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A comorbidade entre
enxaqueca e fibromialgia
Prof. Dr. Mario Fernando Prieto Peres
A comorbidade entre
enxaqueca e fibromialgia
Prof. Dr. Mario
Fernando Prieto Peres
Médico neurologista, com
doutorado em neurologia
pela Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM)
e pós-doutorado pela Thomas
Jefferson University, na
Filadélfia, Estados Unidos,
professor de neurologia da
Faculdade de Medicina do
ABC e do Instituto Israelita
de Ensino e Pesquisa do
Hospital Albert Einstein,
em São Paulo-SP
Enxaqueca e fibromialgia são doenças comuns e
incapacitantes. Ambas fazem parte do grupo de
doenças conhecidas como síndromes somáticas
funcionais. Apresentam algumas diferenças
entre si, mas muito mais semelhanças em seus
vários aspectos epidemiológicos, clínicos e de
tratamento. Neste artigo, faremos considerações
sobre a importância da relação entre enxaqueca
e fibromialgia e suas implicações.
Comorbidades
O termo “comorbidade” foi definido inicialmente
em 1970 por Feinstein1, indicando a associação
entre duas doenças em estudos clínicos. No entanto, mais recentemente, essa denominação se
refere a uma associação mais do que coincidente
entre duas doenças2. O estudo das comorbidades
é importante em várias condições clínicas por
diversas razões: epidemiológicas, diagnósticas,
fisiopatológicas e de tratamento.
A ocorrência de dois distúrbios simultaneamente complica o diagnóstico do paciente, e a sobreposição dos sintomas torna o quadro ainda mais
complexo. Por um lado, pode ser necessária uma
definição diagnóstica mais precisa para o manejo mais adequado do paciente, e freqüentemente
fazemos mais de dois diagnósticos em nossos pacientes. Resta saber se realmente o paciente tem
mais de uma doença ou se a diversidade de problemas não representa apenas uma doença com
várias manifestações.
Questionamentos sobre a classificação aparecem. Por exemplo, no caso de um paciente com
dor de cabeça pulsátil, unilateral, com náuseas,
fotofobia, fonofobia, dores no corpo e pontos do-
lorosos à palpação, crises de dor abdominal, obstipação, diarréia e fadiga, faríamos o diagnóstico
de enxaqueca, fibromialgia, síndrome do intestino
irritável e síndrome da fadiga crônica (caso os critérios diagnósticos sejam preenchidos) ou apenas
descreveríamos os sintomas e faríamos somente
um diagnóstico? Devemos unificar os critérios
diagnósticos dessas diversas síndromes? Que especialista deve tratar o paciente? Qual diagnóstico priorizar? Como fazer isso?
Pacientes procuram a ajuda de médicos para o
alívio de sintomas e a medicina diagnóstica doenças
para explicar e tratar os pacientes. Sintomas são o
reflexo da experiência subjetiva dos pacientes. As
doenças são mais facilmente definidas quando há
sinais objetivos ou quando exames identificam o
problema de maneira mais palpável, com imagem
ou uma medida precisa, como a glicemia no diabetes ou a medida da pressão arterial na hipertensão.
A dificuldade aparece quando esses dados objetivos não existem e as queixam são definidas pelo
próprio paciente com base nos sintomas. Dores
crônicas são o maior exemplo disso, e por isso se
propõe que as doenças baseadas em sintomas sejam agrupadas de maneira mais abrangente como
síndromes somáticas funcionais (Quadro 1).
Quando doenças são comórbidas, o princípio da
parcimônia não se aplica, pois a presença de enxaqueca deve aumentar, não reduzindo a suspeita
diagnóstica de fibromialgia e vice-versa. Wessely
postulou que a existência de síndromes específicas é meramente um artefato da especialização
médica3. A síndrome do intestino irritável é vista
pelo gastroenterologista, a fibromialgia, pelo reumatologista e a enxaqueca, pelo neurologista.
O racional para se considerar essas síndromes sob uma perspectiva mais ampla é diverso
(Quadro 2):
• a sobreposição de seus sintomas e a definição
de caso das diversas síndromes. Como exemplo, na definição da síndrome da fadiga crônica,
pelo critério do Controle e Doenças e Prevenções de Atlanta, dor de cabeça e dor no corpo
estão presentes;
• pacientes com determinada síndrome freqüentemente preenchem critérios diagnósticos para outras síndromes4. Em enxaqueca crônica, um terço
dos pacientes preenche critérios para fibromialgia, e quase a totalidade dos pacientes com fibromialgia preenchem critérios para enxaqueca;
• pacientes com diferentes síndromes compartilham características comuns, como preponderância do sexo feminino, presença de episódio
atual ou prévio de transtorno de humor ou ansiedade, evidência de alteração de neurotransmissores como serotonina e glutamato, história
de eventos de vida traumáticos e dificuldade na
relação médico–paciente5;
• todas as síndromes respondem a terapêuticas
similares, como antidepressivos, neuromoduladores e psicoterapia6.
A subespecialização da medicina determina
melhor diagnóstico e melhor manejo de uma síndrome específica, mas, ao mesmo tempo, num
subdiagnóstico das outras síndromes comórbidas.
Um especialista em cefaléia ou mesmo o neurologista pode não diagnosticar a fibromialgia em um
paciente com enxaqueca, e o inverso também pode
ocorrer com o reumatologista. É mais fácil que o
neurologista assuma e explique a dor disseminada
no corpo e os pontos dolorosos característicos da
fibromialgia como parte da enxaqueca. Da mesma
Quadro 1. Exemplos de síndromes somáticas funcionais
Enxaqueca
Síndrome da fadiga crônica
Síndrome disfórica pré-menstrual
Fibromialgia
Síndrome do intestino irritável
Quadro 2. Racional para agrupamento das
síndromes somáticas funcionais
Sobreposição de sintomas e critérios diagnósticos
Doenças baseadas em sintomas
Uma síndrome freqüentemente preenche critérios de outra
Preponderância do sexo feminino
Existência de transtorno de ansiedade
e de humor prévio ou atual
Evidência de alteração de serotonina ou glutamato
História de eventos de vida traumáticos
Dificuldade na relação médico–paciente
forma, observamos a naturalidade do psiquiatra
em aceitar os sintomas fisicos como parte de um
transtorno de ansiedade e/ou de humor.
A comorbidade certamente leva a importantes
implicações no manejo. Uma comorbidade pode
abrir janelas de oportunidade, mas também desencadear limitações no tratamento. Em algumas
situações, duas condições podem ser tratadas
com um mesmo medicamento, como um antidepressivo ou um neuromodulador. Um medicamento também pode agravar outra doença, como no
caso da prescrição de analgésicos para fibromialgia, que pode acarretar uso excessivo e cefaléiarebote na enxaqueca.
Enxaqueca e fibromialgia
Critérios diagnósticos
O primeiro passo para a definição correta de uma
doença é seu critério diagnóstico. A Sociedade
Internacional de Cefaléias publicou em 20047 a segunda edição da classificação e dos critérios para
cefaléias. O critério diagnóstico para enxaqueca
está detalhado no quadro 3.
Da mesma forma, o American College of Rheumathology definiu em 19908 os critérios para diagnóstico de fibromialgia, expressos no quadro 4 e
na figura 1.
Epidemiologia
A enxaqueca afeta de 10% a 12% da população
geral, de 6% a 8% dos homens e 15% a 18% das
mulheres9. A enxaqueca crônica tem prevalência
de 2% a 3%9. A despeito disso, apenas a metade
dos pacientes com enxaqueca recebe diagnóstico
correto, e uma parcela menor recebe o tratamento adequado nos Estados Unidos10. Esses valores
devem ser ainda menores em nosso meio. A enxaqueca gera custos anuais, diretos e indiretos,
de 13 bilhões de dólares, sendo considerada um
problema de saúde pública. A prevalência da fibromialgia é de 3,4% nas mulheres e de 0,5% nos
homens, aumenta com a idade, chegando a afetar 7% das mulheres de 60 a 80 anos11. Em clínicas reumatológicas, a fibromialgia representa de
14%12 a 20%13 dos diagnósticos, com alto custo e
grande impacto na sociedade. Em média, esses
pacientes foram vistos por mais de cinco médicos
e sofreram durante pelo menos cinco anos até obter o diagnóstico correto.
Enxaqueca em fibromialgia,
fibromialgia em enxaqueca
Num estudo de 89 pacientes com fibromialgia,
Nicolodi14 revelou que 100% deles apresentavam diagnóstico de cefaléia, e a grande maioria,
enxaqueca. Outros estudos confirmaram esses
dados15,16, mostrando também a associação com
outras síndromes somáticas funcionais e transtornos de humor e de ansiedade. A fibromialgia
também se mostrou comum em pacientes com
enxaqueca. Em pacientes com cefaléias matinais, Paiva et al.17 constataram 25% com diagnóstico de fibromialgia.
Nicolodi et al. observaram 48% de fibromialgia em 205 pacientes com enxaqueca e cefaléia
tensional intensas. Nosso grupo18 estudou 101
pacientes com enxaqueca crônica e transformada, diagnosticando fibromialgia em 36% deles.
Além disso, notamos que os pacientes com fibro-
Quadro 3. Critérios diagnósticos para enxaqueca da
Sociedade Internacional de Cefaléias (2004)
A Ao menos cinco crises preenchendo os itens B e D
B Crises com duração de 4 a 72 horas
Pelo menos duas das seguintes características:
C dor pulsátil, intensidade moderada a forte,
unilateral, piora com atividade física rotineira
Incômodo com a luz e o barulho (fotofobia
D e fonofobia) ou náuseas e vômitos
E Crises não ocasionadas por outra doença
Quadro 4. Critérios diagnósticos para fibromialgia segundo
o American College of Rheumathology (1990)
1. História de dor generalizada
Presença de dor esquelética axial (coluna cervical, porção
anterior do tórax, coluna torácica ou região lombar)
Dor nos dois lados do corpo, acima e abaixo da cintura
Presença desses sintomas há pelo menos 3 meses
2. Dor em ponto sensível
À palpação, usando força de 4 kg
Deve estar presente em 11 dos 18
pontos dolorosos bilaterais:
Occipital (bilateral, na inserção
dos músculos suboccipitais).
Cervical inferior (bilateral, nos aspectos anteriores
dos espaços intertransversais em C5-C7).
Trapézio (bilateral, no ponto médio da borda superior).
Supra-espinhal (bilateral, nas origens, acima da
espinha escapular e próximo à borda medial).
Segunda costela (bilateral).
Epicôndilo lateral (bilateral).
Glúteo (bilateral, nos quadrantes superiores
externos, na prega anterior do músculo).
Grande trocânter (bilateral, posterior
à proeminência trocantérica).
Joelho (bilateral, no coxim adiposo
medial, próximo à linha articular).
Para o diagnóstico de fibromialgia, os dois critérios
devem ser positivos. A presença de um segundo
distúrbio não exclui o diagnóstico de fibromialgia.
mialgia apresentavam mais insônia, dores mais
incapacitantes e idade mais avançada. Houve
correlação importante de fibromialgia com as escalas de Beck de depressão com traço e estado
de ansiedade. Depressão e insônia foram fatores
preditivos do diagnóstico de fibromialgia em enxaqueca (Figura 2).
9
11
10
14
12
1
3
Fisiopatologia
A fisiopatologia da enxaqueca é multifatorial. A
teoria trigeminovascular, que pela primeira vez citou o conceito de alteração neuronal na enxaqueca, foi idealizada em 1984. A hiperexcitabilidade
cortical e a depressão alastrante de Leão são mecanismos importantes19. Outros aspectos também
foram levantados, como a importância do óxido
nítrico, da genética, do hipotálamo, do papel do
glutamato, do ácido gama-aminobutírico (GABA) e
da melatonina20.
Mais recentemente, a alodinia (estimulo nãodoloroso percebido como sensação dolorosa) e
seu correspondente fisiopatológico (a sensitização central) foram reconhecidos como importantes na enxaqueca21 e mais ainda no estudo
da comorbidade com fibromialgias, pois, num
estudo recente22, a alodinia de pressão (que é
a representação do ponto doloroso presente na
fibromialgia) se correlacionou aos níveis de glutamato no líquido cefalorraquidiano de pacientes
com enxaqueca crônica, fato que nos impulsionou a estudar o efeito de medicamentos com
ação inibitória no glutamato.
13
15
17
16
2
4
5
6
18
7
8
Figura 1. Pontos dolorosos em fibromialgia
88%
Depressão
9%
Depressão +
Fibromialgia
26%
Depressão +
Fibromialgia +
Insônia
14%
Depressão +
Insônia
Tratamento
Com os dados de eficácia promissores dos estudos com topiramato em enxaqueca, passamos a
analisar a resposta dos pacientes com enxaqueca crônica e fibromialgia, atentos ao efeito nos
pontos dolorosos e no questionário de impacto
de fibromialgia.
Foram incluídos 64 pacientes, sendo 50 analisados pela metodologia de intenção de tratar. Os
escores do questionário de impacto de fibromialgia foram significativamente melhores comparando o primeiro ao terceiro mês de tratamento. A
dose mediana de topiramato usada foi de 100 mg
Figura 2. Associação entre fibromialgia, depressão e
insônia em pacientes com enxaqueca crônica
(Gráficos 1 e 2). Os efeitos adversos mais comuns foram parestesias, náuseas e perda de
peso, mas o medicamento foi bem tolerado na
maioria dos pacientes23.
O tratamento de pacientes com enxaqueca e
fibromialgia associadas deve ser encarado de
forma especial. Assim, um plano terapêutico coerente e abrangente é fundamental. O tratamento
deve envolver medidas medicamentosas e nãomedicamentosas. Antidepressivos de várias classes (como os tricíclicos e inibidores de recaptação dupla) podem ser mais favoráveis, porém são
pouco estudados nesse contexto de comorbidade.
Há literatura mais positiva para uso de inibidores
de recaptação seletiva de serotonina (IRSS) em
fibromialgia do que em enxaqueca. Nesta última,
em geral, os efeitos não se mostram significativamente melhores que o placebo.
A abordagem não-medicamentosa consiste num
dos pontos principais do tratamento. Há evidências
recentes para o uso da acupuntura em ambas as
situações. Exercícios físicos e psicoterapia podem
ser recomendados com boa resposta, mas pouca
aderência. Para o tratamento da comorbidade de
enxaqueca e fibromialgia, os neuromoduladores
são opções promissoras, porém mais estudos são
necessários para avaliarmos o seu exato papel.
90
80
70
60
p = 0,002
50
Baseline
p = 0,001
1o mês
2o mês
3o mês
Gráfico 1. Escala de pontos dolorosos em pacientes
com enxaqueca tratados com topiramato
60
55
50
45
40
35
30
p = 0,001
Baseline
1o mês
2o mês
3o mês
Gráfico 2. Questionário de impacto da fibromialgia (QIF)
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Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3039-5669 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
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© J-C 2006 ® Marca Registrada Abril/2006
• Demonstrou eficácia na profilaxia da enxaqueca (1,2)
• Proporcionou perda de peso nos estudos conduzidos (1,4)
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da metade dos pacientes (1,3)
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e também cápsulas de 15mg e 25mg.
Referências: 1. Topiramate in Migraine Prevention (MIGR-001):Secondary Efficacy Measures from a Randomized,Double-Blind, Placebo-Controlled Trial David W. Dodick, MD,1 Walter Neto, MD,2 Jennifer Schmitt, PhD,2 and David Jacobs, MD2 1Mayo
Clinic, Scottsdale, Arizona; 2Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Raritan, New Jersey (pôster) - INFOC Nº: 2879. 2. Topiramate in the Prevention of Migraine Headache:A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled,Parallel
Study (MIGR-002) Jan L. Brandes, MD,1 David Jacobs, MD,2 Walter Neto, MD,2 and Suman Bhattacharya, PhD,2 for the MIGR-002 Study Group 1Nashville Neuroscience Group, Nashville, Tennessee; 2Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and
Development, Raritan, New Jersey (pôster) - INFOC Nº: 2880. 3. Topiramate in Migraine Prophylaxis:Results from a Placebo-Controlled Trial with Propranolol as an Active Control Hans-Christoph Diener, MD, PhD1; Peer Tfelt-Hansen, MD, PhD2; Carl Dahlöf,
MD, PhD3,Miguel JA Láinez, MD, PhD4; Giorgio Sandrini, MD5; Shuu-Jiun Wang, MD6; Walter Neto, MD7; UjjwallaVijapurkar, PhD7; Aiden Doyle, MD7 and David Jacobs, MD7 on behalf of the MIGR-003 Study Group - INFOC Nº: 2881. 4. Topiramate in
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aumentos de 25-50 mg/dia a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Crianças – dose-alvo inicial 3-6 mg/dia; dose máxima recomendada: 500 mg/dia. Iniciar com 0,5-1 mg/kg/dia, à noite, durante uma semana; aumentar, a seguir, 0,5-1,0 mg/kg/dia, a intervalos
de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Exceto por razões de segurança que exijam uma retirada abrupta das outras drogas antiepilépticas, recomenda-se a descontinuação gradual com redução de aproximadamente um terço da dose a cada 2 semanas. Tratamento adjuvante,
em adultos e crianças, de crises epilépticas parciais ou tônico-clônicas generalizadas e crises associadas à Síndrome de Lennox-Gastaut: Adultos – dose terapêutica média: 200-400 mg/dia (fracionada em duas doses); dose máxima recomendada: 1600 mg/dia. A dose deve ser
ajustada individualmente, iniciando com 25-50 mg/dia (à noite) durante a primeira semana, e aumentada em 25-50 mg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Crianças – dose terapêutica média: 5-9 mg/kg/dia (em duas tomadas). Iniciar com 1-3 mg/kg/dia,
à noite, durante uma semana; aumentar, a seguir, 1-3 mg/kg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses) até a resposta clínica ideal. Tratamento profilático da enxaqueca: dose terapêutica média 100mg/dia (fracionada em duas doses); dose máxima recomendada
de 200mg/dia. Iniciar com 25mg/dia (a noite) durante a primeira semana com aumentos de 25mg/dia uma vez por semana ou, se necessário,em intervalos maiores. Não é necessário monitorar as concentrações plasmáticas de Topamax®. Topamax® pode ser ingerido fora das
refeições. Os comprimidos não devem ser partidos. Topamax® cápsulas é a forma mais indicada para administração em crianças, uma vez que a cápsula pode ser aberta e seu conteúdo misturado a uma colher de chá de alimento pastoso. Contra-indicações: Hipersensibilidade a
qualquer componente do medicamento. Gravidez. Precauções e advertências: Este medicamento contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Se descontinuado, a dose deve ser reduzida lentamente, para minimizar potencial aumento de crises.
Pacientes com insuficiência renal moderada a grave ou insuficiência hepática podem ter o “clearance” de topiramato reduzido, necessitando de doses menores do que as normalmente utilizadas. Pacientes predipostos a nefrolitíase devem ter hidratação adequada, por risco aumentado
de cálculos renais. Miopia aguda, com glaucoma agudo de ângulo fechado secundário, tem sido relatada, sintomas incluem redução abrupta de acuidade visual e/ou dor ocular e ocorrem, caracteristicamente, no primeiro mês de tratamento; neste caso, recomenda-se descontinuar
o medicamento o mais rapidamente possível e instituir medidas para reduzir a pressão intraocular. Acidose metabólica, hipercolemia, hiato não-aniônico estão associadas ao tratamento com topiramato. Estas reduções são usualmente leves a moderadas (redução média de 4 mmol/L
em doses de 100 mg/dia ou acima em adultos e aproximadamente 6 mg/kg/dia em pacientes pediátricos). Dependendo das condições de base, recomenda-se avaliação adequada, incluindo níveis de bicarbonato sérico. Se acidose metabólica ocorrer e persistir, deve-se considerar
redução da dose ou interrupção do topiramato (usando redução gradual da dose).Topamax® pode causar tontura e sonolência,com prejuízo da capacidade de dirigir ou operar máquinas. Lactação: Topamax® é excretado no leite – deve-se decidir entre não amamentar ou descontinuar
o medicamento. Interações medicamentosas: Interação com outras drogas antiepléticas: Topamax® pode aumentar a concentração plasmática de fenitoína. Fenitoína e carbamazepina podem reduzir a concentração plasmática do topiramato. Não há interações significantes com
valproato. Interaçã com outras drogas: digoxina, alcool ou outras drogas depressoras do SNC, hidroclorotiazida, metformina, pioglitazona, Reações adversas: Mais freqüentes: sonolência, tontura, nervosismo, ataxia, fadiga, distúrbios da fala, lentificação psicomotora, alterações da
visão, dificuldade de memorização, confusão mental, parestesia, diplopia, anorexia, nistagmo, náusea, perda de peso, distúrbios de linguagem, dificuldade de concentração/atenção, depressão, dor abdominal, astenia, alterações do humor, hipoestesia, diarréia, dispepsia, boca seca,
insônia, ansiedade, depressão, perversão do paladar, cefaléia, distúrbio da personalidade, reação agressiva, sialorréia e parestesiaRaras: agitação, alucinações, leucopenia, nefrolitíase, disgeusia e alterações de função hepática. Relatos isolados: tromboembolia; hepatite/insuficiência
hepática (em politerapia). Venda sob prescrição médica, com retenção de receita. Janssen-Cilag Farmacêutica. MS- 1.1236.3327 Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800-7013017 - www.janssencilag.com.br Cód: TPX.Fev04138b.
Material destinado exclusivamente à classe médica.
161501
O tratamento profilático da enxaqueca.