Incontinência urinária após prostatectomia Slings vs Esfíncter artificial

Incontinência urinária após prostatectomia
Slings vs Esfíncter artificial
Dr. Cristiano M. Gomes
Professor Livre Docente de Urologia FMUSP
Setor de Disfunções Miccionais HCFMUSP
Conflitos de interesse
• De acordo com a Resolução 1595/2000 do CRM e RDC 96/2008 da ANVISA
declaro os seguintes conflitos de interesse:
Astellas Pharma – Speaker, Advisory board, Research grant
Medtronic – Speaker, Proctor
AMS – Speaker, Protctor
Alternativas terapêuticas
• Agentes injetáveis
• Slings sintéticos
• Esfíncter artificial
• Outros (ProACT, constritor uretral)
IUPP: Otimizando resultados
• Seleção do paciente
• Expectativas do paciente
• Orientação sobre cuidados pós-operatórios
Curto prazo
Longo prazo
Esfíncter artificial
Resultados: continência
No. Pts.
Seguimento
(anos)
Continentes (%)
*Montague et al., 2001
166
3,2
75,0
*Perez; Webster, 1992
49
3,7
85,0
*Martins; Boyd, 1995
28
2,0
85,0
*Fleshner; Herschorn, 1996
30
3,0
87,0
*Mottet et al., 1998
96
1,0
86,0
Trigo-Rocha et al, 2008
40
2,5
90,0
*Marks; Light, 1989
37
3,0
94,5
*Light; Reynolds, 1992
126
2,3
96,7
2,5
87,4
Autor
Resultados: complicações
Série
Ano
Número
Infecção
(%)
Erosão
(%)
Falência
mecânica(%)
Elliot e Barrett
1998
160
1,8
1,0
9
Litwiller
1996
65
6,0
3,1
NR
Singh e Thomas
1996
28
10,0
0,0
NR
Gundian
1989
117
2,5
7,0
16
Marks e Light
1989
16
5,4
8,1
NR
Trigo-Rocha
2008
40
2,5
5,0
5
4,7
4,2
10
Esfíncter artificial: Curva de aprendizado
Complicações
Reoperações
Esfíncter funcionante
Número de absorventes
Lai and Boone. J Urol 189:1437, 2014
EAU Guidelines – Urinary Incontinence
Esfínter artificial
Resumo da evidência
NE
Há evidência limitada de que esfíncter artifical pode curar IUPP
2b
Taxas de falência no longo prazo são altas mas revisão pode ser realizada
3
Taxas de complicações são elevadas
3
EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2015)
http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf
Slings masculinos: histórico
• Kaufman, 1970
Kaufman tipo-I (crura peniana sobre uretra bulbar)
Kaufman II (fáscia de polItetrafluoroetileno fixada a crura)
Kaufman III (prótese preenchida com gel de silicone)
• Esquecidos devido às taxas de complicação e
surgimento do esfíncter artificial
• Reabilitados na década de 1990
The male bulbourethral sling procedure for post prostatectomy incontinence
Schaeffer AJ et al, Journal of Urology. 1998;159(5):1510-1515
Slings masculinos:
masculinos: Vantagens
• Não requerem manuseio para urinar
• Menos propensos a falhas técnicas
• Menores custos
Tipos de slings masculinos
• Fixos
Tensão deixada na cirurgia não pode ser reajustada
• Ajustáveis – permitem ajuste pós-operatório
Argus, Remeex, Atoms, Phorbas
• Compressão ou reposicionamento da uretra
Tipos de slings masculinos
• Retropúbicos vs transobturatórios
Slings ajustáveis
Slings ajustáveis
ATOMS
Remeex
Slings fixos
Invance
Virtue
Slings Home made
Slings home made
• Expansor de tecido
• Adaptado à tela de prolene
• Permite ajustes pós-op
Slings masculinos:
masculinos: resultados
• Usado principalmente em incontinência urinária
leve a moderada
• Cerca de 70% de bons resultados de curto-médio
prazos
EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2015)
http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf
Problemas na interpretação de resultados
• Várias séries de casos não controlados
• Vários tipos de slings
• Definição de incontinência urinária leve-moderada
Absorventes/dia, peso dos absorventes
• Definição de melhora/cura
• Tempo de seguimento
Slings masculinos:
masculinos: resultados
• Slings fixos - Advance
• 3 estudos com seguimento de 3 anos (n= 614 pts)
• Cura subjetiva: 49,5% (8,6% - 73,7%)
• Radioterapia piora resultados
• Dor crônica e erosão: 0-0,4%
EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2015)
http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf
Slings masculinos ajustáveis:
ajustáveis: resultados
• Não há estudos prospectivos controlados
• Argus: séries somadas: 404 pts (4 séries> 50 pts)
Seguimento máximo de 2.4 anos
Sucesso: 57.6% (17% - 91%)
Reajustes: 23% a 42%
Infecção: 5,4% a 8%
Erosão: 5-10%
10-15% de remoção
Comparison of clinical outcomes between “ideal”
ideal” and
“nonideal”
nonideal” transobturator male sling patients
Sturm RM et al, Urology 83(5):118683(5):1186-8, 2014
• Análise retrospectiva de pacientes que receberam
sling Advance
• Hipótese: pacientes “ideais” têm melhor evolução
IU leve a moderada (< 4 absorventes ou < 300g)
Capacidade de contrair o esfíncter urinário
Sem radiação
Nenhuma cirurgia uretral e/ou IU prévia
Comparison of clinical outcomes between “ideal”
ideal” and
“nonideal”
nonideal” transobturator male sling patients
Sturm RM et al, Urology 83(5):118683(5):1186-8, 2014
Parâmetro de continência
Ideal (n= 72)
Nonideal (n=23)
P Value
2,6 (1-4)
4,4 (1-9)
< 0,05
131 g (10-280)
520 g (80-120)
< 0,05
0,6 (0-6)
2,4 (0-7)
< 0,05
16 g (0-310)
201 (0-800)
< 0,05
Cura
36 (50%)
5 (22%)
< 0,05
Satisfação
66 (92%)
7 (23%)
< 0,05
Média de abs/dia (range) pré-op
Média de perda/dia (range) pré-op
Média de abs/dia (range) pós-op
Média de perda/dia (range) pós-op
Slings
Esfíncter
Agentes injetáveis
AMS 800
ProAct
LEVE
1 Abs/dia
MODERADA
2-3 Abs/dia
SEVERA
3+ Abs/dia
Gravidade da incontinência
AMS 800 2 cuffs
Fisioterapia/farmacol.
Seleção dos Pacientes
60% dos urologista não fazem
nenhum procedimento
IUPP: Otimizando resultados
• Seleção do paciente
• Expectativas do paciente
• Orientação sobre cuidados pós-operatórios
Curto prazo
Longo prazo
Obrigado!
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