RASTREANDO CLONES DE PLASMÓCITOS NA

RASTREANDO CLONES DE
PLASMÓCITOS NA MEDULA
ÓSSEA
Maura R Valério Ikoma
Laboratório de Citometria de Fluxo
Serviço de Transplante de Medula Óssea
Hospital Amaral Carvalho - Jau
Maura R Valério Ikoma
Residência em Hematologia e Hemoterapia pela FM UNESP Botucatu
Mestrado e Doutorado em Clínica Médica pela FM UNESP Botucatu
Estágios em Citometria de Fluxo - Universidade de Salamanca 2005 e 2012
Responsável pelo Lab Citometria de Fluxo do Hemocentro de Botucatu de
1992 a 2003
Responsável pelo Lab Citometria de Fluxo do Hospital Amaral Carvalho de Jau
desde 2003
Coordenação médica do Instituto Amaral Carvalho de Bauru
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA
GAMOPATIAS MONOCLONAIS
(International Working Group)
MGUS
M Múltiplo
assintomático
M Múltiplo
sintomático
Componete M
< 30g/L
> 30g/L
< 30g/L
% Plasmócitos
clonais
< 10%
> 10%
> 10%
ausência
presença
Danos orgânicos ausência
(CRAB)
Kyle AR & Rajkumar SV.Leukemia 2009;23(1):3-9
IMUNOFENOTIPAGEM DAS
GAMOPATIAS MONOCLONAIS
• MGUS E MIELOMA MÚLTIPLO
• AMILOIDOSE
• MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTRÖM
IMUNOFENOTIPAGEM DAS
GAMOPATIAS MONOCLONAIS
• MGUS E MIELOMA MÚLTIPLO
• AMILOIDOSE
• MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTRÖM
APLICABILIDADE DA IMUNOFENOTIPAGEM
DAS CÉLULAS PLASMÁTICAS
•
Identificação e caracterização das CP
Influência prognóstica do número de CP1
Influência prognóstica dos Ag específicos2
Análise de plodia de DNA e ciclo celular3
1.Paiva et al. Haematologica 2009;94(11):1599-1602
2.Mateo et al. J Clin Oncol, 2008; 26(16) 2737-2744
3.San Miguel et al. Blood, 1995; 852):448-455
APLICABILIDADE DA IMUNOFENOTIPAGEM
DAS CÉLULAS PLASMÁTICAS
•
Identificação e caracterização das CP
Influência prognóstica do número de CP1
Influência prognóstica dos Ag específicos2
Análise de plodia de DNA e ciclo celular3
•
Discriminação entre CP normais x CP clonais
Padrão diferencial entre MGUS e MM
4,5
Risco de transformação de MGUS e “smoldering Mieloma”6,7
Subgrupo prognóstico favorável de “smoldering Mieloma”8
Monitoramento de DRM em M Multiplo9-12
Diagnósitico diferencial entre Amilodoise 1aria e outros tipos de Amiloidose 13
Diagnóstico diferencial entre gamopatias monoclonais IgM 14,15
1.Paiva et al. Haematologica 2009;94(11):1599-1602
6.Perez-Persona et al. Blood 2007; 110(7):2586-2592
11.Paiva et al.Blood 2008;112 (10):4017-23
2.Mateo et al. J Clin Oncol, 2008; 26(16) 2737-2744
7.Perez-Persona et al. Br J Haematol 2010;148 (1): 110-4
12.Paiva et al.JCO 2011; 29(12):1627-33
3.San Miguel et al. Blood, 1995; 852):448-455
8. Paiva et al. Blood 2009;114 (20):4369-72
13.Paiva et al. Blood 2011;117 (13):3613-6
4.Ocqueteau et al. Am J Pathol. 1998; 152(6):1655-1665
9. San Miguel et al. Blood 202;99(5):1853-56
14. San Miguel et al. Semin Oncol 2003;30;187-195
5.OlteANU ET AL. Bmc. Clin Pathol 2008;8:13
10. Rawstron et al. Blood 2002;100(9):3095-3100
15. Ocio et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011;11(1):93-5
A imunofenotipagem deve ser exame essencial
para pacientes com Mieloma Múltiplo recém
diagnosticado?
1.
Sim, porque é o exame mais sensível para diferenciar
plasmócitos monoclonais de plasmócitos normais
2.
Sim, porque a detecção de plasmócitos com fenótipo
aberrante é diagnóstica para Mieloma Múltiplo
3.
Não, porque o imunofenótipo não é critério diagnóstico
para Mieloma Múltiplo
4.
Não, porque a imunofixação é mais sensível que a
imunofenotipagem para diagnóstico de Mieloma
Múltiplo
A imunofenotipagem deve ser exame essencial
para pacientes com Mieloma Múltiplo recém
diagnosticado?
1.
Sim, porque é o exame mais sensível para diferenciar
plasmócitos monoclonais de plasmócitos normais
2.
Sim, porque a detecção de plasmócitos com fenótipo
aberrante são diagnósticos para Mieloma Múltiplo
3.
Não, porque o imunofenótipo não é critério diagnóstico
para Mieloma Múltiplo
4.
Não, porque a imunofixação é mais sensível que a
imunofenotipagem para diagnóstico de Mieloma
Múltiplo
QUANTIFICAÇÃO DE PLASMÓCITOS POR
MORFOLOGIA x CFM EM PORTADORES DE MIELOMA
MÚLTIPLO RECÉM DIAGNOSTICADO
100
80
% PLASMÓCITOS POR
MORFOLOGIA
60
40
20
0
n= 765
1
10
100
% PLASMÓCITOS POR CFM
Paiva et al, Haematológica, 2009;94(11), 1599-1602
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE
GAMOPATIAS MONOCLONAIS IMWG
Kyle AR & Rajkumar SV.Leukemia 2009;23(1):3-9
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS
Diagnóstico diferencial entre MGUS e Mieloma Múltiplo
PLASMÓCITOS
EM MO
MGUS
MIELOMA
MÚLTIPLO
> 5%* normais
82%
14%1
< 5%* normais
18%2
86%
* do total de plasmócitos
1.Paiva et al, Blood, 2009; 114(20), 4369-72
2.Perez-Persona et al. Blood,2007; 110 (7), 2586-92
Caso Clínico 1
• Paciente masculino, 74 anos, em exames de rotina
observado pico monoclonal em  = 2,34g/dL
• BEG, sem alterações ao exame físico
• Hemograma: Hto =41,3g/dL Hb = 13,1g/dL
GB = 10600/ L Plaquetas = 303000/ L
• Exames bioquímicos normais
• MO: 8% de plasmócitos
IMUNOFENOTIPAGEM CP DA MEDULA ÓSSEA
Normais: 0,14%
Patológicas: 0,09%
Em que a imunofenotipagem auxiliaria no caso
apresentado?
1.
Não auxiliaria porque o diagnóstico diferencial entre
MGUS e MM são: morfológico e pelo componente M
2.
Auxilia no diagnóstico diferencial entre MGUS e MM
pela % entre plasmócitos normais e clonais
3.
A imunofenotipagem pode ser um indicativo
prognóstico da doença
4.
Duas anteriores estão corretas
Em que a imunofenotipagem auxiliaria no caso
apresentado?
1.
Não auxiliaria porque o diagnóstico diferencial entre
MGUS e MM são: morfológico e pelo componente M
2.
Auxilia no diagnóstico diferencial entre MGUS e MM
pela % entre plasmócitos normais e clonais
3.
A imunofenotipagem pode ser um indicativo
prognóstico da doença
4.
Duas anteriores estão corretas
NOVAS RECOMENDAÇÕES IMWG PARA
DIAGNÓSTICO DE MGUS x MM assintomático
• A definição de MGUS e Mieloma Múltiplo
assintomático está baseada na proporção de
plasmócitos clonais
• A presença de > 95% de plasmócitos
aberrantes/clonais do total do compartimento de
células plasmáticas da MO por citometria de fluxo
+/- produção de Ig determina grupos de risco de
progressão de doença
Kyle RA et al.Leukemia 2010. 24: 1221-27
RISCOS DE PROGRESSÃO MGUS PARA MM
PLASMÓCITOS ABERRANTES POR CF E
IMUNOPARESIS
* > 95% CP
aberrantes
SMM
MGUS
*
*
*
*
Perez-Persona et al. Blood,2007; 110 (7), 2586-92
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS
Impacto na sobrevida da porcentagem de PC normais/total de PC da
MO em pacientes com MM
recém diagnosticado
Paiva et al, Blood, 2009; 114(20), 4369-72
IMUNOFENÓTIPO: IDENTIFICAÇÃO E
DIFERENCIAÇÃO ENTRE PLASMÓCITOS
NORMAIS x CLONAIS
Mateo G et al. J Clin Oncol; 2008, 26: 2737
MARCADORES ÚTEIS PARA DETECÇÃO DE
PLASMÓCITOS ABERRANTES
EM MIELOMA MÚLTIPLO
ANTÍGENOS
Expressão
NORMAL
Expressão
ALTERADA
%MM com
expressão
alterada
Requisitos para DRM
CD 19
+ (>70%)
-
95%
Essencial
CD 56
- (> 85%)
++
75%
Essencial
CD 20
- (100%)
+
10%
Recomendável
CD 117
- (100%)
+
30%
Recomendável
CD 28
- /+fraco
(100%)
++
15 – 45%
Recomendável
CD 81
+
-/+ fraco
NA
Recomendável
CD 27
++(100%)
-/+ fraco
40-50%
Recomendável
Rawstron et al. ENM Consensus. Haematologica, 2008; 93(3):431-8
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS
Influência prognóstica de Ag específicos:
CD 117+: melhor EFS e OS1
CD 38+, CD 19+: pior EFS e OS1
(p =0,01)
(p = 0,001)
CD 81+: melhor EFS e OS2
2microglobulina+: melhor OS3
(p = 0,02)
CD 27, CD 56 e CD 45 negativos: pior prognóstico 4
CD 28+: redução SLE4
1.Mateo G et al. J Clin Oncol; 2008, 26: 2737
2.Paiva et al, Leukemia 2012,26:1862-69
3.Perez-Andres et al. Int J Cancer 2009, 124: 367-75
4. Johsen HE et al. Cytometry B 2010;78B:338-47
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS
MONITORAMENTO DE DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA
Critérios de resposta do MM ao tratamento (IMWG):
Resposta Completa Estrita (sCR):
critérios de CR (IFx neg + ≤ 5% plasmócitos MO + ausência de
plasmocitoma)
+
Relação FCL normal
+
Ausência de CP clonais em MO por IHQ ou FMC
Rajukmar et al, Blood 2011, 117: 4691-95
REMISSÃO COMPLETA IMUNOFENOTÍPICA
Ausência de plasmócitos fenotipicamente
aberrantes (clonais) em menos de 1000000
células da MO analisadas por CFM com ≥ 4
cores
Rajukmar et al, Blood 2011, 117: 4691-95
Caso Clínico 2
•
Paciente de 54 anos, com diagnóstico de Mieloma Múltiplo Estadio Durie-Salmon IIA
e ISS II, encaminhado de outro Serviço para TCTH autólogo, sem imunofenotipagem
ao diagnóstico
•
•
Exames iniciais:
Hto = 30% Hb = 9,76g/dL GB = 5290 / L Plaquetas = 184000/ L
Creatinina = 1,18 ng/dL 2 microglobulina = 5072 ng/mL Ca++ sérico = 10mg/dL
Imunofixação urinária: IgG-Lambda
EPS: pico monoclonal  globulina = 5,67g/dL
MO: 70% de plasmócitos
•
Rx esqueleto: alterações degenerativas
•
TC coluna lombar a e bacia: lise óssea em osso ilíaco e fratura de L4
•
Realizou terapêutica com 4 ciclos de protocolo com Bortezomibe e Talidomida e 5
ciclos com Bortezomibe + Ciclofosfamida + Dexametasona
•
Evolução: Normalização do HGM e 2 microglobulina
MO < 5 de plasmócitos (RC)
EPS: pico monoclonal  globulina = 0,91 g/dL
PLASMÓCITOS NORMAIS x CLONAIS
Normais: 0,04%
Patológicas: 0,04%
Qual a significância da detecção de DRM por CFM
em pacientes portadores de Mieloma Múltiplo?
1. Prognóstica
2. Há significância somente quando realizada no
pré TCTH autólogo
3. Há significância somente para pacientes não
candidatos ao TCTH
4. Não apresenta significância clínica
Qual a significância da detecção de DRM por CFM
em pacientes portadores de Mieloma Múltiplo?
1. Prognóstica
2. Há significância somente quando realizada no
pré TCTH autólogo
3. Há significância somente para pacientes não
candidatos ao TCTH
4. Não apresenta significância clínica
Impacto na sobrevida de pacientes não candidatos
a TCTH autólogo (>65 anos) com DRM persistente
por CFM
Paiva et al. J Clin Oncol, 2011;29 (12): 1627-33
Impacto da DRM por CFM na sobrevida de
pacientes após a TCTH autólogo
Paiva et al, Blood 2010, 116, abstr 1910, atualizado julho/2012
Sobrevida de pacientes conforme status de DRM
pré e pós TCTH
Rawstron A et al. Haematologica 2011;96(suppl1):[abstr O-09
Paiva et al, Blood 2010, 116, abstr 1910, atualizado julho/2012
Impacto da sobrevida de pacientes < 65 anos:
status da DRM por CFM x Citogenética
Paiva et al. Blood 2012; 119 :687-91
Aumentar 1 log melhora a sensibilidade
para monitoramento de DRM?
Paiva et al. Blood 2012; 119 :687-91
OBRIGADA