Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Leticia Fuganti Campos
Nutricionista da NUTROPAR
Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo GANEP
Pós-Graduada em Educação em Diabetes pela UNIP
Especialista pela SBNPE
Treinamento no Joslin Diabetes Center/ Harvard
Roteiro
v  DM:
-  Prevalência
-  Fisiopatologia
-  Tratamento
-  Complicações
v Abordagem nutricional no DM 1 e 2
v  DM Gestacional e abordagem nutricional
v  Terapia nutricional oral, enteral e
parenteral
“The Diabetes Tsunami "
Diabetes Mellitus
Prevalência
Prevalência Brasil (DM1 e 2)
–  7,6% entre 30-69 anos
–  17,43% entre 60-69 anos
–  46,5% desconheciam o diagnósticos
–  22,3% dos pacientes diabéticas não faziam
qualquer tipo de tratamento
II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011 h@p://tabnet.datasus.gov.br Diabetes Mellitus
Fisiopatologia
Carboidrato
Fígado
GLUT
2
Cérebro
Sempre
permeável
à glicose
Pâncreas
Elevação da
glicemia
Digestão
e
absorção
de
alimentos
Receptores
de insulina
e GLUTs
nas células
Insulina
secretada
Músculos
GLUT 4
Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD; IDF
Tecido
adiposo
GLUT 4
80%
células
permeáveis
à glicose
Glicose nas
células
Guyton & Hall, Text book of medical physiology, 2007
Diabetes Mellitus
Fisiopatologia
v  Glicemia de jejum entre 70 - 99mg/dl e
inferior a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga
de glicose
v  Valores normais de glicemia pós-prandial
vão até 140 mg/dL. Normalmente a excursão
glicêmica após uma refeição não é maior que
50 mg/dl
v  Hemoglobina Glicada de 4 a 5,5%
Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD; IDF
Diabetes Mellitus
Fisiopatologia
Carboidrato
Fígado
GLUT 2
Cérebro
DM1
Pâncreas
Hiperglicemia
Alteração
nos
receptores e
GLUTs
Glicose
Insulina
secretada
Músculos
GLUT 4
Tecido
adiposo
GLUT 4
ou
Células
impermeáveis
à glicose
DM2
Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD; IDF
Machado, UF et al. Glucose transporters in the metabolic syndrome, 2006
Diabetes Care, January, 2011 34:S4-S10
Diabetes Mellitus
Fisiopatologia
v  Diabetes
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl
Glicemia fora do jejum ≥ 200 mg/dl
+ sintomas de hiperglicemia
v Pré-diabetes:
-Tolerância a glicose alterada Glicemia 140-199 mg/dl
2h após 75 g de glicose oral
-Glicemia de jejum alterada
Glicemia 100-125 mg/dl
(IDF) v Hemoglobica Glicada (A1C) ≥ 6,5%
Diabetes Care, January, 2011 34:S4-S10
Diabetes Mellitus
Classificações
•  Diabetes tipo 1
–  Autoimune (tipo A)
–  Idiopática (tipo B)
•  Diabetes tipo 2
•  Diabetes gestacional
Deficiência de Insulina
Corresponde 5 – 10% dos pacientes
Resistência + Deficiência
90 – 95% dos pacientes DM 2
Diagnosticada pela 1º vez durante
a gestação, pode ou não percistir
após o parto
•  Outros tipos específicos
Defeitos genéticos (MODY), pancreatite, sínd. Cushing, corticóides,
infecções, sínd. de Down, fibrose cística
DM1
Fisiopatologia
Marcadores de autoimunidade
Auto-anticorpos:
-
Anti-insulina (AAI)
Decarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65)
Antitirosina-fosfatases (IA2 e AI2B)
Antitransportador de zinco (A1)
* Detectados em 90% dos pacientes no diagnóstico,
podem estar presentes meses ou anos antes –
avaliação nem sempre disponível nos centros
Diretrizes SBD 2012-2013
DM1
Fisiopatologia
DM1 Idiopático
-  Ausência de marcadores imunes
-  Sem associação a haplótipos do sistema HLA
(Sistema antígeno leucocitário humano)
Alelos que podem suscitar o desenvolvimento
da doença ou proteger contra ela (1A)
Diretrizes SBD 2012-2013
DM1
Fisiopatologia
LADA
-  Latent Autoimmune Diabetes in Adults
-  Forma lenta e progressiva de destruição de
células beta que ocorre em adultos
Diretrizes SBD 2012-2013
DM1
Fisiopatologia
-  O diagnóstico de DM1 pode ocorrer em
qualquer idade
-  Predomina em crianças, adolescentes e
adultos jovens com até 30 anos
-  Pico de incidência:
-  10 a 12 anos em meninas
-  12 a 14 anos em meninos
Calixto-Lima Larissa, Alfenas RCG, Campos, Leticia Fuganti. Diabetes Melitos.
In: Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados a Nutrição Clíica, 2012
DM2
Fisiopatologia
Diabetes Mellitus tipo 2 é resultado de uma
falência geneticamente programada da célula
beta para compensar a resistência, herdada
ou adquirida, à insulina
DM2
Fisiopatologia
!
DM2
Fisiopatologia
HOMA IR: insulina jejum (µUI/mL) x glicose jejum (mmol/L*)/ 22,5
* Para conversão da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o
valor em mg/dL por 0,0555.
Calixto-Lima Larissa, Alfenas RCG, Campos, Leticia Fuganti. Diabetes Melitos.
In: Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados a Nutrição Clíica, 2012
DM2
Fisiopatologia
Fatores de risco genéticos e ambientais:
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
IMC: >25kg/m2
História familiar
Sedentarismo
HAS
Etnia de alto risco: negros, latinos, americanos
nativos, americanos-asiáticos e de ilhas do Pacífico
HDL<35mg/dL e/ou TGL> 250mg/dL
Síndrome de ovários policísticos
História de doença vascular
História de gestação com recém-nascido com peso
maior que 4Kg ou ter tido diagnóstico DMG
Tratamento no DM2
DIAGNÓSTICO DE DM2
SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS
Dieta + Exercícios
Antidiabéticos orais em monoterapia
Antidiabéticos orais em combinações
Antidiabéticos orais + Insulina
19
INSULINOTERAPIA PLENA
Tratamento no DM2
AÇÃO TERAPÊUTICA
Agentes que estimulam a
secreção endógena de
insulina
CLASSES FARMACOLÓGICAS
SULFONIULRÉIAS
- Glimepirida
(Amaryl)
- Gliclazida
(Diamicron)
- Outras
GLINIDAS
- Repaglinida
(Novonorm)
- Nateglinida
(Starlix)
Agentes que melhoram a
ação periférica da
insulina e diminuem a
resistência periférica
SENSIBILIZADORES DA AÇÃO INSULÍNICA
- Glitazonas (Avandia, Actos)
- Metformina (Glifage, Glucoformin)
Agentes que retardam a
absorção de
carboidratos
INIBIDORES DAS ALFA-GLICOSIDASES
- Acarbose
(Glucobay)
Tratamento no DM - Insulina
•  Insulinas Basais:
–  Glargina (Lantus)
–  Detemir (Levemir)
–  NPH (?!?)
•  Insulinas Prandiais
–  Lispro (Humalog)
–  Aspart (Novorrapid)
–  Glulisina (Apidra)
–  Regular (?!?)
•  Insulinas bifásicas (Humalog mix 25 e 50)
Insulina Sérica (mU/L)
Tratamento no DM - Insulina
Refeição Refeição
Refeição
50
40
Necessidade de
Insulina Bolus
30
20
10
Necessidade de Insulina Basal
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Tempo (horas)
18
20
22
24
Tratamento no DM - Insulina
Lispro, aspart,
Efeito glicêmico relativo
glulisina
Regular
NPH
Detemir
Glargina
Horas
Curva esquemática do tempo de ação das preparações de insulina
Graham T. McMahon, M.D., M.M.Sc., and Robert G. Dluhy, M.D.
n engl j med 357;17 www.nejm.org october 25, 2007
23 Bomba de Insulina
SIC de Insulina
Qual a indicação de SIC?
•  Hipoglicemia grave recorrente
•  Grande variabilidade glicêmica
•  Controle sub-ótimo do diabetes
•  Complicações microvasculares
e/ ou fatores de risco de
complicações macrovasculares
Bomba de Insulina
SIC de Insulina
Nova Demanda Diária de Insulina
•  50% como taxa basal em 24 horas
•  50% para bolus de
refeição durante o dia
dependendo da alimentação
•  0,1U de insulina
Bomba de Insulina
Injeção Subtucânea
Catéter trocado a cada 3 dias
Agulha de silicone
Agulha de metal para inserção
Maior estabilidade na
absorção
1 picada a cada 3 dias
vs 5 picadas por dia
Diabetes Mellitus
Complicações
Diabetes Mellitus
Complicações
A hiperglicemia persistente está associada à disfunção/falência de órgãos
Retinopatia
Principal causa de cegueira
em adultos nos países
desenvolvidos
Nefropatia
Principal causa de
insuficiência renal nos
países desenvolvidos
Neuropatia e
doença
vascular periférica
Diabéticos têm
chance 40x maior
de amputação
Doença cerebrovascular
AVCs são 2x mais comuns
em diabéticos hipertensos do
que em pacientes apenas
hipertensos
Doença cardiovascular
Pacientes DM2 têm chance
2-4x maior de IAM ou AVC
do que não diabéticos
80% dos pacientes DM2
morrem de doença
cardiovascular
IDF Diabetes Atlas, Second Edition: www.eatlas.idf.org/Complications
IDF
Diabetes
Second
Edition:
www.eatlas.idf.org/Complications
IDF
Facts &Atlas,
Figures
and News
Room
Fact Sheets: www.idf.org
IDF Facts & Figures and News Room Fact Sheets: www.idf.org
Diabetes Mellitus
Complicações
Como evitar complicações
?
ü Estudos DCCT e UKPDS:
Níveis de glicemia (A1C) controlados podem
reduzir significativamente as complicações
associadas ao DM
DCCT, N Engl J Med 329:977-986, 1993, UKPDS, Lancet 352:837-853, 1998.
Diabetes Mellitus
Complicações
DCCT, N Engl J Med 329:977-986, 1993, UKPDS, Lancet 352:837-853, 1998.
Diabetes Mellitus
Complicações
E a Abordagem Nutricional
?
Recém
Diagnosticados
1%-2% da hemoglobina glicada
DCCT, N Engl J Med 329:977-986, 1993, UKPDS, Lancet 352:837-853, 1998.
Roteiro
v  DM:
-  Prevalência
-  Fisiopatologia
-  Tratamento
-  Complicações
v Abordagem nutricional no DM 1 e 2
ü  v  DM Gestacional e abordagem nutricional
v  Terapia nutricional oral, enteral e
parenteral
Abordagem Nutricional no DM
Manter níveis glicêmicos mais próximos do
normal mediante balanceamento da ingestão
Prevenir ou tratar complicações crônicas
Fornecer quantidades apropriadas de calorias
para alcançar e manter o peso corporal ideal
Abordagem Nutricional no DM
Abordagem Nutricional no DM
Standars of Medical Care in Diabetes, v 35, s 1, 2012
Diretrizes SBD 2012-2013
Carboidratos
ü 45-60% do VET
ü Mínimo 130g de CHO
ü 15g de CHO
50mg/dl
ü Tipo x Quantidade de CHO
Abordagem Nutricional no DM
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010, 33:S1
S11-S61/ Diretrizes SBD 2012-2013
Grupo dos doces
ü Substituir outro CHO
ü Compensar com insulina
ü Ate 10% de VET
Abordagem Nutricional no DM
Índice Glicêmico (IG)
Método que classifica os alimentos de
acordo com seu potencial em aumentar
a glicose sanguínea, em relação a um
alimento controle.
FAO/WHO, 1998
www.glicemicindex.com
Abordagem Nutricional no DM
Índice Glicêmico (IG)
Pode promover beneficios adicionais para
atingir meta glicêmica
Abordagem Nutricional no DM
Carga Glicêmica
O produto do IG de um alimento pelo seu
conteúdo de carboidrato disponível
O conceito de CG envolve tanto a quantidade
como a qualidade do carboidrato consumido
Abordagem Nutricional no DM
Fibras
Processo
Proteína e
Gordura
Acidez
IG
Forma
física
Abordagem Nutricional no DM
oferta de glicose
Hiperglicemia pós prandial
concentração intracelular de substâncias oxidativas
Oxidação da cél beta
(baixos níveis de enzimas antioxidantes)
Hiperglicemia leva à glicotoxicidade
Para preservar a célula beta:
primeira fase de produção de insulina
Abordagem Nutricional no DM
American Diabetes AssociaGon. Diabetes Care 2010, 33:S1 S11-­‐S61 Standars of Medical Care in Diabetes, v 35, s 1, 2012
Diretrizes SBD 2012-2013
Lipídios (<30% do VET)
ü  Ác Graxos Saturados: < 7% do VET
ü  Gorduras trans: <2g
ü  Colesterol: <200mg/dia (crianças até 300mg/dia)
ü  Poliinsaturados < 10% Joslin´s Guide to Managing Childhood Diabetes
ü  Monoinsaturados < 20%
ü  ω-3: 500mg/dia: Prevenção primária
Abordagem Nutricional no DM
Ingestão exagerada de gordura:
• 
• 
concentração plasmática de AGL
secreção de insulina
Exposição à grandes quantidades de ác graxos
por períodos prolongados
resposta da célula
beta para a glicose (lipotoxicidade)
Abordagem
Nutricional
Diretrizes SBD 2012-2013
DITEN, 2011
Joslin´s Guide to Managing Childhood Diabetes
Proteínas
ü  15-20% do VET
ü  Microalbuminuria: 0,8g-1,0g/kg/dia
ü  Nefropatia 0,8g/kg/dia
ü  Obesidade: 1,5 a 2,5g/kg/dia (IMC 25)
ü  Crianças: 0,9-2,2g/kg/dia
no DM
Abordagem Nutricional no DM
•  Proteína: macronutriente mais sacietógeno
•  Diminui a carga glicêmica
•  3 refeições diárias: carnes magras e leite
desnatado e derivados
ü 10-20% do VET
Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes, Diabetes Care, v 31, s 1, 2008
Standars of Medical Care in Diabetes, v 35, s 1, 2012
E como distribuir o consumo
proteico ao longo do dia???
20-30g de proteína atinge a estimulação
máxima de síntese proteica
A refeição principal geralmente ultrapassa o
consumo de 30g de proteína
Melhor estímulo de síntese protéica se
fracionar o consumo diário de proteína entre
as refeições
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009 12(1):86-90, Nutr Metab (Lond) 2009;6:12.
E como distribuir o consumo
proteico ao longo do dia???
•  80%
do consumo proteico (1,5g/kg/dia) em
uma única refeição resultou em resposta
anabólica maior do que o consumo
distribuído ao longo do dia
•  Insulina: hormônio anabolizante
•  Associação entre o consumo de
proteínas +
CHO é o ideal para síntese protéica
•  Reduz índice glicêmico dos CHO
Clinical Nutrition 2012 Aug:30(0)
E como distribuir o consumo
proteico ao longo do dia???
•  Manter
consumo proteico maior na refeição
principal – de acordo com os hábitos do
paciente
•  Estimular o paciente a consumir proteína
nas refeições principais e lanches para
melhorar resposta glicêmica
•  Aumentar o consumo de proteínas de AVB é
para garantir consumo balanceado de ácidos
graxos essenciais
Clinical Nutrition 32 (2013) 309-313
Laticínios magros são boa fonte de cálcio e
magnésio: prevenção contra resistência à insulina
8% no risco de DM2 com alto consumo de
leites e derivados
Conclusão: A meta-análise evidenciou a vantagem
do consumo de laticínios para todas as causas de
mortalidade analisadas, inclusive DM
Abordagem Nutricional no DM
-  Fontes de proteína saudável
-  Peixes ricos em ômega-3,
(mínimo de 3x por semana)
Ex: Atum, arenque,
sardinha, salmão, robalo e
dourado
-  Não fritar!!!
Abordagem Nutricional no DM
-  Ovo: Proteína de alta qualidade
-  Carnes: Cortes magros
(máximo 3x por semana)
-  Frango: Menores teores de
gordura saturada
Produtos de Glicação Avançada
Mecanismos que podem danificar as
células:
•  Modificação de estruturas intracelulares,
com transcrição gênica
•  Ligação com receptores específicos, que
promovem produção de citocinas inflamatórias
que contribuem para a doença vascular
Produtos de Glicação Avançada
A dieta é considerada atualmente a principal fonte
exógena de AGEs. Diversos fatores afetam a
formação desses compostos no alimento dentre eles:
•  A composição em nutrientes: alimentos ricos
em lipídios, como a manteiga, a margarina e
o queijo parmesão
concentrações de AGEs
•  Os sucos naturais e o leite desnatado
apresentam
teor de AGEs
Produtos de Glicação Avançada
•  Método de preparo: temperaturas > 170°C, com
fritar, assar e grelhar potencializa a formação de
AGEs
•  Importante: a temperatura e o método de cocção
são mais críticos que o tempo
•  Exemplo: peito de frango frito por 8 minutos
(73.896U/g) e cozidas por 1 hora (11.236U/g)
Produtos de Glicação Avançada
•  Compostos com propriedade antiglicação e/ou
antioxidantes nos alimentos:
•  Substâncias com efeitos anti-AGE: componente do
extrato de alho, vitaminas C e E
Adoçantes
•  Aspartame: 4kcal/g, doçura relativa de 180. IDA:
40mg/kg
Sódio
•  Sacarina: gosto amargo. IDA: 5mg/kg/dia
•  Acesulfame-k: 99% é eliminado pela urina, sem indícios
Ca. Sabor residual amargo. IDA: 15mg/kg
•  Sucralose: Poder adoçante 600x > sacarose. Não é
metabolizada pelo organismo. IDA: 15mg/kg
•  Ciclamato: Poder adoçante 40x > sacarose. Não é
aprovado pela FDA. IDA: 11mg/kg. OMS aprova
consumo Sódio
•  Glicosídeos de Steviol: (2008): 4mg/kg/dia
Estado Nutricional e
Necessidades Energéticas
A calorimetria indireta é considerada o
método ideal para determinar a
necessidade calórica (A)
Fórmulas
25 a 35kcal/kg/dia de peso (A)
DITEN, 2011
Crianças
<12 anos:
1000Kcal + 100Kcal/ano a partir > 1 ano
Joslin´s Guide to Managing Childhood Diabetes, 2012
Estado Nutricional e
Necessidades Energéticas
A perda de peso é recomendada para todos
os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos com
sobrepeso ou com obesidade
Perdas modestas
de peso (de 5 a 10%)
trazem benefícios metabólicos significativos
para o portador de DM
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007
Estado Nutricional e
Necessidades Energéticas
Recomendação para obesidade (Kcal/kg):
DITEN – 11 -14 Kcal/kg/dia (peso atual) ou
22-25Kcal/kg/dia (peso ideal no IMC=25)
Déficit de 500 a 1.000 kcal deve ser parte de
qualquer programa de perda de peso que
objetive diminuição de 0,5 a 1 kg por semana
Diretrizes Brasileiras de Obesidade – ABESO 2009/2012
Estado Nutricional e
Necessidades Energéticas
-  50 pacientes com sobrepeso/obesidade
-  30,2 meses de follow-up
-  Perda de peso média:11,1%
v Para cada 5% de perda de peso:
42% da dose de insulina
49% da dose de antidiabéticos orais
PP 11%: Interrupção do uso de insulina
PLoS One. 2012;7(2): Epub 2012 Feb 27.
Intentional weight loss and dose reductions of anti-diabetic medications-a
retrospective cohort study.
Hipoglicemia
Os familiares e
próximos devem ser
orientados!
1 col sopa rasa
de açúcar
3 balas caramelo
150ml de suco
laranja ou
refrigerante
normal
O Paciente sempre
deve ter estes
alimentos
disponíveis!
Sintomas de Hipoglicemia
Medir Glicemia
50-70mg/dl
< 50mg/dl
15g de CHO
30g de CHO
Hipo Tratada?
SIM
NÃO
RepeGr a operação Bebida alcólica
- Evitar o consumo quando a glicemia
estiver descontrolada
-  Contraindicações: gravidez,
hipertrigliceridemia, dieta de
perda de peso, entre outras..
-  O consumo deve ser sempre
associado à alimentação
-  Pacientes em uso de antidiabéticos
orais podem apresentar palpitações,
rubor facial e calor
Bebida alcólica
Equivalentes de álcool:
Ø 150 ml de vinho seco
Ø 50 ml de bebida destilada: uísque, vodca,
aguardente
Depressão da liberação
Ø 350 ml de cerveja
de glicose pelo fígado:
E a contagem de carboidratos?
Hipoglicemia
Se a bebida for adicionada de suco de frutas,
açúcar, leite condensado:
contar os carboidratos correspondentes
Exercício Físico
Medir a glicemia antes do
exercício
<100mg/dl
Consuma CHO
simples
*
100-250mg/dl
Atividade normal
>250mg/dl
Seguir
recomendação
médica
Verifique ocasionalmente glicemia, durante e
após atividade
Abordagem Nutricional no DM
Medico
Paciente
Enfermero
Nutricionista