.
Entre os domínios da qualidade de vida, observamos correlações significativas entre
a função motora e as atividades de vida diária e principalmente, entre alimentação e
deglutição e comunicação. Verificou-se também, correlações entre os domínios
comunicação e emocional e entre AVD´s e comunicação.
As alterações e distorções constatadas nessa pesquisa, nos remete à procura de
mais atenção à auto percepção do indivíduo, criando propostas de intervenções corporais
que focalizem outros aspectos de expressão do corpo que visem assistir ao ser humano
de forma integral, ampliando as suas relações com o mundo. Dessa forma, o terapeuta
assim como toda equipe multidisciplinar, precisa desse conhecimento para assistir ao
83
indivíduo também, no que diz respeito ao reconhecimento da sua imagem. É necessário
saber que essas mudanças podem ocorrer e buscar, junto com o indivíduo e seus
familiares e cuidadores, uma terapêutica adequada, contribuindo assim, para a promoção
do bem-estar global do doente.
.
84
6 ANEXOS
Anexo 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido
1 – Título do projeto: Imagem e Esquema Corporal nos pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA);
2 – Esta é uma pesquisa que tem como objetivo analisar o esquema e imagem corporal de pessoas com ELA. Essas informações
estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo;
3 – Para esta pesquisa você fará um desenho de uma figura humana que será utilizado para avaliação da imagem e esquema
corporal. Também serão utilizadas algumas informações do seu prontuário, ou questionadas algumas informações a seu respeito para
completar a análise dos seus resultados.
4 – O desenho vai ser feito em uma folha branca com caneta preta. Você não precisa saber desenhar, basta que faça um desenho de
uma figura humana.
5 – A sua participação em nossa pesquisa não terá nenhum incomodo ou prejuízo . Caso não seja possível fazer o desenho você não
poderá participar desta pesquisa.
6 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. As responsáveis pela pesquisa são a Sra. Luzia Bernardo do Nascimento Diniz e a Srta.
Heloisa Camargo Polzatto que podem ser encontradas nos telefones 7182-0022 e 94205717, ou no setor de doenças
neuromusculares, localizado na Rua Pedro de Toledo, 377, - tel. 5571-3324. A profª Sonia Maria S. R. Pereira está orientando essa
pesquisa. Em caso de dúvida quanto ética ou a forma como a pesquisa está sendo desenvolvida, procure o Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP), localizado na R. Botucatu, 572 – 1º andar - cj 14 – tel. 5571-1062, FAX 5539-7162 – E-mail: [email protected].
7 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo
à continuidade de seu tratamento na Instituição;
8 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros com outros pacientes, não sendo
divulgada a identificação de nenhum paciente;
9 – Direito de ser mantido atualizado a respeito dos resultados que sejam do conhecimento das pesquisadoras;
10 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa.
11 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal
comprovado), o participante tem direito ao tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
12 – As pesquisadoras se comprometem em utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo
Imagem e Esquema Corporal nos pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).
Eu discuti com as pesquisadoras principais do projeto Sra. Luzia Bernardo do Nascimento Diniz e Srta. Heloisa Camargo Polzatto, a
respeito da minha decisão em participar desse estudo. Ficaram claros para mim quais os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem relizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também
que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso ao tratamento hospitalar quando necessário. Concordo
voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,
sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
__________________________________
Assinatura do paciente /representante legal
Data ____/____/____
85
__________________________________
Assinatura da testemunha
Data ____/____/____
(Em casos de paciente menor de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portador de deficiência auditiva ou visual.)
Somente para o responsável pelo projeto
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento livre e esclarecido deste paciente ou representante legal para a
participação neste estudo.
________________________________
Assinatura do responsável pela pesquisa
Data ____/____/____
86
Anexo 2 – Ficha de avaliação
Data:
1 – Dados Pessoais
1.1
Nome do examinador:
1.2
Nome do paciente/Número do Prontuário:
1.3
Data de Nascimento ___/___/___
1.4
Naturalidade:
1.5
Escolaridade:
1.6
Profissão:
1.7
Hobby:
( ) Ativo
Idade:
( ) Incapacitado
Sexo:
( )F
( )M
( ) Aposentado
1.8 Estado Civil:
1.9 Filhos:
1.10 Telefones:
1.11 Endereço:
1.12 Qtde de cuidadores:
1.13 Grau de Parentesco:
1.14 Medicamentos:
1.15 História de ELA na família:
1.16 Data do diagnóstico:
1.17 Data do início dos sintomas:
2 – Exame Físico
2.1 Movimentação ativa de MMSS:
2.1.1 Distal
Direito
(
) preservado
Esquerdo (
(
) comprometido (
) preservado
(
) comprometido (
) ausente
) ausente
2.1.2 Proximal
Direito
(
) preservado
Esquerdo (
2.2
(
) comprometido (
) preservado
(
) comprometido (
) ausente
) ausente
Movimento de Pinça
Direito
(
) preservado
Esquerdo (
2.3
(
) preservado
) comprometido (
(
) comprometido (
) ausente
) ausente
DOR
(
2.4
) presente (
) ausente
Cãimbra
(
) presente (
) ausente
3 – Observações:
Fonte: Aguiar(26)
)
87
Anexo 3 – Questionário ALSAQ-40
Escala ELA – As situações da tabela abaixo referem-se às dificuldades
semanas. Indique com um ( X ) a frequência para cada situação.
Com qual Freqüência?
Tenho
encontrado
dificuldade p/a caminhar
curtas distâncias
Tenho caído ao caminhar
Tenho tropeçado ou pisado
em falso ao caminhar
Tenho perdido equilíbrio
enquanto caminho
Tenho que concentrar-me
para caminhar
Tenho me cansado ao
caminhar
As minhas pernas tem
ficado doloridas
Tenho
encontrado
dificuldade para subir e
descer escadas
Tenho
encontrado
dificuldade para ficar em pé
Tenho
encontrado
dificuldade ao me levantar
da cadeira
Tenho
encontrado
dificuldade
para
mexer
meus braços e pernas
Tenho
encontrado
dificuldade ao me mexer e
rolar na cama
Tenho
encontrado
dificuldade
para
pegar
objetos
Tenho
encontrado
dificuldade para segurar
livros e jornais, assim como
para folhear as paginas
Tenho
encontrado
dificuldade para escrever
claramente
Tenho
encontrado
dificuldade
para realizar
tarefas na minha casa
Tenho
encontrado
dificuldades em comer só
Tenho
encontrado
dificuldade para escovar o
cabelo e dentes
Tenho
encontrado
dificuldade para me vestir
Tenho
encontrado
dificuldade para me lavar no
lavabo do banheiro
Tenho
encontrado
dificuldade para engolir
Tenho
encontrado
dificuldade
para
comer
alimentos sólidos
Tenho
encontrado
dificuldade
para
beber
líquido
Tenho
encontrado
dificuldade p/a participar de
uma conversação
Nunca
Raramente
que você sentiu durante as duas (2) últimas
Às Vezes
Frequentemente
Sempre
88
Tenho percebido que o que
eu falo é difícil de entender
Tenho arrastado a língua e
gaguejando para falar
Tenho falado muito
lentamente
Tenho falado menos que o
costume
Tenho me sentido frustrado
pelo meu modo de falar
Tenho me sentido
complexado pelo meu modo
de falar
Tenho me sentido sozinho
Tenho me sentido
aborrecido
Tenho me sentido com
vergonha em encontros
sociais
Tenho me sentido sem
esperança em relação ao
futuro
Tenho me preocupado em
ser uma carga demais para
s pessoas
Tenho me perguntado
porque continuar
Tenho ficado bravo por
causa da doença
Tenho estado deprimido
Tenho me preocupado em
como a doença me afetará
no futuro
Tenho me sentido sem
liberdade
Fonte: ALSAQ user Manual (27)
89
Anexo 4 – Cálculo do questionário ALSAQ-40
ESCALA
Quantidade de itens
Mobilidade
10
AVD´s
10
Alimentação e deglutição
3
Comunicação
7
Estado Emocional
10
Cada uma das quarenta questões é pontuada de 0 a 4 de acordo com a resposta assinalada:
Nunca = 0
Raramente = 1
Às vezes = 2
Frequentemente = 3
Sempre ou não realiza mais = 4
Cálculo Escala de Mobilidade (MOB):
Somar as questões (Q1 + Q2 + Q3 + Q4 + Q5 + Q6 + Q7 + Q8 + Q9 + Q10)
Dividir por 40
Multiplicar 100
Cálculo Escala de AVD´s (AVD):
Dividir por 40
Multiplicar 100
Cálculo Escala de Alimentação/Deglutição (EAT):
Somar as questões (Q21 + Q22 + Q23)
Dividir por 12
Multiplicar 100
Cálculo Escala de Comunicação (COM):
Somar as questões (Q24 + Q25 + Q26 + Q27 + Q28 + Q29 + Q30)
Dividir por 28
Multiplicar 100
Cálculo Escala de Estado Emocional (EMO):
Dividir por 40
Multiplicar 100
Interpretação da ALSAQ-40
Escalas
Pontuação
Interpretação
1 - Mobilidade
2 - AVD´s
3 - Alimentação e deglutição
4 - Comunicação
5 – Estado Emocional
0 – 19
20 – 39
40 – 59
60 – 79
80 -100
(27)
Fonte: ALSAQ user Manual
90
Anexo 5 – Pontuação da análise quantitativa do DFH
Pontuação
10
8
6
4
2
0
Desempenho
Obedece a proporção, número e posição das partes do desenho denotando possuir uma representação mental
correta; figura rica em detalhes; semelhança com o real; orientação espacial no papel; verifica-se a diferenciação
dos sexos pelas vestimentas elaboradas; presença de mãos, antebraços, pernas, pés; figuras em movimento.
Desenho pobre, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição das partes do corpo, com
orientação espacial no papel; boas proporções de cabeça , tronco e membros, com três detalhes de roupa;
presença de ombros, cintura e pescoço.
Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo (número errado de dedos, sem
cintura, ombro ou pescoço); poucas distorções, pernas muito longas ou muito curtas; figura muito pequena ou
muito grande; falta de orientação espacial, fazendo a figura muito no canto ou no alto da folha.
Desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo; sem respeitar a proporção, número e
posição das partes da figura humana, com algumas distorções; tronco muito longo, falta de delineamento onde
começam as pernas e os braços.
Desenho em “palito”, apenas delineando uma figura humana.
Traços irregulares; desenho incompleto, fragmentado, irreconhecível, com distorções.
(16)
Fonte: Aquino
91
Anexo 6 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – UNIFESP/EPM e Hosp. S. Paulo
Rua Botucatu, 572 - 1º andar – conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil
Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162
1
São Paulo, 9 de novembro de 2007.
CEP 1321/07
IImo(a). Sr(a).
Pesquisador(a) LUZIA BERNARDO DO NASCIMENTO DINIZ
Co-Investigadores: Heloísa Camargo Polzato; Sonia Soares Rodrigues Pereira
Disciplina/Departamento: Neurologia Clínica/Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São
Paulo/Hospital São Paulo
Patrocinador: Recursos Próprios.
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA INSTITUCIONAL
Ref: Projeto de pesquisa intitulado: “Imagem e esquema corporal nos pacientes com esclerose lateral
amiotrófica”.
CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DO ESTUDO: Estudo clínico observacional transversal.
RISCOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE: sem risco. Nenhum procedimento invasivo.
OBJETIVOS: Avaliar a imagem e esquema corporal e comparar com a qualidade de vida em pacientes com
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).
RESUMO: Será realizado um estudo qualitativo e quantitativo com 40 participantes com idade entre 20 e 80
anos,
com diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuário médico, com possibilidade motora de membros
superiores para
escrita, com cadastro na Associação Brasileira de Esclarose lateral Amiotrófica (ABRELA) Os pacientes
serão
submetidos a uma ficha de avaliação para coleta de dados pessoais e exame físico, com a movimentação
ativa de
membros superiores proximal e distal e movimento de pinça, fadiga, dor e cãibras, data do diagnóstico, data
do início
dos sintomas, doenças associadas e antecedentes pessoais. Serão aplicados os questionários de qualidade
de
vida ALSAQ -40 e o Teste da Figura Humana (THF), que serão aplicados numa única vez em cada
indivíduo, sendo
todo o processo acompanhado pelas pesquisadoras. Os resultados dos testes serão avaliados por processo
quantitativo (pela pontuação de 0 a 10, obtida em cada desenho) e qualitativo pela análise individual e em
grupo dos
desenhos com a colaboração de uma investigadora cega e capacitada para tal avaliação (psicopedagoga e
psicomotricista).
FUNDAMENTOS E RACIONAL: Essa proposta de estudo aspira pelo nascimento de uma nova imagem
profissional
responsável pela efetiva promoção da saúde ao considerar o paciente em sua integridade física, psíquica e
social, e
não somente de um ponto de vista biológico.
MATERIAL E MÉTODO: descritos os procedimentos que serão realizados e apresentados os instrumentos
que serão
utilizados.
TCLE: apresentado adequadamente.
DETALHAMENTO FINANCEIRO: sem financiamento específico.
92
Rua Botucatu, 572 - 1º andar – conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil
Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162
2
CRONOGRAMA: 03 meses.
OBJETIVO ACADÊMICO: Especialização.
ENTREGA DE RELATÓRIOS PARCIAIS AO CEP PREVISTOS PARA: 8/11/2008 e 8/11/2009.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo ANALISOU e
APROVOU
o projeto de pesquisa referenciado.
1. Comunicar toda e qualquer alteração do projeto e termo de consentimento livre e esclarecido. Nestas
circunstâncias a inclusão de pacientes deve ser temporariamente interrompida até a resposta do Comitê,
após
análise das mudanças propostas.
2. Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido durante o desenvolvimento do
estudo.
3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local seguro por 5 anos
para
possível auditoria dos órgãos competentes.
Atenciosamente,
Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo CEP 1321/07
93
Anexo 7 – Características qualitativas do DFH
Localização na folha
Tamanho da Figura
Centro
1º quadrante (canto superior direito)
2º quadrante (canto inferior direito)
3º quadrante (canto inferior esquerdo)
4º quadrante (canto superior esquerdo)
Metade superior (faixa entre o 4º e o 1º
quadrantes)
Metade inferior (faixa entre o 2º e o 3º
quadrantes)
Metade direita – lateral direita (faixa entre o 1º
e o 2º quadrantes)
Metade esquerda – lateral esquerda (faixa entre
o 3º e o 4º quadrantes)
Muito Grande
Grande
Média
Pequena
Tipo de Traçado
Muito pequeno
Contínuo
Traço de avanços e recuos
Traço interrompido
Traço trêmulo
Movimento ou Ação
Com movimento
Sem movimento
Ausência de Partes do Corpo
Cabelos
Olhos
Nariz
Boca
Orelhas
Pescoço
Tronco
Braços
Mãos
Pernas
Pés
Segurança e equilíbrio.
Contato ativo com a realidade.
Forças dos desejos e teimosia.
Conflitos e egoísmo.
Passividade, inibição, nostalgia.
Espiritualidade, energia, objetivos muitos altos,
possivelmente inatingíveis.
Materialismo.
Altruísmo e socialização.
Introversão e egoísmo.
Evidência agressividade e descarga motora.
Sentimento de expansão e agressão; falta de
controle e de inibição; idéias de grandeza qe
podem encobrir sentimentos de inadequação.
Nada a interpretar.
Inferioridade, inibição, constrição e depressão,
comportamento emocionalmente dependente e
ansioso.
Sentimente de inadequação.
Decisão, rapidez, energia, auto-afirmação, mas
também falta de sensibilidade e de vida, medo
de iniciatrivas – quando muito contínuo, como
se o lápis tivesse ficado aderido ao palpel.
Emotividade, ansiedade, falta de confiança em
si, timidez.
Incerteza, temor, angústia.
Medo, insegurança, sensibilidade e se presente
em todo o desenho, fadiga extrema.
Fantasia, grande mobilidade pscíquica,
capacidade mental, ação, contato social,
adaptação.
Dispensa interpretação.
Sentimentos de impotência, passividade
ressentida, isolamento e vacuidade.
Suspeita de alucinações visuais; sinal de
deteriorização.
Timidez , passividade, afastamento, sensação
de desamparo, indicio de deterização.
Quando o nariz e os olhos estão presentes,
culpabilidae em relação à agressão oral;
encontrada em indivíduos patologicamente
deprimidos e também em asmático.
Alucinação auditiva.
Libertação ou perda de controle, desamparo
perante os impulsos que assaltam o sujeito.
Repúdio ao próprio corpo.
Forte sentimento de inadequação e de
incapacidade de lidar com os problemas
represntados pelas relações interpessoais;
sentimento de futilidade no continuar a luta
pela vida.
Expressa problemas de contato, adaptação
social e manipulação.
Sentimento de constrição, deteriorização.
Insegurança do passo e da adaptaçãosexual;
expressão de falta de autonomia
Fonte: van Kolck(14)
94
Anexo 8 – Significado geral das partes do corpo no DFH
Cabeça
Cabelos
Rosto
Bigode e barba
Olhos
Nariz
Boca
Orelhas
Pescoço
Tronco
Ombros
Braços
Mãos
Dedos das mãos
Pernas
Pés e dedos
É o centro de localização do próprio eu. Aí reside o poder intelectual, o domínio social, o controle dos impulsos. É
a parte do corpo consistentemente mais exposta.
Estão ligados à esfera da sexualidade, às necessidades sexuais e à vitalidade sexual.
É a parte do corpo mais expressiva tornando o centro mais importante de comunicação. É o contato sensorial com
a realidade e o traço social do indivíduo.
Sinaliza luta pela virilidade ou status social.
É o órgão básico para o contato com o mundo exterior. “Olhos são as janelas da alma” . Grande parte da
comunicação social que se atribui à cabeça se concentra nos olhos.
Simboliza a sexualidade do indivíduo (está na linha média do corpo e sobressai como o pênis) e esteriótipo social,
mais ligado à agressividade, afirmação, confiança e disposição para atividade.
É um órgão de fixações precoces com efeito em dificuldades de alimentação, distúbios da fala.
É um órgão relativamente passivo atendendo à recepção de impressões.
Controla a organização corporal e serve de ligação entre os impulsos instintivos vindos do corpo e o controle
exercido pelo cérebro
Sediando as vísceras, transparece a vida instintiva e emocional do indivíduo.
É o indicador de poder ou força basicamente físicos do indivíduo.
Sinaliza o contato com objetos e com pessoas.
São órgãos de contato e manipulação. São instrumentos mais refinados de movimento em direção ao ambiente ou
de defesa do ego.
São pontos reais de contato
Mantêm a estabilidade do corpo, representam contato com o ambiente compartilhando com os braços; suportam e
equilibram o corpo; tornam possível a locomoção.
Envolvem movimentos de todo o corpo exprimindo a mobilidade fisiológica ou psciológica, na esfera interpessoal.
São extremidades e ponto de contato envolvend
o equilíbrio.
Fonte: van Kolck(14)
95
7 REFERÊNCIAS
1. CAMBIER, J; MASSON,M; DEHEN, H. Neurologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara
KOOGAN S.A., 2005.
2. ROWLAND, L.P. Merrit Tratado de Neurologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan S.A, 2002.
3. RODRIGUES, G; WINCK, J.C; SILVEIRA, F; ALMEIDA, J. Avaliação sociológica de
doentes com esclerose lateral amiotrófica. Revis. Port Pneumol, vol. VIII(6):645-653,
nov/dez 2002.
4. ZANOTELI, E; PERES, A.B.A; OLIVEIRA, A.S.B; GABBAI, A.A. Biologia Molecular nas
doenças do neurônio motor. Revista Neurociências, v.12, n.1, 2004.
5. JENKINSON, C; FITZPATRICK, R; SWASH, M; BRENNAN, C; BROMBERG, M.
Development and validation of short measure of health status for individuals with
amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease: the ALSAQ-40. J.Neurol, v. 246,
suppl 3, p.16-21, 1999.
6. JENKINSON, C; FITZPATRICK, R; NORQUIST, J.M. Interpreting change scores on the
Amyotrophic Lateral Sclerosis Assessment Questionnaires (ALSAQ-40). Clinical
Rehabilitation, v. 17, p.380-385, 2003.
7. JENKINSON, C; FITZPATRICK, R; SWASH, M; JONES, G. Comparison of the 40-item
Amyotrophic Lateral Sclerosis Assessment Questionnaires (ALSAQ-40) with a shortform five-item version (ALSAQ-5) in a longitudinal survey. Clinical Rehabilitation, v.
21, p.266-272, 2007.
8. STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas.São Paulo: Editorial Premier, 2000.
9. CARLSON, C.E. Psychosocial Aspects of Neurologic Disability. Nursing Clinics of
North America, v.15, n.2, jun, 1980.
10. WASNER, M.; BOLD, U; VOLLMER T.C; BORASIO, G.D.Sexuality in patients with
amyotrophic lateral sclerosis and their partners. J. Neurol, v. 251, p.445-448, 2004.
11. SCHILDER, Paul. A imagem do Corpo. 1ª Edição; São Paulo: Martins Fontes Editora
Ltda, 1999 .
96
12. AJURIAGUERRA, J. de. Manual de Psiquiatria Infantil. 2ª Ed., São Paulo: Atheneu,
s.d.
13. LEVIN, E. A Clínica Psicomotora - O Corpo na Linguagem. Rio de Janeiro:
Ed.Vozes, 1995.
14. VAN KOLCK, O.L. Testes Projetivos Gráficos no Diagnóstico Psicológico. 9ª ed.
São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária Ltda, 2003.
15. KANDEL, E.R; SCHWARTZ, J.H; JESSESL, T.M. Princípios da Neurociência. 1ª
Edição, São Paulo: Ed. Manole Ltda, , 2003.
16. AQUINO, L. Imagem e Esquema Corporal nos Portadores de ELA. Monografia
(especialização) – Universidade Federal de São Paulo – EPM. Curso Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares, 2005.
17. ANZIEU, D. Os Métodos projetivos (M.L.E.Silva, Trad.). Rio de Janeiro, RJ: Campus,
1989.
18. NEUDERT, C; WASNER, M; BORASIO, G.D. Individual Quality of Life is nor Correlated
with Health-Related Quality of Life or Physical Function in Patients with Amyotrophic
Lateral Sclerosis. Journal of Palliative Medicine, v.7, n.4, 2004.
19. CHIEIA, M.A.T; PEREIRA, R.D.B; OLIVEIRA, A.S.B; QUADROS, A.A.J; FERNANDES,
E. Livreto Informativo do XVI Simpósio Internacional de ELA/DNM, São Paulo:
Gráfica RJR, 2007.
20. MINAYO, M.C.S; HARTZ, Z.M.A; BUSS, P.M. Qualidade de vida e saúde: um debate
necessário. Cienc. Saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.5, n.1, 2000.
21. WITTEMER, D.K; von STEINBUCHEL, N.; WASNER, M; GROENNEVELD, G.L;
BORASIO, G.D. Quality of Life and Psychosocial Issues in Ventilated Patients with
Amyotrophic Lateral Sclerosis and Their Caregivers. Journal of Pain and Symptom
Management, v.26, n.4, out, 2003.
22. DINIZ, D. P. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP – Escola
Paulista de Medicina – QUALIDADE DE VIDA . São Paulo: Ed. Manole Ltda, 2006.
23. PIEMONTE, M.E.P. Manual de Exercícios Domiciliares para Pacientes com ELA.
São Paulo:Ed. Manole Ltda, 2001.
24. DESLANDES, S.F. Análise do discurso oficial sobre a humanização da assistência
hospitalar. Cienc. Saúde coletiva, Rio de Janeiro: v.9, n.1, 2004.
97
25. CAPRARA, A. e FRANCO, A.L.S. A Relação paciente-médico:para uma humanização
da prática médica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro: v.15, n.3, p.647-654, jul-set
1999.
26. AGUIAR, I. C. e DUPONT, G. A. F. Proposta de um Protocolo para Avaliação
Fisioterapêutica Neurofuncional do Paciente com ELA. Monografia (especialização)
– Universidade Federal de São Paulo – EPM. Curso Intervenção Fisioterapêutica nas
Doenças Neuromusculares, 2006.
27. JENKINSON, C; FITZPATRICK, R; SWASH, M; LEVVY G. ALSAQ User Manual.
Oxford:Health Services Research Unit, 2001.
28. JENKINSON, C; FITZPATRICK, R; NORQUIST, J.M. Deriving summary índices of
health status from the Amyotrophic Lateral Sclerosis Assessment Questionnaires
(ALSAQ-40 and ALSAQ-5. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, v. 74, p.242-245, 2003.
29. FRANÇA, C.C; QUEIROZ, V.R. Análise do esquema e imagem corporal em
indivíduos com esclerose lateral amiotrófica. Monografia (especialização) –
Universidade Federal de São Paulo – EPM. Curso Intervenção Fisioterapêutica nas
Doenças Neuromusculares, 2006.
30. VAN KOLCK, O.L. O Desenho da Figura Humana em Casos Especiais. Bol. Psciol.
Vol. XXIV, nº 64 1972.
31. NORQUIST, J.M; FITZPATRICK, R; JENKINSON, C. Heath-related quality of life in
amyotrophic lateral scresosis: Determining a meaningful deterioration. Quality of Life
Research, 13: 1409-1414, 2004.
32. JENKINSON, C; FITZPATRICK, R. Reduced item set for the Amyotrophic Lateral
Sclerosis Assessment Questionnaires: development and validation of the ALSAQ-5.
J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 70, p.70-73, 2001.
33. TAVARES, M.C.G.F.T. IMAGEM CORPORAL. São Paulo:Editora Manole, 2003.
34. ANDERSON. H.H e ANDERSON, G.L. Técnicas Projetivas do Diagnóstico
Psicológico. São Paulo: Editora Mestre JOU S.A, 1967.
35. NORQUIST, J.M; FITZPATRICK, R; JENKINSON, C. Rash Measurement in the
assessment of Amyotrophic Lateral Sclerosis Patients. Journal of Applied
Measurement, 4(3), 249-257, 2003.
Abstract
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disease that associates the
attack of the motor neurons both superior and inferior, creating changes in the selfperception of the patient. Body Image (BI) is a mental representation formed by the body
itself, perception, movement and the emotional/affective and libidinal reactions are also
part of the its development. The analysis of the BI identifies alterations that influence the
Quality of Life (QOL) that can be done through Drawing the Human Figure (DHF) which
reflects the knowledge and the experience of the body itself. The objectives of this study
were to evaluate the image and corporeal scheme of patients diagnosed with ALS to verify
possible alterations or distortions, and to evaluate the quality of life and the possible
correlations between the many dimensions of the 40 item Amyotrophic Lateral Sclerosis
Assessment Questionnaire (ALSAQ-40) and the DHF. Seventeen patients with ALS
participated in this research answering the questionnaire ALSAQ-40 and doing the DHF
which was evaluated quantitatively and qualitatively. The Spearman correlation coefficient
was used to verify the relation between the alterations in self-perception and the
dimensions of ALSAQ-40. The corporeal image and all the dimensions of the ALSAQ-40
presented itself altered in all seventeen patients with ALS, that being the case, many
Mobility problems became evident in relation to Emotional function. There is a correlation
between the DHF and the Eating and Drinking dimensions (ALSAQ-40) besides the many
direct correlations between the dimensions themselves. The results correlated with the
literature show that the Emotional functioning dimension (ALSAQ-40) did not present itself
as the most altered. Although, during the evaluation of the DHF, it was possible to observe
projections of feelings like preoccupation, fear, anxiety, sadness, escaping from reality and
restlessness in the spheres of sexuality and family contra posing what was presented in
the questionnaire. While the ALSAQ-40 is a specific and self-applicable instrument to
evaluate the QOL of the patients with ALS, the execution of the DHF allows the patients to
project themselves beyond the control of their conscience. The individual results obtained
through the use of both instruments show the need for more attention to the self-perception
of patients due to the fact that your QOL is directly related to your self-image and this selfimage has a strong emotional component. The use of the DHF presents the most
vulnerable points of the patient, giving the therapist conditions to assist the patient with
ALS in a more systematic and humanized way.
Key Words: Amyotrophic Lateral Sclerosis, Image and Corporeal Scheme, Quality of Life,
Humanization.
Bibliografia consultada
BARBIZET, J. e DUIZABO, Ph. Manual de Neuropsicologia (S. Levy e
R.R.Jozef, Trad.). São Paulo: Editora Masson do Brasil LTDA, 1985.
CALDEIRA, G e MARTINS, J.D. Pscicossomática Teoria e Prática. São
Paulo: Editora Médica e Científica Ltda, 2001.
COLBY, C.L; GOLDBERG, M.E. Space and Attention in Parietal Cortex. Annu.
Rev. Neurosci. v.22, p. 319, 1999.
JENKINSON, C; LEVVY, G; FITZPATRICK, R; GARRANT, A. The amyotrophic
lateral sclerosis assessment questionnaire (ALSAQ-40): tests of data quality,
score reliability and response rate in a survey of patients. Journal of the
Neurological Sciences. v. 180, p.94-100, 2000.
KURTZ, R. e PRESTERA, H. O CORPO REVELA – um guia para a leitura
corporal. Summus Editorial, 1989.
MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. 2ª Edição. São Paulo: Editora
Atheneu, 2005.
PAILLARD, J. Body shema and body image – a Double dissociation. Motor
Control Today and Tomorrow, 1999.
PEREIRA, J.R;REIS, A.M. MAGALHÃES, Z. Neuroanatomia Funcional –
Anatomia das áreas activáveis nos usuais paradigmas em ressonância
magnética funcional. ACTA Médica Portuguesa. v.16 p. 107-116, 2003.
PERES, R.S. O Desenho da Figura Humana de Machover aplicado em
andarilhos de estrada. Psicologia Teoria e Prática. v.4, n. 1, p. 81-92,2002.
SAVITO, W.L. Propedêutica Neurológica Básica. São Paulo: Editora
Atheneu, 2002.
SIEGEL, S. Estatística Não-Paramétrica (para as ciências do
comportamento). São Paulo: McGraw-Hill Ltda, 1975.
TOMASINO, S.J. Does right parietal córtex and vestibular dysfunction underlie
body image distortion? The Journal OF Nervous and Mental Disease. v. 184,
n.12, 1996.
VAN KOLCK, O.L. Sinais de ansiedade e distúrbios emocionais no desenho da
figura humana de crianças tentativa de validação. Bol. Psciol. Vol. XXV, nº 65,
1973.
VAN KOLCK, O.L. Índice de ansiedade e de distúrbios emocionais e escalas de
desenvolvimento no desenho da figura humana. Bol. Psciol. Vol. XXIII, nº 62
1971.
VAYER, P. O Diálogo Corporal (M.E.G.G.Pereira e E.Lopes, Trad.). São
Paulo: Editora Manoel Ltda, 1989.
WADE, N.J.; SCHONE H. The influence of force magnitude on the perception
of body position. Br. J. Psychol. v.62, n. 2, p. 157-163, 1971.
ROTHER, E.T; BRAGA, M.E.R. Como elaborar sua tese: estrutura e
referências. 2ª Edição. São Paulo, 2005.

Luzia e Helo - Setor de Investigações nas Doenças Neuromusculares

Transcrição

Documentos relacionados

Novo sistema para avaliação do teste de Desenho da Figura

O Ranking Brasileiro de Shuffleboard Atual é formado pelos três

Check Up do Pescoço para Cima (Download)

O Ranking Brasileiro de Shuffleboard Anual considera o resultado

to get the file - Espera Feliz

Como Calcular o Índice de Massa Corporal – IMC

quadro simples e claro para o conteúdo de cada

Satisfação do Cliente

Portugal

Contratação de Escola – Educação Musical – GR 250