Psicossomática e Perspectivas atuais

Psicossomática e Perspectivas atuais
Prof.
Abram Eksterman
Centro de Medicina Psicossomática
Hospital da Santa Casa de Misericórdia, RJ
Pieta 1499
Michelangelo di Lodovico Buonarroti Simoni
1475- 1564
Leonardo da Vinci
1452-1519
Colui ce in una
discussione fa
sfoggio di
autorità, non
usa la ragione,
ma la memoria
Psicossomática
Estudo empírico das relações mente-corpo
em Medicina e formulação das bases
teóricas para a compreensão sistêmica
das doenças e das intervenções
transdisciplinares da terapêutica.
Psicossomática
Evolução
Neurofisiologia
Patogenia
Hermenêutica
Terapêutica
Clínica
PATOGENIA PSICOSSOMÁTICA
CRISE & PATOGENIA
FATORES ETIOLÓGICOS
Crescer, sobreviver, adaptar
. Genéticos
. Ambientais
George Liebman Engel
1913 - 1999
CIRCUNSTÂNCIAS DO ADOECER
NOXA
agente ou influência perniciosa
Crise acidental
trauma
Crise Evolutiva
Crise Adaptativa
DOENÇA
SOCIOPATIAS PSICOPATIAS SOMATOPATIAS
Organizações
Representações
Relações
DISTÚRBIO
SAÚDE
MORTE
VELHICE
DOENÇAS
MENO/ANDROPAUSA
PERDAS
MATURAÇÃO
ACIDENTES
ADOLESCÊNCIA
SOCIALIZAÇÃO
MUDANÇAS
POSTURA ERETA
DESMAME
NASCIMENTO
FATORES - Capacidades
Físicos e Químicos
Físicos que levam a lesão
Microorganismos e parasitas
Agentes que lesam o SNC
ESTRESSE PSICOLÓGICO
Perdas ou ameaças de perdas
Lesão ou ameaça de lesão
Frustração de desejos
FATORES
PSICOSSOCIAIS
Lennart Levi
1930 - ...
SAÚDE
DOENÇA
ESTRESSE
CONDIÇÕES PSICODINÂMICAS
ESTRUTURAS SIMBÓLICAS
FATORES PSICOSSOCIAIS
FATORES PSICOSSOCIAIS
AMBIENTE
INDIVÍDUO
Rápida Mudança Social
Ou Modelo Cultural
Personalidade
Hábitos
Atitudes
SAÚDE
DOENÇA
Lennart Levi
Desafios atuais
para o ato assistencial
A condição humana é
problema médico?
O conflito social é
problema médico?
A realização humana é
problema médico?
Qualidade de vida é
problema médico?
Tudo isso nos leva a...
Desafios atuais
... uma Antropologia Médica que
transforma o doente - objeto em ...
Sujeito
Consciência
Pessoa
Ação Terapêutica
Interdisciplinar
Psicoterapia
Implícita e Explícita
Perestrello
Conceito de Psicoterapia
Conceito de
Ação psicológica transformadora do campo
mental visa
. ampliar a capacidade cognitiva
. reorganizar os vínculos afetivos
. estabilizar as representações conflitantes
. favorecer os processos de
desenvolvimento
Psicoterapia
Implícita e Explícita
Psicoterapia implícita
O ato clínico–terapêutico como ato
psicológico (organização da relação médico–
paciente) facilita
. espaço de segurança
. aliança terapêutica
. diálogo clínico
. prevenção da iatropatogenia.
Psicoterapia
Implícita e Explícita
Psicoterapia explícita
compreende
. diagnóstico psicodinâmico
. estratégias de intervenção
. ação sobre a tarefa terapêutica
. ação sobre o espaço social
Psicoterapia
Implícita e Explícita
Psicoterapia em Paciente Somático
defini-se como
. método auxiliar da intervenção biológica (exige organização
interdisciplinar)
. reforço de ego (ego auxiliar; elaboração das fantasias relativas à
doença e elaboração da ameaça de morte)
. terapêutica do Estresse
. aplicação da Psicodinâmica (crítica à “psicanalização”)
Psicoterapia Focal
Diagnóstico do conflito
Intervenção sobre os elementos do
conflito
Limites do prazo
Limites terapêuticos
Indicações
para Psicoterapia
Evidência Clínica de Distúrbio
Funcional
História de Vida Sugestiva
Encaminhamento
para Psicoterapia
Orientação Diagnóstica
Esclarecimento Clínico
Relação Emocional
Esclarecimento da Ação Psicoterápica
Caso clínico 1
Estou falando com uma puérpera e me chama atenção
a mãe do leito ao lado, uma mulher negra de cabelos
crespos, que tem a seu lado um bebê branco muito
branco, com muito cabelo liso e preto...
Falo: “Que lindinho e que cabeludo!”
Ao que ele me responde: “É sim ! Os meu filhos são
todos assim! Parecem com pai, branco, e de cabelo
liso. Só tenho uma filha, a mais velha, que está com 8
anos, que é assim branquinha, mas tem cabelo crespo.
As pessoas pensam que nem são meus filhos.”
Caso clínico 1
Enquanto fala, observo seus traços. É negra com olhos
ligeiramente puxados e seu nariz é fino. Vejo que o
bebê tem esses traços. Mostro isso a ela dizendo:
“Pode ser parecido com o pai, mas veja os olhos e o
nariz são iguais aos seus – reforço – o olho
puxadinho igual ao seu...”
Sorrimos juntas e ela observa e concorda...
Falamos mais um pouco e se faz o necessário para a
mudança de leito. Ela pede que a ajude levando o
bebê, pois está um pouco tonta devido à cesárea.
Quando fui colocar o bebê na cama, ela o pega no
colo e acalenta com carinho.
Caso clínico 1
Observo e sinto que a mãe e bebê se uniram naquela
identificação. Não é mais um bebê na cama...
Penso quantas vezes, desde que esse bebê veio a
ela, os médicos, enfermeiras e outras mães da
enfermaria não a olharam como eu, para aquela
diferença. Estava implícito em cada olhar: “nem
parece filho dela...” Então, mamãe e bebê se
encontraram identificados em sua maternidade.
Caso clínico 2
E.H.R., feminina, branca, 13 anos, natural do RJ
Paciente internada em franca anasarca. Segundo
informações fornecidas pelos familiares, sua doença
iniciara-se um mês antes da internação, com
aparecimento de edemas, primeiro pálpebras e
posteriormente generalizados. Nessa mesma época, a
doença manifestava astenia e anorexia. Levada a um
médico, foi submetida a tratamento com antibióticos e
diuréticos. Com isso, houve regressão parcial dos
edemas, o que se manteve até aproximadamente uma
semana atrás, quando houve recrudescimento do quadro
clínico, sendo então encaminhada ao nosso Serviço para
investigação e tratamento. Era ainda mencionado, no
quadro clínico, oligúria, urina “cor de coca-cola” e
dispnéia desde o início da doença. Também apresentava
febre, alterações gastro-intestinais, tosse e expectoração.
Caso clínico 2
A História Patológica Pregressa revelava apenas
presença de otite desde o nascimento (sic). Não havia
informações relevantes quanto a História da Família,
História Fisiológica ou História Social.
O exame físico evidenciou uma paciente com facies
renal, aparentando doença aguda; idade aparente menor
que a cronológica; desenvolvimento mental de difícil
avaliação, já que a paciente parecia surda, não
respondia qualquer solicitação verbal, limitando-se a
sorrir. Em anasarca.
Caso clínico 2
A paciente evoluiu bem, reduzindo 7 kg em seu peso
corporal, e, embora seu comportamento na enfermaria
não fosse compatível com o de uma criança de 13 anos,
já que permanecia retraída, sem reagir às solicitações,
sem conversar nem mesmo com as crianças de sua
idade, causando certa estranheza, a verdade é que não
nos detivemos em investigar a causa de tal atitude,
considerando que a mesma evoluía bem.
Caso clínico 2
Em determinado momento, contudo, passou a apresentar
tosse não produtiva, acompanhada de febre e diarréia de
fezes líquidas (com número incontável de evacuações),
sintomas esses que não cediam às medidas habituais, o
que seguido pela reativação do quadro edemigênico com
agravamento progressivo do estado geral. Nessa ocasião
ficou claramente evidenciada a total impossibilidade de
comunicação com a paciente, a qual se recusava a
fornecer qualquer informação sobre seu estado,
permanecendo apática no leito, geralmente suja de fezes,
recusando alimento e não cooperando com o exame
físico.
Caso clínico 2
Entramos então em contato com os responsáveis pela
paciente, procurando obter maiores informações a seu
respeito. Ficamos cientes de que a mesma vivera
juntamente com outros seis irmãos e os pais condições
subumanas e sem qualquer higiene ou conforto, em local
da Baixada Fluminense. Cerca de um mês antes da
internação, passou a viver em companhia dos atuais
responsáveis, em condições sócio- econômicas
consideravelmente melhores.
Caso clínico 3
Um rapaz de 23 anos, solteiro, universitário, de bom nível
social, é enviado a um gastroenterologista para
prescrições dietéticas. Quem o envia é outro colega,
graduado em especialidade afim, que já lhe havia
diagnosticado colite ulcerativa, diagnóstico apoiado em
exames do reto, em clister opaco (exame radiológico) e em
biópsia. Já estava adequadamente medicado e seguia
uma dieta há um mês. A dieta prescrita fora: arroz em
papa, chuchu na água e sal, caldo de carne, água de coco,
chá e torradas. Com essa dieta o paciente emagreceu 8
kg, decaindo seu estado geral, estado que estava
satisfatório ao procurar esse médico. Na época não havia
qualquer indicação para o paciente ser internado. O
segundo médico encontrou o doente deitado em casa,
assistido por uma mãe muito ansiosa.
Caso clínico 3
Ouviu do paciente uma história de poucos elementos,
mas muito significativa. Apurou que o paciente, há dois
meses, depois de uma decepção amorosa com alguém de
quem se sentia muito dependente, passou a apresentar
diarréia sanguinolenta e dor abdominal. Nessa mesma
época, premido por dificuldades econômicas da mãe,
teve de assumir dois empregos, pois a mãe tornara-se
sua dependente (o pai havia morrido quatro anos antes,
de doença cardíaca aguda). O doente se apresenta muito
amável nessa consulta, embora se mostrasse apenas
preocupado com a doença e muito obediente. Dava a
impressão de que tudo que se lhe dissesse iria cumprir.
Durante a consulta, elogiou a forma com a mãe cumpria
rigorosamente a dieta do primeiro médico.
Caso clínico 3
Contrariando a expectativa do paciente e da mãe, o
segundo médico recomendou uma dieta apenas restritiva
em resíduos celulósicos e temperos fortes. O doente
praticamente podia se alimentar de forma normal.
Precisou o médico escrever e assinar para que a dieta
fosse seguida. Dessa forma, em uma semana, o paciente
recuperou quase um quilo e em um mês e meio, 6 kg.,
voltando a trabalhar. O paciente também mudou de
conduta: no início desse novo tratamento ia sempre ao
consultório do médico acompanhado da mãe; passou a ir
sozinho. À princípio, sempre consultava a mãe sobre
qualquer nova orientação clínica; abandonou essa atitude.
Estranhamente, o primeiro médico começou a telefonar
com freqüência para o paciente para que esse fosse ao
seu consultório a fim de realizar novos exames de controle
do reto. Achava que, afinal, era ainda seu doente, embora
já estivesse sob orientação clínica do segundo médico.”
[email protected]
www.medicinapsicossomatica.com
Obrigado