Estudo da estrutura da fáscia endopélvica em pacientes com
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Estudo da estrutura da fáscia endopélvica em pacientes com
i Helce Ribeiro Julio Junior Estudo da estrutura da fáscia endopélvica em pacientes com diferentes pesos prostáticos Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Sistema Urogenital Orientador : Prof. Dr. Luciano Alves Favorito Rio de Janeiro 2014 ii Helce Ribeiro Julio Junior Estudo da estrutura da fáscia endopélvica em pacientes com diferentes pesos prostáticos Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Sistema urogenital. Aprovada em Orientador: de de . Prof. Dr. Luciano Alves Favorito. Faculdade de Ciências Médicas-UERJ Banca examinadora:__________________________________________________ Prof. Dr. Francisco José Barcellos Sampaio Faculade de Ciências Médicas-UERJ __________________________________________________ Prof. Dr. João Paulo Martins de Carvalho Hospital Federal Cardoso Fontes __________________________________________________ Prof. Dr. Maurício Rubinstein Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2014 iii DEDICATÓRIA Dedico esta dissertação a minha esposa Gisele e ao meu filho Helce, por me apoiarem nesse período de intenso estudo e dedicação. Também não poderia esquecer dos meus queridos pais Helce e Sonia que sempre estiveram ao meu lado ao longo desses anos. iv AGRADECIMENTOS Agradeço ao Prof° Francisco José Barcellos Sampaio por me dar essa grande oportunidade e ao meu orientador Luciano Alves Favorito. Agradeço também aos meus colegas de laboratório especialmentre Suelen Freitas Costa que me foi de grande auxílio na realização deste trabalho. Agradeço também as agências FAPERJ e CAPES pelo material que foi utilizado nessa pesquisa e ao Hospital Federal Cardoso Fontes onde foram coletadas as amostras. v RESUMO JULIO JUNIOR, Helce Ribeiro. Estudo da estrutura da fáscia endopélvica em pacientes com diferentes pesos prostáticos 2014. 69f. Dissertação Mestrado em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014. O objetivo deste trabalho é estudar a fáscia endopélvica de pacientes com diferentes pesos prostáticos. Foram estudados 10 pacientes com HPB com idades entre 54 e 82 anos (media =67.7 ), com próstatas maior do que 90 gramas, 10 pacientes com Adenocarcinoma de Próstata com idades entre 56 e 70 anos(media= 64 ), com próstatas menores do que 60 gramas e 5 cádaveres jovens do sexo masculino com idades entre 17 e 30 anos(média=24.4, grupo controle).Durante a cirurgia, a fáscia endopélvica era dissecada e uma pequena amostra era coletada. As amostras eram fixadas em formol e submetidas às seguintes colorações:Vermelho de PicroSirius para a análise do colágeno, Tricrômico de Masson para quantificação do músculo liso, ResorcinaFucsina de Weigert para quantificação das fibras elásticas e para a avaliação quantitativa do colágeno tipo III foi realizado imunohistoquímica. As imagens eram capturadas com a utilização de um microscópio Olympus BX51 e câmera Olympus DP70. A análise morfométrica foi realizada com o software Image pro e Image J utilizando uma grade para determinar a densidade de área das estruturas. As médias foram estatisticamente comparadas utilizando one way ANOVA com o teste de Bonferroni e um p valor < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo. A média do volume prostático nos pacientes com HPB era de 122 gramas, nos com ACP de 42.3 gramas e no grupo controle de 18.6 gramas. Na análise quantitativa das fibras elásticas e do colágeno tipo III não encontramos diferença estatística entre os três grupos (p=0.19 e 0.88 respectivamente ). Houve diferença estatisticamente significativa com p<0.0001 na quantificação das fibras musculares em pacientes com próstata >90 gramas( média=9.61%), quando comparado com pacientes com próstata <60gramas(média=17.92%) e com o grupo controle(média=33.35%). Nós observamos importantes diferenças na estrutura da fáscia endopélvica de pacientes com próstata > 90 gramas, o que pode ser um fator a mais na avaliação préoperatória de pacientes que realizarão prostatectomia radical. Palavras-chave: Fáscia Endopélvica. Hiperplasia Próstatica Benigna. Adenocarcinoma de Próstata. vi ABSTRACT The objective of this paper is to study the structure of the endopelvic fascia in prostates of different weights. We studied 10 patients with BPH (54 to 82 years old, mean=67.7 – prostates >90g); 10 patients with prostate adenocarcinoma (PAC) (56 to 70 years old, mean=64 – prostates <60g) and 5 young male cadavers (17 to 30 years-old, mean=24.4 – control group). During the surgery, the endopelvic fascia was dissected and a small sample was obtained. The samples were stained with Masson’s Trichrome (to quantify smooth muscle cells - SMC); Weigert Resorcin Fuchsin (elastic fibers) and PicroSirius red with polarization and immunohistochemical analysis of the type III collagen fibers to observe collagen. The images were captured with an Olympus BX51 microscope and Olympus DP70 camera. The morphometric analysis was done with the Image Pro and Image J programs, using a grid to determine areal densities. Means were statistically compared using the one-way ANOVA with the Bonferroni test and a p-value < 0.05 was considered statistically significant. The mean of the prostate weight was 122 g in BPH patients, 42.3g in PAC patients and 18.6g in control group. Quantitative analysis documented there are no differences (p=0.19) in the areal density of elastic fibers and in the areal density of type III collagen (p=0.88) between the three groups. There was a significant difference (p=0<0.0001) in the quantification of SMC in patients with prostates >90g (mean=9.61%) when compared to patients with prostates <60g (mean =17.92%) and with the control group (mean=33.35%). We observed some important differences in endopelvic fascia structure in prostates >90g, which can be an additional factor for pre-operatory evaluation of radical prostatectomy. Keywords: Endopelvic Fascia. Prostate Benign Hyperplasia. Prostatic Adenocarcinoma. vii LISTA DE FIGURAS Figura 1 Imagem da fáscia endopélivca em cadáver adulto................................ 13 Figura 2 Fáscia endopélvica na coloração HE..................................................... 21 Figura 3 Software Image J ferramenta Collor Segmentation............................... 24 Figura 4 Quantificação das fibras musculares com a grade de 100 pontos......... 24 Figura 5 Fibras musculares.................................................................................. 28 Figura 6 Fibras do sistema elástico ..................................................................... 30 Figura7 Organização do colágeno com Picro Sirius Red.................................... 32 Figura 8 Quantificação do colágeno tipo III ......................................................... 33 . viii LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Resultado dos grupos estudados segundo a idade, PSA, peso prostático, % fibras elásticas, músculo liso e colágeno tipo III ............................... 26 ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACP Adenocarcinoma de próstata DAB Diamino-benzidina-tetrahidrocloridro DP Desvio Padrão HE Hematoxilina e eosina HPB Hiperplasia prostática benigna MEC Matriz extracelular PSA Antígeno prostático específico x LISTA DE SÍMBOLOS % Porcentagem g gramas µm Micrômetro H2O Molécula da água ng/dL Nanograma por decilitro mm Milímetro xi SUMÁRIO INTRODUÇÃO................................................................................................. 1.2 12 Histologia da fáscia endopélvica ................................................................. 13 1.2.1 Matriz extra celular .......................................................................................... 13 1.2.2 Colágeno.......................................................................................................... 14 1.2.3 Fibra elástica.................................................................................................... 15 1.2.4 Músculo Liso ................................................................................................... 15 1.3 Cancêr de prótata e cirurgia......................................................................... 16 1.4 Hiperplasia prostática benigna..................................................................... 16 2 OBJETIVO....................................................................................................... 18 3 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................ 19 3.1 Grupos de estudo........................................................................................... 19 3.2 Análise histoquímica..................................................................................... 19 3.2.1 Hematoxilina e eosina..................................................................................... 20 3.2.2 Tricrômico de Masson..................................................................................... 21 3.2.3 Resorcina Fucsina de Weigert........................................................................ 22 3.2.4 Picrosirius Red................................................................................................. 22 3.3 Análise imunohistoquímica.......................................................................... 22 3.4 Morfometria.................................................................................................... 23 3.5 Análise Estatística ........................................................................................ 25 4 RESULTADOS................................................................................................ 26 4.1 Fibras Musculares Lisas............................................................................... 27 4.2 Fibras do Sistema elástico........................................................................... 29 4.3 Colágeno........................................................................................................ 31 5 DISCUSSÃO................................................................................................... 34 CONCLUSÃO................................................................................................. 37 REFERÊNCIAS............................................................................................... 38 ANEXO A Aprovação do Comitê de ética .................................................... 42 ANEXO B Consentimento informado livre e esclarecido............................ 44 ANEXO C Aceite da revista Acta Cirurgica Brasileira....................................... 46 ANEXO D Artigo aceito pela revista na íntegra................................................ 48 12 INTRODUÇÃO A fáscia pélvica recobre toda a pelve verdadeira masculina e não é somente composta por colágeno, sendo rica também em tecido elástico e musculatura lisa. É contínua com a fáscia retroperitoneal e foi dividida arbitrariamente em camadas externa ,interna e intermediária. É considerada a transição entre a parede pélvica e as vísceras pélvica 1,2,3. A camada externa também chamada de fáscia endopélvica (fáscia pélvica parietal, fáscia pélvica lateral ou fáscia pélvica superior), recobre a região interna da musculatura pélvica e se continua com a fáscia transversalis do abdômen. É fixada na linha arqueada da pelve, ligamento de Cooper, ligamento sacro-espinhoso, espinha isquiádica e o arco tendíneo do levantador do ânus 1,4,5,6. A fáscia visceral recobre os órgãos tais como a próstata, bexiga e o reto e funde-se no estroma do ápice da região ventral da próstata 7(Figura 1). Existem 03 importantes componentes da fáscia endopélvica: a-Anteriormente, o ligamento puboprostático se insere no quinto inferior do púbis, lateral a sínfise púbica e junção da próstata com o esfíncter externo. É chamada de ligamento pubo-uretral. b-Lateralmente ao arco tendíneo, a fáscia endopélvica se extende do ligamento puboprostático a espinha isquiádica. Esta fáscia forma a junção da fáscia endopélvica e fáscia visceral . c-Posteriormente a espinha isquiádica, a fáscia espalha-se para ambos os lados do reto e se une a parede pélvica como ligamentos vesical lateral e posterior 1. 13 A B Figura 1: A imagem mostra a pelve masculina de um cadáver adulto, onde foi feita a retirada da parede abdominal anterior. A) A fáscia endopélvica (FE) pode ser visualizada após a retirada da gordura retropúbica. B) Foi realizada a abertura da fáscia endopélvica, simulando um procedimento cirurgico. Fonte:O autor,2014. 1.2 Histologia da fáscia endopélvica A fáscia endopélvica é composta por matriz extracelular e musculatura lisa além de apresentar vasos sanguíneos e nervos cruzando-a 3,8. 1.2.1 Matriz extracelular A matriz extracelular (MEC) é o local onde ocorre migração, proliferação e diferenciação celular. Uma rede estrutural que circunda e sustenta as células do tecido conjuntivo. Além disso, a MEC contém várias proteoglicanas (agrecana e sindecana), glicoproteínas multiadesivas (fibronectina e laminina) e glicosaminoglicanas (dermatansulfato, queratansulfato e hialuronana). Estes três últimos grupos de moléculas constituem a substância fundamental. Cada célula do tecido conjuntivo segrega uma diferente proporção de moléculas de MEC que contribuem para a formação de muitos arranjos diferentes; por conseguinte, a MEC possui propriedades 14 mecânicas e bioquímicas específicas, características para o tecido em que ela está presente 9,10. 1.2.2 Colágeno O colágeno é uma proteína muito abundante, representando aproximadamente um terço de todas as proteínas do tecido. A molécula de colágeno é organizada em fibras, sendo composta de 3 subunidades unidas em tripla hélice. Cerca de 20 tipos diferentes de colágeno foram identificados até o momento . Dentre eles, os colágenos de I a IV são os mais conhecidos. Eles diferem entre si pela fórmula química, pelo modo de associação entre suas moléculas, pelas funções que desempenham e pelas doenças que a sua má-formação e a sua produção excessiva ou insuficiente podem causar 11,12. O colágeno I é o mais abundante tipo de colágeno e está presente na pele, nos ossos, nos dentes e nos tendões. Apresenta-se sob forma de fibras grossas, sendo por isso o mais resistente a tensões 13. O colágeno III é constituído por fibras e é produzido pelas células musculares e outros tipos de células. As fibras deste tipo de colágeno apresentam certa elasticidade e por isso são sempre encontradas em órgãos de forma variável 13. A família dos colágenos, portanto, tem várias funções e suas moléculas se dispõem de diferentes maneiras de acordo com a função a ser desempenhada. Há fortes evidências de que estas moléculas foram modificadas durante a evolução dos seres multicelulares e se adaptaram gradualmente a várias funções que surgiram nesse processo 14. 15 1.2.3 Fibras do sistema elástico As fibras do sistema elástico são mais finas que as fibras de colágeno e estão dispostas em uma rede tridimensional. As fibras são entrelaçadas com fibras de colágeno para limitar a distensibilidade do tecido e para evitar a laceração a partir do estiramento excessivo. As fibras elásticas são produzidas pelas mesmas células que produzem as fibras de colágeno: os fibroblastos e as células musculares lisas. Em contraste com as fibras de colágeno, no entanto, as fibras elásticas são formadas por dois componentes estruturais: um núcleo central de elastina e uma rede circunvizinha de microfibrilas de fibrilina 10. 1.2.4 Músculo Liso O músculo liso ocorre geralmente como feixes ou folhetos de células fusiformes alongadas, com extremidades finas e gradativamente afiladas. As células, também designadas como fibras, possuem comprimentos variados dependendo da estrutura que elas constituem. Os núcleos das células musculares lisas estão localizados no centro da célula e têm com frequência uma aparência de saca rolhas aos cortes longitudinais. Quando é incluído num corte transversal de uma fibra muscular lisa, o núcleo aparece como um perfil arredondado ou circular se a célula estiver contraída ou relaxada. As células musculares lisas possuem um aparelho contrátil de filamentos finos e grossos e um citoesqueleto de filamentos intermediários de desmina e vimentina 10. 16 1.3 Câncer de próstata e cirurgia Câncer de próstata é o câncer não cutâneo mais comum e a segunda maior causa de morte câncer específica em homens nos Estados Unidos 15. Em torno de 70% dos portadores de neoplasia de próstata apresentarão tumor localizado de baixo ou intermediário risco 16. A prostatectomia radical foi o primeiro tratamento preconizado no câncer de próstata e tem sido realizado há mais de 100 anos 17. Até os dias atuais, ainda é considerada o padrão ouro no tratamento de neoplasia prostática. A cirurgia compreende a ressecção completa da glândula prostática com margens livres e vesículas seminais, incluindo também linfadenectomia pélvica modificada. Dentre os vários tempos da cirurgia, ressalta-se a abertura da fáscia endopélvica lateralmente a próstata e ao ligamento puboprostático, com secção do mesmo 1,5,7,18. Para a avaliação da fáscia endopélvica de pacientes com próstata menores do que 60 gramas, utilizamos pacientes portadores de neoplasia de próstata, haja visto que em pacientes portadores de hiperplasia prostática benigna e volume prostático menor do que 60 gramas a cirurgia aberta não é recomendada. 1.4 Hiperplasia prostática benigna Hiperplasia prostática benigna (termo utilizado em referência a um processo histológico de hiperplasia da glândula prostática) é uma doença muito comum no sexo masculino e vem apresentando aumento de sua incidência . Geralmente acomete homens acima de 50 anos e 80% dos homens acima de 70 anos 1,19.Embora não seja uma doença mortal, é uma doença que apresenta grande morbidade devido a gama de sintomatologia que a mesma pode causar, antigamente conhecida como prostatismo. 17 Sua causa ainda não está completamente definida, porém sabe-se que a idade e a presença de androgênios são fatores sabidamente associados 1,19. A obstrução infra- vesical causada pelo aumento do volume prostático está relacionada como o principal fator causador da sintomatologia. Volume prostático muito aumentado está relacionado com uma pior sintomatologia e maior risco de progressão destes sintomas e demais complicações. Dos homens acima de 60 anos, 48 a 60% apresentarão volume prostático aumentado, porém apenas um terço apresentarão sintomatologia moderada a grave 20. Existem inúmeros tratamentos cirúrgicos para esta doença, dentre estes encontra-se a prostatectomia aberta, que consiste na retirada do adenoma prostático após acessar a próstata por via retropúbica ou trans-vesical, realizada em pacientes com próstata acima de 80 gramas e ressecção trans-uretral da próstata, realizada em pacientes com peso próstatico até 80 gramas 1,21.Para realização da prostatectomia retropúbica, deve-se inicialmente realizar abertura da fáscia endopélvica para a ligadura do plexo venoso dorsal e posteriormente realizar a abertura da cápsula prostática para a enucleação do adenoma prostático 1. O peso prostático até os dias atuais, ainda não se apresenta como um fator de importância na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos a procedimentos cirurgicos invasiavos, no que diz respeito às complicações pós operatórias e a técnica operatória a ser utilizada durante a prostatectomia radical e até mesmo se este aumento pode causar alteração no assoalho pélvico. 18 2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é avaliar se o aumento do peso da próstata causa alterações morfológicas na fáscia endopélvica. 19 3. MATERIAL E MÉTODOS Este trabalho foi realizado no Laboratório de Pesquisa Urogenital. Foi submetido e aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa sob parecer número 500.097/2013 (ANEXO A). 3.1 Grupos de Estudo Foram estudadas dez amostras de fascia endopélvica provenientes de pacientes com hiperplasia prostática benigna com idades entre 54 e 82 anos(média de 67.7) que foram submetidos a cirurgia de prostatectomia retropúbica para tratamento do HPB com próstatas maiores do que 90 gramas; dez amostras provenientes de pacientes com adenocarcinoma de próstata com idades entre 56 e 70 anos (média de 64) que foram submetidos a prostatectomia radical aberta com próstatas menores do que 60 gramas e 5 amostras de cadáveres jovens com próstatas menores do que 30 gramas. Foram retirados fragmentos da fáscia endopélvica do lado direito da próstata de pacientes com neoplasia, portadores de HPB e do grupo controle. Esse procedimento faz parte do ato cirúrgico e não prejudica de nenhuma forma os pacientes. Esses fragmentos foram fixados em formalina tamponada a 10%. 3.2 Análise Histoquímica As amostras foram processadas de acordo com técnicas de rotina do laboratório, desidratadas em banhos sucessivos de álcool, diafanizadas em xilol e 20 incluídas em parafina. Destes blocos foram feitos cortes de 5 µm com intervalos de 200 µm que posteriormente foram submetidos a diferentes colorações. Para a análise histoquímica, os cortes foram corados com Hematoxilina e Eosina para a verificação da integridade do material, Tricrômico de Masson para a observação e quantificação do tecido muscular, Resorcina Fucsina de Weigert com prévia oxidação pela oxona para a observação das fibras do sistema elástico e Picrosírius Red para a análise qualitativa do colágeno. 3.2.1 Hematoxilina e Eosina Técnica histológica de rotina que permite a observação dos diferentes componentes teciduais. Os núcleos corados em azul (hematoxilina) e o citoplasma corado em vermelho ou rosa (eosina) 22(Figura 2). 21 Figura 2: Fotomicrografia da fáscia endopélvica de um paciente portador de HPB com idade de 60 anos e peso prostático de 90 gramas corada em HE, evidenciando os componentes teciduais. HE x200. Fonte: O autor, 2014. 3.2.2 Tricrômico de Masson Técnica histológica de rotina que permite evidenciar o colágeno em azul e as fibras musculares em vermelho 23 22 3.2.3 Resorcina Fucsina de Weigert Técnica histológica de rotina que permite corar fibras elásticas em negro ou azul escuro e o tecido de fundo fica corado em laranja 22 3.2.4 Picrosirius Red A técnica do Picrosirius Red seguida de polarização pode mostrar as variações na espessura das fibras de colágeno sendo indicativo de fibras de colágeno dos tipos I e III. A diferença de cor observada após a polarização é o resultado da espessura das fibras assim como do arranjo do colágeno. A coloração pelo método do Picrosirius faz com que grande quantidade de moléculas de Sirius Red, de caráter ácido e alongadas, disponham-se paralelamente às moléculas do colágeno, o que provoca aumento considerável da birrefringência das fibras que contém colágeno quando observadas à luz polarizada 8. 3.3 Análise Imunohistoquímica Para a imunohistoquímica, foram utilizadas lâminas silanizadas para uma melhor adesão do tecido. Foi utilizado anticorpo específico para marcação das fibras de colágeno tipo III Ab ab6310 (Laboratórios Abcam, Cambridge, MA, Estados Unidos da América). Foi realizado para o anticorpo primário simultaneamente os 23 controles negativos, onde o anticorpo primário foi substituído por PBS/BSA. Para recuperação foi utilizado solução de TRIS/EDTA. A revelação foi feita com solução de 3,3, diamino-benzidina tetrahidrocloridro (DAB) a 0,1% em H2O, lavados em água destilada, desidratado em uma série crescente de etanol, diafanizados em xilol e montados com entellan. 3.4 Morfometria O tecido conjuntivo, as fibras musculares e as fibras elásticas foram quantificados pelo método morfométrico 24. De cada lâmina foram selecionados aleatoriamente cinco campos totalizando 25 amostras de cada fáscia e estes foram fotografados em um microscópio Olympus BX51 America, Inc através de uma câmera Olympus DP70 acoplada a ele. As imagens foram capturadas para o software Image Pro e após serem fotografadas foram analisadas através do software Image J versão 1.46r, através do seu próprio plug-in (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Neste software, as fibras musculares foram quantificadas através de uma ferramenta de segmentação de cor, o ¨Collor Segmentation¨, que após selecionado uma cor, o ¨plugin¨ calcula a porcentagem da mesma na fotomicrografia, criando uma máscara ( figura 3). A quantificação das fibras elásticas e do tecido conjuntivo foi realizada com a ferramenta de contagem de pontos para a determinação da densidade de área. O software insere uma grade de cem pontos sobre a fotomicrografia e são contados todos os pontos em que as fibras passam pelo lado superior direito (figura 4). 24 A B Figura 3: A Fotomicrografia da fáscia endopélvica mostrando a utilização do software image J com a ferramenta collor segmentation. B máscara gerada pelo programa.Tricrômico de Masson x200. Fonte: O autor, 2014 Figura 4: A Fotomicrografia da fáscia endopélvica mostrando a utilização da grade de 100 pontos no processo de quantificação. Resorcina fucsina de Weigert x1000. Fonte: O autor, 2014. 25 3.5 Análise estatística Foi utilizado o teste one way anova com pós teste de Bonferroni para a análise estatística através do software graph Pad Prism. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando p<0.05. 26 4. RESULTADOS Os pacientes com HPB tinham a próstata pesando entre 90 e 196 gramas (média=122g), idades de 54 a 82 anos (média=67.7) e PSA variando de 1.94 até 22ng/dL (média=8.6 ng/dL). Os pacientes com ACP tinham o peso da próstata variando entre 40 e 62 gramas (media = 42.3 g), idades entre 56 e 70 anos(média=64 ) e PSA de 6.18 a 32.94 ng/dL (média=11.89 ng/ dL). Os pacientes do grupo controle tinham peso prostático de 14 a 22gramas (média=18.6 g) e idades entre 17 e 30 anos com média de 24.4 anos (Tabela 1). Tabela 1: Resultado dos grupos estudados segundo a idade, PSA, peso próstatico, porcentagem de fibras elásticas, músculo liso e colágeno tipo III. Fonte: O autor, 2014. 27 4.1 Fibras Musculares Lisas A análise quantitativa das fibras musculares lisas evidenciou que a área das mesmas estava significativamente reduzida(p<0.0001) nos pacientes com próstata maior do que 90 gramas(média=9.61%, desvio padrão = 4.16%) quando comparadas a pacientes com próstata menor do que 60 gramas(média=17.82%, desvio padrão= 5.08%) e em relação aos pacientes do grupo controle (média=33.35%, desvio padrão=3.44%).Os pacientes com próstata menor do que 60 gramas também tiveram densidade de área menor em relação ao grupo conrole (p<0.0001) (Figura 5). 28 Músculo % fibra muscular 40 p<0,0001 30 20 10 C on tr ol e g <6 0 >9 0 g 0 A B C D Figura 5: Fibras musculares. A- Gráfico da quantificação das fibras musculares. B- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 59 anos com uma próstata de 56 gramas. A seta evidencia fibra muscular.Tricrômico de Masson x200. C- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 60 anos com uma próstata de 90 gramas. A seta evidencia fibra muscular.Tricrômico de Masson x200. Dfotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 27 anos com uma próstata de 20 gramas. A seta evidencia fibra muscular.Tricrômico de Masson x200. Fonte: O autor, 2014. 29 4.2 Fibras do Sistema elástico Não houve diferença na quantificação de área das fibras do sistema elástico na fáscia endopélvica (p=0.19) nos pacientes com próstata maior do que 90 gramas (média=44.74%; desvio padrão=26.46%) em relação aos pacientes com próstata menor do que 60 gramas (média=49.67%, desvio padrão =19.04%) e do grupo controle (média=27.73%, desvio padrão=10.84%) (Figura 5). 30 Fibras elásticas p=0.19 %fibra elástica 60 40 20 C on tr ol e g <6 0 >9 0 g 0 A B C D Figura 6: Fibras do sistema elástico.A- Gráfico da quantificação das fibras elásticas. B- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 70 anos com uma próstata de 58 gramas. A seta evidencia fibra elástica.Resorcina fucsina de Weigertx1000. C- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 54 anos com uma próstata de 140 gramas. A seta evidencia fibra elástica.Resorcina fucsina de Weigert x1000. D- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 27 anos com uma próstata de 20 gramas. A seta evidencia fibra elástica.Resorcina fucsina de Weigert x1000. Fonte: O autor, 2014. 31 4.3 Colágeno Na análise qualitativa do colágeno através de luz polarizada foi evidenciado uma diferença de coloração entre os grupos.Houve um predomínio da coloração esverdeada nos pacientes do grupo controle sugerindo predomínio de colágeno tipo III e predominância da coloração avermelhada nos pacientes com próstata maior do que 90 gramas e menor do que 60 gramas, sugerindo predominância de colágeno tipo I. Na análise quantitativa (grade de 100 pontos) do colágeno tipo III através da imunohistoquímica não foi evidenciado diferença estatisticamente significativa(p=0.88) na densidade de área nos pacientes com volume prostático maior do que 90 gramas (média=11.48 variando de 0.0-41.40 com desvio padrão=12.88), em relação aos pacientes com volume próstático menor do que 60 gramas (média=13.24 variando de 0.0-29 com desvio padrão=14.09) e ao grupo controle (média=19.56 variando de 0.037.40 com desvio padrão=14.09). Os pacientes com próstata menor do que 60 gramas também não apresentaram diferença na quantidade de colageno III em relação ao grupo controle (Figura 7 e figura 8). 32 A B C Figura 7: Sistema colágeno. A- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 70 anos com uma próstata de 58 gramas. PicroSirius Red sob luz polarizada x200.B- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 63 anos com uma próstata de 90 gramas. PicroSirius Red sob luz polarizada x200. C- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 27 anos com uma próstata de 20 gramas. PicroSirius Red sob luz polarizada x200. Fonte: O autor, 2014. 33 Colágeno tipo III p=0.88 % colágeno tipo III 30 20 10 C 0g on tr ol e C A <6 >9 0g 0 B D Figura 8: Colágeno tipo III. A- Gráfico da quantificação do colágeno tipo III. B- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 65 anos com uma próstata de 48 gramas. A seta evidencia fibra colágena.Imunohistoquímica colágeno tipoIIIx200. C- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 65 anos com uma próstata de 132 gramas. A seta evidencia fibra colágena.Imunohistoquímica colágeno tipoIIIx200. D- fotomicrografia de fáscia endopélvica de um paciente de 17 anos com uma próstata de 14 gramas. A seta evidencia fibra colágena.Imunohistoquímica colágeno tipoIIIx200. Fonte: O autor, 2014. 34 5-DISCUSSÃO A fina fáscia que recobre o músculo levantador e a fáscia pélvica lateral representa a verdadeira fáscia endopélvica. Estudos demonstram que a fáscia endopélvica é composta dentre outras estruturas por fibras elásticas e fibras musculares3. A fáscia prostática é um tecido conjuntivo de várias camadas que compreende fibras colágenas, tecido adiposo, nervos e vasos sanguíneos e lateralmente se funde com a fáscia endopélvica 7, 25, 26 Um dos grandes méritos do advento da prostatectomia radical por via laparoscópica e robótica foi a melhor visualização das estruturas durante a cirurgia em comparação com a cirurgia aberta, especialmente a facilidade de visualização da fáscia endopélvica. Isto permite ao cirurgião escolher o melhor plano nas camadas interfascial, intra-fascial ou extra-fascial, quando um processo de preservação nervosa é realizada 7. A relação entre a preservação da fáscia endopélvica e melhores índices de continência e potência pós-operatória tem sido descritos recentemente 27, 28. Existem relatos que a não secção do ligamento puboprostático e consequente não abertura da fáscia endopélvica resultaria em melhores índices de função erétil e recuperação mais precoce da continência urinária 27, 28. A média da distância do ponto mais baixo da fáscia endopélvica até o ponto onde o ramo esfincteriano entrou no rabdoesfíncter foi 5,5 milímetros 27, 28, 29. A preservação da fáscia ajuda a proteger o músculo levantador do ânus, rabdoesfíncter e ramos do nervo pudendo para o rabdoesfíncter 27, 28, 29. Atualmente supõe-se que as estruturas neurovasculares estão localizadas na região póstero-lateral da próstata, na confluência da fáscia de Denonvilliers' com a fásica endopélvica e pararretal 7, 25, 26. A dissecção intra-fascial durante a prostatectomia radical proporciona uma melhor preservação da inervação simpática, mas não das fibras parassimpáticas sem aumentar nem proporcionar maior lesão na cápsula prostática 30.A fáscia endopélvica parietal e visceral funde-se na região lateral da próstata e da bexiga. Nesta fusão, a fáscia do músculo levantador se aproxima da próstata e, em seguida, volta-se 35 lateralmente 7, 25, 26. Esta fusão é às vezes evidenciada como uma faixa esbranquiçada chamada arco tendíneo da fáscia endopélvica. A incisão da fáscia endopélvica é necessária para confirmar a gordura pré-retal, postero-lateral a próstata na dissecção extra-fascial ou para realização de procedimento sem preservação nervosa 25. Estudos prévios avaliaram a relação do tamanho da próstata e parâmetros histopatológicos e técnicos durante a prostatectomia radical. Pacientes submetidos a prostatectomia radical e portadores de próstatas maiores tem maior chance de apresentar câncer de próstata agressivo, bem como maior chance de apresentarem incontinência urinária no pós operatório 31, 32. Próstatas maiores podem levar a alteração na anatomia apical que pode dificultar a dissecção durante a prostatectomia radical 33. A forma e tamanho da próstata podem modificar significativamente a anatomia do feixe neuro-vascular, do esfíncter uretral, do complexo vascular dorsal, e dos ligamentos puboprostático e pubovesical 7, 33. No entanto, a relação entre o tamanho prostático e a estrutura da fascia pélvica parietal nunca havia sido descrito anteriormente. Na nossa amostra não observamos diferenças na distribuição e quantificação das fibras do sistema elástico entre os três grupos apesar da menor quantidade de fibras do sistema elástico na fáscia endopélvica do grupo controle. O aumento da síntese de fibras do sistema elástico pode estar associada com excesso de distensão de um órgão ou estrutura, uma vez que também ocorre no tecido vesical durante a obstrução da saída da bexiga 34,35. O aumento da concentração de fibras do sistema elástico nas próstatas com mais de 40 gramas, apesar de não ser significativa, pode ser um indício do processo de distenção nas fáscias pélvicas em virtude do crescimento prostático. Observou-se uma diminuição da quantidade de fibras musculares lisas em pacientes com próstatas > 90g em relação ao grupo controle e também em relação aos com a próstata < 60g. Pode-se especular que a redução das fibras musculares lisas é o evento primário na formação de tecido fibroso, como descrito previamente 36. Este evento, no nosso estudo, provavelmente está relacionado com o processo de distensão nas fáscias pélvicas que ocorre em virtude do crescimento prostático ou até mesmo da atrofia da musculatura podendo levar a incontinência urinária. 36 Já foi previamente mostrado que a presença de fibras esverdeadas está associada a fibras mais finas e que corresponde quase sempre ao colágeno tipo III 37. Na nossa amostra, observamos predomínio de colágeno tipo III no grupo controle. Nas fases anteriores da remodelação e reparação de tecidos conjuntivos, a síntese de colágeno tipo III predomina. Deste modo, com base nestes resultados, sugere-se que a matriz de colagéno das próstatas maiores está alterada ou degradada em vez de fibrótico, que é consistente com o aumento da pressão hidrostática. No entanto, a análise quantitativa de colágeno III não mostrou alteração significativa entre os 3 grupos, apesar de o grupo controle apresentar também no método quantitativo uma maior concentração de colágeno III. As principais limitações do presente estudo foram a impossibilidade técnica para a dosagem do colágeno I e a pequena amostra do grupo controle que foi de difícil obtenção. 37 CONCLUSÃO No presente estudo, foram observadas diferenças importantes na estrutura da fáscia endopélvica em próstatas maiores, o que pode ser um fator a mais na avaliação pré-operatória da prostatectomia radical. Estudos futuros comparando os resultados cirúrgicos em relação ao peso da próstata são necessários para avaliar se estas alterações na fáscia endopélvica apresentam repercussão clínica significativa. 38 REFERÊNCIAS 1. P.C. Walsh, A.B. Retik, T.A. Stamey, E.D. Vaughan Jr. (Eds.), Campbell's Textbook of Urology (4th ed.), vol 3WB Saunders Co, Philadelphia (1992). 2. Brooks JD, Chao WM, Kerr J. 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Arch Histol Cytol. 2002; 65: 109-126. 42 ANEXO A – Parecer do comitê de ética em pesquisa 43 44 ANEXO B –Termo de consentimento livre e esclarecido . 45 46 ANEXO C- Comprovante do aceite da revista Acta Cirurgica Brasileira De: luciano favorito [mailto:[email protected]] Enviada em: quinta-feira, 6 de novembro de 2014 19:37 Para: Saul Goldenberg Assunto: Re: RES: paper to acta cirurgica Dear Editor I make the alterations Thanks for your attention Attached I send the paper again Sincerely yours Luciano A. Favorito Em Quinta-feira, 6 de Novembro de 2014 12:20, Saul Goldenberg <[email protected]> escreveu: Luciano A. Favorito MD,PhD Atendida a solicitação o artigo estará agendado para abril de 2015. Conforme norma da revista o nome dos autores deve ser completo: Helce R.J.Junior I, Suelen F. Costa II,Waldemar S.Costa III, Francisco JB Sampaio IV, Luciano A. Favorito V Conforme norma da revista: Ao invés de PhD student deve ser Fellow PhD degree, designação do Programa de Pós-graduação de acordo com a CAPES. Conforme norma da revista: ambos os autores designados abaixo tem a mesma titulação e contribuição. Devem receber ambos a mesma numeração sobrescrita. I I PhD student, Urogenital Research Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro-RJ, Brazil. Performed theexperiment, wrote the manuscript, read and approved the final manuscript II: PhD student, Urogenital Research Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro-RJ, Brazil. Performed the experiment, read and approved the final manuscript Confirmar recebimento. 47 Att. Prof. Saul De: luciano favorito [mailto:[email protected]] Enviada em: quarta-feira, 5 de novembro de 2014 20:07 Para: [email protected] Assunto: paper to acta cirurgica Dear Professor Saul Attached is a copy of the manuscript : STRUCTURAL STUDY OF ENDOPELVIC FASCIA IN PROSTATES OF DIFFERENT WEIGHTS – ANATOMIC STUDY APPLIED TO RADICAL PROSTATECTOMY. To possible publication in acta cirurgica Sincerely Yours Luciano A. Favorito MD,PhD 48 ANEXO D- Artigo aceito pela revista na íntegra 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69